Métodos de examen de pacientes ginecológicos. Información sobre enfermedades padecidas previamente del área genital femenina.

Anatomía

Genitales externos (vulva)

Los labios mayores forman los bordes de la piel a los lados de la vulva y son análogos al escroto en los hombres. Delante entran en contacto con la eminencia anterior (sínfisis púbica, eminencia de Venus), en la parte posterior, con estructuras relacionadas con la comisura posterior. Mediales a los labios mayores se encuentran los labios menores, cubiertos lateralmente por piel sin pelo y medialmente por la mucosa vaginal. La unión anterior de los labios menores forma el prepucio del clítoris, la unión posterior forma el frenillo de los labios.

Músculos del suelo pélvico (diafragma pélvico)

Músculos, elevando el ano, Forman el suelo pélvico muscular e incluyen mm. pubococcígeo, puborrectal, iliococcígeo Y coccígeo. Distales al músculo elevador del ano se encuentran los músculos superficiales que forman el diafragma urogenital. Laterales a estos músculos están T. isquiocavernoso. Mmm. bulbocavernoso Y transverso los músculos perineales, entrelazados medialmente, se originan en la sínfisis púbica.

Genitales internos

Los músculos del lado pélvico están representados por mm. iliaco, psoas Y obturador interno. El riego sanguíneo proviene de las arterias ilíacas internas, a excepción de la arteria sacra media. Las arterias ilíaca interna e hipogástrica se dividen en ramas anterior y posterior. La rama anterior de la arteria hipogástrica da origen a las arterias obturatriz, uterina, cística superior y media. La inervación la proporcionan los nervios ciático, obturador y femoral.

Historia ginecológica

La historia ginecológica debe incluir la edad de la paciente, fecha del último período menstrual, número de embarazos, partos y abortos, estado de salud general y último método anticonceptivo utilizado.

Examen físico

Un examen ginecológico incluye un examen de las glándulas mamarias, el abdomen y la pelvis, los genitales externos con registro de los resultados, un examen de la vagina con un espéculo y un frotis del canal cervical. examen citológico. Después de retirar el espéculo, se realiza un examen pélvico bimanual. Luego - examen rectovaginal.

Pruebas de diagnóstico

Examen citológico del canal cervical.

Se realiza a partir de los 18 años o antes si el paciente es sexualmente activo. La mayoría de las mujeres y pacientes que se han sometido a una histerectomía total por un tumor cervical deben realizarse este procedimiento anualmente. Para patologías no asociadas con neoplasias del canal cervical, la bóveda vaginal se examina citológicamente cada 3-5 años.

La clasificación de la patología cervical se presenta en la tabla. 39.1.

Los frotis atípicos o con signos de inflamación grave se repiten después de 3 meses. Si persiste el cuadro atípico en los frotis, está indicada la colposcopia, que permite distinguir la displasia de la neoplasia.

Biopsia de tejido

Se debe realizar una biopsia de tejido en caso de sospecha de lesiones de la vulva, la vagina, el cuello uterino y el útero en una institución especializada. Se realiza una biopsia vulvar después de infiltrar el área de la biopsia con una pequeña cantidad de solución de lidocaína al 1 % utilizando una aguja de calibre adecuada (27). Por el contrario, la biopsia ectocervical no requiere anestesia. La biopsia endometrial debe realizarse únicamente en una institución médica adecuada, antes del procedimiento es necesario asegurarse de que la paciente no esté embarazada.

Examen del flujo vaginal.

El flujo vaginal patológico está sujeto a examen. El pH vaginal normal es 3,8-4,4; a un pH de 4,9 o más, está indicado el examen para detectar infecciones bacterianas y protozoarias.

La preparación nativa húmeda se coloca sobre la mesa de montaje del microscopio en una pequeña cantidad de solución salina y debajo de un cubreobjetos. Las tricomonas móviles son características de la tricomoniasis vaginal, las "células clave" son características de la vaginitis bacteriana, la presencia de leucocitos indica diversas enfermedades inflamatorias de la vagina, el cuello uterino y el tracto urinario, como la gonorrea y la clamidia. Se agrega una solución de hidróxido de potasio al 10% a la muestra y al material vaginal para volver a examinarlos. El hidróxido de potasio lisa el material celular y permite ver el micelio característico de candidiasis vaginitis.

Tabla 39.1. Clasificación para el examen citológico del cuello uterino (EE. UU.)

PATRÓN A JUEGO

Satisfactorio para la investigación.
Satisfactorio para la investigación, pero limitado... (especificidad)
Insatisfactorio... (especificidad)

Dentro de los límites normales
Cambios celulares benignos (ver diagnóstico descriptivo)
Células epiteliales anormales (ver diagnóstico descriptivo)

DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DE LOS CAMBIOS CELULARES BENIGNOS

tricomoniasis (Tricomonas vaginalis)
Infecciones por hongos
Predominio de la flora cocal
Contiene actinomicetos (Actinomices sp.)
Contiene virus del herpes simple

CAMBIOS REACTIVOS

Cambios causados ​​por la inflamación.
Atrofia combinada con inflamación.
Irradiación
anticoncepción intrauterina

CÉLULAS EPITELIALES, ANOMALÍAS, CÉLULAS ESCAMOSAS

Células escamosas atípicas, poco diferenciadas.
Daño de las células intraepiteliales escamosas en las primeras etapas de desarrollo, incluido el virus del papiloma humano
Etapa significativa de desarrollo de daño intraepitelial escamoso, que incluye displasia moderada y grave, carcinoma in situ
Carcinoma de células escamosas

Células glandulares

Células endometriales, citológicamente benignas en posmenopausia. Células glandulares atípicas, poco diferenciadas.
Adenocarcinoma endocervical
Adenocarcinoma de endometrio
Adenocarcinoma ectópico
Adenocarcinoma inespecífico

Frotis de huellas dactilares hormonales consistente con la edad y la historia
Huella dactilar de frotis hormonal que no corresponde a la edad ni al historial médico.
El examen hormonal es imposible debido a... (razones)

La sospecha de gonorrea surge ante la presencia de diplococos intracelulares gramnegativos que se encuentran en el moco vaginal con tinción de Gram. Cuando se cultiva con gonococos, se confirma la gonorrea; patógeno, cultivado en agar “chocolate”.

Pruebas de embarazo

Se determina una mayor cantidad de subunidades β de gonadotropina coriónica humana en la orina. La determinación en serie de los niveles hormonales se utiliza en el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo, el embarazo ectópico o las enfermedades trofoblásticas.

Sangrado patológico

El ciclo menstrual varía de 21 a 45 días y la duración del sangrado es de 1 a 7 días.

Sangrado en combinación con el embarazo.

El sangrado puede ocurrir en el 25% de los casos durante un embarazo normal, pero debe considerarse como un aborto espontáneo inminente hasta que se detenga el sangrado. En caso de amenaza de aborto espontáneo, el cuello uterino Se cierra el tercer canal y se valora el útero desde la perspectiva de la anamnesis y la edad gestacional. El aborto en curso se diagnostica cuando canal cervical se abre y aparece tejido fetal en el canal. El aborto es incompleto tras la expulsión parcial del óvulo fecundado. En aborto incompleto y durante el aborto se realiza legrado.

Se debe considerar un embarazo ectópico en cualquier paciente con prueba positiva para embarazo, dolor pélvico y sangrado uterino patológico.

Las enfermedades trofoblásticas también pueden causar sangrado anormal asociado con una prueba de embarazo positiva. corionadenoma ( Mola hidatidiforme) se supone que se debe al agrandamiento excesivo del útero (basado en antecedentes de embarazo) y a la presencia de tejido similar a una uva en la vagina. La ecografía se utiliza para el diagnóstico.

Sangrado uterino disfuncional

Se caracteriza por menstruación irregular con raros intervalos largos de amenorrea. Como regla general, la causa es una insuficiencia ovárica secundaria. Durante el examen es necesaria una prueba de embarazo. El estudio revela endometrio no secretor o proliferativo. Si el sangrado es intenso, se requiere legrado, pero en la mayoría de los casos se prescribe un tratamiento cíclico con estrógenos y progesterona.

Sangrado secundario por neoplasias.

Los tumores de naturaleza benigna y maligna afectan los órganos genitales desde la vulva hasta los ovarios y pueden provocar sangrado anormal. El sangrado disfuncional en el grupo de pacientes en edad reproductiva es causado con mayor frecuencia por leiomioma (fibroma). La ecografía de la pelvis y otros métodos para examinar esta área pueden hacer un diagnóstico.

Las hemorragias combinadas con tumores de las trompas de Falopio y de los ovarios son pocas; casi siempre es palpable una formación de tumor en la pelvis.

Sangrado no relacionado con el área genital.

El sangrado genital puede combinarse con coagulopatía secundaria cuando se usan anticoagulantes sistémicos, causando formación anormal de coágulos y trastornos de la hemostasia.

Dolor

El dolor combinado con la menstruación se define como dismenorrea. El dolor sin una patología específica se interpreta como dismenorrea primaria. El secundario se combina con endometriosis, estenosis del canal cervical e inflamación de la pelvis.
El dolor agudo en la pelvis ocurre durante un embarazo no controlado, tumores benignos o malignos, aborto espontáneo incompleto o enfermedades no ginecológicas.
La patología del embarazo incluye amenaza de aborto espontáneo, aborto en curso y embarazo ectópico.
El dolor agudo en el ovario se asocia con la destrucción de los fibromas, la torsión de un quiste ovárico o su tumor. La rotura espontánea de un quiste ovárico se acompaña de un dolor muy intenso.
El dolor secundario en las enfermedades inflamatorias se combina con fiebre y otras manifestaciones de infección. Siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de una enfermedad no ginecológica. Apendicitis y otras patologías agudas. tracto gastrointestinal Puede causar dolor en la pelvis y la cavidad abdominal.
No siempre es posible realizar un diagnóstico preciso durante el examen, por lo que se utiliza la laparoscopia.

Neoplasia en la pelvis

En mujeres en edad reproductiva, siempre se debe asumir el embarazo cuando el útero está agrandado. El agrandamiento de los ovarios ocurre durante la ovulación y la hemorragia en el cuerpo lúteo, que es palpable bastante temprano y en algunos casos dura varias semanas. La ecografía abdominal y vaginal es útil.

Un útero agrandado puede estar asociado con embarazo, fibromas, fibromas adenoides o un tumor maligno como el cáncer de endometrio o el sarcoma. El agrandamiento de los ovarios es posible con endometriosis, embarazo ectópico, absceso tuboovárico o tumor benigno (maligno).

Infecciones

Micosis

La causa más común de picazón genital pueden ser hongos del género. Cándida. La picazón es más común cuando azúcar diabetes, embarazo o uso de antibióticos. El diagnóstico se realiza examinando las secreciones vaginales y ser tratado Aplicación local de cualquier fármaco del grupo de los imidazol.

Los oxiuros son más comunes en las niñas pequeñas. El diagnóstico se realiza con base en la detección de gusanos adultos o la identificación de huevos cuando examinación microscópica Material de los pliegues perianales recogido sobre una tirita adhesiva.

Tricomonas vaginalis - causa común de infección en la vagina: h Le- lectura: Metronidazol 250 mg 3 veces al día durante 7 días. GRAMO

La piel de los órganos genitales suele verse afectada. piojos púbicos y picazón. El tratamiento consiste en el uso de ungüentos según el método Kwell.

Gardenerelosis - la patología más común causada por una bacteria patógena Gardenerella vaginalis. El flujo vaginal es escaso, de color gris verdoso y con un desagradable olor a "pescado". El diagnóstico se realiza mediante la detección de “células clave”. tratamiento Se realizó con metronidazol 500 mg por vía oral cada 12 horas.

Infecciones virales

virus del papiloma(virus del papiloma humano) causas Verrugas genitales. Consisten en una única formación creciente similar a un tubérculo. Diagnosticado por biopsia. EN tratamiento utilice fármacos cauterizantes, láser, criocauterio o electrocauterización.

Simple herpes Se manifiesta por la presencia de ampollas dolorosas seguidas de ulceración. Inicialmente, la infección está muy extendida; el cultivo del patógeno confirma el diagnóstico. El ataque puede interrumpirse y el intervalo entre ataques se alarga cuando se usa aciclovir (Zovirax). El medicamento se prescribe por vía oral en 200 mg 5 veces al día. Para pacientes con ulceración vulvar o vaginal como resultado de una infección por herpes, se recomienda el parto por cesárea.

Molusco contagioso Causa un grupo de nódulos que pican con una depresión en forma de umbilical en el centro. Tratamiento Consiste en su extracción con cauterio o legrado.

Enfermedades inflamatorias pélvicas

En los Estados Unidos, ocurren aproximadamente 1,5 millones de casos de enfermedad inflamatoria pélvica anualmente, cuya prevalencia se limita a mujeres que participan activamente vida sexual. Los factores de riesgo incluyen: edad menor de 20 años, tener gran número de parejas sexuales, infertilidad e infecciones previas.

Los microbios más comunes son gonococo Y clamidia. Los síntomas clásicos incluyen fiebre, dolor en la parte inferior del abdomen con sensibilidad al examen de la pelvis y flujo vaginal purulento. Diagnóstico diferencial incluye apendicitis aguda, embarazo ectópico, obstrucción o perforación gastrointestinal y urolitiasis. El diagnóstico correcto se realiza mediante laparoscopia, ecografía y examen por tomografía computarizada de la pelvis.

Tratamiento. Las pacientes con peritonitis, fiebre alta o sospecha de absceso tuboovárico reciben antibióticos por vía intravenosa.

Los CDC recomiendan 2 g de cefoxitina por vía intramuscular con probenecid por vía oral o 250 mg de ceftriazona por vía intramuscular, o una cefalosporina equivalente con 100 mg de doxiciclina por vía oral dos veces al día durante 10 a 14 días.

El tratamiento de los pacientes hospitalizados incluye cefoxitina, 2 g por vía intravenosa cada 6 horas en combinación con una dosis grande de gentamicina (2 mg/kg) por vía intravenosa, seguida de una dosis de 1,5 mg/kg cada 8 horas. Doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día para 10-14 días después del alta del paciente del hospital. Otra opción de tratamiento es clindamicina 900 mg IV cada 8 horas con una dosis alta de gentamicina (2 mg/kg) IV, luego 1,5 mg/kg IV cada 8 horas. Los pacientes dados de alta del hospital reciben doxiciclina 100 mg dos veces al día por vía oral. 10-14 días.

Tratamiento quirúrgico. Se utiliza para la rotura intraperitoneal de abscesos tuboováricos, abscesos y dolor crónico en la pelvis pequeña.

Durante algún tiempo, en caso de inflamación difusa, la histerectomía con salpingooforectomía bilateral se consideraba la operación de elección. Ahora, principalmente en mujeres jóvenes con función reproductiva no realizada, se utiliza una operación menos radical.

endometriosis

La endometriosis representa aproximadamente el 20% de todas las laparotomías en mujeres en edad reproductiva. Más común entre los 30 y 40 años. Razón exacta Se desconoce la enfermedad. Existe la teoría de que la aparición está relacionada con la menstruación degenerativa.

La apariencia patológica, a menudo descrita como una apariencia de "polvo de fuego", es de color azulado o negro. La enfermedad suele afectar a los ovarios y el proceso es bilateral. Otros órganos afectados son los ligamentos uterosacros, la superficie abdominal de las partes profundas de la pelvis pequeña, las trompas de falopio y rectosigmoideo.

Muchas pacientes no presentan síntomas clínicos, incluso con una extensión significativa del proceso, mientras que otras sufren dolores intensos, dismenorrea parcial y disfunción sexual. A menudo se acompaña de infertilidad y sangrado disfuncional.

La detección de neoplasias en la pelvis y ganglios dolorosos del ligamento uterosacro da motivos serios para sospechar endometriosis. Aunque se puede sospechar endometriosis al inicio de las manifestaciones clínicas, diagnóstico preciso Es necesaria una biopsia y visualización de la patología, mejor mediante laparoscopia.

Tratamiento. La elección del tratamiento incluye eliminar la enfermedad con métodos conservadores o quirúrgicamente. A menudo se recomiendan anticonceptivos orales cíclicos y analgésicos convencionales para pacientes asintomáticas con formas mínimas endometriosis. Se considera útil aprovechar el estado de pseudoembarazo para el uso de anticonceptivos orales en dosis altas.

El danazol (danocrino) es un andrógeno oral débil. La dosis recomendada es de 400 a 800 mg al día durante 6 meses o más. En los últimos años se han utilizado agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina para simular el estado de pseudomenopausia. Tanto el danazol como los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina se utilizan en la terapia pre y posoperatoria junto con el tratamiento quirúrgico.

La cirugía conservadora incluye la escisión de todos los ganglios de endometriosis visibles y accesibles manteniendo al mismo tiempo las capacidades reproductivas de la paciente. En la endometriosis ovárica, conocida como "quistes de chocolate", se realiza una resección con conservación de órganos. Tasa de embarazo después cirugía conservadora se acerca al 50%.

Si está indicada la extirpación, es importante extirpar todo el tejido ovárico para evitar la estimulación de la endometriosis residual. Rara vez se utiliza la histerectomía total con salpingooforectomía bilateral y terapia de reemplazo hormonal para repetir el tratamiento si la primera operación es ineficaz.

Embarazo ectópico

En los últimos 20 años, el número de embarazos ectópicos ha aumentado significativamente. Gracias a la mejora de los métodos de diagnóstico y los enfoques de tratamiento, la mortalidad materna ha disminuido. Para las mujeres en los últimos 10 años de su período reproductivo, el riesgo es más de 3 veces mayor que para las mujeres de 16 a 26 años. La historia contiene indicios de salpingitis.

Detectar clínicamente dolor, a menudo en combinación con irregularidades. sangrado uterino, sensibilidad de los apéndices uterinos, palpable en el 50% de los casos, y dolor en la pelvis.

Para el diagnóstico, la prueba de laboratorio más importante es la prueba para determinar las subunidades β de humanos. gonadotropina coriónica humana. La ecografía de la pelvis con sonda vaginal permite diferenciar con precisión entre embarazos uterinos y ectópicos. En casos de emergencia, el nivel de las subunidades P de la gonadotropina coriónica humana se determina cada 24 a 48 horas. En un embarazo normal en las primeras etapas, el nivel de la hormona se duplica cada dos días. Una prueba vaginal permite determinar clínicamente el embarazo en el útero o en la trompa cuando el nivel hormonal aumenta más de 1000 veces. En mujeres que no desean continuar con el embarazo, el legrado del útero con examen del tejido puede ser diagnóstico. Si no hay tejido fetal, está indicada la laparoscopia diagnóstica.

Laparoscopia. Uno de los métodos de diagnóstico y tratamiento quirúrgico más importantes, utilizado durante las últimas décadas. La salpingectomía parcial ahora se realiza por vía laparoscópica. Durante un período significativo de embarazo ectópico, se utiliza salpingectomía total o salpingotomía lineal.

Operaciones intraabdominales. El mismo tratamiento es óptimo para pacientes cuya condición requiere laparotomía.

Defectos del soporte pélvico (abajo)

Los defectos del soporte pélvico (fondo de ojo) incluyen prolapso uterino, cisto, recto y enteroceles, avulsión uretral y prolapso vaginal después de la histerectomía. Esta patología ocurre cuando lesiones de nacimiento; condiciones acompañadas de aumento de la presión intraabdominal, obesidad, disminución de los niveles de estrógeno, debilidad tisular secundaria debido a factores hereditarios o asociados con la desnutrición.

Prolapso uterino

El prolapso uterino es el descenso de sus apéndices sobre los huesos de la pelvis y la vagina. Si el cuello uterino sobresale en la entrada de la vagina, se trata de un prolapso parcial. Si el útero se prolapsa por completo, entonces es total.

Cistocele y rectocele

La afección es causada por una protrusión herniaria de la vejiga y el recto hacia la vagina a través de una abertura amplia.

enterocele

Protrusión herniaria de órganos intraabdominales hacia la bóveda vaginal. Ocurre con mayor frecuencia después de una histerectomía. Los enteroceles a menudo se diagnostican erróneamente como rectoceles.

Avulsión uretral

Hubo un tiempo en que la avulsión de la uretra se llamaba uretrocele. Cuando la uretra pierde su soporte normal, sobresale hacia la vagina. Como regla general, existe una combinación de uretro y cistocele.

Incontinencia urinaria de esfuerzo

Casi el 40% de las mujeres mayores de 60 años padecen esta patología. Algunas formas pueden corregirse quirúrgicamente, pero a menudo se combinan con pérdida del ángulo uterovesical posterior. Antes de la cirugía, los pacientes deben ser examinados mediante un cistometrograma.

tumores benignos

TUMORES DE OVARIO
quistes foliculares

Estos son folículos de Graaf agrandados y no rotos; es posible su ruptura, torsión o regresión espontánea.

Quiste del cuerpo lúteo

Puede tener un tamaño considerable (10-11 cm). La rotura del quiste provoca una pérdida grave de sangre y, en ocasiones, se produce un colapso vascular. Las quejas y los datos de los exámenes son similares al cuadro clínico del embarazo ectópico.

endometrioma

Formas quísticas de endometriosis ovárica.

Rudimento del conducto de Wolff

Pequeños quistes unicamerales que no se originan en los ovarios; Rara vez se observan agrandamiento y torsión.

Tumores no funcionantes

Cistoadenomas

Cistadenomas serosos - Son quistes con paredes translúcidas que contienen líquido claro y epitelio ciliado simple. Adecuado tratamiento representado únicamente por salpingooforectomía u ooforectomía. El cistadenoma mucoso es un tumor quístico con contenido viscoso y gelatinoso. La malignidad de los tumores mucinosos es menos probable que la de los cistoadenomas serosos. Aproximadamente el 20% de los tumores serosos y el 5% de los mucosos tienen localización bilateral.

Algunos cistomas se clasifican como tumores limítrofes o adenocarcinomas con bajo potencial maligno. El pronóstico suele ser favorable. Para un proceso unilateral en mujeres en edad reproductiva, se utiliza la anexectomía unilateral.

En un estado conocido como pseudomixoma abdominal, la cavidad abdominal está llena de moco viscoso. El tumor crece a partir de un cistoadenoma mucoso del ovario o mucocele del apéndice. Histológicamente se determina la diseminación local benigna y la infiltración de los órganos circundantes. Tratamiento Consiste en la extirpación bilateral de los ovarios y el apéndice.

teratoma

Ocurre a cualquier edad, pero es más común en pacientes entre 20 y 40 años. Por lo general, se trata de quistes dermoides benignos, a veces tienen una consistencia densa y luego se vuelven malignos.

En mujeres jóvenes es preferible la cistectomía ovárica, preservando si es posible el tejido funcional del ovario afectado. Los quistes contienen tejidos ecto, meso y endodérmicos junto con grasa que, si se diseminan, pueden causar peritonitis química. Se realiza una biopsia del otro ovario cuando aparece la patología. En aproximadamente el 12% de los casos el tumor es bilateral.

Tumor de Brenner

Estos son tumores fibroepiteliales raros. Los elementos epiteliales son similares a los rudimentos de Walthard y aparecen en la vejez y tienen poco potencial de malignidad. Tratamiento: ooforectomía estándar

síndrome de meige

La ascitis con hidrotórax, considerada en relación con tumores ováricos benignos con elementos fibrosos (generalmente fibroma), constituye el síndrome de Meige. Se desconocen las causas, pero el líquido ascítico surge del tumor debido a un drenaje linfático deficiente del ovario. Síndrome ser tratado extirpación de fibromas.

Tumores funcionales

Tumor de células tecales de la granulosa

Los tumores de células de la teca (tecomas) son benignos, pero en presencia de elementos de células de la granulosa pueden volverse malignos. Los tumores de células de la granulosa a veces producen estrógeno. Los tumores aparecen a cualquier edad (desde la niñez hasta la posmenopausia), pero con mayor frecuencia en las personas mayores. Prematuro pubertad o se combinan cambios endometriales con un tumor hormonalmente activo. Si la enfermedad se detecta en una mujer en edad reproductiva y se limita a un ovario, entonces la ooforectomía es suficiente. En pacientes de edad avanzada, se extirpan el útero y ambos ovarios.

Tumores de células de Sertoli-Leydig (arquenoblastoma)

Un tumor raro pero potencialmente maligno con producción de andrógenos y masculinización. Generalmente ocurre en mujeres en edad reproductiva. En pacientes joven con daño a un ovario, está indicada la ooforectomía unilateral. Para las personas mayores con un proceso bilateral, son necesarias la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral.

ovario estruma

Ocurre en el ovario en presencia de tejido tiroideo como elemento predominante; es posible el hipertiroidismo.

Leiomioma

Es el tumor benigno más común en las mujeres, nunca aparece hasta la menarquia, crece durante el período reproductivo y regresa en la menopausia. Se presenta con dolor, sangrado uterino disfuncional, infertilidad, obstrucción ureteral, desplazamiento de la vejiga y síntomas de presión.

El leiomioma puede sufrir cambios degenerativos, que incluyen calcificación, necrosis, degeneración grasa y, raramente, sarcoma: la malignidad ocurre en menos del 1% de los casos. Para los síntomas de crecimiento invasivo, está indicada la miomectomía, la histerectomía abdominal total o la histerectomía transvaginal.

adenomiosis

La adenomiosis es el crecimiento de tejido endometrial en el miometrio, a veces considerada como endometriosis del cuerpo uterino. Se produce un engrosamiento del miometrio, seguido de un agrandamiento del útero. El examen revela dismenorrea con aumento del sangrado uterino.

Pólipos

Los pólipos son crecimientos hiperplásicos locales del endometrio que suelen provocar sangrado después de la menstruación o la menopausia. Tratamiento Consiste en extirpar pólipos.

Lesiones cervicales

Los pólipos cervicales suelen ser bastante pequeños y están ubicados con afuera. Se eliminan de forma ambulatoria. Los quistes de Nabot son quistes cervicales con contenido mucoso. Generalmente inofensivos, asintomáticos y no requieren tratamiento quirúrgico.

Patología de la vulva.

El término " leucoplasia" A menudo se usa para referirse a cualquier mancha blanca en la vulva. El liquen esclerosis y la atrofia causan picazón, que no está asociada con una enfermedad premaligna. La testosterona tópica o la terapia con esteroides reducen la picazón. La distrofia hipertrófica puede ser benigna (hiperplasia epitelial) o atípica, en cuyo caso se detectan cambios displásicos.

El carcinoma in situ de vulva es clínica e histológicamente similar al carcinoma in situ de cuello uterino. Los cambios se limitan al epitelio escamoso (escamoso) de la vulva y, en ocasiones, se interpretan como enfermedad de Bowen. La enfermedad de Paget de la vulva, que se desarrolla a partir de elementos glandulares apocrinos, se combina con erupciones rojas que pican. Histológicamente, se ven grandes células espumosas de Paget, similares a las células mamarias. Tanto la enfermedad de Bowen como la enfermedad de Paget son componentes del carcinoma vulvar in situ y el tratamiento consiste en una escisión amplia del tejido local.

Tumores malignos

TUMORES DE OVARIO
carcinoma de ovario

El cáncer de ovario se divide histológicamente en epitelial, de células germinales y estromal. Cada año, se diagnostican 21.000 casos de cáncer epitelial en los Estados Unidos. Edad promedio Los pacientes tienen 61 años; la tasa de supervivencia a 5 años para este diagnóstico es del 37%.

Aproximadamente el 5% de los pacientes con tumores epiteliales provienen de familias en las que uno o más familiares de primera generación también padecieron esta patología. En tales familias, se puede considerar la ooforectomía profiláctica una vez finalizado el período fértil. Sin embargo, la carcinomatosis peritoneal primaria también ocurre en mujeres después de una intervención quirúrgica con fines profilácticos.

La Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras ofrece una clasificación del cáncer de ovario que se presenta en la tabla. 39.2. La mayoría de las mujeres en el momento del diagnóstico se encuentran en el estadio III del desarrollo del proceso tumoral.

Tratamiento. La terapia para las formas eciteliales de cáncer de ovario consiste en resección quirúrgica según el estadio de la enfermedad, seguida de quimioterapia. Las mujeres con tumores de bajo grado en etapas tempranas (IA y IB) solo pueden ser tratadas con cirugía. En un grupo limitado de pacientes con lesiones unilaterales y confirmación histológica de diferenciación de grado 1 o 2, la fertilidad se puede preservar mediante anexectomía y estadificación por biopsia sin extirpación del útero ni del ovario contralateral. En el resto de pacientes (estadio IA, grado 3 y estadio IB y superiores), primer tratamiento quirúrgico (salpingooforectomía bilateral, histerectomía abdominal, estadificación y resección tumoral).

Tabla 39.2. Etapas del cáncer de ovario. Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (1986)

Puesta en escena. La etapa del proceso determina el alcance de la resección durante la cirugía o la biopsia de todos los tejidos para detectar un posible crecimiento tumoral.

El cáncer de ovario epitelial se disemina a lo largo del peritoneo vasos linfáticos. Muy a menudo, las metástasis se localizan en el epiplón, paraaórtico y pélvico (ganglios linfáticos. En caso de ascitis, es necesario extraer líquido para el examen citológico. Si no hay ascitis, se realizan lavados peritoneales manteniendo el nivel de agua y electrolitos. equilibrio (inyección de soluciones salinas o solución de Ringer) y lavado de la cavidad pélvica, asas intestinales y espacio subdiafragmático.

Los pacientes con tumores de grado 1 o 2 confirmados histológicamente de uno o ambos ovarios (estadio IA o IB) no requieren tratamiento posoperatorio. La tasa de supervivencia a 5 años en este grupo de pacientes supera el 90%.

Para los grados 1-3 histológicamente, clínicamente el estadio 1C (malignidad peritoneal, rotura del tumor, secreción superficial o ascitis) o el estadio II, es posible la extirpación quirúrgica completa del tumor, seguida de un ciclo de quimioterapia, irradiación de todo el pared abdominal o administración intraperitoneal de fósforo radiactivo (32 R). La tasa de supervivencia a 5 años se acerca al 75%.

Las mujeres con etapas III y IV del proceso requieren un ciclo de quimioterapia con cisplatino o carboplatino en combinación con fármacos alquilantes o alcaloides como el taxol. La tasa de supervivencia a 5 años puede superar el 20% y la tasa de supervivencia a 10 años puede superar el 10%.

Los pacientes con poca o ninguna enfermedad residual después de la cirugía primaria tienen, en promedio, una esperanza de vida más larga que los pacientes con áreas tumorales no extirpables. Términos "reducción de la masa tumoral(disminución del volumen del tejido) o reducción de escudo" implican la extirpación quirúrgica deliberada del cáncer de ovario, incluso si la operación es obviamente no radical. Cuando el origen de la enfermedad después de dicha resección del tumor permanece en los ganglios linfáticos o en placas que miden menos de 1-2 cm de diámetro, esto se denomina óptimo efecto del tratamiento, con tamaños más grandes - subóptimo.

Resección del cáncer de ovario avanzado. La resección exitosa de un ganglio tumoral de 2 cm o menos es posible en al menos el 50% de las mujeres con progresión de la enfermedad. La quimioterapia posterior proporciona una supervivencia que es inversamente proporcional al tamaño del sitio no resecado y al momento de la operación primaria.

Reoperaciones planificadas. Laparotomía repetida. Es bastante difícil determinar la recurrencia del cáncer de ovario durante o después del tratamiento. Aunque los exámenes de tomografía computarizada y resonancia magnética detectan tanto nódulos pequeños como de 2 a 3 cm de diámetro, ninguna técnica puede detectar nódulos pequeños. Las operaciones repetidas se utilizan según lo previsto para fines de examen. Son valiosos para determinar la necesidad de continuar el tratamiento, el momento de la reoperación y el pronóstico.

Otras reoperaciones. La resección quirúrgica del tumor después de la quimioterapia o la recurrencia se llama citorreducción secundaria.
No se ha establecido la importancia de la citorreducción secundaria. Si el paciente responde completamente al tratamiento básico combinado con platino y el período de recuperación supera los dos años, reintroducir la quimioterapia con platino es muy eficaz. En tales pacientes, la extirpación quirúrgica del tumor recurrente será beneficiosa.

Paliativo Tratamiento quirúrgico. En la mayoría de los casos de cáncer de ovario avanzado, la causa de la muerte es una disfunción u obstrucción intestinal. Cuando se produce una obstrucción intestinal después de un ciclo de quimioterapia, el pronóstico es malo. En pacientes con tales manifestaciones, la supervivencia después del tratamiento quirúrgico se reduce significativamente. A menudo, cuando se trata dicha patología, la gastrotomía posicional percutánea o endoscópica se considera el mejor enfoque. administracion intravenosa líquidos o parenterales.

Laparoscopia para el cáncer de ovario. Nuestra capacidad para resecar con éxito tumores de ovario grandes mediante técnicas laparoscópicas es limitada. Sin embargo, el papel de la laparoscopia en la estadificación y el tratamiento. patología maligna los ovarios se expanden. Para la ooforectomía y la extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, se utilizan técnicas endoscópicas.

Tumores con bajo potencial de malignidad

Se trata de tumores epiteliales con una posibilidad media de malignidad, entre patología benigna y malignidad manifiesta. La mayoría de ellos tipo seroso, se diferencian microscópicamente del cáncer invasivo por un crecimiento estromal insuficiente. La edad promedio al diagnóstico de esta patología es aproximadamente 10 años menor que la de los pacientes con cáncer epitelial. Como regla general, se diagnostica la etapa I. Quirúrgico tratamiento incluye histerectomía abdominal y salpingooforectomía bilateral si no es posible tener hijos; si persiste, entonces salpingooforectomía unilateral.

Alrededor del 85% de los pacientes con enfermedad en estadio III o IV tienen una tasa de supervivencia a 5 años después de la resección quirúrgica completa. Hay poca evidencia de que la radiación y la quimioterapia administradas después de la cirugía mejoren la supervivencia.

Tumores de células germinales

Los tumores se presentan en mujeres en los primeros 30 años de vida y crecen rápidamente, manifestándose como un síntoma de distensión y una neoplasia en la cavidad abdominal. El proceso suele ser unilateral y tiende a extenderse a los ganglios linfáticos paraaórticos.

El disgerminoma es similar al seminoma testicular y está formado por células germinales indiferenciadas. Se observa daño bilateral en el 10% de los pacientes; la enfermedad rara vez se combina con un aumento en el nivel de gonadotropina coriónica humana o actividad de lactato deshidrohexasa. Es el tumor maligno más común diagnosticado durante el embarazo.

Otros tumores de células germinales: teratoma inmaduro, tumor del seno endodérmico o tumor saco vitelino, tumores mixtos, carcinoma embrionario o coriocarcinoma. El primero se puede combinar con un aumento en el nivel de afetoproteína. Su concentración aumentada se detecta en pacientes con tumores de los senos endodérmicos y tumores mixtos que contienen este componente. Carcinoma fetal Aumenta el nivel tanto de afetoproteína como de gonadotropina coriónica humana; el coriocarcinoma secreta esta última. Además de la resección completa del teratoma subdesarrollado en estadio 1-1 y del disgerminoma en estadio I, Todo los pacientes requieren quimioterapia. En pacientes con un tumor completamente resecado son suficientes tres ciclos de tratamiento con platino y una combinación que contenga etopósido. La tasa de recuperación en este grupo de pacientes es cercana al 90%.

Cáncer de cuello uterino

Cada año en Estados Unidos se registran unos 16.000 casos de cáncer de cuello uterino y 5.000 pacientes mueren. Factores de riesgo: múltiples parejas sexuales, temprana edad primera relación sexual, primer embarazo temprano. Se cree que el virus del papiloma humano identificado en la displasia cervical y el carcinoma in situ, así como todos los factores anteriores, puede provocar un cáncer invasivo con metástasis a los ganglios linfáticos.

Un programa de detección puede reducir la incidencia del cáncer invasivo en países donde se utilizan ampliamente las pruebas de citología cervical. El uso de este método aumenta la frecuencia de enfermedades intraepiteliales premalignas detectadas, displasia y carcinoma in situ.

El 80% de todos los cánceres de cuello uterino son de células escamosas (células escamosas, células escamosas) y crecen en el borde del epitelio escamoso y columnar. Los tumores malignos restantes del cuello uterino crecen a partir del canal endocervical y se clasifican como carcinomas adenoescamosos o adenoescamosos. Otras variantes histológicas raras y de mal pronóstico son el carcinoma neuroendocrino de células pequeñas y el carcinoma de células puras. Este último suele combinarse con la ingesta materna de dietilestilbestrol.

Puesta en escena. La Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras determina las etapas del cáncer de cuello uterino basándose en el examen clínico, la pielografía intravenosa y la radiografía de tórax, que se presenta en la tabla. 39.3. Además de los pacientes en estadio IVA y tumores metastásicos a distancia, en Estados Unidos todos los pacientes en estadio IV continúan recibiendo tratamiento cervical primario.

Tratamiento.Enfermedades intraepiteliales o preinvasivas. Si se encuentran cambios patológicos durante el examen citológico del cuello uterino, las pacientes deben someterse a una colposcopia y una biopsia.

La neoplasia intraepitelial cervical se trata de varias formas. Un daño epitelial significativo y un mayor nivel de displasia dan como resultado una alta tasa de fracaso. El método de tratamiento más favorable es la histerectomía vaginal o abdominal. La cirugía suele reservarse para pacientes con un proceso avanzado o daño epitelial de alto grado. Se realiza cuando la enfermedad recae después terapia conservadora en pacientes que tienen otras indicaciones de histerectomía. En la mayoría de los casos de esta patología está indicada una biopsia de cuello uterino.

Tabla 39.3. Clasificación internacional del cáncer de cuello uterino.

Los tratamientos más conservadores para la neoplasia intraepitelial cervical incluyen la escisión con lazo, la ablación con láser y la criocirugía.

Cáncer de cuello uterino microinvasivo. La Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras divide el cáncer microinvasivo en cáncer invasivo "temprano" (estadio IA1) y un tumor que tiene menos de 5 mm de espesor y una extensión lateral de 7 mm (estadio IA2). Diferencias entre los estadios IA2 y IB según Clasificación internacional no son adecuados, ya que ambos requieren terapia regional desde el momento de la detección de metástasis en los ganglios linfáticos.

Muchos médicos prefieren el sistema original de la Sociedad de Oncología Ginecológica, en el que un tumor en estadio IA (cáncer microinvasivo) puede extenderse más de 3 mm y tener una invasión incompleta del espacio capilar o linfático. El estadio IB incluye todos los demás cánceres de cuello uterino clínicamente confirmados. La ventaja de esta clasificación es que existe una clara separación de la etapa I en los dos grupos de tratamiento. La histerectomía simple o superficial sin linfadenectomía es tratamiento suficiente para el estadio IA. La tasa de supervivencia a 5 años en estos pacientes es cercana al 100%. En casos seleccionados, la biopsia cervical por cono o la escisión electroquirúrgica pueden ayudar.

Cáncer de cuello uterino invasivo temprano (estadios IB y SOBRE EL). Los tumores de estas etapas tienen riesgo de desarrollar metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos (10-15%) y periarréicos (5%). Un método eficaz de tratamiento en at0t, reri-fi es la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica y posterior radioterapia.

Carcinoma de cuello uterino predominantemente local (estadios IIB-IVA). Estos tipos de carcinomas se tratan principalmente con radioterapia" con Tratamiento consiste en una combinación de terapia externa de la pelvis pequeña (teleterapia) a partir de una potente fuente de energía y una dosis local administrada al cuello uterino y al parametrio; Se utilizan aplicaciones con cesio. La tasa de recuperación en los grupos PV y IIIB es del 65 y 35%, respectivamente.

Recurrencia del cáncer de ovario. Recurrencias locales después de cirugía previa. están siendo tratados radioterapia externa e interna de forma más eficaz. La recurrencia de metástasis a distancia puede recibir tratamiento paliativo con radiación local o quimioterapia.

CÁNCER ENDOMETRIAL

La patología maligna más común de los órganos genitales femeninos. En Estados Unidos, se diagnostican 33.000 nuevos casos anualmente y 4.500 pacientes mueren.

Factores de riesgo: obesidad, azúcar diabetes, hipertensión, antecedentes de baja paridad, menarquia temprana, menopausia tardía. El exceso de estrógeno es importante para el desarrollo del cáncer de endometrio y sus enfermedades precancerosas, como la hiperplasia endometrial. Las mujeres que tienen exceso de estrógeno durante la menopausia tienen un riesgo 6 veces mayor de sufrir cáncer de endometrio si no utilizan fármacos de tipo progesterona.

La hiperplasia endometrial se divide en soltero Y complejo, con atipia o sin ella. Lo más probable es que la hiperplasia compleja atípica dé lugar a un adenocarcinoma franco. El método de tratamiento preferido es la histerectomía. Las mujeres con enfermedades somáticas (en este caso el tratamiento quirúrgico no es posible) son tratadas con fármacos de tipo progesterona, como megestrol o acetato de medroxiprogesterona. Tanto la hiperplasia endometrial como el carcinoma suelen ir acompañados de hemorragia uterina durante la posmenopausia o la menopausia.

Tratamiento. El cáncer de endometrio por etapas, según la clasificación de la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras, se presenta en la tabla. 39.4. La etapa I de la enfermedad se trata con éxito con histerectomía abdominal y salpingooforectomía bilateral. Es posible que se requiera radioterapia, que cuando se usa antes de la cirugía reduce el riesgo de recurrencia.

Las metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos ocurren en pacientes en el 12% de los casos y se limitan al útero. Los factores de riesgo de diseminación del tumor a los ganglios linfáticos incluyen un grado histológico significativo de afectación (G2, 03); nivel bajo receptores de progesterona, invasión endocervical profunda, extensión anexial, extensión endocervical y variantes histológicas poco comunes como el carcinoma papilar seroso o de células claras. En estos últimos casos con alta probabilidad de diseminación a los ganglios linfáticos pélvicos (lesión histológica de nivel 3, afectación de "/3 capas del miometrio o serosa uterina, alto riesgo de subtipos histológicos), los ganglios linfáticos ilíacos comunes y paraaórticos Deben examinarse las zonas situadas lateralmente al campo de radiación.

Un elemento importante para determinar la etapa del proceso es el examen citológico del líquido abdominal. En aproximadamente el 12% de los pacientes durante el examen se encuentran células malignas, lo que aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia intraabdominal (patología de los órganos abdominales). En pacientes con PV y III etapas Se está considerando la enfermedad. radioterapia pelvis en el período preoperatorio (si el tratamiento quirúrgico es imposible o difícil).

La radiación se convierte en el método de elección cuando existe un alto riesgo Intervención quirúrgica, pero los resultados son peores que después de la cirugía. El cáncer de endometrio progresivo o su recaída es sensible al tratamiento con progesterona o tamoxifeno en el 30% del grupo de pacientes de control.

CÁNCER DE VULVA

Entre todos los cánceres del área genital femenina, el cáncer de vulva representa el 5%.

Factores de riesgo: edad avanzada, tabaquismo, cáncer intraepitelial o invasivo (de células escamosas o de células escamosas) previo de cuello uterino o vagina, distrofia vulvar crónica, deficiencia inmunitaria. En los carcinomas escamosos de vulva preinvasivos e invasivos, se ha detectado e identificado un virus de ADN que se asemeja al virus del papiloma humano. El carcinoma escamoso de vulva se disemina a través del sistema linfático.

En 1988, la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras identificó las etapas del cáncer de vulva, que se presentan en la tabla. 39.5.

Tabla 39.4. Etapas del cáncer de útero. Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (1988)

Tratamiento. Para la mayoría de los carcinomas de vulva, el tratamiento preferido es la vulvectomía radical y la linfadenectomía inguinal mediante incisiones separadas.

El cáncer de vulva escamoso o escamoso de menos de 2 cm de diámetro, no más de 1 mm de espesor y grado histológico 1 o 2 se asocia con un riesgo muy pequeño de desarrollar metástasis a los ganglios linfáticos inguinales; La escisión profunda y amplia es suficiente para un tratamiento adecuado. En tales casos, es posible que no se realice linfadenectomía inguinal.

EN últimos años La patología localmente progresiva de la vulva también tiene éxito. ser tratado irradiación externa enfocada combinada con fármacos radiosensibles como cisplatino y 5-fluorouracilo. Al final de la terapia combinada, se extirpa ampliamente la superficie afectada.

Tumores vulvares raros

Medanoma. Las lesiones de menos de 1 mm de espesor o Clark II se pueden tratar de forma conservadora con escisión local amplia. La eficacia de la linfadenectomía inguinofemoral sigue siendo controvertida.

Enfermedades intraepiteliales. Estos incluyen la enfermedad de Bowen, la papulosis, la neoplasia intraepitelial vulvar y el carcinoma in situ, que pueden tratarse con éxito mediante escisión amplia del epitelio afectado. En casos de enfermedad intraepitelial difusa, puede ser necesaria la denominada vulvectomía cutánea y disección del espesor de la piel. El láser de dióxido de carbono y el bucle electroquirúrgico son eficaces.

La enfermedad de Paget es un proceso epitelial o invasivo poco común caracterizado por la presencia de distintas células de Paget en el epitelio afectado.

Tratamiento Este tipo de lesión consiste en una escisión amplia. EN en casos raros La enfermedad de Paget se combina con un adenocarcinoma invasivo subyacente, luego están indicadas la vulvectomía radical y la revisión del área de la ingle.

El carcinoma de glándula de Bartolino representa menos del 1% de todos los casos de cáncer vulvar y se trata de la misma manera que el adenocarcinoma escamoso.

Cirugías ginecológicas

Raspado

La dilatación cervical y el legrado uterino fueron uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes realizados en los Estados Unidos porque proporcionaron un diagnóstico de sangrado disfuncional. La manipulación es necesaria para detener el sangrado uterino profuso. Indicado para la extirpación de pólipos endometriales o tratamiento al final del embarazo, así como para la extirpación de tejido placentario después de un aborto o parto. La principal complicación del legrado es la perforación uterina, que se diagnostica por la ausencia de resistencia durante el estiramiento o mediante legrado en el punto donde se puede esperar la perforación. Táctica tratamiento está expectante. En los últimos años, el legrado por aspiración se ha vuelto popular para el aborto incompleto, el adenoma coriónico y el aborto terapéutico.

cirugía endoscópica

Durante muchos años, se han utilizado técnicas endoscópicas para realizar la esterilización y restauración tubárica. Actualmente, la técnica se utiliza en el tratamiento de la endometriosis, el embarazo ectópico, los fibromas uterinos y el dolor pélvico.

La laparoscopia está absolutamente contraindicada en casos de obstrucción intestinal, íleo grave, tumores abdominales muy grandes, hernias diafragmáticas y enfermedad cardiopulmonar grave. Contraindicaciones relativas: obesidad masiva, enfermedades intestinales severas y múltiples cirugías abdominales previas en la historia.