Usunięcie osierdzia. Metody interwencji chirurgicznej na osierdziu

Jest różne choroby zdolny do wywierania silnego negatywny wpływ do pracy korpusu głównego układ krążenia- serce. W tym artykule skupimy się na jednym z najczęstszych problemów, jakim jest zapalenie osierdzia. Ta choroba jest niebezpieczna i zasługuje na uwagę.

O jakiej chorobie mówimy?

Jeśli spróbujemy ustalić język naukowy co to jest zapalenie osierdzia serca, którego objawy dręczą wiele osób, to możemy powiedzieć, co następuje: jest to aseptyczne lub zakaźne zapalenie warstwy ciemieniowej i trzewnej osierdzia. Mówiąc prościej, mówimy o przewlekłej lub ostrej postaci zapalenia zewnętrznej powłoki serca (osierdzia), której przyczyną jest zmiana reumatyczna, wpływ infekcji lub innych rodzajów narażenia.

Aby zrozumieć istotę tej choroby, warto zwrócić uwagę na informacje ogólne.

Osierdzie to worek osierdziowy zawierający ważny organ jak serce. Jednocześnie sam fakt aktywnego skurczu w takiej torbie jest możliwy dzięki specjalnej konstrukcji, która zapobiega powstawaniu silnego tarcia.

Objawy zapalenia osierdzia u dorosłych dają się odczuć pod warunkiem upośledzenia funkcjonowania i struktury. W takim przypadku możliwa jest akumulacja w osierdziu wysięku (sekret), który ma charakter surowiczy lub ropny. Ten płyn jest określany jako wysięk. To pod jego wpływem serce ulega ściśnięciu, co zakłóca wykonywanie jego bezpośrednich funkcji. Oczywiście taki stan jest niebezpieczny i nie należy go ignorować.

Jeśli w osierdziu wystąpi nadmierne nagromadzenie płynu, nastąpi bezpośrednie zagrożenie dla życia ludzkiego. Tego stanu można uniknąć tylko poprzez natychmiastową interwencję.

Warto zauważyć, że taka choroba objawia się najczęściej u kobiet, rzadziej u mężczyzn. Jeśli chodzi o dzieci, młodym wieku ta diagnoza jest niezwykle rzadka, chociaż czasami się zdarza.

Powoduje

Przed rozważeniem objawów zapalenia osierdzia u ludzi warto dowiedzieć się, co poprzedza pojawienie się tak trudnej choroby.

Musisz zrozumieć następujący fakt - konsekwencją może być nagromadzenie płynu różne procesy w ciele:

Powikłanie patologii narządy wewnętrzne;

Znak chorób bezpośrednio w sercu;

Wynik urazu;

Manifestacja choroba zakaźna ogólny charakter;

Oznaka choroby ogólnoustrojowej.

Ale jeśli mówimy o najczęstszych przyczynach, to przede wszystkim należy zwrócić uwagę na wpływ infekcji. W takim przypadku objawy zapalenia osierdzia mogą być przejawem jego różnych postaci:

Zakaźny-alergiczny;

zakaźny;

Niezakaźny (nie ropny, aseptyczny).

W rzeczywistości mówimy o problemach ze stanem worka osierdziowego w następujących chorobach:

Taki infekcje wirusowe jak grypa i odra;

gruźlicy, pod warunkiem, że zakażenie rozprzestrzenia się z gruźlicy pozapłucnej lub pierwotnego ogniska płucnego;

Choroby bakteryjne (procesy septyczne, szkarlatyna, zapalenie migdałków);

Infekcje grzybowe.

Oprócz skutków tych chorób objawy zapalenia osierdzia mogą być wynikiem alergii na leki.

Odrębną grupę problemów worka osierdziowego należy zaliczyć do tych postaci zapalenia osierdzia, które rozwijają się pod wpływem pojawiających się wad osierdzia z powstawaniem uchyłków i torbieli.

Odmiany choroby

Niezależnie od tego, jak wyglądają objawy zapalenia osierdzia, zawsze będą wskazywać na rozwój jednego z dwóch kluczowych typów ta choroba: ostry lub przewlekły.

Jeśli mówisz o postać przewlekła, należy zwrócić uwagę na to, że rozwija się stopniowo i może nie dać się odczuć przez kilka lat. W takim przypadku takie zapalenie osierdzia ma kilka typowych postaci:

Klej lub klej, podczas którego powstają blizny i lutowanie;

Mieszany wygląd zrostów, płynów i blizn;

Forma wysiękowa lub wysiękowa, charakteryzująca się dużym nagromadzeniem płynu w worku osierdziowym.

Ostre zapalenie osierdzia, którego objawy pojawiają się znacznie szybciej, ma również kilka kluczowych postaci:

Wysiękowy, z wytworzeniem znacznej objętości płynu (ropa, zawartość krwi lub osocze krwi);

Włóknisty lub suchy, charakteryzujący się dużą akumulacją w jamie osierdziowej lepkiej substancji z osocza krwi (fibryny).

Zaciskające i wysiękowe zapalenie osierdzia: objawy

Aby na czas zareagować na chorobę i rozpocząć leczenie na czas, musisz przynajmniej wiedzieć wspólne znaki Problemy. A jeśli mówimy o wysiękowej postaci choroby worka osierdziowego, należy zwrócić na to uwagę: przy takim problemie często wykrywa się fakt gromadzenia się płynu podczas badania fluorograficznego, a także podczas korzystania z echokardiografii.

Jeśli zarejestrowano guz klatki piersiowej lub płuc, warto również podejrzewać rozwój zapalenia osierdzia. Podobną diagnozę można postawić u pacjentów z mocznicą, podczas której bez wyraźnego powodu rozwija się kardiomegalia, obserwuje się również wzrost ciśnienia żylnego.

Sytuacja jest nieco inna z takim problemem, jak zaciskające zapalenie osierdzia, którego objawy są włączone wczesny etap często właściwie niezauważalne. Namacalne objawy choroby dają się odczuć już wtedy, gdy w worku osierdziowym zgromadzi się wystarczająca ilość płynu, by skomplikować pracę serca. Oczywiste objawy pojawiają się z czasem po wysiłku fizycznym w postaci silnej duszności i zmęczenie. U osób z takim problemem można odnotować fakt nagłej utraty wagi i zauważalnego spadku apetytu.

Istnieją inne oznaki wskazujące na zaciskające zapalenie osierdzia. Objawy z biegiem czasu mogą coraz bardziej przypominać konsekwencje niewydolności prawej komory serca. Mówimy o wodobrzuszu, bólu i ciężkości w prawym podżebrzu.

Jak manifestuje się suche zapalenie osierdzia?

Mówiąc o tej postaci schorzeń worka osierdziowego, należy zwrócić uwagę na to, że problem ten często poprzedza ból mięśni lub gorączka. Ale to nie ogranicza się do trudności, jakie powoduje suche zapalenie osierdzia. Objawy ostatecznie objawiają się w postaci bólu, który jest zlokalizowany w okolicy klatki piersiowej.

Takie objawy mogą utrzymywać się przez kilka dni, a nawet tygodni, wyraźnie ujawniając się za mostkiem. Możliwy ból w obu rękach lub jednej Górna kończyna a także w mięśniach czworobocznych. Ból staje się szczególnie dotkliwy, gdy próbujesz zmienić pozycję ciała. Podczas kaszlu, połykania i oddychania może się również pojawić dyskomfort.

W przypadku problemu, takiego jak suche zapalenie osierdzia, objawy ustępują nieznacznie, jeśli osoba przyjmuje pozycję siedzącą. Ale jeśli pacjent leży na plecach, efekt będzie odwrotny - stan zdrowia się pogorszy.

W niektórych przypadkach zespół bólowy może przeszkadzać przez całą dobę. W takim przypadku napromieniowanie będzie obserwowane w jednej lub obu rękach. Ten stan może stymulować zawał mięśnia sercowego.

W tym przypadku możliwy jest również brak opisanych powyżej odczuć bólowych podczas stopniowego rozwoju procesu gromadzenia się płynu. Najczęściej stan ten wynika z powstania problemu z osierdziem na tle gruźlicy, mocznicy, zmian nowotworowych i po sesjach narażenia na promieniowanie.

Ale ból nie jest jedynym objawem, który towarzyszy suchemu zapaleniu osierdzia. Może wystąpić duszność i objawy dysfagii.

Ostre zapalenie osierdzia

W tej postaci choroby najwcześniejszym i najbardziej oczywistym objawem jest ból w okolicy serca. W takim przypadku miejsce występowania i siła tych nieprzyjemnych wrażeń może się zmienić.

Najczęściej ból obserwuje się w dolnej części mostka lub w wierzchołku serca. Możliwe napromienianie szyi, lewego łopatki i ramienia.

W przypadku zaostrzenia zapalenia osierdzia objawy pojawiają się w postaci bardzo silnego bólu. Ten stan może przypominać zawał mięśnia sercowego lub zapalenie opłucnej. W niektórych przypadkach ból jest obolały i tępy z natury. Czasami pacjenci zaczynają odczuwać ciężkość w okolicy serca.

Jeśli jest to odczuwalne podczas zaostrzenia, najprawdopodobniej masz do czynienia z suchym zapaleniem osierdzia.

Wraz z zaostrzeniem nie wyklucza się pojawienia się duszności, co będzie wskazywać na obecność wysięku w worku osierdziowym. Co więcej, im więcej płynu zgromadzi się w osierdziu, tym silniejsze będą problemy z oddychaniem. Aby na chwilę poprawić swoje samopoczucie, musisz usiąść. W takim przypadku duszność wyraźnie się zmniejszy z powodu stężenia wysięku w dolnej części worka osierdziowego, w wyniku czego zmniejszy się nacisk na samo serce. W efekcie poprawia się krążenie krwi, a pacjent odczuwa ulgę.

Samej duszności może towarzyszyć kaszel, a w niektórych przypadkach nawet wymioty.

Jak manifestuje się zapalenie osierdzia u dzieci?

Jak stwierdzono powyżej, podobne problemy z pracą serca w młodym wieku jest rzadkim zjawiskiem. Niemniej jednak ryzyko rozwoju takiej choroby przed osiągnięciem dorosłości jest możliwe.

Jak więc wygląda zapalenie osierdzia u dzieci? Objawy u takich młodych pacjentów, podobnie jak u dorosłych, są często oznaką rozwoju innej choroby podstawowej. Najczęściej chodzi o wpływ różne wirusy. Znacznie rzadziej choroba rozwija się na tle gruźlicy lub reumatoidalnego zapalenia stawów. Przyczyną bólu w sercu może być wpływ na ciało dziecka choroby tkanka łączna takie jak toczeń rumieniowaty układowy.

Innym powodem zajęcia worka osierdziowego we wczesnym wieku są ciężkie procesy gronkowcowe i, rzadziej, procesy septyczne. Geneza immunologiczna jest typowa dla większości dziecięcego zapalenia osierdzia. W przypadku rozwoju tzw. mocznicowego zapalenia osierdzia o ciężkim przebiegu niewydolność nerek choroba może być toksyczna.

Problemy z workiem osierdziowym u dzieci z procesami ropnymi najczęściej mają charakter przerzutowy. Oznacza to, że rozwijają się z powodu przebicia ogniska ropnego do osierdzia z mięśnia sercowego lub z powodu dryfu krwi.

Jeśli chodzi o objawy ogólne, to można je przypisać umiarkowanej sinicy, duszności, przeszywającym bólom w okolicy serca i gorączce.

W przypadku rozwoju suchego zapalenia osierdzia, nad sercem słychać tarcie osierdziowe. Często po suchej formie następuje wysięk i trzeba być na to przygotowanym. W takim stanie bóle i odgłosy tarcia znikają, ale rozmiary otępienia serca powiększają się i stan jako całość pogarsza się.

Tak objawia się dziecięce zapalenie osierdzia. Objawy i leczenie w tym przypadku należą wyłącznie do kompetencji lekarza. Lepiej, aby rodzice nie próbowali samodzielnie wpływać na ciało ukochanego dziecka. Najlepszym rozwiązaniem byłaby szybka wizyta w szpitalu.

Diagnostyka

Oczywiście nie wszyscy mieszczanie są tak wyrafinowanymi koneserami medycyny, aby samodzielnie określić wyraźne znaki suche zapalenie osierdzia bez pomocy lekarza. Dlatego ważne jest, aby pamiętać, że w warunkach nowoczesna medycyna zawsze istnieje możliwość poddania się diagnozie z udziałem wykwalifikowanych lekarzy.

Jeśli więc stan zdrowia się pogorszył i pojawiły się doznania, choćby w najmniejszym stopniu przypominające objawy zapalenia osierdzia, należy natychmiast udać się do lekarza, który podczas badania będzie mógł określić obecność. znaki zewnętrzne choroba podstawowa i gorączka, w tym. Za pomocą badania dotykowego w przypadku rozwoju zapalenia osierdzia można wykryć hałas tarcia worka osierdziowego nad obszarem otępienia serca.

Z reguły taki hałas jest również nasłuchiwany, aby uzyskać dokładniejszy obraz stanu pacjenta. W tym celu stosuje się fonendoskop, który jest mocno dociskany do klatki piersiowej. Pacjent w tym czasie powinien znajdować się w pozycji pionowej, wstrzymując oddech podczas wydechu.

Więcej dokładna diagnoza można wykorzystać dane laboratoryjne, a także odczyty EKG.

Objawy zapalenia osierdzia w zapisie EKG, zwłaszcza w ostrej postaci suchej, są wyrażone jako objawy charakterystyczne dla uszkodzenia podnasierdziowego mięśnia sercowego. W przypadku znacznego nagromadzenia płynu, objawy choroby z tego typu diagnozą zostaną wyrażone poprzez zmniejszenie napięcia zespołów QRS.

Leczenie

W przypadku choroby, takiej jak zapalenie osierdzia, objawy i leczenie wymagają kompetentnej oceny i podejścia. Przede wszystkim musisz się upewnić odpoczynek w łóżku. Ta zasada jest szczególnie istotna w przypadku diagnozowania wysiękowej postaci choroby. Średnio taki reżim trwa około miesiąca i można go rozszerzyć tylko wtedy, gdy są zauważalne znaczące ulepszenia w stanie pacjenta.

Jeśli stwierdzono suche zapalenie osierdzia, nie ma pilnej potrzeby ciągłego leżenia w łóżku.

Ale wracając do postaci wysiękowej, należy zauważyć, że wraz z jej zaostrzeniem konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii. Pacjent będzie musiał zostać zbadany.Jeśli chodzi o odżywianie podczas choroby, takiej jak zapalenie osierdzia, kwestia ta jest regulowana z uwzględnieniem choroby podstawowej.

Jeśli przyczyną gromadzenia się płynu w osierdziu jest infekcja, można zalecić leczenie antybiotykami. W przypadku gruźlicy stosuje się również odpowiednie leki, ale takie leczenie będzie wymagało znacznie więcej czasu.

Często w przypadku problemów z workiem osierdziowym działanie przepisuje się za pomocą leków przeciwzapalnych. Aby zmniejszyć nasilenie zapalenia osierdzia i zneutralizować zespół bólowy, takie leki niesteroidowe jak „Voltaren”, „Indometacyna” itp.

Glikokortykosteroidy, oprócz powyższych efektów, mogą mieć działanie immunosupresyjne i przeciwalergiczne. Z tego powodu określa się je jako skuteczne środki terapii patogenetycznej.

Takie leki są wskazane w przypadku zdiagnozowania następujących rodzajów zapalenia osierdzia:

Z zawałem mięśnia sercowego, znanym również jako zespół Dresslera;

W przypadku układowych chorób tkanki łącznej;

Jeśli istnieje aktywny proces reumatyczny;

Z uporczywym gruźliczym zapaleniem osierdzia;

Forma wysiękowa o niewyjaśnionej przyczynie i towarzysząca ciężkiemu przebiegowi.

W większości przypadków przepisuje się lek, taki jak prednizolon. Ten kurs trwa z reguły kilka tygodni ze stopniowym znoszeniem stosowania tego środka.

Należy zwrócić uwagę na nakłucie osierdzia. Mówimy o nakłuciu jamy worka osierdziowego i ewakuacji wysięku, co powoduje ucisk na serce. Takie nakłucie wykonuje się w trybie pilnym, jeśli następuje szybkie nagromadzenie wysięku prowadzące do groźby tamponady serca.

Nakłucie można również wykonać za pomocą forma ropna choroby, w tym przypadku, po usunięciu płynu, antybiotyki i inne leki, które są istotne w przypadku konkretnego pacjenta, są wstrzykiwane do osierdzia przez igłę.

Szybkie gromadzenie się wysięku może również prowadzić do rozwoju zaciskającego zapalenia osierdzia. W tym stanie konieczne jest ograniczenie zużycia sól kuchenna do 2 g dziennie i znacznie zmniejszyć ilość płynów, które pacjent spożywa. Istotne będzie wyznaczenie diuretyków.

W szczególnie ciężkich przypadkach można wykonać operację. Stosuje się go głównie w przypadku braku pożądanego efektu po leczeniu farmakologicznym podczas zaciskającego zapalenia osierdzia. Gdy stan pacjenta poprawia się, chirurg wykonuje perikardiektomię, aby uwolnić lewą komorę serca od ciągłego ucisku.

Środki ludowe

Istnieje liczba alternatywne metodologie leczyć problem, taki jak zapalenie osierdzia. Objawy i leczenie objawów tej choroby środkami ludowymi jest aktualny temat. Ale warto zrozumieć, co zastąpić głównymi metodami ludowymi proces leczenia to duży błąd. Nagromadzenie płynu w worku osierdziowym jest problemem, któremu towarzyszy: szybkie powikłania, który bez kompetentnej diagnostyki i kwalifikowane leczenie nie można zneutralizować.

Środki ludowe są dozwolone tylko w okresie rekonwalescencji, jako efekt towarzyszący. Ale w każdym razie amatorskie występy nie są mile widziane, lepiej podejmować wszystkie działania po konsultacji z lekarzem.

Jeśli chodzi o leki miejscowe, dopuszczalne są wywary z dzikiej róży, truskawki, głogu i dziurawca.

Dla tych, którzy mają zwierzęta domowe, odpowiedni będzie temat: „Zapalenie osierdzia u psów: objawy i leczenie”. W zasadzie inne zwierzęta również mogą mieć problemy z workiem osierdziowym. Objawy z takim problemem sprowadzają się do pojawienia się gorączki, bólu w okolicy serca, a także ogólnego ucisku chorego zwierzęcia. Ogólnie objawy są podobne do przebiegu choroby u ludzi, dlatego gdy zwierzę jest w depresji, lepiej zabrać go do weterynarza, w przeciwnym razie mogą wystąpić poważne komplikacje.

Objawy zapalenia osierdzia u zwierząt mogą pojawić się po urazach. różnego rodzaju. Dlatego też, jeśli ukochany pies zostanie ranny, wystarczy po pewnym czasie zorganizować kontrolę jego stanu.

Wyniki

Wystarczy zapalenie osierdzia poważna choroba, więc nie można go zignorować. Z tego powodu mieszczanie powinni zapoznać się przynajmniej z ogólnymi objawami. Umożliwi to terminowe rozpoznanie niebezpieczna choroba i udaj się do lekarza. Dzięki takiemu podejściu są wszelkie szanse na skuteczne leczenie, ostrzeżenie możliwe komplikacje. Nie zapominaj, że jeśli fakt gromadzenia się płynu w pobliżu serca nie zostanie w żaden sposób naruszony, może to śmiertelny wynik. Lepiej więc znaleźć czas na dodatkową wizytę u lekarza.

Patologia osierdzia wymagająca interwencji chirurgicznej jest zwykle podzielona na dwie kategorie - wysięk osierdziowy i zaciskające zapalenie osierdzia. Do niedawna dostęp chirurgiczny do osierdzia tradycyjnie wymagał lewostronnej torakotomii, sternotomii pośrodkowej lub dostępu pod wyrostkiem mieczykowatym. Rozwój jest minimalny metody inwazyjne pozwoliła z powodzeniem zastosować wideochirurgię klatki piersiowej w chorobach osierdzia. Podobnie jak w przypadku otwartego dostępu, ocena torakoskopowa osierdzia dostarcza informacji diagnostycznych dotyczących etiologii choroby osierdzia i łagodzi konsekwencje hemodynamiczne wysięku osierdziowego i zaciskającego zapalenia osierdzia.

Anatomia

Warstwa ciemieniowa osierdzia składa się z gęstych włókien kolagenu i elastyny ​​z wewnętrzną wyściółką surowiczą pojedynczej warstwy mezotelium. Warstwa ciemieniowa osierdzia jest formacją podobną do worka, która otacza serce i łączy się z przydance proksymalnych części dużych naczyń. Trzewna warstwa osierdzia pokrywa powierzchnię serca i składa się z cienkiej warstwy tkanki włóknistej pokrytej mezotelium. Płaty ciemieniowe i trzewne są zrośnięte w miejscach przyłączenia do proksymalnych części dużych naczyń. Więzadła mocują osierdzie do mostka z przodu, kręgosłup z tyłu i otwór poniżej. Nerw przeponowy i tętnica osierdziowo-przeponowa biegną po obu stronach bocznej powierzchni osierdzia. Zwykle jama osierdziowa zawiera do 50 ml płynu surowiczego, który służy jako środek poślizgowy, który wspomaga ruch serca. Osierdzie zmniejsza tarcie między sercem a otaczającymi tkankami i unieruchamia serce w śródpiersiu. Dane doświadczalne wykazały, że osierdzie pełni ważną fizjologiczną funkcję wyrównywania sił hydrostatycznych, ograniczania ekspansji serca i rozkurczowej koniugacji hemodynamicznej.

Patofizjologia

Wysięk osierdziowy może wystąpić po ostrym zapaleniu osierdzia lub urazie. Najczęstsze typy wysięku osierdziowego to: nowotworowy, idiopatyczny, zakaźny i urazowy. Płyn tak mały, jak 150-250 ml, może wywołać ostrą tamponadę osierdzia. Podwyższone ciśnienie w worku osierdziowym zmniejsza napełnianie komór, objętość skurczową rzut serca a tym samym zmniejsza rzut serca. Spadek objętości skurczowej jest kompensowany wzrostem częstości akcji serca i tonu współczulnego. Przy nieskuteczności mechanizmów kompensacyjnych zmniejsza się perfuzja ogólnoustrojowa i dochodzi do wstrząsu kardiogennego.

obraz kliniczny i diagnostyka różnicowa zapalenie osierdzia

Ostre zapalenie osierdzia charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej, tarciem osierdziowym i zmianami w elektrokardiogramie (EKG). w klatce piersiowej ma inną lokalizację i może rosnąć w pozycji leżącej i z głębokie oddychanie. Klasyczne tarcie tarcia osierdziowego składa się z 3 elementów, które odpowiadają skurczowi przedsionków, skurczowi komór i wypełnieniu komór podczas rozkurczu. Opisano 4 etapy zmian EKG w ostrym zapaleniu osierdzia. Ostre zapalenie osierdzia zwykle ustępuje bez następstw. Jednak tamponada serca z powodu wysięku w osierdziu, zwężenia z powodu zwłóknienia lub obu tych czynników może prowadzić do powikłań hemodynamicznych.

Początek tamponady serca może być nagły i podstępny. Tamponada charakteryzuje się rozszerzonymi żyłami szyi, słyszalnym biciem serca i niedociśnieniem. Ta triada objawów jest znana jako triada Becka. W przypadku tamponady odnotowuje się paradoksalny puls, który charakteryzuje się spadkiem ciśnienia krwi podczas wdechu o ponad 10 mm Hg. Może również występować sinica, tachykardia i przyspieszony oddech. Generalnie dominują objawy wstrząsu kardiogennego. Na EKG możliwy jest spadek napięcia zębów. Powiększony cień serca można zobaczyć na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Monitorowanie inwazyjne wykazuje wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego ze spadkiem pojemności minutowej serca i średniego ciśnienia tętniczego.

Echokardiografia jest najczulszą metodą diagnostyki wysięku osierdziowego. Pozwala wykryć oznaki wczesnej tamponady serca. Zwiększone wahania przepływu krwi przez zastawkę oddechową, zapaść rozkurczowa prawej komory i utrata prawidłowego zapadnięcia się wdechowej żyły głównej dolnej są dokładnymi wskaźnikami tamponady serca. Tamponada serca jest odróżniana od innych poważnych patologii klatki piersiowej, powodując szok i niedociśnienie. Choroby te obejmują ostry zawał mięśnia sercowego, zastoinową niewydolność serca, zespół żyły głównej dolnej i zaciskające zapalenie osierdzia.

Okienko osierdziowe można wykonać z dostępu pod mieczykowatym w znieczuleniu miejscowym i jest ono na ogół dobrze tolerowane przez pacjentów. Ta operacja jest doskonałą opcją terapeutyczną dla wielu pacjentów, ale nie powinna być stosowana, gdy choroba podstawowa powodująca wysięk może prowadzić do zaciskającego zapalenia osierdzia (np. u pacjentów z gruźlicą, zakażeniem Haemofilus influenzae lub zapaleniem osierdzia wywołanym promieniowaniem). Wynika to przede wszystkim z ograniczonej długości resekcji osierdzia, na którą pozwala podejście pod wyrostkiem mieczykowatym, co skutkuje nawrotami w 10-18% przypadków. Torakotomia pozwala na dokładniejszą resekcję osierdzia i charakteryzuje się zmniejszeniem częstości nawrotów wysięku. Jednak to podejście jest bardziej inwazyjne i wiąże się z dodatkową zachorowalnością ze względu na konieczność znieczulenia ogólnego.

Dostęp torakoskopowy wspomagany wideo pozwala na rozszerzoną resekcję osierdzia z jednoczesną oceną patologii płuc i opłucnej, unikając torakotomii. Ból pooperacyjny jest mniej wyraźny niż po torakotomii, chociaż nadal wymagane jest znieczulenie ogólne i oddzielna wentylacja jednego płuca. W przypadku objawów tamponady przed znieczuleniem ogólnym należy wykonać nakłucie osierdzia.

Podsumowując, należy zauważyć, że dostęp pod wyrostkiem mieczykowatym ma zalety, ponieważ pozwala na użycie znieczulenie miejscowe, nie wymaga wentylacji jednego płuca i odwrócenia pacjenta na bok (ten manewr jest źle tolerowany przez pacjentów z ciężkimi klinicznymi objawami tamponady). Wadą podejścia pod wyrostka mieczykowatego jest to, że przy takim dostępie nie wykrywa się innej patologii klatki piersiowej, a ponadto charakteryzuje się większą częstością nawrotów wysięku osierdziowego niż w przypadku torakoskopii wspomaganej wideo. Zaletą dostępu torakoskopowego wspomaganego wideo jest lepszy dostęp i wizualizacja osierdzia, co pozwala na bardziej rozległą resekcję osierdzia i związane z tym procedury diagnostyczne i terapeutyczne (drenaż wysięku opłucnowego, dekortykację, biopsję płuca lub opłucnej).

Wady wideotorakoskopii to konieczność znieczulenia ogólnego, oddzielnej wentylacji, bocznego ułożenia chorego oraz konieczność odbarczenia jamy osierdziowej przed indukcją znieczulenia u niestabilnych pacjentów.

Technika torakoskopowej operacji osierdzia

Pacjent jest zaintubowany dwuprzewodową rurką dotchawiczą w celu oddzielnej wentylacji płuc. Załóż zgłębnik nosowo-żołądkowy i cewnik Foleya. W przypadku znacznej tamponady perikardiocentezę należy wykonać przed rozpoczęciem znieczulenia. Pacjent jest ułożony w lewym boku i wentylacja płuc. Preferowany jest dostęp prawostronny, z wyjątkiem przypadków, w których współistnieje patologia lewego płuca i opłucnej. Dostęp do jamy opłucnej wykonuje się na tępo nad żebrem VIII (siódma przestrzeń międzyżebrowa) wzdłuż środkowej linii szkaplerza z tyłu. Zainstalowany jest port 10 mm i wprowadzony jest torakoskop. Zbadaj jamę opłucnową. Dwa porty 5 mm wprowadza się jedną przestrzeń międzyżebrową powyżej (szóstej) wzdłuż linii środkowej łopatki i przedniej linii pachowej. Następnie wstawia się zacisk i nożyczki. Zlokalizuj osierdzie i nerw przeponowy. Osierdzie chwyta się przed nerwem przeponowym i preparuje. Należy uważać, aby nie uszkodzić serca. Przednia powierzchnia osierdzia jest szeroko wycinana. W przypadku otorbionego nagromadzenia płynu wzdłuż tylnej powierzchni można wykonać tylną resekcję osierdzia. Ustaw opłucną 28 lub 32 i skieruj ją do osierdzia. Sprawdź niezawodność hemostazy w miejscach wprowadzenia portów i usuń torakoskop.

Wyniki operacji torakoskopowych na osierdziu

Wyniki wideotorakoskopowej resekcji osierdzia są zachęcające. Hazlerrigg i in. opisał perikardiektomię torakoskopową u 35 pacjentów. Złośliwy wysięk zaobserwowano u ponad połowy (52%) pacjentów. Podczas operacji nie było przypadków śmiertelnych, czas hospitalizacji wynosił średnio 4,6 dnia. Nie było nawrotów wysięku podczas 9-miesięcznego okresu obserwacji. Liu i in. uzyskali podobne wyniki w grupie 28 pacjentów, u których wykonano perikardiektomię torakoskopową. U 60% z nich stwierdzono patologię opłucnową, której nie można było wykryć w przypadku dostępu pod mieczykowatym. Autorzy uważają, że możliwość jednoczesnej korekcji patologii opłucnej była istotną zaletą dla pacjentów z obydwoma chorobami.

Dane z torakoskopowego leczenia wysięku osierdziowego u 230 pacjentów, uzyskane w , gdzie autorzy pracy przemawiają za bezpieczeństwem i skuteczność terapeutyczna to podejście chirurgiczne. W porównaniu z tradycyjnymi metodami wyrostka mieczykowatego i torakotomii, pacjenci po perikardiektomii wideotorakoskopowej mają mniej nawrotów i niższą śmiertelność (dane niepublikowane). Inne badania wykazały również większą skuteczność perikardektomii torakoskopowej wspomaganej wideo w porównaniu z dostępem pod mieczykowatym. Zastosowanie perikardiektomii torakoskopowej wspomaganej wideo zostało dodatkowo poparte niedawnym badaniem pacjentów z nieświeżym hemoperikardium lub wysiękiem po operacji kardiochirurgicznej. Ponadto perikardektomia torakoskopowa może stanowić skuteczną opcję terapeutyczną u stabilnych hemodynamicznie pacjentów z penetracją.

Wideotorakoskopowe wytworzenie „okna” w osierdziu jest nową alternatywą dla torakotomii i dostępu pod wyrostkiem mieczykowatym. Technika ta pozwala na szeroką resekcję osierdzia, unikając powikłań związanych z otwartą torakotomią. Wczesne doniesienia są zachęcające i wskazują na niski odsetek nawrotów wysięków we wczesnym okresie obserwacji.

Jest to choroba wymagająca terapeutycznej, a zarazem – być może od samego początku – interwencji chirurgicznej. Ustalenie tego faktu jest ważne, ponieważ służy zapobieganiu poważnym powikłaniom, które później stanowią coraz trudniejszy problem dla terapeuty i chirurga.

Choroby osierdzia o podłożu zapalnym, w których istnieją wskazania do leczenia operacyjnego, dzieli się zwykle na cztery grupy:

1. Surowicze i surowiczo-krwotoczne zapalenie osierdzia.

2. Włókniste zapalenie osierdzia.

3. Ropne zapalenie osierdzia.

4. Przewlekłe włókniste, zwapniające, zaciskające zapalenie osierdzia.

Dla pierwszej i trzeciej grupy charakterystyczne jest gromadzenie się płynu w jamie osierdziowej w postaci przesięku lub wysięku, a gromadzenie się płynu może być tak znaczne, że grozi tamponadą serca. Celem operacji jest uwolnienie płynu i stworzenie łatwej drogi do miejscowego leczenia.

W włóknikowym zapaleniu osierdzia fibryna jest wydzielana doosierdziowo, co w niektórych przypadkach może wystąpić w tak dużej ilości, że daje obraz znanego patologicznie „serca włochatego”, „cor villosum”.

Wskazane jest chirurgiczne otwarcie osierdzia:

1. jeśli należny szybka edukacja wysięk jest zagrożony tamponadą serca;

2. jeśli wysięk utrzymuje się przez długi czas i nie wykazuje tendencji do wchłaniania;

3. jeśli wysięk ma charakter ropny, w wyniku czego jest wypompowywany i wskazane jest ciągłe miejscowe leczenie antybiotykami;

4. jeśli wskazane jest usunięcie osierdzia, aby zapobiec wystąpieniu zaciskającego zapalenia osierdzia.

Zaciskające zapalenie osierdzia jest późnym powikłaniem zaawansowanego zapalenia osierdzia.

W leczeniu zapalenia osierdzia najnowszy rozwój Kardiochirurgia doprowadziła do takich wyników, że z konieczności zmieniły stare konserwatywne poglądy na radykalizm. Przed odkryciem antybiotyków i chemioterapeutyków w leczeniu gruźliczego zapalenia osierdzia słusznie dominowały poglądy konserwatywne. Jednak dzięki tym lekom konserwatyzm został zastąpiony bardzo udanym aktywny widok leczenie, na podstawie obiektywnej krytyki, której dawne wskazania i przeciwwskazania do operacji wymagały znacznej rewizji.

Leczenie punkcją zapalenia osierdzia jest niebezpieczne. Mniej przejmujemy się tutaj uszkodzeniem serca spowodowanym nieprawidłową techniką, a raczej powikłaniami opłucnowymi (zapalenie opłucnej, ropniak, odma opłucnowa itp.), które niewątpliwie mogą być poważne i niepożądane konsekwencje przebicia.

Chirurgiczne otwarcie osierdzia jest od dawna znane, bardzo prosta i całkowicie bezpieczna interwencja, którą zawsze należy preferować od leczenia nakłuć. W starych podręcznikach chirurgii operacja ta nazywana jest perikardiotomią podłużną dolną lub perikardiotomią skośną dolną. Istotą operacji jest to, że poprzez wycięcie lub usunięcie podstawy wyrostka mieczykowatego lub resekcję małej części mostka VII chrząstki żebrowej, odcinek przepony przylegający do osierdzia jest przygotowywany bez otwierania otrzewnej i opłucnej. Po zrobieniu w nim małej dziury wysięk jest stopniowo uwalniany. Donaldson zakłada cienką gumową rurkę włożoną do otworu szwem katgutowym i zamyka kilkucentymetrową ranę. Poprzez drenaż zapewnia się wypływ lub zasysanie nagromadzonego płynu osierdziowego i jest to możliwe leczenie miejscowe, mycie jamy osierdziowej antybiotykami, lekami.

Metoda ta jest odpowiednia do leczenia ostrego zapalenia osierdzia, swoistego lub nieswoistego, i odgrywa bardzo ważną rolę w zapobieganiu późniejszemu rozwojowi zaciskającego zapalenia osierdzia. Holman poleca po ukończeniu studiów ostry etap zapalenie osierdzia, perikardiektomia. Wierzymy, że propozycja ta podlega rozpatrzeniu i na pewno chętniej wykonujemy operację wtedy niż w późnym, zaniedbanym etapie zwężenia.

W przewlekłym zapaleniu osierdzia większe lub mniejsze zrosty płatów osierdzia lub pępowiny, a także umocowanie osierdzia do otaczających narządów (mostka, przepony, śródpiersia, kręgosłupa) czasami prowadzą tylko do niewielkich , ale bardzo często do ciężkich zaburzeń morfologicznych i czynnościowych.

Rodzaj tych zrostów i powodowane przez nie szkody determinują wskazania i przeciwwskazania do operacji, a także odpowiedni sposób jej wykonania. W leczeniu zrostów osierdziowych, powodujące zaburzenia funkcji, znane są zasadniczo dwie metody operacyjne. Jednym z nich jest perikardiektomia, oparta na zasadzie dekortykacji płuc zaproponowanej przez Sapozhnikova; inną metodą jest kardioliza Brouwera.

Zgodnie z ówczesnymi poglądami kardioliza miała na celu uwolnienie serca od kostnej ściany klatki piersiowej. Obecnie ta operacja jest wykonywana bardzo rzadko. Najważniejsze jest to, że część ściany klatki piersiowej kostnej znajdująca się przed sercem zostaje usunięta, w wyniku czego serce zostaje uwolnione z ustalonego położenia. Operacja ta może się powieść, jeśli rozkurczowi rozkurczowemu zapobiega przede wszystkim fakt, że serce jest przymocowane do ściany klatki piersiowej.

W przypadku zwężenia osierdzia, rezultatu można oczekiwać jedynie po perikardiektomii. Znany z wchodzenia do środka Różne rodzaje dostęp. Mamy bardzo dobry dostęp dzięki śródpiersiowi dolnemu zaproponowanemu przez Holmana, blisko środka dolnej części mostka. Inni chirurdzy otwierają obie jamy opłucnej poprzez poprzeczne nacięcie mostka. Zwykle stosujemy metodę proponowaną przez Holmana, która zapewnia doskonały dostęp do pełnej perikardiektomii, w tym również okolicy żyły głównej dolnej. Ogólna zasada hemodynamiczna przy perikardiektomii mówi, że uwalnianie i rozwarstwianie serca powinno rozpoczynać się na powierzchni lewej komory.

Podczas zdejmowania zbroi czasami pojawiają się poważne trudności dla chirurga, ponieważ blizny mogą być ściśle zrośnięte z mięśniami, a wyrafinowane mięśnie łatwo pękają. Zszycie to czasami bardzo trudne, a nawet beznadziejne zadanie. Zwykle nie zaleca się złuszczania przedsionka i tak naprawdę nie jest to wymagane. Cienkie ściany przedsionków bardzo łatwo pękają. Uwalnianie pola pustych żył teoretycznie przez wszystkich autorów uważane jest za prawidłowe. Sam nigdy nie zaobserwowałem ich zwężenia na dość dużym materiale.

Z punktu widzenia choroby perikardiektomia jest z pewnością bardziej radykalnym i pożądanym rozwiązaniem problemu. Mimo to mogą zdarzyć się przypadki, w których – nawet jeśli nie do końca – trzeba zadowolić się kardiolizą. Mamy duże doświadczenie w leczeniu pooperacyjnym również z wykorzystaniem hibernacji i hipotermii. Obniżając pracę serca, działają bardzo korzystnie. Serce uwolnione z skorupy jest osłabione w wyniku kompresji, a obciążenie operacyjne z pewnością oznacza dodatkową pracę.

Jest mało prawdopodobne, aby rozwój technologii operacyjnej znacząco zmniejszył wysoką śmiertelność po perikardiektomii, ale mogą to zrobić wczesne wskazania do operacji. Niestety ta operacja w większości przypadków była wykorzystywana tylko jako Ostatnia deska ratunku kiedy pacjentka operowana była już w stanie beznadziejnym, a operacja jest beznadziejna, kiedy konsekwencje długotrwałego zwężenia (wodobrzusze, marskość) zaszły już bardzo daleko. Rezultaty będą dobre tylko wtedy, gdy nie zwlekamy z ustaleniem wskazań do zabiegu i jeśli weźmiemy pod uwagę, że zapalenie osierdzia należy od samego początku traktować nie tylko leczniczo, ale i choroba chirurgiczna. Później udana operacja widoczna jest poprawa ogólnego stanu. Ciśnienie krwi wzrasta, różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym zmniejsza się, ciśnienie żylne wraca do normy, ustaje powstawanie wodobrzusza. Stan naturalnie poprawia się jeszcze bardziej wraz ze wzmocnieniem serca.

Zwężenie powstałe w dzieciństwie prowadzi do infantylizmu sercowego, który jednak stopniowo zanika po udanej operacji. Jak ciekawy przypadek wskażmy jednego z naszych pacjentów, u którego zwężenie spowodowane było dużym nagromadzeniem płynu poza jamą osierdzia w osobnym worku tkanki łącznej. Samo osierdzie również uległo pogrubieniu, ale tylko na powierzchni prawej komory, w okolicy stożka tętniczego, nastąpiło zespolenie w obszarze wielkości dłoni. Dziecko. W tym obszarze wystąpiło bliznowate zmarszczki mięśnia sercowego.

Spośród 1000 operacji wykonanych z powodu zwężenia zastawki mitralnej w 8 przypadkach spotkaliśmy się z całkowitym zespoleniem bliznowatych płatów osierdziowych. Zmiana ta nie wywołała jednak objawów ucisku u żadnego z pacjentów. Uważamy za konieczne podkreślić, że perikardiektomia wykonywana jednocześnie z komisurotomią prawie zawsze prowadziła do zatrzymania krążenia. Po przywróceniu pacjenta do życia ponownie połączyliśmy przygotowane brzegi osierdzia i zobaczyliśmy, że w tych przypadkach wspierająca rola osierdzia jest bardzo duża. Z naszego doświadczenia wynika zatem, że zachowanie osierdzia jest warunkiem wstępnym pomyślnego wznowienia krążenia.

W przypadku przeciwwskazań należy wziąć pod uwagę jednocześnie istniejące wady zastawkowe, wady wrodzone rozwój serca i wielkich naczyń. Operacja jest przeciwwskazana w ciężkich zmianach w mięśniu sercowym i płucach, w przypadkach

- zapalenie worka osierdziowego (błona zewnętrzna serca-osierdzia), częściej o charakterze zakaźnym, reumatycznym lub pozawałowym. Objawia się osłabieniem, ciągłym bólem za mostkiem, nasilonym przez wdech, kaszlem (suche zapalenie osierdzia). Może wyciekać płyn między warstwami osierdzia (wysiękowe zapalenie osierdzia) i towarzyszyć mu silna duszność. Wysiękowe zapalenie osierdzia jest niebezpieczne w przypadku ropienia i rozwoju tamponady serca (ucisk serca i naczyń krwionośnych przez nagromadzony płyn) i może wymagać natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Informacje ogólne

- zapalenie worka osierdziowego (błona zewnętrzna serca-osierdzia), częściej o charakterze zakaźnym, reumatycznym lub pozawałowym. Objawia się osłabieniem, ciągłym bólem za mostkiem, nasilonym przez wdech, kaszlem (suche zapalenie osierdzia). Może wyciekać płyn między warstwami osierdzia (wysiękowe zapalenie osierdzia) i towarzyszyć mu silna duszność. Wysiękowe zapalenie osierdzia jest niebezpieczne w przypadku ropienia i rozwoju tamponady serca (ucisk serca i naczyń krwionośnych przez nagromadzony płyn) i może wymagać natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Zapalenie osierdzia może objawiać się jako objaw dowolnej choroby (ogólnoustrojowej, zakaźnej lub sercowej), być powikłaniem w różnych patologiach narządów wewnętrznych lub urazach. Czasami w obrazie klinicznym choroby pierwszorzędne znaczenie nabiera zapalenie osierdzia, podczas gdy inne objawy choroby schodzą na dalszy plan. Zapalenie osierdzia nie zawsze rozpoznaje się za życia pacjenta, w około 3-6% przypadków objawy przeniesionego wcześniej zapalenia osierdzia określa się dopiero podczas autopsji. Zapalenie osierdzia obserwuje się w każdym wieku, ale częściej występuje u dorosłych i osób starszych, a częstość występowania zapalenia osierdzia u kobiet jest wyższa niż u mężczyzn.

W przypadku zapalenia osierdzia proces zapalny wpływa na błonę surowiczą serca - surowicze osierdzie (ciemieniowa, trzewna i jama osierdziowa). Zmiany w osierdziu charakteryzują się wzrostem przepuszczalności i ekspansji naczynia krwionośne, naciek leukocytów, odkładanie fibryny, zrosty i bliznowacenie, zwapnienie warstw osierdzia i ucisk serca.

Przyczyny rozwoju zapalenia osierdzia

Zapalenie osierdzia może być zakaźne i niezakaźne (aseptyczne). Najczęstsze przyczyny zapalenia osierdzia to reumatyzm i gruźlica. W przypadku reumatyzmu zapaleniu osierdzia zwykle towarzyszy uszkodzenie innych warstw serca: wsierdzia i mięśnia sercowego. Zapalenie osierdzia o etiologii reumatycznej iw większości przypadków gruźliczej jest przejawem procesu infekcyjno-alergicznego. Czasami, gdy infekcja migruje, pojawiają się gruźlicze zmiany w osierdziu przewody limfatyczne z ognisk w płucach, węzłach chłonnych.

Występuje pierwotne i wtórne zapalenie osierdzia (jako powikłanie w chorobach mięśnia sercowego, płuc i innych narządów wewnętrznych). Zapalenie osierdzia może być ograniczone (u podstawy serca), częściowe lub obejmować całą błonę surowiczą (ogólne rozproszenie).

W zależności od cechy kliniczne przydzielić ostre i przewlekłe zapalenie osierdzia.

Ostre zapalenie osierdzia

Ostre zapalenie osierdzia rozwija się szybko, trwa nie dłużej niż 6 miesięcy i obejmuje:

1. Suche lub włókniste – efekt zwiększonego ukrwienia surowicza błona serce z poceniem się w jamie osierdziowej fibryny; płynny wysięk występuje w niewielkich ilościach.

2. Wysiękowy lub wysiękowy - uwalnianie i gromadzenie płynnego lub półpłynnego wysięku w jamie między warstwami ciemieniowymi i trzewnymi osierdzia. Wysięk może mieć różny charakter:

• surowiczo-włóknisty (mieszanina płynu i wysięku z tworzywa sztucznego, w niewielkich ilościach może być całkowicie wchłonięty)
• krwotoczny (krwawy wysięk) z gruźliczym i szkorbutowym zapaleniem osierdzia.

1. z tamponadą serca - nagromadzenie nadmiaru płynu w jamie osierdziowej może powodować wzrost ciśnienia w szczelinie osierdziowej i zaburzenie normalnego funkcjonowania serca
2. bez tamponady serca

• ropne (gnijące)

Komórki krwi (leukocyty, limfocyty, erytrocyty itp.) W każdym przypadku zapalenia osierdzia w wysięku są koniecznie obecne w różnych ilościach.

Przewlekłe zapalenie osierdzia

Przewlekłe zapalenie osierdzia rozwija się powoli przez 6 miesięcy i dzieli się na:

1. Wysiękowy lub wysiękowy.

2. Adhezyjny (adhezyjny) - reprezentuje resztkowe skutki zapalenia osierdzia różne etiologie. Wraz z przejściem procesu zapalnego ze stadium wysiękowego do stadium produkcyjnego w jamie osierdziowej tworzy się ziarnina, a następnie tkanka bliznowata, arkusze osierdzia sklejają się wraz z tworzeniem zrostów między sobą lub z sąsiednimi tkankami ( przepona, opłucna, mostek):

• bezobjawowy (bez uporczywych zaburzeń krążenia)
• Z zaburzenia czynnościowe aktywność serca
• z odkładaniem się soli wapnia w zmienionym osierdziu („pancerne” serce)
• ze zrostami pozasercowymi (osierdziowe i opłucnowe)
• zwężający - z kiełkowaniem arkuszy osierdziowych tkanka włóknista i ich zwapnienie. W wyniku zagęszczenia osierdzia wypełnienie komór serca krwią podczas rozkurczu jest ograniczone i rozwija się przekrwienie żylne.
• z rozsiewem ziarniniaków zapalnych w osierdziu („perłowy ostryga”), na przykład z gruźliczym zapaleniem osierdzia

3. Klej wysiękowy.

Występuje również niezapalne zapalenie osierdzia:

1. Hydropericardium - nagromadzenie płynu surowiczego w jamie osierdziowej w chorobach powikłanych przewlekłą niewydolnością serca.
2. Hemopericardium - nagromadzenie krwi w przestrzeni osierdziowej w wyniku pęknięcia tętniaka, uszkodzenia serca.
3. Chylopericardium to nagromadzenie chłonnej limfy w jamie osierdziowej.
4. Pneumopericardium - obecność gazów lub powietrza w jamie osierdziowej przy uszkodzeniu klatki piersiowej i osierdzia.
5. Wysięk z obrzękiem śluzowatym, mocznicą, dną moczanową.

W osierdziu mogą wystąpić różne nowotwory:

• Guzy pierwotne: łagodne – włókniaki, potworniaki, naczyniaki i złośliwe – mięsaki, międzybłoniaki.
• Wtórne - uszkodzenie osierdzia w wyniku rozprzestrzeniania się przerzutów guz złośliwy z innych narządów (płuca, gruczoł sutkowy, przełyk itp.).
• Zespół paranowotworowy to uszkodzenie osierdzia, które występuje, gdy nowotwór złośliwy wpływa na cały organizm.

Torbiele (osierdziowe, celomiczne) są rzadką patologią osierdzia. Ich ściana jest reprezentowana przez tkankę włóknistą i podobnie jak osierdzie jest wyłożona mezotelium. Torbiele osierdzia mogą być wrodzone lub nabyte (konsekwencja zapalenia osierdzia). Torbiele osierdzia mają stałą objętość i progresję.

Objawy zapalenia osierdzia

Manifestacje zapalenia osierdzia zależą od jego postaci, stadium procesu zapalnego, charakteru wysięku i szybkości jego gromadzenia się w jamie osierdziowej, nasilenia proces klejenia. W ostrym zapaleniu osierdzia zwykle obserwuje się włóknikowe (suche) zapalenie osierdzia, którego objawy zmieniają się w procesie wydalania i gromadzenia wysięku.

Suche zapalenie osierdzia

Objawia się bólem w okolicy serca i tarciem osierdziowym. Ból w klatce piersiowej - tępy i uciskający, czasem promieniujący do lewego łopatki, szyi, obu ramion. Częściej występują umiarkowane bóle, ale są silne i bolesne, przypominające atak dławicy piersiowej. W przeciwieństwie do bólu w sercu z dusznicą bolesną, zapalenie osierdzia charakteryzuje się stopniowym wzrostem, czasem trwania od kilku godzin do kilku dni, brakiem odpowiedzi podczas przyjmowania nitrogliceryny, czasową remisją po przyjęciu narkotyczne środki przeciwbólowe. Pacjenci mogą jednocześnie odczuwać duszność, kołatanie serca, ogólne złe samopoczucie, suchy kaszel, dreszcze, co zbliża objawy choroby do objawów suchego zapalenia opłucnej. Charakterystyczną oznaką bólu w zapaleniu osierdzia jest jego nasilenie przy głębokim oddychaniu, połykaniu, kaszlu, zmianie pozycji ciała (redukcja pozycji siedzącej i podwyższenie pozycji leżącej), oddychanie jest płytkie i częste.

Hałas tarcia osierdziowego jest wykrywany podczas słuchania serca i płuc pacjenta. Suche zapalenie osierdzia może zostać wyleczone w ciągu 2-3 tygodni lub stać się wysiękiem lub klejem.

Wysiękowe zapalenie osierdzia

Wysiękowe (wysiękowe) zapalenie osierdzia rozwija się w wyniku suchego zapalenia osierdzia lub niezależnie z szybko rozpoczynającym się alergicznym, gruźliczym lub nowotworowym zapaleniem osierdzia.

Pojawiają się skargi na ból w okolicy serca, uczucie ucisku w klatce piersiowej. Wraz z gromadzeniem się wysięku dochodzi do naruszenia krążenia krwi przez żyły puste, wątrobowe i wrotne, rozwija się duszność, przełyk jest ściśnięty (zakłócenie przepływu pokarmu - dysfagia), nerw przeponowy (pojawia się czkawka). Prawie wszyscy pacjenci mają gorączkę. Do wygląd zewnętrzny pacjenci charakteryzują się obrzękiem twarzy, szyi, przedniej powierzchni klatki piersiowej, obrzękiem żył szyi („kołnierz stokesowski”), bladą skórą z sinicą. Podczas badania odnotowuje się wygładzenie przestrzeni międzyżebrowych.

Powikłania zapalenia osierdzia

Kiedy wysiękowe zapalenie osierdzia możliwy rozwój ostrej tamponady serca, w przypadku zaciskającego zapalenia osierdzia - wystąpienie niewydolności krążenia: ucisk wysięku z żył pustych i wątrobowych, prawego przedsionka, co komplikuje rozkurcz komór; rozwój fałszywej marskości wątroby.

Zapalenie osierdzia powoduje zmiany zapalne i zwyrodnieniowe w sąsiadujących z wysiękiem warstwach mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia osierdziowego). Ze względu na rozwój tkanki bliznowatej połączenie mięśnia sercowego z pobliskie władze, klatka piersiowa i kręgosłup (zapalenie śródpiersia i osierdzia).

Diagnoza zapalenia osierdzia

Terminowa diagnoza zapalenia osierdzia jest bardzo ważna, ponieważ może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta. Do takich przypadków należą uciskowe zapalenie osierdzia, wysiękowe zapalenie osierdzia z ostrą tamponadą serca, ropne i nowotworowe zapalenie osierdzia. Konieczne jest odróżnienie rozpoznania od innych chorób, głównie z ostrym zawałem mięśnia sercowego i ostre zapalenie mięśnia sercowego zidentyfikować przyczynę zapalenia osierdzia.

Rozpoznanie zapalenia osierdzia obejmuje wykonanie wywiadu, badanie pacjenta (słuchanie i perkusja serca), prowadzenie badania laboratoryjne. W celu wyjaśnienia przyczyny i charakteru zapalenia osierdzia wykonuje się ogólne, immunologiczne i biochemiczne (całkowite białko, frakcje białkowe, kwasy sialowe, kinazę kreatynową, fibrynogen, seromukoid, CRP, mocznik, komórki LE).

EKG ma bardzo ważne w diagnostyce ostrego suchego zapalenia osierdzia, początkowy etap wysiękowego zapalenia osierdzia i zrostowego zapalenia osierdzia (z uciskiem jam serca). W przypadku wysiękowego i przewlekłego zapalenia osierdzia obserwuje się zmniejszenie aktywności elektrycznej mięśnia sercowego. FCG (fonokardiografia) odnotowuje szmery skurczowe i rozkurczowe niezwiązane z czynnościowym cyklem serca oraz okresowo występujące oscylacje o wysokiej częstotliwości.

Zdjęcie rentgenowskie płuc jest pouczające dla diagnozy wysiękowego zapalenia osierdzia (wzrost wielkości i zmiana sylwetki serca: cień kulisty jest typowy dla ostrego procesu, trójkątny dla przewlekłego). Przy nagromadzeniu do 250 ml wysięku w jamie osierdziowej wielkość cienia serca nie zmienia się. Występuje osłabiona pulsacja konturu cienia serca. Cień serca jest słabo widoczny za cieniem wypełnionego wysiękiem worka osierdziowego. W zaciskającym zapaleniu osierdzia widoczne rozmyte kontury serce z powodu zrostów opłucnowych. Duża ilość zrostów może powodować „unieruchomienie” serca, które nie zmienia kształtu i położenia podczas oddychania i zmiany pozycji ciała. W przypadku „opancerzonego” serca w osierdziu odnotowuje się złogi wapienne.

Wraz z szybkim wzrostem akumulacji wysięku (groźba tamponady serca) wykonuje się nakłucie osierdzia (perikardiocentezę) w celu usunięcia wysięku. Nakłucie osierdzia służy również do przedłużonej resorpcji wysięku (z leczeniem przez ponad 2 tygodnie) w celu określenia jego charakteru i charakteru (guz, gruźlica, grzybica itp.).

Pacjenci z zaciskającym zapaleniem osierdzia w przypadku przewlekłego przekrwienie żylne i ucisk serca, operacje są wykonywane na osierdziu: resekcja zmienionych bliznami obszarów osierdzia i zrostów (subtotalna pericardektomia).

Prognozowanie i zapobieganie

Rokowanie w większości przypadków jest korzystne, przy odpowiednim leczeniu rozpoczętym w odpowiednim czasie zdolność do pracy pacjentów zostaje przywrócona prawie całkowicie. Kiedy ropne zapalenie osierdzia w przypadku braku pilnych środki medyczne choroba może zagrażać życiu. Adhezyjne (adhezyjne) zapalenie osierdzia pozostawia trwałe zmiany, ponieważ. interwencja chirurgiczna nie jest wystarczająco skuteczna.

Możliwa jest tylko wtórna prewencja zapalenia osierdzia, która polega na obserwacji przychodni przez kardiologa, reumatologa, regularnym monitorowaniu elektrokardiografii i echokardiografii, sanitacji ognisk przewlekła infekcja, zdrowy sposóbżycie, umiarkowana aktywność fizyczna.

Rozszerzone połączone resekcje płuc typu naczyniowo-przedsionkowego obejmują interwencje chirurgiczne wykonywane: z resekcją osierdzia, żył płucnych ze ścianą lewego przedsionka, żyły głównej górnej, części pozapłucnych tętnice płucne i ściany ich wspólnego pnia, aorty.

Resekcje tego typu najczęściej wykonuje się w operacjach łączonych z powodu raka płuca. I tak na 605 pacjentów operowanych w klinice wykonano je u 424, co stanowiło 70,1%. Tylko u 168 (42%) byli samotni, podczas gdy u większości pacjentów było mnogich. Ponadto tylko w 82 przypadkach obejmowały inne resekcje tego samego typu, a częściej łączyły się z resekcjami innego typu (śródpiersiowo-przełykową, tchawiczo-oskrzelową, ciemieniowo-przeponową). Spośród 424 pacjentów 401 (94,6%) przeszło pneumonektomię, a 23 (5,4%) przeszło częściową resekcję płuca.

U wszystkich chorych poddanych resekcji typu naczyniowo-przedsionkowego stwierdzono liczne przerzuty w węzłach chłonnych korzenia płuca i śródpiersia. Tylko u 31 chorych ograniczały się do zmian w węzłach chłonnych korzenia płuca, u wszystkich pozostałych dotyczyły węzłów chłonnych śródpiersia.

Resekcja osierdzia jest najbardziej częste oglądanie resekcje pozapłucnych formacji i narządów Jama klatki piersiowej u pacjentów z zaawansowanymi stadiami raka płuca. Resekcję osierdzia wykonano u 362 pacjentów, co stanowiło 85,4% wszystkich, którzy przeszli resekcje typu naczyniowo-przedsionkowego i 59,8% wszystkich operacji łączonych. Potrzeba pojawia się, gdy różne lokalizacje guzy, równie często zarówno po prawej, jak i po lewej stronie. W naszych obserwacjach rzadko wykonywano go w izolacji, częściej łączono z innymi resekcjami różnych form pozapłucnych i narządów klatki piersiowej. Resekcja osierdzia jest z reguły obowiązkowym elementem resekcji ściany serca i jego naczyń, często w połączeniu z resekcjami typu śródpiersiowo-przełykowego i tchawiczo-oskrzelowego.

Kiełkowanie przez guz lub jego przerzuty koszulki kardiologicznej wymaga szerokiego jego wycięcia. Powstały defekt w ścianie osierdzia, zwłaszcza po pneumonektomii, stwarza warunki wstępne do rozwoju ciężkiego powikłania - „przemieszczenia” serca do jamy opłucnej z ostrym naruszeniem jego aktywności (Vishnevsky A.A. i wsp., 1978). ; Iwczenko Ju.B., Mgr Wołocenko, 1990). Po rozległych resekcjach osierdzia rzadko udaje się zszyć ubytek.

Częściej konieczne jest uciekanie się do plastikowego zamknięcia. Zaproponowano wiele metod plastyki osierdzia. Najczęściej stosowany płat opłucnej ciemieniowej, zakładany na nogę lub luźny wraz z powięzią klatki piersiowej, tkanka tłuszczowa osierdzia. Są one jednak kruche mechanicznie i nie zawsze po rozległych interwencjach chirurgicznych możliwe jest wycięcie wystarczającego obszaru opłucnej ciemieniowej lub tkanki tłuszczowej do zamknięcia powstałego ubytku osierdzia. O wiele wygodniejsze i bardziej niezawodne jest użycie do tego celu materiałów alloplastycznych.

Od 1981 roku klinika stosuje bułgarską antybakteryjną siatkę polikaproamidową „Ampoxen” (BAPP) do alloplastyki osierdzia po jego resekcji, utworzoną w 1976 roku na sugestię prof. N. Wasilowa przez zespół pracowników kierowany przez prof. K. Dimowa. Siatka połączona jest z włókien polifilamentowych o grubości 20 mikronów, wielkość oczek 1 mm. Efekt antybakteryjny uzyskuje się poprzez utworzenie specjalnego wiązania chemicznego między polimerem a substancja lecznicza, które mogą obejmować różne antybiotyki i środki antyseptyczne. BAPP ma wytrzymałość, optymalną elastyczność, nie uczula organizmu, nie działa blastomogennie, ma obojętność chemiczną i biologiczną, właściwości hemostatyczne (Vasilev N. i wsp., 1982; Penchev R. i wsp., 1984).

Aby zbadać los implantu i reakcję na niego otaczających tkanek, przeprowadziliśmy 29 badania eksperymentalne u psów do chirurgii plastycznej osierdzia BAPP. Po wykonaniu pneumonektomii u 14 zwierząt po prawej i 15 po lewej wykonano resekcję obszaru osierdzia o powierzchni 10 cm2 i wykonano operację plastyczną powstałego wady BAPP. Zwierzęta wycofano z doświadczenia na 1,6,8,11,14 dni, 1 i 2 miesiące, 1 rok, po czym przeprowadzono badanie makroskopowe i histologiczne preparatów.

Ustalono, że w tkankach bezpośrednio sąsiadujących z siatką wykrywa się regularną zmianę faz zapalenia: niewyrażone zmiany w sąsiednim nasierdziu w 1. dniu, którym towarzyszy odkładanie się fibryny na siatce, zostają zastąpione wzorem alternatywno-naciekowe zapalenie w warstwach podnasierdziowych mięśnia sercowego z powstawaniem zrostów w 3. dobie. W przyszłości w miejscu plastyki i kontaktu tkanek z implantem postępują zmiany proliferacyjne, objawiające się powstaniem blizny tkanki łącznej. W długim okresie (do 1 roku) nie dochodzi do całkowitej resorpcji siatki.

Tak więc bułgarska antybakteryjna siatka polikaproamidowa „Ampoxen” jest dobrym materiałem plastycznym do zamykania ubytków podczas wykonywania rozszerzonych operacji łączonych w przypadku raka płuca z resekcją osierdzia. wyłaniające się odpowiedź zapalna tkanki na implancie nie są wyraźne i mają charakter lokalny, nie powodują postępującego zapalenia osierdzia. Potem to się dzieje resorpcja częściowa siateczka z tworzeniem miękkiej blizny tkanki łącznej w miejscu styku serca z tworzywem sztucznym, które nie utrudnia pracy serca.

BAPP „Ampoxen” został użyty do plastyki ubytków osierdzia u 61 pacjentów podczas wykonywania rozległych resekcji kombinowanych z powodu raka płuca. Nie obserwowaliśmy rozwoju powikłań u żadnego z pacjentów. okres pooperacyjny, który może być powiązany z aplikacją grid. Naszym zdaniem BAPP „Ampoxen” jest wygodnym, niezawodnym i bezpiecznym materiałem do alloplastyki wad osierdzia po jego rozległej resekcji.

Drugim najczęstszym typem resekcji naczyń przedsionkowych są resekcje żył płucnych z odcinkiem lewego przedsionka. Wśród naszych pacjentów wykonano je u 64 pacjentów, co stanowiło 15,1% pacjentów poddanych resekcji typu naczyniowo-przedsionkowego i 10,6% wszystkich operowanych operowanych operacji łączonych.

Resekcje żył płucnych wraz z przedsionkiem równie często muszą być wykonywane przy zmianach prawo- i lewostronnych płuc. Konieczność ich wdrożenia pojawia się u pacjentów z daleko zaawansowanym miejscowym rozrostem guza, charakteryzującym się rozległością i mnogością zmian różnych pozapłucnych struktur anatomicznych i narządów klatki piersiowej. W związku z tym wydają się być wielokrotne, często łączone. Takie interwencje chirurgiczne są traumatyczne, podwyższone niebezpieczeństwo rozwój ciężkich powikłań śródoperacyjnych.

Resekcja żył płucnych z odcinkiem lewego przedsionka w prawostronnej lokalizacji guza jest znacznie trudniejsza technicznie i niebezpieczna, ze względu na specyfikę ich budowa anatomiczna. Krótkie, nieaktywne, zwłaszcza w przypadku inwazji tkanki nowotworowej, głęboko położone, spływające do przedsionka na tylnej powierzchni, są z reguły niedostępne dla typowego leczenia z osobnym podwiązaniem naczyń. Podwiązanie szerokiego cienkościennego pnia żylnego wspólnego stanowi duże ryzyko ze względu na możliwość wyrzynania się z podwiązaniem.

Lepiej jest wprowadzić mechaniczny stapler ucha serca bezpośrednio do przedsionka i założyć tutaj szwy zszywkowe. Jeżeli miejscowe rozprzestrzenienie się guza pozwala, w celu zwiększenia niezawodności szwów, jeszcze przed odcięciem naczynia nieco bardziej proksymalnie, 3 mm od ich pierwszej linii, zakłada się drugą.

Podwójny szew mechaniczny sprzętowy nie wymaga dodatkowego wzmocnienia podczas takiej resekcji i jest dość niezawodny. W przypadku resekcji przedsionkowej z dostępu prawostronnego za pomocą zszywaczy mechanicznych konieczne jest za pomocą urządzenia skontrolowanie położenia bruzdy międzyprzedsionkowej serca i zszycie od niej lewego przedsionka z tyłu. Zaangażowanie szwów przegroda międzyprzedsionkowa a obszar przedniej ściany prawego przedsionka może prowadzić do poważne naruszenia częstość akcji serca, a nawet mechaniczne zwężenie ujścia żyły głównej górnej (Volodos N.L., 1987).

Szycie ściany lewego przedsionka podczas prawostronnych resekcji szwami ręcznymi jest trudne i niebezpieczne. Wykonanie dobrze dopasowanego szwu ręcznego wymaga uprzedniego zastosowania zacisku naczyniowego (takiego jak zacisk Satinsky) i dystalnego rozcięcia ściany przedsionka. Przy stałym naciąganiu zacisku podczas wykonywania szwu cienka i mechanicznie delikatna tylna ściana przedsionka może pęknąć lub wyślizgnąć się ze szczęk zacisku, co prowadzi do masywnego krwawienia, które jest bardzo trudne do zatamowania.

W przypadku takiego powikłania wydaje nam się właściwe zrezygnować z prób uchwycenia uszkodzonego przedsionka w głębi rany wypełnionej krwią za pomocą zacisku naczyniowego, ponieważ może to prowadzić do zwiększenia pęknięcia i zwiększonego krwawienia . Konieczne jest dociśnięcie ściany przedsionka do kręgosłupa czubkiem, aby chwilowo zatrzymać lub przynajmniej zmniejszyć krwawienie, osuszyć pole operacyjne, a następnie zszyć ubytek przedsionka szwem ciągłym lub szwem futrzanym, należy uchwycić przekrój wyciętego tylnego osierdzia w szwie wraz z tylną ścianą przedsionka. Osierdzie, działając jak uszczelka, zapobiega erupcji szwów. Prowadzenie w takiej sytuacji do Tylna ściana przedsionkowe inne materiały samochodowe lub alloplastyczne są niezwykle trudne.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.