Historia alergológica: enfermedades alérgicas oculares. La esencia del concepto, variedades y descripción de los tipos de anamnesis en medicina. Anamnesis alergológica que
Materiales metodológicos para clases prácticas para estudiantes.
En inmunología clínica y alergología.
Tema: Métodos de diagnóstico de alergias.
Objetivo: enseñar habilidades de diagnóstico de alergias.
El estudiante debe saber:
· Métodos de diagnóstico de alergias.
El estudiante debe ser capaz de:
§ Recopilar anamnesis y prescribir un examen clínico de un paciente con patología alérgica.
§ Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas básicas de alergia.
El estudiante debe poseer
Un algoritmo para realizar un diagnóstico alergológico preliminar con posterior derivación a un alergólogo-inmunólogo.
Principios del diagnóstico de enfermedades alérgicas.
El diagnóstico de enfermedades alérgicas tiene como objetivo identificar las causas y factores que contribuyen a la aparición, formación y progresión de enfermedades alérgicas. Para ello se utilizan métodos de examen específicos y no específicos.
El diagnóstico siempre comienza con la recopilación de quejas, cuyas características a menudo sugieren un diagnóstico preliminar, y con la recopilación y análisis de datos de la historia de vida y la enfermedad del paciente.
Los métodos de examen clínico no específicos incluyen el examen médico, los métodos de examen clínico y de laboratorio, los métodos de investigación radiológicos, instrumentales, funcionales y otros según se indique.
El diagnóstico específico de enfermedades alérgicas implica un conjunto de métodos destinados a identificar un alérgeno o grupo de alérgenos que pueden desencadenar el desarrollo de alérgico enfermedades. El principio básico del diagnóstico específico de enfermedades alérgicas es la identificación de anticuerpos alérgicos o linfocitos sensibilizados y productos de interacción específica de alérgenos (AG) y anticuerpos (AT).
El alcance de un examen alergológico específico se determina después de recopilar un historial alérgico e incluye:
Realización de pruebas cutáneas;
Pruebas provocativas;
Diagnóstico de laboratorio.
Recopilar un historial de alergias
La anamnesis correcta es de gran importancia, a veces decisiva, en el diagnóstico de alergias. Al recopilar la anamnesis, se buscan factores que contribuyan al desarrollo de esta enfermedad.
Al entrevistar a un paciente, se presta especial atención a las características del desarrollo de los primeros síntomas de la enfermedad, la intensidad y duración de las manifestaciones, la dinámica de su desarrollo, los resultados de diagnósticos y tratamientos previos y la sensibilidad del paciente a lo anterior. agentes farmacoterapéuticos prescritos.
Al recopilar un historial de alergias, se establecen las siguientes tareas:
Establecimiento de la naturaleza alérgica de la enfermedad, presumiblemente una forma nosológica (uno de los signos probables de la presencia de una enfermedad alérgica es la existencia de una conexión clara entre el desarrollo de la enfermedad y su manifestación con la influencia de un determinado factor causante , la desaparición de los síntomas de la enfermedad en caso de cese del contacto con este factor (el efecto de eliminación) y la reanudación de las manifestaciones de la enfermedad, a menudo más pronunciadas tras el contacto repetido con el factor causante sospechoso);
Presunta identificación de un alérgeno etiológicamente significativo;
Identificación de factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de enfermedades alérgicas;
Establecimiento de predisposición hereditaria;
Evaluación de la influencia de factores ambientales (clima, tiempo, factores físicos) sobre el desarrollo y curso de la enfermedad;
■ identificar la estacionalidad de la manifestación de los síntomas de la enfermedad;
Identificación de la influencia de los factores domésticos (hacinamiento, humedad en la habitación, alfombras, mascotas, pájaros, etc.) sobre la naturaleza del desarrollo y curso de la enfermedad;
■ establecer una conexión entre la aparición de la enfermedad y sus exacerbaciones con la ingesta de alimentos y medicamentos;
Identificación de patología somática concomitante;
Identificación de otras enfermedades alérgicas que padece el paciente;
Identificación de la presencia de riesgos laborales;
■ evaluación del efecto clínico del uso de fármacos antialérgicos y/o eliminación de alérgenos.
Al recopilar la anamnesis, se presta especial atención a la predisposición familiar: la presencia en parientes cercanos del paciente de enfermedades como asma bronquial, rinitis estacional o anual, eccema, urticaria, edema de Quincke, intolerancia a alimentos, medicamentos, productos químicos o biológicos. drogas. Se sabe que en Quienes padecen enfermedades alérgicas tienen una historia alérgica grave (es decir, la presencia de enfermedades alérgicas en familiares) que se produce en el 30-70% de los casos. También es necesario averiguar si ha habido casos de tuberculosis, reumatismo, diabetes, enfermedades mentales entre familiares o parientes cercanos del paciente.
Una anamnesis recopilada correctamente no solo aclarará la naturaleza de la enfermedad, sino que también sugerirá su etiología, es decir, identificar un alérgeno o grupo de alérgenos sospechosos. Si las exacerbaciones de la enfermedad ocurren en cualquier época del año, pero más a menudo por la noche, al limpiar un apartamento, al permanecer en habitaciones polvorientas con muchos "recolectores de polvo" (muebles tapizados, alfombras, cortinas, libros, etc.), entonces Se puede suponer que el paciente tiene una mayor sensibilidad a los alérgenos domésticos (polvo doméstico, polvo de biblioteca). El polvo doméstico y los ácaros que viven en él pueden provocar el desarrollo de asma bronquial y rinitis alérgica durante todo el año y, con menor frecuencia, lesiones cutáneas (dermatitis). El curso de la enfermedad durante todo el año con exacerbaciones en la estación fría (otoño, invierno, principios de primavera) se asocia con la saturación de polvo en las casas y un aumento en la cantidad de ácaros en ellas durante este período. Si los síntomas de la enfermedad aparecen regularmente al entrar en contacto con animales (pájaros, peces), en particular en el circo, en el zoológico, después de comprar mascotas, así como al usar ropa de lana o piel, esto puede indicar una alergia a los animales. pelo o caspa. Estos pacientes pueden no tolerar la administración de fármacos que contengan proteínas de la sangre animal (sueros heterólogos, inmunoglobulinas, etc.). El plan de examen para estos pacientes implica la inclusión de métodos de prueba con polvo y alérgenos epidérmicos.
Las suposiciones que han surgido deben confirmarse mediante métodos de examen específicos: pruebas cutáneas, de provocación y de otro tipo.
Pruebas cutáneas
Las pruebas cutáneas son un método de diagnóstico para identificar una sensibilización específica del cuerpo mediante la introducción de un alérgeno a través de la piel y la evaluación de la magnitud y naturaleza de la hinchazón o reacción inflamatoria resultante. Existen diferentes métodos de pruebas cutáneas con alérgenos: pruebas de punción , escarificación, aplicación, pruebas intradérmicas.
Para las pruebas cutáneas se utilizan alérgenos comerciales estándar que contienen 10.000 unidades proteicas de nitrógeno (PNU) en 1 ml, elaborados a partir de polen de plantas y polvo doméstico. , lana, plumón, epidermis de animales y aves, productos alimenticios y otras materias primas.
La técnica de realización de pruebas cutáneas, indicaciones y contraindicaciones para su uso, así como la evaluación de los resultados de las pruebas cutáneas se llevan a cabo de acuerdo con la metodología generalmente aceptada propuesta por AD.Ado (1969).
La indicación de las pruebas cutáneas es la anamnesis que indique el papel causal de un alérgeno o grupo de alérgenos en particular en el desarrollo de la enfermedad. Actualmente, se conocen una gran cantidad de alérgenos diagnósticos infecciosos y no infecciosos.
Las contraindicaciones para las pruebas cutáneas son la presencia de:
Exacerbación de la enfermedad subyacente;
■ enfermedades infecciosas intercurrentes agudas;
Tuberculosis y reumatismo durante el período de exacerbación del proceso;
Enfermedades nerviosas y mentales durante una exacerbación;
Enfermedades del corazón, hígado, riñones y sistema sanguíneo en etapa de descompensación;
Historia de shock anafiláctico;
■ embarazo y lactancia.
Se recomienda abstenerse de realizar pruebas cutáneas en pacientes durante el tratamiento con hormonas esteroides, broncoespasmolíticos y antihistamínicos (estos medicamentos pueden reducir la sensibilidad de la piel), así como después de una reacción alérgica aguda, ya que durante este período las pruebas pueden resultar ser negativo debido al agotamiento de los anticuerpos sensibilizantes de la piel.
El principio de realización de pruebas cutáneas se basa en el hecho de que un alérgeno causalmente significativo aplicado a la piel interactúa con las células presentadoras de antígenos y los linfocitos T. En la piel, las células presentadoras de antígenos son las células de Langerhans y los macrófagos. El resultado de dicha interacción en presencia de sensibilización es la liberación de mediadores de la alergia y el desarrollo de una reacción alérgica local, cuya intensidad es registrada por el alergólogo en una hoja de examen alergológico específica.
Las pruebas cutáneas generalmente se realizan en la superficie interna de los antebrazos, a 5 cm de la articulación de la muñeca. A una distancia de 3-5 cm, se colocan muestras con líquido de control de prueba, histamina y agua-sal estándar. oh Extractos alergénicos para diagnóstico.
Una alergia es una reacción del cuerpo al contacto con cualquier sustancia de forma aguda. Cualquier alérgeno puede provocar una reacción en el organismo. Se sabe que esta predisposición puede ser congénita o adquirida mediante exposición prolongada a un alérgeno.
Las alergias son un gran problema para la gente moderna.
Dado que el ojo es muy sensible y tiene una membrana mucosa delicada, es más susceptible a los alérgenos, la mayoría de los cuales se encuentran en el aire.
Un alérgeno puede ser:
- productos ingeridos a través de los alimentos;
- cosméticos decorativos (rímel, crema),
- polvo, moho, hongos;
- productos químicos para el hogar;
- Pelo animal;
- polen de plantas, flores.
La Organización Mundial de la Salud afirma que una de cada cinco personas en el planeta sufre diversos tipos de alergias.
Datos para el historial de alergias.
Conjuntivitis alérgica El oftalmólogo recopila un historial de alergias de la misma forma que cuando examina a un paciente con cualquier otro diagnóstico. Las preguntas formuladas se refieren al tema de las alergias oculares y las reacciones alérgicas comunes. Hay muchas razones para las alergias, por eso es importante crear una encuesta correctamente, sin perderse el más mínimo detalle y momento.
Recopile información como:
- identificar una conexión directa entre la aparición de la enfermedad y la exposición a un determinado factor;
- determinación de factores hereditarios, presencia de patologías en parientes cercanos y lejanos;
- dilucidación de la influencia del medio ambiente (tiempo, clima, estacionalidad) en el desarrollo de la enfermedad;
- la influencia de causas domésticas (humedad, presencia de alfombras, mascotas);
- correspondencia de conexiones entre enfermedades de otros órganos;
- identificación de condiciones de trabajo peligrosas;
- identificar reacciones a medicamentos;
- consecuencias de la sobrecarga física y las emociones negativas;
- la influencia de enfermedades pasadas infecciosas y relacionadas con el resfriado;
- Lista de productos alimenticios que pueden provocar alergias.
A partir de la información obtenida, es posible establecer preliminarmente las causas y factores que influyen en la manifestación de cualquier reacción alérgica.
Historial de alergias, enfermedades oculares alérgicas.
Incluso los medicamentos pueden convertirse en alérgenos. La forma de cualquier alergia suele comenzar con rinitis y enrojecimiento de los ojos. La mayoría de las alergias del órgano ocular se manifiestan como dermatitis del párpado e inflamación de la conjuntiva. Las razones incluyen el uso de medicamentos para los ojos en forma de gotas y ungüentos.
Enfermedades alérgicas de los ojos.
La conjuntivitis alérgica comienza con enrojecimiento de los ojos, inflamación de los párpados, enrojecimiento y picazón (blefaritis). Con menos frecuencia, se puede desarrollar inflamación (queratitis).
La parte más extrema y susceptible del globo ocular, debido a su ubicación anatómica, todas las reacciones alérgicas se reflejan en su condición.
Tipos de alergias:
- La dermatitis alérgica ocurre cuando hay contacto directo entre la piel y una sustancia alérgica. Síntomas:
- enrojecimiento de los párpados y la piel alrededor de los ojos;
- hinchazón del ojo;
- erupción en la superficie de los párpados, donde están las pestañas, en forma de burbujas;
- la aparición de picazón e irritación.
- La conjuntivitis alérgica puede ser aguda o crónica. Tiene los siguientes síntomas:
- enrojecimiento de la superficie de la conjuntiva y del globo ocular mismo;
- lagrimeo profuso;
- la presencia de secreción espesa y mucosa;
- en la etapa avanzada hay edema vítreo de la mucosa ocular (quemosis).
- La conjuntivitis del heno se desarrolla durante el período de abundante floración de plantas y flores. Síntomas disponibles:
- los ojos pican y lagrimean, se ponen rojos;
- dolor en los ojos, ante luz brillante;
- aparecen secreción nasal alérgica y estornudos continuos;
- asfixia paroxística, erupción cutánea en el cuerpo.
- La conjuntivitis primaveral se asocia con una mayor dosis de radiación ultravioleta. Síntomas en una forma más pronunciada. La superficie de la conjuntiva se vuelve heterogénea.
- Alergia al material de las lentes y a la solución con la que se tratan.
Pruebas de alergia
Las alergias pueden aparecer a edades tempranas Después de visitar a un oftalmólogo que tiene antecedentes alérgicos, es necesaria una consulta con un alergólogo. Recopila su historial médico, toma muestras y analiza los resultados.
Para el procedimiento de prueba de alergia se producen soluciones especiales que contienen pequeñas partículas de diferentes tipos de alérgenos. Se hacen rasguños en el antebrazo del paciente con placas especiales y se aplica un tipo de solución, se numera y se anota.
Después de 15 minutos, el médico examina al paciente, sus cambios en la piel, si hay enrojecimiento, hinchazón, esto significa que hay una reacción a este alérgeno.
La totalidad de todas las acciones: historial médico, recogida de pruebas y muestras da una imagen clara de la enfermedad y sus causas. Al establecer la causa y eliminar los factores irritantes, se pueden curar las consecuencias de la enfermedad.
¿Qué es un conjuntivitis denoviral, el médico le explicará:
Los cambios en la ecología ambiental y el aumento similar a una avalancha en la cantidad de sustancias sintéticas, incluidos medicamentos y componentes alimentarios, han aumentado significativamente la población que padece enfermedades alérgicas. La alergia de la población se ve facilitada en gran medida por el uso incontrolado de medicamentos con fines de automedicación. Una historia de alergia (AA) se convirtió en una parte esencial de la historia clínica.
Los principales objetivos de AA son aclarar posibles reacciones al uso de medicamentos, cambios en las manifestaciones clínicas de la infección con reacciones alérgicas concomitantes, así como realizar diagnósticos diferenciales de enfermedades alérgicas con enfermedades infecciosas relacionadas con el síndrome, especialmente aquellas acompañadas de exantemas.
En primer lugar, es necesario aclarar los hechos de intolerancia a los antibióticos y otros medicamentos, la presencia de reacciones a vacunas en el pasado y la intolerancia a determinados alimentos (leche, chocolate, cítricos, etc.). Se presta especial atención a los medicamentos utilizados anteriormente que tienen propiedades aumentadas de sensibilización del cuerpo (sueros heterogéneos, antibióticos, en particular ampicilina, etc.). Se tienen en cuenta diversas formas clínicas de enfermedades alérgicas (fiebre del heno, asma bronquial, edema de Quincke, urticaria, enfermedad de Lyme, etc.), ya que estos pacientes deben clasificarse como un grupo con mayor riesgo de sufrir reacciones alérgicas graves.
Al evaluar los antecedentes alérgicos, se debe tener en cuenta el hecho de que algunas enfermedades (brucelosis, yersiniosis intestinal, pseudotuberculosis, triquinosis y algunas otras infestaciones helmínticas) a veces ocurren con un componente alérgico pronunciado, y las infecciones focales (odontogénicas, amigdalógenas) contribuyen a la alergización. del cuerpo.
En casos de buenos antecedentes de alergia, está permitido limitarnos a registrar " No había antecedentes de enfermedades o reacciones alérgicas, intolerancias alimentarias o intolerancias a medicamentos”.
5.5. Anamnesis de la vida.
Esta sección de la anamnesis debe dar las características sociobiológicas únicas del paciente como sujeto de examen, cuyo resultado debe ser un diagnóstico de la enfermedad y una suposición sobre su posible pronóstico. De hecho, refleja la posición bien conocida sobre el papel de los factores sociales en la morbilidad.
La historia de vida incluye información sobre las condiciones de vida, el carácter y las características del trabajo del paciente. Residencia o servicio en el pasado en zonas sanitarias e higiénicas desfavorables o en focos naturales de infección puede sugerir un determinado grupo de enfermedades (enfermedades por microgotas, hepatitis viral A, malaria, encefalitis, fiebre hemorrágica, etc.) Servicio en condiciones climáticas desfavorables, en Los submarinos ayudan a reducir la resistencia del cuerpo.
Para la propagación de algunas enfermedades, las condiciones de alojamiento y vida de las personas (los dormitorios) son importantes. cuarteles (enfermedades de infección meningocócica, difteria en grandes hacinamiento, brotes de infecciones intestinales agudas en casos de no garantizar las condiciones sanitarias e higiénicas de acuerdo con los requisitos epidemiológicos).
La aclaración de los detalles de las condiciones de trabajo y la naturaleza del trabajo profesional puede revelar la influencia de factores específicos desfavorables (químicos, radiación, exposición a microondas, estrés ocupacional y ambiental crónico, etc.) en la susceptibilidad a una infección en particular, así como en la gravedad de su curso.
Lo que es la anamnesis en medicina lo saben todos los que han encontrado varios tipos de reacciones alérgicas. Es necesario realizar el historial médico del paciente para diagnosticar la enfermedad. Esta es una de las etapas más importantes a la hora de prescribir un tratamiento en medicina. El éxito de la terapia dependerá de qué tan completa sea la información que pueda recopilar el médico. Todos los diagnósticos de alergias se basan principalmente en la obtención de una cantidad completa de información sobre la vida y la herencia del paciente.
El concepto de anamnesis significa un conjunto de información que se obtiene a través del interrogatorio al paciente durante un reconocimiento médico. La información sobre la vida y la enfermedad se recopila no solo del paciente, sino también de sus familiares.
La anamnesis incluye toda la información sobre operaciones previas, enfermedades crónicas, herencia y posibles reacciones alérgicas.
La anamnesis es el principal método de diagnóstico que se utiliza en todas las ramas de la medicina. Para determinadas enfermedades, después de recopilar una anamnesis, no se requiere un examen adicional.
Tipos de recopilación de información de adultos y niños.
El médico comienza a recopilar información sobre el paciente en la primera visita. Toda la información queda registrada en la tarjeta del paciente o en su historial médico. La recopilación de información utilizada para realizar un diagnóstico se divide en varios tipos.
Historia de enfermedad (Morbi)
La recopilación de información siempre comienza con un historial médico. El médico recibe información al ingresar al hospital o cuando el paciente acude a la clínica. La anamnesis de Morbi se realiza según un esquema determinado. Para realizar un diagnóstico preliminar, el médico necesita obtener los siguientes datos:
- Datos personales del paciente, su nombre completo, domicilio, número de teléfono.
- Momento de aparición de los primeros síntomas de la patología. Esto puede durar desde varias horas hasta varios años en la etapa crónica de la enfermedad.
- Cómo empezaron a aparecer los síntomas: de forma gradual o aguda.
- Qué factores o acontecimientos en la vida de una persona están asociados con las primeras manifestaciones de la enfermedad.
- ¿Qué hizo el paciente? ¿Vio a un médico antes? ¿Tomó medicamentos?
Si la paciente ingresó en el hospital, el informe indica cómo nació y a qué hora.
Obstétrica (ginecológica)
Los antecedentes obstétricos juegan un papel importante en las mujeres embarazadas, así como en los casos de enfermedades infantiles. El médico recopila información sobre cómo progresó el embarazo y qué complicaciones encontró la mujer durante el embarazo. Las enfermedades crónicas ocultas a menudo se pueden diagnosticar durante el embarazo.
Alergológico
Una historia alérgica es un punto importante en el diagnóstico, que le permite obtener información sobre la causa del desarrollo de una enfermedad alérgica. El médico determina la presencia de reacciones alérgicas en el propio paciente y sus familiares.
En el proceso de recopilación de información, el alergólogo identifica el alérgeno, así como la reacción que se produce en el paciente al encontrarse con él. Además, el médico debe aclarar información sobre la presencia de una reacción alérgica a los medicamentos.
Historia de la dieta del paciente.
Es importante no sólo para los nutricionistas, sino también para los médicos de otras especialidades identificar trastornos en la dieta del paciente. Al recopilar una historia nutricional se aclaran los siguientes factores:
- Peculiaridades de la nutrición del paciente antes del inicio de la patología.
- Fluctuaciones de peso, fuerte disminución o aumento.
- Portabilidad de determinadas categorías de productos.
En los casos de enfermedades alérgicas, lo más frecuente es que el paciente lleve un diario de alimentos. En base a esto, se resumen los resultados.
Epidemiológico
La historia epidemiológica es la recopilación de datos sobre el paciente y el equipo en el que se encontraba antes del inicio de la enfermedad. También se está aclarando información sobre la posible zona donde se encuentra una persona donde puede haber una epidemia.
Obtener dicha información le permite determinar con precisión la fuente de infección y ayudar a prevenir una mayor propagación de la enfermedad.
Es necesario obtener una historia epidemiológica desde la fecha de la infección. Si no se puede determinar, el médico intenta reconstruir el curso de los acontecimientos para averiguar el tiempo aproximado.
A menudo es necesario establecer con qué animales o insectos estuvo en contacto el paciente y si hubo picaduras.
Genealógico
La historia genealógica también se llama historia familiar. Al recopilar información, el médico descubre la predisposición hereditaria, las enfermedades crónicas de parientes cercanos y las causas de muerte de quienes ya fallecieron.
Se aclara la información para determinar si los padres o hermanos presentan signos de la enfermedad sospechada.
Historia de vida (vita)
La anamnesis es una recopilación de información sobre la vida del paciente que es importante para diagnosticar la enfermedad. En primer lugar, se determina el lugar de nacimiento. Esto es necesario ya que muchas enfermedades están asociadas con la zona. Además, para obtener un diagnóstico es necesario aclarar:
- La edad de los padres del paciente en el momento de su nacimiento.
- ¿Cómo transcurrió el embarazo?
- El proceso del parto, si hubo alguna complicación. ¿Qué tipo de alimentación recibió el paciente durante la infancia?
- Condiciones generales de vida del niño.
- Enfermedades sufridas en la infancia, tanto infecciosas como resfriados frecuentes.
- Información sobre el lugar de trabajo, si está asociado a producción peligrosa.
Al recopilar antecedentes familiares y de vida, es muy importante determinar no sólo la presencia de la enfermedad, sino también una posible predisposición.
Social
Este tipo de recopilación de información significa obtener información sobre las condiciones y lugar de residencia del paciente. Un punto importante es la presencia de malos hábitos, qué estilo de vida lleva el paciente, activo o pasivo.
Historial médico agravado: ¿qué significa?
En primer lugar, durante el examen, el médico aclara si los familiares del paciente tienen reacciones alérgicas similares. Si no hay tales manifestaciones en la familia, esto significa que la anamnesis no está cargada.
Si no existe una predisposición genética, esto sugiere que puede ocurrir una reacción alérgica debido a:
- Cambios en las condiciones de vida y de trabajo.
- En determinadas épocas del año, por ejemplo, en verano para florecer.
Muy a menudo, los antecedentes familiares están cargados de reacciones alérgicas. En este caso, a los médicos les resulta más fácil hacer un diagnóstico y prescribir un tratamiento.
Algoritmo de recogida de un mensaje breve y general: ¿qué incluye?
Hacer una anamnesis es una parte integral del diagnóstico de la enfermedad. La información se puede recopilar tanto general como breve. Muy a menudo, los médicos de urgencias obtienen una breve historia clínica para brindar atención de emergencia al paciente.
Cuando un paciente ingresa en un hospital o acude a una clínica, se recopila una historia general. Existe un determinado algoritmo según el cual se hacen preguntas al paciente o a sus familiares:
- Información del paciente.
- Síntomas de patología.
- Sentimientos del paciente, quejas.
- Las características de la vida del paciente son necesarias para descubrir la causa de la enfermedad.
- Antecedentes familiares, si existen signos de la enfermedad en parientes cercanos.
- Recopilación de datos sobre la anamnesis del VIH, las condiciones en las que creció el paciente, su educación, lugar de trabajo.
- Situación social y condiciones de vida del paciente en la actualidad.
- Operaciones médicas previas, enfermedades graves.
- Presencia de patologías mentales.
- Características de la personalidad del paciente, peculiaridades de su estilo de vida, malos hábitos.
Recopilar una historia general le permite realizar un diagnóstico más preciso, teniendo en cuenta posibles complicaciones.
Hacer una anamnesis es importante no solo en términos médicos. Para el éxito del tratamiento es muy importante el estado de ánimo psicológico del paciente y su actitud hacia el médico tratante. Una relación de confianza bien establecida entre paciente y médico desempeñará un papel decisivo en el tratamiento.
Para diagnosticar una enfermedad, es importante no sólo hacerse pruebas y un examen inicial. En este proceso juegan un papel importante los factores psicoemocionales y la presencia de enfermedades concomitantes que pueden derivar en complicaciones.
Durante una entrevista detallada con el paciente, el especialista podrá hacerse una idea general del problema. Algunas enfermedades presentan síntomas leves en las primeras etapas. Por eso, durante una conversación, incluso los matices más pequeños son importantes.
Características de recopilar mensajes de un niño.
El historial de alergias es de particular importancia al compilar el historial médico de un niño. A una edad temprana, los niños son muy susceptibles a las influencias ambientales. El médico presta especial atención a la naturaleza del embarazo de la madre de la paciente. Se aclara información sobre el historial alimentario del niño. ¿Ha tenido alguna reacción alérgica antes?
Al especialista también le interesa si existe un historial médico cargado o no. ¿Hay algún caso de la enfermedad en la familia?
¿Cómo calcular el índice de carga de historia genealógica?
La medicina está desarrollando complejos completos de diagnóstico. La anamnesis, como sección de dicho complejo, incluye un análisis de los resultados de la encuesta. Historia genealógica, su índice se calcula de la siguiente manera: el número de enfermedades de todos los parientes conocidos se divide por el número total de parientes.
En el grupo de riesgo, el resultado será 0,7 o superior.
Recopilación de información de pacientes con enfermedades mentales.
Surge especial dificultad al recopilar anamnesis en pacientes con trastornos mentales. La tarea del médico es determinar la capacidad adecuada del paciente para responder preguntas. Si no es posible obtener la información necesaria del propio paciente, es necesario recopilarla de sus familiares.
A la hora de realizar un diagnóstico es necesario tener en cuenta datos sobre tratamientos previos y valoraciones psiquiátricas del paciente. Es importante determinar si un deterioro de la salud puede afectar el estado mental de una persona.
Informes en la práctica forense.
La anamnesis en medicina forense tiene varias características. Este método utiliza las siguientes fuentes:
- Todos los documentos médicos disponibles: esto incluye historiales médicos, opiniones de expertos y resultados de pruebas de laboratorio.
- Materiales sobre la investigación preliminar, como protocolos, resultados de inspección.
- Testimonio de víctimas y testigos.
En los documentos los datos serán designados como información preliminar. Toda la información contenida en los documentos debe registrarse palabra por palabra.
Ejemplos de anamnesis de un adulto y un niño.
Como ejemplo, podemos considerar el historial médico de una mujer enferma nacida en 1980. Fue ingresada en el hospital con una reacción alérgica grave. El diagnóstico se basará en una historia genealógica. El paciente nació en la República de Komi, la ciudad de Vorkuta. A los 18 años se mudó a la región de Novgorod.
Cuando era niña, a menudo sufría resfriados. Registrado con pielonefritis. El paciente niega la operación. No padecía patologías virales.
Al recopilar los antecedentes familiares, se encontró que la familia no sufre reacciones alérgicas. La madre del paciente tiene hipertensión.
Actualmente las condiciones de vida son satisfactorias. La naturaleza del trabajo no está asociada a factores nocivos.
En los casos que involucran a un niño, se recopila un historial de alergia de los padres o representantes del paciente. Ejemplo de obtención de información:
- Bogdanov Stanislav Borisovich – nacido el 21 de septiembre de 2017. El niño es del primer embarazo, el parto se produjo sin complicaciones, a tiempo.
- La historia familiar no está cargada. No se conocen reacciones alérgicas en la familia.
- El niño no había presentado previamente manifestaciones alérgicas.
- Después de comer fresas, el niño desarrolló una erupción roja en todo el cuerpo.
Cuándo y qué enfermedades alérgicas padeció el paciente. Enfermedades alérgicas en sus padres, hermanos, hermanas, hijos. Reacciones adversas a la administración de medicamentos, ingesta de alimentos, etc.
Anamnesis de la vida.
- para niños pequeños
a) Información sobre padres y familiares:
1. Edad de la madre y del padre del niño.
2. El estado de salud de los padres y familiares inmediatos, la presencia de enfermedades crónicas, hereditarias, portador crónico de virus y bacterias.
3. De qué tipo de embarazo nació el niño, cómo transcurrió el último embarazo y parto, y los anteriores.
4. ¿Hubo mortinatos? ¿Murieron los niños? ¿Causa de la muerte?
b) Información sobre el niño
5. ¿Gritó inmediatamente o fue reanimado (tipo y duración de la asfixia?)
6. Peso y talla al nacer
7. ¿En qué día/hora se lo aplicó en el pecho, cómo tomó el pecho, cómo chupó?
8. ¿Hasta qué edad recibió lactancia materna y a qué edad pasó a alimentación mixta o artificial?
9. Patrones nutricionales actuales.
10. ¿En qué día de vida se cayó el cordón umbilical y cómo sanó la herida?
11. ¿Hubo ictericia, su intensidad y duración?
12. ¿En qué día de vida y con qué peso fue dado de alta del hospital?
13. Desarrollo de la motricidad del niño: ¿a qué edad empezó a levantar la cabeza, darse vuelta, sentarse, gatear, caminar?
14. Desarrollo neuropsíquico: cuando empezó a fijar la mirada, sonreír, caminar, reconocer a su madre, pronunciar palabras y frases.
15. Época de la dentición, su número por año.
16. Enfermedades previas, a qué edad, gravedad de su curso, desarrollo de complicaciones, dónde se realizó el tratamiento, con qué fármacos.
17. Comportamiento del niño en casa, en grupo.
- para niños mayores:
Responde los puntos 1, 2, 16, 17, así como la naturaleza de tu alimentación, si comes en casa o en el comedor, y tu rendimiento en el colegio.
Condiciones de vida: 1. Condiciones materiales (satisfactorias, buenas, malas). 2. Condiciones de vivienda (dormitorio, habitación en una cocina común, unidad sanitaria común, casa privada, apartamento independiente). Características de la vivienda (clara, oscura, seca, húmeda), abastecimiento de agua y alcantarillado. 3. ¿Asiste el niño a una guardería (guardería, jardín de infancia, escuela)? ¿A partir de qué edad? 4. ¿Utiliza los servicios de niñeras?
Datos objetivos.
APARIENCIA GENERAL DEL PACIENTE
Conciencia general: satisfactoria, moderada, grave, muy grave, agonizante. Posición del paciente: activa, pasiva, adinámica, forzada. Conciencia: clara, dudosa, estuporosa, estuporosa, coma. Expresión facial: tranquila, excitada, febril, como una máscara, sufriendo. Temperatura..., talla..., peso... Valoración del desarrollo físico.
CUERO. Color: rosa, rojo, pálido, ictérico, cianótico, jaspeado, terroso, etc. El grado de intensidad del color de la piel (débil, moderado, agudo). Turgor: conservado, reducido, muy reducido. Humedad: normal, alta, baja (seca).
Erupción: localización y carácter (roséola, mota, hemorragia, pápulas, etc.). La presencia de rasguños, escaras, hiperqueratosis, hematomas, hemangiomas, hinchazón, picazón, varices en la piel, su localización. La piel se siente fría o caliente al tacto.
MEMBRANAS MUCOSAS. Coloración de las mucosas visibles. Mojado, seco. La presencia de placa, aftas, hemorragias, enantema, aftas, erosiones, úlceras y otros cambios patológicos.
SUBCUTÁNEO-FIBRA GRASA. El grado de desarrollo de la capa de grasa subcutánea (el grosor de los pliegues de grasa). Si la capa de grasa subcutánea está insuficientemente desarrollada determinar el grado de desnutrición, y si es excesiva determinar el porcentaje de exceso (para establecer paratrofia o el grado de obesidad).
LOS NÓDULOS LINFATICOS. Su tamaño (en cm), forma, consistencia, movilidad, dolor y localización de los ganglios linfáticos patológicamente modificados.
GLÁNDULAS SALIVALES. Determinar la presencia de agrandamiento y dolor en la zona de las glándulas salivales parótidas y submandibulares, cambios en el color de la piel sobre ellas, su consistencia y la presencia de fluctuaciones.
SISTEMA MUSCULAR. Desarrollo muscular general: bueno, moderado, débil. Tono muscular, dolor a la palpación o al movimiento. La presencia de atrofia, hipertrofia y compactación.
HUESO-SISTEMA CONJUNTO. La presencia de dolor en huesos y articulaciones, su naturaleza y fuerza. Deformaciones, grietas, engrosamientos, hinchazón, fluctuaciones, crujidos, contracturas, anquilosis. Bultos y reblandecimiento de los huesos del cráneo, estado de las fontanelas grandes y pequeñas, sus bordes.
SISTEMA RESPIRATORIO. Dificultad para respirar, su naturaleza y gravedad.
TOS: tiempo de aparición y su naturaleza (seco, húmedo, frecuencia), constante o paroxística (duración del ataque), doloroso, indoloro. ESPUTO: mucoso, purulento, mucopurulento, mezcla de sangre. DOLOR EN EL PECHO: localización del dolor y su naturaleza (agudo, sordo). La relación del dolor con la intensidad del movimiento, el estrés físico, la profundidad de la respiración o la tos. NARIZ: la respiración es libre, difícil. Secreción nasal: cantidad y naturaleza (serosa, purulenta, sanguinolenta). VOZ: fuerte, claro, ronco, tranquilo, afonía. CAJA TORÁCICA: normal, enfisematoso, raquítico, “de gallina”, en forma de embudo, etc. Deformación del tórax, presencia de rosario raquítico. Expansión uniforme de ambas mitades del tórax durante la respiración. El estado de los espacios intercostales (participación de los músculos auxiliares en el acto de respirar, retracción de las zonas flexibles del tórax).
Percusión topográfica de los pulmones. El borde de los pulmones se encuentra a lo largo de las líneas medioclavicular, medioaxilar y escapular en ambos lados.
Auscultación comparada de los pulmones. Patrón respiratorio: pueril, vesicular, dura, debilitada, exhalación prolongada, anfórica, ausencia de ruido respiratorio. sibilancias: seco (zumbido, silbido, zumbido), húmedo (sonoro, sordo, burbujeante grande, burbujeante medio, burbujeante fino, crepitante). Presencia de roce pleural. Frecuencia respiratoria por minuto.
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR. El latido superior del corazón (derramado o no) se determina visualmente o mediante palpación (en qué espacio intercostal). Percusión: límites del corazón (derecho, izquierdo en el quinto o cuarto espacio intercostal, en el tercer espacio intercostal y haz vascular). Auscultación: ruidos cardíacos (claros, sordos, aplausos), bifurcación y división de tonos. Acentos. Ritmo de galope (precardíaco, ventricular). Soplos, su relación con las fases de la actividad cardíaca: sistólica, diastólica. examen vascular. Inspección de las arterias, el grado de pulsación y la hinchazón de las venas yugulares. Legumbres: frecuencia por minuto, grado de tensión (débil, satisfactorio), ritmo (regular, arrítmico). Arritmia respiratoria, otras alteraciones del ritmo. El valor de la presión arterial y venosa.
ÓRGANOS DIGESTIVOS. Cavidad oral: coloración de la mucosa, presencia de aftas, hiperemia, manchas de Belsky-Filatov-Koplik, aftas, úlceras. Número de dientes, presencia de caries en los mismos. Idioma: seco, húmedo, cubierto de placa, “carmesí”, “calcáreo”, “geográfico”, “barniz”, presencia de marcas de dientes. Zev: hiperemia (difusa o limitada), amígdalas normales o hipertrofiadas, placa (quebradiza, fibrinosa, necrótica, isleña, sólida, que se extiende más allá de los arcos), presencia de folículos purulentos, abscesos, úlceras. Pared posterior de la faringe: hiperemia, cianosis, granularidad, placa. Lengua: hiperémico, edematoso, movilidad del mismo y de la cortina palatina. Mal aliento: fétido, dulzón, acetona, etc. Presencia de trismo. Vómitos (únicos, repetidos, múltiples). Estómago: configuración, presencia de flatulencia (indicar su grado), retracción abdominal, su participación en el acto de respirar, peristaltismo y antiperistaltismo visibles, desarrollo de la red venosa, divergencia de los músculos abdominales, presencia de hernias (inguinal, umbilical, femoral, línea alba), infiltrado, intususcepción, dolor, síntomas de irritación peritoneal, zona dolorosa de Choffard, puntos dolorosos de Desjardins, Mayo-Robson, etc., tensión de los músculos abdominales, general o localizada. En recién nacidos: condición del ombligo (hiperemia, llanto, supuración). HÍGADO: dolor en el hipocondrio derecho (constante, paroxístico), su fuerza, irradiación. Determinación de los límites del hígado según Kurlov. Palpación del hígado: borde cortante, redondeado, consistencia (elástica, densa, dura), dolor a la palpación y su localización. Palpación de la vesícula biliar. Síntomas de ampollas (Murphy, Kera, Mussi, Ortner, etc.). BAZO Presencia de dolor en el hipocondrio izquierdo (sordo, agudo). Percusión: determinación de diámetro y longitud. Palpación: sensibilidad, densidad, tuberosidad.
Heces (con forma, líquidas, blandas, copiosas, escasas, color, olor, impurezas patológicas).
SISTEMA GINOROGENITAL. Dolor en la región lumbar y sus características. Hinchazón en la zona de los riñones. Palpación de los riñones, su desplazamiento. El síntoma de Pasternatsky. Vejiga (palpación, percusión). Dolor al orinar. Volumen de orina, color, frecuencia de micción y secreción de la uretra (sangre, pus). Estado del escroto y testículos. Desarrollo de los órganos genitales en las niñas. Madurez biológica (fórmula sexual: Ma, Ax, P, Me, G).
TIROIDES. Tamaño, consistencia, exoftalmos, ancho de las fisuras palpebrales, brillo de los ojos, temblor fino de los dedos, signo de Graefe, signo de Moebius.
VISIÓN: nistagmo, estrobismo, ptosis, anisokaria, agudeza visual, presencia de “niebla”, “malla”, “moscas volantes” ante los ojos, diplopía, queratitis, conjuntivitis. AUDIENCIA: gravedad (normal, reducida). Secreción del oído, dolor al presionar el trago y las apófisis mastoides.
SISTEMA NERVIOSO: conciencia (clara, oscurecida, estado de estupor, estupor, inconsciencia, coma), delirio, alucinaciones. Correspondencia entre edad y desarrollo mental. Comportamiento: activo, pasivo, inquieto. Dolores de cabeza: periódicos, constantes, su localización, si van acompañados de náuseas y vómitos. Mareo. Ruidos en la cabeza, oídos, desmayos, disposición convulsiva, convulsiones. Marcha: normal, inestable, atáxica, paralítica. El signo de Romberg. Temblor de párpados con los ojos cerrados. Pupilas: uniformidad de su dilatación, reacción a la luz. Reflejos: tendinosos, abdominales, conjuntivales, faríngeos, cutáneos. La presencia de reflejos patológicos. Dermografismo. Sensibilidad de la piel: disminuida, aumentada (táctil, dolorosa, térmica). Síntomas meníngeos (rigidez de los músculos del cuello, signo de Kernig, signo de Brudzinski superior, medio, inferior, etc.
VIII. DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRELIMINAR....
Se realiza un diagnóstico preliminar basado en los datos del examen del paciente (quejas, historial médico, historial epidemiológico, resultados de un examen objetivo).
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IX. PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE: 1) régimen 2) dieta 3) medicamentos
firma del curador
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