Medicinski obrazac 025 u. Ambulantna karta bolesnika: opis, obrazac, uzorak i izvadak

Ambulantni karton obrazac 025 y je glavni dokument pacijenta u ambulantnoj ustanovi, namijenjen za internu upotrebu. Karton sadrži sve bitne podatke o pacijentu koji su potrebni za cjelovito provođenje procesa liječenja. Dokument se sastavlja na recepciji prilikom prvog dolaska pacijenta. Ovdje se sastavlja naslovna stranica.

Obrazac ambulantne iskaznice je Dodatak br. 1 naredbe Ministarstva zdravstva broj 834n, izdane 2014. godine, i trenutno se koristi u ovom obrascu. Dokument ima 14 stranica i sadrži 35 točaka za unos podataka. Obrazac zdravstvene ambulantne iskaznice također se popunjava prema gore navedenom redoslijedu. Uređuje postupak popunjavanja Priloga br.2.

Medicinska ambulantna iskaznica obrazac 025 mora sadržavati sve podatke iz putovnice o pacijentu, uključujući i bračni status. Ovo je dio osnovnih informacija koje su relevantne dugoročno (tj. nepromijenjene dosta dugo ili tijekom života). To također uključuje: krvnu grupu, Rh faktor, podatke o polici obveznog zdravstvenog osiguranja, dostupnost beneficija i postojeće kronične bolesti pacijenta, alergijske reakcije i invaliditet.

Cjelovitost i točnost unosa podataka igra važnu ulogu u postavljanju dijagnoze i propisivanju liječenja. Nedostatak važnih informacija, na primjer, o prisutnosti alergijskih reakcija, može dovesti do ozbiljnih negativnih posljedica i naštetiti zdravlju i životu pacijenta.

Obrazac medicinske iskaznice 025u je obrazac za registraciju organizacije koja pruža izvanbolničku skrb odraslom stanovništvu. Ovaj obrazac ne popunjavaju brojne specijalizirane medicinske organizacije koje imaju svoje registracijske obrasce (vidi popis u Dodatku 2 Naredbe br. 834n). Podatke u obrazac unose pomoćni medicinski radnici i liječnici koji provode liječenje.

Ambulantni karton (obrazac 025 y) – repozitorij operativnih podataka

Operativni podaci uključuju sve informacije koje se dobivaju u procesu liječenja bolesnika, počevši od prvog posjeta specijalistu. Kartica prikazuje rezultate pregleda, postavljene dijagnoze, propisane postupke i potrebne lijekove. Svi ponovni posjeti i liječnička promatranja tijekom vremena podliježu bilježenju.

Ambulantna karta bolesnika može sadržavati i podatke o konzultacijama bolesnika s voditeljem odjela. Predviđeni su stupci za upisivanje zaključaka liječničke komisije. Ambulantni karton mora sadržavati sve nalaze bolesnika. Obrasci s rezultatima pohranjuju se na za to predviđenom listu. U prilogu su rezultati laboratorijskih i funkcionalnih metoda istraživanja.

Upisnica 025 sadrži epikrizu - ocjenu stanja bolesnika, postavljenu dijagnozu, opis uzroka razvoja bolesti, obrazloženje propisanog liječenja i dobivene rezultate. Postoje općeprihvaćeni obrasci pisanja epikrize. Ovaj zaključak piše liječnik.

Ambulantnu karticu obrazac 025 možete kupiti u našoj online trgovini. Možete kupiti od 1 primjerka. Cijena je izražena za jednu jedinicu robe. Pri zbrajanju broja kopija kartice automatski se izračunava konačni trošak. Tisak se vrši u tiskari City Blank. Dokument je u potpunosti u skladu s utvrđenim obrascem.

Dostava proizvoda vrši se kurirskom službom. Dostava kurirskom službom moguća je u moskovskoj regiji. Prilikom narudžbe možete odabrati način plaćanja i primitka robe.

Podrška za zemlju:
Operativni sustav: Windows
Obitelj: Univerzalni računovodstveni sustav
Svrha: Automatizacija poslovanja

Obrazac ambulantne iskaznice 025 god

Glavne karakteristike programa:

Program se može prevesti na bilo koji jezik koji vam odgovara. Osim toga, možete raditi s nekoliko jezika odjednom

Program vam omogućuje da vodite elektroničku povijest bolesti

Program uključuje akademsko znanje s kategoriziranim popisom ICD dijagnoza

Za različite dijagnoze ICD-a već je napravljen plan potrebnog pregleda i liječenja

Svi rezultati ispitivanja također se mogu pohraniti u program

Postavljanje predložaka za ispunjavanje istraživanja pomoći će optimizirati rad svih vaših stručnjaka i eliminirati papirnatu dokumentaciju

Možete priložiti slike i bilo koje datoteke u povijest pacijenta

Bilo koji obrazac tvrtke u MS Word formatu može se postaviti kao predložak za ispunjavanje

Kako biste izbjegli čekanje u redu za pregled pacijenata, možete koristiti predbilježbu

Program čak može uputiti poziv u ime vaše organizacije i prenijeti sve važne informacije pacijentu glasom.

Moguće je koristiti diskontne kartice

Podržan je automatski i ručni otpis lijekova i materijala za istraživanje. Prodaja u apotekarskom načinu rada

Za sve usluge možete postaviti obračun troškova, a potom će se potrošni materijal automatski otpisivati

Suvremeni sustav rada s pacijentima pomoći će zaposlenicima da na vrijeme obave sve važne poslove

Moći ćete pratiti kako brzo vaša baza klijenata raste i privlači nove pacijente koristeći suvremene mogućnosti programa

Saznat ćete koje dane u tjednu ili mjesecu imate najviše pacijenata, što će vam olakšati upravljanje opterećenjem svakog odjela

Sustav će pokazati koji su vam pacijenti donijeli najveću zaradu, a takve klijente možete jednostavno nagraditi osobnim cjenikom ili bonusima

Izvješće će pokazati koji pacijenti nisu u cijelosti platili svoje kupnje ili kojim dobavljačima još niste u potpunosti platili

Svaka marketinška odluka koju donesete bit će uzeta u obzir i analizirana na temelju broja novih pacijenata i uplata

Voditelji će moći lako saznati koje klijente niste imali dugo vremena i odmah ih kontaktirati

Statistika o razlozima odlaska pomoći će vam da izbjegnete odljev pacijenata

Vaši specijalisti mogu se lako uspoređivati na temelju različitih kriterija: broja pacijenata, pruženih usluga, dobiti i produktivnosti

Saznat ćete koji liječnici češće posjećuju pacijente, a tko može izgubiti vaše klijente

Plaće stručnjaka po komadu lako se izračunavaju automatski uzimajući u obzir osobne stope

Za svakog liječnika ili odjel možete saznati dinamiku rasta posjeta i usluga za bilo koje razdoblje

Posebno izvješće prikazat će najprofitabilnije ili najpopularnije usluge

Možete saznati sve statistike o pacijentima, uslugama i stručnjacima za bilo koje prikladno vremensko razdoblje i procijeniti dinamiku pomoću vizualnih izvješća

Dobit ćete potpunu statistiku o prodanoj robi ili potrošenoj na usluge

Za svaki lijek ili proizvod program će vam reći koliko dugo će trajati rezerve, što će vam omogućiti da optimizirate kupnju i skladištenje

Izvješće o kupovnoj moći će pokazati financijske mogućnosti vaših kupaca ovisno o svakoj poslovnici

Sva financijska kretanja bit će pod vašom potpunom kontrolom. Možete jednostavno pratiti na što trošite najviše novca za bilo koje razdoblje

Analiza plaćanja prema vrijednostima koje su vam potrebne pomoći će vam da odlučite hoćete li povećati ili smanjiti cijene usluga i robe

Integracija s najnovijim tehnologijama omogućit će vam da šokirate svoje klijente i zasluženo steknete reputaciju najmodernije tvrtke

Klijenti će na Vašoj web stranici moći dogovoriti sastanak s bilo kojim zaposlenikom u odabranoj poslovnici. Trenutni raspored i cijene usluga

Vaši će pacijenti na web stranici moći saznati da su testovi spremni i preuzeti rezultate na svom osobnom računu

Ultramoderna funkcija komunikacije s PBX-om omogućit će vam da vidite podatke o pozivatelju, šokirate klijenta tako što ćete ga odmah osloviti imenom i ne gubite ni sekunde na traženje informacija

Pouzdana kontrola bit će osigurana integracijom s kamerama: program će prikazati podatke o prodaji, primljenoj uplati i druge važne informacije u opisima video streama

Povezivanje s terminalima za plaćanje kako bi klijenti svoje usluge mogli platiti ne samo u poslovnici, već i na najbližem terminalu. Takva plaćanja će se automatski prikazati u programu

Plaćanje
terminali

Ugradnjom ekrana s vizualnim rasporedom za zaposlenike i urede nedvojbeno ćete podići ugled svoje tvrtke u očima klijenata i povećati vlastitu kontrolu

Možete implementirati procjenu kvalitete rada od strane kupaca. Klijent će dobiti SMS u kojem će se od njega tražiti da ocijeni rad zaposlenika. Upravitelj će moći vidjeti analizu SMS glasovanja u programu

Poseban program će planiranu kopiju svih vaših podataka spremiti u program bez potrebe za prekidom rada u sustavu, automatski arhivirati i obavijestiti vas kada bude spremno

rezerva
kopiranje

Sustav raspoređivanja omogućuje vam postavljanje rasporeda sigurnosnog kopiranja, primanje važnih izvješća strogo u određeno vrijeme i postavljanje bilo kojih drugih radnji programa

Možete brzo unijeti početne podatke potrebne za rad programa. To se radi prikladnim ručnim unosom podataka ili uvozom.

Programsko sučelje je toliko jednostavno da ga čak i dijete može brzo shvatiti.

Završili smo automatizaciju poslovanja za mnoge organizacije:

Jezik osnovne verzije programa: RUSKI

Također možete naručiti međunarodnu verziju programa u koju možete unijeti podatke na BILO KOJEM JEZIKU svijeta. Možete čak i sami jednostavno prevesti sučelje, jer će sva imena biti smještena u zasebnu tekstualnu datoteku.

Ambulantni karton obrazac 025 y je zdravstveni karton klijenta koji se nalazi na ambulantnom liječenju. Ambulantna kartica bolesnika, obrazac 025, glavni je dokument za evidentiranje raznih zahvata koje provodi zdravstveni centar u sklopu pregleda i liječenja klijenta.

Ambulantni zdravstveni karton, obrazac 025, sastavlja zdravstveni centar nakon izravnog kontakta s klijentom i sadrži opis njegovog stanja, tijek liječenja, niz postupaka, kronologiju korak po korak i rezultate.

Ambulantna iskaznica obrazac 025 y 04 ista je medicinska iskaznica klijenta, čiji je format odobrilo Ministarstvo zdravstva 2004. godine i koristi se i danas, gdje je broj "04" izostavljen radi sažetosti. Ambulantna kartica obrazac 025 04 koristi se u svim ambulantnim ambulantama i označava se prema kotarskoj pripadnosti.

Obrazac ambulantne kartice 025 y (025/u-04) možete preuzeti na web stranici tvrtke "Universal Accounting System" (USU), programera specijaliziranog softvera za medicinske ustanove. Obrazac ambulantne kartice 025 y 04, koji USU nudi za preuzimanje u svojoj demo verziji, ispunjava se u skladu s uputama koje je izradilo Ministarstvo zdravstva, a koje korak po korak pokazuje kako ga ispuniti.

Pravila za popunjavanje ambulantne kartice, obrazac 025 y (025/y-04), opisuju koji brojčani red treba sadržavati koje podatke, a također daju preporuke o tome koje radnje treba poduzeti prilikom održavanja u slučaju bilo kakvih promjena u evidencija ili stanje klijenta.

Ambulantni zdravstveni karton, obrazac 025 i 04, mora se čuvati na recepciji zdravstvenog centra.

Ambulantni karton obrazac 025, čiji se obrazac može preuzeti na web stranici, prilikom hospitalizacije pacijent se prima u stacionar i čuva se u njegovom bolničkom kartonu. Nakon otpusta klijenta, obrazac ambulantne kartice 025/u (025/u-04) vraća se u centar za liječenje u mjestu njegovog prebivališta.

Ambulantna kartica, obrazac 025, koji se nudi za preuzimanje na web stranici, zahtijeva veliku pozornost na popunjavanje lista završnih dijagnoza, gdje stručnjaci različitih profila navode dijagnoze koje su postavili u tekućoj godini.

U zdravstvenom kartonu ambulantnog bolesnika na obrascu 025 utvrđuje se postupak postupanja liječnika kada ne može točno utvrditi bolest - zatim na tekućoj stranici ambulantnog kartona na obrascu 025/u (025/u-04) upisuje svoje pretpostavljenu dijagnozu, a na listu završnih dijagnoza bilježi samo datum prvog pregleda, uz koji je naznačena kasnija dijagnoza. Ambulantni zdravstveni karton 025 y (025/y-04) omogućuje ispravak netočne dijagnoze precrtavanjem i upisivanjem ažurirane uz isti datum prijave posjete.

Ministarstvo zdravstva rijetko unosi značajne izmjene u medicinsku dokumentaciju, pa je Kazahstan odobrio najnoviju verziju, nazvanu Ambulantna kartica obrazac 025, u studenom 2010. godine.

Za popunjavanje i/ili izdavanje obrasca 025 u matičnoj evidenciji potrebno je predočiti ambulantni karton.

Ambulantni kupon obrazac 025 1 sadrži podatke o pacijentu koji želi liječničku skrb ostvariti ambulantno. Informacija također uključuje podatke o terminima dežurnog liječnika, bolesti pacijenta, prijavi na dispanzeru, činjenicama o nastaloj privremenoj nesposobnosti i sl.

Ambulantni kupon obrazac 025 12 y - ovo je prethodna vrsta kupona, koja je već izgubila valjanost, zamijenjena je formatom 025-1/u 2014. godine.

Obrazac ambulantne iskaznice 025-1/u popunjava se korištenjem podataka iz obrasca ambulantne iskaznice 025/u (025/u-04) na način da se u samom kuponu upisuje ili podcrtava željena opcija iz predloženih odgovora.

Program mogu koristiti:

Medicinski centar
i privatne klinike

Klinika
i ambulanta

država
bolnica, bolnica
i bolnica

Laboratorij i
dijagnostiku i liječenje
centar

Lječilište i
rehabilitacija
centar

Dispanzer
i preventivno
centar

Liječnici privatne prakse
liječnici

Centar za oči
i optika

reproduktivno,
perinatalni
centar i rodilište

Plastični i
estetski
kirurgija

Istraživački institut - znanstveno-
istraživanje
institut

Psiholozi
i treninzima

Ženski
konzultacija

Wellness
kompleks
i centar

Kirurški
centar

Predškolska obrazovna ustanova, logo centar
i logoped

Bilo koji drugi
organizacija

Video programi za obrazac ambulantne kartice 025 g

Gledajući sljedeći video, možete se brzo upoznati sa mogućnostima USU programa - Univerzalnog računovodstvenog sustava. Ako ne vidite video postavljen na YouTube, svakako nam pišite, naći ćemo drugi način da prikažemo demo video!

Anatoly Wasserman predstavlja novu verziju 5.0 programa USU

Uz mišljenja običnih korisnika o USU programu, sada su vam predstavljena mišljenja stručnjaka. Anatolij Wasserman rođen je 9. prosinca 1952. godine. Diplomirao inženjerstvo na Tehnološkom institutu rashladne industrije u Odesi. Nakon diplome radio je kao programer. Zatim - sistemski programer. Na ekranu se prvi put pojavio 1989. godine u klubu “Što? Gdje? Kada?", zatim - na Brain Ringu. U televizijskoj “Svojoj igri” odnio je petnaest uzastopnih pobjeda 2001.-2002., a 2004. postao je najbolji igrač desetljeća. Peterostruki prvak Ukrajine u sportskoj verziji "Own Game". Četverostruki prvak Moskve u sportskoj verziji "Moje igre", brončani na istom natjecanju, srebrni 2017. Srebrna medalja “Igre znalaca” - Svjetskih igara znalaca - 2010. u “Tvojoj igri”.

Dodatak programu za profesionalne menadžere - Biblija modernog lidera

Dodatak programu za profesionalne upravitelje: za razvoj poslovanja i povećanje prihoda. Jedinstveni proizvod nastao na sjecištu dviju znanosti: ekonomije i informacijske tehnologije. Nema analoga

Mobilna aplikacija USU

S razvojem tehnologije život se ubrzava. Svugdje morate stići na vrijeme - jer što brže radite stvari, to više zarađujete. Iz tog je razloga vrlo važno imati pri ruci mobilnu aplikaciju bogatu značajkama.

Alexander Druz o univerzalnom računovodstvenom sustavu

Uz mišljenja običnih korisnika o USU programu, sada su vam predstavljena mišljenja stručnjaka. Alexander Druz je prvi majstor intelektualne igre "ChGK". Šest puta je dobio nagradu Kristalna sova kao najbolji igrač kluba. Dobitnik "Dijamantne sove" - nagrade za najboljeg igrača. Prvak televizijske verzije Brain Ringa. U televizijskoj emisiji “Svoja igra” osvojio je “Line Games”, “Super Cup”, osvojio je s ekipom “III Challenge Cup” i postavio apsolutni rekord u učinku u jednoj utakmici. Autor i voditelj intelektualnih igara i edukativnih programa na raznim TV kanalima.

Maxim Potashev o učinkovitosti USU programa

Uz mišljenja običnih korisnika o USU programu, sada su vam predstavljena mišljenja stručnjaka. Maxim Potashev - majstor igre “Što? Gdje? Kada?”, četverostruki dobitnik nagrade “Kristalna sova”, dvostruki svjetski prvak, trostruki prvak Rusije, šesterostruki prvak Moskve, trostruki pobjednik Otvorenog prvenstva Moskve u igri “ChGK”. Na temelju rezultata glasovanja opće publike 2000. godine, proglašen je najboljim igračem u svih 25 godina postojanja elitnog kluba. Za kandidaturu Maxima Potasheva glasovalo je 50 tisuća gledatelja programa. Dobio je "Veliku kristalnu sovu" i glavnu nagradu jubilarnih igara - "Dijamantnu zvijezdu" majstora igre. Član uprave i od 2001. - potpredsjednik Međunarodne udruge klubova. Po zanimanju - matematičar, marketingaš, poslovni trener. Diplomirao na Fakultetu za menadžment i primijenjenu matematiku, predavao na Odsjeku za opću i primijenjenu ekonomiju MIPT-a. U kolovozu 2010. izabran je za predsjednika Sveruske javne organizacije "Ruska federacija sportskog mosta". Na čelu je konzultantske tvrtke koja pomaže raznim organizacijama u rješavanju problema vezanih uz prodaju, marketing, korisničku službu i optimizaciju poslovnih procesa.

Sergey Karyakin o taktici u poslovanju

Uz mišljenja običnih korisnika o USU programu, sada su vam predstavljena mišljenja stručnjaka. Sergej Karjakin. S 12 godina postao je najmlađi velemajstor u ljudskoj povijesti. Uvršten u Guinnessovu knjigu rekorda. Pobijedio na turniru kandidata. Pobjednik Svjetskog kupa FIDE. Svjetski prvak u ubrzanom šahu, svjetski prvak u blitz-u. Počasni majstor sporta Ukrajine. Počasni majstor sporta Rusije, velemajstor Rusije. Odlikovan Ordenom za zasluge III stupnja. Član Javne komore Ruske Federacije VI sastava. Višestruki pobjednik svjetskih i europskih prvenstava za djecu i mlade. Pobjednik i osvajač medalja na brojnim velikim turnirima. Prvak XXXVI Svjetske šahovske olimpijade kao član ukrajinskog tima, osvajač srebrne medalje na Olimpijadi kao član ruskog tima. Pokazao je najbolji rezultat na svojoj dasci i dobio prvu pojedinačnu nagradu (na dasci 4). Prvak Rusije s najboljim rezultatom na dasci 1. Svjetski prvak u reprezentaciji Rusije. Polufinalist Svjetskog prvenstva. Pobjednik niza međunarodnih turnira.

Obrazac 025/u 04 pušten je u promet 2004. godine. Obrazac je izradilo Ministarstvo zdravlja. Odobrena isprava - Redni broj 255. Ambulantni zdravstveni karton, obrazac 025/u 04, koriste ustanove za izvanbolničko liječenje (bez osiguranja postelje).

Obrazac 025/u 04 popunjava se prilikom prvog posjeta pacijenta ustanovi ili prilikom posjete kući radi pružanja zdravstvenih usluga. Jedan primjerak kartona izrađuje se za jednog pacijenta u jednoj ustanovi. Ako pacijenta pregleda više specijalista, oni vode isti dokument za evidenciju. Dupliciranje primarne dokumentacije neizbježno bi unijelo zabunu u povijest bolesti i otežalo liječenje.

Obrazac ambulantne iskaznice 025/u 04 mogu koristiti sve medicinske ambulantne organizacije, bez obzira na mjesto ili specijalizaciju. Obrazac koriste FAP-ovi i domovi zdravlja. Mjesto obrasca je recepcija klinike. Ovdje možete ispuniti podatke na naslovnoj stranici.

Obrazac medicinske dokumentacije 025/u 04 je karton pejzažnog tipa, koji uključuje naslovnu stranicu i unutarnje stranice za unos podataka. Pri tisku se obrazac izrađuje u potpunom skladu s obrascem. Promjene postojećeg dokumenta nisu dopuštene.

Obrazac kartice 025/u 04 sadrži važne osobne podatke o pacijentu. Dokument uključuje ne samo osnovne podatke o putovnici, već i telefonske brojeve koji vam omogućuju da kontaktirate pacijenta i podatke o mjestu rada. Potrebno je unijeti broj police osiguranja i SNILS. Za osobe koje imaju bilo kakve povlastice morate unijeti i šifru povlastice. Ako postoji invaliditet, popunjava se odgovarajuća rubrika. Obrazac 025/u 04 također uključuje podatke o promjeni adrese i mjesta rada.

Za medicinsku ustanovu medicinska kartica (obrazac 025/u 04) glavni je dokument građanina koji prima ambulantne usluge. Obrazac sadrži ažurne podatke o glavnim dijagnosticiranim bolestima pacijenta. Podaci o prisutnosti postojećih bolesti koje podliježu dispanzerskom promatranju upisuju se u odgovarajuće stupce. Ovo je važan izvor za liječnika.

Također su važni podaci o parametrima pacijenta kao što su krvna grupa, Rh faktor i intolerancija na lijekove. Ovi podaci imaju veliku ulogu u pružanju određenih vrsta hitne pomoći i kirurških intervencija.

Karta sadrži odvojene listove koji opisuju dinamiku bolesti. Svi posjeti ili usluge koje se pružaju u kući se bilježe. U obrazac se evidentiraju i slučajevi izdavanja uvjerenja o nesposobnosti za rad. Tijekom liječenja, pacijent može zahtijevati hospitalizaciju u stacionarnoj klinici. U tom slučaju, obrazac 025/u 04 prenosi se u bolnicu tijekom trajanja liječenja i dodaje se glavnom medicinskom kartonu pacijenta u bolnici.

Kupite obrazac ambulantne medicinske iskaznice 025/u 04

Medicinsku karticu pacijenta obrazac 025 od 04 možete kupiti u Moskvi u tiskari City Blank. Ambulantni karton obrazac 025/u 04 možemo izraditi u jednom primjerku ili tiskati seriju potrebne veličine. Određeni broj obrazaca može biti na skladištu. Dostupnost provjerite kod menadžera.

Svoju liječničku iskaznicu možete preuzeti osobno prilikom posjete našim ordinacijama. Možete naručiti kurirsku dostavu na vaša vrata. Također surađujemo s najvećim brodarskim tvrtkama i možemo poslati kupnju u bilo koju regiju Rusije. Moguća dostava poštom na željeno mjesto.

Naziv medicinske organizacije Šifra obrasca prema OKUD __________

Šifra organizacije prema OKPO ___________

Medicinska dokumentacija

Obrazac za registraciju N 025/u

Adresa ______________________________ Odobreno naredbom ruskog Ministarstva zdravstva

ZDRAVSTVENA KARTICA

PACIJENT KOJI PRIMA MEDICINSKU NJEGU

U AMBULANTNIM UVJETIMA N _____

1. Datum popunjavanja zdravstvenog kartona: datum ___ mjesec _____ godina _____

2. Prezime, ime, patronim _________________________________________________

3. Spol: muški - 1, žensko - 2 4. Datum rođenja: datum ___ mjesec ___ godina ___

5. Mjesto registracije: subjekt Ruske Federacije ________________________

okrug _____________ grad ________________ mjesto _______________

ulica _______________ kuća _________ stan ________ tel. ________________

6. Lokacija: urbano - 1, ruralno - 2.

7. Polica obveznog zdravstvenog osiguranja: serija __________ N ______________ 8. SNILS __________________

9. Naziv organizacije zdravstvenog osiguranja __________________________

12. Bolesti za koje se provodi dispanzersko promatranje:

Datum početka kliničkog promatranja	Datum prestanka dispanzerskog promatranja	ICD-10 kod

stranica 2 f. N 025/u

13. Bračno stanje: registrirani brak - 1, neudata

oženjen - 2, nepoznato - 3.

14. Stručna sprema: viša - 1, srednja - 2; ukupno: prosječno

3, osnovni - 4, početni - 5; nepoznato - 6.

15. Zaposlenje: radno - 1, služenje vojnog roka i s njime

usluga - 2; umirovljenik - 3, student - 4, ne radi - 5, ostali -

16. Invaliditet (primarni, ponovljeni, grupa, datum) _____________________

17. Mjesto rada, radno mjesto ________________________________________________

18. Promjena mjesta rada ________________________________________________

19. Promjena mjesta upisa _________________________________________________

20. List za snimanje konačnih (pročišćenih) dijagnoza:

Datum (dan, mjesec, godina)	Konačne (pročišćene) dijagnoze	Instalirano prvi put ili ponovno (+/-)

21. Krvna grupa ____ 22. Rh faktor ____ 23. Alergijske reakcije ________

stranica 3 f. N 025/u

24. Evidencija liječnika specijalista:

Datum pregleda _________ na prijemu, u kući, u bolničko-primaljskoj stanici,

Doktor (specijalizacija) ___________

Pritužbe pacijenata _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Povijest bolesti, život ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Objektivni podaci ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ICD-10 kod ______

Zdravstvena skupina ________ Dispanzersko promatranje ______________________





	Recepti s popustom

Informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku intervenciju, odbijanje medicinske intervencije

stranica 4 f. N 025/u

25. Medicinsko promatranje tijekom vremena:



Podaci promatranja tijekom vremena



Termini (istraživanja, konzultacije)	Lijekovi, fizioterapija



Uvjerenje o nesposobnosti za rad, uvjerenje	Recepti s popustom



Podaci promatranja tijekom vremena



Termini (istraživanja, konzultacije)	Lijekovi, fizioterapija



Uvjerenje o nesposobnosti za rad, uvjerenje	Recepti s popustom

stranica 5 f. N 025/u



Podaci promatranja tijekom vremena



Termini (istraživanja, konzultacije)	Lijekovi, fizioterapija



Uvjerenje o nesposobnosti za rad, uvjerenje	Recepti s popustom



Podaci promatranja tijekom vremena



Termini (istraživanja, konzultacije)	Lijekovi, fizioterapija



Uvjerenje o nesposobnosti za rad, uvjerenje	Recepti s popustom

stranica 6 f. N 025/u



Podaci promatranja tijekom vremena



Termini (istraživanja, konzultacije)	Lijekovi, fizioterapija



Uvjerenje o nesposobnosti za rad, uvjerenje	Recepti s popustom



Podaci promatranja tijekom vremena



Termini (istraživanja, konzultacije)	Lijekovi, fizioterapija



Uvjerenje o nesposobnosti za rad, uvjerenje	Recepti s popustom

stranica 7 f. N 025/u

26. Etapna epikriza

___________________________________________________________________________

Dijagnoza osnovne bolesti: _______________________ šifra prema MKB-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikacije: _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Popratne bolesti ____________________________ ICD-10 šifra ______

ICD-10 kod ______

Vanjski uzrok ozljeda (otrovanja) ________________________________

ICD-10 kod ______

___________________________________________________________________________

Doktor _______________

stranica 8 f. N 025/u

27. Savjetovanje s voditeljem odjela

Datum _________ Privremena nesposobnost od _______ (____ dana).

Tegobe i dinamika stanja ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Obavljen pregled i liječenje ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Dijagnoza osnovne bolesti: _______________________ šifra prema MKB-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikacije: _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Popratne bolesti ____________________________ ICD-10 šifra ______

ICD-10 kod ______

Vanjski uzrok ozljeda (otrovanja) ________________________________

ICD-10 kod ______

___________________________________________________________________________

Uvjerenje o nesposobnosti za rad _________________________________________________

glava odjel _______________ Dežurni liječnik _________________________________

stranica 9 f. N 025/u

28. Zaključak liječničke komisije

Datum ____________