Cancerul de sacul vitelin este mai frecvent odată cu vârsta. tumori cu celule germinale

Capitolul 14

Tumorile cu celule germinale se dezvoltă dintr-o populație de celule germinale pluripotente. Primele celule germinale pot fi găsite în endodermul sacului vitelin încă de la un embrion de 4 săptămâni. În timpul dezvoltării embrionare, celulele germinale originale migrează din endodermul sacului vitelin spre creasta genitală din retroperitoneu (Figura 14-1). Aici, glandele sexuale se dezvoltă din celulele germinale, care apoi coboară în scrot, formând testiculele, sau în pelvisul mic, formând ovarele. Dacă în perioada acestei migrări, dintr-un motiv necunoscut, are loc o încălcare a procesului normal de migrare, celulele germinale pot rămâne în orice loc al rutei lor, unde ulterior se poate forma o tumoare. Celulele germinale pot fi găsite cel mai adesea în zone precum retroperitoneul, mediastinul, regiunea pineală (glanda pineală) și regiunea sacrococcigiană. Mai rar, celulele germinale persistă în zona vaginului, vezicii urinare, ficatului, nazofaringelui.

Epidemiologie

Tumorile cu celule germinale sunt un tip mai puțin frecvent de leziuni neoplazice la copii. Ele reprezintă 3-8% din toate tumorile maligne din copilărie și adolescență. Deoarece aceste tumori pot fi și benigne, frecvența lor este probabil mult mai mare. Aceste tumori sunt de două până la trei ori mai frecvente la fete decât la băieți. Mortalitatea în rândul fetelor este de trei ori mai mare decât în ​​rândul băieților. După 14 ani, mortalitatea în rândul bărbaților devine mai mare, datorită creșterii incidenței tumorilor testiculare la băieții adolescenți.

Histogenie

Tumorile maligne ale celulelor germinale sunt foarte des asociate cu diverse anomalii genetice, cum ar fi ataxia-telangiectazia, sindromul Klinefelter etc. Aceste tumori sunt adesea combinate cu alte tumori maligne, precum neuroblastomul si hemoblastozele. Testiculele necoborâte prezintă un risc pentru dezvoltarea tumorilor testiculare.

Pacienții cu tumori cu celule germinale au cel mai adesea un cariotip normal, dar adesea este detectată o defalcare a cromozomului I. Genomul brațului scurt al primului cromozom poate fi duplicat sau pierdut. Exemple multiple de tumori cu celule germinale au fost observate la frați, gemeni, mame și fiice.

Diferențierea de-a lungul liniei embrionare dă dezvoltarea teratoamelor de diferite grade de maturitate. Diferențierea extraembrionară malignă duce la dezvoltarea coriocarcinoamelor și a tumorilor de sacul vitelin.

Adesea, tumorile cu celule germinale pot conține celule de diferite linii de diferențiere a celulelor germinale. Astfel, teratoamele pot avea o populație de celule de sacul vitelin sau trofoblaste.

Frecvența fiecărui tip histologic de tumoră variază în funcție de vârstă. Teratoamele benigne sau imature sunt mai frecvente la naștere, tumorile de sacul vitelin între 1 și 5 ani, disgerminoamele și teratoamele maligne sunt cele mai frecvente în adolescență, iar seminoamele sunt mai frecvente după vârsta de 16 ani.

Factorii care cauzează modificări maligne nu sunt cunoscuți. Bolile cronice, tratamentul medicamentos pe termen lung în timpul sarcinii mamei pot fi asociate cu o creștere a incidenței tumorilor cu celule germinale la copii.

Tabloul morfologic al tumorilor cu celule germinale este foarte divers. Germinoamele constau din grupuri de celule neoplazice mari de același tip, cu nucleul umflat și citoplasmă ușoară. Tumorile sacului vitelin au o imagine foarte caracteristică: o stromă cu plasă, adesea numită dantelă, în care sunt localizate rozete de celule care conțin a-fetoproteină în citoplasmă. Tumorile trofoblastice produc gonadotropină corionică umană. Teratoamele benigne, bine diferențiate, au adesea o structură chistică și conțin diferite componente ale țesutului, cum ar fi oasele, cartilajele, părul și structurile glandulare.

Raportul patologic pentru tumorile cu celule germinale trebuie să includă:
-localizarea tumorii (afilierea organelor);
- structura histologică;
- starea capsulei tumorale (integritatea acesteia);
-caracteristicile invaziei limfatice si vasculare;
- raspandirea tumorii la tesuturile inconjuratoare;
-studiu imunohistochimic pentru AFP si HCG.

Există o corelație între structura histologică și localizarea tumorii primare: tumorile sacului vitelin afectează în principal regiunea sacrococcigiană și gonadele, iar la copiii sub doi ani se înregistrează mai des tumorile coccisului și testiculelor, în timp ce în copii mai mari (6-14 ani) tumori ale ovarelor si regiunii pineale.

Coriocarcinoamele sunt tumori rare, dar extrem de maligne, care apar cel mai frecvent în mediastin și gonade. Ele pot fi, de asemenea, congenitale.

Pentru disgerminoame, localizarea tipică este regiunea pineală și ovarele. Disgerminoamele reprezintă aproximativ 20% din toate tumorile ovariene la fete și 60% din toate tumorile cu celule germinale intracraniene.

Carcinomul embrionar în „forma sa pură” este rar în copilărie, cel mai adesea se înregistrează o combinație de elemente de cancer embrionar cu alte tipuri de tumori cu celule germinale, cum ar fi teratomul și tumora sacului vitelin.

Tabloul clinic

Tabloul clinic al tumorilor cu celule germinale este extrem de divers și, în primul rând, este determinat de localizarea leziunii. Cele mai frecvente localizari sunt creierul (15%), ovarele (26%), coccisul (27%), testiculele (18%). Mult mai rar, aceste tumori sunt diagnosticate în spațiul retroperitoneal, mediastin, vagin, vezică urinară, stomac, ficat, gât (nazofaringe) (Tabelul 14-1).

Testicul.
Tumorile testiculare primare sunt rare în copilărie. Cel mai adesea apar înainte de vârsta de doi ani și 25% dintre ei sunt diagnosticați deja la naștere. Conform structurii histologice, acestea sunt cel mai adesea fie teratoame benigne, fie tumori ale sacului vitelin. Al doilea vârf în diagnosticul tumorilor testiculare este perioada pubertară, când crește frecvența teratoamelor maligne. Seminoamele la copii sunt extrem de rare. Umflarea testiculară nedureroasă, în creștere rapidă, este cel mai adesea observată de părinții copilului. 10% dintre tumorile testiculare sunt asociate cu hidrocel și alte anomalii congenitale, în special ale tractului urinar. La examinare, se găsește o tumoare densă, tuberoasă, nu există semne de inflamație. O creștere a nivelului de alfa-fetoproteină înainte de intervenția chirurgicală confirmă diagnosticul unei tumori care conține elemente ale sacului vitelin. Durerea în regiunea lombară poate fi simptome ale leziunilor metastatice ale ganglionilor limfatici para-aortici.

Ovarele.
Tumorile ovariene prezintă adesea dureri abdominale. La examinare, se pot detecta mase tumorale situate în pelvisul mic, și adesea în cavitatea abdominală, o creștere a volumului abdomenului din cauza ascitei. Aceste fete fac adesea febră (Figura 14-3).

Disgerminomul este cea mai frecventă tumoare cu celule germinale ovariene, care este diagnosticată în principal în a doua decadă de viață și rareori la fetele tinere. Boala se răspândește rapid la al doilea ovar și peritoneu. Tumorile sacului vitelin sunt, de asemenea, mai frecvente la fetele aflate la pubertate. Tumorile sunt de obicei unilaterale, de dimensiuni mari, prin urmare, ruptura capsulei tumorale este o apariție frecventă. Manifestările clinice ale teratoamelor maligne (teratocarcinoame, carcinoame embrionare) au de obicei un tablou nespecific cu prezența maselor tumorale în pelvisul mic, pot fi observate nereguli menstruale. Pacienții din perioada prepuberală pot dezvolta o stare de pseudopubertate (pubertate timpurie). Teratoamele benigne - de obicei chistice, pot fi detectate la orice vârstă, dau adesea o clinică de torsiune ovariană, urmată de ruptura chistului ovarian și dezvoltarea peritonitei granulomatoase difuze.

vagin.
Acestea sunt aproape întotdeauna tumori ale sacului vitelin, toate cazurile descrise au apărut înainte de vârsta de doi ani. Aceste tumori se prezintă de obicei cu sângerare vaginală sau spotting. Tumora provine din pereții laterali sau posteriori ai vaginului și arată ca niște mase polipoide, adesea pedunculate.

Regiunea sacrococcigiană.
Aceasta este a treia cea mai frecventă localizare a tumorilor cu celule germinale. Frecvența acestor tumori este de 1:40.000 de nou-născuți. În 75% din cazuri, tumora este diagnosticată înainte de două luni și aproape întotdeauna este un teratom benign matur. Clinic, la astfel de pacienți, sunt detectate formațiuni tumorale în perineu sau fese. Acestea sunt cel mai adesea tumori foarte mari (Fig. 14-4). În unele cazuri, neoplasmele au distribuție intraabdominală și sunt diagnosticate la o vârstă mai înaintată. În aceste cazuri, tabloul histologic are cel mai adesea un caracter mai malign, adesea cu elemente ale unei tumori ale sacului vitelin. Tumorile maligne progresive ale regiunii sacrococcigiane duc adesea la fenomene disurice, există probleme cu actul de defecare și urinare, simptome neurologice.

Mediastinul.
Tumorile cu celule germinale ale mediastinului în cele mai multe cazuri reprezintă o tumoare de dimensiuni mari, dar sindromul de compresie a venei cave superioare apare rar. Tabloul histologic al tumorii este predominant de origine mixtă și are o componentă teratoidă și celule tumorale caracteristice unei tumori de sac vitelin. Creier.
Tumorile cerebrale germinogene reprezintă aproximativ 2-4% din neoplasmele intracraniene. În 75% din cazuri, acestea sunt observate la băieți, cu excepția zonei șeii turcești, unde tumorile sunt localizate favorabil la fete. Germinoamele formează tumori mari infiltrante, care sunt adesea sursa metastazelor cefalorahidiane ventriculare și subarahnoidiene (vezi capitolul „Tumori ale SNC”). Diabetul insipid poate precede alte simptome ale tumorii.

Diagnosticare

Examenul inițial relevă localizarea tumorii primare, amploarea procesului tumoral și prezența metastazelor la distanță.

Radiografia toracică este o metodă obligatorie de investigare, care face posibilă stabilirea unui diagnostic în cazul unei leziuni primare a mediastinului și este indicată și pentru depistarea leziunii metastatice a plămânilor, care este foarte frecventă.

În prezent, CT a devenit practic principala metodă de diagnosticare pentru orice localizare tumorală. Tumorile cu celule germinale nu fac excepție. CT este extrem de util în diagnosticul diferenţial al limfoamelor mediastinale. Aceasta este metoda cea mai sensibilă pentru detectarea metastazelor pulmonare, în special a micrometastazelor. CT este indicat atunci când sunt detectate leziuni ovariene. Când ovarele sunt implicate, CT demonstrează în mod clar leziunea ovarului în sine și, de asemenea, dezvăluie răspândirea procesului la țesuturile din jur. Pentru tumorile sacrococcigiane, CT ajută la determinarea răspândirii procesului la țesuturile moi ale pelvisului mic, relevă deteriorarea structurilor osoase, deși examinarea tradițională cu raze X a sacrului și a coccisului este, de asemenea, foarte utilă și mai convenabilă pentru monitorizarea observării. . Examinarea cu raze X cu introducerea unui agent de contrast este foarte adesea necesară pentru a determina poziția vezicii urinare, ureterelor, rectului în raport cu tumora.

CT și RMN ale creierului sunt necesare pentru a detecta o tumoare cu celule germinale a glandei pineale.

Ecografia este o modalitate imagistică foarte utilă pentru diagnosticarea rapidă și ușoară a unei leziuni primare și pentru monitorizarea efectului tratamentului. Ecografia este o metodă mai convenabilă, deoarece CT necesită adesea anestezie pentru studiu.
markeri tumorali.

Tumorile cu celule germinale, în special cele de origine extraembrionară, produc markeri care pot fi detectați prin radioimunotest și sunt utilizați în mod obișnuit în monitorizare pentru a evalua răspunsul la tratament.

Tumorile cu o componentă trofoblastică pot produce HCG, neoplasmele cu elemente ale sacului vitelin sunt derivați ai AFP. Cea mai mare cantitate de AFP este sintetizată în perioada fetală timpurie a vieții și cel mai înalt nivel de AFP este determinat la 12-14 săptămâni din perioada fetală. Conținutul de AFP scade la naștere, dar sinteza acestuia continuă în primul an de viață, scăzând progresiv cu 6-12 luni. viaţă. Nivelurile sanguine de AFP și HCG trebuie determinate înainte de operație și chimioterapie. Dupa tratament (chirurgie si CT), in cazul indepartarii complete a tumorii sau regresiei tumorii dupa chimioterapie, nivelul acestora scade, si la jumatate dupa 24-36 ore pentru HCG si dupa 6-9 zile pentru AFP. O scădere insuficient de rapidă a indicatorilor este un semn al activității procesului tumoral sau al insensibilității tumorii la terapie. Determinarea glicoproteinelor în lichidul cefalorahidian poate fi utilă pentru diagnosticul pacienților cu o tumoră SNC.

Înscenare.

Stadializarea tumorilor cu celule germinale prezintă dificultăți semnificative datorită varietății mari de localizări tumorale. În prezent, nu există o clasificare într-o singură etapă a tumorilor cu celule germinale.

Trebuie remarcat faptul că două caracteristici sunt de mare importanță pentru tumorile cu celule germinale intracraniene: dimensiunea tumorii primare și implicarea structurilor centrale. Pentru toate celelalte localizări, cel mai important factor de prognostic este volumul leziunii tumorale. Această caracteristică stă la baza celei mai frecvent utilizate clasificări pe etape în prezent (Tabelul 14-2).

Tratament.

Metoda operativă de tratament.

Dacă se suspectează o tumoare cu celule germinale în cavitatea abdominală sau în pelvisul mic, se poate interveni chirurgical pentru îndepărtarea tumorii sau (în cazul unei tumori mari) pentru a obține confirmarea morfologică a diagnosticului. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală este adesea folosită pentru indicații urgente, de exemplu, în cazul torsiunii tulpinii chistului sau al rupturii capsulei tumorale.

Daca suspectezi o tumoare ovariana, nu trebuie sa te limitezi la clasica incizie ginecologica transversala. Se recomandă o laparotomie mediană. La deschiderea cavității abdominale, se examinează ganglionii limfatici ai pelvisului mic și a regiunii retroperitoneale, se examinează suprafața ficatului, spațiul subdiafragmatic, omentul mai mare și stomacul.

În prezența ascitei, este necesar un examen citologic al lichidului ascitic. În absența ascitei, cavitatea abdominală și zona pelviană trebuie spălate, iar spălarea rezultată trebuie supusă examenului citologic.

Dacă este detectată o tumoare ovariană, tumora trebuie supusă unui examen histologic urgent, îndepărtarea ovarului numai după confirmarea naturii maligne a tumorii. Această practică evită îndepărtarea organelor neafectate. Dacă există o leziune tumorală masivă, operațiile non-radicale trebuie evitate. În astfel de cazuri, se recomandă un curs preoperator de chimioterapie, urmat de o operație „a doua privire”. Dacă tumora este localizată într-un ovar, îndepărtarea unui ovar poate fi suficientă. Dacă al doilea ovar este afectat, dacă este posibil, o parte a ovarului trebuie păstrată.

Recomandări la utilizarea metodei chirurgicale pentru leziunile ovariene:
1. Nu utilizați o incizie ginecologică transversală.
2. Laparotomie mediană.
3. In prezenta ascitei este obligatoriu un examen citologic.
4. În absența ascitei - clătiți cavitatea abdominală și zona pelviană; examenul citologic al apelor de spălare.
5. Examinare și, dacă este necesar, biopsie:
- ganglionii limfatici ai pelvisului mic și regiunii retroperitoneale;
- suprafata ficatului, spatiul subfrenic, epiploonul mare, stomacul.

Teratoamele sacrococcigiane, cel mai adesea diagnosticate imediat după nașterea unui copil, trebuie îndepărtate imediat pentru a evita malignitatea tumorii. Operația trebuie să includă îndepărtarea completă a coccisului. Acest lucru reduce probabilitatea reapariției bolii. Tumorile maligne sacrococcigiene trebuie tratate mai întâi cu chimioterapie, urmată de o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea tumorii reziduale.

Intervenția chirurgicală în scopul biopsiei în cazul unei tumori locale în mediastin și persistența AFP nu este întotdeauna justificată, deoarece este asociată cu risc. Prin urmare, se recomandă efectuarea chimioterapiei preoperatorii și, după reducerea dimensiunii tumorii, îndepărtarea chirurgicală a acesteia.

Daca testiculul este afectat, sunt indicate orhiectomia si ligatura inalta a cordonului spermatic. Limfadenectomia retroperitoneală se efectuează numai când este indicat.

Terapie cu radiatii

Terapia medicală are o utilizare foarte limitată în tratamentul tumorilor cu celule germinale. Poate fi eficient în tratamentul disgerminoamelor ovariene.

Chimioterapia

Rolul principal în tratamentul tumorilor cu celule germinale revine chimioterapiei. Multe medicamente pentru chimioterapie sunt eficiente în această patologie. Multă vreme, polichimioterapia cu trei citostatice a fost utilizată pe scară largă: vincristină, actinomicina „D” și ciclofosfamidă. Cu toate acestea, în ultimii ani, s-a acordat preferință altor medicamente, pe de o parte, noi și mai eficiente, pe de altă parte, având cel mai mic număr de efecte pe termen lung și, în primul rând, reducând riscul de sterilizare. . Preparatele de platină (în special carboplatină), vepezid și bleomicina sunt utilizate în prezent cel mai des pentru tumorile cu celule germinale.

Deoarece spectrul tumorilor cu celule germinale este extrem de divers, este imposibil să se ofere un singur regim de tratament. Fiecare localizare și variantă histologică a tumorii necesită o abordare proprie a tratamentului și o combinație rezonabilă de metode chirurgicale, radiații și chimioterapie.

În trecut tratamentul tumorilor sacului vitelin nu a inspirat optimism. Kurman și Norris nu au raportat nicio supraviețuire pe termen lung la 17 pacienți în stadiul I care au primit RT suplimentar sau un singur agent alchilant (dactinomicină sau metotrexat). În 1979, Gallion a prezentat o trecere în revistă a literaturii de specialitate, care a indicat că doar 27% din 96 de pacienți cu boală în stadiul I au supraviețuit 2 ani. Tumora este insensibilă la RT, deși poate fi observată o dinamică pozitivă la începutul implementării acesteia. Tratamentul chirurgical este considerat optim, dar o operație este ineficientă și duce la o vindecare extrem de rar.

În trecut, au fost optimiști rapoarte de remisiuni pe termen lung la unii pacienţi care au primit chimioterapie multicomponentă (XT) după operaţie. În studiul lor, GOG a folosit chimioterapia VAC (XT) pentru a trata 24 de pacienți cu tumori pur ale sacului vitelin după rezecția totală și 7 după rezecția parțială. Din numărul total de pacienți (31), 15 au eșuat, inclusiv 11 (46%) din 24 de cazuri cu rezecție completă a tumorii.

15 pacienți cu mixt neoplasme cu celule germinale conţinând elemente ale unei tumori de sac vitelin a primit chimioterapie (XT) conform schemei VAC, la 8 (53%) a fost ineficientă. Ulterior, experții GOG au efectuat 6-9 cicluri de chimioterapie (XT) conform regimului VAC la 48 de pacienți cu tumori de sacul vitelin în stadiul I-III complet rezecate. La o urmărire mediană de 4 ani, 35 (73%) pacienți nu au prezentat semne de boală. Recent, 21 de pacienți cu tumori similare au fost tratați cu bleomicină, etoposidă și cisplatină (VER). Primii 9 pacienți nu au prezentat semne ale bolii.

Pacienții au primit 3 cursuri VER-XTîn termen de 9 săptămâni. Potrivit lui Gershenson și colab., 18 (69%) din 26 de pacienți cu tumori clare ale sacului vitelin după chimioterapia VAC (XT) nu au prezentat semne de boală. Gallion și colab. au raportat 17 (68%) din 25 de pacienți cu boală în stadiul I care au supraviețuit 2 ani sau mai mult după tratamentul VAC. Sessa și colab. au tratat 13 pacienți cu tumori ale sacului vitelin, dintre care 12 au suferit ooforectomie unilaterală. Toți au primit chimioterapie (XT) conform regimului VBP și au trăit timp de 20 de luni. pana la 6 ani. 3 pacienți au fost diagnosticați cu recăderi, al căror tratament a fost finalizat cu succes.

Această experiență este importantă pentru că 9 pacienți au fost IIb sau stadiu superior al bolii. Regimurile de chimioterapie (XT) sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Schwartz et al. în stadiul I al bolii s-a folosit regimul VAC, iar în stadiile II-IV s-a preferat VBP. Din cei 15 pacienți, 12 au supraviețuit și nu au prezentat semne de boală. Potrivit autorilor, după normalizarea titrului AFP, este necesar cel puțin încă un curs de chimioterapie (XT). Acum această prevedere a devenit standard în multe centre de cancer. O recidivă a fost tratată cu succes cu regimul PEP. În 2 cazuri de tratament nereușit al VAC, regimul VBP, de asemenea, nu a salvat viețile pacienților. Experții GOG au analizat rezultatele regimului VBP în stadiul III și IV al bolii și în tumorile recidivante de celule germinale maligne, în multe cazuri cu un volum tumoral cunoscut și măsurabil după tratamentul chirurgical. Pentru tumorile sacului vitelin, supraviețuirea pe termen lung a fost observată la 16 (55%) din 29 de pacienți.

Sistem VBP a dat un număr semnificativ de răspunsuri complete persistente, chiar și la pacienții după chimioterapie anterioară (XT). Cu toate acestea, această schemă provoacă un număr mare de efecte secundare. Deși laparotomia de a doua privire a fost inclusă în acest protocol, nu a fost efectuată la toți pacienții (din diverse motive). Smith şi colab. au raportat 3 cazuri de rezistență la metotrexat, actinomicina D și ciclofosfamidă (MAC), precum și la regimul VBP; au fost documentate răspunsuri complete la pacienții tratați cu regimuri care conțin etoposidă și cisplatină. Toți pacienții nu au prezentat semne ale bolii timp de 4 ani sau mai mult. Potrivit lui Williams, în tumorile cu celule germinale diseminate, în primul rând testiculare, regimul BEP a fost mai eficient cu o toxicitate neuromusculară mai mică decât VBP.

Williams a raportat, de asemenea, studiul GOG al BEP postoperator adjuvant (XT) la 93 de paciente cu tumori maligne cu celule germinale ovariene: 42 aveau teratoame imature, 25 aveau tumori ale sacului vitelin și 24 aveau tumori mixte cu celule germinale. La momentul publicării raportului, 91 din 93 de pacienți erau fără boală după 3 cure de XT pe regimul BEP, cu o urmărire mediană de 39 de luni. Un pacient după 22 de luni după tratament s-a dezvoltat leucemie mielomonocitară acută, a doua după 69 de luni. diagnosticat cu limfom.

Dimopoulos au raportat constatări similare de la Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 de pacienți cu tumori care nu includeau disgerminoame au primit tratament conform schemei BEP sau VBP. Cu o perioadă medie de urmărire de 39 de luni. la 5 pacienți boala a progresat și au murit, dar doar 1 dintre ei a primit VER.

In Japonia Fujita au observat 41 de cazuri de tumori pure și mixte ale sacului vitelin pe o perioadă lungă de observație (1965-1992); 21 de pacienți au suferit ooforectomie unilaterală. Intervențiile chirurgicale mai radicale nu au crescut supraviețuirea. Supraviețuirea nu a fost diferită între VAC și VBP.Toți pacienții cu boală în stadiul 1 tratați cu VAC sau PBV după intervenție chirurgicală au supraviețuit fără semne de recidivă.

Definiție în AFP seric- un instrument valoros de diagnostic pentru tumorile de sacul vitelin, poate fi considerat un marker tumoral ideal. AFP vă permite să controlați rezultatele tratamentului, să detectați metastazele și recăderile. După cum sa menționat mai devreme, mulți cercetători folosesc valorile AFP ca criteriu pentru determinarea numărului de cicluri de chimioterapie (XT) necesare pentru un anumit pacient. În multe cazuri, au fost necesare doar 3 sau 4 cicluri de chimioterapie (XT) pentru a obține o remisiune pe termen lung.

După operaţii de conservare a organelor şi chimioterapie(XT) a avut un număr semnificativ de sarcini de succes. Cu toate acestea, Curtin a raportat 2 pacienți cu niveluri normale de AFP, dar cu o laparotomie pozitivă, deși aceste cazuri ar trebui considerate acum excepții. Potrivit publicațiilor, recăderile la nivelul ganglionilor limfatici retroperitoneali pot apărea și în absența metastazelor intraperitoneale.

Cea mai frecventă tumoare cu celule germinale la băieții sub 5 ani.

Coriocarcinomul testiculului (corioepiteliom) - o tumoare malignă a testiculelor din celulele germinale cu diferențiere extraembrionară, seamănă ca structură cu o tumoare care provine din țesutul placentei unei femei însărcinate. Este format din celule mononucleare cu o citoplasmă limpede (care amintește de celulele citotrofoblaste) și celule gigantice (reminiscență de structurile sincitiotrofoblastului).

Macroscopic un sigiliu mic, nedureros, cu focare de necroză și hemoragie pe incizie. Coriocarcinoamele mari sunt mai puțin frecvente.

Microscopic sincitiotrofoblastul este reprezentat de celule gigantice de formă neregulată cu citoplasmă puternic vacuolată. Citotrofoblastul este format din celule poligonale cu nuclei rotunzi hipercromici și o cantitate mică de citoplasmă. Tumora este extrem de invazivă, înmugurează vase de sânge, rezultând focare de hemoragie.În unele cazuri, necroza hemoragică este atât de pronunțată încât este destul de dificilă identificarea celulelor tumorale vii, iar coriocarcinomul testicular este înlocuit cu țesut cicatricial. Coricarcinomul testicular, constând numai din citotrofoblast și sincitiotrofoblast, este rar, mai des tumora este găsită ca o componentă a tumorilor cu celule germinale mixte.

Tumori mixte cu celule germinale.

Aproape jumătate din tumorile cu celule germinale testiculare sunt compuse din mai mult de un tip de celule germinale transformate și sunt clasificate ca tumori cu celule germinale mixte. Există peste o duzină de combinații posibile de diferite tipuri de celule tumorale.

Cele mai frecvente sunt următoarele: 1) teratomul și cancerul embrionar (teratocarcinom); 2) teratom, cancer fetal și seminom; 3) cancer embrionar și seminom. Aceste combinații pot include
și componente ale unei tumori ale sacului vitelin. Teratocarcinomul în 20% (mai des decât cancerul embrionar) este detectat după dezvoltarea metastazelor.

În unele cazuri, cu o tumoare testiculară nedureroasă, diagnosticul de epididimita sau orhită este diagnosticat eronat. Uneori, primele simptome ale bolii se datorează metastazelor. Posibil obstrucție ureterală(manifestarea leziunilor ganglionilor limfatici para-aortici). De asemenea, se poate observa Dureri de stomac sau simptome pulmonare cauzate de mulți ganglioni metastatici.

Markeri tumorali. Prezența în sânge a produselor caracteristice ale celulelor germinale tumorale ajută la diagnosticarea, tratamentul și prognosticul bolii. Conținutul de markeri tumorali din sânge scade după orhiectomie (rezectie testiculară) și crește din nou odată cu re-creșterea tumorii.

Metastaze. Țesutul tumoral din celulele germinale transformate crește în apendice și metastazează în ganglionii limfatici regionali și plămâni. Coriocarcinomul, spre deosebire de alte tumori cu celule germinale, se diseminează imediat hematogen în plămâni. În ordinea frecvenței descrescătoare, metastazele se găsesc în ganglionii limfatici retroperitoneali, plămâni, ficat și ganglionii limfatici mediastinali. Metastazele la distanță sunt de obicei detectate în primii 2 ani după diagnostic și tratament chirurgical. Metastazele tumorilor cu celule germinale nonseminom tratate cu chimioterapie după orhiectomie sunt reprezentate de componentele teratomului.

Tumori din celulele stromale și tubulii seminiferi.

Creșterea tumorii primare din celulele Sertoli, celulele Leydig și celulele granuloasei reprezintă 5% din toate tumorile testiculare. Există tumori dintr-un singur tip de celule sau mixte - din celulele Sertoli și celulele Leydig.

Tumora din celulele lui Leidig.

Un neoplasm rar (aproximativ 2% din toate tumorile testiculare) care se dezvoltă din celulele Leydig interstițiale. Boala este detectată la băieții mai mari de 4 ani și la bărbați de la 30 la 60 de ani. Celulele active din punct de vedere funcțional sintetizează androgeni și/sau estrogeni, al căror nivel în sânge poate fi crescut. Activitatea celulelor tumorale la băieți în perioada prepuberală duce la o dezvoltare fizică și sexuală prematură. La barbati, in unele cazuri, dimpotriva, se intalnesc feminizare si ginecomastie.

Tumorile cu celule germinale sunt neoplasme tipice ale copilariei. Sursa lor este celula sexuală primară, adică. aceste tumori sunt malformații ale celulei germinale primare. În timpul dezvoltării embrionului, celulele germinale migrează spre creasta genitală, iar dacă acest proces este perturbat, celulele germinale pot fi întârziate în orice etapă a călătoriei lor, iar în viitor există șansa formării tumorii.

Tumorile de acest tip reprezintă până la 7% din toate tumorile la copii și adolescenți. 2-4% - la copiii sub 15 ani și aproximativ 14% la adolescenții între 15 și 19 ani. Probabilitatea de a se îmbolnăvi la băieții adolescenți sub 20 de ani este puțin mai mare decât la fete - 12 cazuri față de 11,1 la milion. Potrivit unor rapoarte, evoluția patologică a sarcinii și fumatul la mamă cresc riscul de apariție a tumorilor cu celule germinale la copil.

Tumorile germinogene sunt împărțite în gonadale, care se dezvoltă în interiorul gonadelor, și extragonadale. Există două vârfuri în incidența tumorilor cu celule germinale: primul - până la 2 ani de tumori din regiunea sacrococcigiană (74% sunt fete) și al doilea - 8-12 ani pentru fete și 11-14 ani pentru băieții cu leziuni. ale gonadelor.

Cele mai frecvente simptome ale bolii sunt o creștere a dimensiunii organului afectat și durerea. Pot exista plângeri de dificultăți de urinare, obstrucție intestinală, apariția semnelor clinice de compresie a organelor mediastinale sau afectarea SNC.

Cele mai frecvente localizări ale tumorilor cu celule germinale:

• regiunea coccigiană încrucișată;
• ovar;
• testicul;
• epifiză;
• spațiu retroperitoneal;
• mediastinului.

Tumorile sunt extrem de diverse ca structura morfologica, evolutia clinica si prognosticul, pot fi atat benigne cat si maligne.

Clasificarea morfologică a tumorilor cu celule germinale:

• Disgerminom (seminom);
• Teratom matur și imatur;
• Tumora a sacului vitelin;
• coriocarcinom;
• Cancer embrionar;
• germinom;
• Tumora cu celule germinale mixte.

Diagnosticare

Dacă un copil dezvoltă simptome, recomandăm un diagnostic cuprinzător la Institutul de Cercetări Oncologice. În funcție de indicații, medicul poate prescrie următoarele teste și studii:

• analize de laborator: hemoleucograma completa, analize generale de urina, analiza biochimica de sange, AFP, coagulograma;
• studii instrumentale: radiografie toracică, ecografie abdominală, ecografie zonei afectate, CT torace și abdomen, RMN zonei afectate, osteoscintigrafie, mieloscintigrafie;
• examene invazive: puncție, trepanbiopsie medulară, puncție lombară (după indicații); biopsie tumorală.

Tratament

Tratamentul copiilor cu tumori cu celule germinale este îndepărtarea tumorii și efectuarea chimioterapiei. Secvența intervenției chirurgicale și chimioterapiei depinde de localizarea tumorii. De regulă, înfrângerea gonadelor dictează îndepărtarea tumorii în prima etapă cu chimioterapie în perioada postoperatorie. Dacă o scanare CT sau RMN arată o infiltrare clară în țesutul înconjurător sau metastaze, primul pas terapeutic este chimioterapia.

Majoritatea tumorilor cu celule germinale extragonadale sunt de dimensiuni considerabile, iar îndepărtarea lor este însoțită de un risc crescut de deschidere a capsulei tumorale. În aceste cazuri, pacienților li se administrează chimioterapie pentru a reduce riscul de recidivă a tumorii. Radioterapia este rar folosită și are indicații limitate.

În mod ideal, obiectivele tratamentului sunt de a obține recuperarea și de a menține funcția menstruală și reproductivă la pacienți.

Prognoza

Supraviețuirea globală pentru tumorile cu celule germinale este:

• în stadiul I 95%
• în stadiul II - 80%
• în stadiul III - 70%
• la IV - 55%.

Prognosticul pacienților cu tumori cu celule germinale este afectat de structura histologică, de nivelul markerilor tumorali și de prevalența procesului. Factorii nefavorabili sunt diagnosticarea tardivă, dimensiunea mare a tumorii, ruptura tumorii, chimiorezistența și recidiva bolii.

Tumora sacul vitelin(carcinomul fetal de tip infantil; tumora sinusului endodermic) este rar, predominant la copiii sub 3 ani, dar apare si la adulti, de obicei in asociere cu alte tumori cu celule germinale. Apare în testicule, ovare și localizări extragonadale. Caracterizat clinic prin creșterea rapidă progresivă a testiculelor.

Testiculul macroscopic mărită, tumora este moale, de culoare albicioasă sau gălbuie cu hemoragii, zone de mucoidizare și uneori cu formare de chisturi. Se poate răspândi la epididim și cordonul spermatic.

Tumora microscopică constă din celule epiteliale primitive cu margini indistincte de formă cubică, prismatică sau turtită, asemănătoare cu un endoteliu. Citoplasma este ușoară, eozinofilă, adesea vacuolată, conține cantități variate de glicogen, mucus și lipide. Există corpi hialini intra- și extracelulari PAS pozitivi. Nucleii sunt mici, rotunjiți sau ușor alungiți, adesea vacuolati. Celulele cresc în câmpuri solide, formează fire sub formă de structuri glandulare anastomozatoare de tip polivezicular. Structurile poliveziculare sunt considerate mai mature, caracterizând diferențierea într-un intestin primitiv. Există papile formate dintr-o stromă fibrovasculară subțire acoperită cu două rânduri de celule - structuri asemănătoare unui sac vitelin în curs de dezvoltare (corpi Schiller-Duval).

Loturi disponibile structura de plasăîn care este dificil să se facă distincția între vacuolele citoplasmatice și vasele anastomozatoare. Într-o stromă ascuțită edematoasă, pot fi localizate fire de celule tumorale localizate în mod bizar. În stromă, se găsesc uneori celule asemănătoare elementelor musculare netede și zone de mezenchim primitiv, ceea ce, totuși, nu oferă motive pentru diagnosticul de teratom.
La pacientii cu tumora sacului vitelin determina întotdeauna fetoproteina crescută.

Prognosticul la copii până la 2 ani este mai favorabil decât în ​​alte grupe de vârstă (unde există de obicei o combinație a unei tumori ale sacului vitelin cu alte tumori cu celule germinale).

Tumora poliembriom, formată în principal din corpuri embrionare. Corpii embrioizi constau dintr-un disc și o cavitate cilindrică înconjurată de mezenchim liber, care poate conține structuri tubulare asemănătoare endodermului și elemente ale sincitiotrofoblastului. Discul este format din unul sau mai multe straturi de celule epiteliale mari nediferențiate, cavitatea este căptușită cu celule epiteliale aplatizate și seamănă cu cavitatea amniotică. Corpurile embrioide seamănă cu un embrion vechi de două săptămâni. Mai des, diferite variante de corpuri embrioide se găsesc sub formă de cuiburi sau straturi de celule, aflate parțial în cavitate, cu sau fără structură organoidă. Embrioamele pure sunt extrem de rare. De obicei, corpurile embrionare se găsesc în cancerele embrionare și teratoame. Prognosticul este nefavorabil.

Coriocarcinom(Chorioneiteliom) este o tumoră extrem de malignă a testiculelor, constând din celule identice cu cito- și sincititrofoblast. Adesea primele simptome clinice se datorează leziunilor metastatice ale plămânilor (hemoptizie), creierului, ficatului. Apare foarte rar într-o formă „pură”, în principal la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20-30 de ani. Macroscopic, tumora este adesea mică, de culoare roșu închis. Microscopic, singurul criteriu de încredere pentru diagnostic este relația strânsă dintre elementele cito- și sincititrofoblastice. În tumoră există structuri asemănătoare vilozităților și formate din citotrofoblast înconjurat de sincitiotrofoblast.

Având una dintre acestea componente, chiar și cu un conținut ridicat de gonadotropină corionica umană, nu este suficient pentru a stabili un diagnostic. Elemente de sincitiotrofoblast se găsesc în seminoame, cancer embrionar, teratom, dar numai combinarea lor cu nitotrofoblast face posibilă aprecierea coriocarcinomului. De obicei, coriocarcinomul este combinat cu alte tumori cu celule germinale (cancer embrionar, teratoame etc.). Gonadotropina corionică din serul sanguin și urina acestor pacienți este de obicei ridicată. Prognosticul este nefavorabil.

Tumora teratom, constând de obicei din mai multe tipuri de țesuturi care sunt derivate ale tuturor celor trei straturi germinale: endoderm, mezoderm, ectoderm. În cazurile în care tumora constă din derivați ai unui țesut germinativ (piele, creier), este considerată un teratom. Dacă țesutul diferențiat (cartilaj, glande) este combinat cu seminom sau cancer embrionar, acest țesut trebuie considerat ca elemente ale unui teratom.
Teratom apare la copii și bărbați adulți sub 30 de ani.

Testiculul macroscopic poate fi de mărime normală sau mai des mult mărită. Tumora este densă, cu o suprafață denivelată, alb-cenușiu în secțiune cu zone de cartilaj sau os (sau fără ele), cu chisturi de diferite dimensiuni umplute cu conținut maroniu, gelatinos sau mucinos.

Teratom matur constă din țesuturi bine diferențiate (cartilaj, mușchi netezi, creier etc.). Adesea, aceste țesuturi sunt localizate sub formă de structuri organoide, asemănătoare tractului gastrointestinal, tubului respirator, salivare sau pancreasului etc. Într-o formă mai simplă, teratomul conține chisturi căptușite cu epiteliu scuamos, respirator sau intestinal. Peretele chistului este format din țesut conjunctiv matur. Dacă peretele chisturilor căptușite cu epiteliu matur este format din țesut mixomatos de tip mezenchimal primitiv sau dacă există zone de mezenchim primitiv în teratom, acesta ar trebui să se califice ca imatur.

Diagnosticul teratomului matur poate fi stabilit numai după o examinare amănunțită a întregii tumori pentru a exclude componente imature și elemente ale altor tumori cu celule germinale. Pentru copii, prognosticul este favorabil; la adulți, în ciuda maturității aparente a țesuturilor, este imposibil de prezis evoluția clinică a tumorii, deoarece sunt cunoscute cazuri de metastază.

Toate cele de mai sus tumoriîn ultimii ani, ei sunt uniți în grupul „nonseminoamelor”.
Chisturi dermoide, asemănătoare cu cele găsite în ovar, sunt extrem de rare în testicul. Ele trebuie distinse de grupul teratoamelor mature. Ar trebui să se distingă chisturile epidermice, al căror perete este căptușit cu epiteliu scuamos stratificat, dar nu conține anexe pielii. Dacă chisturile epidermice sunt adiacente unei cicatrici sau cartilajului, acestea ar trebui clasificate ca teratom.

Teratom imatur este format din tesuturi cu diferentiere incompleta. Poate fi reprezentat de țesuturi imature derivate din toate straturile germinale. În plus, poate avea o structură organoidă cu formarea de organe abortive, cel mai adesea este tubul neural, structurile tractului gastrointestinal și ale tractului respirator. Alături de aceasta, există elemente ale țesuturilor mature. În unele cazuri, la pacienții cu teratom imatur, reacția la fetoproteină este pozitivă. Trebuie remarcat faptul că teratomul imatur este rar la copii. Prognosticul este nefavorabil. ,