El cáncer de saco vitelino es más común en personas mayores. Tumores de células germinales

Capítulo 14.

Los tumores de células germinales se desarrollan a partir de una población de células germinales pluripotentes. Las primeras células germinales se pueden encontrar en el endodermo del saco vitelino ya en un embrión de 4 semanas. Durante el desarrollo embrionario, las células germinales primordiales migran desde el endodermo del saco vitelino hasta la cresta genital en el retroperitoneo (figura 14-1). Aquí, las células germinales se convierten en gónadas, que luego descienden al escroto, formando los testículos, o a la pelvis, formando los ovarios. Si durante el período de esta migración, por alguna razón desconocida, se produce una interrupción del proceso de migración normal, las células germinales pueden permanecer en cualquier punto de su recorrido, donde posteriormente se puede formar un tumor. Las células germinales se pueden encontrar con mayor frecuencia en áreas como el retroperitoneo, el mediastino, la región pineal (glándula pineal) y la región sacrococcígea. Con menos frecuencia, las células germinales se retienen en la vagina, la vejiga, el hígado y la nasofaringe.

Epidemiología

Los tumores de células germinales son un tipo poco común de lesión tumoral en niños. Representan entre el 3 y el 8% de todos los tumores malignos de la infancia y la adolescencia. Dado que estos tumores también pueden ser benignos, su incidencia probablemente sea mucho mayor. Estos tumores son dos o tres veces más comunes entre las niñas que entre los niños. La tasa de mortalidad entre las niñas es tres veces mayor que entre los niños. Después de los 14 años, la mortalidad entre los hombres aumenta, lo que se debe a un aumento en la incidencia de tumores testiculares en los adolescentes.

histogénesis

Los tumores malignos de células germinales se asocian muy a menudo con diversas anomalías genéticas, como la ataxia-telangiectasia, el síndrome de Klinefelter, etc. Estos tumores a menudo se combinan con otros tumores malignos, como el neuroblastoma y las neoplasias hematológicas. Los testículos no descendidos suponen un riesgo de desarrollar tumores testiculares.

Los pacientes con tumores de células germinales suelen tener un cariotipo normal, pero a menudo se detecta una degradación del cromosoma I. El genoma del brazo corto del primer cromosoma puede duplicarse o perderse. Se han informado múltiples ejemplos de tumores de células germinales en hermanos, gemelos, madres e hijas.

La diferenciación a lo largo de la línea embrionaria da lugar al desarrollo de teratomas de distintos grados de madurez. La diferenciación extraembrionaria maligna conduce al desarrollo de coriocarcinomas y tumores del saco vitelino.

A menudo, los tumores de células germinales pueden contener células de diferentes linajes de células germinales. Por tanto, los teratomas pueden tener una población de células del saco vitelino o trofoblastos.

La frecuencia de cada tipo de tumor histológico varía con la edad. Los teratomas benignos o inmaduros son más comunes al nacer, los tumores del saco vitelino entre el año y los cinco años de edad, los disgerminomas y los teratomas malignos son más comunes en la adolescencia y los seminomas son más comunes después de los 16 años.

Se desconocen los factores que causan cambios malignos. Las enfermedades crónicas y el tratamiento farmacológico a largo plazo durante el embarazo materno pueden estar asociados con una mayor incidencia de tumores de células germinales en los niños.

El cuadro morfológico de los tumores de células germinales es muy diverso. Los germinomas consisten en grupos de células neoplásicas grandes y uniformes con un núcleo hinchado y un citoplasma claro. Los tumores del saco vitelino tienen un cuadro muy característico: un estroma reticular, a menudo llamado encaje, en el que hay rosetas de células que contienen fetoproteína alfa en el citoplasma. Los tumores trofoblásticos producen gonadotropina coriónica humana. Los teratomas benignos y bien diferenciados suelen tener una estructura quística y contienen diversos componentes tisulares, como hueso, cartílago, cabello y estructuras glandulares.

El informe patológico de tumores de células germinales debe incluir:
-localización del tumor (afiliación de órganos);
-estructura histológica;
-estado de la cápsula tumoral (su integridad);
-características de la invasión linfática y vascular;
- diseminación del tumor a los tejidos circundantes;
-estudio inmunohistoquímico para AFP y HCG.

Existe una correlación entre la estructura histológica y la localización del tumor primario: los tumores del saco vitelino afectan predominantemente la región sacrococcígea y las gónadas, y en niños menores de dos años, los tumores del cóccix y los testículos se registran con mayor frecuencia, mientras que en personas mayores (de 6 a 14 años) se diagnostican con mayor frecuencia tumores de ovarios y testículos en la región pineal.

Los coriocarcinomas son tumores raros pero extremadamente malignos que surgen con mayor frecuencia en el mediastino y las gónadas. También pueden ser congénitos.

Las ubicaciones típicas de los disgerminomas son la región pineal y los ovarios. Los disgerminomas representan aproximadamente el 20% de todos los tumores de ovario en niñas y el 60% de todos los tumores intracraneales de células germinales.

El carcinoma embrionario en su "forma pura" rara vez se encuentra en la infancia; la mayoría de las veces se registra una combinación de elementos del cáncer embrionario con otros tipos de tumores de células germinales, como el teratoma y el tumor del saco vitelino.

Cuadro clinico

El cuadro clínico de los tumores de células germinales es extremadamente diverso y, en primer lugar, está determinado por la ubicación de la lesión. Las localizaciones más comunes son el cerebro (15%), los ovarios (26%), el cóccix (27%), los testículos (18%). Con mucha menos frecuencia, estos tumores se diagnostican en el retroperitoneo, el mediastino, la vagina, la vejiga, el estómago, el hígado y el cuello (nasofaringe) (cuadro 14-1).

Testículo.
Los tumores testiculares primarios son raros en la infancia. La mayoría de las veces ocurren antes de los dos años y el 25% de ellos se diagnostican al nacer. Según la estructura histológica, estos suelen ser teratomas benignos o tumores del saco vitelino. El segundo pico en el diagnóstico de tumores testiculares es el período de la pubertad, cuando aumenta la frecuencia de teratomas malignos. Los seminomas en niños son extremadamente raros. Los padres del niño suelen notar una hinchazón indolora y que aumenta rápidamente del testículo. El 10% de los tumores testiculares se combinan con hidrocele y otras anomalías congénitas, especialmente del tracto urinario. En la exploración se detecta un tumor denso y grumoso, sin signos de inflamación. Un aumento en los niveles de alfafetoproteína antes de la cirugía confirma el diagnóstico de un tumor que contiene elementos del saco vitelino. El dolor en la región lumbar puede ser un síntoma de lesión metastásica de los ganglios linfáticos paraaórticos.

Ovarios.
Los tumores de ovario a menudo se presentan con dolor abdominal. Durante el examen, se pueden detectar masas tumorales ubicadas en la pelvis y, a menudo, en la cavidad abdominal, y un aumento en el volumen del abdomen debido a la ascitis. Estas niñas suelen presentar fiebre (fig. 14-3).

El disgerminoma es el tumor de células germinales de ovario más común, que se diagnostica principalmente en la segunda década de la vida y rara vez en niñas jóvenes. La enfermedad se propaga rápidamente al segundo ovario y al peritoneo. Los tumores del saco vitelino también son más comunes en las niñas durante la pubertad. Los tumores suelen ser unilaterales y de gran tamaño, por lo que la rotura de la cápsula tumoral es un hecho común. Las manifestaciones clínicas de los teratomas malignos (teratocarcinomas, carcinomas embrionarios) suelen tener un cuadro inespecífico con presencia de masas tumorales en la pelvis, pudiendo observarse irregularidades menstruales. Los pacientes en el período prepuberal pueden desarrollar un estado de pseudopubertad (pubertad temprana). Los teratomas benignos suelen ser quísticos, pueden detectarse a cualquier edad y a menudo dan un cuadro clínico de torsión ovárica con posterior rotura del quiste ovárico y desarrollo de peritonitis granulomatosa difusa.

Vagina.
Casi siempre se trata de tumores del saco vitelino; todos los casos descritos ocurrieron antes de los dos años de edad. Estos tumores suelen presentarse con sangrado o manchado vaginal. El tumor surge de las paredes laterales o posteriores de la vagina y tiene la apariencia de masas polipoideas, a menudo pedunculadas.

Región sacrococcígea.
Esta es la tercera ubicación más común de los tumores de células germinales. La incidencia de estos tumores es de 1:40.000 recién nacidos. En el 75% de los casos el tumor se diagnostica antes de los dos meses y casi siempre se trata de un teratoma benigno maduro. Clínicamente, estos pacientes tienen formaciones tumorales en el perineo o las nalgas. En la mayoría de los casos se trata de tumores muy grandes (figura 14-4). En algunos casos, las neoplasias se diseminan intraabdominalmente y se diagnostican a una edad más avanzada. En estos casos, el cuadro histológico suele ser más maligno, a menudo con elementos de un tumor del saco vitelino. Los tumores malignos progresivos de la región sacrococcígea a menudo provocan síntomas disúricos, problemas con las deposiciones y la micción y síntomas neurológicos.

Mediastino.
Los tumores mediastínicos de células germinales en la mayoría de los casos son tumores grandes, pero el síndrome de compresión de la vena cava superior ocurre raramente. El cuadro histológico del tumor es predominantemente de origen mixto y tiene un componente teratoideo y células tumorales características de un tumor del saco vitelino. Cerebro.
Los tumores de células germinales del cerebro representan aproximadamente del 2 al 4% de las neoplasias intracraneales. En el 75% de los casos se observan en niños, a excepción de la zona de la silla turca, donde los tumores tienden a localizarse en las niñas. Los germinomas forman grandes tumores infiltrantes, que a menudo son la fuente de metástasis cerebroespinales ventriculares y subaracnoideas (consulte el capítulo “Tumores del SNC”). La diabetes insípida puede preceder a otros síntomas tumorales.

Diagnóstico

El examen inicial revela la ubicación del tumor primario, el grado de diseminación del proceso tumoral y la presencia de metástasis a distancia.

La radiografía de tórax es un método de investigación obligatorio para establecer un diagnóstico en el caso de lesiones primarias del mediastino, y también está indicada para identificar lesiones metastásicas de los pulmones, lo cual es muy común.

Actualmente, la TC prácticamente se ha convertido en el método diagnóstico de referencia para cualquier localización tumoral. Los tumores de células germinales no son una excepción. La TC es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de los linfomas mediastínicos. Este es el método más sensible para detectar lesiones metastásicas del tejido pulmonar, especialmente micrometástasis. La TC está indicada cuando se detectan lesiones ováricas. Cuando los ovarios están afectados, la TC demuestra claramente el daño al ovario en sí y también revela la propagación del proceso a los tejidos circundantes. Para los tumores sacrococcígeos, la TC ayuda a determinar la diseminación del proceso a los tejidos blandos de la pelvis y revela daños a las estructuras óseas, aunque el examen tradicional de rayos X del sacro y el cóccix también es muy útil y más conveniente para el seguimiento. Muy a menudo es necesario un examen de rayos X con la introducción de un agente de contraste para determinar la posición de la vejiga, los uréteres y el recto en relación con el tumor.

La tomografía computarizada y la resonancia magnética del cerebro son necesarias para identificar tumores de células germinales de la glándula pineal.

La ecografía es un método de examen muy útil para diagnosticar rápida y fácilmente la lesión primaria y para controlar el efecto del tratamiento. La ecografía es un método más conveniente, ya que la TC a menudo requiere anestesia para realizar el estudio.
Marcadores tumorales.

Los tumores de células germinales, especialmente los de origen extraembrionario, producen marcadores que pueden detectarse mediante radioinmunoensayo y se utilizan comúnmente en el seguimiento para juzgar la respuesta al tratamiento.

Los tumores con un componente trofoblástico pueden producir HCG, mientras que las neoplasias con elementos del saco vitelino pueden producir derivados de AFP. La mayor cantidad de AFP se sintetiza en el período temprano de la vida fetal y el nivel más alto de AFP se determina entre las 12 y 14 semanas del período fetal. El contenido de AFP disminuye con el nacimiento, pero su síntesis continúa durante el primer año de vida, disminuyendo progresivamente a los 6-12 meses. vida. Los niveles sanguíneos de AFP y HCG deben determinarse antes de la cirugía y la quimioterapia. Después del tratamiento (cirugía y quimioterapia), en caso de extirpación completa del tumor o de regresión del mismo después de la quimioterapia, su nivel disminuye, a la mitad después de 24-36 horas para la HCG y después de 6-9 días para la AFP. Una caída insuficientemente rápida de los indicadores es un signo de la actividad del proceso tumoral o de la insensibilidad del tumor a la terapia. La determinación de glicoproteínas en el líquido cefalorraquídeo puede ser útil para diagnosticar pacientes con tumores del SNC.

Puesta en escena.

La estadificación de los tumores de células germinales presenta importantes dificultades debido a la amplia variedad de localizaciones de los tumores. Actualmente, no existe una clasificación unificada por estadios de los tumores de células germinales.

Cabe señalar que para los tumores intracraneales de células germinales dos características son de gran importancia: el tamaño del tumor primario y la afectación de las estructuras centrales. Para todas las demás localizaciones, el factor pronóstico más importante es el volumen de la lesión tumoral. Esta característica constituye la base de la clasificación de estadios más utilizada actualmente (tabla 14-2).

Tratamiento.

Método quirúrgico de tratamiento.

Si se sospecha un tumor de células germinales en la cavidad abdominal o la pelvis, se puede realizar una cirugía para extirpar el tumor o (en el caso de un tumor grande) para obtener la confirmación morfológica del diagnóstico. Sin embargo, la intervención quirúrgica se utiliza a menudo por razones urgentes, por ejemplo, en caso de torsión del tallo del quiste o rotura de la cápsula tumoral.

Si sospecha de un tumor de ovario, no debe limitarse a una incisión ginecológica transversal clásica. Se recomienda laparotomía media. Al abrir la cavidad abdominal, se examinan los ganglios linfáticos de la pelvis y la región retroperitoneal, se examina la superficie del hígado, el espacio subfrénico, el epiplón mayor y el estómago.

En presencia de ascitis, es necesario un examen citológico del líquido ascítico. En ausencia de ascitis, se debe enjuagar la cavidad abdominal y la zona pélvica y el agua de enjuague resultante se debe someter a un examen citológico.

Si se detecta un tumor de ovario, el tumor debe someterse a un examen histológico urgente y el ovario debe extirparse solo después de la confirmación de la naturaleza maligna del tumor. Esta práctica evita extirpar órganos no afectados. Si hay una lesión tumoral masiva, se deben evitar las operaciones no radicales. En tales casos, se recomienda un ciclo preoperatorio de quimioterapia, seguido de una operación de “segunda revisión”. Si el tumor está ubicado en un ovario, la extirpación de un ovario puede ser suficiente. Si el segundo ovario está afectado, se debe conservar parte del ovario si es posible.

Recomendaciones para utilizar el método quirúrgico en caso de daño ovárico:
1. No se debe utilizar una incisión ginecológica transversal.
2. Laparotomía mediana.
3. En presencia de ascitis es obligatorio un examen citológico.
4. En ausencia de ascitis, enjuague la cavidad abdominal y la zona pélvica; examen citológico de las aguas de enjuague.
5. Examen y, en su caso, biopsia:
- ganglios linfáticos de la pelvis y la región retroperitoneal;
-superficie del hígado, espacio subfrénico, epiplón mayor, estómago.

Los teratomas sacrococcígeos, que con mayor frecuencia se diagnostican inmediatamente después del nacimiento de un niño, deben extirparse inmediatamente para evitar la malignidad del tumor. La operación debe incluir la extirpación completa del cóccix. Esto reduce la probabilidad de recaída de la enfermedad. Los tumores sacrococcígeos malignos deben tratarse inicialmente con quimioterapia, seguida de cirugía para extirpar cualquier tumor residual.

La cirugía para biopsia de un tumor local en el mediastino y AFP persistente no siempre está justificada, ya que se asocia con riesgo. Por ello, se recomienda realizar quimioterapia preoperatoria y, tras reducir el tamaño del tumor, extirpación quirúrgica.

Si el testículo está afectado, está indicada la orquiectomía y la ligadura alta del cordón espermático. La linfadenectomía retroperitoneal se realiza sólo cuando está indicada.

Radioterapia

La terapia médica tiene un uso muy limitado en el tratamiento de tumores de células germinales. Puede ser eficaz en el tratamiento del disgerminoma de ovario.

Quimioterapia

La quimioterapia juega un papel destacado en el tratamiento de los tumores de células germinales. Muchos fármacos de quimioterapia son eficaces para esta patología. Durante mucho tiempo se utilizó ampliamente la poliquimioterapia con tres citostáticos: vincristina, actinomicina "D" y ciclofosfamida. Sin embargo, últimamente se ha dado preferencia a otros fármacos, por un lado, nuevos y más eficaces, por otro, que tienen el menor número de consecuencias a largo plazo y, en primer lugar, que reducen el riesgo de esterilización. Los fármacos que se utilizan con mayor frecuencia en la actualidad para los tumores de células germinales son el platino (en particular, el carboplatino), la vepezida y la bleomicina.

Dado que el espectro de tumores de células germinales es extremadamente diverso, es imposible proponer un régimen de tratamiento único. Cada ubicación y variante histológica del tumor requiere su propio enfoque de tratamiento y una combinación razonable de métodos quirúrgicos, de radiación y de quimioterapia.

En el pasado tratamiento de los tumores del saco vitelino no inspiraba optimismo. Kurman y Norris no informaron sobre supervivencia a largo plazo en 17 pacientes con enfermedad en etapa I que recibieron RT adicional o un solo agente alquilante (dactinomicina o metotrexato). En 1979, Gallion presentó una revisión de la literatura que indicaba que sólo el 27% de 96 pacientes con enfermedad en estadio I sobrevivieron 2 años. El tumor es insensible a la radioterapia, aunque se puede observar una dinámica positiva al inicio de su aplicación. El tratamiento quirúrgico se considera óptimo, pero la cirugía por sí sola es ineficaz y rara vez conduce a una cura.

En el pasado ha habido optimismo informes de remisiones a largo plazo en algunos pacientes que reciben quimioterapia multicomponente (XT) después de la cirugía. En su estudio, GOG utilizó quimioterapia VAC (XT) para tratar a 24 pacientes con tumores puros del saco vitelino después de una resección completa y a 7 después de una resección parcial. Del número total de pacientes (31), no tuvo éxito en 15, incluidos 11 (46%) de 24 casos con resección completa del tumor.

15 pacientes con mixto tumores de células germinales que contenían elementos de un tumor del saco vitelino recibieron quimioterapia (XT) según el régimen VAC; en 8 (53%) fue ineficaz. Posteriormente, los expertos del GOG administraron de 6 a 9 ciclos de quimioterapia (XT) según el régimen VAC a 48 pacientes con tumores del saco vitelino en estadio I-III completamente resecados. En una mediana de seguimiento de 4 años, 35 (73%) pacientes no tenían evidencia de enfermedad. Recientemente, 21 pacientes con tumores similares fueron tratados con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP). Los primeros 9 pacientes no presentaban signos de la enfermedad.

Los pacientes recibieron 3 cursos de VER-XT dentro de 9 semanas. Según Gershenson et al., 18 (69%) de 26 pacientes con tumores puros del saco vitelino después de la quimioterapia (XT) con el régimen VAC estaban libres de enfermedad. Gallión y col. informaron que 17 (68%) de 25 pacientes con enfermedad en etapa I sobrevivieron 2 años o más después del tratamiento con el régimen VAC. Sessa et al. trataron a 13 pacientes con tumores del saco vitelino, 12 de los cuales se sometieron a ooforectomía unilateral. Todos recibieron quimioterapia (XT) según el régimen VBP y vivieron al menos 20 meses. hasta 6 años. Se diagnosticaron recaídas en 3 pacientes, cuyo tratamiento se completó con éxito.

Esta experiencia es importante porque 9 pacientes fueron IIb o etapa superior de la enfermedad. Los regímenes de quimioterapia (XT) se presentan en la siguiente tabla.

Schwartz et al. en el estadio I de la enfermedad se utilizó el régimen VAC y en los estadios II-IV se prefirió VBP. De los 15 pacientes, 12 sobrevivieron y no presentan signos de enfermedad. Según los autores, después de la normalización del título de AFP, es necesario al menos un ciclo más de quimioterapia (XT). Esta posición ahora se ha convertido en estándar en muchos centros oncológicos. Una recaída fue tratada con éxito con el régimen BEP. En 2 casos de tratamiento VAC fallido, el régimen VBP tampoco salvó la vida de los pacientes. Los expertos del GOG analizaron los resultados del uso del régimen VBP en las etapas III y IV de la enfermedad y en tumores malignos de células germinales recurrentes, en muchos casos con un volumen tumoral conocido y medible después del tratamiento quirúrgico. Para los tumores del saco vitelino, se observó supervivencia a largo plazo en 16 (55%) de 29 pacientes.

Esquema VBP produjo un número significativo de respuestas completas duraderas, incluso en pacientes con quimioterapia previa (XT). Sin embargo, este esquema provoca una gran cantidad de efectos secundarios. Aunque en este protocolo se incluyó la laparotomía de segunda revisión, no se realizó en todos los pacientes (por diversas razones). Smith y cols. reportaron 3 casos de resistencia al metotrexato, actinomicina D y ciclofosfamida (MAC), así como al régimen VBP; Se han documentado respuestas completas en pacientes que siguieron tratamiento con regímenes que contienen etopósido y cisplatino. Todos los pacientes no presentaron signos de la enfermedad durante 4 años o más. Según Williams, para los tumores diseminados de células germinales, principalmente testiculares, el régimen BEP fue más eficaz y con menos toxicidad neuromuscular que el VBP.

williams también informaron un estudio del GOG sobre BEP postoperatorio adyuvante (XT) en 93 pacientes con tumores malignos de células germinales de ovario: 42 tenían teratomas inmaduros, 25 tenían tumores del saco vitelino y 24 tenían tumores mixtos de células germinales. En el momento de la publicación del informe, 91 de 93 pacientes no tenían signos de enfermedad después de 3 ciclos de XT según el régimen BEP con una mediana de seguimiento de 39 meses. En un paciente después de 22 meses. después del tratamiento desarrolló leucemia mielomonocítica aguda, en el segundo después de 69 meses. diagnosticado con linfoma.

Dimopoulos informó hallazgos similares al Grupo Cooperativo Helénico de Oncología. 40 pacientes con tumores que no incluían disgerminomas recibieron tratamiento según el régimen BEP o VBP. Con un seguimiento medio de 39 meses. en 5 pacientes la enfermedad progresó y fallecieron, pero de estos sólo 1 paciente recibió VER.

En Japón fujita observó 41 casos de tumores del saco vitelino puros y mixtos durante un largo período de observación (1965-1992); 21 pacientes fueron sometidos a ooforectomía unilateral. Las intervenciones quirúrgicas más radicales no mejoraron la supervivencia. Las tasas de supervivencia no difirieron entre VAC y VBP. Todos los pacientes con enfermedad en etapa 1 que recibieron VAC o PBV después de la cirugía sobrevivieron sin signos de recaída.

Definición AFP sérica- un valioso método de diagnóstico para los tumores del saco vitelino y puede considerarse como un marcador tumoral ideal. AFP le permite monitorear los resultados del tratamiento, detectar metástasis y recaídas. Como se señaló anteriormente, muchos investigadores utilizan los valores de AFP como criterio para determinar la cantidad de ciclos de quimioterapia (CT) necesarios para un paciente en particular. En muchos casos, sólo se necesitaron 3 o 4 ciclos de quimioterapia (XT) para lograr la remisión con supervivencia a largo plazo.

Después de operaciones para salvar órganos y quimioterapia(XT) se produjo un número significativo de embarazos exitosos. Sin embargo, Curtin informó de 2 pacientes con niveles normales de AFP pero una laparotomía de revisión positiva, aunque en la actualidad estos casos deben considerarse una excepción. Según las publicaciones, las recaídas en los ganglios linfáticos retroperitoneales pueden ocurrir en ausencia de metástasis intraperitoneales.

El tumor de células germinales más común en niños menores de 5 años.

Coriocarcinoma testicular (corionepitelioma) - un tumor maligno de los testículos a partir de células germinales con diferenciación extraembrionaria, cuya estructura se asemeja a un tumor que surge del tejido de la placenta de una mujer embarazada. Consta de células mononucleares con citoplasma claro (se asemejan a células de citotrofoblasto) y células gigantes (se asemejan a estructuras de sincitiotrofoblasto).

Macroscópicamente Pequeña compactación indolora con focos de necrosis y hemorragias en la incisión. Los coriocarcinomas más grandes son menos comunes.

Microscópicamente El sincitiotrofoblasto está representado por células gigantes de forma irregular con citoplasma muy vacuolado. El citotrofoblasto está formado por células poligonales con núcleos hipercrómicos redondos y un pequeño volumen de citoplasma. El tumor es extremadamente invasivo, crece vasos sanguíneos, lo que resulta en áreas de hemorragia. En algunos casos, la necrosis hemorrágica es tan grave que puede ser bastante difícil identificar las células tumorales vivas, y el coriocarcinoma testicular es reemplazado por tejido cicatricial. El coricarcinoma testicular, que consta únicamente de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto, es raro; más a menudo el tumor se encuentra como un componente de tumores mixtos de células germinales.

Tumores mixtos de células germinales.

Casi la mitad de los tumores de células germinales testiculares constan de más de un tipo de células germinales transformadas y se clasifican como tumores mixtos de células germinales. Hay más de una docena de combinaciones posibles de diferentes tipos de células tumorales.

Los más comunes son los siguientes: 1) teratoma y cáncer embrionario (teratocarcinoma); 2) teratoma, carcinoma embrionario y seminoma; 3) cáncer embrionario y seminoma. Tales combinaciones pueden contener
y componentes del tumor del saco vitelino. El teratocarcinoma se detecta en el 20% de los casos (más a menudo que el cáncer embrionario) después del desarrollo de metástasis.

En algunos casos, un tumor testicular indoloro se diagnostica erróneamente como epididimitis u orquitis. A veces, los primeros síntomas de la enfermedad son causados ​​por metástasis. Posible obstrucción ureteral(manifestación de lesiones de los ganglios linfáticos paraaórticos). También puedes mirar Dolor de estómago o síntomas pulmonares causado por múltiples ganglios metastásicos.

Marcadores tumorales. La presencia de productos característicos de las células germinales tumorales en la sangre ayuda en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad. El contenido de marcadores tumorales en la sangre disminuye después de la orquiectomía (resección del testículo) y aumenta nuevamente cuando el tumor vuelve a crecer.

Metástasis. El tejido tumoral de las células germinales transformadas crece hacia el apéndice y metastatiza en los ganglios linfáticos regionales y los pulmones. El coriocarcinoma, a diferencia de otros tumores de células germinales, se disemina inmediatamente por vía hematógena a los pulmones. En orden decreciente de frecuencia, las metástasis se encuentran en los ganglios linfáticos retroperitoneales, los pulmones, el hígado y los ganglios linfáticos mediastínicos. Las metástasis a distancia suelen detectarse en los primeros 2 años después del diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Las metástasis de tumores de células germinales no seminomatosos tratados con quimioterapia después de la orquiectomía están representadas por componentes de teratoma.

Tumores de células estromales y túbulos seminíferos.

El crecimiento tumoral primario a partir de células de Sertoli, células de Leydig y células de la granulosa representa el 5% de todos los tumores testiculares. Hay tumores de un tipo de célula o mixtos: de células de Sertoli y células de Leydig.

Sobre un tumor de células de Leidiga.

Neoplasia rara (alrededor del 2 % de todos los tumores testiculares) que se desarrolla a partir de células intersticiales de Leydig. La enfermedad se detecta en niños mayores de 4 años y en hombres de 30 a 60 años. Las células funcionalmente activas sintetizan andrógenos y/o estrógenos, cuyo nivel en la sangre puede estar aumentado. La actividad de las células tumorales en los niños durante el período prepuberal conduce a un desarrollo físico y sexual prematuro. En algunos casos, en los hombres, por el contrario, se detecta feminización y ginecomastia.

Los tumores de células germinales son neoplasias típicas de la infancia. Su fuente es la célula germinal primaria, es decir. Estos tumores son malformaciones de la célula germinal primaria. Durante el desarrollo del embrión, las células germinales migran a la cresta genital y, si este proceso se altera, las células germinales pueden retrasarse en cualquier etapa de su viaje y, en el futuro, existe la posibilidad de que se formen tumores.

Los tumores de este tipo representan hasta el 7% de todos los tumores en niños y adolescentes. 2-4% - en niños menores de 15 años y alrededor del 14% en adolescentes de 15 a 19 años. Los adolescentes menores de 20 años tienen una probabilidad ligeramente mayor de contraer la enfermedad que las niñas: 12 casos frente a 11,1 por millón. Según algunos datos, el curso patológico del embarazo y el tabaquismo materno aumentan el riesgo de tumores de células germinales en el niño.

Los tumores de células germinales se dividen en tumores gonadales, que se desarrollan dentro de las gónadas, y extragonadales. Hay dos picos en la incidencia de tumores de células germinales: el primero, hasta los 2 años de edad para los tumores de la región sacrococcígea (el 74% son niñas) y el segundo, de 8 a 12 años para las niñas y de 11 a 14 años para los niños. con lesiones gonadales.

Los síntomas más comunes de la enfermedad son un aumento del tamaño del órgano afectado y dolor. Puede haber quejas de dificultad para orinar, obstrucción intestinal, aparición de signos clínicos de compresión de los órganos mediastínicos o daño al sistema nervioso central.

Las ubicaciones más comunes de los tumores de células germinales:

• región sacrococcígea;
• ovario;
• testículo;
• glándula pineal;
• espacio retroperitoneal;
• mediastino.

Los tumores son extremadamente diversos en su estructura morfológica, curso clínico y pronóstico; pueden ser tanto benignos como malignos.

Clasificación morfológica de los tumores de células germinales:

• Disgerminoma (seminoma);
• Teratoma maduro e inmaduro;
• Tumor del saco vitelino;
• coriocarcinoma;
• Cáncer embrionario;
• germinoma;
• Tumor mixto de células germinales.

Diagnóstico

Si un niño presenta síntomas, recomendamos un diagnóstico integral en el Instituto de Investigaciones Oncológicas. Dependiendo de las indicaciones, el médico podrá prescribir las siguientes pruebas y estudios:

• pruebas de laboratorio: análisis de sangre general, análisis de orina general, análisis de sangre bioquímico, AFP, coagulograma;
• estudios instrumentales: radiografía de tórax, ecografía abdominal, ecografía de la zona afectada, tomografía computarizada de tórax y cavidad abdominal, resonancia magnética de la zona afectada, osteogammagrafía, mieloscintigrafía;
• exámenes invasivos: punción, biopsia por trefina de médula ósea, punción lumbar (si está indicada); biopsia tumoral.

Tratamiento

El tratamiento para niños con tumores de células germinales implica extirpar el tumor y administrar quimioterapia. El orden de la cirugía y la quimioterapia depende de la ubicación del tumor. Como regla general, el daño a las gónadas exige la extirpación del tumor en la primera etapa con quimioterapia en el período postoperatorio. Si una tomografía computarizada o una resonancia magnética revela una infiltración clara en el tejido circundante o metástasis, el primer paso terapéutico será la quimioterapia.

La mayoría de los tumores extragonadales de células germinales son de gran tamaño y su extirpación va acompañada de un mayor riesgo de abrir la cápsula tumoral. En estos casos, los pacientes reciben quimioterapia para reducir el riesgo de recurrencia del tumor. La radioterapia se utiliza raramente y tiene indicaciones limitadas.

Idealmente, los objetivos del tratamiento son lograr la recuperación y preservar las funciones menstruales y reproductivas de las pacientes.

Pronóstico

La tasa de supervivencia general de los tumores de células germinales es:

• en etapa I 95%
• en la etapa II – 80%
• en la etapa III – 70%
• en IV – 55%.

El pronóstico de los pacientes con tumores de células germinales está influenciado por la estructura histológica, el nivel de marcadores tumorales y la extensión del proceso. Los factores desfavorables incluyen diagnóstico tardío, gran tamaño del tumor, ruptura del tumor, quimiorresistencia y recaída de la enfermedad.

Tumor del saco vitelino(carcinoma embrionario de tipo infantil; tumor del seno endodérmico) es raro, principalmente en niños menores de 3 años, pero también ocurre en adultos, generalmente en combinación con otros tumores de células germinales. Se encuentra en los testículos, ovarios y localizaciones extragonadales. Clínicamente se caracteriza por un agrandamiento testicular rápidamente progresivo.

Testículo macroscópicamente Agrandado, el tumor es blando, de color blanquecino o amarillento con hemorragias, áreas de mucoidización y en ocasiones formación de quistes. Puede extenderse al epidídimo y al cordón espermático.

Tumor microscópicamente Consiste en células epiteliales primitivas con límites indistintos de forma cúbica, prismática o aplanada, que recuerdan al endotelio. El citoplasma es ligero, eosinofílico, a menudo vacuolado y contiene cantidades variables de glucógeno, moco y lípidos. Se encuentran cuerpos hialinos PAS positivos intra y extracelulares. Los núcleos son pequeños, redondos o ligeramente alargados, a menudo vacuolados. Las células crecen en campos sólidos y forman cordones en forma de estructuras glandulares anastomosadas de tipo polivesicular. Las estructuras polivesiculares se consideran más maduras, lo que caracteriza la diferenciación en un intestino primitivo. Hay papilas formadas por un estroma fibrovascular delgado, cubierto con dos filas de células, estructuras que recuerdan a un saco vitelino en desarrollo (cuerpos de Schiller-Duval).

Parcelas disponibles estructura de malla, en el que es difícil distinguir las vacuolas citoplasmáticas de los vasos que se anastomosan entre sí. El estroma muy edematoso puede contener hebras de células tumorales dispuestas de forma extraña. En el estroma a veces hay células que se asemejan a elementos de músculo liso y áreas de mesénquima primitivo, lo que, sin embargo, no justifica el diagnóstico de teratoma.
En pacientes con tumor del saco vitelino Siempre se determina fetoproteína elevada.

Pronóstico en niños hasta los 2 años es más favorable que en otros grupos de edad (donde suele haber una combinación de un tumor del saco vitelino con otros tumores de células germinales).

Tumor de poliembrioma, formado principalmente por cuerpos embrionarios. Los cuerpos embrioides constan de un disco cilíndrico y una cavidad, rodeados por un mesénquima laxo, en el que se pueden encontrar estructuras tubulares que se asemejan al endodermo y elementos del sincitiotrofoblasto. El disco consta de una o varias capas de grandes células de tipo epitelial indiferenciadas; la cavidad está revestida de células epiteliales aplanadas y se asemeja a la cavidad amniótica. Los cuerpos embrioides se parecen a un embrión de dos semanas. Más a menudo, se encuentran diversas variantes de cuerpos embrioides en forma de nidos o capas de células, parcialmente situadas en la cavidad, con o sin estructura organoide. Los polnembriomas en su forma pura son extremadamente raros. Los cuerpos embrioides generalmente se encuentran en cánceres y teratomas embrionarios. El pronóstico es desfavorable.

coriocarcinoma(corionetelioma) es un tumor extremadamente maligno de los testículos, que consta de células idénticas al cito y al sincititrofoblasto. A menudo, los primeros síntomas clínicos son causados ​​por daño metastásico en los pulmones (hemoptisis), el cerebro y el hígado. Se encuentra en su forma “pura” muy raramente, principalmente en personas de entre 20 y 30 años. Macroscópicamente, el tumor suele ser de tamaño pequeño y de color rojo oscuro. Microscópicamente, el único criterio fiable para el diagnóstico es la estrecha conexión de los elementos cito y sincititrofoblásticos. El tumor contiene estructuras que se asemejan a vellosidades y consisten en un citotrofoblasto rodeado por un sincitiotrofoblasto.

Tener uno de estos componentes, incluso con un nivel alto de gonadotropina coriónica humana, no es suficiente para hacer un diagnóstico. Los elementos del sincitiotrofoblasto se encuentran en seminomas, cáncer embrionario y teratoma, pero solo su combinación con el nitotrofoblasto permite juzgar el coriocarcinoma. Normalmente, el coriocarcinoma se combina con otros tumores de células germinales (cáncer embrionario, teratomas, etc.). La gonadotropina coriónica en el suero sanguíneo y la orina de estos pacientes suele estar elevada. El pronóstico es desfavorable.

Tumor de teratoma, que generalmente consta de varios tipos de tejidos que son derivados de las tres capas germinales: endodermo, mesodermo y ectodermo. En los casos en que el tumor está formado por derivados de un tejido germinal (piel, cerebro), se considera un teratoma. Si se combina tejido diferenciado (cartílago, glándulas) con seminoma o carcinoma embrionario, este tejido debe considerarse como elementos de un teratoma.
teratoma Ocurre en niños y hombres adultos menores de 30 años.

Testículo macroscópicamente puede ser de tamaño normal o, más a menudo, significativamente agrandado. El tumor es denso con una superficie grumosa, de color blanco grisáceo en sección transversal con áreas de cartílago o hueso (o sin ellas), con quistes de varios tamaños llenos de contenido pardusco, gelatinoso o mucinoso.

teratoma maduro Está formado por tejidos bien diferenciados (cartílago, músculo liso, cerebro, etc.). A menudo, estos tejidos se encuentran en forma de estructuras organoides que se asemejan al tracto gastrointestinal, al tubo respiratorio, a la saliva o al páncreas, etc. En una forma más simple, el teratoma contiene quistes revestidos con epitelio escamoso, respiratorio o intestinal. La pared del quiste está formada por tejido conectivo maduro. Si la pared de los quistes revestida por epitelio maduro está formada por tejido mixomatoso como el mesénquima primitivo, o si el teratoma contiene áreas de mesénquima primitivo, debe clasificarse como inmaduro.

Diagnóstico de teratoma maduro. sólo se puede diagnosticar después de un examen exhaustivo de todo el tumor para excluir componentes inmaduros y elementos de otros tumores de células germinales. Para los niños, el pronóstico es favorable, en los adultos, a pesar de la madurez visible de los tejidos, es imposible predecir el curso clínico del tumor, ya que se conocen casos de metástasis.

Todo lo anterior tumores en los últimos años se han agrupado en el grupo de “no seminomas”.
quistes dermoides, similares a los que se encuentran en el ovario, son extremadamente raros en el testículo. Hay que distinguirlos del grupo de los teratomas maduros. Es necesario distinguir entre quistes epidérmicos, cuya pared está revestida con epitelio escamoso estratificado, pero que no contiene apéndices cutáneos. Si los quistes epidérmicos están adyacentes a una cicatriz o un cartílago, deben clasificarse como teratoma.

teratoma inmaduro Está formado por tejidos con diferenciación incompleta. Puede estar representado por tejidos inmaduros, derivados de todas las capas germinales. Además, puede tener una estructura organoide con la formación de órganos abortivos, la mayoría de las veces es el tubo neural, las estructuras del tracto gastrointestinal y el tracto respiratorio. Junto a esto, hay elementos de tejidos maduros. En algunos casos, los pacientes con teratoma inmaduro tienen una reacción positiva a la fetoproteína. Cabe señalar que el teratoma inmaduro es poco común en los niños. El pronóstico es desfavorable. ,