Słuchanie serca (osłuchiwanie). Osłuchiwanie serca: tony serca, ich rozszczepienie, rozwidlenia, dodatkowe tony Akcent 2 tony nad tętnicą płucną

Pracy serca towarzyszą napięcia i okresowe ruchy poszczególnych jego części oraz krwi zawartej w jamach serca. W wyniku tego powstają drgania, które są przenoszone przez otaczające tkanki na powierzchnię ściany klatki piersiowej, gdzie można je usłyszeć jako osobne dźwięki. Osłuchiwanie serca pozwala ocenić właściwości dźwięków występujących w procesie czynności serca, określić ich charakter i przyczyny występowania.

Najpierw, w określonej kolejności, serce jest słyszane w standardowych punktach osłuchiwania. W przypadku wykrycia zmian osłuchowych lub wykrycia innych objawów wskazujących na patologię serca, cały obszar bezwzględnej otępienia serca jest dodatkowo osłuchiwany, nad mostkiem, w lewym dole pachowym, przestrzeni międzyłopatkowej i na tętnicach szyi ( tętnicy szyjnej i podobojczykowej).

Osłuchiwanie serca wykonuje się najpierw w pozycji stojącej (lub siedzącej), a następnie w pozycji leżącej. Aby osłuchiwanie serca nie zakłócało odgłosów oddechowych, pacjent jest proszony o okresowe wstrzymywanie oddechu na 3-5 sekund podczas wydechu (po wstępnym głębokim wdechu). W razie potrzeby stosuje się specjalne techniki osłuchiwania: w pozycji pacjenta leżącego na prawym lub lewym boku, z głębokim wdechem, w tym z wysiłkiem (test Valsalvy), po 10-15 przysiadach.

Jeśli na przedniej powierzchni klatki piersiowej występuje obfite owłosienie, należy je zwilżyć, nasmarować lub w skrajnych przypadkach ogolić w miejscach, w których słychać serce przed osłuchiwaniem.

Zwykle stosuje się następujące standardowe punkty osłuchowe, których numeracja odpowiada kolejności ich nasłuchiwania (ryc. 32):

• pierwszy punkt to wierzchołek serca, czyli obszar uderzenia wierzchołka lub, jeśli nie jest określony, lewa granica serca na poziomie przestrzeni międzyżebrowej V (punkt słuchania zastawki mitralnej i lewego otworu przedsionkowo-komorowego); podczas prowadzenia osłuchiwania nad kobietą, jeśli to konieczne, najpierw proszona jest o podniesienie lewego gruczołu sutkowego;
• drugi punkt to II przestrzeń międzyżebrowa bezpośrednio przy prawym brzegu mostka (punkt osłuchiwania zastawki aortalnej i ujścia aorty);
• trzeci punkt to II przestrzeń międzyżebrowa bezpośrednio przy lewej krawędzi mostka (punkt nasłuchu zastawki tętnicy płucnej i jej ujścia);

  zwyczajowo łączy się drugi i trzeci punkt z pojęciem „podstawy serca”;

• czwarty punkt to podstawa wyrostka mieczykowatego (punkt nasłuchu zastawki trójdzielnej i prawego ujścia przedsionkowo-komorowego).

Należy pamiętać, że wskazane punkty osłuchiwania nie pokrywają się z rzutem odpowiednich zastawek serca, ale są wybierane z uwzględnieniem propagacji zjawisk dźwiękowych wzdłuż przepływu krwi w sercu. Wynika to z faktu, że punkty odpowiadające prawdziwej projekcji zastawek na przedniej ścianie klatki piersiowej znajdują się bardzo blisko siebie, co utrudnia ich wykorzystanie do diagnozy osłuchowej. Jednak niektóre z tych punktów są nadal czasami wykorzystywane do identyfikacji patologicznych zjawisk osłuchowych.

• piąty punkt to miejsce mocowania żebra IV do lewej krawędzi mostka (dodatkowy punkt osłuchiwania zastawki mitralnej, odpowiadający jej anatomicznej projekcji);
• szósty punkt to punkt Botkina-Erba - III przestrzeń międzyżebrowa na lewym brzegu mostka (dodatkowy punkt osłuchiwania zastawki aortalnej, odpowiadający jej anatomicznej projekcji).

Normalnie melodia rozbrzmiewa nad sercem we wszystkich punktach osłuchiwania, składająca się z dwóch krótkich, urywanych dźwięków, szybko następujących po sobie, tak zwanych tonów podstawowych, po których następuje dłuższa pauza (rozkurcz), znowu dwa tony, znowu pauza itp.

Zgodnie z jego właściwościami akustycznymi ton I jest dłuższy niż II i niższy. Pojawienie się tonu I zbiega się w czasie z uderzeniem wierzchołka i pulsacją tętnic szyjnych. Odstęp między tonami I i II odpowiada skurczowi i jest zwykle dwa razy krótszy niż rozkurcz.

Powszechnie przyjmuje się, że powstawanie tonów serca następuje w wyniku równoczesnych fluktuacji układu sercowo-naczyniowego, w tym mięśnia sercowego, zastawek, krwi w jamach serca, a także początkowych odcinków aorty i tułowia płucnego. W powstawaniu tonu I główną rolę odgrywają dwa składniki:

1. zastawkowe - fluktuacje płatków zastawki mitralnej i trójdzielnej, spowodowane ich napięciem podczas zamykania na samym początku skurczu komorowego (faza stresu);
2. mięśniowy - napięcie mięśnia sercowego komór na początku okresu wydalania z nich krwi.

Występowanie tonu II tłumaczy się głównie fluktuacjami guzków półksiężycowatych zastawek aorty i tętnicy płucnej, spowodowanych napięciem tych zastawek, gdy zamykają się pod koniec skurczu komorowego. Ponadto w powstawaniu tonów I i II pewne znaczenie ma tzw. składnik naczyniowy - drgania ścian początkowej części aorty i tętnicy płucnej.

Ze względu na synchronizację występowania zjawisk dźwiękowych różnego pochodzenia, które leżą u podstaw powstawania tonów serca, są one zwykle odbierane jako całe dźwięki, a w przerwach między tonami nie słychać żadnych dodatkowych zjawisk osłuchowych. W stanach patologicznych czasami dochodzi do rozszczepienia głównych tonów. Ponadto, zarówno w skurczu, jak i rozkurczu, można wykryć dźwięki zbliżone dźwiękiem do tonów głównych (tony dodatkowe) oraz bardziej długotrwałe, złożone brzmiące zjawiska osłuchowe (szmery serca).

Podczas słuchania serca najpierw w każdym z punktów osłuchowych należy określić tony serca (podstawowy i dodatkowy) oraz melodię serca (tętno), na którą składają się rytmicznie powtarzające się cykle pracy serca. Następnie, jeśli w trakcie słuchania tonów wykryte zostaną szmery serca, osłuchiwanie powtarza się w punktach ich lokalizacji i te zjawiska dźwiękowe są szczegółowo scharakteryzowane.

Dźwięki serca

Słuchając dźwięków serca, określ poprawność rytmu, liczbę tonów podstawowych, ich barwę i integralność dźwięku, a także stosunek głośności tonów I i II. Po wykryciu dodatkowych tonów odnotowuje się ich cechy osłuchowe: stosunek do faz cyklu serca, głośność i barwę. Aby określić melodię serca, należy ją w myślach odtworzyć za pomocą fonacji sylabicznej.

Podczas osłuchiwania nad wierzchołkiem serca rytmiczność tonów serca (prawidłowość rytmu) jest początkowo zdeterminowana jednolitością przerw rozkurczowych. Tak więc zauważalne wydłużenie poszczególnych przerw rozkurczowych jest charakterystyczne dla pozaskurczu, zwłaszcza komorowego, oraz niektórych rodzajów blokad serca. Dla migotania przedsionków typowe są losowe naprzemienne pauzy rozkurczowe o różnym czasie trwania.

Po ustaleniu poprawności rytmu zwracają uwagę na stosunek głośności tonów I i II nad szczytem, ​​a także na charakter brzmienia (integralność, barwa) tonu I. Zwykle nad wierzchołkiem serca ton I jest głośniejszy niż II. Wyjaśnia to fakt, że w tworzeniu pierwszego tonu pierwszorzędne znaczenie mają zjawiska dźwiękowe wywołane przez zastawkę mitralną i mięsień sercowy lewej komory, a miejsce ich najlepszego słuchania znajduje się w okolicy wierzchołka serce.

W tym samym czasie ton II w tym punkcie osłuchowym jest wyprowadzony z podstawy serca i dlatego jest słyszany powyżej wierzchołka jako dźwięk stosunkowo cichszy. Tak więc normalną melodię serca nad wierzchołkiem można przedstawić jako fonację sylabiczną tam-ta tam-ta tam-ta ... Taka melodia jest szczególnie wyraźnie słyszalna w stanach, którym towarzyszy tachykardia i wzrost szybkości skurczu mięśnia sercowego komorowego, na przykład podczas stresu fizycznego i emocjonalnego, gorączki, tyreotoksykozy, niedokrwistości itp. Przy pionowej pozycji ciała i wydechu ton I jest głośniejszy niż w pozycji leżącej i przy głębokim oddechu.

W przypadku zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego następuje zmniejszenie rozkurczowego napełniania lewej komory i wzrost amplitudy ruchu guzków zastawki mitralnej. W efekcie u pacjentów z tą chorobą serca głośność pierwszego tonu nad wierzchołkiem gwałtownie wzrasta i zmienia jego barwę, nabierając charakteru tonu klaskającego. U pacjentów z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym, podczas osłuchiwania wierzchołka serca, na tle wyraźnej bradykardii czasami słychać nagły znaczny wzrost pierwszego tonu („ton armatni” Strazhesko). Zjawisko to tłumaczy się przypadkową koincydencją skurczów przedsionkowych i komorowych.

Jednolity spadek głośności dźwięku (wyciszenie) obu tonów powyżej wierzchołka serca przy zachowaniu przewagi pierwszego tonu jest zwykle związany z przyczynami pozasercowymi: nagromadzeniem powietrza lub płynu w lewej jamie opłucnej, rozedmą, wysięk do jamy osierdziowej, otyłość itp.

W przypadku, gdy ton I nad wierzchołkiem serca jest równy głośności II lub nawet cichszy, mówią o osłabieniu tonu I. W związku z tym zmienia się również melodia serca: ta-tam ta-tam ta-tam ... Głównymi przyczynami osłabienia pierwszego tonu nad szczytem są:

1. niewydolność zastawki mitralnej (deformacja płatków zastawki, zmniejszenie amplitudy ich ruchu, brak okresu zamkniętych zastawek);
2. uszkodzenie mięśnia sercowego z osłabieniem kurczliwości lewej komory;
3. zwiększone rozkurczowe wypełnienie lewej komory;
4. spowolnienie skurczu lewej komory z wyraźnym przerostem.

Gdy zmienia się częstość akcji serca (przyspieszenie lub spowolnienie), zmienia się głównie czas trwania pauzy rozkurczowej (odpowiednio skraca się lub wydłuża), natomiast czas trwania pauzy skurczowej nie zmienia się znacząco. Przy ciężkiej tachykardii i równym czasie trwania przerw skurczowych i rozkurczowych pojawia się melodia serca, podobna do rytmu wahadła - rytm podobny do wahadła (z równą objętością tonów I i II) lub przypominający rytm serca płodu - embriokardia (ton I jest głośniejszy niż II). Takie patologiczne rytmy serca można wykryć podczas ataku napadowego częstoskurczu, zawału mięśnia sercowego, ostrej niewydolności naczyń, wysokiej gorączki itp.

Rozszczepienie tonu I powyżej wierzchołka serca (tra-ta) występuje, gdy skurcz lewej i prawej komory nie rozpoczyna się jednocześnie, najczęściej z powodu zablokowania prawej nogi wiązki Hisa lub ciężkiego przerostu lewej komory. Czasami niestabilne rozszczepienie tonu I można również zauważyć u osób zdrowych w związku z fazami oddychania lub zmianą pozycji ciała.

W niektórych stanach patologicznych, wraz z głównymi tonami, nad wierzchołkiem serca można wykryć dodatkowe lub ekstratony. Takie ekstratony najczęściej występują podczas pauzy rozkurczowej i rzadziej podczas skurczu (po tonie I). Wśród rozkurczowych ekstratonów znajdują się tony III i IV, a także ton otwarcia zastawki mitralnej i ton osierdziowy.

Dodatkowe tony III i IV pojawiają się przy uszkodzeniu mięśnia sercowego. Ich powstawanie jest spowodowane zmniejszoną opornością ścian komór, co prowadzi do ich nieprawidłowej wibracji podczas szybkiego napełniania komór krwią na początku rozkurczu (ton III) i podczas skurczu przedsionków (ton IV).

Tak więc ton III następuje po II, a ton IV jest wykrywany pod koniec rozkurczu bezpośrednio przed I. Te ekstratony są zwykle ciche, krótkie, o niskim tonie, czasami niespójne i można je określić dopiero w piątym punkcie osłuchowym. Są lepiej wykrywane przez osłuchiwanie solidnym stetoskopem lub bezpośrednio przy uchu, gdy pacjent leży na lewym boku, a także podczas wydechu. Podczas słuchania tonów III i IV stetoskop nie powinien wywierać nacisku na obszar uderzenia wierzchołka. Podczas gdy ton IV jest zawsze patologiczny.

III można sporadycznie słyszeć u zdrowych ludzi, głównie u dzieci i młodych mężczyzn. Pojawienie się takiego „fizjologicznego tonu III” tłumaczy się aktywną ekspansją lewej komory z jej szybkim wypełnieniem krwią na początku rozkurczu.

U pacjentów z uszkodzeniem mięśnia sercowego tony III i IV często łączą się z osłabieniem tonu I nad wierzchołkiem i tachykardią, co tworzy rodzaj trzyczęściowej melodii przypominającej stukot galopującego konia (rytm galopu) . Taki rytm odbierany jest przez ucho jako trzy oddzielne tony następujące po sobie w niemal identycznych odstępach, a triada tonów powtarza się regularnie bez zwykłej, dłuższej pauzy.

W obecności tonu III pojawia się tak zwany protorozkurczowy rytm galopu, który można odtworzyć, szybko powtarzając trzy sylaby, z naciskiem na środek: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta . ...

W przypadku zaobserwowania napięcia IV pojawia się przedskurczowy rytm galopu: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

Obecność zarówno tonów III, jak i IV jest zwykle połączona z wyraźnym tachykardią, więc oba dodatkowe tony łączą się w jeden dźwięk w środku rozkurczu, a jednocześnie słychać również rytm trzykrotny (rytm galopu sumującego).

Ton otwarcia zastawki mitralnej („klak mitralny”) jest charakterystycznym objawem zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Ten ekstraton pojawia się zaraz po tonie II, jest lepiej słyszalny po lewej stronie, a także przy wydechu i jest odbierany jako krótki, nagły dźwięk, zbliżający się głośnością do tonu II i przypominający klik w barwie. Zwykle „klak mitralny” jest połączony z tonem klaskania I, który tworzy charakterystyczną trzyczęściową melodię, porównywaną do krzyku przepiórki („rytm przepiórczy”). Taki rytm można odtworzyć za pomocą fonacji sylabicznej ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra… z mocnym akcentem na pierwszą sylabę, lub powtarzając frazę „czas na sen” z naciskiem na pierwszym słowie. Występowanie „kliknięcia mitralnego” tłumaczy się napięciem guzków zastawki mitralnej zrośniętych wzdłuż spoidła, gdy wystają one do jamy lewej komory podczas otwierania zastawki na początku rozkurczu.

Inny typ protorozkurczowego ekstratonu powyżej wierzchołka serca można usłyszeć u pacjentów z zaciskającym zapaleniem osierdzia. Ten tak zwany ton osierdziowy, podobnie jak „klik mitralny”, jest dość głośny i następuje natychmiast po drugim tonie. W tym samym czasie ton osierdziowy nie jest połączony z tonem klaskania I, więc melodia serca, przypominająca „rytm przepiórek”, nie powstaje.

Główną przyczyną występowania skurczowego ekstratonu nad wierzchołkiem serca jest wypadanie (wywinięcie) guzków zastawki mitralnej do jamy lewego przedsionka podczas skurczu (wypadanie płatka zastawki mitralnej). Ten ekstraton jest czasami nazywany skurczowym kliknięciem lub kliknięciem, ponieważ jest to stosunkowo głośny, ostry i krótki dźwięk, czasami porównywany do dźwięku trzaskającego bicza.

Podczas osłuchiwania podstawy serca drugi i trzeci punkt osłuchowy są kolejno odsłuchiwane. Technika oceny tonów jest taka sama jak przy osłuchiwaniu wierzchołka. W punktach osłuchiwania zastawek aorty i tętnicy płucnej ton II jest zwykle głośniejszy niż I, ponieważ to właśnie te zastawki biorą udział w tworzeniu tonu II, podczas gdy ton I jest podłączony u podstawy . Tak więc normalną melodię serca nad podstawą serca w drugim i trzecim punkcie osłuchowym można przedstawić w następujący sposób: ta-tam ta-tam ta-tam ...

W wielu stanach patologicznych II ton nad aortą lub tętnicą płucną może być osłabiony, uwydatniony i rozszczepiony. O osłabieniu tonu II w drugim lub trzecim punkcie mówi się w przypadku, gdy w danym punkcie osłuchiwania ton II jest równy głośności I lub cichszy od niego. Osłabienie tonu II nad aortą i tętnicą płucną występuje ze zwężeniem jamy ustnej lub niewydolnością odpowiedniej zastawki. Wyjątkiem od reguły jest zwężenie ujścia aorty pochodzenia miażdżycowego: przy tej wadzie ton II, wręcz przeciwnie, jest zwykle głośny.

Po ocenie stosunku głośności tonów I i II w każdym z tych dwóch punktów powyżej podstawy serca porównuje się w nich głośność tonu II. Aby to zrobić, słuchaj kolejno w drugim i trzecim punkcie, zwracając uwagę tylko na głośność drugiego tonu. Jeżeli ton II w jednym z tych punktów osłuchowych jest głośniejszy niż w drugim, mówi się o akcencie tonu II w tym miejscu. Akcent II na aorcie występuje wraz ze wzrostem ciśnienia krwi lub miażdżycowym pogrubieniem ściany aorty. Nacisk tonu II na tętnicę płucną można zwykle zaobserwować u zdrowych młodych ludzi, jednak jego wykrycie w starszym wieku, zwłaszcza w połączeniu z rozszczepieniem tonu II (ta-tra) w tym momencie, zwykle wskazuje na wzrost ciśnienie w krążeniu płucnym, na przykład z chorobą mitralną serca lub przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli.

W niektórych przypadkach osłuchiwanie podstawy serca może ujawnić dodatkowe tony. Na przykład u pacjentów z wrodzonym zwężeniem aorty w drugim punkcie osłuchowym czasami słychać skurczowy ekstraton, przypominający kliknięcie.

W czwartym punkcie osłuchowym w normie, a także powyżej wierzchołka, ton I jest głośniejszy niż P. Wynika to z udziału zastawki trójdzielnej w tworzeniu tonu I i przewodzącego charakteru tonu II przy ten punkt. Ewentualne zmiany głośności tonu I w punkcie czwartym są generalnie podobne do tych nad szczytem. W ten sposób osłabienie pierwszego tonu powyżej podstawy wyrostka mieczykowatego jest wykrywane z niewydolnością zastawki trójdzielnej i wzmocnieniem pierwszego tonu w połączeniu z tonem otwarcia zastawki trójdzielnej ("kliknięcie trójdzielne") - z niezwykle rzadkim zwężeniem prawego ujścia przedsionkowo-komorowego.

Jak już wspomniano, podczas osłuchiwania serca w przerwach między tonami można czasem usłyszeć odmienne od nich zjawiska dźwiękowe - szmery serca, które są bardziej rozciągniętymi i złożonymi dźwiękami nasyconymi alikwotami. W zależności od właściwości akustycznych szmery serca mogą być ciche lub głośne, krótkie lub długie, malejące lub narastające, a pod względem barwy – dmuchanie, piłowanie, drapanie, ryczenie, gwizdanie itp.

Szmery serca wykryte w przedziale między I i II tonem nazywane są skurczowymi, a szmery słyszane po II tonie nazywane są rozkurczowymi. Rzadziej, zwłaszcza w suchym (włóknikowym) zapaleniu osierdzia, ciągły szmer serca nie zawsze jest wyraźnie związany z jakąkolwiek fazą cyklu pracy serca.

Szmery skurczowe i rozkurczowe wynikają z naruszenia laminarnego przepływu krwi w odpowiedniej fazie cyklu serca. Przyczyny pojawienia się wirów w krwiobiegu i jego przemiany z laminarnego w turbulentny mogą być bardzo różnorodne. Grupa szmerów wynikających z wrodzonych lub nabytych wad serca, a także z uszkodzenia mięśnia sercowego, nazywana jest organiczną. Hałasy spowodowane innymi przyczynami i nie połączone ze zmianami tonów, rozszerzeniem komór serca i oznakami niewydolności serca nazywane są czynnościowymi lub niewinnymi. Z reguły szmery rozkurczowe są organiczne, a szmery skurczowe mogą być zarówno organiczne, jak i funkcjonalne.

Po znalezieniu hałasu podczas osłuchiwania serca w standardowych punktach należy określić:

• faza cyklu serca, w której słychać szmer (skurczowy, rozkurczowy, skurczowo-rozkurczowy);
• czas trwania hałasu (krótki lub długi) i jaka część fazy cyklu pracy serca zajmuje (protodiastoliczna, środkoworozkurczowa, przedskurczowa lub pandiastoliczna, wczesna skurczowa, późna skurczowa lub panskurczowa);
• ogólna głośność hałasu (cichy lub głośny) oraz zmiana głośności w fazie cyklu pracy serca (zmniejszająca się, narastająca, malejąca-narastająca, narastająco-zmniejszająca lub monotonna);
• barwa hałasu (dmuchanie, skrobanie, piłowanie itp.);
• punkt maksymalnej głośności dźwięku (maksimum punctum) i kierunek jego przewodzenia (lewy dół pachowy, tętnice szyjne i podobojczykowe, przestrzeń międzyłopatkowa);
• zmienność hałasu, tj. zależność głośności, barwy i czasu trwania dźwięku od pozycji ciała, faz oddychania i aktywności fizycznej.

Przestrzeganie tych zasad pozwala w większości przypadków zdecydować, czy hałas jest funkcjonalny czy organiczny, a także określić najbardziej prawdopodobną przyczynę hałasu organicznego.

Najczęściej występują one przy takich wadach serca jak zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego i niedomykalność zastawki aortalnej, znacznie rzadziej zwężenie prawego ujścia przedsionkowo-komorowego, niewydolność zastawki płucnej itp.

Szmer rozkurczowy nad wierzchołkiem serca jest słyszalny ze zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego i najczęściej łączy się z „rytmem przepiórczym”. W początkowych stadiach zwężenia zastawki mitralnej można ją wykryć tylko na początku rozkurczu bezpośrednio po „kliknięciu mitralnym” (zmniejszenie szmeru protorozkurczowego) lub dopiero pod koniec rozkurczu przed tonem klaskania I (nasilający się szmer przedskurczowy). Przy ciężkim zwężeniu zastawki mitralnej szmer staje się panrozkurczowy, nabiera osobliwie niskiej, dudniącej barwy, a czasami jest określany przez badanie dotykowe nad wierzchołkiem serca w postaci zjawiska „mruczenia kota”. Rozkurczowy szmer zwężenia zastawki mitralnej jest zwykle słyszalny w ograniczonym obszarze i nie rozprzestrzenia się daleko. Zwykle jest lepiej wykrywany w pozycji pacjenta leżącego na lewym boku i wzrasta po wysiłku fizycznym.

Cichy, delikatny szmer rozkurczowy (przedsystoliczny) nad wierzchołkiem serca jest również czasami słyszalny u pacjentów z ciężką niewydolnością zastawki aortalnej. Jest to hałas tzw. funkcjonalnego zwężenia mitralnego (szum Flinta). Dzieje się tak, ponieważ podczas rozkurczu wsteczny przepływ krwi z aorty do lewej komory unosi przedni płatek zastawki mitralnej, zwężając ujście przedsionkowo-komorowe.

Szmer rozkurczowy słyszany w drugim punkcie osłuchowym wskazuje na niewydolność zastawki aortalnej. Jednak we wczesnym stadium powstawania ubytku szmer rozkurczowy niewydolności aorty słychać tylko w III przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka, tj. w punkcie Botkina-Erba odpowiadającym anatomicznej projekcji zastawki aortalnej. Zwykle jest „miękki”, dmuchający, opadający, jakby „lejący”, lepiej wykrywany w pozycji stojącej lub siedzącej z tułowiem pochylonym do przodu, a także w pozycji leżącej na prawą stronę. Jednocześnie po ćwiczeniach hałas słabnie.

W przypadku ciężkiej niewydolności zastawki aortalnej szmer rozkurczowy zwykle rozciąga się na tętnice szyjną i podobojczykową. Nad aortą ton II u takich pacjentów z reguły jest znacznie osłabiony lub nawet całkowicie nieobecny. Powyżej wierzchołka I ton jest również osłabiony z powodu rozkurczowego przepełnienia lewej komory.

Szmer rozkurczowy w trzecim punkcie osłuchowym jest rzadko wykrywany. Jedną z przyczyn może być niewydolność zastawki płucnej. Ponadto u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem krążenia płucnego stwierdza się niekiedy miękki, dmuchający szmer rozkurczowy w II przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka. Jest to szmer względnej niewydolności zastawki płucnej (szmer Grahama-Stilla). Jej występowanie tłumaczy się rozszerzeniem części lejkowej prawej komory i ujścia tętnicy płucnej z rozciągnięciem jej pierścienia zastawki. W przypadku otwartego przewodu tętniczego łączącego aortę z tętnicą płucną w trzecim punkcie osłuchowym słychać łączony szmer skurczowo-rozkurczowy. Rozkurczowa (protodiastoliczna) składowa takiego hałasu jest lepiej słyszalna w pozycji leżącej, nie rozprzestrzenia się daleko i zanika lub znacznie słabnie, gdy pacjent wytęża się na wysokości głębokiego oddechu (test Valsalvy).

Szmer rozkurczowy w czwartym punkcie osłuchowym jest również rzadko wykrywany i wskazuje na obecność zwężenia prawego ujścia przedsionkowo-komorowego. Jest osłuchiwany w ograniczonym obszarze powyżej podstawy wyrostka mieczykowatego i na lewo od niego do linii przymostkowej, podwyższa się w pozycji pacjenta po prawej stronie i przy głębokim oddechu. Wraz z szmerem rozkurczowym w tej wadzie można również wyczuć dźwięk klaskania I i „kliknięcie trójdzielne”, tj. „rytm przepiórek”.

Mogą być spowodowane niewydolnością zastawek przedsionkowo-komorowych (pochodzenia zastawkowego lub mięśniowego), zwężeniem ujścia aorty i tętnicy płucnej, ubytkiem przegrody serca i innymi przyczynami. Charakterystycznymi cechami organicznego szmeru skurczowego są jego głośność, czas trwania i szorstka barwa. Czasami słychać go na całej powierzchni serca, jednak maksymalna głośność i czas trwania jego dźwięku są zawsze określane w miejscu osłuchiwania zastawki lub otworu, z którego ten dźwięk powstał. Ponadto organiczne szmery skurczowe często mają charakterystyczne strefy napromieniowania.

Inną cechą takich dźwięków jest ich względna stabilność, ponieważ są dobrze słyszalne w różnych pozycjach pacjenta, w obu fazach oddychania i zawsze nasilają się po wysiłku.

Organiczny szmer skurczowy nad wierzchołkiem serca jest słyszalny przy niewydolności zastawki mitralnej. Ma charakter malejący i zwykle łączy się z osłabieniem lub nawet całkowitym zanikiem pierwszego tonu. Dość często w tym samym czasie wychodzi także III ton. Hałas narasta w pozycji pacjenta leżącego na lewym boku, wstrzymując oddech przy wydechu, po wysiłku fizycznym. Jego charakterystycznym obszarem napromieniania jest lewy dołek pachowy. Czasami lepiej słychać to w piątym punkcie osłuchowym. Szmer skurczowy niedomykalności zastawki mitralnej może być spowodowany zmianami strukturalnymi samej zastawki (pęknięcie bliznowate płatków, oderwanie strun) lub poszerzenie jamy lewej komory z rozszerzeniem włóknistego pierścienia zastawki (względna niewydolność zastawki mitralnej). . Hałas pochodzenia zastawkowego jest na ogół głośniejszy, bardziej szorstki i dłuższy niż mięśniowy i ma duży obszar napromieniowania. Jednak w niektórych przypadkach szmery zastawkowe i mięśniowe mają bardzo podobne cechy akustyczne.

Organiczny szmer skurczowy w drugim punkcie osłuchowym jest uwarunkowany zwężeniem ujścia aorty. Często jest tak głośny i szorstki, że jest dobrze słyszalny w całym obszarze serca, a czasami nawet wyczuwalny palpacją na rączce mostka lub po prawej stronie w postaci skurczowego drżenia. Hałas z reguły rozciąga się na tętnice szyjną i podobojczykową, często też jest określany w przestrzeni międzyłopatkowej na poziomie I-III kręgów piersiowych. Jednocześnie w kierunku lewego dołu pachowego jego intensywność maleje. W pozycji stojącej hałas wzrasta. Nad aortą ton II może być osłabiony, ale przy ciężkiej miażdżycy wręcz przeciwnie, jest wzmocniony.

Przy niewielkim stopniu zwężenia ujścia aorty lub nierównościach jego ścian spowodowanych zmianami miażdżycowymi szmer skurczowy nad aortą można wykryć prosząc pacjenta o uniesienie rąk za głowę, co stwarza warunki do zbliżenia pęczka naczyniowego do mostka (objaw Sirotinin-Kukoverov).

Rzadko słychać organiczny szmer skurczowy w trzecim punkcie osłuchowym. Jedną z jej przyczyn może być zwężenie ujścia tętnicy płucnej. U pacjentów z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej wykrywany jest również szmer skurczowy nad tętnicą płucną, jednak w większości przypadków jest on mało głośny, krótkotrwały, ma delikatną barwę i nie rozprzestrzenia się daleko, w swojej charakterystyce akustycznej przypomina szmer czynnościowy.

Przy otwartym przewodzie przewodowym w trzecim punkcie osłuchowym określa się szmer skurczowo-rozkurczowy, którego składowa skurczowa jest zwykle szorstka i głośna, rozciąga się na całą okolicę przedsercową, naczynia szyi, do lewego dołu pachowego i przestrzeni międzyłopatkowej. Jego osobliwością jest znaczne osłabienie podczas manewru Valsalvy.

Organiczny szmer skurczowy w czwartym punkcie osłuchowym jest charakterystyczny dla niewydolności zastawki trójdzielnej, która podobnie jak niewydolność mitralna może być pochodzenia zastawkowego lub mięśniowego. Szmer o charakterze malejącym, niekoniecznie połączony z osłabieniem tonu I i dodatkowymi tonami III i IV, przebiega po obu stronach mostka i w górę wzdłuż jego lewej krawędzi i w przeciwieństwie do innych szmerów serca narasta po wdech (objaw Rivero-Corvallo).

Jeden z najgłośniejszych i najgrubszych szmerów skurczowych w okolicy serca jest charakterystyczny dla ubytku przegrody międzykomorowej (choroba Tołochinowa-Rogera). Epicentrum jego dźwięku znajduje się nad mostkiem lub na jego lewej krawędzi na poziomie przestrzeni międzyżebrowej III-IV. Hałas jest lepiej słyszalny w pozycji leżącej i rozprzestrzenia się do lewego dołu pachowego, przestrzeni międzyłopatkowej, tętnic ramiennych, a czasami do szyi. Głośność tonu I nad końcówką jest zwykle zachowana.

Szorstki skurczowy szmer w okolicy serca jest również uwarunkowany koarktacją (wrodzonym zwężeniem) aorty. Może rozprzestrzeniać się na szyję, ale epicentrum jego dźwięku znajduje się w przestrzeni międzyłopatkowej na lewo od kręgów piersiowych II-V.

Najczęściej w dzieciństwie i młodości. Ich pojawienie się najczęściej wynika z następujących powodów:

• niepełna zgodność między szybkościami rozwoju różnych struktur serca;
• dysfunkcja mięśni brodawkowatych;
• nieprawidłowy rozwój akordów;
• wzrost prędkości przepływu krwi;
• zmiany właściwości reologicznych krwi.

Czynnościowe szmery skurczowe najczęściej słychać nad tętnicą płucną, wierzchołkiem serca i na lewym brzegu mostka w przestrzeni międzyżebrowej III-IV, rzadziej nad aortą. Posiadają one szereg cech, których znajomość pozwala odróżnić te szmery od szmerów skurczowych pochodzenia organicznego. W szczególności funkcjonalne szmery skurczowe charakteryzują się następującymi cechami:

• są słyszane tylko na ograniczonym obszarze i nigdzie się nie rozprzestrzeniają;
• brzmiące cicho, krótko, dmuchanie; wyjątkiem są odgłosy związane z dysfunkcją akordów i mięśni brodawkowatych, ponieważ czasami mają one osobliwą barwę muzyczną, porównywaną z dźwiękiem dzwoniącej lub zerwanej struny;
• labilne, ponieważ mogą zmieniać barwę, objętość i czas trwania, pojawiają się lub, odwrotnie, znikają pod wpływem stresu psycho-emocjonalnego i fizycznego, ze zmianą pozycji ciała, w różnych fazach oddychania itp .;
• nie towarzyszą zmiany tonów I i II, pojawienie się dodatkowych tonów, rozszerzenie granic serca i oznaki niewydolności krążenia; przy wypadaniu płatka zastawki mitralnej można określić ekstraton skurczowy.

Anemiczny szmer skurczowy, wykryty u pacjentów z ciężką anemią, można zaliczyć do szumu czynnościowego tylko warunkowo, zarówno pod względem mechanizmu jego powstawania, jak i charakterystyki akustycznej. W powstawaniu tego szumu, wraz ze spadkiem lepkości krwi i przyspieszeniem przepływu krwi, pewną rolę odgrywa również dystrofia mięśnia sercowego, często obserwowana w anemii.

Szmer anemiczny jest najlepiej słyszalny na lewym brzegu mostka lub na całym obszarze serca. Może być głośny, czasem dość szorstki, z nutą muzyczną, często rozprzestrzenia się na duże naczynia, nasila się przy przechodzeniu pacjenta z pozycji poziomej do pionowej, a także po wysiłku fizycznym.

Tarcie tarcia osierdziowego odnosi się do szmerów pozasercowych. Zwykle gładkie, zwilżone płatki osierdzia ślizgają się bezgłośnie podczas skurczów serca. Tarcie osierdzia najczęściej występuje przy suchym (włóknikowym) zapaleniu osierdzia i jest jego jedynym obiektywnym objawem. Zaognione arkusze koszulki sercowej stają się szorstkie z powodu obecności na ich powierzchni złogów fibryny.

Hałas może również wystąpić w ostrym okresie zawału mięśnia sercowego oraz w niektórych innych stanach patologicznych, które zakłócają gładkość płatów osierdzia, na przykład z mocznicą, ciężkim odwodnieniem, gruźlicą lub guzem, w tym przerzutami, uszkodzeniem koszulki serca.

Tarcie tarcia osierdziowego nie ma typowej lokalizacji, ale najczęściej jest wykrywane w obszarze bezwzględnego otępienia serca na lewym brzegu mostka lub nad podstawą serca na uchwycie mostka. Zwykle słychać go na ograniczonym obszarze i nigdzie się nie rozprzestrzenia, może być cichy lub głośny, a barwą przypomina szelest, drapanie, zgrzytanie lub trzeszczenie, a czasem jest tak szorstki, że odczuwa się go nawet palpacją.

Szum tarcia osierdziowego można wykryć zarówno w skurczu, jak i rozkurczu, nie zawsze dokładnie z nimi pokrywając się i często jest odbierany jako szum ciągły ze wzmocnieniem w jednej z faz. Jest odbierany jako dźwięk, który pojawia się na samej powierzchni ściany klatki piersiowej, a nacisk stetoskopem powoduje zwiększenie głośności dźwięku. Jednocześnie inne szmery serca są odbierane jako pochodzące z głębi klatki piersiowej.

Hałas tarcia osierdziowego jest lepiej słyszalny w pozycji stojącej lub siedzącej z tułowiem pochylonym do przodu, przy głębokim oddechu, jego intensywność słabnie. Ponadto ze względu na swoje pochodzenie jest bardzo niestabilny: w krótkim czasie może zmienić swoją lokalizację, związek z fazami cyklu serca i charakterystykę akustyczną. Gdy jama osierdziowa wypełni się wysiękiem, szum zanika, a po resorpcji wysięku pojawia się ponownie.

Czasami w lewym obwodzie serca słychać dźwięki oddechu synchroniczne z jego czynnością, które można pomylić z odgłosami pochodzenia sercowego. Przykładem takiego szmeru jest szmer opłucno-osierdziowy, który występuje przy miejscowym zapaleniu okolicy opłucnej bezpośrednio przylegającej do serca, w szczególności opłucnej wyściełającej lewą zatokę żebrową. W przeciwieństwie do większości szmerów serca, ten szmer pozasercowy narasta wraz z głębokim wdechem, natomiast podczas wydechu i wstrzymywania oddechu znacznie słabnie lub całkowicie zanika.

Wykrycie zarówno szmerów skurczowych, jak i rozkurczowych w jednym z punktów osłuchowych wskazuje na skojarzoną chorobę serca, tj. o obecności słyszanej w tym momencie niewydolności zastawki i odpowiadającego jej zwężenia otworu. Wykrycie organicznego szmeru skurczowego w jednym punkcie, a szmeru rozkurczowego w innym miejscu wskazuje na skojarzoną chorobę serca, tj. pokonać dwa różne zawory w tym samym czasie.

Podczas słuchania w różnych punktach osłuchiwania hałasu w tej samej fazie cyklu serca należy ustalić, do której zastawki należy, porównując głośność, barwę i czas trwania hałasu w każdym punkcie, a także kierunek jego przewodzenie. Jeśli te cechy różnią się, pacjent ma połączoną chorobę serca. Jeżeli dźwięki mają podobną charakterystykę akustyczną i nie mają stref przewodzenia, osłuchiwanie serca należy wykonywać wzdłuż linii łączącej dwa punkty, w których są słyszalne. Stopniowy wzrost (spadek) głośności i czasu trwania hałasu z jednego punktu do drugiego wskazuje na jego powstawanie w zaworze (otworze), do którego należy punkt maksymalnego dźwięku, a przewodowy charakter hałasu w innym punkcie. Wręcz przeciwnie, jeśli głośność i czas trwania hałasu najpierw ustąpi, a następnie ponownie wzrośnie, istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia złożonej choroby serca, na przykład zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego i niewydolności zastawki aortalnej.

Metodologia badania obiektywnego statusu pacjenta Metody badania stanu obiektywnego Badanie ogólne Badanie miejscowe Układ sercowo-naczyniowy

Akcent w tonie P. Szacuje się, porównując objętość tonu II w II przestrzeni międzyżebrowej na krawędzi mostka odpowiednio po prawej lub lewej stronie. Akcent jest odnotowywany tam, gdzie ton jest głośniejszy i może znajdować się na aorcie lub na pniu płucnym. Akceptacja tonu II może być fizjologiczna i patologiczna. Fizjologiczny nacisk jest związany z wiekiem. Na pniu płucnym słychać go u dzieci i młodzieży. Tłumaczy się to zwykle bliższym położeniem pnia płucnego od miejsca osłuchiwania. Na aorcie akcent pojawia się w wieku 25-30 lat i nieco nasila się wraz z wiekiem ze względu na stopniowe pogrubienie ściany aorty. O patologicznym akcencie można mówić w dwóch sytuacjach:

1) gdy akcent nie odpowiada właściwemu punktowi osłuchiwania odpowiadającemu wiekowi (na przykład głośny tom II na aorcie u młodego mężczyzny) oraz

2) gdy głośność tonu II jest większa w punkcie, chociaż odpowiada wiekowi, ale jest zbyt wysoka w porównaniu z osobą zdrową w tym wieku i sylwetce, lub ton II ma charakter szczególny (dzwonienie, metaliczny)

Przyczyną patologicznej akceptacji tonu II na aorcie jest wzrost ciśnienia krwi i (lub) pogrubienie płatków zastawki i ściany aorty.Nacisk tonu II na pień płucny obserwuje się zwykle w przypadku tętniczego nadciśnienia płucnego (zwężenie zastawki mitralnej, serce płucne, niewydolność lewej komory)

Fizjologiczne rozwidlenie drugiego tonu słychać wyłącznie u podstawy serca podczas wdechu i wydechu lub podczas wysiłku fizycznego. Pod koniec głębokiego oddechu, wraz z rozszerzeniem klatki piersiowej z powodu spadku w niej ciśnienia, krew jest nieco opóźniona w rozszerzonych naczyniach małego koła i dlatego w mniejszej ilości wchodzi do lewego przedsionka, a stamtąd do lewej komory. Ten ostatni ze względu na mniejsze ukrwienie kończy skurcz wcześniej niż prawy, a zatrzaśnięcie zastawki aortalnej poprzedza zamknięcie zastawki tętnicy płucnej. Podczas wydechu powstają przeciwne warunki. W przypadku wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej krew, jakby wyciśnięta z naczyń małego koła, w dużych ilościach dostaje się do lewego serca i do skurczu lewej komory, a tym samym do początku jej rozkurczu, przychodzi później niż właściwy.

Jednak rozwidlenie drugiego tonu może być oznaką poważnych zmian patologicznych w sercu i jego zastawkach. Tak więc rozwidlenie drugiego tonu u podstawy serca (II przestrzeń międzyżebrowa po lewej) słychać ze zwężeniem zastawki mitralnej. Wynika to z faktu, że przerośnięta i przepełniona krwią prawa komora kończy skurcz później niż lewa. Dlatego składnik aortalny drugiego tonu występuje wcześniej niż płucny. Rozdwojenie lub rozszczepienie drugiego tonu w przypadku niewydolności zastawki dwupłatkowej wiąże się z dużym wypełnieniem lewej komory krwią w porównaniu z normą, co prowadzi do wydłużenia jej skurczu, a rozkurcz lewej komory rozpoczyna się później niż poprawny. W rezultacie zastawka aortalna zamyka się później niż zastawka płucna.

Pierwsze fonendoskopy były arkuszami papieru złożonymi w tubę lub wydrążonymi bambusowymi pałeczkami, a wielu lekarzy używało tylko własnego narządu słuchu. Ale wszyscy chcieli usłyszeć, co dzieje się w ludzkim ciele, zwłaszcza jeśli chodzi o tak ważny narząd, jak serce.

Dźwięki serca to dźwięki powstające podczas skurczu ścian mięśnia sercowego. Normalnie zdrowa osoba ma dwa tony, którym mogą towarzyszyć dodatkowe dźwięki, w zależności od tego, jaki proces patologiczny się rozwija. Lekarz jakiejkolwiek specjalności musi umieć słuchać tych dźwięków i je interpretować.

Cykl kardiologiczny

Serce bije w tempie od sześćdziesięciu do osiemdziesięciu uderzeń na minutę. Jest to oczywiście wartość średnia, ale dziewięćdziesiąt procent ludzi na planecie jest nią objętych, co oznacza, że ​​można ją uznać za normę. Każde uderzenie składa się z dwóch naprzemiennych składników: skurczu i rozkurczu. Z kolei skurczowy ton serca dzieli się na przedsionkowy i komorowy. Z czasem zajmuje to 0,8 sekundy, ale serce ma czas na skurcz i relaks.

Skurcz serca

Jak wspomniano powyżej, w grę wchodzą dwa elementy. Po pierwsze, występuje skurcz przedsionków: ich ściany kurczą się, krew dostaje się do komór pod ciśnieniem, a klapki zastawek zatrzaskują się z trzaskiem. To dźwięk zamykanych zaworów słychać przez fonendoskop. Cały ten proces trwa 0,1 sekundy.

Potem następuje skurcz komór, co jest znacznie bardziej złożoną pracą niż ma to miejsce w przypadku przedsionków. Po pierwsze, zauważ, że proces trwa trzy razy dłużej - 0,33 sekundy.

Pierwszy okres to napięcie komór. Obejmuje fazy skurczów asynchronicznych i izometrycznych. Wszystko zaczyna się od tego, że impuls eklektyczny rozprzestrzenia się przez mięsień sercowy, pobudza poszczególne włókna mięśniowe i powoduje ich samoistne kurczenie się. Z tego powodu zmienia się kształt serca. Z tego powodu zastawki przedsionkowo-komorowe zamykają się szczelnie, zwiększając ciśnienie. Następnie dochodzi do silnego skurczu komór, a krew dostaje się do aorty lub tętnicy płucnej. Te dwie fazy trwają 0,08 sekundy, a przez pozostałe 0,25 sekundy krew dostaje się do wielkich naczyń.

Rozkurcz

Tutaj też wszystko nie jest tak proste, jak mogłoby się wydawać na pierwszy rzut oka. Rozluźnienie komór trwa 0,37 sekundy i przebiega w trzech etapach:

1. Protorozkurczowe: po opuszczeniu serca przez krew ciśnienie w jego jamach zmniejsza się, a zastawki prowadzące do dużych naczyń zamykają się.
2. Rozluźnienie izometryczne: mięśnie nadal się rozluźniają, ciśnienie jeszcze bardziej spada i wyrównuje się z przedsionkiem. To otwiera zastawki przedsionkowo-komorowe, a krew z przedsionków dostaje się do komór.
3. Wypełnianie komór: płyn wypełnia dolne komory wzdłuż gradientu ciśnienia.Gdy ciśnienie wyrówna się, przepływ krwi stopniowo zwalnia, a następnie zatrzymuje się.

Następnie cykl powtarza się ponownie, zaczynając od skurczu. Jego czas trwania jest zawsze taki sam, ale rozkurcz można skrócić lub wydłużyć w zależności od szybkości bicia serca.

Mechanizm powstawania tonu I

Bez względu na to, jak dziwnie to zabrzmi, 1 dźwięk serca składa się z czterech elementów:

1. Valve - jest liderem w tworzeniu dźwięku. W rzeczywistości są to fluktuacje guzków zastawek przedsionkowo-komorowych pod koniec skurczu komorowego.
2. Mięśniowo - ruchy oscylacyjne ścian komór podczas skurczu.
3. Naczyniowe - rozciąganie ścian w momencie, gdy krew wchodzi do nich pod ciśnieniem.
4. Przedsionkowy - skurcz przedsionkowy. To jest bezpośredni początek pierwszego tonu.

Mechanizm powstawania tonu II i tonów dodatkowych

Tak więc drugi ton serca zawiera tylko dwa składniki: zastawkowy i naczyniowy. Pierwszym z nich jest dźwięk, który powstaje w wyniku uderzeń krwi w zastawki tętnic i pnia płucnego w momencie, gdy są jeszcze zamknięte. Drugi, czyli składnik naczyniowy, to ruchy ścian dużych naczyń, gdy zastawki ostatecznie się otwierają.

Oprócz dwóch głównych są też 3 i 4 tony.

Trzeci ton to fluktuacje mięśnia sercowego komory podczas rozkurczu, kiedy krew biernie spływa do obszaru o niższym ciśnieniu.

Czwarty ton pojawia się pod koniec skurczu i jest związany z zakończeniem wydalania krwi z przedsionków.

Charakterystyka pierwszego tonu

Tony serca zależą od wielu przyczyn, zarówno wewnątrz-, jak i pozasercowych. Dźwięk 1 tonu zależy od obiektywnego stanu mięśnia sercowego. Przede wszystkim objętość zapewnia szczelne zamknięcie zastawek serca i szybkość skurczu komór. Takie cechy, jak gęstość guzków zastawek przedsionkowo-komorowych, a także ich położenie w jamie serca, są uważane za wtórne.

Najlepiej jest słuchać pierwszego tonu serca na jego wierzchołku - w przestrzeni międzyżebrowej 4-5 po lewej stronie mostka. Aby uzyskać dokładniejsze współrzędne, konieczne jest uderzenie klatki piersiowej w tym obszarze i wyraźne określenie granic otępienia serca.

Charakterystyczny II ton

Aby go posłuchać, musisz umieścić dzwonek fonendoskopu na podstawie serca. Ten punkt znajduje się nieco na prawo od wyrostka mieczykowatego mostka.

Głośność i klarowność drugiego tonu zależy również od tego, jak ciasno zamykają się zawory, dopiero teraz półksiężycowe. Dodatkowo na odtwarzany dźwięk ma wpływ szybkość ich pracy, czyli zamykanie i oscylacja pionów. Dodatkowymi cechami są gęstość wszystkich struktur zaangażowanych w tworzenie tonu, a także położenie zastawek podczas wydalania krwi z serca.

Zasady słuchania dźwięków serca

Szum serca jest chyba najspokojniejszy na świecie po białym szumie. Naukowcy mają hipotezę, że to on słyszy dziecko w okresie prenatalnym. Ale aby zidentyfikować uszkodzenie serca, nie wystarczy posłuchać, jak bije.

Przede wszystkim musisz wykonać osłuchiwanie w cichym i ciepłym pomieszczeniu. Postawa osoby badanej zależy od tego, który zawór należy uważniej wsłuchać. Może to być pozycja leżąca po lewej stronie, pionowo, ale z ciałem pochylonym do przodu, po prawej stronie itp.

Pacjent powinien oddychać rzadko i płytko, a na prośbę lekarza wstrzymać oddech. Aby jasno zrozumieć, gdzie jest skurcz i gdzie jest rozkurcz, lekarz musi równolegle ze słuchaniem wymacać tętnicę szyjną, której puls całkowicie pokrywa się z fazą skurczową.

Order osłuchiwania serca

Po wstępnym ustaleniu bezwzględnej i względnej otępienia serca lekarz słucha dźwięków serca. Zaczyna się z reguły od szczytu organu. Zastawka mitralna jest wyraźnie słyszalna. Następnie przechodzą do zastawek głównych arterii. Najpierw do aorty - w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka, potem do tętnicy płucnej - na tym samym poziomie, tylko po lewej stronie.

Czwartym punktem do wysłuchania jest podstawa serca. Znajduje się u podstawy, ale może przesuwać się na boki. Więc lekarz musi sprawdzić jaki jest kształt serca i oś elektryczną, aby dokładnie słuchać

Osłuchiwanie kończy się w punkcie Botkin-Erb. Tutaj można usłyszeć Ona znajduje się w czwartej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka.

Dodatkowe dźwięki

Dźwięk serca nie zawsze przypomina rytmiczne trzaski. Czasami, częściej niż byśmy chcieli, przybiera dziwaczne formy. Lekarze nauczyli się rozpoznawać niektóre z nich tylko przez słuchanie. Obejmują one:

Kliknięcie zastawki mitralnej. Słychać go w pobliżu wierzchołka serca, wiąże się z organicznymi zmianami w płatkach zastawki i pojawia się tylko przy nabytej chorobie serca.

Kliknięcie skurczowe. Inny rodzaj choroby zastawki mitralnej. W tym przypadku jego zawory nie zamykają się szczelnie i niejako wykręcają się na zewnątrz podczas skurczu.

Perekardtona. Występuje w adhezyjnym zapaleniu osierdzia. Związany z nadmiernym rozciągnięciem komór z powodu uformowanego wewnątrz cumy.

Przepiórka rytmiczna. Występuje ze zwężeniem mitralnym, objawiającym się wzrostem pierwszego tonu, akcentowaniem drugiego tonu na tętnicy płucnej i kliknięciem zastawki mitralnej.

rytm galopu. Powodem jego pojawienia się jest zmniejszenie napięcia mięśnia sercowego, pojawia się na tle tachykardii.

Pozasercowe przyczyny wzmocnienia i osłabienia tonów

Serce bije w ciele przez całe życie, bez przerwy i odpoczynku. Tak więc, gdy się zużyje, w odmierzonych dźwiękach jego pracy pojawiają się osoby z zewnątrz. Przyczyny tego mogą być albo bezpośrednio związane z uszkodzeniem serca, albo od niego nie zależeć.

Wzmacniające tony przyczyniają się do:

Kacheksja, anoreksja, cienka ściana klatki piersiowej;

Niedodma płuca lub jego części;

Guz w tylnym śródpiersiu, poruszający płuco;

Infiltracja dolnych płatów płuc;

Bullae w płucach.

Zmniejszone dźwięki serca:

Nadmierna waga;

Rozwój mięśni ściany klatki piersiowej;

Obrzęk podskórny;

Obecność płynu w jamie klatki piersiowej;

Wewnątrzsercowe przyczyny wzmocnienia i osłabienia dźwięków serca

Dźwięki serca są wyraźne i rytmiczne, gdy osoba odpoczywa lub śpi. Jeśli zaczął się poruszać, na przykład wspiął się po schodach do gabinetu lekarskiego, może to spowodować wzrost tonacji serca. Przyspieszenie tętna może być również spowodowane anemią, chorobami układu hormonalnego itp.

Przytłumiony ton serca jest słyszalny przy nabytych wadach serca, takich jak zwężenie zastawki mitralnej lub zastawki aortalnej, niedomykalność zastawki. Zwężenie aorty przyczynia się do podziałów bliskich sercu: część wstępująca, łukowa, część zstępująca. Przytłumione odgłosy serca wiążą się ze wzrostem masy mięśnia sercowego, a także z chorobami zapalnymi mięśnia sercowego, prowadzącymi do dystrofii lub miażdżycy.

Szmery serca

Oprócz dźwięków lekarz słyszy inne dźwięki, tzw. odgłosy. Powstają z turbulencji przepływu krwi, która przechodzi przez jamy serca. Normalnie nie powinny. Wszystkie szumy można podzielić na organiczne i funkcjonalne.

1. Organiczne pojawiają się, gdy w narządzie zachodzą anatomiczne, nieodwracalne zmiany w układzie zastawkowym.
2. Hałasy funkcjonalne są związane z upośledzeniem unerwienia lub odżywienia mięśni brodawkowatych, wzrostem częstości akcji serca i prędkości przepływu krwi oraz spadkiem jej lepkości.

Szmery mogą towarzyszyć tonom serca lub mogą być od nich niezależne. Czasami w chorobach zapalnych nakłada się na bicie serca, a następnie należy poprosić pacjenta, aby wstrzymał oddech lub pochylił się do przodu i ponownie osłuchał. Ta prosta sztuczka pomoże Ci uniknąć błędów. Z reguły, słuchając dźwięków patologicznych, starają się określić, w jakiej fazie cyklu serca występują, znaleźć miejsce najlepszego słuchania i zebrać charakterystykę dźwięku: siłę, czas trwania i kierunek.

Właściwości hałasu

W zależności od barwy rozróżnia się kilka rodzajów hałasu:

Miękki lub dmuchający (zwykle niezwiązany z patologią, często u dzieci);

Szorstkie, skrobanie lub piłowanie;

Musical.

W zależności od czasu trwania rozróżnia się:

Niski;

Według objętości:

Malejąco;

Zwiększenie (zwłaszcza przy zwężeniu lewego ujścia przedsionkowo-komorowego);

Rosnąco-malejące.

Zmiana objętości jest rejestrowana podczas jednej z faz czynności serca.

Wzrost:

Wysoka częstotliwość (ze zwężeniem aorty);

Niska częstotliwość (ze zwężeniem zastawki mitralnej).

Istnieje kilka ogólnych wzorców w osłuchiwaniu dźwięków. Po pierwsze, są dobrze słyszalne w miejscach zastawek, ze względu na patologię, z której powstały. Po drugie, hałas promieniuje w kierunku przepływu krwi, a nie przeciwnie. Po trzecie, podobnie jak tony serca, szmery patologiczne najlepiej słychać tam, gdzie serce nie jest przykryte płucami i jest mocno przytwierdzone do klatki piersiowej.

Lepiej słuchać w pozycji leżącej, ponieważ przepływ krwi z komór staje się łatwiejszy i szybszy, a rozkurczowy - siedzący, ponieważ pod wpływem grawitacji płyn z przedsionków szybciej dostaje się do komór.

Szmery można różnicować ze względu na ich lokalizację i fazę cyklu serca. Jeśli hałas w tym samym miejscu pojawia się zarówno podczas skurczu, jak i rozkurczu, oznacza to połączoną zmianę jednej zastawki. Jeśli w skurczu pojawia się hałas w jednym punkcie, a w rozkurczu - w innym, to jest to już połączona zmiana dwóch zastawek.

Akcent II na aorcie

Osłabienie tonu II na aorcie

Przytłumione dźwięki serca

Zadanie 2. Pacjent A., 56 lat. Został przyjęty na oddział intensywnej terapii z powodu zawału mięśnia sercowego o dużym ognisku w ścianie przednio-bocznej. Jakie zmiany w dźwiękach serca można usłyszeć u tego pacjenta podczas osłuchiwania?

Rytm „przepiórka”

Rytm „galop”

Migotanie przedsionków

Akcent II na aorcie

Osłabienie tonu II na aorcie

Przytłumione dźwięki serca

Zadanie 3. Pacjent G., 60 lat, pracownik torowy. Od wielu lat cierpi na przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc. Jakie zmiany w dźwiękach serca można usłyszeć u tego pacjenta podczas osłuchiwania?

Rytm „przepiórka”

Rytm „galop”

Migotanie przedsionków

Akcent II na aorcie

Osłabienie tonu II na aorcie

Przytłumione dźwięki serca

Osłabienie tonu I na górze

Zadanie 4. Pacjent D., 49 lat. Od dawna cierpi na nadciśnienie tętnicze z wysokimi wartościami ciśnienia krwi. Jakie zmiany w dźwiękach serca można usłyszeć u tego pacjenta podczas osłuchiwania?

Rytm „przepiórka”

Rytm „galop”

Migotanie przedsionków

Dźwięk akcentu II na tętnicy płucnej

Akcent II na aorcie

Osłabienie tonu II na aorcie

Przytłumione dźwięki serca

Osłabienie tonu I na górze

Zadanie 5. Pacjent K., 23 lata. Jest w Klinice Kardiologii z rozpoznaniem podostrego septycznego zapalenia wsierdzia, niewydolności zastawki aortalnej III stopnia. Jakie zmiany w dźwiękach serca można usłyszeć u tego pacjenta podczas osłuchiwania?

Rytm „przepiórka”

Rytm „galop”

Migotanie przedsionków

Dźwięk akcentu II na tętnicy płucnej

Akcent II na aorcie

Osłabienie tonu II na aorcie

Przytłumione dźwięki serca

Osłabienie tonu I na górze

Temat 10. Osłuchiwanie szmerów serca

Cel lekcji: badanie mechanizmu powstawania szmerów serca z wykorzystaniem wiedzy z zakresu anatomii normalnej i patologicznej, fizjologii prawidłowej i patologicznej układu krążenia, ich klasyfikacji, metody słuchania.

1. Mechanizm generowania hałasu

2. Klasyfikacja hałasu

3. Charakterystyka szumu organicznego (w odniesieniu do faz czynności serca, zgodnie ze zmianą dźwięczności w czasie, punktów słuchania i przewodzenia)

4. Hałasy funkcjonalne

5. Szmery pozasercowe (szmer tarcia osierdziowego, szmer opłucno-osierdziowy).

1. Słuchaj dźwięków we właściwych punktach

2. Rozróżnij szmery skurczowe i rozkurczowe; organiczne i funkcjonalne

3. Zidentyfikuj tarcie osierdziowe i szmer opłucnowy

4. Podaj poprawną charakterystykę i ocenę diagnostyczną szmerów serca.

Motywacja: osłuchiwanie tonów serca jest jedną z ważnych metod diagnostycznych w kardiologii. Prawidłowa diagnoza wad serca jest niemożliwa bez prawidłowej interpretacji hałasu. Do jakościowej oceny słyszanych dźwięków potrzebna jest wystarczająca wiedza teoretyczna i stałe szkolenie w celu nabycia umiejętności osłuchiwania.

Wstępne dane:

ELEMENTY NAUKI

Podczas osłuchiwania serca, oprócz tonów, pojawiają się dodatkowe dźwięki o dłuższym czasie trwania, zwane szmery serca .

Wszystkie odgłosy są podzielone na dwie grupy - wewnątrzsercową i pozasercową.

Wewnątrzsercowe wynikające ze zmian anatomicznych w budowie zastawek serca (odgłosy organiczne) lub z naruszeniem funkcji niezmienionych zaworów (hałas funkcjonalny). Szumy funkcjonalne można zaobserwować wraz ze wzrostem prędkości przepływu krwi lub spadkiem lepkości krwi.

odgłosy organiczne są sklasyfikowane:

1) Zgodnie z mechanizmem powstawania (według Zuckermana):

a) odgłosy wyrzucania (wyrzucania) - ze zwężeniem ujścia aorty i tętnicy płucnej.

b) odgłosy niedomykalności (powrotu) - przy niewydolności zastawki.

c) odgłosy wypełniające (wstrząsowe) - ze zwężeniem zastawki mitralnej i zastawki trójdzielnej.

2) W odniesieniu do faz czynności serca:

a) szmery skurczowe (pojawiają się wraz z pierwszym tonem, pokrywają się z uderzeniem wierzchołka i tętnem tętnicy szyjnej).

b) szumy rozkurczowe (pojawiają się po drugim tonie), które dzielą się na:

Ø protorozkurczowy,

Ø mezodiastoliczny,

Ø przedskurczowe.

3) Zmieniając głośność w czasie, rozróżniają:

a) zmniejszenie hałasu;

b) uprawa;

c) narastająco-malejąco.

4) Według barwy rozróżniają:

miękkie, szorstkie, dmuchające, gwiżdżące dźwięki.

Hałasy są najlepiej słyszalne tam, gdzie powstają i są przenoszone przez krwioobieg.

Rozróżnij szmery skurczowe i rozkurczowe:

skurczowe

Na niewydolność zastawki mitralnej hałas jest maksymalnie osłuchiwany na wierzchołku, jest prowadzony do lewej okolicy pachowej lub do drugiej, trzeciej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, hałas maleje.

Na zwężenie aorty - hałas narastająco-zmniejszający (romboidalny), osłuchiwany w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka, w punkcie Botkina-Erba, prowadzony na tętnicach szyjnych i podobojczykowych.

Na niewydolność zastawki trójdzielnej Zmniejszający się hałas jest słyszalny przy wyrostku mieczykowatym mostka, odbywa się w trzeciej, czwartej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka, intensywność hałasu wzrasta wraz z wstrzymywaniem oddechu na wysokości wdechu.

Na zwężenie tętnicy płucnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka słychać narastająco-opadające (w kształcie rombu) hałas, przenoszony do przestrzeni międzyłopatkowej w rejonie trzeciego, czwartego kręgu piersiowego.

rozkurczowy

Na zwężenie zastawki dwudzielnej usłyszał:

Ø mezodiastoliczny szmer na wierzchołku, zmniejszający się, nie jest wykonywany.

Ø Narasta szmer przedskurczowy, lepiej słyszalny w obszarze projekcji zastawki mitralnej, nie przeprowadzany.

Na niewydolność zastawki aortalnej Słychać protorozkurczowy hałas zmniejszający się, najlepiej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka iw punkcie Botkina-Erba.

Na zwężenie zastawki trójdzielnej usłyszał:

zmniejszający się szmer mezorozkurczowy, osłuchiwany u podstawy wyrostka mieczykowatego, nie przeprowadzany,

nasilający się szmer przedskurczowy, osłuchiwany w procesie wyrostka mieczykowatego, nie jest przeprowadzany.

Na niewydolność zastawki płucnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka słychać szmer protorozkurczowy, zmniejszający się, nie przeprowadzany.

Hałasy funkcjonalne nie spowodowane chorobą zastawkową.

Przyczyny hałasu funkcjonalnego:

Wzrost szybkości przepływu krwi - anemia (jednocześnie obserwuje się również spadek lepkości krwi), choroby zakaźne, które występują z gorączką, podnieceniem nerwowym, tyreotoksykozą.

Względna niewydolność zastawkowa występuje z rozszerzeniem komór i rozciągnięciem pierścienia włóknistego, gdy niezmienione zastawki nie mogą zakryć powiększonego otworu (z zapaleniem mięśnia sercowego, dystrofią mięśnia sercowego, rozszerzeniem jam z wadami serca).

Kiedy zmienia się napięcie mięśni brodawkowatych, zastawki nie są utrzymywane we właściwej pozycji.

Różnice hałasu funkcjonalnego od organicznego:

Funkcjonalny	organiczny
1. Najczęściej skurczowe z wyjątkiem: szmeru Austina-Flinta. Hałas ten jest słyszalny przy ciężkiej niewydolności zastawki aortalnej na wierzchołku serca, spowodowanej względnym zwężeniem zastawki mitralnej w rozkurczu - wynikiem przemieszczenia przedniego płatka zastawki mitralnej do tylnego przez strumień krwi cofającej się ; Szmer Grahama-Stilla - z niewydolnością zastawki płucnej, wynikającą z poszerzenia pierścienia włóknistego z ciężkim nadciśnieniem płucnym.	1. Może być skurczowe i rozkurczowe.
2. Częściej słyszany na tętnicy płucnej i wierzchołku.	2. Osłuchiwane z tą samą częstotliwością we wszystkich punktach
3. Labilny.	3 stabilne
4. Krótki - nie więcej niż ½ skurczu.	4. Dowolny czas trwania.
5. Nie trzymane.	5. Można przeprowadzić.
6. Nie towarzyszą inne oznaki wad zaworu.	6. Towarzyszą im inne oznaki uszkodzenia zastawek (powiększenie serca, zmiany tonów, objaw mruczenia kota).
7. Nie są muzyczne.	7. Może być muzykalny.

Szmery pozasercowe (pozasercowe) pojawiają się synchronicznie z czynnością serca, ale powstają poza nim.

Szmery pozasercowe obejmują szmery tarcia osierdziowego i szmery opłucnowo-osierdziowe.

Odgłos tarcia osierdzia występuje, gdy powierzchnie arkuszy osierdziowych stają się nierówne, szorstkie lub suche (zapalenie osierdzia, odwodnienie, kryształy mocznika, guzki gruźlicze, guzki rakowe).

Odróżnianie szumu tarcia osierdziowego od szmerów wewnątrzsercowych:

nie zawsze dokładnie pokrywa się ze skurczem lub rozkurczem;

zmienny;

nie pokrywa się z punktami osłuchiwania (jest dobrze osłuchiwany w obszarze absolutnej otępienia serca);

słabo przeprowadzone z miejsca jego powstania;

czuł się bliżej ucha egzaminatora;

pogarsza się przez przyciśnięcie stetoskopu do klatki piersiowej i przechylenie tułowia do przodu.

Tarcie opłucnowo-osierdziowe występuje przy zapaleniu opłucnej sąsiadującej bezpośrednio z sercem z powodu tarcia płatów opłucnowych, synchronicznie z czynnością serca.

Różnica między szmerem opłucnowo-osierdziowym a szmerem tarcia osierdziowego:

Ø słychać wzdłuż lewej krawędzi względnej otępienia serca;

Ø zwykle łączy się z odgłosem tarcia opłucnej i zmienia intensywność w różnych fazach oddychania: narasta przy głębokim wdechu, słabnie przy wydechu.

Pytania testowe:

1. Jakie znasz rodzaje szmerów serca?

2. Jak klasyfikuje się hałas organiczny?

3. Jak dzielone są dźwięki według mechanizmu ich powstawania?

4. Jak dzielą się szmery w zależności od fazy czynności serca?

5. Jaka jest różnica między szmerami skurczowymi a rozkurczowymi?

6. Opisz szmer w niewydolności zastawki mitralnej.

7. Opisz szmer w zwężeniu zastawki mitralnej.

8. Opisz szmer w niewydolności zastawki aortalnej.

9. Opisz szmer podczas zwężenia aorty.

10. Wymień główne przyczyny hałasu funkcjonalnego.

11. Jaka jest różnica między szumem funkcjonalnym a szumem organicznym?

12. Czym różni się tarcie tarcia osierdziowego od szmerów wewnątrzsercowych?

Zadania sytuacyjne:

Zadanie 1. Podczas osłuchiwania w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka słychać gruby szmer skurczowy o charakterze narastająco-zmniejszającym, który jest prowadzony do naczyń szyi i do punktu Botkina. Pod jaką patologią można usłyszeć taki hałas?

Zadanie 2. Podczas osłuchiwania wierzchołka serca słyszalny jest skurczowy szmer o charakterze malejącym, zajmujący 2/3 skurczu i prowadzony do lewej pachowej okolicy. Pod jaką patologią można usłyszeć taki hałas?

Zadanie 3. Podczas osłuchiwania w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka słychać szmer rozkurczowy o malejącym charakterze, rozpoczynający się zaraz po drugim tonie i zajmujący 2/3 rozkurczu. Hałas jest przewodzony do punktu Botkina. Pod jaką patologią można usłyszeć taki hałas?

Zadanie 4. Podczas osłuchiwania na poziomie dolnej jednej trzeciej mostka słychać skurczowy szmer o malejącym charakterze, prowadzony w prawo iw górę. Hałas wzrasta przy wdechu. Pod jaką patologią można usłyszeć taki hałas?

Zadanie 5. Podczas osłuchiwania wierzchołka serca słychać skurczowy szmer o charakterze dmuchającym, który nie jest nigdzie prowadzony. Brzmienie tonów, granice serca nie ulegają zmianie. Poziom hemoglobiny we krwi 70 g/l. Jaki jest prawdopodobny mechanizm tego hałasu?

Zadanie 6. Podczas osłuchiwania wierzchołka serca słyszalny jest szmer rozkurczowy, rozpoczynający się w krótkim odstępie po drugim tonie, o charakterze malejącym i nigdzie nie prowadzony. W jakiej chorobie słychać taki hałas?

Zadanie 7. Podczas osłuchiwania wierzchołka serca słychać szmer przedskurczowy o narastającym charakterze, klaszczący pierwszy ton serca oraz dodatkowy ton serca.

1. O jakiej chorobie możesz pomyśleć?

2. Jak nazywa się taki trzyokresowy rytm?

Zadanie 8. Podczas osłuchiwania wierzchołka serca słyszalny jest szmer skurczowy, który jest prowadzony do okolicy pachowej o charakterze malejącym, w punkcie Botkina oraz w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka - szmer protorozkurczowy malejący charakter, nie jest nigdzie przenoszony. Tony pierwszy i drugi są osłabione. Co ma pacjent?

Temat 11. Badanie naczyń krwionośnych. Puls i jego właściwości. Ciśnienie tętnicze i żylne

Cel lekcji: studiować technikę badania naczyń krwionośnych, nauczyć się oceniać właściwości tętna tętniczego i żylnego, mierzyć ciśnienie tętnicze i żylne oraz oceniać uzyskane dane.

1. Strefy tętnic dostępne do badania palpacyjnego (aorta promieniowa, szyjna wspólna, ramienna, pachowa, brzuszna, udowa, podkolanowa, piszczelowa, skroniowa, grzbietowa stopy).

2. Charakterystyka właściwości tętna tętniczego.

3. Mechanizm występowania pulsacji żył w warunkach normalnych i patologicznych.

4. Metoda pomiaru ciśnienia krwi według N.S. Korotkowa.

5. Zasada działania ciśnieniomierza, oscyloskopu, flebrtonometru.

6. Charakterystyka ciśnienia krwi (skurczowe, rozkurczowe, tętno, średnie).

1. Oceń podobieństwo tętna na obu rękach, stan ściany naczynia, następujące właściwości tętna: rytm, częstotliwość, wypełnienie, napięcie, wielkość, kształt.

2. Zmierz ciśnienie krwi zgodnie z N.S. Korotkov na rękach i nogach:

a. załóż mankiet prawidłowo

b. znaleźć miejsce pulsacji tętnicy ramiennej (przy pomiarze ciśnienia krwi w ramionach lub tętnicy podkolanowej przy pomiarze ciśnienia na udzie)

c. określić wartość ciśnienia skurczowego, rozkurczowego, tętna.

3. Podaj pełny wniosek z badania tętna i wyniku pomiaru ciśnienia krwi.

4. Oceń stan żył szyi i kończyn.

5. Przeprowadzić osłuchiwanie tętnic.

Motywacja: badanie naczyń krwionośnych w niektórych przypadkach pomaga w diagnozowaniu różnych patologii. Dzięki badaniu pulsu można zdiagnozować takie zaburzenia rytmu, jak migotanie przedsionków, napadowy częstoskurcz, ekstrasystolia; zakładać obecność blokad różnego stopnia, podejrzewać choroby, takie jak tyreotoksykoza, niewydolność zastawki aortalnej, zwężenie ujścia aorty, zrostowe zapalenie osierdzia itp. Puls może z grubsza ocenić wielkość objętości wyrzutowej, pomiary ciśnienia krwi. Pomiar ciśnienia krwi pozwala zdiagnozować nadciśnienie, nadciśnienie tętnicze różnego pochodzenia, niedociśnienie, zapaści o różnej etiologii.

Wstępne dane:

ELEMENTY NAUKI

Badanie naczyń krwionośnych przeprowadza się poprzez badanie i badanie dotykowe tętnic i żył, osłuchiwanie dużych naczyń oraz badanie układu naczyniowego metodami instrumentalnymi.

Badanie naczyń krwionośnych ma ogromne znaczenie w ocenie stanu układu sercowo-naczyniowego.

Widoczne zmiany w tętnicach:

W drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka można wykryć pulsacja aorty , który pojawia się albo z ostrym rozszerzeniem (tętniak części wstępującej i łuku aorty; niewydolność zastawki aortalnej) albo ze zmarszczeniem krawędzi prawego płuca, które ją pokrywa.

W drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie widocznej dla oka marszczyć nazywa poszerzony pień płucny . Występuje u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej, z wysokim nadciśnieniem płucnym, otwartym przewodem tętniczym z dużym wypływem krwi z aorty do pnia płucnego, pierwotnym nadciśnieniem płucnym.

Przy niewydolności zastawki aortalnej wyraźny pulsacja tętnic szyjnych - "taniec tętnicy szyjnej".

Ostro wystające i kręte tętnice skroniowe obserwuje się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i miażdżycą ze względu na ich wydłużenie i zmiany miażdżycowe.

Podczas badania żył widać ich przepełnienie i ekspansję.

Ogólny zastój żylny spowodowane uszkodzeniem prawej strony serca, a także chorobami, które zwiększają ciśnienie w klatce piersiowej i utrudniają odpływ krwi żylnej przez żyłę główną. W tym przypadku żyły szyjne rozszerzają się i stają się obrzęknięte.

Lokalne przekrwienie żylne spowodowane uciskiem żyły od zewnątrz (guzy, blizny) lub zablokowaniem od wewnątrz przez skrzeplinę.

W okolicy szyi widać pulsacja żył szyjnych - puls żylny. U zdrowych osób jest prawie niezauważalny dla oka i staje się bardziej wyraźny, gdy żyły szyjne nabrzmiewają z powodu zastoju krwi w nich.

Badania kapilar.

Kapilaroskopia to metoda badania naczyń włosowatych nienaruszonej powierzchni powłoki nabłonkowej (skóra, błona śluzowa). Oprócz kapilaroskopii istnieje metoda kapilarografii, która polega na fotografowaniu obrazu kapilaroskopowego za pomocą specjalnych przystawek mikrofotograficznych.

Aby wykryć puls włośniczkowy, lekko naciśnij koniec paznokcia, tak aby na środku utworzyła się mała biała plamka: z każdym uderzeniem pulsu będzie się rozszerzał, a następnie zwężał. W ten sam sposób pulsuje plamka przekrwienia, spowodowana pocieraniem skóry, na przykład, na czole. Puls włośniczkowy obserwuje się u pacjentów z niewydolnością zastawki aortalnej, a czasami z wolem tarczycowym.

Osłuchiwanie naczyń ma ograniczoną wartość w praktyce klinicznej.

Zwykle słuchają naczyń średniego kalibru - szyjnych, podobojczykowych, udowych. U osób zdrowych na tętnicach szyjnych i podobojczykowych słychać dwa tony. Pierwszy ton wynika z napięcia ściany tętnicy podczas jej rozszerzania podczas przechodzenia fali tętna, drugi ton jest prowadzony do tych tętnic z zastawki półksiężycowatej aorty. Na tętnicy udowej słychać jeden ton skurczowy.

Przy niewydolności zastawki aortalnej na tętnicy udowej czasami słychać dwa tony ( Traube podwójny ton ), którego pochodzenie tłumaczy się ostrymi fluktuacjami ściany naczyniowej podczas skurczu i rozkurczu.

W przypadku niewydolności zastawek aortalnych nad tętnicą udową, przy ściskaniu stetoskopem, słychać to podwójny hałas Vinogradov - Durozier . Pierwszy z nich - szum stenoty - spowodowany jest przepływem krwi przez zwężone stetoskopem naczynie. Pochodzenie drugiego hałasu tłumaczy się przyspieszeniem wstecznego przepływu krwi w kierunku serca podczas rozkurczu.

U zdrowych ludzi w żyłach z reguły nie słychać dźwięków ani dźwięków.

Na osłuchiwanie żył szyjnych pojawia się niedokrwistość najwyższy hałas (związany z przyspieszeniem przepływu krwi ze spadkiem lepkości krwi). Najlepiej słychać go na prawej żyle szyjnej i narasta, gdy głowa jest odwrócona w przeciwną stronę.

Puls zwane różnymi fluktuacjami ściany naczyniowej. Przydziel puls tętniczy, puls żylny i kapilarny.

puls tętniczy zwane rytmicznymi fluktuacjami ściany naczyniowej tętnic, spowodowanymi skurczem serca, wyrzutem krwi do układu tętniczego i zmianą ciśnienia w nim podczas skurczu i rozkurczu.

Główną metodą badania pulsu jest badanie dotykowe. Właściwości tętna ocenia się na tętnicy promieniowej, ale bada się go również na innych naczyniach: skroniowej, szyjnej, udowej, podkolanowej, tętnicy grzbietowej stopy i tętnicy piszczelowej tylnej.

1) Badanie tętna rozpoczyna się od porównania tętna na obu tętnicach, zwykle jest on taki sam na obu rękach. W patologii puls może być inny (impuls różni się) . Przyczyny różnych pulsów: nieprawidłowe położenie tętnic, zwężenie tętnic, ucisk tętnic bliznami, powiększone węzły chłonne, guz śródpiersia, wole zamostkowe, mocno powiększony lewy przedsionek. W tym przypadku można również zaobserwować opóźnienie mniejszej fali tętna.

2) U zdrowej osoby skurcz serca i fale tętna następują po sobie w regularnych odstępach czasu, czyli tętno rytmiczny (pulsus regularis) . Przy zaburzeniach rytmu serca (migotanie przedsionków, blokada, dodatkowy skurcz) fale tętna następują w nieregularnych odstępach, a tętno staje się nieregularny (pulsus nieregularny) .

3) Częstość tętna zwykle odpowiada liczbie uderzeń serca i wynosi 60-80 na minutę. Wraz ze wzrostem liczby uderzeń serca (tachykardia) puls częste (częstotliwości impulsowe) , w bradykardia - rzadko (pulsus rarus) .

4) W migotaniu przedsionków poszczególne skurcze lewej komory mogą być słabe, a fala tętna nie dociera do tętnic obwodowych. Różnica między liczbą uderzeń serca a falami tętna liczonymi w ciągu jednej minuty nazywana jest deficytem tętna, a tętno rzadki (niedobory pulsu) .

5) Napięcie impulsu zależy od siły, którą należy przyłożyć, aby całkowicie ścisnąć pulsującą tętnicę. Ta właściwość zależy od wielkości skurczowego ciśnienia krwi. Przy normalnym ciśnieniu puls ma umiarkowane lub zadowalające napięcie. Przy wysokim ciśnieniu puls twardy (pulsus durus) , na niskim miękki (pulsus mollis) .

6) Aby ocenić stan ściany naczynia, drugi i trzeci palec lewej ręki ściskają tętnicę nad miejscem jej badania, po ustaniu pulsacji naczynia zaczynają sondować ścianę naczynia, która jest normalnie nie wyczuwalne.

7) Wypełnienie pulsu odzwierciedla wypełnienie badanej tętnicy krwią. Zależy to od wielkości objętości wyrzutowej, całkowitej ilości krwi w organizmie, jej dystrybucji. Normalny puls pełny (puls plenus) , ze spadkiem objętości wyrzutowej, puls pusty (podciśnienie pulsacyjne) .

8) Wartość tętna określa się na podstawie kompleksowej oceny napięcia i wypełnienia tętna. Wartość jest większa, im większa jest amplituda fali tętna. Wraz ze wzrostem objętości wyrzutowej krwi, dużej fluktuacji ciśnienia w tętnicy, a także ze spadkiem napięcia ściany naczyniowej, wzrasta wielkość fal tętna. Ten puls nazywa się duży (pulsus magnus) lub wysoki (pulsus altus) , z odwrotnymi zmianami, puls mały (pulsus parvus) .

W szoku, ostra niewydolność serca, masywna utrata krwi, puls jest ledwo wykrywany - nitkowaty (pulsus nitkowaty) .

9) Zwykle fale tętna są takie same lub prawie takie same - impuls gładki (pulsus aequalis) . W przypadku zaburzeń rytmu serca wielkość fal tętna staje się inna - puls nierówny (pulsus inaequalis) .

Impuls naprzemienny (pulsus alternans)- puls rytmiczny, charakteryzujący się prawidłową przemianą słabych i mocnych uderzeń. Przyczyną naprzemiennego pulsu jest szybkie wyczerpanie pobudliwości i kurczliwości mięśnia sercowego, które obserwuje się w ciężkich stadiach niewydolności serca.

Puls przerywany (puls przerywany) charakteryzuje się podwojeniem czasu trwania pewnych przerw między fluktuacjami ściany naczynia, obserwowanymi przy blokadzie AV.

Puls paradoksalny (pulsus paradoxalis) charakteryzuje się spadkiem wypełnienia podczas wdechu; obserwuje się, gdy ruchliwość serca jest ograniczona z powodu jego kompresji (zaciskające zapalenie osierdzia, tamponada serca). Puls paradoksalny charakteryzuje się spadkiem skurczowego ciśnienia krwi o ponad 10 mm. rt. Sztuka. biorąc głęboki oddech.

10) Kształt tętna charakteryzuje się szybkością wzrostu i spadku ciśnienia wewnątrz tętnicy, w zależności od szybkości, z jaką lewa komora wyrzuca krew do układu tętniczego. Przeznaczyć szybki puls (pulsus celer) lub skoki (pulsus saliens) , charakteryzujący się szybkim wzrostem fali tętna i jej szybkim spadkiem. Taki puls obserwuje się przy niewydolności zastawki aortalnej. Dla przeciwnej formy impulsu - powolny (pulsus tardus) - charakteryzuje się powolnym wzrostem fali tętna i jej stopniowym spadkiem. Taki puls obserwuje się przy zwężeniu ujścia aorty.

Wraz ze spadkiem napięcia tętnic obwodowych fala dykrotyczna zostaje złapana podczas badania palpacyjnego - puls dikrotyczny (pulsus dicroticus) . Pojawienie się fali dykrotycznej tłumaczy się tym, że na początku rozkurczu część krwi w aorcie porusza się w przeciwnym kierunku i uderza w zamknięte zastawki. Ten wpływ tworzy nową falę po głównej.

Sfigmografia- metoda badania pulsu tętniczego poprzez przekształcanie drgań mechanicznych ściany tętnicy na sygnały elektryczne.

W przypadku bezpośredniej sfigmografii rejestruje się oscylacje ściany naczyniowej dowolnej powierzchniowo położonej tętnicy, dla której na badanym naczyniu umieszcza się lejek lub pelotę.

Sfigmografia wolumetryczna rejestruje całkowite fluktuacje ściany naczynia, przeliczone na wahania objętości części ciała (najczęściej kończyny). Rejestruje się je za pomocą mankietu zakładanego na kończyny.

Normalny sfigmogram ma strome rosnące kolano - anakrota , wierzchołek łuku, łagodniejsze kolano schodzące - katakrota , na którym znajduje się dodatkowy ząb - dykrota , jego pochodzenie tłumaczy się odrzuceniem krwi z zamkniętych płatków zastawki aortalnej na początku rozkurczu. Incizura - odpowiada momentowi zamknięcia zastawki aortalnej.

Puls żylny - fluktuacje ściany żylnej związane ze zmianą ukrwienia dużych żył położonych blisko serca. W okolicy serca widać pulsację żył szyjnych - puls żylny. Kiedy serce pracuje podczas skurczu przedsionkowego w żyle szyjnej, przepływ krwi spowalnia, a podczas skurczu komorowego przyspiesza. Spowolnienie przepływu krwi prowadzi do obrzęku żył szyi i przyspieszenia do spadku. W konsekwencji, podczas skurczowego rozszerzenia tętnic, żyły zapadają się. Jest to tak zwany ujemny puls żylny.

Podobne informacje.

Na flebogram istnieje kilka fal:

1) Fala „a” pojawia się wraz ze skurczem prawego przedsionka. W tym momencie opróżnianie żyły głównej z krwi żylnej wypływającej z obwodu jest opóźnione; żyły przelewają się i puchną, fala (+).

2) Fala „c” związane z skurczem komorowym i występuje z powodu transmisji pulsacji tętnicy szyjnej, zlokalizowanej w pobliżu żyły szyjnej, fali (+).

3) Fala „x” - zapaść skurczowa tłumaczy się tym, że podczas skurczu komór prawy przedsionek jest wypełniony krwią żylną, żyły są opróżniane i zapadają się.

4) Fala „v” - fala dodatnia, pojawiająca się pod koniec skurczu komór przy zamkniętej zastawce trójdzielnej. Wynika to z faktu, że krew gromadząca się w przedsionkach opóźnia wypływ nowej krwi z żyły głównej.

5) Fala „u” zapaść rozkurczowa zaczyna się, gdy otwiera się zastawka trójdzielna i krew dostaje się do prawej komory. Przyczynia się to do przepływu krwi z pustych żył do prawego przedsionka i zapadnięcia się żyły, fali (-).

Normalny puls żylny nazywa się przedsionkowy lub ujemny ; nazywa się to ujemnym, ponieważ w okresie, w którym krzywa tętna tętniczego opada, krzywa tętna żylnego ma największy wzrost.

Puls żylny może rozpocząć się od wysokiej fali v, w którym to przypadku zamienia się w tzw komorowy (lub dodatni) puls żylny. Nazywa się to dodatnim, ponieważ wzrost krzywej tętna żylnego jest obserwowany prawie jednocześnie z główną falą na sfigmogramie. Stwierdzono dodatnie tętno żylne z niewydolnością zastawki trójdzielnej, ciężkim zastojem żylnym w krążeniu systemowym, migotaniem przedsionków i całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym.

Ciśnienie tętnicze (BP) to ciśnienie wywierane przez krew w tętnicy na jej ścianę.

Wartość ciśnienia tętniczego zależy od wartości rzutu serca i całkowitego oporu naczyń obwodowych na przepływ krwi.

BP jest wyrażone w milimetrach słupa rtęci. Istnieją następujące typy AD:

Ø Skurczowe (maksymalne) ciśnienie zależy od objętości wyrzutowej lewej komory.

Ø Rozkurczowe (minimum) , zależy od obwodowego oporu naczyniowego - ze względu na napięcie tętniczek. Zarówno ciśnienie skurczowe, jak i rozkurczowe zależą od masy krwi krążącej, lepkości krwi.

Ø Ciśnienie pulsu jest różnica między skurczowym i rozkurczowym ciśnieniem krwi.

Ø Średnie (dynamiczne) ciśnienie - jest to stałe ciśnienie, które mogłoby zapewnić ruch krwi w układzie naczyniowym z tą samą prędkością. Jego wartość można ocenić tylko na oscylogramie; w przybliżeniu można go obliczyć za pomocą wzoru:

Średnia P \u003d P rozkurczowa + impuls 1/3 P.

Ciśnienie krwi można mierzyć bezpośrednio i pośrednio.

Na pomiar bezpośredni igłę lub kaniulę połączoną rurką z manometrem wprowadza się bezpośrednio do tętnicy.

Do pomiary pośrednie istnieją trzy metody:

Ø osłuchowe

Ø badanie palpacyjne

Ø oscyloskop.

W codziennej praktyce najczęściej osłuchowy metoda zaproponowana przez N.S. Korotkowa w 1905 r. i pozwalającą na określenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi. Pomiar odbywa się za pomocą ciśnieniomierza rtęciowego lub sprężynowego. N.S. Korotkov opisał 4 fazy zjawisk dźwiękowych słyszanych podczas pomiaru ciśnienia krwi nad badanym naczyniem.

Mankiet zakłada się na przedramię i pompując do niego powietrze, stopniowo zwiększaj ciśnienie, aż przekroczy ciśnienie w tętnicy ramiennej. Pulsacja w tętnicy ramiennej poniżej mankietu ustaje. Powietrze jest uwalniane z mankietu, stopniowo zmniejszając w nim ciśnienie, co prowadzi do przywrócenia przepływu krwi. Gdy ciśnienie w mankiecie spada poniżej skurczowego, pojawiają się dźwięki

Pierwsza faza jest związana z fluktuacjami ściany naczynia, które występują, gdy krew przedostaje się do pustego naczynia podczas skurczu. Druga faza to pojawienie się szumu, który pojawia się, gdy krew przechodzi ze zwężonej części naczynia do rozszerzonej. Trzecia faza - tony pojawiają się ponownie, gdy porcje krwi stają się większe. Czwarta faza to zanik tonów (przywrócenie przepływu krwi w naczyniu), w tym momencie rejestrowane jest ciśnienie rozkurczowe.

Metoda palpacyjna określa się tylko skurczowe ciśnienie krwi.

Metoda oscyloskopowa umożliwia rejestrację ciśnienia skurczowego, średniego i rozkurczowego w postaci krzywej - oscylogramu, a także ocenę napięcia tętnic, elastyczności ściany naczynia, drożności naczyń.

Ciśnienie krwi u zdrowych osób podlega znacznym wahaniom w zależności od aktywności fizycznej, stresu emocjonalnego, pozycji ciała i innych czynników.

Według raportu ekspertów Towarzystwa Naukowego Badania Nadciśnienia Tętniczego optymalne ciśnienie krwi uważany za skurczowy normalne ciśnienie krwi skurczowy

Istnieją następujące rodzaje zmian ciśnienia krwi:

Nazywa się wzrost ciśnienia krwi nadciśnienie .

Nadciśnienie skurczowo-rozkurczowe- w nadciśnieniu obserwuje się proporcjonalny wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Głównie nadciśnienie skurczowe, podczas gdy tylko ciśnienie skurczowe wzrasta, podczas gdy ciśnienie rozkurczowe pozostaje prawidłowe lub spada w przypadku miażdżycy aorty, tyreotoksykozy lub niewydolności zastawki aortalnej.

Głównie nadciśnienie rozkurczowe, podczas gdy ciśnienie rozkurczowe wzrasta w większym stopniu niż skurczowe obserwowane w nadciśnieniu nerkowym. Wyróżnia się tak zwane „nadciśnienie bezgłowe”, w którym u pacjentów z nadciśnieniem, ze względu na zmniejszenie kurczliwości lewej komory, ciśnienie skurczowe spada, a ciśnienie rozkurczowe pozostaje niskie.

Obniżone ciśnienie krwi poniżej 100 i 60 mm Hg. Sztuka. nazywa niedociśnienie , co obserwuje się w wielu ostrych i przewlekłych chorobach zakaźnych. Gwałtowny spadek ciśnienia krwi występuje z ciężką utratą krwi, wstrząsem, zapaścią, zawałem mięśnia sercowego. Niekiedy spada tylko ciśnienie skurczowe, natomiast ciśnienie rozkurczowe pozostaje prawidłowe lub nawet wzrasta (przy zapaleniu mięśnia sercowego, wysiękowym i zrostowym zapaleniu osierdzia, zwężeniu ujścia aorty).

Ciśnienie żylne to ciśnienie, jakie krew wywiera na ścianę żyły, znajdując się w jej świetle. Wartość ciśnienia żylnego zależy od kalibru żyły, napięcia jej ścian, wolumetrycznej prędkości przepływu krwi oraz wartości ciśnienia w klatce piersiowej.

Ciśnienie żylne jest mierzone w milimetrach wody (mm H2O). Pomiar ciśnienia żylnego - flebotonometria wykonywany jest metodami bezpośrednimi i pośrednimi.

Najdokładniejsze są badania bezpośrednie (metodą krwi). Odbywa się to za pomocą flebotonometru.

Flebotonometr to szklana rurka o średnicy światła 1,5 mm z podziałkami milimetrowymi od 0 do 350. Układ rurek szklanych i gumowych wypełniony jest sterylnym izotonicznym roztworem chlorku sodu. U osób zdrowych ciśnienie żylne waha się od 60 do 100 mm wody.

Wielkość ciśnienia żylnego można z grubsza ocenić, podnosząc rękę, aż żyły opróżnią się, a kończyna stanie się biała. Wyrażona w milimetrach wysokość, na jaką unosi się ramię z poziomu prawego przedsionka, odpowiada w przybliżeniu wartości ciśnienia żylnego.

Zmiany ciśnienia żylnego odgrywają ważną rolę w diagnostyce chorób i ocenie stanu funkcjonalnego układu sercowo-naczyniowego.

Ciśnienie żylne u zdrowych osób wzrasta podczas wysiłku, podniecenia nerwowego i głębokiego wydechu. W patologii ciśnienie żylne wzrasta wraz z zastojem żylnym w krążeniu systemowym, zwłaszcza z niewydolnością prawej komory.

Ciśnienie żylne u zdrowych osób spada podczas wdechu. W patologii - z utratą krwi, utratą płynu z powodu oparzeń, wymiotów itp.

Test Plesha- służy do określenia stagnacji krwi w wątrobie z utajoną niewydolnością prawej komory. Mierzy się ciśnienie żylne, następnie obszar wątroby naciska się ręką, jeśli występuje zastój krwi, wówczas ciśnienie żylne wzrasta, test uważa się za pozytywny. Jednym z objawów z pozytywnym wynikiem testu jest obrzęk żyły szyjnej po prawej stronie z uciskiem na wątrobę.

Pytania testowe:

1. Jakie zmiany w naczyniach krwionośnych można wykryć podczas badania?

2. Zdefiniuj puls tętniczy.

3. Wymień tętnice dostępne do badania palpacyjnego.

4. Wymień główne właściwości impulsu.

5. Co to jest puls żylny?

6. Opisać tętno żylne w warunkach normalnych i patologicznych.

7. Zdefiniuj ciśnienie krwi.

8. Wymień rodzaje ciśnienia krwi, od czego zależy ich wartość?

9. Wymień sposoby pomiaru ciśnienia krwi.

10. Jak może zmienić się ciśnienie krwi w patologii?

11. Opisz ciśnienie żylne.

Zadania sytuacyjne

Zadanie 1. U pacjenta z lekko przesuniętym wierzchołkiem w lewo iw dół podczas osłuchiwania serca w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka wykryto gruby szmer skurczowy, który jest prowadzony do tętnic szyjnych. Puls jest rytmiczny, 56 na minutę, amplituda fal jest niewielka, powoli rosną i powoli maleją. BP - 110/80 mm Hg. Sztuka. Opisz puls. O jakiej chorobie mówimy?

Zadanie 2. U pacjenta o bladej skórze, wyraźna pulsacja na szyi przyśrodkowo od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po obu stronach, uderzenie wierzchołka określa się w szóstej przestrzeni międzyżebrowej, o powierzchni 5 cm, wypukłej. Ciśnienie 150/30 mmHg Sztuka. Jakiego tętna należy się spodziewać u tego pacjenta? Diagnoza choroby.

Zadanie 3. Określiłeś liczbę uderzeń serca na 120 na minutę z nieregularnością i nierównymi falami tętna, które policzyłeś 100 na minutę. Podaj opis pulsu, w jakim stanie taki obraz występuje?

Zadanie 4. Pacjent ma BP 180/120 mm Hg. Sztuka. Nazwij ten stan. Jak zmienia się puls u tego pacjenta?

Zadanie 5. U pacjenta z patologią sercowo-naczyniową ciśnienie żylne wynosi 210 mm słupa wody. Jakie jest normalne ciśnienie żylne? Jakie są objawy tego pacjenta?

Temat 12. Instrumentalne metody badania układu sercowo-naczyniowego

Cel lekcji: Zapoznaj się z instrumentalnymi metodami badania układu sercowo-naczyniowego, ich możliwościami. Dowiedz się, jak oceniać dane.

1. Opis wszystkich metod badania układu sercowo-naczyniowego wskazanych w temacie lekcji. możliwości każdej techniki.

2. Technika zapisu EKG, FCG, PCG itp. Odprowadzenia EKG, normalne EKG.

1. Oceń wyniki instrumentalnych metod badania aktywności serca.

2. Zarejestruj EKG.

3. Za pomocą PCG określić I, II, III, IV tony, szmery skurczowe, rozkurczowe, skurczowe i rozkurczowe.

4. Określ główne fazy cyklu serca za pomocą PCG i CCG.

5. Aby określić SDLA zgodnie z nomogramem Burstina.

Motywacja: Diagnozowanie choroby serca jest często bardzo trudne. Dlatego oprócz danych obiektywnego badania pacjenta konieczna jest ocena dodatkowych instrumentalnych metod badawczych.

Wstępne dane:

Nauka elementów

Elektrokardiografia (EKG) - bada zjawiska elektryczne zachodzące podczas pracy serca. Zapis odbywa się z prędkością papieru 50 mm/s. Zarejestruj 12 odprowadzeń: 3 standardowe, 3 jednobiegunowe wzmocnione (aVR, aVL, aVF) i 6 klatki piersiowej (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Sposób przyłożenia elektrody: czerwony przewód do prawego ramienia, żółty przewód do lewego ramienia, zielony przewód do lewej nogi i czarny przewód (masa) do prawej nogi; V1 przy prawym brzegu mostka w 4. przestrzeni międzyżebrowej, V2 przy lewym brzegu mostka w 4. przestrzeni międzyżebrowej, V3 wzdłuż lewej linii przymostkowej między 4. i 5. przestrzenią międzyżebrową, V4 wzdłuż lewej linii środkowoobojczykowej w 5. przestrzeni międzyżebrowej, V5 wzdłuż lewej linii pachowej przedniej w 5. przestrzeni międzyżebrowej, V6 w lewej linii pachowej w 5. przestrzeni międzyżebrowej.

Prowadzi przez niebo- Odprowadzenia Sky są ostatnio szeroko stosowane, ponieważ zmiany mogą pojawiać się wcześniej i być bardziej wyraźne niż w odprowadzeniach na klatkę piersiową. Przewody Sky są dwubiegunowe. Rejestrowane są 3 odprowadzenia: D (grzbietowy), A (przedni) i I (gorszy). Elektrody umieszcza się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka (czerwony) w punkcie V 7 (żółty) i V 4 (zielony). W odprowadzeniu D - zmiany rejestrowane są na tylnej ścianie lewej komory, A - na ścianie przedniej, I - na wierzchołku i przegrodzie.

Odprowadzenia przełykowe: aby zarejestrować je w przełyku za pomocą sondy, elektrodę umieszcza się na różnych poziomach. Wyróżnij: PS33 (nad lewym przedsionkiem), PS38 (na poziomie lewego przedsionka), PS45-52 (tylna ściana lewej komory). Odprowadzenia przełykowe służą głównie do badania elektrofizjologicznego serca.

Zdalne EKG– EKG jest rejestrowane od pacjenta i przesyłane na znaczną odległość od pacjenta w postaci modulowanych oscylacji elektrycznych za pośrednictwem linii telefonicznych lub kanałów radiowych do urządzenia odbiorczego w centrum kardiologicznym.

Holterowskie monitorowanie EKG to ciągły zapis EKG przez długi czas. Odbywa się to za pomocą przenośnego elektrokardiografu lub kieszonkowego magnetofonu zasilanego bateriami. EKG zarejestrowane na taśmie magnetycznej jest następnie odtwarzane na ekranie monitora. W przypadku wykrycia zmian patologicznych można je zarejestrować na konwencjonalnym elektrokardiografie.

Badanie EKG z testami wysiłkowymi- jest wykonywany w celu wykrycia ukrytej patologii. Test z dozowaną aktywnością fizyczną można przeprowadzić na ergometrze rowerowym. Test mistrzowski - chodzenie przez 1½ minuty. na 2-stopniowej drabinie. EKG powysiłkowe jest porównywane z EKG spoczynkowym.

Badanie EKG podczas przyjmowania wielu leków(test nitroglicerynowy, test potasowy, test anaprylinowy itp.). Pozwalają ujawnić ukryte zmiany wieńcowe i metaboliczne.

Wielkość zębów zgodnie z II standardowym ołowiem: wysokość fali P wynosi 1-2 mm, czas trwania 0,08-0,1 s; głębokość fali Q nie większa niż ¼ fali R, czas trwania nie dłuższy niż 0,03 s: wysokość fali R – 5-15 mm; fala S nie większa niż 6 mm, czas trwania QRS-0,06-0,1 s; Wysokość fali T - 2,5 - 6 mm, czas trwania 0,12-0,16 sek.

Czas trwania interwału PQ wynosi 0,12-0,18 sekundy, QT - 0,35-0,4 sekundy. u kobiet i 0,31-0,37 u mężczyzn. Odsunięcie ST od izolinii nie przekracza 1 mm.

Cechy normalnego elektrokardiogramu - zęby R W, R avf , R V 1 , PV 2 mogą być ujemne, dwufazowe i izoelektryczne.

Fala Q jest nieobecna w V 1-V 3 , nawet niewielka fala Q w tych odprowadzeniach wskazuje na patologię.

W odprowadzeniach w klatce piersiowej wartość R wzrasta, osiągając maksimum w V 4 , a następnie maleje. Synchronicznie z nim zmienia się fala T. Fala S jest największa w V 1-2, w V 5-6 może być nieobecna. Strefa przejściowa (R = S) to V2, V3 lub pomiędzy nimi.

Schemat analizy EKG.

1. Wyznaczanie rytmu serca.

2. Określanie czasu trwania interwału RR.

3. Obliczanie tętna w 1 min. (60/RR)

4. Oceń napięcie. Jeśli R 1 + R 3 >5 mm, to napięcie jest uważane za niskie

5. Określ położenie osi elektrycznej

7. Wnioski.

Fonokardiografia (PCG) - bada zjawiska dźwiękowe zachodzące podczas mechanicznej pracy serca.

Urządzenie gramofonowe. Jest czujnik - mikrofon, który jest zainstalowany w punktach osłuchiwania serca; filtry częstotliwości, wzmacniacz i urządzenie rejestrujące. EKG jest rejestrowane synchronicznie z FCG.

Normalny FCG rejestruje I i II tony serca, rzadko III ton (fizjologiczny), bardzo rzadko IV ton.

Ton I pokrywa się z opadającym kolanem fali R, jest rejestrowany w kilku oscylacjach, trwa 0,12 - 0,20 sekundy, wysokość 10-25 mm.

II ton pojawia się po 0,02 - 0,04 sek. Po zakończeniu fali T jej czas trwania wynosi 0,06 - 0,12 sekundy, wysokość 6-15 mm.

III ton - diagnostyczny, pojawia się po 0,12 - 0,18 sekundy. Po tonie II jest zwykle rejestrowany z 1-2 oscylacjami.

Ton IV jest rejestrowany w normie bardzo rzadko, zanim zatonuję.

FCG w patologii. Można ocenić ich wzmocnienie lub osłabienie przez wysokość tonów I i II, można zobaczyć rozszczepienie lub rozwidlenia tonów, zarejestrować dodatkowe tony patologiczne (tony III, IV) lub kliknięcie otwarcia zastawki mitralnej. Według FCG łatwo odróżnić ton III od kliknięcia otwarcia zastawki mitralnej, tk. kliknięcie następuje wcześniej, po 0,03-0,11 sek. Na PCG rejestrowane są szumy: skurczowe (między I i II tonem) i rozkurczowe (między II i I tonem). Szmery rozkurczowe na FCG są wyraźnie scharakteryzowane jako protodiastoliczne, mezodiastoliczne, przedskurczowe. Możesz zobaczyć kształt szumu (malejący, narastający, romboidalny itp.), jego intensywność. Zapisz zachowanie hałasu. Według FCG odgłosy organiczne można odróżnić od dźwięków funkcjonalnych. Te ostatnie będą krótkie, o niskiej amplitudzie, nie zlejące się z tonem I, bez przewodnictwa.

Polikardiografia (PCG) - jest to synchroniczny zapis EKG (standardowe odprowadzenie II), FCG, sfigmogram tętnicy szyjnej. Możesz dodatkowo zarejestrować flebogram żyły szyjnej, kinetokardiogram lewej i prawej komory w PCG. Na podstawie PCG przeprowadzana jest analiza faz cyklu pracy serca.

Fazy ​​cyklu serca. W skurczu rozróżnia się 2 okresy: napięcie i wydalenie. W okresie napięcia - fazy napięcia asynchronicznego i izometrycznego. W rozkurczu występują 2 okresy: relaksacja i wypełnienie. W okresie relaksacji występują 2 fazy: faza protodiastoli (czas zamykania zastawek półksiężycowatych) oraz faza relaksacji izometrycznej. W okresie napełniania - 3 fazy (szybkie napełnianie, wolne napełnianie i faza skurczu przedsionków). W patologii czas trwania faz cyklu serca zmienia się tak, że w przypadku niewydolności serca rozwija się zespół hipodynamii mięśnia sercowego, gdy okres wygnania ulega skróceniu, a okres napięcia wydłuża się.

Kinetokardiografia (KCG) rejestruje ruchy mechaniczne w okolicy przedsercowej zachodzące podczas pracy serca. Aby zarejestrować pracę lewej komory, czujnik jest zainstalowany w obszarze uderzenia wierzchołka, a prawej komory - w strefie absolutnego otępienia w przestrzeni międzyżebrowej IV po lewej stronie na krawędzi mostka. Według CCG wszystkie fazy cyklu serca można obliczyć oddzielnie dla prawej i lewej komory.

echokardiografia - metoda wizualizacji ubytków, zastawek serca, struktur wewnątrzsercowych za pomocą odbitego ultradźwięku. Powstały sygnał echa jest podawany do wzmacniacza elektronicznego, urządzenia rejestrującego i ekranu. Echokardiografia bada anatomię serca, przepływ krwi w sercu. Pozwala zdiagnozować wady serca, przerost różnych oddziałów, stan mięśnia sercowego, rozszerzenie jam serca, dokonać pośredniego pomiaru SAP.

EchoCG to bezkrwawa metoda badania układu sercowo-naczyniowego za pomocą ultradźwięków o częstotliwości 2-10 MHz. Prędkość propagacji ultradźwięków w tkankach miękkich człowieka wynosi 1540 m/s, a w gęstszej tkance kostnej 3370 m/s. Wiązka ultradźwiękowa może być odbijana od obiektów, pod warunkiem, że ich wielkość wynosi co najmniej ¼ długości fali. Do badania ultrasonograficznego serca stosuje się echokardiograf, którego integralną częścią jest czujnik (element piezoelektryczny), który emituje i odbiera wibracje ultradźwiękowe.

Jedno- i dwuwymiarowe badanie EchoCG służy do badania centralnych parametrów hemodynamicznych (objętość wyrzutowa (SV), objętość minutowa (MO), frakcja wyrzutowa (EF), wskaźnik sercowy (CI), stopień skrócenia przednio-tylnej wielkości lewej komory skurczu (% S), masy mięśnia sercowego) oraz oceny stanu aparatu zastawkowego i mięśnia sercowego.

Dopplerografia – badanie objętości przepływu krwi, stopnia niedomykalności oraz gradientu ciśnienia w zastawkach.

Echokardiografia przezprzełykowa - z wyszczególnieniem stanu aparatu zastawkowego i mięśnia sercowego.

Pytania testowe:

1. Jakie zjawiska bada EKG?

2. Co to jest „zdalne EKG”?

3. Do czego służy holterowskie monitorowanie EKG?

4. Jakie są testy wysiłkowe w badaniu EKG? Jaki jest ich cel?

5. Co jest badane w FCG?

6. Dlaczego PCG jest rejestrowane synchronicznie z EKG?

7. Jakie parametry mają tony serca rejestrowane na FCG w normie?

8. Jak odróżnić III ton od kliknięcia otwarcia zastawki mitralnej w FCG?

9. Jakie są różnice między szmerami organicznymi a czynnościowymi na FCG?

10. Co to jest „polikardiografia”?

11. Co jest badane w PCG?

12. Jakie są fazy cyklu serca?

13. Czym charakteryzuje się zespół hipodynamii mięśnia sercowego?

14. Co rejestruje KCG?

15. Jaka jest metoda pośredniego wyznaczania SDLA według Burstina?

16. Co to jest echokardiografia?

17. Co bada się za pomocą echokardiografii?

18. Co bada reografia?

Zadania sytuacyjne

Zadanie 1. Pacjent N., lat 25, jest leczony w szpitalu z powodu reumatyzmu, zwężenia zastawki mitralnej. FCG zostało zarejestrowane.

Jakie zmiany patologiczne zostaną ujawnione na PCG? Jaki rodzaj hałasu zostanie zarejestrowany? W jakich punktach osłuchowych zostanie wykryty?

Zadanie 2. Pacjent H. lat 40 skarży się na osłabienie, zawroty głowy. Blady. Granice serca są normalne. Podczas osłuchiwania tony serca są rytmiczne, w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie słychać delikatny, krótki szmer skurczowy. W badaniu krwi obniża się poziom hemoglobiny i erytrocytów.

Jaka jest natura szmeru skurczowego? Zwróć uwagę na jego charakterystyczne cechy na prezentowanym FCG.

Zadanie 3. Podczas osłuchiwania serca pacjent słucha rytmu 3-członowego. W FCG nagrywany jest wzmocniony ton I, trzeci dźwięk jest opóźniony w stosunku do tonu II o 0,08 sekundy.

Jaki rytm słychać u pacjenta? Nazwij trzeci dźwięk w osłuchiwanym rytmie pacjenta.

Zadanie 4. Określ zgodnie z nomogramem SDLA Burstina, jeśli zgodnie z CCG prawej komory: 1) FIR = 0,11 sek., liczba uderzeń serca wynosi 85 uderzeń na minutę; 2) FIR=0,09 sek., tętno - 90 uderzeń na minutę.

Temat 13. Zaburzenia rytmu serca. Diagnostyka kliniczna i EKG.

Cel lekcji: Nauczanie diagnostyki klinicznej i EKG głównych rodzajów zaburzeń rytmu serca.

Przed lekcją uczeń powinien wiedzieć:

1. Klasyfikacja arytmii.

2. Zaburzenia rytmu związane z dysfunkcją automatyzmu.

3. Zaburzenia rytmu związane z dysfunkcją pobudliwości.

4. Zaburzenia rytmu związane z upośledzeniem funkcji przewodzenia.

5. Złożone typy arytmii serca.

Pod koniec kursu student powinien być w stanie:

1. Prawidłowo rozpoznaj różne rodzaje arytmii na podstawie objawów klinicznych.

2. Prawidłowo rozpoznaj różne rodzaje arytmii za pomocą EKG.

Motywacja. Arytmie są częstym powikłaniem choroby serca. Pogarszają przebieg choroby. Dlatego w leczeniu pacjentów ważna jest dokładna diagnoza arytmii w odpowiednim czasie.

Wstępne dane.

Elementy edukacyjne.

Podstawowe funkcje serca . Praca serca odbywa się dzięki 4 głównym funkcjom: automatyzmowi, pobudliwości, przewodności, kurczliwości.

Klasyfikacja zaburzeń rytmu serca . Arytmie dzielą się na grupy w zależności od naruszenia określonej funkcji serca: automatyzmu, pobudliwości, przewodzenia i kurczliwości.

1) Naruszenia funkcji automatyzmu. Najczęstsze to tachykardia zatokowa, bradykardia zatokowa i arytmia zatokowa. Na EKG oznaką rytmu zatokowego jest obecność dodatniego załamka P przed zespołem QRS.

Ø Tachykardia zatokowa . Jest to spowodowane zwiększoną aktywnością węzła zatokowego w wyniku stresu fizycznego lub nerwowego, gorączką, przyjmowaniem stymulantów, tyreotoksykozą, niewydolnością serca. Pacjenci skarżą się na kołatanie serca, puls jest częsty i rytmiczny. W EKG odstępy RR i TP są skrócone.

Ø Bradykardia zatokowa . Wynika to z rzadkiej produkcji impulsów z węzła zatokowego. Obserwuje się niedoczynność tarczycy, działanie wielu leków, ze wzrostem napięcia nerwu błędnego, ze spadkiem napięcia współczulnego układu nerwowego, u pacjentów z chorobami wątroby i przewodu pokarmowego oraz w sportowcy. Puls jest rytmiczny i powolny. W EKG odstępy RR i TP są wydłużone.

Ø arytmia zatokowa . Jest to spowodowane nierytmicznym generowaniem impulsów z węzła zatokowego. Istnieją 2 formy: oddechowa (młodzieżowa) i nieoddechowa (z chorobami mięśnia sercowego). Na EKG - inny czas trwania odstępów RR w rytmie zatokowym.

2) Naruszenie funkcji pobudliwości. Objawia się tachykardią pozakurczową i napadową. Jest to spowodowane pojawieniem się w niektórych częściach mięśnia sercowego ektopowych ognisk pobudzenia, które mogą generować impuls prowadzący do niezwykłego skurczu serca. Takie ogniska heterotopowe występują w przypadku chorób mięśnia sercowego, przedawkowania wielu leków, zwiększonej pobudliwości nerwowej itp.

Diagnostyczne oznaki ekstrasystoli:

Nadzwyczajna redukcja;

Całkowita lub niepełna pauza wyrównawcza;

Rysowanie kompleksu pozaskurczowego na EKG.

Oprócz pojedynczych skurczów istnieją dodatkowe skurcze grupowe, a czasem istnieje wzorzec skurczów dodatkowych, który nazywa się allorytmią. Rodzaje allorrytmów są następujące:

Bigeminia (dodatkowe skurcze powtarzają się po każdym normalnym kompleksie zatok);

Trigeminia (po każdych dwóch kompleksach zatok występuje dodatkowy skurcz);

Kwadrygeminia (po każdych trzech normalnych cyklach następuje dodatkowy skurcz).

Ø Ekstrasystolia przedsionkowa . Ektopowe ognisko wzbudzenia znajduje się w przedsionku. W takim przypadku pobudzenie rozprzestrzenia się do komór w zwykły sposób, więc zespół komorowego QRS-T nie ulegnie zmianie, pewne zmiany w załamku P mogą być obserwowane po zwykłym okresie czasu.

Ø Dodatkowy skurcz przedsionkowo-komorowy . W tym przypadku niezwykły impuls opuszcza węzeł przedsionkowo-komorowy. Pobudzenie obejmuje komory w zwykły sposób, więc zespół QRS nie ulega zmianie. Pobudzenie trafia do przedsionków od dołu do góry, sto prowadzi do ujemnego załamka P. W zależności od warunków przewodzenia impulsów w zajętym mięśniu sercowym pobudzenie może dotrzeć do przedsionków wcześniej i wówczas ujemne P zostanie zarejestrowane przed prawidłowym zespołem QRS ( „górny węzeł” ekstrasystolia). Lub pobudzenie dotrze do komór wcześniej, a przedsionki zostaną pobudzone później, wtedy ujemne P przesunie się po zespole QRS („dolny węzeł” ekstrasystolia). W przypadku równoczesnego pobudzenia przedsionków i komór na QRS nakłada się ujemny P, który deformuje kompleks komorowy (dodatkowy skurcz „węzłowy”).

Ø Ekstrasystolia komorowa z powodu uwolnienia wzbudzenia z ogniska ektopowego w jednej z komór. W tym przypadku najpierw wzbudzana jest komora, w której znajduje się ognisko ektopowe, drugie wzbudzenie sięga później wzdłuż włókien Purkiniego przez przegrodę międzykomorową. Impuls nie dociera do przedsionków w przeciwnym kierunku, więc zespół pozaskurczowy nie ma załamka P, a zespół QRS jest rozszerzony i zdeformowany.

Podobne informacje.

Tak zwane dodatkowe tony serca obejmują wzmocnione tony fizjologiczne III lub IV, ton lub trzask otwarcia zastawki mitralnej w zwężeniu zastawki mitralnej, a także napięcie osierdziowe.

Podwyższone tony fizjologiczne III i IV wskazują na znaczne osłabienie mięśnia sercowego lewej komory (stan zapalny, zmiany zwyrodnieniowe, zmiany toksyczne) i wynikają z szybkiego rozciągania jego ścian pod naporem krwi wypływającej z przedsionka. Zwykle ton III występuje z powodu rozciągnięcia ściany komory pod wpływem szybkiego wejścia do ich jamy pierwszej porcji krwi z przedsionków na początku rozkurczu, lepiej jest wykrywany za pomocą rejestracji graficznej na fonokardiogramie niż za pomocą osłuchiwania .

Słuchanie dźwięków serca

Słuchanie dźwięków serca - osłabienie tonów

Ostro osłabione, prawie niesłyszalne dźwięki serca nazywane są głuchymi, z umiarkowanym spadkiem dźwięczności tonów, mówią o przytłumionych tonach. Osłabienie tonu I jest możliwe w przypadku choroby zastawkowej serca - niewydolności zastawki mitralnej i aortalnej z powodu osłabienia jej elementów zastawkowych i mięśniowych. Osłabienie tonu serca I z uszkodzeniem mięśnia sercowego (na przykład z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego, miażdżycą) tłumaczy się zmniejszeniem siły skurczu mięśnia sercowego i przerostem serca (na przykład nadciśnieniem ) - zmniejszenie szybkości napięcia mięśnia sercowego.

Osłabienie II tonu serca na aorcie obserwuje się, gdy guzki zastawek aortalnych są zniszczone (niewydolność zastawek aortalnych) i ciśnienie krwi w aorcie spada (na przykład, gdy otwór aorty zwęża się).

Osłabienie drugiego tonu serca na tętnicy płucnej podczas osłuchiwania następuje przy niewydolności jej zastawek i zwężeniu pyska. Przyczyny osłabienia tonu II z tymi wadami są takie same jak w przypadku aortalnych.

Zwiększone dźwięki serca podczas słuchania

Wzmocnienie obu tonów serca można zaobserwować ze zmarszczkami (cofaniem) brzegów płuc, z zapalnym zagęszczeniem brzegów płuc przylegających do serca. Występuje również w tachykardii, procesie gorączkowym, nadczynności tarczycy. We wszystkich tych ostatnich przypadkach powodem wzmocnienia obu tonów serca podczas słuchania jest wzrost częstości akcji serca, w którym zmniejsza się wypełnienie jam serca i zwiększa się amplituda zamykania zastawek płatków. z których ton I wzrasta. Ton II w tych warunkach wzrasta w wyniku zmniejszenia skurczowej objętości krwi i szybszego zatrzaskiwania aorty półksiężycowej i zastawek płucnych.

Wzmocnienie obu tonów serca ma znacznie mniejsze znaczenie niż wzmocnienie każdego tonu z osobna. Wzmocnienie tonu I serca można szczególnie wyraźnie uchwycić na wierzchołku ze zwężeniem lewego przedsionkowo-komorowego (zwężenie zastawki mitralnej), zwężeniem prawego przedsionkowo-komorowego (zwężenie trójdzielne), migotaniem przedsionków, dodatkowymi skurczami komorowymi, tachykardią, całkowitą blokadą przedsionkowo-komorową.

Wzmocnienie tonu I w zwężeniu zastawki mitralnej i zastawki trójdzielnej, migotaniu przedsionków, skurczach dodatkowych komorowych, tachykardii wynika z niskiego napełnienia komór krwią podczas rozkurczu serca. Należy jednak zaznaczyć, że zwężenie zastawki trójdzielnej (zwężenie prawego ujścia przedsionkowo-komorowego) jest w praktyce bardzo rzadkie. Ton I jest szczególnie głośny przy całkowitej blokadzie przedsionkowo-komorowej serca, w której okresowo występuje jednoczesne skurcze przedsionków i komór. Ten ton został po raz pierwszy opisany przez N.D. Strazhesko i został nazwany „tonem armaty”.

Wzmocnienie tonu II można zaobserwować zarówno w aorcie, jak iw tętnicy płucnej. U zdrowych dorosłych siła dźwięku drugiego tonu serca na aorcie i tętnicy płucnej jest taka sama podczas słuchania. Wyjaśnia to fakt, że zastawka płucna znajduje się bliżej klatki piersiowej niż zastawka aortalna, dzięki czemu wyrównuje się przenoszenie z nich zjawisk dźwiękowych. Ale w pewnych warunkach siła brzmienia drugiego tonu na tych naczyniach może nie być taka sama. W takich przypadkach mówią o akcencie tonu II na jednym lub drugim naczyniu. Siła tonu II zależy od siły nacisku wstecznego przepływu krwi na zastawki aorty (lub tętnicy płucnej) podczas rozkurczu i jest zawsze równoległa do wysokości ciśnienia krwi.

Wzmocnienie (podkreślenie) tonu II na aorcie jest najczęściej oznaką wzrostu ciśnienia krwi w krążeniu ogólnoustrojowym różnego pochodzenia (nadciśnienie, objawowe nadciśnienie tętnicze, a także chwilowy wzrost ciśnienia krwi podczas wysiłku i podniecenia) . Uwypuklenie tonu II na aorcie może również wystąpić przy niskim ciśnieniu w krążeniu ogólnoustrojowym, w szczególności przy zwapnieniu guzków zastawek aortalnych (miażdżyca) i kiłowym zapaleniu aorty. W tym drugim przypadku dźwięk nabiera ostrego metalicznego odcienia.

Wzmocnienie (podkreślenie) tonu II na tętnicy płucnej słychać wraz ze wzrostem ciśnienia w układzie krążenia płucnego. Pojawia się:

• z pierwotnymi uszkodzeniami serca, stwarzającymi warunki do nadciśnienia płucnego (choroba mitralna serca, a zwłaszcza zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, niezamknięcie przewodu odbytniczego, stwardnienie tętnicy płucnej);
• w chorobach płuc, prowadzących do zwężenia kanału i zmniejszenia puli krążenia płucnego (rozedma płuc, pneumoskleroza, przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, masywne wysięki opłucnowe, stwardnienie gałęzi tętnicy płucnej itp.);
• ze zmianami kręgosłupa i deformacjami klatki piersiowej w postaci kifozy i skoliozy, które ograniczając ruch płuc prowadzą do rozedmowego obrzęku płuc od strony wypukłości klatki piersiowej i ucisku lub nawet niedodmy z stronie jego wklęsłości, a także do procesów zapalnych w oskrzelach i płucach.

W wyniku nadciśnienia krążenia płucnego, które rozwinęło się w wyniku nabytych lub wrodzonych wad serca, powstają choroby oskrzeli i płuc, deformacje klatki piersiowej, przerost, a następnie poszerzenie prawej komory. Dlatego nacisk II tonu na tętnicę płucną jest oznaką przerostu prawej komory. Zanik wcześniej istniejącego wzmocnienia (podkreślenia) tonu II na tętnicy płucnej wskazuje na poszerzenie i wtórne osłabienie prawej komory serca.

Patologiczna bifurkacja i rozszczepienie tonów serca

Patologiczne rozwidlenie i rozszczepienie tonu serca I występuje z reguły z blokadą węzła przedsionkowo-komorowego lub jednej z nóg wiązki przedsionkowo-komorowej (wiązka His) i jest spowodowane niejednoczesnym skurczem prawej i lewej komory serce. Przy miażdżycy początkowej części aorty może pojawić się rozwidlenie pierwszego tonu. Słychać to na podstawie serca i tłumaczy się zwiększonymi fluktuacjami w sklerotycznych ścianach aorty podczas opróżniania lewej komory.

Patologiczna bifurkacja i rozszczepienie drugiego tonu serca jest oznaką poważnych zmian w sercu i jego zastawkach. Można to zaobserwować, gdy pozostaje w tyle za zatrzaskiem zastawki aortalnej u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej; z nadciśnieniem; opóźnione zamknięcie zastawki płucnej z powodu podwyższonego ciśnienia w krążeniu płucnym (ze zwężeniem zastawki mitralnej, rozedmą itp.), opóźnionym skurczem jednej z komór u pacjentów z blokiem odnogi pęczka Hisa.

Słuchanie dźwięków serca - rytm galopu

W ciężkim uszkodzeniu mięśnia sercowego fizjologiczny III ton serca narasta tak bardzo, że jest wykrywany podczas osłuchiwania lub słuchania i tworzy trzyczęściową melodię rytmu (I, II i dodatkowe III tony), przypominającą stąpanie galopującego konia - galop słychać rytm. Należy pamiętać, że dodatkowy ton III serca z prawdziwym rytmem galopu jest bardzo słaby, lepiej wyczuwalny ręką z małego wstrząsu klatki piersiowej niż osłuchiwany. Często dla rytmu galopu przyjmuje się rozwidlenie 1. tonu serca, gdy jest on tak ostry, że słychać rytm trójczłonowy na wierzchołku serca lub w przestrzeni międzyżebrowej 3 - 4 po lewej stronie. Jednocześnie, w przeciwieństwie do prawdziwego rytmu galopu, dźwięki serca są dobrze słyszalne.

Prawdziwy rytm galopu jest w przenośni nazywany „wołaniem serca o pomoc”, ponieważ jest oznaką poważnego uszkodzenia serca. Rytm trzyokresowy z powodu znacznego rozwidlenia I tonu serca, podobny osłuchowo do rytmu galopu, wynika z bardzo częstej u pacjentów blokady jednej z nóg (wiązki His).

Rytm galopu najlepiej słyszeć bezpośrednio przez ucho (wraz z dźwiękiem odczuwalne jest lekkie pchnięcie, przenoszone z serca do klatki piersiowej w fazie rozkurczu) w rejonie wierzchołka serca lub III i IV przestrzeni międzyżebrowej po lewej. Szczególnie wyraźnie słychać to, gdy pacjent leży na lewym boku. Ponieważ bezpośrednie słuchanie dźwięków serca za pomocą ucha jest niezwykle niewygodne, stosuje się stetofonendoskop.

Charakterystyczne oznaki dźwięków serca podczas słuchania

Prawidłowe rozpoznawanie tonów serca jest niezbędne do diagnozowania i słuchania chorób serca. Aby rozróżnić tony serca I i II, można zastosować następujące kryteria: I ton jest słyszalny po rozkurczowej pauzie serca (duża pauza), a II - po małej pauzie. Słuchając serca można złapać następujący rytm: I ton serca, mała pauza, II ton, długa pauza, znowu ton itd.

Istnieją różnice w brzmieniu tonów I i II w poszczególnych punktach osłuchowych serca. Tak więc zwykle na szczycie serca ton jest lepszy (głośniejszy), a u podstawy (tj. powyżej zastawek aorty i tętnicy płucnej) - II. Wyjaśnia to fakt, że zjawiska dźwiękowe najlepiej przeprowadza się do wierzchołka serca z zastawki mitralnej, której wibracje i napięcia biorą udział w tworzeniu tonu I, podczas gdy ton II występuje daleko od wierzchołka serce i jest słabiej kierowane do tego obszaru.

W drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie (aorta) i po lewej stronie na krawędzi mostka (tętnica płucna) dźwięk serca II jest słyszany mocniej niż I, ponieważ zjawiska dźwiękowe z zastawek półksiężycowatych są tu lepiej prowadzone, kiedy zapadają się, powstaje ton II. I ton pokrywa się z impulsem lub impulsem wierzchołkowym na tętnicy szyjnej, ton II brzmi w momencie braku impulsu lub impulsu wierzchołkowego. Nie zaleca się określania 1 tonu przez puls na tętnicy promieniowej, ponieważ jest spóźniony w porównaniu z początkiem skurczu, który daje 1 ton.

Osłabienie obu tonów serca podczas słuchania może zależeć od przyczyn niezwiązanych bezpośrednio z sercem. Na przykład wysoko rozwinięta muskulatura uniemożliwia dobre przewodzenie zjawisk dźwiękowych z serca, co obserwuje się u osób zdrowych, ale skrajnie otyłych.

Wzmocnienie obu tonów serca może być związane z ich lepszym przewodnictwem w stetofonendoskopie. Dzieje się tak w astenikach z cienką klatką piersiową, wysoką pozycją przepony, gwałtowną utratą wagi, stresem fizycznym i nerwowym podnieceniem.

Słuchanie dodatkowych dźwięków serca

W zależności od fazy rozkurczu, w której pojawia się patologiczny ton serca III, występują rytmy cwału protorozkurczowego, mezodiastolicznego i przedskurczowego.

Dźwięk protorozkurczowy pojawia się na początku rozkurczu zaraz po drugim tonie serca. Jest to wzmocniony fizjologiczny ton serca III, występuje 0,12-0,2 s po tonie II i wskazuje na znaczny spadek napięcia mięśnia sercowego.

Przedskurczowy ton serca pojawia się pod koniec rozkurczu bliżej tonu I, jakby antycypując jego pojawienie się (przedskurczowy rytm galopu). Jest to wzmocnione fizjologiczne napięcie IV, ze względu na zmniejszenie napięcia mięśnia sercowego i silniejszy skurcz przedsionków.

Mezodiastoliczny ton serca, który występuje w środku rozkurczu, to zsumowane dźwięki serca III i IV, które w przypadku ciężkiego uszkodzenia serca (na przykład zawału mięśnia sercowego, kardiomiopatii itp.) łączą się w jeden ton galopu. Niezbędnym warunkiem połączenia tonów III i IV w pojedynczy mezodiastoliczny ton galopu jest obecność tachykardii.

Wsłuchując się w rytm przepiórek

Ton (kliknięcie) otwarcia zastawki mitralnej w zwężeniu zastawki mitralnej tłumaczy się silniejszym otwarciem jej zastawek.

Dodatkowy ton (kliknięcie) serca otwarcia zastawki mitralnej wraz z tonem klaskania I i tonem II serca zaakcentowanym na tętnicy płucnej tworzy charakterystyczną melodię osłuchową przypominającą krzyk przepiórki. Wrażenie dźwiękowe płaczu przepiórki można przedstawić w następujący sposób: „czas spać”, „czas spać”. Stąd nazwa tego zjawiska dźwiękowego, osłuchiwanego ze zwężeniem zastawki mitralnej w wierzchołku serca - rytm przepiórczy. Jego obszar dystrybucji jest rozległy – od szczytu serca w górę aż po okolice pachowe.

Rytm przepiórki przypomina nieco osłuchowy obraz rozwidlenia drugiego tonu serca i dlatego często są mylone. Najważniejszą rzeczą, która odróżnia rytm przepiórki od rozwidlenia drugiego tonu serca, jest jego wyraźna trójstronność; dodatkowy ton (kliknięcie) otwarcia zastawki mitralnej wyróżnia się wysoką barwą klikania i jest odbierany jako głośne echo następujące po II tonie. W przypadku zrostów osierdzia może wystąpić dodatkowy ton osierdziowy. Pojawia się podczas rozkurczu 0,08-0,14 s po drugim tonie i jest związany z fluktuacjami osierdzia podczas szybkiego rozszerzania komór na początku rozkurczu.

Dodatkowy ton serca podczas zrostów osierdziowych może wystąpić również w okresie skurczu między I i II tonem serca. Brzmi głośno i krótko. Ponieważ ten dodatkowy ton pojawia się podczas skurczu, nazywany jest również kliknięciem skurczowym. Kliknięcie skurczowe może pojawić się również przy wypadaniu płatka zastawki mitralnej, tj. wybrzuszenie lub wystawanie płatka zastawki mitralnej do jamy lewego przedsionka podczas skurczu lewej komory.

Embryokardia lub wahadłowy rytm serca to rytm serca, który przypomina tony serca płodu lub mechanizm zegarowy. Obserwuje się ją w ostrej niewydolności serca, ataku napadowego częstoskurczu, wysokiej gorączce i innych stanach patologicznych, gdy gwałtowny wzrost częstości akcji serca prowadzi do skrócenia pauzy rozkurczowej tak bardzo, że staje się ona prawie równa skurczowej. Jednocześnie dźwięki serca słyszane na wierzchołku są w przybliżeniu takie same pod względem dźwięczności.

Słuchanie dźwięków serca i płuc

Osłuchowe punkty serca podczas słuchania tonów są miejscami najlepszego wykrywania dźwięków serca. Budowa anatomiczna serca jest taka, że ​​wszystkie zastawki znajdują się bliżej jego podstawy i przylegają do siebie. Zjawiska dźwiękowe zachodzące w okolicy zastawek są jednak lepiej słyszalne nie w miejscach projekcji zastawek na klatkę piersiową, ale w tak zwanych punktach osłuchowych serca.

Ustalono, że zjawiska dźwiękowe podczas słuchania tonów z zastawki dwupłatkowej (mitralnej) najlepiej słychać na wierzchołku serca, gdzie uderzenie wierzchołka jest zwykle widoczne lub wyczuwalne, tj. w 5. przestrzeni międzyżebrowej, 1 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowoobojczykowej (pierwszy punkt osłuchowy serca). Zjawiska dźwiękowe zachodzące w zastawce dwupłatkowej są dobrze przewodzone do wierzchołka serca wzdłuż zbitego mięśnia lewej komory podczas jego skurczu.

Wierzchołek serca podczas skurczu najściślej przylega do przedniej ściany klatki piersiowej i jest od niej oddzielony najcieńszą warstwą płuca. Zjawiska dźwiękowe podczas słuchania serca z aorty najlepiej słychać w 2. przestrzeni międzyżebrowej na prawym brzegu mostka (drugi punkt osłuchowy serca). Najlepsze słuchanie tonów zjawisk dźwiękowych z zastawek aortalnych w II przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka wynika z tego, że są one lepiej prowadzone do tego miejsca wzdłuż przepływu krwi i ścian aorty . Ponadto w tym miejscu aorta znajduje się najbliżej przedniej ściany klatki piersiowej.

Tętnica płucna jest osłuchiwana w drugiej przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka (trzeci punkt osłuchowy serca). Z zastawki trójdzielnej zjawiska dźwiękowe są lepiej słyszalne u podstawy wyrostka mieczykowatego po prawej stronie, tj. w miejscu przywiązania do mostka chrząstki żebrowej V lub w miejscu artykulacji końca korpusu mostka z procesem wyrostka mieczykowatego (czwarty osłuchowy punkt serca).

S.P. Botkin zaproponował dodatkowy piąty punkt do słuchania dźwięków serca i zjawisk dźwiękowych z zastawek aorty, w szczególności w przypadku ich niewydolności. Punkt Botkina znajduje się w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie na krawędzi mostka między miejscem przyczepienia do niego chrząstek III i IV żebrowych.

Serce można usłyszeć w dowolnej kolejności, ale lepiej przestrzegać pewnej zasady. Zazwyczaj zalecana jest następująca sekwencja:

• zastawka mitralna,
• zastawka aorty,
• zastawki płucne,
• zastawka trójdzielna.

Następnie dodatkowo słuchają w punkcie Botkina (piąty punkt serca). Ta sekwencja wynika ze zmniejszającej się częstości chorób zastawek serca.

Słuchanie zwężenia zastawki mitralnej serca

Należy podkreślić, że zwężenie zastawki trójdzielnej (zwężenie prawego ujścia przedsionkowo-komorowego) występuje praktycznie bardzo rzadko. W zdrowym sercu pod koniec rozkurczu lewy przedsionek jest całkowicie wolny od krwi, lewa komora jest wypełniona, zastawka mitralna „wyskakuje”, a jej zastawki są całkowicie delikatnie i płynnie zamykane. Podczas słuchania zwężenia zastawki mitralnej z powodu zwężenia ujścia przedsionkowo-komorowego, pod koniec rozkurczu w przedsionku pozostaje dużo krwi, która nadal przelewa się do komory, która nie jest jeszcze całkowicie wypełniona, więc płatki zastawki mitralnej są rozrywane przez strumień płynącej krwi.

Kiedy zaczyna się skurcz, zastawki te zatrzaskują się z dużym huśtawką, pokonując opór przepływu krwi. Dodatkowo lewa komora podczas rozkurczu wypełnia się niewielką ilością krwi, co prowadzi do jej szybkiego skurczu. Te elementy zastawki i mięśnia znacznie zwiększają i skracają napięcie I na wierzchołku. Taki dźwięk serca podczas słuchania zwężenia zastawki mitralnej nazywa się trzepotaniem. Jak powiedział akademik A.L. Myasnikov, w diagnozie zwężenia zastawki mitralnej „Ja ton nadaje ton”. Wzmocnienie (podkreślenie) tonu II nad aortą często obserwuje się przy miażdżycowym zwapnieniu (zagęszczeniu) guzków zastawki aortalnej. W tym przypadku dźwięk II serca nad aortą nabiera ostrego metalicznego odcienia.

Wzmocnienie (podkreślenie) tonu II serca nad tętnicą płucną następuje, gdy nacisk wstecznego przepływu krwi na guzki zastawek tętnicy płucnej podczas rozkurczu wzrasta wraz ze wzrostem ciśnienia w układzie krążenia płucnego. Występuje przy chorobie mitralnej serca, w której powstają warunki do nadciśnienia płucnego.

Diagnoza słuchania dźwięków serca

Diagnostyka przewlekłego serca płucnego przez osłuchiwanie

Obecnie opracowano schematy diagnostyczne słuchania tonów serca, które obejmują najbardziej wiarygodne znaki elektrokardiograficzne, dające lekarzowi możliwość rozpoznania przerostu prawego serca z pewną pewnością. Najszerzej stosowanym schematem jest Widimsky i wsp., w którym duża liczba objawów elektrokardiograficznych CLS jest podzielona na bezpośrednie i pośrednie.

Według Widimsky'ego, w przypadku obecności dwóch lub więcej bezpośrednich objawów przerostu prawej komory, diagnostykę elektrokardiograficzną CHLS można uznać za wiarygodną, ​​jeden bezpośredni i jeden lub więcej pośrednich objawów można uznać za prawdopodobny, każdy objaw jest wątpliwy. Jednak przy ocenie EKG metodą Widimskiego występuje znaczna naddiagnoza CHL, zwłaszcza u osób z pionową i półpionową elektryczną pozycją serca.

Jedną z głównych metod stosowanych w codziennej praktyce lekarskiej jest osłuchiwanie serca. Metoda pozwala słuchać dźwięków powstających podczas skurczu mięśnia sercowego za pomocą specjalnego urządzenia - stetoskopu lub fonendoskopu.

Celem

Z jego pomocą pacjenci są badani pod kątem wykrywania chorób serca i naczyń krwionośnych. Na podstawie zmian obrazu osłuchowego można podejrzewać następujące choroby:

• wady rozwojowe (wrodzone/nabyte);
• zapalenie mięśnia sercowego;
• zapalenie osierdzia;
• niedokrwistość;
• rozszerzenie lub przerost komór;
• niedokrwienie (dławica piersiowa, zawał serca).

Fonendoskop rejestruje impulsy dźwiękowe podczas skurczów mięśnia sercowego, zwane tonami serca. Opis ich siły, dynamiki, czasu trwania, stopnia dźwięku, miejsca powstawania jest ważnym aspektem, ponieważ każda choroba ma określony obraz. Pomaga to lekarzowi podejrzewać chorobę i skierować pacjenta do specjalistycznego szpitala.

Punkty za słuchanie zastawek serca

W pośpiechu nie możesz osłuchać serca. Rozpoczyna się po rozmowie z pacjentem, badaniu, badaniu jego dolegliwości i historii choroby. W obecności objawów uszkodzenia mięśnia sercowego (ból za mostkiem, duszność, ucisk klatki piersiowej, akrocyjanoza, palce w postaci "podudzia") wykonuje się dokładne badanie okolicy serca. Klatka piersiowa jest stukana, aby określić granice serca. Badanie palpacyjne pozwala ustalić obecność lub brak drżenia klatki piersiowej lub garbu serca.

Punkty osłuchowe podczas osłuchiwania serca pokrywają się z anatomiczną projekcją zastawek na klatce piersiowej. Istnieje pewien algorytm słuchania serca. Ma następującą kolejność:

• zastawka lewego przedsionka (1);
• zastawka aortalna (2);
• zastawka płucna (3);
• zastawka przedsionkowo-komorowa prawa (4);
• dodatkowy punkt na zastawkę aortalną (5).

Istnieje 5 dodatkowych punktów osłuchiwania. Słuchanie w ich projekcjach jest uważane za właściwe w określaniu patologicznych tonów serca.

Osłuchiwanie zastawki mitralnej odbywa się w obszarze uderzenia wierzchołka, które jest wyczuwane wcześniej. Zwykle znajduje się w 5. przestrzeni międzyżebrowej na zewnątrz od linii brodawki sutkowej o 1,5 centymetra. Dźwięki zastawki serca między lewą komorą a aortą słychać w drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż prawej krawędzi mostka, a zastawka płucna znajduje się w tym samym rzucie, ale po lewej stronie. Badanie zastawki trójdzielnej przeprowadza się w okolicy wyrostka mieczykowatego mostka. Dodatkowy punkt Botkina-Erba pozwala w pełni docenić dźwięk zastawki aortalnej. Aby go posłuchać, fonendoskop umieszcza się w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej od lewej krawędzi mostka.

Studenci instytutów medycznych studiują metodę osłuchiwania serca w warunkach normalnych i patologicznych podczas cyklu terapii. Na początek trening odbywa się na manekinie, a następnie bezpośrednio na pacjentach.

Techniki, które pomogą Ci poprawnie przeprowadzić ankietę

Słuchanie dźwięków serca wymaga przestrzegania pewnych zasad. Jeśli ogólne samopoczucie osoby jest zadowalające, w momencie badania stoi. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo przeoczenia patologii, pacjent jest proszony o wstrzymanie oddechu po głębokim oddechu (przez 4-5 sekund). Podczas badania należy zachować ciszę. W przypadku ciężkiego nasilenia choroby osłuchiwanie wykonuje się siedząc lub leżąc na lewym boku.

Nie zawsze można słyszeć tony serca. Dlatego lekarze stosują następujące techniki:

• W przypadku obfitej linii włosów - przykryć kremem lub wodą, w rzadkich przypadkach ogolić.

• Ze zwiększoną podskórną warstwą tłuszczu - silniejszy nacisk na klatkę piersiową głowy fonendoskopu w miejscach nasłuchu zastawek serca.
• W przypadku podejrzenia zwężenia zastawki mitralnej należy słuchać tonów w pozycji bocznej za pomocą stetoskopu (urządzenia bez membrany).
• Jeśli podejrzewasz obecność patologii zastawki aortalnej - słuchanie pacjenta podczas wydechu stojąc z tułowiem pochylonym do przodu.

W przypadku wątpliwego obrazu osłuchowego stosuje się test z aktywnością fizyczną. W takim przypadku pacjent jest proszony o spacer przez dwie minuty lub usiąść 5 razy. Następnie przejdź do słuchania dźwięków. Zwiększony przepływ krwi z powodu zwiększonego obciążenia mięśnia sercowego znajduje odzwierciedlenie w dźwięku serca.

Interpretacja wyników

Osłuchiwanie ujawnia prawidłowe lub nieprawidłowe tony i szmery serca. Ich obecność wymaga dalszych badań standardowymi laboratoryjnymi i instrumentalnymi metodami badawczymi (fonokardiogram, EKG, Echo-KG).

Dla osoby pojawienie się dwóch głównych tonów (1, 2) podczas osłuchiwania jest fizjologiczne. Istnieją również dodatkowe tony serca (3, 4), które można usłyszeć w patologii lub w określonych warunkach.

W obecności patologicznego dźwięku terapeuta kieruje pacjenta do kardiologa. Bada ich lokalizację, głośność, barwę, szum, dynamikę i czas trwania.

Pierwszy ton pojawia się podczas skurczu komory i składa się z czterech elementów:

• zastawkowy - ruch płatków zastawki przedsionkowo-komorowej (mitralnej, trójdzielnej);
• mięśniowy - skurcz ścian komór;
• naczyniowe - ruchy oscylacyjne ścian pnia płucnego i aorty;
• przedsionkowy - skurcz przedsionkowy.

Najlepiej słychać to na szczycie serca. Jego czas trwania jest nieco dłuższy niż drugi. Jeśli istnieje trudność z jego definicją, konieczne jest wyczucie pulsu na tętnicach szyjnych - pokrywa się z nim 1 ton.

Charakterystyka drugiego tonu odbywa się u podstawy serca. Tworzą go 2 składniki - naczyniowy (drgania ścian głównych naczyń) i zastawkowy (ruch płatków zastawek aorty i tułowia płucnego) w momencie rozluźnienia mięśnia sercowego. Ma wysoką barwę w stosunku do pierwszego tonu.

Szybkie wypełnienie komór krwią wstrząsa ich ścianami i tworzy efekt dźwiękowy zwany trzecim tonem.

Często można to usłyszeć w młodym wieku. Czwarty ton określa się pod koniec fazy relaksacji serca i na początku skurczu przedsionków z powodu szybkiego wypełnienia jam komorowych krwią.

W pewnych warunkach ludzie zmieniają cechy tonów (wzmocnienie, bifurkacja, osłabienie, rozszczepienie). Przyczyną wzmocnienia tonów może być patologia pozasercowa:

• choroby układu oddechowego ze zmianą wielkości płuc;

• choroba tarczycy (nadczynność tarczycy);
• duża bańka gazu w żołądku;
• gęstość szkieletu ludzkiego (dzieci i osoby starsze).

Wzrost pracy serca podczas ćwiczeń lub wzrost temperatury ciała powoduje wzrost dźwięku z powodu kompensacyjnego bicia serca. Osłabienie tonów wskazuje na patologię niekardiologiczną z dużą warstwą tłuszczu, zwiększenie przewiewności tkanki płucnej i obecność wysiękowego zapalenia opłucnej.

Zmiany tonów serca w patologii

Zmiana dźwięku pierwszego tonu może wystąpić w przypadku następujących chorób:

• Wzmocnienie - zwężenie obu zastawek przedsionkowo-komorowych, tachykardia.
• Osłabienie - przerost lewej komory, niewydolne serce, zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca, niewydolność zastawki przedsionkowo-komorowej.
• Bifurkacja - naruszenie przewodzenia (blokada), zmiana sklerotyczna w ścianach aorty.

Następująca patologia powoduje zmianę dźwięku drugiego tonu:

• Wzmocnienie po prawej stronie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej - nadciśnienie, miażdżyca naczyń.
• Wzmocnienie po lewej stronie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej - uszkodzenie płuc (pneumoskleroza, rozedma płuc, zapalenie płuc), wady lewej zastawki tętniczo-komorowej.
• Bifurkacja - zwężenie lewej zastawki przedsionkowo-komorowej.
• Osłabienie tętnicy płucnej - wady zastawki płucnej.
• Osłabienie aorty - anomalie zastawki aortalnej.

Dość trudno jest odróżnić bifurkację / rozszczepienie głównych tonów serca od pojawienia się dodatkowych. Kiedy mięsień sercowy jest uszkodzony, może wystąpić „rytm galopu”. Charakteryzuje się dodaniem trzeciego tonu do głównych. Jego wygląd wynika z rozciągania ścian komór, napływającej objętości krwi z przedsionków, z osłabieniem mięśnia sercowego. Rytm słychać bezpośrednio przy uchu pacjenta leżącego na lewym boku.

„Rytm przepiórki” to patologiczny dźwięk serca, w tym klaskanie 1 ton, 2 i dodatkowe tony. Rytm ma duży obszar odsłuchu, prowadzony jest od szczytu serca do jego podstawy i do pachy.

Zasady osłuchiwania serca u dzieci

Punkty osłuchiwania zastawek serca u dzieci i procedura ich przeprowadzania nie różnią się od dorosłych. Ale liczy się wiek pacjenta. Dzieci charakteryzują się obecnością następujących cech obrazu osłuchowego:

• Obecność akcentu 2 tonów nad tętnicą płucną w wieku szkolnym;
• Obecność 3, 4 tonów.

• Definicja „mruczenia kota” w wieku 12-15 lat.
• Zmiana granic serca (w tabelach centylowych można znaleźć normy dla każdego wieku i płci).

U noworodków definicja hałasu i nieprawidłowych tonów serca wskazuje na wady wrodzone. Ich wczesne wykrycie i zapewnienie opieki zwiększa rokowanie przeżycia takich pacjentów. Patologia serca jest określana nawet w okresie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu za pomocą ultradźwięków.

Zalety i wady metody

Od czasów Hipokratesa perkusja, osłuchiwanie i badanie dotykowe były uważane za główne metody badania pacjentów. Dzięki nim można założyć obecność jakiejkolwiek patologii serca. Zaletą osłuchiwania jest jej prostota i wysoka specyficzność.

Ale tylko na podstawie zasłyszanego obrazu nie można podać dokładnego wniosku na temat diagnozy. Główną wadą metody jest subiektywna ocena dźwięku tonu przez lekarza. W takim przypadku nie możesz słuchać tego, co usłyszał lekarz. W medycynie pojawiły się fonendoskopy cyfrowe, które mogą rejestrować dobrej jakości sygnały audio. Ich koszt jest jednak bardzo wysoki, co nie pozwala na ich praktyczne zastosowanie.

Ciśnienie krwi 130/80 mm Hg. Sztuka.

UKŁAD ODDECHOWY

Kontrola

Oddychanie przez nos, swobodne, rytmiczne, płytkie. Rodzaj oddychania to brzuszny. Częstość oddechów wynosi 20 na minutę. Kształt klatki piersiowej jest prawidłowy, symetryczny, obie połówki klatki piersiowej są jednakowo zaangażowane w czynność oddychania. Obojczyki i łopatki są symetryczne. Łopatki są blisko tylnej ściany klatki piersiowej. Przebieg żeber jest skośny. Doły nadobojczykowe i podobojczykowe są dobrze wyrażone. Przestrzenie międzyżebrowe są identyfikowalne.

Palpacja

Klatka piersiowa jest sztywna, bezbolesna. Drżenie głosu jest symetryczne, niezmienione.

Perkusja

Perkusja topograficzna.

Dolne granice prawego płuca: l. parasternalis - górna krawędź szóstego żebra wzdłuż l. medioclavicularis - dolna krawędź szóstego żebra wzdłuż l. pachowa przednia - 7. żebro wzdłuż l. axillaris media- 8 żeber wzdłuż l. pachowa tylna - 9. żebro wzdłuż l. scapuiaris - 10 żeber wzdłuż l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11. kręgu piersiowego

Dolne granice lewego płuca:
przez l. parasternalis--------
przez l. medioclavicularis- -------
przez l. pachowa przednia - 7 żebro
przez l. axillaris media-9 żeber
przez l. pachowa tylna - 9. żebro
przez l. scapuiaris - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11. kręgu piersiowego

Górne granice płuc: do przodu 3 cm powyżej obojczyka. Za na poziomie wyrostka kolczystego 7. kręgu szyjnego.

Ruchliwość czynna dolnego brzegu płucnego prawego płuca wzdłuż środkowej linii pachowej: przy wdechu 4 cm przy wydechu 4 cm

Ruchliwość czynna dolnego brzegu płucnego lewego płuca wzdłuż środkowej linii pachowej: przy wdechu 4 cm przy wydechu 4 cm

Perkusja porównawcza:

Powyżej symetrycznych obszarów tkanki płucnej określa się czysty dźwięk płucny.

Osłuchiwanie

We wszystkich punktach osłuchowych słychać ciężki oddech. Suche rzęsy są słyszalne na przedniej powierzchni płuc.

UKŁAD TRAWIENNY

Kontrola

Brzuch jest powiększony, spłaszczony w pozycji leżącej, symetryczny, nie uczestniczy w akcie oddychania, pępek jest cofnięty.

Palpacja

Powierzchowne: brzuch miękki, bezbolesny, objaw fluktuacji. Poziom cieczy jest określany.

Głębokie: esica wyczuwalna w lewym odcinku biodrowym w postaci elastycznego cylindra o gładkiej powierzchni o szerokości 1,5 cm, ruchoma, nie dudni, bezbolesna, ruchoma, nie dudni, bezbolesna. Okrężnica poprzeczna jest niewyczuwalna. Żołądek nie jest wyczuwalny.

Dolna krawędź wątroby jest ostra, nierówna, gęsta, bezbolesna, wystaje spod krawędzi łuku żebrowego o 3 cm; Powierzchnia wątroby jest wyboista. Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Objawy Murphy'ego, Ortnera, frenicus są negatywne. Śledziona jest wyczuwalna.

Na flebogram istnieje kilka fal:

1) Fala „a” pojawia się wraz ze skurczem prawego przedsionka. W tym momencie opróżnianie żyły głównej z krwi żylnej wypływającej z obwodu jest opóźnione; żyły przelewają się i puchną, fala (+).

2) Fala „c” związane z skurczem komorowym i występuje z powodu transmisji pulsacji tętnicy szyjnej, zlokalizowanej w pobliżu żyły szyjnej, fali (+).

3) Fala „x” - zapaść skurczowa tłumaczy się tym, że podczas skurczu komór prawy przedsionek jest wypełniony krwią żylną, żyły są opróżniane i zapadają się.

4) Fala „v” - fala dodatnia, pojawiająca się pod koniec skurczu komór przy zamkniętej zastawce trójdzielnej. Wynika to z faktu, że krew gromadząca się w przedsionkach opóźnia wypływ nowej krwi z żyły głównej.

5) Fala „u” zapaść rozkurczowa zaczyna się, gdy otwiera się zastawka trójdzielna i krew dostaje się do prawej komory. Przyczynia się to do przepływu krwi z pustych żył do prawego przedsionka i zapadnięcia się żyły, fali (-).

Normalny puls żylny nazywa się przedsionkowy lub ujemny ; nazywa się to ujemnym, ponieważ w okresie, w którym krzywa tętna tętniczego opada, krzywa tętna żylnego ma największy wzrost.

Puls żylny może rozpocząć się od wysokiej fali v, w którym to przypadku zamienia się w tzw komorowy (lub dodatni) puls żylny. Nazywa się to dodatnim, ponieważ wzrost krzywej tętna żylnego jest obserwowany prawie jednocześnie z główną falą na sfigmogramie. Stwierdzono dodatnie tętno żylne z niewydolnością zastawki trójdzielnej, ciężkim zastojem żylnym w krążeniu systemowym, migotaniem przedsionków i całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym.

Ciśnienie tętnicze (BP) to ciśnienie wywierane przez krew w tętnicy na jej ścianę.

Wartość ciśnienia tętniczego zależy od wartości rzutu serca i całkowitego oporu naczyń obwodowych na przepływ krwi.

BP jest wyrażone w milimetrach słupa rtęci. Istnieją następujące typy AD:

Ø Skurczowe (maksymalne) ciśnienie zależy od objętości wyrzutowej lewej komory.

Ø Rozkurczowe (minimum) , zależy od obwodowego oporu naczyniowego - ze względu na napięcie tętniczek. Zarówno ciśnienie skurczowe, jak i rozkurczowe zależą od masy krwi krążącej, lepkości krwi.

Ø Ciśnienie pulsu jest różnica między skurczowym i rozkurczowym ciśnieniem krwi.

Ø Średnie (dynamiczne) ciśnienie - jest to stałe ciśnienie, które mogłoby zapewnić ruch krwi w układzie naczyniowym z tą samą prędkością. Jego wartość można ocenić tylko na oscylogramie; w przybliżeniu można go obliczyć za pomocą wzoru:

Średnia P \u003d P rozkurczowa + impuls 1/3 P.

Ciśnienie krwi można mierzyć bezpośrednio i pośrednio.

Na pomiar bezpośredni igłę lub kaniulę połączoną rurką z manometrem wprowadza się bezpośrednio do tętnicy.

Do pomiary pośrednie istnieją trzy metody:

Ø osłuchowe

Ø badanie palpacyjne

Ø oscyloskop.

W codziennej praktyce najczęściej osłuchowy metoda zaproponowana przez N.S. Korotkowa w 1905 r. i pozwalającą na określenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi. Pomiar odbywa się za pomocą ciśnieniomierza rtęciowego lub sprężynowego. N.S. Korotkov opisał 4 fazy zjawisk dźwiękowych słyszanych podczas pomiaru ciśnienia krwi nad badanym naczyniem.

Mankiet zakłada się na przedramię i pompując do niego powietrze, stopniowo zwiększaj ciśnienie, aż przekroczy ciśnienie w tętnicy ramiennej. Pulsacja w tętnicy ramiennej poniżej mankietu ustaje. Powietrze jest uwalniane z mankietu, stopniowo zmniejszając w nim ciśnienie, co prowadzi do przywrócenia przepływu krwi. Gdy ciśnienie w mankiecie spada poniżej skurczowego, pojawiają się dźwięki

Pierwsza faza jest związana z fluktuacjami ściany naczynia, które występują, gdy krew przedostaje się do pustego naczynia podczas skurczu. Druga faza to pojawienie się szumu, który pojawia się, gdy krew przechodzi ze zwężonej części naczynia do rozszerzonej. Trzecia faza - tony pojawiają się ponownie, gdy porcje krwi stają się większe. Czwarta faza to zanik tonów (przywrócenie przepływu krwi w naczyniu), w tym momencie rejestrowane jest ciśnienie rozkurczowe.

Metoda palpacyjna określa się tylko skurczowe ciśnienie krwi.

Metoda oscyloskopowa umożliwia rejestrację ciśnienia skurczowego, średniego i rozkurczowego w postaci krzywej - oscylogramu, a także ocenę napięcia tętnic, elastyczności ściany naczynia, drożności naczyń.

Ciśnienie krwi u zdrowych osób podlega znacznym wahaniom w zależności od aktywności fizycznej, stresu emocjonalnego, pozycji ciała i innych czynników.

Według raportu ekspertów Towarzystwa Naukowego Badania Nadciśnienia Tętniczego optymalne ciśnienie krwi uważany za skurczowy< 120 мм рт. ст., диастолическое < 80 мм рт. ст., normalne ciśnienie krwi skurczowy<130 мм рт. ст., диастолическое <85 мм рт. ст.

Istnieją następujące rodzaje zmian ciśnienia krwi:

Nazywa się wzrost ciśnienia krwi nadciśnienie .

Nadciśnienie skurczowo-rozkurczowe- w nadciśnieniu obserwuje się proporcjonalny wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Głównie nadciśnienie skurczowe, podczas gdy tylko ciśnienie skurczowe wzrasta, podczas gdy ciśnienie rozkurczowe pozostaje prawidłowe lub spada w przypadku miażdżycy aorty, tyreotoksykozy lub niewydolności zastawki aortalnej.

Głównie nadciśnienie rozkurczowe, podczas gdy ciśnienie rozkurczowe wzrasta w większym stopniu niż skurczowe obserwowane w nadciśnieniu nerkowym. Wyróżnia się tak zwane „nadciśnienie bezgłowe”, w którym u pacjentów z nadciśnieniem, ze względu na zmniejszenie kurczliwości lewej komory, ciśnienie skurczowe spada, a ciśnienie rozkurczowe pozostaje niskie.

Obniżone ciśnienie krwi poniżej 100 i 60 mm Hg. Sztuka. nazywa niedociśnienie , co obserwuje się w wielu ostrych i przewlekłych chorobach zakaźnych. Gwałtowny spadek ciśnienia krwi występuje z ciężką utratą krwi, wstrząsem, zapaścią, zawałem mięśnia sercowego. Niekiedy spada tylko ciśnienie skurczowe, natomiast ciśnienie rozkurczowe pozostaje prawidłowe lub nawet wzrasta (przy zapaleniu mięśnia sercowego, wysiękowym i zrostowym zapaleniu osierdzia, zwężeniu ujścia aorty).

Ciśnienie żylne to ciśnienie, jakie krew wywiera na ścianę żyły, znajdując się w jej świetle. Wartość ciśnienia żylnego zależy od kalibru żyły, napięcia jej ścian, wolumetrycznej prędkości przepływu krwi oraz wartości ciśnienia w klatce piersiowej.

Ciśnienie żylne jest mierzone w milimetrach wody (mm H2O). Pomiar ciśnienia żylnego - flebotonometria wykonywany jest metodami bezpośrednimi i pośrednimi.

Najdokładniejsze są badania bezpośrednie (metodą krwi). Odbywa się to za pomocą flebotonometru.

Flebotonometr to szklana rurka o średnicy światła 1,5 mm z podziałkami milimetrowymi od 0 do 350. Układ rurek szklanych i gumowych wypełniony jest sterylnym izotonicznym roztworem chlorku sodu. U osób zdrowych ciśnienie żylne waha się od 60 do 100 mm wody.

Wielkość ciśnienia żylnego można z grubsza ocenić, podnosząc rękę, aż żyły opróżnią się, a kończyna stanie się biała. Wyrażona w milimetrach wysokość, na jaką unosi się ramię z poziomu prawego przedsionka, odpowiada w przybliżeniu wartości ciśnienia żylnego.

Zmiany ciśnienia żylnego odgrywają ważną rolę w diagnostyce chorób i ocenie stanu funkcjonalnego układu sercowo-naczyniowego.

Ciśnienie żylne u zdrowych osób wzrasta podczas wysiłku, podniecenia nerwowego i głębokiego wydechu. W patologii ciśnienie żylne wzrasta wraz z zastojem żylnym w krążeniu systemowym, zwłaszcza z niewydolnością prawej komory.

Ciśnienie żylne u zdrowych osób spada podczas wdechu. W patologii - z utratą krwi, utratą płynu z powodu oparzeń, wymiotów itp.

Test Plesha- służy do określenia stagnacji krwi w wątrobie z utajoną niewydolnością prawej komory. Mierzy się ciśnienie żylne, następnie obszar wątroby naciska się ręką, jeśli występuje zastój krwi, wówczas ciśnienie żylne wzrasta, test uważa się za pozytywny. Jednym z objawów z pozytywnym wynikiem testu jest obrzęk żyły szyjnej po prawej stronie z uciskiem na wątrobę.

Pytania testowe:

1. Jakie zmiany w naczyniach krwionośnych można wykryć podczas badania?

2. Zdefiniuj puls tętniczy.

3. Wymień tętnice dostępne do badania palpacyjnego.

4. Wymień główne właściwości impulsu.

5. Co to jest puls żylny?

6. Opisać tętno żylne w warunkach normalnych i patologicznych.

7. Zdefiniuj ciśnienie krwi.

8. Wymień rodzaje ciśnienia krwi, od czego zależy ich wartość?

9. Wymień sposoby pomiaru ciśnienia krwi.

10. Jak może zmienić się ciśnienie krwi w patologii?

11. Opisz ciśnienie żylne.

Zadania sytuacyjne

Zadanie 1. U pacjenta z lekko przesuniętym wierzchołkiem w lewo iw dół podczas osłuchiwania serca w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka wykryto gruby szmer skurczowy, który jest prowadzony do tętnic szyjnych. Puls jest rytmiczny, 56 na minutę, amplituda fal jest niewielka, powoli rosną i powoli maleją. BP - 110/80 mm Hg. Sztuka. Opisz puls. O jakiej chorobie mówimy?

Zadanie 2. U pacjenta o bladej skórze, wyraźna pulsacja na szyi przyśrodkowo od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po obu stronach, uderzenie wierzchołka określa się w szóstej przestrzeni międzyżebrowej, o powierzchni 5 cm, wypukłej. Ciśnienie 150/30 mmHg Sztuka. Jakiego tętna należy się spodziewać u tego pacjenta? Diagnoza choroby.

Zadanie 3. Określiłeś liczbę uderzeń serca na 120 na minutę z nieregularnością i nierównymi falami tętna, które policzyłeś 100 na minutę. Podaj opis pulsu, w jakim stanie taki obraz występuje?

Zadanie 4. Pacjent ma BP 180/120 mm Hg. Sztuka. Nazwij ten stan. Jak zmienia się puls u tego pacjenta?

Zadanie 5. U pacjenta z patologią sercowo-naczyniową ciśnienie żylne wynosi 210 mm słupa wody. Jakie jest normalne ciśnienie żylne? Jakie są objawy tego pacjenta?

Temat 12. Instrumentalne metody badania układu sercowo-naczyniowego

Cel lekcji: Zapoznaj się z instrumentalnymi metodami badania układu sercowo-naczyniowego, ich możliwościami. Dowiedz się, jak oceniać dane.

1. Opis wszystkich metod badania układu sercowo-naczyniowego wskazanych w temacie lekcji. możliwości każdej techniki.

2. Technika zapisu EKG, FCG, PCG itp. Odprowadzenia EKG, normalne EKG.

1. Oceń wyniki instrumentalnych metod badania aktywności serca.

2. Zarejestruj EKG.

3. Za pomocą PCG określić I, II, III, IV tony, szmery skurczowe, rozkurczowe, skurczowe i rozkurczowe.

4. Określ główne fazy cyklu serca za pomocą PCG i CCG.

5. Aby określić SDLA zgodnie z nomogramem Burstina.

Motywacja: Diagnozowanie choroby serca jest często bardzo trudne. Dlatego oprócz danych obiektywnego badania pacjenta konieczna jest ocena dodatkowych instrumentalnych metod badawczych.

Wstępne dane:

Nauka elementów

Elektrokardiografia (EKG) - bada zjawiska elektryczne zachodzące podczas pracy serca. Zapis odbywa się z prędkością papieru 50 mm/s. Zarejestruj 12 odprowadzeń: 3 standardowe, 3 jednobiegunowe wzmocnione (aVR, aVL, aVF) i 6 klatki piersiowej (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Sposób przyłożenia elektrody: czerwony przewód do prawego ramienia, żółty przewód do lewego ramienia, zielony przewód do lewej nogi i czarny przewód (masa) do prawej nogi; V1 przy prawym brzegu mostka w 4. przestrzeni międzyżebrowej, V2 przy lewym brzegu mostka w 4. przestrzeni międzyżebrowej, V3 wzdłuż lewej linii przymostkowej między 4. i 5. przestrzenią międzyżebrową, V4 wzdłuż lewej linii środkowoobojczykowej w 5. przestrzeni międzyżebrowej, V5 wzdłuż lewej linii pachowej przedniej w 5. przestrzeni międzyżebrowej, V6 w lewej linii pachowej w 5. przestrzeni międzyżebrowej.

Prowadzi przez niebo- Odprowadzenia Sky są ostatnio szeroko stosowane, ponieważ zmiany mogą pojawiać się wcześniej i być bardziej wyraźne niż w odprowadzeniach na klatkę piersiową. Przewody Sky są dwubiegunowe. Rejestrowane są 3 odprowadzenia: D (grzbietowy), A (przedni) i I (gorszy). Elektrody umieszcza się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka (czerwony) w punkcie V 7 (żółty) i V 4 (zielony). W odprowadzeniu D - zmiany rejestrowane są na tylnej ścianie lewej komory, A - na ścianie przedniej, I - na wierzchołku i przegrodzie.

Odprowadzenia przełykowe: aby zarejestrować je w przełyku za pomocą sondy, elektrodę umieszcza się na różnych poziomach. Wyróżnij: PS33 (nad lewym przedsionkiem), PS38 (na poziomie lewego przedsionka), PS45-52 (tylna ściana lewej komory). Odprowadzenia przełykowe służą głównie do badania elektrofizjologicznego serca.

Zdalne EKG– EKG jest rejestrowane od pacjenta i przesyłane na znaczną odległość od pacjenta w postaci modulowanych oscylacji elektrycznych za pośrednictwem linii telefonicznych lub kanałów radiowych do urządzenia odbiorczego w centrum kardiologicznym.

Holterowskie monitorowanie EKG to ciągły zapis EKG przez długi czas. Odbywa się to za pomocą przenośnego elektrokardiografu lub kieszonkowego magnetofonu zasilanego bateriami. EKG zarejestrowane na taśmie magnetycznej jest następnie odtwarzane na ekranie monitora. W przypadku wykrycia zmian patologicznych można je zarejestrować na konwencjonalnym elektrokardiografie.

Badanie EKG z testami wysiłkowymi- jest wykonywany w celu wykrycia ukrytej patologii. Test z dozowaną aktywnością fizyczną można przeprowadzić na ergometrze rowerowym. Test mistrzowski - chodzenie przez 1½ minuty. na 2-stopniowej drabinie. EKG powysiłkowe jest porównywane z EKG spoczynkowym.

Badanie EKG podczas przyjmowania wielu leków(test nitroglicerynowy, test potasowy, test anaprylinowy itp.). Pozwalają ujawnić ukryte zmiany wieńcowe i metaboliczne.

Wielkość zębów zgodnie z II standardowym ołowiem: wysokość fali P wynosi 1-2 mm, czas trwania 0,08-0,1 s; głębokość fali Q nie większa niż ¼ fali R, czas trwania nie dłuższy niż 0,03 s: wysokość fali R – 5-15 mm; fala S nie większa niż 6 mm, czas trwania QRS-0,06-0,1 s; Wysokość fali T - 2,5 - 6 mm, czas trwania 0,12-0,16 sek.

Czas trwania interwału PQ wynosi 0,12-0,18 sekundy, QT - 0,35-0,4 sekundy. u kobiet i 0,31-0,37 u mężczyzn. Odsunięcie ST od izolinii nie przekracza 1 mm.

Cechy normalnego elektrokardiogramu - zęby R W, R avf , R V 1 , PV 2 mogą być ujemne, dwufazowe i izoelektryczne.

Fala Q jest nieobecna w V 1-V 3 , nawet niewielka fala Q w tych odprowadzeniach wskazuje na patologię.

W odprowadzeniach w klatce piersiowej wartość R wzrasta, osiągając maksimum w V 4 , a następnie maleje. Synchronicznie z nim zmienia się fala T. Fala S jest największa w V 1-2, w V 5-6 może być nieobecna. Strefa przejściowa (R = S) to V2, V3 lub pomiędzy nimi.

Schemat analizy EKG.

1. Wyznaczanie rytmu serca.

2. Określanie czasu trwania interwału RR.

3. Obliczanie tętna w 1 min. (60/RR)

4. Oceń napięcie. Jeśli R 1 + R 3 >5 mm, to napięcie jest uważane za niskie

5. Określ położenie osi elektrycznej

7. Wnioski.

Fonokardiografia (PCG) - bada zjawiska dźwiękowe zachodzące podczas mechanicznej pracy serca.

Urządzenie gramofonowe. Jest czujnik - mikrofon, który jest zainstalowany w punktach osłuchiwania serca; filtry częstotliwości, wzmacniacz i urządzenie rejestrujące. EKG jest rejestrowane synchronicznie z FCG.

Normalny FCG rejestruje I i II tony serca, rzadko III ton (fizjologiczny), bardzo rzadko IV ton.

Ton I pokrywa się z opadającym kolanem fali R, jest rejestrowany w kilku oscylacjach, trwa 0,12 - 0,20 sekundy, wysokość 10-25 mm.

II ton pojawia się po 0,02 - 0,04 sek. Po zakończeniu fali T jej czas trwania wynosi 0,06 - 0,12 sekundy, wysokość 6-15 mm.

III ton - diagnostyczny, pojawia się po 0,12 - 0,18 sekundy. Po tonie II jest zwykle rejestrowany z 1-2 oscylacjami.

Ton IV jest rejestrowany w normie bardzo rzadko, zanim zatonuję.

FCG w patologii. Można ocenić ich wzmocnienie lub osłabienie przez wysokość tonów I i II, można zobaczyć rozszczepienie lub rozwidlenia tonów, zarejestrować dodatkowe tony patologiczne (tony III, IV) lub kliknięcie otwarcia zastawki mitralnej. Według FCG łatwo odróżnić ton III od kliknięcia otwarcia zastawki mitralnej, tk. kliknięcie następuje wcześniej, po 0,03-0,11 sek. Na PCG rejestrowane są szumy: skurczowe (między I i II tonem) i rozkurczowe (między II i I tonem). Szmery rozkurczowe na FCG są wyraźnie scharakteryzowane jako protodiastoliczne, mezodiastoliczne, przedskurczowe. Możesz zobaczyć kształt szumu (malejący, narastający, romboidalny itp.), jego intensywność. Zapisz zachowanie hałasu. Według FCG odgłosy organiczne można odróżnić od dźwięków funkcjonalnych. Te ostatnie będą krótkie, o niskiej amplitudzie, nie zlejące się z tonem I, bez przewodnictwa.

Polikardiografia (PCG) - jest to synchroniczny zapis EKG (standardowe odprowadzenie II), FCG, sfigmogram tętnicy szyjnej. Możesz dodatkowo zarejestrować flebogram żyły szyjnej, kinetokardiogram lewej i prawej komory w PCG. Na podstawie PCG przeprowadzana jest analiza faz cyklu pracy serca.

Fazy ​​cyklu serca. W skurczu rozróżnia się 2 okresy: napięcie i wydalenie. W okresie napięcia - fazy napięcia asynchronicznego i izometrycznego. W rozkurczu występują 2 okresy: relaksacja i wypełnienie. W okresie relaksacji występują 2 fazy: faza protodiastoli (czas zamykania zastawek półksiężycowatych) oraz faza relaksacji izometrycznej. W okresie napełniania - 3 fazy (szybkie napełnianie, wolne napełnianie i faza skurczu przedsionków). W patologii czas trwania faz cyklu serca zmienia się tak, że w przypadku niewydolności serca rozwija się zespół hipodynamii mięśnia sercowego, gdy okres wygnania ulega skróceniu, a okres napięcia wydłuża się.

Kinetokardiografia (KCG) rejestruje ruchy mechaniczne w okolicy przedsercowej zachodzące podczas pracy serca. Aby zarejestrować pracę lewej komory, czujnik jest zainstalowany w obszarze uderzenia wierzchołka, a prawej komory - w strefie absolutnego otępienia w przestrzeni międzyżebrowej IV po lewej stronie na krawędzi mostka. Według CCG wszystkie fazy cyklu serca można obliczyć oddzielnie dla prawej i lewej komory.

echokardiografia - metoda wizualizacji ubytków, zastawek serca, struktur wewnątrzsercowych za pomocą odbitego ultradźwięku. Powstały sygnał echa jest podawany do wzmacniacza elektronicznego, urządzenia rejestrującego i ekranu. Echokardiografia bada anatomię serca, przepływ krwi w sercu. Pozwala zdiagnozować wady serca, przerost różnych oddziałów, stan mięśnia sercowego, rozszerzenie jam serca, dokonać pośredniego pomiaru SAP.

EchoCG to bezkrwawa metoda badania układu sercowo-naczyniowego za pomocą ultradźwięków o częstotliwości 2-10 MHz. Prędkość propagacji ultradźwięków w tkankach miękkich człowieka wynosi 1540 m/s, a w gęstszej tkance kostnej 3370 m/s. Wiązka ultradźwiękowa może być odbijana od obiektów, pod warunkiem, że ich wielkość wynosi co najmniej ¼ długości fali. Do badania ultrasonograficznego serca stosuje się echokardiograf, którego integralną częścią jest czujnik (element piezoelektryczny), który emituje i odbiera wibracje ultradźwiękowe.

Jedno- i dwuwymiarowe badanie EchoCG służy do badania centralnych parametrów hemodynamicznych (objętość wyrzutowa (SV), objętość minutowa (MO), frakcja wyrzutowa (EF), wskaźnik sercowy (CI), stopień skrócenia przednio-tylnej wielkości lewej komory skurczu (% S), masy mięśnia sercowego) oraz oceny stanu aparatu zastawkowego i mięśnia sercowego.

Dopplerografia – badanie objętości przepływu krwi, stopnia niedomykalności oraz gradientu ciśnienia w zastawkach.

Echokardiografia przezprzełykowa - z wyszczególnieniem stanu aparatu zastawkowego i mięśnia sercowego.

Pytania testowe:

1. Jakie zjawiska bada EKG?

2. Co to jest „zdalne EKG”?

3. Do czego służy holterowskie monitorowanie EKG?

4. Jakie są testy wysiłkowe w badaniu EKG? Jaki jest ich cel?

5. Co jest badane w FCG?

6. Dlaczego PCG jest rejestrowane synchronicznie z EKG?

7. Jakie parametry mają tony serca rejestrowane na FCG w normie?

8. Jak odróżnić III ton od kliknięcia otwarcia zastawki mitralnej w FCG?

9. Jakie są różnice między szmerami organicznymi a czynnościowymi na FCG?

10. Co to jest „polikardiografia”?

11. Co jest badane w PCG?

12. Jakie są fazy cyklu serca?

13. Czym charakteryzuje się zespół hipodynamii mięśnia sercowego?

14. Co rejestruje KCG?

15. Jaka jest metoda pośredniego wyznaczania SDLA według Burstina?

16. Co to jest echokardiografia?

17. Co bada się za pomocą echokardiografii?

18. Co bada reografia?

Zadania sytuacyjne

Zadanie 1. Pacjent N., lat 25, jest leczony w szpitalu z powodu reumatyzmu, zwężenia zastawki mitralnej. FCG zostało zarejestrowane.

Jakie zmiany patologiczne zostaną ujawnione na PCG? Jaki rodzaj hałasu zostanie zarejestrowany? W jakich punktach osłuchowych zostanie wykryty?

Zadanie 2. Pacjent H. lat 40 skarży się na osłabienie, zawroty głowy. Blady. Granice serca są normalne. Podczas osłuchiwania tony serca są rytmiczne, w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie słychać delikatny, krótki szmer skurczowy. W badaniu krwi obniża się poziom hemoglobiny i erytrocytów.

Jaka jest natura szmeru skurczowego? Zwróć uwagę na jego charakterystyczne cechy na prezentowanym FCG.

Zadanie 3. Podczas osłuchiwania serca pacjent słucha rytmu 3-członowego. W FCG nagrywany jest wzmocniony ton I, trzeci dźwięk jest opóźniony w stosunku do tonu II o 0,08 sekundy.

Jaki rytm słychać u pacjenta? Nazwij trzeci dźwięk w osłuchiwanym rytmie pacjenta.

Zadanie 4. Określ zgodnie z nomogramem SDLA Burstina, jeśli zgodnie z CCG prawej komory: 1) FIR = 0,11 sek., liczba uderzeń serca wynosi 85 uderzeń na minutę; 2) FIR=0,09 sek., tętno - 90 uderzeń na minutę.

Temat 13. Zaburzenia rytmu serca. Diagnostyka kliniczna i EKG.

Cel lekcji: Nauczanie diagnostyki klinicznej i EKG głównych rodzajów zaburzeń rytmu serca.

Przed lekcją uczeń powinien wiedzieć:

1. Klasyfikacja arytmii.

2. Zaburzenia rytmu związane z dysfunkcją automatyzmu.

3. Zaburzenia rytmu związane z dysfunkcją pobudliwości.

4. Zaburzenia rytmu związane z upośledzeniem funkcji przewodzenia.

5. Złożone typy arytmii serca.

Pod koniec kursu student powinien być w stanie:

1. Prawidłowo rozpoznaj różne rodzaje arytmii na podstawie objawów klinicznych.

2. Prawidłowo rozpoznaj różne rodzaje arytmii za pomocą EKG.

Motywacja. Arytmie są częstym powikłaniem choroby serca. Pogarszają przebieg choroby. Dlatego w leczeniu pacjentów ważna jest dokładna diagnoza arytmii w odpowiednim czasie.

Wstępne dane.

Elementy edukacyjne.

Podstawowe funkcje serca . Praca serca odbywa się dzięki 4 głównym funkcjom: automatyzmowi, pobudliwości, przewodności, kurczliwości.

Klasyfikacja zaburzeń rytmu serca . Arytmie dzielą się na grupy w zależności od naruszenia określonej funkcji serca: automatyzmu, pobudliwości, przewodzenia i kurczliwości.

1) Naruszenia funkcji automatyzmu. Najczęstsze to tachykardia zatokowa, bradykardia zatokowa i arytmia zatokowa. Na EKG oznaką rytmu zatokowego jest obecność dodatniego załamka P przed zespołem QRS.

Ø Tachykardia zatokowa . Jest to spowodowane zwiększoną aktywnością węzła zatokowego w wyniku stresu fizycznego lub nerwowego, gorączką, przyjmowaniem stymulantów, tyreotoksykozą, niewydolnością serca. Pacjenci skarżą się na kołatanie serca, puls jest częsty i rytmiczny. W EKG odstępy RR i TP są skrócone.

Ø Bradykardia zatokowa . Wynika to z rzadkiej produkcji impulsów z węzła zatokowego. Obserwuje się niedoczynność tarczycy, działanie wielu leków, ze wzrostem napięcia nerwu błędnego, ze spadkiem napięcia współczulnego układu nerwowego, u pacjentów z chorobami wątroby i przewodu pokarmowego oraz w sportowcy. Puls jest rytmiczny i powolny. W EKG odstępy RR i TP są wydłużone.

Ø arytmia zatokowa . Jest to spowodowane nierytmicznym generowaniem impulsów z węzła zatokowego. Istnieją 2 formy: oddechowa (młodzieżowa) i nieoddechowa (z chorobami mięśnia sercowego). Na EKG - inny czas trwania odstępów RR w rytmie zatokowym.

2) Naruszenie funkcji pobudliwości. Objawia się tachykardią pozakurczową i napadową. Jest to spowodowane pojawieniem się w niektórych częściach mięśnia sercowego ektopowych ognisk pobudzenia, które mogą generować impuls prowadzący do niezwykłego skurczu serca. Takie ogniska heterotopowe występują w przypadku chorób mięśnia sercowego, przedawkowania wielu leków, zwiększonej pobudliwości nerwowej itp.

Diagnostyczne oznaki ekstrasystoli:

Nadzwyczajna redukcja;

Całkowita lub niepełna pauza wyrównawcza;

Rysowanie kompleksu pozaskurczowego na EKG.

Oprócz pojedynczych skurczów istnieją dodatkowe skurcze grupowe, a czasem istnieje wzorzec skurczów dodatkowych, który nazywa się allorytmią. Rodzaje allorrytmów są następujące:

Bigeminia (dodatkowe skurcze powtarzają się po każdym normalnym kompleksie zatok);

Trigeminia (po każdych dwóch kompleksach zatok występuje dodatkowy skurcz);

Kwadrygeminia (po każdych trzech normalnych cyklach następuje dodatkowy skurcz).

Ø Ekstrasystolia przedsionkowa . Ektopowe ognisko wzbudzenia znajduje się w przedsionku. W takim przypadku pobudzenie rozprzestrzenia się do komór w zwykły sposób, więc zespół komorowego QRS-T nie ulegnie zmianie, pewne zmiany w załamku P mogą być obserwowane po zwykłym okresie czasu.

Ø Dodatkowy skurcz przedsionkowo-komorowy . W tym przypadku niezwykły impuls opuszcza węzeł przedsionkowo-komorowy. Pobudzenie obejmuje komory w zwykły sposób, więc zespół QRS nie ulega zmianie. Pobudzenie trafia do przedsionków od dołu do góry, sto prowadzi do ujemnego załamka P. W zależności od warunków przewodzenia impulsów w zajętym mięśniu sercowym pobudzenie może dotrzeć do przedsionków wcześniej i wówczas ujemne P zostanie zarejestrowane przed prawidłowym zespołem QRS ( „górny węzeł” ekstrasystolia). Lub pobudzenie dotrze do komór wcześniej, a przedsionki zostaną pobudzone później, wtedy ujemne P przesunie się po zespole QRS („dolny węzeł” ekstrasystolia). W przypadku równoczesnego pobudzenia przedsionków i komór na QRS nakłada się ujemny P, który deformuje kompleks komorowy (dodatkowy skurcz „węzłowy”).

Ø Ekstrasystolia komorowa z powodu uwolnienia wzbudzenia z ogniska ektopowego w jednej z komór. W tym przypadku najpierw wzbudzana jest komora, w której znajduje się ognisko ektopowe, drugie wzbudzenie sięga później wzdłuż włókien Purkiniego przez przegrodę międzykomorową. Impuls nie dociera do przedsionków w przeciwnym kierunku, więc zespół pozaskurczowy nie ma załamka P, a zespół QRS jest rozszerzony i zdeformowany.

Podobne informacje.