Indicaciones de tratamiento quirúrgico. Contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico.
Las intervenciones quirúrgicas se dividen en
▪ Operaciones de emergencia realizadas por razones para salvar vidas (p. ej., lesiones complicadas por hemorragia interna o externa; traqueotomía por obstrucción del tracto respiratorio superior; punción pericárdica por taponamiento cardíaco).
▪ Operaciones urgentes (de emergencia) realizadas en el menor tiempo posible desde el momento de la lesión para prevenir complicaciones graves. Para reducir el riesgo quirúrgico, se prescribe una preparación intensiva antes de la cirugía. Dependiendo de la naturaleza de la patología, el período de tiempo aceptable desde el momento de la admisión a la clínica hasta la operación es, por ejemplo: - para embolia vascular de las extremidades, hasta 2 horas; - para fracturas abiertas hasta 2 horas. ▪ planeado
lecturas absolutas para cirugía ▪ Lesiones abiertas. ▪ Fracturas complicadas (daño a grandes vasos y nervios). ▪ La amenaza de complicaciones al realizar una reducción cerrada de fracturas. ▪ Ineficacia de los métodos de tratamiento conservadores. ▪ Interposición de tejidos blandos. ▪ Fracturas por avulsión.
Indicaciones relativas. Intervenciones planificadas después de lesiones e intervenciones quirúrgicas previas (se requiere un examen ambulatorio preliminar del paciente).
Por ejemplo: ▪ reemplazo de cadera después de una fractura femoral subcapital; ▪ retirada de estructuras metálicas.
Al determinar las indicaciones de intervención quirúrgica, se deben tener en cuenta los siguientes factores: - diagnóstico de lesión; - peligro de daños; - pronóstico sin tratamiento, con tratamiento conservador y quirúrgico; - riesgo de intervención quirúrgica; - riesgo por parte del paciente (estado general, antecedentes médicos, enfermedades concomitantes).
Además de las fracturas complicadas y otras lesiones potencialmente mortales que requieran intervención quirúrgica, se deben justificar las indicaciones absolutas y relativas de la cirugía, y la intervención, c. En cada caso concreto podrá aplazarse o cancelarse.
Contraindicaciones absolutas:
- Estado general severo del paciente.
- Insuficiencia cardiovascular.
- Complicaciones infecciosas de la piel.
- Enfermedades infecciosas graves recientes.
Contraindicaciones relativas puede surgir principalmente debido a los siguientes factores de riesgo:
- edad avanzada;
- bebé prematuro;
- enfermedades respiratorias (p. ej., bronconeumonía);
- trastornos cardiovasculares (p. ej., hipertensión intratable, deficiencia del volumen sanguíneo);
- disfuncion renal;
- trastornos metabólicos (p. ej., diabetes mellitus descompensada);
- trastornos de la coagulación sanguínea;
- alergias, enfermedades de la piel;
- el embarazo.
¡Sin tener en cuenta estos factores de riesgo, las intervenciones quirúrgicas planificadas pueden provocar complicaciones graves!
Una vez que el cirujano determina las indicaciones para el tratamiento quirúrgico, un anestesiólogo examina al paciente. El anestesiólogo prescribe estudios adicionales para diagnosticar enfermedades concomitantes y determina medidas para estabilizar las funciones deterioradas. El anestesiólogo es enteramente responsable de elegir el método de anestesia y administrar la anestesia (previo acuerdo con el cirujano).
La cirugía es la etapa más importante en el tratamiento de un paciente. Sin embargo, para que el efecto de la operación sea máximo, es necesaria una preparación preoperatoria adecuada y un tratamiento calificado en el período postoperatorio. Así, las principales etapas del tratamiento de un paciente quirúrgico son las siguientes:
Preparación preoperatoria;
Cirugía;
Tratamiento en el postoperatorio.
Preparación preoperatoria Meta y objetivos
El objetivo de la preparación preoperatoria es reducir el riesgo de desarrollar complicaciones intra y posoperatorias.
El inicio del preoperatorio suele coincidir con el momento del ingreso del paciente al hospital quirúrgico. Aunque en casos raros la preparación preoperatoria comienza mucho antes (patología congénita, primeros auxilios en el lugar de un accidente, etc.). A veces, cuando un paciente es hospitalizado, se planifica un tratamiento conservador, pero la necesidad de cirugía surge repentinamente cuando se desarrolla una complicación.
Por tanto, es más correcto considerar que la preparación preoperatoria comienza desde el momento en que se diagnostica la necesidad de cirugía y se toma la decisión de realizar una intervención quirúrgica. Finaliza con el traslado del paciente al quirófano.
Todo el período preoperatorio se divide convencionalmente en dos etapas: diagnóstico y preparatorio, durante el cual resuelven las principales tareas de la preparación preoperatoria (fig. 9-1).
Para lograr los objetivos de la preparación preoperatoria, el cirujano debe resolver las siguientes tareas:
Establecer un diagnóstico preciso de la enfermedad subyacente, determinar las indicaciones de la cirugía y la urgencia de su implementación.
Arroz. 9-1.Etapas y tareas de preparación preoperatoria.
Evaluar el estado de los principales órganos y sistemas del paciente (identificar enfermedades concomitantes).
Preparar psicológicamente al paciente.
Realizar entrenamiento somático general.
Realice un entrenamiento especial según lo indicado.
Preparar directamente al paciente para la cirugía.
Las dos primeras tareas se resuelven durante la etapa de diagnóstico. Las tareas tercera, cuarta y quinta son componentes de la etapa preparatoria. Esta división es arbitraria, ya que las medidas preparatorias a menudo se llevan a cabo en el contexto de técnicas de diagnóstico.
La preparación directa se realiza antes de la propia operación.
Etapa de diagnóstico
Los objetivos de la etapa de diagnóstico son establecer un diagnóstico preciso de la enfermedad subyacente y evaluar el estado de los principales órganos y sistemas del cuerpo del paciente.
Establecer un diagnóstico preciso
Establecer un diagnóstico quirúrgico preciso es la clave para un resultado exitoso del tratamiento quirúrgico. Es un diagnóstico preciso que indica la etapa, la extensión del proceso y sus características lo que permite elegir el tipo y la extensión óptimos de la intervención quirúrgica. No puede haber nimiedades aquí, es necesario tener en cuenta todas las características del curso de la enfermedad. En la cirugía del siglo XXI, casi todas las cuestiones diagnósticas deben resolverse antes de la operación, y durante la intervención sólo se confirman hechos previamente conocidos. Por lo tanto, el cirujano, incluso antes de que comience la operación, sabe qué dificultades puede encontrar durante la intervención e imagina claramente el tipo y las características de la próxima operación.
Hay muchos ejemplos que demuestran la importancia de un examen preoperatorio exhaustivo. Aquí está sólo uno de ellos.
Ejemplo.El paciente fue diagnosticado con úlcera péptica, úlcera de bulbo duodenal. La terapia conservadora durante mucho tiempo no produce un efecto positivo, está indicado el tratamiento quirúrgico. Pero tal diagnóstico no es suficiente para la cirugía. Existen dos tipos principales de intervenciones quirúrgicas en el tratamiento de las úlceras pépticas: resección gástrica y vagotomía. Además, existen varios tipos tanto de resección gástrica (Billroth-I, Billroth-II, modificada por Hofmeister-Finsterer, Roux, etc.) como de vagotomía (troncal, selectiva, selectiva proximal, con varios tipos de operaciones de drenaje del estómago y sin a ellos). ¿Qué intervención se debe elegir para este paciente? Esto depende de muchos factores adicionales, que deben identificarse durante el examen. Debe conocer la naturaleza de la secreción gástrica (secreción nocturna basal y estimulada), la localización exacta de la úlcera (pared anterior o posterior), la presencia o ausencia de deformación y estrechamiento de la salida gástrica, el estado funcional del estómago y duodeno (hay signos de duodenostasis), etc. Si no se tienen en cuenta estos factores y se realiza una determinada intervención de forma irrazonable, la eficacia del tratamiento disminuirá significativamente. Por lo tanto, el paciente puede desarrollar una recaída de la úlcera, síndrome de dumping, síndrome del asa aferente, atonía gástrica y otras complicaciones, que a veces llevan al paciente a la discapacidad y posteriormente requieren intervenciones quirúrgicas reconstructivas complejas. Sólo después de sopesar todas las características identificadas de la enfermedad se puede elegir el método correcto de tratamiento quirúrgico.
En primer lugar, es necesario un diagnóstico preciso para resolver la cuestión de la urgencia de la operación y el grado de necesidad de tratamiento quirúrgico (indicaciones de cirugía).
Resolviendo el problema de la urgencia de la cirugía.
Después de realizar un diagnóstico, el cirujano debe decidir si la cirugía de emergencia está indicada para el paciente. Si se identifican tales indicaciones, se debe comenzar inmediatamente la etapa preparatoria, que en caso de operaciones de emergencia dura de varios minutos a 1-2 horas.
Las principales indicaciones de cirugía de urgencia: asfixia, hemorragias de cualquier etiología y enfermedades inflamatorias agudas.
El médico debe recordar que retrasar la operación empeora cada minuto su resultado. Si el sangrado continúa, por ejemplo, cuanto antes se inicie la intervención y se detenga la pérdida de sangre, mayores serán las posibilidades de salvar la vida del paciente.
Además, en algunos casos es necesaria una preparación preoperatoria a corto plazo. Su naturaleza está dirigida a estabilizar las funciones de los principales sistemas del cuerpo, principalmente el sistema cardiovascular, dicho entrenamiento se realiza de forma individual. Por ejemplo, en presencia de un proceso purulento complicado por sepsis con intoxicación grave e hipotensión arterial, es aconsejable realizar una infusión y una terapia especial durante 1 a 2 horas, y solo luego realizar una cirugía.
En los casos en que, de acuerdo con la naturaleza de la enfermedad, no sea necesaria una cirugía de emergencia, se hace una entrada adecuada al respecto en el historial médico. Luego se deben determinar las indicaciones del tratamiento quirúrgico planificado.
Indicaciones para la cirugía
Las indicaciones de cirugía se dividen en absolutas y relativas.
Indicaciones absolutas Se consideran para cirugía las enfermedades y afecciones que suponen una amenaza para la vida del paciente y que sólo pueden eliminarse quirúrgicamente.
Las indicaciones absolutas para operaciones de emergencia también se denominan "vitales". Este grupo de indicaciones incluye asfixia, hemorragia de cualquier etiología, enfermedades agudas de los órganos abdominales (apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, úlcera perforada de estómago y duodeno, obstrucción intestinal aguda, hernia estrangulada), aguda
Enfermedades quirúrgicas purulentas (absceso, flemón, osteomielitis, mastitis, etc.).
En la cirugía planificada, las indicaciones de cirugía también pueden ser absolutas. En este caso, las operaciones urgentes se suelen realizar sin retrasarlas más de 1-2 semanas.
Las siguientes enfermedades se consideran indicaciones absolutas para cirugía electiva:
Neoplasias malignas (cáncer de pulmón, estómago, mama, tiroides, colon, etc.);
Estenosis del esófago, salida del estómago;
Ictericia obstructiva, etc.
Lecturas relativas La operación incluye dos grupos de enfermedades:
Enfermedades que sólo pueden curarse quirúrgicamente, pero que no amenazan directamente la vida del paciente (varices de las venas safenas de las extremidades inferiores, hernias abdominales no estranguladas, tumores benignos, colelitiasis, etc.).
Enfermedades bastante graves, cuyo tratamiento puede, en principio, realizarse tanto de forma quirúrgica como conservadora (enfermedad coronaria, enfermedades obliterantes de los vasos de las extremidades inferiores, úlcera péptica del estómago y del duodeno, etc.). En este caso, la elección se realiza sobre la base de datos adicionales, teniendo en cuenta la posible eficacia del método quirúrgico o conservador en un paciente en particular. Según las indicaciones relativas, las operaciones se realizan según lo previsto, sujeto a condiciones óptimas.
Evaluación del estado de los principales órganos y sistemas del cuerpo.
Tratar al paciente, no a la enfermedad, es uno de los principios más importantes de la medicina. Lo afirmó con mayor precisión M.Ya. Mudrov: “No debemos tratar una enfermedad sólo por su nombre, sino que debemos tratar al paciente mismo: su composición, su cuerpo, su fuerza”. Por tanto, antes de la cirugía, uno no puede limitarse a examinar únicamente el sistema dañado o el órgano enfermo. Es importante conocer el estado de los principales sistemas vitales. En este caso, la actuación del médico se puede dividir en cuatro etapas:
Estimación preliminar;
Examen mínimo estándar;
Examen adicional;
Determinación de contraindicaciones para la cirugía.
Estimación preliminar
El médico tratante y el anestesiólogo llevan a cabo una evaluación preliminar basada en las quejas, un examen de órganos y sistemas y los datos del examen físico del paciente. En este caso, además de los métodos de examen clásicos (inspección, palpación, percusión, auscultación, determinación de los límites de los órganos), se pueden utilizar las pruebas más simples para las capacidades compensatorias del cuerpo, por ejemplo, las pruebas de Stange y Genche (la duración de máxima retención de la respiración durante la inhalación y la exhalación). Al compensar las funciones de los sistemas cardiovascular y respiratorio, esta duración debe ser de al menos 35 y 20 s, respectivamente.
Examen mínimo estándar
Después de una evaluación preliminar, antes de cualquier operación, independientemente de las enfermedades concomitantes (incluso en su ausencia), es necesario realizar un conjunto mínimo de exámenes preoperatorios:
Análisis de sangre clínico;
Análisis de sangre bioquímico (contenido de proteínas totales, bilirrubina, actividad de transaminasas, concentración de creatinina, azúcar);
tiempo de coagulación de la sangre;
Tipo de sangre y factor Rh;
Análisis general de orina;
Fluorografía de los órganos del tórax (no más de 1 año);
Opinión del dentista sobre el saneamiento de la cavidad bucal;
ECG;
Examen por un terapeuta;
Para las mujeres: examen por parte de un ginecólogo.
Si se obtienen resultados que se encuentran dentro del rango normal, la cirugía es posible. Si se identifica alguna desviación, es necesario averiguar su causa y luego decidir sobre la posibilidad de realizar la intervención y el grado de peligro para el paciente.
examen adicional
Se realizan exámenes adicionales si se detectan enfermedades concomitantes en el paciente o si los resultados se desvían de la norma.
investigación de laboratorio. Se llevan a cabo exámenes adicionales para establecer un diagnóstico completo de enfermedades concomitantes, así como para controlar el efecto de la preparación preoperatoria. En este caso, se pueden utilizar métodos de distintos grados de complejidad.
Determinación de contraindicaciones para la cirugía.
Como resultado de los estudios, se pueden identificar enfermedades concomitantes que, en un grado u otro, pueden convertirse en contraindicaciones para la operación.
Existe una división clásica de contraindicaciones en absolutas y relativas.
A contraindicaciones absolutas. incluyen un estado de shock (excepto shock hemorrágico con sangrado continuo), así como la etapa aguda de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (accidente cerebrovascular). Cabe señalar que actualmente, si existen indicaciones vitales, es posible realizar operaciones en el contexto de un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, así como en estado de shock después de la estabilización de la hemodinámica. Por tanto, la identificación de contraindicaciones absolutas no es de fundamental importancia en la actualidad.
Contraindicaciones relativas incluir cualquier enfermedad concomitante. Sin embargo, su influencia sobre la tolerabilidad de la operación es diferente. El mayor peligro es la presencia de las siguientes enfermedades y condiciones:
Sistema cardiovascular: hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, arritmias, varices, trombosis.
Sistema respiratorio: tabaquismo, asma bronquial, bronquitis crónica, enfisema, insuficiencia respiratoria.
Riñones: pielonefritis crónica y glomerulonefritis, insuficiencia renal crónica, especialmente con una disminución pronunciada de la filtración glomerular.
Hígado: hepatitis aguda y crónica, cirrosis hepática, insuficiencia hepática.
Sistema sanguíneo: anemia, leucemia, cambios en el sistema de coagulación.
Obesidad.
Diabetes.
La presencia de contraindicaciones para la cirugía no significa que no se pueda utilizar el método quirúrgico. Todo depende de la proporción de indicaciones y contraindicaciones. Al identificar vital y absoluto.
indicaciones, la operación debe realizarse casi siempre, con ciertas precauciones. En situaciones en las que existen indicaciones y contraindicaciones relativas, la cuestión se decide de forma individual. Recientemente, el desarrollo de la cirugía, la anestesiología y la reanimación ha llevado al hecho de que el método quirúrgico se utiliza cada vez con más frecuencia, incluso en presencia de todo un "ramo" de enfermedades concomitantes.
Etapa preparatoria
Hay tres tipos principales de preparación preoperatoria:
Psicológico;
Somático general;
Especial.
Preparación psicológica
Una operación es el evento más importante en la vida de un paciente. Decidirse a dar ese paso no es fácil. Cualquier persona tiene miedo de la cirugía porque, en un grado u otro, es consciente de la posibilidad de resultados desfavorables. En este sentido, el estado de ánimo psicológico del paciente antes de la cirugía juega un papel importante. El médico tratante debe explicar claramente al paciente la necesidad de una intervención quirúrgica. Es necesario, sin entrar en detalles técnicos, hablar de lo que se planea hacer, cómo vivirá y se sentirá el paciente después de la operación y esbozará sus posibles consecuencias. En este caso, en todo, por supuesto, se debe poner énfasis en la confianza en un resultado favorable del tratamiento. El médico debe “contagiar” al paciente de cierto optimismo, haciendo de él su aliado en la lucha contra la enfermedad y las dificultades del postoperatorio. El clima moral y psicológico en el departamento juega un papel muy importante en la preparación psicológica.
Se pueden utilizar agentes farmacológicos para llevar a cabo la preparación psicológica. Esto es especialmente cierto en el caso de pacientes emocionalmente lábiles. A menudo se utilizan sedantes, tranquilizantes y antidepresivos.
Necesito obtener consentimiento del paciente para la cirugía. Los médicos pueden realizar todas las operaciones sólo con el consentimiento del paciente. En este caso, el médico tratante registra el hecho del consentimiento en el historial médico, en la epicrisis preoperatoria. Además, ahora es necesario que el paciente dé su consentimiento por escrito para la operación.
El formulario correspondiente, redactado de acuerdo con todas las normas legales, suele pegarse en el historial médico.
Es posible realizar una operación sin el consentimiento del paciente si está inconsciente o incapacitado, lo que debe ser confirmado por un psiquiatra. En tales casos, se trata de cirugía por indicaciones absolutas. Si un paciente rechaza la cirugía en un caso en el que es de vital importancia (por ejemplo, con un sangrado continuo) y como resultado de esta negativa muere, entonces legalmente los médicos no tienen la culpa de esto (si la negativa está debidamente registrada en el historial médico). Sin embargo, en cirugía existe una regla no oficial: si un paciente rechaza una operación que era necesaria por razones de salud, entonces el médico tratante tiene la culpa. ¿Por qué? Sí, porque todas las personas quieren vivir, y el rechazo de la cirugía se debe al hecho de que el médico no pudo encontrar el enfoque correcto para el paciente, no encontró las palabras adecuadas para convencerlo de la necesidad de una intervención quirúrgica.
En la preparación psicológica para la cirugía, un punto importante es la conversación entre el cirujano y el paciente antes de la operación. El paciente debe saber quién lo opera, a quién confía su vida y asegurarse de que el cirujano se encuentre en buenas condiciones físicas y emocionales.
La relación entre el cirujano y los familiares del paciente es de gran importancia. Deben ser de carácter confiado, porque son las personas cercanas las que pueden influir en el estado de ánimo del paciente y, además, brindarle una asistencia puramente práctica.
Al mismo tiempo, no debemos olvidar que, de conformidad con la ley, la información sobre la enfermedad de un paciente sólo puede comunicarse a sus familiares con el consentimiento del propio paciente.
Entrenamiento somático general.
La preparación somática general se basa en los datos del examen y depende del estado de los órganos y sistemas del paciente. Su tarea es lograr la compensación de las funciones de los órganos y sistemas deteriorados como resultado de las enfermedades principales y concomitantes, así como crear una reserva en su funcionamiento.
En preparación para la cirugía, se tratan las enfermedades relevantes. Así, en caso de anemia, es posible una transfusión de sangre preoperatoria, en caso de hipertensión arterial - terapia antihipertensiva, en caso de alto riesgo de complicaciones tromboembólicas, el tratamiento se realiza con desagregantes y anticoagulantes, se corrige el equilibrio hidroelectrolítico, etc. .
Un punto importante en la preparación somática general es la prevención de infecciones endógenas. Esto requiere un examen completo para identificar focos de infección endógena y su saneamiento en el período preoperatorio, así como profilaxis antibiótica (ver Capítulo 2).
Entrenamiento especial
No se lleva a cabo una formación especial para todas las intervenciones quirúrgicas. Su necesidad está asociada con las propiedades especiales de los órganos en los que se realiza la operación, o con las peculiaridades de los cambios en las funciones de los órganos en el contexto del curso de la enfermedad subyacente.
Un ejemplo de formación especial es la preparación antes de la cirugía de colon. En este caso es necesaria una preparación especial para reducir la contaminación bacteriana del intestino y consiste en una dieta libre de escorias, realizar enemas para “limpiar el agua” y prescribir medicamentos antibacterianos.
Para las venas varicosas de las extremidades inferiores, complicadas por el desarrollo de una úlcera trófica, se requiere una preparación especial en el período preoperatorio destinada a destruir el tejido necrótico y las bacterias en el fondo de la úlcera, así como a reducir la induración de los tejidos y los cambios inflamatorios en ellos. . A los pacientes se les prescribe un ciclo de apósitos con enzimas y antisépticos, procedimientos fisioterapéuticos durante 7 a 10 días y luego se realiza una intervención quirúrgica.
Antes de las operaciones por enfermedades pulmonares purulentas (bronquiectasias), se realiza un tratamiento para suprimir la infección en el árbol bronquial y, a veces, se realiza una broncoscopia terapéutica.
Hay muchos otros ejemplos del uso de una preparación especial de los pacientes para la cirugía. El estudio de sus características en diversas enfermedades quirúrgicas es objeto de cirugía privada.
Preparación directa del paciente para la cirugía.
Llega un momento en el que se decide el tema de la operación, está prevista para una hora determinada. ¿Qué se debe hacer inmediatamente antes de la cirugía para prevenir al menos algunas de las posibles complicaciones? Hay principios básicos que se deben seguir (Figura 9-2). Sin embargo, existen diferencias en la preparación para las operaciones planificadas y de emergencia.
Arroz. 9-2.Esquema de preparación directa del paciente para la cirugía.
Preparación preliminar del campo quirúrgico.
La preparación preliminar del campo quirúrgico es una de las formas de prevenir la infección por contacto.
Antes de una operación planificada, es necesario realizar una higienización completa. Para ello, la noche anterior a la operación, el paciente debe ducharse o lavarse en el baño, ponerse ropa interior limpia; Además, se cambia la ropa de cama. La mañana de la operación, la enfermera se afeita en seco el cabello de la zona de la próxima operación. Esto es necesario, ya que la presencia de pelo dificulta mucho el tratamiento de la piel con antisépticos y puede contribuir al desarrollo de complicaciones postoperatorias infecciosas. Definitivamente debes afeitarte el día de la cirugía y no antes. Esto se debe a la posibilidad de que se desarrolle una infección en el área de daños menores en la piel causados por el afeitado (abrasiones, rasguños).
Al prepararse para una cirugía de emergencia, generalmente se limitan a afeitarse el cabello en el área quirúrgica. Si es necesario (fuerte contaminación, presencia de coágulos de sangre), se puede realizar una desinfección parcial.
"Estomago vacio"
Cuando el estómago está lleno, después de la inducción de la anestesia, su contenido puede comenzar a fluir pasivamente hacia el esófago, la faringe y la cavidad bucal (regurgitación), y desde allí, con la respiración, ingresar a la laringe, la tráquea y el árbol bronquial (aspiración). . La aspiración puede causar asfixia, un bloqueo de las vías respiratorias que, sin medidas urgentes, provocará la muerte del paciente o una complicación grave, la neumonía por aspiración.
Para evitar la aspiración antes de una operación planificada, se le pide al paciente, después de explicar el motivo, que no coma ni beba una gota de líquido por la mañana el día de la operación y que no cene muy copiosa entre las 5 y las 6 de la tarde. el día antes. Medidas tan sencillas suelen ser suficientes.
La situación es más complicada durante la cirugía de emergencia. Aquí hay poco tiempo para la preparación. ¿Qué hacer? Si el paciente afirma que la última vez que comió fue hace 6 horas o más, entonces, en ausencia de ciertas enfermedades (obstrucción intestinal aguda, peritonitis), no habrá comida en el estómago y no será necesario tomar medidas especiales. Si el paciente comió más tarde, antes de la cirugía es necesario enjuagar el estómago con una sonda gástrica gruesa.
Defecación
Antes de una operación planificada, los pacientes deben someterse a un enema de limpieza para que cuando los músculos se relajen en la mesa de operaciones
no se produjo ninguna defecación involuntaria. Además, después de la cirugía, las funciones intestinales a menudo se alteran, especialmente si se trata de una intervención en los órganos abdominales (se desarrolla paresia intestinal), y la presencia de contenido en el colon solo agrava este fenómeno.
No es necesario realizar un enema antes de las operaciones de emergencia; no hay tiempo para ello y este procedimiento es difícil para los pacientes en estado crítico. Es imposible realizar un enema durante operaciones de emergencia para enfermedades agudas de los órganos abdominales, ya que un aumento de la presión dentro del intestino puede provocar la ruptura de su pared, cuya resistencia mecánica puede reducirse debido al proceso inflamatorio.
Vaciar la vejiga
Debe vaciar su vejiga antes de cualquier cirugía. Para ello, en la gran mayoría de los casos, es necesario que el paciente orine de forma independiente antes de la operación. La necesidad de cateterismo vesical ocurre en raras ocasiones, principalmente durante operaciones de emergencia. Esto es necesario si el estado del paciente es grave, está inconsciente o cuando se realizan tipos especiales de intervenciones quirúrgicas (cirugías en los órganos pélvicos).
Premedicación
La premedicación es la administración de medicamentos antes de la cirugía. Es necesario prevenir determinadas complicaciones y crear las mejores condiciones para la anestesia.
La premedicación antes de una operación planificada incluye la administración de sedantes e hipnóticos la noche anterior a la operación y la administración de analgésicos narcóticos entre 30 y 40 minutos antes de su inicio. Antes de una cirugía de emergencia, generalmente solo se administran un analgésico narcótico y atropina.
Los temas de premedicación se analizan con más detalle en el Capítulo 7.
Preparación del equipo operativo.
No sólo el paciente se prepara para la operación, sino también la otra parte: el cirujano y todo el equipo quirúrgico. En primer lugar, es necesario seleccionar a los miembros del equipo operativo y, además de una alta profesionalidad y una condición física normal, hay que recordar la coherencia en el trabajo y la compatibilidad psicológica.
En algunos casos, incluso un cirujano experimentado necesita prepararse teóricamente para la operación, recordar algunas relaciones anatómicas, etc. Es importante preparar los medios técnicos adecuados: dispositivos, instrumentos, material de sutura. Pero todo esto sólo es posible con una operación planificada. Todo debe estar siempre preparado para una operación de urgencia; el cirujano se prepara para ello toda su vida.
Nivel de riesgo de la cirugía.
Es obligatorio determinar el grado de riesgo de la próxima operación para la vida del paciente. Esto es necesario para una evaluación real de la situación y la determinación del pronóstico. El grado de riesgo de la anestesia y la cirugía está influenciado por muchos factores: la edad del paciente, su condición física, la naturaleza de la enfermedad subyacente, la presencia y el tipo de enfermedades concomitantes, la naturaleza traumática y la duración de la operación, las calificaciones del cirujano y anestesiólogo, el método de alivio del dolor, el nivel de los servicios quirúrgicos y anestesiológicos.
En el extranjero se suele utilizar la clasificación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), según la cual el grado de riesgo se determina de la siguiente manera.
Cirugía planificada
Grado de riesgo I: pacientes prácticamente sanos.
Grado de riesgo II: enfermedad leve sin deterioro de la función.
III grado de riesgo: enfermedades graves con función deteriorada.
IV grado de riesgo: enfermedades graves, en combinación con o sin cirugía, que amenazan la vida del paciente.
V grado de riesgo: se puede esperar la muerte del paciente dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía o sin ella (moribundo).
Cirugía de emergencia
VI grado de riesgo: pacientes de las categorías 1-2, operados de emergencia.
VII grado de riesgo: pacientes de las categorías 3-5, operados de emergencia.
La clasificación ASA presentada es conveniente, pero se basa únicamente en la gravedad del estado inicial del paciente.
La clasificación más completa y clara del grado de riesgo de la cirugía y la anestesia, recomendada por la Sociedad de Anestesiólogos y Reanimatólogos de Moscú (1989) (Tabla 9-1). Esta clasificación tiene dos ventajas. En primer lugar, evalúa tanto el estado general del paciente como el volumen y naturaleza del procedimiento quirúrgico.
Tabla 9-1.Clasificación del nivel de riesgo de la cirugía y la anestesia.
a intervención, así como el tipo de anestesia. En segundo lugar, proporciona un sistema de puntuación objetivo.
Entre los cirujanos y anestesiólogos existe la opinión de que una preparación preoperatoria adecuada puede reducir en un grado el riesgo de la cirugía y la anestesia. Considerando que la probabilidad
el desarrollo de complicaciones graves (incluida la muerte) aumenta progresivamente con el grado de riesgo quirúrgico, esto una vez más enfatiza la importancia de una preparación preoperatoria calificada.
Epicrisis preoperatoria
Todas las acciones del médico en el período preoperatorio deben reflejarse en la epicrisis preoperatoria, uno de los documentos más importantes de la historia clínica.
La epicrisis preoperatoria debe redactarse de tal forma que las indicaciones y contraindicaciones de la operación, la necesidad de realizarla, la adecuación de la preparación preoperatoria y la elección óptima tanto del tipo de operación como del método de alivio del dolor sean absolutamente claro. Dicho documento es necesario para que durante una revisión sintética repetida de los resultados de un examen clínico, las indicaciones y contraindicaciones de la cirugía queden claramente delineadas para cualquier médico que lea el historial médico, e incluso para el propio médico tratante; posibles dificultades en su implementación; características del postoperatorio y otros puntos importantes. La epicrisis preoperatoria refleja el grado de preparación del paciente para la cirugía y la calidad de la preparación preoperatoria.
La epicrisis preoperatoria contiene las siguientes secciones:
Diagnóstico razonado;
Indicaciones de cirugía;
Contraindicaciones para la cirugía;
Plan de operación;
Tipo de alivio del dolor;
Nivel de riesgo de cirugía y anestesia;
Tipo de sangre y factor Rh;
El consentimiento del paciente para la operación;
Composición del equipo quirúrgico.
Para mayor claridad, a continuación se muestra un extracto de la historia clínica con una epicrisis preoperatoria.
El paciente P., de 57 años, fue preparado para cirugía el 3 de febrero de 2005, con diagnóstico de hernia inguinal reducible oblicua adquirida del lado izquierdo. El diagnóstico se realizó en base a:
El paciente se queja de dolor en la ingle izquierda y de la aparición de una protuberancia en esta zona al menor esfuerzo físico, en reposo la protuberancia desaparece;
Datos de anamnesis: la protuberancia apareció por primera vez hace 4 años después de levantar objetos pesados, en el último período hubo tres episodios de pellizcos (el último hace un mes);
Datos objetivos de la investigación: en la región inguinal izquierda hay una protuberancia de 4x5 cm, de consistencia suave y elástica, libremente reducible a la cavidad abdominal, ubicada lateral al cordón espermático, el anillo inguinal externo está moderadamente expandido (hasta 2 cm).
El diagnóstico es una indicación relativa para la cirugía. Entre las enfermedades concomitantes, se observó hipertensión en etapa II (el historial de presión arterial aumenta a 220/100 mm Hg).
Dado el alto riesgo de estrangulación repetida por hernia, es necesaria una operación planificada. En la clínica se realizó un tratamiento antihipertensivo (la presión se estabilizó en 150-160/100 mm Hg).
Está previsto realizar una cirugía radical de una hernia inguinal del lado izquierdo mediante el método de Lichtenstein bajo anestesia local con elementos de neuroleptanalgesia.
El grado de riesgo de la cirugía y la anestesia es II. Tipo de sangre 0(I) Rh(+) positivo. Se obtuvo el consentimiento del paciente.
Operativo: cirujano -...
asistente -...
Médico tratante (firma)
Cirugía
Historia general
Las excavaciones arqueológicas indican que las operaciones quirúrgicas se realizaban antes de nuestra era. Además, algunos pacientes se recuperaron después de una craneotomía, la extracción de cálculos de la vejiga y amputaciones.
Como todas las ciencias, la cirugía revivió durante el Renacimiento, cuando, a partir de las obras de Andreas Vesalius, la tecnología quirúrgica comenzó a desarrollarse rápidamente. Sin embargo, el aspecto moderno del quirófano y las características de realizar una intervención quirúrgica se formaron a finales del siglo XIX tras la aparición de la asepsia con antisépticos y el desarrollo de la anestesiología.
Características del método de tratamiento quirúrgico.
Una operación quirúrgica es el evento más importante tanto para el paciente como para el cirujano. Esencialmente, es la realización de la cirugía lo que distingue a las especialidades quirúrgicas de otras. Durante la operación, el cirujano, habiendo expuesto el órgano enfermo, puede verificar directamente, mediante la visión y el tacto, la presencia de cambios patológicos y con bastante rapidez realizar una corrección significativa de los trastornos identificados. Resulta que el proceso de tratamiento está extremadamente concentrado en este evento tan importante: la operación quirúrgica. El paciente padece apendicitis aguda: el cirujano realiza una laparotomía (abre la cavidad abdominal) y extirpa el apéndice, curando radicalmente la enfermedad. El sangrado del paciente es una amenaza inmediata para la vida: el cirujano liga el vaso dañado y la vida del paciente ya no corre peligro. La cirugía parece mágica y, además, muy real: se extrae el órgano enfermo, se detiene el sangrado, etc.
Actualmente, es bastante difícil dar una definición clara de operación quirúrgica. El más general parece ser el siguiente.
Cirugía - impacto mecánico sobre órganos y tejidos, generalmente acompañado de su separación para exponer el órgano enfermo y realizar sobre él manipulaciones terapéuticas o diagnósticas.
Esta definición se aplica principalmente a transacciones abiertas "rutinarias". Se destacan un poco las intervenciones especiales como endovasculares, endoscópicas, etc.
Principales tipos de intervenciones quirúrgicas.
Existe una gran variedad de intervenciones quirúrgicas. Sus principales tipos y tipos se presentan a continuación en clasificaciones según ciertos criterios.
Clasificación por urgencia de implementación
De acuerdo con esta clasificación se distinguen operaciones de emergencia, planificadas y urgentes.
Operaciones de emergencia
Las operaciones de urgencia son aquellas que se realizan casi inmediatamente después del diagnóstico, ya que se retrasan varias horas o
incluso minutos amenaza directamente la vida del paciente o empeora drásticamente el pronóstico. Generalmente se considera necesario realizar una operación de emergencia dentro de las 2 horas siguientes al ingreso del paciente en el hospital.
Las operaciones de emergencia las realiza un equipo quirúrgico de guardia en cualquier momento del día. El servicio quirúrgico hospitalario debe estar siempre preparado para ello.
La peculiaridad de las operaciones de emergencia es que la amenaza existente para la vida del paciente no permite un examen completo y una preparación completa. El propósito de la cirugía de emergencia es principalmente salvar la vida del paciente en este momento, pero no necesariamente conduce a una recuperación completa del paciente.
Las principales indicaciones de operaciones de urgencia son hemorragias de cualquier etiología y asfixia. En este caso, un minuto de retraso puede provocar la muerte del paciente.
La indicación más común de cirugía de emergencia es un proceso inflamatorio agudo en la cavidad abdominal (apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, úlcera gástrica perforada, hernia estrangulada, obstrucción intestinal aguda). En este tipo de enfermedades no existe una amenaza inmediata para la vida del paciente en pocos minutos, pero cuanto más tarde se realiza la operación, peores son los resultados del tratamiento. Esto se asocia tanto con la progresión de la endotoxicosis como con la posibilidad de desarrollar complicaciones graves en cualquier momento, principalmente peritonitis, lo que empeora drásticamente el pronóstico. En tales casos, es aceptable una preparación preoperatoria a corto plazo para eliminar factores desfavorables (corrección de la hemodinámica, equilibrio hidroelectrolítico).
Las indicaciones para la cirugía de emergencia son todo tipo de infección quirúrgica aguda (absceso, flemón, gangrena), que también se asocia con la progresión de la intoxicación, el riesgo de desarrollar sepsis y otras complicaciones en presencia de un foco purulento no desinfectado.
Operaciones planificadas
Las operaciones planificadas son operaciones en las que el resultado del tratamiento prácticamente no depende del momento de su ejecución. Antes de tales intervenciones, el paciente se somete a un examen completo, la operación se realiza en el contexto más favorable, en ausencia de contraindicaciones de otros órganos y sistemas, y en presencia de enfermedades concomitantes, después de alcanzar la etapa de remisión como resultado de una adecuada preparación preoperatoria. Estos
Las operaciones se realizan por la mañana, el día y la hora de la operación se determinan con anticipación y son realizadas por los cirujanos más experimentados en el campo. Las operaciones planificadas incluyen operaciones radicales para hernias (no estranguladas), venas varicosas, colelitiasis, úlcera gástrica sin complicaciones y muchas otras.
Operaciones urgentes
Las operaciones urgentes ocupan una posición intermedia entre las de emergencia y las planificadas. En cuanto a atributos quirúrgicos, se acercan más a los planificados, ya que se realizan durante el día, después de un adecuado examen y la necesaria preparación preoperatoria, y son realizados por especialistas en este campo en particular. Es decir, las intervenciones quirúrgicas se realizan en el llamado "orden planificado". Sin embargo, a diferencia de las operaciones planificadas, estas intervenciones no se pueden posponer por un período de tiempo significativo, ya que esto puede llevar gradualmente al paciente a la muerte o reducir significativamente la probabilidad de recuperación.
Las operaciones urgentes generalmente se realizan entre 1 y 7 días después del ingreso del paciente o del diagnóstico de la enfermedad.
Así, un paciente con sangrado gástrico detenido puede ser operado al día siguiente del ingreso debido al riesgo de sangrado recurrente.
Es imposible posponer durante mucho tiempo la intervención para la ictericia obstructiva, ya que gradualmente conduce al desarrollo de cambios irreversibles en el cuerpo del paciente. En tales casos, la intervención generalmente se realiza dentro de los 3 a 4 días posteriores a un examen completo (descubrimiento de la causa de la alteración del flujo de bilis, excluida la hepatitis viral, etc.).
Las operaciones urgentes incluyen operaciones para neoplasias malignas (generalmente dentro de los 5 a 7 días posteriores a la fecha de ingreso, después del examen necesario). Retrasarlos durante mucho tiempo puede provocar la imposibilidad de realizar una operación completa debido a la progresión del proceso (aparición de metástasis, invasión tumoral de órganos vitales, etc.).
Clasificación por finalidad de ejecución
Según el objetivo de ejecución, todas las operaciones se dividen en dos grupos: diagnósticas y terapéuticas.
Operaciones de diagnóstico
El propósito de las operaciones de diagnóstico es aclarar el diagnóstico y determinar la etapa del proceso. Se recurre a las operaciones de diagnóstico solo en los casos en que un examen clínico utilizando métodos adicionales no permite hacer un diagnóstico preciso y el médico no puede excluir la presencia de una enfermedad grave en el paciente, cuyas tácticas de tratamiento difieren de la terapia que se está realizando. llevado a cabo.
Las operaciones de diagnóstico incluyen varios tipos de biopsias, intervenciones de diagnóstico especiales y operaciones quirúrgicas tradicionales con fines de diagnóstico.
Biopsia.Durante una biopsia, el cirujano extirpa una sección de un órgano (neoplasia) para su posterior examen histológico con el fin de realizar un diagnóstico correcto. Hay tres tipos de biopsia:
1. Biopsia por escisión. Se elimina toda la formación. Es el más informativo y, en algunos casos, también puede tener un efecto terapéutico. El más utilizado es la escisión del ganglio linfático (se determina la etiología del proceso: inflamación específica o inespecífica, linfogranulomatosis, metástasis tumoral, etc.); Escisión de una formación de glándula mamaria (para hacer un diagnóstico morfológico): en este caso, si se detecta un crecimiento maligno, después de una biopsia se realiza inmediatamente una operación terapéutica, y si se descubre un tumor benigno, la operación inicial en sí es de tipo carácter terapéutico. Hay otros ejemplos clínicos.
2. Biopsia incisional. Para el examen histológico, se extirpa una parte de la formación (órgano). Por ejemplo, una operación reveló un páncreas denso y agrandado, que se asemeja tanto a la lesión maligna como a la pancreatitis crónica indurativa. Las tácticas del cirujano para estas enfermedades son diferentes. Para aclarar el diagnóstico, se puede extirpar una sección de la glándula para un estudio morfológico urgente y, de acuerdo con sus resultados, elegir un método de tratamiento específico. El método de biopsia incisional puede utilizarse en el diagnóstico diferencial de úlceras y cáncer gástrico, úlceras tróficas y lesiones específicas, y en muchas otras situaciones. La escisión más completa de una sección de un órgano se produce en el borde de los tejidos normales y patológicamente modificados. Esto es especialmente cierto para el diagnóstico de neoplasias malignas.
3. Biopsia con aguja. Es más correcto atribuir esta manipulación no a una operación, sino a un método de investigación invasivo. Se realiza una punción percutánea del órgano (formación), después de lo cual se elimina el tejido restante en la aguja.
Se aplica una microcolumna que consta de células y tejidos al vidrio y se envía para examen histológico, también es posible el examen citológico del punteado. El método se utiliza para diagnosticar enfermedades de las glándulas mamaria y tiroides, así como del hígado, los riñones, el sistema sanguíneo (punción esternal), etc. Este método de biopsia es el menos preciso, pero el más simple e inofensivo para el paciente.
Intervenciones diagnósticas especiales. Este grupo de operaciones de diagnóstico incluye exámenes endoscópicos: laparoscópico y toracoscopia (los exámenes endoscópicos a través de aberturas naturales (fibroesofagogastroscopia, cistoscopia, broncoscopia) se clasifican como métodos de investigación especiales).
Se puede realizar laparoscópica o toracoscopia en un paciente oncológico para aclarar la etapa del proceso (presencia o ausencia de carcinomatosis de las membranas serosas, metástasis). Estas intervenciones especiales se pueden realizar de forma urgente si se sospecha una hemorragia interna o la presencia de un proceso inflamatorio en la cavidad correspondiente.
Operaciones quirúrgicas tradicionales con fines de diagnóstico. Estas operaciones se llevan a cabo en los casos en que el examen no permite hacer un diagnóstico preciso. La laparotomía diagnóstica se realiza con mayor frecuencia; se convierte en el último paso diagnóstico. Estas operaciones pueden llevarse a cabo tanto de forma planificada como de emergencia.
A veces, las operaciones por neoplasias se vuelven diagnósticas. Esto sucede si, durante una auditoría de órganos durante la cirugía, se determina que la etapa del proceso patológico no permite realizar el volumen requerido de cirugía. La operación médica planificada se vuelve diagnóstica (se especifica la etapa del proceso).
Ejemplo.El paciente estaba programado para extirpación (extirpación) gástrica debido a un cáncer. Después de la laparotomía, se revelaron múltiples metástasis en el hígado. Se consideró inapropiado realizar extirpación gástrica. Se sutura la cavidad abdominal. La operación se volvió diagnóstica (se determinó la etapa IV del proceso maligno).
Con el desarrollo de la cirugía y la mejora de los métodos para realizar exámenes adicionales de los pacientes, las intervenciones quirúrgicas tradicionales con fines de diagnóstico se realizan cada vez con menos frecuencia.
Operaciones medicas
Se realizan operaciones terapéuticas para mejorar la condición del paciente. Dependiendo de su influencia en el proceso patológico.
Existen operaciones de tratamiento radical, paliativo y sintomático.
Operaciones radicales. Las operaciones radicales son aquellas que se realizan para curar una enfermedad. La mayoría de estas operaciones se realizan en cirugía.
Ejemplo 1.Un paciente tiene apendicitis aguda: el cirujano realiza una apendicectomía (extirpa el apéndice) y así cura al paciente (fig. 9-3).
Ejemplo 2.El paciente tiene una hernia umbilical reducible adquirida. El cirujano elimina la hernia: el contenido del saco herniario se inserta en la cavidad abdominal, se extirpa el saco herniario y se repara el orificio herniario. Después de tal operación, el paciente se cura de la hernia (una operación similar se llamaba en Rusia “operación radical de hernia umbilical”).
Ejemplo 3.El paciente tiene cáncer de estómago, no hay metástasis a distancia: respetando todos los principios oncológicos, se realiza una resección subtotal del estómago con extirpación del epiplón mayor y menor, con el objetivo de curar completamente al paciente.
Operaciones paliativas. Las operaciones paliativas tienen como objetivo mejorar la condición del paciente, pero no curarlo de la enfermedad. En la mayoría de los casos, estas operaciones se realizan en pacientes con cáncer, cuando es imposible extirpar radicalmente el tumor, pero la condición del paciente se puede mejorar eliminando una serie de complicaciones.
Ejemplo 1.El paciente tiene un tumor maligno de la cabeza del páncreas con invasión del ligamento hepatoduodenal, complicado con ictericia obstructiva (debido a la compresión del colédoco) y el desarrollo de obstrucción duodenal.
Arroz. 9-3.Apendicectomía típica: a - movilización del apéndice; b - eliminación del proceso; c - inmersión del muñón
(debido al crecimiento de tumores intestinales). Debido a la prevalencia del proceso, no se puede realizar una cirugía radical. Sin embargo, es posible aliviar la condición del paciente eliminando los síndromes más graves para él: ictericia obstructiva y obstrucción intestinal. Se realiza una operación paliativa: coledocoyeyunostomía y gastroyeyunostomía (se crean bypass artificiales para el paso de la bilis y los alimentos). En este caso, la enfermedad subyacente, un tumor de páncreas, no se elimina.
Ejemplo 2.Un paciente tiene cáncer de estómago con metástasis a distancia en el hígado. Los tumores de gran tamaño provocan intoxicación y sangrado frecuente. El paciente es operado: se realiza una gastrectomía paliativa, se extirpa el tumor, lo que mejora significativamente la condición del paciente, pero la operación no tiene como objetivo curar el cáncer, ya que quedan múltiples metástasis, por lo que la operación se considera paliativa.
¿Son necesarias cirugías paliativas que no curan al paciente de la enfermedad de base? - Por supuesto que sí. Esto se debe a las siguientes circunstancias:
Las operaciones paliativas aumentan la esperanza de vida del paciente;
Las intervenciones paliativas mejoran la calidad de vida;
Después de la cirugía paliativa, el tratamiento conservador puede ser más eficaz;
Existe la posibilidad de que surjan nuevos métodos que puedan curar la enfermedad subyacente que no ha sido eliminada;
Existe la posibilidad de que se produzca un error en el diagnóstico y el paciente puede recuperarse casi por completo después de una cirugía paliativa.
La última disposición requiere algunos comentarios. Cualquier cirujano puede recordar algunos casos en los que los pacientes vivieron muchos años después de realizar operaciones paliativas. Este tipo de situaciones son inexplicables e incomprensibles, pero suceden. Muchos años después de la operación, al ver a un paciente vivo y sano, el cirujano se da cuenta de que en un momento se equivocó en el diagnóstico principal y agradece a Dios por haber decidido realizar una intervención paliativa, gracias a la cual fue posible salvar una vida humana. .
Operaciones sintomáticas. En general, las operaciones sintomáticas se parecen a las paliativas, pero, a diferencia de estas últimas, no tienen como objetivo mejorar la condición del paciente en su conjunto, sino eliminar un síntoma específico.
Ejemplo.Un paciente tiene cáncer de estómago y sangrado gástrico debido al tumor. La resección radical o paliativa no es posible (el tumor crece hacia el páncreas y la raíz mesentérica). El cirujano realiza una operación sintomática: liga los vasos gástricos que irrigan el tumor para detener el sangrado.
Operaciones de una etapa, de varias etapas y repetidas
Las intervenciones quirúrgicas pueden ser de una o varias etapas (dos, tres etapas), así como repetidas.
Operaciones de un solo paso
Las operaciones de una sola etapa son aquellas en las que se realizan varias etapas sucesivas a la vez en una sola intervención, teniendo como objetivo la recuperación y rehabilitación completa del paciente. Estas operaciones quirúrgicas se realizan con mayor frecuencia; ejemplos de ellas incluyen apendicectomía, colecistectomía, resección gástrica, mastectomía y resección de tiroides. En algunos casos, se realizan intervenciones quirúrgicas bastante complejas en una sola etapa.
Ejemplo.Un paciente tiene cáncer de esófago. El cirujano extirpa el esófago (operación de Torek), después de lo cual realiza una cirugía plástica del esófago con el intestino delgado (operación Ru-Herzen-Yudin).
Operaciones de varias etapas
Ciertamente es preferible realizar operaciones simultáneas, pero en algunos casos su implementación debe dividirse en etapas separadas. Esto puede deberse a tres razones principales:
La gravedad de la condición del paciente;
Falta de condiciones objetivas necesarias;
Calificación insuficiente del cirujano.
La gravedad de la condición del paciente. En algunos casos, el estado inicial del paciente no le permite someterse a una operación compleja, larga y traumática de una sola etapa, o el riesgo de complicaciones en dicho paciente es mucho mayor de lo habitual.
Ejemplo.El paciente tiene cáncer de esófago con disfagia severa, lo que llevó al desarrollo de un agotamiento severo del cuerpo. No tolerará una operación compleja de una sola etapa (ver ejemplo arriba). El paciente se somete a una intervención similar, pero en tres etapas, separadas en el tiempo.
Colocación de gastrostomía (para nutrición y normalización del estado general).
Después de 1 mes, se extirpa el esófago con el tumor (operación de Torek), después de lo cual se continúa con la nutrición a través de una sonda de gastrostomía.
5-6 meses después de la segunda etapa, se realiza una plastia del esófago con el intestino delgado (operación Ru-Herzen-Yudin).
Falta de condiciones objetivas necesarias. En algunos casos, la implementación de todas las etapas a la vez está limitada por la naturaleza del proceso principal, sus complicaciones o las características técnicas del método.
Ejemplo 1.Un paciente tiene cáncer de colon sigmoide con desarrollo de obstrucción intestinal aguda y peritonitis. Es imposible extirpar el tumor y restaurar la permeabilidad intestinal de inmediato, ya que los diámetros de los intestinos aferente y eferente difieren significativamente y la probabilidad de desarrollar una complicación grave: falla de las suturas anastomóticas es particularmente alta. En tales casos, es posible realizar la clásica operación Schloffer de tres etapas.
Aplicación de una cecostomía con saneamiento y drenaje de la cavidad abdominal para eliminar la obstrucción intestinal y la peritonitis.
Resección del colon sigmoide con un tumor, finalizando con la creación de una anastomosis sigmoide-sigmoidea (2-4 semanas después de la primera etapa).
Cierre del cecostoma (2-4 semanas después de la segunda etapa). Ejemplo 2. El ejemplo más sorprendente de realización de un momento múltiple.
Esta operación se puede realizar mediante injerto de piel con vástago “andante” según V.P. Filatov (ver Capítulo 14), su implementación en una sola etapa es técnicamente imposible.
Calificación insuficiente del cirujano. En algunos casos, las calificaciones del cirujano le permiten realizar de manera confiable solo la primera etapa del tratamiento, y posteriormente otros especialistas pueden realizar etapas más complejas.
Ejemplo.Un paciente tiene una gran úlcera de estómago con perforación. Está indicada la resección gástrica, pero el cirujano desconoce la técnica de esta operación. Sutura la úlcera, salvando al paciente de una complicación: una peritonitis grave, pero no curándolo de la úlcera péptica. Después de la recuperación, el paciente se somete a una resección gástrica según lo previsto en una institución especializada.
Operaciones repetidas
Las operaciones repetidas son operaciones realizadas nuevamente en el mismo órgano por la misma patología. Operaciones repetidas realizadas durante el postoperatorio inmediato o temprano.
sí, suelen tener el prefijo “re” en el nombre: relaparotomía, retoracotomía, etc. Se pueden planificar operaciones repetidas (relaparotomía planificada para el saneamiento de la cavidad abdominal en caso de peritonitis purulenta difusa) y forzada, en caso de complicaciones (relaparotomía en caso de fracaso de la gastroenteroanastomosis después de la gastrectomía, en caso de sangrado en el postoperatorio temprano).
Operaciones combinadas y combinadas.
Los avances modernos en cirugía permiten ampliar significativamente el alcance de las intervenciones quirúrgicas. Las operaciones combinadas y combinadas se han convertido en la norma en la actividad quirúrgica.
Operaciones combinadas
Combinadas (simultáneas) son operaciones realizadas simultáneamente en dos o más órganos para dos o más enfermedades diferentes. En este caso las operaciones se pueden realizar tanto desde uno como desde diferentes accesos.
La ventaja indudable de este tipo de operaciones: en una hospitalización, una operación, una anestesia, el paciente se cura de varios procesos patológicos a la vez. Sin embargo, se debe tener en cuenta un ligero aumento de la invasividad de la intervención, que puede resultar inaceptable para pacientes con patologías concomitantes.
Ejemplo 1.El paciente tiene colelitiasis y úlcera gástrica. Se realiza una operación combinada: la colecistectomía y la resección gástrica se realizan simultáneamente desde un acceso.
Ejemplo 2.El paciente presenta varices de las venas safenas de las extremidades inferiores y bocio nodular no tóxico. Se realiza una operación combinada: flebectomía de Babcock-Narat y resección de la glándula tiroides.
Operaciones combinadas
Las operaciones combinadas son operaciones en las que, para tratar una enfermedad, se interviene en varios órganos.
Ejemplo.La paciente tiene cáncer de mama. Se realiza una mastectomía radical y extirpación de los ovarios para cambiar los niveles hormonales.
Clasificación de operaciones por grado de infección.
La clasificación según el grado de infección es importante tanto para determinar el pronóstico de complicaciones purulentas como para determinar el método para completar la operación y el método de profilaxis antibiótica. Todas las operaciones se dividen convencionalmente en cuatro grados de infección.
Operaciones limpias (asépticas)
Estas operaciones incluyen operaciones primarias planificadas sin abrir la luz de los órganos internos (por ejemplo, cirugía radical de hernia, extirpación de venas varicosas, resección de la glándula tiroides).
La frecuencia de complicaciones infecciosas es del 1-2% (en adelante, según Yu.M. Lopukhin y V.S. Savelyev, 1997).
Operaciones con posible infección (condicionalmente asépticas)
Esta categoría incluye operaciones con apertura de la luz de órganos en los que es posible la presencia de microorganismos (colecistectomía planificada, histerectomía, flebectomía en el área de tromboflebitis previa), operaciones repetidas con una posible infección latente (curación de heridas previas por segunda intención).
La incidencia de complicaciones infecciosas es del 5 al 10%.
Operaciones con alto riesgo de infección (condicionalmente infectadas)
Dichas operaciones incluyen intervenciones durante las cuales hay un contacto más significativo con la microflora (hemicolonectomía planificada, apendicectomía para apendicitis flemonosa, colecistectomía para colecistitis flemonosa o gangrenosa).
La incidencia de complicaciones infecciosas es del 10-20%.
Operaciones con muy alto riesgo de infección (infectados)
Estas operaciones incluyen operaciones por peritonitis purulenta, empiema pleural, perforación o daño del colon, apertura de un absceso apendicular o subfrénico, etc. (v. fig. 9-3).
La incidencia de complicaciones infecciosas es superior al 50%.
Operaciones típicas y atípicas.
En cirugía, se realizan operaciones típicas (estándar) para determinadas enfermedades. Por ejemplo, amputación de un miembro en el tercio inferior del muslo, resección típica de dos tercios del estómago en el tratamiento de la úlcera péptica, hemicolectomía típica. Sin embargo, en algunos casos, el cirujano debe utilizar ciertas habilidades creativas para modificar las técnicas estándar durante la operación en relación con las características identificadas del proceso patológico. Por ejemplo, durante la gastrectomía, el cierre del muñón duodenal se realiza de forma no estándar debido a la ubicación baja de la úlcera o se amplía el alcance de la hemicolonectomía debido a la diseminación del crecimiento del tumor a lo largo del mesenterio del intestino. Las operaciones atípicas rara vez se realizan y suelen indicar una gran creatividad y habilidad del cirujano.
Operaciones Especiales
Los avances en cirugía han propiciado la aparición de la cirugía mínimamente invasiva. Aquí, durante las operaciones, a diferencia de las intervenciones tradicionales, no hay la típica disección del tejido, ni una gran superficie de la herida ni la exposición del órgano dañado; además, utilizan un método técnico especial para realizar la operación. Estas intervenciones quirúrgicas se denominan especiales. Estos incluyen operaciones microquirúrgicas, endoscópicas y endovasculares. Los tipos enumerados se consideran actualmente los principales, aunque también existen la criocirugía, la cirugía láser, etc. En un futuro próximo, el progreso tecnológico sin duda conducirá al desarrollo de nuevos tipos de intervenciones quirúrgicas especiales.
Operaciones microquirúrgicas
Las operaciones se realizan con un aumento de 3 a 40 veces utilizando lupas o un microscopio quirúrgico. Para realizarlos se utilizan instrumentos microquirúrgicos especiales y los hilos más finos (10/0-2/0). Las intervenciones duran bastante tiempo (hasta 10-12 horas). El uso del método microquirúrgico permite trasplantar dedos y manos, restaurar la permeabilidad de los vasos más pequeños y realizar operaciones en vasos y nervios linfáticos.
Operaciones endoscópicas
Las intervenciones se realizan utilizando instrumentos ópticos: endoscopios. Así, con la fibroesofagogastroduodenoscopia, es posible extirpar un pólipo del estómago, disecar el pezón de Vater y extraer un cálculo del colédoco en caso de ictericia obstructiva; durante la broncoscopia: extirpar pequeños tumores de la tráquea y los bronquios mecánicamente o con láser; durante la cistoscopia: retire el cálculo de la vejiga o del uréter terminal y realice la resección del adenoma de próstata.
Actualmente están muy extendidas las intervenciones realizadas mediante tecnología endovideo: operaciones laparoscópicas y toracoscópicas. No se acompañan de grandes heridas quirúrgicas, los pacientes se recuperan rápidamente después del tratamiento y las complicaciones postoperatorias, tanto de la herida como de carácter general, son extremadamente raras. Usando una cámara de video e instrumentos especiales, la colecistectomía, la resección de una sección del intestino, la extirpación de un quiste ovárico, la sutura de una úlcera gástrica perforada y muchas otras operaciones se pueden realizar por vía laparoscópica. Una característica distintiva de las operaciones endoscópicas es su baja invasividad.
Cirugías endovasculares
Se trata de operaciones intravasculares realizadas bajo guía de rayos X. Mediante la punción de la arteria femoral, se insertan catéteres e instrumentos especiales en el sistema vascular, lo que permite, en presencia de una herida quirúrgica puntual, embolizar una arteria específica, expandir el área estenótica del vaso e incluso realizar la válvula cardíaca. reparar. Al igual que las operaciones endoscópicas, estas operaciones se caracterizan por causar menos trauma que las intervenciones quirúrgicas tradicionales.
Etapas de la cirugía
La operación quirúrgica consta de tres etapas:
Acceso en linea.
Procedimiento operacional.
Completando la operación.
La excepción son las operaciones especiales mínimamente invasivas (endoscópicas y endovasculares), que no se caracterizan completamente por los atributos quirúrgicos convencionales.
Acceso en linea Objetivo
El acceso quirúrgico tiene como objetivo exponer el órgano afectado y crear las condiciones necesarias para realizar las manipulaciones planificadas.
Debe recordarse que el acceso a un determinado órgano puede facilitarse significativamente dándole al paciente una posición especial en la mesa de operaciones (fig. 9-4). Es necesario prestar mucha atención a esto.
Requisitos para el acceso en línea
El acceso es un aspecto importante de la operación. Su implementación requiere a veces mucho más tiempo que un procedimiento operativo. Los principales requisitos para el acceso operativo son los siguientes.
El acceso debe ser lo suficientemente amplio como para garantizar la cómoda ejecución del procedimiento quirúrgico. El cirujano debe exponer el órgano lo suficiente como para realizar manipulaciones básicas de forma fiable bajo control visual. La reducción del acceso nunca debe lograrse a expensas de reducir la confiabilidad de la intervención. Esto lo saben bien los cirujanos experimentados que han encontrado complicaciones graves (el principio de "gran cirujano - gran incisión").
El acceso debe ser suave. Al realizar un abordaje, el cirujano debe recordar que el traumatismo causado debe ser
Arroz. 9-4.Varias posiciones del paciente en la mesa de operaciones: a - durante las operaciones en el perineo; b - durante operaciones en los órganos del cuello; c - durante operaciones en los riñones y órganos retroperitoneales
Arroz. 9-5.Tipos de laparotomías longitudinales, transversales y oblicuas: 1 - media superior; 2 - paramediano; 3 - transrectal; 4 - pararrectal; 5 - a lo largo de la línea semilunar; 6 - transmuscular lateral; 7 - medio bajo; 8 - paracostal (subcostal); 9 - transversal superior; 10 - sección lateral superior con dirección variable; 11 - transversal inferior; 12 - sección lateral medio inferior con dirección variable; 13 - Sección Pfannenstiel
mínimo posible. Debido a la necesidad de combinar estas disposiciones, existe una variedad bastante amplia de enfoques para realizar intervenciones quirúrgicas. Es especialmente impresionante la cantidad de métodos propuestos para realizar operaciones en los órganos abdominales. Algunos de ellos se muestran en la Fig. 9-5.
El acceso suave es una de las ventajas de las operaciones endovideoquirúrgicas, cuando el laparoscopio y los instrumentos se introducen en la cavidad abdominal a través de punciones en la pared abdominal.
Actualmente, el número de accesos posibles está reducido al mínimo. Para cada operación existe un acceso típico y una o dos opciones en caso de que se utilice el acceso típico
Está prohibido someterse a intervenciones quirúrgicas (cicatrices toscas de operaciones anteriores, deformidades, etc.).
El acceso debe ser anatómico. Al realizar el acceso, es necesario tener en cuenta las relaciones anatómicas y tratar de dañar la menor cantidad posible de formaciones, vasos y nervios. Esto acelera el acceso y reduce el número de complicaciones postoperatorias. Así, a pesar de que la vesícula biliar está mucho más cerca cuando se accede por el hipocondrio derecho, hoy en día se utiliza poco, ya que para ello es necesario atravesar todas las capas musculares de la pared abdominal anterior, dañando los vasos y los nervios. Al realizar una laparotomía media superior, solo se diseca la piel, el tejido subcutáneo y la línea alba, prácticamente desprovista de nervios y vasos, lo que hace de este acceso el método de elección para operaciones en todos los órganos de la cavidad abdominal superior, incluida la vesícula biliar. En algunos casos, la ubicación del acceso en relación con las líneas Langer es importante.
El acceso debe ser fisiológico. Al realizar el acceso, el cirujano debe recordar que la cicatriz formada posteriormente no debe interferir con los movimientos. Esto es especialmente cierto en el caso de operaciones en extremidades y articulaciones.
El acceso debe ser cosmético. Este requisito aún no es generalmente aceptado. Sin embargo, en igualdad de condiciones, el corte debe realizarse en los lugares menos visibles, a lo largo de los pliegues naturales. Un ejemplo de este enfoque es el uso predominante de la laparotomía transversal según Pfannenstiel durante las operaciones de los órganos pélvicos.
Procedimiento operativo
La cita quirúrgica es la etapa principal de la operación, durante la cual se lleva a cabo el efecto diagnóstico o terapéutico necesario. Antes de comenzar directamente a realizarlo, el cirujano inspecciona la herida para confirmar el diagnóstico y en caso de hallazgos quirúrgicos inesperados.
Dependiendo del tipo de tratamiento realizado, existen varios tipos de técnicas quirúrgicas:
Extirpación de un órgano o foco patológico;
Extracción de parte de un órgano;
Restaurar relaciones rotas.
Extirpación de un órgano o foco patológico.
Estas operaciones suelen denominarse "ectomía": apendicectomía, colecistectomía, gastrectomía, esplenectomía, estrumectomía (extirpación del bocio), equinococectomía (extirpación del quiste hidatídico), etc.
Extirpar parte de un órgano
Estas operaciones se denominan "resección": resección gástrica, resección hepática, resección ovárica, resección tiroidea.
Cabe señalar que todos los órganos extirpados y sus áreas resecadas deben enviarse para un examen histológico de rutina. Después de la extirpación de órganos o su resección, es necesario restablecer el paso de alimentos, sangre y bilis. Esta parte de la operación suele ser más larga que la eliminación en sí y requiere una ejecución cuidadosa.
Restaurar relaciones rotas
En algunas operaciones, el cirujano no extrae nada. Estas intervenciones a veces se denominan reparadoras y, si es necesario corregir estructuras creadas previamente artificialmente, reconstructivas.
Este grupo de operaciones incluye varios tipos de prótesis vasculares y cirugía de bypass, la aplicación de anastomosis biliodigestivas para la ictericia obstructiva, plastia de la abertura esofágica del diafragma, plastia del canal inguinal para la hernia, nefropexia para la nefroptosis, plastia del uréter para la estenosis. , etc.
Completando la operación
La finalización de la operación no debe recibir menos atención que las dos primeras etapas. Una vez finalizada la operación, se debe restablecer, en la medida de lo posible, la integridad de los tejidos dañados durante el acceso. En este caso, es necesario utilizar métodos óptimos para conectar tejidos y ciertos tipos de material de sutura para garantizar confiabilidad, curación rápida, efecto funcional y cosmético (Fig. 9-6).
Antes de proceder directamente a suturar la herida, el cirujano debe controlar la hemostasia, instalar drenajes de control para indicaciones especiales y, para intervenciones abdominales, comprobar la cantidad de servilletas, pelotas e instrumentos quirúrgicos utilizados (normalmente esto lo hace la enfermera operadora).
Figura 9-6.Sutura capa por capa de la herida después de la apendicectomía.
Dependiendo de la naturaleza de la operación y, sobre todo, de su tipo en cuanto al grado de infección, el cirujano debe elegir una de las opciones para realizar la operación:
Sutura densa de la herida capa por capa (a veces con una sutura cosmética especial);
Sutura de la herida capa por capa, dejando drenaje;
Sutura parcial con tampones dejados en su lugar;
Suturar la herida con posibilidad de revisiones planificadas repetidas;
Dejando la herida sin sutura y abierta.
El curso del período postoperatorio depende en gran medida de qué tan correctamente el cirujano elija el método para realizar la operación.
Principales complicaciones intraoperatorias
Las principales complicaciones intraoperatorias incluyen sangrado y daño a órganos.
Sangrado
La prevención del sangrado en la mesa de operaciones es la siguiente:
Buen conocimiento de la anatomía topográfica en el área de intervención.
Acceso suficiente para permitir la cirugía bajo control visual.
Cirugía en “herida seca” (secado minucioso durante el procedimiento, deteniendo un sangrado mínimo que dificulta distinguir formaciones en la herida).
Uso de métodos adecuados de hemostasia (en caso de vasos visibles a simple vista, dé preferencia a los métodos mecánicos para detener el sangrado: ligadura y sutura).
Daño a los órganos
Para prevenir el daño orgánico intraoperatorio, se deben seguir los mismos principios que para la prevención del sangrado. Además, es necesario un manejo cuidadoso y cuidadoso de los tejidos.
Es importante detectar los daños causados en el quirófano y mesa y eliminarlos adecuadamente. Las lesiones más peligrosas son aquellas que no se reconocen durante la cirugía.
Prevención intraoperatoria de complicaciones infecciosas.
La prevención de complicaciones postoperatorias infecciosas se realiza principalmente en la mesa de operaciones. Además del estricto cumplimiento de la asepsia, se debe prestar atención a las siguientes reglas.
Hemostasia confiable
Cuando se acumula incluso una pequeña cantidad de sangre en la cavidad de la herida, aumenta la frecuencia de complicaciones postoperatorias, lo que se asocia con la rápida proliferación de microorganismos en un buen medio nutritivo.
Drenaje adecuado
La acumulación de líquido en la herida quirúrgica aumenta significativamente el riesgo de complicaciones infecciosas.
Manipulación cuidadosa de los tejidos.
La compresión de los tejidos con instrumentos, su estiramiento excesivo y los desgarros provocan la formación de una gran cantidad de tejido necrótico en la herida, que sirve como sustrato para el desarrollo de la infección.
Cambio de instrumentos y limpieza de manos después de etapas infectadas.
Esta medida sirve para prevenir infecciones por contacto e implantación. Se lleva a cabo después de completar el contacto con la piel, suturar las cavidades y completar las etapas asociadas con la apertura de la luz de los órganos internos.
Limitación del foco patológico y evacuación del exudado.
Algunas operaciones implican contacto con un órgano infectado o un foco patológico. Es necesario limitar el contacto con
él otras telas. Para ello, por ejemplo, se envuelve el apéndice inflamado en una servilleta. Durante la extirpación rectal, primero se sutura el ano con una sutura en bolsa de tabaco. Al formar anastomosis interintestinales, antes de abrir la luz interna, limite cuidadosamente la cavidad abdominal libre con servilletas. Para eliminar el exudado purulento o el contenido que fluye desde la luz de los órganos internos, se utiliza succión de vacío activa.
Además de los focos patológicos, la piel debe ser limitada, ya que, a pesar del tratamiento repetido, puede convertirse en una fuente de microflora.
Tratamiento de la herida durante la cirugía con soluciones antisépticas.
En algunos casos, la membrana mucosa se trata con antisépticos, si hay exudado, la cavidad abdominal se lava con una solución de nitrofural y las heridas se tratan con povidona yodada antes de suturar.
Profilaxis antibiótica
Para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias infecciosas, es necesario que durante la operación exista una concentración bactericida del antibiótico en el plasma sanguíneo del paciente. La continuación de la administración de antibióticos en el futuro depende del grado de infección.
Periodo postoperatorio Significado y finalidad principal.
La importancia del período postoperatorio es bastante grande. Es en este momento cuando el paciente necesita la máxima atención y cuidado. Es en este momento cuando todos los defectos en la preparación preoperatoria y en la operación en sí se manifiestan como complicaciones.
El objetivo principal del postoperatorio es promover los procesos de regeneración y adaptación que ocurren en el cuerpo del paciente, así como prevenir, identificar oportunamente y combatir las complicaciones que surjan.
El postoperatorio comienza con el final de la intervención quirúrgica y finaliza con la recuperación completa o incapacidad permanente del paciente. Desafortunadamente, no todas las operaciones conducen a una recuperación completa. Si
Si se amputa una extremidad, se extirpa la glándula mamaria, se extrae el estómago, etc., la persona tiene capacidades muy limitadas, entonces es imposible hablar de su recuperación completa incluso con un resultado favorable de la operación en sí. En tales casos, el final del período postoperatorio ocurre cuando se completa el proceso de la herida y se estabiliza el estado de todos los sistemas del cuerpo.
Fases fisiológicas
En el postoperatorio se producen cambios fisiológicos en el organismo del paciente, generalmente divididos en tres fases: catabólica, de desarrollo inverso y anabólica.
Fase catabólica
La fase catabólica suele durar de 5 a 7 días. Su gravedad depende de la gravedad del estado preoperatorio del paciente y del carácter traumático de la intervención realizada. Aumenta el catabolismo en el cuerpo: entrega rápida de la energía y los materiales plásticos necesarios. Al mismo tiempo, se observa la activación del sistema simpatoadrenal, aumenta el flujo de catecolaminas, glucocorticoides y aldosterona a la sangre. Los procesos neurohumorales provocan cambios en el tono vascular, lo que en última instancia provoca alteraciones en la microcirculación y procesos redox en los tejidos. Se desarrolla acidosis tisular, debido a la hipoxia predomina la glucólisis anaeróbica.
La fase catabólica se caracteriza por una mayor degradación de proteínas, lo que reduce no sólo el contenido de proteínas en los músculos y el tejido conectivo, sino también las proteínas enzimáticas. La pérdida de proteínas es muy importante y durante operaciones importantes asciende a 30-40 g por día.
El curso de la fase catabólica se ve significativamente agravado por la adición de complicaciones postoperatorias tempranas (sangrado, inflamación, neumonía).
Fase de desarrollo inversa
Esta fase se vuelve transicional de catabólica a anabólica. Su duración es de 3-5 días. La actividad del sistema simpatoadrenal disminuye. El metabolismo de las proteínas se normaliza, lo que se manifiesta por un balance positivo de nitrógeno. Al mismo tiempo, continúa la descomposición de las proteínas, pero también se observa un aumento en su síntesis. La síntesis está creciendo.
glucógeno y grasas. Poco a poco, los procesos anabólicos comienzan a prevalecer sobre los catabólicos.
Fase anabólica
La fase anabólica se caracteriza por la restauración activa de funciones deterioradas en la fase catabólica. Se activa el sistema nervioso parasimpático, aumenta la actividad de la hormona somatotrópica y los andrógenos, aumenta drásticamente la síntesis de proteínas y grasas y se restablecen las reservas de glucógeno. Gracias a estos cambios progresan los procesos reparativos, el crecimiento y desarrollo del tejido conectivo. La finalización de la fase anabólica corresponde a la recuperación completa del organismo tras la cirugía. Esto suele ocurrir después de unas 3 o 4 semanas.
Estadios clínicos
En la clínica, el postoperatorio se divide en tres partes:
Temprano - 3-5 días;
Tarde - 2-3 semanas;
A largo plazo (rehabilitación): generalmente de 3 semanas a 2-3 meses.
Las características del curso de las etapas tardías y remotas del período postoperatorio dependen completamente de la naturaleza de la enfermedad subyacente, este es el tema de la cirugía privada.
El postoperatorio temprano es el momento en que el cuerpo del paciente se ve afectado principalmente por el trauma quirúrgico, los efectos de la anestesia y la posición forzada del paciente. De hecho, el curso del período postoperatorio temprano es típico y no depende particularmente del tipo de operación ni de la naturaleza de la enfermedad subyacente.
En general, el postoperatorio temprano corresponde a la fase catabólica del postoperatorio y el tardío corresponde a la fase anabólica.
Características del postoperatorio temprano.
El postoperatorio temprano puede ser sencillo o complicado.
Postoperatorio sin complicaciones
Durante un postoperatorio sin complicaciones, se producen una serie de cambios en el cuerpo en el funcionamiento de los principales órganos y sistemas.
provenir. Esto se debe a la influencia de factores como el estrés psicológico, la anestesia, el dolor en la zona de la herida quirúrgica, la presencia de necrosis y tejido lesionado en la zona de la operación, la posición forzada del paciente, hipotermia y alteraciones nutricionales. .
En un curso postoperatorio normal y sin complicaciones, los cambios reactivos que se producen en el cuerpo suelen ser moderados y duran 2-3 días. En este caso, se observa fiebre de hasta 37,0-37,5 °C. Se observa inhibición de procesos en el sistema nervioso central. La composición de la sangre periférica cambia: leucocitosis moderada, anemia y trombocitopenia, aumenta la viscosidad de la sangre.
Las principales tareas durante un postoperatorio sin complicaciones: corrección de cambios en el cuerpo, seguimiento del estado funcional de los principales órganos y sistemas; realización de medidas encaminadas a prevenir posibles complicaciones.
La terapia intensiva para un postoperatorio sin complicaciones es la siguiente:
Luchar contra el dolor;
Restauración de las funciones del sistema cardiovascular y microcirculación;
Prevención y tratamiento de la insuficiencia respiratoria;
Corrección del equilibrio hídrico y electrolítico;
Terapia de desintoxicación;
Dieta equilibrada;
Control de las funciones del sistema excretor.
Detengámonos en detalle en las formas de combatir el dolor, ya que otras medidas son la suerte de los anestesiólogos y reanimadores.
Para reducir el dolor se utilizan procedimientos tanto muy simples como bastante complejos.
Conseguir la posición correcta en la cama
Es necesario relajar al máximo los músculos de la zona de la herida quirúrgica. Después de las operaciones en los órganos de las cavidades abdominal y torácica, se utiliza para ello la posición de Fowler semisentada: la cabecera de la cama se eleva 50 cm, las extremidades inferiores se doblan a la altura de las articulaciones de la cadera y la rodilla (un ángulo de unos 120?).
usando un vendaje
El uso de un vendaje reduce significativamente el dolor en la herida, especialmente al moverse y toser.
Uso de analgésicos narcóticos.
Es necesario en los primeros 2-3 días después de operaciones abdominales extensas. Se utilizan trimeperidina, morfina + narcotina + papaverina + codeína + tebaína, morfina.
Uso de analgésicos no narcóticos.
Es necesario en los primeros 2-3 días después de operaciones menores y a partir del tercer día después de intervenciones traumáticas. Se utilizan inyecciones de metamizol sódico. Es posible utilizar medicamentos en tabletas.
Uso de sedantes
Le permite aumentar el umbral de sensibilidad al dolor. Se utilizan diazepam y otros.
Anestesia epidural
Un método importante para aliviar el dolor en el postoperatorio temprano durante las operaciones en los órganos abdominales, ya que, además de un método para aliviar el dolor, sirve como un poderoso medio para prevenir y tratar la paresia intestinal posoperatoria.
Postoperatorio complicado
Las complicaciones que pueden surgir en el postoperatorio temprano se dividen según los órganos y sistemas en los que ocurren. A menudo, las complicaciones son causadas por la presencia de patología concomitante en el paciente. El diagrama (Fig. 9-7) muestra las complicaciones más comunes del período postoperatorio temprano.
Tres factores principales contribuyen al desarrollo de complicaciones:
Presencia de una herida postoperatoria;
Posición forzada;
La influencia del trauma quirúrgico y la anestesia.
Principales complicaciones del postoperatorio temprano
Las complicaciones más comunes y peligrosas en el postoperatorio temprano son las complicaciones de la herida, los sistemas cardiovascular, respiratorio, digestivo y urinario, así como el desarrollo de escaras.
Arroz. 9-7.Complicaciones del postoperatorio temprano (por órganos y sistemas)
Complicaciones de la herida.
En el período postoperatorio temprano, son posibles las siguientes complicaciones de la herida:
Sangrado;
Desarrollo de infección;
Costuras deshaciéndose.
Además, la presencia de una herida se asocia con dolor, que se manifiesta en las primeras horas y días posteriores a la cirugía.
Sangrado
El sangrado es la complicación más grave, que a veces pone en peligro la vida del paciente y requiere cirugía repetida. La prevención del sangrado se lleva a cabo principalmente durante la cirugía. En el postoperatorio, para evitar el sangrado, colocar una bolsa de hielo o una carga de arena sobre la herida. Para un diagnóstico oportuno, controle el pulso, la presión arterial y los recuentos de glóbulos rojos. El sangrado después de la cirugía puede ser de tres tipos:
Externo (se produce sangrado en la herida quirúrgica, lo que hace que el vendaje se moje);
Sangrado a través del drenaje (la sangre comienza a fluir a través del drenaje que queda en la herida o algún tipo de cavidad);
Sangrado interno (la sangre fluye hacia las cavidades internas del cuerpo sin ingresar al ambiente externo), el diagnóstico de sangrado interno es especialmente difícil y se basa en síntomas y signos especiales.
Desarrollo de infección
Las bases para prevenir infecciones de heridas se sientan en la mesa de operaciones. Después de la operación conviene vigilar el normal funcionamiento de los drenajes, ya que la acumulación de líquido no evacuado puede convertirse en un buen caldo de cultivo para microorganismos y provocar un proceso supurativo. Además, es necesario prevenir infecciones secundarias. Para ello, es necesario vendar al paciente al día siguiente de la cirugía para retirar el material del apósito, que siempre está húmedo con secreción sanguínea de la herida, tratar los bordes de la herida con un antiséptico y aplicar una venda protectora aséptica. Después de esto, el vendaje se cambia cada 3-4 días o con más frecuencia si está indicado (el vendaje está mojado, se ha desprendido, etc.).
Divergencia de costura
La dehiscencia de la sutura es especialmente peligrosa después de una cirugía abdominal. Este estado se llama eventración. Puede estar asociado con errores técnicos al suturar la herida, así como con un aumento significativo de la presión intraabdominal (con paresia intestinal, peritonitis, neumonía con síndrome de tos severa) o el desarrollo de una infección en la herida. Para prevenir la dehiscencia de la sutura durante operaciones repetidas y un alto riesgo de desarrollar
Arroz. 9-8. Sutura de una herida de la pared abdominal anterior con tubos.
Para esta complicación se utiliza la sutura de la herida de la pared abdominal anterior con botones o tubos (fig. 9-8).
Complicaciones del sistema cardiovascular.
En el postoperatorio pueden producirse infarto de miocardio, arritmia e insuficiencia cardiovascular aguda. El desarrollo de estas complicaciones suele estar asociado a enfermedades concomitantes, por lo que su prevención depende en gran medida del tratamiento de la patología concomitante.
Es importante la cuestión de la prevención de las complicaciones tromboembólicas, la más común de las cuales es la embolia pulmonar, una complicación grave y una de las causas más comunes de muerte en el postoperatorio temprano.
El desarrollo de trombosis después de la cirugía es causado por una desaceleración del flujo sanguíneo (especialmente en las venas de las extremidades inferiores y la pelvis), aumento de la viscosidad de la sangre, alteración del equilibrio hídrico y electrolítico, hemodinámica inestable y activación del sistema de coagulación debido al daño tisular intraoperatorio. . El riesgo de embolia pulmonar es especialmente alto en pacientes ancianos obesos con patología concomitante del sistema cardiovascular, presencia de venas varicosas en las extremidades inferiores y antecedentes de tromboflebitis.
Principios para la prevención de complicaciones tromboembólicas:
Activación temprana de pacientes;
Impacto sobre una posible fuente (por ejemplo, tratamiento de la tromboflebitis);
Asegurar una hemodinámica estable;
Corrección del equilibrio hídrico y electrolítico con tendencia a la hemodilución;
El uso de desagregantes y otros agentes que mejoren las propiedades reológicas de la sangre;
El uso de anticoagulantes (por ejemplo, heparina sódica, nadroparina cálcica, enoxaparina sódica) en pacientes con mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas.
Complicaciones del sistema respiratorio.
Además del desarrollo de una complicación grave: insuficiencia respiratoria aguda, asociada principalmente con las consecuencias de la anestesia, se debe prestar gran atención a la prevención de la neumonía posoperatoria, una de las causas más comunes de muerte en pacientes en el período postoperatorio.
Principios de prevención:
Activación temprana de pacientes;
Profilaxis antibiótica;
Posición adecuada en la cama;
Ejercicios de respiración, drenaje postural;
Diluir el esputo y usar expectorantes;
Saneamiento del árbol traqueobronquial en pacientes gravemente enfermos (a través de un tubo endotraqueal durante ventilación mecánica prolongada o mediante una microtraqueotomía especialmente aplicada durante la respiración espontánea);
Tiritas y tarros de mostaza;
Masajes, fisioterapia.
Complicaciones digestivas
El desarrollo de fuga de la sutura anastomótica y peritonitis después de la cirugía generalmente está asociado con las características técnicas de la operación y el estado del estómago o los intestinos debido a la enfermedad subyacente; este es un tema a considerar en la cirugía privada.
Después de las operaciones en los órganos abdominales, en diversos grados, es posible el desarrollo de obstrucción paralítica (paresia intestinal). La paresia intestinal altera significativamente los procesos digestivos. Un aumento de la presión intraabdominal provoca una elevación del diafragma, problemas de ventilación de los pulmones y actividad cardíaca. Además, hay una redistribución de líquido en el cuerpo y la absorción de sustancias tóxicas de la luz intestinal.
Las bases para la prevención de la paresia intestinal se sientan durante la cirugía (actitud cuidadosa con los tejidos, infección mínima).
cavidad abdominal, hemostasia cuidadosa, bloqueo con novocaína de la raíz mesentérica al final de la intervención).
Principios de prevención y control de la paresia intestinal después de la cirugía:
Activación temprana de pacientes;
Dieta racional;
Drenaje gástrico;
Bloqueo peridural (o bloqueo perinéfrico de novocaína);
Inserción de un tubo de salida de gas;
Enema hipertensivo;
Administración de agentes de estimulación motora (p. ej., solución hipertónica, metilsulfato de neostigmina);
Procedimientos fisioterapéuticos (terapia diadinámica).
Complicaciones del sistema urinario.
En el postoperatorio, es posible el desarrollo de insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal debido a una hemodinámica sistémica inadecuada y la aparición de enfermedades inflamatorias (pielonefritis, cistitis, uretritis, etc.). Después de la cirugía, es necesario controlar cuidadosamente la diuresis, no solo durante el día, sino también cada hora.
El desarrollo de complicaciones inflamatorias y de otro tipo se ve facilitado por la retención urinaria, que a menudo se observa después de la cirugía. La dificultad para orinar, que a veces conduce a una retención urinaria aguda, es de naturaleza refleja y surge como resultado de una reacción al dolor en la herida, la tensión refleja de los músculos abdominales y los efectos de la anestesia.
Si la micción se ve afectada, primero se toman medidas simples: se permite que el paciente se ponga de pie, se lo puede llevar al baño para restaurar el ambiente habitual para la micción, se administran analgésicos y antiespasmódicos, se coloca una almohadilla térmica tibia en el área suprapúbica. . Si estas medidas no son efectivas, es necesario realizar un cateterismo de la vejiga.
Si el paciente no puede orinar, es necesario evacuar la orina con un catéter al menos una vez cada 12 horas y durante el cateterismo se deben observar cuidadosamente las reglas de asepsia. En los casos en que el estado del paciente es grave y es necesaria una monitorización constante de la diuresis, el catéter se deja en la vejiga durante todo el período de tratamiento postoperatorio temprano.
período de ración. En este caso, la vejiga se lava dos veces al día con un antiséptico (nitrofural) para prevenir una infección ascendente.
Prevención y tratamiento de las escaras.
Las escaras son necrosis aséptica de la piel y tejidos más profundos debido a una alteración de la microcirculación debido a una compresión prolongada.
Después de la cirugía, las úlceras por decúbito generalmente se forman en pacientes de edad avanzada que han estado en una posición forzada (acostados boca arriba) durante mucho tiempo.
La mayoría de las veces, las úlceras por presión aparecen en el sacro, en el área de los omóplatos, en la parte posterior de la cabeza, en la parte posterior de la articulación del codo y en los talones. Es en estas zonas donde el tejido óseo se sitúa bastante cerca y se produce una pronunciada compresión de la piel y el tejido subcutáneo.
Prevención
La prevención de las úlceras por presión implica las siguientes medidas:
Activación temprana (si es posible, ponerse de pie, sentar a los pacientes o al menos girar de un lado a otro);
Ropa de cama limpia y seca;
Círculos de goma (colocados en las áreas de ubicación más común de las escaras para cambiar la naturaleza de la presión sobre el tejido);
Colchón antiescaras (colchón con presión en constante cambio en secciones separadas);
Masaje;
Tratamiento de la piel con antisépticos.
Etapas de desarrollo
Hay tres etapas en el desarrollo de las escaras:
Etapa de isquemia: los tejidos se vuelven pálidos, la sensibilidad se altera.
Etapa de necrosis superficial: Aparecen hinchazón e hiperemia y se forman áreas de necrosis negra o marrón en el centro.
Etapa de fusión purulenta: se produce una infección, progresan los cambios inflamatorios, aparece una secreción purulenta, el proceso se extiende más profundamente, llegando incluso a dañar los músculos y los huesos.
Tratamiento
En el tratamiento de las escaras es necesario cumplir con todas las medidas relacionadas con la prevención, ya que están, en un grado u otro, encaminadas a eliminar el factor etiológico.
El tratamiento local de las úlceras por presión depende de la etapa del proceso.
Etapa de isquemia - la piel se trata con alcohol alcanfor, que provoca vasodilatación y mejora el flujo sanguíneo en la piel.
Etapa de necrosis superficial - el área afectada se trata con una solución de permanganato de potasio al 5% o una solución de alcohol de color verde brillante al 1%. Estas sustancias tienen un efecto bronceador y crean una costra que previene la infección.
Etapa de fusión purulenta - El tratamiento se lleva a cabo según el principio de tratar una herida purulenta. Cabe señalar que es mucho más fácil prevenir las escaras que tratarlas.
Absoluto – shock (estado grave del cuerpo, cercano al terminal), excepto hemorrágico con sangrado continuo; etapa aguda de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (ictus), excepto los métodos de corrección quirúrgica de estas afecciones y la presencia de indicaciones absolutas (úlcera duodenal perforante, apendicitis aguda, hernia estrangulada)
Relativo: la presencia de enfermedades concomitantes, principalmente del sistema cardiovascular, respiratorio, renal, hepático, sanguíneo, obesidad, diabetes.
Preparación preliminar del campo quirúrgico.
Una de las formas de prevenir la infección por contacto.
Antes de una operación planificada, es necesario realizar una higienización completa. Para ello, la noche anterior a la operación, el paciente debe ducharse o lavarse en el baño, ponerse ropa interior limpia; Además, se cambia la ropa de cama. La mañana de la operación, la enfermera se afeita en seco el cabello de la zona de la próxima operación. Esto es necesario, ya que la presencia de pelo dificulta mucho el tratamiento de la piel con antisépticos y puede contribuir al desarrollo de complicaciones postoperatorias infecciosas. Definitivamente debes afeitarte el día de la cirugía y no antes. Al prepararse para una cirugía de emergencia, generalmente se limitan a afeitarse el cabello en el área quirúrgica.
"Estomago vacio"
Cuando el estómago está lleno, después de la inducción de la anestesia, su contenido puede comenzar a fluir pasivamente hacia el esófago, la faringe y la cavidad bucal (regurgitación), y desde allí, con la respiración, ingresar a la laringe, la tráquea y el árbol bronquial (aspiración). . La aspiración puede causar asfixia, un bloqueo de las vías respiratorias que, sin medidas urgentes, provocará la muerte del paciente o una complicación grave, la neumonía por aspiración.
Defecación
Antes de una operación planificada, los pacientes deben hacerse un enema de limpieza para que cuando los músculos se relajen en la mesa de operaciones, no se produzcan deposiciones involuntarias. Antes de las operaciones de emergencia, no es necesario hacer un enema, no hay tiempo para esto. y este procedimiento es difícil para pacientes en estado crítico. Es imposible realizar un enema durante operaciones de emergencia para enfermedades agudas de los órganos abdominales, ya que un aumento de la presión dentro del intestino puede provocar la ruptura de su pared, cuya resistencia mecánica puede reducirse debido al proceso inflamatorio.
Vaciar la vejiga
Para ello, el paciente orinó solo antes de la operación. La necesidad de cateterismo vesical ocurre en raras ocasiones, principalmente durante operaciones de emergencia. Esto es necesario si el estado del paciente es grave, está inconsciente o cuando se realizan tipos especiales de intervenciones quirúrgicas (cirugías en los órganos pélvicos).
Premedicación- administración de medicamentos antes de la cirugía. Es necesario prevenir determinadas complicaciones y crear las mejores condiciones para la anestesia. La premedicación antes de una operación planificada incluye la administración de sedantes e hipnóticos la noche anterior a la operación y la administración de analgésicos narcóticos entre 30 y 40 minutos antes de su inicio. Antes de una cirugía de emergencia, generalmente solo se administran un analgésico narcótico y atropina.
Nivel de riesgo de la cirugía.
En el extranjero se suele utilizar la clasificación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), según la cual el grado de riesgo se determina de la siguiente manera.
Cirugía planificada
Grado de riesgo I: pacientes prácticamente sanos.
Grado de riesgo II: enfermedad leve sin deterioro de la función.
III grado de riesgo: enfermedades graves con función deteriorada.
IV grado de riesgo: enfermedades graves, en combinación con o sin cirugía, que amenazan la vida del paciente.
V grado de riesgo: se puede esperar la muerte del paciente dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía o sin ella (moribundo).
Cirugía de emergencia
VI grado de riesgo: pacientes de las categorías 1-2, operados de emergencia.
VII grado de riesgo: pacientes de las categorías 3-5, operados de emergencia.
La clasificación ASA presentada es conveniente, pero se basa únicamente en la gravedad del estado inicial del paciente.
La clasificación más completa y clara del grado de riesgo de la cirugía y la anestesia, recomendada por la Sociedad de Anestesiólogos y Reanimatólogos de Moscú (1989) (Tabla 9-1). Esta clasificación tiene dos ventajas. En primer lugar, se evalúa tanto el estado general del paciente como el volumen, naturaleza de la intervención quirúrgica, así como el tipo de anestesia. En segundo lugar, proporciona un sistema de puntuación objetivo.
Entre los cirujanos y anestesiólogos existe la opinión de que una preparación preoperatoria adecuada puede reducir en un grado el riesgo de la cirugía y la anestesia. Teniendo en cuenta que la probabilidad de desarrollar complicaciones graves (incluida la muerte) aumenta progresivamente con el grado de riesgo quirúrgico, esto subraya una vez más la importancia de una preparación preoperatoria cualificada.
Indicaciones. Hay indicaciones vitales (absolutas) y relativas. Al indicar las indicaciones de una operación, es necesario reflejar el orden en que se realiza: de emergencia, urgente o planificada. Emergencia: apendicitis, o. Enfermedades quirúrgicas de los órganos abdominales, lesiones traumáticas, trombosis y embolia, después de la reanimación.
Contraindicaciones. Existen contraindicaciones absolutas y relativas para el tratamiento quirúrgico. Actualmente, la gama de contraindicaciones absolutas es muy limitada; éstas incluyen únicamente el estado agónico del paciente. Si existen contraindicaciones absolutas, la operación no se realiza ni siquiera por indicaciones absolutas. Por lo tanto, en un paciente con shock hemorrágico y hemorragia interna, la operación debe iniciarse en paralelo con medidas antichoque; si el sangrado continúa, el shock no se detendrá, solo la hemostasia permitirá sacar al paciente del estado. de shock.
196. Grado de riesgo quirúrgico y anestésico. Elegir el alivio del dolor y prepararse para ello. Preparándose para una emergencia Nuevas operaciones. Base legal y legal para la realización de exámenes e intervenciones quirúrgicas.
EVALUACIÓN DE RIESGOS DE ANESTESIA Y OPERACIÓN El grado de riesgo de la cirugía se puede determinar en función de la condición del paciente, el volumen y la naturaleza del procedimiento quirúrgico, adoptado por la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos - ASA. Según la gravedad de la condición somática: Yo (1 punto)- pacientes en los que la enfermedad está localizada y no causa trastornos sistémicos (prácticamente sanos); II (2 puntos)- pacientes con trastornos leves o moderados que alteran ligeramente las funciones vitales del organismo sin cambios significativos en la homeostasis; III (3 puntos)- pacientes con trastornos sistémicos graves que alteran significativamente las funciones vitales del organismo, pero que no provocan discapacidad; IV (4 puntos)- pacientes con trastornos sistémicos graves que suponen una grave amenaza para la vida y provocan discapacidad; V (5 puntos)- pacientes cuyo estado es tan grave que se puede esperar su muerte en 24 horas. Según el volumen y naturaleza de la intervención quirúrgica: Yo (1 punto)- operaciones menores en la superficie del cuerpo y órganos abdominales (extirpación de tumores superficiales y localizados, apertura de pequeñas úlceras, amputación de dedos de manos y pies, ligadura y extirpación de hemorroides, apendicectomías no complicadas y reparación de hernias); 2 (2 puntos)- operaciones de gravedad moderada (extirpación de tumores malignos localizados superficialmente que requieren una intervención extensa; apertura de úlceras ubicadas en cavidades; amputación de segmentos de las extremidades superiores e inferiores; operaciones en vasos periféricos; apendicectomías complicadas y reparaciones de hernias que requieren una intervención extensa; laparotomía de prueba y toracotomía, otras similares por complejidad y volumen de intervención; 3 (3 puntos)- intervenciones quirúrgicas extensas: operaciones radicales en los órganos abdominales (excepto las enumeradas anteriormente); cirugía radical en los órganos mamarios; amputaciones extendidas de miembros: amputación transiliosacra del miembro inferior, etc., cirugía cerebral; 4 (4 puntos)- operaciones en el corazón, grandes vasos y otras intervenciones complejas realizadas en condiciones especiales: circulación artificial, hipotermia, etc. La gradación de las operaciones de emergencia se realiza de la misma forma que las planificadas. Sin embargo, están designados con el índice "E" (emergencia). Cuando se anota en el historial médico, el numerador indica el riesgo según la gravedad de la afección y el denominador, según el volumen y la naturaleza de la intervención quirúrgica. Clasificación del riesgo quirúrgico y anestésico. MNOAR-89. En 1989, la Sociedad Científica de Anestesiólogos y Reanimatólogos de Moscú adoptó y recomendó su uso una clasificación que prevé una evaluación cuantitativa (en puntos) del riesgo quirúrgico y anestesiológico según tres criterios principales: - el estado general del paciente ; - volumen y naturaleza de la operación quirúrgica; - naturaleza de la anestesia. Evaluación del estado general del paciente.. Satisfactorio (0,5 puntos): Pacientes somáticamente sanos con enfermedades quirúrgicas localizadas o no relacionadas con la enfermedad quirúrgica subyacente. Gravedad moderada (1 punto): Pacientes con trastornos sistémicos leves o moderados, relacionados o no con la enfermedad quirúrgica subyacente. Pesado (2 puntos): Pacientes con trastornos sistémicos graves asociados o no a una enfermedad quirúrgica. Extremadamente grave (4 puntos): pacientes con trastornos sistémicos extremadamente graves que están asociados o no con una enfermedad quirúrgica y representan un peligro para la vida del paciente sin cirugía o durante la cirugía. Terminal (6 puntos): pacientes en estado terminal con síntomas pronunciados de descompensación de las funciones de órganos y sistemas vitales, en los que se puede esperar la muerte durante la cirugía o en las próximas horas sin ella. Evaluación del volumen y naturaleza de la operación.. Cirugías abdominales menores o menores en superficies corporales (0,5 puntos). Operaciones más complejas y prolongadas en la superficie del cuerpo, columna, sistema nervioso y operaciones en órganos internos (1 punto). Cirugías mayores o prolongadas en diversos campos de la cirugía, neurocirugía, urología, traumatología, oncología (1,5 puntos). Operaciones complejas y largas en el corazón y grandes vasos (sin el uso de infrarrojos), así como operaciones ampliadas y reconstructivas en cirugía en diversas áreas (2 puntos). Operaciones complejas sobre el corazón y los grandes vasos mediante IR y cirugía de trasplante de órganos internos (2,5 puntos). Evaluación de la naturaleza de la anestesia.. Diferentes tipos local anestesia potenciada (0,5 puntos). Anestesia regional, epidural, espinal, intravenosa o inhalatoria con preservación de la respiración espontánea. o con ventilación asistida de corta duración mediante mascarilla de máquina de anestesia (1 punto). Opciones estándar comunes para la anestesia general combinada. con intubación traqueal mediante anestesia inhalatoria, no inhalatoria o no farmacológica (1,5 puntos). Anestesia endotraqueal combinada con el uso de anestésicos inhalados no inhalados. y sus combinaciones con métodos de anestesia regional, así como métodos especiales de anestesia y terapia intensiva correctiva (hipotermia artificial, terapia de infusión-transfusión, hipotensión controlada, circulación asistida, estimulación cardíaca, etc.) (2 puntos). Anestesia endotraqueal combinada mediante anestésicos inhalados y no inhalados bajo IR, HBO, etc. con el uso complejo de métodos de anestesia especiales., cuidados intensivos y reanimación (2,5 puntos). Nivel de riesgo: me titulo(menor) - 1,5 puntos; segundo grado(moderado) -2-3 puntos; III grado(significativo) - 3,5-5 puntos; grado IV(alto) - 5,5-8 puntos; grado V(extremadamente alto) - 8,5-11 puntos. En caso de anestesia de emergencia, es aceptable un aumento del riesgo de 1 punto.
Preparación para operaciones de emergencia.
El alcance de la preparación de un paciente para una cirugía de emergencia está determinado por la urgencia de la intervención y la gravedad de la condición del paciente. Se realiza una preparación mínima en caso de sangrado, shock (tratamiento sanitario parcial, afeitado de la piel en la zona del campo quirúrgico). Los pacientes con peritonitis requieren una preparación destinada a corregir el metabolismo del agua y los electrolitos. Si la operación se realiza bajo anestesia, se vacía el estómago con una sonda gruesa. En caso de presión arterial baja, si la causa no es sangrado, se debe usar la administración intravenosa de sustitutos sanguíneos hemodinámicos, glucosa, prednisolona (90 mg) para aumentar la presión arterial a un nivel de 90-100 mm Hg. Arte.
Preparándose para una cirugía de emergencia. En condiciones que amenazan la vida del paciente (heridas, pérdida de sangre que pone en peligro su vida, etc.), no se realiza ninguna preparación, el paciente es llevado urgentemente al quirófano sin siquiera quitarse la ropa. En tales casos, la operación comienza simultáneamente con anestesia y reactivación (reanimación) sin ninguna preparación.
Antes de otras operaciones de emergencia, todavía se llevan a cabo preparativos, aunque en una medida significativamente menor. Una vez que se toma una decisión sobre la necesidad de la cirugía, la preparación preoperatoria se lleva a cabo en paralelo con el examen continuo del paciente por parte del cirujano y el anestesiólogo. Por tanto, la preparación de la cavidad bucal se limita a enjuagar o limpiar. La preparación gastrointestinal puede incluir bombear el contenido gástrico e incluso dejar un tubo nasal gástrico (por ejemplo, para una obstrucción intestinal) durante la cirugía. Rara vez se aplica un enema; sólo se permite un enema con sifón cuando se intenta un tratamiento conservador de la obstrucción intestinal. Para todas las demás enfermedades quirúrgicas agudas de los órganos abdominales, un enema está contraindicado.
El procedimiento higiénico con agua se lleva a cabo de forma abreviada: ducharse o lavar al paciente. Sin embargo, la preparación del campo quirúrgico se realiza en su totalidad. Si es necesario preparar a pacientes que vienen de la producción o de la calle y cuya piel está muy contaminada, la preparación de la piel del paciente comienza con la limpieza mecánica del campo quirúrgico, que en estos casos debe ser al menos 2 veces mayor que la incisión prevista. La piel se limpia con una gasa esterilizada humedecida con uno de los siguientes líquidos: éter etílico, solución de amoníaco al 0,5%, alcohol etílico puro. Después de limpiar la piel, se afeita el cabello y se prepara aún más el campo quirúrgico.
En todos los casos, la enfermera debe recibir instrucciones claras del médico sobre en qué medida y en qué plazo debe cumplir con sus funciones.
197. Preparación del paciente para la cirugía. Objetivos de entrenamiento. Formación deontológica. Medicación y preparación física del paciente. El papel del entrenamiento físico en la prevención de complicaciones infecciosas postoperatorias. Preparación de la cavidad bucal, preparación del tracto gastrointestinal, piel.
La cuestión del tratamiento quirúrgico de las manifestaciones clínicas causadas por una hernia de disco intervertebral requiere una decisión calificada (después de un examen exhaustivo) con la participación de un neurólogo, neurocirujano, terapeuta (y en algunos casos con la participación de un ortopedista y/o reumatólogo).
Desafortunadamente, la intervención quirúrgica a menudo se realiza en ausencia de las indicaciones adecuadas (que se discutirán en este artículo), lo que está plagado de la formación de un síndrome de dolor crónico posdiscectomía o síndrome de cirugía de espalda fallida (FBSS), que es causado por muchos factores, por ejemplo , violación de la biomecánica del movimiento en el segmento operado de la columna, adherencias, epiduritis crónica, etc.
Consideremos las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las manifestaciones clínicas provocadas por una hernia de disco intervertebral, que fueron publicadas por destacados expertos en el campo de la neurología, la neurología veterinaria y la terapia manual.
En el artículo del Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. S.O. Levina (Departamento de Neurología de la Academia Médica Rusa de Educación de Postgrado, Moscú) “Diagnóstico y tratamiento de la radiculopatía lumbosacra vertebrogénica” en relación con el problema que estamos considerando, se afirma lo siguiente:
Estudios recientes a gran escala han demostrado que, aunque el tratamiento quirúrgico temprano sin duda conduce a un alivio más rápido del dolor, después de seis meses, uno o dos años no tiene ventajas en términos de los principales indicadores del síndrome de dolor y el grado de discapacidad sobre la terapia conservadora y no reducir el riesgo de dolor crónico.
Resultó que el momento de la cirugía en general no afecta su efectividad. En este sentido, en casos no complicados de radiculopatía vertebrogénica, la decisión sobre el tratamiento quirúrgico se puede retrasar de 6 a 8 semanas, durante las cuales se debe realizar una terapia conservadora adecuada (!). La persistencia del síndrome de dolor radicular intenso, la limitación severa de la movilidad y la resistencia a medidas conservadoras durante estos períodos pueden ser indicaciones de intervención quirúrgica.
Las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico son la compresión de las raíces de la cola de caballo con paresia del pie, anestesia de la zona anogenital y disfunción de los órganos pélvicos. Un aumento de los síntomas neurológicos, como debilidad muscular, también puede ser una indicación de cirugía. En cuanto a otros casos, las cuestiones sobre la viabilidad, el momento óptimo y el método de tratamiento quirúrgico siguen siendo objeto de debate.
En los últimos años, junto a la discectomía tradicional, se han utilizado técnicas quirúrgicas más suaves; microdiscectomía, descompresión láser (vaporización) del disco intervertebral, ablación del disco de alta frecuencia, etc. Por ejemplo, la vaporización con láser es potencialmente eficaz en la radiculopatía asociada con una hernia de disco intervertebral manteniendo la integridad del anillo fibroso, su protrusión no más de 1/3 del tamaño sagital del canal espinal (aproximadamente 6 mm) y en el ausencia de trastornos del movimiento o síntomas de compresión radicular en la cola del caballo del paciente. El carácter mínimamente invasivo de la intervención amplía el abanico de indicaciones para la misma. Sin embargo, el principio sigue siendo el mismo: la cirugía debe ir precedida de un tratamiento conservador óptimo durante al menos 6 semanas.
En cuanto al uso de métodos suaves para el tratamiento de la hernia de disco intervertebral, también existe la siguiente recomendación (que se puede encontrar con más detalle en el artículo: "Síndrome de dolor neuropático en el dolor de espalda" A.N. Barinov, Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva el nombre de I.M. Sechenov ):
Siempre que exista una hernia discal lateral (foraminal) no secuestrada de menos de 7 mm, y una eficacia a corto plazo de los bloqueos foraminales y/o una mala tolerancia a los glucocorticoides, se puede realizar un procedimiento mínimamente invasivo de vaporización con láser (o su modificación, la foraminoplastia), Se realiza ablación con plasma frío o anuloplastia electrotérmica intradiscal, que es eficaz en el 50-65% de los pacientes. Si este procedimiento mínimamente invasivo no produce una regresión del dolor, se realiza una microdiscectomía.
Según las recomendaciones de L.S. Manvelova, V.M. Tyurnikova, Centro Científico de Neurología de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, Moscú (que se publican en el artículo “Dolor lumbar: etiología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento”), indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las manifestaciones clínicas provocadas por una hernia de disco intervertebral. se dividen en relativos y absolutos:
La indicación absoluta de tratamiento quirúrgico es el desarrollo de síndrome caudal, presencia de hernia de disco intervertebral secuestrada, síndrome de dolor radicular severo que no disminuye a pesar del tratamiento.
El desarrollo de radiculomieloisquemia también requiere una intervención quirúrgica de emergencia, sin embargo, después de las primeras 12 a 24 horas, las indicaciones de cirugía en tales casos se vuelven relativas, en primer lugar, debido a la formación de cambios irreversibles en las raíces, y en segundo lugar, porque en la mayoría de los casos. en Durante las medidas de tratamiento y rehabilitación, el proceso retrocede en aproximadamente 6 meses. Los mismos períodos de regresión se observan con operaciones retrasadas.
Las indicaciones relativas incluyen fracaso del tratamiento conservador y ciática recurrente. La terapia conservadora no debe exceder los 3 meses de duración y durar al menos 6 semanas.
Se supone que el abordaje quirúrgico en caso de síndrome radicular agudo y fracaso del tratamiento conservador está justificado dentro de los primeros 3 meses después del inicio del dolor para prevenir cambios patológicos crónicos en la raíz. Una indicación relativa son los casos de síndrome de dolor extremadamente severo, cuando el componente de dolor se reemplaza por un aumento del déficit neurológico.
Como conclusión, por así decirlo, resumiendo lo anterior, conviene enumerar las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la hernia de disco intervertebral, adaptadas para su correcta percepción por parte de pacientes y médicos ajenos a la neurología y la neurocirugía, y publicadas en el artículo. F.P. estupina(médico de la más alta categoría, candidato de ciencias médicas, profesor asociado del curso de medicina restauradora del Departamento de Rehabilitación Física y Medicina Deportiva de la Academia Médica Rusa de Educación de Posgrado) “Hernia intervertebral. ¿Es necesaria la cirugía? (leer el artículo completo ->):
“Basándonos en los resultados de muchos años de observaciones y los resultados de los métodos de tratamiento quirúrgico y conservador, observamos que las indicaciones de la cirugía son:
. paresia y parálisis de los esfínteres del recto y la vejiga;
. la gravedad y persistencia del dolor radicular, y la ausencia de tendencia a su desaparición en 2 semanas, especialmente cuando el tamaño de la protrusión herniaria es superior a 7 mm, especialmente con secuestro.
Estas son indicaciones urgentes, cuando la operación debe aceptarse involuntariamente, de lo contrario será peor.
Pero en los siguientes casos, es necesario someterse a una cirugía solo por su propia voluntad, sopesando cuidadosamente su decisión:
. fracaso del tratamiento conservador durante 3 meses o más;
. parálisis de extremidades y segmentos;
. signos de atrofia muscular en el contexto de una falta de actividad funcional de la raíz.
Estas son indicaciones relativas, es decir en cuanto a la capacidad de una persona para soportar el dolor, la necesidad de ir a trabajar y la capacidad de autocuidado”.
