Problem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w ciąży. Cechy diagnostyki i leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiety w ciąży - czy można wykonać operację

Przyczyny zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują:

Czynniki te prowadzą do zablokowania, czyli pojawienia się zatyczki światła. załącznik, w wyniku czego drobnoustroje chorobotwórcze aktywnie namnażają się w tej strefie. Rozciąganie, wyrostek robaczkowy nie jest wystarczająco ukrwiony, rozwija się proces zapalny. Powoduje znaczny ból, ponieważ podrażnia komórki nerwowe. Brak terminowa diagnoza choroba pociąga za sobą przejście zapalenia wyrostka robaczkowego do stadium ropnego.

Niektóre choroby o charakterze zakaźnym mogą przyczynić się do rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego:

• dur brzuszny;
• gruźlica;
• jersinioza.

Przyczyną tej choroby może być zapalenie naczyń - zapalenie ścian naczyń krwionośnych.

Objawy

Objawy choroby u matek karmiących zależą od jej stadium. Do znaków ostre zapalenie wyrostka robaczkowego odnieść się:

• odczucia bólowe – z reguły zlokalizowane są w okolicy powyżej pępka lub w jego pobliżu, jednak zdarzają się sytuacje, w których trudno jest wyizolować miejsce bólu. Wraz z rozwojem choroby dyskomfort przesuwa się na prawą stronę brzucha. W tym przypadku ból można określić jako tępy, nieustępujący, ale znośny, który narasta wraz z ruchem, a nawet kaszlem. Poważniejsze stadia choroby mogą przebiegać bez bólu, co wiąże się ze śmiercią zakończenia nerwowe załącznik. Taka sytuacja jest niezwykle niebezpieczna, gdyż oceniana jest przez karmiącą matkę jako poprawa, choć w rzeczywistości w niedalekiej przyszłości mogą pojawić się istotne powikłania w postaci zapalenia otrzewnej i niedrożności jelit;
• naruszenia normalne funkcjonowanieżołądka, powodujące nudności, rzadkie epizody wymiotów, uczucie suchości błon śluzowych jamy ustnej, zmniejszenie apetytu, jednorazowe zaburzenia stolca;
• wzrost temperatury ciała do 38-39 stopni;
• ostre skoki ciśnienia krwi;
• awarie w procesach oddychania i bicia serca (niestabilność rytmu).

Przewlekłe stadium zapalenia wyrostka robaczkowego nie daje wyraźnych objawów. Karmiąca dziewczynka może regularnie odczuwać ból brzucha, który staje się bardziej zauważalny przy intensywnym wysiłku fizycznym i zmianie pozycji. Z reguły tej postaci choroby nie towarzyszą inne objawy i nie objawia się w żaden sposób.

Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego u matki karmiącej

Rozpoznanie choroby opiera się na wstępnym zebraniu wywiadu, analizie dolegliwości i badaniu pacjenta. Lekarz bierze również pod uwagę historię rodziny i historię życia, to znaczy będzie zainteresowany następującymi pytaniami:

• jakie choroby występowały w dzieciństwie;
• czy były infekcje chorobami zakaźnymi;
• czy przeprowadzono interwencje chirurgiczne;
• czy bliscy krewni cierpią na problemy z przewodem pokarmowym.

W bezbłędnie badanie pacjenta, w tym:

• badanie dotykowe brzucha;
• pomiar temperatury ciała;
• ocena stanu błon śluzowych i skóry.

Doświadczony specjalista może zdiagnozować niektóre szczególne objawy zapalenia wyrostka robaczkowego, takie jak:

• przepływ bólu z okolic pępka do prawego podbrzusza;
• pojawienie się nieprzyjemnych odczuć w prawej strefie biodrowej podczas perkusji przedniej ściany brzucha;
• silny ból podczas podnoszenia ręki leżącej na prawym obszarze biodrowym;
• progresja bólu przy próbie przewrócenia się na lewą stronę ciała.

Na liście obowiązkowych badań laboratoryjnych podczas diagnozowania zapalenia wyrostka robaczkowego znajdują się:

Komplikacje

Do negatywnych konsekwencji choroby należą:

• zapalenie otrzewnej;
• krwawienie do jamy brzusznej;
• ropienie miejsca nacięcia;
• tworzenie zrostów między narządami jamy brzusznej, otrzewną i narządami miednicy;
• przebicie wyrostka robaczkowego i wylanie jego zawartości do jamy brzusznej;
• posocznica;
• ropne zapalenie żył;
• przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego.

Leczenie

Co możesz zrobić

Leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego odbywa się wyłącznie chirurgicznie, więc samoterapia może spowodować znaczną szkodę dla zdrowia matki karmiącej i spowodować poważne komplikacje. Kiedy pojawią się niepokojące objawy choroby, należy natychmiast wezwać lekarza.

Co robi lekarz

Przed operacją lekarz przeprowadza badanie i specjalny trening pacjentki. Podczas operacji wyrostek robaczkowy można usunąć z ciała na dwa sposoby: przez nacięcie (laparotomia) lub mały otwór (laparoskopia) w ścianie brzucha. Ostatnia opcja staje się coraz bardziej popularna i ma najmniejszy wpływ na zdrowie i zdrowie wygląd dziewczynka karmiąca piersią.

Okres pooperacyjny wymaga ograniczenia aktywności fizycznej przez około 1-2 miesiące, przestrzeganie zaleceń odpoczynek w łóżku w pierwszych dniach obserwacja chirurga i terapeuty, a także terminowe leczenie rany.

W dalej pacjent należy przestrzegać określonej diety wykluczającej babeczki, tłuste, kwaśne, smażone, pikantne potrawy, kawa, alkohol i półprodukty. Posiłki powinny być ułamkowe i częste. Mogą być wymagane dodatkowe witaminy.

Zapalenie wyrostka robaczkowego to zapalenie wyrostka robaczkowego jelita ślepego, zwanego wyrostkiem robaczkowym. Przez długi czas dodatek uznano za zbędny. Teraz naukowcy zmienili zdanie: w końcu ten narząd jest „rezerwą”. mikroflora jelitowa dzięki której dochodzi do siebie po chorobach.

Ale w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego operacja jego usunięcia jest obowiązkowa, w tym w czasie ciąży, ponieważ bez interwencji chirurgicznej proces pęknie i zapalenie jamy brzusznej, co doprowadzi do śmierci płodu.

Rycina 1 - Lokalizacja wyrostka robaczkowego w ciele kobiety

Zapalenie wyrostka robaczkowego podczas ciąży: czy to możliwe?

Ryzyko rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego podczas ciąży jest większe niż w stanie normalnym. Tak więc ciąża jest czynnikiem powodującym pojawienie się procesu zapalnego w wyrostku robaczkowym.

Wynika to prawdopodobnie z faktu, że powiększona macica przemieszcza narządy jamy brzusznej, wywierając na nie nacisk. Takie ściskanie zakłóca krążenie krwi w wyrostku robaczkowym, przez co puchnie i ulega zapaleniu.

Innym powodem pojawienia się zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży jest fakt, że kobiety w ciąży produkują duże ilości hormonu progesteronu, który rozluźnia mięśnie gładkie narządów wewnętrznych, w tym mięśnie przewodu pokarmowego. W rezultacie jedzenie jest opóźnione i pojawiają się zaparcia, w wyniku których kał twardnieje. Te kamienie kałowe, ze względu na ich powolny ruch w jelicie grubym, mogą również przenikać do wyrostka robaczkowego, przyczyniając się do jego zablokowania i stanu zapalnego.

Dlaczego ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest niebezpieczne w czasie ciąży?

W okresie rodzenia kobieta powinna słuchać najmniejszych zmian we własnym stanie zdrowia. Niechęć kobiety w ciąży do pójścia do lekarza, gdy pojawią się możliwe objawy zapalenia wyrostka robaczkowego, doprowadzi do strasznych konsekwencji.

Dla dziecka ta obojętna postawa wyraża się w formie głód tlenu(niedotlenienie) i odklejenie łożyska. Dziecku grozi śmierć z powodu nieodpowiedzialności takiej matki.

Sama kobieta naraża się na ryzyko rozwoju niedrożności jelit, procesu zakaźnego i zapalnego w otrzewnej, masywnej utraty krwi, wstrząsu septycznego i innych.

W przypadku przerwania wyrostka wykonuje się cesarskie cięcie, niezależnie od wieku ciążowego, usuwa się macicę i jajowody.

Etapy rozwoju ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Pierwszy etap w medycynie to tzw kataralny. Charakteryzuje się stanem zapalnym wyrostka robaczkowego, bólem brzucha (zwykle w okolicy pępka), czasem nudnościami i wymiotami. Jego czas trwania wynosi od 6 do 12 godzin.

Jeśli w tym czasie operacja nie zostanie wykonana, pojawią się dalsze komplikacje w postaci drugiego ( flegmatyczny) etap, w którym następuje zniszczenie tkanek wyrostka robaczkowego, pojawienie się wrzodów i nagromadzenie ropy. Ciągły ból przesuwa się w prawą stronę, temperatura ciała może wzrosnąć nawet do 38°C*. Ten etap ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego trwa około 12-24 godzin.

Następnie następuje martwica ścian wyrostka robaczkowego i jego pęknięcie – trzecia ( gangrenowaty) scena. Nieprzyjemne doznania może ustąpić na chwilę, ale potem podczas kaszlu pojawi się silny ból w jamie brzusznej. Czas trwania trzeciego etapu zapalenia wyrostka robaczkowego wynosi 24-48 godzin.

Ostatnim etapem jest pęknięcie wyrostka robaczkowego i zapalenie otrzewnej ( zapalenie otrzewnej) z powodu spożycia zawartości procesu do jamy brzusznej. Co więcej, bez interwencji chirurgicznej sytuacja kończy się śmiercią obu.

* Pamiętaj, że w czasie ciąży prawidłowa temperatura ciała jest nieco wyższa niż u kobiety nieciężarnej i wynosi 37,4°C (u niektórych nawet do 37,6°C).

Podajmy statystyki śmiertelności płodów w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego u matki.

Z tabeli wynika, że ​​postęp choroby zwiększa ryzyko śmierci dziecka.

Dlatego nie będzie działać, aby czekać i leżeć i leczyć środki ludowe w tej sytuacji też nie pomoże Przy najmniejszym podejrzeniu zapalenia wyrostka robaczkowego należy natychmiast skonsultować się z lekarzem lub wezwać karetkę pogotowia. Zignorowanie objawów przyniesie katastrofalne skutki.

Jeśli istnieje podejrzenie zapalenia wyrostka robaczkowego, nie możesz:

• położenie poduszki grzewczej na brzuchu - to tylko przyspiesza procesy zapalne, a takie ciepło tylko zaszkodzi dziecku;
• weź leki przeciwskurczowe i przeciwbólowe - diagnoza jest trudna, a po zbadaniu przez lekarza nie będzie właściwej reakcji;
• coś do jedzenia i picia – operację wykonuje się na czczo, w przeciwnym razie zwiększa się ryzyko powikłań podczas operacji.

Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego podczas ciąży

W czasie ciąży zapalenie wyrostka robaczkowego występuje nietypowo. Wymioty i nudności mogą być nieobecne.

Głównym objawem zapalenia wyrostka robaczkowego podczas ciąży jest ból po prawej stronie. Lokalizacja bólu (patrz ryc. 2) i jego intensywność różnią się w zależności od okresu: im dłuższa ciąża, tym silniejszy ból.

We wczesnych stadiach (pierwszy trymestr), ze względu na brak brzucha, ból odczuwany jest w okolicy pępka, następnie przesuwa się w prawą okolicę biodrową. Wraz z kaszlem i napięciem staje się bardziej wyraźny.

W drugim trymestrze powiększona macica przesuwa wyrostek robaczkowy do tyłu i do góry, więc ból odczuwany jest w okolicy wątroby (po prawej stronie, gdzieś na wysokości pępka).

W ostatnich stadiach ciąży boli tuż pod żebrami, jakby gdzieś za macicą. Ból może również promieniować do dolnej części pleców. prawa strona.

Rycina 2 - Lokalizacja wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży w zależności od czasu trwania ciąży

Jak samodzielnie zdiagnozować zapalenie wyrostka robaczkowego? Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego podczas ciąży są zamazane z powodu naturalnych zmian w ciele przyszłej matki. Ale są dwa metoda naukowa lub objaw zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiety w ciąży:

1. Zwiększony ból podczas skręcania z lewej strony na prawą (objaw Taranenko).
2. Zwiększony ból w pozycji po prawej stronie z powodu nacisku wywieranego na wyrostek robaczkowy przez macicę (objaw Michelsona).
3. Nudności, wymioty wraz z niestrawnością (biegunką) i tępym, stałym bólem po prawej stronie.

Jeśli wyrostek znajduje się w pobliżu pęcherza, pojawiają się objawy zapalenia pęcherza: częste oddawanie moczu, ból w kroczu, promieniujący do nóg.

Objawy zapalenia otrzewnej (zapalenie jamy brzusznej): wysoka temperatura ciała, przyspieszony puls, duszność, wzdęcia.

Diagnostyka i leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego w czasie ciąży

Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego podczas ciąży jest dość trudne. Zwykle kamienie kałowe utknięte na styku procesu z jelitem ślepym są wykrywane za pomocą promieni rentgenowskich. Ale w czasie ciąży ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie jest szkodliwa, zwłaszcza we wczesnych stadiach, ponieważ tego rodzaju promienie zakłócają podział komórek embrionalnych, co może prowadzić do rozwoju chorób. system nerwowy płód lub narodziny ciężko chorego dziecka.

Jeśli chodzi o ultradźwięki (ultradźwięki), stosuje się je tylko w celu wykluczenia chorób wewnętrznych narządów płciowych kobiety, ponieważ ból w zapaleniu macicy i przydatków jest często mylony z bólem w zapaleniu wyrostka robaczkowego. Cóż, aby zdiagnozować zapalenie wyrostka robaczkowego, ultradźwięki nie są zbyt pouczające, ponieważ podczas ciąży macica wpycha głęboko wyrostek ślepy, a wyrostka robaczkowego nie można uwidocznić.

Należy pamiętać, że objawami chorób ginekologicznych nie są nudności, wymioty i biegunka. Jest to typowe dla zapalenia wyrostka robaczkowego i innych chorób przewodu pokarmowego.

Koniecznie, jeśli podejrzewa się zapalenie wyrostka robaczkowego, lekarze wykonują badania krwi i moczu: każdy proces zapalny zwiększa zawartość limfocytów w tych substancjach do wysokich wartości.

Cóż, główną metodą diagnozowania zapalenia wyrostka robaczkowego jest badanie kobiety w ciąży przez chirurga, który obmacuje (poczuje) żołądek i przesłuchuje pacjenta:

• jak silny jest ból (nieznaczny, nie do zniesienia);
• czy jest odczuwalny podczas chodzenia, kaszlu, czy unoszenia prawej nogi w pozycji leżącej;
• jaka była temperatura ciała;
• Czy były nudności, wymioty itp.

Ze względu na łagodne objawy, kobiety w pozycji są bardziej skłonne do pójścia do szpitala późne etapy choroba. Istnieje pięć razy więcej kobiet w ciąży ze zgorzelinowym zapaleniem wyrostka robaczkowego niż kobiet niebędących w ciąży.

Jedynym sposobem leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego jest wycięcie wyrostka robaczkowego (operacja usunięcia wyrostka robaczkowego). Wytnij wyrostek robaczkowy na jeden z dwóch sposobów:

• laparotomicznie - wykonuje się dziesięciocentymetrowe nacięcie nad procesem;
• laparoskopowo - wykonuje się trzy nakłucia w jamie brzusznej.

W czasie ciąży częściej stosuje się drugi wariant operacji.
Laparoskopię wykonuje się za pomocą rurki z kamerą optyczną i dwoma manipulatorami. Ta technika nie pozostawia szwów, co jest ważne dla estetyki kobiecego ciała.

Pacjent operowany jest w znieczuleniu ogólnym, aby przyszła mama nie miała powodów do zmartwień. W późniejszych stadiach można wykonać pilne cesarskie cięcie.

Po operacji ciężarna jest regularnie badana przez ginekologa. Przepisz leżenie w łóżku. Możesz wstać tylko na 4-5 dni.

Po operacji należy przestrzegać diety zaleconej przez lekarza. Przez pierwsze dwa dni możesz tarte płatki zbożowe, tłuczone ziemniaki, rosół z kurczaka, produkty mleczne. Następnie stopniowo wprowadza się do diety zupy siekane blenderem, jajecznicę bez oleju, kotlety parowe, ale świeże owoce włączone dopiero czwartego dnia. Po trzech miesiącach dozwolone są słodycze, smażone potrawy, napoje z gazami.

Siódmego dnia szwy są bezboleśnie usuwane (z laparotomią). Kobiety w ciąży nie kładą lodu, poduszek grzewczych i innych obciążeń na brzuchu.

Personel medyczny prowadzi profilaktykę powikłań i zaburzeń perystaltyki przewodu pokarmowego, przepisując:

• tokolityki - leki rozluźniające mięśnie macicy i zapobiegające przedwczesnemu porodowi;
• witaminy wzmacniające odporność i niezbędne do ochrony płodu (tokoferol, kwas askorbinowy);
• antybiotykoterapia (czas trwania 5–7 dni);
• fizjoterapia.

Po wypisie kobieta zaliczana jest do grupy ryzyka poronienia i przedwczesnego porodu. Zapobieganie niewydolności płodowo-łożyskowej.

Jeśli poród nastąpi wkrótce po usunięciu wyrostka robaczkowego, lekarze wykonują pełne znieczulenie i nakładają bandaż na szwy, robiąc wszystko bardzo ostrożnie i ostrożnie.

Pamiętaj, że dzięki terminowemu zwróceniu się o pomoc lekarską można uniknąć zagrażających życiu konsekwencji dla matki i dziecka.

Zdrowie dla ciebie i twojej puzozhiteley!

WSTĘP

Aktualność tematu pracy wynika z faktu, że obecnie ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną pilnych operacji chirurgicznych u kobiet w ciąży. Tak więc wśród wszystkich kobiet w ciąży jest od 2 do 5% kobiet, u których nadal rozwija się taki stan, jak zapalenie wyrostka robaczkowego. Głównym czynnikiem predysponującym może być gwałtowny wzrost objętości macicy, co oczywiście może spowodować pewne przemieszczenie całego wyrostka robaczkowego, aw rezultacie naruszenie jego normalnego ukrwienia. A to z kolei może prowadzić do różnych procesów zapalnych. Nie trzeba dodawać, że istnieje szereg innych prawdziwe powody do rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego w czasie ciąży. A to: skłonność do zaparć i przemieszczenia jelita ślepego oraz różne nieprawidłowości w całym układzie odpornościowym kobiety, które mogą prowadzić do zmian ogólnych właściwości krwi. Normalność odgrywa w tym ważną rolę. zbilansowana dieta i oczywiście nieprawidłowa lokalizacja procesu bezpośrednio w jamie brzusznej.

Trudność rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest dobrze znana, zwłaszcza u kobiet w ciąży. Klinika, która rozwija się np. przy przedwczesnym przerwaniu ciąży lub jej zagrożeniu, jest w stanie w pewnych warunkach wywołać obraz ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ten sam stan może wystąpić w przypadku niecałkowitych niezainfekowanych poronień, perforacji macicy podczas aborcji kryminalnej i innych. stany patologiczne narząd (Dekhtyar E.G. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet. M., 1965, 194 s.; Kalitievskiy P.F. Choroby wyrostka robaczkowego. M., 1970, 202 s.; Kasymov Sh.Kh. Niektóre parametry kliniczne i laboratoryjne w diagnostyce różnych form ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Streszczenie kandydata rozprawy. Taszkent, 1973).

Celem pracy jest ocena roli położnictwa w prowadzeniu ciąży i porodu w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Przedmiotem badań są kobiety w ciąży z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Przedmiotem pracy jest rola położnictwa w prowadzeniu ciąży z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Cele badań:

1.Aby zbadać etiologię, patogenezę ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego podczas ciąży

2.Rozważ cechy przebiegu ciąży i porodu.

3.Określenie cech postępowania w ciąży i połogu w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego oraz roli położnictwa w analizie częstości występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w czasie ciąży i porodu.

4.Wymień kompleks środków terapeutycznych i zapobiegawczych ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i jego powikłań podczas ciąży.

Zintegrowane podejście do diagnostyki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, opracowanie algorytmu badania, racjonalne postępowanie chirurgiczne i położnicze ciężarnej z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego pozwoli zatem na zmniejszenie częstości powikłań położniczych i chirurgicznych oraz strat okołoporodowych.

ROZDZIAŁ 1. ZAPALENIE WYROBU W CIĄŻY: OZNAKI, OBJAWY I ROZPOZNANIE

1Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą operacją pozamaciczną patologia awaryjna u kobiet w ciąży. Według różnych autorów częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego waha się od 0,38 do 1,41 na 1000 kobiet w ciąży. Jednak ogólnie częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży nie wzrasta. Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży jest dość trudne, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży. Główną trudnością jest to, że jadłowstręt, nudności, wymioty i nieokreślony ból brzucha są powszechne w czasie ciąży. Badanie palpacyjne brzucha jest również znacznie trudniejsze ze względu na powiększenie macicy. Ochronne napięcie mięśni przedniej ściany brzucha i objawy podrażnienia otrzewnej występują rzadziej, ponieważ mięśnie brzucha w w dużej mierze osłabiony. Ponadto rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży komplikuje fakt, że kątnica i wyrostek robaczkowy są przemieszczone przez powiększoną macicę.

W 1932 roku Bayer (Baer) przebadał 78 ciężarnych kobiet. Wykonał irygoskopię, w wyniku której odnotował stopień przemieszczenia wyrostka robaczkowego w zależności od czasu trwania ciąży. Po trzecim miesiącu ciąży wyrostek robaczkowy zostaje przesunięty powyżej punktu McBurneya (McBurney). Do ósmego miesiąca u 93% kobiet wyrostek robaczkowy znajdował się powyżej grzbietu biodrowy, aw 80% podstawa procesu została rozmieszczona w płaszczyźnie poziomej.

Wraz ze wzrostem macicy wyrostek robaczkowy obraca się w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara z przesunięciem jego wierzchołka w kierunku głowy. W rezultacie lokalizacja maksymalnego bólu wykrywanego przez badanie palpacyjne brzucha jest również różna w zależności od czasu trwania ciąży. Ponadto w czasie ciąży sieć większa nie może przemieszczać się do prawego odcinka biodrowego, ograniczając proces zapalny, co prowadzi do częstszego występowania rozlanego zapalenia otrzewnej. Podczas obiektywnego badania kobiety ciężarnej z bólami brzucha zaleca się wykonanie nastepny krok. Pacjent jest proszony o odwrócenie się na lewą stronę. Jeśli bóle migrują w tym samym czasie, najprawdopodobniej przyczyną ich wystąpienia jest macica. Jeśli ból utrzymuje się w prawym obszarze biodrowym, najprawdopodobniej jest to ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Dane laboratoryjne nie odgrywają dużej roli w diagnostyce różnicowej, ponieważ umiarkowana leukocytoza, charakterystyczna dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, z reguły występuje również podczas normalnej ciąży. Jednak przesunięcie formuła leukocytów w lewo dla normalnej ciąży nie jest typowe.

Często chirurg nie chce operować ciężarnej z obawy przed wywołaniem porodu i utratą płodu. Stanowisko to jest rażącym błędem, prowadzącym do bardzo dużej częstości występowania perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego (według piśmiennictwa nawet do 25%). Najlepsza reguła w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego pacjentkę należy traktować tak, jakby nie była w ciąży. Kiedy wyrostek robaczkowy jest perforowany, może rozpocząć się poród, co prowadzi do poronienia lub narodzin wcześniaka. Zapalenie otrzewnej prowadzi do wzrostu częstości utraty płodu, która według różnych autorów waha się od 35 do 70%. Między 24 a 36 tygodniem ciąży prawie 25% kobiet rozpoczyna poród przedwczesny około tydzień po usunięciu wyrostka robaczkowego. Ponadto istnieje zwiększone ryzyko urodzenia wcześniaka u kobiet, które przeszły wycięcie wyrostka robaczkowego w czasie ciąży.

Oświadczenie Bablera na samym początku wieku pozostaje aktualne do dziś: „Przyczyną śmiertelności z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży jest późna diagnoza i przedwczesne leczenie pacjentów”.

Aby zidentyfikować główne objawy zapalenia wyrostka robaczkowego, powinieneś poznać mechanizm początku choroby. Jak wiadomo, macica w czasie ciąży powiększa się, a kątnica z wyrostkiem robaczkowym unosi się ponad swoją zwykłą pozycję.

Ta fizjologiczna zmiana często prowadzi do zaparć, co z kolei prowadzi do naruszenia mikroflory w jelicie, a także do stagnacji treści jelitowej. Przez światło wyrostka robaczkowego wprowadzane są do niego patogeny (gronkowce i Escherichia coli), z powodu tego czynnika zapalenie wyrostka robaczkowego występuje podczas ciąży.

Ponadto przyczyną choroby mogą być również cechy fizjologiczne organizmu, na przykład lokalizacja wyrostka robaczkowego.

Rodzaje zapalenia wyrostka robaczkowego podczas ciąży

Istnieje kilka form zapalenia wyrostka robaczkowego, których główne różnice dotyczą przebiegu choroby.

1.Proste lub nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego. Przy tej formie proces jest napięty, powiększony, często obrzęknięty. Zwykle podczas nieżytowego zapalenia wyrostka robaczkowego ropa nie dostaje się do jamy brzusznej, ponieważ wyrostek robaczkowy pozostaje nienaruszony.

2.Destrukcyjne zapalenie wyrostka robaczkowego (ostre). Ta forma z kolei dzieli się na trzy odrębne typy:

·gangrenowaty,

Flegmatyczny

perforacyjny.

Flegmatyczne zapalenie wyrostka robaczkowego jest drugim etapem złożoności i zagrożenia po prostej formie. W tym samym czasie wyrostek robaczkowy jest maksymalnie powiększony i wypełniony ropą. Następna forma gangreny może rozwinąć się dosłownie w ciągu godziny.

W tej postaci wyrostek robaczkowy pęka w jednym lub kilku miejscach, a część ropy dostaje się do jamy brzusznej. Jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte na czas, cała zawartość wyrostka robaczkowego wpadnie do okolicy otrzewnej - ta forma zapalenia wyrostka robaczkowego nazywa się perforacją. Połączenie dwóch stanów organizmu: ciąży i ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego - może być niezwykle niebezpieczne i stanowić zagrożenie dla życia matki i dziecka.

2 Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego w czasie ciąży i jego diagnostyka

Wiodącym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest ból w dolnej części prawa połowa brzuch.

Z reguły takie bóle pojawiały się nagle, były stałe, o charakterze bolesnym; znacznie rzadziej nabierały charakteru ostro tnącego i stawały się skurczowe. W rzadkie przypadki ostry atak ból był poprzedzony ciągłym bólem po prawej stronie brzucha. Ból, zazwyczaj umiarkowany, nie powodował niepełnosprawności; wyjaśniali je sami pacjenci rozwijająca się ciąża.

Istnieją proste (tj. nieżytowe) i destrukcyjne (ropowicowe, zgorzelinowe i perforowane) formy zapalenia wyrostka robaczkowego. Wszystkie są etapami rozwoju jednego procesu, a do ich wystąpienia w postępującym przebiegu choroby konieczne jest określony czas: przy nieżytowym zapaleniu wyrostka robaczkowego (gdy w proces zapalny zaangażowana jest tylko błona śluzowa wyrostka) - 6-12 godzin, przy ropowicy (zmiany można prześledzić na błonie śluzowej, podśluzówkowej i częściowo na warstwie mięśniowej) - 12-24 godzin, w przypadku zgorzeli (gdy stwierdza się śmierć wszystkich warstw ścian wyrostka robaczkowego) - 24-48 godzin: później może dojść do perforacji wyrostka robaczkowego, w której zawartość jelita dostaje się do jamy brzusznej.

Manifestacje zapalenia wyrostka robaczkowego w dużej mierze zależą od patologicznych zmian w procesie, a także od jego lokalizacji w jamie brzusznej. O ile proces zapalny ogranicza się do samego procesu, bez przechodzenia do otrzewnej - warstwy tkanka łączna obejmujące ściany i narządy jamy brzusznej - objawy choroby nie zależą od umiejscowienia w jamie brzusznej w stosunku do innych narządów i wyrażają się bólem w górna trzecia brzucha, które stopniowo przesuwają się w dół do prawej połowy brzucha. Może to powodować nudności, wymioty. Ból w jamie brzusznej może być niewielki i występować nie tylko w prawym rejonie biodrowym, ale także w innych częściach brzucha. Często ból podczas badania nie jest wykrywany od razu i jest określany znacznie wyżej niż macica, często największy ból jest określany w prawym odcinku lędźwiowym. Charakteryzuje się nasilonym bólem w pozycji leżącej po prawym boku, spowodowanym uciskiem ciężarnej macicy na ognisko zapalne.

Na dalszy rozwój proces zapalny, ból pojawia się w prawym obszarze biodrowym - w dolnej części brzucha lub wyżej, aż do hipochondrium, w zależności od stopnia przemieszczenia procesu przez macicę, czyli od wieku ciążowego. Objawy podrażnienia otrzewnej (bolesność z ostrym odsunięciem ręki naciskającej na przednią ścianę brzucha) są nieobecne u kobiet w ciąży lub są łagodne z powodu rozciągnięcia ściany brzucha. U kobiet w ciąży wszystkie objawy mogą być niewyrażone i pojawiać się późno.

Wśród innych cech zapalenia wyrostka robaczkowego można wyróżnić nietypową lokalizację procesu. Tak więc, przy "wysokiej" lokalizacji procesu (pod wątrobą), objawy zapalenia błony śluzowej żołądka mogą pojawić się z bólem w nadbrzuszu, nudnościami i wymiotami. Z „niską” lokalizacją (w miednicy), zwłaszcza jeśli proces jest graniczący pęcherz moczowy, może pojawić się obraz zapalenia pęcherza – zapalenia pęcherza, z bólem promieniującym do nogi, krocza, z częstym oddawaniem moczu małymi porcjami.

Rozwój zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży wpływa również na płód, zwłaszcza jeśli zapalenie wyrostka robaczkowego rozwija się w drugim trymestrze ciąży. Najczęstszym powikłaniem ciąży jest groźba przerwania ciąży. Wśród innych powikłań wyróżnia się pooperacyjne procesy zakaźne, niedrożność jelit. W rzadkich przypadkach przedwczesne odłączenie normalnie umiejscowionego łożyska występuje, gdy łożysko złuszcza się ze ściany macicy na mniej lub bardziej rozległym obszarze. W tej sytuacji rokowanie zależy od stopnia oderwania - przy niewielkim oderwaniu i odpowiednim leczeniu ciążę można uratować. Chorioamnionitis (zapalenie błon) i wewnątrzmaciczna infekcja płodu wymagają antybiotykoterapia.

Prawdopodobieństwo powikłań jest szczególnie duże w pierwszym tygodniu po operacji. W związku z tym wszystkim pacjentom po wycięciu wyrostka robaczkowego przepisuje się leki rozluźniające mięśnie macicy. Dla zapobiegania powikłania infekcyjne po wycięciu wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży wszystkim pacjentom przepisuje się antybiotyki.

Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży jest łączone, to znaczy przeprowadzane w kilku etapach.

1.Badanie przez lekarza i przesłuchanie pacjenta. Na tym etapie lekarz znaki pierwotne stawia wstępną diagnozę. Często chorzy mają gorączkę, a ból nasila się podczas chodzenia lub zmiany pozycji, pacjent znajduje wymuszoną pozycję, w której ból jest najmniej odczuwalny. Stwierdzenie zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży jest niezwykle trudne, ponieważ ze względu na położenie wyrostka robaczkowego i rozciągnięcie przedniej ściany otrzewnej, czasami brak jest niektórych objawów charakterystycznych dla tej choroby. Jednak we wcześniejszych stadiach ciąży pacjentka może odczuwać ból z odbicia podczas sondowania.

2.Wykonanie badania krwi. Ta metoda diagnostyka jest niezbędna do potwierdzenia wstępnej diagnozy, którą lekarz postawił po badaniu i rozmowie z pacjentem. We krwi, przy zapaleniu wyrostka robaczkowego, wzrasta liczba leukocytów (białych krwinek). W początkowej fazie choroby skład krwi może być prawidłowy, ale częściej można zauważyć przynajmniej nieznaczny wzrost liczby leukocytów.Jednak samo badanie krwi nie może być powodem rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ u prawie każdy proces zapalny zwiększa liczbę białych krwinek.

.Badanie moczu pod mikroskopem. Ta analiza może wskazywać na zapalenie wyrostka robaczkowego, ponieważ zapalenie wyrostka robaczkowego w moczu pacjenta może zawierać białe i czerwone krwinki, a także bakterie. Nie można jednak wyciągać wniosków na podstawie samych tych badań, ponieważ te same objawy mogą wskazywać na choroby nerek lub układu moczowo-płciowego.

.Ultrasonografia. Definicja zapalenia wyrostka robaczkowego za pomocą aparatu ultrasonograficznego nie zawsze jest skuteczna, ponieważ wyrostek robaczkowy można zobaczyć tylko u 50% pacjentów.

.metoda laparoskopowa. Tej procedury - jedyny sposób dokładnie zdiagnozować zapalenie wyrostka robaczkowego. Podczas laparoskopii lekarz wprowadza do jamy brzusznej niewielką rurkę z kamerą. Na monitorze wyświetlany jest obraz ze stanem jamy brzusznej. W przypadku wykrycia zapalenia wyrostka robaczkowego można go natychmiast wyciąć. Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym.

W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego możliwe jest tylko leczenie chirurgiczne - wycięcie wyrostka robaczkowego. Antybiotyki rozpoczyna się przed operacją, zaraz po postawieniu diagnozy, aby zapobiec pooperacyjnym powikłaniom ropnym.

W wyrostku robaczkowym wykonywanym przez nacięcie wykonuje się nacięcie o długości 8-10 cm przez skórę i warstwy ściany brzucha nad obszarem, w którym znajduje się wyrostek robaczkowy.Chirurg bada wyrostek robaczkowy. Po zbadaniu obszaru wokół wyrostka robaczkowego, aby upewnić się, że nie ma innych chorób w okolicy, wyrostek robaczkowy jest usuwany. Jeśli występuje ropień, można go opróżnić za pomocą drenów (gumowych rurek), które wychodzą z ropnia i wychodzą przez nacięcie. Nacięcie jest następnie zszywane.

3 Częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży

Informacje na temat częstości występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży w dostępnym piśmiennictwie mają charakter opisowy i sprowadzają się do przedstawienia przypadków z praktyki.

Jednak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego pod względem częstości występowania zajmuje pierwsze miejsce we współczesnej patologii narządów jamy brzusznej, w tym u kobiet w ciąży. Według licznych badań ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje częściej u kobiet. Przewagę zachorowalności kobiet nad mężczyznami tłumaczy bliskość kąta krętniczo-kątniczego do narządów miednicy mniejszej, które często są przedmiotem chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej u kobiet, oraz cechy neurohumoralne. kobiece ciało.

Częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest bardzo zróżnicowana: według N.A. Winogradow (1941) - 2,5%, I.I. Grekov (1952) - 10%, VI. Efimow (1959) - 1,92%, AA Rusanov (1979) - 0,7%, V.S. Sawieliew i in. (1986) - 1,4%, I.L. Rotkov (1988) - 3,3%.

ŻOŁNIERZ AMERYKAŃSKI. Ivanov (1968) wskazuje, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w czasie ciąży stanowi 1,2% ogólnej liczby kobiet w ciąży.

Według wyników badań I.P. Korkana (1991) ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje w 59,2% wszystkich ostrych chorób chirurgicznych u kobiet w ciąży.

Jeszcze bardziej sprzeczne dane dotyczące częstości występowania zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży przedstawiają prace położników-ginekologów. Tak więc, zdaniem G. T. Gentera (1937), M. Reeda i M. Irmana-Weringa (Reed M. i Irrmang-Wearing M., 1936), obserwowany przez nich odsetek pacjentek z zapaleniem wyrostka robaczkowego wśród ciężarnych wahał się od 0,007% do 0,4%.

według N.V. Winogradow (1941), V.R. Brajcew (1946), Ts.ANass (Nass SA, 1956), BI Efimow (1959), GI Iwanow (1968), I.P. Korkan (1991), najczęściej ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje między 20 a 30 rokiem życia.

Podczas porodu ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje niezwykle rzadko, a każdy przypadek jest opisywany jako przypadek kazuistyczny (Feiertag G.M., 1926; Vinogradov NA, 1941; Vvedensky K.K., 1944; Guaran R. i Martin-Laval I., 1953).

Według zagranicznych badaczy (Balthazar E.J., Birnbaum B.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O "Leary J.A., 1995) częstotliwość tej patologii wynosi od 1:700 do 1:3000 i nie ma tendencji do zmniejszania się. Ogólnie rzecz biorąc, pierwsza połowa ciąży stanowi % wszystkich obserwacji. Największa liczba obserwacje ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego występują w I (19-32%) i 11 (44-66%) trymestrze ciąży, rzadziej w III (15-16%) trymestrze oraz okres poporodowy (6-8%).

Tak więc, zgodnie z literaturą, zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży jest stosunkowo częstą chorobą z tendencją do narastania. Najczęściej obserwuje się go u nieródek w wieku od 20 do 30 lat w I, II trymestrze ciąży. W cytowanych powyżej pracach nie wskazano wiarygodnych przyczyn takich cech rozkładu zachorowań na zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży.

ROZDZIAŁ 2

1 Etiologia, patogeneza oraz kliniczne i anatomiczne postacie zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży

Problematyka wpływu ciąży na początek, rozwój, objawy i przebieg kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie została jeszcze w pełni rozstrzygnięta.

MAMA. Terebinskaya-Popova (1924), H. Mühler (1932), C. Optits (1913) widzą przyczynę zaostrzenia przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży jako przekrwienie narządów miednicy. W przeciwieństwie do nich S.S. Pevsner (1926), KK Scrobansky (1946), V.R. Brajcew (1952) w to wierzy przeludnienie, spowodowane ciążą, wręcz przeciwnie, zapobiegają rozwojowi zapalenia wyrostka robaczkowego.

VF Weber (1900), A.A. Zykov (1942) uważają, że przekrwienie narządów miednicy i kąta krętniczo-kątniczego może mieć korzystny wpływ tylko w przewlekłych postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego. W ostrych przypadkach ropne zapalenie wyrostek robaczkowy, wręcz przeciwnie, przyczynia się do rozprzestrzeniania się infekcji, czyli rozwoju zapalenia otrzewnej. N.A. Vinogradov (1941) uważa, że ​​wiodącą rolę w stymulowaniu mikroflory w wyrostku robaczkowym odgrywa zastój treści w jelicie atonicznym kobiet w ciąży. T. Kramer (1892) i E. Kehrer (1925) tłumaczą wzrost zjadliwości flory bakteryjnej jelit u kobiet ciężarnych spadkiem kwasowości soku żołądkowego, czyli spadkiem jego roli barierowej.

Holandia Clado (1892), AV Aleksandrow (1938), I.P. Jakuntsev (1940), NA Vinogradov (1941) zwraca uwagę na możliwość przejścia procesu zapalnego u kobiet w ciąży do procesu wzdłuż dróg limfatycznych przydatków prawej macicy i odwrotnie.

Jednak nie wszyscy podzielają ten pogląd. CM. Rubashev (1928) zaprzecza obecności więzadła Clado u kobiet. Według B.V. Ogneva (1926) znajduje się na odcinku u 33% wszystkich przebadanych. AP Tsvetkova (1944) na podstawie przeprowadzonych badań doszła do wniosku o niemożliwości normalnego połączenia limfatycznego między wyrostkiem robaczkowym a prawymi przydatkami, ponieważ narządy te rozwijają się z różnych podstaw embrionalnych.

Obecnie, zdaniem A.N. Strizhakova i wsp. (2004) w etiologii ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wiodącą rolę odgrywa oportunistyczna flora tlenowa i beztlenowa, która wegetuje w jelicie. Szczególne miejsce zajmują bakteroidy, ziarniaki beztlenowe i Escherichia coli. Nagłą manifestację patogennych właściwości mikroorganizmów można wytłumaczyć nadmierną proliferacją bakterii z naruszeniem ewakuacji i stagnacji treści w procesie z powodu zmniejszenia funkcji motorycznej jelita.

W czasie ciąży dochodzi do osłabienia regulacji motoryki jelit z powodu podwyższenia progu wrażliwości

specyficzne chemoreceptory dla substancji biologicznie czynnych. Od pierwszych tygodni ciąży jelita uodparniają się na drażniące substancje chemiczne - prostaglandyny, acetylocholinę, serotoninę i inne. Ponadto w czasie ciąży stan hipotoniczny mięśnie gładkie przewodu pokarmowego wspomagane jest zwiększonym wydzielaniem progesteronu. Zmniejszenie napięcia mięśni gładkich jelita, patologiczne załamania wyrostka robaczkowego wynikające ze zmiany jego zwykłego położenia w czasie ciąży, ucisk jelita przez powiększoną macicę prowadzą do opóźnienia opróżniania wyrostka robaczkowego, zastój zawartość, zaburzenia krążenia w naczyniach śródściennych, namnażanie się bakterii, ich penetracja do ściany wyrostka robaczkowego i rozwój stanu zapalnego.

Nie rozwodząc się nad wszystkimi znanymi wadami i zaletami licznych klasyfikacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, dla działań praktycznych klasyfikacja V.M. Sedov (2002), w oparciu o zasady klasyfikacji V.I. Kolesova (1972): Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

1.Powierzchowne (proste) zapalenie wyrostka robaczkowego.

2.Destrukcyjne zapalenie wyrostka robaczkowego:

A) flegmiczny (z perforacją, bez perforacji);

B) zgorzelinowy (z perforacją, bez perforacji).

3.Skomplikowane zapalenie wyrostka robaczkowego:

A) zapalenie otrzewnej (miejscowe, rozproszone, rozproszone);

B) naciek wyrostka robaczkowego;

V) zapalenie okołowyrostkowe (zapalenie tyfusu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych);

G) ropień okołowyrostkowy;

e) ropnie brzuszne (podprzeponowe,

podwątrobowe, międzypętlowe, odbytniczo-maciczne

przestrzeń);

mi) ropnie i ropowica przestrzeni zaotrzewnowej;

g) zapalenie żył;

H) sepsa brzuszna.

II. Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego.

1.Przede wszystkim przewlekły.

2.Chronicznie nawracające.

2.2 Obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży

Nie ma zgody co do wpływu ciąży na występowanie, przebieg kliniczny zapalenia wyrostka robaczkowego u ciężarnych. Ogólnie obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży składa się z wielostronnych objawów, które również zmieniają się pod wpływem charakterystyki ciąży, jej czasu i przebiegu.

Objawy kliniczne

Ciąża utrudnia zdiagnozowanie zapalenia wyrostka robaczkowego z następujących powodów.

Anoreksja, nudności, wymioty są uważane za objawy ciąży, a nie zapalenie wyrostka robaczkowego.

Wyrostek robaczkowy unosi się w górę wraz ze wzrostem wieku ciążowego, co prowadzi do zmiany lokalizacji zespołu bólowego.

W normalnej ciąży zawsze obserwuje się umiarkowaną leukocytozę.

Szczególnie trudna jest diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z chorobami takimi jak ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, kolka nerkowa, odklejenie łożyska, niedożywienie węzła mięśniakowatego.

Kobieta w ciąży, zwłaszcza w późnej ciąży, może nie mieć objawów, które są uważane za „typowe” dla kobiet niebędących w ciąży. Ból w prawym dolnym lub środkowym kwadrancie brzucha jest prawie zawsze obecny, ale w czasie ciąży jest czasami uważany za zwichnięcie lub infekcję więzadła obłego. dróg moczowych. Podczas ciąży wyrostek robaczkowy przesuwa się w górę i na zewnątrz. Po pierwszym trymestrze ciąży wyrostek jest znacznie przesunięty od punktu McBurneya z poziomym obrotem podstawy. Rotacja ta trwa do 8 miesiąca ciąży, kiedy to ponad 90% wyrostków robaczkowych znajduje się powyżej grzebienia biodrowego, a 80% jest zrotowanych do przodu w kierunku prawego podżebrza. Ważną rolę odgrywa skłonność do zaparć w czasie ciąży, co powoduje zastój treści jelitowej i wzrost zjadliwości flory jelitowej, a także zmiany hormonalne prowadząc do funkcjonalnej restrukturyzacji tkanki limfatycznej.

Najbardziej stałym objawem klinicznym u kobiet w ciąży z zapaleniem wyrostka robaczkowego jest ból w prawym podbrzuszu, choć często jest on zlokalizowany nietypowo. Napięcie mięśniowe i objawy podrażnienia otrzewnej są tym mniejsze, im dłuższy jest wiek ciążowy. Nudności, wymioty, anoreksja - jak u kobiet niebędących w ciąży. Na początku choroby temperatura i tętno są względnie normalne. Wysoka gorączka nie jest typowa dla choroby, u 25% kobiet w ciąży z zapaleniem wyrostka robaczkowego temperatura jest prawidłowa. W celu ustalenia rozpoznania wskazana jest laparoskopia diagnostyczna, zwłaszcza we wczesnej ciąży.

Ze względu na nietypowy obraz kliniczny czas od początku choroby do leczenia operacyjnego u prawie 80% chorych przekracza 12 godzin, a co czwartego ponad dobę (ryc. 1), co przyczynia się do wzrostu częstość występowania powikłanych postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Wraz ze wzrostem wieku ciążowego, wysoko położonym jelitem ślepym i wyrostkiem robaczkowym, powstawanie zrostów i ograniczanie zakażenia przez sieć większą staje się mało prawdopodobne, w wyniku czego wzrasta częstość form destrukcyjnych (ryc. 2) i rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej .

Analiza kliniczna Historie przypadków kobiet ciężarnych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, przeprowadzone przez personel oddziału, wykazały dużą częstość wyniszczających postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u ciężarnych.

Wszystkie kobiety w ciąży z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego skarżą się na ból brzucha i wszystkie mają miejscową bolesność. Nudności i wymioty w pierwszym trymestrze ciąży nie mają dużego znaczenia wartość diagnostyczna, ponieważ często są to objawy wczesnej toksykozy ciąży. W trymestrze II i III z reguły nie występują objawy zatrucia, a objawy te nabierają większego znaczenia w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, występując odpowiednio: nudności – w prawie 70%, wymioty – w około 50% przypadków. Luźne stolce mogą pojawić się u 20% pacjentów. Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha i objawy podrażnienia otrzewnej obserwuje się głównie w pierwszym trymestrze ciąży (do 75%), a po wyjściu macicy z miednicy małej w drugim trymestrze - w 30-50 %, w trzecim trymestrze - tylko u 28% pacjentek. W diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego duże znaczenie mają objawy Rovsinga i Sitkowskiego, zwłaszcza w drugiej połowie ciąży. Dość często można zaobserwować nasilenie bólu przy przemieszczeniu macicy w kierunku lokalizacji wyrostka robaczkowego (objaw Brando).

Ryż. 1. Czas od początku choroby do operacji usunięcia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży

Ryż. 2. Częstość występowania różnych postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w zależności od czasu trwania ciąży

Reakcja na temperaturę występuje tylko u połowy pacjentów, a leukocytoza u ponad 12 000. Ale prawie wszyscy pacjenci mają tachykardię do 100 uderzeń na minutę.

Objawy kliniczne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży w zależności od czasu trwania ciąży

Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego Trymestr IIIIII Ból brzucha 100% 100% 100% Miejscowa tkliwość przy badaniu palpacyjnym 100% 100% 100% Nudności 83% 67% 71% Wymioty 25% 43% 53% Luźne stolce 8% 21% 18% Napięcie mięśniowe 75% 51 % 28% Objawy: Shchetkin-Blumberg ;47% 30% 28% Rovzing; 58% 87% 82% Sitkovsky; 50% 82% 76% Temperatura > 37°C 67% 51% 41% Leukocytoza > 1200033% 41% 65% Tachykardia > 8092% 90% 100% Ropomocz010%6%

3 Cechy leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży

Leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży wiąże się z dwoma problemami: chirurgicznym i położniczym.

Obecnie kwestia konieczności wczesnego leczenia chirurgicznego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży, według A. Fabriciusa (1935), N.A. Winogradow (1941), B.I. Efimow (1959), I.L. Braude (1957), LS Persianinow (1973), G.I. Iwanow (1961), I.P. Korkan (1990), jest uważany za już rozwiązany zarówno dla chirurgów, jak i położników-ginekologów.

BI Efimow (1959) pokazał, że w praktyce - wczesna appendektomia u kobiet w ciąży zmniejszyło częstość poronień pooperacyjnych do 5,75%, a śmiertelność matek do 1,09%.

Kwestia wyboru podejścia chirurgicznego do wyrostka robaczkowego i taktyki przed- i postępowanie pooperacyjne ciąża pozostaje przedmiotem dyskusji do tej pory.

według S.S. Pevzner (1926), EG Dekhtyar (1971), najmniej traumatyczny i najlepszy dostęp do kątnicy u kobiet w ciąży daje cięcie ukośne według Volkovicha-Dyakonova. Biorąc pod uwagę przemieszczenie kątnicy w drugiej połowie ciąży, N.A. Vinogradov (1941) zaleca wykonanie nacięcia 3-4 cm powyżej kolca biodrowego przedniego górnego, nazywając to „wstępnie obliczonym nacięciem ukośnym”.

I.I. Grekov (1952) zaleca wykonanie nacięcia ukośnego przed 12 tygodniem ciąży i nacięcie okołoodbytnicze w późniejszym terminie. N.S. Luros (1940), N.A. Panchenko (1948), I.I. Yakovlev (1953) uważają, że środkowa dolna laparotomia jest najbardziej optymalna.

Natomiast tacy badacze jak A.L. Pkheidze (1963), E.L. Vovchenko (1963), E.M. Kostyuchenko (1963) uważają, że wybór dostępu chirurgicznego nie ma fundamentalnego znaczenia.

E.E.Rpgash (1922), G.Dorzak (1929), K.K.Vvedensky (1944) uważają, że cięcie okołoodbytnicze, które daje najszerszy dostęp, jest najlepsze. G.I. Iwanow (1968) zauważa, że ​​nacięcie okołoodbytnicze, jako dające najszerszy dostęp operacyjny, nie zawsze jest wygodne ze względu na przemieszczenie wyrostka robaczkowego przez ciężarną macicę, ponadto częściej obserwuje się przy nim przepukliny pooperacyjne, co wyjaśniono w badania A. I. Sokołowa (1960), który stwierdził, że przy tym cięciu stosunkowo duża ilość mięśni brzucha zostaje wyłączona z unerwienia, przy tym cięciu nie uwzględnia się przebiegu tzw. linii Langera . G.I. Ivanov (1965) zauważa, że ​​wybór dostępu chirurgicznego do kątnicy i wyrostka robaczkowego musi być ściśle indywidualny i powinien być przeprowadzony z uwzględnieniem czasu ciąży, konfiguracji ściany brzucha oraz rzekomych zmian patologicznych w wyrostku robaczkowym i jego okolicach tkanki.

Według G.I. Ivanova (1965), w pierwszej połowie ciąży, do 20 tygodnia, dobry dostęp chirurgiczny do wyrostka robaczkowego daje zwykłe skośne nacięcie według Volkovicha-Dyakonova. Od 21-22 tygodnia ciąży do 32 tygodnia najlepszy dostęp chirurgiczny zapewnia cięcie półpoprzeczne wzdłuż fałdu skórnego 3-4 cm powyżej kolca biodrowego przedniego górnego, w dół od hipochondrium o 4-5 cm.

Wszystkie trzy sekcje, według G.I. Ivanov (1965), mają zasadnicze podobieństwo: są rzutowane na najczęstszą lokalizację jelita ślepego w różnych okresach ciąży, a ich kierunek odpowiada przebiegowi głównych mięśni rozcięgnowych, mięśniowych i formacje nerwowe przednia ściana jamy brzusznej.

Tak więc zwykłe skośne nacięcie ze wzrostem czasu trwania ciąży, wznoszące się po kątnicy, rozwija się jak wachlarz w kierunku przyśrodkowo-górnym. To pozwala nam uogólnić proponowane nacięcie na termin - wstępnie obliczone schodkowe nacięcie do wycięcia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży. Te nacięcia, jak pisze G.I. Iwanow (1965), nie tylko powodują najmniej urazów, ale także zapewniają najszerszy dostęp operacyjny.

E.G. Dekhtyar (1971) uważał, że cięcie skośno-przyodbytnicze, rzutowane zgodnie ze strefą największego bólu, tzw. cięcie skośne „wędrujące”, jest optymalne. Z jej obserwacji wynika, że ​​w III trymestrze ciąży wykonano tylko jedną laparotomię środkową. Należy jednak zaznaczyć, że w jej danych największy odsetek wyrostków robaczkowych wystąpił w pierwszym trymestrze ciąży.

I.P. Korkan (1990) wskazuje, że metodą z wyboru jest prawostronne nacięcie przyodbytnicze w warunkach ogólne znieczulenie, długość nacięcia zależy od częstości występowania procesu i czasu trwania ciąży.

Przy powszechnym zapaleniu otrzewnej w II i III trymestrze ciąży E. Forsman (1990) sugeruje wykonanie nacięcia okołoodbytniczego po obu stronach.

W związku z tym nie ma zgody co do wyboru dostępu chirurgicznego w różnych okresach ciąży, w zależności od stanu klinicznego forma morfologiczna ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

2.4 Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży

Niezależnie od wieku ciążowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może prowadzić do poważne komplikacje nie tylko u matki, ale także u płodu.

Powikłania infekcyjne pooperacyjne występują w 10-14% przypadków. Najczęściej (80-90%) powikłania infekcyjne rozwijają się u ciężarnych z perforacją wyrostka robaczkowego. Śmiertelność matek waha się od 0% z niepowikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego do 16,7% z perforacją i zapaleniem otrzewnej (Strizhakov A.N. i in., 2003). W rozwoju powikłań związanych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego lokalizacja wyrostka robaczkowego ma niemałe znaczenie, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży.

Szczególną uwagę, zarówno chirurdzy, jak i położnicy-ginekolodzy, zwracają na powszechne zapalenie otrzewnej. Powikłanie to zagraża życiu kobiety, płodu i jest główną przyczyną ich śmierci w ostrych chorobach chirurgicznych jamy brzusznej.

Niebezpieczeństwo zapalenia otrzewnej u kobiet w ciąży wyjaśnia anatomia cechy fizjologiczne.

Zjawiska występują w narządach jamy brzusznej zator żylny, atonia jelitowa z opóźnieniem jej zawartości w prawej połowie, dochodzi do naruszenia funkcji wydzielniczej przewodu pokarmowego, co przyczynia się do rozwoju flory bakteryjnej w jelicie.

Mechaniczne przemieszczenie jelita przez macicę prowadzi do jego ucisku i zastoju mas jelitowych. Kiedy pojawia się zapalenie otrzewnej, powyższe czynniki prowadzą do jego szybkiego rozprzestrzeniania się.

Dlatego głównym czynnikiem w patogenezie zapalenia otrzewnej u kobiet w ciąży jest to, że rozwija się ono na tle fizjologicznego przekrwienia żylnego w narządach jamy brzusznej, atonii jelit i zatrzymywania jej zawartości.

Tak więc R.Wilson (1927) (cyt. L.S. Persianinov, 1973) zaleca poród operacyjny w przypadku perforacji wyrostka robaczkowego i obecności miejscowego zapalenia otrzewnej cesarskie cięcie, a przy rozlanym zapaleniu otrzewnej - wytępienie macicy. M.Michel (1927) opowiadał się za amputacją nadpochwową po wycięciu wyrostka robaczkowego z powodu zapalenia otrzewnej w dowolnym momencie ciąży.

N.A. Vinogradov (1941) uważa, że ​​\u200b\u200bprzy rozproszonym zapaleniu otrzewnej wskazane jest „opróżnianie” macicy drogą pochwową lub brzuszną. Zdaniem autora, usunięcie macicy powinno być stosowane w rzadkich przypadkach. E.G. Dekhtyar (1971) napisał: „Wczesne metody radzenia sobie z zapaleniem otrzewnej pozwalają w większości przypadków uniknąć interwencji na macicy i przeprowadzić poród w naturalny sposób”.

„Jeśli chodzi o usunięcie wyrostka robaczkowego pod koniec ciąży”, pisze I. I. Jakowlew (1953), „zwłaszcza w przypadku początkowego zapalenia otrzewnej lub pozycji miednicy wyrostka robaczkowego, konieczne jest uwolnienie macicy z jaja płodowego i osuszenie jamy brzusznej przez tylną przestrzeń Douglasa z gumową rurką pobierającą do pochwy. W przypadku zapalenia otrzewnej, które występuje z zapaleniem wyrostka robaczkowego pod koniec ciąży, należy najpierw opróżnić macicę, a następnie usunąć wyrostek robaczkowy. W wyjątkowych przypadkach operację cięcia cesarskiego należy połączyć z operacją nadpochwowej amputacji macicy, aby stworzyć jak najlepsze warunki odpływu ropy z jamy brzusznej i maksymalne możliwości „odpoczynku” jelita ślepego z dodatek ”(Jakowlew II, 1953).

Poród operacyjny i usunięcie macicy przez ww. autorów miały na celu wyeliminowanie ewentualnego późniejszego ogniska zakażenia, które mogłoby być potencjalną przyczyną wystąpienia lub nawrotu sepsy.

Zagadnienia związane z taktyką położniczą w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego są obecnie przedmiotem dyskusji.

VN Serow i in. (1997) uważają, że w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego poród brzuszny może być przeprowadzony tylko ze względów zdrowotnych matki. Jednocześnie po wykonaniu cesarskiego cięcia zakres interwencji chirurgicznej rozszerza się na wytępienie macicy wraz z jajowodami. A. Sugkolyug (1996) wskazuje, że histerektomia po cięciu cesarskim jest konieczna w przypadkach powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego. V. Birshak, Eloches (1996) dopuszczają możliwość wykonania wyrostka robaczkowego i cięcia cesarskiego (bez późniejszego usunięcia macicy) przy braku rozlanego zapalenia otrzewnej.

GM Savelyeva i in. (2006) wskazują, że żadna postać zapalenia wyrostka robaczkowego, w tym powikłane zapaleniem otrzewnej, nie jest wskazaniem do przerwania ciąży.

Według AN Strizhakov i in. (2004) zasadą taktyki chirurgicznej powinna być maksymalna aktywność w stosunku do zapalenia otrzewnej i maksymalna konserwatyzm w stosunku do ciąży. W krótkim okresie ciąży leczenie zapalenia otrzewnej należy prowadzić na tle trwającej ciąży, aby nie tyle ją przedłużyć, ale zachować funkcje rozrodcze. Po wycięciu wyrostka robaczkowego przez długi czas konieczna jest terapia mająca na celu utrzymanie ciąży lekami uspokajającymi, przeciwskurczowymi, tokolitycznymi i innymi, w przypadku rozwoju aktywność zawodowa poród drogą naturalną kanał rodny. Kwestię wielkości i charakteru interwencji w wyniszczającym zapaleniu wyrostka robaczkowego na tle długiego okresu ciąży należy rozstrzygnąć wspólnie z lekarzem położnikiem-ginekologiem, najlepiej przy jego bezpośrednim udziale w interwencji chirurgicznej. Cięcie cesarskie powinno być wykonywane tylko z bezwzględnych wskazań.

Obserwacje AN Strizhakov i in. (2004) pokazują, że poród drogą pochwową w obecności „ostrego brzucha” jest optymalny. Nawet przy perforowanym zapaleniu wyrostka robaczkowego i rozsianym zapaleniu otrzewnej konieczne jest zdezynfekowanie jamy brzusznej, usunięcie procesu, a następnie przeprowadzenie dynamicznej przedłużonej sanitacji za pomocą kaniuli laparoskopowej i odmowa cięcia cesarskiego, a następnie wycięcie macicy jajowodami.

Otwartą kwestią pozostaje, czy przy rozlanym zapaleniu otrzewnej drenować jamę brzuszną. L. Site (1947), N. A. Vinogradov (1941), N. N. Mezinova (1982), I. P. Korkan (1990) sugerują drenaż jamy brzusznej. Jednak B.I. Efimov (1959), I.I. Grekov (1952), P.S. Suleymanov (1960), M.F. Bogatyreva (1961) kategorycznie sprzeciwiają się drenażowi jamy brzusznej. Ich zdaniem w drugiej połowie ciąży tampon lub drenaż są dodatkowymi czynnikami drażniącymi macicę.

W celu zapobiegania powikłaniom infekcyjnym po wycięciu wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży A.C. (1992) zalecają antybiotykoterapię wszystkim operowanym kobietom. Według A.N. Strizhakov (2003) w celu zapobiegania pooperacyjnym powikłaniom ropno-septycznym i zakażeniom płodu u ciężarnych operowanych z powodu destrukcyjnych postaci zapalenia wyrostka robaczkowego wskazana jest antybiotykoterapia.

Tworzy anatomiczna i topograficzna bliskość narządów wewnętrznych i wyrostka robaczkowego korzystne warunki do krwiopochodnej i zstępującej (przez jajowody) penetracji drobnoustrojów.

Według 1. Ayb (1992) śmierć płodu przedporodowego stwierdzono w 14% przypadków po wycięciu wyrostka robaczkowego.

S.F. Kiriakidi (1996) badając przebieg przebiegu ciąży i porodu po wycięciu wyrostka robaczkowego stwierdził wzrost częstości stanu przedrzucawkowego u 52,4%, niedotlenienia płodu u 16,7%, niedokrwistości u 23,8%. Jednocześnie widoczna jest wyraźna tendencja wzrostowa następujące powikłania: przedwczesne wydzielanie wody (26,6%), patologiczny okres wstępny (7,14%), pierwotna słabość aktywności zawodowej (7,1%), częściowe zagęszczenie łożyska (12%), całkowite zagęszczenie łożyska (2,4%), opóźniona inwolucja macicy (2,4%).

Wielu autorów zauważa, że ​​odsetek powikłań pooperacyjnych u ciężarnych poddanych appendektomii jest wyższy niż u kobiet niebędących w ciąży. Zdaniem I.P. Korkana (1991) wskazuje to po raz kolejny na niestabilność zdolności kompensacyjnych organizmu kobiety ciężarnej i potrzebę bardziej gruntownych działań terapeutycznych i profilaktycznych.

Ważne dla rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży są opukiwanie i badanie dotykowe brzucha. Niezależnie od wieku ciążowego badanie rozpoczyna się od lewego odcinka biodrowego, a następnie płynnie przechodzi do lewy hipochondrium, górną część brzucha i ostatecznie określa się punkt lub strefę największego bólu. W pierwszym trymestrze ciąży, przy typowym położeniu wyrostka robaczkowego, jego lokalizacja odpowiada lokalizacji u kobiet niebędących w ciąży. Począwszy od 20-21 tygodnia ciąży na skutek zmian w topografii jelita ślepego odczuwanie bólu przesuwa się ku górze i staje się tępe lub ciągnące.

Należy zauważyć, że badanie palpacyjne brzucha powinno odbywać się nie opuszkami palców, ale „płaską ręką”, ponieważ w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego nie szukają określonego bolesnego punktu, ale raczej rozległy obszar bez wyraźnie określonych granic.

Trudności w badaniu kąta krętniczo-kątniczego pojawiają się od drugiej połowy ciąży, kiedy ciężarna macica nie tylko przesuwa kąt krętniczo-kątniczy ku górze, ale również go zakrywa. Zmienne położenie kątnicy i wyrostka robaczkowego stawia je w projekcji innych narządów, co samo w sobie może stać się źródłem proces patologiczny, a co za tym idzie obszar bólu.

Podczas badania jamy brzusznej konieczne jest zidentyfikowanie szeregu objawów, które pozwalają zdiagnozować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego:

występowanie bólu działanie mechaniczne na wyrostku robaczkowym, otrzewnej ciemieniowej i trzewnej sąsiednich narządów;

obecność napięcia ochronnego w mięśniach ściany brzucha w odpowiedzi na zapalenie otrzewnej.

Jednak w czasie ciąży objawy te tracą na znaczeniu ze względu na obecność ciężarnej macicy w jamie brzusznej.

Najważniejszym, charakterystycznym, wczesnym i utrzymującym się miejscowym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest ból.

Dla właściwej oceny specyfiki zespołu bólowego u kobiet w ciąży konieczne jest uwzględnienie:

zmienność położenia wyrostka robaczkowego w I, XI i III trymestrze ciąży;

obecność pośredniego (wtórnego) zespołu bólowego związanego z nadmierną ruchliwością jelit w stanach zapalnych;

wysoka częstość objawów zagrażającego poronienia, często połączona z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub maskująca jego obraz kliniczny.

W drugiej połowie ciąży objawy kliniczne i przebieg choroby znacznie się różnią i wynikają z kilku przyczyn:

wraz ze wzrostem okresu ciąży kątnica z wyrostkiem robaczkowym przesuwa się w górę, znajduje się za ciężarną macicą i pod koniec ciąży dociera do prawego podżebrza;

z powodu przemieszczenia sieci większej przez ciężarną macicę wykluczona jest możliwość odgraniczenia przez sieć objętego stanem zapalnym wyrostka robaczkowego od wolnej jamy brzusznej, natomiast w destrukcyjnych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego powikłania otrzewnowe u ciężarnych rozwijają się znacznie częściej i szybciej niż poza ciążą;

zmiana topografii narządów miednicy mniejszej i dna jamy brzusznej wraz ze wzrostem wieku ciążowego, spowodowana głównie zamknięciem przez ciężarną macicę wejścia do miednicy małej, utrudnia zlokalizowanie wysięku otrzewnowego w jamie brzusznej prawego dołu biodrowego i miednicy małej, co często występuje w destrukcyjnych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego powikłanego miejscowym zapaleniem otrzewnej. W związku z tym wysięk otrzewnowy rozprzestrzenia się kanałem bocznym prawym do przestrzeni podprzeponowej i wzdłuż kanału bocznego lewego

kanał, który prowadzi do szybki rozwój wspólne formy zapalenie otrzewnej wyrostka robaczkowego w drugiej połowie ciąży;

naruszenie krążenie żylne, spowodowane zwiększonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym i uciskiem naczyń krwionośnych przez powiększoną ciężarną macicę, przyczynia się do szybszego rozwoju destrukcyjne zmiany w tym procesie wzrasta częstość zgorzelinowo-perforacyjnych postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego;

rozciąganie mięśni przedniej ściany brzucha prowadzi do ustąpienia klinicznego objawu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – napięcia ochronnego mięśni brzucha;

skłonność kobiet ciężarnych do koagulopatii, obecność przewlekłego DIC sprzyja zakrzepicy, co należy wziąć pod uwagę przy drenowaniu jamy brzusznej.

Aby określić strefę najbardziej wyraźną wrażliwość na ból w jamie brzusznej zastosowaliśmy metodę „palca wskazującego”.

Nie stwierdziliśmy prawidłowości w lokalizacji bólu w zależności od czasu trwania ciąży, ponieważ przemieszczenie kątnicy i wyrostka robaczkowego u każdej ciężarnej jest indywidualne i zależy od wielu przyczyn, których nie można brać pod uwagę w każdym indywidualnym przypadku: budowy, wielkości miednicy, liczby ciąż, napięcia przedniej ściany jamy brzusznej, wcześniej przeniesionych chorób zapalnych jamy brzusznej, interwencji chirurgicznych.

W tabeli 1 przedstawiono lokalizację bólu na różnych etapach ciąży.

W pierwszym trymestrze ciąży strefa największego bólu w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży jest rzutowana na okolicę biodrową prawą, podobnie jak u pacjentek niebędących w ciąży. Kobiety ciężarne wskazują na bolesny punkt w jamie brzusznej, zlokalizowany po prawej stronie, nieco wyżej (14 cm) od kolca biodrowego przedniego górnego. Jednak wraz ze wzrostem wieku ciążowego ból przesuwa się ku górze, lokalizując się na poziomie prawego grzebienia biodrowego lub w prawym kanale bocznym, bocznie do prawego żebra macicy. Wszystkie pacjentki zauważyły, że zespół bólowy w późnej ciąży często nie ma wyraźnej lokalizacji, jest mniej wyraźny, schodzi na drugi plan, co może wynikać ze zmiany położenia wyrostka robaczkowego i topografii jamy brzusznej z dużym macica.

Tabela 1

Lokalizacja bólu Stosunek okresu ciąży % do ogólnej liczby kobiet I trymestr II trymestr III trymestr Powierzchnia okresu poporodowego 20/2224/401/21/124,86/35,14 Okolica biodrowa lewa brzuch 1/28/185/10-7,57/16,22 Bez wyraźnych lokalizacja-9/1215/4-12.97/8.65 W okolicy lędźwiowej-2/0 --- Wszystkich pacjentów 41116262185

Gdy pojawia się zespół bólowy, początkowo w okolicy nadbrzusza lub okolicy pępkowej, po 3-6 godzinach ból przesuwa się w dół iw prawo, lokalizując się w prawym odcinku biodrowym i nadal ma charakter bolesny. Należy zaznaczyć, że migracja bólu następuje po dłuższym czasie, po 4-5 ± 0,31 godziny, niż poza ciążą.

Lokalizacja bólu w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego w różnych okresach ciąży

Objaw Kocher-Volkovicha wykryto w 32,97% przypadków. Najczęściej występuje w I trymestrze ciąży – 46,34% obserwacji i ma tendencję spadkową wraz z wiekiem ciążowym, w II trymestrze – 21,08% obserwacji, w III trymestrze – 7,69%. Ponieważ wystąpienie objawu Kochera-Volkovicha jest spowodowane odruchowe podrażnienie splotu krezkowego górnego i splotu trzewnego biorących udział w unerwieniu jelita krętniczo-kątniczego, zmniejszenie częstości występowania tego objawu w czasie ciąży może być spowodowane mechanicznym uciskiem tych splotów przez ciężarną macicę i zaburzeniami impulsów. Taka migracja bólu, pod warunkiem, że ma on charakter tępy, bolesny, jest patognomoniczna dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w czasie ciąży. Gdy objaw Kochera-Volkovicha zostanie wykryty w połączeniu z innymi objawami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, badanie histologiczne rozpoznania ropowicy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego potwierdza się w 100%.

Należy zauważyć, że częstość występowania objawu Kochera-Volkovicha, podobnie jak innych objawów, zależy nie tylko od wieku ciążowego, ale także od klinicznej i morfologicznej postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Oprócz topografii strefy bólu w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży, istotne jest wyjaśnienie charakteru napromieniowania głównych objawów bólowych.

W badaniu objawu Kochera-Volkovicha G.I. Ivanov (1965) ujawnił najczęstszy objaw u kobiet w ciąży - objaw bólu otresh / siana. Objaw ten charakteryzuje się tym, że podczas badania palpacyjnego okolicy krętniczo-kątniczej w pierwszej połowie ciąży w pozycji pacjentki na plecach, a w drugiej połowie – na lewym boku, ciężarna odczuwa ból w macicy i pępka, w górę iw dół od niego. G.I. Iwanow (1965) wyjaśnia występowanie tego objawu odruchowym przenoszeniem podrażnienia z wyrostka robaczkowego objętego stanem zapalnym wzdłuż łuków neuroodruchowych do otrzewnej i korzenia krezki jelita cienkiego i grubego oraz ewentualnie do macicy (ryc. 3 ).

Ryc.3. Kierunek odbitego bólu w zapaleniu wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży (według Ivanova G.I. 1965). a, b, c, d - kierunek bólu odbitego

W późnej ciąży odbity ból występuje częściej w prawym podżebrzu, a także w pępku i okolice lędźwiowe. Zwraca uwagę przewaga objawu bólu rzutowanego w II trymestrze ciąży, która wyniosła 29,2%. Zmiana lokalizacji bólu odbitego wraz ze wzrostem czasu trwania ciąży wskazuje na zmianę topografii wyrostka robaczkowego.

W rezultacie prawie połowa kobiet w ciąży (52,97%) z zapaleniem wyrostka robaczkowego odczuwała ból.

W typowych obserwacjach ból w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego nie promieniuje, z wyjątkiem tych obserwacji, kiedy proces jest ściśle powiązany z innymi. narządy wewnętrzne(pęcherzyk żółciowy, odbytnica, moczowód, pęcherz moczowy). Zaangażowanie ścian tych narządów w proces zapalny z nietypową lokalizacją procesu zapalnego powoduje ból odbity dla tych narządów. Tak więc ból odbity u kobiet w ciąży z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego występuje znacznie częściej niż u kobiet niebędących w ciąży (15-25%) i jest zróżnicowany.

Obecność objawu bólu odbitego może nie tylko służyć jako pośrednie wyjaśnienie napotykanych niekiedy trudności w rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży, ale w pewnym stopniu pozwala zrozumieć częstość występowania ich chorób – „towarzyszy”.

Spośród innych objawów spowodowanych nasilonym bólem z dodatkowym podrażnieniem mechanoreceptorów kąta krętniczo-kątniczego wyrostka robaczkowego w drugiej połowie ciąży, odczuwanie bólu po prawej stronie brzucha w pozycji pacjentki po prawej stronie ( objaw Michelsona) również zasługuje na uwagę. Objaw ten występuje w 54,05% przypadków i jest najbardziej charakterystyczny dla wyniszczających postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (z ropowicą postać ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego występuje u 76,29% w II trymestrze ciąży, 40% w stosunku do ogółu ciężarnych), gdy macica naciska na destrukcyjnie zmieniony proces i tym samym wzmacnia odruch.

Objaw Bartholomew-Michelsona występuje u 47,03% kobiet w ciąży, ale najczęściej w drugim trymestrze ciąży (38,92%o). Zwiększony ból przy badaniu palpacyjnym w pozycji po stronie lewej występuje na skutek przemieszczenia kątnicy do przyśrodkowej części macicy, odchyla się również ciężarna macica, a wyrostek robaczkowy znajdujący się w kanale bocznym i wcześniej przysłonięty przez kątnicę i ciężarną macicę jest bardziej dostępny do badania palpacyjnego.

Począwszy od 24 tygodnia ciąży, gdy kąta krętniczo-kątniczego nie można wyczuć palpacyjnie z powodu przylegania macicy do przedniej ściany jamy brzusznej, badano go według metody zaproponowanej jeszcze w 1891 roku przez G.F. Frenkla, czyli w pozycji ciężarnej po lewej stronie. W tej pozycji macica odchyla się w lewo, przez co dostęp do badania palpacyjnego jelita ślepego jest w większym stopniu „otwarty”. Badając ten objaw, należy wziąć pod uwagę, że począwszy od 28-29 tygodnia ciąży, jeśli pacjentka jest ułożona na lewym boku, wówczas prawy dół biodrowy i prawy kanał boczny jamy brzusznej stają się niedostępne do badania palpacyjnego , ze względu na to, że przesunięta w lewo macica przyczynia się do napięcia prawej połowy ścian brzucha, dając fałszywe wrażenie ochrony mięśniowej. W tym celu, w celu wyeliminowania i osłabienia napięcia ściany brzucha, przeprowadziliśmy badanie tego objawu w następujący sposób: pod lewy bok ciężarnej umieszczono wałek, następnie macicę, przesuwając się w lewo, odpoczęło na rollerze zmniejszyło się napięcie mięśni prawej połowy jamy brzusznej.

W pozycji leżącej na lewym boku, pod wpływem siły grawitacji, kątnica z wyrostkiem robaczkowym jest przesunięta w kierunku przyśrodkowym, ciężarna macica również odchyla się w lewo. Ból w prawym obszarze biodrowym jest pogarszany przez ruch narządów objętych stanem zapalnym. Objaw Sitkowskiego wykryto w 60,54% przypadków.

Większość pacjentów zwracała uwagę na nasilenie objawów bólowych podczas kaszlu, co jest przejawem objawu Czeremskiego-Kushnirenki (nasilony ból prawego odcinka biodrowego podczas kaszlu), częstość występowania wyniosła 51,35%. Pojawienie się i nasilenie bólu w okolicy biodrowej prawej podczas kaszlu następuje na skutek gwałtownego skurczu przepony i mięśni przedniej ściany brzucha oraz przeniesienia wstrząsu mózgu w okolice objętego stanem zapalnym wyrostka robaczkowego. Objaw ten można nazwać charakterystycznym dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w czasie ciąży, zwłaszcza w ostrej postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego - u 41,62% ogólnej liczby pacjentów. Jednak ten objaw nie zawsze jest określany przez chirurgów; gdy jest wykryty, stanowi 79,2% przypadków.

Dość często wykrywany był również objaw Rizvana, charakteryzujący się nasilonym bólem w prawym rejonie biodrowym głęboki oddech. Objaw Rivzana badano u 84 pacjentek i wynosił on 67,85%, z przewagą w II trymestrze ciąży.

Dość często przy powierzchownym badaniu palpacyjnym nie można było zlokalizować bólu ani wyjaśnić, gdzie są one bardziej wyraźne. Aby wyjaśnić lokalizację bólu, uciekli się do opukiwania ściany brzucha w symetrycznych punktach po prawej i lewej stronie. Objaw Razdolsky'ego (z opukiwaniem ściany brzucha, największy ból w okolicy biodrowej prawej) stwierdzono u 29,19%. Objaw ten ma mniejsze znaczenie diagnostyczne od 20 tygodnia ciąży.

Objaw Rovsinga (pojawienie się lub nasilenie bólu w prawym odcinku biodrowym podczas ucisku okrężnica esowata i gwałtowny ucisk na zstępującą część jelita grubego) wykrywano dość często – w 57,3%, co wynika z przemieszczenia pętli jelitowych i sieci większej w stosunku do wyrostka robaczkowego i prowadzi do nasilenia bólu w miejscu wykonywania badania palpacyjnego. Tak więc ten objaw nie traci na znaczeniu w czasie ciąży.

Inne objawy, często spotykane u kobiet niebędących w ciąży, występowały niezwykle rzadko.

Należy zwrócić uwagę na wysoki odsetek wykrywalności objawu Brando u kobiet w ciąży, charakteryzującego się bólem po prawej stronie przy naciskaniu na lewe żebro ciężarnej macicy – ​​37,3%. Objaw Brando nie zawsze był określany przez chirurgów. Objaw ten nie jest określony w pierwszym trymestrze ciąży, a w badaniu tego objawu u 100 ciężarnych wykryto go u 69% w II i III trymestrze ciąży.

„Kluczem” do rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, „objawem, który uratował życie milionom pacjentów”, jest ochronne napięcie mięśni ściany brzucha. Konieczne jest rozróżnienie stopnia napięcia mięśni ściany brzucha: od lekkiego oporu do wyraźnego napięcia i wreszcie „żołądka w kształcie deski”. Objaw ochronnego napięcia mięśni brzucha występuje odruchowo (odruch trzewno-ruchowy) w wyniku podrażnienia otrzewnej ściennej przez proces zapalny. Jego lokalizacja odpowiada lokalizacji procesu zapalnego. W przypadku typowej lokalizacji wyrostka robaczkowego objaw miejscowej ochrony mięśniowej stwierdza się tylko w okolicy biodrowej prawej. Objaw ten występował u 62,16%, najczęściej w postaci ropowicowej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – u 48,11% ogółu iu 91,75% z tą postacią histologiczną. Bardziej rozległa strefa napięcia mięśniowego wskazuje na rozprzestrzenianie się stanu zapalnego w otrzewnej.

Pojawienie się napięcia ochronnego w mięśniach przedniej ściany brzucha, jeśli wyrostek robaczkowy typowo zlokalizowany jest w prawym dole biodrowym, można zauważyć za pomocą oględziny brzuch. Podczas oddychania występuje opóźnienie w prawej połowie ściany brzucha z powodu napięcia mięśni. Czasami można zauważyć niewielką asymetrię brzucha spowodowaną napięciem mięśni.

Należy zwrócić uwagę na objaw Obrazcowa – nasilający się ból z uciskiem na kątnicę i jednoczesnym unoszeniem i prostowaniem w stawie kolanowym prawej nogi, który często występuje u kobiet nieciężarnych z zakątniczym położeniem wyrostka robaczkowego. W naszym badaniu objaw Obrazcowa wykryto u 33,51%. W której znacząca różnica w zależności od częstości występowania w I i II trymestrze oraz zależności od postaci histologicznej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wynika to z faktu, że wyrostek robaczkowy jest ściśnięty między Tylna ściana kątnica i sh. Peorzosh, a następnie skurcz tego ostatniego i tylnej powierzchni macicy. Z powodu kontaktu procesu zapalnego z poruszającym się mięśniem w okolicy biodrowej pojawia się ból. Objaw ten wykryto w lokalizacji zakątniczej wyrostka robaczkowego oraz u kobiet niebędących w ciąży.

Tak zwany zespół frenicus, który w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet niebędących w ciąży, według N.M. Volkovicha i I.M. trymestru, w 6,48% w drugiej połowie ciąży (głównie z ropnymi postaciami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego). Częstość występowania objawu frenicus rośnie równolegle z czasem trwania ciąży, czyli stopniem zbliżania się kąta krętniczo-kątniczego do wątroby.

Połączenie dolegliwości bólowych okolicy biodrowej prawej, miejscowego napięcia mięśni przedniej ściany brzucha i miejscowej tkliwości tworzy triadę Dieulafoya, której obecność u kobiet nieciężarnych uprawdopodobnia rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. U ciężarnych pozostaje istotny tylko w pierwszym trymestrze ciąży.

Kontynuując charakterystykę zespołu bólowego, należy rozwodzić się nad bólami skurczowymi.

Obecność skurczowego bólu w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest nietypowa, chociaż nie jest całkowicie wykluczona.

Jeśli pojawiają się skargi na ból o charakterze skurczowym, w pierwszej kolejności diagnostyka różnicowa przeprowadzono z groźbą aborcji, a także z szeregiem chorób, w których ból nie jest spowodowany stanem zapalnym, ale niedokrwieniem narządu, skurczem mięśni gładkich (kolka nerkowa, żółciowa itp.).

Na początku choroby, na tle bólu brzucha, niezwykle charakterystyczne jest pojawienie się takich subiektywnych objawów, jak suchość w ustach, osłabienie, nudności. Te odczucia mogą mieć różne nasilenie, ale prawie nigdy nie są głównymi dolegliwościami.

W pierwszym trymestrze ciąży przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego jest w zasadzie taki sam, jak w przypadku braku ciąży, ale często jest maskowany obfitością dolegliwości we wczesnych stadiach ciąży, w tym bólami brzucha, zaparciami, nudnościami i wymiotami - nie tak rzadkie. „... Dlatego dane wywiadu i obiektywne badania uzyskane od kobiet w ciąży wymagają szczególnie dokładnej i dogłębnej analizy” – napisał NA. Winogradow.

Na tle "dyskomfortu w jamie brzusznej" u większości pacjentów występują nudności, którym towarzyszą jedne lub dwa wymioty. Nudności i wymioty u pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego występują już na tle bólu brzucha. Pojawienie się wymiotów przed pojawieniem się bólu sprawia, że ​​rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest mało prawdopodobne.

Kobiety w ciąży częściej doświadczają nudności, które są trwałe, a czasem nasilają się. Wymioty występują u 22,7%, to ważne znak różniczkowy, w pierwszym trymestrze ciąży z wczesną zatruciem, gdzie nudności i wymioty są główną i główną dolegliwością kobiet w ciąży. W późnej ciąży objawy te w połączeniu z bólem w okolica nadbrzusza może być przejawem ciężkiej postaci stanu przedrzucawkowego, wymagającego zastosowania dodatkowych metod diagnostycznych. W tych obserwacje kliniczne w II i III trymestrze ciąży, gdy wystąpiło połączenie nudności, wymiotów z zespół bólowy w okolicy nadbrzusza przy braku danych dla stanu przedrzucawkowego, flegmatyczna forma ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Tak więc, przy braku patologii położniczej, obecność tych trzech objawów – nudności, wymiotów i objawu Kochera-Wolkovicha – jest kryterium diagnostycznym ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w późnej ciąży. Wymioty obserwowano głównie w pierwszym trymestrze, ze stopniowym zmniejszaniem się częstości ich występowania i wzrostem wieku ciążowego. ważne i stały znak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to zatrzymanie stolca spowodowane niedowładem jelit, na skutek szerzenia się procesu zapalnego w otrzewnej.

ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży

2.5 Okres pooperacyjny

Postępowanie z ciężarną w okresie pooperacyjnym, zapobieganie i leczenie powikłań ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego odbywa się zgodnie z zasadami przyjętymi w chirurgii z uwzględnieniem szeregu cech. Po operacji nie należy obciążać żołądka i lodu (może to powodować powikłania ciąży), należy zachować ostrożność przy rozszerzaniu schematu, przy wyborze środków mających na celu poprawę czynności jelit. Stosuje się fizjoterapię, która pomaga nie tylko poprawić pracę jelit, ale także pomaga w utrzymaniu ciąży. Używaj antybiotyków, które nie są w stanie zaszkodzić płodowi. Zapobieganie przedwczesnemu przerwaniu ciąży po operacji polega na dłuższym leżeniu w łóżku i zastosowaniu odpowiedniego leczenia: leki uspokajające, przy zauważalnych skurczach macicy - czopki z papaweryną lub siarczanem magnezu, elektroforeza donosowa witaminy B1 .

Po wypisaniu ze szpitala ciężarne takie zaliczane są do grupy ryzyka zagrożenia przedwczesnym przerwaniem ciąży, które może wystąpić również w długim okresie po operacji, dlatego działania zapobiegawcze mające na celu utrzymanie ciąży.

Postępowanie w przypadku porodu, który wystąpił we wczesnym okresie pooperacyjnym (1-3 doby po operacji) wyróżnia się troską. Zastosuj ciasne bandażowanie brzucha (aby zapobiec rozbieżności szwów), pełne znieczulenie z powszechnym stosowaniem środków przeciwskurczowych. Podczas porodu stale prowadzi się zapobieganie niedotlenieniu wewnątrzmacicznemu (brakowi tlenu) płodu. Okres wygnania skraca preparacja krocza, ponieważ przy próbach wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej wraz z obciążeniem przedniej ściany brzucha, co niekorzystnie wpływa na szwy pooperacyjne.

WNIOSEK

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (AA) jest najczęstszą chorobą chirurgiczną u kobiet w ciąży, zagrażającą życiu matki i płodu.

Do diagnozy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego podczas ciąży konieczne jest stosowanie złożonych klinicznych, laboratoryjnych i zaawansowanych metod badawczych (sonografia, dopplerometria, laparoskopia, kardiotografia).

Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w początkowej fazie ciąży niewiele różni się od diagnozy kobiet niebędących w ciąży, ale może być również trudne: obfitość dolegliwości u kobiet w tych okresach prowadzi do tego, że często nie poświęca się im należytej uwagi. Dlatego nudności i wymioty w zapaleniu wyrostka robaczkowego są czasami przypisywane zatruciu, bólowi brzucha - zagrażającemu poronieniu, nadmiernemu rozciągnięciu otrzewnej, okrągłym więzadłom itp.

Obecnie stosuje się dwie metody usuwania wyrostka robaczkowego: operację tradycyjną, wykonywaną przez nacięcie oraz chirurgia endoskopowa, co odbywa się poprzez nakłucia pod kontrolą telewizora.

W wyrostku robaczkowym wykonywanym przez nacięcie wykonuje się nacięcie o długości 8-10 cm przez skórę i warstwy ściany brzucha nad obszarem, w którym znajduje się wyrostek robaczkowy.Chirurg bada wyrostek robaczkowy. Po zbadaniu obszaru wokół wyrostka robaczkowego, aby upewnić się, że nie ma innych chorób w okolicy, wyrostek robaczkowy jest usuwany. Jeśli występuje ropień, można go opróżnić za pomocą drenów (gumowych rurek), które wychodzą z ropnia i wychodzą przez nacięcie. Nacięcie jest następnie zszywane.

Nowy sposób usunięcie wyrostka robaczkowego wiąże się z użyciem laparoskopu - to system optyczny, podłączony do kamery wideo, która pozwala chirurgowi zajrzeć do wnętrza jamy brzusznej przez mały otwór do nakłucia (zamiast dużego nacięcia). W przypadku wykrycia zapalenia wyrostka robaczkowego wyrostek robaczkowy jest usuwany za pomocą specjalnych instrumentów, które są wprowadzane do jamy brzusznej, jak laparoskop, przez małe otwory. Korzyści z zastosowania laparoskopii: zmniejszenie bólu pooperacyjnego (ponieważ ból jest spowodowany głównie nacięciami) i szybsza rekonwalescencja oraz doskonałe efekt kosmetyczny. Kolejną zaletą laparoskopii jest to, że pozwala ona chirurgowi zajrzeć do jamy brzusznej i postawić trafną diagnozę w przypadkach, gdy rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest wątpliwe. Metoda laparoskopowa usunięcie jest najlepsza metoda leczenie operacyjne, szczególnie u kobiet w ciąży.

Tak więc po wypisaniu ze szpitala ciężarne takie zaliczane są do grupy ryzyka zagrożenia przedwczesnym zakończeniem ciąży, które może wystąpić również w długim okresie po operacji, dlatego podejmuje się działania profilaktyczne w celu zachowania ciąży.

Uważa się, że płód u tych kobiet miał infekcję wewnątrzmaciczną i podejmuje się niezbędne działania w celu monitorowania jego rozwoju, stanu płodu i łożyska - (USG, badania hormonalne, Doppler). Przy objawach niewydolności płodowo-łożyskowej (gdy płód otrzymuje mniej tlenu i składników odżywczych) kobieta jest hospitalizowana i przeprowadzana jest odpowiednia terapia.

Postępowanie w przypadku porodu, który wystąpił we wczesnym okresie pooperacyjnym (1-3 doby po operacji) wyróżnia się troską. Zastosuj ciasne bandażowanie brzucha (aby zapobiec rozbieżności szwów), pełne znieczulenie z powszechnym stosowaniem środków przeciwskurczowych. Podczas porodu stale prowadzi się zapobieganie niedotlenieniu wewnątrzmacicznemu (brakowi tlenu) płodu. Okres wygnania skraca preparacja krocza, ponieważ przy próbach wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej wraz z obciążeniem przedniej ściany brzucha, co niekorzystnie wpływa na szwy pooperacyjne.

Bez względu na to, jak daleko jest poród od interwencji chirurgicznej, zawsze przeprowadza się go z należytą ostrożnością ze względu na skłonność do powikłań: anomalii sił urodzeniowych, krwawienia poporodowego i wczesnego okresy poporodowe.

1.Czynnikami ryzyka powikłań okołooperacyjnych podczas wycięcia wyrostka robaczkowego w czasie ciąży są nie tylko postać kliniczna i morfologiczna zapalenia wyrostka robaczkowego oraz czas trwania ciąży, ale także okres od zachorowania do operacji, wiek ciężarnej poniżej 16 lat oraz ponad 35 lat, obecność choroba układu krążenia, przewlekłe choroby zapalne narządów jamy brzusznej, otyłość, nasilenie początkowej endotoksemii oraz zaburzenia w układzie hemostazy. Znaczenie mają znaki, że są

2.w okresie pooperacyjnym: czas pojawienia się odgłosów perystaltycznych, poziom obwodowego oporu naczyniowego oraz wskaźnik oporu tętnice maciczne

.w 3 dobie pooperacyjnej.

.Częstość powikłań okołooperacyjnych u ciężarnych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego zależy od wyjściowego ciśnienia w jamie brzusznej oraz metody usunięcia wyrostka robaczkowego. Wzmocnienie negatywnych skutków nadciśnienie wewnątrzbrzuszne spowodowana ciążą, ostrym procesem zapalnym w jamie brzusznej i powstaniem odmy otrzewnowej podczas laparoskopowej appendektomii, prowadzi do znacznych zaburzeń ogólnoustrojowych, których nasilenie zależy od wyniku operacji. Wartość ciśnienia wewnątrzbrzusznego może stanowić dodatkowe kryterium diagnostyczne przy wyborze metody leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży.

1.Do diagnozy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego podczas ciąży konieczne jest stosowanie złożonych klinicznych, laboratoryjnych i zaawansowanych metod badawczych (sonografia, dopplerometria, laparoskopia, kardiotografia).

2.W przypadku wyrostka robaczkowego podczas ciąży wybierz podejście chirurgiczne:

Itrymestrze ciąży (do 12 tygodni):

-typowe nacięcie skośne zmienne w okolicy biodrowej prawej (według metody Volkovicha-Dyakonova);

-możliwe jest zastosowanie operacyjnej laparoskopii;

IItrymestr ciąży (do 28 tygodnia):

-dostęp pararektalny;

-wykonanie wycięcia wyrostka robaczkowego z dostępu skośnego zmiennego w okolicy biodrowej prawej wg metody Volkovicha-Dyakonova do 24 tygodnia ciąży (dostęp powinien być szeroki, 7-9 cm);

IIItrymestrze ciąży i powikłanych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:

-środkowa laparotomia.

3. W celu zapobiegania pooperacyjnym powikłaniom ropno-septycznym i zakażeniu wewnątrzmacicznemu płodu u kobiet w ciąży, niezależnie od wieku ciążowego oraz postaci klinicznej i morfologicznej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, po wycięciu wyrostka robaczkowego wskazana jest antybiotykoterapia prowadzona w pierwszy trymestr półsyntetycznymi penicylinami, aw II i III trymestrze - półsyntetycznymi penicylinami lub cefalosporynami.

Po wyrostku robaczkowym prowadzona jest kompleksowa terapia mająca na celu przedłużenie ciąży w pierwszym trymestrze ciąży:

-psychoterapia, środki uspokajające: wywar z serdecznika, waleriany;

-terapia przeciwskurczowa: no-shpa 0,04 g 3 razy dziennie, czopki z chlorowodorkiem papaweryny 0,02 mg 3-4 razy dziennie;

-wraz z pojawieniem się klinicznych objawów zagrażającego poronienia i echograficznych cech wzmożonego napięcia mięśniówki macicy po 7-8 tyg. ciąży wskazane jest zastosowanie progestagenów (utrogestanu, duphastonu). W przypadku obecności plamistego plamienia i ultrasonograficznych objawów częściowego odwarstwienia kosmówki po 5. tygodniu ciąży należy zastosować małe dawki estrogenu.

W II i III trymestrze ciąży prowadzona jest terapia tokolityczna obejmująca:

-prowadzenie terapia infuzyjna 25% siarczanu magnezu na stole operacyjnym w trakcie operacji, a następnie kontynuacja w okresie pooperacyjnym;

-na zakończenie terapii magnezytowej infuzyjnej, stosowanie postaci tabletek r 2- adrenomimetyki w dawce dziennej 3 mg (heksoprenalina) w połączeniu z blokerami kanały wapniowe;

-przy ustąpieniu objawów zagrażającej aborcji, stosowanie tabletek tworzy r 2- adrenomimetyki w ciągu 21-30 dni;

-wraz z rozwojem porodu przedwczesnego we wczesnym okresie pooperacyjnym wskazana jest profilaktyka zespołu niewydolności oddechowej u noworodków za pomocą leków glukokortykoidowych;

-odpoczynek fizyczny, przestrzeganie trybu „leżenia w łóżku”;

-aplikacja p 2- adrenomimetyki i progestageny według schematu:

o utrozhestan 400 mg jednorazowo, bezpośrednio po zabiegu + wlewowa terapia tokolityczna p 2- adrenomimetyki w ciągu 6-8 godzin;

o pierwszego dnia, biorąc utrozhestan co 6 godzin + formy tabletek p 2- adrenomimetyki, w kolejnych kombinacjach; o 2 dzień - co 8 godzin; o 3 dzień - 300 mg co 8 godzin;

dodatkowe środki korygujące groźbę aborcji - leki przeciwskurczowe i uspokajające (zgodnie ze schematem, jak w pierwszym trymestrze ciąży);

5.Sposobem z wyboru porodu we wczesnym okresie pooperacyjnym jest prowadzenie porodu drogą naturalnego kanału rodnego.

6.Kobiety w ciąży po wycięciu wyrostka robaczkowego w celu zapobieżenia rozwojowi niewydolności płodowo-łożyskowej wykazano, że leczy się actovegin 200 mg 3 razy dziennie, w połączeniu z kurantami lub trentalem 100 mg 3 razy dziennie przez trzy tygodnie.

BIBLIOGRAFIA

1.Wwiedeński K.K. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i ciąża. Położnictwo i Ginekologia 1953 nr 1 - s. 68-71.

2.Grekow I.I. O zapaleniu wyrostka robaczkowego i ciąży. W książce I.I. Grekow. Wybrane prace L.-1952 - S. 187.

.Dekhtyar EG Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet. M., Medycyna, 1971 - S.192.

.Efimow B.I. Zapalenie wyrostka robaczkowego i ciąża. Diss… cand. Miód. Nauki - M., 1959.

.Iwanow GI Ciąża i ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Diss...doc.med.sci. M., 1965.

.Korgan IP Ostre choroby chirurgiczne narządów jamy brzusznej u kobiet w ciąży. Diss…kandydat nauk medycznych. M., 1991.

.Kulik IP, Sedov VM, Strizheltsky V.V. / Ciąża i ostre zapalenie wyrostka robaczkowego // Biuletyn chirurgii, 1998 T155. - Nr 3. - S. 31-33.

8.Kriger D.G., Fedorov AV, Voskresensky P.K. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. - M.: Medycyna, 2007 - S. 234.

9.Livadny, G.V. Wybór dostępu chirurgicznego i sposób znieczulenia do appendektomii u kobiet w ciąży / G.V. Livadny, D.V. Marszałow, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Znieczulenie i resuscytacja w położnictwie i neonatologii: Proceedings of the IV All-Russian Educational Congress. - M., 2011. - S. 63-65.

.Livadny, G.V. Cechy profilu cytokin w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży w zależności od stopnia nadciśnienia wewnątrzbrzusznego / G.V. Livadny, D.V. Marszałow, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Znieczulenie i resuscytacja w położnictwie i neonatologii: Proceedings of the IV All-Russian Educational Congress. - M., 2011. - S. 65-66.

.Livadny, G.V. Nowoczesne technologie w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w czasie ciąży / Yu.G. Shapkin, GV Livadny, D.V. Marszałow, A.P. Petrenko // Biuletyn Medycznych Konferencji Internetowych. - 2011. - T. 1, nr 2. - S. 29-37.

.Livadny, G.V. Znaczenie oceny nadciśnienia śródbrzusznego w wyborze taktyki chirurgicznej leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży

./ Yu.G. Shapkin, GV Livadny, D.V. Marszałow, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Matka i dziecko: Obrady XII Ogólnorosyjskiego Forum Naukowego. - M., 2011 - S. 236-237.

.Livadny, G.V. Stan mikrohemodynamiki regionalnej u ciężarnych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego w stanach karboksyperitoneum / Yu.G.Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marszałow, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Matka i dziecko: Obrady XII Ogólnorosyjskiego Forum Naukowego. - M., 2011 - S. 237-238.

.Livadny, G.V. Taktyka chirurgiczna w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży / Yu.G. Shapkin, D.V. Marszałow, G.V. Liwadnyj, A.P. Petrenko // Roczniki Chirurgii. - 2011. - Nr 5. - S. 24-27.

.Livadny, G.V. Wpływ poziomu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego na wyniki usunięcia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży / Yu.G. Shapkin, D.V. Marszałow, G.V. Liwadnyj, A.P. Petrenko // Podstawowe badania. - 2012. - Nr 5. - S. 374-378.

.Livadny, G.V. Prognoza powikłanego wyniku usunięcia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży / Yu.G. Shapkin, D.V. Marszałow, G.V. Liwadnyj, A.P. Petrenko // doktorant. - 2012 r. - nr 3.1 (52). - S. 140-149.

.Livadny, G.V. Wpływ metody operacyjnej na wyniki appendektomii u kobiet w ciąży / Yu.G. Shapkin, I.E. Rogożyna, D.V. Marszałow, G.V. Liwadnyj, A.P. Petrenko // Badania podstawowe. - 2012 r. - nr 8 (2). - S. 452-457.

.Rudikowa A.I. Zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży. Streszczenia miejskiej konferencji naukowej praktyków. Barnauł. 1958- s. 26.

20.Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin SA. Praktyczne położnictwo. - Przewodnik dla lekarzy. - M.: Medycyna, 1997 -s.512.

.Strizhakov A.N., Baev OR, Cherkezova E.I. Ciąża i ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. - Herold Stowarzyszenie Rosyjskie położnicy i ginekolodzy, 1999 - nr 1. - S. 123-129.

Naiwnością byłoby sądzić, że ciąża chroni kobiety przed jakąkolwiek patologią niezwiązaną z położnictwem.

Niektóre choroby występują nawet znacznie częściej w tym okresie, ponieważ istnieje wiele czynników predysponujących do pojawienia się określonej patologii.

Wystarczy dobry przykład wysoka częstość występowania ostre zapalenie wyrostka robaczkowego podczas ciąży, w około 0,3% przypadków.

Innymi słowy, 3 na 1000 kobiet ma tę patologię. Ponadto, według statystyk, to właśnie usunięcie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą interwencją chirurgiczną w czasie ciąży.

Najpopularniejsza klasyfikacja ta choroba morfologicznie:

• kataralny.

Charakteryzuje się powierzchownym zapaleniem błony śluzowej wyrostka robaczkowego;

• flegmatyczny.

Na zewnątrz wyrostek robaczkowy wygląda na znacznie powiększony, obrzęknięty, staje się czerwony, na jego ścianach widać blaszkę nici fibrynowych;

• Gangrenowaty.

Wyrostek robaczkowy ma bardzo ciemny kolor, prawie czarny, dochodzi do martwicy tkanek;

• Perforowany.

Najcięższa forma, ponieważ w rezultacie nieodwracalne zmiany w tkance wyrostka robaczkowego dochodzi do jego pęknięcia (lub perforacji), zawartość dostaje się do jamy brzusznej i powoduje rozległe zapalenie otrzewnej.

Istnieje również podział ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego na dwie postaci: niepowikłaną (kiedy nie ma pęknięcia) i powikłaną (z rozwojem zapalenia otrzewnej).

Należy pamiętać, że ostateczną diagnozę morfologiczną stawia histolog podczas badania usuniętej tkanki pod mikroskopem!

Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży

Istnieją znaczne różnice w obrazie klinicznym tej choroby w pierwszej i drugiej połowie ciąży, co wynika przede wszystkim z przemieszczania się narządów jamy brzusznej przez rosnącą macicę.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, które pojawia się przed 20 tygodniem, ma pewne objawy.

• , wymiociny.

Ten objaw zapalenia wyrostka robaczkowego występuje u 90% kobiet, ale trudność polega na tym, że w pierwszym trymestrze ciąży większość kobiet cierpi na zatrucie, które objawia się tymi samymi objawami. Z tego powodu objaw ten nie jest wiodącym i podstawowym w diagnostyce tej patologii.

W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego charakterystyczny jest stopniowy wzrost temperatury, od postaci podgorączkowych (37,5 ° C), w rzadkich przypadkach do ciężkiej gorączki (40 ° C). Jednak ten objaw jest również bardzo kontrowersyjny, ponieważ w czasie ciąży dochodzi do zwiększonej produkcji hormonu progesteronu, który ma wiele właściwości biologicznych.

Jednym z nich jest wpływ na punkt termoregulacji w podwzgórzu mózgu i wzrost temperatury ciała.

Z tym wiąże się fakt, że większość kobiet w ciąży ma temperaturę w zakresie 37,1-37,5 ° C.

Ponadto w okresie rodzenia dziecka odpowiedź immunologiczna matki jest tłumiona. Pod tym względem ciało kobiety w ciąży rzadko reaguje na ostre zapalenie. wysoka gorączka. Zatem, niewielki wzrost temperatura również nie jest wiarygodnym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

• Ból żołądka.

Niewiele osób wie, że zapalenie wyrostka robaczkowego na samym początku objawia się bólem w projekcji żołądka, dopiero po kilku godzinach ból migruje do prawego odcinka biodrowego. Ta cecha diagnostyczna nazywa się „objawem Kochera”.

Niestety ból w okolicy nadbrzusza bardzo często występuje u wielu kobiet w ciąży, co wiąże się ze zgagą, objawami dyspeptycznymi w zatruciu.

• Ból w prawej okolicy biodrowej.

Taki ból jest klasyczną oznaką ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ale nawet tutaj lekarz ma bardzo ciernistą drogę do prawidłowej diagnozy. W końcu wiadomo, że w czasie ciąży następuje aktywny wzrost macicy, zwichnięcie. A niektóre kobiety z historią wcześniejszych operacji mogą nawet mieć zrosty, które powodują objaw bólowy w tym obszarze.

• Objaw Obrazcowa.

Polega na wyraźnym wzroście natężenia bólu, gdy pacjent w pozycji poziomej podnosi prawą nogę.

• Kiedy naciskasz na ścianę brzucha, a następnie przy ostrym usunięciu ręki, ból znacznie się zwiększa. Ten znak wskazuje na miejscowe podrażnienie otrzewnej. W zaawansowanych przypadkach, z późną diagnozą, kobieta może mieć objawy rozlanego zapalenia otrzewnej. Zwykle dzieje się tak, gdy wyrostek robaczkowy pęka.

Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego po 20 tygodniu ciąży:

• Pojawienie się nudności i wymiotów.

Ten objaw w tym okresie ciąży jest bardzo pouczający, ponieważ w tym okresie nie powinno już być. W rzadkich przypadkach u niektórych kobiet w ciąży zjawiska te występują przez cały okres ciąży, ale zwykle wskazuje to na problem z narządami jamy brzusznej (wrzód, nadżerki żołądka, dwunastnicy, przewlekłe zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego itp.);

• Wzrost temperatury również nie jest wiarygodnym znakiem, ponieważ wpływ na procesy termoregulacji rozciąga się na całą ciążę: od momentu poczęcia do porodu;
• Cechą obrazu klinicznego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego po 20 tygodniu ciąży jest zniekształcenie zespołu bólowego.

Mechanizm ten jest związany ze wzrostem macicy w jamie brzusznej. Rosnąca macica zaczyna przesuwać się i uciskać narządy, przez co wyrostek robaczkowy zaczyna znajdować się powyżej prawego odcinka biodrowego.

W tym przypadku obserwuje się następujący schemat: im dłuższy wiek ciążowy, tym większy ból będzie zlokalizowany.

Na przykład w okresie 28-30 tygodni ból może znajdować się na tej samej poziomej linii z pępkiem po prawej stronie, ale w okresie 39-40 tygodni - prawie w prawym podżebrzu.

• Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha jest bardzo trudne do oceny, ponieważ jest nadmiernie rozciągnięte.

Jakie są metody diagnostyczne?

Ze względu na kontrowersyjny, niejednoznaczny obraz kliniczny niezbędne są dodatkowe metody badawcze:

• Badanie krwi.

Wiadomo, że w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego we krwi pojawiają się zmiany zapalne: wzrost ogólnej liczby leukocytów, przyspieszenie ESR (szybkość sedymentacji erytrocytów), przesunięcie formuły leukocytów w lewo (pojawienie się młodych, niedojrzałych formy neutrofili). Ale i tu mogą pojawić się „nożyczki” diagnostyczne, ponieważ niektóre ciężarne charakteryzują się fizjologicznym wzrostem leukocytów, a także przyspieszeniem ESR.

• Ultrasonografia.

Za pomocą dobrej, specjalistycznej aparatury można wykryć stan zapalny i powiększenie wyrostka robaczkowego. Jednak w czasie ciąży jest to niezwykle trudne, ponieważ powiększona macica zajmuje dużą część jamy brzusznej i znacznie pogarsza wizualizację innych narządów.

Z tego powodu podczas USG ocenia się pośredni objaw zapalenia wyrostka robaczkowego: obecność płynu (wysięku) w jamie brzusznej.

Obecność duża liczba wysięk może wskazywać na proces zapalny.

• W rzadkich przypadkach z mylącymi objawami można zastosować laparoskopię diagnostyczną w celu prawidłowego ustalenia przyczyny, aw razie potrzeby przeprowadzić operację i usunąć stan zapalny wyrostka robaczkowego.

Jakie powikłania mogą wystąpić w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego u matki i płodu?

W przypadku tej choroby w wyrostku robaczkowym występuje stan zapalny. Nieleczony proces zapalny może rozszerzyć się na jamę brzuszną z objawami otrzewnowymi aż do posocznicy (zatrucia krwi). Wszystkie te czynniki toksyczne, dostając się do krwioobiegu matki i płodu, może wywołać nieodwracalne procesy.

Śmiertelność z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i jego powikłań jest nadal wysoka nawet dzisiaj, ponieważ wiele osób zwraca się o pomoc do lekarza bardzo późno. Innymi słowy, powikłania tej choroby są bardzo niebezpieczne dla matki i dziecka, czasami zagrażając ich życiu.

Jednak nawet przy odpowiednim leczeniu ryzyko wystąpienia następujących stanów jest niebezpieczne:

• infekcja płodu;
• zapalenie błon (zapalenie błon płodowych);
• w wyniku infekcji;
• toksyczne uszkodzenia istotne ważne narządy płód (nerka, wątroba);
• prenatalne pęknięcie płynu owodniowego;
• wewnątrzmaciczna śmierć płodu.

Co zrobić z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego w czasie ciąży?

Jeśli podejrzewasz tę chorobę, musisz przestrzegać następujących zasad:

• natychmiast wezwać karetkę;
• zająć pozycję poziomą, nie możesz nic zrobić. Poproś kogoś o spakowanie torby do szpitala.
• w żadnym wypadku nie należy przyjmować żadnych środków przeciwbólowych, ponieważ mogą one spowodować zniekształcenie obrazu klinicznego.
• jedyne, co można zrobić, to zastrzyk „” domięśniowo.
• Nie jedz i nie pij, dopóki nie przyjedzie karetka.
• koniecznie wśród zebrane dokumenty należy posiadać paszport, polisę i kartę dewizową oraz wszystkie protokoły USG.

Cechy interwencji chirurgicznej

Najważniejszym pytaniem w takiej sytuacji u pacjentów jest: jak będą operować (otwarty dostęp czy laparoskopowo)? A co z ciążą?

Do 20 tygodnia ciąży kobieta może być operowana techniką laparoskopową. Jednak wykonanie tego w późniejszym terminie jest bardzo problematyczne, ponieważ duża macica utrudnia pełny dostęp narzędzi do wyrostka robaczkowego.

Dlatego w drugiej połowie ciąży preferowane jest stosowanie metody otwartej.

Do kwestii ciąży i jej dalszych „losów” należy podejść indywidualnie:

• Jeśli ostre zapalenie wyrostka robaczkowego wystąpi przed 37 tygodniem ciąży, konieczne jest utrzymanie ciąży.
• Jeśli atak zapalenia wyrostka robaczkowego pojawił się później niż 37 tygodni, kobieta może urodzić przez cesarskie cięcie.

Jak zarządzać okresem po operacji?

Kobieta, która przeszła operację w czasie ciąży, powinna być pod obserwacją chirurga i ginekologa.

W okresie pooperacyjnym konieczne jest:

• odpoczynek w łóżku pierwszego dnia;
• wyznaczenie tokolityków (leków rozluźniających napięcie macicy): „” kroplówka dożylna.
• monitorować stan płodu (w razie potrzeby rejestracja kardiotokogramu, osłuchiwanie bicia serca stetoskopem, w bardzo wczesnych stadiach ciąży - należy zbadać).
• bądź ostrożny przy przepisywaniu leki przeciwbakteryjne. Dozwolone są antybiotyki cefalosporynowe i penicyliny.
• nie należy podawać po operacji "Cerukal" z nudnościami i wymiotami, ponieważ lek ten może powodować wady rozwojowe cewy nerwowej płodu w pierwszym trymestrze ciąży.

Co zrobić, jeśli zapalenie wyrostka robaczkowego wystąpi podczas porodu?

Należy pamiętać, że zapalenie wyrostka robaczkowego jest chorobą, w której zwłoka jest bardzo niebezpieczna. Dlatego w przypadku pojawienia się objawów tej choroby nie można kontynuować porodu w sposób naturalny, ponieważ podczas prób ciśnienie w jamie brzusznej znacznie wzrasta, a wyrostek robaczkowy może pęknąć.

Dlatego w tej sytuacji konieczne jest pilne doprowadzenie kobiety do porodu, a następnie tym samym dostępem chirurgicznym usunięcie objętego stanem zapalnym wyrostka robaczkowego. Zespół operacyjny powinien składać się z chirurgów i położników-ginekologów. W tym przypadku bardzo ważne jest przestrzeganie kolejności: najpierw usunięcie dziecka i zszycie nacięcia na macicy, a następnie wycięcie wyrostka robaczkowego. W takiej sytuacji lekarze muszą działać szybko i sprawnie.

przypadek z praktyki

Ciężarną przyjmowano na oddział na okres 18-19 tygodni. Chora skarżyła się na bóle żołądka, gorączkę do 38°C, ogólne złe samopoczucie, osłabienie.

W badaniu ogólnym: macica powiększona do 18 tyg., w badaniu palpacyjnym ból zlokalizowany w okolicy nadbrzusza.

Na badanie pochwy: szyjka macicy jest zamknięta, długość części pochwowej wynosi 3 cm.

Wykonano USG: tętno płodu było wyraźne, rytm 140 na minutę, rozwój płodu bez patologii. W jamie brzusznej stwierdzono płyn o objętości 20 ml.

W badaniu krwi: poziom leukocytów prawie dwukrotnie przekracza normę, OB wynosi 40 mm/h, przesunięcie formuły leukocytów.

Poproszono chirurga o wyjaśnienie diagnozy.

Po wspólnym badaniu postawiono wstępne rozpoznanie: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Zdecydowano o wykonaniu laparoskopii diagnostycznej.

W trakcie operacji stwierdzono wyrostek robaczkowy ze zmianami zapalnymi, obrzękniętymi, z przekrwieniem.

Wykonano appendektomię.

Po operacji podano leki podtrzymujące ciążę oraz przeprowadzono krótką antybiotykoterapię ceftriaksonem.

Stan płodu obserwowano w dynamice.

W 7. dobie pacjentkę wypisano z oddziału.

Następnie pacjentka przeprowadziła pomyślny poród spontaniczny. zdrowe dziecko przez okres 38-39 tygodni bez żadnych komplikacji.

Oczywiście ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w czasie ciąży powoduje dostosowanie taktyki postępowania, aw niektórych przypadkach nawet metody porodu.

Ponadto bardzo zagmatwany obraz kliniczny, brak wiarygodnych objawów komplikuje diagnozę. Ale opóźnienie w tym przypadku jest jeszcze bardziej niebezpieczne. Dlatego, gdy pojawiają się pierwsze oznaki, konieczna jest konsultacja z lekarzem, aby wynik był korzystny dla wszystkich.

Diagnoza opiera się na objawach klinicznych; Często wykonuje się tomografię komputerową lub ultrasonografię w celu potwierdzenia.

W Stanach Zjednoczonych najczęstszą przyczyną jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego ostry ból w jamie brzusznej, w której jest taka potrzeba leczenie chirurgiczne. W populacji częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego przekracza 5%. Najczęściej obserwuje się ją u nastolatków iw 3. dekadzie życia, ale można ją rejestrować w każdym wieku.

Inne procesy chorobowe, które mogą wystąpić w wyrostku robaczkowym to rakowiak, rak, gruczolaki kosmków, uchyłki. Wyrostek robaczkowy może być również dotknięty chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem trzustki.

Przyczyny zapalenia wyrostka robaczkowego

Zapalenie wyrostka robaczkowego (zapalenie wyrostka robaczkowego jelita ślepego) częściej występuje u dzieci i młodzieży – około 50% wszystkich przypadków przypada przed ukończeniem 20. roku życia; jednakże zapalenie wyrostka robaczkowego może najpierw wystąpić u osób starszych.

W pochodzeniu choroby najważniejsze są: naruszenie opróżniania procesu i infekcja bakteryjna (w wyniku zablokowania ciało obce, kamień kałowy, a także z anomaliami pozycji); autoinfekcja z jelita (E. coli, paciorkowce, enterokoki, gronkowce, beztlenowce, proteus); wprowadzenie do procesu robaków - włosogłówki, owsików, przyczyniających się infekcja bakteryjna. Rzadziej na wyrostek robaczkowy wpływają określone infekcje - gruźlica, promienica, rozprzestrzeniające się z sąsiednich ognisk. Paciorkowce i inne bakterie mogą wejść do procesu bogatego w tkankę limfatyczną z odległych ognisk (zapalenie migdałków itp.) Oraz przez krew.

Patologicznie rozróżnij:

1. ostre nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego z obfitością i naciekiem leukocytów błony śluzowej oraz odczynem zapalnym grudek chłonnych i tkanki podśluzówkowej;
2. przewlekle nawracające zapalenie wyrostka robaczkowego z uformowaną blizną, oszpeceniem i przerostem wyrostka robaczkowego;
3. ropne zapalenie wyrostka robaczkowego z tworzeniem się ropnia śródciemieniowego, martwicą, masywną zgorzelą i perforacją lub rozwojem ostrego zapalenia okołowyrostkowego.

Objawy i oznaki zapalenia wyrostka robaczkowego

Klasyczne objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują ból, nudności, wymioty i anoreksję. Dodatkowe funkcje- nasilający się ból podczas biernego prostowania w prawo staw biodrowy któremu towarzyszy rozciągnięcie mięśnia biodrowo-lędźwiowego oraz ból spowodowany biernym obracaniem zgiętego uda do wewnątrz (objaw mięśnia zasłonowego). Często obserwuje się stan podgorączkowy.

Niestety, klasyczne manifestacje występują z częstotliwością< 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Zapalenie wyrostka robaczkowego zaczyna się od nagłych bólów w okolicy prawego biodra, często początkowo w okolicy nadbrzusza (z powodu odruchowego skurczu odźwiernika) lub w okolicy pępka. Ból może promieniować do krocza, jąder lub mieć charakter kolki (colic appendicularis-colica appendicularis) od częściowego zamknięcia i gwałtownej perystaltyki wyrostka, przypominający kolkę nerkową lub wątrobową. Ból może być niewielki, nawet w przypadku rozwoju gangreny, zwłaszcza u dzieci. Nudności, wymioty obserwuje się na początku choroby, ale zwykle utrzymują się; w przeważającej części występują zaparcia, nawet z polipem zatrzymania gazów, ale u dzieci zapalenie wyrostka robaczkowego może rozpocząć się od biegunki. Gorączka bez początkowych dreszczy, umiarkowana, z lekką leukocytozą neutrofilową. Na ostry kurs, nawet gangrena procesu iz ogólne zapalenie otrzewnej temperatura może pozostać niepodniesiona, gdy inne ciężkie zjawiska (adynamia, tachykardia) przemawiają za postępem procesu. Stan ogólny ciężki, twarz blada; typowa pozycja w łóżku na plecach ze zgiętą prawą nogą (podrażnienie m. psoas), chociaż niektórzy pacjenci potrafią długo stać na nogach.

Brzuch jest spuchnięty, szczególnie po prawej stronie: nadwrażliwość skóry w okolicy odcinka piersiowego X-XII. Głębokie stałe uciskanie jednym palcem w okolicy wyrostka powoduje ból, czasem bardzo silny. Bolesność podczas szybkiego usuwania palca (objaw Shchetkina B. Tyumberga) przemawia za zaangażowaniem otrzewnej w proces. Zwykle występuje ochrona mięśni różne stopnie w dolnym kwadrancie brzucha. Czasami wykrywa się bolesność, lepiej jest badać przez odbyt. Charakteryzuje się nasileniem bólu w okolicy wyrostka robaczkowego w przypadku ułożenia chorego na lewym boku (objaw Sitkowskiego) lub przy ucisku na lewą stronę nie oddalającego się jelita (pchnięcie gazami).
Gdy proces znajduje się za okrężnicą wstępującą, zapalenie wyrostka robaczkowego może symulować uszkodzenie pęcherzyka żółciowego z ostrym napięciem boku. Objawy ze strony miednicy i pęcherza mogą wystąpić, gdy wysięk przemieszcza się w dół lub gdy wyrostek jest odpowiednio umiejscowiony; bóle mogą być lewostronne, zwłaszcza gdy znajdują się od kn kopania bliżej środka zapisu.

Oprócz bólu miejscowego często można wyczuć palpacyjnie w okolicy procesu zarówno przez ścianę brzucha, jak i przez odbytnicę, a u kobiet przez pochwę guz zapalny (naciek), początkowo bez wyraźnych granic, a następnie ograniczony, wskazujący na powstanie ropnia okołowyrostkowego.

Przebieg, formy i powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego

Powierzchowne zapalenie wyrostka robaczkowego może szybko zakończyć się wyzdrowieniem. Jednak zwodniczy spadek reklamacji nie zawsze wyklucza postęp procesu. Rozprzestrzenianie się nacieku w kierunku pęcherza moczowego, miednicy małej, nerek lub wątroby odpowiednio zmienia obraz choroby.

Ropień prostopadły, wdzierający się do jamy otrzewnej, powoduje gwałtowne perforowane zapalenie otrzewnej; jeśli ropień przedostaje się do wyrostka, jelita, pęcherza moczowego, pochwy, może dojść do stopniowego wyzdrowienia lub powstania ropnia podprzeponowego, zapalenia paranerczy, zapalenia dróg żółciowych i ropnia wątroby, ropienia z żółtaczką. Po ostrym lub nawracającym zapaleniu wyrostka robaczkowego mogą pozostać bliznowate zmiany procesu, zrosty otrzewnej, często interpretowane jako przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego.

Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego jako przewlekły proces zapalny obserwuje się rzadko, w szczególności niewypełniony wyrostek robaczkowy z kontrastowym brakiem masy na zdjęciu rentgenowskim nie jest równoznaczny z rozpoznaniem przewlekłego stanu zapalnego.

Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego

• Ocena kliniczna.
• W razie potrzeby tomografia komputerowa jamy brzusznej.
• Ultradźwięki są alternatywą dla tomografii komputerowej.

W obecności klasycznych objawów diatoniczny opiera się na danych klinicznych. A w takich przypadkach opóźnianie operacji z powodu zastosowania technik obrazowania tylko zwiększa ryzyko perforacji i późniejszych powikłań. W przypadku nietypowych lub wątpliwych objawów należy natychmiast wykonać badania obrazowe. CT ze wzmocnieniem kontrastowym ma wystarczającą dokładność w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego. Ultradźwięki z dozowaną kompresją są łatwe do wykonania i nie niosą ze sobą narażenia na promieniowanie; jednak w niektórych przypadkach jego zastosowanie jest ograniczone obecnością gazów w jelicie, jest również mniej pouczające w rozpoznawaniu pozawyrostkowych przyczyn bólu. Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego pozostaje głównie kliniczne. Selektywne i rozsądne stosowanie metod diagnostyki radiologicznej pozwala zmniejszyć częstość nieuzasadnionych laparotomii.

Laparoskopię wykonuje się w celu diagnostyki, a także interwencji terapeutycznej; ta interwencja jest szczególnie cenna w przypadku bólu nieznanego pochodzenia w podbrzuszu u kobiet. Typowym objawem laboratoryjnym jest leukocytoza, ale liczba ta może się znacznie różnić; przy normalnej zawartości leukocytów we krwi nie można wykluczyć obecności zapalenia wyrostka robaczkowego.

Prognoza zapalenia wyrostka robaczkowego

Prognoza poważny, choć pozornie łatwy kurs, ponieważ perforacja może wystąpić nieoczekiwanie.

Bez operacji i podawania antybiotyków (na podstawie obserwacji w odległych obszarach i obserwacji z ostatnich lat) śmiertelność wynosi > 50%.

Wczesna interwencja chirurgiczna ma śmiertelność ok< 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego

• Chirurgiczne usunięcie wyrostka robaczkowego.
• Dożylne podawanie roztworów i antybiotyków.

Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmuje otwarte lub laparoskopowe wycięcie wyrostka robaczkowego; ponieważ opóźnienie zwiększa częstotliwość zgony 15% przypadków nieuzasadnionego usunięcia wyrostka robaczkowego uważa się za akceptowalne. Z reguły nawet perforowany wyrostek robaczkowy można usunąć. W niektórych przypadkach lokalizacja wyrostka robaczkowego jest trudna do ustalenia. Przeciwwskazanie do appendektomii - choroba zapalna z uszkodzeniem jelita ślepego. Jednak w przypadku obecności terminalnego zapalenia jelita krętego i braku zmian w jelicie ślepym należy usunąć wyrostek robaczkowy.

Wycięcie wyrostka poprzedzone jest podaniem antybiotyków. Przypisz cefalosporyny 3. generacji. W zapaleniu wyrostka robaczkowego bez perforacji dalsze podawanie antybiotyków nie jest wskazane. W przypadku perforacji wyrostka robaczkowego podawanie antybiotyków kontynuuje się do czasu unormowania się temperatury i liczby leukocytów lub do przeprowadzenia kursu o ustalonym czasie trwania, zgodnie z preferencjami chirurga. Gdy interwencja chirurgiczna nie jest możliwa, wprowadzenie antybiotyków znacznie zwiększa przeżycie, choć nie pozwala na wyleczenie. Jeśli duży naciek zapalny z zajęciem wyrostka robaczkowego preferowana jest resekcja całego guza z założeniem ileostomii. W zaawansowanych przypadkach, po zakończeniu tworzenia się ropnia okołookrężniczego, drenuje się go przez cewnik z dostępu przezskórnego pod kontrolą USG lub metodą otwartą (z późniejszym wycięciem wyrostka robaczkowego).

Kluczowe punkty

• W klasycznych prezentacjach laparotomia powinna być preferowana, bez uciekania się do niej dodatkowe metody wyobrażanie sobie.
• W przypadku niedostatecznej zawartości informacyjnej danych należy zastosować wizualizację procesu za pomocą tomografii komputerowej lub, zwłaszcza u dzieci, ultrasonografii.
• Przed leczeniem chirurgicznym należy przepisać cefalosporynę III generacji, aw przypadku perforacji wyrostka robaczkowego kontynuować jej podawanie po operacji.