¿Qué es tsog 1 2. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) de nueva generación: revisión

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE, AINE) han encontrado uso en muchas áreas de la medicina. Son la base para el tratamiento de enfermedades reumatológicas. En este artículo analizaremos más de cerca las ventajas y desventajas de los representantes modernos de este grupo de medicamentos. Se prestará especial atención a los denominados inhibidores selectivos de la COX-2.

Inhibidores selectivos de la COX 2

La acción de los AINE de generación anterior se basa en bloquear la COX 1 y la COX 2 (una enzima implicada en la inflamación). La interferencia con la enzima protectora COX-1 provoca muchos efectos secundarios. Es por esta razón que los químicos se han planteado el problema de desarrollar nuevos fármacos.

En la medicina moderna, se prefieren los inhibidores selectivos de la COX 2, que son más eficaces y tienen menos efectos secundarios.

AINE modernos

No existen AINE absolutamente seguros. Dependiendo de la dosis y la duración del uso, pueden ser nefro y hepatotóxicos. Coxibs puede afectar negativamente al sistema cardiovascular, por lo que los siguientes medicamentos se usan únicamente según lo prescrito por un médico.

Movalis (Movasin, Melox, Melbek, )

La sustancia principal es el meloxicam. Basta con tomar 1 comprimido independientemente de la hora del día. La ventaja del fármaco es la posibilidad de un uso relativamente prolongado sin riesgo de desarrollar cambios negativos. Disponible en forma de tabletas, ungüentos, inyecciones, supositorios.

Celecoxib (también conocido como Celebrex)

Forma de cápsula. El efecto principal es analgésico y antiinflamatorio. Prácticamente no tiene ningún efecto irritante sobre la mucosa gástrica.

valdecoxib

Un grupo de coxibs, como celecoxib. Actividad analgésica, antiinflamatoria, antipirética. Indicaciones: osteoartritis, artritis reumatoide, dismenorrea primaria.

Tsog 2 es un fármaco bien tolerado por el organismo. Indispensable en el tratamiento de la artrosis, ya que inhibe la destrucción de las fibras de colágeno y del tejido cartilaginoso. Recientemente, ha habido evidencia de efectos negativos en el hígado con el uso oral a largo plazo.

Nise (nimesulida)

Moderadamente selectivo hacia la COX 2. Clase de sulfonamidas. Cuando se toma por vía oral, se absorbe bien en el tracto gastrointestinal. Con un uso prolongado no se acumula. La forma de gel tiene un efecto analgésico y antiinflamatorio local. Reduce el dolor articular, neutraliza la rigidez matutina y la hinchazón. La duración del tratamiento es de 10 días.

Etoricoxib (Arcoxia)

Potente analgésico, alto grado de efecto antiinflamatorio. Pequeñas dosis no irritan la mucosa gastrointestinal. Un efecto secundario es el aumento de la presión arterial. Es por ello que el tratamiento se inicia con pequeñas dosis y bajo supervisión médica.

Xefocam

Pertenece al grupo de los oxicams, pero es un AINE no selectivo. Alta capacidad analgésica, no tiene ningún efecto sobre el sistema nervioso central y no es adictivo. La desventaja es el alto costo.

Para cotización: Nasonov E.L. El uso de antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la ciclooxigenasa-2 a principios del siglo XXI // Cáncer de mama. 2003. N° 7. pág.375

Instituto de Reumatología RAMS, Moscú

PAG Han pasado más de 30 años desde que un grupo de investigadores dirigido por Jone Vane descubrió el mecanismo de acción fundamental de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (“similares a la aspirina”) (AINE). Se asocia con una inhibición reversible de la actividad de la enzima ciclooxigenasa (COX), que regula la síntesis de prostaglandinas (PG), importantes mediadores de la inflamación, el dolor y la fiebre. Esto hizo posible comenzar la síntesis dirigida de nuevos AINE. Actualmente, estos medicamentos se encuentran legítimamente entre los más populares utilizados en la práctica clínica. Después de 20 años, se dio un nuevo paso importante hacia la mejora de la terapia antiinflamatoria: el descubrimiento de dos isoformas de COX: COX-1 y COX-2. La síntesis de estas isoenzimas está regulada por diferentes genes, difieren en su estructura molecular y tienen diferentes (aunque parcialmente superpuestas) actividades funcionales, lo que refleja sus diferentes roles en la implementación de los efectos "fisiológicos" y "patológicos" del PG. El descubrimiento de las isoformas de la COX no sólo tuvo una importante importancia teórica, sino también una gran importancia práctica. En primer lugar, permitió explicar las razones de la eficacia y toxicidad (principalmente gastroenterológica) de los AINE "estándar", que se asocia principalmente con la supresión de la actividad de ambas isoformas de COX. En segundo lugar, proporcionó una justificación experimental para el desarrollo de “nuevos” AINE, los llamados inhibidores (selectivos o específicos) de la COX-2, que tienen una toxicidad gastroenterológica menor que los AINE “estándar”. Durante estos estudios se descifró parcialmente el mecanismo de acción del analgésico “simple” paracetamol, cuyo punto de aplicación era otra isoforma de la COX (COX-3), predominantemente localizada en las células de la corteza cerebral. Esto hizo posible clasificar los analgésicos no narcóticos no según sus propiedades químicas, sino según sus mecanismos de acción farmacológicos (dependientes de COX) (Tabla 1). Cabe señalar que algunos AINE con mayor selectividad por la COX-2 (meloxicam) se desarrollaron a mediados de los años 80, antes del descubrimiento de las isoformas de la COX. La síntesis de fármacos más nuevos (los llamados coxibs) se basa en datos sobre la heterogeneidad estructural y funcional de la COX.

Los resultados de numerosos ensayos controlados a gran escala (que cumplen los criterios de la categoría A de "medicina basada en la evidencia"), así como la amplia experiencia en el uso de inhibidores de la COX-2 en la práctica clínica, indican que el objetivo principal que se fijó en El desarrollo de inhibidores de la COX-2 tenía como objetivo reducir la toxicidad gastroenterológica, lo que se resolvió con gran éxito:

en la mayoría de los casos, los inhibidores de la COX-2 no son inferiores en eficacia a los AINE "estándar" tanto para el dolor agudo (dismenorrea primaria, dolor "quirúrgico", etc.) como para el dolor crónico (osteoartritis, artritis reumatoide);
Es menos probable que los inhibidores de la COX-2 causen efectos secundarios gastroenterológicos graves (que requieran hospitalización) (sangrado, perforación, obstrucción) que los AINE "estándar".

Nuestras publicaciones anteriores y materiales de otros autores analizan en detalle los estándares actuales de la terapia con AINE. Sin embargo, la experiencia en el uso clínico de los AINE, y especialmente de los inhibidores de la COX-2, se está ampliando y mejorando muy rápidamente. El objetivo de la publicación es llamar la atención de los médicos sobre algunas nuevas tendencias y recomendaciones sobre el uso racional de los AINE en medicina.

Principios generales del tratamiento con AINE. bien conocido. Al elegir los AINE, debes tener en cuenta:

presencia (y naturaleza) de factores de riesgo de efectos secundarios;
presencia de enfermedades concomitantes;
compatibilidad de los AINE con otros medicamentos.

Durante el tratamiento, es necesaria una cuidadosa monitorización clínica y de laboratorio de los efectos secundarios:

Investigación básica -

Hemograma completo, creatinina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa.

Si hay factores de riesgo: examen para detectar la presencia de infección por H. pylori, gastroscopia.

Exámen clinico -

Heces “negras”, dispepsia, náuseas/vómitos, dolor abdominal, hinchazón, dificultad para respirar.

Examen de laboratorio -

Análisis de sangre completo una vez al año. Pruebas hepáticas, creatinina (según sea necesario).

Nota: cuando se trata con diclofenaco, la aspartato aminotransferasa y la alanina aminotransferasa deben determinarse después de 8 semanas. después de iniciar el tratamiento. Cuando se toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) concomitantemente, se debe determinar la creatinina sérica cada 3 semanas.

El tratamiento debe comenzar con los AINE menos “tóxicos” (diclofenaco, aceclofenaco, ketoprofeno y especialmente ibuprofeno).<1200 мг/сут). Поскольку побочные эффекты НПВП имеют зависимый от дозы характер, необходимо стремиться к назначению минимальной, но эффективной дозы. Частота случаев побочных реакций на фоне НПВП у пациентов старше 65 лет представлена в таблице 2.

Daño al tracto gastrointestinal.
Para los pacientes con factores de riesgo de efectos secundarios gastroenterológicos (principalmente con antecedentes de úlceras), es aconsejable prescribir inmediatamente inhibidores de la COX-2. La ampliación de las indicaciones para su uso está actualmente limitada principalmente por consideraciones "farmacoeconómicas" asociadas con el mayor costo de estos medicamentos en comparación con los AINE "estándar". Según las recomendaciones modernas, los inhibidores. Se debe prescribir COX-2 si existen las siguientes indicaciones: :
Para los pacientes con factores de riesgo de efectos secundarios gastroenterológicos (principalmente con antecedentes de úlceras), es aconsejable prescribir inmediatamente inhibidores de la COX-2. La ampliación de las indicaciones para su uso está actualmente limitada principalmente por consideraciones "farmacoeconómicas" asociadas con el mayor costo de estos medicamentos en comparación con los AINE "estándar". Según las recomendaciones modernas, los inhibidores:

si es necesario tomar AINE "estándar" durante un tiempo prolongado en las dosis máximas recomendadas;
edad del paciente mayor de 65 años;
presencia de complicaciones ulcerativas en la anamnesis;
tomar medicamentos que aumentan el riesgo de complicaciones (glucocorticoides, anticoagulantes);
la presencia de enfermedades concomitantes graves.

Es obvio que con el tiempo las indicaciones para prescribir inhibidores de la COX-2 solo se ampliarán.

Con el desarrollo de lesiones ulcerosas del tracto gastrointestinal, lo ideal es dejar de tomar AINE, lo que aumenta la eficacia de la terapia antiulcerosa y reduce el riesgo de recurrencia del proceso ulcerativo-erosivo. En pacientes con dolor leve, se puede intentar cambiar a paracetamol. Sin embargo, en una dosis eficaz (aproximadamente 4 g/día), el paracetamol tampoco es seguro en cuanto al desarrollo de complicaciones en el tracto gastrointestinal y otros órganos. En pacientes con dolor moderado/intenso, en quienes el paracetamol obviamente no es efectivo, se recomienda el uso de una combinación de diclofenaco y misoprostol y especialmente inhibidores de la COX-2, que, como ya se señaló, no son inferiores en efectividad a los AINE "estándar". más justificado. La cuestión de elegir la táctica óptima de la terapia antiulcerosa ha sido ampliamente estudiada. Actualmente no hay duda de que los fármacos de elección son inhibidores de la bomba de protones , que reemplazó casi por completo a los bloqueadores de los receptores de histamina H2 (debido a su baja eficacia) y al misoprostol (debido a su tolerabilidad insatisfactoria) (Tabla 3). Además, según las recomendaciones actuales, en pacientes que inician el tratamiento con AINE por primera vez, la erradicación H. pylori ayuda a reducir el riesgo de sangrado de la úlcera durante el tratamiento posterior. La cuestión de las tácticas de tratamiento de los pacientes con un riesgo muy alto de hemorragia ulcerosa recurrente sigue sin resolverse. Más recientemente, en estos pacientes, se ha demostrado que el tratamiento con celecoxib es tan eficaz para prevenir la hemorragia gástrica recurrente como el tratamiento con omeprazol mientras reciben diclofenaco continuo. Sin embargo, estos pacientes siguieron teniendo un riesgo bastante alto de hemorragia recurrente (4,9% y 6,4%, respectivamente) durante 6 meses de tratamiento. Esto nos permite sacar dos conclusiones fundamentalmente importantes. En primer lugar, sobre la mayor seguridad de los inhibidores de la COX-2 en comparación con los AINE "estándar", incluso en pacientes con riesgo de sufrir efectos secundarios gastroenterológicos graves. En segundo lugar, la incapacidad de los inhibidores de la COX-2 para eliminar por completo el riesgo de complicaciones graves en una determinada categoría de pacientes. Se puede suponer que la terapia más óptima en estos pacientes sería el uso combinado de inhibidores de la COX-2 e inhibidores de la bomba de protones, pero no se sabe si esta estrategia eliminará por completo el riesgo de complicaciones gastroenterológicas graves.

Patología del sistema cardiovascular y riñones.
Todos los AINE ("estándar" e inhibidores de la COX-2) pueden tener potencialmente un efecto negativo sobre la función renal y el sistema circulatorio. En general, estas complicaciones ocurren en aproximadamente el 1-5% de los pacientes (es decir, con la misma frecuencia que los efectos secundarios gastroenterológicos) y a menudo requieren tratamiento hospitalario. Su riesgo es especialmente alto en personas mayores y seniles (a menudo con insuficiencia cardíaca o renal “oculta”) (Tabla 2) o que padecen enfermedades concomitantes relevantes. Los AINE (incluidas dosis bajas de ácido acetilsalicílico) reducen la eficacia de los inhibidores de la ECA, los diuréticos y los betabloqueantes, aumentan la presión arterial y afectan negativamente la supervivencia general de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Los inhibidores de la COX-2 tienen efectos adversos sobre la función renal similares a los de los AINE "estándar". Pero algunos de ellos (celecoxib) todavía causan desestabilización de la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial estable en menor medida que los AINE "estándar" (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno) y otro inhibidor de la COX-2, el rofecoxib. No hubo efecto de celecoxib sobre la presión arterial ambulatoria en pacientes con hipertensión arterial que recibían inhibidores de la ECA (lisinopril). Sin embargo, aún no está claro si los resultados de estos estudios pueden extrapolarse a toda la población de pacientes con hipertensión arterial. Por lo tanto, el uso de cualquier AINE (incluidos los inhibidores de la COX-2) en pacientes con enfermedades cardiovasculares y patología renal concomitantes debe realizarse con extrema precaución.
Todos los AINE ("estándar" e inhibidores de la COX-2) pueden tener potencialmente un efecto negativo sobre la función renal y el sistema circulatorio. En general, estas complicaciones ocurren en aproximadamente el 1-5% de los pacientes (es decir, con la misma frecuencia que los efectos secundarios gastroenterológicos) y a menudo requieren tratamiento hospitalario. Su riesgo es especialmente alto en personas mayores y seniles (a menudo con insuficiencia cardíaca o renal “oculta”) (Tabla 2) o que padecen enfermedades concomitantes relevantes. Los AINE (incluidas dosis bajas de ácido acetilsalicílico) reducen la eficacia de los inhibidores de la ECA, los diuréticos y los betabloqueantes, aumentan la presión arterial y afectan negativamente la supervivencia general de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Los inhibidores de la COX-2 tienen efectos adversos sobre la función renal similares a los de los AINE "estándar". Pero algunos de ellos (celecoxib) todavía causan desestabilización de la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial estable en menor medida que los AINE "estándar" (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno) y otro inhibidor de la COX-2, el rofecoxib. No hubo efecto de celecoxib sobre la presión arterial ambulatoria en pacientes con hipertensión arterial que recibían inhibidores de la ECA (lisinopril). Sin embargo, aún no está claro si los resultados de estos estudios pueden extrapolarse a toda la población de pacientes con hipertensión arterial. Por lo tanto, el uso de cualquier AINE (incluidos los inhibidores de la COX-2) en pacientes con enfermedades cardiovasculares y patología renal concomitantes debe realizarse con extrema precaución.

El problema de la seguridad cardiovascular de los AINE es especialmente relevante en las enfermedades reumáticas, en las que el proceso inflamatorio sistémico se asocia con un mayor riesgo de accidentes vasculares (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular), independientemente de los factores de riesgo "clásicos" de aterotrombosis. La atención a este problema ha aumentado en relación con los resultados del estudio. VIGOR (Viox Gastrointestinal Outcomes Research), cuyo análisis demostró una mayor incidencia de infarto de miocardio en pacientes con artritis reumatoide tratados con el inhibidor de la COX-2 rofecoxib (0,5%) en comparación con el AINE "estándar" (naproxeno) (0,1%) ( pag<0,05) . Кроме того, было описано развитие тромбозов у 4 пациентов, страдающих системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом, получавших целекоксиб . На основании мета-анализа результатов клинических испытаний рофекоксиба и целекоксиба было высказано предположение, что тромбоз является класс-специфическим побочным эффектом ингибиторов ЦОГ-2 . Теоретическим обоснованием для этого послужили данные о том, что ингибиторы ЦОГ-2 подавляют ЦОГ-2 зависимый синтез простациклина (PGI 1) клетками сосудистого эндотелия, но не влияют на продукцию тромбоцитарного тромбоксана (TxA 2) . Предполагается, что это может приводить к нарушению баланса между синтезом «протромбогенных» (тромбоксан) и «антитромбогенных» (простациклин) простагландинов в сторону преобладания первых, а следовательно, к увеличению риска тромбозов. Это послужило основанием для дискуссии о том, насколько «положительные» (с точки зрения снижения риска желудочных кровотечений) свойства ингибиторов ЦОГ-2 перевешивают «отрицательные», связанные с увеличением риска тромботических осложнений , и основанием для ужесточения требований к клиническим испытаниям новых ингибиторов ЦОГ-2. По современным стандартам необходимо доказать не только «гастроэнтерологическую», но и «кардиоваскулярную» безопасность соответствующих препаратов. К счастью, анализ очень большого числа исследований позволил установить, что риск тромбозов на фоне приема ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам и др.) такой же, как при приеме плацебо или большинства «стандартных» НПВП, за исключением напроксена (именно этот препарат и применялся в исследовании VIGOR) . Предполагается, что на самом деле речь идет не об увеличении риска тромбозов на фоне приема ингибиторов ЦОГ-2, а об «аспириноподобном» действии напроксена . Действительно, напроксен в большей степени (и что самое главное - более длительно) подавляет синтез тромбоксана и аггрегацию тромбоцитов по сравнению с другими НПВП, а риск кардиоваскулярных осложнений на фоне лечения рофекоксибом не отличался от плацебо и НПВП, но был выше, чем у напроксена . Однако, по данным других авторов, прием НПВП (включая напроксен) не оказывает влияния на риск развития тромбозов . Таким образом, вопрос о том, какова связь между приемом НПВП и риском кардиоваскулярных осложнений, остается открытым.

Otro aspecto igualmente importante de este problema desde un punto de vista práctico está relacionado con uso combinado de AINE y ácido acetilsalicílico . Obviamente, la necesidad de dicha terapia puede ser muy alta, dada la edad avanzada de los pacientes que son los principales "consumidores" de AINE y el alto riesgo de accidentes cardiovasculares en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias. Dado que la ingesta de dosis bajas de ácido acetilsalicílico puede causar por sí sola el desarrollo de complicaciones graves en el tracto gastrointestinal, surge naturalmente la pregunta de cuáles son las ventajas reales de los inhibidores de la COX-2 sobre los AINE "estándar" en pacientes obligados a tomar dosis bajas de ácido acetilsalicílico. En efecto, según el estudio CLASE Se detectó una disminución significativa en la incidencia de efectos secundarios gastroenterológicos graves durante el tratamiento con celecoxib (en comparación con los AINE "no selectivos") solo en pacientes que no recibieron dosis bajas de ácido acetilsalicílico. Sin embargo, un metanálisis reciente de ensayos de celecoxib sugiere una clara tendencia hacia una reducción tanto de los efectos secundarios sintomáticos como de las complicaciones gastrointestinales graves con el tratamiento con inhibidores de la COX-2 en comparación con los AINE "estándar". La incidencia de complicaciones gastroenterológicas graves en pacientes que recibieron dosis bajas de ácido acetilsalicílico fue un 51% menor cuando tomaron celecoxib que con AINE.

Al elegir los AINE, es necesario tener en cuenta que algunos de ellos (por ejemplo, ibuprofeno e indometacina) tienen la capacidad de anular el efecto "antitrombótico" de dosis bajas de ácido acetilsalicílico, mientras que otros (ketoprofeno, diclofenaco) también ya que los inhibidores “selectivos” de la COX-2 no presentan este efecto. Más recientemente, se descubrió que mientras se toma ibuprofeno, existe un mayor riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares en comparación con otros AINE. Por lo tanto, a los pacientes con factores de riesgo cardiovascular mientras toman AINE (independientemente de su selectividad por la COX) se les deben prescribir dosis bajas de ácido acetilsalicílico. Los fármacos más óptimos para los pacientes que toman dosis bajas de ácido acetilsalicílico son probablemente los inhibidores de la COX-2.

patología pulmonar

Aproximadamente entre el 10 y el 20% de los pacientes que padecen asma bronquial experimentan hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico y a los AINE, que se manifiesta por una exacerbación grave del asma. Esta patología anteriormente se denominaba “asma bronquial sensible a la aspirina”, y actualmente “enfermedad respiratoria inducida por la aspirina”. Se ha establecido que los inhibidores de la COX-2 (nimesulida, meloxicam, celecoxib, rofecoxib) no tienen reactividad cruzada con el ácido acetilsalicílico y los AINE para inducir la exacerbación del asma y son los fármacos de elección en esta categoría de pacientes.

Reparación de fracturas

Estudios recientes han encontrado que los AINE y los inhibidores de la COX-2 "estándar" son igualmente perjudiciales para la curación de fracturas en animales de laboratorio. Esto llamó la atención sobre el problema de la analgesia racional en pacientes con fracturas de huesos esqueléticos, incluidas las osteoporóticas. Los datos clínicos sobre el efecto de los AINE en la curación de fracturas de huesos esqueléticos son extremadamente escasos. Los resultados preliminares indican un efecto negativo de los AINE "estándar" sobre la curación de las fracturas vertebrales y la ausencia de tales efectos para los inhibidores de la COX-2. Hasta que haya más evidencia disponible, aún se debe recomendar que el uso de AINE para analgesia se limite cuando sea posible en pacientes con fracturas óseas.

En conclusión, cabe destacar que el tratamiento con AINE sigue siendo un área difícil de la farmacoterapia de las enfermedades humanas. La aparición de los inhibidores de la COX-2, por un lado, hizo que el tratamiento fuera más seguro y, por otro, atrajo la atención sobre una serie de aspectos nuevos de la terapia antiinflamatoria y analgésica con AINE (Tabla 4). Esperamos que los datos presentados permitan a los médicos brindar una atención más calificada a los pacientes con dolores de diversa naturaleza y evitar errores que puedan tener consecuencias indeseables para la salud e incluso la vida de los pacientes.

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La osteoartritis es una enfermedad crónica progresiva multifactorial, que se caracteriza por un desequilibrio entre los procesos anabólicos y catabólicos, principalmente en el cartílago hialino. Además del cartílago hialino en la osteoartritis, el proceso patológico involucra la membrana sinovial con el desarrollo de diversos grados de sinovitis recurrente, así como el hueso subcondral, la cápsula articular, los ligamentos intraarticulares y los músculos periarticulares.

La osteoartritis ocurre a cualquier edad, pero con mayor frecuencia después de los 45 a 50 años. A partir de los 70 años, los signos radiológicos de artrosis se encuentran en el 90% de las mujeres y el 80% de los hombres, y en el 20% de ellos la artrosis se manifiesta clínicamente. El dolor y la movilidad articular limitada provocados por esta enfermedad empeoran drásticamente la calidad de vida de los pacientes y representan un grave problema socioeconómico, siendo una de las principales causas de discapacidad.

El objetivo de la terapia farmacológica para la osteoartritis es reducir e incluso detener por completo el dolor en las articulaciones y restaurar sus funciones, así como prevenir una mayor progresión de esta enfermedad corrigiendo el metabolismo alterado en el cartílago hialino. El régimen de tratamiento farmacológico para la osteoartritis incluye dos clases principales de fármacos:

fármacos sintomáticos de acción inmediata;
Fármacos que modifican estructuralmente el cartílago.

Los fármacos de segunda clase ralentizan la progresión de la enfermedad, es decir, tienen un efecto condroprotector. Dichos medicamentos incluyen principalmente análogos estructurales del tejido cartilaginoso, a saber, el fármaco Dona (viartril, artrril, praxis, bioflex), cuyo ingrediente activo es el sulfato de glucosamina, así como el fármaco estructural, que es el sulfato de condroitina. Estos fármacos modulan las funciones esenciales de los condrocitos en el cartílago dañado por la osteoartritis, estimulando la síntesis de proteoglicanos sulfatados y no sulfatados comparables a los proteoglicanos fisiológicos, incluida su capacidad para formar complejos fuertes con el ácido hialurónico.

Además de structum y don, los medicamentos de segunda clase también incluyen rumalon, que es un extracto del tejido cartilaginoso y de la médula ósea de los terneros; diacerina - inhibidor de la interleucina-1; compuestos no hidrolizables de soja y aguacate; preparaciones de ácido hialurónico.

Muchos de los fármacos de acción lenta no sólo tienen efectos condroprotectores, sino también antiinflamatorios directos.

Pero aún así, los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) tienen el efecto antiinflamatorio más sorprendente, sin el cual una terapia compleja para la osteoartritis es impensable. Su prescripción se justifica por el hecho de que, aunque la artrosis es una enfermedad degenerativa, las manifestaciones de sinovitis secundaria o un proceso inflamatorio en los tejidos blandos periarticulares agravan su progresión. Por eso en el extranjero se acepta el concepto de “osteoartritis”. Los medicamentos de este grupo pueden reducir rápidamente la intensidad del dolor en las articulaciones afectadas, hasta su alivio completo, suprimir los fenómenos exudativos y restaurar la amplitud de movimiento, es decir, influir activamente en los principales síntomas subjetivos y objetivos de la osteoartritis. Muchos pacientes con esta enfermedad toman AINE casi constantemente, ya que son los únicos medicamentos que tienen un efecto terapéutico pronunciado y permiten a los pacientes mantener la capacidad de cuidarse a sí mismos.

Actualmente, se conocen bien varios grupos de AINE, se ha estudiado en detalle la farmacocinética, se han definido claramente las indicaciones de uso, los regímenes de dosificación y la gama de posibles reacciones adversas.

Los principales representantes de los AINE son los derivados de los ácidos arilcarboxílicos (aspirina, salicilato de sodio, ácidos flufenámico y mefenámico), ácidos arilalcanoicos (diclofenaco, ibuprofeno, flurbiprofeno, naproxeno, tolmetina, indometacina, sulindac), ácido enolicónico (fenilbutazona, piroxicam, meloxicam). El principal mecanismo de acción de los AINE es la supresión de la biosíntesis de prostaglandinas.

Como es sabido, las prostaglandinas se caracterizan por una amplia gama de acciones biológicas. Son mediadores de reacciones inflamatorias y contribuyen al desarrollo de edema y exudación, sensibilizan los receptores a los mediadores del dolor (histaminas y bradicinina) y también reducen el umbral de sensibilidad al dolor y aumentan la sensibilidad de los centros hipotalámicos a la acción de los pirógenos. Las prostaglandinas también regulan una gran cantidad de procesos fisiológicos, incluida la motilidad intestinal, la agregación plaquetaria, el tono vascular, la función renal, la secreción de jugo gástrico y el trofismo de la mucosa gástrica. Esto deja claro por qué los AINE no sólo tienen efectos terapéuticos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos, sino también numerosos efectos secundarios indeseables.

Los efectos secundarios más comunes son del tracto gastrointestinal (TGI), que se manifiestan en forma de dispepsia gástrica o intestinal, formación de erosiones y úlceras en el estómago y el duodeno. Curiosamente, en Estados Unidos, el número de muertes por complicaciones gastrointestinales asociadas con los AINE tradicionales supera las muertes por cáncer de cuello uterino, asma bronquial o melanoma.

El impulso para el desarrollo de nuevas clases de AINE con un espectro más pequeño de efectos secundarios y buena tolerabilidad fue el descubrimiento en 1991 de dos isoformas de la ciclooxigenasa (COX): COX-1 y COX-2. Incluso antes, J. Vane descubrió que el efecto antiinflamatorio de los AINE está asociado con la supresión de la COX, una enzima clave en la biosíntesis de prostaglandinas. En 1995, se propuso el concepto de que la COX-1 es una enzima protectora constitutiva que tiene un efecto citoprotector y está presente de forma natural en muchos tejidos del cuerpo, mientras que la COX-2 tiene actividad proinflamatoria y se acumula en altas concentraciones sólo en áreas de inflamación. Al mismo tiempo, quedó claro que los efectos secundarios de los AINE están asociados con la inhibición de la COX-1 y su efecto antiinflamatorio está asociado con la inhibición de la COX-2. Por tanto, la eficacia y seguridad de los AINE están asociadas con la supresión selectiva de la COX-2 (b).

La clasificación patogénica moderna de los AINE se basa en su efecto sobre las isofermas de COX individuales. Así, la mayoría de los AINE utilizados hasta hace poco (derivados del indol, diclofenaco sódico, ibuprofeno, piroxicam, etc.) son inhibidores no selectivos de la COX. El meloxicam y la nimesulida son fármacos selectivos de la COX-2. Tienen cierto efecto antiinflamatorio en dosis que inhiben la COX-2 y, sin embargo, provocan una inhibición significativa de la COX-1. Una nueva clase de inhibidores específicos de la COX-2 incluye celecoxib (Celebrex) y rofecoxib. Como puede verse en la definición, los inhibidores específicos de la COX-2 actúan sólo sobre la COX-2 y no afectan a la COX-1.

Celebrex no fue aceptado para uso clínico hasta diciembre de 1998. Este medicamento es el primer inhibidor específico de la COX-2 diseñado específicamente para reducir la cantidad de reacciones adversas (en comparación con otros AINE). Las propiedades farmacocinéticas de Celebrex se han estudiado en personas sanas. Cuando se toma dentro, su concentración plasmática máxima aparece después de 3 horas. El 90% de la dosis del fármaco se metaboliza en el hígado y se excreta por la bilis. La capacidad de unión a proteínas de este AINE alcanza el 97% y la vida media es de 10 a 12 horas. La duración de acción de Celebrex es de 11 horas. El medicamento es poco soluble en agua y, por lo tanto, se usa solo internamente. Los antiácidos reducen la biodisponibilidad del fármaco y la ingesta de alimentos la aumenta entre un 10 y un 20%. La farmacocinética no depende de la edad, lo cual es especialmente importante dada la edad avanzada de los pacientes con osteoartritis. En el tratamiento de la osteoartritis, la dosis diaria de Celebrex no suele superar los 200-400 mg, pero con mayor frecuencia se prescriben 200 mg una vez al día o 100 mg dos veces al día. Lo mejor es tomar el medicamento con las comidas, aunque las recomendaciones de la empresa que produce Celebrex indican que su administración no depende de la ingesta de alimentos.

Los estudios comparativos y controlados con placebo (con otros AINE) han demostrado la alta eficacia terapéutica de Celebrex en pacientes con osteoartritis de las articulaciones de la rodilla y la cadera. Resultó que este fármaco en una dosis de 200 o 400 mg por día es comparable en su actividad antiinflamatoria y analgésica a 1000 mg de naproxeno, 150 mg de diclofenaco o 2400 mg de ibuprofeno. Tuvo un efecto positivo sobre indicadores del proceso patológico como la gravedad del dolor articular, la gravedad y duración de la rigidez matutina, la actividad general de la enfermedad evaluada por el médico y el paciente, así como el índice WOMAC y la función de la persona afectada. articulaciones. Al mismo tiempo, el fármaco cambió de forma fiable sus valores. En la gran mayoría de los pacientes con sinovitis secundaria se observó la resolución de los fenómenos exudativos en las articulaciones de la rodilla.

A diferencia de los AINE estándar, que inhiben la síntesis de proteoglicanos en el cartílago artrítico y contribuyen así a la degeneración progresiva del cartílago, Celebrex tiene un efecto condroneutral y posiblemente incluso previene la lisis de los condrocitos y participa en la reparación del cartílago después de un daño. . De esto se deduce que, si es necesario, se puede utilizar durante un tiempo prolongado (varias semanas o incluso meses) sin ningún efecto negativo sobre el tejido de la articulación afectada.

Celebrex, que tiene la misma eficacia terapéutica que otros AINE, se caracteriza por una mayor tolerabilidad y seguridad de uso. Al tomar el medicamento, es posible el desarrollo de efectos secundarios como dolor abdominal, diarrea, náuseas, dolor de cabeza, mareos, rinitis, sinusitis. Sin embargo, la incidencia de estas reacciones no es estadísticamente significativa en comparación con el placebo.

En los casos en que este fármaco se utilizó durante una semana en dosis altas y ultraaltas, no se detectó toxicidad gastrointestinal, según el seguimiento endoscópico. La incidencia de úlceras gástricas y duodenales con 200 mg de Celebrex, 1000 mg de naproxeno y 2400 mg de ibuprofeno administrados continuamente durante tres meses fue del 7,5%, 36,4% y 23,3%, respectivamente.

El uso de inhibidores específicos de la COX-2 en pacientes con osteoartritis también se justifica por el hecho de que son compatibles con otros medicamentos. Esto permite un tratamiento adecuado y oportuno de las enfermedades concomitantes, que ocurren naturalmente en las personas mayores.

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nota

La osteoartritis es una enfermedad crónica progresiva multifactorial.
El objetivo de la terapia farmacológica para la osteoartritis es reducir o eliminar el dolor articular y restaurar la función articular.
La base del tratamiento de la osteoartritis son los fármacos que modifican estructuralmente el cartílago y los AINE.
La eficacia y seguridad de los AINE está asociada con la inhibición selectiva de la COX-2.
Celebrex es el primer inhibidor específico de la COX-2.

PARA AYUDAR AL PRACTICANTE

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA CICLOOXIGENASA-2 Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES “PROTEGIDOS”: DOS MÉTODOS PARA LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES MEDICAMENTOSAS

Karateev A.E.

Instituto de Investigación de Reumatología del FSBI que lleva el nombre. VIRGINIA. Nasonova" RAMS, Moscú

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) son una herramienta indispensable para controlar el dolor agudo y crónico. Se utilizan ampliamente para enfermedades del sistema musculoesquelético, así como para aliviar el dolor después de lesiones e intervenciones quirúrgicas. Desafortunadamente, los AINE pueden causar una serie de efectos secundarios específicos de su clase, que afectan principalmente al tracto gastrointestinal (GIT) y al sistema cardiovascular (CVS). La complicación más conocida es la gastropatía por AINE, que se manifiesta por el desarrollo de úlceras gástricas y/o duodenales, sangrado, perforación y obstrucción del tracto gastrointestinal. La prevención de la gastropatía por AINE se basa en 2 métodos principales: cambiar a medicamentos nuevos y más seguros o prescribir potentes fármacos antiulcerosos junto con los AINE.

El uso de coxibs como método para prevenir complicaciones gastrointestinales. La principal ventaja de los "coxibs" (de la abreviatura inglesa COX), inhibidores de la actividad de la ciclooxigenasa (COX), es la selectividad del efecto sobre diferentes formas de COX: en dosis terapéuticas prácticamente no tienen ningún efecto sobre la enzima fisiológica COX-1. , suprimiendo sólo su variedad inducible COX-2. Esto reduce el impacto negativo de los AINE sobre el potencial protector de la mucosa gastrointestinal y reduce la probabilidad de daño.

En Rusia, la familia coxib está representada por dos fármacos: celecoxib y etoricoxib, que han sido sometidos a pruebas exhaustivas para demostrar su superioridad en comparación con los inhibidores no selectivos de la COX-2 (n-AINE).

La seguridad de celecoxib está confirmada por 2 grandes ensayos controlados aleatorios (ECA): CLASS y SUCCESS-1. En el primero de ellos, se prescribieron celecoxib (800 mg/día), así como sus comparadores: diclofenaco (150 mg/día) e ibuprofeno (2400 mg/día), durante 6 meses a aproximadamente 8000 pacientes con artritis reumatoide (AR). y osteoartritis (OA). Según las indicaciones, se pudo prescribir aspirina en dosis bajas - LDA (325 mg/día o menos), que finalmente fue recibida por alrededor del 20% de los participantes. total se-

Se produjeron complicaciones gastrointestinales graves en el 0,76% de los pacientes que recibieron celecoxib y en el 1,45% de los pacientes del grupo de control activo. Esta diferencia resultó ser estadísticamente insignificante, pero sí fue significativa en los individuos que no recibieron NDA: 0,44% versus 1,27% (p< 0,05). В 3-месячное РКИ SUCCESS-1 были включены только больные ОА, которые получали целекоксиб в дозе 200 или 400 мг (n = 8800), а также диклофенак (100 мг) или напроксен (1000 мг) (n = 4394). НДА применяли гораздо реже (7,1%), поэтому результаты были однозначны: желудочно-кишечные кровотечения и перфорации язв были выявлены у 2 и 7 больных (р = 0,008).

El bajo riesgo de complicaciones gastrointestinales al usar celecoxib se confirma mediante un metanálisis de 31 ECA (un total de 39.605 pacientes): las complicaciones gastrointestinales peligrosas mientras tomaban este medicamento ocurrieron más de 2 veces menos que en el control (0,4% y 0,9 % respectivamente).

Los beneficios de celecoxib fueron demostrados por 2 ECA (3 y 6 meses, n = 1059), que estudiaron la dinámica del cuadro endoscópico del tracto gastrointestinal superior mientras se tomaba este fármaco (400 mg), naproxeno (1000 mg) y diclofenaco ( 150 mg/día). Como resultado, se produjeron úlceras gástricas/duodenales en el 4 y el 25% (p = 0,001) y en el 4 y el 15% (p = 0,001), respectivamente.

Recientemente, al evaluar el impacto negativo de los AINE en el tracto gastrointestinal, se presta cada vez más atención al riesgo de desarrollar patología del intestino delgado con un aumento de su permeabilidad e inflamación crónica asociada con la penetración de bacterias o sus componentes contenidos en el quimo hacia la pared intestinal (enteropatía por AINE). Esta complicación puede presentarse con hemorragia grave, perforación y estenosis; sin embargo, su síntoma más característico es la pérdida sanguínea subclínica, lo que lleva al desarrollo de anemia ferropénica crónica (IDA). Este último empeora significativamente el estado de los pacientes, reduciendo la capacidad de oxígeno de la sangre y la resistencia al estrés, lo que en última instancia determina un mayor riesgo de accidentes cardiovasculares.

G. Singh et al. utilizaron un enfoque integral para evaluar las complicaciones gastrointestinales.

que realizaron un metanálisis de 52 ECA (n = 51.048) que compararon celecoxib con placebo y n-AINE. La incidencia total de hemorragia gastrointestinal, perforación, úlceras gástricas y duodenales e IDA fue del 1,8% mientras tomaban celecoxib. Esta tasa no fue significativamente mayor que con placebo (1,2%), pero mucho menor que con n-AINE (5,3%, p< 0,0001) .

En el ECA CONDOR se llevó a cabo una evaluación resumida del efecto de los AINE en el tracto gastrointestinal. En este estudio, 4.481 pacientes con AR u OA con alto riesgo de gastropatía por AINE, no infectados por Helicobacter pylori, tomaron celecoxib (400 mg) o diclofenaco (150 mg/día) y omeprazol (20 mg/día) durante 6 meses. El número de complicaciones gastrointestinales graves con el uso de la combinación de diclofenaco y omeprazol resultó ser significativamente mayor que con el uso de celecoxib: se produjeron úlceras gástricas/duodenales en 20 y 5 pacientes, IDA, en 77 y 15, y la interrupción del tratamiento debido a complicaciones. fue requerido en el 8% y el 6% de los pacientes, respectivamente (p< 0,001) .

Una confirmación adicional de la relativa seguridad de celecoxib para la condición del intestino delgado fue el trabajo de J. Goldstein et al. , basado en el uso de técnicas de videocápsula endoscópica. En este ensayo, 356 voluntarios recibieron celecoxib (400 mg), naproxeno (1000 mg) más omeprazol (20 mg) o placebo durante 2 semanas. No hubo diferencias en el efecto sobre el estado del tracto gastrointestinal superior entre los grupos, pero en cuanto al daño al intestino delgado la situación fue diferente. En el grupo de celecoxib, el número de pacientes con daño a la mucosa del intestino delgado fue significativamente menor que en el grupo de naproxeno (16 y 55%, p< 0,001), хотя и больше, чем в группе плацебо (7%) .

Una nueva confirmación de los beneficios de celecoxib fue el estudio GI-REASONS, durante el cual se evaluó la seguridad de este fármaco en 4.035 pacientes con OA que lo recibieron durante 6 meses. El grupo de control estuvo formado por 4.032 pacientes con OA, a quienes se les prescribieron diferentes

Celecoxib H. pylori -

Arroz. 1. Incidencia de complicaciones gastrointestinales graves, incluida una disminución de los niveles de hemoglobina de más de 20 g/l, durante 6 meses de celecoxib y AINE tradicionales, según la infección por H. pylori: ECA GI-REASONS (n = 8067).

n-AINE personales. Las características de este trabajo incluyeron tener en cuenta la infección por H. pylori (este microorganismo se detectó en aproximadamente el 33,6% de los participantes), el permiso para usar inhibidores de la bomba de protones (IBP) y bloqueadores de los receptores H2 (el 22,4% y el 23,8% de los pacientes los recibieron) y exclusión de tomar NDA. El principal resultado de seguridad fue la incidencia de complicaciones gastrointestinales, incluidos episodios de disminución del nivel de hemoglobina de más de 2 g/dl, que podrían estar asociados con daño a la mucosa gastrointestinal. Las complicaciones gastrointestinales clínicamente significativas ocurrieron significativamente con menos frecuencia cuando se usó celecoxib (1,3% y 2,4%, respectivamente, p< 0,001) (рис. 1).

El estudio GI-REASONS, al igual que CONDOR, respalda claramente la seguridad superior de celecoxib en comparación con los AINE tradicionales, incluso en situaciones que simulan la práctica clínica del mundo real.

Etoricoxib, al igual que celecoxib, se desarrolló para mejorar la seguridad del tratamiento con AINE. Ahora se ha convertido en el punto final para el desarrollo del concepto de inhibidores selectivos de la COX-2: la proporción de concentraciones inhibidoras de COX-1/COX-2 para etoricoxib es de aproximadamente 100, mientras que para celecoxib es sólo de aproximadamente 6.

Los primeros estudios confirmaron claramente el alto nivel de seguridad de etoricoxib. Así, un metanálisis de ECA completado en 2003, que comparó etoricoxib y n-AINE (n = 5441), mostró una incidencia significativamente menor de complicaciones gastrointestinales peligrosas al usar el nuevo fármaco. La incidencia global de sangrado, perforación y úlceras clínicamente significativas mientras se tomaba etoricoxib (60-120 mg) fue del 1,24%, cuando se usaron comparadores (diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno) - 2,48% (p< 0,001) .

Dos ECA a gran escala de 12 semanas de duración (n = 742 y n = 680) proporcionaron pruebas serias de la mayor seguridad de etoricoxib, que evaluaron la incidencia de úlceras endoscópicas del tracto gastrointestinal superior en pacientes con AR y OA que tomaban etoricoxib ( 120 mg), ibuprofeno (2400 mg), naproxeno (1000 mg) o placebo. Esta complicación mientras tomaban etoricoxib se observó en el 8,1 y el 7,4% de los pacientes, es decir, más de 2 veces menos que cuando tomaban n-AINE (17 y 25,3%, p< 0,001), хотя и чаще, чем при использовании плацебо (1,9 и 1,4%) .

Sin embargo, la clara línea de evidencia sobre el beneficio de etori-coxib se vio interrumpida por la publicación de los resultados de MEDAL, el mayor ECA sobre un AINE hasta la fecha. El objetivo explícito de este estudio fue demostrar que etoricoxib no es más peligroso para las enfermedades cardiovasculares que los AINE tradicionales. Los participantes de MEDAL incluyeron 34.701 pacientes con OA y AR que recibieron etoricoxib (60 o 90 mg) o diclofenaco (150 mg/día) durante al menos 1,5 años. Al mismo tiempo, los pacientes, si estuvieran indicados, podrían utilizar IBP y LDA. En ito-

Se logró el resultado principal: el número de accidentes cardiovasculares (incluidas las muertes) con el uso de etoricoxib y diclofenaco resultó ser casi el mismo.

Sin embargo, los datos sobre la incidencia de complicaciones gastrointestinales graves sorprendieron desagradablemente a los organizadores del MIDAL. Aunque su frecuencia total al usar etoricoxib fue significativamente menor que al usar diclofenaco (1 y 1,4%, p< 0,001), число эпизодов желудочно-кишечных кровотечений оказалось фактически равным - 0,3 и 0,32 эпизода на 100 пациентов в год. При этом одинаковая частота желудочно-кишечных кровотечений наблюдалась независимо от сопутствующего приема НДА и ИПП . Столь же трудно объяснить другой результат MEDAL. Оказалось, что частота побочных эффектов в дистальных отделах ЖКТ (таких, как кишечное кровотечение) при приеме эторикоксиба и ди-клофенака практически не различалась - 0,32 и 0,38 эпизода на 100 пациентов в год .

Sin embargo, no se puede decir que los resultados de MEDAL borren por completo los datos de estudios anteriores, pero sí nos hacen pensar que no conocemos todos los aspectos del desarrollo de complicaciones gastrointestinales asociadas al uso de AINE, y que con su larga duración uso a largo plazo, pueden comenzar a actuar factores patogénicos que no son significativos para su uso a corto plazo.

Por tanto, existe buena evidencia que sugiere una reducción significativa del riesgo de complicaciones gastrointestinales graves y una mejor tolerabilidad de los coxibs (celecoxib y etoricoxib) en comparación con los n-AINE. La evidencia del beneficio del celecoxib parece más clara; El fármaco ha demostrado ser más seguro en relación con las complicaciones no sólo en la parte superior sino también en las secciones subyacentes del tracto gastrointestinal.

El bajo riesgo de complicaciones gastrointestinales con el uso de celecoxib se confirma mediante datos de estudios poblacionales. A finales de 2012 se publicó un metanálisis de 28 estudios epidemiológicos (realizados entre 1980 y 2011), que evaluaron el desarrollo de complicaciones gastrointestinales con el uso de diversos AINE. Celecoxib demostró un riesgo relativo (RR) mínimo de complicaciones gastrointestinales de 1,45; el peligro fue claramente mayor con ibuprofeno (1,84), diclofenaco (3,34), meloxicam (3,47), nimesulida (3,83), ketoprofeno (3,92), naproxeno (4,1) e indometacina (4,14). Los autores de este estudio identificaron el mismo bajo riesgo de complicaciones gastrointestinales que con celecoxib para uno de los representantes de los AINE tradicionales, el aceclofenaco (1,43).

Sin embargo, celecoxib, a pesar de todas sus ventajas, está lejos de ser ideal. En entornos de alto riesgo (particularmente en pacientes que han tenido úlceras complicadas o están tomando NDA), puede causar complicaciones gastrointestinales graves. En este sentido, muy

Los datos de F. Chen y otros son indicativos. . Este estudio incluyó a 441 pacientes con enfermedades reumáticas que tenían antecedentes de hemorragia grave por úlceras gastrointestinales superiores secundarias al uso de AINE. Después de la curación exitosa de las úlceras y la erradicación de H. pylori, todos los pacientes recibieron celecoxib (400 mg/día) sin profilaxis adicional o en combinación con esomeprazol (20 mg) durante 12 meses. Durante el período de observación, se produjeron nuevas hemorragias en el 8,9 % de los pacientes que recibieron celecoxib solo y en ninguno de los pacientes que recibieron celecoxib con esomeprazol.

La principal desventaja de celecoxib y etoricoxib es que pertenecen a inhibidores altamente selectivos de la COX-2, el tipo de AINE, gracias al cual la comunidad médica mundial aprendió que los AINE pueden causar complicaciones cardiovasculares.

Así, los resultados del estudio MEDAL, aunque no mostraron un aumento en el número de accidentes cardiovasculares con el uso de etoricoxib, revelaron su efecto definitivamente negativo sobre la progresión de la hipertensión arterial. Además, los estudios poblacionales y los metanálisis de ECA indican un riesgo cardiovascular significativo asociado con el uso de este fármaco.

Cabe señalar que muchos expertos consideran que celecoxib, a diferencia de otros coxibs, es bastante seguro para las enfermedades cardiovasculares. Este hecho lo confirma una serie de estudios poblacionales que fueron revisados en una conocida revisión sistemática (incluido un metanálisis) por P. McGettigan y D. Henry. Los autores evaluaron datos de 30 estudios de casos y controles, incluidos 184.946 pacientes con complicaciones cardiovasculares, y 21 estudios de cohortes (con un total de más de 2,7 millones de pacientes) realizados hasta 2011. El riesgo total de complicaciones cardiovasculares (RR) con el uso de celecoxib fue 1,17 (1,08-1,27); esto fue ligeramente mayor que con naproxeno: 1,09 (1,02-1,16) e igual que con ibuprofeno: 1,18 (1,11-1,25). Cuando se utilizaron otros AINE, esta cifra fue peor: 1,20 (1,07-1,33) para meloxicam, 1,30 (1,19-1,41) para indometacina, 1,40 (1,27-1,55) para diclofenaco y 2,05 (1,45-2,88) para etoricoxib.

Sin embargo, no se pueden ignorar una serie de estudios serios que indican que celecoxib puede aumentar el riesgo de accidentes cardiovasculares. Así, en 2011, S. Trelle et al. publicaron los resultados de un metaanálisis de 31 ECA (un total de 116.429 pacientes), que estudiaron la seguridad de celecoxib, etorocoxib, lumirocoxib y rofecoxib; Varios n-AINE y placebo sirvieron como controles. El criterio de evaluación fue el riesgo de desarrollar infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte por complicaciones cardiovasculares. Según los datos obtenidos, el riesgo de desarrollar infarto de miocardio en el contexto

celecoxib fue superior a etoricoxib (OR 1,35 y 0,75), así como a los comparadores diclofenaco (0,82) y naproxeno (0,82), pero inferior a ibuprofeno (1,61). Lo más importante es que celecoxib se asoció con un mayor riesgo de muerte (2,07), especialmente en comparación con naproxeno (0,98). Es cierto que fue ligeramente menor que cuando se usó ibuprofeno (2,39) y significativamente menor que cuando se usó diclofenaco (3,98) y etoricoxib (4,07).

En algunos ECA se demostró una incidencia ligeramente mayor de complicaciones tromboembólicas mientras se tomaba celecoxib. Así, en el estudio SUCCESS-1 mencionado anteriormente, se observaron 10 casos de infarto de miocardio en pacientes que recibieron celecoxib (0,55 por 100 pacientes/año), y en aquellos que recibieron naproxeno o diclofenaco, sólo 1 (0,11 por 100 pacientes/año) ; la diferencia no es significativa (p = 0,11). En el estudio GI-REASONS, la incidencia de complicaciones cardiovasculares al tomar celecoxib y n-AINE no difirió: 0,4 y 0,3%, sin embargo, solo en los que recibieron celecoxib hubo episodios de muerte por complicaciones cardiovasculares (3 casos) y exacerbación de la enfermedad coronaria. cardiopatía que requirió revascularización (4 casos).

Otra evidencia del posible efecto negativo de celecoxib en el sistema cardiovascular fue un estudio poblacional a gran escala realizado por G. Gislason et al. . Los autores estudiaron la relación entre la toma de AINE y el riesgo de muerte en pacientes que sufrieron un infarto de miocardio. El grupo de estudio estuvo formado por 58.432 pacientes que se sometieron a un tratamiento exitoso después del primer infarto de miocardio en el período de 1995 a 2002. Posteriormente, 9.773 pacientes sufrieron un segundo infarto de miocardio y 16.573 pacientes murieron. Como mostró el análisis, la ingesta de AINE se asoció con un riesgo significativo de muerte en los pacientes. Cuando se usó celecoxib, el peligro fue mayor (con la excepción de rofecoxib): HR 2,57; para el diclofenaco esta cifra fue de 2,40 y para el ibuprofeno, de 1,50.

Por lo tanto, es obvio que celecoxib es hoy el estándar de oro reconocido para la tolerabilidad gastrointestinal. Sin embargo, el uso de celecoxib, por supuesto, no puede considerarse una solución al problema del uso seguro de los AINE.

Combinación fija de fármacos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos y fármacos antiulcerosos. La segunda forma de prevenir la gastropatía por AINE es el uso de gastroprotectores diseñados para proteger el tracto gastrointestinal de las consecuencias negativas de tomar AINE. El primero de ellos fue el análogo sintético de PGE2, el misoprostol, que eliminó los efectos adversos del bloqueo de la COX-1 y, por tanto, evitó el desarrollo de complicaciones gastrointestinales asociadas con la toma de AINE. La principal evidencia de su eficacia fue el ECA MUCOSA de 12 meses de duración, que incluyó a 8.843 pacientes con AR que recibieron AINE en combinación con mi-

zoprostol (200 mcg 4 veces al día) o placebo. El misoprostol redujo significativamente el riesgo de complicaciones gastrointestinales: por ejemplo, se produjeron hemorragias y perforaciones en el 0,76% de los pacientes del grupo de terapia activa y en el 1,5% del grupo de control (p< 0,05) .

Posteriormente, a partir de este gastroprotector se crearon AINE “protegidos”, como arthro-tek, que contiene 50 mg de diclofenaco sódico y 200 mcg de misoprostol.

Desafortunadamente, el misoprostol se tolera mal y a menudo causa dispepsia y diarrea. Los efectos secundarios y la administración incómoda limitaron significativamente su uso en la práctica real, especialmente después de la llegada de los inhibidores selectivos de la COX-2 y el uso generalizado de los IBP.

Los IBP han ganado rápidamente popularidad como gastroprotectores eficaces y convenientes. Una serie de ECA a gran escala han confirmado claramente su eficacia en el tratamiento y prevención de la gastropatía por AINE, pero aún así, el problema de la gastropatía por AINE no se ha resuelto por completo y una de las principales razones de esto es la falta de adherencia de los pacientes a terapia.

Desafortunadamente, una proporción significativa de pacientes que tienen factores de riesgo graves de complicaciones gastrointestinales y usan AINE con regularidad no toman los medicamentos gastroprotectores que se les recetan. Esto puede deberse a ciertas molestias para los pacientes (“tomar dos comprimidos en lugar de uno”), a un aumento del coste del tratamiento, así como a una falta de motivación en el caso de que la toma de AINE no se acompañe de ningún síntoma desagradable ( “¿para qué tomar un gastroprotector?”, si no me duele el estómago?”). Además, es posible que los pacientes mayores simplemente olviden y omitan tomar medicamentos preventivos.

Este problema está bien ilustrado por el trabajo de los científicos estadounidenses J. Goldstein et al. que evaluaron la adherencia al tratamiento gastroprotector en una cohorte de 144.203 pacientes con enfermedades reumáticas que tomaban AINE. Se recomendaron encarecidamente IBP o bloqueadores H2 en el 1,8% de los pacientes debido a un riesgo grave de complicaciones gastrointestinales, pero se encontró que casi un tercio (32%) de los pacientes usaban gastroprotectores de manera irregular o no los usaban en absoluto. Y esto tuvo las consecuencias más desagradables: el riesgo de hemorragia gastrointestinal en personas que no siguieron la terapia gastroprotectora fue 2,5 veces mayor que en pacientes que siguieron cuidadosamente la prescripción médica.

La clave para resolver el problema del aumento de la adherencia de los pacientes puede ser el uso de medicamentos combinados que contengan AINE y un agente antiulceroso. El resurgimiento de la idea de un "AINE protegido" se produjo 20 años después de la creación de Arthro-Tek, y la razón principal fue la disminución del interés por los inhibidores selectivos de la COX-2 después de la "crisis del Coxib".

Hoy en día, muchos expertos consideran que el principal factor que limita el uso de AINE no es la patología del tracto gastrointestinal, sino el peligro de accidentes cardiovasculares. Después de todo, lamentablemente aún no se ha desarrollado un método eficaz para prevenir las complicaciones cardiovasculares asociadas con los AINE. El único método eficaz para prevenir las complicaciones tromboembólicas es la prescripción de fármacos antitrombóticos, como la NDA, que aumenta considerablemente la probabilidad de complicaciones gastrointestinales.

Aunque el efecto negativo sobre el sistema cardiovascular es uno de los efectos secundarios específicos de la clase de los AINE, entre estos últimos hay fármacos cuyo riesgo de desarrollar esta complicación es bastante bajo. Se trata de AINE tradicionales (no selectivos), y el líder reconocido entre ellos, según numerosos estudios clínicos y poblacionales, es el naproxeno. A este fármaco le siguen el ibuprofeno y el ketoprofeno, cuyo uso también se asocia con una incidencia bastante baja de complicaciones cardiovasculares.

Son estos medicamentos los más recomendables de utilizar para crear productos combinados. Los IBP son los más aceptables como gastroprotectores: son eficaces, fáciles de usar y bien tolerados. Es cierto que los IBP pueden tener sus propios efectos secundarios, como un cierto aumento en la frecuencia de infecciones intestinales, neumonía adquirida en la comunidad, cambios en el metabolismo del clopidagrel y el metotrexato. Además, en los últimos años se ha debatido la cuestión del posible impacto negativo del uso prolongado de IBP en la progresión de la osteoporosis posmenopáusica y un mayor riesgo de fracturas osteoporéticas. Al mismo tiempo, su alta eficacia para prevenir complicaciones gastrointestinales peligrosas compensa completamente el riesgo relativamente bajo de posibles efectos secundarios causados por los propios IBP.

La idea del uso combinado de un n-AINE "cardioseguro" y un IBP, que eliminaría las consecuencias negativas de tomar el primer fármaco en el tracto gastrointestinal, se implementó al crear una combinación fija de naproxeno y esomeprazol (FCNE, Vimovo™).

Para confirmar la reducción en la incidencia de complicaciones gastrointestinales con el uso del nuevo fármaco, se realizaron 2 ECA a gran escala de 6 meses de duración (n = 854). Estos estudios compararon FKNE y naproxeno entérico convencional. Según los resultados obtenidos, la incidencia de úlceras gástricas y duodenales que se produjeron mientras tomaban FKNE fue del 4,6% en el primer estudio y del 8,1% en el segundo. En pacientes que recibieron solo naproxeno, se detectaron úlceras varias veces más a menudo (28,2 y 30%, respectivamente, p< 0,001). При этом у пациентов, получавших ФКНЭ в сочетании с НДА, язвы желудка развились лишь у 3%, а у получавших напроксен вместе с НДА - у 28,4% (р < 0,001) .

La tolerabilidad general del nuevo fármaco, que depende en gran medida del desarrollo de la dispepsia, también resultó ser significativamente mejor. El número de retiros debido a efectos adversos gastrointestinales en pacientes que tomaban FKNE fue de 3,2 y 4,8%, en los que recibieron solo naproxeno, 12% y 11,9% (p< 0,001) .

La segunda etapa del estudio de las ventajas de FCNE fue su comparación con celecoxib, un fármaco que, como se señaló anteriormente, se considera legítimamente el más seguro entre todos los AINE en cuanto al riesgo de desarrollar efectos secundarios gastrointestinales.

La comparación de FCNE y celecoxib se realizó en dos ECA de 12 semanas de diseño idéntico (n = 619 y n = 610). Los grupos de estudio estaban formados por pacientes con OA a los que se les recetó FKNE (1 comprimido 2 veces al día), celecoxib (200 mg/día) o placebo. El nuevo fármaco no fue inferior en eficacia al fármaco de comparación. En cuanto a la tolerabilidad, fue mejor (no significativa) cuando se usó el fármaco combinado. Así, el número de abandonos por complicaciones gastrointestinales mientras tomaban FKNE, celecoxib y placebo fue de 1,2, 1,6 y 2,4% en el primer estudio, y de 0,8, 3,7 y 2,5% en el segundo estudio.

Simultáneamente con FKNE, se lanzó otro fármaco combinado que contiene ketoprofeno (en dosis de 100, 150 y 200 mg) en combinación con omeprazol. En general, este proyecto puede considerarse prometedor, teniendo en cuenta el hecho de que el ketoprofeno es un analgésico eficaz y una forma farmacéutica exitosa con una liberación lenta del principio activo permite tomarlo una vez al día; sin embargo, se necesitan estudios clínicos serios. Aún no se han realizado pruebas que demostrarían la seguridad del nuevo fármaco, por lo que todavía es difícil juzgar sus méritos.

La única alternativa a los IBP como gastroprotector puede ser la famotidina, un bloqueador del receptor H2. La evidencia de su eficacia provino de un ECA de 6 meses en el que 285 pacientes que tomaban AINE recibieron famotidina (80 mg, 40 mg) o placebo. Al final del período de observación, el número de úlceras gástricas/duodenales era del 10, 17 y 33 %, respectivamente. Sin embargo, esta diferencia resultó ser significativa sólo para la famotidina en una dosis de 80 mg (^< 0,05) .

No parece haber ningún ECA grande que haya comparado directamente la famotidina y los IBP para la prevención de la gastropatía por AINE. Sin embargo, su eficacia se puede comparar basándose en los resultados de un estudio de E N et al. . El grupo de estudio estuvo formado por 311 pacientes con enfermedad coronaria a quienes se les recetó una combinación de NDA y clopid-Grel; Además, durante el desarrollo del síndrome coronario agudo, se administró un ciclo de enoxiparina o trombólisis. Para prevenir complicaciones gastrointestinales durante toda la duración del tratamiento antiplaquetario (de 4 a 52 semanas), a los pacientes se les prescribió famotidina (40 mg/día) o esomeprazol (20 mg/día). Como resultado, el estómago

en combinación naproxeno en combinación ibuprofeno con esomeprazol con famotidina

Arroz. 2. Resultados de ensayos clínicos de 6 meses de duración de combinaciones fijas de AINE y gastroprotectores: naproxeno 500 mg en combinación con esomeprazol 20 mg 2 veces al día (n = 854) e ibuprofeno 800 mg en combinación con famotidina 26,6 mg 3 veces al día ( norte = 1382).

Se desarrolló hemorragia intestinal en 9 pacientes que recibieron famotidina (6,1%) y solo en 1 (0,6%) paciente que recibió esomeprazol ^< 0,001) .

Por tanto, la famotidina es claramente inferior a los IBP en términos de efecto preventivo contra las complicaciones asociadas con la toma de LDA. Con respecto a la gastropatía por AINE, la situación no está del todo clara, pero es poco probable que la famotidina tenga algún beneficio en este caso. Al mismo tiempo, varios expertos consideran que una ventaja importante de la famotidina es la ausencia de complicaciones inherentes a los IBP y, lo más importante, el impacto negativo sobre el metabolismo del clopidagrel, el componente más importante de la terapia antiplaquetaria compleja.

Recientemente, apareció en el mercado farmacológico estadounidense el fármaco original Duexis®, que contiene 800 mg de ibuprofeno y 26,6 mg de famotidina. El medicamento debe tomarse 3 veces al día, es decir, se supone que se debe usar la dosis máxima diaria de ibuprofeno: 2400 mg, en combinación con una dosis muy alta de famotidina: 80 mg / día.

Datos publicados recientemente de ECA de 6 meses de duración REDUCE-1 y 2 (1382 pacientes en total), que confirman los beneficios de este fármaco. Cabe señalar que, en comparación con los ensayos de FCNE, los pacientes de estos estudios inicialmente tenían un riesgo ligeramente menor de complicaciones gastrointestinales: edad media de 55 años, antecedentes de úlceras del 6,2 %, uso de NDA del 15 %. Según los datos obtenidos, el número de úlceras de estómago en el contexto del fármaco combinado fue del 12,5%, en el control, del 20,7%, de úlceras duodenales, del 1,1% y del 5,1%.

Aunque la diferencia en la incidencia de úlceras es obvia, ocurrieron con más frecuencia cuando se usó la combinación de ibuprofeno y famotidina que cuando se usó FKNE (Fig. 2). Aunque tal comparación no es del todo válida, sin embargo se sugiere claramente, ya que estos trabajos tenían una estructura, número y características de pacientes similares.

Una desventaja importante de Duexis puede ser la inclusión de ibuprofeno en su composición. Hay pruebas contundentes

indicando que reduce el efecto antitrombótico de la NDA, cuyo uso está indicado para muchos pacientes con alto riesgo cardiovascular. La interacción negativa con NDA puede limitar significativamente el uso de la combinación de ibuprofeno y famotidina en pacientes de edad avanzada, porque la mayoría de ellos padecen enfermedades cardiovasculares y requieren terapia antitrombótica.

En general, aunque el concepto de combinación de fármacos es muy interesante, tiene ciertas desventajas. Por tanto, estos fármacos son inconvenientes para su uso en ciclos cortos o bajo demanda. Por ejemplo, el naproxeno entérico en FKNE comienza a actuar sólo 3 horas después de su administración, lo que significa que este fármaco es adecuado para el control del dolor crónico, pero no para su alivio de emergencia.

Otro problema es que los IBP y la famotidina brindan protección solo en el tracto gastrointestinal superior, sin afectar el desarrollo de la enteropatía por AINE. Y esta patología, como se muestra arriba, puede tener una importancia clínica muy grave.

La prevalencia de esta patología queda demostrada por los resultados del trabajo de M. Doherty et al. . Los autores evaluaron la eficacia del ibuprofeno y el paracetamol (en monoterapia o en combinación) en 892 pacientes con OA. Los participantes del estudio estaban formados por 4 grupos: en el 1.er grupo se prescribió paracetamol (1 g), en el 2.º grupo, ibuprofeno (400 mg), en el 3.er grupo, paracetamol (0,5 g) e ibuprofeno (200 mg), en 4 -º - paracetamol (1 g) e ibuprofeno (400 mg); Los pacientes tomaron todos los medicamentos 3 veces al día. Durante este tratamiento, después de 3 meses, se observó una disminución del nivel de hemoglobina de 1 g/l en el 20,3, 19,6, 28,1 y 38,4% de los pacientes.

Se puede observar que incluso con el uso de ibuprofeno en una dosis de sólo 1200 mg/día, uno de cada cinco pacientes desarrolló una pérdida de sangre intestinal subclínica. ¡Y el uso de Duexis implica el uso prolongado de 2400 mg de ibuprofeno!

Probablemente puedan surgir los mismos problemas al tomar naproxeno: al fin y al cabo, como señala el estudio de J. Goldstein et al. citado anteriormente. La mayoría de los voluntarios que recibieron naproxeno con omeprazol durante 2 semanas experimentaron cambios erosivos en la membrana mucosa del intestino delgado.

Al mismo tiempo, sólo la experiencia clínica real permite evaluar la importancia de un problema médico particular. En este sentido, es interesante señalar que J. Goldstein et al. , que estudiaron el efecto de los AINE sobre el estado del intestino delgado y estuvieron entre los organizadores de un ECA de 6 meses (n = 854) que comparó la seguridad de FKNE y el naproxeno convencional. Sin embargo, no se menciona el desarrollo de anemia entre los participantes en estos estudios. De manera similar, no hubo problemas significativos con la patología del intestino delgado en los pacientes tratados con FCNE en comparación con celecoxib. Así, en total, en dos ECA (n = 1229) durante 3 meses de tomar una combinación de naproxeno y esomeprazol, el nivel de hemoglobina disminuyó en más de

Ventajas y desventajas de los coxibs y una combinación fija de n-AINE y gastroprotector como medio para la prevención de la gastropatía por AINE

Índice

Coxibs (celecoxib, etoricoxib)

n-AINE + gastroprotector (Vimovo™, Duexis®, Axorid®)*

Ventajas

Defectos

Grupo objetivo de pacientes

Acción rápida

Reducir el riesgo de desarrollar patología del tracto gastrointestinal distal, incluida la pérdida crónica de sangre asociada con la enteropatía por AINE (probada para celecoxib)

Mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares en comparación con los n-AINE (al menos naproxeno e ibuprofeno) La combinación con NDA aumenta el riesgo de complicaciones gastrointestinales

Pacientes relativamente jóvenes con dolor agudo y crónico, que presentan factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones gastrointestinales, sin patología cardiovascular concomitante.

Baja incidencia de complicaciones gastrointestinales superiores.

Baja incidencia de úlceras gástricas cuando se combina con aspirina.

Mejor tolerabilidad en comparación con los AINE tradicionales

Los n-AINE incluidos en medicamentos combinados se consideran los menos peligrosos en términos de desarrollo de accidentes cardiovasculares (especialmente naproxeno)

No apto para aliviar el dolor agudo (Vimovo™)

No reduce el riesgo de desarrollar patología del tracto gastrointestinal distal.

Posibilidad de desarrollar efectos secundarios asociados con un fármaco gastroprotector** Puede reducir el efecto antitrombótico de la aspirina (ibuprofeno)

Pacientes mayores con dolor crónico asociado a enfermedades reumáticas con riesgo moderado de desarrollar complicaciones gastrointestinales y cardiovasculares.

Nota. * - Los medicamentos Duexis® y Axorid® no están registrados en Rusia; ** - Los IBP pueden aumentar el riesgo de desarrollar infecciones intestinales, neumonía, reducir la eficacia del clopidogrel y, con un uso prolongado (muchos años), aumentar el riesgo de progresión de la osteoporosis posmenopáusica.

de 20 g/l se observó sólo en 3 pacientes (entre los que tomaban celecoxib, en uno). En REDUCE-1 y 2 se observaron sólo 2 episodios de disminución de los niveles de hemoglobina de más de 20 g/l, ambos en pacientes que recibían el fármaco combinado.

En conclusión, cabe señalar que la prevención de complicaciones gastrointestinales graves en pacientes que requieren el uso de AINE no es una tarea fácil y requiere un enfoque individualizado y una evaluación cuidadosa de los factores de riesgo más importantes. Actualmente en el arsenal del médico ruso.

Karateev Andrey Evgenievich - Dr. med. ciencias, cabeza laboratorio. [correo electrónico protegido]

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Existen dos herramientas eficaces para mejorar la seguridad del tratamiento con AINE: inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs) y una combinación fija de naproxeno y esomeprazol. Estos fármacos tienen ciertas ventajas y desventajas (ver tabla), cuyo análisis permite identificar grupos objetivo de pacientes en los que su uso sería más apropiado. No deben verse como competidores; más bien, coxibs y Vimovo™ se complementarán, ampliando las opciones de tratamiento para el dolor crónico.

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Las ciclooxigenasas (COX, COX-1, COX-2) son enzimas responsables de la formación de prostanoides, incluidas prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxano. Las prostaglandinas son mediadores de reacciones inflamatorias y anafilácticas y los tromboxanos son mediadores de vasoconstricción. Las ciclooxigenasas (COX) catalizan la conversión de ácidos grasos libres en prostanoides en dos pasos.

Dos isoformas de ciclooxigenasa COX-1 y COX-2

COX-1 se produce en condiciones normales y es responsable de la agregación plaquetaria, el tono vascular, la función renal y la protección del tracto gastrointestinal.

TSOG-2 en condiciones normales, está ausente en los tejidos normales del cuerpo y se forma bajo la influencia de ciertas citocinas que desencadenan una respuesta inflamatoria. Es la COX-2 la que participa en la formación de inflamación y dolor, por ejemplo, durante o durante la degeneración de células en células metastásicas.

Normalmente, la COX-2 es uno de los objetivos de la supresión farmacológica de la inflamación.

ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO DE COX-1 Y COX-2

COX-2: ¿qué es?

La COX-2 es una enzima utilizada por nuestro cuerpo para producir una de las proteínas inflamatorias llamada prostaglandina. Bloquear o suprimir la producción de COX-2 detiene la producción de prostaglandinas, reduciendo así la inflamación.

La vía de producción de COX-2 también participa en la regulación del crecimiento celular, desencadenando la muerte celular programada y la expresión de citoquinas.(1)

INHIBIDORES DE LA COX-2 COMO FÁRMACOS ANTICÁNCER

Inhibición de la COX-2

La inhibición de la producción de COX-2 es el mecanismo por el cual los medicamentos tradicionales, los antiinflamatorios no esteroides (AINE), como el ibuprofeno o la aspirina, reducen la sensación de hinchazón y dolor.

Por lo general, los AINE inhiben tanto la COX-2 como la COX-1, una enzima que ayuda a proteger el revestimiento del estómago. Es por eso El uso prolongado de AINE provoca una disminución de la inmunidad y aumenta el riesgo de desarrollar úlceras de estómago..(2,3)

Hace relativamente poco tiempo, se han desarrollado medicamentos que pueden inhibir específicamente la COX-2, pero todavía se considera que el uso a largo plazo de dichos medicamentos tiene efectos secundarios inciertos.(4)

Además, los medicamentos que inhiben la COX-2 estimulan el estrés cardiovascular y aumentan el riesgo de ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal.(5)

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), como inhibidores de la COX-2, reducen la capacidad de coagulación de la sangre, lo que representa una amenaza para las personas con trastornos hemorrágicos. Una mayor tendencia a sangrar debido al uso de AINE también puede empeorar las úlceras de estómago.(6, 7)

Los AINE incluyen medicamentos como ibuprofeno, aspirina diclofenaco

Los inhibidores selectivos de la COX-2 incluyen celecoxib, refocoxib,zileutón

Inhibidores naturales de la COX-2

La COX-2 solo la produce el cuerpo como resultado de una respuesta inflamatoria.(8) En lugar de suprimir la respuesta inflamatoria, eliminar (reducir) la inflamación subyacente (la fuente original) puede reducir la producción de COX-2 en la mayoría de los casos.

Los científicos han sugerido que algunos inhibidores naturales de la COX-2, que son alternativas a las drogas, son una mejor opción que los AINE.(9,10)

ESQUEMA DE LA INFLUENCIA DE LOS INHIBIDORES DE LA COX-2 EN LA PREVENCIÓN DE LA TROMBOSIS

COX-2 y diversas enfermedades

Inflamación

Debido a que la COX-2 activa las vías inflamatorias, se asocia con el desarrollo de diversas inflamaciones en el cuerpo.

La inhibición de la producción de COX-2 se considera un objetivo terapéutico potencial para tratar la inflamación cerebral durante ataque.(11)

Cáncer

La expresión de COX-2 se asocia con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de estómago(12) La expresión elevada y prolongada de COX-2 se asocia con el desarrollo de , una forma de cáncer de piel agresivo. (13) Dado que la COX-2 desempeña un papel importante en la regulación de la muerte celular, esto puede explicar la asociación de esta enzima con el cáncer en general.(14) )

ESQUEMA DEL EFECTO DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO SOBRE EL DESARROLLO DE MUCHAS ENFERMEDADES

¿Qué aumenta la COX-2?

Los factores que aumentan la producción de COX-2 incluyen las siguientes sustancias:

Ácido araquidónico. Este ácido es un precursor de la COX-2, por lo que los alimentos o suplementos dietéticos que contienen ácido araquidónico aumentan la actividad de la COX-2.(15)
Alimentos ricos en Ácido graso insaturado omega-6 puede ayudar a producir más ácido araquidónico. Estos productos pueden reducir la eficacia de los inhibidores de la COX-2, tanto medicinales como naturales.(16)

VÍAS DEL METABOLISMO DE LOS ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS OMEGA-6 Y OMEGA-3 Y DESARROLLO DE PROCESOS INFLAMATORIOS Y ANTIINFLAMATORIOS

Factores que reducen la COX-2

Los científicos sugieren que varios inhibidores de la COX-2 alternativos naturales tienen preferencia para el uso a largo plazo sobre los AINE.(17)

hormonas

Hormona progesterona capaz de suprimir el factor NF-kB, que es responsable de la activación del gen COX-2. Por tanto, la hormona progesterona puede reducir la contractilidad uterina.(18)

ESQUEMA DE INHIBICIÓN DE COX-1 Y COX-2 POR ALGUNOS FLAVONOIDES DE PLANTAS

Alimento

La ciencia incluye productos alimenticios que pueden reducir la producción de COX-2:

. Los alimentos ricos en polifenoles son buenas fuentes antiinflamatorias. Los polifenoles pueden inhibir la producción de COX-2.(19)
Uva. Los polifenoles de la uva también pueden suprimir el aumento de la producción de COX-2 (probado en ratones).(20)
Mangostán (gamma mangostán) de Garcinia (21)
Todas las bayas son ricas en antocianinas (especialmente las frambuesas) (22)
Aguacate (Persenona A) (23)
Plátano (24)
Cítricos (25)
Alimentos de alto contenido (26)
Hongos. Considerados buenos inhibidores de la COX-2 con propiedades antiinflamatorias generales (27)
(curcumina) es capaz de detener la producción de COX-2, impidiendo la transcripción (28)
El jengibre se considera uno de los supresores de COX-2 más potentes (29)
Nuez moscada. La sustancia myristinis de la nuez moscada inhibe selectivamente la COX-2 (30)
Aloe vera. La sustancia aloesina del aloe vera inhibe la COX-2 (31)

Sustancias o aditivos biológicos.

Esta lista contiene sustancias que, en los alimentos o en forma de aditivos biológicos, pueden reducir la producción de COX-2:

Aceite de pescado (32)
Pterostilbeno (33)
Ácido cafeico (34)
Butirato (35)
Resveratrol (36,37,38)
Pirroloquinolina quinona (vitamina B14) (39)
Ácido retinoico (40)
Quercetina (41)
Extracto de granada, granada (42, 53)
Picnogenol (43)
Ácido rosmarínico. Considerado un potente inhibidor de la COX-2 (44)
Glucosamina (45.46)
Gorro chino (47, 48)
Espirulina (49)
Astaxantina (50)
Crisina (52)
canela (54)
Boswellia (55)
Sauce blanco (cercano al efecto de la aspirina) (56)
Comino negro (57)
Rooibos (58)
Ortiga (59)
Melón amargo (60)
Cardomonina de Alpinia katsumadai (61)
Extracto de hoja de olivo (62)
Tulsi (63)
Hinojo (64)
Ácido lipoico (65)
Salvia miltiorrhiza (Danshen) (66)
Astrágalo (67)
Adhesivo Rehmannia (68)
berberina (69)
Cardo mariano (71)
Reishi (72)
lino (73)
Cinc (74)
Miel (75)
Soja (76)
Teanina del té (77)
Ajo (78)
licopeno (79)
Epimedio (80)
Emodina (81)
Arándanos (82)
Ácido ursúlico (83)
Benzoato de sodio (84)
Pimentón (85)
Perilla (86)
Cohosh negro (87)
Equinácea purpurea (88)
Extracto de ajenjo (89)
Vid del Dios del Trueno (90)
Andrografía (91)
Ginseng (92)
EGCG (de té, especialmente verde) (93)
manzanilla (94)
Selenio (95)

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