Z atonicznym krwawieniem we wczesnym okresie poporodowym. Krwotok poporodowy: objawy i leczenie

6607 0

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym to krwawienie, które pojawia się w ciągu pierwszych 2 godzin po porodzie.

Niedociśnienie macicy - osłabienie kurczliwości macicy i jej niewystarczający ton.

Atonia macicy to całkowita utrata napięcia i kurczliwości macicy, która nie reaguje na stymulację medyczną i inną.

Epidemiologia

Klasyfikacja

Zobacz podrozdział "Krwawienie w okresie poporodowym".

Etiologia i patogeneza

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym może być spowodowane zatrzymaniem części łożyska w jamie macicy, hipo- i atonią macicy, naruszeniem układu krzepnięcia krwi, pęknięciem macicy.

Przyczynami krwawienia hipo- i atonicznego są naruszenia kurczliwości mięśniówki macicy z powodu porodu (stan przedrzucawkowy, choroby somatyczne, endokrynopatie, zmiany bliznowaciejące w mięśniówce macicy itp.).

Przyczynami krwawienia z naruszeniem układu hemostatycznego mogą być zarówno wrodzone, jak i nabyte wady układu hemostatycznego (plamica małopłytkowa, choroba von Willebranda, angiohemofilia), które są obecne przed ciążą, a także różne typy patologii położniczej, które przyczyniają się do rozwoju DIC oraz występowaniem krwawień podczas porodu i we wczesnym okresie poporodowym. Rozwój zakrzepowo-krwotocznych zaburzeń krzepnięcia krwi opiera się na procesach patologicznej aktywacji wewnątrznaczyniowego krzepnięcia krwi.

Objawy kliniczne i objawy

Krwawienie z powodu zatrzymania części łożyska charakteryzuje się obfitym krwawieniem ze skrzepami, dużą macicą poporodową, jej okresowym rozluźnieniem i obfitym wypływem krwi z dróg rodnych.

W przypadku niedociśnienia macicy krwawienie charakteryzuje się falowaniem. Krew wydzielana jest porcjami w postaci skrzepów. Macica jest zwiotczała, jej skurcze są rzadkie, krótkie. W jamie gromadzą się skrzepy krwi, w wyniku czego macica powiększa się, traci normalny ton i kurczliwość, ale nadal reaguje na wspólne bodźce skurczami.

Stosunkowo niewielki rozmiar ułamkowej utraty krwi (150-300 ml) zapewnia czasową adaptację połogu do rozwijającej się hipowolemii. BP pozostaje w normalnych granicach. Obserwuje się bladość skóry, zwiększającą się częstoskurcz.

Przy niewystarczającym leczeniu we wczesnym początkowym okresie niedociśnienia macicy nasilenie naruszeń jej funkcji skurczowej postępuje, środki terapeutyczne stają się mniej skuteczne, zwiększa się objętość utraty krwi, rozwijają się objawy wzrostu wstrząsu, rozwija się DIC.

Atonia macicy jest niezwykle rzadkim powikłaniem. W przypadku atonii macica całkowicie traci ton i kurczliwość. Jego aparat nerwowo-mięśniowy nie reaguje na bodźce mechaniczne, termiczne i farmakologiczne. Macica jest zwiotczała, słabo wyprofilowana przez ścianę jamy brzusznej. Krew wypływa szerokim strumieniem lub jest uwalniana w dużych skrzepach. Ogólny stan połogu stopniowo się pogarsza. Hipowolemia szybko postępuje, rozwija się wstrząs krwotoczny, rozwija się zespół DIC. Przy ciągłym krwawieniu może nastąpić śmierć połogu.

W praktyce ginekologa-położnika podział krwawienia na hipotoniczny i atoniczny jest warunkowy ze względu na złożoność diagnostyki różnicowej.

Z naruszeniem układu hemostazy obraz kliniczny charakteryzuje się rozwojem krwawienia z koagulopatii. W warunkach głębokiego niedoboru czynników krzepnięcia tworzenie zakrzepów hemostatycznych jest trudne, skrzepy krwi są niszczone, krew jest płynna.

W przypadku krwawienia z powodu zatrzymania części łożyska diagnoza opiera się na dokładnym badaniu łożyska i błon po urodzeniu łożyska. W przypadku wady lub wątpliwości co do integralności łożyska wskazane jest ręczne badanie macicy poporodowej i usunięcie zatrzymanych części łożyska.

Rozpoznanie krwawienia hipotonicznego i atonicznego ustala się na podstawie wyników badania przedmiotowego i obrazu klinicznego.

Rozpoznanie krwawienia koagulopatycznego opiera się na parametrach hemostazy (brak płytek krwi, obecność wysokocząsteczkowych frakcji produktów degradacji fibryny/fibrynogenu).

Diagnoza różnicowa

Krwawienie wynikające z zatrzymania części łożyska w jamie macicy należy odróżnić od krwawienia związanego z niedociśnieniem i atonią macicy, naruszeniem układu krzepnięcia krwi i pęknięciem macicy.

Hipotonia i atonia macicy są zwykle różnicowane z urazowymi uszkodzeniami miękkiego kanału rodnego. Ciężkie krwawienie z dużą, rozluźnioną, słabo wyprofilowaną macicą przez przednią ścianę brzucha wskazuje na krwawienie hipotoniczne; krwawienie z gęstą, dobrze skurczoną macicą wskazuje na uszkodzenie tkanek miękkich kanału rodnego.

Diagnostykę różnicową w koagulopatii należy przeprowadzić z krwawieniem z macicy o innej etiologii.

Krwawienie z powodu zatrzymania części łożyska

Z opóźnieniem w macicy części łożyska wskazane jest ich usunięcie.

Niedociśnienie i atonia macicy

W przypadku naruszenia kurczliwości macicy we wczesnym okresie poporodowym z utratą krwi przekraczającą 0,5% masy ciała (350-400 ml) należy zastosować wszystkie środki zwalczania tej patologii:

■ opróżnianie pęcherza miękkim cewnikiem;

■ zewnętrzny masaż macicy;

■ stosowanie zimna na podbrzusze;

■ stosowanie środków wzmagających skurcz mięśniówki macicy;

■ ręczne badanie ścian jamy macicy poporodowej;

■ terminale parametrów według Baksheeva;

■ jeśli podjęte środki okażą się nieskuteczne, laparotomia i wycięcie macicy są uzasadnione.

Przy ciągłym krwawieniu wskazana jest embolizacja miednicy lub podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych.

Ważne w leczeniu krwawienia hipotonicznego jest terminowa terapia infuzyjna i kompensacja utraty krwi, stosowanie środków poprawiających właściwości reologiczne krwi i mikrokrążenie, zapobieganie rozwojowi wstrząsu krwotocznego i zaburzeń koagulopatii.

Terapia środkami uterotonicznymi

Dinoprost IV kroplówka 1 ml (5 mg) w 500 ml 5% roztworu dekstrozy lub 500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu, jednorazowo

Metylorgometryna, roztwór 0,02%, dożylnie 1 ml, raz

Kroplówka oksytocyny IV 1 ml (5 jednostek) w 500 ml 5% roztworu dekstrozy lub 500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu jednorazowo.

hemostatyczny

i terapia zastępcza krwi

Albumina, 5% roztwór, kroplówka dożylna 200-400 ml 1 r / dzień, czas trwania terapii ustalany indywidualnie

Kwas aminometylobenzoesowy IV 50-100 mg 1-2 r / dzień, czas trwania terapii ustalany indywidualnie

Kroplówka aprotynina IV 50 000-100 000 IU do 5 r/dobę lub 25 000 IU 3 r/dobę (w zależności od konkretnego leku), czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie

Skrobia hydroksyetylowa, roztwór 6% lub 10%, kroplówka i.v. 500 ml 1-2 r/dobę, czas trwania terapii ustalany indywidualnie

Wynika to z faktu, że ta patologia działa jako główna i natychmiastowa przyczyna śmierci 60-70% kobiet. Wynika z tego, że krwotok poporodowy jest jednym z najważniejszych miejsc w systemie śmiertelności matek. Nawiasem mówiąc, zauważono, że wiodącą rolę wśród krwotoków położniczych zajmują hipotoniczne, które otwierają się po porodzie w ciągu pierwszych 4 godzin.

Możliwe przyczyny

Głównymi przyczynami możliwego krwawienia hipotonicznego mogą być: atonia i niedociśnienie macicy, słaba krzepliwość krwi, część miejsca dziecka, która nie opuściła jamy macicy, uraz tkanek miękkich w kanale rodnym.

Co to jest niedociśnienie macicy

Niedociśnienie macicy to stan, w którym ton i jej zdolność do kurczenia się gwałtownie spada. Dzięki podjętym działaniom i pod wpływem środków pobudzających funkcję skurczową mięsień zaczyna się kurczyć, chociaż często siła reakcji skurczowej nie jest równa sile uderzenia. Z tego powodu rozwija się krwawienie hipotoniczne.

Atonia

Atonia macicy to stan, w którym środki mające na celu wzbudzenie macicy nie są w stanie na nią wpłynąć. Aparat układu nerwowo-mięśniowego macicy znajduje się w stanie paraliżu. Ten stan nie zdarza się często, ale może powodować poważne krwawienie.

Prowokujące czynniki krwawienia

Przyczyny krwawienia o charakterze hipotonicznym i atonicznym mogą być różne. Jednym z głównych powodów jest osłabienie organizmu, tj. centralny układ nerwowy słabnie z powodu przedłużającego się i bolesnego porodu, uporczywa aktywność porodowa słabnie, ponadto przyczyną może być szybki poród i stosowanie oksytocyny. Przyczynami są również ciężka gestoza (nefropatia, rzucawka) i nadciśnienie. Krwawienie hipotoniczne poporodowe jest bardzo niebezpieczne.

Kolejnym powodem może być niższość macicy na poziomie anatomicznym: słaby rozwój i wady macicy; różne mięśniaki; obecność blizn na macicy po poprzednich operacjach; choroby spowodowane stanem zapalnym lub aborcją, zastąpienie znacznej części mięśnia tkanką łączną.

Ponadto konsekwencjami krwawienia hipotonicznego we wczesnych stadiach są: dysfunkcja macicy, tj. jego silne rozciąganie w wyniku wielowodzie, obecność więcej niż jednego płodu, jeśli płód jest duży; prezentacja i niskie przywiązanie łożyska.

Niedociśnienie lub atonia

Krwawienie o charakterze hipotonicznym i atonicznym może wynikać z połączenia kilku z powyższych przyczyn. W takim przypadku krwawienie staje się bardziej niebezpieczne. Biorąc pod uwagę fakt, że przy pierwszych objawach może być trudno odróżnić krwawienie hipotoniczne od atonicznego, słuszne będzie zastosowanie pierwszej definicji i diagnozowanie atonii macicy, jeśli podjęte środki okazały się nieskuteczne.

Co to jest zatrzymanie krwawienia

Zatrzymanie krwawienia, spowodowane z reguły oderwaniem łożyska i narodzinami łożyska, tłumaczy się dwoma głównymi czynnikami: cofaniem się myometrium i tworzeniem skrzepliny w naczyniach łożyska. Zwiększone cofanie się mięśniówki macicy prowadzi do tego, że naczynia żylne są ściśnięte i skręcone, a tętnice spiralne są również wciągane w grubość mięśnia macicy. Następnie rozpoczyna się tworzenie skrzepliny, w której przyczynia się proces krzepnięcia krwi. Proces powstawania skrzepów krwi może trwać dość długo, czasem kilka godzin.

Rodzące kobiety, u których występuje duże ryzyko krwawienia hipotonicznego we wczesnym okresie poporodowym, muszą być ostrożnie znieczulane, ponieważ skurcze, którym towarzyszy silny ból, prowadzą do zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego i koniecznych relacji między formacjami podkorowymi, a tym samym , kora mózgowa. W rezultacie możliwe jest naruszenie dominującej generycznej, któremu towarzyszą równoważne zmiany w macicy.

Klinicznie takie krwawienie objawia się tym, że często może rozpocząć się w okresie poporodowym, a następnie przejść do krwawienia we wczesnym okresie poporodowym.

Kliniczne warianty niedociśnienia

M. A. Repina (1986) zidentyfikował dwa kliniczne warianty niedociśnienia macicy. Zgodnie z tą teorią w pierwszej opcji od samego początku utrata krwi jest ogromna. Macica staje się zwiotczała, atoniczna, słabo reaguje na wprowadzenie leków, które przyczyniają się do jej zmniejszenia. Szybko rozwija się hipowolemia, pojawia się wstrząs krwotoczny i często dochodzi do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

W drugiej wersji teorii utrata krwi jest nieznaczna, obraz kliniczny jest charakterystyczny dla stanu hipotonicznego macicy: powtarzająca się utrata krwi na przemian z krótkotrwałą regeneracją napięcia mięśniówki macicy i czasowym zatrzymaniem krwawienia w wyniku leczenia zachowawczego ( takie jak wprowadzenie środków redukujących, zewnętrzny masaż macicy). W wyniku stosunkowo niewielkiej powtarzającej się utraty krwi kobieta zaczyna przejściowo przyzwyczajać się do postępującej hipowolemii: ciśnienie krwi nieznacznie spada, obserwuje się bladość skóry i widoczne błony śluzowe oraz występuje nieznaczny tachykardia.

W wyniku skompensowanej frakcyjnej utraty krwi początek hipowolemii często pozostaje niezauważony przez personel medyczny. Gdy leczenie w początkowej fazie niedociśnienia macicy było nieskuteczne, jej upośledzona funkcja skurczowa zaczyna się rozwijać, reakcje na efekty terapeutyczne stają się krótkotrwałe, a objętość utraty krwi wzrasta. Na pewnym etapie krwawienie zaczyna się znacznie nasilać, co prowadzi do gwałtownego pogorszenia stanu pacjenta i zaczynają się rozwijać wszystkie oznaki wstrząsu krwotocznego i zespołu DIC.

Określenie skuteczności działań pierwszego etapu powinno być stosunkowo szybkie. Jeśli przez 10-15 minut. Jeśli macica nie kurczy się dobrze, a hipotoniczne krwawienie w okresie poporodowym nie ustaje, należy natychmiast przeprowadzić ręczne badanie macicy i zastosować masaż macicy na pięści. Opierając się na praktycznym doświadczeniu położniczym, terminowe ręczne badanie macicy, oczyszczenie jej z nagromadzonych skrzepów krwi, a następnie masowanie jej na pięści, pomaga zapewnić prawidłową hemostazę macicy i zapobiec poważnej utracie krwi.

Istotną informację, która wymaga odpowiedniego ręcznego badania macicy w przypadku krwawienia hipotonicznego we wczesnym okresie poporodowym, podaje w swojej monografii „Krwawienie w praktyce położniczej” M. A. Repina (1986). Według jej obserwacji u tych, którzy z tego powodu zmarli, przybliżony czas od początku krwawienia do ręcznego badania jamy macicy wynosi średnio 50-70 minut. Ponadto brak efektu tej operacji oraz niezmienność stanu hipotonicznego mięśniówki macicy wskazują nie tylko na późne wykonanie operacji, ale także na mało prawdopodobne rokowanie zatrzymania krwawienia nawet przy zastosowaniu innych zachowawczych metod leczenia.

Metoda terminalowa według N.S. Baksheev

Podczas czynności drugiego etapu konieczne jest stosowanie technik, które przyczyniają się do choćby najmniejszego zmniejszenia przepływu krwi do macicy, co można osiągnąć za pomocą ucisku palca na aortę, zaciskania przymacicza, podwiązania naczyń głównych itp. Do tej pory spośród wielu tych metod najbardziej popularna jest metoda zaciskania według N. S. Baksheeva, dzięki której w wielu przypadkach udało się zatrzymać hipotoniczne krwawienie z macicy, co z kolei pomogło obejść się bez operacji usunięcia macicy .

Metodę N. S. Baksheeva stosuje się, gdy objętość utraty krwi nie jest zbyt duża (nie więcej niż 700-800 ml). Czas obecności zacisków na parametrach nie powinien przekraczać 6 h. W przypadkach, gdy w obecności nałożonych zacisków krwawienie nie ustaje, przynajmniej w niewielkich ilościach, należy zastanowić się na czas przez kwestię usunięcia macicy. Ta operacja nazywana jest amputacją nadpochwową lub wycięciem macicy. Operacja usunięcia macicy, wykonana na czas, jest najbardziej niezawodną metodą zatrzymania krwawienia hipotonicznego po porodzie.

Terminowe i niezbędne środki

Wynika to z ryzyka zaburzeń krzepnięcia. Tak więc w walce z niedociśnieniem macicy, a także w celu przywrócenia hemodynamiki, konieczne jest uważne monitorowanie charakteru skrzepów krwi powstałych u pacjenta, które wynikają z dróg rodnych, a także występowania wybroczyn skórnych, zwłaszcza w miejscu wstrzyknięcia.

Jeśli pojawią się najmniejsze objawy hipofibrynogenemii, rozpoczynają pilne podawanie leków zwiększających właściwości krzepnięcia krwi. Kiedy w tym przypadku pojawia się pytanie o obowiązkową operację usunięcia macicy, wymagana jest ekstyrpacja, a nie amputacja macicy. Wyjaśnia to fakt, że prawdopodobnie pozostały kikut szyjki macicy może służyć jako kontynuacja szalonego procesu patologicznego, jeśli nastąpi naruszenie krzepliwości krwi. A zatrzymanie krwawienia hipotonicznego powinno nastąpić w odpowiednim czasie.

Wykład 8

KRWAWIENIE W PÓŹNIEJSZEJ I WCZESNEJ

POPORODZIE

1. Krwawienie w okresie poporodowym.

2. Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym.

3. Patogeneza krwawienia.

4. Terapia.

5. Literatura.

We współczesnym położnictwie krwawienie pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów matek. Nie tylko komplikują przebieg ciąży, porodu i połogu, ale także prowadzą do rozwoju patologii neuroendokrynnej w późnym okresie życia kobiety.

Każdego roku 127 000 kobiet umiera z powodu krwawienia na całym świecie. Stanowi to 25% całej śmiertelności matek. W Rosji krwawienie jest główną przyczyną zgonów pacjentów i odpowiada za 42% zgonów związanych z ciążą, porodem i połogiem. Jednocześnie w 25% przypadków krwawienie jest jedyną przyczyną niekorzystnego wyniku ciąży.

Przyczyny śmiertelności:

spóźniona niewystarczająca hemostaza;

Nieprawidłowa taktyka infuzji-transfuzji;

Naruszenie etapów i kolejności opieki położniczej.

Ciąży występującej fizjologicznie nigdy nie towarzyszy krwawienie. W tym samym czasie hemochoryczny typ łożyska ludzkiego determinuje pewną utratę krwi w trzecim etapie porodu. Rozważ mechanizm normalnego umiejscowienia.

Zapłodnione jajo wchodzi do jamy macicy w stadium moruli, otoczone ze wszystkich stron trofoblastem. Komórki trofoblastu mają zdolność wydzielania enzymu proteolitycznego, dzięki czemu jajo płodu, w kontakcie z błoną śluzową macicy, przyłącza się do niej, rozpuszcza leżące pod nią obszary tkanki doczesnej i w ciągu 2 dni następuje zagnieżdżenie. Wraz z nidacją wzrastają właściwości proteolityczne cytotrofoblastu. Zniszczenie doczesnej w 9 dniu ontogenezy prowadzi do powstania luk z krwią matczyną wylewaną ze zniszczonych naczyń. Od 12-13 dnia tkanka łączna zaczyna rosnąć w pierwotne kosmki, a następnie naczynia. Tworzą się kosmki drugorzędowe, a następnie trzeciorzędowe. Wymiana gazowa i dostarczanie składników odżywczych do płodu będą zależeć od prawidłowego tworzenia kosmków. Powstaje główny narząd ciąży - łożysko. Jego główną jednostką anatomiczną i fizjologiczną jest łożysko. Jego części składowe to liścienie i curuncle. Kotylidon- jest to owocująca część łożyska, składa się z kosmków łodygi z licznymi gałęziami zawierającymi naczynia owocujące. Ich główna masa zlokalizowana jest w powierzchownej - zwartej warstwie endometrium, gdzie swobodnie pływają w przestrzeniach międzykosmkowych wypełnionych krwią matczyną. Aby zapewnić utrwalenie łożyska do ściany macicy, istnieją kosmki "kotwiczące", które wnikają w głębszą - gąbczastą warstwę endometrium. Są znacznie mniejsze od głównych kosmków i to one są rozrywane w procesie oddzielenia łożyska od ściany macicy w okresie poporodowym. Luźna gąbczasta warstwa jest łatwo przemieszczana z gwałtownym spadkiem jamy macicy, podczas gdy liczba otwartych kosmków kotwiczących nie jest duża, co zmniejsza utratę krwi. W normalnym łożyskowaniu kosmki kosmówki nigdy nie przenikają do warstwy podstawnej endometrium. Z tej warstwy w przyszłości odrodzi się endometrium.

W ten sposób normalne łożyskowanie gwarantuje kobiecie w przyszłości normalne funkcjonowanie najważniejszego narządu – macicy.

Z powierzchni matczynej każdy liścień odpowiada określonej części doczesnej - kij. Na dole otwiera się spiralna tętnica, zaopatrując lukę w krew. Są oddzielone od siebie niepełnymi przegrodami - septą. W ten sposób komunikowane są wnęki przestrzeni międzykosmkowych - czubki. Całkowita liczba tętnic spiralnych sięga 150-200. Od momentu powstania łożyska tętnice spiralne zbliżające się do przestrzeni międzykosmkowej pod wpływem trofoblastu tracą elementy mięśniowe i tracą zdolność do zwężania naczyń, nie reagując na wszystkie wazopresory. Ich światło wzrasta z 50 do 200 mikronów, a pod koniec ciąży do 1000 mikronów. Zjawisko to nazywa się „fizjologicznym odnerwieniem macicy”. Mechanizm ten jest niezbędny do utrzymania dopływu krwi do łożyska na stałym optymalnym poziomie. Wraz ze wzrostem ciśnienia ogólnoustrojowego dopływ krwi do łożyska nie zmniejsza się.

Proces inwazji trofoblastów kończy się w 20. tygodniu ciąży. W tym czasie obwód maciczno-łożyskowy zawiera 500-700 ml krwi, obwód płodowo-łożyskowy zawiera 200-250 ml.

Podczas fizjologicznego przebiegu ciąży układ macica-łożysko-płód jest zamknięty. Krew matki i płodu nie miesza się i nie wylewa. Krwawienie występuje tylko w przypadku naruszenia połączenia między łożyskiem a ścianą macicy, zwykle występuje w trzecim etapie porodu, kiedy objętość macicy gwałtownie spada. Platforma łożyskowa nie kurczy się podczas ciąży i porodu. Po wydaleniu płodu i wylaniu wód tylnych ciśnienie wewnątrzmaciczne gwałtownie spada. Na niewielkim obszarze łożyska w warstwie gąbczastej pękają kosmki kotwicy, a krwawienie zaczyna się od odsłoniętych tętnic spiralnych. Odsłonięty jest obszar łożyska, czyli unaczyniona powierzchnia rany. Do tej strefy otwiera się 150-200 tętnic spiralnych, których końcowe odcinki nie mają ściany mięśniowej i stwarzają niebezpieczeństwo dużej utraty krwi. W tym momencie zaczyna działać mechanizm miotamponady. Silne skurcze warstw mięśniowych macicy prowadzą do mechanicznego nakładania się ujścia krwawiących naczyń. W tym przypadku tętnice spiralne są skręcone i wciągnięte w grubość mięśni macicy.

W drugim etapie realizowany jest mechanizm trombotamponady. Polega na intensywnym tworzeniu się skrzepów w zaciśniętych tętnicach spiralnych. Procesy krzepnięcia krwi w okolicy łożyska są zapewniane przez dużą ilość tromboplastyny ​​​​tkankowej powstałej podczas odklejania łożyska. Szybkość tworzenia skrzepów w tym przypadku przewyższa szybkość tworzenia skrzepliny w krążeniu ogólnoustrojowym 10-12 razy.

Tak więc w okresie poporodowym hemostazę przeprowadza się w pierwszym etapie przez skuteczną miotamponadę, która zależy od skurczu i retrakcji włókien mięśniówki macicy oraz pełnoprawną trombotamponadę, która jest możliwa w normalnym stanie układu hemostazy w okresie połogu .

Ostateczne uformowanie się gęstej skrzepliny i jej względnie niezawodne zamocowanie na ścianie naczynia zajmuje 2 godziny. W związku z tym czas trwania wczesnego okresu poporodowego, podczas którego istnieje ryzyko krwawienia, zależy od tego okresu.

W normalnym przebiegu okresu sukcesji objętość utraconej krwi jest równa objętości przestrzeni międzykosmkowej i nie przekracza 300-400 ml. Biorąc pod uwagę powstawanie skrzepliny łożyska łożyska, objętość zewnętrznej utraty krwi wynosi 250-300 ml i nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety. Ta objętość nie wpływa na stan połogu, w związku z czym istnieje pojęcie „fizjologicznej utraty krwi” w położnictwie.

Jest to normalny mechanizm powstawania łożyska i przebiegu porodu i wczesnego okresu poporodowego. Z mechanizmami łożyskowania - wiodącym objawem jest krwawienie.

Naruszenia mechanizmu łożyskowania

Przyczynami naruszenia mechanizmu łożyskowania są zmiany patologiczne w endometrium, które wystąpiły przed ciążą:

1. Przewlekłe procesy zapalne w endometrium (ostre lub przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy).

2. Zmiany dystroficzne w mięśniówce macicy wynikające z częstych poronień, poronień z wyłyżeczkowaniem ścian jamy macicy, szczególnie powikłanych późniejszymi powikłaniami zapalnymi.

3. Zmiany dystroficzne mięśniówki macicy u wieloródek.

4. Niszość endometrium w infantylizmie.

5. Zmiany w endometrium u ciężarnych z mięśniakami macicy, zwłaszcza z podśluzówkową lokalizacją węzłów

6. Niższość endometrium z anomaliami w rozwoju macicy.

Krwawienie w okresie poporodowym

Naruszenie procesów oddzielania łożyska

Ścisłe przyleganie łożyska

Prawdziwe przyrosty łożyska

Stan hipotoniczny macicy

Położenie łożyska w jednym z kątów macicy

Pęknięcie macicy, miękki kanał rodny

Ø Naruszenie oddzielonego łożyska

Ø DIC

Ø Nieracjonalne zarządzanie okresem poporodowym (ciągnięcie pępowiny - wywinięcie macicy, przedwczesne użycie macicy).

Wraz ze zmianami w endometrium, których istotą jest przerzedzenie lub całkowity brak warstwy gąbczastej, możliwe są cztery opcje patologicznego przyczepienia łożyska.

1. Łożyskoadhaerens- Fałszywa rotacja łożyska. Występuje w przypadku ostrego przerzedzenia gąbczastej warstwy endometrium. Oddzielenie łożyska jest możliwe tylko przy mechanicznym zniszczeniu kosmków w warstwie zwartej. Kosmki kotwiczące wnikają w warstwę podstawną i są zlokalizowane blisko warstwy mięśniowej. Łożysko niejako „przykleja się” do ściany macicy, a brak warstwy gąbczastej prowadzi do tego, że po opróżnieniu macicy nie ma naruszenia połączenia między łożyskiem a ścianą macicy .

2. Łożyskoakraeta - prawdziwa rotacja łożyska. Przy całkowitym braku gąbczastej warstwy endometrium kosmki kosmówkowe wyrastające z warstwy podstawowej wnikają w tkankę mięśniową. W tym przypadku nie dochodzi do zniszczenia mięśniówki macicy, ale ręczne oddzielenie łożyska od ściany macicy jest niemożliwe.

3. Łożyskoincraeta – głębsza inwazja kosmków kosmówkowych, której towarzyszy wnikanie w grubość mięśniówki macicy z zniszczeniem włókien mięśniowych Występuje z całkowitą atrofią endometrium, w wyniku ciężkiej septycznej poporodowej, powikłań poaborcyjnych, a także ubytków endometrium, które mają powstały podczas interwencji chirurgicznych na macicy. W tym samym czasie podstawna warstwa endometrium traci zdolność do wytwarzania antyenzymów, które normalnie zapobiegają penetracji kosmków kosmówkowych głębiej niż warstwa gąbczasta. Próba oddzielenia takiego łożyska prowadzi do masywnego urazu endometrium i śmiertelnego krwawienia. Jedynym sposobem, aby go powstrzymać, jest usunięcie narządu wraz z wrośniętym łożyskiem.

4. Łożyskoperkraeta- rzadkie kosmówki kiełkują ściany macicy do surowiczej osłony i niszczą ją. Kosmki są odsłonięte i zaczyna się obfite krwawienie w jamie brzusznej. Taka patologia jest możliwa, gdy łożysko jest przyczepione w okolicy blizny, gdzie endometrium jest całkowicie nieobecne, a myometrium prawie nie jest wyrażone, lub gdy komórka jajowa jest nidiowana w prymitywnym rogu macicy.

Jeśli w jakimś obszarze łożyska dojdzie do naruszenia przyczepu łożyska, jest to częściowe nieprawidłowe przyczepienie łożyska. Po urodzeniu płodu normalne procesy oddzielania łożyska rozpoczynają się w niezmienionych obszarach, czemu towarzyszy utrata krwi. Im większa, tym większa powierzchnia odsłoniętego obszaru łożyska. Łożysko zwisa na nieoddzielonym, nienormalnie przymocowanym obszarze, nie pozwala na skurcz macicy i nie ma oznak oddzielenia łożyska. Brak miotamponady prowadzi do krwawienia przy braku oznak oddzielenia łożyska. Jest to krwawienie poporodowe, metodą jego zatrzymania jest operacja ręcznego oddzielenia i usunięcia łożyska. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Operacja trwa nie dłużej niż 1-2 minuty, ale wymaga szybkiego wprowadzenia pacjenta w stan znieczulenia, ponieważ. wszystko dzieje się na tle nieprzerwanego krwawienia. Podczas operacji można określić rodzaj patologii łożyska oraz głębokość naciekania kosmków w ścianę macicy. Dzięki Pl adharens łożysko można łatwo oddzielić od ściany macicy, ponieważ. pracujesz w obrębie warstwy funkcjonalnej endometrium. W przypadku Pl accraeta nie ma możliwości oddzielenia łożyska w tym obszarze – odcinki tkanki zwisają ze ściany macicy, a krwawienie nasila się i zaczyna przybierać charakter obfity. Przy Pl incraeta próby usunięcia tkanki łożyska prowadzą do powstania ubytków, nisz w mięśniu macicy, groźnego krwawienia. Przy częściowo gęstym przyczepieniu łożyska nie należy upierać się przy próbach oddzielenia nierozdzielających się obszarów łożyska i przejść do chirurgicznych metod leczenia. Nigdy nie należy podejmować próby izolacji łożyska w przypadku braku oznak oddzielenia łożyska w warunkach krwawienia poporodowego.

Obraz kliniczny w przypadkach całkowicie gęstego przyczepu łożyska jest niezwykle rzadki. W okresie sukcesyjnym nie ma naruszenia integralności przestrzeni międzykosmkowych, nie ma oznak oddzielenia łożyska i krwawienia. W tej sytuacji czas oczekiwania wynosi 30 minut. Jeśli w tym czasie nie ma oznak oddzielenia łożyska, nie ma krwawienia, diagnoza całkowitego gęstego przyczepu łożyska staje się oczywista. Taktyka - aktywne oddzielenie łożyska i przydział łożyska. Rodzaj anomalii łożyska określa się podczas operacji. W tym przypadku utrata krwi przekracza fizjologiczną, ponieważ. separacja następuje w warstwie kompaktowej.

KRWAWIENIE W KOLEJNYM OKRESIE.

ZACHOWANIE MIEJSCA DZIECKA I JEGO CZĘŚCI W JAMIE macicznej

Krwawienie występujące po urodzeniu płodu nazywane jest krwawieniem w okresie poporodowym. Występuje, gdy miejsce dziecka lub jego części są opóźnione. Wraz z fizjologicznym przebiegiem okresu sukcesji macica po urodzeniu płodu zmniejsza swoją objętość i gwałtownie się kurczy, miejsce łożyska zmniejsza się i staje się mniejsze niż rozmiar łożyska. Podczas kolejnych skurczów dochodzi do cofania się warstw mięśniowych macicy w okolicy łożyska, w wyniku czego dochodzi do pęknięcia warstwy gąbczastej doczesnej. Proces oddzielania łożyska jest bezpośrednio związany z siłą i czasem trwania procesu retrakcji. Maksymalny czas trwania okresu obserwacji zwykle nie przekracza 30 minut.

Krwawienie poporodowe.

W zależności od czasu wystąpienia dzielą się na wczesne – powstające w pierwszych 2 godzinach po porodzie i późne – po tym czasie i do 42 dnia po porodzie.

Wczesny krwotok poporodowy.

Przyczynami wczesnego krwotoku poporodowego mogą być:

a. hipo- i atonia macicy

b. uraz kanału rodnego

w. koagulopatia.

Niedociśnienie macicy- jest to stan, w którym ton i kurczliwość macicy jest znacznie zmniejszona. Pod wpływem środków i środków stymulujących aktywność skurczową macicy mięsień macicy kurczy się, chociaż często siła reakcji skurczowej nie odpowiada sile uderzenia.

Atonia macicy- jest to stan, w którym stymulanty macicy nie mają na nią żadnego wpływu. Aparat nerwowo-mięśniowy macicy znajduje się w stanie paraliżu. Atonia macicy jest rzadka, ale powoduje masywne krwawienie.

Przyczyny niedociśnienia macicy we wczesnym okresie poporodowym. Włókno mięśniowe traci zdolność do normalnego kurczenia się w trzech przypadkach:

1. Nadmierne nadmierne rozciąganie: sprzyjają temu wielowodzie, ciąże mnogie i obecność dużego płodu.

2. Nadmierne zmęczenie włókien mięśniowych. Taką sytuację obserwuje się podczas długiego przebiegu porodu, przy nieracjonalnym stosowaniu dużych dawek leków tonomotorycznych, przy szybkim i szybkim porodzie, w wyniku którego dochodzi do wyczerpania. Przypominam, że post należy rozważać w pierworódkach trwających krócej niż 6 godzin, w wieloródkach - krócej niż 4 godziny. Poród uważa się za szybki, jeśli trwa krócej niż 4 godziny dla pierwszego i mniej niż 2 godziny dla wieloródki.

3. Mięsień traci zdolność do normalnego skurczu w przypadku zmian strukturalnych o charakterze bliznowatym, zapalnym lub zwyrodnieniowym. Przeniesione ostre i przewlekłe procesy zapalne obejmujące mięśniówkę macicy, blizny maciczne różnego pochodzenia, mięśniaki macicy, liczne i częste łyżeczkowanie ścian jamy macicy, u wieloródek i z krótkimi przerwami między porodami, u ciężarnych z objawami infantylizmu, anomaliami w rozwoju narządów płciowych.

Wiodący zespół krwawi, w przypadku braku jakichkolwiek reklamacji. Obiektywne badanie ujawnia spadek napięcia macicy, określony przez omacywanie przez przednią ścianę brzucha, niewielki jej wzrost z powodu gromadzenia się skrzepów i płynnej krwi w jej jamie. Krwawienie zewnętrzne z reguły nie odpowiada objętości utraty krwi. Podczas masowania macicy przez przednią ścianę brzucha wylewa się płynna ciemna krew ze skrzepami. Ogólna symptomatologia zależy od niedoboru BCC. Wraz ze spadkiem o ponad 15% zaczynają się objawy wstrząsu krwotocznego.

Istnieją dwa kliniczne warianty krwawienia hipotonicznego we wczesnym okresie poporodowym:

1. Krwawienie od samego początku jest obfite, czasem strumieniowe. Macica jest zwiotczała, atoniczna, efekt trwających zabiegów terapeutycznych jest krótkotrwały.

2. Początkowa utrata krwi jest niewielka. Macica okresowo się rozluźnia, stopniowo zwiększa się utrata krwi. Krew jest tracona w małych porcjach - 150-200 ml każda, porcjami, co pozwala organizmowi połogu przystosować się w określonym czasie. Ta opcja jest niebezpieczna, ponieważ stosunkowo zadowalający stan zdrowia pacjenta dezorientuje lekarza, co może prowadzić do nieodpowiedniej terapii. Na pewnym etapie krwawienie zaczyna szybko narastać, stan gwałtownie się pogarsza, a DIC zaczyna się szybko rozwijać.

Diagnoza różnicowa krwawienie hipotoniczne przeprowadza się z urazowymi uszkodzeniami kanału rodnego. W przeciwieństwie do krwawienia hipotonicznego w urazie kanału rodnego macica jest gęsta, dobrze zmniejszona. Badanie szyjki macicy i pochwy za pomocą lusterek, ręczne badanie ścian jamy macicy potwierdzają rozpoznanie pęknięć tkanek miękkich kanału rodnego i krwawienia z nich.

Istnieją 4 główne grupy metod zwalczania krwawienia we wczesnym okresie poporodowym.

1. Metody mające na celu przywrócenie i utrzymanie czynności skurczowej macicy obejmują:

Stosowanie leków oksytotycznych (oksytocyny), leków sporyszu (ergotal, ergotamina, metyloergometryna itp.). Ta grupa leków powoduje szybki, silny, ale raczej krótkotrwały skurcz mięśni macicy.

Masaż macicy przez przednią ścianę brzucha. Manipulację tę należy przeprowadzać ostrożnie, ostrożnie, bez nadmiernie szorstkiej i długotrwałej ekspozycji, co może prowadzić do cofania się substancji tromboplastycznych do krwiobiegu matki i prowadzić do rozwoju DIC.

Zimno w podbrzuszu. Długotrwałe podrażnienie na zimno odruchowo utrzymuje napięcie mięśni macicy.

2. Mechaniczne podrażnienie stref odruchowych sklepień pochwy i szyjki macicy:

Tamponada tylnego sklepienia pochwy eterem.

Elektrotonizacja macicy odbywa się w obecności sprzętu.

Wymienione efekty odruchowe na macicę są wykonywane jako dodatkowe, pomocnicze metody uzupełniające główne i są przeprowadzane dopiero po ręcznym badaniu ścian jamy macicy.

Operacja ręcznego badania ścian jamy macicy odnosi się do metod odruchowego działania na mięsień macicy. Jest to główna metoda, którą należy wykonać natychmiast po zestawie środków konserwatywnych.

Zadania, które są rozwiązywane podczas operacji ręcznego badania jamy macicy:

n wykluczenie urazu macicy (całkowite i niecałkowite pęknięcie). W takim przypadku pilnie przechodzą na metody chirurgiczne, aby zatrzymać krwawienie.

n usunięcie pozostałości jaja płodowego, zalegających w jamie macicy (zraziki łożyskowe, błony).

n usuwanie zakrzepów krwi nagromadzonych w jamie macicy.

Końcowym etapem operacji jest masaż macicy pięścią, który łączy mechaniczne i odruchowe metody oddziaływania na macicę.

3. Metody mechaniczne.

Patrz ręczne uciskanie aorty.

Mocowanie parametrów według Baksheeva.

Obecnie jest używany jako środek tymczasowy, aby zyskać czas na przygotowanie się do chirurgicznych metod tamowania krwawienia.

4. Chirurgiczne metody operacyjne. Obejmują one:

n zaciskanie i podwiązanie naczyń głównych. Stosuje się je w przypadku trudności technicznych podczas wykonywania cięcia cesarskiego.

n histerektomia - amputacja i wytępienie macicy. Poważne, okaleczające operacje, ale niestety jedyne właściwe środki przy masywnym krwawieniu, pozwalające na niezawodną hemostazę. W takim przypadku wybór objętości operacji jest indywidualny i zależy od patologii położniczej, która spowodowała krwawienie, oraz stanu pacjentki.

Nadpochwowa amputacja macicy jest możliwa przy krwawieniu hipotonicznym, a także przy prawdziwych rotacjach łożyska z wysoko położonym miejscem łożyska. W takich przypadkach objętość ta pozwala usunąć źródło krwawienia i zapewnić niezawodną hemostazę. Jednak gdy zespół DIC rozwinął się w wyniku masywnej utraty krwi, zakres operacji należy rozszerzyć o proste wycięcie macicy bez przydatków z dodatkowym podwójnym drenażem jamy brzusznej.

Ekstyrpacja macicy bez przydatków jest wskazana w przypadku szyjno-cieśniowej lokalizacji łożyska z masywnym krwawieniem, z PONRP, macicą Kuvelera z objawami DIC, a także z każdą masywną utratą krwi z towarzyszącym DIC.

Sztuka ubierania Iliaca interna. Metoda ta jest zalecana jako samodzielna, poprzedzająca lub nawet zastępująca histerektomię. Metoda ta jest zalecana jako ostatni etap w walce z krwawieniem w zaawansowanym DIC po histerektomii i braku dostatecznej hemostazy.

W przypadku każdego krwawienia powodzenie trwających działań mających na celu zatrzymanie krwawienia zależy od terminowej i racjonalnej terapii infuzyjnej-transfuzyjnej.

LECZENIE

Leczenie krwawienia hipotonicznego jest złożone. Rozpoczyna się bezzwłocznie, jednocześnie podejmowane są działania mające na celu zatrzymanie krwawienia i uzupełnienie utraty krwi. Manipulacje terapeutyczne powinny zaczynać się od zachowawczych, jeśli są nieskuteczne, a następnie natychmiast przejść do metod chirurgicznych, aż do ablacji i usunięcia macicy. Wszystko manipulacje i środki zatrzymujące krwawienie powinien być wykonywany w ściśle określonej kolejności bez przerwy i mieć na celu zwiększenie napięcia i kurczliwości macicy.

System zwalczania krwawienia hipotonicznego obejmuje trzy etapy.

Pierwszy etap: Utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała, średnio 401-600 ml.

Głównym zadaniem pierwszego etapu jest zatamowanie krwawienia, zapobieganie dużej utracie krwi, zapobieganie niedoborowi kompensacji utraty krwi, utrzymanie stosunku objętości wstrzykiwanej krwi i substytutów krwi równego 0,5-1,0, 100% kompensacja.

Działania pierwszego etapu tamowanie krwawienia jest następujące:

1) opróżnienie pęcherza za pomocą cewnika, terapeutyczny masaż macicy przez ścianę brzucha przez 20-30 sekund. po 1 min miejscowa hipotermia (lód na żołądku), dożylne podanie krystaloidów (roztwory soli, stężone roztwory glukozy);

2) jednoczesne dożylne podanie metyloergometryny i oksytocyny po 0,5 ml. w jednej strzykawce, a następnie wkraplanie tych leków w tej samej dawce w tempie 35-40' cap. w min. w ciągu 30-40 minut;

3) ręczne badanie macicy w celu ustalenia integralności jej ścian, usunięcia skrzepów krwi ciemieniowej, przeprowadzenia oburęcznego masażu macicy;

4) badanie kanału rodnego, zszycie luk;

5) dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia czynności skurczowej macicy: 100-150 ml. 40% roztwór glukozy, 12-15 jednostek insuliny (podskórnie), 10 ml. 5% roztwór kwasu askorbinowego, 10 ml. roztwór glukonianu wapnia, 50-100 mg. chlorowodorek kokarboksylazy.

W przypadku braku efektu, pewności co do ustania krwawienia, a także w przypadku utraty krwi równej 500 ml, należy przystąpić do transfuzji krwi.

Jeśli krwawienie nie ustało lub nie zostało wznowione w jajniku, natychmiast przechodzą do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Z ciągłym krwawieniem przejdź do trzeciego etapu.

Trzeci etap: przekraczająca utratę krwi szerokie rzesze ciało tj. 1001-1500 ml.

Główne zadania trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym: usunięcie macicy przed rozwojem hipokoagulacja, ostrzeżenie o braku rekompensaty strata krwi ponad 500 ml., zachowanie stosunku objętości wstrzykniętej krwi i substytutów krwi: 1, terminowa kompensacja funkcji oddechowej (IVL) i nerki, co pozwala na stabilizację hemodynamika. Odszkodowanie za utratę krwi o 200 .

Działania trzeciego etapu .

Do niekontrolowanego krwawienia, intubacja znieczulenie z wentylacją mechaniczną, operacja brzucha, czasowe zatrzymanie krwawienia w celu normalizacji hemodynamiczny oraz koagulacja wskaźniki (nałożenie klamer na rogach macicy, podstawy więzadeł szerokich, istmiczny część jajowodów, własne więzadła jajników i więzadła okrągłe macicy).

Wybór objętości operacji (amputacji lub wytępienia macicy) zależy od tempa, czasu trwania, objętości strata krwi stan systemów hemostaza. Wraz z rozwojem DIC należy wykonać tylko histerektomię.

Nie polecam aplikowania na stanowisko Trendelenburga, co drastycznie upośledza wentylację i funkcjonowanie płuc serdecznie- układ naczyniowy, powtórne badanie manualne i vyskab zsyp jama macicy, repozycja terminalna, jednoczesne podawanie dużych ilości leków tonomotor działania.

Tamponada macicy i szew według Łosickiej, jako metody walki z krwotokiem poporodowym, zostały wycofane z areny funduszy jako niebezpieczny i wprowadzający w błąd lekarz o prawdziwej wartości strata krwi i ton macicy znajomości, z którym spóźnia się interwencja operacyjna.

Patogeneza wstrząsu krwotocznego

Wiodące miejsce w rozwoju ciężkiego wstrząsu zajmuje dysproporcja między BCC a pojemnością łożyska naczyniowego.

Niedobór BCC prowadzi do zmniejszenia powrotu żylnego i rzutu serca. Sygnał z walumoreceptorów prawego przedsionka wchodzi do centrum naczynioruchowego i prowadzi do uwolnienia katecholamin. Skurcz naczyń obwodowych występuje głównie w żylnej części naczyń, ponieważ. to w tym systemie zawarte jest 60-70% krwi.

Redystrybucja krwi. W okresie połogu odbywa się to dzięki uwolnieniu krwi z obwodu macicy do krwioobiegu, zawierającego do 500 ml krwi.

Redystrybucja płynu i przejście płynu pozanaczyniowego do krwiobiegu to autohemodylucja. Mechanizm ten kompensuje utratę krwi do 20% BCC.

W przypadkach, gdy utrata krwi przekracza 20% BCC, organizm nie jest w stanie przywrócić zgodności BCC i łożyska naczyniowego kosztem jego rezerw. Utrata krwi przechodzi w fazę zdekompensowaną i następuje centralizacja krążenia krwi. Aby zwiększyć powrót żylny, zastawki tętniczo-żylne są otwierane, a krew, omijając naczynia włosowate, wchodzi do układu żylnego. Ten rodzaj ukrwienia jest możliwy dla narządów i układów: skóry, błonnika s/c, mięśni, jelit i nerek. Pociąga to za sobą zmniejszenie perfuzji naczyń włosowatych i niedotlenienie tkanek tych narządów. Objętość powrotu żylnego nieznacznie wzrasta, ale aby zapewnić odpowiednią pojemność minutową serca, organizm zmuszony jest do zwiększenia częstości akcji serca - w klinice pojawia się wraz z niewielkim spadkiem skurczowego ciśnienia krwi przy wzmożonym częstoskurczu rozkurczowym. Objętość wyrzutowa wzrasta, krew zalegająca w komorach serca zmniejsza się do minimum.

Organizm przez długi czas nie może pracować w takim rytmie, a w narządach i tkankach dochodzi do niedotlenienia tkanek. Ujawnia się sieć dodatkowych naczyń włosowatych. Objętość łożyska naczyniowego gwałtownie wzrasta wraz z niedoborem BCC. Powstała rozbieżność prowadzi do spadku ciśnienia krwi do wartości krytycznych, przy których perfuzja tkanek w narządach i układach praktycznie ustaje. W tych warunkach perfuzja jest utrzymywana w ważnych narządach. Wraz ze spadkiem ciśnienia krwi w dużych naczyniach do 0 utrzymuje się przepływ krwi w mózgu i tętnicach wieńcowych.

W warunkach wtórnego spadku BCC i niskiego ciśnienia krwi z powodu gwałtownego spadku objętości wyrzutowej w sieci naczyń włosowatych pojawia się „zespół szlamowy” („szum”). Wiązanie utworzonych elementów następuje wraz z powstawaniem mikroskrzepów i zakrzepicy mikronaczyń. Pojawienie się fibryny w krwiobiegu aktywuje system fibrynolizy - plazminogen zamienia się w plazminę, która rozbija włókna fibryny. Drożność naczyń zostaje przywrócona, ale wciąż na nowo powstające skrzepy, absorbujące czynniki krwi, doprowadzają do wyczerpania układu krzepnięcia krwi. Agresywna plazmina, nie znajdując wystarczającej ilości fibryny, zaczyna rozkładać fibrynogen – wraz z produktami degradacji fibryny we krwi obwodowej pojawiają się produkty degradacji fibrynogenu. DIC wchodzi w fazę hipokoagulacji. Praktycznie pozbawiona czynników krzepnięcia krew traci zdolność do koagulacji. W klinice dochodzi do krwawienia z niekrzepnącą krwią, co na tle niewydolności wielonarządowej prowadzi ciało do śmierci.

Rozpoznanie położniczego wstrząsu krwotocznego powinno opierać się na jasnych i dostępnych kryteriach, które pozwolą nam uchwycić moment, w którym stosunkowo łatwo odwracalna sytuacja ulega dekompensacji i zbliża się do stanu nieodwracalnego. W tym celu muszą być spełnione dwa warunki:

n utratę krwi należy określić tak dokładnie i wiarygodnie, jak to możliwe

n musi istnieć obiektywna indywidualna ocena reakcji danego pacjenta na daną utratę krwi.

Połączenie tych dwóch elementów pozwoli na dobranie właściwego algorytmu działań w celu zatamowania krwawienia i opracowanie optymalnego programu terapii infuzjno-transfuzyjnej.

W praktyce położniczej duże znaczenie ma dokładne określenie utraty krwi. Wynika to z faktu, że każdemu porodowi towarzyszy utrata krwi, a krwawienie jest nagłe, obfite i wymaga szybkiego i prawidłowego działania.

W wyniku licznych badań opracowano średnie wielkości utraty krwi w różnych sytuacjach położniczych. (slajd)

W przypadku porodu przez naturalny kanał rodny wizualna metoda oceny utraty krwi za pomocą pojemników pomiarowych. Ta metoda, nawet dla doświadczonych specjalistów, daje 30% błędów.

Oznaczanie utraty krwi za pomocą hematokrytu reprezentowanego przez formuły Moore'a: W tej formule można użyć innego wskaźnika zamiast hematokrytu - zawartość hemoglobiny, prawdziwe wartości tych parametrów stają się rzeczywiste dopiero 2-3 dni po całkowitym rozcieńczeniu krwi .

Formuła Nelsona opiera się na hematokrycie. Jest niezawodny w 96% przypadków, ale informacyjny dopiero po 24 godzinach. Konieczna jest znajomość początkowego hematokrytu.

Istnieje współzależność między gęstością krwi, hematokrytem i utratą krwi (slajd)

Przy określaniu śródoperacyjnej utraty krwi stosuje się metodę grawimetryczną, która polega na zważeniu materiału operacyjnego. Jego dokładność zależy od intensywności nasiąkania krwią bielizny operacyjnej. Błąd mieści się w 15%.

W praktyce położniczej najbardziej akceptowalna metoda wizualna i formuła Libova. Istnieje pewien związek między masą ciała a BCC. W przypadku kobiet BCC wynosi 1/6 masy ciała. Uważa się, że fizjologiczna utrata krwi wynosi 0,5% masy ciała. Ta formuła ma zastosowanie do prawie wszystkich kobiet w ciąży, z wyjątkiem pacjentów otyłych z ciężkimi postaciami gestozy. Utrata krwi 0,6-0,8 odnosi się do patologicznie skompensowanej, 0,9-1,0 - patologicznie zdekompensowanej i ponad 1% - masywnej. Jednak taka ocena ma zastosowanie tylko w połączeniu z danymi klinicznymi, które opierają się na ocenie oznak i objawów rozwoju wstrząsu krwotocznego za pomocą wskaźników ciśnienia krwi, częstości tętna, hematokrytu i obliczenia wskaźnika Altgowera.

Indeks Altgowera to stosunek częstości akcji serca do skurczowego ciśnienia krwi. Zwykle nie przekracza 0,5.

Powodzenie środków zwalczania krwawienia wynika z terminowości i kompletności środków przywracania miotamponady i zapewnienia hemostazy, ale także z terminowości i dobrze zaprojektowanego programu terapii infuzyjnej-transfuzyjnej. Trzy główne elementy:

1. objętość infuzji

2. skład mediów infuzyjnych

3. szybkość infuzji.

Objętość infuzji zależy od objętości zarejestrowanej utraty krwi. Przy utracie krwi 0,6-0,8% masy ciała (do 20% BCC) powinno to być 160% objętości utraty krwi. Przy 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Przy masywnej utracie krwi - ponad 1% masy ciała (ponad 40% BCC) - 250-250%.

Skład mediów infuzyjnych staje się bardziej złożony wraz ze wzrostem utraty krwi. Przy 20% niedoborze BCC, koloidów i krystaloidów w stosunku 1:1 krew nie jest przetaczana. Przy 25-40% BCC - 30-50% utraty krwi to krew i jej preparaty, reszta to koloidy: krystaloidy - 1:1. Przy utracie krwi ponad 40% BCC - 60% - krew, stosunek krwi: FFP - 1: 3, reszta - krystaloidy.

Szybkość infuzji zależy od wielkości skurczowego ciśnienia krwi. Gdy ciśnienie krwi jest mniejsze niż 70 mm Hg. Sztuka. - 300 ml / min, ze wskaźnikami 70-100 mm Hg - 150 ml / min, następnie - zwykła szybkość wlewu pod kontrolą CVP.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym

1. Terminowe leczenie chorób zapalnych, walka z aborcją i nawracającymi poronieniami.

2. Prawidłowe prowadzenie ciąży, zapobieganie stanom przedrzucawkowym i powikłaniom ciąży.

3. Właściwe prowadzenie porodu: kompetentna ocena sytuacji położniczej, optymalna regulacja aktywności zawodowej. Znieczulenie porodu i terminowe rozwiązanie problemu porodu operacyjnego.

4. Profilaktyczne podawanie leków uterotonicznych od momentu założenia głowy, uważne monitorowanie w okresie poporodowym. Zwłaszcza w pierwszych 2 godzinach po porodzie.

Obowiązkowe opróżnianie pęcherza po urodzeniu dziecka, lód na podbrzuszu po urodzeniu łożyska, okresowy masaż zewnętrzny macicy. Dokładne rozliczanie utraconej krwi i ocena ogólnego stanu połogu.

1. Położnictwo / wyd. G.M. Savelyeva. - M.: Medycyna, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologia / Wyd. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Położnictwo. Rozdz. 1,2, 3 / Wyd. W.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Położnictwo od dziesięciu nauczycieli / wyd. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktyczne umiejętności w położnictwie i ginekologii / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik W.P. Ginekologia nieoperacyjna.-M., 2003

1. Bohman YaV. Przewodnik po onkoginekologii.-SPb., 2002
2. Praktyczny przewodnik dla położnika-ginekologa / Yu.V. Tsvelev i inni - Petersburg, 2001
3. Ginekologia praktyczna: (Wykłady kliniczne) / Wyd. W I. Kułakow i V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Przewodnik po ćwiczeniach praktycznych w ginekologii / Wyd. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Badanie USG we wczesnej ciąży.-M., 2002
6. Przewodnik po ginekologii endokrynologicznej / wyd. JEŚĆ. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Tylko 14% urodzeń przebiega bez powikłań. Jedną z patologii okresu poporodowego jest krwotok poporodowy. Istnieje wiele przyczyn tej komplikacji. Mogą to być zarówno choroby matki, jak i powikłania ciąży. Zdarzają się również krwotoki poporodowe.

Wczesny krwotok poporodowy

Wczesny krwotok poporodowy to krwawienie, które pojawia się w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu łożyska. Szybkość utraty krwi we wczesnym okresie poporodowym nie powinna przekraczać 400 ml lub 0,5% masy ciała kobiety. Jeśli utrata krwi przekracza wskazane liczby, mówią o patologicznym krwawieniu, ale jeśli jest to 1 procent lub więcej, oznacza to masywne krwawienie.

Przyczyny wczesnego krwotoku poporodowego

Przyczyny krwotoku poporodowego we wczesnym okresie ciąży mogą być związane z chorobą matki, powikłaniami ciąży i/lub porodu. Obejmują one:

• długi i trudny poród;
• stymulacja skurczów oksytocyną;
• nadmierne rozciąganie macicy (duży płód, wielowodzie, ciąża mnoga);
• wiek kobiety (powyżej 30 lat);
• choroby krwi;
• szybki poród;
• stosowanie środków przeciwbólowych podczas porodu;
• (na przykład strach przed operacją);
• gęste przyleganie lub przyrost łożyska;
• zatrzymanie części łożyska w macicy;
• i / lub pęknięcie tkanek miękkich kanału rodnego;
• malformacje macicy, blizna na macicy, węzły mięśniakowe.

Poradnia wczesnej krwotoku poporodowego

Z reguły wczesny krwotok poporodowy występuje jako hipotoniczny lub atoniczny (z wyjątkiem urazów kanału rodnego).

Krwawienie hipotoniczne

Krwawienie to charakteryzuje się szybką i masywną utratą krwi, gdy połogowy traci 1 litr krwi lub więcej w ciągu kilku minut. W niektórych przypadkach utrata krwi następuje falami, naprzemiennie z dobrym skurczem macicy i brakiem krwawienia oraz nagłym rozluźnieniem i wiotczeniem macicy ze zwiększonym krwawieniem.

Krwawienie atoniczne

Krwawienie, które rozwija się w wyniku nieleczonego krwawienia hipotonicznego lub nieodpowiedniego leczenia tego ostatniego. Macica całkowicie traci kurczliwość i nie reaguje na czynniki drażniące (pęseta, zewnętrzny masaż macicy) i środki terapeutyczne (macica Kuvelera). Krwawienie atoniczne ma charakter obfity i może prowadzić do śmierci połogu.

Środki terapeutyczne we wczesnym krwotoku poporodowym

Przede wszystkim należy ocenić stan kobiety i ilość utraty krwi. Lód należy położyć na brzuchu. Następnie zbadaj szyjkę macicy i pochwę, a jeśli są rozdarcia, zszyj je. W przypadku dalszego krwawienia należy rozpocząć manualne badanie macicy (obowiązkowe w znieczuleniu) i po opróżnieniu pęcherza cewnikiem. Podczas ręcznej kontroli jamy macicy wszystkie ściany macicy są dokładnie badane ręcznie i wykrywana jest obecność pęknięcia lub szczeliny macicy lub pozostałości łożyska / zakrzepów krwi. Resztki łożyska i skrzepy krwi są starannie usuwane, następnie wykonywany jest ręczny masaż macicy. Jednocześnie wstrzykuje się dożylnie 1 ml środka kontraktującego (oksytocyna, metyloergometryna, ergotal i inne). Aby utrwalić efekt, możesz wprowadzić 1 ml uterotonicznego do przedniej wargi szyjki macicy. W przypadku braku efektu manualnej kontroli macicy możliwe jest wprowadzenie tamponu z eterem do tylnego sklepienia pochwy lub założenie poprzecznego szwu katgutowego na tylną wargę szyjki macicy. Po wszystkich zabiegach objętość utraty krwi jest uzupełniana terapią infuzyjną i transfuzją krwi.

Krwawienie atoniczne wymaga natychmiastowej operacji (wycięcie macicy lub podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych).

Późny krwotok poporodowy

Późny krwotok poporodowy to krwawienie, które pojawia się 2 godziny po porodzie i później (ale nie dłużej niż 6 tygodni). Macica po porodzie to rozległa powierzchnia rany, która krwawi przez pierwsze 2 do 3 dni, następnie wydzielina staje się zdrowa, a następnie surowicza (lochia). Lochia trwa od 6 do 8 tygodni. W pierwszych 2 tygodniach okresu poporodowego macica aktywnie kurczy się, więc po 10-12 dniach znika za macicą (to znaczy nie można jej dotknąć przez przednią ścianę brzucha) i przy badaniu bimanualnym osiąga rozmiary, które odpowiadają 9-10 tygodniom ciąży. Ten proces nazywa się inwolucją macicy. Równolegle ze skurczem macicy powstaje również kanał szyjki macicy.

Przyczyny późnego krwotoku poporodowego

Główne przyczyny późnego krwotoku poporodowego to:

• zatrzymanie części łożyska i / lub błon płodu;
• zaburzenia krzepnięcia krwi;
• subinwolucja macicy;
• zakrzepy krwi w jamie macicy z zamkniętym kanałem szyjki macicy (cesarskie cięcie);
• zapalenie błony śluzowej macicy.

Klinika późnego krwotoku poporodowego

Krwawienie w późnym okresie poporodowym zaczyna się nagle. Często jest bardzo masywny i prowadzi do ostrej anemii w okresie połogowym, a nawet do wstrząsu krwotocznego. Późny krwotok poporodowy należy odróżnić od zwiększonego krwawienia podczas karmienia piersią (macica zaczyna się kurczyć z powodu zwiększonej produkcji oksytocyny). Charakterystyczną oznaką późnego krwawienia jest zwiększone plamienie jaskrawoczerwonego koloru lub zmiana podpaski częściej niż co 2 godziny.

Leczenie późnego krwotoku poporodowego

W przypadku późnego krwotoku poporodowego, jeśli to możliwe, należy wykonać USG narządów miednicy. Na USG określa się macicę, jest ona większa niż zalecany rozmiar, obecność skrzepów krwi i / lub pozostałości błon i łożyska, rozszerzenie jamy.

Przy późnym krwotoku poporodowym konieczne jest łyżeczkowanie jamy macicy, chociaż wielu autorów nie stosuje się do tej taktyki (trzon leukocytów w jamie macicy jest zaburzony, a jego ściany są uszkodzone, co może później prowadzić do rozprzestrzeniania się infekcji poza macicą lub). Po chirurgicznym zatrzymaniu krwawienia, kompleksowa terapia hemostatyczna jest kontynuowana z wprowadzeniem środków redukujących i hemostatycznych, uzupełnieniem objętości krwi krążącej, transfuzji krwi i osocza oraz antybiotyków.

Wykład #4

Patologiczny przebieg porodu i okres poporodowy

PM.02 Udział w procesach diagnostyki medycznej i rehabilitacji

MDC 02.01 SP w położnictwie i patologii układu rozrodczego u kobiet i mężczyzn

Według specjalności

Pielęgniarstwo

Krwawienie w okresie poporodowym

Przyczyny krwawienia w okresie poporodowym:

- Zmniejszony ton macicy.

- Naruszenie czynności skurczowej macicy.

- Anomalie przyczepu do łożyska: niekompletne łożysko przednie.

- Anomalie w lokalizacji łożyska: niskie przywiązanie lub lokalizacja w jednym z rogów jajowodów macicy.

- Nieracjonalne postępowanie w okresie poporodowym: niedopuszczalne jest masowanie macicy, uciskanie jej dna, ciągnięcie pępowiny.

Objawy kliniczne krwawienia w okresie poporodowym:

1) Jeśli krwawienie osiągnęło 350 ml (lub 0,5% masy ciała matki) i trwa nadal, jest to krwawienie patologiczne. Siła krwawienia zależy od wielkości złuszczonej części łożyska i miejsca przyczepu łożyska.

2) Blada skóra, tachykardia, tachypnea, niedociśnienie.

3) Macica jest powiększona, kulista, ostro napięta, jeśli krew nie wypływa, ale gromadzi się w jamie macicy.

Diagnoza opóźnienia poporodowego:

1) Aby zrozumieć, czy nastąpiło oddzielenie łożyska, czy nie, możesz użyć opisanych oznak oddzielenia łożyska:

- Objaw Schroedera: po oddzieleniu łożyska macica unosi się nad pępkiem, zwęża się i odchyla w prawo;

- znak Alfelda: złuszczone łożysko schodzi do wewnętrznej części gardła szyjki macicy lub do pochwy, natomiast zewnętrzna część pępowiny wydłuża się o 10-12 cm;

- znak Mikulicza: po oddzieleniu łożyska i jego obniżeniu rodząca ma potrzebę parcia;

- Znak Kleina: podczas wysiłku kobiety rodzącej wydłuża się pępowina. Jeśli łożysko rozdzieliło się, to po próbie pępowina nie jest zaciśnięta;

- znak Kyustnera-Chukałowa: gdy położnik naciska na spojenie łonowe z oddzielonym łożyskiem, pępowina nie zostanie cofnięta.

Jeśli poród przebiega normalnie, łożysko rozdzieli się nie później niż 30 minut po wydaleniu płodu.

Diagnoza opóźnionych części łożyska:

1) Badanie łożyska i błon po urodzeniu: jeśli występują nierówności, szorstkość i zagłębienia, jest to wada łożyska.

Leczenie zatrzymania łożyska i jego części w jamie macicy:

1) Metoda zachowawcza:

Wstrzyknięcie 1 ml (5 jednostek) oksytocyny w celu zwiększenia efektów ubocznych

W przypadku oddzielenia łożyska od macicy, ale jego zatrzymania w jamie, do izolacji łożyska z macicy stosuje się metody zewnętrzne: metody Bayera-Abuladze, Krede-Lazarevicha itp.

2) Metoda operacyjna: jeśli środki zachowawcze nie dają efektu, a utrata krwi przekroczyła granice fizjologiczne, natychmiast przystąp do operacji ręcznego oddzielania i usuwania łożyska (wykonywane przez lekarza)

Po opróżnieniu macicy wprowadza się środki obkurczające, zimne na brzuchu.

Antybiotyki.

Z utratą krwi większą niż 0,7% masy ciała - terapia infuzyjna.

Zapobieganie opóźnieniom części łożyska:

1) Racjonalne zarządzanie porodem i okresem połogu.

2) Profilaktyka aborcji i zapalnych chorób ginekologicznych.

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym – krwawienie z dróg rodnych, które wystąpiło w ciągu pierwszych 4 godzin po urodzeniu łożyska.

Przyczyny krwawienia we wczesnym okresie poporodowym:

1) Opóźnienie w jamie macicy części miejsca dziecka.

2) Atonia lub niedociśnienie macicy.

3) Uraz tkanek miękkich kanału rodnego.

Krwawienie hipotoniczne (greckie napięcie + tonos) - krwawienie z macicy, którego przyczyną jest zmniejszenie napięcia mięśniówki macicy.

Przyczyny krwawienia hipotonicznego:

1) Wyczerpanie sił organizmu, ośrodkowego układu nerwowego w wyniku długotrwałego bolesnego porodu.

2) Ciężki stan przedrzucawkowy, GB.

3) Anatomiczna niższość macicy.

4) Funkcjonalna niższość macicy: nadmierne rozciąganie macicy z powodu ciąży mnogiej, ciąży mnogiej.

5) Prezentacja i niskie zamocowanie fotelika dziecięcego.

Klinika krwawienia hipotonicznego:

1) Masywne krwawienie z macicy: krew wypływa strumieniem lub dużymi skrzepami.

2) Zaburzenia hemodynamiczne, oznaki anemii.

3) Obraz wstrząsu krwotocznego stopniowo się rozwija.

Diagnoza krwawienia hipotonicznego:

1) Obecność krwawienia.

2) Obiektywne dane dotyczące stanu macicy: w badaniu palpacyjnym macica jest duża, zrelaksowana.

Leczenie krwawienia hipotonicznego:

1) Środki mające na celu zatrzymanie krwawienia: wykonywane jednocześnie przez cały personel bez przerwy

Opróżnianie pęcherza cewnikiem.

Oksytocyna lub Ergometryna 1ml IV.

Masaż zewnętrzny macicy. Jeśli podczas masażu macica nie kurczy się lub słabo się kurczy, przejdź do:

Ręczne badanie ścian jamy macicy. Jeśli to nieskuteczne - laparotomia. Jeśli krwawienie ustało, wzrost napięcia macicy jest zachowawczy.

2) Walka z zaburzeniami hemodynamicznymi.

3) Chestektomia i usunięcie macicy.

4) Metody chirurgiczne:

Podwiązanie naczyń macicy. Jeśli to nie pomoże, to

Amputacja (usunięcie trzonu macicy) lub wytępienie (usunięcie zarówno trzonu, jak i szyjki macicy) macicy.

Zapobieganie krwawieniom we wczesnym okresie poporodowym:

1) Identyfikacja i hospitalizacja w szpitalu położniczym przed porodem ciężarnej z patologią.

Anomalie sił plemiennych

Anomalie sił rodnych są dość częstą komplikacją aktu urodzenia. Konsekwencje anomalii w czynności skurczowej macicy podczas porodu mogą być bardzo niebezpieczne zarówno dla matki, jak i płodu.

Przyczyny anomalii pracy:

Patologia matki: choroby somatyczne i neuroendokrynne; skomplikowany przebieg ciąży; zmiana patologiczna w myometrium; nadmierne rozdęcie macicy; genetyczna lub wrodzona patologia miocytów, w której pobudliwość mięśniówki macicy jest znacznie zmniejszona.

Patologia płodu i łożyska: wady rozwojowe układu nerwowego płodu; aplazja nadnerczy płodu; łożysko previa i jego niska lokalizacja; przyspieszone, opóźnione dojrzewanie.

Przeszkody mechaniczne w rozwoju płodu: wąska miednica; guzy miednicy; złe położenie; nieprawidłowe włożenie głowy; anatomiczna sztywność szyjki macicy;

Niejednoczesna (niesynchroniczna) gotowość ciała matki i płodu;

czynnik jatrogenny.