Патологии при деца: деформация на гръдния кош. Малформации на гръдния кош и органите на гръдната кухина Вродени малформации на гръдния кош
Вродени малформации на гръдния кош се срещат при около 1 на 1000 деца. Най-често в 90% от случаите по отношение на всички видове дефекти се открива фуниеобразна деформация на гръдния кош (PEH). Сред по-редките форми трябва да се разграничат киловата деформация, различни аномалии в развитието на ребрата, разцепване на гръдната кост и комбинирани варианти.
Причините за образуването на тези дефекти не са напълно изяснени. Няма съмнение, че те са вродена дисплазия или аплазия на хрущялната, по-рядко на костната част на гръдния кош. Морфологичните изследвания на съединителната тъкан показват нарушение на нейната структура. Промяната в структурата на съединителната тъкан от своя страна е свързана с нарушение на метаболитните процеси.
Голямо значение има наследственият фактор. Според много автори до 20% от децата с деформация на гръдния кош имат роднини с подобна патология. Към днешна дата са описани голям брой синдроми, при които един от съставните компоненти са аномалии на стернокосталния комплекс. Синдромът на Марфан е най-често срещаният. При този синдром, на фона на дисембриогенеза на съединителната тъкан, астенична структура, арахнодактилия, сублуксация и дислокация на лещите, дисекираща аортна аневризма, фуниевидна и килова деформация на гръдния кош, се отбелязват ясни биохимични промени в метаболизма на колаген, гликозаминогликани .
Познаването на признаците на синдромите и тяхното идентифициране са важни за определяне на тактиката и перспективите за лечение. Така че, при синдрома на Ehlers-Danlos (четвърта екхимотична форма), в допълнение към патологията на костите и хрущялите, има нарушения на структурата на съдовата стена. По време на хирургично лечение са възможни усложнения, свързани с повишено кървене. Ако детето има различни видове остеохондрални деформации, препоръчително е да се консултирате с генетик.
Фуниеобразна деформация на гръдния кош
Външните признаци на фуниеобразна деформация на гръдния кош се характеризират с прибиране на гръдната кост и прилежащата част на ребрата. Реберните дъги са донякъде разгърнати, епигастричният регион се издува:
Фуниевидна деформация на гръдния кош при 4-годишно дете
Клиника и диагностика. Като правило, деформацията се определя веднага след раждането, с характерен симптом на парадокса на вдъхновението (отдръпване на ребрата и гръдната кост по време на вдъхновение). При около половината от пациентите, докато растат, деформацията прогресира и се фиксира до 3-5-годишна възраст. Деформацията може да се появи на по-късна дата - обикновено в периода на ускорен растеж на детето. Отбелязва се, че най-дълбоките форми на деформация се появяват рано. Деформациите, възникнали през пубертета, рядко са изразени.
При изследване на дете е възможно да се идентифицират стигми, характерни за определен синдром (повишена подвижност на ставите, плосък гръб, намален тургор на тъканите, лошо зрение, готическо небе и др.).
Наред с данните от инспекцията са важни рентгенографските и функционалните методи на изследване. Рентгеновата снимка в директна проекция разкрива степента на изместване на сърцето (обикновено вляво), което индиректно позволява да се прецени ефектът от деформацията върху сърдечната функция. С помощта на странична рентгенография се определя дълбочината на вдлъбнатината на гръдната кост, измерва се тораковертебралният индекс или индексът на Гижицкая (IG) (1962), който е съотношението на най-малкото разстояние между задната повърхност на гръдната кост и предния контур на гръбначния стълб до най-големия Това е основата за класификацията на фуниевидната деформация на гръдния кош
а) по степен - I степен IG = 1-0,7; II степен IG = 0,7-0,5; III степен IG по-малко от 0,5,
б) по форма - симетрични, асиметрични, плоски.
Функционалните промени във външното дишане и хемодинамиката се откриват при тежки деформации и пряко зависят от неговата степен. Нарушенията на външното дишане се проявяват чрез намаляване на максималната вентилация на белите дробове, увеличаване на минутния обем на дишането и показателя за консумация на кислород за минута.Коефициентът на използване на кислород е намален. Отбелязват се промени в ЕКГ. Въпреки това, най-информативното изследване на сърцето е ехокардиографията, която позволява да се изяснят морфологичните промени в сърцето. Това е важно поради факта, че при фуниеобразна деформация на гръдния кош, особено при синдромна патология, пролапсът на митралната клапа е често срещан.
Лечение. Няма консервативни лечения за pectus excavatum.
индикации за операция. Показанията за операция се определят въз основа на степента и формата на pectus excavatum. Торакопластиката е безусловно показана при pectus excavatum III степен и е показана при VDKK II степен. При фуниеобразна деформация на гръдния кош от 1-ва степен (с изключение на плоските форми) торакопластиката по правило не се извършва. [Урмонас В.К., Кондрашин Н.И., 1983]. Оптималната възраст за операция е 5 години. С голямо внимание трябва да се подхожда към хирургично лечение при деца със синдромни форми на деформация. Само след цялостен преглед и при липса на противопоказания може да се препоръча операция.
Напоследък най-широко се използва методът на Палтия. Операцията се състои в субперихондрална ексцизия на извитите ребрени хрущяли, напречна клиновидна стернотомия и фиксиране на гръдната кост в коригирано положение с метална пластина.
Резултатите от хирургичната корекция на pectus excavatum са добри (според различни автори, в 80-95% от случаите). Рецидивите възникват при недостатъчна фиксация на гръдната кост и по-често при деца със синдромни форми, оперирани в ранните етапи.
Киловата деформация на гръдния кош
Киловата деформация на гръдния кош, както и фуниевидната форма, е малформация. Често има наследствено предаване на дефекта, което може да бъде неразделна част от един от синдромите.
Клиника и диагностика. Деформацията обикновено се открива при раждането и се увеличава с възрастта. Издадената напред гръдна кост и хлътналите по краищата й ребра придават на гърдите характерна киловата форма. Деформацията може да бъде симетрична и асиметрична. С асиметрична форма, хрущялните части на ребрата повдигат гръдната кост от едната страна и тя се извива по оста. Има комбинирани форми, когато горната трета на гръдната кост е повдигната, а долната част с мечовидния процес пада рязко. В същото време се забелязва сдвояване на IV и V ребра, като IV ребро се намира над V ребро на мястото на пресичане с гръдната кост.
Функционалните нарушения, като правило, не се откриват. При синдромни форми и с изразено намаляване на обема на гръдния кош може да има оплаквания от умора, задух и сърцебиене по време на тренировка. Въпреки това, в повечето случаи децата и техните родители са загрижени за козметичен дефект.
Лечение. Показания за операция се срещат предимно при деца на възраст над 5 години с изразен козметичен дефект. Предложени са няколко метода за хирургична интервенция, базирани на субперихондрална резекция на парастерналната част на ребрата, напречна стернотомия и изрязване на мечовидния процес. Фиксирането на гръдната кост в правилната позиция се извършва чрез зашиване на гръдната кост с перихондриума и останалите краища на ребрата. Резултатите от оперативното лечение на киловата деформация са добри.
Аномалии на ребрата
Аномалиите на ребрата могат да включват деформация или липса на отделни ребрени хрущяли, бифуркация и синостоза на ребрата, деформация на групи ребрени хрущяли, липса или широко разминаване на ребрата.
Бифуркацията на гръдните ребра (ребрата на Luschke) обикновено се появява като плътна изпъкнала маса до гръдната кост. В редки случаи е необходимо да се извърши диференциална диагноза с туморен процес. Лечение се налага само при значителни деформации с козметична цел. Състои се в субхондрално отстраняване на деформиран хрущял.
Церебро-косто-мандибуларен синдром. Дефекти на ребрата (отсъствие, бифуркация, псевдоартроза и др.) Съчетават незакриване на горното небце или готическо небце, хипоплазия на долната челюст, микрогнатия, глосоптоза и микроцефалия. Хирургичното лечение е показано в екстремни случаи със значителен дефект на гръдната стена с парадоксално дишане.
Синдромът на Полша винаги се характеризира с едностранна лезия, включително аплазия или хипоплазия на големия гръден мускул, хипоплазия на малкия гръден мускул. Често се придружава от липса на част от подлежащите реберни хрущяли и ребра, аплазия или хипоплазия на зърното, аплазия на млечната жлеза при момичета, деформация на ръката и ръката. Диагнозата се основава на външен преглед. За изясняване на състоянието на ребрата се използват рентгенови лъчи. При наличие на значителен дефект с образуването на белодробна херния, дефектът на ребрата се ремонтира с помощта на автотрансплантация на ребрата от здравата страна. Възможно е да се използват над- и подлежащите ребра с тяхното разцепване и изместване към дефекта. Някои хирурзи успешно използват синтетични материали. За да се заменят липсващите мускули, клапата или целият latissimus dorsi се премества. Операциите при широки дефекти с парадоксално дишане се извършват в ранна възраст.
Разцепването на гръдната кост е рядка малформация, която се състои в наличието на надлъжна празнина, разположена по протежение на средната линия. Дефектът може да варира по дължина и ширина до пълно разцепване на гръдната кост. В същото време се отбелязва парадоксално движение на медиастиналните органи, покрити на мястото на дефекта само с изтънен слой от меки тъкани и кожа. Вижда се пулсацията на сърцето и големите съдове. Дефектът се открива в ранна детска възраст и се увеличава с израстването на детето. Наред с анатомичните прояви се отбелязват и функционални нарушения. Възможни са респираторни нарушения до пристъпи на цианоза. Децата обикновено изостават във физическото развитие.
Операцията се извършва в ранна възраст. Състои се в освобождаване на ръбовете на дефекта, които се зашиват навсякъде с прекъснати найлонови конци.
При изследване на деца с малформации на гръдния кош трябва да се обърне внимание на идентифицирането на стигми на дисембриогенезата, като аномалии в модела на пръстите, скъсяване на пръстите и др. С медицинско генетично консултиране за спорадични случаи на синдрома, прогнозата за раждане на здраво дете е благоприятно.
Вродените деформации на гръдния кош зависят от малформации на гръбначния стълб, ребрата и гръдната кост.
1. Отсъствието или несливането на гръдната кост се обяснява със спирането на развитието на гръдната кост: ролките, от които се образуват) гръдната кост, положени симетрично в средните краища на ребрата, не се сливат помежду си. Ребрата в такива случаи са свързани помежду си с фиброзна плоча. Гръдният кош може да отсъства напълно, но по-често се наблюдава) частично недоразвитие на долния му край или дръжка , Фиброзната плоча на мястото на гръдната кост с тази аномалия следва дихателните движения, рязко изтеглени при вдишване и изпъкнали при издишване. С възрастта фиброзната плоча става по-плътна, нейните колебания намаляват. Децата с цепнатини и пълен дефект на гръдната кост могат да се развиват нормално.
2. Фуниевиден гръден кош, при който част от гръдния кош и горната част на коремните стени са фуниевидно задълбочени. Тази деформация беше наречена "обущарски гръден кош".
3. Килест гръден кош, при който, напротив, гръдната кост изпъква напред.
Малформации на млечната жлеза
1. Амастия - пълното отсъствие на млечните жлези.
2. Полимастия - излишък на млечни жлези.
3. Полителия - прекомерен брой зърна. Допълнителни млечни жлези или зърна обикновено са разположени по протежение на "млечната линия", която минава от аксилата, по предно-страничната повърхност на гърдите и корема, до вътрешната част на бедрата.
4. Genikomastiya - едностранно или двустранно уголемяване на млечната жлеза. При мъжете тази патология е рядка, тя е свързана с хормонални нарушения на половите жлези, хипофизната жлеза или надбъбречната кора.
вродена диафрагмална херния
Диафрагмалната херния е изпъкналост на коремните органи в гръдния кош през дупка в диафрагмата. Има три основни вида вродена херния на диафрагмата:
1. Херния на собствената диафрагма:
Истинска диафрагмална херния - коремните органи излизат през дефект на диафрагмата заедно с перитонеума, образувайки херниален сак;
Фалшива диафрагмална херния - няма херниален сак, а коремните органи, които са се преместили в гръдната кухина, са в контакт с органите на гръдната кухина;
2. херния на езофагеалния отвор на диафрагмата - кардията на стомаха или стомаха е напълно изместена в задния медиастинум;
3. предна диафрагмална херния - възникват при наличие на разширен стернокостален триъгълник,
4. при които коремните органи са изместени в перикардната кухина. Сърдечни дефекти
Сърдечните пороци се делят на вродени и придобити. Вродените сърдечни дефекти включват:
1. дефект на междупредсърдната преграда;
2. камерен септален дефект, който води до изхвърляне на кръв в дясната камера чрез дефект в мускулната или мембранозната част на септума;
3. незатворен ductus arteriosus (ductus arteriosus, Botallov). Дуктус артериозус най-често свързва общия ствол на белодробната артерия с долния полукръг на аортната дъга на нивото на отвора на лявата субклавиална артерия. Когато тя не е затворена, част от наситената с кислород кръв от аортата навлиза в белодробния ствол, след което в белите дробове. Това води до претоварване на лявото предсърдие и камера, което води до тяхната хипертрофия;
4. коарктация на аортата. При стеноза на провлака на аортата хипертонията бързо прогресира в съдовете на горната половина на тялото и мозъка. Пациентите са изложени на риск от мозъчен кръвоизлив и други тежки последствия от дефекта;
5. други дефекти (изолирана стеноза на белодробната артерия, триада, тетрада и пентада на Fallot и др.).
Придобита - недостатъчност на аортната и митралната клапа. Операции на гръдната стена и органите на гръдната кухина Операции на млечната жлеза.
Класификация на гноен мастит:
1. повърхностен (премамарен) мастит, разположен в перипапиларната зона или над стромата на жлезата директно под кожата;
2. интрамамарен мастит, локализиран в лобулите на самата жлеза;
3. ретромамарен мастит, разположен под дълбокия лист на капсулата на млечната жлеза до собствената фасция на гърдата. Разрезите при повърхностен мастит се извършват параореолярно или в радиална посока, без да се засяга ореолът, дисекция на кожата и подкожната тъкан.
Разрезите при интрамамарен мастит се правят на мястото на най-голямо размекване в радиална посока с дължина 6-7 cm, без да се засяга ореолът.
1. дисекция на кожата, подкожната тъкан, жлезистата тъкан;
2. отваряне на абсцеса;
3. разрушаване на прегради със съседни абсцеси до образуване на единична кухина по тъп начин;
4. отстраняване на некротични тъкани;
5. цялостно измиване на абсцесната кухина с антисептичен разтвор;
6. дренаж (обикновено се използват гумени ленти).
За отваряне на ретромамарен абсцес се прави разрез по долната преходна гънка на млечната жлеза. Кожата и тъканта се дисектират на слоеве, млечната жлеза се повдига и големият гръден мускул се отлепва от фасцията, а абсцесът се отваря. Абсцесната кухина се дренира.
Страница 53 от 103
Глава V
ГЪРДИ
ГРЪДНИ АНОМАЛИИ
Вродените деформации на гръдния кош зависят от малформации на гръбначния стълб, ребрата и гръдната кост. Тези деформации трябва да се разграничават от различни придобити деформации на гръдния кош.
По-рядко от други е липсата и незатварянето на гръдната кост. Този дефект се обяснява със спиране на развитието: хребетите, от които се образува гръдната кост, положени симетрично в средните краища на ребрата, не се сливат един с друг. Ребрата в такива случаи са свързани помежду си с фиброзна плоча. Гръдната кост може напълно да липсва, но по-често има частично недоразвитие на долния й край или дръжка. При малформации на гръдната кост върху кожата се появява ембрионален белег, който се спуска от гръдната кост по средната линия на корема до пъпа. В допълнение, понякога се отбелязва повишена пигментация по протежение на белега, което наблюдавахме при един пациент. Фиброзната пластина на мястото на гръдната кост следва дихателните движения, рязко се прибира при вдишване и изпъква при издишване. Пулсацията на сърцето се вижда с окото, което може да бъде неправилно локализирано. С възрастта фиброзната пластина става по-плътна и нейните флуктуации са по-малки. Децата с цепнатини и пълен дефект на гръдната кост могат да се развиват нормално.
В допълнение към дефектите на гръдната кост, има аномалия, наречена фуниевиден гръден кош, при която част от гръдния кош и горната част на коремната стена са фуниевидно задълбочени. Вдлъбнатината понякога достига големи размери. Преди това такава деформация се наричаше обущарски гръден кош. Ако се подозира рахитична кривина, трябва да се помни за вродената фуниевидна форма на гърдите, при която няма оплаквания от пациента.
През последните години, с изразена деформация на базата на фуниевиден гръден кош, се извършва коригираща операция.
По-чести са аномалиите в развитието на ребрата. Има недоразвитие на ребрата, пълното им отсъствие, както и прекомерното им образуване - допълнителни ребра. Едно или повече ребра може да са недоразвити или да липсват напълно. При липса на ребра, ребрата, съседни на дефекта, могат да бъдат недоразвити, деформирани и понякога слети заедно. На мястото на дефекта, който преминава от гръбначния стълб до гръдната кост, мускулите обикновено са недоразвити в същото време; при дишане на това място се вижда изпъкналост на белия дроб. При големи дефекти, когато няма 2-3 ребра, в същото време има ненормално развитие на гръбначния стълб под формата на клиновидни прешлени и сколиоза.
При липса на ребра е необходимо възможно най-скоро да се приложи активна гимнастика и масаж на гръбната мускулатура, за да се предотврати развитието на сколиоза и да се укрепи мускулатурата, която трябва да компенсира костния дефект. Носенето на корсет при тези деца е вредно, тъй като отслабва мускулите. Лечението с гимнастика трябва да се провежда систематично от година на година, следвайки развитието на детето.
Допълнителни ребра обикновено се намират в шийния, понякога в лумбалния гръбначен стълб от едната или от двете страни. Допълнителните ребра при деца рядко предизвикват оплаквания и не изискват лечение.
В редки случаи болката може да изисква хирургично отстраняване на допълнително ребро.
ВРОДЕНА ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ
Въпреки относителната им рядкост, вродените диафрагмални хернии представляват значителен интерес. Диафрагмалната херния е изпъкналост на коремните вътрешности в гръдната кухина през дупка в диафрагмата. При децата има предимно вродени диафрагмални хернии; придобитите травматични хернии са редки. И така, в нашата клиника от 100 диафрагмални хернии 91 бяха вродени и само 9 бяха придобити.
Развитието на диафрагмата завършва до края на втория месец от ембрионалния живот. Диафрагмата е положена в черепната част на ембриона на нивото на трети-пети шиен сегмент. На 4-та седмица вентралната му част се развива под формата на гънка, която само частично отделя перикардната кухина от плевралните торбички и перитонеалната кухина. Тази гънка се нарича septum transversum или примитивна диафрагма. Дорзалните части на плевралните кухини все още комуникират с перитонеалната кухина. В края на 6-та седмица от страничната и задната стена на тялото изпъкват гънки, които постепенно се придвижват към septum transversum, сливат се с него и образуват гръдно-коремна преграда. Страничните гънки се наричат стълбове на Усков.
Така развитата диафрагма първоначално представлява съединителнотъканна пластина, в която по-късно израстват мускулите. До края на 3-ия месец диафрагмата постепенно се спуска и заема постоянното си място.
Тези кратки ембриологични данни обясняват образуването на вродени диафрагмални хернии.
С недоразвитието на колоните на Усков се образуват дефекти, които обикновено се намират в дорзалната част на диафрагмата, по-рядко в централната й част. В зависимост от степента на недоразвитие на една или друга колона на Усков се образуват дефекти с различни размери и различно местоположение; понякога диафрагмата почти напълно липсва.
Херниалните врати при вродени хернии са дупки в диафрагмата, образувани в резултат на нейното недоразвитие. Те могат да бъдат с различни размери и форми: или под формата на процеп, или заоблени, понякога много големи, до степен, че цялата половина на диафрагмата почти напълно липсва. В такива случаи само по ръба около отвора има тясна ивица от диафрагмата.
Ориз. 108. Типична локализация на вродени дефекти на диафрагмата.
1-дефект на езофагеалния отвор на диафрагмата: 2 - обширен дефект на самата диафрагма вляво; 3 - дефект в предната част на диафрагмата.
Диафрагмалните хернии са по-чести вляво.
Има три основни вида вродена херния на диафрагмата: 1) херния на самата диафрагма (нейния купол), 2) херния на езофагеалния отвор на диафрагмата и 3) предна диафрагмална херния. Според S. Ya. Doletsky от нашата клиника най-често се среща херния на самата диафрагма (61%), след това херния на хранопровода (16%) и по-рядко от други - предна (фиг. 108) ( 12%); придобитите хернии представляват 9%.
Диафрагмалните хернии се различават истински и фалшиви в зависимост от наличието на херниален сак. Зависи от времето на спиране на развитието на диафрагмата; ако развитието е спряно на ранен етап, неговите изместени коремни органи ще бъдат разположени в пряк контакт с белия дроб. При късно недоразвитие вътрешностите излизат от коремната кухина през дефект на диафрагмата и образуват херниален сак.
При всички видове диафрагмални хернии има известна степен на движение на коремните органи в гръдния кош, което причинява компресия на белия дроб и изместване на сърцето. Преместват се стомаха, оментума, тънките и дебелите черва, част от черния дроб, далака и по-рядко бъбреците.
При всеки тип херния се наблюдават някои симптоми, характерни за този вид. Клиничната картина при определени форми на диафрагмална херния е различно изразена.
Клиника.
В някои случаи се наблюдават редица нарушения от първите дни от живота, в други, напротив, заболяването е почти безсимптомно и се открива едва в следващите години от живота.
Един от първите, доста чести клинични симптоми, които могат да бъдат отбелязани малко след раждането, е цианозата, която се различава от сърдечната по това, че е периодична под формата на припадъци, свързани с хранене или плач. Възможно е да има пристъпи на кашлица и задух. Възможни са явления на нарушение на сърдечната дейност поради изместване на сърцето. От стомашно-чревния тракт също се наблюдават редица нарушения. Ако стомахът е изместен в плевралната кухина и се разтяга от течност и газове, тогава в допълнение към задух, цианоза и повишен сърдечен ритъм има и кашлица, повръщане и затруднено преглъщане. Понякога има хлътнал корем.
При изследване на пациент перкусията определя изместването на сърцето в посока, обратна на дупката в диафрагмата, тимпанит и понякога тъпота; при аускултация, липсата или отслабването на дишането. При внимателно многократно слушане е възможно да се уловят перисталтични шумове на червата.
Този симптом веднага кара човек да подозира наличието на диафрагмална херния.
В някои случаи в продължение на няколко години хернията протича безсимптомно и се открива случайно.
В бъдеще, когато детето расте, се появяват симптоми, характерни за определени видове херния. Водещият симптом при херния на самата диафрагма е респираторен дистрес и кислороден дефицит, изразяващ се в пристъпи на цианоза и задух. Понякога се появяват повръщане и задържане на изпражненията. При преглед при някои пациенти вниманието привлича хлътналият корем, който се нарича скафоид. При внимателно изследване е възможно да се слуша перисталтиката в лявата половина на гръдния кош и да се определи промяната в перкуторния звук.
Границите на сърцето се изместват надясно. Това понякога води до погрешна диагноза декстрокардия, което обяснява съществуващите нарушения. 
Ориз. 109. Забавяне в развитието на дете (вляво) с диафрагмална херния (деца на възраст 1 година и 8 месеца); (според Долецки).
Езофагеалната херния (хиатална херния) се характеризира с развитие на анемия. Има повръщане с цвят на утайка от кафе или катранени изпражнения. Стомашно кървене възниква в резултат на язви в хранопровода и стомаха поради постоянното им нараняване в областта на херния врата. По-големите деца се оплакват от болка в епигастричния регион и къркорене. Клиничният преглед на пациент с херния на хранопровода може да не открие патологични промени. Само внимателно изследване на пациента може да разкрие отслабване на дишането в дясното белодробно поле отзад и тъп тимпаничен ударен звук.
Предните хернии се откриват предимно с възрастта. Водещият симптом при по-големи деца е коремната болка поради движението на чревните бримки и частичното им нарушение. Децата се оплакват от пароксизмална болка в корема и гърдите, задържане на изпражненията.
При диафрагмална херния винаги се наблюдава хроничен кислороден глад и недохранване. Нарушаването на правилната дейност на сърцето, дишането и храненето причинява изоставане в цялостното развитие на пациент с диафрагмална херния. Това изоставане може да се изрази много различно, в зависимост от степента на недостиг на кислород, размера на хернията и степента на компресия на белия дроб. Ориз. 109 ясно показва това нарушение на развитието. След операцията по зашиване на херниалния отвор в диафрагмата децата започват да се развиват нормално.
Диагностика
Диагнозата на вродена диафрагмална херния поради разнообразието на клиничната картина понякога е трудна. Решаващо значение има рентгеновото изследване. Рентгенографията на гръдния кош често разкрива наличието на коремни вътрешности в гръдната кухина. За да се избегне диагностична грешка, трябва да се помни, че окончателното решение на проблема се осигурява чрез повторна флуороскопия с контрастно вещество, което точно определя кои части на стомашно-чревния тракт са засегнати от херния (фиг. 110a, 110b, 111). , 112).
Прогнозата при това заболяване винаги трябва да се прави внимателно. Значителна част от децата умират през първите дни и седмици от живота си. Понякога, както беше посочено, заболяването не дава видими нарушения и детето се развива задоволително.
Най-тежкото усложнение на диафрагмалната херния е странгулацията, която може да се появи внезапно. В такива случаи се развиват явления на чревна обструкция, които не са придружени от подуване на корема, но с тежки нарушения на гръдните органи. Липсата на подуване на корема затруднява диагнозата. Винаги трябва да помните за диафрагмалната херния и вътрешните нарушения. Прогнозата за удушена диафрагмална херния е още по-трудна. Според статистиката, без операция, 75% от децата с вродена диафрагмална херния умират през първия месец от живота, а от оцелелите значителна част умират до края на първата година от живота.
Лечение
Във връзка с успехите, постигнати от хирургията на гръдната кухина през последните години, е необходимо да се разширят показанията за хирургично лечение на диафрагмална херния при новородени и малки деца, за да се предотврати тяхната смърт.
Както при всички останали видове хернии, при диафрагмална херния трябва да се приложи хирургично лечение, без да се чака хернията да бъде затворена. Операцията трябва да се състои в поставяне на вътрешностите в коремната кухина и зашиване на дупката в диафрагмата. Както показа опитът на нашата клиника, трансперитонеалният достъп е най-добрият, а не през гръдната кухина. Последният път може да е необходим само в отделни случаи.
При тежка дихателна недостатъчност децата с големи хернии на купола на диафрагмата трябва да бъдат оперирани в първите дни от живота, тъй като те са под постоянна заплаха от смърт. 
Ориз. 110а. Рентгенография на вродена диафрагмална херния при дете на 4,5 години.
Обикновена рентгенова снимка, която показва високото положение на лявата диафрагма.
Ориз. 1106. Рентгенография на вродена диафрагмална херния при дете на 4,5 години.
Рентгенова снимка с барий: част от дебелото черво е в лявата половина на гръдната кухина (херния на самата диафрагма вляво.
Ориз. 111. Хиатална херния: вижда се, че при изследване с барий голяма част от стомаха, която има формата на пясъчен часовник, се намира в гръдната кухина над диафрагмата.
Ориз. 112. Предна диафрагмална херния.
а - с обзорна рентгенография се вижда сянка над диафрагмата вдясно, наподобяваща белодробна киста; b - бримка на дебелото черво, изпълнена с контрастна маса, лежи в предния медиастинум.
Хиатусните хернии не причиняват тежки смущения през първите месеци от живота, така че тези пациенти могат да бъдат оперирани след една година.
Операцията за предна диафрагмална херния е технически по-проста и по-лесна за понасяне от пациентите, следователно, след установяване на диагнозата, тя може да се извърши на всяка възраст.
В случай на нарушение или кървене от стомаха и червата е показана спешна хирургична интервенция.
Навременната диагноза и хирургичното лечение със сигурност ще помогнат за спасяването на живота на много деца, родени с диафрагмална херния.
Операцията излекува стабилно пациента и осигурява нормалното му по-нататъшно развитие, докато децата, останали без операция, изостават в развитието си. В допълнение, операцията е не само терапевтична, но и превантивна мярка за тежки усложнения, които диафрагмалната херния може да даде.
Сандък с фуния. Деформацията се появява веднага след раждането. Характерен симптом на "парадокса на вдъхновението" е прибирането на гръдната кост и ребрата по време на вдъхновение, което е най-изразено при крещи и плач.
В училище и юношеството промените, причинени от деформация на гръдния кош, са по-изразени. Нарушаването на позата се увеличава, гръдната кифоза е изразена, умората, тахикардията, болката зад гръдната кост, отчетливо намаляване на белите дробове, пневмония, бронхиектазии и изместване на медиастиналните органи се развиват.
Хирургично лечение - по-често резекция на ребрени хрущялни сегменти, Т-образна остеотомия на гръдната кост и след корекция - фиксация с метални или костни конструкции.
вродени сърдечни дефекти.
Различават се 3 групи вродени сърдечни пороци в зависимост от смесването на артериалната и венозната кръв и съответно промените в цвета на кожата и лигавиците.
1. Цветът на кожата е нормален. Артериалната и венозната кръв не се смесват. Дефекти: коарктация на аортата, стеноза на аортата, белодробна артерия.
2. Дефекти от бял тип: дефекти на междупредсърдната преграда, незатваряне на дуктус артериозус.
3. Пороци от син тип - характеризират се с изтичане на венозна кръв в артериалното русло.
Дефекти на предсърдната преграда.
Те съставляват около 10% от всички сърдечни пороци. Има изтичане на артериална кръв от лявото към дясното предсърдие. Хипертонията се развива в системата на малък кръг, децата обикновено изостават в развитието, задух, понякога цианоза, хипертрофия на дясното сърце.
Лечението е оперативно, за предпочитане до 3-4 години.
Вентрикуларен септален дефект. Според статистиката на Института по сърдечно-съдова хирургия този дефект се наблюдава при 17% от пациентите с вродени малформации.
Хемодинамичните нарушения са свързани с рефлукс на артериална кръв от лявата камера в дясната камера (артериален разряд).
Лечението е хирургично.
Незатваряне на артериалния (боталиев канал).
Детето изостава в развитието, чести пневмонии, бледност на кожата, систолно-диастоличен шум.
Лечението е хирургично.
Коарктация на аортата (вродена стеноза на провлака на аортата). Според статистиката се среща от 6 до 14% от всички вродени дефекти. Средната продължителност на живота с този дефект е до 30 години.
Най-често хемодинамичната картина включва два различни режима: горен, включващ коронарната система на раменно-главните съдове, и долен, включващ торса, долните крайници и вътрешните органи.
Състоянието на декомпенсация може да се развие вече при деца на възраст 1 година. Хирургично лечение от 3 до 10 години, но операцията се извършва и на 1-вата година от живота.
Операция: резекция и пластика на мястото на стеснението.
Тетралогията на Fallot е син (цианотичен) тип дефект.
Дефектът е класически сред всички дефекти от цианотичен тип. Той представлява 14% от всички вродени дефекти и 75% от сините дефекти.
Анатомично:
1) стесняване на белодробната артерия;
2) дефект на камерната преграда;
3) изместване вдясно (декстрапозиция) на аортния отвор и местоположението му над двете вентрикули (аортата седи над интервентрикуларната преграда);
4) хипертрофия на стената на дясната камера.
Дефектът е описан за първи път през 1888 г. от френския патолог Fallot. Цианозата се развива от първите дни или седмици. диспнея. До 2-годишна възраст пръстите са „барабани“. Децата почиват, докато клякат (много характерен симптом) - налягането в горната част на аортата се повишава поради притискане на големите артерии на долните крайници, което прави колатералите между големите и малките кръгове на кръвообращението работят по-интензивно. По време на атаки - загуба на съзнание.
Всички тези дефекти имат различни външни прояви.
Горните фисури на гръдната кост са дефекти в развитието, причинени от несрастване на горната част на гръдната кост. При напрежение, плач или кашляне сърцето и големите съдове изглеждат разположени на шията. Хирургично лечение през първите седмици от живота на детето.
Фуниевиден гръден кош - вродена деформация на гръдната кост и съседните ребра, които образуват фуниевидна вдлъбнатина под дръжката на гръдната кост. Депресията на гръдната кост намалява обема на гръдния кош, нарушава функцията на разположените в него органи. Оперативно лечение на възраст 2-3 години.
Килест гръден кош - дефект в развитието, при който долната част на гръдната кост, заедно с хрущяла на ребрата, изпъква напред под формата на кил. Лечението (физиотерапия) започва в неонаталния период, тъй като дефектът обикновено прогресира с растежа на детето.
Малформации на белите дробове. Лобарният емфизем е малформация, която се характеризира с ярки клинични прояви: тежък задух с прибиране на предната повърхност на гръдния кош, цианоза, хрипове, асиметрично увеличаване на размера на гръдния кош и неговото изоставане по време на дишане. Над променения лоб на белия дроб се отбелязва перкусионен звук с тимпанична сянка. Медиастинума и сърцето са изместени в обратна посока. Лечението е оперативно.
Хипоплазията на белия дроб е аномалия, състояща се в недоразвитие на белодробната тъкан. Болната страна изостава при дишане, медиастинумът се измества в обратна посока. Често клиничните прояви се появяват, когато е прикрепен възпалителен процес. Лечението е предимно хирургично.
Малформации на хранопровода. Тези видове дефекти принадлежат към групата с тежки клинични прояви.
Атрезия на хранопровода често се свързва с долна трахеоезофагеална фистула. Клиничната картина е типична. Обикновено 2-3 часа след раждането на детето горният сляп сегмент на хранопровода и назофаринкса се препълват със слуз, в резултат на което детето има обилно пенесто изпускане от устата. Част от слузта се аспирира, появяват се пристъпи на цианоза. Диагнозата се уточнява чрез катетеризация на хранопровода. Ако горният хранопровод комуникира с трахеята, тогава клиничната картина ще бъде доминирана от респираторни нарушения, тъй като съдържанието на горния хранопровод навлиза в трахеята през фистулата. Хирургично лечение в първите часове от живота на детето.
При кардиоспазъм основните симптоми са повръщане и постоянна регургитация непосредствено след хранене. Диагнозата се установява чрез рентгеново изследване на хранопровода. Лечението е консервативно. Храненето на бебето в изправено положение може да намали обратния поток на стомашното съдържание в хранопровода. В бъдеще, с узряването на нервните структури на стената на хранопровода и възстановяването на неговата функция, детето се възстановява.
3. Тактика на лекаря на отделението при идентифициране на пациент с остър апендицит. Лечението на острия апендицит е само хирургично.
В доболничния етап пациентите с остър апендицит не трябва да се подлагат на никакви медицински манипулации. Назначаването на болкоуспокояващи и успокоителни може да промени клиничната картина и да затрудни диагнозата. Приемът на храна и вода също е изключен. В болницата (след преглед на пациентите, потвърждаване на диагнозата на заболяването, идентифициране на усложнения, при липса на противопоказания за операция) се извършва тоалетна на хирургичното поле и премедикация. Протичането на операцията при неусложнен и усложнен апендицит е различно.
При неусложнен апендицит операцията обикновено се извършва под локална анестезия, като се използва наклонен разрез в дясната илиачна област на Volkovich-Dyakonov (McBurney) или параректален достъп според Linander.
След отстраняване на гангренозния апендикс или неговата перфорация, операцията завършва със зашиване на лапаротомната рана към апоневрозата. Налагат се временни конци върху кожата и подкожната тъкан, които се завързват на 2-3-ия ден от следоперативния период при липса на възпалителни промени в раната.
При усложнен апендицит операцията се извършва под анестезия с широк среден достъп. Това пречи на възможността да се направи пълна ревизия на коремните органи, да се извърши необходимата по обем операция. направете правилна санация на перитонеалната кухина и рационално я дренирайте.
При диагностициране на апендикуларен инфилтрат по време на приема на пациента в болницата, операцията не се извършва. На пациентите се предписва комплексно консервативно лечение с антибиотици и противовъзпалителни средства. При признаци на абсцедиране на инфилтрата се извършва операция, която се ограничава до отваряне и дрениране на абсцеса на коремната кухина. Ако резултатът от апендикуларния инфилтрат е дифузен перитонит, операцията се извършва с помощта на среден подход и, в допълнение към лечението на зоната на източника на перитонит, тя задължително се придружава от саниране на коремната кухина и отводняването му.
Когато по време на операцията се открие апендикуларен инфилтрат, хирургическата тактика е двусмислена. При хлабав инфилтрат е допустимо отстраняване на апендикса. В същото време хирургът се стреми да запази рестриктивната адхезия на органите, които образуват инфилтрата, за да предотврати дифузен перитонит. Ако по време на операцията се открие плътен инфилтрат, последният се отделя от останалата част на коремната кухина с тампони. Постоянните търсения, опитите за изолиране и отстраняване на апендикса в плътен инфилтрат са грешка. Тампони се довеждат до пънчето на апендикса и в тези случаи при апендектомия има несигурност в хемостазата. Това се случва, когато апендиксът се отстранява в условия на разхлабен апендикуларен инфилтрат. В тези случаи е много трудно да се извърши надеждно лигиране на съдове във възпаления променен мезентериум на апендикса.
След апендектомия, колкото е възможно по-рано, се препоръчва активен двигателен режим. Предписва се, като се вземат предвид възрастта, характеристиката на заболяването, неговите усложнения, хода на следоперативния период и други характеристики на пациента.
Показател за успешното протичане на ранния следоперативен период при пациенти, претърпели апендектомия, е постепенното подобряване на тяхното благосъстояние и обективно състояние, нормализиране на телесната температура, параметрите на пулса, показателите за ависит, главно кръв, възстановяване на чревната подвижност, поява на апетит и др. Възстановяването настъпва след 4-5 и на следващия ден след операцията.
От усложнението на острия апендицит, дължащо се на операция или особеностите на протичането на възпалението в апендикса. В ранния следоперативен период инфилтратите и абсцесите на пространството на Дъглас заслужават специално внимание. От голямо значение при диагностицирането на това усложнение е дигиталното изследване на ректума. Чрез ректума се извършва и отваряне на абсцеса на Дъгласовото пространство. При жените отстраняването на гной с такова усложнение е възможно и през задния форникс на влагалището.
Напрегнат пневмоторакс.
Клапен пневмоторакс. При клапен пневмоторакс се наблюдават и тежки нарушения на дишането и кръвообращението. При всяко вдишване въздухът от страната на нараняването се изтласква в плевралната кухина през раната на гръдната стена или бронха, като притиска белите дробове повече и избутва медиастинума, тъй като той не може да излезе в резултат на клапния механизъм. По този начин възниква интраплеврална компресия, която бързо води до тежка дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.
Cl и се диагностицира чрез нарастване на патологичните промени. Ето защо е много важно да се знае механизмът на нараняване, времето, изминало от нараняването, и естеството на грижите на доболничния етап.
Болка с различна интензивност от страната на нараняването, утежнена от вдишване, кашлица, промени в позицията на тялото, често с рязко ограничаване на дихателните движения, особено ако скелетът е повреден; задух и затруднено дишане, също влошаване
по време на движения, което заедно с болка кара жертвата да заеме принудителна позиция; хемодинамични промени с различна тежест; хемоптиза с различна интензивност и продължителност; емфизем в тъканите на гръдната стена, медиастинума и съседните области; изместване на медиастинума в посока, обратна на мястото на нараняване; други физически промени.
Някои от тези признаци се наблюдават при по-голямата част от жертвите (болка, задух), други са много по-рядко срещани (емфизем, хемоптиза).
преглед, палпация, перкусия, аускултация, изследване на естеството и локализацията на рани и др. На тази основа и при липса на други методи за изследване често е възможно да се определи естеството на увреждането и да се предприемат спешни терапевтични мерки. данните служат и като обосновка за избор на вида и последователността на изясняващите диагностични техники.
В спешни случаи терапевтичната и диагностична пункция е много полезна за откриване на хемо- и пневмоторакс, продължаващо интраплеврално кървене или хемоперикард. Методично правилно изпълнен, той без много затруднения ви позволява да установите наличието на въздух или кръв в кухината на плеврата и перикарда и, ако е необходимо, да ги отстраните за терапевтични цели.Основната роля в изясняването на естеството на лезията принадлежи на Рентгенов метод, чието изпълнение трябва да се счита за задължително за всички
наранявания на гърдите. имат торакоскопия, бронхоскопия, езофагоскопия, които обаче често не са решаващи при диагностицирането на интраторакалните наранявания.
Тимпанитът е характерен за пневмоторакса. Перкусията също така успява да установи границите на белите дробове, сърцето, изместването на медиастинума и др.По време на аускултация се отбелязва липса или отслабване на дишането.Обикновената рентгенография разкрива фрактури на гръдния скелет, наличие на свободен газ и течност в плевралната кухина, изместване на медиастинални органи, диафрагми, колапс или ателектаза на белия дроб, медиастинален емфизем и други признаци.
Нараняванията на гръдния кош с клапен пневмоторакс съставляват малка група (1-2%) от общия брой на жертвите, но се различават по значителната тежест на функционалните промени. В тези случаи по време на прегледа се наблюдават повечето от симптомите, открити при други видове проникващи рани в гърдите. По време на прегледа на жертвите, заедно с признаци на хипоксия и хемодинамични нарушения, се забелязва изразен нарастващ подкожен емфизем на гръдната стена, който често се разпространява към шията, главата, крайниците и корема.Физически, пневмотораксът се открива с рязко изместване на медиастинума в обратна посока.диафрагма и рязко изместване на медиастинума към неувредената страна. Всички пациенти с клапен пневмоторакс се нуждаят от спешна хирургична помощ, без която те бързо умират поради прогресиране на респираторни и сърдечно-съдови нарушения.
При много опасен медиастинален емфизем подкожната въздушна възглавница се появява първо на шията, в областта на югуларната изрезка, а оттам се разпространява симетрично към двете половини на тялото.
Основни принципи на хирургично лечение. Най-общо етапното лечение на пострадалите с гръдни травми е следното.
На всички пострадали се прилагат аналгетици, сърдечни лекарства и се изнасят на носилка, за предпочитане в полуседнало положение.
Въведете аналгетици, тетаничен анатоксин, широкоспектърни антибиотици, според показанията на сърдечни лекарства. При тензионен пневмоторакс плевралната кухина се пунктира с дебела игла тип Dufo във 2-ро междуребрие по средата на ключичната линия, като се фиксира към кожата с пластир. Към свободния край на иглата е прикрепен гумен клапан, направен от пръста на хирургическа ръкавица. Ако е необходимо, прибягвайте до изкуствено или асистирано дишане.
През студения сезон жертвата трябва да бъде покрита с нагревателни подложки и увита в одеяло. При признаци на кървене и спадане на кръвното налягане, според жизнените показания, се провежда инфузионна терапия (полиглюкин, физиологични разтвори, глюкоза), която обаче не трябва да забавя ранените на този етап.
върху характера на деструкцията на интраторакалните.
