Pho y heridas de entrada. Desbridamiento quirúrgico primario: qué es, algoritmo y principios

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a) Definición, pasos
EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRIMARIO DE LA HERIDA es la primera operación quirúrgica que se realiza a un paciente con una herida en condiciones asépticas, bajo anestesia, y consiste en la realización secuencial de los siguientes pasos:

• Disección de la herida.
• Revisión del canal de la herida.
• Escisión de los bordes, paredes y fondo de la herida.
• Hemostasia.
• Restaurar la integridad de órganos y estructuras dañados.
• Sutura de la herida con drenaje (según indicaciones).

Así, gracias a PHO, una herida infectada accidentalmente se vuelve incidida y aséptica, lo que crea la posibilidad de una rápida curación por primera intención.
La disección de la herida es necesaria para una revisión completa de la zona de extensión del canal de la herida y la naturaleza del daño bajo el control del ojo.
La escisión de los bordes, las paredes y el fondo de la herida se realiza para eliminar el tejido necrótico, los cuerpos extraños y toda la superficie de la herida infectada durante la herida. Después de completar esta etapa, la herida queda cortada y estéril. Se deben realizar manipulaciones adicionales solo después de cambiar las herramientas y procesar o cambiar los guantes.
Generalmente se recomienda extirpar los bordes, las paredes y el fondo de la herida en un solo bloque de aproximadamente 0,5 a 2,0 cm (fig. 4.3). En este caso, es necesario tener en cuenta la localización de la herida, su profundidad y el tipo de tejido dañado. En caso de heridas contaminadas, aplastadas o en las extremidades inferiores, la escisión debe ser lo suficientemente amplia. Con heridas en la cara, solo se eliminan los tejidos necróticos, y con una herida incisa, no se realiza la escisión de los bordes en absoluto. Es imposible extirpar las paredes viables y el fondo de la herida si están representados por tejidos de órganos internos (cerebro, corazón, intestinos, etc.).
Después de la escisión, se realiza una hemostasia cuidadosa para prevenir hematomas y posibles complicaciones infecciosas.
Es aconsejable realizar la etapa de restauración (sutura de nervios, tendones, vasos sanguíneos, conexión de huesos, etc.) inmediatamente durante la PST, si las calificaciones del cirujano lo permiten. En caso contrario, posteriormente se puede realizar una segunda operación con sutura retardada del tendón o nervio, para realizar una osteosíntesis retardada. No se deben llevar a cabo medidas de restauración completas durante el PST en tiempos de guerra.
El cierre de la herida es la etapa final del PST. Las siguientes opciones están disponibles para completar esta operación.

1. Sutura firme de la herida capa por capa.

Se realiza para heridas pequeñas con una pequeña zona de daño (corte, puñalada, etc.), heridas levemente contaminadas, con localización de heridas en la cara, cuello, torso o miembros superiores con un período corto desde el momento del daño. .

1. Cierre de la herida dejando drenaje(s)

Se realiza en los casos en los que existe riesgo de infección,
pero es muy pequeño, o la herida se localiza en el pie o la parte inferior de la pierna, o el área de daño es grande, o la PST se realiza entre 6 y 12 horas después de la lesión, o el paciente tiene una patología concomitante que afecta negativamente el proceso de la herida, etc.

1. La herida no está suturada.

Esto se hace con un alto riesgo de complicaciones infecciosas:

• PHO tardía,
• abundante contaminación de la herida con tierra,
• daño tisular masivo (herida aplastada, magullada),
• enfermedades concomitantes (anemia, inmunodeficiencia, diabetes mellitus),
• localización en el pie o la parte inferior de la pierna,
• edad avanzada del paciente.

Las heridas de bala no deben suturarse, ni tampoco las heridas durante la prestación de asistencia en tiempos de guerra.
¡Coser bien la herida en presencia de factores adversos es un riesgo completamente injustificado y un claro error táctico del cirujano!
b) Tipos principales
Cuanto antes se realice la PST de la herida desde el momento de la lesión, menor será el riesgo de complicaciones infecciosas.
Dependiendo de la prescripción de la herida, se utilizan tres tipos de PST: temprana, tardía y tardía.
La PST temprana se realiza dentro de las 24 horas posteriores al momento de la herida, incluye todas las etapas principales y generalmente finaliza con la aplicación de suturas primarias. Con daño extenso al tejido subcutáneo, la incapacidad de detener completamente el sangrado capilar en la herida, el drenaje se deja durante 1 a 2 días. En el futuro, el tratamiento se realiza como con una herida postoperatoria "limpia".
La PST retrasada se realiza de 24 a 48 horas después de que se inflige la herida. Durante este período, se desarrollan fenómenos de inflamación, aparecen edema y exudado. La diferencia con la PXO temprana es la operación realizada en el contexto de la introducción de antibióticos y la finalización de la intervención dejando la herida abierta (no suturada) con la posterior imposición de suturas retardadas primarias.
La PHO tardía se realiza a las 48 horas, cuando la inflamación se acerca al máximo y comienza el desarrollo del proceso infeccioso. Incluso después de la OPH, la probabilidad de supuración sigue siendo alta. En esta situación, es necesario dejar la herida abierta (no suturada) y realizar un tratamiento con antibióticos. Es posible aplicar suturas secundarias tempranas entre los días 7 y 20, cuando la herida está completamente cubierta de granulaciones y adquiere relativa resistencia al desarrollo de infecciones.

c) Indicaciones
La indicación de PST de una herida es la presencia de cualquier herida accidental profunda dentro de las 48-72 horas siguientes al momento de la aplicación.
Los PHO no están sujetos a los siguientes tipos de heridas:

• heridas superficiales, rasguños y abrasiones,
• pequeñas heridas con márgenes inferiores a 1 cm,
• múltiples heridas pequeñas sin daño a los tejidos subyacentes (herida de bala, por ejemplo),
• heridas de arma blanca sin dañar órganos internos, vasos y nervios,
• en algunos casos a través de heridas de bala en tejidos blandos.

d) Contraindicaciones
Sólo existen dos contraindicaciones para la PST de una herida:

1. Signos de desarrollo en la herida de un proceso purulento.
2. Estado crítico del paciente (estado terminal, shock

1. grados).

1. TIPOS DE COSTURAS

La larga existencia de la herida no contribuye a una curación funcionalmente beneficiosa más rápida. Esto es especialmente cierto en caso de lesiones extensas, cuando hay pérdidas significativas de líquido, proteínas y electrolitos a través de la superficie de la herida y la supuración es grande. Además, la ejecución de la herida por granulaciones y su cierre por el epitelio lleva bastante tiempo. Por lo tanto, uno debe esforzarse por reducir los bordes de la herida lo antes posible con la ayuda de varios tipos de suturas.
Beneficios de la sutura:

• aceleración curativa,
• reducción de pérdidas a través de la superficie de la herida,
• reduciendo la probabilidad de resupuración de la herida,
• aumento del efecto funcional y cosmético,
• facilitando el cuidado de las heridas.

Asignar costuras primarias y secundarias.
a) Costuras primarias
Las suturas primarias se aplican a la herida antes del desarrollo de granulaciones, mientras la herida cicatriza por primera intención.
Muy a menudo, las suturas primarias se aplican inmediatamente después de completar la operación o PST de la herida en ausencia de un alto riesgo de desarrollar complicaciones purulentas. No es aconsejable utilizar suturas primarias en PST tardío, PST en tiempos de guerra, PST de una herida de bala.
La retirada de las suturas se realiza después de la formación de una adhesión del tejido conectivo denso y la epitelización en un momento determinado.

Las suturas retardadas primarias también se aplican a la herida antes de que se desarrolle tejido de granulación (la herida cicatriza según el tipo de intención primaria). Se utilizan en los casos en los que existe cierto riesgo de infección.
Técnica: no se sutura la herida postoperatoria (PHO), se controla el proceso inflamatorio y cuando cede durante 1-5 días se aplican suturas primarias diferidas.
Una variedad de suturas retardadas primarias son provisionales: al final de la operación, las suturas se suturan, pero los hilos no se atan, los bordes de la herida no se reducen de esta manera. Los hilos se atan durante 1 a 5 días, cuando cede el proceso inflamatorio. La diferencia con las suturas retardadas primarias convencionales es que no es necesario repetir la anestesia ni suturar los bordes de la herida.
b) Costuras secundarias
Las suturas secundarias se aplican a heridas granuladas que cicatrizan por segunda intención. El significado del uso de suturas secundarias es reducir (o eliminar) la cavidad de la herida. Una disminución en el volumen de un defecto de la herida conduce a una disminución en el número de granulaciones necesarias para llenarlo. Como resultado, el tiempo de curación se reduce y el contenido de tejido conectivo en una herida cicatrizada, en comparación con las heridas abiertas, es mucho menor. Esto afecta favorablemente la apariencia y las características funcionales de la cicatriz, su tamaño, resistencia y elasticidad. La convergencia de los bordes de la herida reduce la posible puerta de entrada de infección.
Una indicación para la imposición de suturas secundarias es una herida granulante después de la eliminación del proceso inflamatorio, sin vetas purulentas ni secreción purulenta, sin áreas de tejido necrótico. Para objetivar la disminución de la inflamación, se puede utilizar la siembra de la secreción de la herida; en ausencia de crecimiento de microflora patológica, se pueden aplicar suturas secundarias.
Hay suturas secundarias tempranas (se aplican entre los 6 y 21 días) y suturas secundarias tardías (se aplican después de los 21 días). La diferencia fundamental entre ellos es que 3 semanas después de la operación, se forma tejido cicatricial en los bordes de la herida, impidiendo tanto la convergencia de los bordes como el proceso de su fusión. Por lo tanto, al aplicar suturas secundarias tempranas (antes de cicatrizar los bordes), basta con coser los bordes de la herida y juntarlos atando los hilos. Al aplicar suturas secundarias tardías, es necesario extirpar los bordes cicatriciales de la herida en condiciones asépticas (“refrescar los bordes”), y solo luego suturar y atar los hilos.
Para acelerar la curación de una herida granulada, además de suturar, se puede utilizar apretar los bordes de la herida con tiras de cinta adhesiva. El método no elimina de forma completa y fiable la cavidad de la herida, pero puede utilizarse incluso antes de que la inflamación desaparezca por completo. El endurecimiento de los bordes de la herida con cinta adhesiva se usa ampliamente para acelerar la curación de heridas purulentas.

Tratamiento quirúrgico primario de heridas faciales.(PHO) es un conjunto de medidas destinadas a crear condiciones óptimas para la cicatrización de heridas.

PHO previene complicaciones potencialmente mortales (sangrado externo, insuficiencia respiratoria), preserva la capacidad para comer, las funciones del habla, previene la desfiguración facial y el desarrollo de infecciones.

Al ingresar un herido en la cara en un hospital especializado (departamento especializado), su tratamiento comienza ya en el departamento de emergencias. Proporcionar atención de emergencia si está indicado. Se registra a los heridos, se realiza la clasificación médica y la desinfección. En primer lugar, brindan asistencia según indicaciones vitales (sangrado, asfixia, shock). En segundo lugar, los heridos con destrucción extensa de los tejidos blandos y huesos de la cara. Luego, los heridos, con heridas leves y moderadas.

N.I. Pirogov señaló que la tarea del tratamiento quirúrgico de las heridas es "transformar una herida magullada en una herida cortada".

Los cirujanos dentistas y maxilofaciales se guían por las disposiciones de la doctrina médica militar y los principios básicos del tratamiento quirúrgico de las heridas en la región maxilofacial, que fueron ampliamente utilizados durante la Gran Guerra Patria. Según ellos, el tratamiento quirúrgico de las heridas debe ser temprano, simultáneo y exhaustivo. La actitud hacia los tejidos debe ser extremadamente moderada.

Distinguir primario El desbridamiento quirúrgico (SW) es el primer desbridamiento de una herida de bala. Secundario El desbridamiento quirúrgico es la segunda intervención quirúrgica en una herida que ya ha sido desbridada. Se realiza ante complicaciones de carácter inflamatorio que se han desarrollado en la herida, a pesar del tratamiento quirúrgico primario de la misma.

Dependiendo del momento de la intervención quirúrgica, existen:

- temprano PST (realizado hasta 24 horas desde el momento de la lesión);

- demorado PHO (realizada hasta 48 horas);

- tarde PHO (realizado 48 horas después de la lesión).

PXO es una intervención quirúrgica diseñada para crear condiciones óptimas para la curación de una herida de bala. Además, su tarea es la restauración primaria de los tejidos mediante la realización de medidas terapéuticas influyendo en los mecanismos que aseguran la limpieza de la herida de los tejidos necróticos en el postoperatorio y la restauración de la circulación sanguínea en los tejidos adyacentes. (Lukyanenko A.V., 1996). A partir de estas tareas, el autor formuló principios atención quirúrgica especializada para los heridos en la cara, cuyo objetivo es armonizar los requisitos clásicos de la doctrina médica militar con los logros de la cirugía de campaña militar y, en cierta medida, con las características de las heridas de bala en la cara infligidas por armas modernas. Éstas incluyen:

1. Tratamiento quirúrgico primario integral en una etapa de la herida con fijación de fragmentos óseos, restauración de defectos de tejidos blandos, drenaje de entrada y salida de la herida y espacios celulares adyacentes.

2. Cuidados intensivos de los heridos en el postoperatorio, incluyendo no sólo la reposición de la sangre perdida, sino también la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos, el bloqueo simpático, la hemodilución controlada y la analgesia adecuada.

3. Terapia intensiva de una herida postoperatoria destinada a crear condiciones favorables para su curación e incluyendo un efecto selectivo específico sobre la microcirculación en la herida y los procesos proteolíticos locales.

Antes del tratamiento quirúrgico, cada persona herida debe recibir un tratamiento antiséptico (medicamentoso) en la cara y la cavidad bucal. Suelen empezar por la piel. Trate con especial cuidado la piel alrededor de las heridas. Utilice una solución de peróxido de hidrógeno al 2-3%, una solución de amoníaco al 0,25%, más a menudo yodo-gasolina (se agrega 1 g de yodo cristalino a 1 litro de gasolina). Es preferible el uso de yodo-gasolina, ya que disuelve bien la sangre apelmazada, la suciedad y la grasa. A continuación, la herida se irriga con cualquier solución antiséptica, lo que permite eliminar la suciedad y los pequeños cuerpos extraños que se encuentran libremente. Después de eso, se afeita la piel, lo que requiere habilidad y destreza, especialmente en presencia de colgajos de tejido blando colgantes. Después del afeitado, puede volver a enjuagar la herida y la cavidad bucal con una solución antiséptica. Es racional llevar a cabo dicho tratamiento higiénico pre-introduciendo un analgésico a los heridos, ya que el procedimiento es bastante doloroso.

Después del tratamiento anterior de la cara y la cavidad bucal, la piel se seca con una gasa y se trata con tintura de yodo al 1-2%. Posteriormente, los heridos son trasladados al quirófano.

El volumen y la naturaleza de la intervención quirúrgica están determinados por los resultados del examen de los heridos. Esto tiene en cuenta no sólo el grado de destrucción de los tejidos y órganos de la cara, sino también la posibilidad de su combinación con daños a los órganos otorrinolaringológicos, los ojos, el cráneo y otras áreas. Se está decidiendo la cuestión de la necesidad de consultar con otros especialistas, la posibilidad de realizar un examen radiológico, teniendo en cuenta la gravedad del estado del herido.

Por tanto, el volumen del tratamiento quirúrgico se determina individualmente. Sin embargo, si es posible, debería ser radical y llevarse a cabo en su totalidad. La esencia del tratamiento quirúrgico primario radical implica la realización del máximo volumen de manipulaciones quirúrgicas en una secuencia estricta de sus etapas: tratamiento de la herida ósea, tejidos blandos adyacentes a la herida ósea, inmovilización de fragmentos de la mandíbula, sutura de la membrana mucosa de la región sublingual, lengua, vestíbulo de la boca, sutura (según indicaciones) en la piel con drenaje obligatorio de la herida.

La intervención quirúrgica se puede realizar bajo anestesia general (alrededor del 30% de los heridos con lesiones graves) o anestesia local (alrededor del 70% de los heridos). Alrededor del 15% de los heridos ingresados ​​en un hospital (departamento) especializado no necesitarán PST. Les basta con realizar el "baño" de la herida. Después de la anestesia, se eliminan de la herida los cuerpos extraños sueltos (tierra, suciedad, restos de ropa, etc.), pequeños fragmentos de hueso, proyectiles de heridas secundarias (fragmentos de dientes) y coágulos de sangre. La herida se trata adicionalmente con una solución de peróxido de hidrógeno al 3%. Se realiza una revisión a lo largo de todo el canal de la herida y, si es necesario, se disecan bolsas profundas. Los bordes de la herida se cierran con ganchos romos. Los cuerpos extraños se eliminan a lo largo del canal de la herida. Luego proceda al procesamiento del tejido óseo. Según el concepto generalmente aceptado de tratamiento suave de los tejidos, los bordes afilados de los huesos se muerden y se alisan con una cuchara de legrado o un cortador. Los dientes se extraen de los extremos de los fragmentos óseos cuando las raíces quedan expuestas. Retire pequeños fragmentos de hueso de la herida. Los fragmentos asociados con tejidos blandos se almacenan y colocan en el lugar previsto. Sin embargo, la experiencia de los médicos muestra que también es necesario extraer fragmentos de hueso cuya fijación rígida es imposible. Este elemento debe considerarse obligatorio, ya que los fragmentos móviles eventualmente pierden su irrigación sanguínea, se necrosan y se convierten en el sustrato morfológico de la osteomielitis. Por lo tanto, en esta etapa, el "radicalismo moderado" debería considerarse apropiado.

Teniendo en cuenta las peculiaridades de las armas de fuego modernas de alta velocidad, es necesario revisar las disposiciones contenidas en la doctrina médica militar.

(M.B. Shvyrkov, 1987). Los fragmentos grandes asociados con los tejidos blandos, por regla general, mueren y se convierten en secuestradores. Esto se debe a la destrucción del sistema tubular intraóseo en el fragmento óseo, que se acompaña de la salida de líquido similar al plasma del hueso y la muerte de los osteocitos debido a la hipoxia y los metabolitos acumulados. Por otro lado, la microcirculación se altera en el propio pedículo nutritivo y en el fragmento óseo. Al convertirse en secuestrantes, favorecen una inflamación purulenta aguda en la herida, que también puede deberse a una necrosis ósea en los extremos de los fragmentos de la mandíbula.

En base a esto, parece apropiado no morder y alisar las protuberancias óseas en los extremos de los fragmentos mandibulares, sino serrar los extremos de los fragmentos con una zona de supuesta necrosis secundaria antes del sangrado capilar. Esto permite exponer tejidos viables que contienen gránulos de proteínas reguladoras de la osteogénesis reparadora, osteoclastos viables y pericitos. Todo esto tiene como objetivo crear las condiciones previas para una osteogénesis reparadora en toda regla. Cuando se dispara la parte alveolar de la mandíbula inferior, el tratamiento quirúrgico consiste en extirpar la sección del hueso roto, si ha conservado su conexión con los tejidos blandos. Las protuberancias óseas resultantes se alisan con un cortador. La herida ósea se cierra con una membrana mucosa, alejándola de las zonas vecinas. Si esto falla, se cierra con un hisopo de gasa yodoformo.

Durante el tratamiento quirúrgico de heridas de bala en la mandíbula superior, si el canal de la herida atraviesa su cuerpo, además de las medidas anteriores, se realiza una auditoría del seno maxilar, las fosas nasales y el laberinto etmoidal.

La revisión del seno maxilar se realiza accediendo a través del canal de la herida (herida), si es de tamaño considerable. Se eliminan del seno coágulos de sangre, cuerpos extraños, fragmentos de hueso y un proyectil hiriente. Se extirpa la membrana mucosa alterada del seno nasal. La mucosa viable no se retira, sino que se coloca sobre el esqueleto óseo y posteriormente se fija con un hisopo yodoformo. Asegúrese de imponer una anastomosis artificial con un conducto nasal inferior, a través del cual se introduce el extremo del tampón yodoformo en la nariz desde el seno maxilar. La herida externa de los tejidos blandos se trata según el método generalmente aceptado y se sutura firmemente, recurriendo en ocasiones a técnicas plásticas con “tejidos locales”. Si esto falla, se aplican suturas en placa.

Cuando la entrada es pequeña, se realiza una auditoría del seno maxilar según el tipo de sinusectomía maxilar clásica según Caldwell-Luke con acceso desde el vestíbulo de la cavidad bucal. En ocasiones es aconsejable introducir un catéter o tubo vascular perforado en el seno maxilar a través de la rinostomía impuesta para lavarlo con una solución antiséptica.

Si la herida de la mandíbula superior se acompaña de la destrucción de la nariz externa, los conductos nasales medio y superior, entonces es posible lesionar el laberinto etmoidal y dañar el hueso etmoides. Durante el tratamiento quirúrgico, se deben eliminar con cuidado los fragmentos de hueso, los coágulos de sangre y los cuerpos extraños y se debe garantizar la libre salida de la secreción de la herida desde la base del cráneo para prevenir la meningitis basal. Se debe comprobar la presencia o ausencia de licorrea. Realice una auditoría de las fosas nasales según el principio anterior. Se eliminan los tejidos no viables. Se colocan los huesos de la nariz, el vómer y las conchas, se comprueba la permeabilidad de los conductos nasales. En este último, se insertan tubos de cloruro de polivinilo o de goma envueltos en 2-3 capas de gasa en toda su profundidad (hasta las coanas). Proporcionan fijación de la mucosa nasal conservada, respiración nasal y, hasta cierto punto, previenen el estrechamiento cicatricial de las fosas nasales en el postoperatorio. Los tejidos blandos de la nariz, si es posible, se suturan. Los fragmentos óseos de la nariz, después de su reposición, se fijan en la posición correcta con la ayuda de rodillos de gasa apretados y tiras de esparadrapo.

Si la herida de la mandíbula superior se acompaña de una fractura del hueso cigomático y del arco, luego de procesar los extremos de los fragmentos, los fragmentos se reposicionan y se fijan con

sutura ósea o de otra forma para evitar la retracción de fragmentos óseos. Cuando esté indicado, se realiza una auditoría del seno maxilar.

En el caso de una lesión en el paladar duro, que a menudo se combina con una fractura por arma de fuego (disparo) del proceso alveolar, se forma un defecto que comunica la cavidad bucal con la nariz y el seno maxilar. En esta situación, la herida ósea se trata de acuerdo con el principio descrito anteriormente, y se debe intentar cerrar (eliminar) el defecto de la herida ósea utilizando un colgajo de tejido blando tomado en el vecindario (los restos de la membrana mucosa del paladar duro , la membrana mucosa de la mejilla, el labio superior). Si esto no es posible, se muestra la fabricación de una placa protectora de plástico separadora.

En caso de lesión en el globo ocular, cuando la persona herida, por la naturaleza de la lesión existente, ingresa al departamento maxilofacial, se debe tener en cuenta el peligro de pérdida de visión en el ojo intacto debido a la propagación de la inflamación. Procesa a través del quiasma óptico hacia el lado opuesto. La prevención de esta complicación es la enucleación del globo ocular destruido. Es recomendable consultar a un oftalmólogo. Sin embargo, el cirujano dentista debe poder eliminar pequeños cuerpos extraños de la superficie del ojo y lavar los ojos y los párpados. Al tratar una herida en la región de la mandíbula superior, es necesario mantener la integridad o restaurar la permeabilidad del canal nasolagrimal.

Después de completar el tratamiento quirúrgico de la herida ósea, es necesario extirpar los tejidos blandos no viables a lo largo de los bordes de la herida hasta que se produzca el sangrado capilar. Más a menudo, la piel se extirpa a una distancia de 2 a 4 mm del borde de la herida, el tejido graso, un poco más. La suficiencia de la escisión del tejido muscular está determinada no solo por el sangrado capilar, sino también por la reducción de sus fibras individuales durante la irritación mecánica con un bisturí.

Es aconsejable extirpar los tejidos muertos de las paredes y el fondo de la herida, si esto es técnicamente posible y no está asociado con el riesgo de dañar grandes vasos o ramas del nervio facial. Solo después de dicha escisión del tejido se puede suturar cualquier herida en la cara con drenaje obligatorio. Sin embargo, siguen vigentes las recomendaciones para una escisión suave de los tejidos blandos (solo los no viables). En el proceso de procesamiento de tejidos blandos, es necesario eliminar del canal de la herida los cuerpos extraños que dañan secundariamente los proyectiles, incluidos fragmentos de dientes rotos.

Todas las heridas en la boca deben examinarse cuidadosamente, independientemente de su tamaño. Los cuerpos extraños presentes en ellos (fragmentos de dientes, huesos) pueden provocar procesos inflamatorios graves en los tejidos blandos. Asegúrese de examinar la lengua, examinar los canales de la herida para detectar cuerpos extraños en ella.

A continuación se realiza la reposición e inmovilización de fragmentos óseos. Para ello, se utilizan métodos conservadores y quirúrgicos (osteosíntesis) de inmovilización, como en el caso de fracturas no causadas por arma de fuego: férulas de diversos diseños (incluidas férulas dentales), placas óseas con tornillos, dispositivos extraorales con diversas orientaciones funcionales, incluida la compresión. los de distracción. El uso de sutura ósea y agujas de Kirschner es inadecuado.

En caso de fracturas del maxilar superior, a menudo se recurre a la inmovilización según el método Adams. La reposición y fijación rígida de los fragmentos óseos de la mandíbula es un elemento de la operación reconstructiva. También ayuda a detener el sangrado de una herida ósea, previene la formación de un hematoma y el desarrollo de una infección de la herida.

El uso de férulas y osteosíntesis implica la fijación de los fragmentos en la posición correcta (bajo control de mordida), lo que, en caso de defecto por bala del maxilar inferior, contribuye a su conservación. Esto hace además necesaria la realización de operaciones osteoplásticas en varias etapas. El uso de un aparato de compresión-distracción (CDA) permite acercar los fragmentos antes de su contacto, crea las condiciones óptimas para suturar la herida en la boca debido a su reducción de tamaño y permite

comience la osteoplastia casi inmediatamente después del final del PST. Es posible utilizar varias opciones de osteoplastia, según la situación clínica.

Después de inmovilizar los fragmentos de las mandíbulas, comienzan a suturar la herida; primero, se aplican suturas raras a las heridas de la lengua, que pueden localizarse en sus superficies laterales, punta, dorso, raíz y superficie inferior. Las suturas deben colocarse a lo largo del cuerpo de la lengua, no a través de ella. También se aplican suturas a la herida de la región sublingual, que se hace accesible a través de la herida externa en condiciones de inmovilización de fragmentos, especialmente con férulas bimaxilares. Después de eso, se aplican suturas ciegas a la membrana mucosa del vestíbulo de la boca. Todo esto tiene como objetivo aislar la herida externa de la cavidad bucal, lo cual es fundamental para prevenir el desarrollo de infección de la herida. Junto con esto, debes intentar cubrir las áreas expuestas del hueso con tejidos blandos. A continuación, se colocan suturas en el borde rojo, los músculos, el tejido adiposo subcutáneo y la piel. Pueden ser sordos o laminares.

Las suturas ciegas, según la doctrina médica militar, después de la PXO se pueden aplicar en los tejidos de los labios superior e inferior, párpados, aberturas nasales, pabellón auricular (alrededor de las llamadas aberturas naturales) y en la mucosa oral. En otras zonas del rostro se aplican suturas laminares u otras (colchón, nodales), con el objetivo de acercar únicamente los bordes de la herida.

Dependiendo del momento de suturar la herida, se distinguen firmemente:

- sutura temprana(aplicado inmediatamente después del PST de una herida de bala),

- sutura primaria retrasada(impuesto 4-5 días después de la PST en los casos en que se trató una herida contaminada o una herida con signos de inflamación purulenta incipiente, o no fue posible extirpar completamente los tejidos necróticos, cuando no hay certeza en el curso del postoperatorio según la opción óptima: sin complicaciones, se aplica hasta que aparezca un crecimiento activo de tejido de granulación en la herida),

- sutura secundaria temprana(imponer entre el día 7 y 14 sobre una herida de granulación que esté completamente libre de tejidos necróticos. La escisión de los bordes de la herida y la movilización de los tejidos son posibles, pero no necesarias),

- sutura secundaria tardía(aplicado durante 15-30 días sobre una herida cicatricial cuyos bordes están epitelizados o ya epitelizados y se vuelven inactivos. Es necesario extirpar los bordes epitelizados de la herida y movilizar los tejidos que se acercan al contacto con un bisturí y tijeras).

En algunos casos, para reducir el tamaño de la herida, especialmente en presencia de grandes colgajos de tejido blando colgantes, así como signos de infiltración de tejido inflamatorio, se puede aplicar una sutura en placa. Por finalidad funcional costura de placa dividido en:

reuniendo;

descarga;

guía;

Sordo (sobre una herida granulada).

A medida que disminuye el edema tisular o disminuye el grado de infiltración, los bordes de la herida se pueden acercar gradualmente con la ayuda de una sutura laminar, en cuyo caso se denomina "convergente". Después de la limpieza completa de la herida de los detritos, cuando sea posible acercar los bordes de la herida de granulación, es decir, suturar firmemente la herida, esto se puede hacer con una sutura laminar, que en este caso servirá como una “sutura ciega”. En el caso de que se aplicaran suturas interrumpidas convencionales a la herida, pero con cierta tensión en el tejido, también es posible aplicar una sutura en placa, que reducirá la tensión del tejido en el área de las suturas interrumpidas. En esta situación, la costura de la placa realiza la función de "descarga". Para la fijación de colgajos de tejido blando en una nueva ubicación o en una posición óptima, que

Imita la posición de los tejidos antes de la lesión, también se puede utilizar una sutura laminar, que actuará como "guía".

Para aplicar una sutura en placa, se utiliza una aguja quirúrgica larga, con la ayuda de la cual se pasa un alambre delgado (o poliamida, hilo de seda) a lo largo de toda la profundidad de la herida (hasta el fondo), retirándose 2 cm de los bordes de la herida. Se ensarta una placa de metal especial en ambos extremos del cable hasta que entra en contacto con la piel (puede usar un botón grande o un tapón de goma de una botella de penicilina), luego 3 bolitas de plomo cada una. Estos últimos se utilizan para fijar los extremos del alambre después de llevar la luz de la herida a la posición óptima (primero se aplanan los gránulos superiores ubicados más lejos de la placa de metal). Los gránulos libres situados entre el gránulo ya aplanado y la placa se utilizan para regular la tensión de la sutura, acercar los bordes de la herida y reducir su luz a medida que cesa el edema inflamatorio en la herida.

El hilo de Lavsan o poliamida (o seda) se puede atar en un nudo en forma de "lazo" sobre el corcho, que se puede desatar si es necesario.

Principio radicalismo Según las opiniones modernas, el tratamiento quirúrgico primario de una herida implica la escisión de tejidos no solo en el área de la necrosis primaria, sino también en el área de la supuesta necrosis secundaria que se desarrolla como resultado de un "impacto lateral" (no antes de 72 horas después de la lesión). El principio conservador de PHO, aunque declara la exigencia del radicalismo, implica una escisión económica de los tejidos. En caso de PST temprano y retrasado de una herida de bala, en este caso, los tejidos se extirparán solo en el área de necrosis primaria.

El tratamiento quirúrgico primario radical de las heridas de bala en la cara puede reducir 10 veces el número de complicaciones en forma de supuración de la herida y divergencia de las suturas en comparación con la PST de la herida utilizando el principio de tratamiento conservador de los tejidos extirpados.

Cabe señalar una vez más que al suturar una herida en la cara, primero se colocan suturas en la membrana mucosa, luego en los músculos, la grasa subcutánea y la piel. En caso de lesión en el labio superior o inferior, primero se suturan los músculos, luego se coloca una sutura en el borde de la piel y el borde rojo, se sutura la piel y luego la membrana mucosa del labio. En presencia de un defecto extenso de tejidos blandos, cuando la herida penetra en la boca, la piel se sutura a la mucosa oral, lo que crea condiciones más favorables para el posterior cierre plástico de este defecto, reduciendo significativamente el área de tejido cicatricial.

Un punto importante en el tratamiento quirúrgico primario de las heridas faciales es su drenaje. Se utilizan dos métodos de drenaje:

1. método de suministro y flujo, cuando se lleva un tubo conductor con un diámetro de 3-4 mm con orificios a la sección superior de la herida mediante una punción en los tejidos. También se lleva un tubo de descarga con un diámetro interior de 5 a 6 mm a la sección inferior de la herida mediante una punción separada. Con la ayuda de una solución de antisépticos o antibióticos, se realiza un lavado prolongado de la herida de bala.

2. Drenaje preventivo espacios celulares de la región submandibular y cuello adyacentes a la herida de bala con un tubo de doble luz según el método de N.I. Kanshin (mediante un pinchazo adicional). El tubo se acerca a la herida pero no se comunica con ella. Se inyecta una solución de lavado (antiséptico) a través de un capilar (una luz estrecha del tubo) y se aspira un líquido de lavado a través de su luz ancha.

Según las opiniones modernas sobre el tratamiento de las heridas en la cara en el período postoperatorio, está indicada la terapia intensiva. Y debe estar a la vanguardia. Los cuidados intensivos incluyen varios componentes fundamentales (A.V. Lukyanenko):

1. Eliminación de hipovolemia y anemia, trastornos de la microcirculación. Esto se logra mediante la realización de una terapia de infusión-transfusión. En los primeros 3 días se transfunden hasta 3 litros de medios (hemoderivados, sangre completa, solución salina cristaloide).

soluciones, albúmina, etc.). En el futuro, el eslabón principal de la terapia de infusión será la hemodilución, que es extremadamente importante para restaurar la microcirculación en los tejidos lesionados.

2. Analgesia postoperatoria.

Un buen efecto es la introducción de fentanilo (50-100 mg cada 4-6 horas) o tramal (50 mg cada 6 horas, por vía intravenosa).

3. Prevención del síndrome de dificultad respiratoria del adulto y de la neumonía. Logrado mediante anestesia eficaz, infusión-transfusión racional.

Terapia iónica, mejora de las propiedades reológicas de la sangre y ventilación artificial de los pulmones. La ventilación pulmonar artificial mecánica (ALV) es líder en la prevención del síndrome de dificultad respiratoria en adultos. Su objetivo es reducir el volumen de líquido extravascular pulmonar, normalizar la relación ventilación-perfusión y eliminar la microatelectasia.

4. Prevención y tratamiento de trastornos del metabolismo agua-sal.

Consiste en calcular el volumen y composición de la terapia de infusión diaria, teniendo en cuenta el estado agua-sal inicial y la pérdida de líquidos por vía extrarrenal. Más a menudo en los primeros tres días del postoperatorio, la dosis de líquido es de 30 ml / kg de peso corporal. En caso de infección de una herida, se aumenta a 70 - 80 ml / kg de peso corporal del herido.

5. Eliminación del exceso de catabolismo y aportación al organismo de sustratos energéticos.

El suministro de energía se consigue mediante nutrición parenteral. Los medios nutritivos deben incluir solución de glucosa, aminoácidos, vitaminas (grupo B y C), albúmina y electrolitos.

Es fundamental la terapia intensiva de una herida postoperatoria, cuyo objetivo es crear las condiciones óptimas para su curación influyendo en la microcirculación y los procesos proteolíticos locales. Para hacer esto, use reopoligliukina, solución de novocaína al 0,25%, solución Ringer-Lock, enzimas proteolíticas trental, contrycal (solución de tripsina, quimiotripsina, etc.).

Herida: daño de cualquier profundidad y área, en el que se viola la integridad de las barreras mecánicas y biológicas del cuerpo humano, que lo delimitan del medio ambiente. Los pacientes acuden a instituciones médicas con lesiones que pueden ser causadas por factores de diversa naturaleza. En respuesta a su impacto, se desarrollan en el cuerpo reacciones locales (cambios directamente en el área herida), regionales (reflejas, vasculares) y generales.

Clasificación

Dependiendo del mecanismo, la localización y la naturaleza del daño, se distinguen varios tipos de heridas.

En la práctica clínica, las heridas se clasifican según una serie de signos:

• origen (, operativo, combate);
• localización del daño (heridas en el cuello, cabeza, pecho, abdomen, extremidades);
• el número de lesiones (únicas, múltiples);
• rasgos morfológicos (cortado, picado, astillado, magullado, arrancado del cuero cabelludo, mordido, mezclado);
• longitud y relación con las cavidades corporales (penetrantes y no penetrantes, ciegas, tangenciales);
• tipo de tejido lesionado (tejidos blandos, huesos, con daño a vasos sanguíneos y troncos nerviosos, órganos internos).

En un grupo separado, se distinguen las heridas de bala, que se distinguen por una gravedad particular del curso del proceso de la herida como resultado de la exposición a tejidos de una energía cinética significativa y una onda de choque. Se caracterizan por:

• la presencia de un canal de herida (un defecto tisular de varias longitudes y direcciones con o sin penetración en la cavidad corporal, con posible formación de “bolsas” ciegas);
• formación de una zona de necrosis traumática primaria (un área de tejidos no viables que son un entorno favorable para el desarrollo de una infección de la herida);
• la formación de una zona de necrosis secundaria (los tejidos en esta zona están dañados, pero se puede restaurar su actividad vital).

Se considera que todas las heridas, independientemente de su origen, están contaminadas con microorganismos. Al mismo tiempo, es necesario distinguir entre la contaminación microbiana primaria en el momento de la lesión y la secundaria que ocurre durante el tratamiento. Los siguientes factores contribuyen a la infección de la herida:

• la presencia en él de coágulos de sangre, cuerpos extraños, tejidos necróticos;
• traumatismo tisular durante la inmovilización;
• violación de la microcirculación;
• debilitamiento del sistema inmunológico;
• daños múltiples;
• enfermedades somáticas graves;

Si las defensas inmunitarias del cuerpo están debilitadas y no pueden hacer frente a los microbios patógenos, la herida se infecta.

Fases del proceso de la herida.

Durante el proceso de herida se distinguen 3 fases, que se reemplazan sistemáticamente.

La primera fase se basa en el proceso inflamatorio. Inmediatamente después de la lesión, se produce daño tisular y rotura vascular, que se acompaña de:

• activación plaquetaria;
• su degranulación;
• agregación y formación de un trombo completo.

En primer lugar, los vasos reaccionan al daño con un espasmo instantáneo, que es rápidamente reemplazado por su expansión paralizante en el área del daño. Al mismo tiempo, aumenta la permeabilidad de la pared vascular y aumenta el edema tisular, alcanzando un máximo a los 3-4 días. Gracias a esto se produce la limpieza primaria de la herida, cuya esencia es eliminar los tejidos muertos y los coágulos de sangre.

Ya en las primeras horas después de la exposición a un factor dañino, los leucocitos penetran la herida a través de la pared de los vasos sanguíneos y, un poco más tarde, se unen a ellos macrófagos y linfocitos. Fagocitan microbios y tejidos muertos. Así, continúa el proceso de limpieza de la herida y se forma la llamada línea de demarcación, que delimita los tejidos viables de los dañados.

Unos días después de la lesión comienza la fase de regeneración. Durante este período se forma tejido de granulación. De particular importancia son las células plasmáticas y los fibroblastos, que participan en la síntesis de moléculas de proteínas y mucopolisacáridos. Intervienen en la formación de tejido conectivo que asegura la cicatrización de heridas. Esto último se puede hacer de dos maneras.

• La curación por primera intención conduce a la formación de una cicatriz de tejido conectivo blando. Pero esto solo es posible con una ligera contaminación microbiana de la herida y la ausencia de focos de necrosis.
• Las heridas infectadas se curan por segunda intención, lo que es posible después de que el defecto de la herida se limpia de masas necróticas purulentas y se llena de granulaciones. El proceso suele complicarse por la formación.

Las fases identificadas son típicas de todo tipo de heridas, a pesar de sus importantes diferencias.

Tratamiento quirúrgico primario de heridas.

En primer lugar, se debe detener el sangrado, luego desinfectar la herida, extirpar los tejidos no viables y aplicar un vendaje que prevenga la infección.

El tratamiento quirúrgico oportuno y radical se considera la clave para un tratamiento exitoso de la herida. Para eliminar las consecuencias inmediatas del daño, se lleva a cabo un tratamiento quirúrgico primario. Persigue los siguientes objetivos:

• prevención de complicaciones de naturaleza purulenta;
• creación de condiciones óptimas para los procesos de curación.

Las principales etapas del tratamiento quirúrgico primario son:

• revisión visual de la herida;
• anestesia adecuada;
• apertura de todos sus departamentos (debe realizarse lo suficientemente amplia para obtener acceso completo a la herida);
• eliminación de cuerpos extraños y tejidos no viables (la piel, los músculos y la fascia se extirpan con moderación y el tejido adiposo subcutáneo, ampliamente);
• parar de sangrar;
• drenaje adecuado;
• restauración de la integridad de los tejidos dañados (huesos, músculos, tendones, haces neurovasculares).

En un estado grave del paciente, las operaciones reconstructivas se pueden realizar retrasadas después de la estabilización de las funciones vitales del cuerpo.

La etapa final del tratamiento quirúrgico es la sutura de la piel. Además, esto no siempre es posible inmediatamente durante la operación.

• Las suturas primarias se aplican necesariamente en heridas abdominales penetrantes, lesiones en la cara, genitales y manos. Además, la herida se puede suturar el día de la cirugía en ausencia de contaminación microbiana, la confianza del cirujano en la radicalidad de la intervención y la libre convergencia de los bordes de la herida.
• El día de la operación se pueden aplicar suturas provisionales, que no se aprietan inmediatamente, sino después de un tiempo determinado, siempre que el curso del proceso de la herida no sea complicado.
• A menudo, la herida se sutura unos días después de la operación (principalmente con suturas retrasadas) en ausencia de supuración.
• Las suturas tempranas secundarias se aplican a la herida de granulación después de su limpieza (después de 1 a 2 semanas). Si la herida debe ser suturada más tarde y sus bordes están cambiados de forma cicatricial y rígidos, primero se extirpan las granulaciones y se disecan las cicatrices, y luego se inicia la sutura propiamente dicha (suturas secundarias tardías).

Cabe señalar que la cicatriz no es tan duradera como la piel intacta. Adquiere estas propiedades de forma paulatina. Por lo tanto, es recomendable utilizar materiales de sutura de absorción lenta o apretar los bordes de la herida con cinta adhesiva, lo que ayuda a prevenir la divergencia de los bordes de la herida y cambios en la estructura de la cicatriz.

¿A qué médico contactar?

Ante cualquier herida, aunque sea a primera vista pequeña, es necesario acudir a urgencias. El médico debe evaluar el grado de contaminación del tejido, prescribir antibióticos y tratar la herida.

Conclusión

A pesar de los diferentes tipos de heridas en origen, profundidad y localización, los principios de su tratamiento son similares. Al mismo tiempo, es importante realizar el tratamiento quirúrgico primario de la zona dañada a tiempo y en su totalidad, lo que ayudará a evitar complicaciones en el futuro.

El pediatra E. O. Komarovsky explica cómo tratar adecuadamente una herida a un niño.

Bajo tratamiento quirúrgico primario entienden la primera intervención (en un herido determinado) realizada según indicaciones primarias, es decir, considerando el daño tisular en sí como tal. Desbridamiento secundario- se trata de una intervención realizada según indicaciones secundarias, es decir, en relación con cambios posteriores (secundarios) en la herida provocados por el desarrollo de una infección.

En algunos tipos de heridas de bala, no existen indicaciones para el tratamiento quirúrgico primario de las heridas, por lo que los heridos no son sometidos a esta intervención. En el futuro, en una herida tan no tratada, se pueden formar focos importantes de necrosis secundaria y estalla un proceso infeccioso. Un cuadro similar se observa en los casos en que las indicaciones para el tratamiento quirúrgico primario eran evidentes, pero el herido acudió tarde al cirujano y la infección de la herida ya se había desarrollado. En tales casos, existe la necesidad de una operación según indicaciones secundarias, en el tratamiento quirúrgico secundario de la herida. En estos heridos, la primera intervención es el tratamiento quirúrgico secundario.

A menudo, las indicaciones para el tratamiento secundario surgen si el tratamiento quirúrgico primario no impidió el desarrollo de una infección de la herida; Este tratamiento secundario, realizado después del primario (es decir, el segundo consecutivo), también se denomina retratamiento de la herida. A veces es necesario repetir el tratamiento antes de que se desarrollen complicaciones de la herida, es decir, según las indicaciones primarias. Esto sucede cuando el primer tratamiento no se pudo realizar por completo, por ejemplo, debido a la imposibilidad de realizar un examen radiológico de un herido con una fractura por arma de fuego. En tales casos, de hecho, el tratamiento quirúrgico primario se realiza en dos pasos: durante la primera operación se trata principalmente la herida del tejido blando, y durante la segunda operación se trata la herida ósea, se reposicionan los fragmentos, etc. El tratamiento quirúrgico secundario suele ser el mismo que el primario, pero a veces el tratamiento secundario puede reducirse únicamente a garantizar la libre salida de la secreción de la herida.

La tarea principal del tratamiento quirúrgico primario de la herida.- crear condiciones desfavorables para el desarrollo de infección de heridas. Por tanto, esta operación es más eficaz cuanto antes se realice.

Según el momento de la operación, se acostumbra distinguir entre tratamiento quirúrgico: temprano, retrasado y tardío.

Desbridamiento temprano Llame a la operación realizada antes del desarrollo visible de una infección en la herida. La experiencia demuestra que los tratamientos quirúrgicos realizados en las primeras 24 horas desde el momento de la lesión, en la mayoría de los casos, “antes” del desarrollo de la infección, es decir, se clasifican como tempranos. Por lo tanto, en diversos cálculos para la planificación y organización de la atención quirúrgica en la guerra, las intervenciones realizadas el primer día después de la lesión se consideran condicionalmente como tratamiento quirúrgico temprano. Sin embargo, la situación en la que se lleva a cabo el tratamiento de los heridos por etapas hace que a menudo sea necesario posponer la operación. La administración profiláctica de antibióticos puede en algunos casos reducir el riesgo de tal retraso: retrasar el desarrollo de una infección de la herida y, por lo tanto, extender el período durante el cual el tratamiento quirúrgico de la herida conserva su valor preventivo (de precaución). Dicho tratamiento, aunque con retraso, pero antes de la aparición de signos clínicos de infección de la herida (cuyo desarrollo se retrasa con antibióticos), se denomina desbridamiento retardado. A la hora de calcular y planificar, las intervenciones realizadas durante el segundo día desde el momento de la lesión se consideran tratamiento diferido (siempre que se administren sistemáticamente antibióticos a los heridos). Tanto el tratamiento temprano como el tardío de la herida pueden, en algunos casos, prevenir la supuración de la herida y crear las condiciones para su curación por primera intención.

Si la herida, por la naturaleza del daño tisular, está sujeta a tratamiento quirúrgico primario, la aparición de signos claros de supuración no impide la intervención quirúrgica. En tal caso, la operación ya no previene la supuración de la herida, pero sigue siendo un medio poderoso para prevenir complicaciones infecciosas más graves y puede detenerlas si tienen tiempo de aparecer. Este tratamiento, realizado con fenómenos de supuración de la herida, se denomina Tratamiento quirúrgico tardío. Con los cálculos adecuados, la categoría de pacientes tardíos incluye los tratamientos realizados después de 48 (y para los heridos que no recibieron antibióticos, después de 24) horas desde el momento de la lesión.

Desbridamiento tardío realizarse con las mismas tareas y técnicamente de la misma manera que anticipadamente o retrasado. La excepción son los casos en los que la intervención se realiza únicamente como resultado de una complicación infecciosa en desarrollo y el daño tisular por su naturaleza no requiere tratamiento quirúrgico. En estos casos, la operación se reduce principalmente a asegurar la salida de la descarga (apertura del flemón, fuga, imposición de contraapertura, etc.). La clasificación del tratamiento quirúrgico de las heridas según el momento de su implementación es en gran medida arbitraria. Es muy posible que se desarrolle una infección grave en la herida 6-8 horas después de la lesión y, por el contrario, casos de incubación muy prolongada de la infección de la herida (3-4 días); la tramitación, que en términos de tiempo de ejecución parece retrasada, en algunos casos resulta retrasada. Por tanto, el cirujano debe partir principalmente del estado de la herida y del cuadro clínico en su conjunto, y no sólo del período transcurrido desde el momento de la lesión.

Entre los medios que previenen el desarrollo de infecciones de heridas, los antibióticos desempeñan un papel importante, aunque auxiliar. Por sus propiedades bacteriostáticas y bactericidas, reducen el riesgo de brotes en heridas que han sido sometidas a desbridamiento quirúrgico o donde el desbridamiento se considera innecesario. Los antibióticos desempeñan un papel especialmente importante cuando esta operación se ve obligada a posponerse. Deben tomarse lo antes posible después de la lesión y, mediante administraciones repetidas antes, durante y después de la cirugía, se debe mantener la concentración eficaz del medicamento en la sangre durante varios días. Para ello, se utilizan inyecciones de penicilina y estreptomicina. Sin embargo, en condiciones de tratamiento por etapas, es más conveniente para el afectado administrar un fármaco profiláctico de acción prolongada, la estreptomicina (900.000 UI por vía intramuscular 1-2 veces al día, según la gravedad de la lesión y el momento de la administración). el tratamiento quirúrgico primario de la herida). Si no se pueden realizar inyecciones de estreptomicina, se prescribe biomicina por vía oral (200.000 UI 4 veces al día). En caso de destrucción muscular extensa y retraso en la prestación de atención quirúrgica, es aconsejable combinar estreptomicelina con biomicina. Con daños significativos a los huesos, se usa tetraciclina (en las mismas dosis que la biomicina).

No existen indicaciones para el tratamiento quirúrgico primario de la herida en los siguientes tipos de lesiones: a) heridas de bala penetrantes en las extremidades con orificios puntiagudos de entrada y salida, en ausencia de tensión tisular en el área de la herida, así como hematoma y otros signos de daño a un vaso sanguíneo grande; b) heridas de bala o pequeños fragmentos en el tórax y la espalda, si no hay hematoma de la pared torácica, signos de aplastamiento del hueso (por ejemplo, escápula), así como neumotórax abierto o sangrado intrapleural importante (en este último caso , se hace necesaria una toracotomía); c) heridas superficiales (generalmente sin penetrar más profundamente que el tejido subcutáneo), a menudo múltiples, con pequeños fragmentos.

En estos casos, las heridas no suelen contener una cantidad significativa de tejido muerto y su curación suele desarrollarse sin complicaciones. Esto, en particular, puede verse facilitado por el uso de antibióticos. Si en el futuro se desarrolla supuración en dicha herida, la indicación para un tratamiento quirúrgico secundario será principalmente la retención de pus en el canal de la herida o en los tejidos circundantes. Con una salida libre de secreción, una herida supurante generalmente se trata de manera conservadora.

El tratamiento quirúrgico primario está contraindicado. en los heridos, que se encuentran en estado de shock (contraindicación temporal), y en los que están agonizando. Según datos obtenidos durante la Gran Guerra Patria, el número total de personas que no fueron sometidas a tratamiento quirúrgico primario es aproximadamente el 20-25% de todos los afectados por armas de fuego (S. S. Girgolav).

Cirugía de campo militar, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

Tratamiento quirúrgico de heridas.- Intervención quirúrgica, que consiste en una amplia disección de la herida, detener el sangrado, extirpar los tejidos no viables, eliminar cuerpos extraños, fragmentos de hueso libres, coágulos de sangre para prevenir la infección de la herida y crear condiciones favorables para la cicatrización de la herida. Hay dos tipos tratamiento quirúrgico de heridas Primaria y secundaria.

Tratamiento quirúrgico primario de la herida.- la primera intervención quirúrgica por daño tisular. Primario tratamiento quirúrgico de heridas debe ser integral y exhaustiva. Producido el primer día después de la lesión, se llama temprano, el segundo día, retrasado, después de 48 h desde el momento de la lesión - tarde. retrasado y tarde tratamiento quirúrgico de heridas son una medida necesaria en caso de ingreso masivo de heridos, cuando es imposible realizar un tratamiento quirúrgico en las primeras etapas para todos los necesitados. Una correcta organización es fundamental triaje médico, en el que los heridos se encuentran aislados con hemorragia continua, torniquetes, desprendimientos y destrucción extensa de las extremidades, signos de infección purulenta y anaeróbica, requiriendo atención inmediata. tratamiento quirúrgico de heridas. Para el resto de los heridos, el desbridamiento puede retrasarse. Al transferir primaria H. o. r en una fecha posterior, tomarán medidas que reduzcan el riesgo de complicaciones infecciosas y prescribirán agentes antibacterianos. Con la ayuda de antibióticos, solo es posible una supresión temporal de la actividad vital de la microflora de la herida, lo que permite retrasar, en lugar de prevenir, el desarrollo de complicaciones infecciosas. Herido en condición shock traumático antes tratamiento quirúrgico de heridas aplicar una serie de medidas antichoque. Sólo en caso de sangrado continuo está permitido realizar un desbridamiento quirúrgico sin demora mientras se realiza la terapia antichoque.

La cantidad de cirugía depende de la naturaleza de la lesión. Las heridas punzantes y cortantes con daño tisular menor, pero con formación de hematomas o sangrado, solo están sujetas a disección para detener el sangrado y descomprimir los tejidos. Las heridas grandes, que pueden tratarse sin disección adicional de tejido (por ejemplo, heridas tangenciales extensas), están sujetas únicamente a escisión, las heridas pasantes y ciegas, especialmente en fracturas óseas multiconminutas, a disección y escisión. Se disecan y extirpan heridas con una arquitectura compleja del canal de la herida, daño extenso a los tejidos blandos y huesos; También se realizan incisiones y contraaberturas adicionales para proporcionar un mejor acceso al canal de la herida y drenaje de la herida.

El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo observando estrictamente las reglas de asepsia y antisepsia. El método de anestesia se elige teniendo en cuenta la gravedad y localización de la herida, la duración y el trauma de la operación, la gravedad del estado general de los heridos.

La escisión de los bordes cutáneos de la herida debe realizarse con mucha moderación; elimine solo las áreas de la piel trituradas y no viables. Luego se diseca ampliamente la aponeurosis, se realiza una incisión adicional en el área de las esquinas de la herida en dirección transversal para que la incisión de la aponeurosis tenga forma de Z. Esto es necesario para que el caso aponeurótico no comprima los músculos edematosos después de una lesión y cirugía. A continuación, se cortan los bordes de la herida con ganchos y se extirpan los músculos dañados no viables, lo que está determinado por la ausencia de sangrado, contractilidad y resistencia característica (elasticidad) del tejido muscular en ellos. Cuando se realiza el procesamiento primario en las primeras etapas después de una lesión, a menudo resulta difícil establecer los límites de los tejidos no viables; Además, es posible que se produzca una necrosis tisular tardía, que posteriormente puede requerir un nuevo tratamiento de la herida.

Con retraso forzado o retraso tratamiento quirúrgico de heridas los límites de los tejidos no viables se determinan con mayor precisión, lo que permite extirpar tejidos dentro de las demarcaciones delineadas. A medida que se extirpan los tejidos, se eliminan de la herida los cuerpos extraños y los pequeños fragmentos de hueso sueltos. Estoy gordo tratamiento quirúrgico de heridas Se encuentran vasos grandes o troncos nerviosos, se apartan con cuidado con ganchos romos. Los fragmentos de hueso dañado, por regla general, no se procesan, a excepción de los extremos afilados, que pueden provocar un traumatismo secundario en los tejidos blandos. Se aplican suturas raras a la capa adyacente de músculos intactos para cubrir el hueso expuesto y prevenir la osteomielitis traumática aguda. Los músculos también cubren los vasos y nervios principales expuestos para evitar la trombosis vascular y la muerte de los nervios. En caso de lesiones en la mano, el pie, la cara, los genitales, la parte distal del antebrazo y la parte inferior de la pierna, los tejidos se extirpan con especial moderación, porque. La escisión amplia en estas áreas puede provocar una disfunción permanente o la formación de contracturas y deformidades. En condiciones de combate tratamiento quirúrgico de heridas complementar con operaciones reconstructivas y reparadoras: sutura de vasos sanguíneos y nervios, fijación de fracturas óseas con estructuras metálicas, etc. En tiempos de paz, las operaciones reconstructivas y reparadoras suelen ser una parte integral del tratamiento quirúrgico primario de las heridas. La operación se completa con la infiltración de las paredes de la herida con soluciones antibióticas, drenaje. Es aconsejable aspirar activamente la secreción de la herida mediante tubos perforados de silicona conectados a dispositivos de vacío. La aspiración activa se puede complementar irrigando la herida con una solución antiséptica y aplicando una sutura primaria a la herida, lo que sólo es posible con un seguimiento y tratamiento constantes en un hospital.

Los errores más significativos en tratamiento quirúrgico de heridas: escisión excesiva de piel inalterada en la zona de la herida, disección insuficiente de la herida, que imposibilita una revisión fiable del canal de la herida y escisión completa de los tejidos no viables, perseverancia insuficiente en la búsqueda de la fuente del sangrado, taponamiento apretado de la herida herida con fines de hemostasia, el uso de tampones de gasa para drenar las heridas.

Desbridamiento secundario llevado a cabo en los casos en que el tratamiento primario no funcionó. Indicaciones para secundaria. tratamiento quirúrgico de heridas son el desarrollo de una infección de la herida (anaeróbica, purulenta, putrefacta), fiebre de reabsorción purulenta o sepsis causada por secreción retardada de tejido, vetas purulentas, abscesos o flemones cerca de la herida. El volumen de tratamiento quirúrgico secundario de la herida puede ser diferente. El tratamiento quirúrgico completo de una herida purulenta implica su escisión dentro de tejidos sanos. Sin embargo, a menudo las condiciones anatómicas y operativas (peligro de daños a los vasos sanguíneos, nervios, tendones, cápsulas articulares) sólo permiten un tratamiento quirúrgico parcial de dicha herida. Cuando el proceso inflamatorio se localiza a lo largo del canal de la herida, este último se abre ampliamente (a veces con una disección adicional de la herida), se elimina la acumulación de pus y se extirpan los focos de necrosis. Para una rehabilitación adicional de la herida, se trata con un chorro pulsante de un antiséptico, rayos láser, ultrasonido de baja frecuencia y aspiración. Posteriormente, se utilizan enzimas proteolíticas y sorbentes de carbono en combinación con la administración parenteral de antibióticos. Después de la limpieza completa de la herida, con buen desarrollo de granulaciones, está permitido aplicar costuras secundarias. Con el desarrollo de una infección anaeróbica, el tratamiento quirúrgico secundario se lleva a cabo de manera más radical y la herida no se sutura. El tratamiento de la herida se completa drenándola con uno o más tubos de drenaje de silicona y suturando la herida.

El sistema de drenaje permite en el postoperatorio lavar la cavidad de la herida con antisépticos y drenar activamente la herida cuando se conecta la aspiración por vacío (ver Fig. Drenaje). El drenaje activo por aspiración y lavado de la herida puede reducir significativamente el tiempo de curación.

El tratamiento de las heridas después de su tratamiento quirúrgico primario y secundario se realiza mediante agentes antibacterianos, inmunoterapia, terapia reconstituyente, enzimas proteolíticas, antioxidantes, ultrasonido, etc. El tratamiento eficaz de los heridos en condiciones de aislamiento gnotobiológico (ver. Entorno gestionado antibacteriano), y en caso de infección anaeróbica, con el uso de oxigenoterapia hiperbárica.

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