Escucha del corazón (auscultación). Auscultación del corazón: ruidos cardíacos, su división, bifurcación, tonos adicionales... Acento 2 tonos sobre la arteria pulmonar

El trabajo del corazón va acompañado de tensión y movimientos periódicos de sus partes individuales y de la sangre contenida en las cavidades cardíacas. Como resultado, surgen vibraciones que se conducen a través de los tejidos circundantes hasta la superficie de la pared torácica, donde se pueden escuchar como sonidos separados. La auscultación del corazón le permite evaluar las propiedades de los sonidos que surgen durante la actividad cardíaca, determinar su naturaleza y causas de aparición.

En primer lugar, se escucha el corazón en una secuencia determinada en los puntos de auscultación estándar. Si se detectan cambios auscultatorios u otros síntomas que indiquen patología cardíaca, se escucha adicionalmente toda la zona de embotamiento cardíaco absoluto, encima del esternón, en la fosa axilar izquierda, el espacio interescapular y en las arterias del cuello (carótida y subclavia).

La auscultación del corazón se realiza primero con el paciente de pie (o sentado) y luego en decúbito supino. Para que los ruidos respiratorios no interfieran con la auscultación del corazón, se pide al paciente que contenga periódicamente la respiración durante 3 a 5 segundos mientras exhala (después de una inspiración profunda preliminar). Si es necesario, se utilizan algunas técnicas especiales de auscultación: con el paciente acostado sobre el lado derecho o izquierdo, con una respiración profunda, incluido el esfuerzo (maniobra de Valsalva), después de 10-15 sentadillas.

Si hay mucho pelo en la superficie anterior del tórax, antes de la auscultación se debe humedecer, engrasar o, como último recurso, afeitar el pelo de las zonas donde se escucha el corazón.

Se suelen utilizar los siguientes puntos de auscultación estándar, cuya numeración corresponde a la secuencia de su escucha (Fig.32):

el primer punto es el vértice del corazón, es decir. el área del impulso apical o, si no se determina, luego el borde izquierdo del corazón al nivel del espacio intercostal V (el punto de escucha de la válvula mitral y el orificio auriculoventricular izquierdo); al realizar la auscultación sobre el ápice de una mujer, si es necesario, primero se le pide que levante la glándula mamaria izquierda;
el segundo punto es el II espacio intercostal directamente en el borde derecho del esternón (el punto de escucha de la válvula aórtica y el orificio aórtico);
tercer punto: II espacio intercostal directamente en el borde izquierdo del esternón (el punto de escucha de la válvula pulmonar y su boca);
el segundo y tercer punto suelen combinarse con el concepto “base del corazón”;
el cuarto punto es la base de la apófisis xifoides (el punto de escucha de la válvula tricúspide y el orificio auriculoventricular derecho).

Hay que tener en cuenta que los puntos de auscultación indicados no coinciden con la proyección de las válvulas cardíacas correspondientes, sino que fueron elegidos teniendo en cuenta la propagación de los fenómenos sonoros a lo largo del flujo sanguíneo en el corazón. Esto se debe a que los puntos correspondientes a la verdadera proyección de las válvulas en la pared anterior del tórax se encuentran muy cerca uno del otro, lo que dificulta su uso para el diagnóstico auscultatorio. Sin embargo, algunos de estos puntos todavía se utilizan en ocasiones para identificar fenómenos de auscultación patológicos.

quinto punto: el lugar de unión de la costilla IV al borde izquierdo del esternón (un punto adicional de escucha de la válvula mitral, correspondiente a su proyección anatómica);
el sexto punto es el punto de Botkin-Erb, el tercer espacio intercostal en el borde izquierdo del esternón (un punto adicional para escuchar la válvula aórtica, correspondiente a su proyección anatómica).

Normalmente, en todos los puntos de auscultación se escucha una melodía por encima del corazón, que consta de dos sonidos breves y abruptos, los llamados tonos fundamentales, que se suceden rápidamente uno a otro, seguidos de una pausa más larga (diástole), nuevamente dos tonos, nuevamente una pausa. , etc.

En términos de sus propiedades acústicas, el tono I es más largo que el tono II y de tono más bajo. La aparición del primer ruido coincide en el tiempo con el impulso apical y la pulsación de las arterias carótidas. El intervalo entre el primer y el segundo ruido corresponde a la sístole y normalmente es dos veces más corto que la diástole.

En general, se acepta que la formación de ruidos cardíacos se produce debido a oscilaciones simultáneas del sistema cardiohemático, incluido el miocardio, las válvulas, la sangre en las cavidades del corazón, así como los segmentos iniciales de la aorta y el tronco pulmonar. En el origen del primer tono juegan un papel importante dos componentes:

valvular: vibraciones de las cúspides de las válvulas mitral y tricúspide, causadas por su tensión cuando se cierran al comienzo de la sístole ventricular (fase de tensión);
muscular: tensión del miocardio ventricular al comienzo del período de expulsión de sangre de ellos.

La aparición del segundo tono se explica principalmente por las vibraciones de las valvas de las válvulas semilunares de la aorta y de la arteria pulmonar, provocadas por la tensión de estas válvulas cuando se cierran al final de la sístole ventricular. Además, en el origen tanto del primer como del segundo sonido, el llamado componente vascular (vibraciones de las paredes de la parte inicial de la aorta y la arteria pulmonar) tiene un cierto significado.

Debido a la sincronicidad de la aparición de fenómenos sonoros de diversos orígenes que subyacen a la formación de los ruidos cardíacos, normalmente se perciben como sonidos sólidos y en los intervalos entre sonidos no se escuchan fenómenos de auscultación adicionales. En condiciones patológicas, a veces se produce una división de los tonos fundamentales. Además, tanto en sístole como en diástole, se pueden detectar sonidos similares a los tonos principales (tonos adicionales) y fenómenos de auscultación más prolongados y complejos (soplos cardíacos).

Al escuchar el corazón, primero en cada uno de los puntos de auscultación es necesario determinar los ruidos cardíacos (principales y adicionales) y la melodía del corazón (ritmo cardíaco), que consiste en ciclos cardíacos que se repiten rítmicamente. Luego, si se detectan soplos cardíacos durante la escucha de sonidos, se repite la auscultación en los puntos de su localización y se caracterizan en detalle estos fenómenos sonoros.

Sonidos del corazón

Al escuchar los sonidos del corazón, se determina la corrección del ritmo, el número de tonos básicos, su timbre e integridad del sonido, así como la relación entre el volumen del primer y segundo tono. Cuando se identifican tonos adicionales, se anotan sus características auscultatorias: relación con las fases del ciclo cardíaco, volumen y timbre. Para determinar la melodía del corazón, conviene reproducirla mentalmente mediante fonación silábica.

Al auscultar sobre el vértice del corazón, el ritmo de los ruidos cardíacos (la corrección del ritmo) está determinado en primer lugar por la uniformidad de las pausas diastólicas. Por tanto, una prolongación notable de las pausas diastólicas individuales es característica de la extrasístole, especialmente ventricular, y de algunos tipos de bloqueo cardíaco. La alternancia aleatoria de pausas diastólicas de diferente duración es típica de la fibrilación auricular.

Una vez determinada la exactitud del ritmo, preste atención a la proporción del volumen de los tonos I y II por encima del superior, así como a la naturaleza del sonido (integridad, timbre) del tono I. Normalmente, por encima del vértice del corazón, el primer sonido es más fuerte que el segundo. Esto se explica por el hecho de que en la formación del primer tono los fenómenos sonoros provocados por la válvula mitral y el miocardio del ventrículo izquierdo son de primordial importancia, y el mejor lugar para escucharlos se sitúa en la zona del ápice. del corazón.

Al mismo tiempo, el segundo sonido en este punto de auscultación es conductivo desde la base del corazón y, por lo tanto, se escucha por encima del ápice como un sonido relativamente más bajo. Por lo tanto, la melodía normal del corazón por encima del ápice se puede presentar en forma de fonación silábica tom-ta tom-ta tom-ta... Tal melodía se escucha con especial claridad en condiciones acompañadas de taquicardia y un aumento de la frecuencia. de contracción del miocardio ventricular, por ejemplo, durante tensión física y emocional, fiebre, tirotoxicosis, anemia, etc. Cuando el cuerpo está en posición vertical y al exhalar, el primer tono es más fuerte que al acostarse y al inhalar profundamente.

Con la estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo, se produce una disminución en el llenado diastólico del ventrículo izquierdo y un aumento en la amplitud de movimiento de las valvas de la válvula mitral. Como resultado, en pacientes con este defecto cardíaco, el volumen del primer tono por encima del ápice aumenta bruscamente y cambia su timbre, adquiriendo el carácter de un tono aleteo. En pacientes con bloqueo auriculoventricular completo, durante la auscultación sobre el vértice del corazón, a veces se escucha un aumento repentino y significativo del primer tono (el "tono de cañón" de Strazhesko) en el contexto de una bradicardia pronunciada. Este fenómeno se explica por la coincidencia aleatoria de las contracciones de las aurículas y los ventrículos.

Una disminución uniforme en el volumen del sonido (amortiguación) de ambos tonos por encima del vértice del corazón manteniendo el predominio del primer tono generalmente se asocia con causas no cardíacas: acumulación de aire o líquido en la cavidad pleural izquierda, enfisema pulmonar, derrame en la cavidad pericárdica, la obesidad, etc.

En el caso de que el primer tono por encima del vértice del corazón tenga el mismo volumen que el segundo o incluso un sonido más bajo, se habla de debilitar el primer tono. La melodía del corazón también cambia en consecuencia: ta-tam ta-tam ta-tam... Las principales razones del debilitamiento del primer tono por encima del ápice son:

insuficiencia de la válvula mitral (deformación de las valvas de la válvula, disminución de la amplitud de su movimiento, ausencia de un período de cierre de las válvulas);
daño al músculo cardíaco con debilitamiento de la contractilidad del ventrículo izquierdo;
aumento del llenado diastólico del ventrículo izquierdo;
ralentizando la contracción del ventrículo izquierdo con su pronunciada hipertrofia.

Cuando la frecuencia cardíaca cambia (más rápido o más lento), la duración principalmente de la pausa diastólica cambia (se acorta o se alarga, respectivamente), mientras que la duración de la pausa sistólica no cambia significativamente. Con taquicardia pronunciada y pausas sistólicas y diastólicas de igual duración, aparece una melodía cardíaca similar al ritmo de un péndulo: un ritmo pendular (con volúmenes iguales del primer y segundo sonido) o que recuerda al ritmo cardíaco intrauterino del feto - embriocardia (el primer tono es más fuerte que el segundo). Estos ritmos cardíacos patológicos se pueden detectar durante un ataque de taquicardia paroxística, infarto de miocardio, insuficiencia vascular aguda, fiebre alta, etc.

La división del primer sonido sobre el vértice del corazón (tra-ta) ocurre cuando la sístole de los ventrículos izquierdo y derecho comienza de manera no simultánea, con mayor frecuencia debido al bloqueo de la rama derecha o a una hipertrofia severa del ventrículo izquierdo. A veces, se puede observar una división inconsistente del primer tono en personas sanas en relación con las fases de la respiración o cambios en la posición del cuerpo.

En algunas condiciones patológicas, se pueden detectar tonos adicionales o extra sobre el vértice del corazón, junto con los tonos principales. Estos extratonos aparecen con mayor frecuencia durante la pausa diastólica y, con menos frecuencia, durante la sístole (después del primer sonido). Los extratonos diastólicos incluyen los sonidos III y IV, así como el tono de apertura de la válvula mitral y el tono pericárdico.

Aparecen sonidos III y IV adicionales con daño al miocardio. Su formación es causada por una resistencia reducida de las paredes de los ventrículos, lo que conduce a una vibración anormal durante el llenado rápido de sangre de los ventrículos al comienzo de la diástole (sonido III) y durante la sístole auricular (sonido IV).

Por lo tanto, el tono III sigue al II, y el tono IV se detecta al final de la diástole inmediatamente antes del I. Estos extratonos suelen ser silenciosos, cortos, de tono bajo, a veces inconsistentes y sólo pueden detectarse en el quinto punto de auscultación. . Se identifican mejor mediante la auscultación con un estetoscopio sólido o directamente con el oído, con el paciente acostado sobre su lado izquierdo, así como mientras exhala. Al escuchar los sonidos III y IV, el estetoscopio no debe ejercer presión en el área del latido superior. Mientras que el tono intravenoso siempre es patológico.

III se puede escuchar de manera inconsistente en personas sanas, principalmente en niños y hombres jóvenes. La aparición de este "tono fisiológico III" se explica por la expansión activa del ventrículo izquierdo durante su rápido llenado de sangre al comienzo de la diástole.

En pacientes con daño al músculo cardíaco, el tercer y cuarto sonido a menudo se combinan con un debilitamiento del primer tono por encima del ápice y taquicardia, lo que crea una melodía única de tres partes, que recuerda al ruido de un caballo al galope (ritmo de galope). ). El oído percibe este ritmo como tres tonos separados, que se suceden a intervalos casi iguales, y la tríada de tonos se repite regularmente sin la pausa más larga habitual.

En presencia del tercer tono se produce el llamado ritmo de galope protodiastólico, que puede reproducirse mediante la repetición rápida de tres sílabas, con énfasis en la del medio: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta- ejército de reserva...

En el caso de que se observe el tono IV, se produce un ritmo de galope presistólico: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta...

La presencia de sonidos simultáneos III y IV generalmente se combina con taquicardia pronunciada, por lo que ambos tonos adicionales se fusionan en un solo sonido en medio de la diástole y al mismo tiempo también se escucha un ritmo de tres partes (ritmo de galope de suma).

El tono de apertura de la válvula mitral ("clic mitral") es un signo característico de estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo. Este extratono ocurre poco después del segundo tono, se escucha mejor en el lado izquierdo, así como al exhalar, y se percibe como un sonido corto y abrupto, que se acerca al segundo tono en volumen y se asemeja a un clic en timbre. Normalmente, un "clic mitral" se combina con un tono de palmada en I, lo que crea una melodía característica de tres partes que se ha comparado con el canto de una codorniz ("ritmo de codorniz"). Este ritmo se puede reproducir utilizando la fonación silábica ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra... con un fuerte énfasis en la primera sílaba, o repitiendo la frase “es hora de dormir” con un énfasis en la primera palabra. La aparición de un "clic mitral" se explica por la tensión de las valvas de la válvula mitral fusionadas a lo largo de las comisuras cuando sobresalen en la cavidad del ventrículo izquierdo durante la apertura de la válvula al comienzo de la diástole.

En pacientes con pericarditis constrictiva se puede escuchar otro tipo de extratón protodiastólico por encima del vértice del corazón. Este llamado tono pericárdico, como el "clic mitral", es bastante fuerte y sigue inmediatamente después del segundo sonido. Al mismo tiempo, el tono pericárdico no se combina con las palmas que hago, por lo que no surge la melodía del corazón, que recuerda al "ritmo de la codorniz".

La principal causa de extraton sistólica por encima del vértice del corazón es el prolapso (evering) de las valvas de la válvula mitral hacia la cavidad de la aurícula izquierda durante la sístole (prolapso de la válvula mitral). Este extratono a veces se denomina clic sistólico o clic, porque es un sonido relativamente fuerte, agudo y corto, a veces comparado con el sonido de un látigo restallando.

Al realizar la auscultación sobre la base del corazón, se escuchan secuencialmente el segundo y tercer punto de auscultación. La técnica para evaluar los tonos es la misma que para la auscultación por encima del ápice. En los puntos de escucha de las válvulas de la aorta y la arteria pulmonar, el segundo tono normalmente es más fuerte que el primer tono, ya que son estas válvulas las que participan en la formación del segundo tono, mientras que el primer tono en la base es conductor. . Así, la melodía normal del corazón por encima de la base del corazón en el segundo y tercer punto de auscultación se puede representar de la siguiente manera: ta-tam ta-tam ta-tam...

En varias condiciones patológicas, el segundo tono por encima de la aorta o la arteria pulmonar puede debilitarse, acentuarse y dividirse. Se dice que el debilitamiento del segundo tono en el segundo o tercer punto se produce cuando en un punto dado de auscultación el segundo tono tiene el mismo volumen que el primero o es más bajo que éste. El debilitamiento del segundo tono sobre la aorta y la arteria pulmonar ocurre con estenosis de la boca o insuficiencia de la válvula correspondiente. Una excepción a la regla es la estenosis de la boca aórtica de origen aterosclerótico: con este defecto, el segundo tono, por el contrario, suele ser fuerte.

Después de evaluar la proporción de los volúmenes de los tonos I y II en cada uno de los dos puntos indicados sobre la base del corazón, se compara el volumen del tono II en ellos. Para ello, escuche alternativamente el segundo y tercer punto, prestando atención únicamente al volumen del segundo tono. Si el segundo tono en uno de estos puntos de auscultación es más fuerte que en el otro, hablamos de un acento del segundo tono en ese punto. Un acento del segundo tono sobre la aorta ocurre con un aumento de la presión arterial o con un engrosamiento aterosclerótico de la pared aórtica. El énfasis del segundo tono sobre la arteria pulmonar normalmente se puede observar en personas jóvenes sanas, pero su detección a una edad mayor, especialmente en combinación con la división del segundo tono (ta-tra) en este punto, generalmente indica un aumento. en la presión en la circulación pulmonar, por ejemplo, en defectos cardíacos mitrales o bronquitis obstructiva crónica.

En algunos casos, la auscultación por encima de la base del corazón puede revelar sonidos adicionales. Por ejemplo, en pacientes con estenosis congénita de la boca aórtica, a veces se escucha un extratono sistólico parecido a un clic en el segundo punto de auscultación.

En el cuarto punto de auscultación, normalmente, así como por encima del ápice, el primer tono es más fuerte que el P. Esto se explica por la participación de la válvula tricúspide en la formación del primer sonido y la naturaleza conductora del segundo tono en este punto. Los posibles cambios en el volumen del primer tono en el cuarto punto son generalmente similares a los que se producen por encima del ápice. Por lo tanto, se detecta un debilitamiento del primer tono por encima de la base de la apófisis xifoides con insuficiencia de la válvula tricúspide, y un aumento del primer tono en combinación con el sonido de la apertura de la válvula tricúspide ("clic tricúspide") con Estenosis extremadamente rara del orificio auriculoventricular derecho.

Como ya se indicó, al auscultar el corazón en pausas entre tonos, a veces se pueden escuchar fenómenos sonoros que difieren de ellos: soplos cardíacos, que son sonidos más prolongados y complejos, ricos en matices. Según sus propiedades acústicas, los ruidos cardíacos pueden ser suaves o fuertes, cortos o largos, decrecientes o crecientes, y según su timbre: soplar, aserrar, raspar, retumbar, silbar, etc.

Los soplos cardíacos detectados en el intervalo entre el primer y el segundo sonido se denominan sistólicos y los que se escuchan después del segundo sonido se denominan diastólicos. Con menos frecuencia, en particular en la pericarditis seca (fibrinosa), un soplo cardíaco prolongado no siempre está claramente asociado con alguna fase del ciclo cardíaco.

Los soplos sistólicos y diastólicos surgen como resultado de una interrupción del flujo sanguíneo laminar en la fase correspondiente del ciclo cardíaco. Los motivos de la aparición de turbulencias en el flujo sanguíneo y su transformación de laminar a turbulento pueden ser muy diversos. El grupo de soplos que ocurren con defectos cardíacos congénitos o adquiridos, así como con daño miocárdico, se llama orgánico. Los soplos provocados por otros motivos y no combinados con cambios de tono, dilatación de las cámaras cardíacas y signos de insuficiencia cardíaca se denominan funcionales o inocentes. Los soplos diastólicos, por regla general, son orgánicos y los sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales.

Al detectar un soplo durante la auscultación del corazón en puntos estándar, es necesario determinar:

la fase del ciclo cardíaco en la que se escucha el soplo (sistólica, diastólica, sistólica-diastólica);
duración del soplo (corto o largo) y qué parte de la fase del ciclo cardíaco ocupa (protodiastólica, mesodiastólica, presistólica o pandiastólica, sistólica temprana, sistólica tardía o pansistólica);
el volumen del ruido en general (bajo o fuerte) y el cambio de volumen en la fase del ciclo cardíaco (disminuyendo, aumentando, disminuyendo-aumentando, aumentando-disminuyendo o monótono);
timbre del ruido (soplar, raspar, aserrar, etc.);
el punto de máxima intensidad del ruido (punctum máximo) y la dirección de su conducción (fosa axilar izquierda, arterias carótida y subclavia, espacio interescapular);
variabilidad del ruido, es decir dependencia del volumen, el timbre y la duración del sonido de la posición del cuerpo, las fases de respiración y la actividad física.

El cumplimiento de estas normas permite, en la mayoría de los casos, resolver la cuestión de si el ruido es funcional u orgánico, así como determinar la causa más probable del ruido orgánico.

La mayoría de las veces ocurren con defectos cardíacos como estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo e insuficiencia de la válvula aórtica, y mucho menos con estenosis del orificio auriculoventricular derecho, insuficiencia de la válvula pulmonar, etc.

El soplo diastólico sobre el vértice del corazón se escucha con estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo y en la mayoría de los casos se combina con un "ritmo de codorniz". En las etapas iniciales de la estenosis mitral, se puede detectar solo al comienzo de la diástole inmediatamente después del "clic mitral" (soplo protodiastólico decreciente) o solo al final de la diástole antes del primer sonido de palmada (soplo presistólico creciente). En caso de estenosis mitral grave, el soplo se vuelve pandiastólico, adquiere un timbre peculiar, grave y retumbante y, a veces, se detecta mediante palpación sobre el vértice del corazón en forma de fenómeno de "ronroneo de gato". El soplo diastólico de la estenosis mitral suele oírse en un área limitada y no se extiende mucho. Suele detectarse mejor con el paciente acostado sobre su lado izquierdo y se intensifica después de la actividad física.

A veces también se escucha un soplo diastólico (presistólico) suave y silencioso sobre el vértice del corazón en pacientes con insuficiencia valvular aórtica grave. Este es el sonido de la llamada estenosis mitral funcional (sonido de Flint). Ocurre debido al hecho de que durante la diástole, el flujo inverso de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo levanta la valva anterior de la válvula mitral, estrechando la abertura auriculoventricular.

El soplo diastólico que se escucha en el segundo punto de auscultación indica insuficiencia de la válvula aórtica. Sin embargo, en la etapa inicial de formación del defecto, el soplo diastólico de insuficiencia aórtica sólo se puede escuchar en el tercer espacio intercostal a la izquierda del esternón, es decir, en el punto de Botkin-Erb, correspondiente a la proyección anatómica de la válvula aórtica. Suele ser “suave”, sopla, disminuye, como si “fluyera”, se detecta mejor en posición de pie o sentado con el torso inclinado hacia adelante, así como en posición acostada sobre el lado derecho. Al mismo tiempo, después de la actividad física el ruido se debilita.

En caso de insuficiencia valvular aórtica grave, el soplo diastólico suele extenderse a las arterias carótida y subclavia. Por encima de la aorta, el segundo ruido en estos pacientes, por regla general, está muy debilitado o incluso completamente ausente. Por encima del vértice, el primer sonido también se debilita debido al desbordamiento diastólico del ventrículo izquierdo.

Rara vez se detecta un soplo diastólico en el tercer punto de auscultación. Una de las causas puede ser la insuficiencia de la válvula pulmonar. Además, a veces se detecta un soplo diastólico suave y soplo en el segundo espacio intercostal en el borde izquierdo del esternón en pacientes con hipertensión grave de la circulación pulmonar. Este es el soplo de insuficiencia relativa de la válvula pulmonar (soplo de Graham-Still). Su aparición se explica por la expansión de la parte infundibular del ventrículo derecho y la desembocadura de la arteria pulmonar con el estiramiento de su anillo valvular. En presencia de un conducto arterioso abierto que conecta la aorta con la arteria pulmonar, se escucha un soplo combinado sistólico-diastólico en el tercer punto de auscultación. El componente diastólico (protodiastólico) de dicho ruido se escucha mejor en decúbito supino, no se extiende mucho y desaparece o se debilita significativamente cuando el paciente se esfuerza en el momento de una inspiración profunda (maniobra de Valsalva).

El soplo diastólico en el cuarto punto de auscultación también se detecta raramente e indica la presencia de estenosis del orificio auriculoventricular derecho. Se escucha en una zona limitada por encima de la base de la apófisis xifoides y a la izquierda de ésta hasta la línea paraesternal, se intensifica cuando el paciente se posiciona del lado derecho y con una respiración profunda. Junto con el soplo diastólico, en este defecto también se puede detectar un primer sonido de aleteo y un “clic tricúspide”, es decir, "ritmo de codorniz"

Pueden ser causados por insuficiencia de las válvulas auriculoventriculares (de origen valvular o muscular), estenosis de la aorta y de la arteria pulmonar, defecto del tabique cardíaco y algunas otras razones. Las características distintivas del soplo sistólico orgánico son su volumen, duración y timbre áspero. En ocasiones se escucha en toda la superficie del corazón, pero el volumen máximo y la duración de su sonido siempre se determinan en el punto de auscultación de la válvula o abertura donde se originó este ruido. Además, los soplos sistólicos a menudo orgánicos tienen zonas de irradiación características.

Otra característica de estos ruidos es su relativa estabilidad, ya que se escuchan bien en diferentes posiciones del paciente, en ambas fases de la respiración, y siempre se intensifican después de la actividad física.

El soplo sistólico orgánico sobre el vértice del corazón se escucha con insuficiencia de la válvula mitral. Es de carácter decreciente y suele combinarse con un debilitamiento o incluso una desaparición total del primer tono. A menudo también se detecta al mismo tiempo el tercer tono. El ruido se intensifica cuando el paciente está acostado sobre su lado izquierdo, al contener la respiración al exhalar o después de realizar actividad física. Su zona característica de irradiación es la fosa axilar izquierda. En ocasiones se escucha mejor en el quinto punto de auscultación. El soplo sistólico de insuficiencia de la válvula mitral puede ser causado por cambios estructurales en la propia válvula (cicatriz, rotura de las valvas, separación de las cuerdas) o dilatación de la cavidad ventricular izquierda con expansión del anillo fibroso de la válvula (insuficiencia relativa de la válvula mitral). . Un soplo de origen valvular es generalmente más fuerte, áspero y prolongado que un soplo muscular, y tiene un área de irradiación mayor. Sin embargo, en algunos casos, los ruidos valvulares y musculares tienen signos acústicos muy similares.

El soplo sistólico orgánico en el segundo punto de auscultación se determina en caso de estenosis de la boca aórtica. A menudo es tan fuerte y áspero que es claramente audible en toda la región del corazón y, a veces, incluso se siente mediante la palpación en el manubrio del esternón o a la derecha del mismo en forma de temblor sistólico. El ruido, por regla general, se propaga a las arterias carótida y subclavia y, a menudo, también se detecta en el espacio interescapular a nivel de las vértebras torácicas I-III. Al mismo tiempo, en dirección a la fosa axilar izquierda su intensidad disminuye. El ruido se intensifica al estar de pie. Por encima de la aorta, el segundo tono puede debilitarse, pero en caso de aterosclerosis grave, por el contrario, aumenta.

Con un ligero grado de estenosis de la boca aórtica o irregularidades de sus paredes causadas por lesiones ateroscleróticas, el soplo sistólico sobre la aorta se puede detectar pidiendo al paciente que levante las manos detrás de la cabeza, lo que crea las condiciones para que el haz vascular se acerque a la esternón (síntoma de Sirotinin-Kukoverov).

Rara vez se escucha un soplo sistólico orgánico en el tercer punto de auscultación. Una de sus causas puede ser la estenosis de la arteria pulmonar. En pacientes con comunicación interauricular también se detecta un soplo sistólico sobre la arteria pulmonar, pero en la mayoría de los casos no es muy fuerte, de corta duración, tiene un timbre suave y no se extiende mucho, asemejándose a un soplo funcional en sus características acústicas. .

Cuando el ductus botallus está abierto se detecta un soplo diastólico sistólico en el tercer punto de auscultación, cuyo componente sistólico suele ser áspero y ruidoso, extendiéndose a toda la región precordial, vasos del cuello, fosa axilar izquierda y espacio interescapular. Su peculiaridad es un debilitamiento significativo durante la maniobra de Valsalva.

El soplo sistólico orgánico en el cuarto punto de auscultación es característico de la insuficiencia de la válvula tricúspide, que, al igual que la insuficiencia mitral, puede ser de origen valvular o muscular. El soplo es de naturaleza decreciente, no necesariamente combinado con un debilitamiento del primer tono y el tercer y cuarto ruido adicionales, que se realiza a ambos lados del esternón y hacia arriba a lo largo de su borde izquierdo y, a diferencia de otros soplos cardíacos, se intensifica con la inspiración. (Síntoma de Rivero-Corvallo).

Uno de los soplos sistólicos más fuertes y ásperos en la región del corazón es característico de un defecto del tabique interventricular (enfermedad de Tolochinov-Roger). El epicentro de su sonido se encuentra sobre el esternón o en su borde izquierdo al nivel de los espacios intercostales III-IV. El ruido se escucha mejor en decúbito supino y se extiende a la fosa axilar izquierda, el espacio interescapular, las arterias braquiales y, ocasionalmente, al cuello. Generalmente se conserva el volumen del primer tono por encima del ápice.

También se detecta un soplo sistólico áspero sobre el área del corazón en la coartación (estrechamiento congénito) de la aorta. Puede extenderse al cuello, pero el epicentro de su sonido está en el espacio interescapular a la izquierda de las vértebras torácicas II-V.

Más típico de la infancia y la adolescencia. Su aparición suele deberse a las siguientes razones:

correspondencia incompleta de las tasas de desarrollo de diversas estructuras cardíacas;
disfunción de los músculos papilares;
desarrollo anormal de acordes;
aumentar la velocidad del flujo sanguíneo;
cambios en las propiedades reológicas de la sangre.

Los soplos sistólicos funcionales se escuchan con mayor frecuencia por encima de la arteria pulmonar, el vértice del corazón y en el borde izquierdo del esternón en los espacios intercostales III-IV, con menos frecuencia por encima de la aorta. Tienen una serie de características cuyo conocimiento permite distinguir estos soplos de los soplos sistólicos de origen orgánico. En particular, los siguientes signos son característicos de los soplos sistólicos funcionales:

se escuchan sólo en un área limitada y no se propagan a ninguna parte;
el sonido es silencioso, corto, soplo; la excepción es el ruido asociado con la disfunción de las cuerdas y los músculos papilares, ya que a veces tienen un timbre musical peculiar, que se compara con el sonido de una cuerda que suena o explota;
lábiles, porque pueden cambiar su timbre, volumen y duración, surgir o, por el contrario, desaparecer bajo la influencia de estrés psicoemocional y físico, al cambiar la posición del cuerpo, en diferentes fases de la respiración, etc.;
no se acompañan de cambios en el primer y segundo tono, aparición de tonos adicionales, expansión de los límites del corazón y signos de insuficiencia circulatoria; con el prolapso de la válvula mitral, se puede detectar extratono sistólico.

Soplo sistólico anémico, detectado en pacientes con anemia grave, puede clasificarse como soplo funcional sólo de forma condicional, tanto por el mecanismo de su formación como por sus características acústicas. En el origen de este ruido, junto con una disminución de la viscosidad de la sangre y la aceleración del flujo sanguíneo, también juega un papel la distrofia miocárdica, que a menudo se observa en la anemia.

El soplo anémico se escucha mejor en el borde izquierdo del esternón o en toda el área del corazón. Puede ser fuerte, a veces bastante áspero, con un tinte musical, a menudo se propaga a los vasos grandes y se intensifica cuando el paciente pasa de la posición horizontal a la vertical, así como después de la actividad física.

El roce pericárdico es un soplo extracardíaco. Normalmente, las capas suaves y humedecidas del pericardio se deslizan silenciosamente durante las contracciones del corazón. Un roce pericárdico ocurre con mayor frecuencia en la pericarditis seca (fibrinosa) y es su único signo objetivo. Las capas inflamadas de la membrana cardíaca se vuelven rugosas debido a la presencia de depósitos de fibrina en su superficie.

El ruido también puede ocurrir en el período agudo de infarto de miocardio y en algunas otras condiciones patológicas que alteran la suavidad de las capas pericárdicas, por ejemplo, en caso de uremia, deshidratación grave, tuberculosis o daño tumoral, incluido el daño metastásico a la membrana cardíaca.

El roce pericárdico no tiene una localización típica, pero con mayor frecuencia se detecta en el área de embotamiento cardíaco absoluto en el borde izquierdo del esternón o por encima de la base del corazón en el manubrio del esternón. Por lo general, se escucha en un área limitada y no se propaga a ninguna parte, puede ser silencioso o fuerte, y su timbre se asemeja a un crujido, raspado, raspado o crujido, y en ocasiones es tan áspero que incluso se puede sentir con la palpación.

El ruido de fricción pericárdico se puede detectar tanto en sístole como en diástole, no siempre coincidiendo exactamente con ellas y muchas veces se percibe como un ruido continuo con amplificación en una de las fases. Se percibe como un sonido que surge en la superficie misma de la pared torácica y la presión con un estetoscopio provoca un aumento en el volumen del ruido. Al mismo tiempo, se percibe que otros ruidos cardíacos provienen de lo más profundo del pecho.

El ruido de fricción pericárdica se escucha mejor estando de pie o sentado con el torso inclinado hacia adelante, con una respiración profunda su intensidad se debilita. Además, por su origen, es muy inestable: en poco tiempo puede cambiar de localización, conexión con las fases del ciclo cardíaco y características acústicas. Cuando la cavidad pericárdica se llena de exudado, el ruido desaparece y, una vez resuelto el derrame, vuelve a aparecer.

A veces, cerca del contorno izquierdo del corazón se escuchan sonidos respiratorios sincrónicos con su actividad, que pueden confundirse con soplos de origen cardíaco. Un ejemplo de tal soplo es el soplo pleuropericárdico, que ocurre con la inflamación local de la pleura inmediatamente adyacente al corazón, en particular la pleura que recubre el seno costofrénico izquierdo. A diferencia de la mayoría de los soplos cardíacos, este soplo extracardíaco se intensifica con la inspiración profunda, mientras que con la exhalación y la retención de la respiración se debilita significativamente o desaparece por completo.

La detección de soplos sistólicos y diastólicos simultáneos en uno de los puntos de auscultación indica un defecto cardíaco combinado, es decir, sobre la presencia de insuficiencia de la válvula auscultada en un punto determinado y estenosis de la abertura correspondiente. La detección de un soplo sistólico orgánico en un momento y un soplo diastólico en otro indica un defecto cardíaco combinado, es decir. dañar dos válvulas diferentes simultáneamente.

Al escuchar ruido en diferentes puntos de auscultación en una misma fase del ciclo cardíaco, es necesario establecer a qué válvula pertenece comparando el volumen, timbre y duración del ruido en cada punto, así como la dirección de su conducción. Si estas características difieren, entonces el paciente tiene un defecto cardíaco combinado. Si los soplos son similares en características acústicas y no tienen zonas de conducción, se debe realizar la auscultación del corazón a lo largo de la línea que conecta los dos puntos en los que se escuchan. Un aumento (disminución) gradual en el volumen y la duración del ruido de un punto a otro indica su formación en la válvula (orificio) a la que pertenece el punto de máximo sonido, y sobre la naturaleza conductora del ruido en otro punto. Por el contrario, si el volumen y la duración del ruido primero disminuyen y luego aumentan nuevamente, es probable que se trate de un defecto cardíaco combinado, por ejemplo, estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo e insuficiencia de la válvula aórtica.

Metodología para el estudio del estado objetivo del paciente. Métodos para estudiar el estado objetivo Examen general Examen local Sistema cardiovascular

Acento en tono P. Se evalúa comparando el volumen del segundo tono en el segundo espacio intercostal en el borde del esternón, respectivamente, a la derecha o a la izquierda. El énfasis se nota donde el tono es más fuerte y puede estar en la aorta o el tronco pulmonar. La aceptación del tono II puede ser fisiológica o patológica. El énfasis fisiológico está relacionado con la edad. Se escucha en el tronco pulmonar en niños y adolescentes. Suele explicarse por la ubicación más cercana del tronco pulmonar al sitio de auscultación. El énfasis en la aorta aparece entre los 25 y 30 años y se intensifica un poco con la edad debido al engrosamiento gradual de la pared aórtica. Podemos hablar de acento patológico en dos situaciones:

1) cuando el acento no corresponde al punto de auscultación adecuado a la edad (por ejemplo, volumen II alto en la aorta en un hombre joven) y

2) cuando el volumen del segundo tono es mayor en un punto, aunque corresponde a la edad, pero es demasiado alto en comparación con una persona sana de esta edad y constitución, o el segundo tono tiene un carácter especial (timbre, metálico )

La razón de la aceptación patológica del segundo tono en la aorta es un aumento de la presión arterial y (o) la compactación de las valvas de la válvula y la pared aórtica. El énfasis del segundo tono en el tronco pulmonar generalmente se observa en la hipotensión arterial pulmonar. (estenosis mitral, cor pulmonale, insuficiencia ventricular izquierda)

La división fisiológica del segundo tono se escucha exclusivamente en la base del corazón durante la inhalación y exhalación o durante la actividad física. Al final de una inhalación profunda, cuando el tórax se expande debido a una disminución de la presión en él, la sangre queda algo retenida en los vasos dilatados del círculo pequeño y, por lo tanto, ingresa en menor cantidad a la aurícula izquierda y de allí a la aurícula izquierda. ventrículo izquierdo. Este último, debido al menor llenado de sangre, finaliza la sístole antes que la derecha, y el cierre de la válvula aórtica precede al cierre de la válvula pulmonar. Durante la exhalación, se crean las condiciones opuestas. En el caso de un aumento de la presión en el pecho, la sangre, como exprimida de los vasos del círculo pulmonar, ingresa en grandes cantidades a la parte izquierda del corazón y a la sístole del ventrículo izquierdo y, por lo tanto, al comienzo de su diástole, ocurre más tarde que la derecha.

Al mismo tiempo, una fracción de segundo puede ser un signo de cambios patológicos graves en el corazón y sus válvulas. Así, en la estenosis mitral se escucha una bifurcación del segundo ruido en la base del corazón (segundo espacio intercostal a la izquierda). Esto se debe al hecho de que el ventrículo derecho hipertrofiado y lleno de sangre finaliza la sístole más tarde que el izquierdo. Por tanto, el componente aórtico del segundo ruido se produce antes que el pulmonar. La bifurcación o división del segundo ruido en la insuficiencia de la válvula bicúspide se asocia con un mayor llenado de sangre del ventrículo izquierdo de lo normal, lo que conduce a una prolongación de su sístole y la diástole del ventrículo izquierdo comienza más tarde que la del derecho. Debido a esto, la válvula aórtica se cierra más tarde que la válvula pulmonar.

Los primeros fonendoscopios eran hojas de papel dobladas o palos de bambú huecos, y muchos médicos utilizaban únicamente su propio órgano auditivo. Pero todos querían escuchar lo que sucedía dentro del cuerpo humano, especialmente cuando se trataba de un órgano tan importante como el corazón.

Los ruidos cardíacos son sonidos que se producen durante la contracción de las paredes del miocardio. Normalmente, una persona sana tiene dos tonos, que pueden ir acompañados de sonidos adicionales dependiendo del proceso patológico que se esté desarrollando. Un médico de cualquier especialidad debe poder escuchar estos sonidos e interpretarlos.

Ciclo cardíaco

El corazón late a un ritmo de sesenta a ochenta latidos por minuto. Esto, por supuesto, es un valor promedio, pero el noventa por ciento de las personas en el planeta caen bajo él, lo que significa que puede tomarse como la norma. Cada latido consta de dos componentes alternos: sístole y diástole. El ruido cardíaco sistólico, a su vez, se divide en auricular y ventricular. Esto tarda 0,8 segundos, pero el corazón tiene tiempo de contraerse y relajarse.

Sístole

Como se mencionó anteriormente, hay dos componentes involucrados. Primero viene la sístole auricular: sus paredes se contraen, la sangre bajo presión ingresa a los ventrículos y las válvulas se cierran de golpe. Es el sonido de las válvulas al cerrarse lo que se escucha a través de un fonendoscopio. Todo este proceso dura 0,1 segundos.

Luego viene la sístole ventricular, que es un trabajo mucho más complejo que lo que ocurre con las aurículas. Para empezar, observamos que el proceso dura tres veces más: 0,33 segundos.

El primer período es la tensión ventricular. Incluye fases de contracciones asincrónicas e isométricas. Todo comienza con el hecho de que un impulso ecléctico se propaga por todo el miocardio, excita las fibras musculares individuales y las hace contraerse espontáneamente. Debido a esto, la forma del corazón cambia. Esto hace que las válvulas auriculoventriculares se cierren herméticamente, aumentando la presión arterial. Luego se produce una poderosa contracción de los ventrículos y la sangre ingresa a la aorta o la arteria pulmonar. Estas dos fases duran 0,08 segundos, y en los 0,25 segundos restantes la sangre ingresa a los grandes vasos.

Diástole

Aquí tampoco todo es tan sencillo como podría parecer a primera vista. La relajación ventricular dura 0,37 segundos y se produce en tres etapas:

Protodiastólica: una vez que la sangre sale del corazón, la presión en sus cavidades disminuye y las válvulas que conducen a los grandes vasos se cierran.
Relajación isométrica: los músculos continúan relajándose, la presión cae aún más y se iguala a la presión auricular. Esto hace que las válvulas auriculoventriculares se abran y la sangre de las aurículas ingrese a los ventrículos.
Llenado de los ventrículos: según el gradiente de presión, el líquido llena los ventrículos inferiores, cuando la presión se iguala, el flujo de sangre se ralentiza gradualmente y luego se detiene.

Luego el ciclo se repite nuevamente, comenzando con la sístole. Su duración es siempre la misma, pero la diástole puede acortarse o alargarse dependiendo de la velocidad de los latidos del corazón.

Mecanismo de formación del primer tono.

Por extraño que parezca, un ruido cardíaco consta de cuatro componentes:

Valve: es líder en la formación de sonido. Básicamente, se trata de vibraciones de las valvas de la válvula auriculoventricular al final de la sístole ventricular.
Muscular: movimientos oscilatorios de las paredes de los ventrículos durante la contracción.
Vascular: estiramiento de las paredes en el momento en que la sangre ingresa a ellas bajo presión.
Auricular - sístole auricular. Este es el comienzo inmediato del primer tono.

El mecanismo de formación del segundo tono y tonos adicionales.

Entonces, el segundo ruido cardíaco incluye solo dos componentes: valvular y vascular. El primero es el sonido que surge de los golpes de la sangre sobre las válvulas de la arteria y el tronco pulmonar en un momento en que aún están cerradas. El segundo, es decir, el componente vascular, es el movimiento de las paredes de los grandes vasos cuando finalmente se abren las válvulas.

Además de los dos principales, también los hay de 3 y 4 tonos.

El tercer sonido son las vibraciones del miocardio ventricular durante la diástole, cuando la sangre fluye pasivamente hacia un área de menor presión.

El cuarto sonido aparece al final de la sístole y está asociado con el final de la expulsión de sangre de las aurículas.

Características del primer tono.

Los ruidos cardíacos dependen de muchas razones, tanto intra como extracardíacas. La sonoridad de 1 tono depende del estado objetivo del miocardio. Entonces, en primer lugar, el volumen está garantizado por el cierre hermético de las válvulas cardíacas y la velocidad con la que se contraen los ventrículos. Características como la densidad de las valvas de la válvula auriculoventricular, así como su posición en la cavidad cardíaca, se consideran secundarias.

Lo mejor es escuchar el primer ruido cardíaco en su vértice, en el espacio intercostal 4-5 a la izquierda del esternón. Para obtener coordenadas más precisas, es necesario realizar una percusión del tórax en esta área y determinar claramente los límites del embotamiento cardíaco.

Características del tono II

Para escucharlo es necesario colocar la campana del fonendoscopio sobre la base del corazón. Este punto se encuentra ligeramente a la derecha de la apófisis xifoides del esternón.

El volumen y la claridad del segundo tono también dependen de qué tan fuertemente se cierren las válvulas, solo que ahora semilunares. Además, la velocidad de su funcionamiento, es decir, el cierre y vibración de las contrahuellas, incide en el sonido producido. Y cualidades adicionales son la densidad de todas las estructuras involucradas en la formación del tono, así como la posición de las válvulas durante la expulsión de la sangre del corazón.

Reglas para escuchar los sonidos del corazón.

El sonido del corazón es probablemente el sonido más pacífico del mundo, después del ruido blanco. Los científicos tienen la hipótesis de que esto es lo que escucha el niño durante el período prenatal. Pero para identificar daños en el corazón no basta con escuchar cómo late.

En primer lugar, la auscultación debe realizarse en una habitación tranquila y cálida. La postura de la persona examinada depende de qué válvula debe escucharse con más atención. Esta podría ser una posición acostada sobre el lado izquierdo, erguida pero con el cuerpo inclinado hacia adelante, sobre el lado derecho, etc.

El paciente debe respirar raramente y de forma superficial y, a petición del médico, contener la respiración. Para comprender claramente dónde está la sístole y dónde está la diástole, el médico debe, paralelamente a la escucha, palpar la arteria carótida, cuyo pulso coincide completamente con la fase sistólica.

Procedimiento para la auscultación del corazón.

Después de una determinación preliminar del embotamiento cardíaco absoluto y relativo, el médico escucha los ruidos cardíacos. Generalmente comienza desde la parte superior del órgano. Allí se oye claramente la válvula mitral. Luego pasan a las válvulas de las arterias principales. Primero a la aorta, en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón, luego a la arteria pulmonar, al mismo nivel, solo a la izquierda.

El cuarto punto de escucha es la base del corazón. Está situado en la base pero puede desplazarse hacia los laterales. Por eso el médico debe comprobar cuál es la forma del corazón y el eje eléctrico para escuchar con precisión.

La auscultación se completa en el punto de Botkin-Erb. Aquí puedes escuchar Está ubicado en el cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón.

Tonos adicionales

El sonido del corazón no siempre se parece a clics rítmicos. A veces, más a menudo de lo que nos gustaría, adopta formas extrañas. Los médicos han aprendido a identificar algunos de ellos sólo escuchando. Éstas incluyen:

Clic de la válvula mitral. Se puede escuchar cerca del vértice del corazón, se asocia con cambios orgánicos en las valvas de las válvulas y aparece solo con enfermedades cardíacas adquiridas.

Clic sistólico. Otro tipo de enfermedad de la válvula mitral. En este caso, sus válvulas no cierran herméticamente y parecen girar hacia afuera durante la sístole.

Recardton. Se encuentra en la pericarditis adhesiva. Asociado a un estiramiento excesivo de los ventrículos debido a los amarres que se forman en su interior.

Ritmo de codorniz. Ocurre con estenosis mitral, que se manifiesta por un aumento del primer tono, un énfasis en el segundo tono de la arteria pulmonar y un clic de la válvula mitral.

Ritmo de galope. El motivo de su aparición es una disminución del tono miocárdico, que aparece en el contexto de taquicardia.

Causas extracardíacas de aumento y disminución de sonidos.

El corazón late en el cuerpo toda su vida, sin pausas ni descanso. Esto significa que cuando se desgasta, aparecen extraños en los sonidos medidos de su trabajo. Las razones de esto pueden o no estar directamente relacionadas con el daño cardíaco.

El fortalecimiento de los tonos se ve facilitado por:

Caquexia, anorexia, pared torácica delgada;

Atelectasia del pulmón o parte del mismo;

Tumor en el mediastino posterior que desplaza el pulmón;

Infiltración de los lóbulos inferiores de los pulmones;

Bullas en los pulmones.

Disminución de los ruidos cardíacos:

Peso excesivo;

Desarrollo de los músculos de la pared torácica;

Enfisema subcutáneo;

Presencia de líquido en la cavidad torácica;

Causas intracardíacas de aumento y disminución de los ruidos cardíacos.

Los ruidos cardíacos son claros y rítmicos cuando una persona está en reposo o dormida. Si comienza a moverse, por ejemplo, sube las escaleras hacia el consultorio del médico, esto puede provocar un aumento del ruido cardíaco. Además, el aumento de la frecuencia cardíaca puede deberse a anemia, enfermedades del sistema endocrino, etc.

Se escucha un ruido cardíaco sordo en los defectos cardíacos adquiridos, como la estenosis mitral o aórtica, o la insuficiencia valvular. La estenosis aórtica contribuye a las zonas cercanas al corazón: la parte ascendente, el arco y la parte descendente. Los ruidos cardíacos amortiguados se asocian con un aumento de la masa miocárdica, así como con enfermedades inflamatorias del músculo cardíaco, que provocan distrofia o esclerosis.

Soplos cardíacos

Además de los tonos, el médico también puede escuchar otros sonidos, los llamados ruidos. Se forman a partir de la turbulencia del flujo sanguíneo que pasa por las cavidades del corazón. Normalmente no deberían estar allí. Todo el ruido se puede dividir en orgánico y funcional.

Los orgánicos aparecen cuando se producen cambios anatómicos irreversibles en el sistema valvular del órgano.
Los ruidos funcionales están asociados con alteraciones en la inervación o nutrición de los músculos papilares, un aumento de la frecuencia cardíaca y la velocidad del flujo sanguíneo y una disminución de su viscosidad.

Los soplos pueden acompañar a los ruidos cardíacos o pueden ser independientes de ellos. A veces, en enfermedades inflamatorias, se superpone a los latidos del corazón y luego es necesario pedirle al paciente que contenga la respiración o que se incline hacia adelante y vuelva a realizar la auscultación. Este sencillo truco te ayudará a evitar errores. Como regla general, al escuchar ruidos patológicos, intentan determinar en qué fase del ciclo cardíaco ocurren, encontrar el mejor lugar para escuchar y recopilar las características del ruido: fuerza, duración y dirección.

Propiedades del ruido

Existen varios tipos de ruido según el timbre:

Suave o soplo (generalmente no asociado con patología, a menudo ocurre en niños);

Áspero, raspado o aserrado;

Musical.

Según la duración se distinguen:

Corto;

Por volumen:

Descendente;

Creciente (especialmente con estrechamiento del orificio auriculoventricular izquierdo);

Cada vez más decreciente.

El cambio de volumen se registra durante una de las fases de la actividad cardíaca.

Por altura:

Alta frecuencia (para estenosis aórtica);

Baja frecuencia (con estenosis mitral).

Existen algunos patrones generales en la auscultación de ruidos. En primer lugar, se pueden escuchar fácilmente en la ubicación de las válvulas, debido a la patología por la que se formaron. En segundo lugar, el ruido se irradia en la dirección del flujo sanguíneo y no en contra. Y en tercer lugar, al igual que los ruidos cardíacos, los ruidos patológicos se escuchan mejor cuando el corazón no está cubierto por los pulmones y está muy cerca del pecho.

Es mejor escuchar en posición supina, porque el flujo de sangre desde los ventrículos se vuelve más fácil y rápido, y diastólico, mientras está sentado, porque bajo la fuerza de la gravedad, el líquido de las aurículas ingresa más rápido a los ventrículos.

Los soplos se pueden diferenciar por su ubicación y fase del ciclo cardíaco. Si aparece un soplo en el mismo lugar tanto en sístole como en diástole, esto indica una lesión combinada de una válvula. Si en sístole el ruido aparece en un momento y en diástole en otro, entonces ya se trata de una lesión combinada de dos válvulas.

Acento del segundo tono en la aorta.

Debilitamiento del segundo tono en la aorta.

Ruidos cardíacos apagados

Tarea 2. Paciente A., 56 años. Ingresó en la unidad de cuidados intensivos con un gran infarto de miocardio focal en la pared anterolateral. ¿Qué cambios en los ruidos cardíacos se pueden escuchar en este paciente durante la auscultación?

ritmo de codorniz

Ritmo de galope

Fibrilación auricular

Acento del segundo tono en la aorta.

Debilitamiento del segundo tono en la aorta.

Ruidos cardíacos apagados

Tarea 3. Paciente G., 60 años, trabajador de vía. Desde hace muchos años padece bronquitis obstructiva crónica y enfisema. ¿Qué cambios en los ruidos cardíacos se pueden escuchar en este paciente durante la auscultación?

ritmo de codorniz

Ritmo de galope

Fibrilación auricular

Acento del segundo tono en la aorta.

Debilitamiento del segundo tono en la aorta.

Ruidos cardíacos apagados

Debilitamiento del primer tono en el ápice.

Tarea 4. Paciente D., 49 años. Padece hipertensión arterial con cifras de presión arterial elevadas desde hace mucho tiempo. ¿Qué cambios en los ruidos cardíacos se pueden escuchar en este paciente durante la auscultación?

ritmo de codorniz

Ritmo de galope

Fibrilación auricular

Énfasis del segundo tono en la arteria pulmonar.

Acento del segundo tono en la aorta.

Debilitamiento del segundo tono en la aorta.

Ruidos cardíacos apagados

Debilitamiento del primer tono en el ápice.

Tarea 5. Paciente K., 23 años. Se encuentra en el servicio de cardiología con diagnóstico de endocarditis séptica subaguda, insuficiencia valvular aórtica grado 3. ¿Qué cambios en los ruidos cardíacos se pueden escuchar en este paciente durante la auscultación?

ritmo de codorniz

Ritmo de galope

Fibrilación auricular

Énfasis del segundo tono en la arteria pulmonar.

Acento del segundo tono en la aorta.

Debilitamiento del segundo tono en la aorta.

Ruidos cardíacos apagados

Debilitamiento del primer tono en el ápice.

Tema 10. Auscultación de soplos cardíacos

Propósito de la lección: Estudiar el mecanismo de formación de los soplos cardíacos, utilizando conocimientos de la anatomía normal y patológica, la fisiología normal y patológica del sistema circulatorio, su clasificación y técnicas de escucha.

1. Mecanismo de generación de ruido.

2. Clasificación del ruido

3. Características del ruido orgánico (en relación con las fases de la actividad cardíaca, cambios de sonoridad a lo largo del tiempo, puntos de escucha y conducción)

4. Ruido funcional

5. Soplos extracardiacos (soplo de fricción pericárdico, soplo pleuropericárdico).

1. Escuche ruidos en los puntos correctos.

2. Distinguir entre soplo sistólico y diastólico; organico y funcional

3. Identificar el roce pericárdico y el soplo pleuropericárdico.

4. Dar una correcta descripción y valoración diagnóstica de los soplos cardíacos.

Motivación: La auscultación de los soplos cardíacos es uno de los métodos de diagnóstico importantes en cardiología. El diagnóstico correcto de defectos cardíacos es imposible sin una interpretación correcta de los soplos. Para evaluar cualitativamente los sonidos escuchados, se requieren conocimientos teóricos suficientes y una formación constante para adquirir habilidades de auscultación.

Datos iniciales:

ELEMENTOS DE ENTRENAMIENTO

Al auscultar el corazón, además de los tonos, se pueden escuchar sonidos adicionales de mayor duración, llamados soplos cardíacos .

Todos los soplos se dividen en dos grupos: intracardíacos y extracardíacos.

intracardíaco que surgen de cambios anatómicos en la estructura de las válvulas cardíacas (ruido orgánico) o en caso de disfunción de válvulas no modificadas (ruido funcional). Los soplos funcionales pueden ocurrir cuando aumenta la velocidad del flujo sanguíneo o disminuye la viscosidad de la sangre.

Ruidos organicos clasificado:

1) Según el mecanismo de formación (según Zuckerman):

a) ruidos de eyección (expulsión) – con estenosis de la aorta y la arteria pulmonar.

b) sonidos de regurgitación (retorno) – con insuficiencia valvular.

c) sonidos de llenado (descarga), con estenosis mitral y tricúspide.

2) En relación a las fases de la actividad cardíaca:

a) soplos sistólicos (aparecen junto con el primer sonido, coinciden con el impulso apical y el pulso de la arteria carótida).

b) soplos diastólicos (aparecen después del segundo sonido), que se dividen en:

Ø protodiastólico,

Ø mesodiastólico,

Ø presistólica.

3) Según el cambio de volumen a lo largo del tiempo, distinguen:

a) disminución del ruido;

b) creciente;

c) creciente-decreciente.

4) Por timbre existen:

Ruidos suaves, ásperos, soplos, silbidos.

Los ruidos se escuchan mejor donde se forman y se transmiten a través del tejido sanguíneo.

Hay soplos sistólicos y diastólicos:

sistólica

En insuficiencia de la válvula mitral el ruido se escucha máximamente en el ápice, se lleva a la región axilar izquierda o al segundo, tercer espacio intercostal a la izquierda del esternón, el ruido disminuye.

En estenosis aórtica – soplo creciente-decreciente (en forma de diamante), audible en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón, en el punto de Botkin-Erb, llevado a las arterias carótida y subclavia.

En insuficiencia de la válvula tricúspide Se escucha un ruido decreciente en la apófisis xifoides del esternón, realizado en el tercer y cuarto espacio intercostal a la derecha del esternón, la intensidad del ruido aumenta al contener la respiración en el momento de la inspiración.

En estenosis de la arteria pulmonar Se escucha un soplo creciente y menguante (en forma de diamante) en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón y se transporta al espacio interescapular en el área de la tercera y cuarta vértebra torácica.

diastólica

En estenosis mitral escuchó:

Ø el soplo mesodiastólico en el ápice, disminuyendo, no se escucha.

Ø soplo presistólico creciente, mejor auscultado en la zona de proyección de la válvula mitral, no realizado.

En insuficiencia de la válvula aórtica Se escucha un soplo protodiastólico decreciente, mejor en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón y en el punto de Botkin-Erb.

En estenosis tricuspídea escuchó:

Soplo mesodiastólico decreciente, audible en la base de la apófisis xifoides, no realizado,

soplo presistólico creciente, escuchado en la apófisis xifoides, no realizado.

En insuficiencia de la válvula pulmonar Se escucha un soplo protodiastólico en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón, decreciente y no realizado.

Ruido funcional no son causados por daños al aparato de válvula.

Causas del ruido funcional:

Un aumento en la velocidad del flujo sanguíneo: anemia (al mismo tiempo, hay una disminución en la viscosidad de la sangre), enfermedades infecciosas que cursan con fiebre, excitación nerviosa, tirotoxicosis.

La insuficiencia valvular relativa ocurre con la dilatación de los ventrículos y el estiramiento del anillo fibroso, cuando las válvulas sin cambios no pueden cubrir el orificio dilatado (con miocarditis, distrofia miocárdica, dilatación de las cavidades con defectos cardíacos).

Cuando cambia el tono de los músculos papilares, las válvulas no permanecen en la posición correcta.

Diferencias entre ruido funcional y ruido orgánico:

Funcional	Orgánico
1. Muy a menudo sistólico, con excepción de: soplo de Austin-Flint. Este soplo se escucha cuando hay insuficiencia grave de la válvula aórtica en el vértice del corazón y es causado por una estenosis relativa de la válvula mitral en diástole, el resultado del desplazamiento de la valva anterior de la válvula mitral hacia la valva posterior por el torrente de sangre que regresa; Soplo de Graham-Still: con insuficiencia de la válvula pulmonar resultante de la expansión del anillo fibroso con hipertensión pulmonar grave.	1. Puede ser sistólica y diastólica.
2. Se escucha con mayor frecuencia en la arteria pulmonar y en el ápice.	2. Se escuchan con la misma frecuencia en todos los puntos
3. Lábil.	3 estable
4. Corto: no más de ½ sístole.	4. Cualquier duración.
5. No realizado.	5. Se puede llevar a cabo.
6. No acompañado de otros signos de defectos valvulares.	6. Acompañado de otros signos de daño valvular (agrandamiento del corazón, cambios de tono, síntoma del ronroneo de un gato).
7. No son musicales.	7. Puede ser musical.

Soplos extracardíacos (extracardíacos) aparecen sincrónicamente con la actividad del corazón, pero surgen fuera de él.

Los sonidos extracardíacos incluyen el soplo de fricción pericárdico y el soplo pleuropericárdico.

Frote pericárdico Ocurre cuando las superficies de las capas pericárdicas se vuelven desiguales, ásperas o secas (pericarditis, deshidratación, cristales de urea, tubérculos tuberculosos, nódulos cancerosos).

Diferencia entre soplo de fricción pericárdico y soplo intracardíaco:

no siempre coincide exactamente con la sístole o la diástole;

voluble;

no coincide con los puntos de auscultación (se escucha bien en la zona de embotamiento absoluto del corazón);

débilmente realizado desde el lugar de su formación;

se siente más cerca del oído del examinador;

se intensifica cuando se presiona el estetoscopio contra el pecho y cuando el torso se inclina hacia adelante.

Frote pleuropericárdico Ocurre cuando la pleura adyacente directamente al corazón se inflama debido a la fricción de las capas pleurales, sincrónicamente con la actividad del corazón.

La diferencia entre el soplo pleuropericárdico y el soplo de fricción pericárdico:

Ø se escucha en el borde izquierdo de relativo embotamiento cardíaco;

Ø suele combinarse con ruido de fricción pleural y cambia de intensidad en diferentes fases de la respiración: se intensifica con la inspiración profunda, se debilita con la exhalación.

Preguntas de control:

1. ¿Qué tipos de soplos cardíacos conoces?

2. ¿Cómo se clasifican los ruidos orgánicos?

3. ¿Cómo se dividen los ruidos según el mecanismo de aparición?

4. ¿Cómo se dividen los soplos en relación con la fase de la actividad cardíaca?

5. ¿Cuál es la diferencia entre soplos sistólicos y diastólicos?

6. Caracterizar el ruido provocado por la insuficiencia de la válvula mitral.

7. Describir el ruido en la estenosis mitral.

8. Describir el soplo de insuficiencia valvular aórtica.

9. Describir el ruido en la estenosis de la boca aórtica.

10. Enumere las principales causas del ruido funcional.

11. ¿En qué se diferencian los ruidos funcionales de los orgánicos?

12. ¿En qué se diferencia el ruido de fricción pericárdico de los soplos intracardiacos?

Tareas situacionales:

Tarea 1. Durante la auscultación en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón, se escucha un soplo sistólico áspero de carácter creciente-decreciente, conducido a los vasos del cuello y al punto de Botkin. ¿En qué patología se puede escuchar tal soplo?

Tarea 2. Durante la auscultación se escucha un soplo sistólico decreciente en el vértice del corazón, que ocupa 2/3 de la sístole y se extiende hasta la región axilar izquierda. ¿En qué patología se puede escuchar tal soplo?

Tarea 3. Durante la auscultación en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón, se escucha un soplo diastólico de carácter decreciente, que comienza inmediatamente después del segundo sonido y ocupa 2/3 de la diástole. El ruido se conduce hasta el punto Botkin. ¿En qué patología se puede escuchar tal ruido?

Tarea 4. Durante la auscultación a nivel del tercio inferior del esternón, se escucha un soplo sistólico de carácter decreciente, que se extiende hacia la derecha y hacia arriba. El ruido se intensifica al inspirar. ¿En qué patología se puede escuchar tal soplo?

Tarea 5. Durante la auscultación, se escucha un soplo sistólico de carácter soplando en la parte superior del corazón, pero no se lleva a ninguna parte. La sonoridad de los tonos y los límites del corazón no cambian. El nivel de hemoglobina en sangre es de 70 g/l. ¿Cuál es el mecanismo probable de este ruido?

Tarea 6. Durante la auscultación, se escucha un soplo diastólico en el vértice del corazón, que comienza un breve intervalo después del segundo tono, disminuye por naturaleza y no se lleva a ninguna parte. ¿En qué enfermedad se puede escuchar ese ruido?

Tarea 7. Al auscultar el corazón, se escucha en el ápice un soplo presistólico de carácter creciente, un primer sonido de palmada y un ruido cardíaco adicional.

1. ¿En qué enfermedad puedes pensar?

2. ¿Cómo se llama este ritmo de tres partes?

Tarea 8. Durante la auscultación en el vértice del corazón, se escucha un soplo sistólico, conducido a la región axilar, de carácter decreciente, en el punto de Botkin y en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón, un soplo protodiastólico de carácter decreciente. , no llevado a cabo en ninguna parte. El primer y segundo tono están debilitados. ¿Qué tiene el paciente?

Tema 11. Exploración vascular. Pulso y sus propiedades. Presión arterial y venosa.

Propósito de la lección: estudiar la metodología para el estudio de los vasos sanguíneos, aprender a evaluar las propiedades de los pulsos arteriales y venosos, medir la presión arterial y venosa y evaluar los datos obtenidos.

1. Zonas de arterias accesibles a la palpación (radial, carótida común, braquial, axilar, aorta abdominal, femoral, poplítea, tibial, temporal, arterias del dorso del pie).

2. Características de las propiedades del pulso arterial.

3. El mecanismo de aparición de la pulsación venosa en condiciones normales y patológicas.

4. Metodología para medir la presión arterial según N.S. Korotkov.

5. El principio de funcionamiento de un esfigmomanómetro, osciloscopio, flebtonómetro.

6. Características de la presión arterial (sistólica, diastólica, pulso, media).

1. Valorar la similitud del pulso en ambos brazos, el estado de la pared vascular, las siguientes propiedades del pulso: ritmo, frecuencia, llenado, tensión, tamaño, forma.

2. Mida la presión arterial según N.S. Korotkov en brazos y piernas:

a. aplicar el brazalete correctamente

b. encontrar el lugar de pulsación de la arteria braquial (al medir la presión arterial en los brazos o la arteria poplítea al medir la presión en el muslo)

C. determine el valor de la presión sistólica, diastólica y del pulso.

3. Dar una conclusión completa sobre el estudio del pulso y el resultado de la medición de la presión arterial.

4. Valorar el estado de las venas del cuello y extremidades.

5. Realizar auscultación de las arterias.

Motivación: El examen vascular en algunos casos ayuda a diagnosticar diversas patologías. Gracias al estudio del pulso, es posible diagnosticar alteraciones del ritmo como fibrilación auricular, taquicardia paroxística, extrasístole; asumir la presencia de bloqueos de diversos grados, sospechar enfermedades como tirotoxicosis, insuficiencia de la válvula aórtica, estenosis aórtica, pericarditis adhesiva, etc. El pulso se puede utilizar para juzgar aproximadamente la magnitud del volumen sistólico y las mediciones de la presión arterial. La medición de la presión arterial permite diagnosticar hipertensión, hipertensión arterial de diversos orígenes, hipotensión y colapso de diversas etiologías.

Datos iniciales:

ELEMENTOS DE ENTRENAMIENTO

El examen vascular se lleva a cabo examinando y palpando arterias y venas, auscultando grandes vasos y estudiando el sistema vascular mediante métodos instrumentales.

El examen de los vasos sanguíneos es de gran importancia para evaluar el estado del sistema cardiovascular.

Cambios visibles en las arterias:

En el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón se puede detectar pulsación aórtica , que aparece con su expansión brusca (aneurisma de la parte ascendente y del arco aórtico; insuficiencia de la válvula aórtica) o con arrugas del borde del pulmón derecho que lo recubre.

En el segundo y tercer espacio intercostal de la izquierda, visible a simple vista. pulsación llamado tronco pulmonar dilatado . Ocurre en pacientes con estenosis mitral, con hipertensión pulmonar alta, conducto arterioso persistente con gran descarga de sangre desde la aorta hacia el tronco pulmonar, hipertensión pulmonar primaria.

En caso de insuficiencia de la válvula aórtica, grave Pulsación de las arterias carótidas. - “danza carotídea”.

Arterias temporales muy proyectadas y tortuosas. observado en pacientes con hipertensión y aterosclerosis debido a su alargamiento y cambios escleróticos.

Al examinar las venas puedes verlos desbordarse y expandirse.

Estasis venosa general causado por daño en el lado derecho del corazón, así como por enfermedades que aumentan la presión en el pecho e impiden la salida de sangre venosa a través de la vena cava. Al mismo tiempo, las venas del cuello se dilatan y se hinchan.

Estasis venosa local causado por la compresión de la vena desde el exterior (tumores, cicatrices) o el bloqueo desde el interior por un coágulo de sangre.

En la zona del cuello se puede ver pulsación de las venas yugulares – pulso venoso. En personas sanas, apenas se nota a simple vista y se vuelve más pronunciado cuando las venas del cuello se hinchan debido al estancamiento de la sangre en ellas.

Estudio de capilares.

La capilaroscopia es un método para estudiar los capilares de la superficie intacta del tegumento epitelial (piel, membrana mucosa). Además de la capilaroscopia, existe un método de capilarografía, que consiste en fotografiar una imagen capilarscópica utilizando accesorios especiales para microfotografías.

Para detectar un pulso capilar, presione ligeramente el extremo de la uña para que se forme una pequeña mancha blanca en el medio: con cada latido se expandirá y luego se contraerá. Del mismo modo, palpitará una mancha de hiperemia provocada por el roce de la piel, por ejemplo en la frente. El pulso capilar se observa en pacientes con insuficiencia de la válvula aórtica y, a veces, con bocio tirotóxico.

Auscultación de vasos sanguíneos. tiene un valor limitado en la práctica terapéutica.

Por lo general, se escuchan los vasos de tamaño mediano: carotídeo, subclavio, femoral. En personas sanas, se pueden escuchar dos tonos en las arterias carótida y subclavia. El primer tono es causado por la tensión de la pared arterial a medida que se expande durante el paso de la onda del pulso, el segundo es transportado a estas arterias desde la válvula semilunar de la aorta. Se escucha un sonido sistólico en la arteria femoral.

En caso de insuficiencia de la válvula aórtica, a veces se escuchan dos tonos en la arteria femoral ( Traube doble tono ), cuyo origen se explica por fluctuaciones bruscas en la pared vascular durante la sístole y la diástole.

Si hay insuficiencia de las válvulas aórticas por encima de la arteria femoral, cuando se comprime con un estetoscopio, se puede escuchar doble ruido Vinogradov - Durosier . El primero de ellos, el ruido estenótico, es causado por el flujo sanguíneo a través de un vaso estrechado con un estetoscopio. El origen del segundo soplo se explica por la aceleración del flujo sanguíneo inverso hacia el corazón durante la diástole.

En personas sanas, por regla general, no se escuchan tonos ni ruidos por encima de las venas.

Al auscultar las venas yugulares con anemia, aparece ruido de peonza (asociado con la aceleración del flujo sanguíneo con una disminución de la viscosidad de la sangre). Se escucha mejor en la vena yugular derecha y se intensifica al girar la cabeza en dirección opuesta.

Legumbres Se denominan diversas vibraciones de la pared vascular. Hay pulso arterial, pulso venoso y pulso capilar.

pulso arterial Llame a las vibraciones rítmicas de la pared vascular de las arterias, causadas por la contracción del corazón, la liberación de sangre al sistema arterial y el cambio de presión en el mismo durante la sístole y la diástole.

El principal método para estudiar el pulso es la palpación. Las propiedades del pulso se evalúan en la arteria radial, pero también se estudian en otros vasos: arterias temporal, carótida, femoral, poplítea, arterias del dorso del pie, arterias tibiales posteriores.

1) El estudio del pulso comienza comparando el pulso en ambas arterias, normalmente es igual en ambos brazos. En patología, el pulso puede ser diferente (pulso diferente) . Razones de los pulsos diferentes: ubicación anormal de las arterias, estrechamiento de las arterias, compresión de las arterias por cicatrices, agrandamiento de los ganglios linfáticos, tumor mediastínico, bocio retroesternal, aurícula izquierda agrandada. En este caso también se puede observar un retraso de una onda de pulso más pequeña.

2) En una persona sana, la contracción del corazón y las ondas del pulso se suceden a intervalos regulares, es decir, el pulso rítmico (pulso regular) . En caso de alteraciones del ritmo cardíaco (fibrilación auricular, bloqueos, extrasístole), las ondas del pulso siguen a intervalos desiguales y el pulso se vuelve irregular (pulso irregular) .

3) La frecuencia del pulso normalmente corresponde al número de contracciones del corazón y es de 60 a 80 por minuto. Con un aumento en el número de contracciones del corazón (taquicardia), el pulso frecuente (pulso frecuente) , en bradicardia – rara (pulso raro) .

4) Con la fibrilación auricular, las sístoles ventriculares izquierdas individuales pueden ser débiles y la onda del pulso no llega a las arterias periféricas. La diferencia entre el número de latidos del corazón y las ondas de pulso contadas en un minuto se llama déficit de pulso y pulso deficiente (pulso deficiente) .

5) La tensión del pulso está determinada por la fuerza que se debe aplicar para comprimir completamente la arteria pulsante. Esta propiedad depende del valor de la presión arterial sistólica. Con presión normal, el pulso tiene una tensión moderada o satisfactoria. Con presión arterial alta, pulso duro (pulso duro) , en baja – suave (pulso mollis) .

6) Para evaluar el estado de la pared vascular, el segundo y tercer dedo de la mano izquierda aprietan la arteria por encima del lugar de su examen; después de que cesa la pulsación del vaso, se comienza a palpar la pared del vaso, que normalmente no es palpable.

7) El llenado por pulso refleja el llenado de sangre de la arteria examinada. Depende del volumen sistólico, la cantidad total de sangre en el cuerpo y su distribución. Pulso normal lleno (pulso plenus) , con una disminución en el volumen sistólico, pulso vacío (pulso vacío) .

8) El valor del pulso se determina basándose en una evaluación integral de la tensión y el llenado del pulso. Cuanto mayor sea la amplitud de la onda del pulso, mayor será el valor. Con un aumento en el volumen sistólico de la sangre, una gran fluctuación en la presión en la arteria, así como una disminución en el tono de la pared vascular, aumenta la magnitud de las ondas del pulso. Este pulso se llama grande (pulso mayor) o alto (pulso alto) , con cambios inversos en el pulso pequeño (pulso parvus) .

En caso de shock, insuficiencia cardíaca aguda o pérdida masiva de sangre, el pulso apenas se puede detectar. en forma de hilo (pulso filiforme) .

9) Normalmente, las ondas del pulso son iguales o casi iguales: pulso suave (pulso aequalis) . En caso de alteraciones del ritmo cardíaco, la magnitud de las ondas del pulso se vuelve diferente: pulso desigual (pulso inaequalis) .

Pulso alterno (pulsus alternans)– un pulso rítmico, caracterizado por una alternancia regular de latidos débiles y fuertes. La causa del pulso alterno es el rápido agotamiento de la excitabilidad y contractilidad del músculo cardíaco, que se observa en etapas graves de insuficiencia cardíaca.

Pulso intermitente (pulso intermitente) caracterizado por una duplicación de la duración de algunos intervalos entre vibraciones de la pared vascular, observada con bloqueos AV.

Pulso paradójico (pulsus paradoxalis) caracterizado por una disminución del llenado durante la inspiración; Se observa cuando la movilidad del corazón está limitada debido a su compresión (pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco). El pulso paradójico se caracteriza por una disminución de la presión arterial sistólica de más de 10 mm. Hg Arte. con una respiración profunda.

10) La forma del pulso se caracteriza por la velocidad de subida y bajada de la presión dentro de la arteria, dependiendo de la velocidad con la que el ventrículo izquierdo bombea sangre al sistema arterial. Destacar pulso rápido (pulsus celer) o Saltar (pulso saliens) , caracterizado por un rápido aumento de la onda del pulso y su rápido descenso. Este pulso se observa en caso de insuficiencia de la válvula aórtica. Para la forma de pulso opuesta: lento (pulso tardío) – caracterizado por un lento aumento de la onda del pulso y su disminución gradual. Este pulso se observa con estenosis de la boca aórtica.

Cuando el tono de las arterias periféricas disminuye, se detecta una onda dicrótica durante la palpación. pulso dicrótico (pulsus dicroticus) . La aparición de una onda dicrótica se explica por el hecho de que al comienzo de la diástole, parte de la sangre en la aorta se mueve en la dirección opuesta y golpea las válvulas cerradas. Este golpe crea una nueva ola que sigue a la principal.

Esfigmografía– un método para estudiar el pulso arterial convirtiendo las vibraciones mecánicas de la pared arterial en señales eléctricas.

Con la esfigmografía directa se registran las vibraciones de la pared vascular de cualquier arteria ubicada superficialmente, para lo cual se coloca un embudo o pelot sobre el vaso en estudio.

La esfigmografía volumétrica registra las fluctuaciones totales de la pared vascular, convertidas en fluctuaciones en el volumen de un área del cuerpo (generalmente una extremidad). Se registran mediante un manguito colocado en las extremidades.

Un esfigmograma normal tiene una pendiente pronunciada hacia arriba. anacrótico , la parte superior de la curva, una curva hacia abajo más plana – catacrota , en el que hay un diente adicional - dicrota , su origen se explica por el rechazo de sangre de las valvas cerradas de la válvula aórtica al inicio de la diástole. Incisura – corresponde al momento de cierre de la válvula aórtica.

pulso venoso – fluctuaciones en la pared venosa asociadas con cambios en el suministro de sangre a las grandes venas ubicadas cerca del corazón. En el área del corazón se puede ver la pulsación de las venas yugulares: el pulso venoso. Cuando el corazón funciona durante la sístole auricular, el flujo sanguíneo en la vena yugular se ralentiza y durante la sístole ventricular se acelera. La ralentización del flujo sanguíneo provoca cierta hinchazón de las venas del cuello y la aceleración provoca una disminución. Por tanto, durante la dilatación sistólica de las arterias, las venas colapsan. Este es el llamado pulso venoso negativo.

Información relacionada.

En venograma Se distinguen varias ondas:

1) Onda "a" Aparece cuando la aurícula derecha se contrae. En este momento se retrasa el vaciado de la vena cava de la sangre venosa que fluye desde la periferia; las venas se desbordan y se hinchan, ondulan (+).

2) Onda "c" se asocia con la sístole ventricular y se produce debido a la transmisión de la pulsación de la arteria carótida, ubicada cerca de la vena yugular, onda (+).

3) Onda "x" - El colapso sistólico se explica por el hecho de que durante la sístole ventricular la aurícula derecha se llena de sangre venosa, las venas se vacían y colapsan.

4) Onda "v" - onda positiva, aparece al final de la sístole ventricular con la válvula tricúspide cerrada. Se debe al hecho de que la sangre que se acumula en las aurículas retrasa el flujo de sangre nueva desde la vena cava.

5) Onda "y" El colapso diastólico comienza desde el momento en que se abre la válvula tricúspide y la sangre ingresa al ventrículo derecho. Esto favorece el flujo de sangre desde la vena cava hacia la aurícula derecha y el colapso de la vena, onda (-).

El pulso venoso normal se llama auricular o negativo ; se llama negativo porque durante el período en que la curva del pulso arterial desciende, la curva del pulso venoso tiene el mayor aumento.

El pulso venoso puede comenzar con una onda v alta, en cuyo caso se convierte en la llamada ventricular (o positivo) pulso venoso. Se llama positivo porque el aumento en la curva del pulso venoso se nota casi simultáneamente con la onda principal en el esfigmograma. Se observa un pulso venoso positivo en casos de insuficiencia de la válvula tricúspide, congestión venosa pronunciada en la circulación sistémica, fibrilación auricular y bloqueo AV completo.

Presion arterial (PA) es la presión que ejerce la sangre en la arteria sobre su pared.

El valor de la presión arterial depende de la magnitud del gasto cardíaco y de la resistencia vascular periférica total al flujo sanguíneo.

La presión arterial se expresa en milímetros de mercurio. Se distinguen los siguientes tipos de presión arterial:

Ø Sistólica (máxima) La presión depende del volumen sistólico del ventrículo izquierdo.

Ø Diastólica (mínima) , depende de la resistencia vascular periférica, causada por el tono arteriolar. Tanto la presión sistólica como la diastólica dependen de la masa de sangre circulante y de la viscosidad de la sangre.

Ø La presión del pulso – la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica.

Ø Presión promedio (dinámica) - esta es la presión constante que podría asegurar el movimiento de la sangre en el sistema vascular a la misma velocidad. Su valor sólo puede juzgarse por el oscilograma; Se puede calcular aproximadamente mediante la fórmula:

P promedio = P diastólica + 1/3 P pulso.

La presión arterial se puede medir mediante métodos directos e indirectos.

En medición directa Se inserta directamente en la arteria una aguja o cánula conectada por un tubo a un manómetro.

Para mediciones indirectas Hay tres métodos:

Ø auscultatorio

palpable

Ø oscilográfico.

Lo más común en la práctica diaria. auscultatorio método propuesto por N.S. Korotkov en 1905 y que permitió determinar la presión arterial sistólica y diastólica. La medición se realiza mediante un esfigmomanómetro de mercurio o de resorte. NS Korotkov describió 4 fases de fenómenos sonoros que se escuchan durante las mediciones de la presión arterial en el vaso en estudio.

Se coloca un manguito en el antebrazo y, bombeando aire en él, se aumenta gradualmente la presión hasta que supera la presión en la arteria humeral. La pulsación en la arteria braquial debajo del manguito se detiene. El aire se libera del manguito, lo que reduce gradualmente la presión en el mismo, lo que conduce a la restauración del flujo sanguíneo. Cuando la presión en el manguito disminuye por debajo de la sistólica, aparecen sonidos.

La primera fase está asociada con las vibraciones de la pared del vaso que se producen cuando la sangre pasa a un vaso vacío durante la sístole. La segunda fase es la aparición de un ruido que se produce cuando la sangre pasa de una sección estrecha de un vaso a una dilatada. La tercera fase: los tonos aparecen nuevamente a medida que las porciones de sangre aumentan. La cuarta fase es la desaparición de los sonidos (restablecimiento del flujo sanguíneo en el vaso), en este momento se registra la presión diastólica.

Por método de palpación Sólo se determina la presión arterial sistólica.

método oscilográfico le permite registrar la presión sistólica, media y diastólica en forma de curva: un oscilograma, y también juzgar el tono de las arterias, la elasticidad de la pared vascular y la permeabilidad vascular.

La presión arterial en personas sanas está sujeta a fluctuaciones importantes según la actividad física, el estrés emocional, la posición del cuerpo y otros factores.

Según un informe de expertos de la Sociedad Científica para el Estudio de la Hipertensión Arterial nivel óptimo de presión arterial considerado sistólico presión arterial normal sistólica

Se distinguen los siguientes tipos de cambios en la presión arterial:

Un aumento en la presión arterial se llama hipertensión .

Hipertensión sistolodiastólica– En la hipertensión se observa un aumento proporcional de la presión sistólica y diastólica.

Hipertensión predominantemente sistólica, en este caso solo aumenta la presión sistólica, mientras que la diastólica permanece normal o disminuye, ocurre con aterosclerosis aórtica, tirotoxicosis o insuficiencia de la válvula aórtica.

Hipertensión predominantemente diastólica, mientras que la presión diastólica aumenta en mayor medida que la presión sistólica en la hipertensión renal. Existe la llamada “hipertensión decapitada”, en la que en pacientes con hipertensión esencial, debido a una disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo, la presión sistólica disminuye, mientras que la presión diastólica permanece baja.

Disminución de la presión arterial por debajo de 100 y 60 mmHg. Arte. llamado hipotensión , que se observa en muchas enfermedades infecciosas agudas y crónicas. Se produce una caída brusca de la presión arterial con una gran pérdida de sangre, shock, colapso o infarto de miocardio. A veces, solo disminuye la presión arterial sistólica, mientras que la presión arterial diastólica permanece normal o incluso aumenta (con miocarditis, pericarditis exudativa y adhesiva, estrechamiento de la boca aórtica).

presión venosa - esta es la presión que la sangre ejerce sobre la pared de la vena mientras se encuentra en su luz. La magnitud de la presión venosa depende del calibre de la vena, el tono de sus paredes, la velocidad volumétrica del flujo sanguíneo y la magnitud de la presión intratorácica.

La presión venosa se mide en milímetros de agua (mmH2O). Medición de la presión venosa: la flebotonometría se realiza mediante métodos directos e indirectos.

La investigación directa (método sangriento) es la más precisa. Esto se hace usando un flebotonómetro.

El flebotonómetro es un tubo de vidrio con un diámetro luminal de 1,5 mm con divisiones milimétricas de 0 a 350. Un sistema de tubos de vidrio y caucho se llena con una solución isotónica estéril de cloruro de sodio. En personas sanas, la presión venosa oscila entre 60 y 100 mmH2O.

La magnitud de la presión venosa se puede juzgar aproximadamente levantando el brazo hasta que las venas se vacían y la extremidad se vuelve blanca. La altura a la que se eleva el brazo desde el nivel de la aurícula derecha, expresada en milímetros, corresponde aproximadamente al valor de la presión venosa.

Los cambios en la presión venosa juegan un papel importante en el diagnóstico de enfermedades y la evaluación del estado funcional del sistema cardiovascular.

La presión venosa en personas sanas aumenta con la actividad física, la excitación nerviosa y la exhalación profunda. En patología, la presión venosa aumenta con el estancamiento venoso en la circulación sistémica, en particular con la insuficiencia ventricular derecha.

La presión venosa en personas sanas disminuye durante la inspiración. En patología, con pérdida de sangre, pérdida de líquido debido a quemaduras, vómitos, etc.

prueba de plesh– sirve para determinar el estancamiento de la sangre en el hígado con insuficiencia ventricular derecha latente. Se mide la presión venosa, luego se presiona la mano sobre la zona del hígado, si hay estancamiento de la sangre, la presión venosa aumenta, la prueba se considera positiva. Una de las manifestaciones de una prueba positiva es la hinchazón de la vena yugular derecha al presionar el hígado.

Preguntas de control:

1. ¿Qué cambios en los vasos sanguíneos se pueden detectar durante el examen?

2. Definir pulso arterial.

3. Enumere las arterias accesibles a la palpación.

4. Enumere las principales propiedades del pulso.

5. ¿Qué es el pulso venoso?

6. Caracterizar el pulso venoso en condiciones normales y patológicas.

7. Defina la presión arterial.

8. Nombra los tipos de presión arterial, ¿de qué depende su valor?

9. Nombra los métodos para medir la presión arterial.

10. ¿Cómo puede cambiar la presión arterial en patología?

11. Caracterizar la presión venosa.

Tareas situacionales

Tarea 1. En un paciente con el impulso apical ligeramente desplazado hacia la izquierda y hacia abajo, la auscultación del corazón reveló un soplo sistólico áspero en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón, conducido a las arterias carótidas. El pulso es rítmico, 56 por minuto, la amplitud de las ondas es pequeña, aumentan y disminuyen lentamente. Presión arterial – 110/80 mm Hg. Arte. Describe el pulso. ¿De qué enfermedad estamos hablando?

Tarea 2. En un paciente con piel pálida, pulsación pronunciada en el cuello medialmente desde el músculo esternocleidomastoideo de ambos lados, el impulso apical se determina en el sexto espacio intercostal, con un área de 5 cm, en forma de cúpula. Presión arterial 150/30 mmHg. Arte. ¿Qué pulso se debe esperar en este paciente? Diagnóstico de la enfermedad.

Tarea 3. Determinaste que el número de latidos del corazón era 120 por minuto con irregularidades y desigualdades en las ondas del pulso, que se contaron a 100 por minuto. Describe el pulso, ¿en qué condiciones se produce esta imagen?

Tarea 4. La presión arterial del paciente es de 180/120 mm Hg. Arte. Nombra esta condición. ¿Cómo cambia el pulso de este paciente?

Tarea 5. En un paciente con patología cardiovascular, la presión venosa es de 210 mm de columna de agua. ¿Cuál es la presión venosa normal? ¿Cuáles son los síntomas de este paciente?

Tema 12. Métodos instrumentales para el estudio del sistema cardiovascular.

Propósito de la lección: Familiarícese con los métodos instrumentales para estudiar el sistema cardiovascular y sus capacidades. Aprenda a evaluar los datos recibidos.

1. Características de todos los métodos de investigación del sistema cardiovascular indicados en el tema de la lección. Posibilidades de cada técnica.

2. Técnica de registro de ECG, FCG, PKG, etc. Derivaciones de ECG, ECG normal.

1. Evaluar los resultados de los métodos instrumentales para estudiar la actividad cardíaca.

2. Registre un ECG.

3. Utilizando FCG, determine los sonidos I, II, III, IV, sístole, diástole, soplos sistólicos y diastólicos.

4. Utilizando PCG y QCG, determine las fases principales del ciclo cardíaco.

5. Determine la PAP utilizando el nomograma de Burstyn.

Motivación: Diagnosticar una enfermedad cardíaca suele ser muy difícil. Por lo tanto, además de los datos de un examen objetivo del paciente, es necesario evaluar métodos de investigación instrumentales adicionales.

Datos iniciales:

Elementos educativos

Electrocardiografía (ECG) - estudia los fenómenos eléctricos que ocurren durante el trabajo del corazón. La grabación se realiza a una velocidad del papel de 50 mm/s. Se registran 12 derivaciones: 3 estándar, 3 unipolares reforzadas (aVR, aVL, aVF) y 6 torácicas (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Método de aplicación de los electrodos: cable rojo en la mano derecha, cable amarillo en la mano izquierda, cable verde en la pierna izquierda y cable negro (tierra) en la pierna derecha; V1 en el borde derecho del esternón en el cuarto espacio intercostal, V2 en el borde izquierdo del esternón en el cuarto espacio intercostal, V3 a lo largo de la línea paraesternal izquierda entre el cuarto y quinto espacios intercostales, V4 a lo largo de la línea medioclavicular izquierda en el Quinto espacio intercostal, V5 a lo largo de la línea axilar anterior izquierda en el quinto espacio intercostal, V6 a lo largo de la línea axilar media izquierda en el quinto espacio intercostal.

Conduce a través del cielo– Las derivaciones Neb se han utilizado ampliamente recientemente, ya que los cambios pueden aparecer antes y ser más claros que en las derivaciones torácicas. Las rutas a lo largo del Cielo son bipolares. Se registran 3 derivaciones: D (Dorsalis), A (Anterior) y I (Inferior). Los electrodos se colocan en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón (rojo) en el punto V 7 (amarillo) y V 4 (verde). En la derivación D, los cambios se registran en la pared posterior del ventrículo izquierdo, A – en la pared anterior, I – en el ápice y el tabique.

Cables esofágicos: para grabarlos en el esófago, se inserta un electrodo a diferentes niveles mediante una sonda. Se distinguen: PSH33 (sobre la aurícula izquierda), PSH38 (al nivel de la aurícula izquierda), PSH45-52 (pared posterior del ventrículo izquierdo). Los cables esofágicos se utilizan principalmente para estudios electrofisiológicos del corazón.

ECG remoto– Se registra un ECG del paciente y se transmite a una distancia considerable del paciente en forma de oscilaciones eléctricas moduladas a través de líneas telefónicas o canales de radio a un dispositivo receptor en el centro de cardiología.

Monitorización Holter ECG– Se trata de un registro continuo de un ECG durante un largo período de tiempo. Se realiza mediante un electrocardiógrafo portátil o una grabadora de bolsillo alimentada por pilas. A continuación, el ECG grabado en cinta magnética se reproduce en la pantalla del monitor. Si se detectan cambios patológicos, se pueden registrar en un electrocardiógrafo convencional.

Estudio de ECG con pruebas de esfuerzo.- realizado para identificar patología oculta. Se puede realizar una prueba con actividad física dosificada utilizando una bicicleta ergómetro. Prueba de maestría: caminar durante 1½ minutos. a lo largo de una escalera de 2 escalones. El ECG registrado después del ejercicio se compara con el ECG registrado en reposo.

Estudio de ECG mientras se toman varios medicamentos.(prueba de nitroglicerina, prueba de potasio, prueba con anaprilina, etc.). Permite identificar cambios coronarios y metabólicos ocultos.

El tamaño de las ondas según el estándar II: P altura de la onda - 1-2 mm, duración 0,08-0,1 s; la profundidad de la onda Q no es más de ¼ de la onda R, la duración no es más de 0,03 segundos: la altura de la onda R es de 5 a 15 mm; Onda S no más de 6 mm, duración del QRS 0,06-0,1 s; Altura de la onda T – 2,5 – 6 mm, duración 0,12-0,16 seg.

La duración del intervalo PQ es de 0,12 a 0,18 segundos, QT: de 0,35 a 0,4 segundos. en mujeres y 0,31-0,37 en hombres. El desplazamiento ST de la isolínea no es más de 1 mm.

Características de un electrocardiograma normal. los dientes Р Ш, Р avf, Р V 1, P V 2 pueden ser negativos, bifásicos e isoeléctricos.

La onda Q está ausente en V 1 -V 3; incluso una pequeña onda Q en estas derivaciones indica patología.

En las derivaciones torácicas, el valor de R aumenta, alcanzando un máximo en V4, luego disminuye. Con él cambia sincrónicamente la onda T. La onda S es mayor en V 1-2, en V 5-6 puede estar ausente. La zona de transición (R = S) se ubica V 2, V 3 o entre ellos.

Esquema de análisis de ECG.

1. Determinación del ritmo cardíaco.

2. Determinación de la duración del intervalo RR.

3. Cálculo de frecuencia cardíaca en 1 minuto. (60/RR)

4. Calcule el voltaje. Si R 1 + R 3 >5 mm, entonces el voltaje se considera bajo

5. Determinar la posición del eje eléctrico.

7. Conclusión.

Fonocardiografía (PCG) – estudia los fenómenos sonoros que se producen durante el trabajo mecánico del corazón.

Dispositivo fonocardiógrafo. Hay un sensor: un micrófono que se instala en los puntos de escucha del corazón; Filtros de frecuencia, amplificador y dispositivo de grabación. Un ECG se registra de forma sincronizada con el PCG.

FCG normal registra los ruidos cardíacos I y II, raramente el ruido cardíaco III (fisiológico), muy raramente el ruido IV.

El primer tono coincide con la rodilla descendente de la onda R, se registra en varias oscilaciones, tarda entre 0,12 y 0,20 segundos y su altura es de 10 a 25 mm.

El segundo tono aparece después de 0,02 - 0,04 segundos. Una vez finalizada la onda T, su duración es de 0,06 a 0,12 segundos y su altura es de 6 a 15 mm.

Tono III: diagnóstico, ocurre después de 0,12 a 0,18 segundos. Después del segundo tono, generalmente se registra en 1-2 oscilaciones.

El tono IV normalmente se registra muy raramente, antes del tono I.

FCG en patología. Puede evaluar su intensificación o debilitamiento por la altura de los tonos I y II, puede ver la división o bifurcación de los tonos, registrar tonos patológicos adicionales (sonidos III, IV) o un clic de la apertura de la válvula mitral. Por FCG es fácil distinguir el tercer sonido del clic de apertura de la válvula mitral, porque El clic se produce antes, después de 0,03-0,11 segundos. En el FCG se registran los siguientes soplos: sistólico (entre el 1.º y 2.º sonido) y diastólico (entre el 2.º y el 1.º sonido). Los soplos diastólicos en FCG se caracterizan claramente como protodiastólicos, mesodiastólicos y presistólicos. La forma del ruido (decreciente, creciente, en forma de diamante, etc.) y su intensidad son visibles. Graba el ruido. Según la FCG, es posible distinguir los ruidos orgánicos de los funcionales. Este último será corto, de baja amplitud, sin fusionarse con el primer tono, sin conducción.

Policardiografía (PCG) – se trata de un registro sincrónico de un ECG (derivación estándar II), FCG, esfigmograma de la arteria carótida. Además, puede registrar un venograma de la vena yugular, un cinetocardiograma de los ventrículos izquierdo y derecho en el PKG. Basado en PCG, se realiza un análisis de fase del ciclo cardíaco.

Fases del ciclo cardíaco.. Hay 2 periodos en sístole: tensión y expulsión. En el período de tensión hay fases de tensión asincrónica e isométrica. Hay 2 periodos en diástole: relajación y llenado. Durante el periodo de relajación hay 2 fases: la fase de protodiástole (el momento de cierre de las válvulas semilunares) y la fase de relajación isométrica. Hay 3 fases en el período de llenado (llenado rápido, llenado lento y fase de contracción auricular). En patología, la duración de las fases del ciclo cardíaco cambia de modo que en la insuficiencia cardíaca se desarrolla el síndrome de hipodinamia miocárdica, cuando se acorta el período de expulsión y se alarga el período de tensión.

Cinetocardiografía (KCG) Registra los movimientos mecánicos en la región precordial que ocurren durante la actividad cardíaca. Para registrar el trabajo del ventrículo izquierdo, el sensor se instala en el área del impulso apical y del ventrículo derecho, en la zona de embotamiento absoluto en el cuarto espacio intercostal a la izquierda en el borde del esternón. Utilizando QCG, es posible calcular todas las fases del ciclo cardíaco por separado para los ventrículos derecho e izquierdo.

Ecocardiografía – un método para visualizar cavidades, válvulas cardíacas y estructuras intracardíacas mediante ultrasonido reflejado. La señal de eco resultante se envía a un amplificador electrónico, un dispositivo de grabación y a la pantalla. La ecocardiografía estudia la anatomía del corazón y el flujo de sangre dentro del corazón. Le permite diagnosticar defectos cardíacos, hipertrofias de varias partes, el estado del miocardio, dilatación de las cavidades cardíacas y medir indirectamente la MPAP.

EchoCG es un método sin sangre para estudiar el sistema cardiovascular mediante ultrasonido con una frecuencia de 2 a 10 MHz. La velocidad de propagación de los ultrasonidos en el tejido humano blando es de 1540 m/s, y en el tejido óseo más denso, de 3370 m/s. Un rayo ultrasónico puede reflejarse desde objetos, siempre que su magnitud sea al menos ¼ de longitud de onda. Para el examen ecográfico del corazón se utiliza un ecocardiógrafo, cuyo componente es un sensor (elemento piezoeléctrico) que emite y percibe vibraciones ultrasónicas.

La ecocardiografía unidimensional y bidimensional se utiliza para estudiar los indicadores de la hemodinámica central (volumen sistólico (SV), volumen minuto (MV), fracción de eyección (EF), índice cardíaco (IC), grado de acortamiento del tamaño anteroposterior del lado izquierdo. ventrículo en sístole (% S), masa de miocardio) y evaluación del estado del aparato valvular y del miocardio.

La dopplerografía es un estudio de la velocidad volumétrica del flujo sanguíneo, el grado de regurgitación y el gradiente de presión a través de las válvulas.

Ecocardiografía transesofágica: que detalla el estado del aparato valvular y el miocardio.

Preguntas de control:

1. ¿Qué fenómenos estudia el ECG?

2. ¿Qué es un “ECG remoto”?

3. ¿Para qué se utiliza la monitorización Holter ECG?

4. ¿Qué pruebas de esfuerzo existen para los estudios de ECG? ¿Cuál es su propósito?

5. ¿Qué se estudia en FCG?

6. ¿Por qué el FCG se registra sincrónicamente con el ECG?

7. ¿Qué parámetros son normales para los ruidos cardíacos registrados en FCG?

8. ¿Cómo distinguir el tercer sonido del clic de apertura de la válvula mitral en FCG?

9. ¿Qué diferencias habrá entre ruidos orgánicos y funcionales en FCG?

10. ¿Qué es la “policardiografía”?

11. ¿Qué estudias en PCG?

12. ¿Qué fases tiene el ciclo cardíaco?

13. ¿Cómo se caracteriza el síndrome de hipodinamia miocárdica?

14. ¿Qué registra la CCG?

15. ¿Cuál es el método de determinación indirecta de SDPA según Burstyn?

16. ¿Qué es EchoCG?

17. ¿Qué se estudia mediante la ecocardiografía?

18. ¿Qué estudia la reografía?

Tareas situacionales

Tarea 1. El paciente N., de 25 años, está siendo tratado en el hospital por reumatismo y estenosis mitral. Se realizó una grabación FCG.

¿Qué cambios patológicos se detectarán en FCG? ¿Qué ruido se grabará? ¿En qué puntos de auscultación se detectará esto?

Tarea 2. El paciente X., de 40 años, se queja de debilidad y mareos. Pálido. Los límites del corazón son normales. A la auscultación, los ruidos cardíacos son rítmicos; se escucha un soplo sistólico suave y breve en el segundo espacio intercostal de la izquierda. En el análisis de sangre, se reduce el nivel de hemoglobina y glóbulos rojos.

¿Cuál es la naturaleza del soplo sistólico? Tenga en cuenta sus rasgos característicos en el FCG presentado.

Tarea 3. Al auscultar el corazón del paciente se escucha un ritmo de 3 miembros. En el FCG, se registra un primer tono amplificado, el tercer sonido va por detrás del segundo tono en 0,08 segundos.

¿Qué ritmo se escucha en el paciente? Nombra el tercer sonido en el ritmo auscultado del paciente.

Tarea 4. Determine la MPAP mediante el nomograma de Burstyn si, según los datos del CCG del ventrículo derecho: 1) FIR = 0,11 s, el número de latidos del corazón es 85 latidos por minuto; 2) FIR=0,09 s, frecuencia cardíaca: 90 latidos por minuto.

Tema 13. Arritmias cardíacas. Diagnóstico clínico y ECG.

Propósito de la lección: Enseñar el diagnóstico clínico y ECG de los principales tipos de alteraciones del ritmo cardíaco.

Al final de la lección, el estudiante debe saber:

1. Clasificación de las arritmias.

2. Arritmias asociadas a disfunción del automatismo.

3. Arritmias asociadas con disfunción de la excitabilidad.

4. Arritmias asociadas a disfunción de la conducción.

5. Tipos complejos de alteraciones del ritmo cardíaco.

Como resultado de la lección, el estudiante debería ser capaz de:

1. Reconocer correctamente distintos tipos de arritmias en función de los signos clínicos.

2. Reconocer correctamente distintos tipos de arritmias mediante ECG.

Motivación. Las arritmias son una complicación común de las enfermedades cardíacas. Agravan el curso de la enfermedad. Por lo tanto, el diagnóstico oportuno y preciso de las arritmias es importante para el tratamiento de los pacientes.

Datos iniciales.

Elementos educativos.

Funciones básicas del corazón. . El trabajo del corazón se realiza gracias a 4 funciones principales: automaticidad, excitabilidad, conductividad, contractilidad.

Clasificación de los trastornos del ritmo cardíaco. . Las arritmias se dividen en grupos según la alteración de una u otra función del corazón: automatismo, excitabilidad, conductividad y contractilidad.

1) Disfunción automática. Los más comunes son la taquicardia sinusal, la bradicardia sinusal y la arritmia sinusal. En un ECG, un signo de ritmo sinusal es la presencia de una onda P positiva antes del complejo QRS.

Ø Taquicardia sinusal . Causado por una mayor actividad del nódulo sinusal como resultado del estrés físico o nervioso, fiebre, al tomar estimulantes, tirotoxicosis, insuficiencia cardíaca. Los pacientes se quejan de palpitaciones, el pulso es frecuente y rítmico. En el ECG, los intervalos RR y TP se acortan.

Ø Bradicardia sinusal . Es causada por la rara generación de impulsos desde el nódulo sinusal. Se observa en el hipotiroidismo, el efecto de varios medicamentos, con un aumento en el tono del nervio vago, con una disminución en el tono del sistema nervioso simpático, en pacientes con enfermedades hepáticas y gastrointestinales, en atletas. El pulso es rítmico y raro. En el ECG, los intervalos RR y TP están prolongados.

Ø Arritmia sinusal . Es causada por la producción irregular de impulsos desde el nódulo sinusal. Hay 2 formas: respiratoria (juvenil) y no respiratoria (para enfermedades del miocardio). El ECG muestra diferentes duraciones de los intervalos RR en ritmo sinusal.

2) Violación de la función de excitabilidad. Se manifiesta por extrasístole y taquicardia paroxística. Se produce por la aparición en algunas zonas del miocardio de focos de excitación ectópicos, que pueden generar un impulso que conduce a una contracción extraordinaria del corazón. Estos focos heterotópicos ocurren en enfermedades del miocardio, con una sobredosis de varios medicamentos, con mayor excitabilidad nerviosa, etc.

Signos diagnósticos de extrasístole.:

Reducción extraordinaria;

Pausa compensatoria total o incompleta;

Dibujo del complejo extrasistólico en el ECG.

Además de las individuales, existen extrasístoles grupales y, a veces, hay un patrón de extrasístoles, que se llama alorritmia. Los tipos de alorritmos son los siguientes:

Bigeminia (las extrasístoles se repiten después de cada complejo sinusal normal);

Trigeminismo (cada dos complejos sinusales van seguidos de extrasístole);

Cuadrigeminio (cada tres ciclos normales se acompaña de extrasístole).

Ø extrasístole auricular . El foco ectópico de excitación se encuentra en la aurícula. En este caso, la excitación a los ventrículos se propaga de la forma habitual, por lo que el complejo QRS-T ventricular no cambiará, se pueden observar algunos cambios en la onda P. La pausa compensatoria es incompleta, ya que en el momento de la generación del impulso ectópico se descarga el nódulo sinusal y después de la extrasístole se produce el siguiente complejo normal después del período de tiempo habitual.

Ø extrasístole auriculoventricular . En este caso, un impulso extraordinario sale del nodo auriculoventricular. La excitación cubre los ventrículos de la forma habitual, por lo que el complejo QRS no cambia. En las aurículas, la excitación va de abajo hacia arriba, dando lugar a una onda P negativa. Dependiendo de las condiciones de conducción del impulso en el miocardio afectado, la excitación puede llegar antes a las aurículas y entonces se registrará una P negativa antes que el complejo QRS normal (“ extrasístole del ganglio superior). O la excitación llegará a los ventrículos antes y las aurículas se excitarán más tarde, luego la P negativa se moverá después del complejo QRS (extrasístole del "nódulo inferior"). En los casos de excitación simultánea de las aurículas y los ventrículos, se produce una capa de P negativa en el QRS, que deforma el complejo ventricular (extrasístole medionodal).

Ø extrasístole ventricular Es causada por la liberación de excitación de un foco ectópico en uno de los ventrículos. En este caso, primero se excita el ventrículo en el que se encuentra el foco ectópico y la excitación llega al otro posteriormente a lo largo de las fibras de Purkinje a través del tabique interventricular. El impulso no llega a las aurículas en sentido contrario, por lo que el complejo extrasistólico no tiene onda P y el complejo QRS está ensanchado y deformado.

Información relacionada.

Los llamados ruidos cardíacos adicionales incluyen sonidos fisiológicos III o IV mejorados, el sonido o clic de la apertura de la válvula mitral en la estenosis mitral, así como el tono pericárdico.

Los sonidos fisiológicos mejorados III y IV indican un debilitamiento significativo del miocardio del ventrículo izquierdo (inflamación, cambios degenerativos, lesiones tóxicas) y surgen como resultado del rápido estiramiento de sus paredes bajo la presión de la sangre que fluye desde la aurícula. Normalmente, el tercer tono se produce debido al estiramiento de la pared ventricular bajo la influencia de la rápida entrada en su cavidad de la primera porción de sangre de las aurículas al comienzo de la diástole; se detecta mejor mediante registro gráfico en un fonocardiograma que mediante auscultación.

Escuchar los sonidos del corazón

Escuchar los sonidos del corazón: debilitamiento de los sonidos.

Los ruidos cardíacos muy debilitados, casi inaudibles, se denominan sordos; con una disminución moderada de la sonoridad de los tonos, se habla de tonos apagados. El debilitamiento del primer tono es posible en caso de defectos valvulares del corazón: insuficiencia de las válvulas mitral y aórtica debido al debilitamiento de sus componentes valvulares y musculares. El debilitamiento del primer ruido cardíaco en caso de daño al músculo cardíaco (por ejemplo, en miocarditis aguda, cardiosclerosis) se explica por una disminución en la fuerza de contracción del músculo cardíaco, y en caso de hipertrofia cardíaca (por ejemplo, en hipertensión) - por una disminución en la tasa de tensión del músculo cardíaco.

El debilitamiento del segundo ruido cardíaco en la aorta se observa con la destrucción de las válvulas aórticas (insuficiencia de la válvula aórtica) y una disminución de la presión arterial en la aorta (por ejemplo, con un estrechamiento de la boca aórtica).

El debilitamiento del segundo ruido cardíaco en la arteria pulmonar durante la auscultación ocurre cuando sus válvulas son insuficientes y su orificio se estrecha. Las razones del debilitamiento del segundo tono en estos defectos son las mismas que en los aórticos.

Aumento de los ruidos cardíacos al escuchar.

El aumento de ambos ruidos cardíacos se puede observar con arrugas (retracción) de los bordes pulmonares, con compactación inflamatoria de los bordes pulmonares adyacentes al corazón. También ocurre con taquicardia, procesos febriles e hipertiroidismo. En todos los últimos casos, el motivo de la intensificación de ambos ruidos cardíacos durante la auscultación es un aumento de las contracciones del corazón, en el que disminuye el suministro de sangre a las cavidades del corazón y, como resultado, aumenta la amplitud de cierre de las valvas. del cual el primer sonido se intensifica. El segundo tono en estas condiciones se intensifica como resultado de una disminución del volumen sanguíneo sistólico y un cierre más rápido de las válvulas aórtica y pulmonar semilunares.

Fortalecer ambos sonidos cardíacos es mucho menos importante que fortalecer cada tono por separado. El fortalecimiento del primer ruido cardíaco se puede detectar con especial claridad en el vértice con estenosis de la abertura auriculoventricular izquierda (estenosis mitral), estrechamiento de la abertura auriculoventricular derecha (estenosis tricuspídea), fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares, taquicardia y bloqueo auriculoventricular completo.

El fortalecimiento del primer tono con estenosis mitral y tricúspide, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y taquicardia se debe al bajo llenado de sangre de los ventrículos durante la diástole cardíaca. Sin embargo, cabe señalar que la estenosis tricuspídea (estrechamiento del orificio auriculoventricular derecho) es prácticamente muy rara. El primer sonido es especialmente fuerte durante el bloqueo cardíaco auriculoventricular completo, en el que periódicamente se produce una contracción simultánea de las aurículas y los ventrículos. Este tono fue descrito por primera vez por N.D. Strazhesko y se le llamó "tono de pistola".

Se puede observar un aumento del tono II tanto en la aorta como en la arteria pulmonar. En adultos sanos, la intensidad del segundo ruido cardíaco en la aorta y la arteria pulmonar durante la escucha es la misma. Esto se explica por el hecho de que la válvula de la arteria pulmonar está ubicada más cerca en el tórax que la válvula aórtica, por lo que se iguala la transmisión de los fenómenos sonoros desde ellas. Pero bajo ciertas condiciones, la fuerza del sonido del segundo tono en estos vasos puede no ser la misma. En tales casos, se habla de acentuar el segundo tono en uno u otro barco. La fuerza del segundo tono depende de la fuerza del empuje del flujo sanguíneo inverso contra las válvulas de la aorta (o arteria pulmonar) durante la diástole y siempre es paralela al nivel de presión arterial.

El fortalecimiento (énfasis) del segundo tono en la aorta suele ser un signo de aumento de la presión arterial en la circulación sistémica de diversos orígenes (hipertensión, hipertensión arterial sintomática, así como un aumento temporal de la presión arterial durante el ejercicio y la ansiedad). Un énfasis en el segundo tono de la aorta también puede ocurrir con baja presión en la circulación sistémica, en particular con calcificación de las valvas de la válvula aórtica (aterosclerosis) y aortritis sifilítica. En el último caso, el sonido adquiere un tono metálico intenso.

El fortalecimiento (énfasis) del segundo tono en la arteria pulmonar se escucha al aumentar la presión en el sistema circulatorio pulmonar. Ocurre:

con lesiones cardíacas primarias que crean condiciones para la hipertensión pulmonar (defectos cardíacos mitrales y especialmente estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo, conducto de batalla persistente, esclerosis de la arteria pulmonar);
para enfermedades pulmonares que provocan un estrechamiento del lecho y una disminución de la cuenca circulatoria pulmonar (enfisema pulmonar, neumoesclerosis, bronquitis crónica, neumonía, exudados pleurales masivos, esclerosis de las ramas de la arteria pulmonar, etc.);
con lesiones de la columna y deformaciones del tórax en forma de cifosis y escoliosis, que, al limitar la excursión de los pulmones, provocan hinchazón enfisematosa de los pulmones en el lado de la convexidad del tórax y compresión o incluso atelecatasis en el lado de su concavidad, así como procesos inflamatorios en los bronquios y pulmones.

Como resultado de la hipertensión de la circulación pulmonar, que se desarrolla como resultado de defectos cardíacos adquiridos o congénitos, enfermedades de los bronquios y los pulmones y deformación del tórax, se forma hipertrofia y luego dilatación del ventrículo derecho. Por tanto, el énfasis del segundo tono en la arteria pulmonar es un signo de hipertrofia del ventrículo derecho. La desaparición del aumento (acento) previamente existente del segundo tono en la arteria pulmonar indica dilatación y debilidad secundaria del ventrículo derecho del corazón.

Bifurcación patológica y división de los ruidos cardíacos.

La bifurcación patológica y la división del primer ruido cardíaco ocurre, por regla general, con el bloqueo del nódulo auriculoventricular o de una de las ramas del haz auriculoventricular (haz de His) y es causada por una contracción no simultánea de los ventrículos derecho e izquierdo. del corazón. Puede aparecer una bifurcación del primer tono con la aterosclerosis de la parte inicial de la aorta. Se escucha en la base del corazón y se explica por el aumento de las vibraciones de las paredes escleróticas de la aorta durante el vaciado del ventrículo izquierdo.

La bifurcación patológica y la división del segundo ruido cardíaco es un signo de cambios graves en el corazón y sus válvulas. Se puede observar cuando el cierre de la válvula aórtica se retrasa en pacientes con estenosis aórtica; para la hipertensión; cierre retardado de la válvula pulmonar debido al aumento de presión en la circulación pulmonar (con estenosis mitral, enfisema, etc.), contracción retardada de uno de los ventrículos en pacientes con bloqueo de rama.

Escuchar los ruidos cardíacos: ritmo de galope

En caso de lesiones graves del miocardio, el ruido cardíaco fisiológico III se intensifica tanto que se detecta mediante auscultación o auscultación y crea una melodía de un ritmo de tres partes (sonidos I, II y III adicional), que recuerda al ruido de un galope. caballo - se escucha un ritmo de galope. Hay que tener en cuenta que el tercer ruido cardíaco adicional con un verdadero ritmo de galope es muy débil, se siente mejor con la mano debido a una ligera conmoción cerebral en el pecho que se escucha. A menudo, la bifurcación del primer ruido cardíaco se confunde con un ritmo de galope, cuando es tan agudo que se escucha un ritmo de tres partes en el vértice del corazón o en el tercer y cuarto espacio intercostal de la izquierda. En este caso, a diferencia del verdadero ritmo de galope, los ruidos cardíacos son bien audibles.

El verdadero ritmo del galope se denomina en sentido figurado "grito del corazón pidiendo ayuda", ya que es un signo de daño cardíaco grave. El ritmo de tres partes debido a una bifurcación significativa del primer ruido cardíaco, similar al ritmo de galope en la auscultación, es causado por un bloqueo muy común de una de las piernas (haz de His) en los pacientes.

El ritmo del galope se escucha mejor directamente con el oído (junto con el sonido se percibe un ligero empujón, transmitido desde el corazón al pecho en la fase de diástole) en la zona del vértice del corazón o en el 3º y 4º. espacios intercostales a la izquierda. Se puede escuchar con especial claridad cuando el paciente está acostado sobre su lado izquierdo. Dado que es extremadamente inconveniente escuchar directamente los ruidos cardíacos con el oído, se utiliza un estetoscopio.

Características distintivas de los sonidos cardíacos al escuchar.

El reconocimiento correcto de los ruidos cardíacos es extremadamente importante para diagnosticar y escuchar enfermedades cardíacas. Para diferenciar el primer y segundo ruido cardíaco, se pueden utilizar los siguientes criterios: el primer sonido se escucha después de una pausa diastólica del corazón (pausa mayor) y el segundo, después de una pequeña pausa. Al escuchar el corazón, se pueden detectar los siguientes ritmos: 1.er sonido cardíaco, pequeña pausa, 2.° tono, pausa larga, 1.er sonido nuevamente, etc.

Existen diferencias en la sonoridad del primer y segundo sonido en distintos puntos de auscultación del corazón. Entonces, normalmente, en la parte superior del corazón se escucha mejor el primer sonido (más fuerte), y en la base (es decir, encima de las válvulas de la aorta y la arteria pulmonar) se escucha el segundo tono. Esto se explica por el hecho de que los fenómenos sonoros se transmiten mejor al vértice del corazón desde la válvula mitral, cuyas vibraciones y tensiones participan en la formación del primer sonido, mientras que el segundo sonido se produce lejos del vértice del corazón. corazón y se transmite más débilmente a esta área.

En el segundo espacio intercostal a la derecha (aorta) y a la izquierda en el borde del esternón (arteria pulmonar), el segundo ruido cardíaco, por el contrario, se escucha más fuerte que el primero, ya que los fenómenos sonoros de las válvulas semilunares son Se transmite mejor aquí, cuando se cierran, se forma el segundo sonido. El primer tono coincide con el impulso o pulso apical en la arteria carótida, el segundo sonido suena en el momento de la ausencia del impulso o pulso apical. No se recomienda determinar el primer tono mediante el pulso en la arteria radial, ya que se retrasa en comparación con el inicio de la sístole, que produce el primer sonido.

El debilitamiento de ambos ruidos cardíacos durante la auscultación puede depender de motivos no directamente relacionados con el corazón. Por ejemplo, los músculos muy desarrollados impiden la buena conducción de los fenómenos sonoros desde el corazón, lo que se observa en personas sanas pero con mucho sobrepeso.

El aumento de ambos ruidos cardíacos puede deberse a su mejor conducción hacia el estetoscopio. Esto sucede en asténicos con pecho delgado, diafragma alto, pérdida repentina de peso, estrés físico y excitación nerviosa.

Escuchar sonidos cardíacos adicionales

Dependiendo de la fase de diástole, durante la cual aparece el tercer ruido cardíaco patológico, se distinguen los ritmos de galope protodiastólico, mesodiastólico y presistólico.

El sonido protodiastólico aparece al comienzo de la diástole inmediatamente después del segundo ruido cardíaco. Es un sonido cardíaco III fisiológico mejorado, ocurre entre 0,12 y 0,2 s después del sonido II e indica una disminución significativa del tono miocárdico.

El ruido cardíaco presistólico se produce al final de la diástole, más cerca del primer ruido cardíaco, como si anticipara su aparición (ritmo de galope presistólico). Es un sonido intravenoso fisiológico mejorado, causado por una disminución en el tono del miocardio ventricular y una contracción más fuerte de la aurícula.

El ruido cardíaco mesodiastólico, que se produce en medio de la diástole, es la suma de los ruidos cardíacos tercero y cuarto, que en caso de daño cardíaco grave (por ejemplo, infarto de miocardio, miocardiopatía, etc.) se fusionan en un solo sonido de galope. Una condición necesaria para la fusión de los sonidos III y IV en un solo tono de galope mesodiastólico es la presencia de taquicardia.

Escuchando el ritmo de las codornices

El sonido (clic) de la apertura de la válvula mitral con estenosis mitral se explica por una apertura más fuerte de sus válvulas.

El ruido cardíaco adicional (clic) de la apertura de la válvula mitral, junto con el tono I de palmada y el ruido cardíaco II acentuado en la arteria pulmonar, forma una melodía auscultatoria característica, que recuerda al grito de una codorniz. La sensación sonora del grito de una codorniz se puede representar de la siguiente manera: "es hora de dormir", "es hora de dormir". De ahí el nombre de este fenómeno sonoro que se escucha con la estenosis mitral en la parte superior del corazón: ritmo de codorniz. Su área de distribución es extensa, desde el vértice del corazón hasta la región axilar.

El ritmo de las codornices recuerda algo a la imagen auscultatoria de la bifurcación del segundo ruido cardíaco y, por lo tanto, a menudo se confunden. Lo principal que distingue el ritmo de codorniz de la bifurcación del segundo ruido cardíaco es su clara tripartidad; El tono adicional (clic) de la apertura de la válvula mitral se distingue por un timbre agudo y se percibe como un eco fuerte que sigue al segundo tono. Con las adherencias pericárdicas puede haber tono pericárdico adicional. Aparece durante la diástole 0,08 - 0,14 s después del segundo sonido y se asocia con oscilaciones pericárdicas durante la rápida expansión de los ventrículos al comienzo de la diástole.

También puede producirse un ruido cardíaco adicional durante las adherencias pericárdicas durante la sístole entre el primer y el segundo ruido cardíaco. Suena fuerte y breve. Dado que este sonido adicional se produce durante la sístole, también se denomina clic sistólico. Un clic sistólico también puede aparecer con el prolapso de la válvula mitral, es decir. Abultamiento o protrusión de la valva de la válvula mitral hacia la cavidad de la aurícula izquierda durante la sístole del ventrículo izquierdo.

La embriocardia, o ritmo cardíaco pendular, es un ritmo cardíaco que se asemeja a los ruidos cardíacos fetales o al tictac de un reloj. Se observa en insuficiencia cardíaca aguda, ataque de taquicardia paroxística, fiebre alta y otras condiciones patológicas, cuando un fuerte aumento de la frecuencia cardíaca conduce a un acortamiento de la pausa diastólica hasta el punto de que se vuelve casi igual a la pausa sistólica. En este caso, los ruidos cardíacos que se escuchan en el ápice son aproximadamente iguales en sonoridad.

Escuchar los sonidos del corazón y de la arteria pulmonar.

Los puntos auscultatorios del corazón al escuchar sonidos son los lugares de mejor identificación de los ruidos cardíacos. La estructura anatómica del corazón es tal que todas las válvulas están ubicadas más cerca de su base y adyacentes entre sí. Sin embargo, los fenómenos sonoros que surgen en el área de las válvulas se escuchan mejor no en los lugares donde las válvulas sobresalen del tórax, sino en los llamados puntos de auscultación del corazón.

Se ha establecido que los fenómenos sonoros al escuchar los tonos de la válvula bicúspide (mitral) se escuchan mejor en el vértice del corazón, donde el latido apical suele ser visible o palpable, es decir. en el quinto espacio intercostal, a 1 cm medialmente de la línea medioclavicular izquierda (el primer punto auscultatorio del corazón). Los fenómenos sonoros que surgen en la válvula bicúspide se conducen bien hasta el vértice del corazón a través del músculo compactado del ventrículo izquierdo durante su sístole.

El vértice del corazón durante la sístole está más cerca de la pared torácica anterior y está separado de ella por la capa más delgada del pulmón. Los fenómenos sonoros al escuchar el corazón desde la aorta se escuchan mejor en el segundo espacio intercostal en el borde derecho del esternón (segundo punto de auscultación del corazón). La mejor manera de escuchar los tonos de los fenómenos sonoros de las válvulas aórticas en el segundo espacio intercostal a la derecha en el borde del esternón se debe a que son mejor transportados a este lugar a lo largo del flujo sanguíneo y las paredes de la aorta. . Además, en este punto la aorta se acerca más a la pared anterior del tórax.

La arteria pulmonar se escucha en el segundo espacio intercostal en el borde izquierdo del esternón (tercer punto de auscultación del corazón). Desde la válvula tricúspide, los fenómenos sonoros se escuchan mejor en la base de la apófisis xifoides de la derecha, es decir, en el lugar de unión al esternón del quinto cartílago costal o en el lugar de articulación del extremo del cuerpo del esternón con la apófisis xifoides (el cuarto punto de auscultación del corazón).

S.P. Botkin propuso un quinto punto adicional para escuchar los ruidos cardíacos y los fenómenos sonoros de las válvulas aórticas, en particular en caso de insuficiencia. El punto de Botkin está ubicado en el tercer espacio intercostal a la izquierda en el borde del esternón entre el lugar de unión de los cartílagos costales III y IV.

Se puede escuchar el corazón en cualquier orden, pero es mejor seguir una regla determinada. Generalmente se recomienda la siguiente secuencia:

la válvula mitral,
Valvula aortica,
válvulas pulmonares,
válvula tricúspide.

Luego escuchan adicionalmente en el punto de Botkin (quinto punto del corazón). Esta secuencia se debe a la incidencia cada vez menor de daño a las válvulas cardíacas.

Auscultación de la estenosis mitral del corazón.

Cabe señalar que la estenosis tricuspídea (estrechamiento del orificio auriculoventricular derecho) es prácticamente muy rara. En un corazón sano, al final de la diástole, la aurícula izquierda está completamente libre de sangre, el ventrículo izquierdo se llena, la válvula mitral "flota" y sus válvulas se cierran completamente suave y suavemente. Cuando se escucha estenosis mitral, debido al estrechamiento del orificio auriculoventricular, al final de la diástole queda mucha sangre en la aurícula; continúa fluyendo hacia el ventrículo aún no completamente lleno, por lo que las valvas de la válvula mitral se separan por un chorro de sangre que fluye.

Cuando comienza la sístole, estas válvulas se cierran de golpe con gran fuerza, superando la resistencia del torrente sanguíneo. Además, el ventrículo izquierdo se llena con una pequeña cantidad de sangre durante la diástole, lo que provoca su rápida contracción. Estos componentes valvulares y musculares realzan y acortan significativamente el primer tono en el ápice. Este sonido cardíaco al escuchar la estenosis mitral se llama aplauso. Como dijo el académico A. Myasnikov, en el diagnóstico de estenosis mitral, "el primer tono marca la pauta". El fortalecimiento (énfasis) del segundo tono por encima de la aorta se observa a menudo con calcificación (endurecimiento) aterosclerótica de las valvas de la válvula aórtica. En este caso, el segundo ruido cardíaco encima de la aorta adquiere un tono metálico intenso.

El fortalecimiento (énfasis) del segundo ruido cardíaco sobre la arteria pulmonar se produce cuando el empuje del flujo sanguíneo inverso contra las valvas de la válvula de la arteria pulmonar aumenta durante la diástole con un aumento de la presión en el sistema circulatorio pulmonar. Ocurre con defectos cardíacos mitrales, que crean condiciones para la hipertensión pulmonar.

Diagnóstico de escuchar los ruidos cardíacos.

Diagnóstico de la cardiopatía pulmonar crónica mediante auscultación.

Actualmente, se han desarrollado esquemas de diagnóstico para escuchar los ruidos cardíacos, que incluyen los signos electrocardiográficos más confiables que le dan al médico la oportunidad de reconocer la hipertrofia del lado derecho del corazón con cierta confiabilidad. El esquema más utilizado es el de Widimsky et al., en el que una gran cantidad de signos electrocardiográficos del CLS se dividen en directos e indirectos.

Según Widimsky, en presencia de dos o más signos directos de hipertrofia ventricular derecha, el diagnóstico electrocardiográfico de CHL puede considerarse confiable, uno directo y uno o más indirectos pueden considerarse probables, y cualquier signo puede considerarse dudoso. Sin embargo, al evaluar el ECG mediante el método de Widimsky, existe un sobrediagnóstico significativo de CHL, especialmente en personas con una posición eléctrica vertical y semivertical del corazón.

Uno de los principales métodos utilizados en la práctica médica diaria es la auscultación cardíaca. El método le permite escuchar los sonidos que se forman durante la contracción del miocardio con un dispositivo especial: un estetoscopio o un fonendoscopio.

Propósito del evento

Con su ayuda, se llevan a cabo exámenes médicos de los pacientes para identificar enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos. Se pueden sospechar las siguientes enfermedades en función de cambios en el patrón de auscultación:

defectos del desarrollo (congénitos/adquiridos);
miocarditis;
pericarditis;
anemia;
dilatación o hipertrofia ventricular;
isquemia (angina de pecho, ataque cardíaco).

El fonendoscopio registra impulsos sonoros durante las contracciones del miocardio, llamados ruidos cardíacos. La descripción de su fuerza, dinamismo, duración, grado de sonido y lugar de formación es un aspecto importante, ya que cada enfermedad tiene un cuadro específico. Esto ayuda al médico a predecir la enfermedad y derivar al paciente a un hospital especializado.

Puntos por escuchar las válvulas cardíacas.

La auscultación cardíaca no debe realizarse con prisas. Se inicia después de una conversación con el paciente, examen, estudio de sus quejas e historial médico. Si hay síntomas de daño al miocardio (dolor detrás del esternón, dificultad para respirar, compresión del pecho, acrocianosis, dedos en forma de "baquetas"), se realiza un examen exhaustivo de la región cardíaca. Se golpea el pecho para determinar los límites del corazón. El examen de palpación le permite determinar la presencia o ausencia de temblores en el pecho o joroba cardíaca.

Los puntos de escucha durante la auscultación del corazón coinciden con la proyección anatómica de las válvulas sobre el tórax. Existe un cierto algoritmo sobre cómo escuchar el corazón. Tiene el siguiente orden:

válvula preventricular izquierda (1);
válvula aórtica (2);
válvula pulmonar (3);
válvula auriculoventricular derecha (4);
punto adicional para la válvula aórtica (5).

Hay 5 puntos de auscultación adicionales. Se considera aconsejable escuchar sus proyecciones a la hora de determinar ruidos cardíacos patológicos.

La auscultación de la válvula mitral se realiza en la zona del impulso apical, que se palpa antes. Normalmente, se encuentra en el quinto espacio intercostal 1,5 centímetros hacia afuera de la línea del pezón. Los sonidos de la válvula cardíaca entre el ventrículo izquierdo y la aorta se escuchan en el segundo espacio intercostal a lo largo del borde derecho del esternón, y la válvula pulmonar se escucha en la misma proyección, pero a la izquierda. La válvula tricúspide se examina en el área de la apófisis xifoides del esternón. Un punto Botkin-Erb adicional le permite evaluar completamente el sonido de la válvula aórtica. Para escucharlo se coloca un fonendoscopio en el tercer espacio intercostal en el borde izquierdo del esternón.

Los estudiantes de los institutos médicos durante el ciclo terapéutico estudian la técnica de auscultación del corazón en condiciones normales y en patología. Para empezar, el entrenamiento se realiza sobre un maniquí y luego directamente sobre los pacientes.

Técnicas que le ayudarán a realizar el examen correctamente

Escuchar los ruidos cardíacos requiere el cumplimiento de ciertas reglas. Si el estado de salud general de una persona es satisfactorio, se encuentra de pie en el momento del examen. Para reducir la probabilidad de que se pase por alto una patología, se le pide al paciente que contenga la respiración después de respirar profundamente (4-5 segundos). Durante el examen se deberá mantener silencio. En casos graves de la enfermedad, la auscultación se realiza sentado o acostado sobre el lado izquierdo.

No siempre es posible escuchar los ruidos cardíacos. Por tanto, los médicos utilizan las siguientes técnicas:

Si hay mucho pelo, cubrir con crema o agua, en casos raros, afeitar.

Con un aumento de la capa de grasa subcutánea, se ejerce una presión más fuerte sobre el tórax del cabezal del fonendoscopio en los lugares donde se escuchan las válvulas cardíacas.
Si se sospecha estenosis mitral, escuche los sonidos en posición lateral usando un estetoscopio (un dispositivo sin membrana).
Si sospecha una patología de la válvula aórtica, escuche al paciente mientras exhala mientras está de pie con el torso inclinado hacia adelante.

Si la imagen auscultatoria es cuestionable, se utiliza una prueba de esfuerzo. En este caso, se pide al paciente que camine dos minutos o se siente 5 veces. Luego comienzan a escuchar tonos. El aumento del flujo sanguíneo debido al aumento de la carga miocárdica se refleja en el sonido del corazón.

interpretación de resultados

La auscultación revela ruidos y soplos cardíacos normales o patológicos. Su presencia requiere más estudios utilizando métodos de investigación instrumentales y de laboratorio estándar (fonocardiograma, ECG, eco-CG).

Para el ser humano, la aparición de dos tonos principales (1, 2) durante la auscultación es fisiológica. También hay ruidos cardíacos adicionales (3, 4) que pueden escucharse en patología o en determinadas condiciones.

Si hay un sonido patológico, el terapeuta deriva al paciente a un cardiólogo. Estudia su localización, volumen, timbre, ruido, dinámica y duración.

El primer sonido ocurre durante la contracción ventricular y consta de cuatro componentes:

valvular: movimiento de las valvas de las válvulas auriculoventriculares (mitral, tricúspide);
muscular – contracción de las paredes de los ventrículos;
vascular: movimientos oscilatorios de las paredes del tronco pulmonar y la aorta;
auricular: contracción de las aurículas.

Se escucha mejor en el vértice del corazón. Su duración es ligeramente mayor que la del segundo. Si resulta difícil determinarlo, entonces es necesario sentir el pulso en las arterias carótidas; 1 tono coincide con él.

La caracterización del segundo tono se realiza en la base del corazón. Está formado por 2 componentes: vascular (oscilación de las paredes de los grandes vasos) y valvular (movimiento de las válvulas del tronco aórtico y pulmonar) en el momento de la relajación del músculo cardíaco. Tiene un timbre alto en comparación con el primer tono.

El rápido llenado de sangre de los ventrículos hace vibrar sus paredes y crea un efecto de sonido llamado tercer sonido.

A menudo se puede escuchar a una edad temprana. El cuarto sonido está determinado por el final de la fase de relajación del corazón y el inicio de la contracción auricular debido al rápido llenado de sangre de las cavidades ventriculares.

Bajo determinadas condiciones, las personas cambian las características de los tonos (intensificación, bifurcación, debilitamiento, división). El motivo del aumento de los tonos puede ser una patología extracardíaca:

enfermedades del sistema respiratorio con cambios en el tamaño de los pulmones;

enfermedad de la tiroides (hipertiroidismo);
una gran burbuja de gas en el estómago;
Densidad esquelética humana (niños y ancianos).

Un aumento del trabajo del corazón, durante el ejercicio o un aumento de la temperatura corporal, provoca un aumento del sonido debido a un latido cardíaco compensatorio. El debilitamiento de los tonos indica patología extracardíaca con una gran capa de grasa, aumento de la aireación del tejido pulmonar y presencia de pleuresía exudativa.

Cambios en los ruidos cardíacos en patología.

Puede ocurrir un cambio en el sonido del primer tono en las siguientes enfermedades:

Fortalecimiento – estenosis de ambas válvulas auriculoventriculares, taquicardia.
Debilitamiento – hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, miocarditis, cardiosclerosis, insuficiencia de la válvula auriculoventricular.
Bifurcación: alteración de la conducción (bloqueo), cambio esclerótico en las paredes de la aorta.

La siguiente patología provoca variación en el sonido del segundo tono:

Fortalecimiento a la derecha en el segundo espacio intercostal – hipertensión, aterosclerosis vascular.
Fortalecimiento a la izquierda en el segundo espacio intercostal – daño pulmonar (neumoesclerosis, enfisema, neumonía), defectos de la válvula artioventricular izquierda.
Bifurcación: estenosis de la válvula auriculoventricular izquierda.
Debilitamiento de la arteria pulmonar – defectos de la válvula pulmonar.
Debilidad en la aorta – anomalías de la válvula aórtica.

Es bastante difícil distinguir entre la bifurcación/división de los ruidos cardíacos principales y la aparición de otros adicionales. Si el miocardio está dañado, puede producirse un "ritmo de galope". Se caracteriza por la adición de un tercer tono a los principales. Su aparición se debe al estiramiento de las paredes de los ventrículos, al volumen de sangre que ingresa desde las aurículas, con el debilitamiento del miocardio. El ritmo puede ser escuchado directamente por el oído del paciente acostado sobre su lado izquierdo.

El “ritmo de codorniz” es un sonido patológico del corazón, que incluye palmas en el primer tono, segundo y tonos adicionales. El ritmo tiene una gran área de escucha, se conduce desde el vértice del corazón hasta su base y hasta la zona de la axila.

Principios de la auscultación cardíaca en niños.

Los puntos para escuchar las válvulas cardíacas en niños y el procedimiento para realizarla no difieren de los de los adultos. Pero la edad del paciente importa. Los niños se caracterizan por la presencia de las siguientes características de la imagen auscultatoria:

La presencia de un acento de 2 tonos por encima de la arteria pulmonar en la edad de la escuela primaria;
Disponibilidad de 3, 4 tonos.

Definición de “ronroneo de gato” a los 12-15 años.
Cambios en los límites del corazón (en las tablas de percentiles puedes conocer las normas para cada edad y sexo).

En los recién nacidos, la detección de soplos y ruidos cardíacos anormales indica malformaciones congénitas. Su identificación y asistencia temprana aumenta el pronóstico de supervivencia de estos pacientes. La patología cardíaca se determina durante el período de desarrollo intrauterino del feto según datos ecográficos.

Ventajas y desventajas del método.

La percusión, la auscultación y la palpación se han considerado los principales métodos de examen de los pacientes desde la época de Hipócrates. Gracias a ellos se puede asumir la presencia de algún tipo de patología cardíaca. La ventaja de la auscultación es su simplicidad y alta especificidad.

Pero basándose únicamente en la imagen escuchada, es imposible dar una conclusión precisa sobre el diagnóstico. La principal desventaja del método es la evaluación subjetiva del tono por parte del médico. En este caso, no se puede escuchar lo que escuchó el médico. Han aparecido en medicina los fonendoscopios digitales, capaces de grabar señales de audio de buena calidad. Sin embargo, su coste es muy elevado, lo que impide su implementación en la práctica.

Presión arterial 130/80 mmHg. Arte.

SISTEMA RESPIRATORIO

Inspección

Respiración por la nariz, libre, rítmica, superficial. El tipo de respiración es abdominal. La frecuencia respiratoria es de 20 por minuto. La forma del tórax es correcta, simétrica, ambas mitades del tórax participan igualmente en el acto de respirar. Las clavículas y los omóplatos son simétricos. Los omóplatos se ajustan perfectamente a la pared posterior del pecho. El curso de las costillas es oblicuo. Las fosas supraclavicular y subclavia están bien definidas. Se trazan los espacios intercostales.

Palpación

El tórax está rígido, indoloro. Los temblores de voz son simétricos y no cambian.

Percusión

Percusión topográfica.

Bordes inferiores del pulmón derecho: a lo largo de l. parasternalis: borde superior de la sexta costilla a lo largo de l. medioclavicularis: borde inferior de la sexta costilla a lo largo del l. axila anterior - séptima costilla a lo largo de l. axillaris media - octava costilla a lo largo de l. axila posterior - novena costilla a lo largo de l. scapuaris - décima costilla a lo largo de l. paravertebralis: al nivel de la apófisis espinosa de la undécima vértebra torácica

Los bordes inferiores del pulmón izquierdo:
por l. paraesternal--------
por l. medioclavicular--------
por l. axilar anterior - séptima costilla
por l. axila media - novena costilla
por l. axilar posterior - novena costilla
por l. escapuaris - 10 costillas
por l. paravertebralis: al nivel de la apófisis espinosa de la undécima vértebra torácica

Bordes superiores de los pulmones: Al frente, 3 cm por encima de la clavícula. Posteriormente a nivel de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical.

Movilidad activa del borde pulmonar inferior del pulmón derecho a lo largo de la línea axilar media: en inspiración 4 cm en exhalación 4 cm

Movilidad activa del borde pulmonar inferior del pulmón izquierdo a lo largo de la línea axilar media: en inspiración 4 cm en exhalación 4 cm

Percusión comparativa:

Se detecta un sonido pulmonar claro en áreas simétricas del tejido pulmonar.

Auscultación

Se escucha una respiración agitada en todos los puntos de auscultación. Se escuchan estertores secos en la superficie anterior de los pulmones.

SISTEMA DIGESTIVO

Inspección

El abdomen aumenta de volumen, aplanado en decúbito supino, simétrico, no participa en el acto de respirar, el ombligo está retraído.

Palpación

Superficial: El abdomen está blando, indoloro, se detecta un síntoma de fluctuación. Se determina el nivel del líquido.

Profundo: Se palpa el colon sigmoide en la región ilíaca izquierda en forma de cilindro elástico, de superficie lisa de 1,5 cm de ancho, móvil, no ruidoso, indoloro, se palpa el ciego en un lugar típico en forma de cilindro de Consistencia elástica, de superficie lisa, de 2 cm de ancho, móvil, no ruidosa, indolora. El colon transverso no es palpable. El estómago no es palpable.

El borde inferior del hígado es agudo, desigual, denso, indoloro, se extiende 3 cm desde debajo del borde del arco costal; La superficie del hígado está grumosa. La vesícula biliar no es palpable. Los síntomas de Murphy, Ortner y frénico son negativos. El bazo es palpable.

En venograma Se distinguen varias ondas:

2) Onda "c" se asocia con la sístole ventricular y se produce debido a la transmisión de la pulsación de la arteria carótida, ubicada cerca de la vena yugular, onda (+).

3) Onda "x" - El colapso sistólico se explica por el hecho de que durante la sístole ventricular la aurícula derecha se llena de sangre venosa, las venas se vacían y colapsan.

Presion arterial (PA) es la presión que ejerce la sangre en la arteria sobre su pared.

El valor de la presión arterial depende de la magnitud del gasto cardíaco y de la resistencia vascular periférica total al flujo sanguíneo.

La presión arterial se expresa en milímetros de mercurio. Se distinguen los siguientes tipos de presión arterial:

Ø Sistólica (máxima) La presión depende del volumen sistólico del ventrículo izquierdo.

Ø La presión del pulso – la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica.

P promedio = P diastólica + 1/3 P pulso.

La presión arterial se puede medir mediante métodos directos e indirectos.

En medición directa Se inserta directamente en la arteria una aguja o cánula conectada por un tubo a un manómetro.

Para mediciones indirectas Hay tres métodos:

Ø auscultatorio

palpable

Ø oscilográfico.

Por método de palpación Sólo se determina la presión arterial sistólica.

La presión arterial en personas sanas está sujeta a fluctuaciones importantes según la actividad física, el estrés emocional, la posición del cuerpo y otros factores.

Según un informe de expertos de la Sociedad Científica para el Estudio de la Hipertensión Arterial nivel óptimo de presión arterial considerado sistólico< 120 мм рт. ст., диастолическое < 80 мм рт. ст., presión arterial normal sistólica<130 мм рт. ст., диастолическое <85 мм рт. ст.