Métodos de examen clínico del paciente. Examen subjetivo y objetivo.

Examen subjetivo y objetivo.

examen subjetivo- estos son datos fisiológicos, psicológicos y sociales sobre el paciente.

Examen subjetivo:

Cuestionar al paciente (anamnessis). La anamnesis es un conjunto de información sobre el paciente y el desarrollo de la enfermedad, obtenida interrogando al propio paciente y a las personas que lo conocen;

Conversación con familiares;

Conversación con trabajadores de ambulancia;

Conversación con vecinos, etc.

examen objetivo Es un examen que determina el estado actual del paciente.

Métodos de examen:

Básico;

Adicional – estudios realizados por otros especialistas (ejemplo: métodos de examen endoscópico).

Los principales métodos de examen incluyen:

Examen general;

La palpación es uno de los principales métodos clínicos de examen objetivo de un paciente mediante el tacto;

Percusión: golpear la superficie del cuerpo y evaluar la naturaleza de los sonidos que surgen; uno de los principales métodos de examen objetivo del paciente;

Auscultación – escuchar fenómenos sonoros asociados con la actividad de los órganos internos; es un método de examen objetivo.

Luego, la enfermera prepara al paciente para otras pruebas programadas.

Durante un examen general, se determina lo siguiente:

1. Estado general del paciente:

Extremadamente pesado;

Moderado;

Satisfactorio;

2. Posición del paciente en la cama:

Activo: la posición del paciente se denomina cuando el paciente puede regresar, sentarse y levantarse de forma independiente;

Pasiva: se llama posición cuando el paciente está muy débil, agotado, inconsciente, generalmente en cama y no puede cambiar de posición sin ayuda;

Forzado. En algunas enfermedades, los pacientes se sienten relativamente normales sólo en una determinada posición forzada. En pacientes que padecen úlceras gástricas, el dolor se alivia en la posición de rodilla-codo. En caso de enfermedad cardíaca, el paciente, debido a la dificultad para respirar, tiende a sentarse con las piernas colgando;

3. Estado de conciencia (se distinguen cinco tipos):

Claro: el paciente responde preguntas de forma específica y rápida;

Sombrío: el paciente responde las preguntas correctamente, pero tarde;

El estupor (entumecimiento) es un estado de sordera, el paciente está mal orientado en el entorno que lo rodea, responde las preguntas con lentitud, tarde, las respuestas del paciente no tienen sentido.;

El estupor (subcoma) es un estado de hibernación, si el paciente sale de este estado con un fuerte llamado o frenando, puede responder a la pregunta y luego volver al sueño profundo;

El coma (pérdida total del conocimiento) se asocia con daño a los centros del cerebro. En coma hay relajación muscular, pérdida de sensibilidad y reflejos, y no hay reacciones a ningún estímulo (luz, dolor, sonido). El coma puede ocurrir con diabetes mellitus, hemorragias cerebrales, intoxicaciones, nefritis crónica y daño hepático grave.

En algunas enfermedades, se observan trastornos de la conciencia, que se basan en la excitación del sistema nervioso central. Estos incluyen delirios y alucinaciones (auditivas y visuales).

4. Expresión facial: permite juzgar el estado interno del paciente. Puede expresar ansiedad, melancolía, miedo. Con fiebre se observa enrojecimiento de las mejillas, agitación y ojos brillantes. Los pacientes que padecen enfermedad renal presentan una cara pálida e hinchada con párpados caídos.

5. Estructura general del cuerpo

· el tipo normosténico se caracteriza por una estructura corporal proporcional, tejido adiposo subcutáneo moderadamente desarrollado, músculos fuertes y un pecho en forma de cono.

· Los asténicos se caracterizan por un predominio de las dimensiones longitudinales sobre las transversales. El cuello es largo y delgado, los hombros estrechos, los omóplatos suelen estar alejados del pecho, el ángulo epigástrico es agudo, los músculos están poco desarrollados, la piel es fina y pálida. El tejido adiposo subcutáneo está poco desarrollado, el diafragma está bajo.

· en hiperesténicos se enfatizan las dimensiones transversales. Se caracterizan por un desarrollo significativo de los músculos y la grasa subcutánea. El pecho es corto y ancho, la dirección de las costillas es horizontal, el ángulo epigástrico es obtuso, los hombros son anchos y rectos.

6. Inspección de la piel y mucosas. El examen de la piel puede revelar decoloración, pigmentación, descamación, erupciones, cicatrices, hemorragias, escaras, etc. El cambio de color de la piel depende del color de la sangre, el grosor de la piel y la luz de los vasos sanguíneos de la piel. El color de la piel puede cambiar debido al depósito de pigmentos en su espesor.

La palidez de la piel y las mucosas puede ser permanente o temporal. La palidez puede estar asociada con pérdida de sangre crónica y aguda (sangrado uterino, úlcera péptica).

El enrojecimiento anormal (hiperemia) de la piel depende de la expansión y el desbordamiento de pequeños vasos sanguíneos (observado durante la agitación mental).

Cianosis: la coloración violeta azulada de la piel y las membranas mucosas se asocia con un aumento excesivo de dióxido de carbono en la sangre y una saturación insuficiente de oxígeno.

La ictericia es la coloración de la piel y las mucosas debido al exceso de pigmentos biliares en la sangre. Esto ocurre cuando se altera el flujo normal de bilis desde el hígado hacia los intestinos a través del conducto biliar.

La coloración bronceada o marrón oscura de la piel es característica de la enfermedad de Addison (con insuficiencia de la corteza suprarrenal).

Erupciones cutáneas y hemorragias. Las erupciones más características ocurren en la piel y en enfermedades infecciosas agudas.

En condiciones alérgicas, se puede desarrollar urticaria, que se asemeja a una erupción causada por una quemadura de ortiga y se acompaña de picazón.

La humedad de la piel depende de la sudoración. El aumento de la humedad se produce en el reumatismo, la tuberculosis y la enfermedad de Graves. La sequedad ocurre con mixedema, diabetes mellitus y diabetes insípida, diarrea y agotamiento general.

Es importante evaluar la turgencia de la piel: su tensión, elasticidad. La turgencia de la piel depende del contenido de líquido intracelular, sangre, linfa y del grado de desarrollo de la grasa subcutánea. Se observa una disminución de la turgencia con deshidratación y tumores.

Examen del paciente. Interrogatorio. Quejas. Historia de la enfermedad. Historia de vida.

Examen objetivo del paciente. Inspección general. Temperatura corporal. Examen de la cara. Examen de la piel. Palpación de ganglios linfáticos periféricos. Inspección y palpación de la glándula tiroides. Métodos objetivos de investigación. Establecimiento del diagnóstico. Pronóstico

La etapa inicial del examen de un paciente es el interrogatorio. Un interrogatorio realizado correctamente puede prácticamente conducir a un diagnóstico, y posteriormente los métodos de investigación objetivos e instrumentales posteriores pueden finalmente confirmarlo. Los principales métodos de examen incluyen la anamnesis, el examen, la percusión, la auscultación, la palpación y los métodos adicionales incluyen el laboratorio clínico, los instrumentos y otros métodos de investigación. Los principales métodos de investigación pueden ser objetivos o físicos (inspección, palpación, percusión, auscultación) y subjetivos (cuestionamiento).

El interrogatorio, por regla general, se realiza de forma intencionada, teniendo en cuenta la posible enfermedad sospechada. El interrogatorio consiste en identificar las quejas del paciente y estudiar la historia clínica (un conjunto de información sobre el paciente). Realizar una anamnesis requiere por parte del médico no sólo conocimientos especiales, sino también preparación psicológica, así como una gran erudición general para establecer una relación de confianza con el paciente, contacto psicológico y una conversación discreta.

Quejas

Después de identificar los datos del pasaporte, se evalúan las quejas del paciente. Primero, el paciente tiene la oportunidad de hablar por sí mismo, basándose en sus sentimientos subjetivos, luego las quejas deben aclararse mediante preguntas adicionales. Al estudiar las quejas de dolor, es necesario conocer su naturaleza (constante o en forma de ataque), localización, intensidad, radiación, momento de su aparición y circunstancias que lo acompañan, factores que aumentan o disminuyen el dolor, la influencia del físico. actividad y medicamentos sobre ellos. Incluso si el paciente no tiene quejas y se siente sano, es necesario un examen exhaustivo del historial médico.

Historia de la enfermedad

Es importante saber cuándo y cómo surgió la enfermedad, cómo se desarrolló, es decir, la dinámica de la enfermedad. Muchos pacientes tienden a hablar del último deterioro de su salud como el comienzo de la enfermedad (por ejemplo, el paciente puede decir que tiene ayer“la presión arterial subió”, hubo náuseas, vómitos, cuando en realidad la enfermedad tenía 15 años).

Una pregunta importante es cómo (aguda o gradual) surgió la enfermedad. Un interrogatorio cuidadoso del paciente puede revelar que las llamadas molestias generales (pérdida de peso, debilidad, fiebre) le molestan desde hace mucho tiempo. El curso de la enfermedad en diferentes pacientes, jóvenes y mayores, puede ser diferente. Hay que recordar que en la actualidad la “clínica” de las enfermedades puede cambiar, han aparecido las llamadas “máscaras” de las enfermedades. Todo esto complica la evaluación de la anamnesis.

Los resultados de estudios anteriores son importantes desde el punto de vista de la dinámica de la enfermedad (cuánto deterioro se produjo, aparición de recaídas). Es importante averiguar cómo y con qué fue tratado previamente el paciente. Los métodos de tratamiento pueden ser medicinales, quirúrgicos, fisioterapéuticos y no tradicionales. Es necesario averiguar si el tratamiento fue ineficaz por culpa del paciente (si el paciente no toma o no toma medicamentos con regularidad). A continuación, se determina el motivo de la hospitalización: deterioro de la condición, tratamiento planificado, detección accidental de patología, desarrollo agudo de la enfermedad. En conclusión, descubren cómo cambió el estado del paciente durante su estancia en el hospital (mejoría, deterioro, sin dinámica).

Historia de vida

Historia de vida (anamnesis vitae) es una biografía médica del paciente, que incluye información sobre el lugar de nacimiento, educación, factores hereditarios, condiciones de vida en el pasado y presente, seguridad material, estado civil, hábitos, condiciones de trabajo y ocio, grado de Actividad física y cargas emocionales. El estudio de la historia de vida permite analizar en profundidad el desarrollo físico, mental y social del sujeto, su estilo de vida con el fin de detectar posibles factores de riesgo y desencadenantes del deterioro de la salud o de la aparición de una enfermedad.

La historia de vida del paciente se estudia en una secuencia determinada.

3. Un historial profesional (laboral) permite no solo estudiar la ruta profesional (quién y dónde trabajó), la experiencia laboral en la profesión principal, sino también las condiciones laborales, teniendo en cuenta la presencia de riesgos laborales (por ejemplo, cuando se trabaja en un imprenta, se puede desarrollar intoxicación por plomo y trabajar en el turno de noche puede provocar una crisis de hipertensión). El conocimiento del papel desfavorable de determinados factores de producción nos permite dar recomendaciones específicas al paciente.

4. Historia del hogar (material, condiciones de vida). El estudio de la historia del hogar incluye las condiciones de vida, la composición y el número de miembros de la familia, los ingresos mensuales promedio y el presupuesto familiar, la presencia de una parcela subsidiaria y la dieta.

5. Enfermedades y lesiones pasadas. Algunos de ellos pueden provocar el desarrollo de diversas enfermedades (por ejemplo, una fractura de brazo puede complicarse con osteomielitis, que puede conducir al desarrollo de amiloidosis de los órganos internos). Se debe preguntar especialmente al paciente sobre estados febriles prolongados, edema corporal y sangrado. La amigdalitis múltiple padecida previamente predispone a enfermedades del corazón, los riñones y las articulaciones.

6. Antecedentes epidemiológicos (contacto con pacientes infecciosos, inyecciones, intervenciones quirúrgicas, estancia en una determinada zona desfavorable para una determinada enfermedad infecciosa, enfermedades infecciosas previas, transfusiones de sangre).

7. Historia ginecológica (carácter de la menstruación, curso del embarazo y parto, aborto, menopausia). También es necesario conocer las medidas anticonceptivas (el uso prolongado de medicamentos hormonales puede provocar complicaciones graves).

8. Malos hábitos, incluido el consumo de drogas. Fumar es un factor de riesgo para enfermedades respiratorias y cardiovascular sistemas. El alcohol afecta negativamente al sistema nervioso y cambia el funcionamiento de órganos vitales, especialmente el hígado.

9. Alergológicohistorial médico (principalmente reacciones alérgicas a medicamentos y fármacos de diagnóstico).Una gran parte de la población tiene sensibilización a diversos alérgenos (polvo, alimentos, etc.).

10. Herencia. Es muy importante estudiar la historia hereditaria, es decir, información sobre el estado de salud de los padres y familiares cercanos. Primero se recopila información sobre el padre y la madre, y luego sobre los familiares en las líneas ascendente (abuelos y abuelas) y lateral.

11. Historial de seguro, disponibilidad de una póliza de seguro, grupo de discapacidad (el grupo de discapacidad no se puede indicar por razones médicas, sino sociales).

Al recopilar la anamnesis, es aconsejable esforzarse por mantener la conversación más franca con el paciente, creando una atmósfera psicológica de confianza, confianza del paciente en la importancia y necesidad de las medidas terapéuticas.

Temperatura corporal

La temperatura corporal normal se considera de 36,5 a 37 ° C en la axila (un poco más alta en los niños y más baja en las personas mayores). La temperatura de la membrana mucosa de la cavidad bucal, la vagina y el recto es 0,2 - 0,4 ° C más alta que la temperatura de la piel en las zonas axilar e inguinal. La temperatura normal durante el día presenta ligeras fluctuaciones, dependiendo del trabajo o de la ingesta de alimentos. La temperatura también puede aumentar bajo la influencia de un intenso trabajo mental, pero no más de 0,1 - 0,15°C. Un aumento de temperatura puede ocurrir bajo la influencia de emociones fuertes, pero en tales casos es de corta duración. Como regla general, las temperaturas diurnas son más altas que las nocturnas. Las temperaturas son más bajas por la noche y antes de la mañana.

Hay dos máximos: uno se produce en horas de la mañana (entre 7 y 9 horas), el otro en horas de la tarde (17-19 horas). Estos intervalos se eligen para medir la temperatura.

En algunos casos, para identificar con mayor precisión las fluctuaciones de la temperatura diaria en algunas enfermedades, se mide cada 2-3 horas.

La fiebre es un proceso patológico complejo que se desarrolla como una reacción general del cuerpo a diversas influencias externas, principalmente infecciosas, y se expresa en una serie de trastornos metabólicos y funciones de todos los sistemas fisiológicos del cuerpo. El síntoma principal incluido en complejo de síntomas La fiebre es un aumento de la temperatura debido a un trastorno de la termorregulación. Generalmente se acepta que la temperatura de una persona sana no supera los 37°C.

Se distinguen los siguientes grados de aumento de temperatura: 1) temperatura subfebril (entre 37 y 38 ° C); 2) moderadamente elevada (entre 38 y 39°C); 3) alta: entre 39 y 41°C; 4) excesivamente alta, hiperpirética (más de 41°C). El nivel de temperatura depende de la edad, el estado nutricional y la fatiga. Dependiendo de las fluctuaciones diarias de temperatura, se distinguen los siguientes tipos de fiebre:

1. Fiebre constante (febris continua): la temperatura suele ser alta, dura mucho tiempo, se notan fluctuaciones diarias dentro de 1 ° C. Ocurre en neumonía lobular, tifus y fiebre tifoidea;

2. Fiebre remitente, laxante (febris remittens): fluctuaciones diarias entre 1 y 1,5 ° C sin disminuir a lo normal (neumonía focal, supuración);

3. Fiebre consuminte (febris hectica): a largo plazo, con fluctuaciones diarias de 4 a 5 ° C y una caída a niveles normales y subnormales (sepsis, enfermedad supurativa, tuberculosis pulmonar grave);

4. Fiebre pervertida (febris inversa): similar en características a la fiebre agitada, pero la temperatura máxima se observa por la mañana y por la noche puede ser normal (sepsis, grave);

5. Fiebre irregular (febris irrigularis): caracterizada por una duración indefinida con fluctuaciones diarias irregulares y variadas;

6. Fiebre intermitente (febris intermittens): alternancia durante el día de períodos de temperatura elevada con períodos de temperatura normal o disminuida (malaria);

7. Fiebre recurrente (febris reccurens): cambio natural fiebres altas y períodos sin fiebre que duran varios días (fiebre recurrente);

8. Fiebre ondulante (febris undulans): caracterizada por alternar períodos de aumento constante de la temperatura con períodos de temperatura normal o elevada (linfogranulomatosis, brucelosis)(Figura 5, c).

Se observa temperatura subnormal:

a) después de una crisis en pacientes con neumonía lobular;

b) durante el colapso, cuando un descenso brusco de la temperatura se acompaña de pulso rápido y bajo, palidez intensa, debilidad general y frialdad de las extremidades;

c) después de una pérdida grave de sangre;

d) como fenómeno temporal en enfermedades crónicas del corazón y los pulmones;

e) para enfermedades crónicas debilitantes (cáncer de esófago);

f) en pacientes con trastornos mentales;

g) en caso de trastornos metabólicos (mixedema).

El punto importante es Evaluación del tipo físico y de constitución. (asténico, hiperesténico, normosténico). Es importante averiguar esto, ya que la ubicación de los órganos internos es diferente en asténicos e hiperstenicos. Finalmente, la evaluación de la postura y la marcha puede indicar salud musculoesquelética. Así, se valora: 1) la forma del tórax, 2) la presencia de edema, que puede ser local y general (anasarca), 3) el estado de los ganglios linfáticos. El examen de los ganglios linfáticos se realiza en las zonas simétricas del mismo nombre, comenzando por las submandibulares.

examen facial

En primer lugar, prestamos atención a la expresión facial, la corrección de los rasgos, su simetría y proporcionalidad, ya que existen enfermedades en las que el rostro puede resultar asimétrico, por ejemplo, la paresia del nervio facial. Luego evaluamos el estado de la piel, la presencia de edema en la cara, su hinchazón, por ejemplo, con edema de Quincke, tratamiento con corticosteroides. También se puede observar un rostro peculiar con fiebre, tuberculosis, enfermedad de Graves, mixedema, un rostro de "muñeco de cera" con anemia perniciosa de Addison-Birmer, un "rostro de Hipócrates" con peritonitis, un rostro de "león" con lepra.

Los pacientes con nefritis se caracterizan por una cara pálida, hinchada y sin forma con párpados hinchados y fisuras palpebrales estrechas, mientras que la apariencia a menudo cambia hasta quedar irreconocible. También se observa hinchazón pálida de la cara y los párpados en pacientes con triquinosis y anemia grave. Una cara de color amarillo pálido, ancha, uniformemente hinchada con contornos suavizados, rasgos agrandados, expresiones faciales lentas, hinchazón de los párpados en forma de bolsa, una fisura palpebral estrecha y una mirada congelada, apagada e indiferente de los ojos hundidos pueden indicar la presencia de hipotiroidismo. especialmente en mujeres con signos de desvanecimiento temprano. Con insuficiencia circulatoria severa, la cara está hinchada, flácida, pálida amarillenta con un tinte azulado, los ojos opacos, pegajosos, la boca está constantemente entreabierta, los labios son de color azul violáceo, algo sobresalidos y parecen tomar aire ( La cara de Corvisar). Se puede observar hinchazón de la cara en pacientes con bronquitis obstructiva crónica y asma bronquial, complicada con enfisema o con compresión de las vías linfáticas, por ejemplo, derrame masivo en la cavidad pericárdica o la pleura. La hinchazón y cianosis de la cara en combinación con hinchazón y cianosis del cuello, cintura escapular superior, dilatación e hinchazón de las venas safenas de la mitad superior del cuerpo generalmente son causadas por trombosis de la vena cava superior o compresión desde el exterior. por ejemplo, un aneurisma del arco aórtico, un tumor del mediastino o bocio subesternal. El desarrollo repentino de una hinchazón severa de la cara es característico del edema alérgico (edema de Quincke). En ocasiones se puede observar que el paciente parece más joven o, por el contrario, mayor de su edad. En particular, los pacientes con tirotoxicosis lucen jóvenes, adiposogenital distrofia, tuberculosis pulmonar. La aparición prematura de signos de decoloración en la cara (progeria) es típica de pacientes con porfiria, hipotiroidismo y algunas otras enfermedades endocrinas.(Figura 7).

Orejas

En primer lugar, preste atención a la posición, tamaño y forma de las orejas, y al estado de la piel que las recubre. Luego se examinan y palpan las áreas parótidas delante y detrás de las orejas.(Figura 8).En la gota, a menudo se pueden encontrar en los oídos depósitos de cristales de ácido úrico de sodio (tofos) en forma de tubérculos densos de color amarillo blanquecino visibles a través de la piel. Las glándulas salivales parótidas normalmente no son visibles y no pueden detectarse mediante palpación. En pacientes con lesiones inflamatorias de las glándulas salivales parótidas (parotitis), aparece una hinchazón notable similar a un tumor de uno o dos lados delante de las orejas, dependiendo de la gravedad del proceso. masa blanda o de consistencia elástica densa, a menudo dolorosa a la palpación. Las paperas bilaterales agudas suelen ser de origen viral y las unilaterales, bacterianas. Las paperas crónicas pueden ser causadas por cálculos en los conductos salivales o daño autoinmune a las glándulas (síndrome de Sjögren). El agrandamiento unilateral de la glándula parótida es causado por una lesión tumoral. También se observa hinchazón moderada y sensibilidad de la región parótida delante del trago en la artritis de la articulación temporomandibular. El examen de los conductos auditivos externos revela cambios inflamatorios en la piel que los recubre y la presencia de secreción. Se observa secreción serosa o purulenta en pacientes con inflamación del oído medio (mesatympanitis), así como con forúnculo del conducto auditivo externo. La secreción sanguinolenta de los oídos que aparece después de una lesión es un signo importante de una fractura de la base del cráneo y también puede ser consecuencia de un barotraumatismo del oído.

Nariz

Preste atención al tamaño y forma de la nariz, al estado de la piel que la recubre. Posteriormente, se realizan palpaciones y golpecitos en la zona de la raíz de la nariz, su dorso, en los lugares de proyección del maxilar (maxilar) y frontal. Luego se examinan los vestíbulos de la nariz y las fosas nasales. Para ello, el médico se inclina hacia atrás con una mano y fija la cabeza del paciente, dándole la posición requerida, con el pulgar de la otra levanta la punta de la nariz hacia arriba, le pide al paciente que respire profundamente por la nariz y, alternativamente. presionando el exterior de las alas de la nariz con un dedo, se determina el grado de permeabilidad de los conductos nasales (respiración nasal) mediante el ruido de una corriente de aire o la amplitud de los movimientos de una mecha de algodón llevada a la fosa nasal abierta (Fig. 9).

Muchos procesos patológicos pueden provocar cambios en la forma y el tamaño de la nariz, así como en la piel que la recubre.

Cuando se lesiona, la nariz está hinchada y de color azul violáceo. Una nariz carnosa y desproporcionadamente grande es característica de los pacientes con acromegalia. En pacientes de edad avanzada que padecen rosácea y en alcohólicos, la nariz a veces aumenta de tamaño, se vuelve lobulada y de color rojo violáceo (nariz "pineal" o rinofima). En pacientes con esclerodermia sistémica, la nariz es estrecha, adelgazada y la piel que se encuentra encima no se pliega.

El rinoescleroma, la tuberculosis y la pericondritis recurrente provocan la deformación de la parte anterior de la nariz debido al arrugamiento de su parte cartilaginosa. La recesión del puente nasal (nariz en silla de montar) se produce por cambios en sus estructuras óseas debido a traumatismos, sífilis o lepra.

La presencia de secreción mucosa o purulenta en los conductos nasales indica una lesión inflamatoria de la membrana mucosa de la nariz (rinitis) o de sus senos paranasales (sinusitis). La dificultad para respirar nasal puede deberse a muchas razones: rinitis vasomotora, sinusitis poliposa, hipertrofia de los cornetes nasales, adenoides, curvatura, hematoma o absceso del tabique nasal, presencia de un cuerpo extraño o tumor en las fosas nasales. Con dificultad para respirar severa, a menudo se observa hinchazón de las alas de la nariz al respirar.

Ojos

Al examinar los ojos, primero determine visualmente el ancho y la uniformidad de las fisuras palpebrales, la posición de los globos oculares en las cuencas ( arroz. 10). Preste atención a la forma y movilidad (frecuencia de parpadeo) de los párpados, al estado de la piel que los recubre, a la seguridad de pestañas y cejas. Luego se examina la membrana mucosa de la conjuntiva y los globos oculares. Para ello, el médico baja los párpados inferiores con los pulgares y pide al paciente que mire hacia arriba. Se anota el color de la membrana mucosa, el grado de contenido de humedad (brillo), la gravedad del patrón vascular, la presencia de erupciones y secreciones patológicas.

Al examinar los globos oculares, se determina el estado de la esclerótica, la córnea, el iris, la forma, el tamaño y la uniformidad de las pupilas. Para determinar la amplitud de movimientos de los globos oculares, el médico coloca un objeto pequeño (un martillo neurológico o un bolígrafo) a una distancia de 20 a 25 cm de los ojos del paciente. Habiendo pedido al paciente que fije la mirada en este objeto sin girar la cabeza, se lo mueve hacia la derecha, izquierda, arriba, abajo, observando la amplitud de los movimientos de los globos oculares. Al retirar gradualmente el objeto de los ojos del paciente y luego acercarlo, se determina la capacidad de los globos oculares para converger. El estrechamiento bilateral de las fisuras palpebrales puede deberse a la hinchazón de los párpados, que es característica principalmente de la enfermedad renal. Al mismo tiempo, los párpados se hinchan, se vuelven llorosos y su piel se vuelve más fina. Al mismo tiempo, el estrechamiento de las fisuras palpebrales debido a la hinchazón de los párpados, aunque menos pronunciado, a veces también se observa en el mixedema y la triquinosis.

La hinchazón y la cianosis de los párpados son características de la trombosis del seno cavernoso, mientras que la hinchazón y una coloración púrpura peculiar de los párpados (“gafas de heliotropo”) son una manifestación típica de la dermatomiositis. Enfisema subcutáneo, causado por una fractura de los huesos de la órbita y penetración aire de los senos paranasales debajo de la piel. Al palpar dicha hinchazón, se revela una crepitación característica. El estrechamiento unilateral de la fisura palpebral se observa con hinchazón de los párpados, causada por daño inflamatorio, traumático o tumoral en los propios párpados o en la órbita, así como con la caída persistente del párpado superior (ptosis) debido a una interrupción de su inervación.

Examen de la piel

Se evalúa la presencia de erupciones, color de la piel, patrón vascular de la piel, áreas de despigmentación, es decir, vitíligo y elasticidad de la piel. Tipos de erupción cutánea: eritematosa, ampollosa, hemorrágica (púrpura, por ejemplo, en la enfermedad de Henoch-Schönlein), ampollosa, por ejemplo, en el pénfigo. Puede haber piel “veteada” debido al LES y la tuberculosis. Se evalúa el estado del cabello y las uñas (por ejemplo, uñas quebradizas en la anemia por deficiencia de hierro, en forma de "anteojos" en las enfermedades pulmonares crónicas). Se puede observar el llamado “pulso capilar” en la insuficiencia aórtica.

Palpación de ganglios linfáticos periféricos.

Se palpan en la siguiente secuencia: occipital, parótida, cervical, submandibular, supraclavicular, axilar, codo, inguinal, poplítea.En una persona sana, se pueden palpar ganglios linfáticos móviles suaves (hasta 1 cm), indoloros, elásticos, no fusionados entre sí y con los tejidos circundantes. (Figuras 11,12).

Establecer diagnóstico

Al realizar un diagnóstico se tiene en cuenta lo siguiente:

· Recopilación de historia médica e historia de vida.

· Examen objetivo del paciente.

· Métodos de examen instrumental.

· Ampliar la búsqueda de diagnóstico (métodos adicionales).

· Consejos, consultas.

· Biopsia intravital, laparotomía diagnóstica.

· Establecimiento del diagnóstico.

Tipos de diagnóstico:

· directo (sintomático),

· metódico.

El tipo directo es que el médico, a partir de un síntoma, realiza una serie de estudios que son relevantes para ese síntoma, por ejemplo, al brindar atención de emergencia. Puede dar lugar a una serie de errores debido a la unilateralidad del estudio. El tipo metodológico es más completo, ya que se tienen en cuenta las principales quejas y la historia clínica y se examinan todos los órganos.

Pronóstico

Pronósticoes una suposición fundamentada sobre lo que le sucederá al paciente.

Tipos de pronóstico: pronóstico de vida (pronóstico quoad vitam), pronóstico de recuperación completa (pronóstico quoad valitinem), pronóstico de esperanza de vida (pronóstico quoad decursum morbi), pronóstico de restauración de la función de los órganos afectados (pronóstico quoad functionem), parto ( pronóstico quoad laborem). Y también: bueno (bona), malo (mala), dudoso (dubia), muy malo (pessima), presagio de muerte (letalis). Debe tenerse en cuenta la posibilidad de error médico.

Conferencia No. 2

Tema 1.2 “MÉTODOS DE EXAMEN DE UN PACIENTE: DATOS SUBJETIVOS, OBJETIVOS”

Examen subjetivo del paciente: fuentes de información, secuencia y reglas de obtención de información.
Métodos objetivos de exploración del paciente: exploración, palpación, percusión, auscultación... Valor diagnóstico de estos métodos.
Características del examen de enfermería del paciente.
Diagnósticos de enfermería, su clasificación. El concepto de seguimiento y cuidado del paciente.

Los síntomas de la enfermedad, a partir de los cuales se puede hacer un diagnóstico, prescribir un tratamiento y evaluar su eficacia, se pueden obtener mediante un examen del paciente, que incluye un examen subjetivo y objetivo.

1.Examen subjetivo del paciente.

La obtención de información entrevistando a un paciente se denomina examen subjetivo.

En primer lugar, se recopila información general sobre el paciente (apellido, nombre, patronímico, edad). El conocimiento de la profesión y de las condiciones de vida del paciente nos permite en ocasiones descubrir la causa de la enfermedad.

Al preguntar sobre los síntomas y el desarrollo de la enfermedad en sí (anamnesis de la enfermedad), es necesario obtener respuestas precisas a las siguientes preguntas: 1) de qué se queja el paciente; 2) cuándo comenzó la enfermedad; 3) cómo empezó; 4) cómo procedió. El estudio de las principales quejas del paciente nos permite sacar una conclusión preliminar sobre la naturaleza de la enfermedad. Por ejemplo, la fiebre alta y la aparición repentina son características de las enfermedades infecciosas. Las quejas de dolor en la zona del corazón, que surgen en relación con la actividad física y se irradian al brazo izquierdo, hacen pensar en una angina de pecho. El dolor abdominal que aparece 1-2 horas después de comer o por la noche con el estómago vacío sugiere una úlcera duodenal. Al determinar el curso de la enfermedad, a menudo es necesario hacer preguntas adicionales al paciente para aclarar qué condiciones intensifican los síntomas dolorosos o los alivian; ¿Qué efecto tuvo el tratamiento anterior? Las preguntas adicionales incluyen las siguientes: condiciones de vida y de trabajo, el entorno en el que comenzó la enfermedad, intensificación o debilitamiento de los síntomas, qué tratamiento se administró.

La información sobre la vida del paciente (historia de vida) suele ser de gran importancia para determinar la enfermedad actual. Es necesario conocer las condiciones de vida y de trabajo en diferentes períodos de la vida, averiguar si el paciente tiene malos hábitos (tabaquismo, abuso de alcohol, drogadicción), qué enfermedades padeció, operaciones, traumatismos mentales, vida sexual, estructura familiar. situación psicológica.

Al recopilar datos sobre herencia, descubren la salud de la familia y la longevidad de los parientes inmediatos. Es necesario establecer si los familiares tenían enfermedades que pudieran afectar a su descendencia (sífilis, tuberculosis, alcoholismo, cáncer, enfermedades cardíacas, enfermedades nerviosas y mentales, enfermedades de la sangre - hemofilia, enfermedades asociadas con trastornos metabólicos). El conocimiento sobre la herencia desfavorable ayuda a establecer la predisposición del paciente a estas enfermedades. La vida de un organismo está indisolublemente ligada al entorno externo, y la aparición de enfermedades siempre depende de la influencia del medio ambiente: los padres enfermos a menudo dan a luz a niños debilitados que enferman fácilmente en condiciones de vida desfavorables. Se debe tener en cuenta la herencia desfavorable y tomar medidas preventivas.

2. Métodos objetivos de examen del paciente.

Los métodos objetivos del paciente nos permiten obtener la suma de síntomas fiables necesarios para establecer un diagnóstico. Un examen objetivo consta de: 1) examen; 2) sensación (palpación); 3) golpeteo (percusión); 4) escucha (auscultación).

Inspección

Tras el examen, se determina el aspecto general del paciente y su estado general: satisfactorio, moderado, grave y muy grave. Primero, se determina la posición del paciente y el estado del tegumento externo (piel, membranas mucosas), luego se examinan partes individuales del cuerpo (cara, cabeza, cuello, torso, extremidades superiores e inferiores).

Posición del paciente

Activa es la posición del paciente cuando el paciente es capaz de hacerlo de forma independiente.

Vuelve, siéntate, levántate.

Una posición pasiva es cuando el paciente está muy débil, agotado, inconsciente, generalmente en cama y no puede cambiar de posición sin ayuda.

En algunas enfermedades, los pacientes se sienten relativamente normales sólo en una determinada posición forzada. En pacientes que padecen úlceras gástricas, el dolor se alivia en la posición de rodilla-codo. En caso de enfermedad cardíaca, el paciente, debido a la dificultad para respirar, tiende a sentarse con las piernas colgando.

Estado de consciencia

Hay varios estados de conciencia: claro, estupor, estupor, coma.

El estupor (subcoma) es un estado de hibernación; si el paciente sale de este estado mediante un fuerte llamado o frenando, puede responder a la pregunta y luego volver a dormir profundamente.

En algunas enfermedades, se observan trastornos de la conciencia, que se basan en la excitación del sistema nervioso central. Estos incluyen delirios y alucinaciones (auditivas y visuales).

Expresión facial nos permite juzgar el estado interno del paciente. Puede expresar ansiedad, melancolía, miedo. Con fiebre se observa enrojecimiento de las mejillas, agitación y ojos brillantes. Los pacientes que padecen enfermedad renal presentan una cara pálida e hinchada con párpados caídos. En el caso del tétanos, una expresión facial típica se asemeja a una sonrisa sarcástica.

En pacientes con meningitis se produce una mirada fija dirigida a un punto. En la enfermedad de Graves se observan ojos saltones y brillantes. En caso de intoxicación por alcohol, drogas, uremia, se observa constricción de las pupilas y, en caso de intoxicación por atropina, las pupilas se dilatan. Cuando el hígado está dañado, la esclerótica se vuelve amarilla.

estructura general del cuerpo

Hay tres tipos principales de constitución humana: normosténica, asténica e hiperesténica.

tipo normosténico Se caracteriza por proporcionalidad en la estructura corporal, tejido adiposo subcutáneo moderadamente desarrollado, músculos fuertes y un pecho en forma de cono. La longitud de brazos, piernas y cuello corresponde al tamaño del cuerpo.

Para asténicos caracterizado por un predominio de las dimensiones longitudinales sobre las transversales. El cuello es largo y delgado, los hombros estrechos, los omóplatos suelen estar alejados del pecho, el ángulo epigástrico es agudo, los músculos están poco desarrollados, la piel es fina y pálida. El tejido adiposo subcutáneo está poco desarrollado, el diafragma está bajo. Los asténicos han reducido la presión arterial y han aumentado el metabolismo.

Ud. hiperesténicos Se enfatizan las dimensiones transversales. Se caracterizan por un desarrollo significativo de los músculos y la grasa subcutánea. El pecho es corto y ancho, la dirección de las costillas es horizontal, el ángulo epigástrico es obtuso, los hombros son anchos y rectos. Las extremidades son cortas, la cabeza grande, los huesos anchos, el diafragma alto, el metabolismo bajo y hay tendencia a la presión arterial alta.

Examen de la piel y las membranas mucosas - le permite detectar decoloración, pigmentación, descamación, erupciones, cicatrices, hemorragias, escaras, etc. El cambio de color de la piel depende del color de la sangre, el grosor de la piel y la luz de los vasos sanguíneos de la piel. El color de la piel puede cambiar debido al depósito de pigmentos en su espesor.

La palidez de la piel y las mucosas puede ser permanente o temporal. La palidez puede estar asociada con pérdida de sangre crónica y aguda (sangrado uterino, úlcera péptica). Se observa palidez con anemia y desmayos. La palidez temporal puede ocurrir debido al espasmo de los vasos de la piel durante el miedo, el frío o los escalofríos.

El enrojecimiento anormal de la piel depende de la expansión y el desbordamiento de pequeños vasos sanguíneos (observado durante la excitación mental). El color rojo de la piel en algunos pacientes depende de una gran cantidad de glóbulos rojos y hemoglobina en la sangre (policitemia).

Cianosis: una coloración violeta azulada de la piel y las membranas mucosas se asocia con un aumento excesivo de dióxido de carbono en la sangre y una saturación insuficiente de oxígeno. Hay cianosis general y local. La cianosis general se desarrolla con insuficiencia cardíaca y pulmonar; con algunos defectos cardíacos congénitos, cuando parte de la sangre venosa, sin pasar por los pulmones, se mezcla con la sangre arterial; en caso de intoxicación con venenos (sal de Berthollet, anilina, nitrobenceno), que convierten la hemoglobina en metahemoglobina. La cianosis de la cara y las extremidades se puede observar en muchas enfermedades pulmonares debido a la muerte de sus capilares (neumoesclerosis, enfisema, neumonía crónica).

La cianosis local, que se desarrolla en determinadas zonas, puede depender de la obstrucción o compresión de las venas, con mayor frecuencia debido a tromboflebitis.

La ictericia es la coloración de la piel y las mucosas debido al depósito de pigmentos biliares en ellas. En la ictericia siempre se observa una coloración amarilla de la esclerótica y del paladar duro, lo que la distingue de la coloración amarillenta de otros orígenes (bronceado, uso de acriquina). La intensidad del color ictérico varía del amarillo claro al verde oliva. Un grado leve de ictericia se llama subicterus.

La decoloración de la piel con ictericia se observa cuando hay un contenido excesivo de pigmentos biliares en la sangre. Esto ocurre cuando el flujo normal de bilis desde el hígado al intestino a través del conducto biliar se interrumpe cuando es bloqueado por un cálculo biliar o un tumor, con adherencias y cambios inflamatorios en los conductos biliares. Esta forma de ictericia se llama mecánica o congestiva.

La cantidad de pigmentos biliares en la sangre puede aumentar en caso de enfermedad hepática (hepatitis), cuando la bilis formada en la célula ingresa no solo a los conductos biliares, sino también a los vasos sanguíneos. Esta forma de ictericia se llama parenquimatosa.

También se produce ictericia hemolítica. Se desarrolla como resultado de la formación excesiva de pigmentos biliares en el cuerpo debido a una degradación significativa de los glóbulos rojos (hemólisis), cuando se libera mucha hemoglobina, por lo que se forma bilirrubina (ictericia hemolítica). Ocurre con inestabilidad congénita y adquirida de los eritrocitos, malaria, así como en caso de intoxicación por diversos venenos.

La coloración bronceada o marrón oscura de la piel es característica de la enfermedad de Addison (con insuficiencia de la corteza suprarrenal).

El aumento de la pigmentación puede provocar cambios en el color de la piel. La pigmentación puede ser local o general. A veces, la piel tiene áreas de pigmentación limitadas: pecas, marcas de nacimiento. El albinismo es la ausencia parcial o total de pigmentación; la ausencia en determinadas zonas de la piel se denomina vitíligo. Las áreas pequeñas de piel que carecen de pigmento se denominan leucodermia, pero si aparecen en el lugar de una erupción, se denominan pseudoleucodermia.

Erupciones cutáneas y hemorragias. Las erupciones más características ocurren en la piel y en enfermedades infecciosas agudas.

En condiciones alérgicas, se puede desarrollar urticaria, que se asemeja a una erupción causada por una quemadura de ortiga y se acompaña de picazón. Puede haber enrojecimiento de la piel en un área limitada debido a la vasodilatación. Las grandes manchas de color rosa rojizo en la piel se denominan eritema.

Los tubérculos son una colección de células fácilmente palpable en la piel. Tales formaciones se observan en el reumatismo.

Es importante evaluar la turgencia de la piel: su tensión y elasticidad. La turgencia de la piel depende del contenido de líquido intracelular, sangre, linfa y del grado de desarrollo de la grasa subcutánea. Se observa una disminución de la turgencia con deshidratación y tumores.

Se observan hemorragias en hematomas, enfermedades de la piel, enfermedades infecciosas, etc. Las hemorragias ocurren con sepsis, anemia y deficiencia de vitaminas. Las hemorragias en la piel vienen en varios tamaños y formas.

Estado del cabello y uñas. El crecimiento excesivo de cabello en áreas libres de cabello indica trastornos endocrinos. La caída del cabello y la fragilidad son características de la enfermedad de Graves, y la caída del cabello anidada es característica de la sífilis. La caída del cabello también se produce debido a enfermedades de la piel: favus, seborrea. La fragilidad y rotura de las uñas se observa en casos de trastornos del metabolismo de las vitaminas y enfermedades del sistema nervioso. Con las infecciones por hongos, las uñas se vuelven opacas, engrosadas y desmoronadas.

Las úlceras por decúbito se producen como resultado de una alteración de la circulación sanguínea y de la integridad de las capas superficiales en pacientes postrados en cama en las zonas de mayor presión. Las úlceras por decúbito pueden afectar la capa de grasa subcutánea y los músculos.

Características del examen de enfermería. Diagnósticos de enfermería. concepto de seguimiento y cuidado del paciente.

Etapa 1: obtener información del paciente, sus familiares, trabajadores de la salud y personal médico. documentación Datos subjetivos: la opinión del ego del paciente sobre su condición. Los datos objetivos son datos obtenidos como resultado del examen del paciente, la opinión del examinador sobre el estado del paciente. Durante el examen obtenemos datos: sobre los problemas físicos, psicológicos, sociales y espirituales del paciente.

Etapa 2 - registro de diagnósticos de enfermería. El diagnóstico tiene en cuenta los problemas reales y potenciales del paciente, indicando la posible causa de su aparición (dolor de cabeza provocado por el aumento de la presión arterial). Al realizar un diagnóstico, el m/s determina el estado del paciente. El estado del paciente se considera satisfactorio cuando los síntomas de la enfermedad son moderados. Está en el suelo en reposo en cama y se cuida por completo. La afección es de gravedad moderada: los síntomas de la enfermedad son pronunciados, el paciente está en reposo en cama y existen restricciones en el cuidado personal.

en pesado condición Los síntomas de la enfermedad se expresan, el paciente está en reposo en cama o estrictamente en reposo en cama. El autocuidado se pierde por completo.

Etapa 3: en función del estado del paciente, determinamos el alcance de las intervenciones de enfermería. En condiciones satisfactorias, el tipo de intervención es consultivo, el s/s está obligado a brindar al paciente y a su familia toda la información necesaria: sobre la naturaleza de la enfermedad, régimen, dieta, examen, resultado esperado, tratamiento, duración; proporcionar información actualizada sobre los datos del examen y brindar al paciente oportunidades de autocuidado.

En una condición moderadamente grave, el tipo de intervención es parcialmente compensatoria, es decir, compensar al paciente por la falta de autocuidado, además de capacitar a los familiares. manipulaciones por cuidado

En condiciones severas, el tipo de intervención se compensa totalmente, es decir. brindando atención integral al paciente y enseñando a sus seres queridos los procedimientos de atención necesarios.

Determinación de objetivos de atención: a corto plazo (dentro de una semana), a largo plazo (más de 1 semana).

Elaboración de un plan de intervenciones:

Actividad independiente: no requiere instrucciones especiales.

Dependiente: solo según lo prescrito por un médico.

Interdependiente: en interacción con trabajadores de la salud y familiares.

Las actividades independientes incluyen actividades de atención, información al paciente, apoyo psicológico, seguimiento del paciente y resultados del tratamiento.

El seguimiento del paciente incluye la dinámica de los síntomas de la enfermedad y las posibles complicaciones. El seguimiento del tratamiento se refiere a evaluar la eficacia e identificar los efectos secundarios de los medicamentos. Luego, a partir de los datos obtenidos, se elabora un plan de apoyo (PAC).

Etapa 4: implementación del plan de cuidados según las normas.

Etapa 5: evaluación de los resultados de la atención. Por ejemplo: metas logradas, o metas parcialmente logradas, o metas de atención no logradas.

Una aclaración exhaustiva de las quejas y el historial médico es la primera etapa del examen del paciente y, en la mayoría de los casos, permite desarrollar inmediatamente una hipótesis de diagnóstico y elaborar un plan para futuras investigaciones objetivas, incluidas las especiales.

Quejas Un paciente con enfermedad pulmonar suele tener un doble carácter: algunos reflejan cambios en el sistema respiratorio, otros reflejan la reacción general del cuerpo al proceso patológico. El daño al sistema respiratorio se caracteriza por quejas del paciente de tos seca o húmeda, hemoptisis, dolor en el pecho, especialmente asociado con la respiración, dificultad para respirar y ataques de asfixia.

Tos es un síntoma común de enfermedad respiratoria. Sin embargo, conviene recordar que la tos también puede estar asociada a daños en otros órganos (tos refleja por irritación de las ramas del nervio vago por un tumor mediastínico, aneurisma de la aorta, agrandamiento de la aurícula izquierda, etc.). Por otro lado, es posible que no haya tos incluso con daños evidentes en el sistema respiratorio, por ejemplo, con respiración superficial en pacientes ancianos debilitados. Hay dos tipos principales de tos: seca y húmeda. La tos seca es característica de las primeras etapas de bronquitis aguda, neumonía aguda, etc.

Cuando aparece una cantidad suficiente de secreción bronquial y alveolar, ésta puede volverse húmeda. Con tos húmeda, las características de la secreción de esputo tienen importancia diagnóstica. Entonces, esputo mucoso Característica del período inicial de la bronquitis crónica. Esputo mucopurulento Ocurre en la mayoría de las enfermedades broncopulmonares (bronquitis, neumonía, etc.). Esputo purulento característico de absceso pulmonar, bronquiectasias. Es fundamental evaluar la cantidad de esputo producido. Por tanto, la expectoración de esputo “con un bocado” sugiere el vaciado de un absceso pulmonar.

El esputo secretado por los pacientes debe recogerse en un frasco aparte con tapón bien enroscado para valorar su cantidad diaria, apariencia, olor, etc. En este caso, el esputo de tres capas (en el fondo del frasco hay pus , arriba hay líquido seroso, arriba hay moco) es característico de la formación de abscesos, un olor pútrido a menudo indica gangrena del pulmón.

Bajo hemoptisis Generalmente se refiere a una mayor o menor mezcla de sangre en el esputo. Si la cantidad de sangre liberada al mismo tiempo supera los 50-100 ml, se debe hablar de hemorragia pulmonar. El sangrado pulmonar debe diferenciarse del sangrado de las cavidades nasal y oral, esofágica y gástrica. Con la hemorragia pulmonar, la sangre generalmente hace espuma, se tose, tiene un color rojo brillante, no coagula durante mucho tiempo y tiene una reacción alcalina. Sin embargo, estos signos no son absolutamente significativos, ya que la sangre del tracto respiratorio puede tragarse involuntariamente y luego excretarse con el vómito, lo que cambia su apariencia y reacción. La hemoptisis ocurre con absceso pulmonar, bronquiectasias, bronquitis (forma subatrófica), infección pulmonar por hongos (aspergilosis), neumonía por infarto, cáncer broncogénico, etc. La hemoptisis también puede ser causada por lesión pulmonar, cuerpos extraños bronquiales, congestión venosa de los pulmones ( con defectos de la válvula mitral) ).

Dolor en el pecho puede ser superficial o profundo. El dolor superficial suele estar asociado con daño a los tejidos de la pared torácica. Para reconocerlos es importante un examen y palpación minuciosa del tórax, durante la cual es posible identificar puntos o zonas dolorosas. El dolor asociado con el daño pulmonar suele ser de naturaleza profunda; se desencadenan al respirar y toser. Muy a menudo, estos dolores son consecuencia de la irritación de la pleura parietal, especialmente de sus capas costal y diafragmática. Cuando el líquido se acumula en la cavidad pleural, separando las capas pleurales, el dolor puede desaparecer.

dolor pleural generalmente aparecen al inhalar, a menudo se extienden a la región epigástrica y al hipocondrio ("puñalada en el costado"), y con irritación de la pleura diafragmática, al cuello o al hombro; se debilitan y disminuyen si comprime el pecho y, por lo tanto, reduce su movilidad durante la respiración ( El síntoma de F. G. Yanovsky). A diferencia del dolor en la neuralgia intercostal, que se intensifica al inclinarse en la dirección dolorosa, el dolor pleural se intensifica al inclinarse hacia el lado sano, ya que en este caso mejoran las condiciones de fricción de las capas pleurales inflamadas. Ante la presencia de dolor pleural, Crofton y Douglas (1974) aconsejan pedir al paciente que señale con el dedo el punto más doloroso y escuchar atentamente esta zona para identificar el ruido de fricción.

disnea Es un síntoma común de enfermedades respiratorias. Sólo puede ser una sensación subjetiva de malestar respiratorio en pacientes neuropáticos o registrarse objetivamente mediante un aumento de la respiración. La experiencia clínica muestra que, en la mayoría de los casos, los pacientes comienzan a sentir dificultad para respirar cuando las reservas respiratorias ya están gravemente deterioradas. La disnea puede ser inspiratoria, espiratoria o mixta. También se debe distinguir entre dificultad para respirar durante el ejercicio y en reposo, que caracteriza diversos grados de insuficiencia respiratoria del paciente. No debemos olvidar que la dificultad para respirar puede no estar asociada con daños en el sistema respiratorio y puede observarse con insuficiencia cardíaca, anemia grave, etc.

El grado extremo de dificultad para respirar se llama asfixia y, al igual que la dificultad para respirar, puede ser de naturaleza inspiratoria, espiratoria y mixta. A menudo, la asfixia es de naturaleza paroxística y ocurre repentinamente. En el trabajo práctico de un terapeuta, lo más común es la asfixia asociada con asma bronquial o cardíaca. En pacientes gravemente enfermos con patologías pulmonares y cardíacas combinadas, el asma a veces tiene una naturaleza mixta; los fenómenos de insuficiencia cardíaca (generalmente ventricular izquierda) se combinan

con broncoespasmo.

Historia de la enfermedad ayuda a rastrear la secuencia cronológica de los acontecimientos en la historia del paciente. En este caso, se presta atención a: 1) la aparición de la enfermedad (¿cuándo y cómo comenzó, repentina o paulatinamente, con qué manifestaciones iniciales?); 2) la causa de la enfermedad según el paciente (por ejemplo, hipotermia, reacción a un olor desagradable, etc.); 3) la naturaleza del curso posterior de la enfermedad, en particular la frecuencia de las exacerbaciones; 4) el tratamiento realizado y su eficacia.

Es necesario identificar la presencia y gravedad de diversas manifestaciones de alergias (urticaria, edema de Quincke, rinitis vasomotora, migraña, asma bronquial) y tratar de establecer a qué se asocian (intolerancia a determinados alimentos, olores, etc.), ocupacionales. peligros (lugar de trabajo polvoriento, cambios de temperatura, etc.). La información sobre la intolerancia individual a ciertos medicamentos (en particular a los antibióticos) es importante, especialmente si está respaldada por documentos médicos. Sin embargo, es aconsejable leer los documentos al final, después de formarse una opinión sobre el paciente, ya que un diagnóstico previo incorrecto a veces compromete el pensamiento clínico del médico.

Anamnesis de la vida. El paciente es extremadamente importante no sólo para reconocer la naturaleza de la enfermedad pulmonar. También permite identificar una serie de características individuales del paciente, tanto adquiridas durante la vida como heredadas. El tabaquismo prolongado puede contribuir al desarrollo de bronquitis crónica o cáncer de bronquios. El abuso de bebidas alcohólicas también predispone y mantiene el daño crónico a los bronquios y pulmones. Es bien conocido el papel de la predisposición hereditaria a las reacciones alérgicas en el origen del asma bronquial, etc.. Las condiciones de vida y de trabajo son importantes (por ejemplo, muchos años de trabajo como minero, soldador de gas, fundidor; vivir juntos en un apartamento con un paciente con tuberculosis) y lesiones torácicas previas.

Como ya se mencionó, existen métodos básicos y auxiliares (adicionales) de examen objetivo de los pacientes.

Métodos básicos de examen objetivo de pacientes:

examen - inspectio, palpación - palpatio, percusión - percussio, escucha - auscultatio.

Métodos auxiliares (adicionales):

de medición, de laboratorio, instrumental, histológico, histoquímico, inmunológico, etc.

Echemos un vistazo más de cerca.

Examen de pacientes

Destacar:

Inspección general - examinar al paciente de pies a cabeza.

Local (regional, local) – inspección por sistemas. Por ejemplo, examen del tórax, corazón, abdomen, riñones, etc.

Requisitos básicos para la inspección.

Buena iluminación de la habitación, condiciones confortables, cumplimiento de la “técnica” de inspección, secuencia estricta, realización ordenada de la inspección.

Examen general de los pacientes.

Secuencia del examen general de los pacientes.:

Estado general del paciente.

El estado de conciencia del paciente.

Físico y constitución del paciente.

Expresión facial, examen de cabeza y cuello.

Examen de la piel y mucosas visibles.

Carácter de cabello y uñas.

Desarrollo de la capa de grasa subcutánea, presencia de edema.

Estado de los ganglios linfáticos.

Evaluación del estado de músculos, huesos y articulaciones.

El examen general de los pacientes suele complementarse con la palpación.

Estado general enfermo Tal vez extremadamente severo, severo, moderado y satisfactorio . Se pueden obtener datos aproximados sobre el estado general al comienzo del examen. Sin embargo, la mayoría de las veces, una comprensión completa del estado del paciente surge después de evaluar la conciencia, la posición del paciente en la cama, un examen detallado de los sistemas y establecer el grado de disfunción de los órganos internos. Sin embargo, al describir el estado objetivo de un paciente, tradicionalmente se comienza con una descripción del estado general del paciente.

Conciencia

La palabra "conciencia" en ruso tiene varios significados, en particular, el diccionario de Ozhegov indica cinco significados, entre los que destacamos los siguientes:

capacidad humana para reproducir la realidad en el pensamiento; la actividad mental como reflejo de la realidad (es decir, la conciencia a veces se denomina la totalidad de los procesos mentales humanos);

El estado mental y de memoria de una persona, la capacidad de ser consciente de sus acciones y sentimientos (un uso más restringido del término, equivalente al estado funcional del cerebro).

Cuando se habla de patología de la conciencia, se utiliza con mayor frecuencia el segundo significado del término, es decir, Se considera la patología del estado funcional del cerebro. Al considerar las alteraciones de la conciencia se distinguen las siguientes:

A. Violaciones a largo plazo:

formas cuantitativas de violación ( síndromes de opresión );

formas cualitativas de violación ( síndromes de nubosidad );

B. Trastornos paroxísticos :

1) síncope; 2) ataques epilépticos (incluidos los síndromes de desrealización y despersonalización).

Los estados de conciencia alterada (hipnosis, trance) no son patologías, se discutirán en los cursos superiores.

Los neurólogos occidentales distinguen dos componentes de la conciencia: conciencia , contenido de la conciencia (conciencia) y activación (excitación). En violaciones cuantitativas La conciencia (depresión del nivel de conciencia) afecta principalmente a la activación, pero el contenido, la calidad de la conciencia se conserva más. Los grados sucesivos de pérdida de conciencia se denominan: 1)aturdir (obnubilación ), 2)sopor (corresponde al inglés) estupor ), 3)coma .

Se utilizan escalas para clasificar y evaluar el grado de deterioro. En la CEI, la clasificación más común es la de Konovalov A.N. y otros, (1982).

Clasificación funcional de los trastornos de la conciencia.(con abreviaturas)

Estado de consciencia	Definición	Características clínicas	Característica principal
Claro	Preservación completa de la conciencia con vigilia activa, percepción equivalente de uno mismo y respuesta adecuada al entorno.	Desvelo. Capacidad de atención activa. Contacto de habla completo. Comprensión y respuestas adecuadas a las preguntas. Ejecución completa y rápida de comandos. Reacción rápida y específica ante cualquier estímulo. Preservación de todo tipo de orientación. Comportamiento correcto.	Orientación total, vigilia, ejecución rápida de todas las instrucciones.
aturdimiento moderado	Apagado parcial de la conciencia con preservación del contacto verbal en el contexto de un aumento en el umbral de percepción de todos los estímulos externos y una disminución de la propia actividad.	La capacidad de atención activa se reduce. Se conserva el contacto verbal, pero para obtener respuestas completas a menudo es necesario repetir las preguntas. Las respuestas son lentas, demoradas y, a menudo, monosilábicas. Ejecuta comandos correctamente, pero lentamente. La reacción de las extremidades al dolor es activa y decidida. Agotamiento rápido, letargo. Disminución de las expresiones faciales, inactividad, somnolencia. Se conserva el control sobre las funciones de los órganos pélvicos. La orientación en el entorno, el lugar y el tiempo es incompleta, mientras que la orientación en la propia personalidad está relativamente intacta. La amnesia retro y anterógrada es pronunciada.	Desorientación parcial en lugar de tiempo, situación; somnolencia moderada, ejecución lenta de comandos, especialmente los complejos

El aturdimiento es profundo		Estado de sueño casi constante. Es posible la excitación motora. El contacto verbal es difícil y limitado; después de demandas persistentes, puede responder a una petición con monosílabos como “sí - no”. A menudo, con perseverancia, puede proporcionar su nombre, apellido y algunos otros datos. Reacciona lentamente a las órdenes. Capaz de realizar tareas básicas (abrir los ojos, levantar la mano, etc.), pero casi instantáneamente “agotado”. A menudo sólo intenta hacer esto realizando el acto inicial de movimiento. Para establecer un contacto, incluso a corto plazo, se requieren llamadas repetidas; una llamada fuerte a menudo se combina con el uso de estímulos dolorosos. Se conserva la reacción defensiva coordinada ante el dolor; Se cambia la reacción a otro tipo de estímulos. Se debilita el control sobre las funciones de los órganos pélvicos. La desorientación en la situación, lugar, tiempo, personas, etc. suele ir acompañada de la conservación de elementos de orientación en la propia personalidad.	Desorientación total, somnolencia profunda; la ejecución de solo comandos simples es lenta
sopor	Apagar la conciencia sin contacto verbal manteniendo reacciones defensivas coordinadas ante estímulos dolorosos.	El habla y el contacto facial-manual es imposible. No se ejecuta ningún comando. Inmovilidad o movimientos reflejos. Cuando se aplica una estimulación dolorosa, aparecen movimientos defensivos de la mano dirigidos hacia el origen de la irritación, girando hacia el otro lado y muecas de sufrimiento en el rostro. Puede gemir y emitir sonidos inarticulados. A veces, inconscientemente abre los ojos ante el dolor o un sonido agudo. El control de los esfínteres está alterado. Se conservan las funciones vitales o se producen alteraciones no amenazantes en uno o dos parámetros.	Incumplimiento total de las órdenes; capacidad de localización (movimientos defensivos coordinados)
coma moderado ( I)	Pérdida completa del conocimiento con pérdida total de la percepción del entorno y de uno mismo, con trastornos neurológicos y autonómicos. La gravedad del coma depende de la gravedad y duración de los trastornos neurológicos y autónomos.	"Indespertable." Falta de reacciones a irritaciones externas, excepto dolor intenso. En respuesta a estímulos dolorosos pueden aparecer movimientos de extensión o flexión de las extremidades y convulsiones tónicas. A veces expresiones faciales de sufrimiento. A diferencia del estupor, las reacciones motoras protectoras no están coordinadas y no tienen como objetivo eliminar el estímulo. Los ojos no se abren al dolor. Se conservaron los reflejos pupilares y corneales. Aparecen reflejos del automatismo oral y reflejos patológicos del pie. Tragar es muy difícil. Los reflejos protectores están relativamente conservados. El control de los esfínteres está alterado. La respiración y la actividad cardiovascular son estables, sin desviaciones bruscas.	"Indespertable"; falta de capacidad para localizar el dolor (movimientos defensivos descoordinados)
coma profundo ( II )		Ausencia de reacciones a irritaciones externas, incluido dolor intenso. Ausencia total de movimientos espontáneos. Diversos cambios en el tono muscular que van desde rigidez de descerebración hasta hipotonía muscular. Hiporeflexia o arreflexia sin midriasis bilateral. Preservación de la respiración espontánea y de la actividad cardiovascular en caso de deficiencias graves.	"Indespertable"; Falta de movimientos protectores en respuesta al dolor.

Coma sin medida ( III)		Midriasis extrema bilateral, los globos oculares están inmóviles. Arreflexia total, atonía muscular difusa; violaciones graves de funciones vitales: trastornos del ritmo y la frecuencia de la respiración o apnea, taquicardia severa, la presión arterial es crítica o no determinada.	Estado catastrófico de funciones vitales.

Distinguir etiológicamente cerebral, hiperglucémica, hipoglucémica, urémica, renal, hepática, hipóxica, anémica, intoxicante, hipoclorémica y otros comas. Además, también existen estados pseudocomatosos, de los que se hablará en el curso de neurología.

Alteraciones cualitativas de la conciencia a largo plazo.

Alteraciones cualitativas de la conciencia. (síndromes de estupefacción, estados confusionales) se caracterizan por un trastorno predominante en la calidad y contenido de la conciencia con una activación más intacta. Más a menudo ocurren con daño cerebral difuso, por ejemplo, en el contexto de una intoxicación (alcohol, neumonía lobular, etc.).

Según la clasificación de Morozov G.V., existen delirio, oneiroide ,Amentia y conciencia crepuscular. .

Delirio (delirio) nubosidad alucinatoria de la conciencia con predominio de verdaderas alucinaciones e ilusiones visuales, delirio figurativo, afecto cambiante, en el que predominan el miedo y la agitación motora. Alucinaciones – percepción falsa e inadecuada de la realidad circundante por parte de los sentidos. Los pacientes ven, oyen y tocan algo que en realidad no existe. Hay alucinaciones visuales, auditivas y táctiles.

oneiroide (oneirismo): nubosidad de la conciencia con una afluencia de ideas fantásticas que surgen involuntariamente y que fluyen como una escena unas de otras, en combinación con trastornos depresivos o maníacos y el posible desarrollo de estupor catatónico.

Debilidad mental (amentia) - confusión de la conciencia con fenómenos de incoherencia del habla (desorganización del habla), confusión y agitación motora de naturaleza desenfocada.

Conciencia crepuscular - pérdida repentina y de duración limitada (minutos, horas, días) de la claridad de la conciencia con desapego total del entorno o con su percepción fragmentaria y distorsionada manteniendo las acciones automatizadas habituales.

Los signos comunes de los síndromes de opacidad son:

1) el desapego del paciente del entorno con una percepción poco clara, difícil y fragmentaria del mismo;

2) varios tipos de desorientación: en el lugar, en el tiempo, en las personas que lo rodean, en la situación, en uno mismo, existiendo en ciertas combinaciones;

3) cierto grado de pensamiento incoherente, que se acompaña de debilidad o imposibilidad de juicio y trastornos del habla;

4) amnesia total o parcial durante el período de estupefacción.

Las alteraciones paroxísticas de la conciencia se discutirán en los cursos superiores.

Posición del paciente:

Activo: el paciente cambia voluntariamente de posición en la cama, puede servirse solo.

Pasivo: debido a una debilidad severa, la gravedad de la afección o la pérdida del conocimiento, no puede cambiar de forma independiente la posición del cuerpo o de partes individuales, incluso si le resulta muy incómodo.

Forzado: se trata de una posición que el paciente adopta de forma consciente o instintiva, que alivia su sufrimiento, reduce el dolor o las sensaciones dolorosas.

activo en la cama. Esta situación se puede observar en fracturas de las extremidades inferiores en pacientes con tracción esquelética.

Las posturas forzadas más típicas de los pacientes:

Se sientan inclinados hacia adelante, apoyados en el borde de una cama o una silla durante un ataque de asma bronquial: en esta posición, la dificultad para respirar espiratoria disminuye debido a la conexión adicional de los músculos de la cintura escapular con la exhalación.

Siéntate con las piernas hacia abajo y la cabeza inclinada hacia atrás, en caso de insuficiencia cardíaca ( ortopnea ): El estancamiento de la sangre en los pulmones disminuye, la circulación pulmonar se descarga y, por tanto, disminuye la dificultad para respirar (Fig. 1).

Acostado sobre el lado dolorido en caso de pleuresía exudativa, neumonía lobular, neumotórax (aire en la cavidad pleural): se facilita la excursión respiratoria de un pulmón sano.

Acostado sobre el lado dolorido con pleuresía seca: la excursión del lado dolorido disminuye, el dolor en el pecho desaparece.

Acostado sobre el lado dolorido en enfermedades pulmonares supurativas (bronquiectasias, abscesos, gangrena): se reduce la tos y la producción de esputo maloliente.

Figura 1. Posición del paciente con insuficiencia cardíaca crónica.

Colóquese sobre la rodilla y el codo o acuéstese boca abajo durante una exacerbación de la úlcera gástrica: la movilidad del estómago disminuye y el dolor disminuye.

Acostado con la pierna doblada en las articulaciones de la cadera y la rodilla, en caso de apendicitis aguda, paranefritis (inflamación del tejido perirrenal): el dolor disminuye.

Acuéstese de lado con la cabeza echada hacia atrás y las piernas pegadas al estómago con meningitis (la posición del “signo de interrogación”, del “perro de cobre”).

Tipo de cuerpo Es un conjunto de características morfológicas (altura, peso, forma corporal, desarrollo muscular, grado de gordura, estructura esquelética) y de proporcionalidad (armonía) del desarrollo físico.

altura del paciente determinado por un estadiómetro o antropómetro. Hay alturas de bajo, por debajo del promedio, promedio, por encima del promedio y alto. Una altura superior a 190 cm es gigantismo, menos de 100 cm es enanismo.

Peso determinado por escalas médicas, circunferencia del pecho por una cinta métrica o cinta métrica. Actualmente, la evaluación del desarrollo físico se realiza mediante tablas de evaluación especiales ("escalas de regresión"). Los índices especiales no han perdido su significado: Quetelet, Bouchard, Brugsch, Pigneur.

Nivel de condición determinado por el nivel de desarrollo de los músculos y la capa de grasa subcutánea. Para evaluar la gordura de la piel, agarre la piel formando un pliegue con el pulgar y el índice en la zona del hombro, tercio inferior del pecho, abdomen o muslo. Con un espesor de pliegue cutáneo de 2 cm, el desarrollo de la capa de grasa subcutánea se considera normal, menos de 2 cm (reducido, más de 2-3 cm) aumentado.

Constitución es un conjunto de características morfológicas y funcionales de un organismo, en parte heredadas, en parte adquiridas durante la vida bajo la influencia del medio ambiente. Hay tres tipos constitucionales:

normosténico – la proporción de las dimensiones anteroposterior y transversal del tórax es proporcional y es de 0,65-0,75, el ángulo epigástrico es de 90, los músculos están bien desarrollados;

Asténico – predominan las dimensiones longitudinales del cuerpo: las extremidades y el cuello son largos, el pecho estrecho, el ángulo epigástrico es inferior a 90°, los músculos están poco desarrollados, las fosas supra y subclavia son profundas, las clavículas tienen un contorno marcado , los espacios intercostales son anchos, las costillas se dirigen casi verticalmente. Los órganos parenquimatosos son de tamaño pequeño, el corazón "cuelga", el mesenterio es largo, a menudo se observa prolapso de los riñones, el hígado y el estómago. Estas personas se excitan fácilmente, puede haber hiperfunción de la glándula tiroides y disminución de la función de las gónadas. Más a menudo propenso a enfermedades de los pulmones y del tracto gastrointestinal.

hiperesténico tipo: las dimensiones transversales prevalecen sobre las longitudinales. Los músculos están bien desarrollados, el cuello es corto y grueso; el ángulo epigástrico es superior a 90, la relación entre las dimensiones anteroposterior y transversal del tórax es superior a 0,75; los espacios intercostales son estrechos, las fosas supra y subclavia no son pronunciadas, las costillas están dirigidas horizontalmente. Estos individuos tienen una función ligeramente aumentada de las gónadas y una función disminuida de la glándula tiroides. Se detectan con mayor frecuencia trastornos del metabolismo de los lípidos, tendencia a la hipertensión arterial y enfermedad de las arterias coronarias, colelitiasis y urolitiasis.

Expresión facial – un espejo del estado físico y mental del paciente. Para varias enfermedades, la expresión facial es un signo diagnóstico importante.

Figura 2. Exoftalmos con Arroz. 3. La apariencia del paciente.

tirotoxicosis mixedema

“Rostro hipocrático”: característico de pacientes con peritonitis (inflamación del peritoneo) o en estado agonal: pálido con un tinte azulado, pómulos y nariz puntiagudos, ojos hundidos, expresión de dolor, gotas de sudor en la frente;

cara con neumonía lobular: rubor unilateral (en el lado del pulmón inflamado), las alas de la nariz están involucradas en el acto de respirar;

rostro con tuberculosis pulmonar (faciesfthisica): rostro pálido y delgado con un rubor brillante en las mejillas, ojos brillantes, rubor tísico de un paciente con tuberculosis.

Examen de la piel y las membranas mucosas.

Al examinar la piel y las membranas mucosas, preste atención a la coloración, la presencia de erupciones, cicatrices, rasguños, descamación y úlceras; para elasticidad, firmeza (turgencia), humedad.

Color (color) de la piel y las membranas mucosas., depende de: desarrollo vascular; condiciones circulatorias periféricas; contenido de pigmento de melanina; Grosor y transparencia de la piel. Las personas sanas tienen la piel de color carne y rosa pálido.

Coloración patológica de la piel:

palidez : para hemorragia aguda, insuficiencia vascular aguda (desmayos, colapso, shock); para anemia (anemia), enfermedad renal, ciertos defectos cardíacos (aórticos), cáncer, malaria, endocarditis infecciosa; con edema subcutáneo por compresión de capilares; por intoxicación crónica con mercurio y plomo. Es cierto que la palidez de la piel también puede ocurrir en personas prácticamente sanas: debido al miedo, al frío, a una red poco desarrollada de vasos cutáneos y a la baja transparencia de las capas superiores de la piel.

enrojecimiento (hiperemia): con ira, excitación, temperatura alta, fiebre, consumo de alcohol, intoxicación por monóxido de carbono; con hipertensión (en la cara); con eritremia (aumento de los niveles de glóbulos rojos y hemoglobina en la sangre)

coloración azulada (cianosis). Se produce cianosis difuso (generales) y local . La cianosis general ocurre con mayor frecuencia en enfermedades de los pulmones e insuficiencia cardíaca. La cianosis local es una consecuencia del estancamiento local de la sangre en las venas y la obstrucción del flujo de salida (tromboflebitis, flebotrombosis). Según el mecanismo de aparición, la cianosis general se divide en central, periférica y mixta. Central ocurre en enfermedades pulmonares crónicas (enfisema pulmonar, esclerosis de la arteria pulmonar, neumoesclerosis). Es causada por una alteración de la oxigenación de la sangre en los alvéolos. La cianosis periférica (acrocianosis) ocurre con mayor frecuencia con insuficiencia cardíaca, congestión venosa en áreas periféricas del cuerpo (labios, mejillas, falanges de los dedos de manos y pies, punta de la nariz). Al mismo tiempo, la hemoglobina reducida se acumula en los tejidos, dando un color azul a la piel y las membranas mucosas. La cianosis mixta tiene características de central y periférica.

Ictericia . Destacar verdadero YFALSO ictericia. La verdadera ictericia es causada por una violación del metabolismo de la bilirrubina. Según el mecanismo de aparición, las verdaderas ictericias son: a) suprahepático(hemolítico) debido al aumento de la descomposición de los glóbulos rojos; b) hepático(para daño hepático); V) subhepático(mecánico) debido a la obstrucción de los conductos biliares. La falsa ictericia es el resultado de la ingesta de grandes dosis de determinados medicamentos (acriquina, quinina, etc.), así como de alimentos (zanahorias, cítricos). En este caso, la esclerótica de los ojos no se tiñe y el intercambio de bilirrubina se encuentra dentro de los límites normales. La ictericia se detecta mejor a la luz del día. En primer lugar, aparece en la esclerótica de los ojos y la mucosa oral.

terroso pálido Tono de piel: con cáncer avanzado con metástasis.

pintura de bronce – con insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).

vitíligo - zonas despigmentadas de la piel.

Leucoderma – manchas blancas con sífilis.

Color café con leche : con endocarditis infecciosa.

Erupciones en la piel. Son, ante todo, un signo de una serie de enfermedades infecciosas, cutáneas y alérgicas, pero también pueden ser una manifestación de enfermedades terapéuticas.

Erupción con ampollas o urticaria, con quemaduras de ortiga, alergias.

Erupción hemorrágica (púrpura): se observan hemorragias cutáneas de varios tamaños (petequias puntuales, hematomas grandes) en la hemofilia (factores de coagulación plasmática reducidos o ausentes), enfermedad de Werlhof (trombocitopenia), capilarotoxicosis (permeabilidad capilar alterada), leucemia, afecciones alérgicas, escorbuto. (deficiencia de vitamina C).

Erupción herpética (erupción con ampollas) en gripe, neumonía lobular, malaria, estados de inmunodeficiencia.

Cicatrices en la piel: después de operaciones, quemaduras, heridas, lesiones, gomas sifilíticas (cicatrices en forma de estrella), tuberculosis de los ganglios linfáticos; cicatrices blanquecinas (estrías) en la piel del abdomen después del embarazo o rojas en la enfermedad de Itsenko-Cushing (enfermedad endocrina - hipercortisolismo).

Otras lesiones de la piel: “arañas vasculares” (telangiectasia) con hepatitis activa, cirrosis hepática; múltiples nódulos con metástasis tumorales; xantelasmas (manchas amarillas) en los párpados superiores debido a trastornos del metabolismo del colesterol (diabetes mellitus, aterosclerosis); venas varicosas, engrosamiento y enrojecimiento de la piel a lo largo de los vasos (tromboflebitis).

turgencia(elasticidad, firmeza) de la piel depende de: el grado de desarrollo del tejido graso, el contenido de humedad, el riego sanguíneo y la presencia de fibras elásticas. Con turgencia conservada, un pliegue de piel tomado con los dedos se endereza rápidamente. La turgencia de la piel disminuye en personas mayores (mayores de 60 años), con agotamiento severo, deshidratación (vómitos, diarrea) y trastornos circulatorios.

Humedad de la piel determinado por el tacto. El aumento de humedad puede ser fisiológico (en pleno verano, con aumento del trabajo muscular, excitación) y patológico (con dolores intensos, ataques de asfixia, fiebre, intoxicaciones graves, tirotoxicosis, tuberculosis, linfogranulomatosis, insuficiencia cardíaca).

La piel seca se observa cuando se pierde una gran cantidad de líquido (con vómitos incontrolables, diarrea, vómitos durante el embarazo, diabetes mellitus y diabetes insípida, mixedema, esclerodermia, nefritis crónica).

Cabello. El crecimiento deficiente del cabello suele indicar una patología en la función de las glándulas reproductivas y otras glándulas endocrinas. En la enfermedad de Graves se observa pérdida de cabello y fragilidad severa; con mixedema – pérdida de pestañas, cejas, cabello en la cabeza; en caso de daño hepático grave – pérdida de cabello en las axilas y la zona púbica; con sífilis: calvicie local o total. Se observa crecimiento de vello de patrón masculino (hirsutismo) en mujeres con enfermedad de Cushing y tumores suprarrenales.

Clavos normalmente liso y rosado. Uñas finas, quebradizas y descascaradas, impresiones en forma de cuchara ( kailoniquia), se observan estrías transversales y longitudinales en ellos en la anemia por deficiencia de hierro, falta de vitamina B 12, hipo e hiperfunción de la glándula tiroides. En caso de enfermedades pulmonares supurativas crónicas (abscesos, bronquiectasias, tuberculosis), las uñas aparecen en forma de "relojes de arena".

Desarrollo de grasa subcutánea. La capa puede ser normal, aumentada o disminuida. La capa de grasa puede estar distribuida uniformemente o su depósito puede ocurrir sólo en determinadas zonas. El grosor de la capa de grasa subcutánea (grado de gordura) se puede juzgar mediante palpación. Para estos fines, con dos dedos, tome un pliegue de piel con tejido subcutáneo a lo largo del borde exterior del músculo recto abdominal al nivel del ombligo, la superficie lateral del hombro o en el ángulo de la escápula y mida su grosor con una pinza. Normalmente, el grosor del pliegue cutáneo debe estar dentro de los 2 cm, un grosor de menos de 1 cm se considera una disminución y más de 2 cm, un aumento en el desarrollo de la capa de grasa subcutánea. Esta última se observa en diversas formas de obesidad (alimentaria-exógena, hipofisaria, adiposogenital, etc.) (fig. 4). Desarrollo insuficiente de grasa subcutánea.

Fig.4. En la cima está la obesidad nutricional,

abajo – caquexia por cáncer

puede deberse a las características constitucionales del cuerpo (tipo asténico), desnutrición y disfunción de los órganos digestivos. El grado extremo de agotamiento se llama caquexia (Figura 4). Se observa en formas avanzadas de tuberculosis y tumores malignos. En las condiciones modernas, una idea más precisa del grado de gordura de una persona la da la definición de un indicador como índice de masa corporal (ver capítulo “Obesidad”).

Edema– acumulación patológica de líquido en tejidos blandos, órganos y cavidades. Por origen distinguen: 1)son comunes edema: cardíaco, renal, hepático, caquéctico (hambriento); 2) local : - inflamatorio, angioedema, con compresión local de la vena por un tumor, ganglios linfáticos.

Según el mecanismo de aparición predominante.(patogenia) se dividen en hidrostático o congestivo (con insuficiencia cardíaca, alteración del flujo venoso local debido a tromboflebitis, compresión de una vena por un tumor, ganglios linfáticos, etc.);

hipooncótico – debido a una disminución de la presión oncótica sanguínea con grandes pérdidas de proteínas (edema renal, caquéctico, parcialmente hepático);

membranógeno – debido al aumento de la permeabilidad de las membranas celulares (inflamatorio, angioedema); mezclado .

El diagnóstico de edema se realiza mediante:

examen: la extremidad hinchada aumenta de volumen, sus contornos se suavizan, la piel se estira y brilla;

palpación: al presionar con el pulgar en el área de la tibia, el sacro y el dorso del pie, se forma un hoyuelo en la piel (Fig. 5);

Fig.5. Diagnóstico por palpación de edema en la parte inferior de la pierna y el sacro.

controlar el peso del cuerpo en dinámica;

control sobre el equilibrio hídrico (la proporción entre la cantidad de líquido que se bebe y se excreta en la orina durante el día). Una persona sana debe excretar con la orina al menos el 80-85% de la cantidad de líquido que bebe;

mediciones dinámicas de circunferencia abdominal y de extremidades;

determinación de líquido en cavidades mediante palpación, percusión, métodos instrumentales (rayos X, ultrasonido);

determinar la hidrofilicidad de los tejidos (tendencia al edema) mediante una prueba McClure-Aldrich : Se inyectan por vía intradérmica 0,1-0,2 ml de solución fisiológica de cloruro de sodio en la zona del antebrazo. La pápula resultante normalmente no debería resolverse antes de 45 a 50 minutos y, si hay tendencia al edema, debería resolverse más rápido.

La Tabla 1 presenta datos sobre los signos de diagnóstico diferencial más comunes de edema cardíaco y renal.

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