Diagnóstico diferencial. El LES debe diferenciarse de una variedad de enfermedades.
Datos de laboratorio. Todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico activo necesariamente tienen anticuerpos antinucleares. El método de su detección es la mejor prueba de detección para LES; afirmaciones sobre la existencia de lupus eritematoso sistémico sin anticuerpos antinucleares» requieren un escrutinio cuidadoso. Los anticuerpos anti-ADN son relativamente específicos y se combinan con forma activa enfermedades, especialmente con nefritis; por lo tanto, los anticuerpos contra el ADN pueden servir como indicador de la gravedad y la actividad del lupus eritematoso sistémico. En pacientes con lupus eritematoso sistémico activo grave, especialmente en pacientes con nefritis, hay una disminución en el nivel de complemento hemolítico en suero, así como algunos de sus componentes (el nivel de C3 se mide con mayor frecuencia); por lo tanto, los niveles de complemento sérico son otro indicador útil de la actividad y gravedad del lupus eritematoso sistémico. Otros anticuerpos se detectan mediante pruebas biológicas para sífilis y pruebas de Coombs. Los niveles séricos de gammaglobulina suelen estar elevados; se puede aumentar el nivel de alfa 2 -globulina y se reduce el contenido de albúmina. El nivel de una o más clases de inmunoglobulinas puede estar elevado. Según algunos estudios, en pacientes con lupus eritematoso sistémico, la frecuencia de los antígenos HLA-B8, DW3/DR3, DW2/DR2 está aumentada.
A menudo hay anemia asociada con un proceso inflamatorio crónico o con hemólisis. La presencia de anticuerpos contra los antígenos eritrocitarios dificulta la determinación del grupo de filiación de la sangre de los pacientes y la selección de los donantes apropiados. A menudo se observan trombocitopenia y leucopenia. Algunos pacientes tienen anticuerpos antiplaquetarios; a veces, la primera manifestación del LES es la púrpura trombocitopénica idiopática. La orina puede contener eritrocitos, leucocitos, proteínas y cilindros. La insuficiencia renal se manifiesta por un aumento del nitrógeno ureico y la creatinina en sangre, así como por desviaciones en las pruebas de función renal.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial. El lupus eritematoso sistémico puede ocurrir bajo la apariencia de cualquier enfermedad reumática así como muchas otras enfermedades. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y se confirma con Pruebas de laboratorio. fueron sugeridos criterios de diagnóstico. Los anticuerpos antinucleares no tienen valor diagnóstico, a pesar de que se detectan en todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico; la ausencia de estos anticuerpos en un paciente dado hace el diagnóstico lupus eritematoso sistémico dudoso. Los anticuerpos contra el ADN de doble cadena son casi patognomónicos, pero solo están presentes en formas graves o avanzadas de la enfermedad. Las células LE no se pueden detectar en todos los pacientes. Signos como hipergamma globulinemia, prueba de Coombs positiva y prueba de falso positivo para sífilis, anemia, leucopenia o trombocitopenia y signos de nefritis: todos estos criterios respaldan el diagnóstico de LES. En algunos pacientes con LES activo, se reduce el nivel de complemento hemolítico y algunos de sus componentes en suero. No detectado actividad hemolítica complemento testimonia su insuficiencia hereditaria. El diagnóstico se puede confirmar examinando biopsias renales, pero los cambios histológicos no son completamente específicos.
Una de las principales manifestaciones de la enfermedad puede ser la púrpura trombocitopénica y anemia hemolítica; en el diagnóstico diferencial de estas manifestaciones clínicas, es necesario recordar acerca del lupus eritematoso sistémico.
Criterios para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico.
Erupción de mariposa en la cara
erupción discoide
fotosensibilidad
Ulceración de la mucosa oral
Artritis de dos o más articulaciones
Serositis (pleuresía o pericarditis)
Síntomas renales (proteinuria persistente o cilindruria)
Desórdenes neurológicos(convulsiones o psicosis)
Cambios en la sangre (anemia hemolítica o leucopenia o linfopenia o trombocitopenia)
Alteraciones inmunológicas (detección de células LE o anticuerpos anti-DNA o anticuerpos anti-Sm, o reacciones falsas positivas a sífilis)
Anticuerpos antinucleares
Nota. Es posible hablar de lupus eritematoso sistémico si se detectan cuatro o más de los 11 criterios enumerados en un paciente de forma simultánea y secuencial a lo largo de cualquier tiempo de observación.
(De: BronceadoMI.M, Cohen A. S., Fries J. F. et al.Los criterios revisados de 1982 Para el clasificación del lupus eritematoso sistémico.Artritis Rheum. 25:1271, 1992.)
Tratamiento. La terapia debe llevarse a cabo teniendo en cuenta la prevalencia y la gravedad de las manifestaciones de la enfermedad en este paciente. Los pacientes deben ser examinados con mucho cuidado, especialmente con respecto a la condición de los riñones. En pacientes con síntomas clínicos de nefritis, la naturaleza y la gravedad de las lesiones renales deben evaluarse mediante el examen de muestras de biopsia.
tratamiento especifico no existe lupus eritematoso sistémico; para la terapia, se usan medicamentos que suprimen el proceso inflamatorio y, posiblemente, la formación de complejos inmunes, así como la capacidad funcional de las células efectoras inmunológicamente activas (este último mecanismo de acción de los medicamentos no ha sido probado). En general, la terapia pacientes con LES debe tener como objetivo mantener el bienestar clínico y los niveles normales de complemento sérico.
Como norma, teniendo en cuenta un caso concreto, son posibles las siguientes opciones en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico: farmacoterapia extracorpórea, utilizando dosis suaves de anti-TNF, prednisolona, diclofenaco sódico, sorción plasmática, crioprecipitación, inmunosorción, leucocitaféresis, blastaféresis .
En pacientes forma leve lupus eritematoso sistémico sin nefritis para aliviar la artritis y otros síntomas, causando molestias deben usar salicilatos u otros drogas no esteroides. Importancia adquiere un seguimiento cuidadoso del paciente con el fin de la detección precoz de la nefritis. La cloroquina y la hidroxicloroquina se han usado durante muchos años para tratar el lupus discoide y el LES, pero debido a la posible toxicidad retiniana de estos medicamentos, deben usarse con mucha precaución. Los medicamentos esteroides tópicos se pueden usar para tratar las erupciones faciales. Con nefritis lúpica leve (por ejemplo, con glomerulitis lúpica), la terapia también es sintomática; debe ir acompañado de un control cuidadoso del estado del paciente. Inicialmente, los corticosteroides deben usarse en dosis suficientes para suprimir los síntomas, seguido de una reducción a la dosis más baja que proporcione la supresión de los síntomas. Las ayudas útiles pueden ser medicamentos antipalúdicos. En la nefritis lúpica grave (glomerulonefritis lúpica o glomerulonefritis membranosa con síndrome nefrótico), el tratamiento debe estar dirigido no solo a mantener el bienestar clínico del paciente, sino también a suprimir el proceso patológico en los riñones, que puede juzgarse por la normalización de la nivel de complemento sérico y reduciendo la cantidad de anticuerpos circulantes contra el ADN. Esto puede requerir el uso a largo plazo de altas dosis de corticosteroides; la dosis inicial de prednisona suele ser de 1-2 mg/(kg-día). Con el uso a largo plazo de altas dosis de corticosteroides, pueden ocurrir efectos secundarios indeseables conocidos de estos medicamentos. A veces, se usan otros regímenes de esteroides, incluida la terapia de pulso intravenoso en grandes dosis, o tomarlos en días alternos.
Fármacos como la azatioprina, la ciclofosfamida y el clorambucilo pueden suprimir eficazmente las manifestaciones del lupus eritematoso sistémico grave; sin embargo, dicha terapia aún es experimental y debe usarse con extrema precaución. Consecuencias a largo plazo el uso de estos medicamentos, especialmente en niños, aún no se conoce bien; Los efectos secundarios de estos medicamentos incluyen hipersensibilidad a infecciones virales graves y de otro tipo, inhibición de la función de las gónadas y, posiblemente, la inducción de neoplasmas malignos. Dichos medicamentos no deben usarse para tratar el lupus eritematoso sistémico leve, y también en los casos en que la actividad de la enfermedad puede suprimirse de manera efectiva solo con corticosteroides.
Convulsiones y otras manifestaciones de daño a la central. sistema nervioso es necesario, con precaución, tratar con grandes dosis de prednisona; por regla general, estos síntomas se observan en el lupus eritematoso sistémico activo grave, ocurren de forma esporádica y es posible que nunca vuelvan a aparecer si el paciente se ha sometido con éxito al tratamiento debido al tratamiento. ataque agudo y si en el futuro es posible controlar efectivamente la actividad de la enfermedad.
Dada la existencia de lupus inducido por fármacos, es necesario preguntar al paciente si ha tomado fármacos que puedan inducir lupus; Los medicamentos que pueden causar lupus no deben usarse para tratar pacientes con lupus eritematoso sistémico.
La observación cuidadosa es fundamental para el correcto manejo de todos los pacientes con LES; Para ello, es necesario evaluar periódicamente condición clínica paciente, su estado serológico y función renal. Cualquier signo de deterioro debe reconocerse de inmediato y debe instituirse el tratamiento adecuado sin demora. Dado que la enfermedad es incurable y persiste durante toda la vida, los pacientes deben ser monitoreados durante muchos años.
Pronóstico. Generalmente se ha asumido que el lupus eritematoso sistémico, especialmente en niños, es casi inevitablemente fatal. Sin embargo, en la actualidad, en algunos niños, la enfermedad es relativamente leve, y no en todos los casos se presenta una nefritis severa. El lupus eritematoso sistémico ocurre con exacerbaciones y remisiones espontáneas, pero las remisiones a largo plazo no son típicas de los niños. El tratamiento con antibióticos, corticosteroides y posiblemente fármacos citotóxicos puede prolongar la vida de muchos pacientes con LES y mejorar significativamente el pronóstico inmediato. La proporción de niños con lupus eritematoso sistémico que sobreviven 5 años es muy alta. Sin embargo, muchos pacientes aún mueren a causa de esta enfermedad en más fechas tardías. Actualmente, las principales causas de muerte en pacientes con lupus eritematoso sistémico son nefritis, complicaciones del sistema nervioso central, infecciones, daño pulmonar y posiblemente infarto de miocardio. Queda por ver si la terapia activa puede mejorar el pronóstico final en formas graves de lupus eritematoso sistémico.
El contenido del artículo
Lupus eritematoso sistémico- sistémico enfermedad autoinmune encontrado predominantemente en mujeres edad temprana y caracterizado por un curso progresivo.Etiología y patogenia del lupus eritematoso sistémico
La etiología de la enfermedad es desconocida. En su desarrollo se sugiere el papel de una infección viral, así como factores genéticos, endocrinos y metabólicos. En los pacientes y sus familiares se encuentran anticuerpos linfocitotóxicos y anticuerpos contra el ARN de doble cadena, que son marcadores de infección viral persistente. En el endotelio de los capilares de los tejidos dañados (riñones, piel), se detectan inclusiones similares a virus; el virus fue identificado en modelos experimentales.
A favor de la condicionalidad genética del LES se evidencia el hecho de la prevalencia familiar, superando significativamente la prevalencia poblacional, la presencia de otras enfermedades en los familiares de los pacientes tejido conectivo(artritis reumatoide, esclerodermia sistémica), así como hipergammaglobulinemia, anticuerpos antinucleares y reacción de Wasserman falso positivo, casos de la enfermedad en gemelos idénticos. Se ha establecido una asociación entre el LES y el transporte de ciertos antígenos HLA, así como una conexión con una deficiencia determinada genéticamente de la enzima N-acetiltransferasa, que metaboliza muchos medicamentos, e insuficiencia del componente del complemento.
El predominio de mujeres jóvenes entre las mujeres enfermas, el desarrollo frecuente o la exacerbación de la enfermedad después del parto o el aborto, una violación en pacientes del metabolismo de los estrógenos con un aumento en su actividad, un aumento de casos de LES entre pacientes con síndrome de Klinefelter lo hace evidente. que las hormonas sexuales están implicadas en la patogenia de la enfermedad. Entre los factores ambientales que influyen en el curso de la enfermedad, la radiación ultravioleta es importante; los pacientes a menudo informan eritema de la piel, fiebre, artralgias después de exposición prolongada al sol, sin embargo, no hay aumento en la frecuencia de LES en áreas con mayor insolación. Una enfermedad similar al LES puede ser causada por algunas sustancias medicinales que cambian el ADN de doble cadena: hidralazina, procainamida.
La causa subyacente de la enfermedad es una disminución tolerancia inmune a antígenos propios, lo que lleva a la producción incontrolada de muchos anticuerpos (autoanticuerpos) contra las partes constituyentes de las células del cuerpo, principalmente antígenos nucleares. Se produce una disminución de la tolerancia inmunológica debido a un defecto (determinado genéticamente o desarrollado como resultado de una infección viral) tanto en el sistema T (disminución de la actividad de los supresores de T, disminución en la producción de interleucina-2) como en el sistema (activación policlonal). Los anticuerpos tienen tanto un efecto dañino directo (por ejemplo, en eritrocitos, plaquetas, células T) como indirecto a través de la formación de complejos inmunes, cuya eliminación se ve afectada.
El significado patogénico más estudiado de los anticuerpos contra el ADN nativo y los complejos inmunes circulantes que consisten en ADN nativo, anticuerpos contra él y complemento, que se depositan en las membranas basales de los capilares de los glomérulos de los riñones, la piel, en la pared vascular y tienen un efecto dañino, acompañado de una reacción inflamatoria. En el proceso de inflamación y destrucción del tejido conectivo, se liberan nuevos anticuerpos, en respuesta a los cuales se forman nuevos complejos inmunes, etc. Por lo tanto, el LES es una enfermedad autoinmune típica del complejo inmune que se desarrolla con la participación de varios factores del sistema externo. y medio interno del cuerpo.
Caracterizado por cambios en el tejido conectivo con aumento en el número de fibroblastos y esclerosis, daño vascular generalizado y patología nuclear. En los vasos (capilares, arteriolas y vénulas) se observa vasculitis productiva, con una alta actividad del proceso: necrosis fibrinoide de las paredes, a veces con formación de microaneurismas. La patología nuclear se caracteriza por la deformación nuclear (cariopicnosis), su desintegración (cariorrexis) con la acumulación de material nuclear en forma de "cuerpos de hematoxilina", formaciones redondeadas sin estructura que son un tejido análogo a las células LE. La membrana sinovial de las articulaciones puede estar edematosa y contener depósitos de fibrinoide. Se observan cambios suficientemente específicos durante el desarrollo de la endocarditis de Libman-Sacks, que se caracterizan por la imposición de masas trombóticas a lo largo del borde de la válvula, así como en su superficie y en los puntos de transición del endocardio de la válvula al parietal. Los cambios en los vasos del bazo con el desarrollo de esclerosis perivascular (concéntrica) (el fenómeno de “descamación del bulbo”) son patognomónicos de LES.
Los cambios más característicos se detectan en los riñones, donde se desarrolla la glomerulonefritis inmunocompleja. Proliferación de células glomerulares, cambios membranosos, afectación de túbulos y tejido intersticial, así como signos que se consideran específicos de la glomerulonefritis lúpica: necrosis fibrinoide, cariorrexis (detritos celulares en los glomérulos), trombos hialinos en la luz de los capilares, un engrosamiento focal agudo de las membranas basales de los capilares glomerulares en forma de "bucles de alambre". El examen inmunomorfológico revela la fijación de inmunoglobulinas y complemento en la membrana basal glomerular. La microscopía electrónica revela depósitos: inclusiones subendoteliales, intramembranosas y subepiteliales similares a virus.
Clínica de lupus eritematoso sistémico
El LES ocurre predominantemente en mujeres jóvenes (20-30 años), pero los casos de la enfermedad no son infrecuentes en adolescentes y personas mayores (mayores de 40-50 años). Entre los enfermos, solo se observa el 10% de los hombres, pero la enfermedad es más grave en ellos que en las mujeres. Los factores que provocan son a menudo la insolación, la intolerancia a las drogas, el estrés; en mujeres - parto o aborto.Los primeros signos de la enfermedad suelen ser fiebre, malestar general, dolor en las articulaciones, erupciones en la piel y pérdida de peso. Con menos frecuencia, la enfermedad comienza con una u otra visceritis, como pleuresía, glomerulonefritis. Las manifestaciones más comunes del LES son dolor en las articulaciones y erupciones en la piel (que pueden ser limitadas cuadro clinico enfermedades), el más grave: daño a los riñones y al sistema nervioso central.
Lesion de piel
Las más típicas son erupciones eritematosas en la cara en el área de los arcos cigomáticos y la parte posterior de la nariz ("mariposa") que se producen bajo la influencia de la insolación. A menudo hay capilares (vasculitis superficial en la punta de los dedos) en la pulpa y alrededor del lecho ungueal, en las palmas de las manos y los pies. A menudo, en las extremidades hay livedo reticularis (en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos), con menos frecuencia púrpura. En un tercio de los pacientes, se observa fotosensibilidad: la aparición de eritema difuso en la cara y áreas abiertas del cuerpo bajo la influencia de los rayos UV, exacerbación de la enfermedad después de la insolación. Caracterizado por una mayor pérdida de cabello, hasta focal o calvicie completa, adelgazamiento y cabello quebradizo, cambios tróficos en la piel y las uñas. variante benigna La enfermedad es el lupus discoide, en el que las lesiones cutáneas suelen ser el único signo, aunque pueden desarrollarse manifestaciones sistémicas con el tiempo. La erupción en la cara es aspecto característico- Placas eritematosas bien definidas, que posteriormente se cicatrizan y pigmentan.Caracterizado por eritema en la membrana mucosa del paladar duro, mejillas, encías, lengua en forma de manchas eritematosas con bordes afilados, daño al borde rojo de los labios (queilitis).
Daño articular
La artralgia o artritis ocurre en el 90% de los pacientes. Predominantemente se ven afectadas las articulaciones pequeñas de las manos, las muñecas y los tobillos, pero también es posible que se produzcan daños. grandes articulaciones. El dolor a menudo es pronunciado, pero exteriormente las articulaciones pueden cambiar poco, aunque a menudo están hinchadas, rara vez se desarrolla una desfiguración. A menudo se observa mialgia, a veces se desarrolla miositis. Un examen de rayos X revela osteoporosis epifisaria, principalmente de las articulaciones interfalángicas de las manos. En el 5-10% de los pacientes se observa necrosis aséptica de los huesos, principalmente de las cabezas femoral y humeral. En el núcleo necrosis aséptica yace vasculitis con trombosis, isquemia y destrucción tisular. Poco a poco, aparecen y aumentan los dolores en la articulación afectada, agravados por el movimiento, aumenta la restricción de los movimientos en la articulación, aparece una especie de marcha de "pato". El examen de rayos X revela aplanamiento de las cabezas del fémur o húmero, estructura desigual de la sustancia esponjosa. Más tarde, las cabezas se deforman bruscamente.Daño a las membranas serosas
Se observa en el 80-90% de los pacientes. La pleura y el pericardio se ven especialmente afectados, con menos frecuencia el peritoneo. La participación en el proceso de la pleura es un signo temprano de la enfermedad. La pleuresía suele ser bilateral, recurrente, a menudo seca o con una pequeña cantidad de derrame rico en fibrina. El dolor con pleuresía es agudo, especialmente con diafragmatitis; con el desarrollo de derrame, falta de aliento, aparece tos. La pleuresía previamente transferida se evidencia por adherencias pleurales, engrosamiento de la pleura y posición elevada del diafragma en las radiografías. pecho.El peritoneo rara vez se ve afectado, aunque puede desarrollarse una lesión limitada: perihepatitis y periesplenitis, que se manifiestan solo por dolores leves en el hipocondrio derecho o izquierdo.
Daño al corazón y los vasos sanguíneos
Con lupus carditis, todas las membranas del corazón se ven afectadas. La pericarditis se observa con mayor frecuencia, que se manifiesta por dolor detrás del esternón, dificultad para respirar. Auscultación - sordera de tonos; rara vez se escucha un roce pericárdico. El ECG muestra disminución del voltaje de la forma de onda, amplitud o una onda T negativa. El derrame suele ser pequeño y puede detectarse mediante ecocardiografía. La miocarditis lúpica se acompaña de dolor en el corazón, taquicardia, dificultad para respirar. El examen revela un aumento en el tamaño del corazón, sordera de tonos, soplo sistólico en el vértice, alteraciones del ritmo. La miocarditis a menudo se combina con el síndrome miopático y se determina un alto nivel de creatina fosfoquinasa.Con la endocarditis de Libman-Sachs, una manifestación característica, aunque rara, del LES, hay un soplo sistólico áspero y un debilitamiento del primer tono sobre el vértice del corazón, un aumento del segundo tono sobre la arteria pulmonar, a veces un corazón se forma el defecto, generalmente insuficiencia de la válvula mitral.
En el 20-30% de los pacientes, se observa el síndrome de Raynaud: un trastorno circulatorio de las manos y los pies que se desarrolla repentinamente con frialdad y palidez (con un borde claro) de las yemas de los dedos, parestesia de la piel. Este síndrome ocurre con mayor frecuencia en pacientes con un curso benigno crónico de la enfermedad. También son características la livedo reticularis, la tromboflebitis recurrente y las úlceras crónicas en las piernas.
lesión pulmonar
La neumonitis lúpica se caracteriza por el desarrollo de enfermedad pulmonar intersticial fibrosante y lesiones pleurales con insuficiencia respiratoria restrictiva. La radiografía revela un aumento persistente y una deformación del patrón pulmonar, atelectasia discoide (sombras rayadas ubicadas paralelas al diafragma).Daño en el riñón
La glomerulonefritis lúpica es la visceritis más grave del LES y, junto con el daño del SNC, determina el pronóstico.Dependiendo de la gravedad de las manifestaciones clínicas, curso, pronóstico, se distinguen las siguientes variantes de lupus glomerulonefritis:
1) rápidamente progresiva con síndrome nefrótico, hipertensión arterial e insuficiencia renal progresiva, a menudo complicada por coagulación intravascular diseminada;
2) activo con síndrome nefrótico, que a menudo ocurre con hipertensión arterial;
3) activo con síndrome urinario grave (la proteinuria en esta variante no supera los 3,5 g/día, la eritrocituria y la leucocituria se expresan moderadamente);
4) nefritis latente: proteinuria subclínica (hasta 0,5 g por día) sin cambios en el sedimento urinario e hipertensión arterial; en estos pacientes sintomas renales retrocede a un segundo plano en el cuadro clínico, las manifestaciones principales son síndrome articular, serositis, etc. La eritrocituria aislada, la hematuria macroscópica son muy raras.
La hipertensión arterial a menudo acompaña al daño renal grave; al mismo tiempo, prácticamente no se encuentra glomerulonefritis hipertensiva. La glomerulonefritis activa se caracteriza por exacerbaciones y remisiones periódicas, en ausencia de un tratamiento adecuado, se desarrolla gradualmente insuficiencia renal.
Pronósticamente, el lupus cerebrovasculitis es muy difícil, lo que se acompaña de reacciones psicóticas (que deben diferenciarse de las psicosis esteroideas), convulsiones, ataques epileptiformes. A veces se desarrolla polineuritis, mielitis transversa con trastornos pélvicos, en casos severos -s. La mayoría de los pacientes tienen un síndrome astenovegetativo pronunciado: debilidad, fatiga, estado de ánimo deprimido.
Con LES se puede observar un aumento en todos los grupos ganglios linfáticos a veces un bazo agrandado. A menudo hay un aumento en el hígado (generalmente debido a su degeneración grasa). El dolor en el abdomen puede deberse a vasculitis de los vasos mesentéricos, muy raramente, infarto del bazo. Puede desarrollar agudo Pancreatitis crónica(como manifestación de actividad de la enfermedad o como complicación de la terapia con glucocorticoides). A veces hay un pronunciado síndrome hemorrágico asociado con trombocitopenia autoinmune (síndrome de Werlhof) o coagulación intravascular diseminada.
El LES se caracteriza por leucopenia, a menudo con un cambio en el hemograma a promielocitos, mielocitos en combinación con linfopenia. Hay una tendencia a la eosinopenia. A menudo se encuentra anemia hipocrómica, con menos frecuencia: anemia hemolítica autoinmune, trombocitopenia, cuya gravedad refleja la actividad de la enfermedad. Se observa un aumento en la ESR (generalmente no muy agudo), un aumento en los niveles de fibrinógeno, a2 e y-globulinas. Es patognomónico para el LES detectar células LE, neutrófilos maduros, en cuyo citoplasma se encuentran inclusiones redondas u ovaladas de una matriz nuclear homogénea. Las células LE se encuentran en el 70% de los pacientes. De gran importancia diagnóstica es la detección de anticuerpos antinucleares: anticuerpos contra el ADN, desoxirribonucleoproteína, núcleos completos. En algunos pacientes, se detecta anticoagulante lúpico circulante (anticuerpos antifosfolípidos) y una reacción de Wasserman positiva falsa en el suero.
En daño renal severo, se observa una disminución en el título del complemento y sus componentes (C3, C4), el nivel de fibrinógeno puede reducirse como resultado del síndrome de coagulación intravascular diseminada.
El curso de la enfermedad puede ser agudo, subagudo o crónico. En un curso agudo, se desarrollan repentinamente fiebre alta, poliartritis, pleuresía, pericarditis, después de unos meses se unen lesiones de órganos, la esperanza de vida sin tratamiento no supera los 1-2 años. Esta opción es actualmente rara. En un curso subagudo, la enfermedad comienza gradualmente, con síntomas generales, artralgia, y posteriormente procede en oleadas, con un compromiso gradual. varios cuerpos y sistemas; un cuadro polisindrómico característico se desarrolla dentro de 2-3 años. Las formas crónicas se caracterizan por un largo curso recurrente de poliartritis, lesiones cutáneas, poliserositis. Patología de órganos, si se une, luego tarde, en el año 5-10 de la enfermedad. El síndrome de Reynaud es característico.
Como variantes separadas del curso, se pueden distinguir las siguientes: 1) LES con características de esclerodermia y dermato(poli)miositis, hiperglobulinemia e hiperproteinemia; 2) variante con anticoagulante lúpico circulante; 3) "máscaras" monoorgánicas de LES. La presencia de anticoagulante lúpico en la sangre se combina con ciertas manifestaciones clínicas y biológicas: se desarrollan trombosis venosa y arterial, trombocitopenia, livedo reticularis en el 60% de los pacientes. En las mujeres, se observan abortos espontáneos, cuya causa es la trombosis de los vasos de la placenta. La presencia de anticoagulante lúpico puede estar asociada con hipertensión pulmonar(tromboembolismo prolongado de ramas arteria pulmonar). En el 40% de los pacientes, se detecta una reacción de Wasserman positiva falsa, en el 75%, una reacción de Coombs positiva. Entre las "máscaras" monoorgánicas del LES, las máscaras renales son más comunes. La posibilidad de etiología lúpica siempre debe tenerse en cuenta cuando una mujer joven desarrolla glomerulonefritis con síndrome nefrótico. Una historia cuidadosamente recopilada y un examen cuidadoso del paciente en tales casos permiten identificar ciertos síntomas que previamente no llamaron la atención: dolor en las articulaciones, aparición de la enfermedad después del embarazo o insolación, signos de pleuresía, leucopenia, etc. El diagnóstico se confirma detectando células LE o anticuerpos antinucleares. A veces, el desarrollo de SLE está precedido por mucho tiempo por trombocitopenia autoinmune, síndrome de Werlhof.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial del lupus eritematoso sistémico
Con una imagen detallada del LES, el diagnóstico rara vez es difícil. En el 90% de los casos, se encuentran en la sangre células LE y/o factor antinuclear (que se puede observar en algunos casos en artritis reumatoide, esclerodermia sistémica, hepatitis crónica activa) y anticuerpos más específicos contra el ADN nativo.EN Práctica clinica Los criterios diagnósticos desarrollados por la American Rheumatological Association (1982) pueden ser útiles:
1) eritema fijo en la cara, en la región cigomática, con tendencia a extenderse a los pliegues nasolabiales;
2) erupciones discoides: placas eritematosas que sobresalen de la piel con queratosis y tapones foliculares, seguidas de atrofia de la piel;
3) fotosensibilidad;
4) úlceras en la boca y nariz;
5) artritis no erosiva que afecta a dos o más articulaciones periféricas;
6) pleuresía o pericarditis;
7) proteinuria persistente de más de 0,5 g por día;
8) psicosis o convulsiones;
9) trastornos hematológicos: anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia o trombocitopenia;
10) un fenómeno de células lúpicas positivo, anticuerpos contra el ADN o una reacción de Wasserman positiva falsa;
11) aumento en el título de anticuerpos antinucleares.
En presencia de 4 criterios (incluso según datos anamnésticos), el diagnóstico de LES es bastante confiable.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras enfermedades sistémicas - periarteritis nodosa, vasculitis hemorrágica, enfermedad medicinal, hepatitis crónica activa, artritis reumatoide, mieloma múltiple, amiloidosis primaria y hereditaria, endocarditis infecciosa subaguda, tuberculosis, tumores. cuando se borra signos del sistema a veces es necesario diferenciar la enfermedad con nefritis crónica.
Con extrema precaución, el LES debe diagnosticarse con datos clínicos y de laboratorio atípicos: el desarrollo de la enfermedad en hombres, la ausencia de artralgia, la refractariedad de la fiebre a dosis medias-altas de esteroides (50-60 mg / día de prednisona), la ausencia de células LE y anticuerpos contra el ADN, etc.
Periarteritis nodular Ocurre predominantemente en hombres, cursa con polineuritis periférica, artralgia, crisis abdominales, leucocitosis, a veces (en mujeres) asma bronquial e hipereosinofilia. La enfermedad renal se caracteriza por vasculitis de los vasos renales con el desarrollo de hipertensión arterial persistente (a menudo maligna) con moderada síndrome urinario a menudo con hematuria predominante.
vasculitis hemorrágica acompañado de daño en las articulaciones, piel, fiebre. Las erupciones simétricas en las espinillas son características, la glomerulonefritis, que es rara en el LES, a menudo tiene el carácter de hematuria, con hematuria macroscópica inusual para el LES.
A veces es muy difícil diferenciar el LES de la enfermedad inducida por fármacos, así como de la hepatitis crónica activa.
Un cuadro clínico similar se puede observar en la artritis reumatoide con daño renal, especialmente dada la posibilidad de desarrollar esta enfermedad y otras manifestaciones sistémicas (linfadenopatías, daño cardíaco, pulmonar) y la detección de células LE en algunos casos. La artritis reumatoide se caracteriza por un curso a largo plazo con el desarrollo de deformidades persistentes de las articulaciones y atrofia de los músculos interóseos, desviación cubital de la mano, pronunciada cambios de rayos x articulaciones, títulos altos de factor reumatoideo en suero (con LES, el factor reumatoideo a menudo se detecta, pero en títulos bajos). La biopsia renal revela amiloidosis en casi la mitad de los casos de nefropatía reumatoide (y casi todos los casos de síndrome nefrótico), que casi nunca se encuentra en el LES.
En algunos casos, es necesario diferenciar la enfermedad del mieloma múltiple, que generalmente se acompaña de dolor óseo, aumento brusco de la VSG, anemia y proteinuria en mujeres mayores. El diagnóstico se puede aclarar con la ayuda de electroforesis (inmunoelectroforesis) de fracciones de proteína de suero sanguíneo y orina, punción esternal, examen de rayos X de huesos.
Es necesario excluir la posibilidad de enfermedades infecciosas que requieran terapia antibiótica masiva, principalmente endocarditis infecciosa subaguda o tuberculosis renal con reacciones paraespecíficas. La endocarditis infecciosa subaguda se presenta con fiebre, leucopenia, anemia, aumento de la VSG y, a veces, glomerulonefritis. La glomerulonefritis es más a menudo hematúrica (embólica focal), pero también se puede desarrollar síndrome nefrótico. Cabe recordar que la insuficiencia aórtica en el LES es rara. En casos dudosos, son necesarios hemocultivos y ensayos de tratamiento. altas dosis antibióticos También es importante excluir la tuberculosis (que puede unirse al LES después de la terapia inmunosupresora masiva) y los tumores, especialmente el cáncer de riñón, que a menudo cursan con reacciones paraespecíficas.
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lupus eritematoso sistémico
Introducción
1 Etiología
2 Patogénesis
3 Clasificación
4 Cuadro clínico
5 Diagnósticos
7 Tratamiento
8 Pronóstico
INTRODUCCIÓN
Lupus eritematoso sistémico(LES) - una enfermedad polisindrómica crónica de jóvenes (principalmente mujeres), que se desarrolla en el contexto de una imperfección determinada genéticamente de los procesos inmunorreguladores, que conduce a la producción descontrolada de anticuerpos contra las propias células y sus componentes, con el desarrollo de lesiones crónicas autoinmunes e inmunocomplejas. La esencia de la enfermedad consiste en lesiones inmunoinflamatorias del tejido conectivo y microvasculatura de la piel, articulaciones y órganos internos (siendo las lesiones viscerales las principales, que determinan el curso y pronóstico de la enfermedad).
El lupus eritematoso sistémico, según diversos autores, se presenta con una frecuencia de 2,7-4,8 por 100.000 habitantes, la proporción de mujeres y hombres enfermos es de 9:1.
1 ETIOLOGÍA
Específico factor etiológico en el LES no se ha establecido, sin embargo, una serie de manifestaciones clínicas (síndrome citopénico, eritema y enantema) y ciertos patrones de la enfermedad permiten acercar el LES a enfermedades de etiología viral. Actualmente, se da importancia a los virus pertenecientes al grupo del ARN (los llamados virus lentos o latentes). Detección de casos familiares de la enfermedad, detección frecuente en familias de otras enfermedades reumáticas o alérgicas, varias violaciones la inmunidad te permite pensar en significado posible predisposición genética familiar.
La manifestación de LES es promovida por una serie de factores no específicos: insolación, infección no específica, administración de sueros, ingesta de ciertos medicamentos (en particular, vasodilatadores periféricos del grupo de la hidralazina), estrés. El LES puede comenzar después del parto, un aborto. Todos estos datos nos permiten considerar al LES como una enfermedad multifactorial.
2 PATOGÉNESIS
Debido al impacto en sistema inmunitario virus (y posiblemente anticuerpos antivirales) en el contexto de una predisposición hereditaria, se produce una desregulación de la respuesta inmune, lo que conduce a una hiperreactividad inmunidad humoral. En el cuerpo de los pacientes, se produce una producción descontrolada de anticuerpos contra varios tejidos, células, proteínas del cuerpo (incluidos los orgánulos celulares). Posteriormente, se produce la formación de inmunocomplejos y su depósito en diversos órganos y tejidos (principalmente en la microvasculatura). Además, se desarrollan los procesos asociados con la eliminación de complejos inmunes fijos, lo que conduce a la liberación de enzimas lisosomales, daño a órganos y tejidos y el desarrollo de inflamación inmune. En el proceso de inflamación y destrucción del tejido conjuntivo se liberan nuevos antígenos, en respuesta a los cuales se forman anticuerpos, se forman nuevos inmunocomplejos y así se crea un círculo vicioso que asegura la cronicidad de la enfermedad.
3 CLASIFICACIÓN
clasificación de trabajo opciones clínicas El curso de LES tiene en cuenta:
La naturaleza del flujo;
La actividad del proceso patológico;
Características clínicas y morfológicas del daño a órganos y sistemas.
Asignar curso agudo, subagudo y crónico de la enfermedad.
Curso agudo: aparición repentina: los pacientes pueden indicar el día en que comenzó la fiebre, la poliartritis y aparecieron cambios en la piel. En los próximos 3 a 6 meses, se desarrollan polisindromicidad, nefritis lúpica y daño del SNC. La duración de la enfermedad sin tratamiento no es más de 1-2 años, sin embargo, con reconocimiento oportuno y tratamiento activo los corticosteroides y muchos años de terapia de mantenimiento pueden lograr la remisión completa. Esta variante de la enfermedad se observa principalmente en adolescentes, niños y jóvenes.
Curso subagudo: ocurre con mayor frecuencia, comienza, por así decirlo, gradualmente, con síntomas generales, artralgia, artritis recurrente y una variedad de lesiones cutáneas inespecíficas. La ondulación de la corriente es distinta. Se forma una imagen detallada de la enfermedad después de 2-3, con menos frecuencia, después de 3-4 años.
Curso crónico: enfermedad largo tiempo manifestado por recaídas varios síndromes- poliartritis, raramente poliserositis, síndrome de lupus discoide, síndrome de Raynaud. En el año 5-10 de la enfermedad, se unen otras lesiones de órganos (riñones, pulmones).
Actividad: la gravedad del daño inmunoinflamatorio potencialmente reversible en los órganos internos, que determina la naturaleza de la terapia en un paciente en particular. Hay tres grados de actividad según los siguientes criterios:
lupus eritematoso sistémico
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Índice |
I grado |
Yogrado |
tercerogrado |
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Temperatura corporal |
Normal |
38°С y superior |
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pérdida de peso |
Menor |
Moderado |
Expresado |
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Lesion de piel |
lesiones discoides |
"Mariposa", capilares |
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pericarditis |
adhesivo |
efusión |
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Miocarditis |
cardioesclerosis |
Moderado |
Expresado |
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adhesivo |
efusión |
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Glomerulonefritis |
síndrome urinario |
síndrome nefrítico |
síndrome nefrótico |
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120 o más |
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g-Globulinas, % |
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Células LE, por 1000 leucocitos |
Soltero o "-" |
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Anticuerpos antinucleares, títulos |
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Tipo de luminiscencia durante la prueba inmunofluorescente |
Homogéneo |
Homogéneo y periférico |
Periférico |
4 CUADRO CLINICO
Las manifestaciones de la enfermedad son extremadamente diversas, lo que está determinado por la multiplicidad de lesiones de órganos y sistemas, la naturaleza del curso, la fase y el grado de actividad. proceso inflamatorio.
Ja etapa inicial búsqueda de diagnóstico recibir información sobre la base de la cual es posible formarse una idea:
Sobre el inicio de la enfermedad;
Sobre la naturaleza del curso de la enfermedad;
Sobre el grado de afectación en el proceso patológico de determinados órganos y sistemas;
Sobre el tratamiento previo y su eficacia, así como posibles complicaciones tratamiento.
Las variantes del inicio de la enfermedad pueden ser muy diversas. Muy a menudo, la enfermedad puede comenzar como una combinación de varios síndromes; el inicio monosintomático no suele ser característico. En este sentido, la asunción de la posibilidad de LES surge desde el momento en que se revela tal combinación en un paciente. El valor diagnóstico de ciertos síndromes aumenta con su combinación. EN periodo temprano El LES es el síndrome más común de lesiones de las articulaciones, la piel, las membranas serosas y la fiebre. Así, lo más "sospechoso" en relación al LES serán las combinaciones:
Fiebre, poliartritis, trastornos tróficos piel (en particular, pérdida de cabello - alopecia);
poliartritis, fiebre, derrame pleural (pleuresía);
Fiebre, trastornos tróficos de la piel, lesiones pleurales.
La importancia diagnóstica de estas combinaciones aumenta significativamente si la lesión de la piel consiste en el desarrollo de eritema, sin embargo, en el período inicial de la enfermedad, el eritema ocurre solo en el 25% de los casos; Sin embargo, esta circunstancia no reduce el valor diagnóstico de las combinaciones anteriores.
El inicio oligosintomático de la enfermedad no es característico, sin embargo, se notó el debut de LES con el desarrollo de edema masivo debido al desarrollo de glomerulonefritis difusa (nefritis lúpica) de tipo nefrótico o mixto desde el principio.
La participación en el proceso patológico de varios órganos se manifiesta por síntomas de su lesión inflamatoria: artritis, miocarditis, pericarditis, neumonitis, glomerulonefritis, polineuritis, etc.
La información sobre el tratamiento previo nos permite juzgar:
Sobre su adecuación;
Sobre la gravedad del curso de la enfermedad y el grado de actividad del proceso (dosis iniciales de corticoides, duración de su uso, dosis de mantenimiento, inclusión en complejo medico citostáticos en trastornos inmunológicos severos, alta actividad de nefritis lúpica, etc.; 3) sobre la presencia de complicaciones de la terapia con corticoides y citostáticos.
En la etapa inicial, se pueden sacar ciertas conclusiones con respecto al diagnóstico en caso de curso largo enfermedad, sin embargo, en el debut de la enfermedad, el diagnóstico se establece en etapas posteriores del estudio.
Durante el examen físico, puede obtener una gran cantidad de datos que indican el daño a los órganos y el grado de su insuficiencia funcional.
La derrota del sistema musculoesquelético se manifiesta como poliartritis, parecida a la artritis reumatoide, una lesión simétrica pequeñas articulaciones cepillos (interfalángica proximal, metacarpofalángica, radiocarpiana) y articulaciones grandes (con menos frecuencia). Con un cuadro clínico detallado de la enfermedad, se determina la desfiguración de las articulaciones debido al edema periarticular. A medida que avanza la enfermedad, se desarrollan pequeñas deformidades en las articulaciones. El daño articular puede ir acompañado de daño muscular en forma de mialgia difusa, muy raramente, polimiositis verdadera con hinchazón y debilidad muscular. A veces la lesión se manifiesta solo por artralgia.
La piel se ve afectada con tanta frecuencia como las articulaciones. Las más típicas son las erupciones eritematosas en la cara en la zona de los arcos cigomáticos y la parte posterior de la nariz ("mariposa"). Se observan erupciones inflamatorias en la nariz y las mejillas que repiten los contornos de la "mariposa" en varias variantes:
"Mariposa" vascular (vasculítica): enrojecimiento inestable, pulsátil y difuso de la piel con un tinte cianótico en la zona media de la cara, agravado por la exposición factores externos(insolación, viento, frío) o excitación;
- tipo "mariposa" de eritema centrífugo (los cambios en la piel se localizan solo en la región de la nariz).
Además de la "mariposa", se pueden observar erupciones discoides: placas eritematosas elevadas con alteración querática y posterior desarrollo de atrofia en la piel de la cara, las extremidades y el tronco. Finalmente, algunos pacientes tienen eritema exudativo en la piel de las extremidades, tórax, signos de fotodermatosis en partes expuestas del cuerpo.
Derrotar piel incluir capilares - punteado erupción hemorrágica en la punta de los dedos, lecho ungueal, palmas. Las lesiones cutáneas pueden estar asociadas con enantema en el paladar duro. Se pueden encontrar ulceraciones indoloras en la membrana mucosa de la boca o la región nasofaríngea.
Las membranas serosas se ven afectadas en el 90% de los pacientes (tríada diagnóstica clásica: dermatitis, artritis, poliserositis). Especialmente a menudo hay lesiones de la pleura, el pericardio, con menos frecuencia, el peritoneo. Características en LES:
La pleuresía seca y la pericarditis son más comunes;
Con las formas de efusión, la cantidad de exudado es pequeña;
La derrota de las membranas serosas dura poco tiempo y generalmente se diagnostica retrospectivamente por adherencias pleuropericárdicas o engrosamiento de la pleura costal, interlobular y mediastínica durante el examen de rayos X;
Hay una tendencia pronunciada al desarrollo de procesos adhesivos (todo tipo de adherencias y obliteración de cavidades serosas).
La derrota del sistema cardiovascular es muy característica del LES y se observa en varias etapas del curso de la enfermedad.
La pericarditis más común, con tendencia a la recaída. Mucho más a menudo de lo que se pensaba anteriormente, el endocardio se ve afectado en forma de desarrollo. endocarditis verrugosa(endocarditis lúpica) en las valvas de las válvulas mitral, aórtica o tricúspide. Con un curso prolongado del proceso, se pueden detectar signos de insuficiencia de la válvula correspondiente (por regla general, no se observan signos de estenosis del orificio).
La miocarditis focal casi nunca se reconoce, pero la miocarditis difusa, especialmente la grave, presenta algunos síntomas.
El daño vascular puede manifestarse como el síndrome de Raynaud: trastornos paroxísticos en desarrollo del suministro de sangre arterial a las manos y / o pies que ocurren bajo la influencia del frío o la inquietud. Durante un ataque, se notan parestesias, la piel de los dedos se vuelve pálida y/o cianótica, los dedos están fríos. Los dedos II-V de las manos y los pies se ven afectados principalmente, con menos frecuencia otras partes distales del cuerpo (nariz, orejas, mentón, etc.).
Las lesiones pulmonares pueden deberse a la enfermedad subyacente ya una infección secundaria. El proceso inflamatorio en los pulmones (neumonitis) procede de forma aguda o dura meses y se manifiesta de manera similar a la neumonía con signos de un síndrome de infiltración inflamatoria. Tejido pulmonar(Cabe señalar la peculiaridad del proceso en forma de tos improductiva en combinación con dificultad para respirar). Otra variante del daño pulmonar son los cambios intersticiales crónicos (inflamación del tejido conjuntivo perivascular, peribronquial e interlobulillar), que se manifiestan por dificultad para respirar lentamente progresiva y cambios en los pulmones durante el examen de rayos X; los cambios físicos están prácticamente ausentes.
La derrota del tracto digestivo se manifiesta principalmente por signos subjetivos que se detectan en la etapa inicial. Al examen físico, en ocasiones, es posible detectar un dolor vago en el epigastrio y en la proyección del páncreas, así como signos de estomatitis. En algunos casos, se desarrolla hepatitis: durante el examen, se observa un aumento en el hígado, se nota su dolor.
En la mayoría de los casos, el LES afecta los riñones (glomerulonefritis lúpica, nefritis lúpica), cuya evolución determina el futuro destino del paciente. El daño renal en el LES puede ocurrir en forma de varias opciones, por lo que los datos del examen directo del paciente pueden variar ampliamente. Con una patología aislada del sedimento urinario, al examen físico no se encuentran cambios; con glomerulonefritis que ocurre con síndrome nefrótico, se determina edema masivo, a menudo hipertensión arterial(AG). En caso de formación nefritis crónica con hipertensión constante, se detecta un aumento en el ventrículo izquierdo, un acento del tono II en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón.
La trombocitopenia autoinmune (síndrome de Werlhof) se manifiesta por erupciones típicas en forma de manchas hemorrágicas de varios tamaños en la piel de la cara interna de las extremidades, la piel del tórax y el abdomen, y en las membranas mucosas. El sangrado también se observa después de lesiones menores, por ejemplo, después de la extracción de un diente, hemorragias nasales, ocasionalmente de naturaleza abundante y que conducen a la anemia. Las hemorragias cutáneas adquieren con el tiempo un color diferente (azul verdoso, marrón, amarillo). El LES puede manifestarse durante mucho tiempo solo por el síndrome de Werlhof sin otros síntomas clínicos típicos del LES.
La derrota de la esfera neuropsíquica se expresa en diversos grados en muchos pacientes en todas las fases de la enfermedad. En la etapa inicial, se detecta el síndrome asthenovegetative. Tras el examen directo del paciente, se encuentran signos de polineuritis con alteración de la sensibilidad, dolor de los troncos nerviosos, disminución de los reflejos tendinosos y parestesias.
La derrota del sistema reticuloendotelial se expresa en poliadenopatía (un aumento en todos los grupos de ganglios linfáticos, que no alcanza grados significativos) - síntoma temprano generalización del proceso, así como un aumento en el bazo y el hígado (generalmente moderado).
El daño al órgano de la visión se manifiesta en forma de queratoconjuntivitis seca, que se debe a cambios patológicos en las glándulas lagrimales y una violación de su función. Los ojos secos conducen al desarrollo de conjuntivitis, erosiones corneales o queratitis con discapacidad visual.
Por lo tanto, después de un examen físico, se revela una lesión de múltiples órganos y el grado de daño de los órganos es muy diferente: desde apenas perceptible clínicamente (incluso subclínico) hasta pronunciado, prevaleciendo significativamente sobre el resto, lo que crea los requisitos previos para errores de diagnóstico: el interpretación de estos cambios como manifestaciones enfermedades independientes(p. ej., glomerulonefritis, miocarditis, artritis).
La etapa final de la búsqueda diagnóstica de LES es muy gran importancia, porque:
Ayuda a hacer un diagnóstico definitivo;
Demuestra la gravedad de los trastornos inmunológicos y el grado de daño a los órganos internos;
Revela el grado de proceso patológico (lupus).
En la etapa final, los análisis de sangre de laboratorio son de la mayor importancia. Hay dos grupos de indicadores:
1. Tener un valor diagnóstico directo (detectar trastornos inmunológicos pronunciados):
Células LE (células de lupus eritematoso): neutrófilos maduros que fagocitan las proteínas nucleares de otras células sanguíneas que se han desintegrado bajo la acción de un factor antinuclear;
Factor antinuclear (ANF): un complejo de anticuerpos antinucleares que circulan en la sangre (en títulos altos: 1: 32 y superiores);
Anticuerpos contra el ADN nativo (es decir, contra la molécula completa);
Anticuerpos contra el antígeno nuclear Sm; estos anticuerpos se consideran específicos para LES (se detectan por inmunofluorescencia en el 30%, por hemaglutinación, en el 20% de los casos);
El fenómeno de la “roseta” consiste en núcleos alterados que yacen libremente en los tejidos (cuerpos de hematoxilina) rodeados de leucocitos.
2. Indicadores de fase aguda no específicos, que incluyen:
Disproteinemia con niveles elevados de b 2 - y g-globulinas;
La aparición de proteína C reactiva;
Aumento del contenido de fibrinógeno;
aumento de la VSG.
Con lesiones articulares graves, se puede detectar en un título pequeño de RF (factor reumatoide), un anticuerpo contra el fragmento Fc de inmunoglobulina clase G. RF se detecta mediante la reacción de Waaler-Rose o la prueba de látex.
Al examinar la sangre periférica, se puede detectar leucopenia, a menudo de un grado pronunciado (1-1.2 * 10 9 / l de sangre), con un cambio fórmula de leucocitos sangre a formas jóvenes y mielocitos en combinación con linfopenia (5-10% de los linfocitos). Se encuentra anemia hipocrómica moderada, en algunos casos, anemia hemolítica (con ictericia, reticulocitosis, prueba de Coombs positiva). La trombocitopenia, combinada con el síndrome de Werlhof, también se observa raramente.
El daño renal se caracteriza por cambios en la orina, que se pueden clasificar de la siguiente manera:
Proteinuria subclínica (proteína urinaria 0,5 g/día, a menudo asociada con leucocituria leve y eritrocituria);
Proteinuria más pronunciada, que es una expresión del síndrome nefrótico que acompaña a la subaguda o activa nefritis lúpica. La proteinuria muy alta (como en la amiloidosis) es rara. Se observa hematuria moderada. La leucocituria puede ser consecuencia tanto de un proceso inflamatorio lúpico en los riñones, como el resultado de la adición frecuente de una infección secundaria. tracto urinario. La leucocituria muy elevada es consecuencia de una infección urinaria secundaria.
Morfológicamente - con una biopsia por punción de los riñones - revelan cambios mesangiomembranosos inespecíficos, a menudo con un componente fibroplástico. característica es:
Detección en preparaciones de núcleos alterados que yacen libremente en el tejido renal (cuerpos de hematoxilina);
Las membranas capilares de los glomérulos toman la forma de "bucles de alambre";
Deposición de complejos inmunes en forma de depósitos densos en electrones en la membrana basal de los glomérulos en "bucles de alambre", depósitos fibrinoide.
El examen de rayos X revela:
Cambios en las articulaciones en el síndrome articular: osteoporosis epifisaria en las articulaciones de las manos y las articulaciones de la muñeca; sólo en el curso crónico de la artritis y las deformidades hay estrechamiento del espacio articular con subluxaciones;
Cambios en los pulmones con el desarrollo de neumonitis; con un curso prolongado de la enfermedad, se observan atelectasia discoide, fortalecimiento y deformación del patrón pulmonar, que se combina con un diafragma alto;
Cambios en el corazón con el desarrollo de enfermedad cardíaca "lupus" o pericarditis exudativa.
Un estudio electrocardiográfico ayuda a detectar cambios inespecíficos en la parte final del complejo ventricular (onda T y segmento ST).
Al realizar una búsqueda de diagnóstico, es necesario determinar el grado de actividad del proceso de lupus.
5 DIAGNÓSTICO
En los casos de LES clásico, el diagnóstico es sencillo y se basa en la detección de mariposa, poliartritis recurrente y poliserositis, que constituyen la tríada clínica diagnóstica, complementada con la presencia de células LE o factor antinuclear en los títulos diagnósticos. De importancia secundaria son la edad joven de los pacientes, la conexión con el parto, el aborto, el inicio de la función menstrual, la insolación y la infección. Es mucho más difícil establecer un diagnóstico en otros casos, especialmente si el clásico signos de diagnóstico desaparecido. En esta situación, los criterios diagnósticos desarrollados por la American Rheumatological Association (ARA) ayudan a:
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Síntoma |
Característica |
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1. Erupciones en los pómulos ("mariposa" lupoide) |
Eritema fijo (plano o elevado) que tiende a extenderse al área nasolabial |
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2. Erupción discoide |
Placas eritematosas elevadas con escamas adyacentes y tapones foliculares; las lesiones antiguas pueden tener cicatrices atróficas |
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3. Fotodermatitis |
Erupción cutánea resultante de la exposición de la piel a la luz solar (antecedentes o bajo supervisión médica) |
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4. Erosiones y úlceras en la cavidad bucal |
Ulceración de la boca o nasofaringe, generalmente indolora (debe ser registrada por un médico) |
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Artritis no erosiva de 2 o más articulaciones periféricas que se presenta con sensibilidad, hinchazón y derrame |
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6. Serositos |
Pleuresía: dolor pleural, roce y/o derrame pleural; pericarditis en ecocardiografía o roce pericárdico escuchado por el médico |
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7. Daño renal |
Proteinuria persistente superior a 0,5 g/día o cilindros (eritrocitos, tubulares, granulares, mixtos), hematuria |
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8. Daño al SNC |
Convulsiones - en ausencia de medicación o desordenes metabólicos(uremia, cetoacidosis, desequilibrio electrolítico); psicosis - en ausencia de recepción |
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9. Trastornos hematológicos |
Leucopenia inferior a 4*10 9 /l, registrada al menos 2 veces; linfopenia inferior a 1,5*10 9 /l, registrada al menos 2 veces; trombocitopenia inferior a 100 * 10 9 /l, no asociada a medicación |
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10. Trastornos inmunológicos |
Anti-ADN: anticuerpos contra el ADN nativo en títulos elevados; anti-Sm: AT a Sm-Ar nuclear; detección de anticuerpos antifosfolípidos basada en niveles elevados de anticuerpos IgG o IgM en suero contra la cardiolipina; detección de coagulante lúpico; Reacción de Wassermann falsa positiva durante al menos 6 meses en ausencia de sífilis confirmada |
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11. Anticuerpos antinucleares |
Un aumento en su título, en ausencia de tomar medicamentos que causan el síndrome similar al lupus. |
El diagnóstico es seguro en presencia de 4 o más criterios. Si están presentes menos de 4 criterios, entonces el diagnóstico de LES es cuestionable y requiere vigilancia dinámica para los enfermos Este enfoque está justificado: advierte claramente contra la prescripción de corticosteroides a tales pacientes, ya que otras enfermedades (incluido el síndrome paraneoplásico) pueden ocurrir con los mismos síntomas, en los que los corticosteroides están contraindicados.
6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El LES debe diferenciarse de una serie de enfermedades. Cuán extensa es la lista de órganos y sistemas involucrados en el proceso patológico en el LES, así de extensa es la lista de enfermedades que pueden ser erróneamente diagnosticadas en un paciente. El LES puede imitar varias enfermedades en mayor medida. Estos problemas son especialmente comunes al inicio de la enfermedad, así como con una lesión dominante de 1-2 órganos (sistemas). Por ejemplo, la detección de lesiones pleurales al inicio de la enfermedad puede considerarse como pleuresía de etiología tuberculosa; la miocarditis puede considerarse reumática o inespecífica. Especialmente se cometen muchos errores si el LES debuta con glomerulonefritis. En tales casos, solo se diagnostica glomerulonefritis.
La mayoría de las veces, el LES debe diferenciarse del reumatismo, la endocarditis infecciosa, la hepatitis activa crónica (CAH), la diátesis hemorrágica (púrpura trombocitopénica) y otras enfermedades del grupo CTD.
La necesidad de diferenciación con reumatismo ocurre, por regla general, en adolescentes y hombres jóvenes en el debut de la enfermedad, en presencia de artritis y fiebre. La artritis reumática difiere del lupus en una mayor gravedad de las manifestaciones, daño predominante en las articulaciones grandes, transitoriedad. No se le debe dar valor diagnóstico diferencial a una infección previa (amigdalitis), ya que puede ser un factor inespecífico, causando apariencia signos clínicos de LES. El diagnóstico de reumatismo se vuelve confiable desde el momento en que aparecen signos de daño cardíaco (cardiopatía reumática), la observación dinámica posterior permite identificar la cardiopatía emergente, mientras que en el LES, si ocurre insuficiencia de la válvula mitral, se expresa levemente, sin diferenciarse. trastornos hemodinámicos, la regurgitación mitral se expresa levemente. A diferencia de SCV, etapa aguda se observa reumatismo, leucocitosis, células LE, no se detectan ANF.
Diagnóstico diferencial entre LES y artritis reumatoide difícil en la etapa inicial de la enfermedad debido a la similitud de los síntomas clínicos: daño simétrico a las pequeñas articulaciones de la mano, participación de nuevas articulaciones, presencia de " rigidez matutina". La diferenciación se basa en el predominio del componente proliferativo de la artritis reumatoide en las articulaciones afectadas, el desarrollo temprano de hipotrofia muscular que pone en movimiento las articulaciones afectadas y la estabilidad de las lesiones articulares. Las erosiones de las superficies articulares están ausentes en el LES, pero son un rasgo característico de la artritis reumatoide. El factor reumatoide (FR) en un título alto es característico de la artritis reumatoide, en el LES se encuentra raramente y en un título bajo. El diagnóstico diferencial de LES y forma visceral artritis reumatoide. Una circunstancia favorable es que el diagnóstico especificado en ambos casos no afecta la naturaleza del tratamiento (terapia con corticosteroides).
Con CAH, las manifestaciones sistémicas pueden desarrollarse en forma de fiebre, artritis, pleuresía, erupciones en la piel, glomerulonefritis; se pueden detectar leucopenia, trombocitopenia, células LE, ANF. La diferenciación debe tener en cuenta:
CAH se desarrolla más a menudo en la mediana edad;
Los pacientes con CAH tienen antecedentes de hepatitis viral aguda;
Con CAH, se detectan cambios pronunciados en la estructura y función del hígado: síndromes citolíticos y colestásicos, signos insuficiencia hepática, hiperesplenismo y luego hipertensión portal;
En el LES, el daño hepático no es demasiado frecuente y se presenta en forma de hepatitis. flujo de luz(con signos moderados de síndrome citolítico);
Con CAH, se detectan varios marcadores infección viral hígado (anticuerpos antivirales y el propio antígeno viral).
En endocarditis infecciosa ( estamos hablando sobre la EI primaria), el daño cardíaco se detecta rápidamente (desarrollo de insuficiencia de la válvula aórtica o mitral), un efecto claro de la terapia con antibióticos; Las células LE, los anticuerpos contra el ADN, ANF, por regla general, no se detectan. Los hemocultivos oportunos revelan el crecimiento de la microflora patógena.
Con la púrpura trombocitopénica (idiopática o sintomática), muchos de los síndromes observados en el LES están ausentes, no hay fiebre y no hay signos de laboratorio típicos (células LE, ANF, anticuerpos anti-ADN).
La diferenciación más difícil con otras formas nosológicas del grupo DZST. Enfermedades como la esclerodermia sistémica y la dermatomiositis pueden compartir muchas características con el LES; La dificultad se ve agravada por la posibilidad de detectar células ANF y LE en estas enfermedades (aunque en un título más bajo). La base de la diferenciación es un daño más frecuente y pronunciado de los órganos internos (especialmente los riñones) en el LES, una naturaleza completamente diferente de las lesiones cutáneas en la esclerodermia sistémica y un síndrome miopático claro en la dermatomiositis. Sin embargo, en algunos casos, solo la monitorización dinámica a largo plazo del paciente le permite poner diagnóstico correcto. A veces lleva muchos meses e incluso años, especialmente en LES crónico con un grado mínimo de actividad.
La redacción de la extensión diagnostico clinico SLE tiene en cuenta todas las rúbricas dadas en la clasificación de trabajo de la enfermedad; El diagnóstico debe reflejar:
La naturaleza del curso de la enfermedad (aguda, subaguda, crónica). En un curso crónico (generalmente monosindrómico u oligosindrómico), debe indicarse el síndrome clínico principal;
actividad de proceso;
Características clínicas y morfológicas del daño a órganos y sistemas que indican la etapa de insuficiencia funcional (por ejemplo, con nefritis lúpica - etapa insuficiencia renal, con miocarditis - la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca, con daño pulmonar - la presencia o ausencia de insuficiencia respiratoria etc.);
Indicación de terapia en curso (por ejemplo, corticosteroides);
Complicaciones de la terapia (si las hay).
7 TRATAMIENTO
Dada la patogénesis de la enfermedad, a los pacientes con LES se les muestra una terapia patogénica compleja, cuyas tareas son:
Supresión de la inflamación inmune y patología inmunocompleja (respuesta inmune descontrolada);
Prevención de complicaciones de la terapia inmunosupresora;
Tratamiento de complicaciones que surgen en el curso de la terapia inmunosupresora;
Impacto en síndromes individuales pronunciados;
Eliminación de complejos inmunes circulantes y anticuerpos del cuerpo.
Para suprimir la inflamación inmune y la patología inmunocompleja en el tratamiento del LES, se utilizan los principales agentes inmunosupresores: corticosteroides, fármacos citostáticos, derivados de aminoquinolina. La duración del tratamiento, la magnitud, la elección del fármaco, así como las dosis de mantenimiento están determinadas por:
El grado de actividad de la enfermedad;
La naturaleza del flujo (nitidez);
Amplia participación de los órganos internos en el proceso patológico.
Tolerabilidad de los corticosteroides o citostáticos y la presencia (o ausencia) de complicaciones de la terapia inmunosupresora;
La presencia de contraindicaciones.
En las etapas iniciales de la enfermedad con signos de actividad mínima del proceso y la prevalencia de daño articular en el cuadro clínico, no se prescriben medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticosteroides, incluso con actividad mínima del proceso patológico. , siguen siendo los medios de elección. Los pacientes deben registrarse en el dispensario para que, ante los primeros signos de exacerbación de la enfermedad, el médico pueda prescribir la terapia con corticosteroides de manera oportuna.
En el curso crónico de la enfermedad con lesión cutánea predominante se pueden utilizar 0,25 g/día de chingamina (delagil, rezoquin, chloroquine) o hidroxicloroquina (plaquenil) durante muchos meses. Si aparecen signos de generalización del proceso (participación de órganos internos en el proceso patológico), así como signos de actividad, es necesario cambiar de inmediato a una terapia inmunosupresora más eficaz con corticosteroides.
De lo anterior, se deduce que el método principal para tratar el LES es la terapia con corticosteroides. Al realizar la terapia con corticosteroides, se deben seguir los siguientes principios:
Iniciar el tratamiento con corticosteroides solo con un diagnóstico definitivo de LES (si se sospecha LES, no se deben prescribir corticosteroides);
La dosis de corticoides debe ser suficiente para suprimir la actividad del proceso patológico;
El tratamiento con una dosis "supresora" debe llevarse a cabo antes del inicio de un pronunciado efecto clinico(mejora condición general, normalización de la temperatura corporal, mejora de los parámetros de laboratorio, dinámica positiva de cambios en los órganos), por lo general, esto toma alrededor de 2 meses;
Después de lograr el efecto, debe cambiar gradualmente a dosis de mantenimiento;
Prevención obligatoria de complicaciones de la terapia con corticosteroides.
La terapia con corticosteroides está indicada para II y III grados de actividad del proceso patológico, que siempre ocurre en LES subagudo y agudo. A los pacientes con II grado de actividad se les prescriben 30-50 mg, con III grado - 50-90 mg / día. Si después de 24-48 horas la condición del paciente no mejora, la dosis inicial se aumenta en un 25-30%, y si el efecto está previsto, la dosis no se modifica. Después de alcanzar el efecto clínico (que generalmente ocurre después de 2 meses de terapia con corticosteroides, con síndrome nefrótico o signos de daño renal, después de 3 a 5 meses), la dosis de prednisolona se reduce gradualmente, mientras que se deben observar ciertas reglas. A la dosis de 50-80 mg, reducir en 5 mg por semana, a la dosis de 20-50 mg - 2,5 mg en 2 semanas, luego - 1/4 comprimido en 3-4 semanas hasta una dosis de mantenimiento (5 mg - para mujeres; 7,5 mg - para hombres), que se toma durante años.
Para una advertencia efectos secundarios Los corticosteroides se utilizan:
preparados de potasio (orotato de potasio, cloruro de potasio, panangin);
Fármacos anabólicos (metandrostenolona 5-10 mg);
diuréticos (saluréticos);
Fármacos antihipertensivos (inhibidores de la ECA, vasodilatadores periféricos);
Antiácidos.
con el desarrollo complicaciones graves nombrar:
Antibióticos (para infección secundaria);
Medicamentos antituberculosos (con el desarrollo de tuberculosis, con mayor frecuencia localización pulmonar);
Preparaciones de insulina, dieta (con el desarrollo de diabetes);
Agentes antifúngicos (para la candidiasis);
Un curso de terapia antiulcerosa (con la apariencia de una úlcera "esteroide").
Durante la terapia con corticosteroides, hay situaciones en las que es necesario administrar dosis extra altas de prednisolona (1000 mg por vía intravenosa al día durante 3 días):
Un fuerte aumento ("splash") en la actividad del proceso (grado III), a pesar de la terapia aparentemente adecuada;
Resistencia a dosis que previamente lograron un efecto positivo;
Cambios severos en órganos (síndrome nefrótico, neumonitis, vasculitis generalizada, cerebrovasculitis).
Se cree que tal terapia de pulso (a veces se agregan 1000 mg de un agente citostático, como la ciclofosfamida, por vía intravenosa) detiene la formación de complejos inmunes al inhibir la síntesis de anticuerpos contra el ADN. La disminución inducida por corticosteroides en el nivel de anticuerpos contra el ADN conduce a la formación de complejos inmunes más pequeños debido a la disociación de los más grandes.
Una supresión significativa de la actividad del proceso después de la terapia de pulso permite la administración adicional de pequeñas dosis de corticosteroides de mantenimiento. La terapia de pulso es más exitosa en pacientes jóvenes con una enfermedad de corta duración.
El tratamiento con corticosteroides no siempre es exitoso debido a:
La necesidad de reducir la dosis con el desarrollo de complicaciones (aunque dicha terapia es efectiva en este paciente);
intolerancia a los corticosteroides;
Resistencia a la terapia con corticosteroides (generalmente detectada lo suficientemente temprano).
En tales casos, se prescriben citostáticos: ciclofosfamida o azatioprina (Imuran) en una dosis de 1-3 mg por 1 kg de peso corporal en combinación con 10-30 mg de prednisolona durante 4-6 meses hasta una mejora estable. Además, las dosis se reducen a mantenimiento y el tratamiento continúa durante 1/2-3 años. En el futuro, puede volver a la terapia con corticoides, ya que la resistencia a los mismos suele desaparecer.
Los criterios para evaluar la efectividad del uso de citostáticos son:
Reducción o desaparición de signos clínicos;
La desaparición de la resistencia a los esteroides;
Disminución persistente en la actividad del proceso;
Prevención de la progresión de la nefritis lúpica.
Las complicaciones de la terapia citostática son:
leucopenia;
anemia y trombocitopenia;
fenómenos dispépticos;
complicaciones infecciosas.
Con la aparición de leucopenia inferior a 3.0 * 10 9 / l, la dosis del medicamento debe reducirse a 1 mg por 1 kg de peso corporal, y con un aumento adicional de la leucopenia, el medicamento se cancela y la dosis de prednisolona es aumentó en un 50%.
En los últimos años, los métodos de tratamiento extracorpóreos (plasmaféresis, hemosorción) se han generalizado. Estos métodos permiten eliminar los complejos inmunes circulantes del cuerpo, aumentar la sensibilidad de los receptores celulares a los corticosteroides y reducir la intoxicación. Se utilizan para vasculitis generalizada, daño orgánico severo (nefritis lúpica, neumonitis, cerebrovasculitis), así como para trastornos inmunológicos severos que son difíciles de responder a la terapia con corticosteroides.
Por lo general, los métodos extracorpóreos se usan en combinación con la terapia de pulso o solos si la terapia de pulso no es efectiva. Cabe señalar que en presencia de síndrome citopénico, no se utilizan métodos extracorpóreos.
8 PRONÓSTICO
En los últimos años, debido a los métodos efectivos de tratamiento, el pronóstico ha mejorado (aproximadamente el 90% de los pacientes logran la remisión). Sin embargo, en el 10% de los pacientes, especialmente con daño renal (se produce la muerte por progresión de la insuficiencia renal crónica) o con cerebrovasculitis, el pronóstico sigue siendo desfavorable.
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11. 1. El lupus discoide (LED) ocurre con una lesión cutánea predominante. Los elementos se localizan en la cara, el cuello y el cuero cabelludo. En última instancia, se someten a cicatrización. Con DKV, no hay signos de daño en los órganos internos, no hay fotosensibilidad. Los AHA no se detectan o se detectan en títulos bajos 11. 2. El lupus inducido por fármacos (B) se desarrolla en el contexto del uso de cualquier fármaco (antibióticos, sulfonamidas, hidralazina, procainamida). Los síntomas de la PV son similares a los del LES, sin embargo, predominan la fiebre, la serositis y los cambios hematológicos. La afectación cutánea, renal y neurológica es rara. Los síntomas de EV generalmente desaparecen después de suspender los medicamentos.
11. 3. Lupus eritematoso cutáneo subagudo - lupus AHA negativo. La enfermedad comienza con fotosensibilidad y síndromes similares al lupus.
11.4. Con otras enfermedades:
11.4.1. Anemia hemolítica
11.4.2 Púrpura trombocitopénica idiopática
11.4.3 Vasculitis hemorrágica de Schonlein-Henoch
11.4.4 Síndrome antifosfolípido primario
11.4.5 Vasculitis sistémica
11.4.6. Endocarditis infecciosa
11.4.7. Tuberculosis de los pulmones y órganos internos.
12. Tratamiento de pozos.
Finalidad del tratamiento- logro de la remisión inducida, que
sugiere la ausencia de cualquier manifestación clínica de LES (en este caso, puede haber signos que hayan surgido como resultado de lesiones de uno u otro órgano o sistema durante exacerbaciones previas), la ausencia de un síndrome citopénico, AHA y otros organ- no se deben detectar anticuerpos específicos durante el examen inmunológico. En caso de exacerbación del LES, el tratamiento debe realizarse en un hospital (!)
dieta con restricción de sal, líquido, picante y salado
régimen con restricción de la actividad motora durante 3-4 semanas
terapia de drogas
NHTVP se utiliza para aliviar las manifestaciones constitucionales y musculoesqueléticas del LES, así como la serositis moderadamente grave. En pacientes con LES, con más frecuencia que en otros pacientes con el uso de AINE, se desarrollan insuficiencia renal y efectos secundarios inusuales (hepatitis, meningitis aséptica).
Medicamentos antipalúdicos (aminoquinolina):
eficaz para la piel, articulaciones, trastornos constitucionales
prevenir la exacerbación en pacientes con actividad moderada de la enfermedad
reducir los niveles de lípidos y reducir el riesgo de complicaciones trombóticas.
En los primeros 3-4 meses, la dosis de hidroxicloroquina es de 400 mg/día (6,5 mg/kg), luego 200 mg/día. El efecto secundario más peligroso es la retinopatía, por lo que es necesario 1 vez durante el tratamiento | al año para realizar un examen oftalmológico completo.
Glucocorticosteroides (GCS) acción corta son los principales medicamento tratamiento del LES. Los más utilizados son la prednisolona y la metilprednisolona. La dosis de corticosteroides depende de la actividad de la enfermedad:
pequeñas dosis (<10 мг/сут) назначают при низкой активности (в случае неэффективности НПВП и антималярийных ЛС)
Las dosis altas (1 mg/kg/día o más) están indicadas para actividad alta de LES. La duración de la toma de altas dosis de corticoides, dependiendo del efecto clínico, oscila entre 4 y 12 semanas. La reducción de la dosis se debe realizar de forma gradual bajo un estrecho control clínico y de laboratorio, y se deben tomar dosis de mantenimiento (5-10 mg/día) durante muchos años.
La terapia de pulso (1000 mg de metilprednisolona por goteo IV durante al menos 30 minutos durante tres días seguidos) es un método de tratamiento eficaz para lograr un control rápido de muchas manifestaciones de LES y, en el futuro, para mantener a los pacientes con dosis más bajas. Sin embargo, no hay datos convincentes sobre las ventajas de la terapia de pulso sobre la administración oral de corticosteroides altos. El mecanismo de acción de las dosis de carga de metilprednisolona cuando se administra por vía intravenosa aún no se ha revelado por completo, pero los datos disponibles indican un efecto inmunosupresor significativo del fármaco ya en el primer día. Un curso corto de administración intravenosa de metilprednisolona provoca una disminución significativa y prolongada en el nivel de IgG en el suero sanguíneo debido a un aumento en el catabolismo y una disminución en su síntesis. Se cree que las dosis de carga de metilprednisolona detienen la formación de inmunocomplejos y provocan un cambio en su masa al interferir con la síntesis de anticuerpos contra el ADN, lo que a su vez conduce a una redistribución del depósito de inmunocomplejos y su liberación del subendotelial. capas de la membrana basal. No se excluye el bloqueo de la acción de las linfotoxinas. Actualmente se ha identificado una categoría de pacientes (edad joven, nefritis lúpica rápidamente progresiva, alta actividad inmunológica) en los que se debe utilizar este tipo de terapia al inicio de la enfermedad.
citotóxico LS.
La elección de fármacos citotóxicos depende de las características del curso, la gravedad de la enfermedad, la naturaleza y la eficacia de la terapia anterior. Ciclofosfamida (CF) es el fármaco de elección para:
nefritis lúpica proliferativa
VN membranosa
Daño severo del SNC no controlado por altas dosis de corticosteroides
El tratamiento con CF (inyección en bolo intravenoso de 0,5-1 g/m2 mensual durante al menos 6 meses, y luego cada 3 meses durante 2 años) en combinación con GC oral y pulsoterapia aumenta la supervivencia de los pacientes con nefritis lúpica proliferativa.
azatioprina(1-4 mg/kg/día), metotrexato(15 "mg / semana) y ciclosporina A(<5 мг/кг/сут) показаны:
Para el tratamiento de manifestaciones de LES menos graves pero resistentes a GCS
Como componente de la terapia de mantenimiento que permite que los pacientes sean manejados con dosis más bajas de corticosteroides (efecto "ahorrador de esteroides")
terapia intensiva LES, es decir el uso de dosis de choque de corticoides y citostáticos para suprimir la actividad se utilizó por primera vez en nuestro país hace 20 años y mostró una alta eficacia en la enfermedad grave.
Las principales indicaciones para cuidados intensivos:
Nefritis lúpica activa (especialmente con síndrome nefrítico, hipertensión, aumento rápido de la creatinina)
Daño severo agudo al sistema nervioso central (meningoencefalitis,is, mielitis transversa)
Crisis hematológica, trombocitopenia grave
Vasculitis cutánea necrosante ulcerosa
vasculitis pulmonar
Alta actividad de la enfermedad, resistente a la terapia previa, previamente considerada adecuada
Los métodos más comunes de cuidados intensivos:
Terapia de pulso clásica con metilprednisolona: 1000 mg/día goteo IV durante 3 días consecutivos (3000 mg por curso)
En / en la introducción de metilprednisolona en dosis reducidas (250-300 mg / día) hasta alcanzar una dosis total de aproximadamente 3000 mg por curso
Administración IV mensual de 1000 mg de metilprednisolona durante 6-12 meses
Terapia de pulso combinada: administración intravenosa de 1000 mg de metilprednisolona en 3 días consecutivos y 1000 mg de ciclofosfamida en el 1er o 2º día (los medicamentos se administran de forma secuencial)
Administración IV mensual de 1000 mg de metilprednisolona y 1000 mg de ciclofosfamida durante 12 meses
Cabe señalar que la reducción rápida de la dosis diaria de prednisonapor sistema operativo inmediatamente después de la terapia de pulso no se recomienda. Con alta actividad de la enfermedad, después de la terapia de pulso, que generalmente se usa por la mañana, déjelo por la noche. 1 A per os dosis diaria, ya que la metilprednisolona, administrada por vía intravenosa por la mañana, después de 4, + -7 horas en la sangre ya no se determina y puede desarrollarse un síndrome de abstinencia.
Inmunoglobulina intravenosa se ha utilizado durante más de 15 años para el tratamiento del LES, pero no se han realizado ensayos controlados aleatorios. Se ha demostrado la eficacia del fármaco en relación con las siguientes manifestaciones del LES: I
Pleuritis
vasculitis
fiebres
trombocitopenia
Actualmente, la única indicación absoluta para el nombramiento de inmunoglobulina IV en LES es la trombocitopenia resistente severa, especialmente si existe riesgo de sangrado.
Micofenolato mofetilo. En pacientes con nefritis lúpica refractaria a ciclofosfamida, el tratamiento con micofenolato produce una disminución o estabilización de la creatinina sérica y proteinuria, una disminución de la actividad del LES y de las dosis de corticoides.
procedimientos extracorpóreos.
Plasmaféresis se utiliza para tratar a los pacientes más graves con disfunción de órganos vitales que aumenta rápidamente en combinación con terapia activa con ciclofosfamida y corticosteroides. Es eficaz para:
citopenia
crioglobulinemia
vasculitis
daño del SNC
Púrpura trombocitopénica trombótica
Eficiencia sincronización de pulso, consistente en la inducción de una exacerbación de la enfermedad mediante la interrupción del tratamiento (síndrome de rebote) seguido de tres sesiones de plasmaféresis intensiva en combinación con terapia de pulso con ciclofosfamida y 1) GCS requiere más estudio.
Con el desarrollo de insuficiencia renal crónica se muestran Programa de hemodiálisis y trasplante renal.
Diagnóstico lupus eritematoso sistémico (LES) Consiste en un complejo de datos clínicos y de laboratorio. Hay signos característicos de la enfermedad que permiten establecer un diagnóstico muy rápidamente. En el LES típico con lesiones cutáneas, presencia de células LE o anticuerpos contra el ADN nativo y títulos altos de factor antinuclear, el diagnóstico no es un problema.
Sin embargo, a menudo hay casos de inicio inusual de la enfermedad con ausencia de manifestaciones cutáneas, un curso monosintomático de la enfermedad y ausencia de signos de laboratorio característicos, cuando se establece un diagnóstico definitivo después de meses e incluso años.
Hace más de cuatro décadas se intentó desarrollar criterios diagnósticos para el LES. en 1970 Asociación Americana de Reumatología (ARA) creó un grupo de científicos para desarrollar criterios que distingan el lupus eritematoso sistémico del artritis reumatoide (REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES). Después de probar 74 signos clínicos y de laboratorio en grandes grupos de pacientes con LES y AR, se seleccionaron 14 criterios, los más característicos, según creían los autores, para el LES.
Los criterios incluyeron:
1) eritema-"mariposa";
2) focos discoides de lupus;
3) síndrome de Raynaud;
4) alopecia;
5) fotosensibilidad;
6) úlceras en la boca o nariz;
7) artritis no deformante;
8) la presencia de células LE;
9) reacción de Wasserman falso positivo;
10) proteinuria superior a 3,5 g/día;
11) la presencia de cilindros en la orina;
12) detección de pleuresía durante el examen o en la historia, confirmada radiográficamente, o pericarditis por soplo pericárdico o datos de ECG;
13) la presencia de psicosis o convulsiones según el cuadro clínico o la anamnesis;
14) uno o más de los signos de laboratorio: anemia hemolítica, leucopenia inferior a 4·10 9 /l, trombocitopenia inferior a 100·10 9 /l.
Posteriormente, resultó que los criterios son bastante específicos y sensibles para establecer el lupus eritematoso sistémico, pero solo en presencia de un cuadro polisindrómico ya al comienzo de la enfermedad, y para los casos de LES con un cuadro borrado, la sensibilidad del criterios fue no más del 67%.
En el Instituto de Reumatología de la Academia de Ciencias Médicas de la URSS en 1972-1978. Se intentó crear criterios para el lupus eritematoso sistémico.
Se calcularon la sensibilidad, la especificidad y la informatividad para cada criterio. Los síntomas con un valor negativo del indicador de información se transfirieron a un grupo separado de signos, más característicos de enfermedades similares a SLE.
Se establecieron valores umbral de las sumas de informatividad, que indican de forma fiable la pertenencia del paciente a una u otra forma nosológica. Solo en un porcentaje muy pequeño de casos los pacientes quedaron fuera de su clase. Sobre la base de los valores de umbral encontrados, se desarrolló una tabla de unidades convencionales, que permite formalizar la regla de decisión para el diagnóstico (Tabla 4.5).
Usar la tabla de criterios de diagnóstico es bastante simple. Después de examinar al paciente, se calcula la suma de la información de los síntomas del paciente pertenecientes al primer grupo (síntomas positivos) y la suma de la información de los síntomas pertenecientes al segundo grupo (síntomas negativos). Para cada una de estas cantidades según Tabla. 4.5 Determinar el número de unidades convencionales. Con la suma de unidades arbitrarias igual a 3, se puede asumir el diagnóstico de LES con una probabilidad del 93,4%; con una suma de unidades arbitrarias igual a 4, el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico es confiable con una probabilidad del 98,6%.
Tabla 4.5. Intervalos de umbral para evaluar los síntomas
| Positivo | Negativo | General | Diagnóstico | ||
| síntomas | Síntomas | suma | |||
| condicional | |||||
| unidades | |||||
| suma | número | Suma | número | ||
| Poco | condicional | Poco | condicional | ||
| unidades | unidades | ||||
| 0-4 | 0 | 0-2 | -2 | 1 | Enfermedad similar al LES |
| 4,1-6,5 | 2 | 2,1-4 | -1 | 2 | Diagnóstico poco claro |
| 6,6-10 | 3 | 4,1-7,5 | 0 | 3 | LES con una probabilidad del 93,4% |
| 10 | 4 | 7,5 | -1 | 4 | » » » 98,6% |
| y más | |||||
Pongamos un ejemplo de la aplicación práctica de los criterios obtenidos para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico.
Paciente B., 22 años, fueron los siguientes síntomas del primer grupo: contracturas transitorias en flexión de los dedos - valor informativo fue de 0,3; naturaleza migratoria de la artritis - 0.7; artritis sin deformación - 0.7; desarrollo paroxístico del síndrome articular - 1.0; eritema en la cara - 1.1; alopecia - 1.0, úlceras en la boca y nasofaringe - 0.4; fotosensibilidad - 0.2; cilindruria - 1,9; pleuresía - 0,7, pericarditis - 1,9, leucopenia (4 10 /l) - 1,1; células LE en la sangre - 2.6; complemento CH 50 - 1.5.
Este paciente también tenía los siguientes síntomas del segundo grupo: rigidez matutina - informativo 2.1; violación de la pigmentación de la piel - 3.6; Síndrome de Raynaud - 1.6.
De acuerdo con la regla de decisión, se resumen los valores informativos correspondientes a los síntomas de la enfermedad del paciente. En el primer grupo de síntomas, la cantidad de información es 15.1, en el segundo, 7.3. Según la tabla 4.5 evaluamos las sumas de criterios obtenidas en unidades arbitrarias de acuerdo con los valores umbral.
En el primer grupo de síntomas, la suma es de 15,1 y se estima en 4 unidades convencionales. La suma de la informatividad en el segundo grupo de síntomas (7.3) cae dentro del rango de umbral de 4.1-7.5, es decir, da 0 unidades convencionales. Así, la suma algebraica total de las unidades convencionales es 4, lo que con un alto grado de probabilidad confirma el diagnóstico de LES, que fue realizado por el paciente en la consulta.
Los resultados del reconocimiento del LES según la tabla de criterios fueron muy alentadores. En un grupo de 87 pacientes con diagnóstico fiable de lupus eritematoso sistémico se logró la clasificación correcta en el 97,7% de los casos; el error de diagnóstico fue del 2,3%. Entre 219 pacientes que padecían enfermedades similares al LES, el diagnóstico de lupus fue rechazado correctamente en el 97,3%.
Síntomas
Una ventaja importante de estos criterios es la posibilidad de una evaluación cuantitativa diferenciada de cada síntoma. Entonces, si la fotosensibilidad y las células LE son equivalentes para el diagnóstico en los criterios ARA, entonces en los criterios desarrollados el contenido de información de estos síntomas difiere (respectivamente 0.2 y 2.6). El uso de estos criterios mejora la calidad del diagnóstico del LES en las primeras etapas de la enfermedad, cuando se requiere la diferenciación con AR, la aparición de dermatomiositis, esclerodermia u otras enfermedades reumáticas.En 1982, la American Rheumatological Association revisó los criterios de diagnóstico para el lupus eritematoso sistémico y realizó investigaciones principalmente para mejorar el diagnóstico. La alta especificidad de ciertos parámetros de laboratorio, entre los que se identificaron nuevos (por ejemplo, antígeno Sm), la reevaluación de los antiguos (anticuerpos contra el ADN de doble cadena, anticuerpos contra la ribonucleoproteína, hipocomplementemia), combinado con un complejo de los más característicos síntomas clínicos, hizo nuevos criterios más adecuados para el diagnóstico preciso de la enfermedad. La combinación de cuatro o más signos hizo que el diagnóstico fuera suficientemente fiable (67-80%).
Se ha reducido el número de criterios a 11, indicando la frecuencia de aparición de cada uno de ellos: 1) eritema en la zona de "mariposa" - 57%; 2) focos discoides de lupus - 18%; 3) fotosensibilidad - 43%; 4) úlceras en la boca o nariz - 27%; 5) artritis no erosiva - 86%; 6) pleuresía - 52% o pericarditis - 18%; 7) proteinuria persistente - 52% o cilindros en la orina - 36%; 8) convulsiones o psicosis - 12-13%; 9) anemia hemolítica o leucopenia o trombocitopenia - 18, 46 y 21%, respectivamente; 10) células LE - 73% o anticuerpos de ADN - 67%; anticuerpos Sm - 31%, prueba de falso positivo para sífilis - 15%; 11) anticuerpos antinucleares - 99%.
En la etapa temprana de la enfermedad, se realiza un diagnóstico diferencial con artritis reumatoide, dermatomiositis, esclerodermia sistémica, síndrome de Raynaud aislado.
Para establecer el diagnóstico de LES, además de los signos clínicos y de laboratorio enumerados, son de gran importancia la edad joven y el sexo femenino. En ocasiones el diagnóstico diferencial también debe hacerse con anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica, trombocitopenia idiopática, enfermedad de Henoch-Schonlein, vasculitis sistémica, linfoma, leucemia y otras enfermedades.
Recientemente, se ha hecho evidente la necesidad de diferenciar el lupus del SNC del síndrome de Sneddon, el síndrome antifosfolípido. En algunos casos, se requiere un diagnóstico diferencial con endocarditis bacteriana, meningitis de diversas etiologías, tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad del suero, linfadenopatía angioinmunoblástica, artritis en borreliosis de Lyme y síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 4.5. Lupus eritematoso sistémico y embarazo
El tema del embarazo y la posibilidad de tener hijos con LES sigue siendo relevante hasta el día de hoy. La observación a largo plazo de los pacientes mostró que, en ausencia de daño renal, por regla general, el embarazo y el parto transcurren normalmente.
Para prevenir posibles complicaciones, es importante tener en cuenta dos puntos: 1) la actividad de la enfermedad debe estar bien suprimida antes de la concepción; 2) la dosis de mantenimiento de los corticosteroides debe aumentarse ligeramente (alrededor del 25 %) en el momento del parto y en el período posparto. Según el Instituto de Reumatología de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, incluida la observación de más de 200 pacientes, el embarazo terminó con éxito en el 90% de las pacientes que no tenían nefritis lúpica. Los corticosteroides no interfieren con el crecimiento del feto, no causan anomalías en su desarrollo.
Además, se sabe por la literatura que de madres no tratadas con corticosteroides, los niños nacen con un peso corporal más bajo, es decir, estos medicamentos contribuyen al crecimiento intrauterino del feto. En cuanto a la continuación de citostáticos durante el embarazo, el tema es complejo, pero existen casos de parto exitoso con tratamiento continuado con azatioprina durante el embarazo. Hay informes de esto en la literatura extranjera, y nuestras observaciones de dos casos muestran que los niños (ambos niños) son saludables durante 12 y 20 años después del nacimiento.
La función renal se deteriora entre las 16 y 20 semanas de gestación en casi todos los pacientes con nefritis lúpica. En tales casos, existe un alto riesgo de muerte fetal, parto prematuro, muerte perinatal. La muerte fetal ocurre no solo por insuficiencia renal en la madre e intoxicación, sino también como resultado del depósito de inmunocomplejos en la membrana basal de los trofoblastos, la penetración de anticuerpos anti-Co o anticoagulante lúpico en la placenta.
Los pacientes con lupus eritematoso sistémico deben evitar el aborto, la cesárea, acompañada de sangrado significativo y estrés adicional. De los anticonceptivos es mejor usar medios mecánicos. Los anticonceptivos de estrógeno están contraindicados, ya que pueden causar complicaciones graves (flebitis, trombosis) y exacerbación de la propia enfermedad. Para un resultado exitoso del embarazo, es importante el seguimiento conjunto de la paciente por un reumatólogo y un obstetra-ginecólogo, así como un estrecho contacto después del parto con un micropediatra.
Sigidin Ya.A., Guseva N.G., Ivanova M.M.
