Contraindicaciones para la corrección quirúrgica de inc. Protocolo clínico para el aborto espontáneo.

Una de las causas más comunes de interrupción anticipada del embarazo en el segundo y tercer trimestre es la ICI (incompetencia del cuello uterino). ICI es un acortamiento asintomático del cuello uterino, expansión del orificio interno, que conduce a la rotura de las membranas y la pérdida del embarazo.

CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA ÍSTMO-CERVICAL

· ICI congénita (con infantilismo genital, malformaciones uterinas).
· Comprado ICN.
- La ICI orgánica (secundaria, postraumática) se produce como resultado de manipulaciones terapéuticas y diagnósticas en el cuello uterino, así como de partos traumáticos, acompañados de roturas profundas del cuello uterino.
- La ICI funcional se observa en trastornos endocrinos (hiperandrogenismo, hipofunción ovárica).

DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA ÍSTMO-CERVICAL

Criterios para diagnosticar ICI durante el embarazo:
· Datos anamnésicos (antecedentes de abortos espontáneos y partos prematuros).
· Datos del examen vaginal (ubicación, longitud, consistencia del cuello uterino, estado del canal cervical - permeabilidad del canal cervical y del orificio interno, deformación cicatricial del cuello uterino).

La gravedad de la ICI se determina mediante la escala de puntos de Stember (Tabla 141).

Una puntuación de 5 o más requiere corrección.

La ecografía (ecografía transvaginal) es de gran importancia en el diagnóstico de ICI: se evalúan la longitud del cuello uterino, el estado de la faringe interna y el canal cervical.

Tabla 14-1. Evaluación de la puntuación del grado de insuficiencia ístmico-cervical según la escala de Stember

La monitorización ecográfica del cuello uterino debe realizarse a partir del primer trimestre del embarazo para evaluar verdaderamente la reducción de la longitud cervical. Una longitud cervical de 30 mm es crítica en menos de 20 semanas y requiere una monitorización ecográfica intensiva.

Signos ecográficos del ICN:

· Acortamiento del cuello uterino a 25-20 mm o menos, o apertura del orificio interno o del canal cervical a 9 mm o más. En pacientes con apertura de la faringe interna, es recomendable evaluar su forma (Y, V o U), así como la gravedad de la depresión.

INDICACIONES PARA LA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LA INSUFICIENCIA ÍSTMICOCERVICAL

· Antecedentes de abortos espontáneos y partos prematuros.
· ICI progresiva según métodos de investigación clínica y funcional:
- signos de ICI según el examen vaginal;
- Signos ECO de ICI según ecografía transvaginal.

CONTRAINDICACIONES PARA LA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LA INSUFICIENCIA ISTMICOCÉRVICAL

· Enfermedades y condiciones patológicas que sean una contraindicación para la prolongación del embarazo.
· Sangrado durante el embarazo.
· Aumento del tono uterino que no puede tratarse.
· Malformación congénita del feto.
· Enfermedades inflamatorias agudas de los órganos pélvicos (EIP) - Grado III-IV de pureza del contenido vaginal.

CONDICIONES PARA LA OPERACIÓN

· El período de gestación es de 14 a 25 semanas (la edad gestacional óptima para el cerclaje cervical es de hasta 20 semanas).
· Saco amniótico completo.
· Falta de borramiento cervical significativo.
· Ausencia de prolapso pronunciado de las membranas.
· No hay signos de corioamnionitis.
· Ausencia de vulvovaginitis.

PREPARACIÓN PARA LA OPERACIÓN

· Examen microbiológico del flujo vaginal y del canal cervical.
· Terapia tocolítica según indicación.

MÉTODOS DE ALIVIO DEL DOLOR

· Premedicación: sulfato de atropina a dosis de 0,3-0,6 mg y midozolam (dormicum©) a dosis de 2,5 mg por vía intramuscular.
· Ketamina 1 a 3 mg/kg de peso corporal por vía intravenosa o 4 a 8 mg/kg de peso corporal por vía intramuscular.
· Propofol a dosis de 40 mg cada 10 s por vía intravenosa hasta la aparición de síntomas clínicos de anestesia. La dosis promedio es de 1,5 a 2,5 mg/kg de peso corporal.

MÉTODOS QUIRÚRGICOS PARA LA CORRECCIÓN DE LA INSUFICIENCIA ÍSTMO-CERVICAL

El método más aceptable actualmente es:

· Método de sutura del cuello uterino con sutura circular en bolsa de tabaco según MacDonald.
Técnica quirúrgica: en el borde de la transición de la membrana mucosa de la bóveda vaginal anterior, se aplica al cuello uterino una sutura en bolsa de tabaco hecha de un material duradero (lavsan, seda, catgut cromado, cinta de mersilene) con una aguja. profundamente a través del tejido, los extremos de los hilos se atan con un nudo en la bóveda vaginal anterior. Los extremos largos de la ligadura se dejan para que sean fáciles de detectar antes del parto y se puedan quitar fácilmente.

También es posible utilizar otros métodos para corregir el ICN:

· Suturas conformadas en el cuello uterino según el método de A.I. Lyubimova y N.M. Mamedalieva.
Técnica de operación:
En el borde de la transición de la mucosa de la bóveda vaginal anterior, a 0,5 cm de la línea media derecha, se perfora el cuello uterino con una aguja con hilo Mylar en todo su espesor, realizando una punción en la parte posterior. de la cúpula vaginal.
Se pasa el extremo del hilo a la parte lateral izquierda de la bóveda vaginal, se perfora con una aguja la mucosa y parte del espesor del cuello uterino, realizando una inyección 0,5 cm a la izquierda de la línea media. El extremo del segundo hilo de Mylar se transfiere a la parte lateral derecha de la bóveda vaginal, luego se perfora la mucosa y parte del espesor del útero con una punción en la parte anterior de la bóveda vaginal. Deje el tampón puesto durante 2 a 3 horas.

· Sutura del cuello uterino mediante el método de V.M. Sidelnikova (para roturas graves del cuello uterino en uno o ambos lados).
Técnica de operación:
La primera sutura en bolsa de tabaco se coloca utilizando el método MacDonald, justo encima de la rotura cervical. La segunda sutura en bolsa de tabaco se realiza de la siguiente manera: debajo de la primera, 1,5 cm, se pasa un hilo a través del espesor de la pared del cuello uterino de un borde de la ruptura al otro de manera circular a lo largo de un círculo esférico. Se introduce un extremo del hilo dentro del cuello uterino en el labio posterior y, levantando la pared lateral del cuello uterino, se realiza una punción en la parte anterior de la bóveda vaginal, girando el labio anterior lateral del cuello uterino desgarrado como un caracol. , y llevado a la parte frontal de la bóveda vaginal. Los hilos se unen.
Para la sutura se utiliza el moderno material de sutura "Cerviset".

COMPLICACIONES

· Interrupción espontánea del embarazo.
· Sangrado.
· Rotura de las membranas amnióticas.
· Necrosis, cortando el tejido cervical con hilos (lavsan, seda, nailon).
· Formación de escaras, fístulas.
· Corioamnionitis, sepsis.
· Rotura circular del cuello uterino (al inicio del parto y presencia de suturas).

CARACTERÍSTICAS DEL MANEJO EN EL POSTOPERATORIO

· Se le permite ponerse de pie y caminar inmediatamente después de la operación.
· Tratamiento de la vagina y el cuello uterino con una solución al 3% de peróxido de hidrógeno, cloruro de bencildmonohidrato, clorhexidina (en los primeros 3 a 5 días).
· Los siguientes medicamentos se recetan con fines terapéuticos y profilácticos.
- Antiespasmódicos: drotaverina 0,04 mg 3 veces al día o por vía intramuscular 1-2 veces al día durante 3 días.
- b Adrenomiméticos: hexoprenalina en dosis de 2,5 mg o 1,25 mg 4 veces al día durante 10 a 12 días, al mismo tiempo se prescribe verapamilo en dosis de 0,04 g 3 a 4 veces al día.
- Terapia antibacteriana según indicaciones con alto riesgo de complicaciones infecciosas, teniendo en cuenta el examen microbiológico del flujo vaginal con sensibilidad a los antibióticos.
· El alta hospitalaria se realiza los días 5 a 7 (si el postoperatorio no es complicado).
· De forma ambulatoria, el examen cervical se realiza cada 2 semanas.
· Las suturas del cuello uterino se retiran entre las semanas 37 y 38 de embarazo.

INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE

· Si existe amenaza de aborto espontáneo, especialmente en caso de abortos espontáneos recurrentes, es necesario controlar el estado del cuello uterino mediante ecografía.
· La efectividad del tratamiento quirúrgico de la ICI y la tasa de embarazo es del 85 al 95%.
· Es necesario observar un régimen médico.

Entre las diversas causas de aborto espontáneo, la insuficiencia ístmico-cervical (ICI) ocupa un lugar importante. Si está presente, el riesgo de aborto espontáneo aumenta casi 16 veces.

La incidencia global de ICI durante el embarazo oscila entre el 0,2 y el 2%. Esta patología es la principal causa de aborto espontáneo en el segundo trimestre (alrededor del 40%) y de parto prematuro, en uno de cada tres casos. Se detecta en el 34% de las mujeres con aborto espontáneo habitual. Según la mayoría de los autores, casi el 50% de las pérdidas gestacionales tardías son causadas por incompetencia ístmico-cervical.

En las mujeres con un embarazo a término, el parto con ICI suele ser rápido, lo que afecta negativamente la condición del niño. Además, el parto rápido suele complicarse por roturas importantes del canal del parto, acompañadas de un sangrado masivo. CIE: ¿qué es?

Definición del concepto y factores de riesgo.

La insuficiencia ístmo-cervical es un acortamiento patológico prematuro del cuello uterino, así como la expansión de su orificio interno (anillo muscular “obturador”) y del canal cervical como resultado del aumento de la presión intrauterina durante el embarazo. Esto puede provocar prolapso de las membranas de la vagina, su rotura y pérdida del embarazo.

Razones para el desarrollo del CIE

De acuerdo con las ideas modernas, las principales causas de la inferioridad cervical son tres grupos de factores:

1. Orgánico: la formación de cambios cicatriciales después de una lesión traumática en el cuello uterino.
2. Funcional.
3. Congénito - infantilismo genital y malformaciones uterinas.

Los factores provocadores más comunes son los cambios orgánicos (anatómicos y estructurales). Pueden surgir como resultado de:

• roturas cervicales durante el parto con un feto grande y;
• y retirar el feto por el extremo pélvico;
• parto rápido;
• aplicación de fórceps obstétricos y extracción al vacío del feto;
• separación manual y liberación de placenta;
• realizar operaciones de destrucción de frutos;
• abortos instrumentales artificiales y;
• operaciones en el cuello uterino;
• varias otras manipulaciones, acompañadas de su expansión instrumental.

El factor funcional se presenta:

• cambios displásicos en el útero;
• hipofunción ovárica y niveles elevados de hormonas sexuales masculinas en el cuerpo de una mujer (hiperandrogenismo);
• aumento de los niveles de relaxina en sangre en casos de embarazo múltiple, inducción de la ovulación por hormonas gonadotrópicas;
• Enfermedades inflamatorias crónicas o agudas a largo plazo de los órganos genitales internos.

Los factores de riesgo también incluyen la edad superior a 30 años, el sobrepeso y la obesidad y la fertilización in vitro.

En este sentido, cabe señalar que la prevención de la ICI consiste en corregir la patología existente y excluir (si es posible) las causas de los cambios orgánicos en el cuello uterino.

Manifestaciones clínicas y posibilidades diagnósticas.

Es bastante difícil hacer un diagnóstico de insuficiencia ístmico-cervical, excepto en los casos de cambios anatómicos postraumáticos graves y algunas anomalías del desarrollo, ya que las pruebas existentes no son completamente informativas ni confiables.

La mayoría de los autores consideran que el principal signo diagnóstico es una disminución de la longitud del cuello uterino. Durante un examen vaginal con espéculo, este signo se caracteriza por bordes flácidos de la faringe externa y abertura de esta última, y ​​la faringe interna deja pasar libremente el dedo del ginecólogo.

El diagnóstico antes del embarazo se establece si es posible insertar el dilatador nº 6 en el canal cervical durante la fase secretora. Es aconsejable determinar el estado de la faringe interna entre los días 18 y 20 desde el inicio de la menstruación, es decir, en la segunda fase del ciclo, utilizando, en el que se determina el ancho de la faringe interna. Normalmente, su valor es de 2,6 mm y el signo de pronóstico desfavorable es de 6 a 8 mm.

Durante el embarazo, por regla general, las mujeres no presentan ninguna queja y los signos clínicos que sugieren la posibilidad de una amenaza de aborto espontáneo generalmente están ausentes.

En casos raros, son posibles síntomas indirectos de ICI, como:

• sensaciones de malestar, “hinchazón” y presión en la parte inferior del abdomen;
• dolor punzante en el área vaginal;
• secreción del tracto genital de naturaleza mucosa o sanguínea.

Durante el período de observación en la clínica prenatal, un síntoma como el prolapso (protrusión) del saco amniótico es de considerable importancia en relación con el diagnóstico y tratamiento de una mujer embarazada. Al mismo tiempo, el grado de amenaza de interrupción del embarazo se juzga por 4 grados de ubicación de este último:

• Grado - por encima del sistema operativo interno.
• II grado: al nivel de la faringe interna, pero no se determina visualmente.
• III grado: debajo de la faringe interna, es decir, en la luz del canal cervical, lo que indica una detección tardía de su condición patológica.
• Grado IV - en la vagina.

Así, los criterios para el diagnóstico clínico preliminar de insuficiencia ístmico-cervical y la inclusión de pacientes en grupos de riesgo son:

1. Datos de anamnesis sobre la presencia en el pasado de abortos espontáneos poco dolorosos al final de la gestación o partos prematuros rápidos.
2. . Se tiene en cuenta que cada embarazo posterior terminó en un parto prematuro en etapas gestacionales cada vez más tempranas.
3. El inicio del embarazo después de un largo período de infertilidad y uso.
4. La presencia de prolapso de membranas en el canal cervical al final del embarazo anterior, que se establece según la anamnesis o la tarjeta de registro del dispensario ubicada en la clínica prenatal.
5. Datos del examen vaginal y examen con espéculo, durante los cuales se determinan signos de ablandamiento del cuello uterino vaginal y su acortamiento, así como prolapso del saco amniótico en la vagina.

Sin embargo, en la mayoría de los casos, incluso un grado pronunciado de prolapso del saco amniótico ocurre sin signos clínicos, especialmente en primíparas, debido a un orificio externo cerrado, y los factores de riesgo no pueden identificarse hasta que ocurre el parto.

En este sentido, la ecografía para la insuficiencia ístmico-cervical con determinación de la longitud del cuello uterino y el ancho de su faringe interna (cervicometría) adquiere un alto valor diagnóstico. Un método más confiable es un examen ecográfico con un sensor transvaginal.

¿Con qué frecuencia se debe realizar la cervicometría para la ICI?

Se realiza en los periodos de detección habituales del embarazo, correspondientes a las semanas 10-14, 20-24 y 32-34. En mujeres con abortos espontáneos recurrentes en el segundo trimestre, en casos de presencia evidente de un factor orgánico o si se sospecha la posibilidad de cambios postraumáticos entre las 12 y 22 semanas de embarazo, se recomienda realizar un estudio dinámico. cada semana o una vez cada dos semanas (dependiendo de los resultados del examen del cuello uterino en los espejos). Si se supone la presencia de un factor funcional, la cervicometría se realiza a partir de las 16 semanas de gestación.

Los criterios para evaluar los datos del examen ecográfico, principalmente sobre cuya base se realiza el diagnóstico final y se selecciona el tratamiento de la ICI durante el embarazo, son:

1. En las mujeres primerizas y múltiples con un período de menos de 20 semanas, la longitud del cuello uterino, que es de 3 cm, es crítica en términos de amenaza de aborto espontáneo. Estas mujeres necesitan un seguimiento intensivo y su inclusión en el grupo de riesgo.
2. Hasta las 28 semanas durante el embarazo múltiple, el límite inferior de la longitud cervical normal es de 3,7 cm para las primigrávidas y de 4,5 cm para las multigrávidas.
3. La longitud cervical normal en mujeres embarazadas multíparas sanas y con ICI a las 13-14 semanas es de 3,6 a 3,7 cm, y a las 17-20 semanas el cuello uterino con insuficiencia se acorta a 2,9 cm.
4. Un signo absoluto de aborto espontáneo, que ya requiere una corrección quirúrgica adecuada para la ICI, es una longitud cervical de 2 cm.
5. El ancho normal del orificio interno, que es de 2,58 cm en la semana 10, aumenta uniformemente y alcanza los 4,02 cm en la semana 36. Una disminución en la relación entre la longitud del cuello y su diámetro en el área del orificio interno os a 1,12 tiene un valor pronóstico -1,2. Normalmente, este parámetro es 1,53-1,56.

Al mismo tiempo, la variabilidad de todos estos parámetros está influenciada por el tono del útero y su actividad contráctil, la baja inserción placentaria y el grado de presión intrauterina, lo que crea ciertas dificultades en la interpretación de los resultados en términos de diagnóstico diferencial de las causas. de amenaza de aborto espontáneo.

Formas de mantener y prolongar el embarazo.

Al elegir métodos y medicamentos para corregir la patología en mujeres embarazadas, es necesario un enfoque diferenciado.

Estos métodos son:

• conservador: recomendaciones clínicas, tratamiento farmacológico, uso de un pesario;
• métodos quirúrgicos;
• su combinación.

Incluye impacto psicológico al explicar la posibilidad de un embarazo y parto exitosos, y la importancia de seguir todas las recomendaciones del ginecólogo. Se dan consejos sobre la eliminación del estrés psicológico, el grado de actividad física en función de la gravedad de la patología y la posibilidad de realizar ejercicios de descompresión. No está permitido transportar cargas que pesen más de 1 - 2 kg, realizar largas caminatas, etc.

¿Es posible sentarse con el CIE?

La permanencia prolongada en posición sentada, así como la posición vertical en general, contribuye a un aumento de la presión intraabdominal e intrauterina. En este sentido, durante el día es recomendable estar en posición horizontal con mayor frecuencia y más tiempo.

¿Cómo acostarse correctamente durante la ICN?

Necesitas descansar boca arriba. El pie de la cama debe estar elevado. En muchos casos se recomienda reposo estricto en cama, observando principalmente la posición anterior. Todas estas medidas pueden reducir el grado de presión intrauterina y el riesgo de prolapso del saco amniótico.

Terapia de drogas

El tratamiento comienza con un curso de terapia antiinflamatoria y antibacteriana con medicamentos del grupo de fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera generación, teniendo en cuenta los resultados de un estudio bacteriológico preliminar.

Para reducir y, en consecuencia, la presión intrauterina, se prescriben medicamentos antiespasmódicos como papaverina por vía oral o en supositorios, No-spa por vía oral, intramuscular o intravenosa. Si no son suficientemente eficaces, se utiliza la terapia tocolítica, lo que contribuye a una disminución significativa de la contractilidad del útero. El tocolítico óptimo es la nifedipina, que tiene la menor cantidad de efectos secundarios y una gravedad insignificante.

Además, en el caso de ICN, se recomienda fortalecer el cuello uterino con Utrozhestan de origen orgánico hasta las 34 semanas de embarazo, y en el caso de la forma funcional con el medicamento Proginova hasta las 5-6 semanas, después de lo cual se utiliza Utrozhestan. prescrito hasta 34 semanas. En lugar de Utrozhestan, cuyo componente activo es la progesterona, se pueden recetar análogos de esta última (Duphaston o didrogesterona). En casos de hiperandrogenismo, los fármacos básicos en el programa de tratamiento son los glucocorticoides (Metypred).

Métodos quirúrgicos y conservadores para corregir ICI.

¿Se puede alargar el cuello uterino con ICI?

Para aumentar su longitud y reducir el diámetro de la faringe interna, también se utilizan métodos como el quirúrgico (sutura) y el conservador mediante la instalación de pesarios obstétricos de silicona perforados de varios diseños para ayudar a desplazar el cuello uterino hacia el sacro y mantenerlo. en esta posición. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el cuello uterino no se alarga hasta el valor requerido (fisiológico para un período determinado). El uso del método quirúrgico y el pesario se lleva a cabo en el contexto de una terapia hormonal y, si es necesario, antibacteriana.

¿Qué es mejor: suturas o pesario para ICI?

El procedimiento para instalar un pesario, a diferencia de la técnica quirúrgica de sutura, es relativamente simple en términos de implementación técnica, no requiere el uso de anestesia, es fácilmente tolerado por una mujer y, lo más importante, no causa problemas circulatorios en los tejidos. Su función es reducir la presión del óvulo fecundado sobre el cuello uterino incompetente, preservar el tapón mucoso y reducir el riesgo de infección.

pesario de alivio obstétrico

Sin embargo, el uso de cualquier técnica requiere un enfoque diferenciado. Con la forma orgánica de ICI, se recomienda la aplicación de suturas circulares o en forma de U (mejor) durante las 14-22 semanas de embarazo. Si una mujer tiene una forma funcional de patología, se puede instalar un pesario obstétrico en un plazo de 14 a 34 semanas. Si el acortamiento del cuello uterino progresa a 2,5 cm (o menos) o el diámetro del orificio interno aumenta a 8 mm (o más), se aplican suturas quirúrgicas además del pesario. La extracción del pesario y las suturas para la PCN se realiza en un hospital entre las semanas 37 y 38 del embarazo.

Así, la ICI es una de las causas más comunes de aborto antes de las 33 semanas. Este problema ha sido suficientemente estudiado y corregido adecuadamente ICI en un 87% o más permite alcanzar los resultados deseados. Al mismo tiempo, los métodos de corrección, los métodos para controlar su eficacia, así como la cuestión del momento óptimo del tratamiento quirúrgico, siguen siendo controvertidos.

El artículo analiza una serie de publicaciones sobre temas complicados.curso del embarazo. El principal motivo del parto prematuro es la insuficiencia ístmico-cervical.
Se describen en detalle las perspectivas de utilizar métodos modernos de prevención y tratamiento de esta patología.
Se presentan modificaciones del método quirúrgico para la corrección de la insuficiencia ístmico-cervical en el aborto recurrente.

Palabras clave: insuficiencia ístmico-cervical, parto prematuro, aborto espontáneo, cerclaje transvaginal y transabdominal.

La insuficiencia ístmo-cervical (ICI) (lat. insuficienteia isthmicocervicalis: istmo - istmo del útero + cuello uterino - cuello uterino) es una condición patológica del istmo y el cuello uterino durante el embarazo, en la que no pueden soportar la presión intrauterina y sostener un feto en crecimiento en la cavidad uterina hasta el parto oportuno.

El estado del cuello uterino desempeña una de las funciones clave para el curso normal del embarazo. Entre los factores que conducen al aborto espontáneo, el CIE ocupa un lugar importante. Representa del 25 al 40% de los casos de aborto espontáneo en el trimestre II-III de la gestación [,]. Hay múltiples (2 o más) casos de aborto causado por ICI, que se consideran abortos espontáneos recurrentes. La ICI es la principal causa de aborto entre las semanas 22 y 27, cuando el peso del feto es de 500 a 1000 gy el resultado del embarazo para el niño es extremadamente desfavorable debido a la prematuridad extrema.

Por primera vez, Geam describió la ICI como una complicación del embarazo que conduce a un aborto espontáneo en 1965. Los procesos de acortamiento y ablandamiento del cuello uterino en el segundo trimestre, manifestados clínicamente por su fracaso, son un importante problema diagnóstico y terapéutico y objeto de animados debates entre los profesionales.

En este período de tiempo se han estudiado bastante los mecanismos, causas y condiciones para la aparición de la ICI, entre las que se encuentran las lesiones cervicales, así como los defectos congénitos anatómicos y funcionales. Según la causa fundamental de la ICI, se distinguen la insuficiencia cervical orgánica y funcional.

El diagnóstico de ICI se basa en los resultados del examen y palpación del cuello uterino. La gravedad de la ICI se puede determinar mediante una puntuación en la escala de Stember (Tabla)

Mesa. Puntuación del grado de ICI según la escala de Stember

Signos clínicos	Puntuación en puntos
Longitud de la parte vaginal del cuello uterino.		Acortado
Estado del canal BL		Parcialmente transitable	le falta un dedo
Ubicación de la MMC	Sagrado	Central	Dirigido anteriormente
Consistencia de CMM		suavizado
Localización de la parte adyacente del feto.	Por encima de la entrada a la pelvis.	Presionado contra la entrada de la pelvis.	En la entrada de la pelvis.

Sin embargo, la mayor parte de la información sobre la presencia de ICI se obtiene mediante ecografía. Con la exploración transvaginal del cuello uterino, se puede visualizar la suavidad (o acortamiento) del cuello uterino, cambios dinámicos en su estructura, cambios en la anatomía de la faringe interna, expansión del canal cervical con prolapso de las membranas hacia su luz (embudo -formación en forma).

El control ecográfico del estado del cuello uterino debe comenzar en el primer trimestre del embarazo. La longitud de la MMC, igual a 30 mm, es crítica en el término< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Arroz. 1. Tipos de embudos cervicales durante la ecografía Las letras T, Y, V, U muestran la relación entre el segmento inferior del útero y el canal cervical. La configuración del cuello uterino se indica en gris, la cabeza fetal en azul, el cuello uterino en naranja y el cuello uterino modificado en rojo.

M. Zilianti y col. describieron varias formas del embudo CMM: tipos en forma de T, Y, V y U. La ventana acústica se obtuvo mediante ecografía transperineal (fig. 1).

La forma de T representa la ausencia de un embudo, la Y representa la primera etapa del embudo y la U y V representan la expansión del embudo (Fig. 2).

Con el tipo en forma de V, las membranas se prolapsan hacia el canal cervical para formar un embudo de forma triangular. En el tipo en forma de U, el polo de las membranas prolapsadas tiene una forma redondeada.

N. Tetruashvili y otros. Hemos desarrollado un algoritmo para el manejo de pacientes con prolapso de membranas hacia el canal cervical y el tercio superior de la vagina, que incluye los siguientes exámenes:

Además de los diagnósticos anteriores, el algoritmo para el tratamiento de estas mujeres embarazadas prevé la exclusión de una cicatriz incompetente en el útero; ante la más mínima sospecha, la corrección quirúrgica del ICN y la tocólisis es inaceptable. También es necesario excluir la preeclampsia y la patología extragenital, en las que la prolongación del embarazo es inapropiada.

Los mismos investigadores, en 17 pacientes con ICI complicada por prolapso de membranas hacia el canal cervical o el tercio superior de la vagina entre las 24 y 26 semanas de gestación, después de tener en cuenta todas las contraindicaciones, iniciaron la tocólisis con el fármaco atosiban y la terapia antibacteriana. Luego, se realizó la corrección quirúrgica del ICI “metiendo” el saco amniótico detrás del área del orificio interno. Se continuó la tocólisis con atosiban durante 48 horas y se evitó el síndrome de dificultad respiratoria fetal. En 14 (82,4%) de 17 casos, el embarazo terminó con un parto prematuro entre las semanas 37 y 39. En tres casos se produjo un parto prematuro (a las 29, 32, 34 semanas), tras lo cual los bebés fueron sometidos a tratamiento y rehabilitación. El uso de atosiban en el tratamiento complejo de la ICI complicada entre las semanas 24 y 26 puede ser una de las posibilidades para prevenir el parto prematuro muy temprano.

E. Guzmán et al. Se recomienda realizar una prueba de esfuerzo cervical durante la ecografía. Este estudio tiene como objetivo identificar tempranamente a las mujeres con alto riesgo de desarrollar ICI mediante ecografía. La técnica es la siguiente: aplicar una presión moderada con la mano sobre la pared abdominal anterior a lo largo del eje del útero en dirección a la vagina durante 15-30 s. El resultado de la prueba se considera positivo si la longitud del cuello uterino disminuye y la faringe interna se expande ≥ 5 mm.

Arroz. 3. Exploración transvaginal del cuello uterino. La presencia de una expansión en forma de embudo del orificio interno y lodo amniótico.

Antes de decidir sobre la necesidad y posibilidad de corrección quirúrgica de la ICI, es aconsejable excluir la presencia de corioamnionitis, que, como se señaló anteriormente, es una contraindicación para la operación. Según lo informado por R. Romero et al. , una de las manifestaciones ecográficas características de la corioamnionitis (incluida la subclínica en pacientes asintomáticos) es la visualización del llamado lodo amniótico, una acumulación de una suspensión ecogénica de células en el líquido amniótico en el área del orificio interno (Fig. .3).

Al final resultó que, tras un examen macro y microscópico, el lodo amniótico descrito es un bulto de pus banal de células epiteliales descamadas, flora cocal grampositiva y neutrófilos. Su detección mediante ecografía transvaginal es una manifestación importante de invasión microbiana, proceso inflamatorio y un predictor de parto prematuro espontáneo.

En una muestra de líquido amniótico aspirada cerca del lodo amniótico en la zona del orificio cervical interno, los autores encontraron prostaglandinas y citocinas/quimiocinas en concentraciones más altas en comparación con las muestras de líquido amniótico obtenidas del fondo del útero. Un estudio de cultivos de células de lodo amniótico reveló estreptococo mutans, micoplasma hominis, Aspergillus flavus. Según F. Fuchs et al. , se diagnosticó lodo amniótico en el 7,4% de las pacientes (n = 1220) con embarazos únicos de entre 15 y 22 semanas. Este marcador se asoció con acortamiento cervical, aumento del índice de masa corporal y riesgo de cerclaje cervical y parto prematuro antes de las 28 semanas. Los investigadores observaron que la administración de azitromicina a mujeres embarazadas con lodo amniótico redujo significativamente el riesgo de parto prematuro antes de las 24 semanas de embarazo.

Al mismo tiempo, L. Gorski et al. Al estudiar los casos clínicos de 177 mujeres embarazadas a las que se les realizó cerclaje según McDonald (de 14 a 28 semanas de gestación), no hubo diferencias significativas en el momento del parto en 60 mujeres embarazadas a las que se les realizó lodo amniótico (36,4 ± 4,0 semanas), según se comparó con 117 mujeres sin él (36,8 ± 2,9 semanas; p = 0,53). Tampoco hubo diferencias estadísticas en la incidencia de parto prematuro antes de las 28, 32 y 36 semanas en estos pacientes.

La monitorización dinámica por ultrasonido del estado del cuello uterino hasta las 20 semanas de embarazo permite el diagnóstico oportuno y la corrección quirúrgica de la ICI en los términos más favorables. Pero al mismo tiempo, al diagnosticar ICI, los datos de la ecografía por sí solos no son suficientes, ya que el cuello uterino puede ser corto pero denso. Para un diagnóstico más preciso, es necesario un examen visual del cuello uterino en los espejos y un examen bimanual para identificar un cuello uterino corto y blando.

La corrección quirúrgica de ICI se realiza en un entorno hospitalario. Previamente se realizan exámenes bacterioscópicos y bacteriológicos del contenido vaginal, se determina la sensibilidad a los antibióticos y se realizan pruebas de infecciones de transmisión sexual. También deben identificarse y eliminarse otros factores causantes del aborto espontáneo. Luego, después del alta hospitalaria, cada 2 semanas, de forma ambulatoria, se realiza un examen visual de la cavidad cervical mediante espejos. Las suturas se retiran entre las semanas 37 y 39 de embarazo en cada caso de forma individual.

El médico debe recordar que con el tratamiento quirúrgico de la ICI pueden aparecer complicaciones como rotura cervical, lesión del saco amniótico, estimulación del parto por la inevitable liberación de prostaglandinas durante la manipulación, sepsis, estenosis cervical, corte de suturas, complicaciones de la anestesia y muerte materna. puede desarrollarse, lo que determina la actitud ambigua de obstetras y ginecólogos sobre la conveniencia de la corrección quirúrgica de este trastorno en mujeres embarazadas.

Se sabe que durante más de 30 años se ha utilizado el cerclaje no quirúrgico que utiliza pesarios obstétricos de apoyo de diversos diseños.

Los estudios realizados por M. Tsaregorodtseva y G. Dikke demuestran la ventaja de la corrección no quirúrgica en la prevención y el tratamiento de la insuficiencia cervical durante el embarazo debido a su naturaleza atraumática, su muy alta eficacia, seguridad y su posibilidad de uso tanto de forma ambulatoria como de forma hospitalaria y en cualquier etapa de la gestación. Al mismo tiempo, la eficacia de este método es ligeramente menor que la de la cirugía. Sin embargo, los científicos señalan que cuando se introdujo un pesario al comienzo del segundo trimestre (15-16 semanas) a pacientes con alto riesgo de aborto espontáneo para prevenir la progresión de la ICI, la efectividad del método aumentó al 97%.

Como saben, el mecanismo de acción de los pesarios es reducir la presión del óvulo fertilizado sobre la cavidad cervical incompetente. Debido a la redistribución de la presión intrauterina, la cavidad cervical se cierra mediante la abertura central del pesario, se forma una cavidad cervical acortada y parcialmente abierta y se descarga. Todo esto en conjunto proporciona protección al polo inferior del óvulo fertilizado. Preservar el tapón mucoso reduce el riesgo de infección. La indicación para el uso de pesario obstétrico es ICI leve a moderada de origen tanto traumático como funcional, existiendo un alto riesgo de desarrollar ICI en cualquier etapa del embarazo.

En la última década, el pesario con anillo de silicona de R. Arabin (“Doctor Arabin”, Alemania) ha adquirido la mayor popularidad. Su característica es la ausencia de un resorte de acero y una gran superficie, lo que reduce el riesgo de necrosis de la pared vaginal.

M. Cannie y col. , habiendo realizado una resonancia magnética en 73 mujeres embarazadas (entre 14 y 33 semanas) con alto riesgo de parto prematuro antes e inmediatamente después de la correcta instalación del pesario cervical Arabin, notaron una disminución inmediata en el ángulo cervical-uterino, lo que finalmente contribuyó a la prolongación del embarazo o, como escriben los autores, provocó un retraso en el inicio del parto.

En los países del espacio postsoviético, incl. y en Ucrania también se han utilizado bastante ampliamente los pesarios de descarga obstétrica "Juno" producidos por la empresa médica "Simurg" (República de Bielorrusia), fabricados de plástico médico blando.

Las publicaciones señalan que los resultados de varios métodos de corrección de la ICI no son los mismos: después de la corrección quirúrgica, se desarrolla con mayor frecuencia la amenaza de aborto espontáneo y, después de la corrección conservadora, la colpitis. Según I. Kokh, I. Satysheva, cuando se utilizan ambos métodos de corrección de ICI, el embarazo llega a término en un 93,3%. En un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico, A. Gimovsky et al. con la participación de pacientes con embarazo único asintomático de 15 a 24 semanas y apertura cervical > 2 cm, se comparó la efectividad del uso del pesario, la técnica de sutura cervical y el manejo expectante. Los resultados indicaron que la sutura cervical es el mejor método de tratamiento para prolongar el embarazo en pacientes con embarazo único y membranas abiertas en el segundo trimestre. El uso de un pesario no superó el efecto del manejo expectante en este grupo de pacientes.

Al mismo tiempo, K. Childress et al. informar que al comparar las características del curso del embarazo y los resultados perinatales al aplicar una sutura al cuello uterino con las del uso de un pesario vaginal en pacientes con cuello uterino acortado (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger informa que la efectividad de los métodos de Shirodkar y McDonald supera el 70-90% debido a la creación de condiciones para la prolongación del calendario del embarazo después de la corrección de ICI. Al mismo tiempo, el autor señala que el cerclaje de Shirodkar aplicado más distalmente a través del acceso vaginal es más eficaz que la operación de McDonald. Por tanto, desde el punto de vista del pronóstico obstétrico, es más preferible la ubicación de la prótesis más cerca del orificio interno.

Según S. Ushakova et al. , es necesario distinguir la categoría de pacientes que se han sometido a intervenciones quirúrgicas en el cuello uterino, en las que hay un acortamiento significativo de su longitud y la ausencia de su porción vaginal. En tal situación, realizar un cerclaje vaginal durante el embarazo es técnicamente difícil.

Por ello, en 1965, R. Benson y R. Durfee, para solucionar este problema, propusieron un método de realización de cerclaje mediante abordaje abdominal (TAC), para conocer las etapas de la operación, consulte el enlace: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Según los resultados de la investigación, el número de casos de pérdidas perinatales debido a su uso no supera el 4-9% con una tasa de complicaciones del 3,7-7%. N. Burger y col. demostró que el método laparoscópico de cerclaje cervical tiene la mayor eficacia. Un estudio de cohorte encontró que el parto prematuro en esta categoría de pacientes se observó en el 5,7% de los casos y las complicaciones, hasta el 4,5%.

En este momento, el cerclaje cervical se realiza cada vez más por vía laparoscópica o mediante robótica. Es necesario llamar la atención de los profesionales sobre la alta eficacia de la técnica laparoscópica.

Las publicaciones estudiadas muestran que además del cerclaje vaginal típico realizado durante el embarazo y el cerclaje transabdominal del CMM, se ha desarrollado una técnica de cerclaje cervico-ístmico transvaginal (TV CIC). Este método de corrección quirúrgica consiste en realizar una intervención a través de un acceso vaginal con el fin de corregir la ICI tanto durante el embarazo como en la etapa de planificación. Después de una disección preliminar del tejido, la prótesis sintética se ubica al nivel de los ligamentos cardinal y uterosacro.

En una revisión sistemática realizada por V. Zaveri et al. compararon la efectividad de TV CIC y TAC en mujeres que previamente se habían sometido a un cerclaje vaginal fallido complicado por pérdidas perinatales. Según los resultados, el número de casos de aborto en el grupo con acceso abdominal fue de 6 versus 12,5% en el grupo con acceso vaginal, lo que indica una mayor eficiencia de la prótesis suprayacente. Pero al mismo tiempo, las complicaciones intraoperatorias en el grupo TAC se observaron en el 3,4% de los casos, mientras que estuvieron completamente ausentes en el grupo TV CIC. Por lo tanto, si se dispone de capacidades técnicas, la operación de elección en pacientes con una porción vaginal preservada del moco cervical cuando el cerclaje vaginal realizado previamente es ineficaz es el cerclaje cervico-ístmico transvaginal.

Los investigadores que estudian este problema indican que se debe prestar especial atención al problema del embarazo en pacientes que se han sometido a un tratamiento radical con conservación de órganos para el cáncer de cuello uterino. Según estas publicaciones, actualmente los oncólogos ginecólogos que ejercen en el extranjero realizan operaciones de conservación de órganos para algunas formas de enfermedades precancerosas y cáncer de cuello uterino en un volumen que deja a la mujer la oportunidad de realizar la función reproductiva (amputación alta del tumor cervical con bisturí, abdominal radical [RAT] o traquelectomía vaginal, realizada por laparotomía o abordaje laparoscópico).

Al estudiar los resultados de las traquelectomías abdominales y vaginales, se descubrió la alta efectividad de este método de tratamiento de conservación de órganos, que preserva las condiciones para la maternidad.

A pesar de los avances en la tecnología quirúrgica, el principal problema para la rehabilitación de la función reproductiva de la mujer sigue siendo el problema del inicio y la prolongación del calendario del embarazo. En esta situación, los comentarios son innecesarios: en ausencia total de cuello uterino, la progresión del embarazo crea una carga cada vez mayor en la anastomosis uterovaginal, lo que a menudo conduce a su pérdida en el segundo y tercer trimestre de la gestación.

C. Kohler y col. reportan que durante el embarazo posterior a traquelectomía vaginal, el 50% de las pacientes tienen hijos que nacen prematuramente, principalmente por rotura de membranas y rotura prematura del líquido amniótico.

Recientemente, han aparecido en la literatura publicaciones sobre el método de realización de la traquelectomía con la adición de la operación mediante fijación simultánea de la anastomosis con una prótesis sintética o ligaduras circulares, al mismo tiempo, muchos oncólogos no realizan este elemento técnico.

Arroz. 4. Características de la realización de cerclaje en pacientes sometidas a traquelectomía por cáncer de cuello uterino

J. Persson y col. realizó un estudio en profundidad de las características de la realización del cerclaje del útero. Informaron que en el grupo de mujeres sometidas a traquelectomía mediante laparoscopia asistida por robot, el nivel de la sutura uterina era 2 mm más alto que en el grupo de pacientes que utilizaron el abordaje vaginal (Fig. 4).

En el extranjero, en pacientes con longitud conservada del cuello uterino y antecedentes de aborto espontáneo, la operación de aplicación de un cerclaje vaginal en el cuello uterino a menudo se realiza mediante un abordaje laparoscópico. Al realizar el cerclaje del útero, se utiliza una prótesis de polipropileno o cinta de mersilene. Es mejor utilizar tales intervenciones quirúrgicas en la etapa de planificación del embarazo. Es aconsejable tener en cuenta que realizar un cerclaje uterino después de la RAT es un procedimiento técnicamente difícil debido al pronunciado proceso adhesivo en la cavidad abdominal y pélvica asociado con la linfadenectomía ileobturatriz realizada previamente y los cambios anatómicos pronunciados en el área de la Anastomosis uterovaginal. Se recomienda embarazo 2-3 meses después de la cirugía.

Al realizar la RAT, los pacientes cuentan con las condiciones para la implementación de la función reproductiva, pero al mismo tiempo, esta categoría de pacientes, que tienen un alto riesgo de aborto espontáneo, requiere un seguimiento más cuidadoso y la necesidad de una preparación quirúrgica para embarazos posteriores. Por lo tanto, según los hallazgos presentados en múltiples publicaciones, es necesario un examen exhaustivo del cuello uterino en la etapa de preparación previa a la concepción (especialmente entre pacientes con abortos espontáneos recurrentes) para determinar el grupo de riesgo de desarrollar ICI.

Para pacientes con un grado pronunciado de ICI traumática, es recomendable realizar la corrección antes del embarazo mediante técnicas tanto transvaginales como transabdominales.

Los obstetras y ginecólogos de Ucrania deben adherirse a los principios del protocolo clínico "Aborto espontáneo", regulado por la orden del Ministerio de Salud de Ucrania del 3 de noviembre de 2008 No. 624. Según este documento, el tratamiento de la ICI consiste en aplicar un Sutura preventiva o terapéutica a la masa cervical. Al mismo tiempo, una mayor investigación sobre este problema puede ayudar a responder las preguntas de la obstetricia moderna sobre la elección de tácticas óptimas para el tratamiento de mujeres embarazadas con ICI y la prevención de partos prematuros muy tempranos.

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Protocolo clínico de atención obstétrica "No vagidad", aprobado por orden del Ministerio de Salud de Ucrania de fecha 3 de noviembre de 2008. N° 624.

Métodos actuales para diagnosticar y corregir la insuficiencia ístmico-cervical como causa de vaginosis ulcerosa.

M. P. Veropotvelyan, I. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

El artículo analiza una serie de publicaciones que son completamente exhaustivas en su análisis de la importancia. El antecedente principal de los síntomas frontales tempranos es la insuficiencia ístmico-cervical.

Se informa sobre las perspectivas de estancamiento de los métodos actuales de prevención y tratamiento de esta patología.

Se presenta una modificación del método quirúrgico para la corrección de la insuficiencia estmo-cervical en casos de no gravedad primaria.

Palabras clave: insuficiencia ístmico-cervical, roturas anteriores tempranas, vaginosis inexplicada, cerclaje transvaginal y transabdominal.

Métodos modernos de diagnóstico y corrección de la incompetencia cervical como causa de aborto espontáneo.

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.D. Goruk

El artículo resume muchas publicaciones relacionadas con el curso complicado del embarazo. El principal antecedente del parto prematuro temprano es la incompetencia cervical.

Se destacan las perspectivas de uso de métodos modernos de prevención y tratamiento de esta enfermedad.

Se brindan detalles de los métodos de corrección quirúrgica de la incompetencia cervical en caso de aborto espontáneo recurrente.

Palabras clave: incompetencia cervical, parto prematuro prematuro, aborto espontáneo, cerclaje transvaginal y transabdominal.

En los últimos años, se ha utilizado el examen ecográfico transvaginal para controlar el estado del cuello uterino. En este caso, para evaluar la afección y con fines pronósticos se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

Una longitud cervical de 3 cm es crítica para la amenaza de aborto espontáneo en primigrávidas y en multigrávidas con menos de 20 semanas y requiere un seguimiento intensivo de la mujer y clasificarla como grupo de riesgo.

Una longitud cervical de 2 cm es un signo absoluto de aborto espontáneo y requiere una corrección quirúrgica adecuada.

La anchura del cuello uterino a la altura del orificio interno normalmente aumenta gradualmente desde la semana 10 a la 36, ​​de 2,58 a 4,02 cm.

Un signo pronóstico de amenaza de aborto espontáneo es una disminución en la relación entre la longitud del cuello uterino y su diámetro a nivel del orificio interno a 1,16 ± 0,04, mientras que la norma es 1,53 ± 0,03.

Tratamiento de mujeres embarazadas con ICI. Los métodos y modificaciones del tratamiento quirúrgico de la ICI durante el embarazo se pueden dividir en tres grupos:

1) estrechamiento mecánico del orificio interno del cuello uterino funcionalmente defectuoso;

2) sutura del orificio externo del cuello uterino;

3) estrechamiento del cuello uterino al crear duplicación de músculos a lo largo de las paredes laterales del cuello uterino.

El método de estrechar el canal cervical mediante la creación de duplicaciones musculares a lo largo de sus paredes laterales es el más patogenéticamente justificado. Sin embargo, no ha encontrado aplicación debido a su complejidad.

El método de estrechar el orificio interno del cuello uterino se usa más ampliamente en todos los tipos de ICI. Además, los métodos para estrechar la faringe interna son más favorables, ya que durante estas operaciones queda un orificio de drenaje. Al suturar la faringe externa, se forma un espacio cerrado en la cavidad uterina, lo cual es desfavorable si hay una infección latente en el útero. Entre las operaciones que eliminan la inferioridad del orificio interno del cuello uterino, las más utilizadas son las modificaciones del método Shirodkar: el método MacDonalda, una sutura circular según el método Lyubimova, suturas en forma de U según el método Lyubimova y Mamedalieva. .

Indicaciones para la corrección quirúrgica de ICI:

Antecedentes de abortos espontáneos y partos prematuros (en el segundo y tercer trimestre del embarazo);

Progresiva, según el examen clínico, insuficiencia cervical: cambio de consistencia, aparición de flacidez, acortamiento, aumento paulatino del “abertura” de la faringe externa y de todo el canal del cuello uterino y apertura de la faringe interna.

Las contraindicaciones para la corrección quirúrgica de ICI son:

Enfermedades y condiciones patológicas que sean contraindicaciones para continuar con el embarazo;

Mayor excitabilidad del útero, que no desaparece bajo la influencia de medicamentos;

Embarazo complicado por sangrado;

Malformaciones del feto, presencia de un embarazo no desarrollado;

III – IV grado de pureza de la flora vaginal y presencia de flora patógena en la secreción del canal cervical. La erosión cervical no es una contraindicación para el tratamiento quirúrgico de la ICI si no se libera la microflora patógena.

La corrección quirúrgica de ICI generalmente se realiza entre las semanas 13 y 27 de embarazo. El momento de la corrección quirúrgica debe determinarse individualmente según el momento de aparición de las manifestaciones clínicas de ICI. Para prevenir la infección intrauterina, es aconsejable realizar la operación entre las 13 y 17 semanas, cuando no se produce un acortamiento ni dilatación significativos del cuello uterino. A medida que aumenta la edad gestacional, la insuficiencia de la función “obturadora” del istmo conduce al descenso mecánico y al prolapso del saco amniótico. Esto crea las condiciones para la infección del polo inferior a través de su ruta ascendente.

Gestión del período operativo del CIE.

Se le permite ponerse de pie y caminar inmediatamente después de la cirugía. Durante los primeros 2 a 3 días, se prescriben antiespasmódicos con fines preventivos: supositorios con papaverina, no-spa 0,04 g 3 veces al día, magne-B6. En caso de mayor excitabilidad del útero, es aconsejable utilizar?-miméticos (ginipral, partusisten) 2,5 mg (1/2 tableta) o 1,25 mg (1/4 tableta) 4 veces al día durante 10 a 12 días; indometacina 25 mg 4 veces al día o supositorios 100 mg 1 vez al día durante 5 a 6 días.

Por primera vez, 2 a 3 días después de la operación, se examina el cuello uterino con espejos y se trata con peróxido de hidrógeno al 3% u otros antisépticos.

La terapia con antibióticos se prescribe para la erosión extensa y la aparición de un desplazamiento de banda en la sangre. Al mismo tiempo, se prescriben medicamentos antimicóticos. De 5 a 7 días después de la operación, el paciente puede ser dado de alta para observación ambulatoria. La sutura se retira entre las semanas 37 y 38 de embarazo.

La complicación más común después de la corrección quirúrgica de la ICI es el corte del hilo a través del cuello uterino. Esto puede ocurrir si se produce actividad contráctil del útero y no se retiran las suturas; si la operación fue técnicamente incorrecta y el cuello uterino está atado con suturas; si el tejido cervical se ve afectado por un proceso inflamatorio. En estos casos, al aplicar suturas circulares se pueden formar escaras y posteriormente fístulas, avulsiones transversales o circulares del cuello uterino. Si se produce erupción, se deben retirar las suturas. El tratamiento de una herida en el cuello uterino se realiza lavando la herida con dioxidina utilizando tampones con ungüentos antisépticos. Si es necesario, se prescribe terapia con antibióticos.

Actualmente, los métodos de corrección no quirúrgicos se utilizan ampliamente: el uso de varios pesarios.

Los métodos no quirúrgicos tienen una serie de ventajas: son incruentos, sencillos y aplicables de forma ambulatoria. La vagina y el pesario deben tratarse con soluciones antisépticas cada 2 o 3 semanas para prevenir infecciones. Estos métodos se utilizan con mayor frecuencia en la ICI funcional, cuando solo se observa ablandamiento y acortamiento del cuello uterino, pero el canal está cerrado, o cuando se sospecha ICI, para prevenir la dilatación cervical. Con ICI grave, estos métodos no son muy efectivos. Los pesarios también se pueden utilizar después de la corrección quirúrgica para reducir la presión sobre el cuello uterino y prevenir las consecuencias de la ICI (fístulas, roturas cervicales).

CIE durante el embarazo

La insuficiencia ístmico-cervical durante el embarazo (ICI) es un proceso no fisiológico caracterizado por una dilatación indolora del cuello uterino y su istmo en respuesta a una carga creciente (aumento del volumen de líquido amniótico y del peso fetal). Si la afección no se corrige terapéutica o quirúrgicamente, esto está plagado de abortos espontáneos tardíos (antes) o partos prematuros (después de las 21 semanas).

• Aparición del CIE
• Causas indirectas de insuficiencia del canal ístmico-cervical.
• Síntomas de ICI durante el embarazo.
• El mecanismo de desarrollo de la insuficiencia ístmico-cervical del cuello uterino.
• Métodos para corregir ICI.
• Aplicación de suturas circulares para la insuficiencia ístmico-cervical.
• ¿Cómo se selecciona un pesario?
• Tácticas de gestión del embarazo con ICI.
• ¿A cuántas semanas se retira el pesario?

Aparición del CIE

En la estructura de los abortos espontáneos tardíos y los nacimientos prematuros, ICI juega un papel importante. La insuficiencia ístmico-cervical es frecuente, según diversas fuentes, entre el 1 y el 13% de las mujeres embarazadas. En mujeres con antecedentes de parto prematuro, la incidencia aumenta al 30-42%. Si el embarazo anterior terminó a término, el siguiente en cada cuarto caso no durará más sin la corrección y el tratamiento de las causas.

Los ICN se clasifican por origen:

• Congénito. Asociado con defectos del desarrollo – . Requiere un diagnóstico cuidadoso y tratamiento quirúrgico en la etapa de planificación de la concepción.
• Adquirido
• Postraumático
• Funcional.

A menudo, la insuficiencia cervical se combina con la amenaza de interrupción y un tono uterino pronunciado.

Causas indirectas de insuficiencia ístmico-cervical

Los factores predisponentes a la insuficiencia de la parte cervical del canal del parto son los cambios en las cicatrices y los defectos formados después de lesiones en partos anteriores o después de intervenciones quirúrgicas en el cuello uterino.

Las causas de la insuficiencia ístmico-cervical son:

• nacimiento de un feto grande;
• nacimiento de un feto en presentación de nalgas;
• aplicación de fórceps obstétricos durante el parto;
• abortos;
• legrado diagnóstico;
• cirugía cervical;
• displasia del tejido conectivo;
• infantilismo genital;

La causa identificada debe tratarse quirúrgicamente en la etapa de planificación del embarazo.

La causa funcional de ICI es una violación del equilibrio hormonal necesario para el curso adecuado del embarazo. Se produce un cambio en el equilibrio hormonal como resultado de:

• El hiperandrogenismo es un exceso de un grupo de hormonas sexuales masculinas. El mecanismo involucra andrógenos fetales. En la semana -27 sintetiza hormonas sexuales masculinas que, junto con los andrógenos maternos (se producen normalmente), provocan transformaciones estructurales del cuello uterino debido a su ablandamiento.
• Deficiencia de progesterona (ovárica). – una hormona que previene el aborto espontáneo.
• Embarazo que se produce después de la inducción (estimulación) de la ovulación por gonadotropinas.

La corrección de la insuficiencia ístmico-cervical de carácter funcional permite mantener con éxito el embarazo por medios terapéuticos.

Insuficiencia ístmo-cervical durante el embarazo y síntomas

Precisamente debido a la ausencia de síntomas pronunciados, la insuficiencia ístmico-cervical a menudo se diagnostica después del hecho, después de un aborto espontáneo o una interrupción prematura del embarazo. La apertura del canal cervical es casi indolora o con dolor leve.

El único síntoma subjetivo de ICI es un aumento del volumen y un cambio en la consistencia de la secreción. En este caso, es necesario excluir la fuga de líquido amniótico. Para ello se utilizan frotis de arborización y amniotests, que pueden dar resultados falsos. Más confiable es la prueba de Amnishur, que le permite determinar las proteínas del líquido amniótico. La violación de la integridad de las membranas y la fuga de agua durante el embarazo son peligrosas para el desarrollo de una infección fetal.

Los signos de insuficiencia ístmico-cervical son visibles durante un examen vaginal realizado durante el registro en el primer trimestre del embarazo. El estudio determina:

• longitud, consistencia del cuello uterino, ubicación;
• el estado del canal cervical (permite el paso de un dedo o su punta, normalmente las paredes están bien cerradas);
• Ubicación de la parte de presentación del feto (en etapas posteriores del embarazo).

El estándar de oro para diagnosticar ICI es la ecografía transvaginal (ultrasonido). Además de los cambios en la longitud del cuello, la ecografía en caso de insuficiencia ístmico-cervical determina la forma de la faringe interna. El signo pronóstico más desfavorable de ICI son las formas en forma de V e Y.

¿Cómo se desarrolla la insuficiencia ístmico-cervical?

El desencadenante del desarrollo de ICI durante el embarazo es un aumento de la carga en el área de la faringe interna, el esfínter muscular que, bajo la influencia de la presión, se vuelve insolvente y comienza a abrirse ligeramente. La siguiente etapa es el prolapso (hundimiento) del saco amniótico hacia el canal en expansión del cuello uterino.

Métodos para corregir la insuficiencia del canal ístmico-cervical.

Existen dos tipos principales de corrección de la insuficiencia ístmico-cervical:

• método conservador;
• quirúrgico.

Sutura por insuficiencia ístmico-cervical de ICI

La corrección quirúrgica de ICI se produce mediante la aplicación de una sutura circular. Para hacer esto, se usa cinta de mersilene: un hilo plano (esta forma reduce el riesgo de cortar las costuras) con dos agujas en los extremos.

Contraindicaciones para la sutura por insuficiencia ístmico-cervical:

• sospecha de fuga de líquido amniótico;
• malformaciones fetales incompatibles con la vida;
• tono pronunciado;
• y sangrado;
• corioamnionitis desarrollada (con insuficiencia ístmico-cervical, existe un alto riesgo de infección de las membranas, el feto y el útero);
• sospecha de fracaso de la cicatriz después de una cesárea;
• patología extragenital, en la que la prolongación del embarazo es inapropiada.

¿Cuáles son las desventajas de las suturas quirúrgicas para ICI?

Las desventajas incluyen:

• invasividad del método;
• posibles complicaciones de la anestesia (anestesia espinal);
• la posibilidad de daño a las membranas e inducción del parto;
• el riesgo de traumatismo adicional en el cuello uterino cuando se cortan las suturas al comienzo del parto.

Posteriormente, el riesgo de complicaciones al suturar aumenta muchas veces.

Pesario de descarga para insuficiencia ístmico-cervical

La corrección conservadora evita la mayoría de las desventajas del tratamiento quirúrgico de la ICI durante el embarazo. En la práctica, los pesarios que se utilizan durante el embarazo suelen utilizarse para la insuficiencia ístmico-cervical. El pesario doméstico de primera generación tiene forma de mariposa con un orificio central para el cuello uterino y una abertura para la salida del contenido vaginal. Fabricado con plástico no tóxico o materiales similares.

La segunda generación de pesarios del tipo ASQ (Arabin) está hecha de silicona. Existen 13 tipos de pesarios de silicona con perforaciones para el drenaje de líquidos. Exteriormente, se parecen a una gorra con un agujero central. Su ventaja es que el momento de su introducción es absolutamente indoloro. Su uso es fácilmente tolerado por una mujer y carece de los elementos de incomodidad inherentes a los pesarios domésticos. Los pesarios permiten mantener cerrados los orificios internos y externos del cuello uterino y redistribuir la presión fetal en el suelo pélvico (músculos, tendones y huesos) y en la pared anterior del útero.

Los pesarios durante el embarazo con ICI permiten mantener una barrera natural contra la infección ascendente en el cuello uterino. Se pueden utilizar durante aquellas etapas del embarazo en las que la sutura está contraindicada (a partir de las 23 semanas).

La ausencia de necesidad de anestesia y la rentabilidad también son ventajas.

Indicaciones para el uso de un pesario en la insuficiencia ístmico-cervical:

• prevención del fallo de la sutura durante la corrección quirúrgica y reducción del riesgo de corte de la sutura;
• un grupo de pacientes que no presentan signos visuales o ecográficos de ICI, pero tienen antecedentes de parto prematuro, aborto espontáneo o;
• después de una infertilidad prolongada;
• deformidades cicatriciales del cuello uterino;
• mujeres embarazadas jóvenes y ancianas;
• disfunción de los ovarios.

Contraindicaciones para el uso de un pesario para ICI:

• enfermedades para las que no está indicada la prolongación del embarazo;
• sangrado repetido en el segundo y tercer trimestre;
• procesos inflamatorios en los órganos genitales internos y externos (esto es una contraindicación hasta la finalización del tratamiento y la confirmación bacterioscópica de la infección curada).

No es recomendable realizar corrección de descarga con pesario en casos de ICI grave (con flacidez del saco amniótico).

¿Cómo se selecciona un pesario para ICI?

Al seleccionar un pesario, el enfoque es individual, dependiendo de la estructura anatómica de los órganos genitales internos. El tipo de pesario se determina en función del diámetro interno de la faringe y del diámetro de la bóveda vaginal.

Tácticas de manejo del embarazo con insuficiencia ístmico-cervical.

Al identificar el cuadro clínico y los marcadores ECHO de ICI, teniendo en cuenta el historial médico, los médicos utilizan una evaluación puntual de la insuficiencia ístmico-cervical (6 a 7 puntos es una evaluación crítica que requiere corrección). Luego, según el momento y las causas de la ICI, se seleccionan tácticas de manejo del embarazo.

Si el período es de hasta 23 semanas y hay indicios de un origen orgánico de la ICI, se prescribe un tratamiento quirúrgico o una combinación: la aplicación de una sutura circular y un pesario. Al indicar el tipo funcional del proceso patológico, puede utilizar inmediatamente un pesario obstétrico.

En períodos superiores a 23 semanas, por regla general, solo se utiliza un pesario obstétrico para la corrección.

En el futuro, asegúrese de hacer lo siguiente cada 2 o 3 semanas:

• Control bacterioscópico de frotis: para evaluar el estado de la flora en la vagina. Si la microflora cambia y no hay progresión de la insuficiencia ístmico-cervical, el saneamiento se lleva a cabo con un pesario. Si no hay ningún efecto, es posible retirar el pesario, realizar un tratamiento sanitario y antibacteriano con la reutilización del pesario por períodos de hasta . Pasado este período, únicamente se realiza terapia dirigida a restaurar la flora vaginal.
• – seguimiento de las condiciones del cuello uterino, necesario para el diagnóstico oportuno de la amenaza de aborto espontáneo, empeoramiento de la dinámica, amenaza de parto prematuro y corte de suturas.
• Si es necesario, en paralelo se prescribe terapia tocolítica: medicamentos que alivian la hipertonicidad del útero. Dependiendo de las indicaciones, se utilizan bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina), progesterona (Utrozhestan) en una dosis de 200 a 400 mg y bloqueadores de los receptores de oxitocina (Atosiban, Tractocil).

Cuando quitar el pesario

La retirada temprana de suturas y pesarios se realiza en caso de contracciones de parto regulares, sangrado de los genitales o derrame. Las suturas y el pesario se retiran de forma rutinaria a las . Al mismo tiempo, también se retira el pesario durante una cesárea planificada.

En caso de dinámica negativa de insuficiencia ístmico-cervical, se recomienda hospitalización y terapia tocolítica.