Барабанни пръчки симптом с това, което е свързано. симптом на часовниково стъкло

Пръчки за барабани (Хипократов пирон, симптом на часовниково стъкло, нокти за ракета)- Уголемяване на върховете на пръстите на ръцете и краката в резултат на пролиферация съединителната тъкан.
„Барабанни палки“ е безболезнено, обикновено проявяващо се на двете ръце и крака (в по-малка степен) удебеляване на меките тъкани на крайните фаланги на пръстите без промяна костна тъкан. Счита се за неспецифичен признак на нарушения в белите дробове или сърдечно-съдовата система. На ранни стадиикогато се появи този симптом, обичайният ъгъл от 160° между основата на нокътя и самия нокът става 180°. С развитието си ъгълът става по-голям и основата на нокътя се издува забележимо. В последните етапи удебеляването на нокътните фаланги се увеличава и те изпъкват с половината от размера на нокътя.
причини
причини, причинявайки външен видсимптом палки за барабаниможе да бъде следното:
1. Белодробни (бронхогенен рак на белия дроб, хронични гнойни белодробни заболявания, бронхиектазии, белодробен абсцес, плеврален емпием, кистозна фиброза, фиброзен алвеолит)
2. Сърдечно-съдови (инфекциозен ендокардит, вродени сърдечни дефекти от син тип)
3. Стомашно-чревни (цироза, улцерозен колит, болест на Крон, целиакия (ентеропатия))
4. Други (наследствени, болест на Грейвс (хипертироидизъм))
Все още не са ясни истинските причини, поради които пръстите под формата на тъпанчета се развиват при дългогодишни пушачи, при страдащи от белодробни и сърдечни патологии. Предполага се, че причините са в нарушението хуморална регулацияпод влияние на провокиращи фактори, включително хронична хипоксия. Провокаторите на развитието на този симптом могат да бъдат белодробни заболявания: рак на белия дроб, хронична белодробна интоксикация, бронхиектазии, белодробен абсцес, фиброза.
Често бутчетата се срещат при страдащи от цироза на черния дроб, болест на Крон, с тумори на хранопровода, езофагит. Лимфом, миелоидна левкемия, инфекциозен ендокардит, сърдечни дефекти и наследствени причинисъщо може да накара пръстите да изглеждат като бутчета.
Наличието на анамнеза за удряне или кистозна фиброза в най-близкия роднина показва наследствения характер на заболяването - симптом на барабанни пръчки. Приблизително 15% от пациентите с глутенова недостатъчност имат подобно заболяване в близките си роднини.
Симптоми
Симптомът на барабанните пръчици първоначално протича незабелязано от пациента, тъй като не причинява болка и не е толкова лесно да забележите промените. Първо, меките тъкани се удебеляват на крайните фаланги на пръстите (по-често от ръцете). Костната тъкан не се променя. Докато увеличавате дистални фалангипръстите все повече заприличват на барабанни палки, а ноктите придобиват вид на часовникови стъкла.
Признак на тъпанчета е изчезването на нормалния ъгъл между основата на пръста и дигиталната гънка. При пациент с барабанни пръчки, когато ноктите на всяка ръка се сравнят заедно, празнината между тях изчезва. Този симптом се нарича симптом на Шамрот. Други признаци на заболяването включват повишена кривина на нокътните легла (във всички посоки), гъбестост или повишена подвижност и уголемен връх на пръста, наподобяващ барабан.
Продължителността на запазване на барабанните пръчки при пациент зависи от естеството на основното заболяване. Появата на тъпанчета при пациент от ранна детска възраст показва наследствения характер на патологията или наличието на сърдечно заболяване от син тип при дете. В допълнение, развитието на тъпанчета може да бъде проява на такива наследствени заболяваниякато целиакия (ентеропатия) или кистозна фиброза.
Отслабването на пациент със симптом на барабанни пръчки може да се дължи на наличието на злокачествено новообразувание, хронично белодробно или стомашно-чревно заболяване.
При изследване на пациент трябва да се обърне внимание на цвета на лигавиците, наличието на централна цианоза, което е признак на вродено сърдечно заболяване от син тип. Пациентите с тежко белодробно заболяване, споменато по-горе, също могат да имат изразена цианоза.
Афтозни язви, открити по време на прегледа, се наблюдават при болест на Crohn и глутенов дефицит.
Нараства щитовидната жлеза, екзофталм, офталмоплегия и тремор на ръцете в покой са характерни признаци на болестта на Грейвс (токсична гуша, характеризираща се с дифузна хиперплазия на щитовидната жлеза).
При пациенти с инфекциозен ендокардит, заедно с бутчета, незначително кървене, нодули на Osler (болезнени възли, издигащи се над кожата на топките на пръстите) и симптом на Janeway (малки, безболезнени, плоски петна по дланите и краката).
Повишаването на телесната температура е характерен симптом при пациенти с тъпани, които са се развили в резултат на тежък гноен процес в белите дробове, инфекциозен ендокардит, активен възпалителна лезиячервата.
Диагностика
За да се определи причината за появата на тъпанчета, е необходимо задълбочено проучване на анамнезата. С цел изясняване истинска причинаразвитието на тази патология, задълбочено изследване на дихателната, сърдечно-съдовата и храносмилателни системиболен.
Рентгеновата и костната сцинтиграфия ще помогнат да се изясни дали това наистина са пръсти под формата на барабанни пръчки, а не вродена наследствена остеоартропатия.
Лечение
На първо място, трябва да разберете поради кое заболяване се е проявил синдромът. барабанни пръсти. Въз основа на анамнезата лекарят предписва подходящо лечение.
Прогноза
Зависи единствено от причината, довела до неговото развитие. Ако пръстите на бутчетата са се развили поради заболяване, което може да бъде излекувано или прехвърлено в стадия на стабилна ремисия, тогава е възможно обратното развитие на симптомите, включително пръстите на бутчетата и ноктите - часовникови очила.

Такава фина структура на нокътното легло се интересува от Хипократ, който описва феномена на пръстите, наподобяващи барабанни пръчки, при пациент с вродено сърдечно заболяване през 4 век пр.н.е. Това явление се проявява като широки, донякъде удебелени, с гладка повърхност и прекалено изпъкнали нокти, които приличат на стъкла за часовници. Неговата медицински специалистинаречен "Хипократ".

Етиологични фактори

1. Подобни характеристики се наблюдават при пациенти с диагноза патология на сърдечно-съдовата система, вродени сърдечни дефекти, ендокардит. Това състояние е свързано с липса на прием на кислород в тялото.
2. Наблюдава се при хронична белодробна туберкулоза, онкологично заболяванебели дробове.
3. При нарушение на кръвообращението в крайниците ноктите понякога придобиват синкав оттенък или, напротив, стават жълти, на повърхността им се появяват типични напречни или надлъжни бразди. В някои изпълнения ноктите се отделят от нокътното легло близо до свободния ръб и образуват поднокътни джобове или напълно се отдалечават от пръста.
4. Те са силно изменени при скарлатина. 7 седмици след минала инфекцияблизо до основата на ноктите се образуват канали, ями и миди напречно и надлъжно. При цироза на черния дроб плочата става плоска, осеяна е с надлъжни бразди, пигментацията е нарушена: става бяла (като опалов камък) или се появява нюанс на матирано стъкло. Дупките в такива нокти са трудни за разграничаване.
5. Патологията на бъбреците също допринася за образуването на тънкости: бели и кафяви напречни ивици.
6. При ендокринни нарушенияноктите обикновено могат да се отделят от леглото.
7. Бледата сянка е симптом на желязодефицитна анемия.
8. Промяна в цвета може да възникне и по време на приема на определени лекарства. Променете сянката на антималарийни лекарства, тетрациклини, лекарства от сребро, арсен, живак, фенолфталеин.
9. Надлъжни миди, като вериги от мъниста, издигания на нокътната равнина често се появяват при полиартрит.
10. Прекомерният размер на кожата и напречното разцепване на плочата често показват наличието на лихен планус.
11. сериозно промени в ноктитеи изменения на кожата около леглото се образуват по време на. На повърхността се образуват точкови отпечатъци (започвайки от отвора). При многократно образуване на последния, подобно на напръстник, нокътът изглежда груб и с петна. В някои случаи роговата пластина се отделя от леглото. В други случаи ноктите променят нюанса си (до матово, матово бяло), формата и се появява удебеляване.
12. Малки пунктирани бели петна, които се появяват в областите на ексфолиране от кожата на ноктите, показват, че има проблеми в тялото, които са свързани с метаболитно разстройство, липсват му витамини. Рецепция витаминни комплексиводи до изчезване на гранулираните петна, когато израсне нова част от нокътя.
13. IN женско тялопо време на кулминацията се наблюдава преструктуриране. Това се отразява и на ноктите, защото в тях настъпва разстройство. калциев метаболизъм. Рецепция специален комплексвитамини и минерали водят до изчезването на такива прояви.
14. Изтъняване и разслояване на роговите плочи се среща и при бременни жени по време на кърмене.
15. Често посещаващите обществени бани и басейни често се срещат с гъбични инфекции на нокътните плочки. Пукнатини и рани по кожата, намаляване на имунните способности на организма допринасят за проникването на гъбичките, което е подходящо за влажни микроклиматични условия. Най-вече начални проявимътност изпъква от външния ръб на нокътната плочка, под която има клъстери с бял или жълт оттенък с лоша миризма, плочата пожълтява, удебелява се, ексфолира се. Има невъзможност за рязане на ноктите, защото се ронят много. Лекарствата, предписани от дерматолог, помагат да се отървете от гъбичките. И за да се предотврати инфекцията, лекарите препоръчват покриване на роговата плоча със специфичен лак. В обществен душ се препоръчва да използвате гумени чехли, да избягвате да ходите по канали с мръсна вода и да избършете краката си и междупръстовите зони сухи.
16. Желанието да се покрият ръцете, за да не се показват ноктите, тревожи невролога, тъй като навикът да се гризат ноктите е признак на някои неврологични заболявания. За "гризачи" намерени изкуствени крака, изработени от пластмасов материал, те са залепени за разхлабени нокти. В някои случаи помага масажът на пръстите и използването на топла вана.
17. Понякога "хипократовите" нокти са наследствени или вродени, които не са свързани с никакви патологични форми.

Промяна на пръстите, които вече приличат на "барабани" - какво е това? Това е свръхрастеж на съединителната тъкан на дисталните фаланги на пръстите на ръцете и краката. Особено забележими са промените в задна странаповърхности на пръстите. Понякога човек може да наблюдава ноктите с увеличена изпъкналост. Това по никакъв начин не важи за "барабаните", т.к. „Барабанни пръчици“ е свръхрастеж на меките тъкани с издигане на основата на нокътя и изчезване на поднокътния ъгъл.

За първи път такива промени са забелязани още по времето на Хипократ, през 19 век е описана хипертрофична остеоартропатия, която често се комбинира с такава модификация на дисталните фаланги. Тогава беше установена връзка между появата на "тъпани" и бронхогенен карцином, бронхиална астма, кистозна фиброза, белодробен абсцес, ендокардит.

"Барабанните пръчки" сами по себе си са безболезнени, въпреки че пациентите в някои случаи могат да забележат дискомфорт в пръстите. Болезненост се отбелязва при хипертрофична остеоартропатия.

Както бе споменато по-горе, "барабанните палки" се появяват едновременно на горните и долните крайници, но в някои случаи може да се наблюдава и изолирана промяна (само на ръцете или краката). Това се случва, ако пациентът има цианотични форми на вродено сърдечно заболяване. В този случай кръвта, бедна на кислород, навлиза или в горната, или в Долна часттяло. Причините за промените могат да бъдат:

а) отворен ductus arteriosusс белодробна хипертония. В този случай обратното изтичане на кръв е придружено от цианоза на краката, а цианозата на ръцете липсва.

б) изход на аортата/белодробната артерия от дясната камера.Последното често дава комбинация с дефект междукамерна преграда, открит дуктус артериозус и белодробна хипертония. В този случай наситената с кислород кръв навлиза в белодробната артерия, шунтира се през отворения дуктус артериозус в низходящата аорта и брахиоцефалните съдове, навлизайки Горни крайници. В резултат на това пръстите са цианотични и деформирани, докато краката остават непокътнати.

Но има моменти, когато "барабаните" се появяват само от едната страна.Причините за това са следните:

- аортна аневризма

– аневризма субклавиални артерии

- Тумор на Pancoast

– лимфангит

- Налагане на артериовенозна фистула за хемодиализа.

Увеличаването на изпъкналостта на ноктите е отделен симптом, който може да не е свързан с бутчетата. Той може да говори по-често от последния за хронични заболявания, които отслабват човек (рак на белия дроб, белодробна туберкулоза, ревматоиден артрит). Трансформацията на нокътя се развива много по-бавно от "барабаните". Промяната в нокътната гънка започва 1 месец след началото на фактора и завършва приблизително 6 месеца по-късно. През това време се образува нов нокът с деформация като часовниково стъкло.

Диагностични критерии за деформация на пръстите според типа "барабанни пръчки".

Диагнозата, както беше казано, се извършва не чрез увеличаване на изпъкналостта на ноктите, а чрез:

1) Изчезване на поднокътния ъгъл на Lovibond.Това е ъгълът между основата на нокътя и околната кожа. Обикновено е под 180 гр. Ако се развият "барабанни пръчки", този ъгъл или изчезва, или става по-голям от определеното число.

Изчезването на ъгъла може ясно да се демонстрира чрез нанасяне на молив върху нокътя. Обикновено между нокътя и молива ясно се вижда празнина. С "барабаните" тази празнина няма да бъде и моливът ще бъде плътно прикрепен към нокътя. Вижте фигура 1.

Друг тест е симптомът на Shamroth. С "барабанни палки" във формата на диамант

Светлината изчезва. Фигура 3. Обикновено, когато дисталните фаланги на чифтни пръсти са свързани, между тях има празнина с форма на диамант.

2) Способността на нокътя да гласува.В резултат на повишената ронливост на меките тъкани в основата на нокътя, нокътната плочка придобива повишена еластичност по време на палпация. Ако натиснете кожата над нокътя, тогава тя ще потъне в меките тъкани и ще се приближи до костта. Когато кожата се освободи, нокътът пружинира назад и навън. Това е гласуването.

Това може ясно да се демонстрира по следния начин. Кликнете показалецвърху кожата на левия среден пръст точно над нокътя. При липса на промени нокътната плоча ще се усеща като плътна структура, свързана с костта. Сега дръпнете назад свободния ръб на нокътя на средния пръст палецлявата ръка и натиснете отново. В същото време нокътната плоча, която се е отклонила от костта, ще потъне при натискане надолу и след като натискът спре, ще се изправи, сякаш нокътят е върху еластична възглавница.

Гласуването обикновено се среща при възрастни хора.

3) Патологично съотношение на дебелината на фалангата.Това е увеличение на съотношението на дебелината на дисталната фаланга в областта на кутикулата (TDF) и дебелината на интерфалангеалната става (TMS). Обикновено това съотношение (TDF / TMS) е приблизително 0,895. Ако имаме работа с "барабани", тогава това съотношение се увеличава до 1,0 или повече.
Това съотношение е много специфичен и чувствителен индикатор за "барабанни палки". Фигура 2.

Видът на крайната фаланга, в зависимост от това къде основно расте съединителната тъкан, може да бъде различен. В зависимост от това име може да има няколко опции за "барабанни палки":

- "папагалски клюн" - расте главно проксималната част на дисталната фаланга.

- "часовникови стъкла" - има свръхрастеж на тъкан в основата на нокътя.

- "истински барабанни палки" - фалангата се увеличава по цялата обиколка.

"часови очила"

По-горе споменахме, че деформацията на нокътното легло с появата на "часовникови очила" се формира за доста дълго време. Що се отнася до "барабаните", промените се случват много бързо. Например, при абсцес на белия дроб, изчезването на ъгъла и балотирането на нокътното легло се отбелязват приблизително 10 дни след аспирацията.

"Барабанни пръчки" с периостоза.

Това е хипертрофична белодробна остеоартропатия - системно заболяване на меките тъкани, ставите и костите, което често е свързано с тумори. гръдна кухина(лимфоми, бронхогенен рак, туморни метастази). В същото време "барабанните пръчки" се комбинират с периостална пролиферация на костна тъкан, която е особено изразена в тръбните кости. В допълнение, GOA се проявява:

- симетрични артритни промени в една или повече стави(глезен, коляно, лакът, китка).

- загрубяване на подкожните тъкани в дисталните части на ръцете и краката, а в някои случаи и на лицето.

– невроваскуларни нарушения в ръцете и краката (хронична еритемапарестезия, прекомерно изпотяване).

GOA може да се комбинира с "барабани" (муковисцидоза, бронхиектазия, хроничен емпием, белодробен абсцес), а може и да не се комбинира (фиброзиращ алвеолит) - тук ще има "барабани", но не и GOA. За разлика от обикновените "барабанни палки", Диагнозата се извършва с помощта на рентгенови лъчи и сцинтиграфия.

GOA е придружено от изразена болка в костите в покой и при палпация. Кожата в същото време в претибиалната област става топла на допир; могат да се наблюдават автономни нарушения (парестезия, треска, изпотяване), които изчезват след операция или терапевтично лечение.

Заболявания, придружени от появата на "барабанни пръчки"

Болести на белите дробове и медиастинума	Сърдечно-съдови заболявания
Бронхогенен рак*	Вродени сърдечни дефекти, придружени от цианоза ("сини" дефекти)
Метастатичен рак на белия дроб*	Подостър бактериален ендокардит
Мезотелиом*	Инфекция на коронарен артериален байпас *
Бронхиектазии*	чернодробно заболяване и стомашно-чревния тракт:
белодробен абсцес	Цироза на черния дроб*
емпием	Възпалително заболяване на червата
кистозна фиброза	Рак на хранопровода или дебелото черво
Фиброзиращ алвеолит
Пневмокониоза
Артериовенозни малформации

* – обикновено се комбинира с GOA.

За първи път такъв проблем като пръстите на барабана се споменава в писанията на Хипократ, поради което заболяването се нарича още „пръсти на Хипократ“. Той разкри подобно отклонение при пациент с емпием - натрупване на гной във всеки орган. Симптомът и причините за него са описани по-подробно в началото на 20-ти век, но по това време лекарите смятат заболяването изключително за признак на хронични инфекции.

синдром на барабанната пръчка

Барабанните пръсти или симптомът на барабанните пръчици е безболезнено удебеляване с форма на колба на първите (крайни) фаланги на ръцете и краката. Успоредно с това има специфична деформация на нокътните плочи, която се нарича „нокти с пясъчно стъкло“. Кодът на тази патология според МКБ-10 е R68.3.

При напреднало увреждане на пръстите и ноктите не забелязвайте външни признацитруден. Тъканта между нокътната плочка и костта става гъбеста, така че нокътят придобива изпъкнала форма и при натискане върху него има усещане за подвижност. Тимпаничните пръсти не се превръщат в независима патология, те са присъщи на различни тежки заболявания вътрешни органиили имунна система.

Форми на заболяването

Обикновено пръстите стават като тъпанчета едновременно на горните и долните крайници.Много по-рядко има удебеления само по ръцете или изолирано по краката, което може да се случи само когато специални форминарушения на кръвообращението (когато една от половините на тялото е слабо кръвоснабдена).

По външен вид се разграничават следните форми на симптома:

• „Папагалска човка” – пациентът удебелява и деформира проксималната част на крайната фаланга на пръстите;
• „очила за часовници“ - промените се забелязват главно върху ноктите - в основата нокътните плочи растат силно;
• "класическа" форма - пръстите се удебеляват по цялата обиколка на крайната фаланга.

Симптоми на барабанни пръчки и часовникови стъкла

Не всички пациенти веднага обръщат внимание на протичащите патологични промени, тъй като барабанните пръсти не причиняват болка или друг дискомфорт. Но при по-внимателно разглеждане може начална фазаидентифицирайте нарушения под формата на такива признаци:

• визуално и на допир забележимо увеличение на размера на меките тъкани - докато фалангата става по-широка, по-обемна и естественият ъгъл между основата на пръста и нейната гънка изчезва;
• изглаждане на празнината между ноктите при сравняване на съответните пръсти на дясната и лявата ръка, крака;
• нарастваща кривина и изпъкналост на нокътя, растеж на нокътното легло, прекомерна мекота на зоната в основата на нокътя;
• балотиране на нокътя - придобиване на сила, специфична еластичност.

В по-голямата част от случаите пръстите започват да се променят в сериозен стадий на основното заболяване, така че се появяват и неговите симптоми. Много пациенти вече са диагностицирани, но някои все още не знаят за нарушенията, възникващи в тялото. Ако заболяването засяга белите дробове, човекът страда от хронична кашлица, има трудно отделяща се храчка, появява се слуз с кръв.

Често има системно заболяване на ставите - хипертрофична белодробна остеоартропатия. В този случай се диагностицират тимпанични пръсти с периостоза - невъзпалителна промяна в периоста под формата на наслояване на остеоидна тъкан върху кортикалния слой на тръбните кости. В резултат настъпва калцификация на костите, както и редица дистрофични процеси. Остеоартропатията е характерна за метастази на рак на белия дроб в костите, както и за кистозна фиброза, хроничен емпием. В този случай симптомите са разнообразни:

• постоянна болка в костите - лека или по-силна, болки и потрепвания;
• болка при усещане на костите;
• увреждане на ставите от симетричен характер;
• загрубяване на меките тъкани в областта на ръцете, краката, по-рядко - лицето;
• повишено изпотяване на ръцете, краката, намалена чувствителност.

След извършване на операция или терапевтично лечение всички симптоми намаляват или напълно изчезват (ако заболяването не е преминало в тежък стадий).

Причини за патология

Най-често симптомът на барабанните пръсти се причинява от заболявания на белите дробове и сърцето. Между белодробни заболяванияима остри и хронични, като в първия случай удебеляването на пръстите е възможно вече след 7-10 дни от момента на развитие на основната патология. От хроничните белодробни заболявания причината за пръстите на барабана може да бъде:

• рак на белия дроб, бронхите, плеврата, диафрагмата;
• лимфом, лимфогрануломатоза;
• метастази в бронхите, белите дробове;
• хронични бронхиектазии;
• кистозна фиброза при кистозна фиброза;
• различни форми на алвеолит;
• гнойни заболявания;
• ХОББ;
• планинска болест;
• силикоза, азбестоза и други професионални заболявания на дихателната система.

Техните заболявания на сърцето, кръвоносните съдове в етиологията на симптома играят голяма роля в различни вродени малформации, особено син тип - тетралогия на Fallot, TMS, белодробна атрезия. Пръстите могат да променят формата си след претърпяно възпаление на клапите - ендокардит. Много рядко един симптом се превръща в следствие продължителна употреба антихипертензивни лекарствана базата на лосартан и неговите аналози.

При напреднала форма на целиакия (без диета), при болест на Crohn и NUC, цироза на черния дроб, формата на пръстите също може да се промени. Подобни признаци се наблюдават, когато тялото е увредено от глисти и трихуриаза. По-рядко срещани причини за патология като еритремия, дифузна токсична гуша и хипертиреоидизъм, ХИВ и СПИН, дифузни заболяваниясъединителната тъкан. Ако пръстите са засегнати само от едната страна, проблемът може да бъде причинен от:

• провеждане на хемодиализа;
• лимфангит;
• рак на върха на белия дроб.

При наличието на тези заболявания се наблюдава анормален растеж на съединителната тъкан на фалангите.Причини - в нарушение на хуморалната регулация, развитието на хронични кислородно гладуванетъкани, компенсаторна вазодилатация на пръстите.

Диагностика

Марк външни промении можете да установите наличието на симптом чрез редица физически тестове:

• изглаждане на ъгъла на Lovibond, определен чрез нанасяне на молив и разкриване на малка празнина между основата на нокътя и околната кожа (обикновено под 180 градуса);
• Симптом на Шамрот - при навеждане показалцителумен с форма на диамант обикновено се вижда с ноктите, при заболяване изчезва;
• балотиране - когато натиснете върху кожата над нокътя, пръстът сякаш потъва в нея и когато се освободи, нокътът пружинира;
• измерване на фалангите - съотношението на дебелината на дисталната фаланга в зоната на кутикулата и дебелината на интерфалангеалната става се увеличава (обикновено е около 0,895).

Що се отнася до последния тест, при хора с тежки белодробни заболявания индикаторът може да бъде равен на 1 или повече, например при кистозна фиброза този проблем се среща при по-голямата част от децата.

За да се установи причината за заболяването, са необходими допълнителни изследвания:

• CT сканиране на белите дробове или рентгенова снимка;
• Ултразвук на сърцето, ЕКГ;
• Ултразвук на вътрешни органи;
• костна рентгенова снимка или сцинтиграфия;
• биохимия на кръвта и др.

Лечение и прогноза

Тъй като причината за патологията е развиващите се основни заболявания, лечението е насочено към тяхното коригиране или елиминиране. При сърдечни дефекти, тумори се извършват операции (ако е възможно). Раковите тумори изискват лъчева и химиотерапия. С ендокардит, гнойни заболяванияпациентът също се оперира и се провежда интензивен курс на антибиотично лечение. Успоредно с това, по някаква причина за увреждане на пръстите, имуномодулаторна терапия, приемане на витамини, балансирана диета.

Прогнозата зависи от вида и стадия на основното заболяване. При бягане ракови туморипрогнозата е разочароваща, при кистозна фиброза е сериозна, при заболявания на стомашно-чревния тракт, щитовидната жлеза са възможни дългосрочни ремисии или пълно излекуване.

Потейко П.И., Харков медицинска академия следдипломно обучение, Отделение по фтизиатрия и пулмология

Още в древни времена, преди 25 века, Хипократ описва промени във формата на дисталните фаланги на пръстите, които се появяват при хронични белодробни патологии (абсцес, туберкулоза, рак, емпием на плеврата), и ги нарича "барабанни палки". Оттогава този синдром се нарича с неговото име - пръстите на Хипократ (PG) (digiti Hippocratici).

Синдромът на Хипократовия пръст включва два признака: "часови очила" (Хипократови нокти - ungues Hippocraticus) и бухалка деформация на крайните фаланги на пръстите като "барабанни палки" (Finger clubbing).

В момента PG се счита за основната проява на хипертрофична остеоартропатия (GOA, синдром на Marie-Bamberger) - множествена осифицираща периостоза.

Механизмите за развитие на парникови газове понастоящем не са напълно разбрани. Известно е обаче, че образуването на PH възниква в резултат на нарушения на микроциркулацията, придружени от локална тъканна хипоксия, нарушен трофизъм на периоста и автономна инервацияна фона на продължителна ендогенна интоксикация и хипоксемия. В процеса на формиране на PG първо се променя формата на нокътните плочи („очила за часовници“), след това формата на дисталните фаланги на пръстите се променя в клубовидна или конусовидна форма. Колкото по-изразени са ендогенната интоксикация и хипоксемия, толкова по-груби са крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката.

Има няколко начина за установяване на промяна в дисталните фаланги на пръстите според типа "барабанни пръчици".

Необходимо е да се установи изглаждането на нормалния ъгъл между основата на нокътя и нокътната гънка. Изчезването на "прозореца", който се образува, когато дисталните фаланги на пръстите се сравняват със задните повърхности един към друг, е най-много ранен знакудебеляване на крайните фаланги. Ъгълът между ноктите обикновено не се простира нагоре повече от половината от дължината на нокътното легло. При удебеляване на дисталните фаланги на пръстите ъгълът между нокътните плочки става широк и дълбок (фиг. 1).

При непроменени пръсти разстоянието между точките A и B трябва да надвишава разстоянието между точките C и D. При "барабанните палки" съотношението е обратно: C - D става по-дълго от A - B (фиг. 2).

Друг важна характеристика PG - стойността на ъгъла ACE. При нормален пръст този ъгъл е по-малък от 180°, при "барабанни палки" е повече от 180° (фиг. 2).

Заедно с "пръстите на Хипократ" при паранеопластичния синдром на Marie-Bamberger, периоститът се появява в областта на крайните части на дългите тръбести кости (често предмишниците и долните крака), както и костите на ръцете и краката. На места с периостални промени може да се забележи изразена осалгия или артралгия и локална болезненост при палпация, с рентгеново изследванеоткрива се двоен кортикален слой, поради наличието на тясна плътна ивица, отделена от компактната костна субстанция със светла междина (симптом на "трамвайни релси") (фиг. 3). Смята се, че синдромът на Marie-Bamberger е патогномоничен за рак на белия дроб, по-рядко се среща с други първични интраторакални тумори ( доброкачествени неоплазмибели дробове, плеврален мезотелиом, тератом, медиастинален липом). Понякога този синдром се среща при рак на стомашно-чревния тракт, лимфом с метастази в лимфните възли на медиастинума, лимфогрануломатоза. В същото време синдромът на Marie-Bamberger се развива и при неонкологични заболявания - амилоидоза, хронична обструктивна белодробна болест, туберкулоза, бронхиектазии, вродени и придобити сърдечни пороци и др. отличителни черти този синдромпри нетуморните заболявания има дългосрочно (с години) развитие характерни промениопорно-двигателния апарат, докато злокачествени новообразуваниятози процес се изчислява в седмици и месеци. След радикалното хирургично лечениеРаковият синдром на Marie-Bamberger може да регресира и да изчезне напълно в рамките на няколко месеца.

Понастоящем броят на заболяванията, при които промените в дисталните фаланги на пръстите се описват като „барабанни пръчици“, а ноктите като „часовникови стъкла“, са се увеличили значително (Таблица 1). Появата на PG често предхожда по-специфични симптоми. Особено необходимо е да се помни "зловещата" връзка на този синдром с рака на белия дроб. Следователно идентифицирането на признаци на ПГ изисква правилното тълкуване и прилагане на инструментални и лабораторни методипрегледи за навременно установяване на надеждна диагноза.

Връзката на ПГ с хронични болестибелите дробове, придружени от продължителна ендогенна интоксикация и дихателна недостатъчност(DN) се считат за очевидни: тяхното образуване се наблюдава особено често при белодробни абсцеси - 70-90% (в рамките на 1-2 месеца), бронхиектазии - 60-70% (в рамките на няколко години), плеврален емпием - 40-60% (в рамките на 3–6 месеца или повече) („груби“ пръсти на Хипократ, фиг. 4) .

При туберкулоза на дихателните органи PG се образуват в случай на широко разпространен (повече от 3-4 сегмента) деструктивен процес с дълъг или хроничен ход(6-12 месеца или повече) и се характеризират предимно със симптома на "часовникови стъкла", задебеляване, хиперемия и цианоза на нокътната гънка ("нежни" пръсти на Хипократ - 60-80%, фиг. 5).

При идиопатичен фиброзиращ алвеолит (IFA), PG се среща при 54% от мъжете и 40% от жените. Установено е, че тежестта на хиперемията и цианозата на нокътната гънка, както и самото наличие на PG свидетелстват в полза на неблагоприятна прогноза при ELISA, отразявайки по-специално разпространението на активно увреждане на алвеолите (земя стъклени участъци, открити по време на компютърна томография) и тежестта на пролиферацията на васкуларните гладкомускулни клетки в огнищата на фиброза. PG е един от факторите, които най-надеждно показват висок риск от развитие на необратима белодробна фиброза при пациенти с ELISA, което също е свързано с намаляване на тяхната преживяемост.

При дифузни заболяваниясъединителната тъкан с участието на белодробния паренхим PH винаги отразяват тежестта на ДН и са изключително неблагоприятен прогностичен фактор.

За други интерстициални белодробни заболявания образуването на PG е по-малко типично: тяхното присъствие почти винаги отразява тежестта на DN. J. Schulze и др. описват този клиничен феномен при 4-годишно момиче с бързо прогресираща белодробна хистиоцитоза X. B. Holcomb et al. разкри промени в дисталните фаланги на пръстите под формата на "барабанни пръчки" и нокти под формата на "часовникови очила" при 5 от 11 изследвани пациенти с белодробна венооклузивна болест.

С напредването на белодробните лезии, PG се появява при поне 50% от пациентите с екзогенен алергичен алвеолит. Трябва да се подчертае, че трябва да се подчертае постоянното намаляване на парциалното налягане на кислорода в кръвта и тъканната хипоксия при развитието на GOA при пациенти с хронични белодробни заболявания. И така, при деца с кистозна фиброза стойностите на парциалното налягане на кислорода в артериална кръви форсиран експираторен обем за 1 секунда са най-малките в групата с най-изразени изменения в дисталните фаланги на пръстите и ноктите.

Има изолирани съобщения за появата на PG при костна саркоидоза (J. Yancey et al., 1972). Наблюдавахме повече от хиляда пациенти с интраторакална саркоидоза. лимфни възлии белите дробове, включително кожни прояви, като в никакъв случай не разкрихме образуването на ПГ. Следователно, ние считаме наличието/отсъствието на PG като диференциално диагностичен критерий за саркоидоза и други органни патологии. гръден кош(фиброзиращ алвеолит, тумори, туберкулоза).

Промените в дисталните фаланги на пръстите под формата на "барабанни пръчици" и ноктите под формата на "стъкла за часовници" често се записват с професионални заболяванияпротичащи със засягане на белодробния интерстициум. Сравнително ранната поява на GOA е характерна за пациенти с азбестоза; Тази функция е показателна за висок рискна смъртта. Според S. Markowitz и сътр. , по време на 10-годишно проследяване на 2709 пациенти с азбестоза с развитие на PH, вероятността от смърт при тях се е увеличила поне 2 пъти.
ПГ са открити при 42% от анкетираните работници в мини, страдащи от силикоза; някои от тях, заедно с дифузна пневмосклерозаоткрити са огнища на активен алвеолит. Промени в дисталните фаланги на пръстите под формата на "барабанни пръчки" и нокти под формата на "стъкла за часовници" са описани при работници от кибритена фабрика, които са били в контакт с родамина, използван при производството им.

Връзката между развитието на PH и хипоксемията се потвърждава и от многократно описаната възможност за изчезване на този симптом след белодробна трансплантация. При деца с кистозна фиброза характерните промени в пръстите регресират през първите 3 месеца. след белодробна трансплантация.

Появата на ПХ при пациент с интерстициална болестбелите дробове, особено дълъг опитзаболяване и при липса клинични признациактивността на белодробно увреждане изисква постоянно търсене на злокачествен тумор в белодробната тъкан. Доказано е, че при рак на белия дроб, който се развива на фона на ELISA, честотата на GOA достига 95%, докато при лезии на белодробния интерстициум без признаци на неопластична трансформация се открива по-рядко - при 63% от пациентите.

Бързо развитиепромени в дисталните фаланги на пръстите под формата на "барабанни пръчици" - една от индикациите за развитие на рак на белия дроб и при липса предракови заболявания. В такава ситуация клиничните признаци на хипоксия (цианоза, задух) може да липсват и този знаксе развива по законите на паранеопластичните реакции. W. Hamilton и др. показват, че вероятността пациентът да има PH се увеличава с 3,9 пъти.

GOA е една от най-честите паранеопластични прояви на рак на белия дроб; разпространението му при тази категория пациенти може да надхвърли 30%. Зависимостта на честотата на откриване на ПГ от морфологична формарак на белия дроб: достигайки 35% при недребноклетъчен вариант, при дребноклетъчен тази цифра е само 5%.

Развитието на GOA при рак на белия дроб е свързано с хиперпродукция на растежен хормон и простагландин Е2 (PGE-2) туморни клетки. Парциалното налягане на кислорода в периферната кръв може да остане нормално. Установено е, че в кръвта на пациентите рак на белия дробсъс симптома на PH, нивото на трансформиращия растежен фактор β (TGF-β) и PGE-2 значително надвишава това при пациенти без промени в дисталните фаланги на пръстите. По този начин, TGF-β и PGE-2 могат да се разглеждат като относителни индуктори на образуването на PG, относително специфични за рак на белия дроб; очевидно този медиатор не участва в развитието на обсъждания клиничен феномен при други хронични белодробни заболявания с DN.

Паранеопластичният характер на промените в "барабанната пръчка" в дисталните фаланги на пръстите е ясно демонстриран от изчезването на този клиничен феномен след успешна резекция. белодробни тумори. На свой ред, повторната поява на този клиничен признак при пациент, при който лечението на рак на белия дроб е било успешно, е вероятна индикация за рецидив на тумора.

PH може да бъде паранеопластична проява на тумори, локализирани извън белодробната област, и дори може да предшества първите клинични прояви. злокачествени тумори. Образуването им е описано при злокачествен тумор на тимуса, рак на хранопровода, дебелото черво, гастрином, характеризиращ се с клинично типичен синдром на Zollinger-Ellison и сарком на белодробната артерия.

Многократно е демонстрирана възможността за образуване на PH при злокачествени тумори на млечната жлеза, плеврален мезотелиом, който не е придружен от развитие на DN.

PG се открива при лимфопролиферативни заболявания и левкемии, включително остра миелобластна, при която са отбелязани на ръцете и краката. След химиотерапия, която спря първия пристъп на левкемия, признаците на GOA изчезнаха, но се появиха отново след 21 месеца. с рецидив на тумора. В едно от наблюденията се констатира регресия на типичните промени в дисталните фаланги на пръстите при успешна химиотерапия и лъчева терапия на лимфогрануломатоза.

По този начин, PG, заедно с различни видове артрит, еритема нодозуми мигриращият тромбофлебит са сред честите екстраорганични, неспецифични прояви на злокачествени тумори. Паранеопластичният произход на промените в дисталните фаланги на пръстите под формата на "барабанни пръчки" може да се предположи с бързото им образуване (особено при пациенти без DN, сърдечна недостатъчност и при липса на други причини за хипоксемия), както и в комбинация с други възможни екстраорганни, неспецифични признаци на злокачествен тумор - повишаване на ESR, промени в картината на периферната кръв (особено тромбоцитоза), персистираща треска, ставен синдроми повтарящи се тромбози различна локализация.

Един от най общи причинипоявата на PG се считат за вродени сърдечни дефекти, особено "синия" тип. Сред 93 пациенти с белодробни артериовенозни фистули, наблюдавани в клиниката Мауо в продължение на 15 години, такива промени в пръстите са регистрирани при 19%; те превишават хемоптизата по честота (14%), но са по-ниски от шумовете над белодробна артерия(34%) и задух (57%).

R. Khousam и др. (2005), описани исхемичен инсултемболичен произход, развил се 6 седмици след раждането при 18-годишна пациентка. Наличието на характерни промени в пръстите и хипоксията, изискваща дихателна поддръжка, доведе до търсене на аномалия в структурата на сърцето: трансторакалната и трансезофагеалната ехокардиография разкриха, че долната празна вена се отваря в кухината на лявото предсърдие.

PGs могат да "открият" наличието на патологично шунтиране от лявото сърце към дясното, включително тези, образувани в резултат на сърдечна операция. M. Essop и др. (1995) наблюдават характерни промени в дисталните фаланги на пръстите и нарастваща цианоза в продължение на 4 години след балонна дилатация на ревматични митрална стеноза, чието усложнение беше малък дефект междупредсърдна преграда. През периода, изминал след операцията, нейното хемодинамично значение се увеличи значително поради факта, че пациентът разви и ревматична стеноза на трикуспидалната клапа, след коригирането на която тези симптоми напълно изчезнаха. J. Dominik и др. отбелязват появата на PH при 39-годишна жена 25 години по-късно успешно елиминиранедефект на предсърдната преграда. Оказа се, че по време на операцията долната празна вена е погрешно насочена към лявото предсърдие.

PG се счита за един от най-типичните неспецифични, така наречените несърдечни клинични признаци на инфекциозен ендокардит (IE). Честотата на промените в дисталните фаланги на пръстите под формата на "барабанни пръчки" при ИЕ може да надвишава 50%. В полза на ИЕ при пациент с ПХ се доказва от висока температурас втрисане, повишена ESR, левкоцитоза; често се наблюдават анемия, преходно повишаване на серумната активност на чернодробните аминотрансферази и различни варианти на бъбречно увреждане. За потвърждаване на IE във всички случаи е показана трансезофагеална ехокардиография.

Според някои клинични центрове, една от най-честите причини за феномена PH е цирозата на черния дроб с портална хипертонияи прогресивна дилатация на съдовете на белодробната циркулация, водеща до хипоксемия (така наречения белодробно-бъбречен синдром). При такива пациенти GOA, като правило, се комбинира с кожни телеангиектазии, често образуващи "полета" паякообразни вени» .
Установена е връзка между образуването на GOA при чернодробна цироза и предишна злоупотреба с алкохол. При пациенти с цироза на черния дроб без съпътстваща хипоксемия, PG, като правило, не се открива. Този клиничен феномен е характерен и за първични холестатични чернодробни лезии, изискващи трансплантацията му в детство, включително вродена атрезия жлъчните пътища.

Правени са многократни опити за дешифриране на механизмите на развитие на промените в дисталните фаланги на пръстите според типа "барабанни пръчки" при заболявания, включително споменатите по-горе ( хронични болестибели дробове, вродени сърдечни дефекти, IE, чернодробна цироза с портална хипертония), придружени от персистираща хипоксемия и тъканна хипоксия. Индуцираното от хипоксия активиране на тъканни растежни фактори, включително тромбоцитни растежни фактори, играе водеща роля във формирането на промени в дисталните фаланги и ноктите на пръстите. В допълнение, при пациенти с PH е установено повишаване на серумното ниво на хепатоцитен растежен фактор, както и съдов факторрастеж. Връзката между повишаването на активността на последния и намаляването на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв се счита за най-очевидна. Също така при пациенти с ПХ се установява значително повишаване на експресията на фактори от тип 1а и 2а, предизвикани от хипоксия.

В развитието на промените в дисталните фаланги на пръстите според типа "барабанни пръчици" може да има известно значение ендотелна дисфункция, свързана с намаляване на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв. Доказано е, че при пациенти с GOA серумната концентрация на ендотелин-1, чиято експресия се индуцира предимно от хипоксия, значително надвишава тази при здрави хора.
Трудно е да се обяснят механизмите на образуване на ПХ при хрон възпалителни заболяваниячерва, за които хипоксемията не е типична. Те обаче често се срещат при болестта на Crohn (не са характерни за улцерозния колит), при която промяна в пръстите като "барабанни палки" може да предшества действителната чревни проявизаболявания.

Броят на вероятните причини за промяната на дисталните фаланги на пръстите според типа "стъкла за часовници" продължава да нараства. Някои от тях са много редки. К. Пакард и др. (2004) наблюдават образуването на PG при 78-годишен мъж, който приема лозартан в продължение на 27 дни. Този клиничен феномен се запази, когато лосартан беше заменен с валсартан, което ни позволява да го считаме нежелана реакциякъм целия клас ангиотензин II рецепторни блокери. След преминаване на каптоприл промените в пръстите напълно регресират за 17 месеца. .

А. Харис и др. установени характерни промени в дисталните фаланги на пръстите при пациент с първичен антифосфолипиден синдром, докато при него не са открити признаци на тромботични лезии на белодробното съдово легло. Образуването на PG е описано и при болестта на Бехтерев, въпреки че не може напълно да се изключи случайността на появата им при това заболяване.
PG се счита за един от възможните индиректни маркери за употреба на наркотици. При някои от тези пациенти тяхното развитие може да бъде свързано с вариант на белодробно увреждане или ИЕ, характерен за наркозависимите. Промени в дисталните фаланги на пръстите според типа "барабанни пръчици" са описани при употребяващите не само интравенозни, но и инхалаторни наркотици, например при пушачи на хашиш.

С нарастваща честота (поне 5%), PG се регистрира при заразени с ХИВ хора. Тяхното образуване може да се основава на различни форми на белодробни заболявания, свързани с HIV, но това клинично явление се наблюдава при HIV-инфектирани пациенти с интактни бели дробове. Установено е, че наличието на характерни промени в дисталните фаланги на пръстите при HIV инфекция е свързано с по-нисък брой CD4-позитивни лимфоцити в периферната кръв, освен това при такива пациенти по-често се регистрира интерстициална лимфоцитна пневмония. При HIV-инфектирани деца появата на PH е вероятна индикация за белодробна туберкулоза, което е възможно дори при липса на Mycobacterium tuberculosisв проби от храчки.

Известна е така наречената първична форма на GOA, която не е свързана със заболявания на вътрешните органи, често има семеен характер (синдром на Touraine-Solanta-Gole). Диагностицира се само с изключване на повечето от причините, които могат да причинят появата на PG. Пациентите с първична форма на GOA често се оплакват от болка в областта на променените фаланги, прекомерно изпотяване. R. Seggewiss и др. (2003) наблюдава първичен GOA, включващ само пръсти долни крайници. В същото време, когато се констатира наличието на PH в членове на едно и също семейство, е необходимо да се вземе предвид възможността те да са наследили рожденни дефектисърце (например незапушване на дуктус артериозус). Образуването на характерни промени в пръстите може да продължи около 20 години.

Разпознаването на причините за промените в дисталните фаланги на пръстите според типа "барабанни пръчки" изисква диференциална диагнозаразлични заболявания, сред които водеща позиция заемат тези, свързани с хипоксия, т.е. клинично изявена ДН и/или сърдечна недостатъчност, както и злокачествени тумори и подостър ИЕ. Интерстициалната белодробна болест, предимно ELISA, е една от най-честите причини за PH; тежестта на това клинично явление може да се използва за оценка на активността на белодробната лезия. Бързото образуване или увеличаване на тежестта на GOA налага търсенето на рак на белия дроб и други злокачествени тумори. В същото време трябва да се вземе предвид възможността това клинично явление да се появи при други заболявания (болест на Крон, HIV инфекция), при които може да се появи много по-рано от специфичните симптоми.