Politraumatismo. Períodos de enfermedad traumática.
El término politrauma significa la presencia de 2 o más lesiones traumáticas diversos tejidos y órganos. En este caso, la terapia debe estar dirigida tanto al tratamiento de cada lesión por separado como a la corrección integral de las disfunciones resultantes del cuerpo.
Los politraumatismos no se consideran un número determinado de lesiones, sino su efecto acumulativo en órganos y sistemas.
La presencia de complicaciones y el pronóstico del politraumatismo están determinados por un complejo medidas terapéuticas, dirigido a recuperación general del cuerpo y para cada daño local por separado.
Causas y prevalencia de los politraumatismos.
Aproximadamente la mitad de los casos diagnosticados se deben a accidentes de tráfico (alrededor del 50 por ciento). En segundo lugar se encuentran los catatraumatismos resultantes de una caída desde una altura (35 por ciento).
Dependiendo de factor activo y el mecanismo de aparición del daño se distinguen:
- Lesión única. Cuando se expone a una fuerza externa, la víctima recibe simultáneamente daños en varias áreas.
Por ejemplo, en una colisión vehículo el conductor puede recibir:
- daño a la articulación de la rodilla (fractura de rótula, lesión y hematoma de la propia articulación, rotura de ligamentos, etc.) debido a un golpe fuerte en el panel frontal;
- múltiples fracturas costillas y esternón, hematomas pulmonares y corazones, que se producen al golpear el volante;
- un movimiento brusco de la cabeza inmediatamente en el momento de la colisión provoca una lesión en la columna superior (cervical).
- Lesión secuencial. Los daños se “estiran” en el tiempo (no ocurren simultáneamente).
Por ejemplo, un peatón atropellado por un coche recibe:
- golpe en la zona miembros inferiores parachoque;
- si se cae sobre el capó, pueden producirse lesiones en la columna, lesiones cerebrales traumáticas, etc.;
- La tercera fase, con un mecanismo secuencial, es la caída a la calzada, donde, además de las lesiones recibidas por el impacto contra el suelo (normalmente huesos del cráneo y hematomas en las estructuras cerebrales), la víctima puede sufrir el impacto de otro coche.
- Lesión combinada. Se evalúa la naturaleza de las lesiones recibidas por diversos factores traumáticos. Por ejemplo, como resultado de un accidente, además de las lesiones mecánicas, el conductor también puede recibir quemaduras térmicas de un incendio en el tanque de un automóvil volcado.
Peculiaridades
La gravedad del estado de la víctima está determinada no sólo por el número total de lesiones recibidas, sino también por su “alcance”. El síndrome de dolor se acompaña de una gran pérdida de sangre (en casos especialmente graves, 3 litros o más), una violación de la integridad de la piel y los tejidos blandos superficiales, así como un traumatismo de la vida. órganos importantes(corazón, hígado, pulmones, etc.).
Hay 4 características del curso, diagnóstico y tratamiento del politraumatismo:
- Síndrome de carga mutua.
La cuestión es que la totalidad del daño recibido (casi simultáneamente) causa más consecuencias severas Para cuerpo humano. Es decir, cada lesión individualmente puede ni siquiera caracterizarse como grave, pero su combinación representa amenaza seria vida, ya que las capacidades compensatorias del cuerpo son limitadas: incluso múltiples lesiones en zonas "seguras" pueden provocar el desarrollo de un shock severo.
- Progresión estado de shock.
Más de la mitad de los pacientes ingresados en el hospital en estado de shock vivieron su fase descompensada, con una fuerte disminución de la resistencia del organismo, hasta la muerte. Con ausencia rasgos característicos En estado de shock, se encontró que casi todas las víctimas con politraumatismo tenían trastornos asociados con una fuerte disminución en la cantidad de sangre circulante (hipovolémica) y una disminución en el contenido de oxígeno (hipóxica).
- Dificultades en el diagnóstico.
En más del 30 por ciento de los casos, el tratamiento adecuado se prescribe tarde debido a un diagnóstico erróneo o inoportuno. A veces esto sucede debido a la incompetencia del médico, pero en la mayoría de los casos el diagnóstico es difícil debido a estado grave Víctima: el cuadro clínico está mal expresado y la pérdida del conocimiento niega los intentos de recopilar una anamnesis.
La combinación de lesiones recibidas puede enmascarar o simular los trastornos más graves.
Por ejemplo, el dolor que se irradia hacia región epigástrica para fracturas de las costillas o la columna vertebral puede indicar erróneamente daño órganos internos cavidad abdominal, y las tácticas de diagnóstico se basarán en esto. Como resultado, se perderá un tiempo valioso.
Por lo tanto, para realizar un diagnóstico preciso, es necesario utilizar todos los elementos adicionales necesarios. estudios instrumentales: laparoscopia, métodos de radiación diagnóstico: CT, MRI, ultrasonido y otros.
De gran importancia es el conocimiento de las características de los politraumatismos en una cierta forma accidente. Al caer desde una gran altura sobre las extremidades enderezadas, por regla general, se diagnostica el siguiente conjunto de lesiones: fracturas o hematomas huesos calcáneos, columna (regiones lumbar y torácica inferior) con lesión cerebral traumática asociada. Además, en las primeras horas el paciente prácticamente no se queja de dolor en la columna. Instalar diagnóstico preciso sólo es posible con la ayuda de medidas realizadas a propósito examen adicional– Radiografía.
- Incompatibilidad de la terapia.
A menudo, en caso de lesiones múltiples, no es posible realizar la terapia simultáneamente en todos los órganos y sistemas afectados.
Por ejemplo, si el área quemada es grande, es imposible aplicar Yeso para la inmovilización de una extremidad con una fractura.
Clasificación (grados)
Tipos de politraumatismos:
- Múltiples heridas.
Este tipo incluye tanto fracturas de los huesos del tronco como fracturas de las extremidades. Dependiendo de la naturaleza de la lesión y su localización, estas últimas son:
- uno elemento óseo; uno, dos o más miembros;
- unilateral, cruzada o simétrica;
- intraarticular, periarticular o en la parte media del hueso (diafisaria).
Además, el politraumatismo mecánico múltiple significa daño a 2 o más órganos limitados a una cavidad (por ejemplo, abdominal: hígado e intestinos).
- Lesión combinada.
Estas lesiones incluyen fracturas óseas combinadas. varias localizaciones y daño tisular: piel, fibras musculares, vasos sanguineos, órganos internos, etc. Las más comunes son las lesiones de diversa gravedad del sistema musculoesquelético en combinación con una lesión cerebral traumática.
- Lesiones combinadas.
La violación de la integridad de tejidos y órganos en este tipo de politraumatismo es causada por influencia externa diversas fuerzas traumáticas: por ejemplo, térmicas y mecánicas, de radiación y térmicas, etc.
Diagnóstico
Es necesario descubrir el mecanismo de las lesiones recibidas: la anamnesis se recopila directamente de la víctima o de los testigos presenciales del incidente si el paciente se encuentra en estado de shock o inconsciente.
El diagnóstico final del politraumatismo se realiza en el ámbito hospitalario e incluye un conjunto de medidas:
- Evaluación de violaciones, potencialmente mortal paciente: estado de las funciones respiratoria y cardíaca, monitorización presión arterial, obras sistema circulatorio(hemodinámica general).
- Para administrar soluciones medicinales ( terapia de infusión) y se cateteriza la monitorización de la presión venosa. vena central y para controlar la diuresis - la vejiga.
- ECG para determinar anomalías en el corazón.
- Inspección visual: se determina el tipo de posición (activa, forzada o pasiva). Superficial telas suaves para disponibilidad daño visible: roturas, hinchazón, hematomas, etc.
Inspección y palpación:
- cabeza: por deformación del cráneo y daño a la piel, la presencia hematomas subcutáneos etc.
- mama: para evaluar la integridad del marco pecho, detectando crepitación de las costillas, determinando acumulación excesiva de aire (enfisema).
- abdomen: para determinar el grado de tensión muscular en la parte anterior pared abdominal, acumulaciones de líquidos.
- pelvis: para identificar el grado de deformación ósea ( anillo pélvico), discrepancia de la unión de transición (sínfisis). Al explorar un área huesos ilíacos(alas) se determina su convergencia y expansión bajo carga.
- extremidades: palpación de largo huesos tubulares, con definición signos visibles fracturas y preservación y alteración del movimiento en las articulaciones.
- Evaluación de síntomas neurológicos generales.
- Percusión y escucha (auscultación) del abdomen y tórax.
- Radiografía del cráneo, la pelvis y la zona del tórax, independientemente de cuadro clinico y sin signos visibles de daño. Si está indicado, se realiza un examen radiográfico de otras áreas.
- Examen endoscópico de los órganos abdominales.
Volumen medidas diagnósticas Puede aumentarse según indicaciones del médico.
Tratamiento
El objetivo principal de los métodos de diagnóstico utilizados es determinar el daño principal, que actualmente es el más grave y puede suponer una amenaza para la vida del paciente.
Dependiendo de las medidas de tratamiento tomadas, esta lesión puede "desplazarse", pero Las principales manipulaciones terapéuticas siempre deben estar dirigidas específicamente al daño dominante. Para otras lesiones, se requiere el mínimo requerido de medidas de tratamiento.
Tratamiento en el período de cuidados intensivos.
Dependiendo de la naturaleza del daño dominante, los siguientes grupos Víctimas que necesitan intervención quirúrgica de emergencia y manipulaciones vitales.
- Primer grupo. sin realizar Intervención quirúrgica existe una amenaza a la vida de la víctima. Independientemente de la gravedad del estado de shock de la víctima, se realizan una serie de manipulaciones para detener el sangrado intracavitario y reducir la compresión del cerebro debido al crecimiento. hematoma intracraneal, normalización trastornos graves respiración. Paralelamente se lleva a cabo una terapia antishock. Una serie de exámenes adicionales y tratamiento sintomático(Por ejemplo, desbridamiento heridas) se posponen para un momento posterior.
- El segundo grupo incluye pacientes para quienes la cirugía de emergencia no está asociada con una amenaza para la vida. En este caso, es posible realizar preparación preoperatoria(no más de 4 horas): la terapia antichoque tiene como objetivo estabilizar la presión arterial y la homeostasis. La intervención quirúrgica se lleva a cabo solo después de lograr resultado positivo terapia antichoque y estudios adicionales realizados (si es necesario).
- Víctimas con múltiples lesiones sistema musculoesquelético. Las manipulaciones terapéuticas primarias incluyen estabilización, medidas de corrección de la homeostasis, el uso de manipulaciones antisépticas y analgésicas, inmovilización (inmovilización) del área lesionada. La cirugía y el tratamiento posterior de las lesiones se llevan a cabo, según sea necesario, solo después de que el paciente haya salido del estado de shock.
Una excepción puede ser la fijación de fracturas con instrumentos especiales, cortando una extremidad inviable (amputación).
- El cuarto grupo, bastante raro, incluye víctimas sin signos de shock y sin síntomas que pongan en peligro su vida. Los pacientes se someten diagnóstico integral para excluir lesiones graves y se prescribe tratamiento, como en el caso de lesiones aisladas.
Los primeros tres grupos en Fase aguda Se lleva a cabo un tratamiento expectante del sistema musculoesquelético, dirigido principalmente a aliviar síndrome de dolor e inmovilización de zonas dañadas. Las principales manipulaciones terapéuticas son la reducción de dislocaciones, la reposición (comparación) de fragmentos óseos, etc. – se lleva a cabo cuando los signos vitales están estabilizados.
Tratamiento durante el período del cuadro clínico completo.
Durante el período catabólico (los primeros 7 días después de la lesión), persiste el riesgo de desarrollar una embolia grasa: fuerte descenso conducción (oclusión) de los vasos sanguíneos por émbolos grasos. Por tanto, las manipulaciones terapéuticas deben ser lo más suaves posible y el transporte, el reposicionamiento y los exámenes deben ser mínimos.
RCHR (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos clínicos Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2013
Múltiples heridas no especificado (T07)
Traumatología y ortopedia, Cirugía
información general
Breve descripción
Aprobado por el acta de la reunión.
Comisión de expertos sobre cuestiones de desarrollo sanitario del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
No. 23 del 12/12/2013
politrauma- Es complicado proceso patologico causado por daño a varias áreas anatómicas o segmentos de extremidades con manifestación pronunciada síndrome de carga mutua, que incluye la aparición y el desarrollo simultáneos de varios condiciones patologicas y se caracteriza por profundos trastornos de todo tipo de metabolismo, cambios en el sistema nervioso central (SNC), cardiovascular, respiratorio y pituitario-suprarrenal.
Traumatismo múltiple- daño a dos o más órganos de una cavidad, dos o más formaciones anatómicas sistema musculoesquelético, daño grandes vasos y nervios en varios segmentos anatómicos.
Lesión combinada- daños a los órganos internos de diversas cavidades, lesiones de las articulaciones de los órganos internos y del sistema musculoesquelético, traumatismos de las articulaciones del sistema musculoesquelético y de los principales vasos y nervios.
Actualmente, el politraumatismo debe considerarse en conexión inextricable con las características clínicas y fisiopatológicas del curso de una enfermedad traumática.
El concepto de enfermedad traumática implica el estudio y la evaluación de todo el complejo de fenómenos que surgen de daños mecánicos graves al cuerpo en inextricable conexión con reacciones de naturaleza adaptativa en sus complejas relaciones en todas las etapas de la enfermedad, desde el momento de la lesión. a su resultado: recuperación (completa o incompleta) o muerte.
Situaciones en las que siempre se espera politrauma(según 3. Müller, 2005):
En caso de fallecimiento de los pasajeros o del conductor del vehículo;
Si la víctima sale despedida del coche;
Si la deformación del vehículo supera los 50 cm;
Cuando se comprime;
En caso de accidente en alta velocidad;
Al atropellar a un peatón o ciclista;
Si cae desde una altura de más de 3 m;
En caso de explosión;
Cuando se bloquea con materiales a granel.
I. PARTE INTRODUCTORIA
Nombre del protocolo- Politraumatismo
Código de protocolo:
Códigos ICD-10:
T 02 - Fracturas que afectan varias zonas del cuerpo
T02.1 - Fracturas en el tórax, zona lumbar y pelvis
T 02.2 - Fracturas que afectan varias zonas de un miembro superior
T 02.3 - Fracturas que afectan varias zonas de un miembro inferior
T 02.4 - Fracturas que afectan varias zonas de ambos miembros superiores
T 02.5 - Fracturas que afectan varias zonas de ambas extremidades inferiores
T 02.6 - Fracturas que afectan varias zonas de las extremidades superiores e inferiores.
T02.7 Fracturas que afectan al tórax, la parte de abajo espalda, pelvis y extremidades
T02.8 Otras combinaciones de fracturas que afectan a múltiples zonas del cuerpo
T02.9 Fracturas múltiples, no especificadas
T 03 - Luxaciones, esguinces y distensiones del aparato capsular-ligamentoso de las articulaciones, que afectan a varias zonas del cuerpo.
T 03.2 - Luxaciones, esguinces y sobreesfuerzos del aparato capsular-ligamentoso de las articulaciones de varias zonas del o de los miembros superiores.
T 03.3 - Luxaciones, esguinces y sobreesfuerzos del aparato capsular-ligamentoso de las articulaciones de varias zonas del(los) miembro(s) inferior(es)
T 03.4 - Luxaciones, esguinces y sobreesfuerzos del aparato capsular-ligamentoso de las articulaciones de varias zonas del miembro superior e inferior.
T 03.8 - Otras combinaciones de luxaciones, esguinces del aparato capsular-ligamentoso de las articulaciones y sobreesfuerzos de varias zonas del cuerpo.
T 03.9 - Luxaciones múltiples, esguinces y distensiones del aparato capsular-ligamentoso de las articulaciones, no especificados
T06 Otras lesiones que afectan a múltiples zonas del cuerpo, no clasificadas en otra parte
T06.4 Lesiones de músculos y tendones que afectan múltiples áreas del cuerpo
T06.5 Lesiones de los órganos del tórax combinadas con lesiones de los órganos abdominales y pélvicos.
T06.8 Otras lesiones especificadas que afectan a múltiples zonas del cuerpo
T07 - Lesiones múltiples, no especificadas
T06 - otras lesiones que afectan a varias zonas del cuerpo, no clasificadas en otra parte.
T06.3 - Lesiones de vasos sanguíneos que afectan a varias zonas del cuerpo
T06.4 Lesiones de músculos y tendones que afectan múltiples áreas del cuerpo
T06.5: lesiones de los órganos del tórax en combinación con lesiones de la cavidad abdominal y la pelvis
T06.8 otras lesiones especificadas que afectan a varias zonas del cuerpo
T07 - Lesiones múltiples, no especificadas
S31 - Herida abierta del abdomen, espalda baja y pelvis
S36 - Traumatismo abdominal
T37 - Trauma órganos pélvicos
S37.7 Lesión de múltiples órganos pélvicos
S37.0 - Lesión renal
S36.8 Lesión de otros órganos intraabdominales
S36.3 - Traumatismo estomacal
S36.2 Traumatismo del páncreas
S37.6 Lesión uterina
S36.7 Lesión de múltiples órganos intraabdominales
S36.5 - Trauma colon
S36.4 - Trauma intestino delgado
S36.1 Lesión del hígado o de la vesícula biliar
S36.0 Lesión del bazo
S31.8 Herida abierta de otra parte no especificada del abdomen
S 39.6 - Lesión combinada de órganos intraabdominales y pélvicos
S 39.9 - Lesión en el abdomen, la zona lumbar y la pelvis, no especificada
T26 - Lesión cardíaca
S26.0 Lesión cardíaca con hemorragia en el saco cardíaco
S26.8 Otras lesiones cardíacas S26.9 Lesión cardíaca, no especificada
T27 - Trauma a otros y órganos no especificados pecho
S22.2 - Fractura del esternón
S22.3 Fractura de costillas
S22.4 Fracturas costales múltiples
S22.5 - Cofre hundido
S22.8 Fractura de otras partes del hueso del esternón
S30.7 Lesiones superficiales múltiples del abdomen, zona lumbar y pelvis
S31.7 - Múltiples heridas abiertas abdomen, espalda baja y pelvis
Abreviaturas utilizadas en el protocolo:
ANF - dispositivo de fijación externa
AFO - campo anatómico y fisiológico
URT - tracto respiratorio superior
IVL - ventilación artificial pulmones
ÉL - terapia intensiva
AOS - estado ácido-base
TC - tomografía computarizada
LM - mascarilla laríngea
MIA - anestesia de infiltración local
SMP - daño mecánico combinado
ESR - tasa de sedimentación globular
MODS - síndrome de insuficiencia orgánica múltiple
TDP - vía aérea difícil
Ultrasonido - ultrasonografía
PVC - presión venosa central
CNAB - bloqueos neuroaxiales centrales
SNC-central sistema nervioso
RR - frecuencia respiratoria
FC - frecuencia cardíaca
SHI - índice de shock
ZBIOS - bloqueo cerrado osteosíntesis intramedular
CO2 - dióxido de carbono
SpO2 - saturación
Fecha de desarrollo del protocolo: Año 2013
Usuarios de protocolo: traumatólogos, anestesiólogos-resucitadores, médicos de urgencias, cirujanos, neurocirujanos, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos, urólogos, angiocirujanos.
Clasificación
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Clasificación patogenética curso de una enfermedad traumática:
1. Período reacción aguda para traumatismos: corresponde al período de shock traumático y al período de post-shock temprano; debe considerarse como el período de la fase de inducción de MODS.
2. Período manifestaciones tempranas Enfermedad traumática: la fase inicial de MODS, caracterizada por funciones deterioradas o inestables. órganos individuales y sistemas.
3. Período manifestaciones tardías enfermedad traumática: fase avanzada de MODS: si el paciente sobrevivió al primer período del curso de la enfermedad traumática, entonces el curso de este período en particular determina el pronóstico y el resultado de la enfermedad.
4. Período de rehabilitación: cuándo resultado favorable, caracterizado por una recuperación completa o incompleta.
El concepto anterior requiere considerar shock traumático, pérdida de sangre, toxicosis postraumática, trastornos trombohemorrágicos, embolia grasa postraumática, MODS, sepsis no como complicaciones de politraumatismos, sino como vínculos patogénicos relacionados de un solo proceso: la enfermedad traumática.
Esquema 1. Clasificación de lesiones.
Esquema 2. Clasificación de combinados. daños mecanicos.
Diagnóstico
II. MÉTODOS, ENFOQUES Y PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Lista de medidas de diagnóstico básicas y adicionales.
Investigación básica
1. Historia
2. Examen físico
3. Análisis general sangre: nivel de eritrocitos, leucocitos, hemoglobina, hematocrito, VSG, agregación de eritrocitos
4. Análisis bioquímico sangre: proteina total, sus fracciones, urea, creatinina, bilirrubina y sus fracciones, actividad enzimática en sangre, composición de lípidos en sangre, electrolitos.
5. Hemostasiograma
6. Electrocardiografía
7. Ultrasonido de los órganos abdominales, retroperitoneo, pelvis.
8. Ultrasonido cavidades pleurales
9. Ecoencefaloscopia
10. Radiografía del cráneo
11. Radiografía de tórax
12. Radiografía región cervical columna vertebral
13. radiografía torácico columna vertebral
14. Radiografía de pelvis
15. Radiografía de varios segmentos del sistema musculoesquelético, según la ubicación del daño.
16. tomografía computarizada cráneo, segmentos torácicos y abdominales de la columna vertebral, pelvis, según las indicaciones, según la ubicación del daño y el mecanismo de la lesión.
El transporte del paciente al departamento de radiología para realizar una tomografía computarizada solo es posible después de la exclusión. sangrado intraabdominal y patologías de los órganos del tórax que requieren intervención quirúrgica.
1. CBS y gases en sangre
2. Osmolaridad sérica
3. Determinación del nivel de lactato
4. Imágenes por resonancia magnética
5. Angiografía de vasos pélvicos.
6. Ultrasonido de articulaciones (en la zona del daño)
7. Troponinas, BNP, dímero D, homocisteína (según indicaciones)
8. inmunograma (según indicaciones)
9. perfil de citoquinas (interleucina-6.8, TNF-α) (según indicaciones)
10. marcadores del metabolismo óseo (osteocalcina, desoxipiridinolina) (según indicaciones)
El estado del paciente debe evaluarse en función de los resultados de los exámenes utilizando escalas de pronóstico integrales.
Para evaluar la gravedad de las lesiones se utiliza la escala TRISS, basada en la escala RTS ajustada por edad.
Tabla 3. Puntuación de trauma revisada (RTS)
La probabilidad de supervivencia del paciente está determinada por la fórmula:
Donde b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)
Ps - probabilidad de supervivencia;
E - Constante igual a 2,718282
A - puntuación de edad de la víctima:
Edad menor de 55 años - 0 puntos
55 años o más - 1 punto
B0 , b1 , b2 , b3 - coeficientes obtenidos por el método análisis de regresión(diferente para traumatismo cerrado y abierto).
La escala APACHE II se utiliza para evaluar el estado del paciente.
Tabla 4. Aguda y condicion cronica salud II - La Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica II (APACHE II)
A. Estado de salud fisiológico 
C. Corrección enfermedades crónicas
Para cada caso:
Cirrosis hepática confirmada por biopsia.
Insuficiencia cardíaca: clase funcional IV de la NYHA
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (hipercapnia, necesidad de oxigenoterapia en casa)
diálisis crónica
Inmunodeficiencia
Se añaden 2 puntos por cirugía electiva y neurocirugía, 5 puntos por cirugía de urgencia
Cálculo de APACHE II
A. Escala de calificación aguda estado fisiológico salud
B. Corrección de edad
C. Corrección de enfermedades crónicas
Tabla 5. Puntajes totales de APACHE II
Criterios de diagnóstico
Anamnesia: Es útil la información primaria que pueden proporcionar los familiares de la víctima, los testigos presenciales del incidente o los miembros del equipo que sacaron a la víctima del lugar de la lesión.
oportuno y Breve información La información sobre el mecanismo de la lesión, el tiempo transcurrido desde el momento de la lesión y la cantidad estimada de pérdida de sangre en el lugar de la lesión pueden facilitar significativamente el trabajo de los médicos y mejorar sus resultados.
Examen físico:
Se lleva a cabo en paralelo o después de resolver problemas prioritarios en la prestación de atención de emergencia.
El primer paso es evaluar el deterioro de la conciencia. Para ello, es más conveniente utilizar la Escala Glasgow Come (GCS) (ver Tabla 1)
Tabla 1. Escala de coma de Glasgow
Gradaciones de los trastornos de la conciencia.
Es necesario examinar cuidadosamente los globos oculares, evaluar el ancho de las pupilas e identificar la presencia de trastornos oculomotores como signo de un proceso de ocupación de espacio intracraneal. debe ser inspeccionado cuero cabelludo cabezas, orofaringe y todo piel para detectar daños penetrantes y cuerpos extraños(incluidas prótesis globos oculares y falsas mandíbulas).
Atención especial debe administrarse a la columna cervical.
Es aconsejable suponer que todos los pacientes con politraumatismos "condicionalmente" tienen daño en la columna cervical. Este concepto requiere el uso obligatorio de estabilización coaxial mediante un collar rígido removible, a partir de la etapa de atención prehospitalaria. atención médica. La sospecha de daño a la columna cervical se elimina solo después del control radiológico, incluso a pesar de nivel alto¡Conciencia de la víctima y ausencia de síntomas focales pronunciados!
Al examinar el tórax, se debe prestar atención a la deformación visible y la participación asimétrica del tórax en el acto de respirar. Es necesario examinar cuidadosamente el estado de las clavículas, las costillas y cuidadosamente después de girar a la víctima de lado: torácica y regiones lumbares columna vertebral. La deformación del tórax indica una lesión en el tórax con alteración de su función estructural y el desarrollo de hemo o neumotórax. La presencia de hinchazón de las venas yugulares en el fondo. indicadores bajos La presión arterial sistémica en combinación con la deformación del tórax o la presencia de una herida penetrante en la zona "peligrosa" permite sospechar una lesión cardíaca con el desarrollo de su taponamiento.
Zonas "peligrosas" de lesión cardíaca:
Arriba - II costilla;
Abajo está el borde del arco costal;
A la derecha está la línea medioclavicular;
Izquierda - línea media axilar
Una deformidad de la columna detectada en una víctima y dolor a la palpación pueden indicar daño a la columna. La ausencia de la víctima. movimientos activos en las extremidades inferiores, pronunciado tipo abdominal Respirar con una excursión torácica débil puede ser un signo de daño a la médula espinal.
Examen inicial de la pared abdominal anterior en politraumatismos no es lo suficientemente informativo. Sin embargo, es necesario examinar la piel para detectar hemorragias en la proyección. órganos parenquimatosos. Si la víctima está consciente, la palpación del abdomen puede revelar síntomas de irritación peritoneal. EN obligatorio El perineo debe examinarse visualmente mediante exámenes rectales y vaginales. Cateterismo Vejiga se lleva a cabo con cuidado, teniendo en cuenta posibles daños a la uretra. La hematuria macroscópica es una indicación de estudios de rayos x utilizando contraste para excluir daños a la vejiga y los riñones.
En caso de ausencia de conciencia o depresión significativa de la conciencia. métodos clínicos(determinación por percusión del nivel de líquido, auscultación, determinación del aumento de la circunferencia abdominal en dinámica) no puede excluir la patología de los órganos abdominales. Entonces, excluir la patología de los órganos abdominales (principalmente parenquimatosos) se convierte en una prioridad para el próximo etapa de diagnóstico- “instrumental”.
El examen de las extremidades superiores e inferiores tiene como objetivo identificar deformidades, fracturas de huesos largos y daños en las articulaciones. Se debe prestar especial atención a la identificación posibles fracturas huesos pelvicos. La inmovilización de las fracturas debe realizarse en etapa prehospitalaria De lo contrario, esto debe hacerse inmediatamente después del ingreso al hospital.
La identificación de los sitios de fractura puede ayudar en una evaluación preliminar de la cantidad de sangre perdida (ver Tabla 2).
Tabla 2. Estimación de la pérdida de sangre en lesiones del sistema musculoesquelético y traumatismo quirúrgico
Indicaciones de consulta con especialistas:
Todos los pacientes con politraumatismo deben ser examinados conjuntamente por un traumatólogo, reanimador, cirujano y neurocirujano.
Consultas con otros especialistas, según la localización del daño (otorrinolaringólogo, cirujano maxilofacial, urólogo) y la presencia de traumatismo combinado (combustiólogo).
Reciba tratamiento en Corea, Israel, Alemania y EE. UU.
Turismo médico
Reciba consejos sobre turismo médico
Tratamiento
Objetivo del tratamiento: Estabilización de la condición del paciente y prevención. complicaciones sépticas, síndrome agudo daño pulmonar, Fallo multiorgánico.
Tácticas de tratamiento
Régimen según la gravedad de la afección - 1, 2, 3. Dieta - 15; Se prescriben otros tipos de dietas dependiendo de patología concomitante
Principales direcciones de la terapia.
1. Garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias y una ventilación adecuada.
2. Asegurar una perfusión tisular adecuada, que se logra mediante la corrección. pérdida aguda de sangre, trastornos hipovolémicos y metabólicos.
4. Tratamiento de disfunciones orgánicas.
5. Tratamiento quirúrgico daño.
Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias
lecturas absolutas para intubación endotraqueal (la intubación traqueal y la transferencia a ventilación mecánica se realizan si hay al menos un signo):
1. Falta de respiración
2. Falta de actividad cardíaca
3. Depresión de la conciencia en la Escala de Coma de Glasgow inferior a 8 puntos; violación de la mecánica respiratoria (múltiples fracturas de costillas con flotación del tórax).
Señales adicionales para intubación endotraqueal(La intubación traqueal y el traslado a ventilación mecánica se realizan si están presentes al menos dos signos):
1. Frecuencia respiratoria superior a 29 o inferior a 10 por minuto
2. Patrón de respiración irrítmico
3.Coeficiente PO2/FiO2<300
4. PСO2>45 o<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)
7. Aspiración de sangre y contenido gástrico.
8. Presencia de daño en el esqueleto facial.
9. Presencia de quemaduras en cabeza y cuello.
10. Presencia de signos de daño en la columna cervical.
11. Presión arterial media< 80 мм рт.ст.
12. Enfermedad pulmonar crónica preexistente
13. Depresión de la conciencia según la escala de coma de Glasgow 9-13 puntos
14. Síndrome convulsivo
15. La necesidad de administrar analgésicos narcóticos y sedantes.
16. Daños asociados importantes
17. Si existe alguna duda sobre el estado de las vías respiratorias
Algoritmo de intubación endotraqueal en pacientes politraumatizados:
1. Evaluación del estado del tracto respiratorio con eliminación de cuerpos extraños de la orofaringe.
2. Preoxigenación y ventilación asistida con mascarilla a FiO2 1,0
3. Estabilización coaxial manual
4. Retirada de la parte delantera del collarín estabilizador cervical.
5. Presión sobre el cartílago cricoides (maniobra de Selick) durante la ventilación asistida con mascarilla y la intubación
6. Anestesia local (lidocaína) o anestesia general (diazepam, ketamina, tiopental en inducción estándar o dosis reducidas). No se recomienda el uso de relajantes musculares en el primer intento de intubación.
8. Confirmación de la posición del tubo endotraqueal mediante auscultación y capnograma.
9. Retorno de la parte delantera del collar estabilizador.
Principios básicos de cuidados intensivos.
Según los conceptos modernos, al realizar cuidados intensivos de cualquier condición crítica, es necesario mantener una correspondencia entre las necesidades de oxígeno y nutrientes del cuerpo y las capacidades de su entrega: VO2 = DO2.
Para crear esta correspondencia, existen dos áreas de cuidados intensivos:
1. Consumo reducido de oxígeno (VO2) y nutrientes: hipotermia inducida por métodos físicos o farmacológicos.
2. Mayor entrega de oxígeno y nutrientes (OD).
La entrega de oxígeno y nutrientes depende de los siguientes parámetros:
DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),
Donde MOC es el gasto cardíaco,
Hb - nivel de hemoglobina,
SaOn, SvO2: saturación de oxígeno de la sangre arterial y venosa.
Se puede lograr un aumento de OD:
Incrementar MOC (terapia de infusión con coloides y cristaloides, soporte vasopresor e inotrópico);
Mejora de las propiedades reológicas de la sangre (pentoxifilina, reopoliglucina, hemodilución);
Corrección de la anemia.
Programa de primeros auxilios de soporte vital(Directrices de la Asociación Mundial de Medicina de Emergencias y Desastres (WAEDM)).
1. Liberar a la víctima sin causarle lesiones adicionales.
2. Liberación y mantenimiento de la permeabilidad del tracto respiratorio superior (triple maniobra de P. Safar)
3. Realización de métodos espiratorios de ventilación mecánica.
4. Detener el sangrado externo mediante un torniquete o vendaje compresivo.
5. Dar una posición segura a la víctima inconsciente (posición fisiológica de costado).
6. Dar una posición segura a la víctima con signos de shock (con la cabeza gacha).
Asistencia médica a la víctima en el lugar del incidente.
1. Identificar las alteraciones vitales y eliminarlas inmediatamente.
2. Examinar a la víctima, establecer las causas de los trastornos que ponen en peligro su vida y realizar un diagnóstico prehospitalario.
3. Decidir si el paciente necesita ser hospitalizado o no.
4. Determinar el lugar de hospitalización del paciente en función de la naturaleza de las lesiones*.
5. Determinar la prioridad de hospitalización de las víctimas (en caso de traumatismo masivo).
6. Asegurar el máximo transporte no traumático y rápido posible al hospital.
Dividiendo a las víctimas en 4 grupos en función de la valoración de su estado general, la naturaleza de las lesiones y las complicaciones que surgieron, teniendo en cuenta el pronóstico:
1 grupo de clasificación (marca negra): víctimas con lesiones extremadamente graves e incompatibles con la vida, así como aquellas en estado terminal (agonizantes), que sólo necesitan terapia sintomática. El pronóstico es desfavorable para la vida.
2.º grupo de clasificación (marca roja)- lesiones graves que ponen en peligro la vida, es decir Víctimas con trastornos de las funciones vitales básicas del cuerpo (shock) que aumentan rápidamente y ponen en peligro la vida, cuya eliminación requiere tratamiento urgente y medidas preventivas. El pronóstico puede ser favorable si se brinda atención médica oportuna.
3er grupo de clasificación (marca amarilla)- daños de gravedad moderada, es decir no representa una amenaza inmediata para la vida. Pueden desarrollarse complicaciones potencialmente mortales. El pronóstico de vida es relativamente favorable.
4 grupos de clasificación (marca verde)- fácilmente afectado, es decir Víctimas con lesiones leves que requieren tratamiento ambulatorio.
Tareas primarias de la etapa prehospitalaria:
1. El problema de normalizar la respiración.
2. Eliminación de la hipovolemia (cristaloides)
3. Problema del alivio del dolor (tramadol, moradol, nabufina, pequeñas dosis de ketamina 1-2 mg/kg en combinación con benzodiazepinas).
4. Aplicación de apósitos asépticos y férulas de transporte.
Protocolo de reanimación de pacientes politraumatizados en la etapa prehospitalaria:
1. Detención temporal del sangrado.
2. Evaluación de puntuación de la gravedad del estado de los pacientes: frecuencia cardíaca, presión arterial, índice de Algover (AI), oximetría de pulso (SaO2).
3. Con presión arterial sistólica<80 мм рт.ст., пульсе >110 por minuto, SaO2< 90%, ШИ >1.4 se requiere un complejo de cuidados intensivos de emergencia.
4. Los beneficios de reanimación deben incluir:
En SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
En SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.
Cateterismo de venas periféricas/centrales.
Infusión de fármacos HES a razón de 12-15 ml/kg/hora (o un volumen adecuado de cristaloides, excluyendo la introducción de una solución de glucosa al 5%).
Anestesia: promedol 10-20 mg o fentanilo 2 mg/kg, droperidol 2,5 mg, diazepam 10 mg, anestesia local en el lugar de la fractura con una solución de lidocaína al 1%.
Prednisolona 1-2 mg/kg
Inmovilización del transporte.
5. Transporte a un centro médico, en el contexto de TI en curso.
Programa de cuidados intensivos hospitalarios.
1. Deja de sangrar
2. Alivio del dolor
3. ¡Evaluación del estado del paciente mediante escalas de pronóstico integral adoptadas en el hospital!
4. Restauración del transporte de oxígeno:
Reposición del volumen de sangre.
Mejora de las propiedades reológicas de la sangre.
Estabilización de la macro y microdinámica.
Restauración de portadores de oxígeno.
Soporte respiratorio
5. Apoyo nutricional
6. Terapia antibacteriana
7. Prevención del fallo multiorgánico
actividades de la primera etapa
1. Cateterismo de la vena principal o periférica.
2. Inhalación de oxígeno o ventilación mecánica.
3. Cateterismo vesical
La velocidad de la terapia de infusión no depende del calibre de la vena en la que se administra la infusión, sino que es directamente proporcional al diámetro e inversamente proporcional a la longitud del catéter.
El control de daños es una táctica para el tratamiento de politraumatismos críticos y potencialmente mortales, según la cual, dependiendo de la gravedad del estado de la víctima, evaluada mediante indicadores objetivos, en el período inicial solo se utilizan aquellos métodos que no provocan un deterioro grave del estado de salud. la condición del paciente.
Tabla 6. Clasificación del shock (según Marino P., 1999).
Tabla 7. Principios de reposición de la pérdida sanguínea según el grado de shock.
Criterios para la adecuación de la terapia:
1. Estabilización de la presión arterial con disminución de la taquicardia.
2. Aumento de la presión venosa central a 15 mm Hg.
3. Aumento de la tasa de diuresis superior a 1 ml/(kg*h)
4. Aumentar la hemoglobina en sangre a 80-100 g/l
5. Aumento de proteínas totales y albúmina en sangre.
6. Aumentar y estabilizar el VO2
Cirugía:
79.69 - tratamiento quirúrgico del sitio de una fractura abierta de otro hueso especificado
79.39 - reducción abierta de fragmentos óseos de otro hueso especificado con fijación interna.
79.19 - reducción cerrada de fragmentos óseos de otro hueso especificado con fijación interna.
78.19 - uso de un dispositivo de fijación externo en otros huesos.
77.60 - escisión local del área afectada o tejido óseo de localización no especificada
77.69 - escisión local del área afectada o tejido de otros huesos
77.65 - escisión local de la zona o tejido afectado del fémur.
78.15 - uso de un dispositivo de fijación externo en el fémur.
78.45 - otras manipulaciones plásticas y de restauración en el fémur.
78.55 - fijación interna del fémur sin reducción de la fractura.
79.15 - reducción cerrada de fragmentos óseos del fémur con fijación interna.
79.25 - reducción abierta de fragmentos óseos del fémur sin fijación interna.
79.35 - reducción abierta de fragmentos de fémur con fijación interna.
79.45 - reducción cerrada de fragmentos de la epífisis del fémur
79.55 - reducción abierta de fragmentos de la epífisis del fémur
79,85 - reducción abierta de luxación de cadera.
79.95 - manipulación no especificada por lesión ósea de la cadera
79.151 - Reducción cerrada de fragmentos óseos del fémur con fijación interna mediante osteosíntesis intramedular;
79.152 - Reducción cerrada de fragmentos óseos del fémur con fijación interna con implante extramedular de bloqueo;
79.351 - Reducción abierta de fragmentos óseos del fémur con fijación interna mediante osteosíntesis intramedular;
79.65 - Tratamiento quirúrgico de una fractura abierta de fémur.
81.51 - Reemplazo total de cadera;
81.52 - Reemplazo parcial de cadera.
81.40 - reconstrucción de la cadera, no clasificada en otra parte
79.34 - reducción abierta de fragmentos óseos de las falanges de la mano con fijación interna.
79.37 - reducción abierta de fragmentos óseos de los huesos tarsiano y metatarsiano con fijación interna.
78.19 - uso de un dispositivo de fijación externo en otros huesos.
45.62 - Resección del intestino delgado
45.91 - Anastomosis del intestino delgado
45.71-79 Resección del colon
45.94 - Anastomosis de colon
46.71 - Sutura de una rotura duodenal
44.61 - Sutura de una rotura gástrica
46.10 - Colostomía
46.20 - Ileostomía
46.99 - Otras manipulaciones en los intestinos.
41.20 - Esplenectomía
50.61- Cierre de rotura hepática
51.22 - Colecistectomía
55.02 - Nefrostomía
55.40 - Nefrectomía parcial
54.11 - Laparotomía diagnóstica
54.21 - Laparoscopia
55.51 - Nefrectomía
55.81 - Sutura de una rotura de riñón
57.18 - Otra cistostomía suprapúbica
57.81 - Sutura de una vejiga rota
52.95 - Otras manipulaciones restauradoras del páncreas.
31.21 - Traqueotomía mediastínica
33.43 - Toracotomía: sutura de una rotura pulmonar.
34.02 - toracotomía diagnóstica
34.04 - Drenaje de la cavidad pleural.
34.82 - sutura de un diafragma roto
33.99 - Otras manipulaciones en el pulmón.
34.99 - Otras manipulaciones en el pecho.
Medidas preventivas:
La actividad principal es la prevención de lesiones.
Rehabilitación:
Terapia de ejercicio. Las clases incluyen ejercicios básicos para todos los grupos de músculos de las extremidades y el torso, todas las articulaciones de las extremidades sanas y las articulaciones de las extremidades dañadas libres de inmovilización.
Los ejercicios de respiración de naturaleza estática y dinámica se realizan en una proporción de 1:2.
En condiciones facilitadas, el paciente realiza movimientos activos de las extremidades, deslizándose a lo largo de la superficie de la cama, con la adición de un plano deslizante o un carro con ruedas),
Para restablecer la capacidad de apoyo, en particular la función elástica de las extremidades, las clases incluyen movimientos activos de los dedos de los pies, flexión dorsal y plantar de los pies, movimientos circulares de los pies, presión axial sobre el reposapiés, agarrar objetos pequeños con los dedos y sostenerlos. ;
Tensión isométrica de los músculos de la espalda y las extremidades para prevenir la atrofia muscular y mejorar la hemodinámica regional, la intensidad de la tensión se aumenta gradualmente y la duración es de 5 a 7 segundos. El número de repeticiones es de 8 a 10 por lección;
La formación de compensaciones temporales durante los ejercicios de fisioterapia se refiere, en primer lugar, a actos motores inusuales, como levantar la pelvis con el paciente acostado boca arriba, girar en la cama y ponerse de pie.
El número de clases aumenta gradualmente de 3-5 a 10-12 por día.
La cuestión de la duración del reposo en cama después del tratamiento quirúrgico se decide en cada caso individualmente: se enseña a los pacientes a moverse con ayuda de muletas, primero dentro de la sala y luego en el departamento. Hay que recordar que el peso del cuerpo al apoyarse en muletas debe recaer en las manos y no en la axila. De lo contrario, puede producirse compresión de las formaciones neurovasculares, lo que conduce al desarrollo de la llamada paresia de muleta.
Masaje. Un medio eficaz para influir en el estado del flujo sanguíneo local y la dinámica del licor, así como en el estado funcional de los músculos, es el masaje. En ausencia de contraindicaciones, para mejorar la circulación sanguínea periférica, se prescribe masaje de las extremidades ilesas de 3 a 4 días después de la cirugía. El curso de tratamiento es de 7 a 10 procedimientos.
Métodos físicos de tratamiento. Cuando está indicado, se prescriben factores físicos que reducen el dolor y reducen la hinchazón e inflamación en el área quirúrgica, mejorando la descarga de esputo:
irradiación ultravioleta,
Inhalaciones con drogas,
crioterapia,
Campo magnético de baja frecuencia,
El curso de tratamiento es de 5 a 10 procedimientos.
Indicadores de eficacia del tratamiento y seguridad de los métodos de diagnóstico y tratamiento descritos en el protocolo:
– se trata de la aparición simultánea o casi simultánea de dos o más lesiones traumáticas, cada una de las cuales requiere un tratamiento especializado. El politraumatismo se caracteriza por la presencia de un síndrome de carga mutua y el desarrollo de una enfermedad traumática, acompañado de alteraciones de la homeostasis y procesos de adaptación generales y locales. Estas lesiones suelen requerir cuidados intensivos, operaciones de emergencia y medidas de reanimación. El diagnóstico se realiza en base a datos clínicos, resultados de radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, ultrasonido y otros estudios. La lista de procedimientos de tratamiento está determinada por el tipo de lesión.
CIE-10
T00-T07
información general
Politrauma es un concepto general que significa que el paciente sufre simultáneamente varias lesiones traumáticas. En este caso, es posible dañar un sistema (por ejemplo, huesos esqueléticos) o varios sistemas (por ejemplo, huesos y órganos internos). La presencia de lesiones multisistémicas y multiorgánicas afecta negativamente la condición del paciente, requiere medidas terapéuticas intensivas y aumenta la probabilidad de desarrollar shock traumático y muerte.
Clasificación
Las características distintivas del politraumatismo son:
- Síndrome de carga mutua y enfermedad traumática.
- Síntomas atípicos que dificultan el diagnóstico.
- Alta probabilidad de desarrollar shock traumático y pérdida masiva de sangre.
- Inestabilidad de los mecanismos de compensación, gran número de complicaciones y muertes.
Hay 4 grados de gravedad del politraumatismo:
- Politraumatismo 1er grado de gravedad.– hay lesiones leves, no hay shock, el resultado es la restauración completa de la función de órganos y sistemas.
- Politraumatismo 2do grado de gravedad.– hay lesiones de gravedad moderada, se detecta shock de grado I-II. Es necesaria una rehabilitación a largo plazo para normalizar el funcionamiento de órganos y sistemas.
- Politraumatismo 3er grado de gravedad.– hay lesiones graves, se detecta shock de grado II-III. Como resultado, es posible la pérdida parcial o total de las funciones de algunos órganos y sistemas.
- Politraumatismo 4 grados de gravedad.– hay lesiones extremadamente graves, se detecta shock de grado III-IV. El funcionamiento de órganos y sistemas se ve gravemente afectado, existe una alta probabilidad de muerte tanto en el período agudo como durante el tratamiento posterior.
Teniendo en cuenta las características anatómicas, se distinguen los siguientes tipos de politraumatismos:
- Traumatismo múltiple– dos o más lesiones traumáticas en la misma zona anatómica: fractura de tibia y fractura de fémur; múltiples fracturas de costillas, etc.
- Lesión combinada– dos o más lesiones traumáticas de diferentes áreas anatómicas: TCE y lesión torácica; fractura de hombro y daño renal; fractura de clavícula y traumatismo abdominal cerrado, etc.
- Lesión combinada– lesiones traumáticas como resultado de la exposición simultánea a diversos factores traumáticos (térmicos, mecánicos, radiológicos, químicos, etc.): quemaduras en combinación con fractura de cadera; daño por radiación combinado con una fractura de columna; envenenamiento con sustancias tóxicas en combinación con una fractura pélvica, etc.
Las lesiones combinadas y múltiples pueden formar parte de una lesión combinada. Las lesiones combinadas pueden ocurrir con la acción directa simultánea de factores dañinos o desarrollarse como resultado de un daño secundario (por ejemplo, cuando aparecen incendios después del colapso de una estructura industrial, lo que provoca una fractura de una extremidad).
Teniendo en cuenta el peligro de las consecuencias del politraumatismo para la vida del paciente, se distinguen los siguientes:
- Politraumatismo que no pone en peligro la vida– daños que no causen un grave perjuicio a la vida y no representen un peligro inmediato para la vida.
- Politraumatismo potencialmente mortal– daños a órganos vitales que pueden corregirse mediante cirugía oportuna y/o cuidados intensivos adecuados.
- politraumatismo fatal– daños a órganos vitales cuya actividad no puede restablecerse ni siquiera mediante la prestación oportuna de asistencia especializada.
Teniendo en cuenta la localización, el politraumatismo se distingue por daños en la cabeza, el cuello, el tórax, la columna, la pelvis, el abdomen y las extremidades inferiores y superiores.
Diagnóstico
El diagnóstico y el tratamiento del politraumatismo suelen ser un proceso único y se llevan a cabo simultáneamente, lo que se debe a la gravedad del estado de las víctimas y a la alta probabilidad de desarrollar un shock traumático. En primer lugar, se evalúa el estado general del paciente, se excluyen o identifican lesiones que puedan suponer un peligro para la vida. El alcance de las medidas diagnósticas del politraumatismo depende del estado de la víctima, por ejemplo, cuando se detecta un shock traumático, se realizan estudios vitales y el diagnóstico de lesiones menores se realiza, si es posible, en segundo lugar y solo si esto no agrava la condición del paciente.
Todos los pacientes con politraumatismo se someten a análisis de sangre y orina urgentes y se determina su tipo de sangre. En caso de shock, se realiza un cateterismo vesical, se controla la cantidad de orina excretada y se miden periódicamente la presión arterial y el pulso. Durante el examen, se pueden prescribir radiografías de tórax, radiografías de los huesos de las extremidades, radiografías de pelvis, radiografías de cráneo, ecoencefalografía, laparoscopia diagnóstica y otros estudios. Los pacientes con politraumatismos son examinados por un traumatólogo, neurocirujano, cirujano y resucitador.
Tratamiento del politraumatismo
En la etapa inicial del tratamiento, la terapia antichoque pasa a primer plano. En caso de fracturas óseas, se realiza una inmovilización completa. En caso de aplastamiento, avulsiones y fracturas abiertas con sangrado masivo, se realiza una parada temporal del sangrado mediante un torniquete o una pinza hemostática. Para el hemotórax y el neumotórax, se realiza el drenaje de la cavidad torácica. Si los órganos abdominales están dañados, se realiza una laparotomía de emergencia. En caso de compresión de la médula espinal y el cerebro, así como en hematomas intracraneales, se realizan las operaciones adecuadas.
Si hay lesiones en órganos internos y fracturas, que son fuente de hemorragia masiva, las intervenciones quirúrgicas las realizan simultáneamente dos equipos (cirujanos y traumatólogos, traumatólogos y neurocirujanos, etc.). Si no hay sangrado masivo por las fracturas, se realiza una reducción abierta y, si es necesario, osteosíntesis de las fracturas después de que el paciente sale del shock. Todas las actividades se llevan a cabo en el contexto de la terapia de infusión.
Luego, los pacientes con politraumatismo son hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos o en la sala de cuidados intensivos, se continúan las infusiones de sangre y sustitutos de la sangre, se prescriben medicamentos para restaurar las funciones de órganos y sistemas y se llevan a cabo diversas medidas terapéuticas (vendajes, cambio de drenajes, etc.). Una vez que mejora la condición de los pacientes con politraumatismo, se los transfiere a un departamento de traumatología (con menos frecuencia, a un departamento de neurocirugía o cirugía), se continúan los procedimientos de tratamiento y se llevan a cabo medidas de rehabilitación.
Pronóstico y prevención
Según la OMS, el politraumatismo ocupa el tercer lugar en la lista de causas de muerte en hombres de 18 a 40 años, sólo superado por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. El número de muertes alcanza el 40%. En el período temprano, la muerte generalmente ocurre debido a un shock y una pérdida masiva de sangre aguda, en el período tardío, debido a trastornos cerebrales graves y complicaciones asociadas, principalmente tromboembolismo, neumonía y procesos infecciosos. En el 25-45% de los casos, el resultado del politraumatismo es la discapacidad. La prevención consiste en la realización de medidas encaminadas a prevenir los accidentes viales, industriales y domésticos.
Este concepto fue formulado por primera vez en el II Congreso de Traumatólogos Ortopédicos de toda la Unión por A.V. Kaplan y cols. (1975). Las lesiones múltiples incluían 2 o más lesiones dentro de la misma zona anatómica (por ejemplo, fracturas de fémur y tibia o lesiones del hígado y del bazo), las lesiones combinadas incluían lesiones de cualquier órgano interno y fracturas u otras lesiones del sistema musculoesquelético, así como así como combinaciones de fracturas de extremidades con daño a vasos sanguíneos y nervios. Esta definición tiene partidarios hasta el día de hoy.
Además de esta definición, cabe señalar las siguientes formulaciones: “El grupo de lesiones combinadas debe incluir daños mecánicos simultáneos en dos o más áreas anatómicas, incluidas las extremidades” (Tsibulyak G.N., 1995); “El concepto de enfermedad traumática y las recomendaciones prácticas que de él se derivan son de particular importancia para el tratamiento de víctimas de trauma combinado, es decir, Daño simultáneo a dos o más áreas anatómicas del cuerpo. Estamos hablando de una identificación condicional pero generalmente aceptada de 7 áreas anatómicas del cuerpo: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, columna, extremidades" (Eryukhin I.A., 1994): "Las lesiones combinadas significan daño a los órganos internos en diversas cavidades. , daño simultáneo a los órganos internos y al sistema musculoesquelético, así como daño simultáneo al sistema musculoesquelético, vasos sanguíneos y nervios” (Shapot Yu.B., 1993).
Sin embargo, la falta de evaluación de la gravedad de las lesiones individuales y su importancia puede inducir a error al médico. Por ejemplo, ¿se considera una lesión múltiple la combinación de una fractura de una costilla y una fractura de un dedo, y una conmoción cerebral leve y una fractura del radio en una ubicación típica se considera una lesión combinada? Formalmente esto es así, pero está claro que estas lesiones no requieren ninguna recomendación de tratamiento especial y pueden tratarse como una lesión ordinaria aislada.
En el extranjero, el trauma combinado se designa con el término “politraumatismo", en referencia a múltiples lesiones en una persona, una o más de las cuales ponen en peligro su vida. También se requiere una puntuación para la gravedad de las lesiones en la escala AIS, elevando al cuadrado la puntuación de potencialmente mortales (4) o críticas (5), y sumando los puntos restantes. De acuerdo con esto, la puntuación mínima de politraumatismo es 17. Esta cifra se obtiene de la siguiente manera: la puntuación de daños potencialmente mortales es 4 al cuadrado, obteniendo 16 y sumando la puntuación de daños menores (1). Por ejemplo, esto corresponde a un paciente con una contusión cerebral severa (4) y una fractura cerrada de uno de los huesos del antebrazo. En nuestra opinión, el límite inferior de la puntuación de gravedad de las lesiones en la escala ISS debería trasladarse a 10 puntos, ya que estas víctimas ingresan en unidades de cuidados intensivos y allí se someten a exámenes y tratamiento. Representan hasta la mitad de las víctimas que tienen 2 o más lesiones graves (3 puntos según AIS), pero al mismo tiempo son los más prometedores en términos de tratamiento y recuperación de la capacidad laboral. Una desventaja de las escalas AIS e ISS es también la falta de una puntuación para la edad del paciente y una puntuación para las enfermedades graves que existían en el paciente antes de la lesión.
Según la decisión del Consejo Científico Interdepartamental sobre los Problemas de las Lesiones Combinadas y Múltiples (1998), se adoptó la siguiente definición de lesión combinada: “Daño simultáneo por un agente traumático mecánico a dos o más de las siete áreas anatómicas del cuerpo. .” No pueden existir lesiones graves y leves combinadas o múltiples, puesto que por definición ya son graves, y esta adición es innecesaria.
Esta definición de lesión concomitante sería más completa si se determinara simultáneamente la puntuación de gravedad de la lesión primaria y de otras lesiones. Sin embargo, si bien en nuestro país no existe una escala de gravedad de lesiones generalmente aceptada y las escalas estadounidenses AIS y 1SS no son obligatorias, esto es difícil de hacer. Al mismo tiempo, estas escalas son comunes, bastante simples y, según muchos expertos, reflejan de manera relativamente correcta la gravedad anatómica de las lesiones. Por tanto, a la hora de definir los traumatismos combinados y múltiples, no se pueden ignorar.
Así, el concepto más completo de lesión combinada será el siguiente. La lesión combinada es el daño causado por uno o más agentes traumáticos mecánicos dentro de 2 o más de 6 regiones anatómicas del cuerpo humano, una de las cuales necesariamente pone en peligro la vida y se evalúa en la escala AIS en 4 puntos. Los politraumatismos deben considerarse lesiones dentro de 2 o más áreas anatómicas, una de las cuales es grave y se evalúa en la escala AIS con 3 puntos. El número de regiones anatómicas debe limitarse a 6, combinando lesiones en la cabeza y el cuello, ya que las lesiones individuales en el cuello son raras: cabeza, cara y cuello, pecho, abdomen, pelvis, columna, extremidades.
No es apropiado distinguir entre lesiones combinadas abiertas y cerradas, ya que habitualmente la víctima presenta ambas lesiones, aunque predominan las cerradas. De las abiertas, las más comunes son las fracturas abiertas de las extremidades, seguidas de las fracturas abiertas de la bóveda y la base del cráneo.Lesiones combinadas y múltiples.También pueden ser causadas por armas de fuego, pero tienen una serie de características específicas y se encuentran principalmente en la práctica de la medicina militar. La experiencia del autor en el tratamiento de estas lesiones es limitada, por lo que no se analizan en este libro.
Múltiples puñaladasTambién pueden afectar las cavidades torácica y abdominal al mismo tiempo, pero no causan daño a los huesos de las extremidades y la pelvis, ni a la bóveda craneal, por lo que rara vez interviene un traumatólogo para brindar asistencia, solo para el tratamiento quirúrgico de las heridas. de las extremidades. Estas lesiones son tratadas por cirujanos generales.
VIRGINIA. Sokolov
Lesiones múltiples y combinadas.
El politraumatismo es una combinación de dos o más lesiones que requieren un tratamiento especializado, cuya naturaleza depende de las características de cada lesión y su influencia mutua en el organismo. No se trata sólo de la suma de los daños, sino de la totalidad, es decir, del total general resultante de todos los daños.
La naturaleza y gravedad de este “resultado” determinarán la naturaleza, secuencia e intensidad del tratamiento y de las medidas preventivas, tanto generales como específicas, dirigidas a cada daño local.
Se distinguen los siguientes tipos de politraumatismo.
1. Lesiones múltiples.
1.1. Múltiples fracturas óseas.
1.1.1. Múltiples fracturas de los huesos del tronco.
1.1.2. Fracturas múltiples de huesos de extremidades:
Un segmento;
Una extremidad:
Intra y periarticular;
Diafisario;
Dos extremidades:
Unilateral;
Simétrico;
Cruz;
Tres y cuatro extremidades.
2. Otro tipo de politraumatismos.
3. Lesiones combinadas. ZL: Fracturas combinadas de huesos de las extremidades.
3.1.1. Lesión cerebral traumática combinada.
3.1.2. Lesiones espinales combinadas.
3.1.3. Lesiones torácicas combinadas.
3.1.4. Lesiones pélvicas combinadas.
3.1.5. Lesiones combinadas de los órganos abdominales.
3.1.6. Daño combinado a grandes vasos, nervios, destrucción extensa de músculos, fibras y piel.
3.2. Otros tipos de lesiones combinadas.
4. Lesiones combinadas.
4.1. Radiación-mecánica.
4.2. Radiación térmica.
4.3. Radiación termomecánica.
4.4. Termomecánica.
4.5. Otros tipos de lesiones combinadas.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE FRACTURAS MÚLTIPLES
El tratamiento de las víctimas de politraumatismos es uno de los problemas acuciantes de la medicina moderna. Resolver este complejo problema requiere el esfuerzo de muchos especialistas. Los principales esfuerzos de los traumatólogos y ortopedistas deben estar dirigidos a mejorar los resultados del tratamiento de fracturas múltiples en combinación con lesiones de los órganos internos del abdomen, tórax, traumatismo craneoencefálico, lesión de la médula espinal, así como daños a los grandes vasos. grandes troncos nerviosos, destrucción extensa de tejidos blandos, lo que agrava significativamente el pronóstico tanto de vida como de función de las extremidades dañadas.
Los principios básicos del tratamiento de las víctimas de politraumatismos graves ahora están bastante desarrollados en la práctica y fundamentados teóricamente: en primer lugar, es necesario implementar medidas de reanimación y cuidados intensivos destinadas a preservar la vida de la víctima y restaurar las funciones de los órganos vitales. El momento y el alcance del tratamiento para todos los demás órganos y sistemas dañados, incluido el sistema musculoesquelético, están determinados por la eficacia de las medidas antichoque y el pronóstico de vida de la víctima y la viabilidad del órgano dañado.
Aunque las fracturas óseas no amenazan directamente la vida de las víctimas, no se puede dejar de tener en cuenta que la zona de la fractura, y especialmente varias fracturas, también es fuente de pérdida de sangre, intoxicación y estímulos de dolor intenso. Además, las fracturas óseas siempre suponen una amenaza de embolia grasa y la destrucción de los tejidos blandos siempre supone una amenaza de desarrollo de una infección purulenta, putrefacta o anaeróbica. Por lo tanto, a pesar de la gravedad de la lesión, el tratamiento especializado de las fracturas no puede retrasarse por mucho tiempo, ya que los trastornos circulatorios locales, los procesos inflamatorios y el dolor agravan el estado general de las víctimas y la pérdida de función de los segmentos dañados de las extremidades conduce a una discapacidad permanente. .
Desde un punto de vista práctico, conviene dividir el tratamiento de las fracturas en preliminar y definitivo.
El tratamiento preliminar de las fracturas debe considerarse un componente importante del conjunto de medidas de reanimación y cuidados intensivos y debe realizarse obligatoriamente a todas las víctimas en las primeras horas de hospitalización.
Las indicaciones para el tratamiento preliminar de una fractura son:
Choques severos y condiciones terminales;
Admisión masiva de pacientes;
Incapacidad para realizar un tratamiento especializado definitivo de fracturas (por ejemplo, en ausencia de un especialista, al brindar atención en una institución médica no especializada, etc.).
El tratamiento preliminar de las fracturas incluye la reducción preliminar y la fijación preliminar de las fracturas.
Los principales objetivos de la reducción preliminar son:
Eliminación de deformaciones angulares y rotacionales graves que alteran la circulación sanguínea local y dañan los tejidos blandos, los vasos sanguíneos y los nervios;
Orientación del fragmento distal a lo largo del eje del proximal;
Restaurar, si es posible, la longitud del segmento dañado;
Darle a la extremidad una posición funcionalmente ventajosa;
Reducción de luxaciones.
La reducción preliminar se suele realizar mediante un método manual cerrado; en fracturas abiertas, también es posible el control visual. Sin duda, la tracción esquelética es un medio valioso de reducción preliminar. Sin embargo, debe recordarse que sin manipulaciones adicionales (a veces bastante complejas), rara vez es posible lograr una reposición precisa con un sistema de tracción esquelético estándar.
Los objetivos de la fijación preliminar de fragmentos son:
Eliminación de la posibilidad de desplazamiento importante de fragmentos durante manipulaciones forzadas en las víctimas (por ejemplo, para realizar una punción espinal, para prevenir escaras, para el transporte, para cambiar la ropa de cama, etc.), así como durante la agitación motora;
Proporcionar distracción articular para fracturas intraarticulares;
Garantizar la posibilidad de tratamiento de heridas y posterior cuidado y seguimiento;
Preservación de la longitud del segmento en fracturas conminutas.
Los medios conocidos de fijación preliminar de fragmentos (moldes de yeso y sistemas de tracción esquelética) no pueden resolver completamente estos problemas. El uso de diversos dispositivos para la fijación extrafocal de fragmentos ha aumentado significativamente la eficacia del tratamiento tanto preliminar como final de fracturas de cualquier localización.
Los objetivos del tratamiento preliminar de las fracturas abiertas son:
Detención temporal del sangrado (mediante pinzas, vendaje compresivo, torniquete);
Administración local de una solución de novocaína con antibióticos;
Eliminación de fragmentos superficiales (es recomendable lavar los fragmentos grandes, tratarlos con antisépticos, “saturarlos” con antibióticos y guardarlos en el frigorífico);
Drenaje activo (en caso de contaminación grave: lavado simultáneo de la herida con una solución de clorhexidina, clorofilipt, dioxidina).
Una vez que las víctimas salen del shock, el tratamiento final de las fracturas abiertas se lleva a cabo mediante un desbridamiento quirúrgico completo. Si hay varias heridas, es aconsejable tratar primero la más grave y contaminada, es decir, primero es necesario eliminar la principal fuente de infección y luego tratar los focos menos peligrosos de posible infección, cuyo tratamiento puede tener aplazarse debido al deterioro del estado de la víctima tras la primera intervención.
En presencia de fracturas abiertas y cerradas, el tratamiento definitivo debe realizarse primero en la zona de la lesión abierta, ya que se trata de un verdadero foco de infección purulenta, y hasta que no se elimine este foco no es aconsejable realizar una limpieza. operación. El riesgo de desarrollar una infección purulenta aumenta significativamente cuando el tratamiento quirúrgico de una fractura abierta se ve obligado a retrasarse, por ejemplo debido al desarrollo de shock después de la osteosíntesis interna de una fractura femoral cerrada. La tesis “una fractura cerrada debe tratarse cerrada” adquiere especial importancia en el politraumatismo. Para implementarlo se utiliza osteosíntesis intramedular con bloqueo sin perforación del canal de la médula ósea, osteosíntesis mínimamente invasiva con placas, así como fijación externa extrafocal.
El tratamiento definitivo de las fracturas, cuya tarea incluye la reposición precisa y la fijación fuerte de los fragmentos, se lleva a cabo después de eliminar las afecciones potencialmente mortales y las complicaciones infecciosas. Si en el período agudo de la lesión la condición de la víctima no se complica con el desarrollo de shock, entonces es aconsejable realizar un tratamiento definitivo de las fracturas en los primeros 2 días. Para el tratamiento de polifracturas, son más preferibles los métodos combinados que utilizan específicamente las cualidades positivas de varios métodos de acuerdo con una combinación específica de lesiones. Al elegir un método de fijación final de fragmentos, se debe dar preferencia a aquellos que permitan activar rápidamente a la víctima, levantarla y restaurar la función de caminar.
Las lesiones combinadas se describen en las secciones correspondientes.
