Metode de examinare a pacienților ginecologici. Informații despre bolile anterioare ale zonei genitale feminine

Anatomie

Genitale externe (vulva)

Labiile mari formează margini cutanate pe părțile laterale ale vulvei și reprezintă analogul masculin al scrotului. In fata sunt in contact cu eminenta anterioara (simfiza pubiana, eminenta lui Venus), in spate - cu structuri legate de comisura posterioara. Medial față de buzele mari sunt mici, lateral acoperite cu piele fără păr, iar medial - mucoasa vaginală. Joncțiunea anterioară a buzelor mici formează prepuțul clitorisului, joncțiunea posterioară formează frenul labiilor.

Mușchii podelei pelvine (diafragma pelvisului)

muschi, ridicarea anusului, formează podeaua pelvină musculară și includ mm. pubococcigian, puborectal, iliococcigianși coccigeu. La distal de mușchiul ridicător al anului se află mușchii superficiali care alcătuiesc diafragma urogenitală. Lateral față de acești mușchi sunt t. ischiocavernos. mm. bulbocavernosși transversal mușchii perineali, țesuși medial, provin din simfiza pubiană.

genitale interne

Mușchii din partea laterală a pelvisului sunt reprezentați de mm. iliac, psoasși obturator intern. Alimentarea cu sânge se realizează din arterele iliace interne, cu excepția arterei sacrale medii. Arterele iliace interne și hipogastrice se împart în ramuri anterioare și posterioare. Ramura anterioară a arterei hipogastrice dă naștere arterelor obturatoare, uterine, cistice superioare și medii. Inervația este efectuată de nervii sciatic, obturator și femural.

Istoric ginecologic

Istoricul ginecologic trebuie să includă vârsta pacientului, ultima perioadă menstruală, numărul de sarcini, nașteri și avorturi, starea generală de sănătate și ultima metodă contraceptivă utilizată.

Examinare fizică

Examenul ginecologic include examinarea glandelor mamare, abdomenului și pelvisului, organelor genitale externe cu o înregistrare a rezultatelor, examinarea vaginului în oglinzi și luarea unui frotiu din canalul cervical pentru examen citologic. După îndepărtarea oglinzii, se efectuează un examen pelvian bimanual. Apoi - examen rectovaginal.

Studii de diagnosticare

Examenul citologic al canalului cervical

Produs de la vârsta de 18 ani sau mai devreme dacă pacientul este activ sexual. Majoritatea femeilor și pacienților supuși unei histerectomie totale pentru o tumoare de col uterin ar trebui să fie supuși acestei proceduri anual. În cazul patologiei neasociate cu neoplasme ale canalului cervical, bolta vaginală se examinează citologic la fiecare 3-5 ani.

Clasificarea patologiei cervicale este prezentată în tabel. 39.1.

Frotiurile atipice sau frotiurile cu semne de inflamație severă se repetă după 3 luni. Menținând o imagine atipică în frotiuri, este indicată colposcopia, care vă permite să distingeți displazia de neoplazie.

biopsie tisulară

Biopsia tisulară pentru leziuni suspectate ale vulvei, vaginului, colului uterin și uterului trebuie efectuată într-o instituție specializată. O biopsie a vulvei se face după infiltrarea zonei de biopsie cu o cantitate mică de soluție de lidocaină 1% cu un ac corespunzător (27). În schimb, o biopsie ectocervicală nu necesită anestezie. O biopsie endometrială trebuie efectuată numai într-o instituție medicală adecvată, înainte de procedură este necesar să vă asigurați că pacienta nu este însărcinată.

Examinarea scurgerii vaginale

Secrețiile vaginale patologice sunt supuse investigației. pH-ul vaginal normal este 3,8-4,4; la pH 4,9 sau mai mult, este indicată o examinare pentru infecții bacteriene și protozoare.

Preparatul nativ umed este plasat pe masa de montare a microscopului într-o cantitate mică de soluție salină și sub o sticlă acoperitoare. Trichomonas mobile sunt caracteristice trichomonazei vaginale, „celule cheie” - pentru vaginita bacteriană, prezența leucocitelor indică diferite boli inflamatorii ale vaginului, colului uterin și tractului urinar, cum ar fi gonoreea, chlamydia. Se adaugă soluție de hidroxid de potasiu 10% la probă și materialul vaginal pentru reexaminare. Hidroxidul de potasiu lizează materialul celular și face posibilă observarea miceliului caracteristic candidoza vaginită.

Tabelul 39.1. Clasificarea citologiei cervicale (SUA)

CONFORMITATEA EȘANȚEI

Satisfăcător pentru cercetare
Satisfăcător pentru studiu, dar limitat... (specificitate)
Nesatisfăcător... (specificitate)

In limite normale
Modificări benigne ale celulelor (vezi diagnosticul descriptiv)
Celule epiteliale anormale (vezi diagnosticul descriptiv)

DIAGNOSTICUL DESCRIPT AL MODIFICĂRILOR CELULARE BENIGNE

Trichomonaza (Trichomonas vaginalis)
Leziuni fungice
Predominanța florei cocice
Conține actinomicete (Actinomyces sp.)
Conține virusul herpes simplex

MODIFICĂRI REACTIVE

Modificări cauzate de inflamație
Atrofie combinată cu inflamație
Iradierea
contracepția intrauterină

CELULELE EPITELIALE, ANOMALII, CELULELE SCUAMOZICE

Celule scuamoase atipice, slab diferențiate
Leziuni intraepiteliale scuamoase ale celulelor în stadiul inițial de dezvoltare, inclusiv papilomavirus uman
Stadiul semnificativ de dezvoltare a leziunii intraepiteliale scuamoase, inclusiv displazie moderată și severă, cancer in situ
Carcinom cu celule scuamoase (squamous).

Celulele glandulare

Celulele endometriale benigne citologic la femeile aflate în postmenopauză Celulele glandulare atipice slab diferențiate
Adenocarcinom endocervical
Adenocarcinom endometrial
Adenocarcinom ectopic
Adenocarcinom nespecific

Frotiu-amprentă hormonală corespunzătoare vârstei și anamnezei
Frotiu-amprentă hormonală care nu corespunde vârstei și anamnezei
Examenul hormonal nu este posibil din cauza ... (motive)

Gonoreea este suspectată atunci când diplococii intracelulari Gram negativi sunt găsiți în mucusul vaginal pe o colorație Gram. La însămânțarea gonococilor se dovedește gonoreea; agent cauzal, cultivat pe agar „ciocolată”.

Teste de sarcina

Se determină o cantitate crescută de subunități p de gonadotropină corionică umană în urină. Determinarea în serie a nivelului hormonal este utilizată în tratamentul amenințării cu avort spontan, al sarcinii ectopice sau al bolilor trofoblastice.

Sângerare patologică

Ciclul menstrual variază de la 21 la 45 de zile, cu durata sângerării de la 1 la 7 zile.

Sângerare asociată cu sarcina

Sângerarea poate apărea în 25% din sarcinile normale, dar ar trebui considerată un avort spontan până când sângerarea se oprește. Cu un avort spontan, cervical canalul este închis și uterul este evaluat din punct de vedere al istoricului și al vârstei gestaționale. Avortul în curs este diagnosticat când canalul cervical deschisă și în canal apare țesut fetal. Avortul este incomplet după expulzarea parțială a ovulului. La avort incomplet iar avortul în curs produce chiuretaj.

O sarcină ectopică trebuie luată în considerare la orice pacient cu test pozitiv sarcină, dureri pelvine și sângerări uterine anormale.

Bolile trofoblastice pot provoca, de asemenea, sângerări anormale asociate cu un test de sarcină pozitiv. corionadenom ( aluniță hidatiformă) este sugerată de o creștere excesivă a uterului (conform istoricului sarcinii) și de prezența țesutului în vagin, asemănător strugurilor. Ecografia este folosită pentru diagnostic.

Sângerare uterină disfuncțională

Se caracterizează prin menstruație neregulată, cu intervale lungi rare de amenoree. De regulă, cauza este o insuficiență secundară a funcției ovariene. Examinarea necesită un test de sarcină. Examenul relevă endometru nesecretor sau proliferativ. Dacă sângerarea este abundentă, atunci este necesar chiuretajul, dar în majoritatea cazurilor este prescris un tratament ciclic cu preparate cu estrogen și progesteron.

Sângerare secundară în neoplasme

Tumorile de natură benignă și malignă afectează organele genitale de la vulvă până la ovare și pot provoca sângerări anormale. Sângerarea disfuncțională la grupul de pacienți de vârstă reproductivă este cel mai adesea cauzată de leiomiom (fibrom). Ecografia pelvisului și alte metode de examinare a acestei zone vă permit să faceți un diagnostic.

Sângerările, combinate cu tumorile trompelor uterine și ovarelor, sunt puține la număr, o formațiune tumorală în pelvisul mic este aproape întotdeauna palpată.

Sângerare care nu are legătură cu zona genitală

Sângerarea genitală poate fi asociată cu coagulopatie secundară atunci când se utilizează anticoagulante sistemice care provoacă formarea anormală de cheaguri și tulburări de hemostază.

Durere

Durerea asociată cu menstruația este definită ca dismenoree. Durerea fără o patologie specifică este interpretată ca dismenoree primară. Secundar este combinat cu endometrioza, stenoza canalului cervical și inflamația în pelvisul mic.
Acut; durerea în pelvisul mic apare în timpul sarcinii, tumori benigne sau maligne, avort spontan incomplet sau boli non-ginecologice.
Patologia sarcinii include amenințarea de avort spontan, avortul în curs și sarcina ectopică.
Durerea acută în ovar este asociată cu distrugerea fibroamelor, torsiunea chistului ovarian sau a tumorii acestuia. Ruptura spontană a unui chist ovarian este însoțită de dureri foarte severe.
Durerea secundară în bolile inflamatorii este combinată cu febră și alte manifestări ale infecției. Posibilitatea unei boli non-ginecologice trebuie întotdeauna luată în considerare. Apendicita și alte patologii acute tract gastrointestinal poate provoca dureri în pelvis și cavitatea abdominală.
Un diagnostic precis nu este întotdeauna posibil în timpul examinării, așa că se utilizează laparoscopia.

Neoplasm în pelvis

La femeile de vârstă reproductivă, sarcina trebuie întotdeauna suspectată atunci când uterul este mărit. Mărirea ovarului are loc în timpul ovulației și hemoragiei în corpus luteum, care este palpată suficient de devreme și în unele cazuri există de câteva săptămâni. Ecografia abdominală și vaginală utilă.

Mărirea uterului poate fi cauzată de sarcină, fibrom, adenoame sau afecțiuni maligne, cum ar fi cancerul endometrial sau sarcomul. Un ovar mărit este posibil cu endometrioză, o sarcină ectopică, un abces tubal-ovarian sau o tumoare benignă (malignă).

infectii

infecție fungică

Cea mai frecventă cauză a mâncărimii genitale poate fi ciupercile din acest gen Candida. Mâncărimea este mai frecventă cu zahăr diabet, sarcină sau utilizarea antibioticelor. Diagnosticul se pune prin examinarea secretiei vaginale si a fi tratat aplicarea locală a oricărui medicament din grupa imidazolilor.

Oxiurii sunt mai frecventi la fetele tinere. Diagnosticul se bazează pe detectarea viermilor adulți sau pe identificarea ouălor examinare microscopica materialul pliurilor perianale, colectat pe un ipsos adeziv.

Trichomonas vaginalis - cauza comună a infecției vaginului: s Le- citind: metronidazol 250 mg de 3 ori pe zi timp de 7 zile. G

Pielea genitală este adesea afectată păduchii pubieni și scabie. Tratamentul constă în utilizarea unguentelor după metoda Kwell.

gradinareloza - cea mai frecventă patologie cauzată de bacterii patogene Gardenerella vaginalis. Secrețiile vaginale sunt puține, de culoare gri-verde, cu un miros neplăcut de „pește”. Diagnosticul se face prin găsirea „celulelor cheie” tratament efectuat cu metronidazol 500 mg per os la fiecare 12 ore.

Infecții virale

papilomavirus(papillomavirus) unei persoane cauzează veruci genitale. Ele constau dintr-o singură formațiune de creștere asemănătoare unui tubercul. Diagnosticat prin biopsie. LA tratament utilizați medicamente de cauterizare, laser, crio- sau electrocauterizare.

Simplu herpes manifestată prin prezența veziculelor dureroase cu ulcerație ulterioară. Inițial, infecția este larg răspândită, cultivarea agentului patogen confirmă diagnosticul. Atacul poate fi întrerupt și intervalul dintre atacuri este prelungit cu utilizarea aciclovirului (Zovirax). Medicamentul este prescris per os nu 200 mg de 5 ori pe zi. Pacienților cu ulcerații ale vulvei sau vaginului ca urmare a unei infecții cu herpes li se recomandă nașterea prin cezariană.

moluscum contagiosum determină un grup de noduli pruriginosi cu o depresiune ombilicală în centru. Tratament constă în îndepărtarea prin cauterizare sau chiuretaj.

Boală inflamatorie pelvină

Aproximativ 1,5 milioane de cazuri de boală inflamatorie pelvină apar în Statele Unite în fiecare an, a căror prevalență este limitată la femeile care sunt activ viata sexuala. Factorii de risc includ: vârsta sub 20 de ani, parteneri sexuali multipli, infertilitate și infecții anterioare.

Cei mai des întâlniți microbi gonococși chlamydia. Simptomele clasice sunt febră, durere în abdomenul inferior cu sensibilitate la examinarea pelvisului și scurgeri purulente din vagin. Diagnostic diferentiat include apendicita acută, sarcina ectopică, obstrucția sau perforația GI și urolitiaza. Diagnosticul corect se face pe baza laparoscopiei, ultrasonografiei și examinării CT a pelvisului mic.

Tratament. Pacienții cu peritonită, febră mare sau cu suspiciune de abces tubar-ovarian primesc antibiotice intravenos.

Centers for Disease Control recomandă cefoxitin 2 g IM cu probenecid po sau ceftriazonă 250 mg IM sau o cefalosporină echivalentă cu doxiciclină 100 mg PO de două ori pe zi timp de 10 până la 14 zile.

Tratamentul pacienților din spital include cefoxitin 2 g IV la 6 ore în asociere cu o doză mare de gentamicină (2 mg/kg) IV, urmată de o doză de 1,5 mg/kg la fiecare 8 ore Doxiciclină 100 mg oral de două ori pe zi timp de 10-14 zile de la externarea pacientului din spital. O altă opțiune de tratament este clindamicină 900 mg IV la 8 ore cu o doză mare de gentamicină (2 mg/kg) IV, apoi 1,5 mg/kg IV la 8 ore. Pacienții externați primesc doxiciclină 100 mg de două ori pe zi pe cale orală în 10-14 ore. zile.

Tratament operator. Folosit pentru ruptura intraperitoneală a abcesului tubal-ovarian, abcesului și durere cronicăîn pelvisul mic.

Pentru o anumită perioadă de timp, cu inflamație difuză, histerectomia cu salpingo-ooforectomie bilaterală a fost considerată operația de elecție. Acum, mai ales la femeile tinere cu funcție de reproducere nerealizată, se folosește o operație mai puțin radicală.

endometrioza

Endometrioza reprezintă aproximativ 20% din toate laparotomiile la femeile de vârstă reproductivă. Cel mai frecvent între 30 și 40 de ani. Motivul exact boala este necunoscută. Există o teorie conform căreia debutul este asociat cu menstruația degenerată.

Tabloul patologic, adesea descris ca aspectul unei „pulberi de foc”, este de culoare albăstruie sau neagră. Boala afectează adesea ovarele, iar procesul este bilateral. Alte organe afectate sunt ligamentele utero-sacrale, suprafața abdominală a secțiunilor profunde ale pelvisului mic, trompele uterineși rectosigmoid.

Mulți pacienți nu au nicio clinică, chiar și cu o răspândire semnificativă a procesului, în timp ce alții suferă de dureri severe, parțial dismenoree și tulburări sexuale. Adesea însoțită de infertilitate și sângerare disfuncțională.

Detectarea neoplasmelor în pelvisul mic și nodurile dureroase ale ligamentului utero-sacral oferă motive serioase pentru a presupune endometrioza. Deși endometrioza poate fi suspectată la debutul manifestărilor clinice, pt diagnostic precis este necesară o biopsie și vizualizarea patologiei, cel mai bine prin laparoscopie.

Tratament. Alegerea tratamentului include eliminarea bolii cu conservatoare sau chirurgical. Contraceptivele orale ciclice și analgezicele convenționale sunt adesea recomandate pacienților asimptomatici cu forme minime endometrioza. Se consideră utilă utilizarea stării de pseudo-sarcină pentru utilizarea contraceptivelor orale cu doze mari.

Danazol (danocrin) - oral slab, androgen. Doza recomandată este de 400-800 mg zilnic timp de 6 luni sau mai mult. În ultimii ani, agoniştii hormonilor de eliberare a gonadotropinei au fost utilizaţi pentru a simula starea de pseudomenopauză. Atât danazolul, cât și agoniștii hormonali de eliberare a gonadotropinei sunt utilizați în terapia pre și postoperatorie împreună cu tratamentul chirurgical.

Chirurgia conservatoare include excizia tuturor nodurilor vizibile și accesibile ale endometriozei, menținând în același timp capacitatea de reproducere a pacientului. În endometrioza ovariană, cunoscută sub numele de „chisturi de ciocolată”, se efectuează rezecția care economisește organele. Rata sarcinii după chirurgie conservatoare apropiindu-se de 50%.

Dacă este indicată extirparea, este importantă îndepărtarea întregului țesut ovarian pentru a preveni stimularea endometriozei reziduale. Histerectomia totală cu salpingo-oforectomie bilaterală și terapia de substituție hormonală cu tratament repetat în cazul eșecului primei operații este rar utilizată.

Sarcina extrauterina

În ultimii 20 de ani, numărul sarcinilor extrauterine a crescut semnificativ. Ca urmare a îmbunătățirii metodelor de diagnostic și a abordărilor de tratament, mortalitatea maternă a scăzut. La femeile din ultimii 10 ani ai perioadei reproductive, riscul este de peste 3 ori mai mare decât la femeile de 16-26 de ani. În anamneză există indicii de salpingită.

Detectează clinic durerea, adesea asociată cu neregulate sângerare uterină, sensibilitate a anexelor uterine, palpabilă în 50% din cazuri, și durere în pelvisul mic.

Pentru diagnostic, cel mai important test de laborator este testul subunității p umane. gonadotropină corionică. Ultrasonografia pelvisului mic cu o sondă vaginală vă permite să diferențiați cu precizie sarcinile uterine și ectopice. În cazuri urgente, nivelul subunităților P ale gonadotropinei corionice umane este determinat la fiecare 24-48 de ore.Cu o sarcină normală în stadiile incipiente, nivelul hormonului se dublează la fiecare două zile. Un test vaginal face posibilă determinarea clinică a sarcinii în uter sau tub, cu o creștere a nivelului hormonului de peste 1000 de ori. La femeile care nu doresc să păstreze sarcina, chiuretajul uterului cu examinarea țesuturilor poate fi diagnostic. În absența țesutului fetal este indicată laparoscopia diagnostică.

Laparoscopie. Una dintre cele mai importante metode de diagnostic și chirurgicale utilizate în ultimele decenii. Salpingectomia parțială este acum efectuată laparoscopic. Cu o perioadă semnificativă de sarcină ectopică, se utilizează salpingectomia totală sau salpingotomia liniară.

Operații intra-abdominale. Același tratament este optim pentru pacienții a căror stare necesită laparotomie.

Defecte ale suportului pelvin (in jos)

Defectele podelei pelvine (inferioare) includ prolapsul uterin, cisto-, recto- și enterocelul, avulsia uretrale, prolapsul vaginal după histerectomie. Această patologie apare atunci când leziuni la naștere; afecțiuni însoțite de creșterea presiunii intraabdominale, obezitate, scăderea nivelului de estrogen, slăbiciune secundară a țesuturilor datorată unor factori ereditari sau asociată cu malnutriția.

Prolaps uterin

Prolapsul uterului este coborârea anexelor sale de pe oasele pelvine și vagin. Dacă colul uterin iese la intrarea în vagin, atunci acesta este un prolaps parțial. Dacă uterul prolapsează complet, atunci este total.

Cistocel și rectocel

Afecțiunea este cauzată de o proeminență hernială a vezicii urinare și a rectului în vagin printr-o intrare largă în acesta.

Enterocel

Proeminența hernială a organelor intra-abdominale în fornixul vaginal. Apare adesea după o histerectomie. Enterocelul este adesea diagnosticat greșit ca rectocel.

Avulsie a uretrei

La un moment dat, o detașare a uretrei a fost numită uretrocel. Când uretra își pierde suportul normal, iese în vagin. De regulă, există o combinație de uretro și cistocel.

incontinență urinară de efort

Aproape 40% dintre femeile de peste 60 de ani au această patologie. Unele forme sunt corectate prompt și sunt adesea combinate cu pierderea unghiului uterovezical posterior. Înainte de intervenție, pacienții trebuie examinați folosind o cistometrogramă.

tumori benigne

TUMORILE OVARIENE
Chisturi foliculare

Aceștia sunt foliculi Graafian măriți nerupti; este posibilă ruperea, răsucirea sau regresia spontană a acestora.

Chistul corpului galben

Poate avea dimensiuni considerabile (10-11 cm). Ruptura chistului duce la pierderi severe de sânge, uneori apare colapsul vascular. Plângerile și datele de examinare sunt similare cu clinica de sarcină ectopică.

endometriom

Forme chistice ale endometriozei ovariene.

Vestigiul conductei Wolffian

Chisturi mici cu o singură cameră care nu provin din ovare; lărgirea și răsucirea sunt rar observate.

Tumori nefuncționale

Cistoadenoame

chistadenoame seroase - acestea sunt chisturi cu pereții translucizi care conțin un lichid limpede și un epiteliu ciliat simplu. Adecvat tratament reprezentată prin salpingo-ooforectomie sau numai ooforectomie. Chistadenomul mucos este o tumoare chistică cu conținut vâscos asemănător jeleului. Tumorile mucoasei sunt mai puțin probabil să devină maligne în comparație cu chistadenoamele seroase. Aproximativ 20% dintre tumorile seroase și 5% dintre tumorile mucoase sunt bilaterale.

Unele cistoame sunt clasificate ca tumori borderline sau adenocarcinoame cu potențial malign scăzut. Prognosticul este de obicei favorabil. Cu un proces unilateral la femeile de vârstă reproductivă, se utilizează anexectomia unilaterală.

Într-o stare cunoscută ca pseudomixom abdominal, cavitatea abdominală este umplută cu mucus vâscos. Tumoarea crește dintr-un cistoadenom mucoasa al ovarului sau mucocelul apendicelui. Din punct de vedere histologic, se determină răspândirea locală benignă și infiltrarea organelor din jur. Tratament constă în îndepărtarea bilaterală a ovarelor şi a apendicelui.

Teratom

Apare la orice vârstă, dar este mai frecventă la pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. De obicei, acestea sunt chisturi dermoide benigne, uneori au o consistență densă și apoi devin maligne.

La femeile tinere, se preferă cistectomia ovariană, dacă este posibil cu conservarea țesutului funcțional al ovarului afectat. Chisturile conțin țesuturi ecto-, mezo- și endodermice împreună cu grăsime, care, dacă sunt diseminate, pot provoca peritonită chimică. O biopsie a celuilalt ovar este efectuată atunci când apare o patologie. În aproximativ 12% din cazuri, tumora este bilaterală.

Tumora Brenner (Brenner)

Acestea sunt tumori fibroepiteliale rare. Elementele epiteliale sunt similare cu rudimentele lui Walthard și apar la bătrânețe, au puțin potențial de malignitate. Tratament: ooforectomie standard

Sindromul Meige (Meige)

Ascita cu hidrotorax, considerată în legătură cu tumorile benigne ale ovarelor cu elemente fibroase (de obicei fibrom) constituie sindromul Meige. Cauzele sunt necunoscute, dar lichidul ascitic ia naștere din tumoră din cauza fluxului limfatic afectat din ovar. Sindromul a fi tratatîndepărtarea fibromului.

Tumori funcționale

Tumora celulelor granulozo-tecale

Tumorile tecacelulare (tecoamele) sunt benigne, dar în prezența elementelor celulelor granuloase pot deveni maligne. Tumorile celulelor granuloase produc uneori estrogen. Tumorile apar la orice vârstă (din copilărie până în postmenopauză), dar mai des la vârstnici. prematur pubertate sau modificări ale endometriale într-o tumoră activă hormonal sunt combinate. Dacă boala se găsește la o femeie de vârstă reproductivă și este limitată la un ovar, atunci ooforectomia este suficientă. La pacienții vârstnici, uterul și ambele ovare sunt îndepărtate.

Tumori cu celule Sertoli-Leydig (arhenoblastom)

O tumoare rară, dar potențial malignă, cu producție de androgeni și masculinizare. Apare de obicei la femeile de vârstă reproductivă. La pacientele de sex feminin Varsta frageda cu o leziune a unui ovar este indicată ooforectomia unilaterală. Pentru persoanele în vârstă cu proces bilateral, este necesară histerectomia și salpingo-ooforectomia bilaterală.

Struma ovarului

Apare în ovar în prezența țesutului tiroidian ca element predominant, hipertiroidismul este posibil.

leiomiom

Cea mai frecventă tumoră benignă la femei, nu apare niciodată înainte de menarha, crește în perioada reproductivă și regresează la menopauză. Prezintă durere, sângerare uterină disfuncțională, infertilitate, obstrucție ureterală, deplasare a vezicii urinare și simptome de presiune.

Leiomioamele pot suferi modificări degenerative, inclusiv calcificare, necroză, degenerare grasă și, rar, sarcom: malignitatea apare în mai puțin de 1% din cazuri. Pentru simptomele de creștere invazivă, este indicată miomectomia, histerectomia abdominală totală sau histerectomia transvaginală.

Adenomioza

Adenomioza este creșterea țesutului endometrial în miometru, uneori denumită endometrioză a corpului uterin. Există o îngroșare a miometrului, urmată de o creștere a uterului. Examenul relevă dismenoree cu creșterea sângerării uterine.

polipi

Polipii sunt excrescențe hiperplazice localizate ale endometrului care sângerează de obicei după menstruație sau menopauză. Tratament este de a elimina polipii.

Leziuni cervicale

Polipii cervicali sunt adesea destul de mici și localizați cu Partea exterioară. Acestea sunt îndepărtate în ambulatoriu. Chisturile Naboth sunt chisturi ale colului uterin cu conținut mucos. Ele sunt de obicei inofensive, asimptomatice și nu necesită tratament chirurgical.

Patologia vulvei

Termenul " leucoplazie" adesea folosit pentru a se referi la orice pete albe de pe vulvă. Scleroza Lichenul (Lichenul) și atrofia provoacă mâncărime, care nu este asociată cu premalignitatea. Aplicarea topică a terapiei cu testosteron sau cu steroizi reduce mâncărimea. Distrofia hipertrofică poate fi benignă (hiperplazie epitelială) sau atipică, caz în care sunt detectate modificări displazice.

Carcinomul in situ al vulvei este similar clinic și histologic cu carcinomul in situ al colului uterin. Modificările sunt limitate la epiteliul scuamos (squamos) al vulvei și uneori sunt interpretate ca boala Bowen. Boala Paget a vulvei, care se dezvoltă din elemente glandulare apocrine, este asociată cu erupții cutanate roșii cu mâncărime. Din punct de vedere histologic, se observă celule Paget mari, spumoase, asemănătoare cu celulele mamare. Atât boala Bowen, cât și boala Paget sunt parte integrantă a carcinomului vulvar in situ, iar tratamentul constă în excizia largă a țesuturilor locale.

Tumori maligne

TUMORILE OVARIENE
carcinom ovarian

Cancerul ovarian este clasificat histologic în epiteliu, celule germinale și stromale. În fiecare an, în Statele Unite sunt diagnosticate 21.000 de cazuri de cancer epitelial. Varsta medie pacienții în vârstă de 61 de ani, rata de supraviețuire la 5 ani cu acest diagnostic este de 37%.

Aproximativ 5% dintre pacienții cu tumori epiteliale provin din familii în care una sau mai multe rude din prima generație au avut și această patologie. În astfel de familii, ooforectomia profilactică poate fi luată în considerare după încheierea nașterii. Cu toate acestea, carcinomatoza peritoneală primară apare și la femei după intervenția chirurgicală profilactică.

Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor oferă o clasificare a cancerului ovarian, prezentată în tabel. 39.2. Majoritatea femeilor la momentul diagnosticului au stadiul III al dezvoltării procesului tumoral.

Tratament. Terapia pentru formele eciteliale de cancer ovarian constă în rezecția chirurgicală în raport cu stadiul bolii, urmată de chimioterapie. Femeile cu tumori de grad scăzut în stadii incipiente (IA și IB) pot fi tratate numai prin intervenție chirurgicală. Într-un grup limitat de pacienți cu afectare unilaterală și evidență histologică de diferențiere de gradul 1 sau 2, fertilitatea poate fi păstrată prin stadializare anexotomie și biopsie fără îndepărtarea uterului sau a ovarului contralateral. La toți ceilalți pacienți (stadiul IA, gradul 3 și stadiul IB și mai sus), primul tratament chirurgical (salpingo-oforectomie bilaterală, histerectomie abdominală, stadializarea și rezecția tumorii).

Tabelul 39.2. Stadiile cancerului ovarian. Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor (1986)

Înscenare. Etapa procesului determină dimensiunea rezecției în timpul intervenției chirurgicale sau biopsiei tuturor țesuturilor pentru o posibilă creștere a tumorii.

Cancerul ovarian epitelial se răspândește de-a lungul peritoneului vase limfatice. Cel mai adesea, metastazele sunt localizate în epiploon, para-aortic și pelvin (ganglioni limfatici. Cu ascită, este necesar să se „lueze lichid pentru un examen citologic. Dacă nu există ascită, se efectuează spălături peritoneale cu menținerea electrolitului de apă. echilibrul (introducerea de soluții saline sau soluție Ringer) și lavajul cavității pelvine, anselor intestinale și spațiului subdiafragmatic.

Pacienții cu confirmare histologică a unei tumori de gradul 1 sau 2 la unul sau ambele ovare (stadiul IA sau IB) nu necesită tratament postoperator. Rata de supraviețuire la 5 ani la acest grup de pacienți depășește 90%.

Pentru gradele 1-3 histologic, stadiul 1C clinic (malignitate peritoneală, ruptură tumorală, secreție superficială sau ascită) sau stadiul II, îndepărtarea chirurgicală completă a tumorii urmată de un curs de chimioterapie, radiație a întregului perete abdominal sau administrarea intraperitoneală de fosfor radioactiv (32 R). Rata de supraviețuire la 5 ani se apropie de 75%.

Femeile cu stadiile III și IV ale procesului necesită un curs de chimioterapie cu cisplatină sau carboplatină în combinație cu medicamente alchilante sau alcaloizi de tip taxol. Supraviețuirea timp de 5 ani poate depăși 20%, 10 ani - 10%.

La pacienții cu boală reziduală mică sau deloc după intervenția chirurgicală primară, speranța de viață este în medie mai mare decât la pacienții cu locuri tumorale nedemontabile. Termeni „scăderea masei tumorale(scăderea volumului țesutului) sau reducerea tiroidei" sugerează îndepărtarea chirurgicală conștientă a cancerului ovarian, chiar dacă se știe că operația este neradicală. Când sursa bolii după o astfel de rezecție a tumorii rămâne în ganglionii limfatici sau plăci mai mici de 1-2 cm în diametru, aceasta se numește optim efectul tratamentului, cu dimensiuni mai mari - suboptimal.

Rezecția în cancerul ovarian avansat. Rezecția cu succes a unui nod tumoral de 2 cm sau mai puțin este posibilă la cel puțin 50% dintre femei cu progresie a procesului. Chimioterapia ulterioară oferă o rată de supraviețuire invers proporțională cu dimensiunea locului neeliminat și cu timpul operației primare.

Reoperații planificate. Repetați laparotomia. Este destul de dificil să se stabilească o recidivă a cancerului ovarian în timpul sau după tratament. Deși examenele CT și RMN detectează atât noduli mici, cât și noduli de 2-3 cm în diametru, nicio tehnică nu poate detecta noduli mici. Operațiunile repetate sunt utilizate în versiunea planificată în scopuri de examinare. Ele sunt valoroase pentru a determina necesitatea de a continua terapia, momentul reintervenției și prognosticul.

Alte reoperatiuni. Se numește rezecția chirurgicală a unei tumori după chimioterapie sau recidivă citoreducere secundară.
Semnificația citoreducției secundare nu a fost stabilită. Dacă un pacient răspunde complet la terapia inițială combinată cu platină și are o perioadă de recuperare mai mare de doi ani, reluarea chimioterapiei cu platină este foarte eficientă. La astfel de pacienți, îndepărtarea chirurgicală a recidivei tumorii va fi benefică.

Paliativ tratament chirurgical. În majoritatea cazurilor de cancer ovarian avansat, cauza morții este disfuncția sau obstrucția intestinală. Când apare obstrucția intestinală după un curs de chimioterapie, prognosticul este prost. La pacienții cu astfel de manifestări, supraviețuirea după tratamentul chirurgical este redusă semnificativ. Adesea, în tratamentul unei astfel de patologii, gastrotomia pozițională percutanată sau endoscopică este considerată cea mai bună abordare, administrare intravenoasă lichid sau parenteral.

Laparoscopia pentru cancerul ovarian. Capacitatea noastră de a rezeca cu succes o tumoare ovariană mare folosind tehnica laparoscopică este limitată. Cu toate acestea, rolul laparoscopiei în stadializare și tratament patologie malignă ovarul se extinde. Cu ooforectomie și îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvini și para-aortici, se folosesc tehnici endoscopice.

Tumori cu potențial malign scăzut

Acestea sunt tumori epiteliale cu o posibilitate medie de malignitate - între patologia benignă și malignitatea evidentă. Cei mai mulți dintre ei tip seros, diferă microscopic de cancerul invaziv prin creșterea stromală insuficientă. Vârsta medie la diagnosticarea acestei patologii este cu aproximativ 10 ani mai mică decât la pacienții cu cancer epitelial. De regulă, stadiul I este diagnosticat. Chirurgical tratament include histerectomia abdominală și salpingo-oforectomia bilaterală dacă nu se menține fertilitatea; daca persista, atunci salpingo-ooforectomie unilaterala.

Aproximativ 85% dintre pacienții cu proces în stadiul III sau IV au o supraviețuire de 5 ani după rezecția chirurgicală completă. Există puține dovezi că radiațiile și chimioterapia administrate după o intervenție chirurgicală îmbunătățesc supraviețuirea.

Tumori cu celule germinale

Tumorile apar la femei în primii 30 de ani de viață și cresc rapid, manifestându-se ca simptom de distensie și neoplasm în cavitatea abdominală. Procesul este de obicei unilateral și tinde să se răspândească la ganglionii limfatici para-aortici.

Disgerminomul este similar cu seminomul testicular și constă din celule germinale nediferențiate. Leziunile bilaterale sunt observate la 10% dintre pacienți, boala este rareori combinată cu o creștere a nivelului gonadotropinei corionice umane sau a activității lactat dehidrogecazei. Este cea mai frecventă tumoare malignă diagnosticată în timpul sarcinii.

Alte tumori cu celule germinale: teratom imatur, sinus endodermic sau tumoră sacul vitelin, tumori mixte, carcinom embrionar sau coriocarcinom. Primul poate fi combinat cu o creștere a nivelului de a-fetoproteină. Concentrația sa crescută este detectată la pacienții cu tumori ale sinusului endodermic și tumori mixte care conțin această componentă. Carcinom embrionar Oferă o creștere atât a nivelului de a-fetoproteină, cât și a gonadotropinei corionice umane, coriocarcinomul o secretă pe aceasta din urmă. Pe lângă rezecția completă a teratomului imatur stadiul 1-1 și a disgerminomului stadiul I, toate pacienții necesită chimioterapie. Trei cure de tratament cu platină și o combinație care conține etopozidă sunt suficiente pentru pacienții cu tumori complet rezecate. Rata de recuperare la acest grup de pacienți se apropie de 90%.

Cancer cervical

Aproximativ 16.000 de cazuri de cancer de col uterin sunt înregistrate anual în Statele Unite, 5.000 de pacienți mor. Factori de risc: parteneri sexuali multipli, vârstă fragedă primul act sexual, prima sarcină precoce. Se crede că papilomavirusul uman găsit, identificat în displazia cervicală și carcinomul in situ, precum și toți factorii anteriori, poate provoca cancer invaziv cu metastaze la ganglionii limfatici.

Programul de screening de examinare reduce numărul de cancere invazive în țările în care testul citologic de col uterin este utilizat pe scară largă. Utilizarea acestei metode crește incidența bolilor intraepiteliale premaligne, a displaziei și a carcinomului in situ.

80% din toate cancerele de col uterin sunt cu celule scuamoase (scuamoase, scuamoase) și cresc la limita epiteliului scuamos și columnar. Tumorile maligne rămase ale colului uterin cresc din canalul endocervical și sunt clasificate ca carcinoame adenoscuamoase sau adenoscuamoase. Alte variante histologice rare cu prognostic prost sunt carcinomul neuroendocrin cu celule mici și carcinomul cu celule pure. Acesta din urmă este adesea combinat cu mama care ia dietilstilbestrol.

Înscenare. Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor determină etapele cancerului de col uterin pe baza examenului clinic, pielografiei intravenoase și radiografiei toracice, care este pre-L ^ gavlen în tabel. 39.3. În plus față de pacienții cu stadiul IVA și meta-" ^avy la distanță, în Statele Unite, toți pacienții cu stadiul IV continuă să primească "terapie abdominală" primară.

Tratament.Boli intraepiteliale sau preinvazive. Dacă |||yuleny modificări patologice în examinarea citologică a colului uterin, pacienților ar trebui să li se facă colposcopie și biopsie.

Neoplazia intraepitelială cervicală este tratată în mai multe moduri. Leziunile semnificative ale epiteliului și un nivel mai ridicat de displazie dau o rată mare de eșec. Cea mai favorabilă metodă de tratament este histerectomia vaginală sau abdominală. Intervenția chirurgicală este de obicei rezervată pacienților cu leziuni epiteliale larg răspândite sau de grad înalt. Se efectuează atunci când boala reapare după terapie conservatoare la pacienţii cu alte indicaţii pentru histerectomie. În cele mai multe cazuri ale acestei patologii, este indicată o biopsie cervicală.

Tabelul 39.3. Clasificarea internațională a cancerului de col uterin

Tratamentele mai conservatoare pentru neoplazia intraepitelială cervicală includ excizia ansei de sârmă, distrugerea cu laser și criochirurgia.

Cancer de col uterin microinvaziv. Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor clasifică cancerul microinvaziv în cancer invaziv „precoce” (stadiul IA1) și o tumoare mai mică de 5 mm grosime și 7 mm răspândită lateral (stadiul IA2). Diferențele între etapele IA2 și IB Clasificarea internațională nu sunt adecvate, deoarece ambele necesită terapie regională din momentul depistarii metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici.

Mulți clinicieni sunt în favoarea sistemului original al Societății de Oncologie Ginecologică, în care o tumoare în stadiul IA (cancer microinvaziv) se poate extinde mai mult de 3 mm și poate avea o mărire incompletă a spațiului capilar sau limfatic. Stadiul IB include toate celelalte cancere de col uterin dovedite clinic. Avantajul acestei clasificări este că există o separare clară a stadiului I în cele două grupuri de tratament. Histerectomia simplă sau superficială fără limfadenectomie este un tratament suficient pentru stadiul IA. Rata de supraviețuire la 5 ani la acești pacienți se apropie de 100%. În unele cazuri, biopsia conului cervical sau excizia electrochirurgicală pot ajuta.

Cancer de col uterin invaziv precoce (stadiile IB și PE). Tumorile din aceste stadii au riscul de a dezvolta metastaze la nivelul ganglionilor limfatici pelvini (10-15%) și paraarrali (5%). Histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină și radioterapia ulterioară este o metodă eficientă de tratament în at0m, reri-fi.

Carcinom de col uterin predominant local (stadiile IIB-IVA). Aceste tipuri de carcinoame sunt tratate în primul rând cu radioterapie. Tratament constă într-o combinație de terapie externă a pelvisului mic (teleterapie) dintr-o sursă de energie puternică și o doză locală livrată la colul uterin și parametri; se folosesc aplicatii cu cesiu. Rata de recuperare în grupurile PV și IIIB a fost de 65, respectiv 35%.

Recidiva cancerului ovarian. Recidive locale după o intervenție chirurgicală anterioară sunt tratate radioterapia externă și internă mai eficientă. Recurența metastazelor la distanță poate a fi tratat radiații locale paliative sau chimioterapie.

CANCER ENDOMETRIAL

Cea mai frecventă patologie malignă a organelor genitale feminine. În SUA, 33.000 de cazuri noi sunt detectate anual, 4.500 de pacienți mor.

factori de risc: obezitate, zahăr diabet zaharat, hipertensiune arterială, un număr mic de nașteri în istorie, menarha precoce, debut tardiv a menopauzei. Un exces de estrogeni este important pentru dezvoltarea cancerului endometrial și a bolilor sale precanceroase, cum ar fi hiperplazia endometrială. Femeile care au un exces de estrogeni în timpul menopauzei au un risc de 6 ori mai mare de cancer endometrial dacă nu folosesc medicamente progesteron.

Hiperplazia endometrială este clasificată în solitarși complex, cu atipii sau fara ea. Hiperplazia complexă atipică dă cel mai probabil naștere la adenocarcinom sever. Tratamentul preferat este histerectomia. La femeile cu boli somatice (în acest caz, tratamentul chirurgical nu este posibil), se efectuează terapia cu medicamente progesteron, cum ar fi megestrol sau acetat de medroxiprogesteron. Atât hiperplazia, cât și carcinomul endometrial sunt adesea însoțite de sângerări uterine în postmenopauză sau menopauză.

Tratament. Cancerul endometrial pe etape, conform clasificării Federației Internaționale a Ginecologilor și Obstetricienilor, este prezentat în Tabel. 39.4. Stadiul I al bolii este vindecat cu succes prin histerectomie abdominală și salpingo-oforectomie bilaterală. Poate fi necesară radioterapia, care, atunci când este utilizată înainte de intervenția chirurgicală, reduce riscul de recidivă.

Metastazele la ganglionii limfatici pelvieni apar la paciente în 12% din cazuri și sunt limitate la uter. Factorii de risc pentru răspândirea tumorii la ganglionii limfatici includ implicarea histologică semnificativă (G2, 03); nivel scăzut receptori de progesteron, invazie endocervicală profundă, extensie anexală, extensie endocervicală și variante histologice rare, cum ar fi carcinomul seros papilar sau cu celule pur. În aceste din urmă cazuri cu probabilitate mare de răspândire la ganglionii pelvieni (nivelul histologic de afectare 3, implicarea stratului „/3 al miometrului sau seroasei uterului, risc crescut de subtipuri histologice), iliace comune și para- Ganglionii limfatici aortici, în special cei aflați în afara câmpului de radiații, trebuie examinați.

Un element important în determinarea stadiului procesului este examenul citologic al lichidului abdominal. Aproximativ 12% dintre pacienți în timpul examinării găsesc celule maligne, ceea ce crește riscul de a dezvolta insuficiență intraabdominală (patologia organelor abdominale). La pacienţii cu PV şi Etapele III boala este considerată o radioterapie pelvis mic în perioada preoperatorie (cu tratament chirurgical imposibil sau dificil).

Iradierea devine metoda de alegere cu risc ridicat intervenție chirurgicală, dar rezultatele sunt mai rele decât după operație. Cancerul endometrial avansat sau reapariția acestuia este sensibil la terapia cu medicamente progesteron sau tamoxifen la 30% din grupul de control al pacienților.

CANCER VULVA

Cancerul vulvar reprezintă 5% din toate cancerele din zona genitală feminină.

Factori de risc: varsta in varsta, fumatul, anterioare cancer de col uterin sau vaginal intraepitelial sau invaziv (squamos sau scuamos), degenerare vulvară cronică, deficiență imunitară. În carcinoamele scuamoase vulvare preinvazive și invazive, a fost găsit și identificat un virus ADN asemănător cu papilomavirusul uman. Răspândirea carcinomului scuamos vulvar are loc prin sistemul limfatic.

În 1988, Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor a identificat etapele evoluției cancerului vulvar, prezentate în Tabel. 39,5.

Tabelul 39.4. Stadiile cancerului uterin. Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor (1988)

Tratament. Pentru majoritatea carcinoamelor vulvare, tratamentul preferat este vulvectomia radicală și limfadenectomia inghinală prin incizii separate.

Cancerul vulvar scuamos, sau solz, cu diametrul mai mic de 2 cm, grosimea sub 1 mm și gradul histologic de 1 sau 2 este asociat cu un risc foarte mic de a dezvolta metastaze la ganglionii limfatici inghinali; pentru un tratament adecvat este suficientă o excizie profundă și largă. În astfel de cazuri, limfadenectomia inghinală nu poate fi efectuată.

LA anul trecut patologia local progresivă a vulvei este de asemenea cu succes a fi tratat radiații focalizate externe combinate cu medicamente radiosensibile, cum ar fi cisplatina și 5-fluorouracil. La sfârșitul terapiei combinate, suprafața afectată este excizată pe scară largă.

Tumori rare ale vulvei

Medanomul. Leziunile cu grosimea mai mică de 1 mm sau la nivelul lui Clark (Clark) II pot fi tratate conservator cu o excizie locală largă. Eficacitatea limfadenectomiei inghino-femurală rămâne controversată.

boli intraepiteliale. Acestea includ boala Bowen, papuloza, neoplazia intraepitelială vulvară, carcinomul in situ, care poate fi tratat cu succes prin excizia largă a epiteliului afectat. În cazul bolii intraepiteliale difuze, poate fi necesară o așa-numită vulvectomie dermă și stratificarea pielii în grosime. Laser eficient cu dioxid de carbon și buclă electrochirurgicală.

Boala Paget este un proces epitelial sau invaziv rar, caracterizat prin prezența celulelor Paget distincte în epiteliul afectat.

Tratament Acest tip de leziune constă într-o excizie largă. LA cazuri rare Boala Paget este combinată cu adenocarcinomul invaziv subiacent, apoi sunt indicate vulvectomia radicală și revizuirea inghinală.

Carcinomul glandei Bartholin reprezintă mai puțin de 1% din toate afecțiunile maligne vulvare și este tratat în același mod ca adenocarcinomul scuamos.

Operatii ginecologice

Răzuire

Dilatația și chiuretajul cervical a fost una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale efectuate în Statele Unite, deoarece a făcut posibilă diagnosticarea sângerării disfuncționale. Manipularea este necesară pentru a opri sângerările uterine abundente. Este indicat pentru îndepărtarea polipilor endometriali sau tratament la sfârșitul sarcinii, precum și pentru îndepărtarea țesutului placentar după un avort sau o naștere. Principala complicație a chiuretajului este perforația uterină, care este diagnosticată prin absența rezistenței la distensie sau prin chiuretaj într-un punct în care ar fi de așteptat perforarea. Tactici tratament este în așteptare. În ultimii ani, chiuretajul prin aspirație a devenit popular în caz de avort incomplet, corionadenom și avort terapeutic.

Chirurgie endoscopică

De mulți ani, sterilizarea tubară și restabilirea permeabilității tubare au fost efectuate folosind tehnici endoscopice. În prezent, tehnica este utilizată în tratamentul endometriozei, sarcinii extrauterine, miomului uterin, durerilor pelvine.

Laparoscopia este absolut contraindicată pentru obstrucția intestinală, ileusul sever, tumorile abdominale foarte mari, hernia diafragmatică și bolile cardiopulmonare severe. Contraindicații relative: obezitate masivă, boală intestinală severă și antecedente multiple de intervenții chirurgicale abdominale.