Nasljedna hemolitička anemija. Ovisno o težini bolesti razlikuju se tri oblika

Hemolitička anemija je kompleks bolesti koje se spajaju u jednu skupinu zbog činjenice da je kod svih njih smanjen životni vijek crvenih krvnih stanica. To potiče gubitak hemoglobina i dovodi do hemolize. Ove su patologije slične jedna drugoj, ali se razlikuju podrijetlo, tijek, pa čak i kliničke manifestacije. Hemolitička anemija kod djece također ima svoje karakteristike.

Hemoliza je masovna smrt krvnih stanica. U svojoj biti, ovo je patološki proces koji se može pojaviti u dva dijela tijela.

1. Ekstravaskularno, to jest izvan krvnih žila. Najčešće su žarišta parenhimski organi - jetra, bubrezi, slezena, kao i crvena koštana srž. Ova vrsta hemolize odvija se slično fiziološkoj;
2. Intravaskularno, kada su krvne stanice uništene u lumenu krvne žile.

Masivno uništenje crvenih krvnih stanica događa se s tipičnim kompleksom simptoma, dok su manifestacije intravaskularne i ekstravaskularne hemolize različite. Određeni su kada opći pregled U postavljanju dijagnoze pacijentu će pomoći opća krvna slika i druge specifične pretrage.

Zašto dolazi do hemolize?

Nefiziološka smrt crvenih krvnih stanica nastaje zbog razni razlozi, među kojima jedno od najvažnijih mjesta zauzima nedostatak željeza u organizmu. Međutim, ovo stanje treba razlikovati od poremećaja sinteze crvenih krvnih stanica i hemoglobina, čemu pomaže laboratorijske pretrage, klinički simptomi.

1. Žutilo kože, što se odražava povećanjem ukupni bilirubin i njegova slobodna frakcija.
2. Nešto udaljenija manifestacija je povećana viskoznost i gustoća žuči s povećanom sklonošću stvaranju kamenaca. Također mijenja boju kako se povećava sadržaj žučnih pigmenata. Ovaj proces je zbog činjenice da stanice jetre pokušavaju neutralizirati višak bilirubina.
3. Stolica također mijenja boju jer žučni pigmenti "dopiru" do nje, izazivajući povećanje razine sterkobilina i urobilinogena.
4. Uz ekstravaskularnu smrt krvnih stanica, povećava se razina urobilina, što se odražava zamračenjem urina.
5. Opći test krvi reagira smanjenjem crvenih krvnih stanica i padom hemoglobina. Mladi oblici stanica – retikulociti – rastu kompenzacijski.

Vrste hemolize crvenih krvnih stanica

Uništavanje crvenih krvnih stanica događa se ili u lumenu krvnih žila ili u parenhimskim organima. Budući da je ekstravaskularna hemoliza po svom patofiziološkom mehanizmu slična normalnoj smrti crvenih krvnih stanica u parenhimskim organima, razlika je samo u brzini, a djelomično je gore opisana.

Kada se crvene krvne stanice unište unutar lumena krvnih žila, razvija se sljedeće:

• povećanje slobodnog hemoglobina, krv dobiva takozvanu nijansu laka;
• promjena boje urina zbog slobodnog hemoglobina ili hemosiderina;
• hemosideroza je stanje kada se pigment koji sadrži željezo taloži u parenhimskim organima.

Što je hemolitička anemija

U svojoj biti, hemolitička anemija je patologija u kojoj je životni vijek crvenih krvnih stanica značajno smanjen. To je zbog velikog broja čimbenika, a oni mogu biti vanjski i unutarnji. Tijekom uništavanja oblikovanih elemenata, hemoglobin se djelomično uništava, a djelomično dobiva slobodni oblik. Smanjenje hemoglobina ispod 110 g/l ukazuje na razvoj anemije. Vrlo je rijetko da je hemolitička anemija povezana sa smanjenjem količine željeza.

Unutarnji faktori Razvoju bolesti pridonose abnormalnosti u strukturi krvnih stanica, a vanjski čimbenici su imunološki sukobi, infektivni agensi i mehanička oštećenja.

Klasifikacija

Bolest može biti prirođena i stečena, a razvoj hemolitičke anemije nakon rođenja djeteta nazivamo stečenom.

Kongenitalne se dijele na membranopatije, fermentopatije i hemoglobinopatije, a stečene na imunološke, stečene membranopatije, mehanička oštećenja oblikovanih elemenata, zbog infektivni procesi.

Do danas liječnici ne razlikuju oblik hemolitičke anemije prema mjestu uništenja crvenih krvnih stanica. Najčešće identificirani je autoimuni. Također, većina svih fiksnih patologija u ovoj skupini su stečene hemolitičke anemije, a karakteristične su za sve uzraste, počevši od prvih mjeseci života. Kod djece treba biti posebno oprezan, jer ti procesi mogu biti nasljedni. Njihov razvoj je posljedica nekoliko mehanizama.

1. Pojava anti-eritrocitnih protutijela koja dolaze izvana. Na hemolitička bolest U novorođenčadi govorimo o izoimunim procesima.
2. Somatske mutacije, koje služe kao jedan od okidača kronične hemolitičke anemije. Ne može postati genetski nasljedni faktor.
3. Mehanička oštećenja crvenih krvnih zrnaca nastaju kao posljedica izloženosti teškom tjelesnom naporu ili zamjene srčanih zalistaka.
4. Hipovitaminoza, vitamin E ima posebnu ulogu.
5. Malarijski plazmodij.
6. Izloženost otrovnim tvarima.

Autoimuna hemolitička anemija

Kod autoimune anemije tijelo reagira povećanom osjetljivošću na sve strane proteine, a također ima povećanu sklonost alergijskim reakcijama. To je zbog povećanja aktivnosti vlastitog imunološkog sustava. U krvi se mogu promijeniti sljedeći pokazatelji: specifičnih imunoglobulina, broj bazofila i eozinofila.

Autoimuna anemija karakterizirana je proizvodnjom antitijela na normalu krvne stanice, što dovodi do oslabljenog prepoznavanja njegovih stanica. Podvrsta ove patologije je transimuna anemija, u kojoj majčin organizam postaje meta fetalnog imunološkog sustava.

Za otkrivanje procesa koriste se Coombsovi testovi. Omogućuju identifikaciju cirkulirajućih imunoloških kompleksa koji nisu prisutni u u punom zdravlju. Liječenje provodi alergolog ili imunolog.

Uzroci

Bolest se razvija iz više razloga, oni također mogu biti urođeni ili stečeni. Otprilike 50% slučajeva bolesti ostaje bez utvrđenog uzroka, ovaj oblik se naziva idiopatski. Među uzrocima hemolitičke anemije, važno je istaknuti one koji izazivaju proces češće od drugih, a to su:

Pod utjecajem gore navedenih okidača i prisutnosti drugih pokretačkih mehanizama, formirane stanice se uništavaju, što pridonosi pojavi simptoma tipičnih za anemiju.

Simptomi

Kliničke manifestacije hemolitičke anemije su prilično opsežne, ali njihova priroda uvijek ovisi o uzroku koji je izazvao bolest, jednu ili drugu vrstu. Ponekad se patologija očituje samo kada se razvije kriza ili pogoršanje, a remisija je asimptomatska, osoba ne podnosi nikakve pritužbe.

Svi simptomi procesa mogu se otkriti samo tijekom dekompenzacije stanja, kada postoji izražena neravnoteža između zdravih, razvijajućih i uništenih krvnih stanica, a koštana srž se ne može nositi s opterećenjem.

Klasične kliničke manifestacije predstavljene su trima kompleksima simptoma:

• anemičan;
• ikteričan;
• povećanje jetre i slezene – hepatosplenomegalija.

Obično se razvijaju s ekstravaskularnim uništavanjem oblikovanih elemenata.

Anemije srpastih stanica, autoimune i druge hemolitičke anemije manifestiraju se takvim karakterističnim simptomima.

1. Povećana tjelesna temperatura, vrtoglavica. Javlja se kada se bolest u djetinjstvu ubrzano razvija, a sama temperatura dosegne 38C.
2. Sindrom žutice. Pojava ovog simptoma je posljedica uništavanja crvenih krvnih stanica, što dovodi do povećanja razine neizravnog bilirubina, koji se obrađuje u jetri. Njegova visoka koncentracija potiče rast sterkobilina i urobilina u crijevima, zbog čega su izmet, koža i sluznice obojeni.
3. Kako se žutica razvija, razvija se i splenomegalija. Ovaj sindrom se vrlo često javlja uz hepatomegaliju, odnosno povećanje jetre i slezene u isto vrijeme.
4. Anemija. Popraćeno smanjenjem količine hemoglobina u krvi.

Drugi znakovi hemolitičke anemije uključuju:

• bol u epigastriju, abdomenu, slabinska regija, bubrezi, kosti;
• bol slična srčanom udaru;
• malformacije djece, popraćene znakovima poremećaja intrauterinog formiranja fetusa;
• promjena karaktera stolice.

Dijagnostičke metode

Dijagnozu hemolitičke anemije provodi hematolog. On postavlja dijagnozu na temelju podataka dobivenih tijekom pregleda pacijenta. Najprije se prikupljaju anamnestički podaci i razjašnjava prisutnost čimbenika okidača. Liječnik procjenjuje stupanj bljedila kože i vidljivih sluznica, provodi palpacijski pregled trbušnih organa, pri čemu se može utvrditi povećanje jetre i slezene.

Sljedeća faza je laboratorijska i instrumentalni pregled. Provodi se opća analiza urina, krvi i biokemijski pregled, tijekom kojeg je moguće utvrditi prisutnost visoka razina neizravni bilirubin. Radi se i ultrazvuk trbušnih organa.

U posebno teškim slučajevima propisana je biopsija koštane srži, u kojoj je moguće odrediti kako se crvene krvne stanice razvijaju u hemolitičkoj anemiji. Važno je provesti ispravnu diferencijalnu dijagnozu kako bi se isključile patologije kao što su virusni hepatitis, hematološki zloćudni tumori, onkološki procesi, ciroza jetre, opstruktivna žutica.

Liječenje

Svaki pojedini oblik bolesti zahtijeva svoj pristup liječenju zbog karakteristika njegove pojave. Važno je odmah eliminirati sve čimbenike hemolize ako govorimo o stečenom procesu. Ako se liječenje hemolitičke anemije dogodi tijekom krize, tada bi bolesnik trebao primiti veliki volumen transfuzije krvi - krvne plazme, crvenih krvnih stanica, metaboličku i vitaminsku terapiju, a posebnu ulogu ima nadoknada nedostatka vitamina E.

Ponekad postoji potreba za propisivanjem hormona i antibiotika. Ako se postavi dijagnoza mikrosferocitoze, jedina opcija liječenja je splenektomija.

Autoimuni procesi uključuju korištenje steroidnih hormona. Prednizolon se smatra lijekom izbora. Ova terapija smanjuje hemolizu, a ponekad je i potpuno zaustavlja. Osobito teški slučajevi zahtijevaju primjenu imunosupresiva. Ako je bolest potpuno otporna na lijekove, liječnici pribjegavaju uklanjanju slezene.

Kod toksičnog oblika bolesti potrebna je detoksikacijska intenzivna terapija - hemodijaliza, liječenje protuotrovima, forsirana diureza uz održavanje funkcije bubrega.

Liječenje hemolitičke anemije u djece

Kao što je ranije spomenuto, hemolitička anemija je skupina patoloških procesa koji se u svom mehanizmu razvoja mogu značajno razlikovati, ali sve bolesti imaju jednu zajedničku značajku - hemolizu. Javlja se ne samo u krvotok, ali i u parenhimskim organima.

Prvi znakovi razvoja procesa često ne izazivaju nikakvu sumnju kod bolesnih ljudi. Ako dijete brzo razvije anemiju, tada se pojavljuju razdražljivost, umor, plačljivost i blijeda koža. Ovi se znakovi lako mogu zamijeniti s bebinim karakternim osobinama. Pogotovo kada je riječ o djeci koja su često bolesna. I to ne čudi, budući da su u prisutnosti ove patologije ljudi osjetljivi na razvoj zaraznih procesa.

Glavni simptomi anemije u djece su blijeda koža, koja se mora razlikovati od bubrežnih patologija, tuberkuloze i intoksikacije različitog podrijetla.

Glavni znak koji će vam omogućiti da odredite prisutnost anemije bez određivanja laboratorijskih parametara je da s anemijom sluznice također dobivaju blijedu nijansu.

Komplikacije i prognoza

Glavne komplikacije hemolitičke anemije su:

• najgore je anemična koma i smrt;
• pad performansi krvni tlak, popraćeno brzim pulsom;
• oligurija;
• stvaranje kamenaca u žučnom mjehuru i žučnim kanalima.

Treba napomenuti da neki pacijenti bilježe pogoršanje bolesti tijekom hladne sezone. Liječnici preporučuju da se takvi pacijenti ne pothlade.

Prevencija

Preventivne mjere su primarne i sekundarne.

Imunološka hemoliza u odraslih obično je uzrokovana IgG i IgM autoprotutijelima na vlastite antigene crvenih krvnih stanica. S akutnim početkom autoimune hemolitičke anemije, bolesnici razvijaju slabost, otežano disanje, lupanje srca, bolove u srcu i donjem dijelu leđa, temperatura raste i razvija se intenzivna žutica. Na kronični tok bolesti otkrivaju opću slabost, žuticu, povećanu slezenu, a ponekad i jetru.

Anemija je normokromne prirode. U krvi se otkrivaju makrocitoza i mikrosferocitoza, a mogu se pojaviti i normoblasti. ESR je povećan.

Glavna metoda za dijagnosticiranje autoimune hemolitičke anemije je Coombsov test, u kojem antitijela na imunoglobuline (osobito IgG) ili komponente komplementa (C3) aglutiniraju crvene krvne stanice bolesnika (izravni Coombsov test).

U nekim slučajevima potrebno je dokazati antitijela u serumu bolesnika. Da bi se to postiglo, pacijentov serum se najprije inkubira s normalnim crvenim krvnim stanicama, a zatim se pomoću antiglobulinskog seruma (anti-IgG) otkrivaju antitijela protiv njih - neizravni Coombsov test.

U u rijetkim slučajevima Na površini crvenih krvnih zrnaca ne detektira se niti IgG niti komplement (imunosna hemolitička anemija s negativnim Coombsovim testom).

Autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima

Autoimuna hemolitička anemija s toplim protutijelima najčešće se razvija u odraslih, osobito žena. Topla antitijela odnose se na IgG koji reagiraju s proteinskim antigenima crvenih krvnih stanica na tjelesnoj temperaturi. Ova anemija može biti idiopatska i uzrokovana lijekovima, a opaža se kao komplikacija hemoblastoze ( kronična limfocitna leukemija, limfogranulomatoza, limfom), kolagenoza, posebno SLE, AIDS.

Klinička slika bolesti očituje se slabošću, žuticom i splenomegalijom. S teškom hemolizom, pacijenti razvijaju vrućicu, nesvjesticu, bol u prsima i hemoglobinuriju.

Laboratorijski nalazi su karakteristični za ekstravaskularnu hemolizu. Anemija se otkriva s padom razine hemoglobina na 60-90 g / l, sadržaj retikulocita se povećava na 15-30%. Izravni Coombsov test pozitivan je u više od 98% slučajeva, IgG se otkriva u kombinaciji sa ili bez SZ. Razina hemoglobina je smanjena. U razmazu periferne krvi otkriva se mikrosferocitoza.

Blaga hemoliza ne zahtijeva liječenje. Za umjerenu do tešku hemolitičku anemiju liječenje je prvenstveno usmjereno na uzrok bolesti. Za brzo zaustavljanje hemolize koristite normalni imunoglobulin G 0,5-1,0 g/kg/dan intravenozno tijekom 5 dana.

Protiv same hemolize propisuju se glukokortikoidi (npr. prednizolon 1 mg/kg/dan oralno) dok se razina hemoglobina ne normalizira unutar 1-2 tjedna. Nakon toga, doza prednizolona se smanjuje na 20 mg/dan, zatim se nastavlja smanjivati ​​nekoliko mjeseci i potpuno se ukida. Pozitivan rezultat postiže se u 80% bolesnika, no u polovice se bolest ponavlja.

Ako su glukokortikoidi neučinkoviti ili nepodnošljivi, indicirana je splenektomija, koja daje pozitivan rezultat u 60% pacijenata.

U nedostatku učinka glukokortikoida i splenektomije propisuju se imunosupresivi - azatioprin (125 mg/dan) ili ciklofosfamid (100 mg/dan) u kombinaciji sa ili bez prednizolona. Učinkovitost ovog tretmana je 40-50%.

U slučaju teške hemolize i teške anemije, provodi se transfuzija krvi. Budući da topla protutijela reagiraju sa svim crvenim krvnim stanicama, uobičajeni odabir kompatibilne krvi nije primjenjiv. Prvo, antitijela prisutna u serumu pacijenta treba adsorbirati pomoću njegovih vlastitih crvenih krvnih zrnaca s čije su površine antitijela uklonjena. Nakon toga se u serumu ispituje prisutnost aloantitijela na antigene crvenih krvnih stanica donora. Odabrane crvene krvne stanice polako se transfuziraju pacijentima pod strogim nadzorom. moguća pojava hemolitička reakcija.

Autoimuna hemolitička anemija s hladnim protutijelima

Ovu anemiju karakterizira prisutnost autoantitijela koja reagiraju na temperaturama nižim od 37 °C. Postoji idiopatski oblik bolesti, koji čini oko polovicu svih slučajeva, i stečeni oblik, povezan s infekcijama (mikoplazmatska pneumonija i infektivna mononukleoza) i limfoproliferativnim stanjima.

Glavni simptom bolesti je povećana osjetljivost na hladnoću (opća hipotermija ili uzimanje hladne hrane ili pića), koja se očituje modrilom i bjelinom prstiju na rukama i nogama, ušima i vrhu nosa.

Karakteristični poremećaji periferna cirkulacija(Raynaudov sindrom, tromboflebitis, tromboza, ponekad hladna urtikarija), koja je posljedica intra- i ekstravaskularne hemolize, što dovodi do stvaranja intravaskularnih konglomerata aglutiniranih eritrocita i okluzije mikrocirkulacijskih žila.

Anemija je obično normokromna ili hiperkromna. U krvi se nalazi retikulocitoza, normalan broj leukocita i trombocita, visok titar hladnih aglutinina, obično IgM i S3 klase antitijela. Izravni Coombsov test otkriva samo SZ. Često se otkriva aglutinacija eritrocita in vitro na sobnoj temperaturi, koja nestaje zagrijavanjem.

Paroksizmalna hladna hemoglobinurija

Bolest je danas rijetka i može biti ili idiopatska ili uzrokovana virusnim infekcijama (ospice ili zaušnjaci u djece) ili tercijarnim sifilisom. U patogenezi je od primarne važnosti stvaranje bifaznih Donath-Landsteinerovih hemolizina.

Kliničke manifestacije se razvijaju nakon izlaganja hladnoći. Tijekom napadaja javlja se zimica i vrućica, bolovi u leđima, nogama i trbuhu, glavobolja i opća malaksalost, hemoglobinemija i hemoglobinurija.

Dijagnoza se postavlja nakon otkrivanja hladnih Ig protutijela u dvofaznom testu hemolize. Izravni Coombsov test je ili negativan ili otkriva SZ na površini crvenih krvnih stanica.

Glavna stvar u liječenju autoimune hemolitičke anemije hladnim autoantitijelima je spriječiti mogućnost hipotermije. U kroničnom tijeku bolesti koriste se prednizolon i imunosupresivi (azatioprin, ciklofosfamid). Splenektomija je obično neučinkovita.

Autoimuna hemolitička anemija izazvana lijekovima

Lijekovi koji uzrokuju imunološku hemolitičku anemiju prema patogenetskom mehanizmu djelovanja dijele se u tri skupine.

Prva skupina uključuje lijekove izazivanje bolesti, čiji su klinički znakovi slični onima kod autoimune hemolitičke anemije s toplim protutijelima. Kod većine bolesnika uzrok bolesti je metildopa. Pri uzimanju ovog lijeka u dozi od 2 g/dan, 20% pacijenata ima pozitivan Coombsov test. U 1% bolesnika razvija se hemolitička anemija, u krvi se otkriva mikrosferocitoza. IgG se otkriva na crvenim krvnim stanicama. Hemoliza se smanjuje nekoliko tjedana nakon prekida uzimanja metildope.

U drugu skupinu spadaju lijekovi koji se adsorbiraju na površini eritrocita, djeluju kao hapteni i potiču stvaranje protutijela na kompleks lijek-eritrocit. Takvi lijekovi su penicilin i drugi antibiotici slične strukture. Hemoliza se razvija kada se lijek propisuje u visoke doze(10 milijuna jedinica/dan ili više), ali je obično umjeren i brzo prestaje nakon prekida uzimanja lijeka. Coombsov test na hemolizu je pozitivan.

U treću skupinu spadaju lijekovi (kinidin, sulfonamidi, derivati ​​sulfonilureje, fenicitin i dr.) koji uzrokuju stvaranje specifičnih protutijela IgM kompleksa. Interakcija protutijela s lijekovima dovodi do stvaranja imunoloških kompleksa koji se talože na površini crvenih krvnih stanica.

Izravni Coombsov test pozitivan je samo u odnosu na SZ. Indirektni Coombsov test pozitivan je samo u prisutnosti medicinski proizvod. Hemoliza je često intravaskularna i brzo se povlači nakon povlačenja lijeka.

Mehanička hemolitička anemija

Dolazi do mehaničkog oštećenja crvenih krvnih stanica koje dovodi do razvoja hemolitičke anemije:

• kada crvene krvne stanice prolaze kroz male žile preko koštanih izbočina, gdje su podvrgnute vanjskoj kompresiji (marširajuća hemoglobinurija);
• pri prevladavanju gradijenta tlaka na umjetnim srčanim zaliscima i krvnim žilama;
• pri prolasku kroz male žile s promijenjenim stijenkama (mikroangiopatska hemolitička anemija).

Ožujska hemoglobinurija javlja se nakon dugotrajnog hodanja ili trčanja, karatea ili dizanja utega i očituje se hemoglobinemijom i hemoglobinurijom.

Hemolitička anemija u bolesnika s umjetnim srčanim zaliscima i krvnim žilama uzrokovana je intravaskularnom destrukcijom crvenih krvnih stanica. Hemoliza se razvija u otprilike 10% bolesnika s protetskim aortnim zaliskom (stelitni zalisci) ili njegovom disfunkcijom (perivalvularna regurgitacija). Bioproteze ( svinjski ventili) i umjetni mitralni zalisci rijetko uzrokuju značajnu hemolizu. Mehanička hemoliza nalazi se u bolesnika s aortofemoralnim premosnicama.

Hemoglobin se smanjuje na 60-70 g/l, javlja se retikulocitoza i shizociti (fragmenti crvenih krvnih zrnaca), smanjuje se sadržaj hemoglobina, javlja se hemoglobinemija i hemoglobinurija.

Liječenje je usmjereno na smanjenje oralnog nedostatka željeza i ograničavanje tjelesne aktivnosti, čime se smanjuje intenzitet hemolize.

Mikroangiopatska hemolitička anemija

To je varijanta mehaničke intravaskularne hemolize. Bolest se javlja s trombotičnom trombocitopeničnom purpurom i hemolitičko-uremičkim sindromom, sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, patologijom vaskularne stijenke ( hipertenzivne krize, vaskulitis, eklampsija, diseminirani maligni tumori).

U patogenezi ove anemije od primarne je važnosti taloženje fibrinskih niti na stijenkama arteriola čijim se spletom razaraju crvena krvna zrnca. U krvi se otkrivaju fragmentirane crvene krvne stanice (shizociti i stanice kacige) i trombocitopenija. Anemija je obično teška, razina hemoglobina se smanjuje na 40-60 g/l.

Liječi se osnovna bolest, propisuju se glukokortikoidi, svježe smrznuta plazma, plazmafereza i hemodijaliza.

To uključuje kongenitalne oblike bolesti povezane s pojavom sferocita, koji se brzo uništavaju (osmotski otpor crvenih krvnih stanica je smanjen). U tu istu skupinu spadaju i enzimopatske hemolitičke anemije.

Anemija može biti autoimuna, povezana s pojavom protutijela na krvne stanice.

Sve hemolitičke anemije karakterizira pojačano uništavanje crvenih krvnih stanica, zbog čega se povećava razina neizravnog bilirubina u perifernoj krvi.

Kod autoimune hemolitičke anemije može se otkriti povećana slezena; laboratorijski test otkriva pozitivan Coombsov test.

Anemija uzrokovana nedostatkom B12 folata povezana je s nedostatkom vitamina B12 i folne kiseline. Ova vrsta bolesti razvija se zbog nedostatka unutarnjeg faktora ili zbog helmintičke invazije. U kliničkoj slici dominira teška makrocitna anemija. Indeks boje je uvijek povećan. Veličina crvenih krvnih stanica je normalna ili povećana u promjeru. Često postoje simptomi funikularne mijeloze (oštećenje bočnih debla leđne moždine), što se očituje parastezijom Donji udovi. Ponekad se ovaj simptom otkrije prije nego što se razvije anemija. Punkcija koštane srži otkriva megalocitni tip hematopoeze.

Aplastičnu anemiju karakterizira inhibicija (aplazija) svih hematopoetskih loza – eritroidne, mijeloma i trombocita. Stoga su takvi bolesnici skloni infekcijama i krvarenjima. U aspiratu koštane srži opaža se smanjenje celularnosti i smanjenje svih hematopoetskih klica.

Epidemiologija. U mediteranskom bazenu i ekvatorijalnoj Africi, nasljedna hemolitička anemija je na drugom mjestu i čini 20-40% anemija.

Uzroci hemolitičke anemije

Hemolitičku žuticu ili hemolitičku anemiju izolirali su Minkowski i Soffar 1900. godine od drugih vrsta žutice. Bolest je karakterizirana dugotrajnom žuticom koja se povremeno pogoršava, a nije povezana s oštećenjem jetre, već s povećanom razgradnjom manje otpornih crvenih krvnih stanica u prisutnost povećane krvotvorne funkcije slezene. Često se bolest promatra u nekoliko članova obitelji, u nekoliko generacija: karakteristične su i promjene u crvenim krvnim stanicama; potonji su smanjenog promjera i imaju oblik lopte (a ne diska, kao što je normalno), zbog čega se predlaže da se bolest nazove "mikrosferocitna anemija" (rijetki slučajevi anemije srpastih i ovalnih stanica su opisano, kada su crvene krvne stanice također manje stabilne i neki pacijenti razviju hemolitičku žuticu.) . U ovim. karakteristike eritrocita skloni su vidjeti kongenitalnu anomaliju eritrocita. Međutim, u U zadnje vrijeme ista mikrosferocitoza dobivena je pod utjecajem produljene izloženosti malim dozama hemolitičkih otrova. Iz ovoga možemo zaključiti da je s obiteljskom hemolitičkom žuticom riječ o dugotrajnom djelovanju neke vrste otrova, nastalog, možda, kao posljedica stalnog poremećenog metabolizma ili ulaska u tijelo bolesnika izvana. To omogućuje da se obiteljska hemolitička žutica stavi u rang s hemolitičkim anemijama određenog simptomatskog podrijetla. Zbog promjena oblika, crvena krvna zrnca u obiteljskoj hemolitičkoj anemiji manje su stabilna, jače ih fagocitiraju aktivni elementi mezenhima, osobito slezene, te podliježu potpunom raspadu. Iz hemoglobina raspadajućih crvenih krvnih zrnaca nastaje bilirubin, kojeg u krvi slezene vene ima puno više nego u slezeni arterije (što se može vidjeti tijekom operacije uklanjanja slezene). U razvoju bolesti važan je i poremećaj višeg živčanog djelovanja, o čemu svjedoči pogoršanje bolesti ili njezino prvo otkrivanje, često nakon emotivnih trenutaka. Aktivnosti jednog od najaktivniji organi krvarenje - slezena, kao i hematopoetski organi, nedvojbeno je stalno podložna regulaciji živčanog sustava.

Hemoliza se nadoknađuje pojačanim radom koštane srži koja oslobađa veliki broj mladih crvenih krvnih zrnaca (retikulocita), što više godina sprječava razvoj teške anemije.

Uvjet za normalan životni vijek eritrocita je deformabilnost, sposobnost podnošenja osmotskog i mehaničkog stresa, normalna potencijal obnove, kao i odgovarajuću proizvodnju energije. Povreda ovih svojstava skraćuje životni vijek crvenih krvnih stanica, u nekim slučajevima do nekoliko dana (korpuskularna hemolitička anemija). Opće karakteristike od ovih anemija je povećanje koncentracije eritropoetina, koji u sadašnjim uvjetima osigurava kompenzatornu stimulaciju eritropoeze.

Korpuskularna hemolitička anemija obično je uzrokovana genetskim defektima.

Jedan od oblika bolesti kod kojih dolazi do oštećenja ovojnice je nasljedna sferocitoza (sferocitna anemija). Uzrokovana je funkcionalnom abnormalnošću (defekt ankirina) ili nedostatkom spektrina koji je bitna komponenta citoskeleta eritrocita i uvelike određuje njegovu stabilnost. Volumen sferocita je normalan, ali poremećaj citoskeleta uzrokuje da crvene krvne stanice poprime sferični oblik umjesto normalnog, lako deformabilnog bikonkavnog oblika. Osmotski otpor takvih stanica je smanjen, tj. u kontinuiranim hipotonijskim uvjetima one su hemolizirane. Takve crvene krvne stanice su prerano uništene u slezeni, tako da je splenektomija učinkovita za ovu patologiju.

Defekt enzima metabolizma glukoze u eritrocitima:

1. s defektom piruvat kinaze, stvaranje ATP-a se smanjuje, aktivnost Na + /K + -ATPaze se smanjuje, stanice bubre, što pridonosi njihovoj ranoj hemolizi;
2. Kada je glukoza-6-fosfat dehidrogenaza neispravna, pentozofosfatni ciklus je poremećen tako da se oksidirani glutation (GSSG) proizveden oksidativnim stresom ne može adekvatno regenerirati u reducirani oblik (GSH). Zbog toga su slobodne SH skupine enzima i membranskih proteina, kao i fosfolipida, nezaštićene od oksidacije, što dovodi do preuranjene hemolize. Konzumacija fava graha (Viciafabamajor, koji uzrokuje favizam) ili određenih lijekova (primakvin ili sulfonamidi) povećava ozbiljnost oksidativnog stresa, pogoršavajući tako situaciju;
3. defekt u heksokinazi rezultira nedostatkom i ATP-a i GSH.

Anemija srpastih stanica i talasemije također imaju hemolitičku komponentu.

Kod (stečene) paroksizmalne noćne hemoglobinurije, neke crvene krvne stanice (potječu od matičnih stanica sa somatskim mutacijama) imaju povećanu osjetljivost na djelovanje sustava komplementa. Uzrokovana je defektom u membranskom dijelu proteina sidra (glikozilfosfatidilinozitol) koji štiti crvene krvne stanice od djelovanja sustava komplementa (osobito faktora ubrzanja raspada CD55 ili inhibitora membranske reaktivne lize). Ovi poremećaji dovode do aktivacije sustava komplementa s naknadnom mogućom perforacijom membrane eritrocita.

Ekstrakorpuskularna hemolitička anemija može biti uzrokovana sljedećim razlozima:

• mehanički, kao što je oštećenje crvenih krvnih stanica kada udare u umjetne srčane zaliske ili vaskularne proteze, osobito kada se srčani učinak povećava;
• imuni, na primjer, tijekom transfuzije ABO-nekompatibilne krvi ili tijekom Rh sukoba između majke i fetusa;
• utjecaj toksina, kao što su neki zmijski otrovi.

U većini hemolitičkih anemija, crvene krvne stanice, kao u normalnim uvjetima, fagocitiraju se i probavljaju u koštanoj srži, slezeni i jetri (ekstravaskularna hemoliza), a oslobođeno željezo se iskorištava. Male količine željeza otpuštene u krvožilni sloj vežu se za haptoglobin. Međutim, s masivnom akutnom intravaskularnom hemolizom, razina haptoglobina raste i bubrezi ga filtriraju kao slobodni hemoglobin. To dovodi ne samo do hemoglobinurije (pojavljuje se tamna mokraća), već i zbog okluzije tubula do akutnog zatajenje bubrega. Osim toga, kronična hemoglobinurija je popraćena razvojem anemije uzrokovane nedostatkom željeza, povećanjem minutnog volumena srca i daljnjim povećanjem mehaničke hemolize, što dovodi do začaranog kruga. Konačno, fragmenti eritrocita nastali tijekom intravaskularne hemolize mogu uzrokovati stvaranje krvnih ugrušaka i embolija s kasnijim razvojem ishemije mozga, miokarda, bubrega i drugih organa.

Simptomi i znakovi hemolitičke anemije

Pacijenti se žale na slabost, smanjenu izvedbu, povremene napade groznice s zimicom, bolove u slezeni i jetri, povećanu slabost i pojavu očite žutice. Godinama, ponekad i od prvih godina života, imaju blago žutilo kože i bjeloočnica, obično i povećanu slezenu i anemiju.

Nakon pregleda, integument je blago limun-žute boje; za razliku od žutice jetre, nema češanja i svrbeža; Često se mogu naći razvojne anomalije - lubanja toranj, sedlasti nos, široko razmaknute očne duplje, visoko nepce, a ponekad i šestoprsti zubi.

Na strani unutarnjih organa najstalniji znak je povećanje slezene, obično umjerenog stupnja, rjeđe značajna splenomegalija; slezena je bolna tijekom kriza, kada zbog mišićne zaštite palpacija može biti otežana, a dišni izleti ograničeni prsa lijevo. Jetra često nije povećana, iako kod dugog tijeka bolesti prolaz žuči zasićene bilirubinom uzrokuje gubitak pigmentnih kamenaca, oštru bol u području jetre (pigmentne kolike) i povećanje samog organa.

Laboratorijski podaci. Urin boje porto vina zbog povećanog sadržaja urobilina ne sadrži bilirubin i žučne kiseline. Stolice su obojenije nego inače (hiperkolične stolice), otpuštanje urobilina (stercobilin) ​​doseže 0,5-1,0 dnevno umjesto normalnih 0,1-0,3. Krvni serum je zlatne boje; sadržaj hemolitičkog (indirektnog) bilirubina povećan je na 1-2-3 mg% (umjesto 0,4 mg% normalno, prema metodi diazoreagensa), sadržaj kolesterola je blago smanjen.

Karakteristične hematološke promjene u eritrocitima svode se prvenstveno na sljedeći trijas:

1. smanjena osmotska stabilnost crvenih krvnih stanica;
2. postojana značajna retikulocitoza;
3. smanjenje promjera crvenih krvnih stanica.

Smanjena osmotska otpornost crvenih krvnih stanica. Dok se normalne crvene krvne stanice čuvaju ne samo u fiziološkoj otopini soli (0,9%), već iu nešto manje koncentriranim otopinama i počinju hemolizirati tek s 0,5% otopinom, kod hemolitičke žutice hemoliza počinje već pri 0,7-0,8% otopini. . Ako se dakle, na primjer, točno pripremljenoj 0,6%-tnoj otopini natrijevog klorida doda kap zdrave krvi, tada će se nakon centrifugiranja sva crvena krvna zrnca istaložiti, a otopina će ostati bezbojna; s hemolitičkom žuticom, crvene krvne stanice u 0,6% otopini su djelomično hemolizirane, a tekućina postaje ružičasta.

Da biste točno odredili granice hemolize, uzmite niz epruveta s otopinama stolna sol, na primjer, 0,8-0,78-0,76-0,74% itd. do 0,26-0,24-0,22-0,2% i označite prvu epruvetu s početkom hemolize (“minimalni otpor”) i onu epruvetu u kojoj je sva crvena krvne stanice su hemolizirane, a ako se otopina ocijedi, ostaje samo bjelkasti talog leukocita i sjene crvenih krvnih stanica ("maksimalni otpor"). Normalne granice hemolize su približno 0,5 i 0,3% natrijevog klorida, s hemolitičkom žuticom obično 0,8-0,6% (početak) i 0,4-0,3% (potpuna hemoliza).

Retikulociti obično nisu veći od 0,5-1,0%, ali s hemolitičkom žuticom - do 5-10% ili više, s fluktuacijama samo unutar relativno malih granica tijekom ponovljenih studija tijekom niza godina. Retikulociti se broje u svježem, nefiksiranom razmazu napravljenom na staklu s tankim slojem briljantne krezil plave boje i nakratko stavljen u vlažnu komoru.

Prosječni promjer eritrocita umjesto normalnih 7,5 μ kod hemolitičke žutice smanjen je na 6-6,5 μ; eritrociti u dativnom preparatu ne daju, kao inače, fenomen stupića novčića i ne pokazuju retrakcije kada se gledaju iz profila.

Količina hemoglobina često se smanjuje na 60-50%, crvenih krvnih stanica - na 4 000 000-3 000 000; indeks boje varira oko 1,0. Međutim, broj crvene krvi, zbog pojačane regeneracije, unatoč pojačanoj razgradnji krvi, može biti gotovo normalan; Broj bijelih krvnih stanica je normalan ili blago povišen.

Tijek, komplikacije i prognoza hemolitičke anemije

Početak bolesti je obično postupan tijekom puberteta, ponekad se bolest otkrije već od prvih dana života. Često se bolest otkrije prvi put nakon slučajne infekcije, prenapora, ozljede ili operacije, tjeskobe, što u budućnosti često služi kao poticaj za pogoršanje bolesti, za hemolitičku krizu. Jednom kada se pojavi, bolest traje cijeli život. Istina, u povoljnim slučajevima mogu postojati duga razdoblja blage ili latentne bolesti.

Kriza je popraćena Oštra bol u području slezene, zatim jetre, groznica, često s zimicom (od raspada krvi), nagli porast žutice, jaka slabost koja prikuje bolesnika u krevet, pad hemoglobina na 30-20 % ili niži i, sukladno tome, nizak broj crvenih krvnih stanica.

U slučaju pigmentnih kolika sa začepljenjem zajedničkog žučnog voda kamencem, mehanička žutica može biti povezana s promjenom boje fecesa, svrbežom kože, prisutnošću u krvi, osim hemolitičkog, i jetrenog (izravnog) bilirubina, ikteričnom mokraćom koja sadrži bilirubina i dr. što ne isključuje hemolitičku žuticu kao glavnu bolest. Teško oštećenje jetrenog parenhima, osobito ciroza jetre, ne razvija se čak ni s dugotrajnim tijekom bolesti, kao što ne dolazi do iscrpljivanja hematopoeze koštane srži.

Slezena može razviti infarkt, perisplenitis, dugo vremena predstavlja glavnu tegobu bolesnika ili u kombinaciji s velikom anemijom i općom slabošću bolesnika.
Ponekad se na nogama razviju trofični ulkusi, tvrdoglavo otporni na lokalno liječenje i patogenetski povezani s pojačanom hemolizom, jer ti ulkusi brzo zacjeljuju nakon uklanjanja slezene i prestanka abnormalno povećane razgradnje krvi.

U blažim slučajevima bolest može imati učinak gotovo samo kozmetičkog nedostatka (kako kažu, takvi su "pacijenti više žuti nego bolesni"), u srednje teškim slučajevima bolest dovodi do gubitka radne sposobnosti, pogotovo jer fizički umor nedvojbeno uzrokuje povećava razgradnju krvi kod ovih pacijenata; u rijetkim slučajevima hemolitička žutica je izravni uzrok smrti - od teške anemije, posljedica infarkta slezene, halemije s opstruktivnom žuticom itd.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza hemolitičke anemije

Trebalo bi češće razmišljati o obiteljskoj hemolitičkoj žutici, budući da su mnogi slučajevi dugo netočno tumačeni kao perzistentna malarija, maligna anemija itd.

Kod malarije, povećana razgradnja krvi prati samo razdoblja aktivne infekcije, kada se plazmodija lako otkriva u krvi, a postoji i leukopenija s neutropenijom; retikulocitoza se također opaža povremeno, samo nakon febrilnih paroksizama; osmotska rezistencija i veličina eritrocita nisu smanjeni.

Kod maligne anemije porast bilirubina u krvi uglavnom zaostaje za stupnjem anemije, povećanje slezene je manje konstantno, bolesnici su obično starije životne dobi, postoji glositis, ahilija, proljev, parestezija i drugi znakovi funikularne mijeloze.

Ponekad se fiziološko taloženje masti na spojnici (pinguecula) ili pojedinačna žućkasta boja kože kod zdravih osoba, itd. pogrešno zamijene za hemolitičku žuticu.

Liječenje hemolitičke anemije

Akutna hemolitička kriza - prekid uzimanja "provocirajućih" lijekova; forsirana diureza; hemodijaliza (za akutno zatajenje bubrega).

Terapija AIHA toplim antitijelima provodi se prednizolonom peroralno 10-14 dana uz postupnu obustavu tijekom 3 mjeseca. Splenektomija - u slučaju nedovoljnog učinka terapije prednizolonom, recidiv hemolize. Ako su terapija prednizolonom i splenektomija neučinkoviti, koristi se citostatska terapija.

Pri liječenju AIHA protutijelima na prehladu treba izbjegavati hipotermiju i primijeniti imunosupresivnu terapiju.

Od velike je važnosti blagi režim s pravilnom izmjenom rada i odmora, boravak u toploj klimi i sprječavanje slučajnih, čak i lakših infekcija. Liječenje željezom i jetrom je neučinkovito. Transfuzije krvi ponekad dovode do ozbiljnih reakcija, ali kada se koriste s pažljivo odabranom svježom krvlju jedne skupine, mogu se korisno koristiti kod pacijenata sa značajnom anemijom.

U slučajevima s progresivnim porastom anemije, izraženom slabošću, čestim hemolitičkim krizama, zbog kojih su bolesnici onesposobljeni i često bolesni u krevetu, indicirana je operacija uklanjanja slezene, što brzo dovodi do nestanka žutice koja traje godinama, poboljšanja sastav krvi i jasno povećanje performansi. Operacija splenektomije je, naravno, sama po sebi ozbiljan zahvat, pa treba ozbiljno odvagnuti indikacije za nju. Operacija je komplicirana prisutnošću velike slezene, s velikim priraslicama na dijafragmu i druge organe.

Samo iznimno, nakon odstranjivanja slezene može ponovno doći do pojačane razgradnje krvi, au bijeloj krvi može se uočiti leukemoidna reakcija. Smanjena osmotska rezistencija eritrocita i mikrosferocitoza obično ostaju u splenektomiranih bolesnika.

Drugi oblici hemolitičke anemije

Hemolitičke anemije se opažaju kao simptom niza krvnih bolesti ili infekcija (na primjer, kod maligne anemije, malarije, koje su spomenute gore u odjeljku diferencijalna dijagnoza obiteljska hemolitička žutica).

Ozbiljan klinički značaj ima brzo napredujuću hemolizu, što dovodi do iste kliničke slike hemoglobinemije, hemoglobinurije i bubrežnih komplikacija, s različitim bolnim oblicima. Hemoglobinurija se opaža, kao iznimka, povremeno "i s klasičnom obiteljskom hemolitičkom žuticom, a ponekad i s posebnim oblikom kronične hemolitičke anemije s napadajima noćne hemoglobinurije i s teškom atipičnom akutnom hemolitičkom anemijom praćenom vrućicom (tzv. akutna hemolitička anemija). anemija) bez mikrocitoze, s fibrozom slezene i retikulocitozom do 90-95%.

Vjeruje se da općenito, ako se barem 1/50 cjelokupne krvi brzo razgradi, tada retikuloendotel nema vremena za potpunu obradu hemoglobina i bilirubina te dolazi do hemoglobinemije i hemoglobinurije, uz istodobno razvijanje hemolitičke žutice.

Akutna hemolitička anemija s hemoglobinurijom i anurijom nakon transfuzije nekompatibilne krvi (zbog hemolize donorskih crvenih krvnih stanica) razvija se kako slijedi.
Već u procesu transfuzije krvi bolesnik se žali na bolove u križima, u glavi, uz osjećaj otekline, „punoće“ glave, otežano disanje i stezanje u prsima. Javljaju se mučnina, povraćanje, groznica s povišenom temperaturom, lice je hiperemično, cijanotične boje, bradikardija, praćena čestim, nitastim pulsom s drugim znakovima vaskularnog kolapsa. Već prve porcije urina su boje crne kave (hemoglobinurija); uskoro se javlja anurija; Do kraja dana razvija se žutica.

Sljedećih dana, do tjedan dana, počinje razdoblje latentnog ili simptomatskog poboljšanja: temperatura pada, apetit se vraća, miran san; žutica nestaje u narednim danima. Međutim, izlučuje se malo urina ili se nastavlja potpuna anurija.

U drugom tjednu razvija se fatalna uremija s visokim razinama otpadnog dušika u krvi, ponekad čak i s obnovljenom diurezom s oštećenom funkcijom bubrega.
Takvi se fenomeni promatraju kada je transfuzija obično 300-500 ml nekompatibilne krvi; u najtežim slučajevima smrt nastupa već u ranom šokovnom razdoblju; s transfuzijom manje od 300 ml krvi, oporavak se javlja češće.

Liječenje. Ponovljena transfuzija 200-300 ml očito kompatibilne, bolje od iste skupine, svježe krvi (za koju se vjeruje da uklanja destruktivni spazam bubrežnih arterija), primjena lužina i velikih količina tekućine kako bi se spriječilo začepljenje bubrežnih tubula s detritus hemoglobina, novokainska blokada perirenalnog tkiva, dijatermija bubrežnog područja, pripravci jetre, kalcijeve soli, simptomatskih lijekova, opće zagrijavanje tijela.

Poznati su i drugi oblici hemoglobinurije, koji se obično javljaju u zasebnim paroksizmima (napadima):

• malarična hemoglobinurijska groznica, javljaju u bolesnika s malarijom nakon uzimanja kinina u rijetkim slučajevima stečenih preosjetljivost njemu;
• paroksizmalna hemoglobinurija, nastaju pod utjecajem hlađenja - od posebnih "hladnih" autohemolizina; s ovom bolešću krv ohlađena u epruveti na 5° 10 minuta i ponovno zagrijana na tjelesnu temperaturu podvrgava se hemolizi, a to je osobito lako kada se dodaje svježi komplement od zamorca; ranije bolesti povezano s sifilitička infekcija, što nije opravdano za većinu slučajeva bolesti;
• ožujka hemoglobinurija nakon dugih putovanja;
• miohemoglobinurija zbog izlučivanja miohemoglobina u urinu tijekom traumatskog drobljenja mišića, na primjer, udova;
• toksična hemoglobinurija kod trovanja bertoletovom soli, sulfonamidima i drugim kemoterapijskim lijekovima, smrčcima, zmijski otrov itd.

U blažim slučajevima stvar ne doseže hemoglobinuriju, razvija se samo toksična anemija i hemolitička žutica.

Liječenje provodi prema gore navedenim načelima, uzimajući u obzir karakteristike svakog bolnog oblika i individualne karakteristike bolestan.

1

1. Hematologija / O.A. Rukavitsin, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [etc.] /ur. O.A. Rukavitsina. – St. Petersburg: LLC “DP”, 2007. – 912 str.

2. Kardiologija. Hematologija / ur. NA. Buna, N.R. Fakultet i drugi - M.: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 str.

3. Vizualna hematologija / Prijevod s engleskog. Uredio prof. U I. Eršova. – 2. izd. – M.: GEOTAR-Media, 2008. – 116 str.: ilustr.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anemija u djece: vodič za liječnike. – SPb.: PETER. – 2001. – 384 str.

5. Patofiziologija: udžbenik: u 2 sveska/ur. V.V. Novitsky, E.D. Goldberg, O.I. Urazova. – 4. izd. – GEOTAR-Media, 2010. – T.2. – 848 str.: ilustr.

6. Patofiziologija: udžbenik, 3 sveska: [A.I. Volozhin i drugi]; uredio A.I. Volozhina, G.V. Poryadina. – M.: Izdavački centar “Akademija”, 2006.- T.2 – 256 str.: ilustr.

8. Vodič za hematologiju / Ed. A. I. Vorobyova - M.: Newdiamed, 2007. - 1275 str.

9. Shiffman F.J. Patofiziologija krvi. – M.: Izdavačka kuća BINOM, 2009. – 448 str.

Hemolitička anemija je skupina bolesti karakterizirana patološki intenzivnim uništavanjem crvenih krvnih stanica, povećanim stvaranjem njihovih razgradnih produkata, kao i reaktivnim povećanjem eritropoeze. Trenutno se sve hemolitičke anemije obično dijele u dvije glavne skupine: nasljedne i stečene.

Nasljedne hemolitičke anemije, ovisno o etiologiji i patogenezi, dijele se na:

I. Membranopatija eritrocita:

a) “ovisno o proteinima”: mikrosferocitoza; ovalocitoza; stomatocitoza; piropoikilocitoza; "Rh-nula" bolest;

b) “ovisni o lipidima”: akantocitoza.

II. Enzimopatije eritrocita uzrokovane nedostatkom:

a) enzimi pentozofosfatnog ciklusa;

b) enzimi glikolize;

c) glutation;

d) enzimi uključeni u korištenje ATP-a;

e) enzimi koji sudjeluju u sintezi porfirina.

III. Hemoglobinopatije:

a) povezan s kršenjem primarne strukture globinskih lanaca;

b) talasemija.

Stečena hemolitička anemija:

I. Imunohemolitička anemija:

a) autoimuni;

b) heteroimun;

c) izoimune;

d) transimuni.

II. Stečene membranopatije:

a) paroksizmalni noćna hemoglobinurija(Marchiafava-Micheli bolest);

b) anemija spur stanica.

III. Anemija povezana s mehaničkim oštećenjem crvenih krvnih stanica:

a) ožujska hemoglobinurija;

b) koje nastaju protetikom krvnih žila ili srčanih zalistaka;

c) Moshkovicheva bolest (mikroangiopatska hemolitička anemija).

IV. Toksična hemolitička anemija različitih etiologija.

Mehanizmi nastanka i hematološke karakteristike kongenitalnih hemolitičkih anemija

Navedena klasifikacija hemolitičke anemije uvjerljivo ukazuje da su najvažniji etiopatogenetski čimbenici u razvoju hemolize eritrocita poremećaji u strukturi i funkciji membrana eritrocita, njihov metabolizam, intenzitet glikolitičkih reakcija, pentozofosfatna oksidacija glukoze, kao i kvalitativni te kvantitativne promjene u strukturi hemoglobina.

I. Značajke zasebni oblici membranopatije eritrocita

Kao što je već navedeno, patologija može biti povezana ili s promjenom strukture proteina ili s promjenom strukture lipida membrane eritrocita.

Najčešće proteinski ovisne membranopatije uključuju sljedeće hemolitičke anemije: mikrosferocitozu (Minkowski-Choffardova bolest), ovalocitozu, stomatocitozu, rjeđe oblike - piropoikilocitozu, Rh-nultu bolest. Membranopatije ovisne o lipidima javljaju se u malom postotku među ostalim membranopatijama. Primjer takve hemolitičke anemije je akantocitoza.

Mikrosferocitna hemolitička anemija (Minkowski-Choffardova bolest). Bolest se nasljeđuje autosomno dominantno. Osnova poremećaja mikrosferocitoze je smanjeni sadržaj proteina spektrina sličnog aktomiozinu u membrani eritrocita, promjena njegove strukture i poremećaj veze s mikrofilamentima aktina i lipidima unutarnje površine membrane eritrocita.

Istodobno dolazi do smanjenja količine kolesterola i fosfolipida, kao i do promjene njihovog odnosa u membrani eritrocita.

Ovi poremećaji čine citoplazmatsku membranu visoko propusnom za natrijeve ione. Kompenzacijsko povećanje aktivnosti Na, K-ATPaze ne osigurava dovoljno uklanjanje natrijevih iona iz stanice. Potonje dovodi do prekomjerne hidracije crvenih krvnih stanica i pridonosi promjeni njihovog oblika. Crvena krvna zrnca postaju sferociti, gube svoja plastična svojstva i, prolazeći kroz sinuse i intersinusne prostore slezene, ozlijeđuju se, gube dio svoje membrane i pretvaraju se u mikrosferocite.

Životni vijek mikrosferocita je oko 10 puta kraći od normalnog eritrocita, mehanička otpornost je 4-8 puta manja, a osmotska rezistencija mikrosferocita također je narušena.

Unatoč kongenitalnoj prirodi mikrosferocitne hemolitičke anemije, njezine prve manifestacije obično se opažaju u starijem djetinjstvu, adolescenciji i odrasloj dobi, rijetko u dojenčadi i starijih osoba.

U bolesnika s mikrosferocitnom anemijom javlja se žutilo kože i sluznica, povećanje slezene, u 50% bolesnika povećava se jetra, a postoji sklonost stvaranju kamenaca u žučnom mjehuru. Neki bolesnici mogu imati kongenitalne anomalije kostura i unutarnjih organa: tornjastu lubanju, gotičko nepce, bradi- ili polidaktiliju, strabizam, malformacije srca i krvnih žila (tzv. hemolitička konstitucija).

Slika krvi. Anemija različite težine. Smanjen broj crvenih krvnih stanica u perifernoj krvi. Sadržaj hemoglobina tijekom hemolitičke krize smanjuje se na 40-50 g / l, u razdoblju između krize je približno 90-110 g / l. Indeks boja može biti normalan ili blago smanjen.

Broj mikrosferocita u perifernoj krvi varira - od malog postotka do značajnog porasta ukupnog broja crvenih krvnih stanica. Sadržaj retikulocita je stalno povećan i kreće se od 2-5% tijekom razdoblja između krize do 20% ili više (50-60%) nakon hemolitičke krize. Tijekom krize, pojedinačni eritrokariociti mogu se otkriti u perifernoj krvi.

Broj leukocita u međukriznom razdoblju je unutar normalnog raspona, au pozadini hemolitičke krize - leukocitoza s neutrofilnim pomakom ulijevo. Broj trombocita je obično normalan.

Punkcijom koštane srži nalazi se izražena hiperplazija eritroblastične loze s povećanim brojem mitoza i znakovima ubrzanog sazrijevanja.

Kod mikrosferocitne anemije, kao i kod drugih hemolitičkih anemija, dolazi do povećanja razine bilirubina u krvnom serumu, uglavnom zbog nekonjugirane frakcije.

Ovalocitna hemolitička anemija (nasljedna eliptocitoza). Ovalociti su filogenetski stariji oblik crvenih krvnih stanica. U krvi zdravih ljudi otkrivaju se u malom postotku - od 8 do 10. U bolesnika s nasljednom eliptocitozom njihov broj može doseći 25-75%.

Bolest se nasljeđuje autosomno dominantno. Patogeneza je uzrokovana defektom membrane eritrocita, kojoj nedostaje nekoliko frakcija membranskih proteina, uključujući spektrin. To je popraćeno smanjenjem osmotske otpornosti ovalocita, povećanjem autohemolize i skraćivanjem životnog vijeka ovalocita.

Uništavanje ovalocita događa se u slezeni, pa većina pacijenata doživljava njezino povećanje.

Slika krvi. Anemija različite težine, najčešće normokromna. Prisustvo ovalocita u perifernoj krvi je više od 10-15%, umjerena retikulocitoza. Povećanje neizravnog bilirubina u krvnom serumu. Ovalocitoza se često kombinira s drugim oblicima hemolitičke anemije, na primjer, anemijom srpastih stanica, talasemijom.

Nasljedna stomatocitoza. Tip nasljeđivanja je autosomno dominantan. Ovo je rijetka patologija. Dijagnoza se temelji na otkrivanju neobičnog izgleda crvenih krvnih zrnaca u krvnom razmazu: neobojeno područje u središtu crvenih krvnih zrnaca okruženo je obojenim područjima spojenim sa strane, što podsjeća na otvorena usta (grčka stoma) . Promjene u obliku crvenih krvnih stanica povezane su s genetski defekti struktura membranskih proteina, što uzrokuje povećanu propusnost membrane za ione Na + i K + (pasivno prodiranje natrija u stanicu povećava se približno 50 puta, a oslobađanje kalija iz eritrocita povećava se 5 puta). Kod većine nositelja anomalije bolest se klinički ne manifestira.

Slika krvi. Bolesnici razvijaju anemiju, često normokromnu. Tijekom hemolitičke krize postoji nagli pad hemoglobina, visoka retikulocitoza. U krvnom serumu raste razina neizravnog bilirubina.

Osmotski otpor i životni vijek defektnih crvenih krvnih stanica su smanjeni.

Od dijagnostičke je važnosti određivanje povećane količine natrijevih iona u promijenjenim crvenim krvnim stanicama i smanjenja kalijevih iona.

Akantocitna hemolitička anemija. Bolest spada u lipidno ovisne membranopatije, nasljeđuje se autosomno recesivno i manifestira se u ranom djetinjstvu. Uz ovu patologiju, u krvi pacijenata nalaze se osebujne crvene krvne stanice - akantociti (grčki akanta - trn, trn). na površini takvih crvenih krvnih zrnaca nalazi se od 5 do 10 dugih šiljastih izbočina.

Smatra se da u membranama akantocita dolazi do poremećaja fosfolipidne frakcije - porasta razine sfingomijelina i sniženja fosfatidilkolina. Ove promjene dovode do stvaranja neispravnih crvenih krvnih stanica.

Istodobno, količina kolesterola, fosfolipida, triglicerida u krvnom serumu takvih pacijenata je smanjena, a β-protein je odsutan. Bolest se naziva i nasljedna abetalipoproteinemija.

Slika krvi. Anemija, često normokromna, retikulocitoza, prisutnost crvenih krvnih stanica s karakterističnim šiljcima.

Sadržaj neizravnog bilirubina u krvnom serumu je povećan.

II. Nasljedna hemolitička anemija povezana s oslabljenom aktivnošću enzima eritrocita

Hemolitička anemija povezana s nedostatkom enzima pentozofosfatnog ciklusa. Insuficijencija glukoza-6-fosfat dehidrogenaze eritrocita nasljeđuje se spolno vezano (X-kromosomski tip). U skladu s tim, kliničke manifestacije bolesti uočene su uglavnom kod muškaraca koji su ovu patologiju naslijedili od majke s njezinim X kromosomom, te kod žena koje su homozigotne za abnormalni kromosom. U heterozigotnih žena kliničke manifestacije ovisit će o omjeru normalnih crvenih krvnih stanica i crvenih krvnih stanica s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

Trenutno je opisano više od 250 varijanti nedostatka glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, od kojih su 23 varijante otkrivene u SSSR-u.

Ključna uloga G-6-FDG je njegovo sudjelovanje u redukciji NADP i NADPH2, koji osiguravaju regeneraciju glutationa u eritrocitima. Reducirani glutation štiti crvena krvna zrnca od propadanja u kontaktu s oksidansima. U osoba s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze oksidansi egzogenog i endogenog podrijetla aktiviraju peroksidaciju lipida membrane eritrocita, povećavaju propusnost membrane eritrocita, remete ionsku ravnotežu u stanicama i smanjuju osmotsku rezistenciju eritrocita. Dolazi do akutne intravaskularne hemolize.

Poznato je više od 40 različitih vrsta ljekovitih tvari koje su oksidanti i izazivaju hemolizu crvenih krvnih zrnaca. To uključuje antimalarici, mnogi sulfanilamidni lijekovi i antibiotici, lijekovi protiv tuberkuloze, nitroglicerin, analgetici, antipiretici, vitamini C i K itd.

Hemoliza može biti izazvana endogenim intoksikacijama, na primjer, dijabetičkom acidozom, acidozom kod zatajenja bubrega. Hemoliza se javlja tijekom toksikoze trudnica.

Slika krvi. Hemolitička kriza izazvana uzimanjem lijeka praćena je razvojem normokromne anemije, retikulocitoze, neutrofilne leukocitoze, a ponekad i razvojem leukemoidne reakcije. Reaktivna eritroblastoza zabilježena je u koštanoj srži.

U novorođenčadi s teškim nedostatkom aktivnosti glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, hemolitičke krize se javljaju odmah nakon rođenja. Ovo je hemolitička bolest novorođenčadi, koja nije povezana s imunološkim sukobom. Bolest se javlja s teškim neurološkim simptomima. Patogeneza ovih kriza nije dovoljno proučena, pretpostavlja se da je hemoliza izazvana uzimanjem lijekova s ​​hemolitičkim učinkom od strane trudnice ili dojilje.

Nasljedna hemolitička anemija uzrokovana nedostatkom aktivnosti eritrocitne piruvat kinaze. Kongenitalna hemolitička anemija javlja se u osoba homozigotnih za autosomno recesivni gen. Heterozigotni nosioci su praktički zdravi. Enzim piruvat kinaza jedan je od završnih enzima glikolize koji osigurava stvaranje ATP-a. U bolesnika s nedostatkom piruvat kinaze smanjuje se količina ATP-a u eritrocitima i nakupljaju produkti glikolize prethodnih stadija - fosfofenolpiruvat, 3-fosfoglicerat, 2,3-difosfoglicerat, a smanjuje se sadržaj piruvata i laktata.

Smanjenjem razine ATP dolazi do poremećaja svih energetski ovisnih procesa, a prvenstveno rada Na+, K+-ATPaze membrane eritrocita. Smanjenje aktivnosti Na+, K+-ATPaze dovodi do gubitka iona kalija u stanici, smanjenja sadržaja monovalentnih iona i dehidracije crvenih krvnih stanica.

Dehidracija crvenih krvnih stanica otežava oksigenaciju hemoglobina i oslobađanje kisika iz hemoglobina u tkiva. Povećanje 2,3-difosfoglicerata u eritrocitima djelomično nadoknađuje ovaj nedostatak, budući da se afinitet hemoglobina za kisik smanjuje kada on stupa u interakciju s 2,3-difosfogliceratom, a posljedično, olakšava se otpuštanje kisika u tkiva.

Kliničke manifestacije bolesti su heterogene i mogu se manifestirati kao hemolitičke i aplastične krize, au nekih bolesnika - u obliku blage anemije ili čak asimptomatske.

Slika krvi. Umjerena anemija, često normokromna. Ponekad se otkrije makrocitoza; osmotski otpor eritrocita je smanjen ili nepromijenjen, tijekom kriza povećava se sadržaj neizravnog bilirubina u plazmi. Broj retikulocita u perifernoj krvi naglo raste tijekom krize, au nekih bolesnika u krvi se pojavljuju eritrokariociti.

III. Hemoglobinopatije

Ovo je skupina hemolitičkih anemija povezanih s kršenjem strukture ili sinteze hemoglobina.

Postoje hemoglobinopatije uzrokovane anomalijom primarne strukture hemoglobina, kvalitativne (anemija srpastih stanica) i uzrokovane kršenjem sinteze lanaca hemoglobina ili kvantitativne (talasemija).

Anemija srpastih stanica. Bolest je prvi opisao Herrick 1910. Godine 1956. Itano i Ingram ustanovili su da je bolest posljedica mutacija gena, uslijed čega dolazi do supstitucije aminokiselina u položaju VI β-polipeptidnog lanca hemoglobina glutaminske kiseline s neutralnim valinom i počinje se sintetizirati abnormalni hemoglobin S, što je praćeno razvojem izražene poikilocitoze i pojavom srp. stanični oblici eritrocita.

Razlog za pojavu srpastih crvenih krvnih zrnaca je što hemoglobin S u deoksigeniranom stanju ima 100 puta manju topljivost od hemoglobina A, kao i visoku sposobnost polimerizacije. Zbog toga se unutar crvenih krvnih zrnaca stvaraju duguljasti kristali koji crvenim krvnim zrncima daju srpast oblik. Takve crvene krvne stanice postaju krute, gube svoja plastična svojstva i lako se hemoliziraju.

U slučaju homozigotnog nositeljstva govorimo o anemiji srpastih stanica, a kod heterozigotnog nosioca govorimo o anomaliji srpastih stanica. Bolest je česta u zemljama "malarijskog pojasa" svijeta (zemlje Mediterana, Bliskog i Srednjeg istoka, Sjeverne i Zapadne Afrike, Indije, Gruzije, Azerbajdžana itd.). Prisutnost hemoglobina S kod heterozigotnih nositelja osigurava im zaštitu od tropske malarije. Kod stanovnika ovih zemalja hemoglobin S javlja se u čak 40% stanovništva.

Homozigotni oblik bolesti karakterizira umjerena normokromna anemija, ukupni sadržaj hemoglobina je 60-80 g / l. Broj retikulocita je povećan - 10% ili više. Prosječni životni vijek crvenih krvnih stanica je oko 17 dana. Karakteristična značajka je prisutnost crvenih krvnih stanica u obliku srpa i crvenih krvnih stanica s bazofilnom točkom u obojenom razmazu.

Hemoliza crvenih krvnih stanica pridonosi razvoju trombotičkih komplikacija. Mogu se pojaviti višestruke tromboze žila slezene, pluća, zglobova, jetre, moždanih ovojnica, praćeno razvojem infarkta u tim tkivima. Ovisno o lokalizaciji tromboze u anemiji srpastih stanica, razlikuje se nekoliko sindroma - torakalni, mišićno-koštani, abdominalni, cerebralni itd. Pogoršanje anemije može biti povezano s hipoplastičnom krizom, koja se najčešće javlja kod djece u pozadini infekcije . U tom slučaju dolazi do inhibicije hematopoeze koštane srži i nestanka retikulocita u perifernoj krvi, smanjuje se broj crvenih krvnih stanica, neutrofila i trombocita.

U bolesnika s anemijom srpastih stanica hemolitička kriza može biti izazvana zaraznim bolestima, stresom i hipoksijom. U tim razdobljima naglo se smanjuje broj crvenih krvnih zrnaca, pada razina hemoglobina, pojavljuje se crna mokraća, pojavljuje se ikterična promjena boje kože i sluznice, a povećava se neizravni bilirubin u krvi.

Uz aplastične i hemolitičke krize kod anemije srpastih stanica uočavaju se sekvestracijske krize u kojima se značajan dio crvenih krvnih stanica taloži u unutarnji organi, osobito u slezeni. Kada se crvena krvna zrnca talože u unutarnjim organima, mogu se uništiti na mjestima taloženja, iako u nekim slučajevima crvena krvna zrnca nisu uništena tijekom taloženja.

Heterozigotni oblik hemoglobinopatije S (anomalija srpastih stanica) je asimptomatski u većine bolesnika, budući da sadržaj patološki hemoglobin u eritrocitima je mala. Mali postotak heterozigotnih nositelja abnormalnog hemoglobina tijekom hipoksičnih stanja (upala pluća, uspon na nadmorsku visinu) može imati tamna mokraća i razne trombotičke komplikacije.

talasemija. To je skupina bolesti s nasljednim poremećajem sinteze jednog od globinskih lanaca, hemolizom, hipokromijom i neučinkovitom eritrocitopoezom.

Talasemija je česta u mediteranskim zemljama, Srednja Azija, Zakavkazje, itd. Okolišni i etnički čimbenici, krvno-srodnički brakovi i učestalost malarije u određenom području igraju značajnu ulogu u njezinom širenju.

Bolest su prvi opisali američki pedijatri Cooley i Lee 1925. godine (vjerojatno homozigotni oblik α-talasemije).

Etiološki čimbenik talasemije su mutacije regulatornih gena, sinteza abnormalno nestabilne ili nefunkcionalne messenger RNA, što dovodi do poremećaja stvaranja α-, β-, γ- i δ-lanca hemoglobina. Moguće je da se razvoj talasemije temelji na teškim mutacijama strukturnih gena kao što su delecije, koje također mogu biti popraćene smanjenjem sinteze odgovarajućih globinskih polipeptidnih lanaca. Ovisno o poremećaju u sintezi pojedinih polipeptidnih lanaca hemoglobina, razlikuju se α-, β-, δ- i βδ-talasemija, no svaki oblik se temelji na nedostatku glavne frakcije hemoglobina - HbA.

Normalno, sinteza različitih polipeptidnih lanaca hemoglobina je uravnotežena. U patologiji, u slučaju nedostatka sinteze jednog od globinskih lanaca, dolazi do prekomjerne proizvodnje drugih polipeptidnih lanaca, što dovodi do stvaranja prevelike koncentracije nestabilni abnormalni hemoglobini raznih vrsta. Potonji imaju sposobnost taloženja i ispadanja u eritrocitu u obliku "inkluzijskih tijela", dajući im oblik meta.

Klasifikacija talasemija:

1. Talasemija uzrokovana poremećenom sintezom α-globinskog lanca (α-talasemija i bolesti uzrokovane sintezom hemoglobina H i Brats).

2. Talasemija uzrokovana poremećenom sintezom β- i δ-globinskih lanaca (β-talasemija i β-, δ-talasemija).

3. Nasljedna postojanost fetalnog hemoglobina, tj. genetski uvjetovano povećanje hemoglobina F u odraslih.

4. Mješovita skupina - dvostruka heterozigotna stanja za gen za talasemiju i gen za jednu od “kvalitativnih” hemoglobinapatija.

α-talasemija. Gen odgovoran za sintezu α lanca kodiran je s dva para gena koji se nalaze na 11. kromosomu. Jedan od parova je manifestan, drugi je sekundaran. U slučaju razvoja α-talasemije dolazi do delecije gena. Uz homozigotnu disfunkciju sva 4 gena, globinski α-lanac je potpuno odsutan. Sintetizira se hemoglobin Brats, koji se sastoji od četiri γ-lanca koji ne mogu prenositi kisik.

Nositelji homozigotne α-talasemije nisu održivi - fetus umire u maternici zbog vodene bolesti.

Jedan od oblika α-talasemije je hemoglobinopatija H. S ovom patologijom dolazi do brisanja tri gena koji kodiraju sintezu α-lanaca hemoglobina. Zbog nedostatka α-lanca sintetizira se abnormalni hemoglobin H koji se sastoji od 4 β-lanca. Bolest je karakterizirana smanjenjem broja eritrocita, hemoglobina (70-80 g/l), izraženom hipokromijom eritrocita, njihovim ciljanim izgledom i bazofilnom punkcijom. Broj retikulocita je umjereno povećan.

Delecija u jednom ili dva gena koji kodiraju α lanac uzrokuje blagi nedostatak hemoglobina A i očituje se blagom hipokromnom anemijom, prisutnošću bazofilne punkte i ciljnih crvenih krvnih stanica te blagim povećanjem broja retikulocita. Kao i kod drugih oblika hemolitičke anemije, kod heterozigotne α-talasemije primjećuju se ikterične promjene boje kože i sluznice te povećanje neizravnog bilirubina u krvi.

β-talasemija. Češća je od α-talasemije i može se naći u homozigotnom i heterozigotnom obliku. Gen koji kodira sintezu β lanca nalazi se na 16. kromosomu. U blizini su geni odgovorni za sintezu globinskih γ- i δ-lanaca. U patogenezi β-talasemije, uz brisanje gena, postoji kršenje spajanja, što dovodi do smanjenja stabilnosti mRNA.

Homozigotna β-talasemija (Cooleyeva bolest). Bolest se najčešće otkriva kod djece u dobi od 2 do 8 godina. Javlja se žutica, promjena boje kože i sluznica, povećanje slezene, deformacije lubanje i kostura te zastoj u rastu. U teškim oblicima homozigotne β-talasemije ovi se simptomi javljaju već u prvoj godini djetetova života. Prognoza je nepovoljna.

S krvne strane otkrivaju se znakovi teške hipokromne anemije (CP oko 0,5), pad hemoglobina na 20-50 g / l, broj crvenih krvnih stanica u perifernoj krvi je 1-2 milijuna dnevno.

Heterozigotna β-talasemija. Karakterizira ga benigniji tijek, a znakovi bolesti pojavljuju se u uznapredovalim stadijumima pozno doba a manje su izraženi. Anemija je umjerena.Sadržaj crvenih krvnih zrnaca je oko 3 milijuna u 1 mikronu, hemoglobin je 70-100 g/l. Sadržaj retikulocina je 2-5% u perifernoj krvi. Često se detektira anizo- i poikilocitoza, eritrociti poput mete; tipični su bazofilni punktirani eritrociti. Sadržaj željeza u serumu obično je normalan, rjeđe - blago povećan. U nekih bolesnika neizravni bilirubin u serumu može biti blago povećan.

Za razliku od homozigotnog oblika, kod heterozigotne β-talasemije nema deformacija kostura niti zastoja u rastu.

Dijagnoza β-talasemije (homo- i heterozigotni oblici) potvrđuje se povećanjem sadržaja fetalnog hemoglobina (HbF) i HbA2 u eritrocitima.

Bibliografska poveznica

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. PREDAVANJE 5. HEMOLITIČKA ANEMIJA, KLASIFIKACIJA. RAZVOJNI MEHANIZMI I HEMATOLOŠKE KARAKTERISTIKE KONGENITALNE I NASLJEDNE HEMOLITIČKE ANEMIJE // International Journal of Applied and temeljna istraživanja. – 2015. – br. 6-1. – str 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (datum pristupa: 20.03.2019.). Predstavljamo vam časopise izdavačke kuće "Akademija prirodnih znanosti"

Membrana eritrocita sastoji se od dvostrukog lipidnog sloja, prožetog različitim proteinima koji djeluju kao pumpe za razne mikroelemente. Elementi citoskeleta pričvršćeni su na unutarnju površinu membrane. Na vanjskoj površini crvenih krvnih zrnaca nalazi se velik broj glikoproteina koji djeluju kao receptori i antigeni – molekule koje određuju jedinstvenost stanice. Do danas je otkriveno više od 250 vrsta antigena na površini eritrocita, od kojih su najviše proučavani antigeni ABO sustava i Rh faktorskog sustava.

Prema sustavu AB0 postoje 4 krvne grupe, a prema Rh faktoru - 2 grupe. Otkriće ovih krvnih grupa označilo je početak nova era u medicini, budući da je omogućila transfuziju krvi i njezinih sastojaka bolesnicima s malignim bolestima krvi, velikim gubitkom krvi i dr. Također, zahvaljujući transfuziji krvi značajno je povećano preživljavanje bolesnika nakon masivnih kirurških zahvata.

Prema ABO sustavu razlikuju se sljedeće krvne grupe:

• aglutinogeni ( antigeni na površini crvenih krvnih stanica koji u kontaktu s istim aglutininima uzrokuju taloženje crvenih krvnih stanica) nema ih na površini crvenih krvnih stanica;
• prisutni su aglutinogeni A;
• prisutni su aglutinogeni B;
• prisutni su aglutinogeni A i B.

Na temelju prisutnosti Rh faktora razlikuju se sljedeće krvne grupe:

• Rh pozitivan – 85% stanovništva;
• Rh negativan – 15% populacije.

Unatoč činjenici da, teoretski, potpuno izlijevanje kompatibilna krv Ne bi trebalo biti nikakvih anafilaktičkih reakcija od jednog pacijenta do drugog; one se povremeno događaju. Razlog ove komplikacije je nekompatibilnost s drugim vrstama antigena eritrocita, koji su, nažalost, do danas praktički neproučeni. Osim toga, uzrok anafilaksije mogu biti i neki sastojci plazme - tekućeg dijela krvi, pa se prema najnovijim preporukama međunarodnih medicinskih vodiča transfuzije pune krvi ne preporučuju. Umjesto toga transfuziraju se krvni sastojci - crvena krvna zrnca, trombociti, albumini, svježe smrznuta plazma, koncentrati faktora koagulacije itd.

Prethodno spomenuti glikoproteini, smješteni na površini membrane crvenih krvnih stanica, tvore sloj koji se naziva glikokaliks. Važna značajka ovog sloja je negativan naboj na njegovoj površini. Površina unutarnjeg sloja krvnih žila također ima negativan naboj. Sukladno tome, u krvotoku se crvena krvna zrnca odbijaju od stijenki žile i jedna od druge, što sprječava stvaranje krvnih ugrušaka. Međutim, čim dođe do oštećenja crvenog krvnog zrnca ili ozljede stijenke krvnog suda, njihov se negativni naboj postupno mijenja u pozitivan, zdrava skupina crvenih krvnih zrnaca oko mjesta oštećenja i nastaje krvni ugrušak.

Pojam deformabilnosti i citoplazmatske viskoznosti eritrocita usko je povezan s funkcijama citoskeleta i koncentracijom hemoglobina u stanici. Deformabilnost je sposobnost crvenih krvnih stanica da proizvoljno mijenjaju svoj oblik kako bi svladale prepreke. Viskoznost citoplazme obrnuto je proporcionalna deformabilnosti i raste s povećanjem sadržaja hemoglobina u odnosu na tekući dio stanice. Povećanje viskoznosti događa se tijekom starenja eritrocita i fiziološki je proces. Paralelno s povećanjem viskoznosti smanjuje se deformabilnost.

Međutim, promjene u ovim pokazateljima mogu se dogoditi ne samo kada fiziološki proces starenja eritrocita, ali i s mnogim kongenitalnim i stečenim patologijama, poput nasljednih membranopatija, fermentopatija i hemoglobinopatija, o kojima će biti više riječi u nastavku.

Crvena krvna zrnca, kao i svaka druga živa stanica, treba energiju za uspješno funkcioniranje. Crvena krvna zrnca dobivaju energiju kroz redoks procese koji se odvijaju u mitohondrijima. Mitohondriji se uspoređuju s elektranama stanice jer pretvaraju glukozu u ATP kroz proces koji se naziva glikoliza. Izrazita sposobnost eritrocita je da njegovi mitohondriji proizvode ATP samo anaerobnom glikolizom. Drugim riječima, te stanice ne trebaju kisik da bi osigurale svoje vitalne funkcije i stoga isporučuju tkivima točno onoliko kisika koliko su primile prolazeći kroz plućne alveole.

Unatoč činjenici da se crvena krvna zrnca smatraju glavnim prijenosnicima kisika i ugljičnog dioksida, osim toga obavljaju niz važnih funkcija.

Sekundarne funkcije crvenih krvnih stanica su:

• regulacija acidobazne ravnoteže krvi kroz karbonatni puferski sustav;
• hemostaza je proces usmjeren na zaustavljanje krvarenja;
• određivanje reoloških svojstava krvi – promjena broja crvenih krvnih stanica u odnosu na ukupnu količinu plazme dovodi do zgušnjavanja ili razrjeđivanja krvi.
• sudjelovanje u imunološkim procesima - na površini eritrocita postoje receptori za pričvršćivanje protutijela;
• probavna funkcija– raspadajući se, crvena krvna zrnca oslobađaju hem koji samostalno prelazi u slobodni bilirubin. U jetri se slobodni bilirubin pretvara u žuč, koja se koristi za razgradnju masti iz hrane.

Životni ciklus crvenog krvnog zrnca

Crvena krvna zrnca nastaju u crvenoj koštanoj srži, prolazeći kroz brojne faze rasta i sazrijevanja. Svi intermedijarni oblici prekursora eritrocita kombiniraju se u jedan pojam - eritrocitna klica.

Kako prekursori eritrocita sazrijevaju, oni prolaze kroz promjenu kiselosti citoplazme ( tekući dio stanice), samoprobava jezgre i nakupljanje hemoglobina. Neposredni prethodnik eritrocita je retikulocit - stanica u kojoj se, kada se pregleda pod mikroskopom, mogu pronaći neke guste inkluzije koje su nekada bile jezgra. Retikulociti cirkuliraju u krvi 36 do 44 sata, tijekom kojih se oslobađaju ostataka jezgre i dovršavaju sintezu hemoglobina iz rezidualnih lanaca glasničke RNA ( ribonukleinska kiselina).

Regulacija sazrijevanja novih crvenih krvnih stanica provodi se kroz izravni mehanizam Povratne informacije. Tvar koja potiče rast broja crvenih krvnih stanica je eritropoetin, hormon koji proizvodi parenhim bubrega. Tijekom gladovanja kisikom povećava se proizvodnja eritropoetina, što dovodi do ubrzanog sazrijevanja crvenih krvnih stanica i, u konačnici, vraćanja optimalne razine zasićenosti tkiva kisikom. Sekundarna regulacija aktivnosti eritrocitne klice provodi se putem interleukina-3, faktora matičnih stanica, vitamina B 12, hormona ( tiroksin, somatostatin, androgeni, estrogeni, kortikosteroidi) i mikroelemenata ( selen, željezo, cink, bakar itd.).

Nakon 3-4 mjeseca postojanja eritrocita dolazi do njegove postupne involucije, koja se očituje oslobađanjem unutarstanične tekućine iz njega zbog istrošenosti većine transportnih enzimskih sustava. Nakon toga dolazi do zbijanja eritrocita, praćenog smanjenjem njegovih plastičnih svojstava. Smanjenje plastičnih svojstava smanjuje propusnost crvenih krvnih stanica kroz kapilare. U konačnici takvo crveno krvno zrnce ulazi u slezenu, zaglavi u njezinim kapilarama i uništavaju ga bijela krvna zrnca i makrofagi koji se nalaze oko njih.

Nakon razaranja crvenih krvnih stanica, slobodni hemoglobin se oslobađa u krvotok. Kada je stopa hemolize manja od 10% od ukupni broj crvenih krvnih zrnaca dnevno, hemoglobin hvata protein koji se naziva haptoglobin i taloži u slezeni i unutarnjem sloju krvnih žila, gdje ga uništavaju makrofagi. Makrofagi uništavaju proteinski dio hemoglobina, ali oslobađaju hem. Hem se, pod utjecajem niza krvnih enzima, transformira u slobodni bilirubin, nakon čega se proteinom albuminom prenosi u jetru. Prisutnost velike količine slobodnog bilirubina u krvi popraćena je pojavom žutice boje limuna. U jetri se slobodni bilirubin veže za glukuronsku kiselinu i otpušta u crijevo kao žuč. Ako postoji prepreka u otjecanju žuči, ona se vraća u krv i cirkulira u obliku vezani bilirubin. U ovom slučaju pojavljuje se i žutica, ali tamnije nijanse ( sluznice i koža su narančaste ili crvenkaste boje).

Nakon otpuštanja vezanog bilirubina u crijevo u obliku žuči, on se uz pomoć crijevne flore obnavlja u sterkobilinogen i urobilinogen. Većina sterkobilinogena se pretvara u sterkobilin, koji se izlučuje stolicom i oboji je u smeđu boju. Preostali dio sterkobilinogena i urobilinogena apsorbira se u crijevima i vraća se u krvotok. Urobilinogen se transformira u urobilin i izlučuje urinom, a sterkobilinogen ponovno ulazi u jetru i izlučuje se u žuč. Ovaj ciklus se na prvi pogled može činiti besmislenim, međutim, to je pogrešno mišljenje. Kada produkti razgradnje crvenih krvnih stanica ponovno uđu u krvotok, stimulira se aktivnost imunološkog sustava.

S povećanjem stope hemolize s 10% na 17-18% ukupnog broja crvenih krvnih stanica dnevno, rezerve haptoglobina postaju nedostatne za hvatanje oslobođenog hemoglobina i njegovo korištenje na gore opisani način. U tom slučaju slobodni hemoglobin kroz krvotok ulazi u kapilare bubrega, filtrira se u primarni urin i oksidira u hemosiderin. Hemosiderin tada ulazi u sekundarni urin i izlučuje se iz tijela.

S izrazito teškom hemolizom, čija stopa prelazi 17 - 18% ukupnog broja crvenih krvnih stanica dnevno, hemoglobin ulazi u bubrege u prevelikim količinama. Zbog toga njegova oksidacija nema vremena za pojavu i čisti hemoglobin ulazi u urin. Dakle, određivanje viška urobilina u urinu znak je blage hemolitičke anemije. Pojava hemosiderina ukazuje na prijelaz u srednji stupanj hemolize. Otkrivanje hemoglobina u urinu ukazuje na visok intenzitet uništavanja crvenih krvnih stanica.

Što je hemolitička anemija?

Hemolitička anemija je bolest kod koje je životni vijek crvenih krvnih zrnaca znatno skraćen zbog niza vanjskih i unutarnjih čimbenika crvenih krvnih zrnaca. Unutarnji čimbenici koji dovode do razaranja eritrocita su razne anomalije u strukturi enzima eritrocita, hema ili stanična membrana. Vanjski čimbenici koji mogu dovesti do uništenja crvenih krvnih stanica su razne vrste imunološki sukobi, mehaničko uništavanje crvenih krvnih stanica, kao i infekcija tijela određenim zaraznim bolestima.

Hemolitičke anemije se dijele na prirođene i stečene.


Razlikuju se sljedeće vrste kongenitalnih hemolitičkih anemija:

• membranopatija;
• fermentopatija;
• hemoglobinopatije.

Razlikuju se sljedeće vrste stečene hemolitičke anemije:

• imunološka hemolitička anemija;
• stečene membranopatije;
• anemija zbog mehaničkog uništavanja crvenih krvnih stanica;
• hemolitička anemija uzrokovana infektivnim uzročnicima.

Kongenitalne hemolitičke anemije

Membranopatije

Kao što je prethodno opisano, normalni oblik crvenih krvnih stanica je bikonkavni oblik diska. Ovaj oblik odgovara ispravnom proteinski sastav membranu i omogućuje crvenom krvnom zrncu prodiranje kroz kapilare, čiji je promjer nekoliko puta manji od promjera samog crvenog krvnog zrnca. Visoka sposobnost prodiranja eritrocita, s jedne strane, omogućuje im da što učinkovitije obavljaju svoju glavnu funkciju - razmjenu plinova između unutarnjeg okruženja tijela i vanjsko okruženje, a s druge strane, kako bi se izbjeglo njihovo prekomjerno uništavanje u slezeni.

Defekt u određenim membranskim proteinima dovodi do poremećaja njezinog oblika. S kršenjem oblika, dolazi do smanjenja deformabilnosti crvenih krvnih stanica i, kao posljedica toga, njihovog povećanog uništavanja u slezeni.

Danas postoje 3 vrste kongenitalnih membranopatija:

• mikrosferocitoza
• ovalocitoza

Akantocitoza je stanje u kojem se crvene krvne stanice s brojnim izraslinama, zvanim akantociti, pojavljuju u krvotoku bolesnika. Membrana takvih crvenih krvnih stanica nije okrugla i pod mikroskopom nalikuje rubu, otuda i naziv patologije. Uzroci akantocitoze do danas nisu u potpunosti proučeni, ali postoji jasna veza između ove patologije i teškog oštećenja jetre s visokim razinama masnoće u krvi ( ukupni kolesterol i njegove frakcije, beta lipoproteini, triacilgliceridi itd.). Kombinacija ovih čimbenika može se pojaviti kod nasljednih bolesti kao što su Huntingtonova koreja i abetalipoproteinemija. Akantociti ne mogu proći kroz kapilare slezene i stoga se ubrzo uništavaju, što dovodi do hemolitičke anemije. Dakle, težina akantocitoze izravno korelira s intenzitetom hemolize i kliničkim znakovima anemije.

Mikrosferocitoza- bolest koja je u prošlosti bila poznata kao obiteljska hemolitička žutica, budući da uključuje jasno autosomno recesivno nasljeđivanje defektnog gena odgovornog za stvaranje bikonkavnih crvenih krvnih stanica. Kao rezultat toga, u takvih pacijenata sve formirane crvene krvne stanice su sferičnog oblika i imaju manji promjer u usporedbi sa zdravim crvenim krvnim stanicama. Sferični oblik ima manju površinu u usporedbi s normalnim bikonkavnim oblikom, pa je učinkovitost izmjene plinova takvih crvenih krvnih stanica smanjena. Štoviše, sadrže manje hemoglobina i teže se mijenjaju pri prolasku kroz kapilare. Ove značajke dovode do skraćivanja životnog vijeka takvih crvenih krvnih stanica zbog preuranjene hemolize u slezeni.

Od djetinjstva, takvi pacijenti doživljavaju hipertrofiju izdanaka koštane srži eritrocita, kompenzirajući hemolizu. Stoga se kod mikrosferocitoze češće opaža blaga do umjerena anemija, koja se pojavljuje uglavnom u trenucima kada je tijelo oslabljeno virusnim bolestima, pothranjenošću ili intenzivnim fizičkim radom.

Ovalocitoza je nasljedna bolest koja se prenosi autosomno dominantno. Češće se bolest javlja subklinički s prisutnošću manje od 25% ovalnih crvenih krvnih stanica u krvi. Mnogo rjeđi su teški oblici, u kojima se broj neispravnih crvenih krvnih stanica približava 100%. Uzrok ovalocitoze leži u defektu gena odgovornog za sintezu proteina spektrina. Spektrin je uključen u izgradnju citoskeleta eritrocita. Dakle, zbog nedovoljne plastičnosti citoskeleta, eritrocit nije u stanju vratiti svoj bikonkavni oblik nakon prolaska kroz kapilare i cirkulira u perifernoj krvi u obliku elipsoidnih stanica. Što je izraženiji omjer uzdužnog i poprečnog promjera ovalocita, to prije dolazi do njegovog uništenja u slezeni. Uklanjanje slezene značajno smanjuje stopu hemolize i dovodi do remisije bolesti u 87% slučajeva.

Enzimopatije

Crvena krvna zrnca sadrže niz enzima, uz pomoć kojih se održava postojanost unutarnjeg okruženja, glukoza se prerađuje u ATP i regulira se acidobazna ravnoteža krvi.

Prema gore navedenim uputama, razlikuju se 3 vrste enzimopatija:

• nedostatak enzima uključenih u oksidaciju i redukciju glutationa ( Pogledaj ispod);
• nedostatak enzima glikolize;
• nedostatak enzima koji koriste ATP.

Glutation je tripeptidni kompleks uključen u većinu redoks procesa u tijelu. Posebno je neophodan za funkcioniranje mitohondrija - energetskih postaja bilo koje stanice, pa tako i crvenih krvnih zrnaca. Urođene mane enzimi uključeni u oksidaciju i redukciju glutationa u eritrocitima dovode do smanjenja stope proizvodnje ATP molekula - glavnog energetskog supstrata za većinu energetski ovisnih sustava stanice. Nedostatak ATP-a dovodi do usporavanja metabolizma crvenih krvnih stanica i njihovog brzog spontanog uništenja, što se naziva apoptoza.

Glikoliza je proces razgradnje glukoze uz stvaranje ATP molekula. Glikoliza zahtijeva prisutnost brojnih enzima koji opetovano pretvaraju glukozu u intermedijarne spojeve i na kraju oslobađaju ATP. Kao što je ranije rečeno, crvena krvna zrnca su stanice koje ne koriste kisik za proizvodnju ATP molekula. Ova vrsta glikolize je anaerobna ( bezzračni). Kao rezultat toga, iz jedne molekule glukoze u eritrocitu nastaju 2 molekule ATP-a, koje služe za održavanje funkcionalnosti većine enzimskih sustava stanice. U skladu s tim, urođeni defekt glikolitičkih enzima lišava crvena krvna zrnca potrebne količine energije za održavanje života i ona se uništavaju.

ATP je univerzalna molekula čijom se oksidacijom oslobađa energija potrebna za funkcioniranje više od 90% enzimskih sustava svih tjelesnih stanica. Crvena krvna zrnca također sadrže mnoge enzimske sustave čiji je supstrat ATP. Oslobođena energija troši se na proces izmjene plinova, održavanje konstantne ionske ravnoteže unutar i izvan stanice, održavanje konstantnog osmotskog i onkotskog tlaka stanice, kao i na aktivan rad citoskelet i još mnogo toga. Kršenje korištenja glukoze u barem jednom od gore navedenih sustava dovodi do gubitka njegove funkcije i daljnje lančane reakcije, čiji je rezultat uništenje eritrocita.

Hemoglobinopatije

Hemoglobin je molekula koja zauzima 98% volumena crvenih krvnih stanica, odgovorna je za osiguravanje procesa hvatanja i oslobađanja plinova, kao i za njihov transport od plućnih alveola do perifernih tkiva i natrag. Kod nekih nedostataka hemoglobina, crvena krvna zrnca mnogo lošije prenose plinove. Osim toga, u pozadini promjena u molekuli hemoglobina, mijenja se i oblik samih crvenih krvnih stanica, što također negativno utječe na trajanje njihove cirkulacije u krvotoku.

Postoje 2 tipa hemoglobinopatija:

• kvantitativna – talasemija;
• kvalitativni – anemija srpastih stanica ili drepanocitoza.

talasemija su nasljedne bolesti povezane s poremećenom sintezom hemoglobina. Po svojoj strukturi hemoglobin je složena molekula koja se sastoji od dva alfa monomera i dva beta monomera koji su međusobno povezani. Alfa lanac se sintetizira iz 4 dijela DNK. Beta lanac – od 2 dijela. Dakle, kada dođe do mutacije u jednoj od 6 regija, sinteza monomera čiji je gen oštećen smanjuje se ili prestaje. Zdravi geni nastavljaju sintezu monomera, što s vremenom dovodi do kvantitativne prevlasti jednih lanaca nad drugima. Oni monomeri koji su u suvišku tvore slabe spojeve, čija je funkcija znatno inferiorna normalnom hemoglobinu. Prema lancu čija je sinteza poremećena, razlikuju se 3 glavna tipa talasemije – alfa, beta i mješovita alfa-beta talasemija. Klinička slika ovisi o broju mutiranih gena.

Anemija srpastih stanica je nasljedna bolest u kojoj se umjesto normalnog hemoglobina A stvara abnormalni hemoglobin S. Ovaj abnormalni hemoglobin značajno je inferioran u funkcionalnosti u odnosu na hemoglobin A, a također mijenja oblik crvenih krvnih stanica u oblik srpa. Ovaj oblik dovodi do uništavanja crvenih krvnih stanica u razdoblju od 5 do 70 dana u usporedbi s normalnim trajanjem njihovog postojanja - od 90 do 120 dana. Zbog toga se u krvi pojavljuje udio srpastih crvenih krvnih zrnaca, čija vrijednost ovisi o tome je li mutacija heterozigotna ili homozigotna. S heterozigotnom mutacijom, udio abnormalnih crvenih krvnih stanica rijetko doseže 50%, a bolesnik osjeća simptome anemije samo uz značajan fizički napor ili u uvjetima smanjene koncentracije kisika u krvi. atmosferski zrak. Uz homozigotnu mutaciju, sve crvene krvne stanice pacijenta su srpaste i stoga se simptomi anemije pojavljuju od rođenja djeteta, a bolest karakterizira teški tijek.

Stečena hemolitička anemija

Imune hemolitičke anemije

S ovom vrstom anemije, uništavanje crvenih krvnih stanica događa se pod utjecajem imunološkog sustava tijela.

Postoje 4 tipa imunološke hemolitičke anemije:

• autoimuni;
• izoimuno;
• heteroimun;
• transimuni.

Za autoimunu anemiju Vlastito tijelo pacijenta proizvodi antitijela na normalne crvene krvne stanice zbog neispravnosti imunološkog sustava i kršenja limfocitnog prepoznavanja vlastitih i stranih stanica.

Izoimune anemije razvijaju se kada se pacijentu transfuzira krv koja nije kompatibilna s ABO sustavom i Rh faktorom ili, drugim riječima, krvlju druge skupine. U ovom slučaju, crvena krvna zrnca transfuzirana dan prije uništavaju stanice imunološkog sustava i antitijela primatelja. Sličan imunološki sukob razvija se kada je Rh faktor pozitivan u krvi fetusa i negativan u krvi trudne majke. Ova se patologija naziva hemolitička bolest novorođenčadi.

Heteroimune anemije nastaju kada se na membrani eritrocita pojave strani antigeni koje bolesnikov imunološki sustav prepoznaje kao strane. Strani antigeni mogu se pojaviti na površini crvenih krvnih zrnaca ako se uzimaju neki lijekovi ili nakon akutnih virusnih infekcija.

Transimune anemije razvijaju se u fetusu kada su antitijela protiv crvenih krvnih stanica prisutna u majčinom tijelu ( autoimuna anemija). U tom slučaju crvene krvne stanice majke i fetusa postaju mete imunološkog sustava, čak i ako se ne otkrije Rh nekompatibilnost, kao kod hemolitičke bolesti novorođenčeta.

Stečene membranopatije

Predstavnik ove skupine je paroksizmalna noćna hemoglobinurija ili Marchiafava-Micheli bolest. Osnova ove bolesti je stalno stvaranje malog postotka crvenih krvnih stanica s neispravnom membranom. Pretpostavlja se da je klica eritrocita određenog dijela koštane srži podvrgnuta mutaciji uzrokovanoj različitim štetnim čimbenicima, kao što su zračenje, kemijski agensi itd. Nastali defekt čini eritrocite nestabilnim za kontakt s proteinima sustava komplementa ( jedna od glavnih komponenti imunološka obrana tijelo). Dakle, zdrave crvene krvne stanice nisu deformirane, a neispravne crvene krvne stanice su uništene komplementom u krvotoku. Kao rezultat toga, oslobađa se velika količina slobodnog hemoglobina, koji se izlučuje mokraćom uglavnom noću.

Anemija zbog mehaničkog uništavanja crvenih krvnih stanica

Ova skupina bolesti uključuje:

• ožujak hemoglobinurija;
• mikroangiopatska hemolitička anemija;
• anemija tijekom transplantacije mehaničkih srčanih zalistaka.

ožujka hemoglobinurija, kao što ime sugerira, razvija se tijekom dugog marširanja. Oblikovani elementi krvi koji se nalaze u stopalima, s produljenom redovitom kompresijom potplata, podložni su deformaciji, pa čak i uništenju. Zbog toga se u krv oslobađa velika količina nevezanog hemoglobina koji se izlučuje mokraćom.

Mikroangiopatska hemolitička anemija razvija se zbog deformacije i kasnijeg razaranja crvenih krvnih stanica u akutnom glomerulonefritisu i sindromu diseminirane intravaskularne koagulacije. U prvom slučaju, zbog upale bubrežnih tubula i, sukladno tome, kapilara koje ih okružuju, njihov lumen se sužava, a crvene krvne stanice se deformiraju zbog trenja s njihovom unutarnjom membranom. U drugom slučaju, munjevita agregacija trombocita događa se u cijelom krvožilnom sustavu, praćena stvaranjem mnogih fibrinskih niti koje blokiraju lumen krvnih žila. Dio crvenih krvnih zrnaca odmah se zaglavi u nastaloj mreži i formira više krvnih ugrušaka, a ostatak velika brzina klizi kroz ovu mrežu, deformirajući se na putu. Kao rezultat toga, ovako deformirani eritrociti, nazvani "okrunjeni", još neko vrijeme cirkuliraju u krvi, a zatim se uništavaju sami ili prolazeći kroz kapilare slezene.

Anemija tijekom mehaničke transplantacije srčanih zalistaka nastaje kada se crvena krvna zrnca koja se kreću velikom brzinom sudare s gustom plastikom ili metalom koji čini umjetni srčani zalistak. Brzina razaranja ovisi o brzini protoka krvi u području ventila. Hemoliza se pojačava tijekom fizičkog rada, emocionalnih iskustava, nagli porast ili sniženi krvni tlak i povišena tjelesna temperatura.

Hemolitička anemija uzrokovana infektivnim uzročnicima

Mikroorganizmi kao što su Plasmodium malaria i Toxoplasma gondii ( uzročnik toksoplazmoze) koriste crvena krvna zrnca kao supstrat za reprodukciju i rast svoje vrste. Kao rezultat infekcije ovim infekcijama, patogeni prodiru u crvena krvna zrnca i množe se u njemu. Tada se nakon određenog vremena broj mikroorganizama toliko poveća da razara stanicu iznutra. Pritom se u krv oslobađa još veća količina uzročnika koji se taloži u zdravim crvenim krvnim zrncima i ponavlja ciklus. Kao rezultat toga, kod malarije svaka 3 do 4 dana ( ovisno o vrsti uzročnika) opaža se val hemolize, popraćen porastom temperature. U toksoplazmozi, hemoliza se razvija prema sličnom scenariju, ali češće ima tijek bez valova.

Uzroci hemolitičke anemije

Sažimajući sve informacije iz prethodnog odjeljka, možemo s pouzdanjem reći da postoji ogroman broj uzroka hemolize. Razlozi mogu ležati u nasljednim i stečenim bolestima. Zbog toga se velika važnost pridaje traženju uzroka hemolize ne samo u krvnom sustavu, već iu drugim sustavima tijela, jer često uništavanje crvenih krvnih stanica nije samostalna bolest, već simptom druge bolesti.

Dakle, hemolitička anemija može se razviti iz sljedećih razloga:

• ulazak u krv raznih toksina i otrova ( otrovne kemikalije, pesticidi, ugrizi zmija itd.);
• mehaničko uništavanje crvenih krvnih stanica ( tijekom višesatnog hodanja, nakon ugradnje umjetnog srčanog zaliska itd.);
• sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• razne genetske abnormalnosti struktura crvenih krvnih stanica;
• autoimune bolesti;
• paraneoplastični sindrom ( unakrsno imunološko uništavanje crvenih krvnih stanica zajedno s tumorskim stanicama);
• komplikacije nakon transfuzije krvi davatelja;
• infekcija određenim zaraznim bolestima ( malarija, toksoplazmoza);
• kronični glomerulonefritis;
• teške gnojne infekcije praćene sepsom;
• zarazni hepatitis B, rjeđe C i D;
• avitaminoza, itd.

Simptomi hemolitičke anemije

Simptomi hemolitičke anemije uklapaju se u dva glavna sindroma - anemični i hemolitički. U slučajevima kada je hemoliza simptom druge bolesti, klinička slika je komplicirana njezinim simptomima.

Anemični sindrom manifestira se sljedećim simptomima:

• bljedilo kože i sluznice;
• vrtoglavica;
• teška opća slabost;
• brzi umor;
• kratkoća daha tijekom normalne tjelesne aktivnosti;
• otkucaji srca;

Hemolitički sindrom manifestira se sljedećim simptomima:

• žućkasto-blijeda boja kože i sluznice;
• urin tamno smeđe, boje trešnje ili grimizne boje;
• povećanje veličine slezene;
• bol u lijevom hipohondriju, itd.

Dijagnoza hemolitičke anemije

Dijagnoza hemolitičke anemije provodi se u dvije faze. U prvoj fazi izravno se dijagnosticira hemoliza koja se javlja u vaskularnom krevetu ili u slezeni. U drugoj fazi provode se brojne dodatne studije kako bi se utvrdio uzrok uništavanja crvenih krvnih stanica.

Prva faza dijagnoze

Hemoliza crvenih krvnih stanica je dvije vrste. Prva vrsta hemolize naziva se intracelularna, odnosno uništavanje crvenih krvnih stanica događa se u slezeni apsorpcijom neispravnih crvenih krvnih stanica od strane limfocita i fagocita. Druga vrsta hemolize naziva se intravaskularna, odnosno uništavanje crvenih krvnih stanica odvija se u krvotoku pod utjecajem limfocita, antitijela i komplementa koji cirkuliraju u krvi. Utvrđivanje tipa hemolize iznimno je važno jer daje istraživaču nagovještaj u kojem smjeru nastaviti potragu za uzrokom razaranja crvenih krvnih zrnaca.

Potvrda intracelularne hemolize provodi se pomoću sljedećih laboratorijskih pokazatelja:

• hemoglobinemija– prisutnost slobodnog hemoglobina u krvi zbog aktivnog uništavanja crvenih krvnih stanica;
• hemosiderinurija– prisutnost hemosiderina u mokraći, produkta oksidacije viška hemoglobina u bubrezima;
• hemoglobinurija– prisutnost nepromijenjenog hemoglobina u urinu, znak izrazito visoke stope razaranja crvenih krvnih stanica.

Potvrda intravaskularne hemolize provodi se sljedećim laboratorijskim pretragama:

• opći test krvi - smanjenje broja crvenih krvnih stanica i / ili hemoglobina, povećanje broja retikulocita;
• biokemijski test krvi - povećanje ukupnog bilirubina zbog neizravne frakcije.
• bris periferne krvi – ako na razne načine bojanjem i fiksacijom razmaza utvrđuje se većina anomalija u građi eritrocita.

Nakon što se isključi hemoliza, istraživač se prebacuje na traženje drugog uzroka anemije.

Druga faza dijagnoze

Postoji ogroman broj razloga za razvoj hemolize, tako da njihovo pronalaženje može trajati pretjerano dugo. U ovom slučaju potrebno je što detaljnije saznati povijest bolesti. Drugim riječima, potrebno je saznati mjesta koja je bolesnik posjećivao u posljednjih šest mjeseci, gdje je radio, u kakvim je uvjetima živio, redoslijed pojavljivanja simptoma bolesti, intenzitet njihovog razvoja i mnogo više. Takve informacije mogu biti korisne u sužavanju potrage za uzrocima hemolize. U nedostatku takvih informacija, provodi se niz testova kako bi se utvrdio supstrat najčešćih bolesti koje dovode do uništenja crvenih krvnih stanica.

Analize drugog stupnja dijagnoze su:

• izravni i neizravni Coombsov test;
• cirkulirajući imunološki kompleksi;
• osmotska rezistencija eritrocita;
• istraživanje aktivnosti enzima eritrocita ( glukoza-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PDH), piruvat kinaza itd.);
• elektroforeza hemoglobina;
• test za srpovitost crvenih krvnih stanica;
• Heinz body test;
• bakteriološka kultura krvi;
• pregled "debele kapi" krvi;
• mijelogram;
• Hemov test, Hartmanov test ( test saharoze).

Izravni i neizravni Coombsov test
Ovi se testovi provode kako bi se potvrdila ili isključila autoimuna hemolitička anemija. Cirkulirajući imunološki kompleksi neizravno ukazuju na autoimunu prirodu hemolize.

Osmotska rezistencija crvenih krvnih stanica
Smanjenje osmotske rezistencije eritrocita često se razvija kada kongenitalni oblici hemolitičke anemije kao što su sferocitoza, ovalocitoza i akantocitoza. Kod talasemije, naprotiv, dolazi do povećanja osmotske rezistencije eritrocita.

Proučavanje aktivnosti enzima eritrocita
U tu svrhu prvo se provode kvalitativne analize na prisutnost ili odsutnost željenih enzima, a zatim se pristupa kvantitativnim analizama koje se provode pomoću PCR ( lančana reakcija polimeraze) . Kvantitativno određivanje enzima eritrocita omogućuje nam da identificiramo njihov pad u odnosu na normalne vrijednosti i dijagnosticiramo skrivene oblike enzimopatija eritrocita.

Elektroforeza hemoglobina
Studija se provodi kako bi se isključile i kvalitativne i kvantitativne hemoglobinopatije ( talasemija i anemija srpastih stanica).

Test za srpovitost crvenih krvnih stanica
Bit ove studije je utvrditi promjenu oblika crvenih krvnih stanica kako se smanjuje parcijalni tlak kisika u krvi. Ako crvena krvna zrnca poprime oblik srpa, dijagnoza anemije srpastih stanica je potvrđena.

Heinzov test tijela
Svrha ovog testa je otkriti posebne inkluzije u krvnom razmazu, a to su netopljivi hemoglobin. Ovaj test se provodi kako bi se potvrdila takva fermentopatija kao nedostatak G-6-FDG. Međutim, treba imati na umu da se Heinzova tijela mogu pojaviti u razmazu krvi s predoziranjem sulfonamidima ili anilinskim bojama. Određivanje ovih formacija provodi se u mikroskopu tamnog polja ili u konvencionalnom svjetlosnom mikroskopu s posebnim bojanjem.

Bakteriološka kultura krvi
Buck kultura se provodi kako bi se odredile vrste infektivnih agenasa koji cirkuliraju u krvi i mogu djelovati u interakciji s crvenim krvnim stanicama i uzrokovati njihovo uništenje izravno ili putem imunoloških mehanizama.

Studija "debele kapi" krvi
Ova studija se provodi kako bi se identificirali uzročnici malarije, životni ciklus koji je usko povezan s razaranjem crvenih krvnih stanica.

Mijelogram
Mijelogram je rezultat punkcije koštane srži. Ovom parakliničkom metodom moguće je identificirati patologije kao što su maligne bolesti krvi, koje unakrsnim imunološkim napadom u paraneoplastičnom sindromu također uništavaju crvena krvna zrnca. Osim toga, u punktatu koštane srži utvrđuje se proliferacija eritroidne klice, što ukazuje na visoku stopu kompenzacijske proizvodnje eritrocita kao odgovor na hemolizu.

Hemov test. Hartmannov test ( test saharoze)
Oba testa se provode kako bi se utvrdilo trajanje postojanja crvenih krvnih stanica pojedinog pacijenta. Kako bi se ubrzao proces njihova razaranja, ispitivani uzorak krvi stavlja se u slabu otopinu kiseline ili saharoze, a zatim se procjenjuje postotak uništenih crvenih krvnih zrnaca. Hem test se smatra pozitivnim kada je uništeno više od 5% crvenih krvnih stanica. Hartmannov test se smatra pozitivnim kada je uništeno više od 4% crvenih krvnih stanica. Pozitivan test ukazuje na paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju.

Uz prikazane laboratorijske pretrage, mogu se provesti i druge dodatne pretrage kako bi se utvrdio uzrok hemolitičke anemije i instrumentalne studije, propisan od strane specijalista u području bolesti za koju se vjeruje da je uzrok hemolize.

Liječenje hemolitičke anemije

Liječenje hemolitičke anemije složen je dinamički proces na više razina. Poželjno je započeti liječenje nakon potpune dijagnoze i utvrđivanja pravog uzroka hemolize. Međutim, u nekim slučajevima, uništavanje crvenih krvnih stanica događa se tako brzo da nema dovoljno vremena za postavljanje dijagnoze. U takvim slučajevima, kao nužna mjera, izgubljene crvene krvne stanice se nadoknađuju transfuzijom krvi davatelja ili ispranih crvenih krvnih stanica.

Liječenje primarne idiopatske ( nepoznati razlog) hemolitičkom anemijom, kao i sekundarnom hemolitičkom anemijom zbog bolesti krvnog sustava, bavi se hematolog. Liječenje sekundarne hemolitičke anemije uzrokovane drugim bolestima pripada stručnjaku čije je područje djelovanja ova bolest. Tako će anemiju uzrokovanu malarijom liječiti infektolog. Autoimunu anemiju liječit će imunolog ili alergolog. Anemija zbog paraneoplastičnog sindroma u maligni tumor liječit će se kod onkologa itd.

Liječenje hemolitičke anemije lijekovima

Osnova za liječenje autoimunih bolesti, a posebno hemolitičke anemije su glukokortikoidni hormoni. Koriste se dulje vrijeme - prvo za ublažavanje pogoršanja hemolize, a zatim kao liječenje održavanja. Budući da glukokortikoidi imaju niz nuspojave, zatim za njihovu prevenciju provodi se pomoćno liječenje vitaminima B i lijekovima koji smanjuju kiselost želučanog soka.

Osim smanjenja autoimune aktivnosti, veliku pozornost treba posvetiti prevenciji DIC sindroma ( poremećaj zgrušavanja krvi), osobito s umjerenim i visokim intenzitetom hemolize. Kada je učinkovitost glukokortikoidne terapije niska, imunosupresivi su zadnja linija liječenja.

Lijek	Mehanizam djelovanja	Način primjene
Prednizolon	Predstavnik je glukokortikoidnih hormona koji imaju najizraženije protuupalno i imunosupresivno djelovanje.	1 – 2 mg/kg/dan intravenski, drip. U slučaju teške hemolize, doza lijeka se povećava na 150 mg / dan. Nakon normalizacije razine hemoglobina, doza se polako smanjuje na 15-20 mg/dan i liječenje se nastavlja još 3-4 mjeseca. Nakon toga doza se smanjuje za 5 mg svaka 2 do 3 dana do potpunog prekida uzimanja lijeka.
Heparin	To je izravni antikoagulans kratkog djelovanja ( 4 – 6 sati). Ovaj lijek je propisan za prevenciju DIC sindroma, koji se često razvija tijekom akutne hemolize. Koristi se kod nestabilnih stanja bolesnika za bolju kontrolu koagulacije.	2500 – 5000 IU supkutano svakih 6 sati pod kontrolom koagulograma.
Nadroparin	To je izravni antikoagulans dugog djelovanja ( 24 – 48 sati). Propisuje se bolesnicima sa stabilnim stanjem za prevenciju tromboembolijskih komplikacija i diseminirane intravaskularne koagulacije.	0,3 ml/dan supkutano uz kontrolu koagulograma.
Pentoksifilin	Periferni vazodilatator s umjerenim antitrombocitnim učinkom. Povećava opskrbu kisikom perifernih tkiva.	400-600 mg/dan u 2-3 oralne doze tijekom najmanje 2 tjedna. Preporučeno trajanje liječenja je 1 – 3 mjeseca.
Folna kiselina	Spada u skupinu vitamina. Kod autoimune hemolitičke anemije koristi se za popunjavanje njegovih rezervi u organizmu.	Liječenje započinje dozom od 1 mg/dan, a zatim se povećava do postizanja trajnog kliničkog učinka. Maksimalna dnevna doza je 5 mg.
Vitamin B 12	Uz kroničnu hemolizu, rezerve vitamina B 12 postupno se troše, što dovodi do povećanja promjera crvenih krvnih stanica i smanjenja njegovih plastičnih svojstava. Kako bi se izbjegle ove komplikacije, provodi se dodatno propisivanje ovog lijeka.	100 – 200 mcg/dan intramuskularno.
Ranitidin	Propisuje se za smanjenje agresivnog učinka prednizolona na želučanu sluznicu smanjenjem kiselosti želučanog soka.	300 mg/dan u 1 – 2 doze oralno.
Kalijev klorid	Vanjski je izvor iona kalija, koji se tijekom liječenja glukokortikoidima ispiru iz tijela.	2 – 3 g dnevno uz dnevno praćenje ionogramom.
Ciklosporin A	Lijek iz skupine imunosupresiva. Koristi se kao zadnja linija liječenja kada su glukokortikoidi i splenektomija neučinkoviti.	3 mg\kg\dan intravenozno, drip. S izraženim nuspojave lijek se prekida uz prijelaz na drugi imunosupresiv.
Azatioprin	Imunosupresiv.
Ciklofosfamid	Imunosupresiv.	100 – 200 mg/dan tijekom 2 – 3 tjedna.
vinkristin	Imunosupresiv.	1 – 2 mg/tjedan kap po kap tijekom 3 – 4 tjedna.

U slučaju nedostatka G-6-FDG, preporuča se izbjegavati uporabu lijekova uključenih u rizičnu skupinu. Međutim, s razvojem akutne hemolize na pozadini ove bolesti, lijek koji je izazvao uništavanje crvenih krvnih stanica odmah se prekida i, ako je hitno potrebno, transfuziraju se oprane crvene krvne stanice donora.

Za teške oblike anemije srpastih stanica ili talasemije koji zahtijevaju česte transfuzije krvi propisuje se Deferoxamine, lijek koji veže višak željeza i uklanja ga iz organizma. Na taj način se sprječava hemokromatoza. Druga mogućnost za bolesnike s teškim hemoglobinopatijama je transplantacija koštane srži od kompatibilnog donora. Ako je ovaj postupak uspješan, postoji vjerojatnost značajnog poboljšanja opće stanje strpljiv do potpunog ozdravljenja.

U slučaju kada hemoliza djeluje kao komplikacija određene sustavne bolesti i sekundarna je, sve terapijske mjere trebaju biti usmjerene na liječenje bolesti koja je uzrokovala uništenje crvenih krvnih stanica. Nakon izliječenja primarne bolesti prestaje i uništavanje crvenih krvnih zrnaca.

Operacija hemolitičke anemije

Za hemolitičku anemiju, najčešće prakticirana operacija je splenektomija ( splenektomija). Ova je operacija indicirana kod prvog recidiva hemolize nakon liječenja autoimune hemolitičke anemije glukokortikoidnim hormonima. Osim toga, splenektomija je poželjna metoda liječenja takvih nasljednih oblika hemolitičke anemije kao što su sferocitoza, akantocitoza i ovalocitoza. Optimalna dob, u kojoj se preporučuje uklanjanje slezene u slučaju gore navedenih bolesti, je dob od 4 - 5 godina, međutim, u pojedinačnim slučajevima, operacija se može izvesti u ranijoj dobi.

Talasemija i anemija srpastih stanica mogu se dugotrajno liječiti transfuzijom ispranih crvenih krvnih stanica darivatelja, međutim, u prisutnosti znakova hipersplenizma, praćenog smanjenjem broja drugih stanični elementi krvi, operacija uklanjanja slezene je opravdana.

Prevencija hemolitičke anemije

Prevencija hemolitičke anemije dijeli se na primarnu i sekundarnu. Primarna prevencija podrazumijeva mjere za sprječavanje pojave hemolitičke anemije, a sekundarne - smanjenje kliničke manifestacije već postojeća bolest.

Primarna prevencija idiopatske autoimune anemije se ne provodi zbog nepostojanja takvih uzroka.

Primarna prevencija sekundarnih autoimunih anemija je:

• izbjegavanje popratnih infekcija;
• izbjegavanje boravka u okruženju s niskom temperaturom za anemiju s hladnim antitijelima i s visokom temperaturom za anemiju s toplim antitijelima;
• izbjegavanje ugriza zmija i boravak u okruženju sa visok sadržaj toksini i soli teških metala;
• Izbjegavanje primjene lijekova s ​​popisa u nastavku ako imate manjak enzima G-6-FDG.

U slučaju nedostatka G-6-FDG, hemolizu uzrokuju sljedeći lijekovi:

• antimalarici- primakin, pamakin, pentakvin;
• lijekovi protiv bolova i antipiretici - acetilsalicilna kiselina (aspirin);
• sulfonamidi- sulfapiridin, sulfametoksazol, sulfacetamid, dapson;
• drugi antibakterijski lijekovi- kloramfenikol, nalidiksična kiselina, ciprofloksacin, nitrofurani;
• antituberkuloznih lijekova- etambutol, izoniazid, rifampicin;
• lijekovi drugih skupina- probenecid, metilensko plavo, askorbinska kiselina, analozi vitamina K.

Sekundarna prevencija sastoji se od pravovremene dijagnoze i odgovarajućeg liječenja zaraznih bolesti koje mogu uzrokovati pogoršanje hemolitičke anemije.