Национално клинично ръководство “плеврален емпием” Работна група за изготвяне на текста на клиничното ръководство. Плеврален емпием при възрастни Хроничен плеврален емпием ICD код 10

Гноен плеврит

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Пиоторакс без фистула (J86.9), пиоторакс с фистула (J86.0)

Пулмология, Гръдна хирургия, Хирургия

Главна информация

Кратко описание

Експертен съвет
RSE към RVC "Републикански център"
развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
Република Казахстан
от 10 декември 2015 г
Протокол No19

Име на протокола:Плеврален емпием при възрастни

Плеврален емпием (гноен плеврит)- ограничено или дифузно възпаление на висцералния или париеталния слой на плеврата, протичащо с натрупване на гноен ексудат в плевралната (физиологична, анатомична) кухина и придружено от признаци на гнойна интоксикация, тежка хипертермия и често дихателна недостатъчност.

Хроничен плеврален емпием- гнойно-деструктивен процес в остатъчната плеврална кухина с груби и устойчиви морфологични промени, характеризиращ се с продължителен курс с периодични обостряния.

Код на протокола:

Код по МКБ 10:
J86.0 - Пиоторакс с фистула
J86.9 - Пиоторакс без фистула

Използвани съкращения в протокола:
ALT - аланин аминотрансфераза
AST - аспартат аминотрансфераза
APTT - активирано парциално тромбопластиново време
ХИВ - вирус на СПИН
К - калий
Na - натрий
Ca - калций
DN - дихателна недостатъчност
НЕГОВОТО - инфекциозно-токсичен шок
ELISA - свързан имуносорбентен анализ
CT - компютърна томография
INR - международно нормализирано съотношение
ЯМР - Магнитен резонанс
UAC - общ кръвен анализ
OAM - общ анализ на урината
OEP - остър плеврален емпием
ТТ - торакотомия
TS - торакоскопия
СУЕ скорост на утаяване на еритроцитите
Ултразвук - ехография
FBS - фибробронхоскопия
FEGDS - фиброезофагогастродуоденоскопия
HEP - хроничен плеврален емпием
ЕКГ - електрокардиография
ЕП - плеврален емпием
EFFGS - ендоскопска езофагогастроскопия
ЕхоКГ - Ехокардиография

Дата на разработване на протокола: 2015 г

Потребители на протокола:гръдни хирурзи, общи хирурзи, терапевти, инфекционисти, пулмолози, анестезиолози и реаниматори, спешни лекари и фелдшери, общопрактикуващи лекари.

ниво I	Доказателство от поне едно добре проектирано рандомизирано контролирано проучване или мета-анализ
Ниво II	Доказателство от поне едно добре проектирано клинично изпитване без адекватна рандомизация, от аналитична кохорта или проучване случай-контрола (за предпочитане от един център) или от драматични констатации в неконтролирани проучвания
Ниво III	Доказателства, получени от мненията на реномирани изследователи, базирани на клиничен опит
клас А	Препоръки, които са одобрени с консенсус от най-малко 75% процента от многосекторната експертна група
клас Б	Препоръки, които бяха донякъде противоречиви и не срещнаха съгласие
Клас C	Препоръки, които предизвикаха истинско несъгласие сред членовете на групата

Класификация

1. Клинична класификация:

Има няколко класификации на плеврален емпием.

Според етиологията	Според патогенетичните характеристики	Според характера на увреждането на белодробната тъкан	Според естеството на комуникацията между емпиемната кухина и външната среда и бронхиалното дърво	Въз основа на местоположението на кухината те се разграничават	По разпространение
неспецифични	пара- и метапневмонични	емпием без разрушаване на белодробната тъкан (неусложнен)	затворен емпием	апикален	обща сума
специфичен	постоперативна	емпием с разрушаване на белодробна тъкан (усложнено)	емпием с бронхоплеврална, бронхоплевроторакална и плевроторакална фистула	интерлобарен	широко разпространен (дифузен)
смесен	травматичен			парамедиастинален;	ограничен
	метастатичен			стена
	контакт* (преходен)			базални и техните комбинации
	симпатичен** (симпатичен, колатерален) плеврален емпием

*Контактите включват:
− емпием поради пробив на медиастинални абсцеси;
**До съпричастните:
- емпием с субфренични абсцеси
При ограничен емпием, една стена на плевралната кухина е включена в процеса, при широко разпространен (дифузен) емпием, две или повече стени на плевралната кухина са включени в процеса, при тотален емпием, цялата плеврална кухина е покрита с патологичен процес - от диафрагмата до купола на плеврата.

· В зависимост от степента на компресия на белия дроб има три степени на белодробен колапс:

Според клиничния тип се разграничават :

пикантен

подостра

септичен

хроничен емпием

Разграничаването на тези форми е препоръчително, но много трудно поради липсата на ясни признаци на прехода на остър емпием към хроничен стадий.
Видове плеврален емпием:
Остър (продължителност на заболяването до 8 седмици);
· хронична (продължителност на заболяването повече от 8 седмици).
Остри и хронични плеврални емпиеми се разделят на групи:
· По естеството на ексудата:
− гнойни;
− гнилостни;
− анаеробни.
· По естеството на микрофлората:
− специфични (туберкулозни, актиномикотични, сифилитични и др.);
− неспецифични (стафилококови, стрептококови, пневмококови, анаеробни и др.);
− причинени от смесена флора.
· По произход:
− първичен;
− вторичен.
· По естеството на комуникацията с външната среда:
− липса на комуникация с външната среда (самият емпием);
− комуникация с външната среда (пиопневмоторакс).
· Според разпространението на процеса:
− свободни емпиеми (тотални, субтотални, малки);
− ограничени (затворени) емпиеми:
− париетална (паракостална)
− базално (между диафрагмата и повърхността на белия дроб)
− интерлобарна или интерлобарна (в интерлобарната бразда)
− апикална или апикална (над върха на белия дроб)
− медиастинален (в съседство с медиастинума)
· По брой кухини:
− еднокамерни;
− многокамерни (гнойни натрупвания в плевралната кухина са разделени от сраствания).
· Според наличието на усложнения:
− не е сложно;
− сложно;
− флегмон на гръдната стена;
− аспирационна пневмония на противоположния бял дроб;
− гноен перикардит;
− миокардит;
− сепсис;
− остър остеомиелит на ребрата;
− ерозивно кървене от интеркосталната артерия и други съдове на гръдната стена;
− хипоксични стомашни язви с кървене;
− тромбоемболия на клоните на белодробната артерия;
− хипопротеинемия с анасарка;
− контралатерален спонтанен пневмоторакс;
- хемоптиза или белодробен кръвоизлив.
Според клиничното протичане:
− протичащи с тежка интоксикация поради тежко гнойно възпаление на емпиемната кухина и/или обостряне на възпалителния процес в белите дробове;
− протичащи с умерена интоксикация;
− „с изтрита“ клинична картина и компенсирано състояние на пациента.

Клинична картина

Симптоми, курс

Диагностични критерии:

Оплаквания и анамнеза:По правило ЕП се наслоява върху клиничните прояви на основното заболяване (пневмония, белодробен абсцес, плеврит), чието усложнение е било.

Оплаквания:
· силна, пронизваща болка отстрани (локализацията на болката зависи от анатомичните особености на местоположението на патологичния (гноен) ексудат и образуването на адхезивен (фиброзни връзки) процес (супрадиафрагмален, интерлобарен, костомедиастинален и др.), утежнено чрез дишане и кашлица;
· отслабване;
· загуба на апетит;
· слабост;
· честа суха, натрапчива, болезнена кашлица, в някои случаи (при наличие на бронхоплеврална фистула) има отделяне на храчки или гной;
повтаряща се треска;
· симптоми на тежка интоксикация: суха кашлица, телесна температура 39-40 0, тахикардия;
· често, непълно (плитко) дишане;
недостиг на въздух;
· гноен секрет от фистула на гръдната стена (ако има такава);
· повръщане с продължителна и нарастваща интоксикация.

Анамнеза:
Анамнезата на пациента показва остър ексудативен плеврит. В някои случаи плевритът е "излекуван" консервативно, в други е извършена една от приетите операции, след което е оставена незаздравяваща фистула на гръдната стена, отделяща малко количество гной.
Ако се подозира EP, заболяването започва със силна пронизваща болка в едната или другата половина на гръдния кош, усилваща се при дишане и кашляне (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A).

Физическо изследване:
· ретракция на гръдния кош, стесняване на междуребрените пространства, кифосколиоза, ограничаване на дихателната екскурзия на съответната половина на гръдния кош;
· тъпота се определя чрез перкусия, дихателните звуци са рязко отслабени или не се чуват;
· удебеляване на нокътните фаланги на пръстите (с дълъг, бавен процес);
· увеличен черен дроб и далак;
· кожата и подкожните слоеве на меките тъкани могат да бъдат хиперемирани, отбелязват се подуване и локална болка;
· принудително положение поради болка и задух;
· при дълъг и напреднал процес могат да се наблюдават симптоми на мозъчна интоксикация: психични разстройства, главоболие, възбудимост;
· при продължителна и нарастваща интоксикация се появяват цианоза, ДН и шок;
· спирография - помага за оценка на респираторните възможности, степента на дихателното увреждане, кръвоснабдяването, чернодробната и бъбречната недостатъчност.

Диагностика

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани амбулаторно:
· UAC;
· OAM;
· биохимичен кръвен тест (общ протеин, урея, креатинин, общ билирубин, ALT, AST, глюкоза);


· ЕКГ за изключване на сърдечна патология;
· прегледна рентгенография на гръдни органи (УД-Б);
Контрастна рентгенография (флуороскопия) на хранопровода и стомаха с барий (в изправено положение);
· EFFGS (UD-V).

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно:
· КТ на гръден кош;
· Ехография на коремна кухина.

Минималният списък от изследвания, които трябва да се извършат при насочване за планова хоспитализация: в съответствие с вътрешните правила на болницата, като се вземе предвид действащата заповед на упълномощения орган в областта на здравеопазването.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво(в случай на спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):
· UAC;
· OAM;
· биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, урея, креатинин, билирубин, ALT, AST, глюкоза, K, Na, Ca);
· коагулология (APTT, PT, PTI, INR, фибриноген А, фибриноген В, време на кръвосъсирване);
· пункция на плевралната кухина с цел евакуация на съдържанието;
· клиничен и цитологичен анализ на пунктат;
· точкова сеитба за определяне на флората;
· микробиологично изследване на храчка (или натривка от гърло);
· определяне на чувствителност към антибиотици;
· определяне на кръвна група по системата АВ0;
Определяне на Rh фактор на кръвта;
· кръвен тест за ХИВ;
· кръвен тест за сифилис;
· определяне на HBsAg в кръвния серум;
· определяне на общите антитела срещу вируса на хепатит С (HCV) в кръвния серум;
· ЕКГ;
· бронхоскопия;
· фистулография;
· TS;
· прегледна рентгенография на гръдни органи в две проекции (UD-B);
· спирография за оценка на респираторните възможности.

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво(при спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):
· КТ на гръдни органи за определяне на разпространението на процеса, връзките с околните органи и външната среда, ограничения (степен на препоръка - А);
· диагностична ТС при колапс или ателектаза на белия дроб с нарастваща дихателна недостатъчност, както и за дрениране на плевралната кухина, приложение на антибактериални лекарства, затваряне на фистула;
· Ехография на коремни и тазови органи (при свободна течност в малкия таз, излив, промени в картината с полисерозит);
· Ехография на плеврални кухини (UD-V);
· EGDS при наличие на трахеоезофагеална или плеврогастрална фистула (UD-V);
· прегледна рентгенография на коремни органи (за изключване на свободен газ и патологичен излив в коремната кухина и таза);
· ЕКГ;
· EchoCG (като се вземе предвид локализацията на лезията и изключването на патологичен излив в медиастиналното пространство и откриването на перикардно-плеврална фистула);
· ЯМР на коремни органи (при фистула между плевралната и коремната кухина или кух коремен орган, както и при съмнение за перитонит).

Диагностични мерки, проведени на етапа на спешна помощ:не се извършват.

Инструментални изследвания:
· обикновена рентгенография на гръдни органи: при рентгенография се вижда компресиран бял дроб от болната страна с удебелена повърхност, кухина, пълна с въздух, с хоризонтално ниво на течност на дъното. При хроничен цистит на плеврален емпием без фистула се отбелязва наличието на хомогенно интензивно париетално потъмняване с ясни плътни ръбове;
· по време на фистулографията се определят границите, позицията на кухината, наличието на фистула, анализира се местоположението на кухината и се решава по-нататъшна тактика;
CT сканиране на гръдния кош : наличието на компресиран бял дроб, течност (с различна плътност) и въздух в плевралната кухина, изместване на медиастиналните органи към здравата страна, както и наличието на въжета, закрепвания и мостове с клетъчна структура ни позволява точно да определим местоположението, степента на увреждане и степента на дихателна недостатъчност при пациента, както и дава възможност да се определи нивото и обема на планираната хирургична интервенция;
· бронхографията определя локализацията на патологичния процес, връзката с околните тъкани и кухини и оценява състоянието на бронхиалното дърво;
· плеврална пункция в 7-8 интеркостално пространство по средата на лопатката по протежение на апикалния ръб на подлежащото ребро ви позволява да оцените естеството на съдържанието на кухината на лезията;
· бронхоскопията ви позволява да определите точното местоположение на натрупването на гной, да извършите саниране на кухината и биопсия на засегнатата област;
· TS помага да се оцени емпиемната кухина, естеството на плевралните сраствания, да се идентифицира устието на плевробронхиалната фистула и да се определи дренажът.

Показания за консултация със специалисти:
· Консултация с пулмолог: за определяне на степента на ДН, белодробна функционалност, както и предоперативна антибиотична терапия.
· Консултация с анестезиолог-реаниматор: за решаване на въпроса за хирургично лечение, предоперативна подготовка и избор на метод за анестезия.
· Консултация с кардиолог: за изключване на увреждане на медиастинума, за изключване на наличието на фистула и противопоказания за операция или за предписване на кардиотропни и стимулиращи лекарства при избора на консервативен метод на лечение.
· Консултация с коремен хирург: при наличие на фистулен тракт в кухината на коремните органи или самата кухина за паралелна консервативна терапия или саниране на коремната кухина.
· Консултация с клиничен фармаколог: за избор на адекватна терапия с антибактериални и поддържащи медикаменти преди, по време и след операцията и по време на цялото лечение.
· Консултация с терапевт: ако има съответна съпътстваща патология.

Лабораторна диагностика

Лабораторни изследвания:
· UAC: левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво, ESR до 40-70 mm / h;
· биохимичен кръвен тест: хипопротеинемия поради понижени нива на албумин, хипохолестеролемия, понижени нива на протромбин, трансаминази и фибриноген;
· общ анализ на урината: наблюдават се микрохематурия, цилиндрурия, левкоцитурия, бактериурия, хипоизостенурия.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:

Таблица 1 Диференциална диагноза на ЕП

Нозология	Характерни синдроми/симптоми	Тест за диференциране
Емпием на плеврата	Пронизваща болка, тежест от засегнатата страна, принудително положение на тялото, суха кашлица, фибрилна треска, отделяне на гной от фистула на гръдната стена.	Компютърната томография показва наличието на компресиран бял дроб, течност (с различна плътност) и въздух в плевралната кухина, изместване на медиастиналните органи към здравата страна, както и наличието на връзки, швартове и мостове с клетъчна структура.
серозен плеврит	Субфибрилна температура, затруднено дишане, тъпа болка в гърдите, акроцианоза.	Обща рентгенография на белите дробове - липса на изразено увреждане на плеврата, компресия на белия дроб в здрава посока, прозрачност и интензивност на ексудата, липса на груби деформиращи промени в плевралната кухина.
Казеозна пневмония	Синдромът на интоксикация и бронхопулмоналните прояви на заболяването са изразени. телесна температура до 39-40 °C, постоянна. Отбелязват се също загуба на апетит до анорексия, диспепсия и загуба на тегло. Пациентите се оплакват от болка в гърдите, задух, кашлица с отделяне на храчки, понякога с ръждив или гноен характер. Обилно изпотяване, цианотична кожа.	Рентгенова картина: засяга целия лоб или целия бял дроб и процесът е двустранен, с наличие на голям брой кухини, белодробна деструкция, високо стоящ купол на диафрагмата
Белодробна гангрена	висока температура, болка в гърдите, задух, бледност и цианоза на кожата, изпотяване, прогресивна загуба на тегло, обилно отделяне на храчки с неприятна миризма	Рентгенова снимка на белите дробове - обширно потъмняване (разпадна кухина с разнородна плътност) в лоб с тенденция за разпространение в съседни лобове или целия бял дроб. КТ - в големи кухини се определят тъканни секвестри с различни размери. Микроскопско изследване на храчки: тапи на Дитрих, некротични елементи от белодробна тъкан, липса на еластични влакна.
Счупване на ребра или междуребрена невралгия	Болката е остра, влошава се при дишане, физически нормална, без явни симптоми.	Рентгенография на ОГК - наличие на изменения в структурата на реброто (ребрата); При предписване на аналгетици няма други симптоми.
Патология на хранопровода, CVS	Нарушаване на сърдечния ритъм, ритъм, пулс, студена пот, тахикардия, съдов спазъм, скокове на кръвното налягане. При патология на хранопровода - дисфагия, регургитация или повръщане, болка със спазматичен характер, локализирана повече в мезогастриума или в медиастинума.	ЕКГ, миография, изследване на хранопровода с рентгеноконтрастна сонда или бариева суспензия, ендоскопия. ЕхоКГ.
Поддиафрагмален абсцес	Болката е най-често в дясното подребрие, самоограничаваща се, фебрилитет може да липсва, левкоцитозата е умерена, без промяна на формулата.	Обзорна рентгенография на гръдни органи с покритие на коремната кухина. КТ – показва точната локализация на патологичния процес спрямо диафрагмата и връзката на двете кухини.
Тумори на медиастинума, гръдна кухина (сарком на Юинг, PNET, мезотелиом, MTS в плеврата)	Болката може да е рядка, непостоянна и може да бъде облекчена с аналгетици. DN периодично се наблюдава при голям обем на тумора с компресия на орган. Туморна интоксикация. Неподатлива треска.	Биопсия - откриване на туморни клетки по време на торакоскопия. Наличие на патологични клетки в CBC, B/hAC - промени в нивото на феритин, LDH, алкална фосфатаза.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
· елиминиране на източника на възпаление (ексудат, плеврални листове, фистула);
· нормализиране на кръвната картина.

Тактика на лечение:
· основният метод за лечение на ЕП е локално лечение (санация на плевралната кухина) (ниво на доказателства II, сила на препоръката - A);
· при потвърждаване на диагнозата ЕП е показано спешно лечение в болнична обстановка с започване на комплексно лечение;
· плеврална пункция с вземане на материал за бактериологично изследване и евакуация на съдържанието на кухината;
· предоперативна подготовка във всички случаи, като се вземе предвид рискът от генерализация на процеса, за да се елиминират усложненията и да се сведе до минимум увреждането на околните органи и тъкани, както и да се улесни анестезията.

Хирургична интервенция:

Хирургическата интервенция се извършва на амбулаторна база- плеврална пункция.

хирургическа интервенция, предоставена в стационарни условия:
· плевректомия с белодробна декортикация;
· саниране на плевралната кухина;
· предварителна интубация на противоположния главен бронх при тотална или субтотална едностранна лезия.
Показания за операция:
· ранна ХТ от момента на поставяне на диагнозата, което намалява риска от развитие на инфекциозни усложнения, генерализиране на процеса, ангажиране на околните структури в гнойния процес (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - B);
· ТТ за по-дълбоко изследване на кухината, декортикация и радикално отстраняване на лезията, последвано от саниране на плевралната кухина при наличие на:
− напреднал процес или сраствания и груби деформиращи промени в гръдния кош;
− фистулни пътища.
Противопоказания за операция:
· усложнения под формата на разпространение и генерализиране на процеса;
· сепсис;
· ИТС;
· двустранно поражение;
· DN над степен III.
Възможности за хирургично лечение:
· торакоскопия;
· торакотомия.
Отворен метод (TT)извършва се чрез широк разрез по междуребрените пространства в 6-8 междуребрие (понякога с резекция на 2-3 ребра) от засегнатата страна. Този тип операция е за предпочитане при субтотални или тотални лезии, за лесен достъп, максимална активност на хирурзите, бързина на изпълнение и пълна реанимация на половината гръден кош.
Затворен метод (TC)използва се за по-ограничени процеси, енцистирани и инициирани, чрез пункции от 10 мм от 2 до 5 троакара. В сравнение с отворения подход, TS осигурява по-добри козметични резултати, намалява продължителността на хоспитализацията, намалява следоперативната болка и ускорява възстановяването, като също така намалява риска от следоперативни усложнения. (сила на препоръката - B);
Използването на телбод осигурява по-надеждно затваряне на пънчето на белодробния лоб или пънчето на хилуса в сравнение с традиционния метод. (сила на препоръката - C);
Завършването на операцията с първично зашиване е показано във всички случаи, ако е извършена некректомия, няма риск от образуване на фистула, както и като се вземе предвид налягането в гръдната кухина. (ниво на доказателства - II, сила на препоръката - B).
Във всички случаи се препоръчва дренаж на плевралната кухина, за да се възстанови налягането в кухината, да се евакуира излишното течение (хеморагичен серозен, гноен), да се позволи достъп и приложение на лекарства и евакуация с въздух.
Реторакотомия с повторна ревизия и саниране се препоръчва в случай на влошаване на състоянието в следоперативния период или появата на спешни усложнения.

Нелекарствено лечение:
режим:режим 1 (легло);
Диета:диета 7 (богата на калории).

Медикаментозно лечение
Антибактериална терапия.При възпаление на постоперативна рана и за профилактика на следоперативни възпалителни процеси се използват антибактериални лекарства. За тази цел се използват цефазолин или гентамицин при алергии към b-лактами или ванкомицин, ако се открие метицилин-резистентен Staphylococcus aureus/висок риск. Съгласно препоръките на Шотландските междууниверситетски насоки и други, антибиотичната профилактика за този тип операция е силно препоръчителна. При ендоскопско отстраняване на ИТТ с цел антибиотична профилактика, едно от следните лекарства . При възникване на гнойно-възпалителни усложнения трябва да се даде предпочитание на комбинация от (2-3) антибиотици от различни групи. Промяната на списъка с антибиотици за периоперативна профилактика трябва да се извърши, като се вземе предвид микробиологичното наблюдение в болницата.

Аналгетична терапия.Ненаркотични и наркотични аналгетици (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НСПВС се предписват перорално за облекчаване на болката. НСПВС за следоперативно облекчаване на болката трябва да започнат 30-60 минути преди очаквания край на операцията интравенозно. Интрамускулното приложение на НСПВС за следоперативно облекчаване на болката не е показано поради променливостта на концентрациите на лекарството в кръвния серум и болката, причинена от инжектиране, с изключение на кеторолак (възможно интрамускулно приложение). НСПВС са противопоказани при пациенти с анамнеза за язвени лезии и кървене от стомашно-чревния тракт. В тази ситуация избраното лекарство ще бъде парацетамол, който не засяга стомашно-чревната лигавица. НСПВС не трябва да се комбинират помежду си. Комбинацията от трамадол и парацетамол е ефективна.

Медикаментозно лечение, предоставено на амбулаторна база:не се извършва.

Медикаментозно лечение, предоставено на стационарно ниво:

Не.	Име на INN	доза	множественост	начин на приложение	продължителност на лечението	Забележка	UD
1	Морфин хидрохлорид	1%-1 мл	на всеки 6 часа	аз съм	1-2 дни		IN
2	тримеперидин	2% - 1 мл	на всеки 4-6 часа	аз съм	1-2 дни	Наркотичен аналгетик за облекчаване на болката в следоперативния период	IN
3	Кетопрофен	300 mg поддържаща - 150-200 mg/ден 100 mg 100-200 мг в 100-150 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид	2-3 пъти	вътре аз съм	2-3 дни	Ненаркотичен аналгетик	А
4	Кеторолак	10-30 mg,	4 пъти на ден (на всеки 6-8 часа)	i/m, i/v, вътре	не повече от 5 дни, 2 дни за деца, перорално не повече от 5-7 дни.	Ненаркотичен аналгетик за лечение на остра и силна болка	А
5	Трамадол	100 mg - 2 ml	2-3 пъти	аз съм	в рамките на 2-3 дни	Аналгетик със смесено действие в следоперативния период	А
6	Ампицилин	0,25-0,5 g (възрастни), 0,25-0,5 g	4-6 пъти на ден на всеки 6-8 часа	вътре, аз съм	от 5-10 дни до 2-3 седмици или повече	Широкоспектърен полусинтетичен пеницилинов антибиотик	А
7	Цефтазидим	0,5-2 гр	2-3 пъти на ден	i/m, i/v	7-14 дни	Цефалоспорини от 3-то поколение	А
8	Цефтриаксон	1-2 години или 0,5-1 гр	1 път/ден 2 пъти/ден	i/m, i/v	7-14 дни	Цефалоспорини от 3-то поколение	А
9	Цефотаксим	1 гр 1g при тежки случаи	2 пъти на ден 3-4 пъти	i/m, i/v	7-14 дни	Цефалоспорини от 3-то поколение	А
10	Цефепим	0,5-1 гр до 2 g (при тежки инфекции	2-3 пъти	i/m, i/v	7-10 дни или повече	Цефалоспорини от 4-то поколение	А
11	Цефоперазон	2-4 g (възрастен), при тежки инфекции: 8 g (възрастен); 50-200 mg/kg (деца)	2 пъти/ден	i/m, i/v	7-10 дни	Цефалоспорини от 3-то поколение	А
12	Амикацин	10-15 mg/kg.	2-3 пъти	i.v., i.m.	при интравенозно приложение - 3-7 дни, при интрамускулно приложение - 7-10 дни.	Антибиотик - аминогликозиди	А
13	Гентамицин	0,4 mg/kg, 0,8-1 mg/kg при тежки инфекции	2-3 пъти	i.v., i.m.	7-8 дни	Антибиотик - аминогликозиди	IN
14	Ципрофлоксацин	250 mg-500 mg	2 пъти	вътре	7-10 дни		IN
15	Левофлоксацин	250-750 мг 250-750 мг	1 път на ден	перорално, интравенозно бавно на всеки 24 часа (доза от 250-500 mg се прилага за 60 минути, 750 mg за 90 минути).	7-10 дни	Ако бъбречната функция е нарушена, е необходима корекция на режима на приложение	А
16	Меропенем	500 mg, за вътреболнични инфекции - 1 g	На всеки 8 часа	IV	7-10 дни	Антибиотици - карбапенеми	А
17	Азитромицин	500 mg/ден	1 път на ден	вътре	3 дни	Антибиотици - азалиди	А
18	Кларитромицин	250-500 mg всяка	2 пъти на ден	вътре	10 дни	Макролидни антибиотици	А
19	Метронидазол	500 mg,	На всеки 8 часа	вътре IV непрекъснато (струйно) или капково инжектиране - 5 ml/min.	7-10 дни	Антибактериално средство, производно на нитроимидазол	IN
20	флуконазол	150 мг	1 път на ден	вътре	веднъж	Противогъбично средство за профилактика и лечение на микози	А
21	Надропарин	0,3 мл	1 път на ден	i.v., s.c.	7 дни	Директен антикоагулант (за предотвратяване на тромбоза). Трябва да се подсили с комбинация или втори антибиотик след операция	А
22	Повидон - йод	10% разтвор	ежедневно	Външно	Колкото е необходимо	Антисептик, неразреден разтвор за третиране на кожата, дренажни системи, разреден 10 или 100 пъти	IN
23	Хлорхексидин	0,05% воден разтвор		външно	веднъж		А
24	Етанол	разтвор 70%;		Външно	веднъж	Антисептик за обработка на операционното поле и ръцете на хирурга	А
25	Водороден прекис	3% разтвор		външно	Колкото е необходимо	Антисептик за лечение на рани	IN
26	Натриев хлорид	0,9% - 400мл	1-2 пъти	IV капково	в зависимост от индикацията	Инфузионни разтвори, регулатори на водно-електроитния баланс и киселинно-алкалния баланс	А
27	Декстроза	5%, 10% - 400 ml, 500 ml; разтвор 40% в ампула 5 ml, 10 ml	1 път	IV капково	в зависимост от индикацията	Инфузионен разтвор, при хипогликемия, хиповолемия, интоксикация, дехидратация	А
28	Аминоплазмен	10% (5%) разтвор - до 20 (40) ml/kg/ден	1 път	IV капково	в зависимост от състоянието на пациента	Средства за парентерално хранене	б
29	Инфезол	инфузионен разтвор, 10-25ml/kg телесно тегло	1 път	IV капково	По показания	Продукти за парентерално хранене, протеини и аминокиселини	IN

Осигурено медикаментозно лечение в спешен стадий: не е изпълнено.

Други видове лечение, предоставяни на стационарно ниво:
· UHF;
· магнитотерапия;
· електрофореза;
· биоптрон.

Индикатори за ефективност на лечението:
· липса на клиника за ЕП (с консервативно лечение);
· заздравяване на оперативната рана с първично намерение, липса на признаци на възпаление на следоперативната рана в ранния следоперативен период и фистула в късния период;
· липса на температура, болка и други симптоми, показващи сложно протичане на следоперативния период.

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Азитромицин

Амикацин

Аминокиселини за парентерално хранене + Други лекарства (Мултиминерални)

Ампицилин

Водороден прекис

Гентамицин

Декстроза

Кетопрофен

Кеторолак

Кларитромицин

Левофлоксацин

Меропенем

Метронидазол

Морфин

Надропарин калций

Натриев хлорид

Повидон - йод

Трамадол

тримеперидин

флуконазол

Хлорхексидин

Цефепим

Цефоперазон

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Ципрофлоксацин

Етанол

Хоспитализация

Индикации за хоспитализация, като се посочва вида на хоспитализацията.

Показания за спешна хоспитализация:
· установена диагноза: остър плеврален емпием;
· обосновано предположение за наличие на СЕ.

Показания за планирана хоспитализация:
· състояние след неуспешно консервативно лечение на плеврит, лобарна пневмония, хидро-, пневмоторакс (2 седмици след „възстановяване” на рентгеновата снимка на белите дробове).

Предотвратяване

Превантивни действия

Вторична профилактика:ранна диагностика, навременна хоспитализация и хирургично лечение.

Допълнително управление:
· Ранно активиране в деня на операцията или на първия ден.
· Ентерално хранене - пиене от първия ден, течна храна - с поява на чревна перисталтика и отделяне на газове. Подобряване на дихателната дейност, деинтубация.
· Премахване на назогастралната сонда (ако е поставена) – в деня на операцията.
· Провеждане на инфузионна терапия, антибактериална терапия, лечение на съпътстващи заболявания по показания.
· Профилактика на тромбоемболични усложнения и нарушения на микроциркулацията с нискомолекулни хепарини.
· Отстраняване на контролен дренаж - на 2-4 ден при липса на изпускане или намаляване на количеството и серозното съдържание.
· Отстраняване на конци от следоперативна рана след ХТ - на 5-ия ден, след ТТ - на 10-12-ия ден.
· Освобождаването в случай на неусложнен следоперативен период се извършва в рамките на 1-2 седмици след изписване от болницата, за този период пациентът е освободен от работа и посещение на учебни заведения.
· Обърнете внимание на появата на симптомите – температура, задух, слабост, кашлица, болка, отделяне на храчки.
· Огледайте раната за отделяне и възпаление.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Експертния съвет на RCHR на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2015 г.
   1. Списък на използваната литература: 1) Ю.Ф. Исаков, Е. Л. Степанов, В. И. Гераскин – Ръководство по гръдна хирургия при деца, стр. 164 – 167, Москва 1978 г. 2) Справочник за лекари „Клинична хирургия”, под редакцията на Ю. М. Панцирева, стр. 125-128, Москва 1988 г. 3) П. Н. Напалков, А. В. Смирнов, М. Г. Шрайбер - хирургични заболявания, S 142-147, Москва 1976 г. 4) Оперативна хирургия и топографска анатомия, под редакцията на В. В. Кованов, стр. 312-318. Москва 1978 г 5) Бисенков Л. Н. – Гръдна хирургия, 2004г. 6) Стручков В. И., Пугачев А. Г. – Детска гръдна хирургия, 1975 г. 7) Колесников И. С. – Белодробна гангрена и пиопневмоторакс, 1983 г. 8) Бакулев А. Н., Р. С. Колесников - Хирургично лечение на гнойни белодробни заболявания, 1961 г. 9) В. К. Гостищев - Оперативна гнойна хирургия, 1996 г. 10) Спасокукоцки С.И. 1938 г.; Колесов V.I.1955; Стручков V.I., 1967, Лукомски G.I., 1976; Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с информация за квалификацията:
1) Ешмуратов Темур Шерханович - кандидат на медицинските науки, АО Национален научен център по хирургия на името на. А.Н. Сизганов“ заместник-председател на УС.
2) Нурлан Серикович Жарилкапов - кандидат на медицинските науки, АО Национален научен център по хирургия на името на. А.Н. Сизганова”, лекар от отделението по гръдна хирургия.
3) Колос Анатолий Иванович - доктор на медицинските науки, професор, АО Национален научен медицински център, главен научен сътрудник.
4) Медеубеков Улугбек Шалхарович - доктор на медицинските науки, професор, АО Национален научен център по хирургия на името на. А.Н. Сизганов”, заместник-председател на Съвета по научна и клинична работа.
5) Елмира Маратовна Сатбаева - кандидат на медицинските науки, RSE в PVC „Казахстански национален медицински университет на името на S.D. Асфендияров” Ръководител Катедра по клинична фармакология.

Конфликт на интереси:отсъстващ.

Рецензенти:
1) Пищик Вадим Григориевич - доктор на медицинските науки, професор, главен гръден хирург на Санкт Петербург, ръководител на службата по гръдна хирургия на KB122 на името на L.G. Соколова.
2) Туганбеков Турлибек Умитжанович - доктор на медицинските науки, професор, АД „Мед. Университет Астана" Ръководител на катедрата по хирургични заболявания № 2.

Условия за разглеждане на протокола:преглед на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила и/или при наличие на нови методи с високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Листове с по-нататъшно натрупване на гнойни маси в плевралната кухина. Заболяването изисква незабавно и цялостно лечение, тъй като в противен случай могат да се развият множество усложнения.

Кратка информация за заболяването

Плеврален емпием (ICD-10, присвоен код J86 на тази патология) е сериозно заболяване, което е придружено от възпаление на плевралните слоеве. В същото време гнойни маси започват да се натрупват в анатомичните кухини (в случая плевралната кухина).

Статистиката показва, че мъжете страдат от това заболяване три пъти по-често от нежния пол. В повечето случаи емпиемът е усложнение на други патологии.

Причини за развитието на болестта

Причините за плеврален емпием могат да бъдат различни. Ако говорим за първичната форма на заболяването, тогава задействащите механизми в този случай са активността на патогенни микроорганизми, проникването на кръв или въздух в кухината, както и значително намаляване на имунитета. Първичен емпием (в медицината заболяването се нарича още "гноен плеврит") се развива, когато:

• нарушение на целостта на гръдния кош поради травма или нараняване;
• предишни хирургични интервенции, ако са довели до образуването на бронхиални фистули;
• торакоабдоминални наранявания на гръдния кош.

Вторичният гноен плеврит се развива на фона на други патологии. Списъкът с тях е доста впечатляващ:

• гнойни процеси във всяка органна система;
• възпаление на белодробната тъкан;
• образуване на абсцес в белодробната тъкан;
• онкологични заболявания на дихателната система;
• спонтанен пневмоторакс (нарушаване на целостта на плевралната кухина);
• възпаление на апендикса;
• пептична язва на стомаха и чревния тракт;
• гангрена на белите дробове;
• холецистит;
• перитонит;
• образуване на язви в черния дроб;
• сепсис;
• остеомиелит;
• разкъсване на хранопровода;
• възпаление на перикарда;
• възпалителни процеси в панкреаса;
• инфекциозни заболявания на дихателната система;
• туберкулоза.

Струва си да се отбележи, че заболяването може да бъде причинено от активирането на определени патогенни микроорганизми, по-специално пневмококи, стрептококи, стафилококи, туберкулозни бацили, патогенни гъбички и анаеробни бактерии. Патогените могат да проникнат в тъканите на дихателната система заедно с потока на кръвта и лимфата от други органи.

Плеврален емпием: класификация

Днес има много схеми, които ви позволяват да класифицирате такава патология, тъй като трябва да се вземат предвид различни фактори.

Например, в зависимост от характеристиките и продължителността на курса, се разграничават остър и хроничен плеврален емпием. Симптомите на такива форми могат да варират. Например, при остър възпалително-гноен процес, признаците на интоксикация излизат на преден план и заболяването продължава по-малко от месец. Ако говорим за хронична форма на заболяването, тогава симптомите са по-замъглени, но притесняват пациента за дълго време (повече от 3 месеца).

В зависимост от естеството на ексудата емпиемът може да бъде гноен, специфичен, гнилостен и смесен. Има затворена форма (гнойни маси се съдържат в плевралната кухина и не излизат) и отворена форма на заболяването (наблюдава се образуването на фистули между плеврата и белите дробове, бронхите и кожата, през които циркулира ексудат ).

Обемът на образуваната гной също се взема предвид:

• малък емпием - обемът на гнойните маси не надвишава 250 ml;
• среда, в която обемът на ексудата е 500-1000 ml;
• голям емпием - има натрупване на голямо количество гной (повече от 1 литър).

В зависимост от местоположението на лезията, патологичният процес може да бъде както едностранен, така и двустранен. Разбира се, всички тези характеристики са важни за създаването на ефективен режим на лечение.

Етапи на развитие на болестта

Днес има три етапа на развитие на тази патология.

• Първата фаза е серозна. Серозният излив започва да се натрупва в плевралната кухина. Ако на този етап на пациента не е предоставена подходяща помощ, тогава пиогенната флора започва активно да се размножава в серозната течност.
• Вторият етап е фиброзно-серозен. Ексудатът в плевралната кухина става мътен, което се свързва с активността на патогенни бактерии. На повърхността на париеталния и висцералния слой се образува фибринозна плака. Постепенно се образуват сраствания между листовете. Между листата се натрупва гъста гной.
• Третият етап е фиброзен. На този етап се наблюдава образуването на плътни сраствания, които ограничават белия дроб. Тъй като белодробната тъкан не функционира нормално, тя също е подложена на фиброзни процеси.

Симптоми на патология

Острата форма на белодробен емпием е придружена от много характерни симптоми.

• Телесната температура на пациента се повишава.
• Има и други симптоми на интоксикация, по-специално втрисане, болка и болки в мускулите, сънливост, слабост и изпотяване.
• Характерен признак на емпием е кашлицата. Отначало е сухо, но постепенно става продуктивно. При кашляне се отделя храчка със зеленикаво-жълт, сив или ръжен оттенък. Често секретът има изключително неприятна миризма.
• Списъкът със симптоми включва и недостиг на въздух - отначало се появява само по време на физическа активност, но след това притеснява пациента дори в покой.
• С напредването на патологията се появява болка в гърдите, която се засилва при издишване и вдишване.
• Промените във функционирането на дихателната система засягат и работата на сърцето, причинявайки определени нарушения в неговия ритъм.
• Пациентите се оплакват от постоянна слабост, умора, намалена работоспособност, чувство на слабост и липса на апетит.
• Нарушенията на дихателната система понякога са придружени от някои външни симптоми. Например, кожата на устните и върховете на пръстите на пациента става синкава.

Според статистиката в приблизително 15% от случаите процесът става хроничен. Клиничната картина обаче изглежда различно. Няма симптоми на интоксикация, нито повишаване на температурата. Пациентът постоянно се притеснява от кашлица. Пациентите се оплакват и от повтарящи се главоболия. При липса на лечение се развиват различни деформации на гръдния кош, както и сколиоза, която е свързана с определени компенсаторни механизми.

Възможни усложнения

Статистиката показва, че правилно избраното лечение помага да се справите с плевралния емпием. Усложненията обаче са възможни. Техният списък е както следва:

• дистрофични промени в бъбреците;
• сериозно увреждане на миокарда, бъбреците и някои други органи;
• образуване на кръвни съсиреци, запушване на кръвоносни съдове;
• полиорганна недостатъчност;
• образуване на бронхоплеврални фистули;
• развитие на амилоидоза;
• белодробна емболия, свързана с тромбоза (изисква спешна операция, тъй като в противен случай има голяма вероятност от смърт).

Както можете да видите, последствията от болестта са много опасни. Ето защо никога не трябва да пренебрегвате симптомите на заболяването и да отказвате помощта на квалифициран специалист.

Диагностични мерки

Диагнозата на плевралния емпием е изключително важна. Лекарят е изправен пред задачата не само да потвърди наличието на пиоторакс, но и да определи естеството на патологичния процес, степента на разпространението му и причините за възникването му.

• Първо се събира анамнеза и се изучават медицинските данни на пациента. При външен преглед на гръдния кош може да се забележи известна степен на деформация, изпъкналост или изглаждане на междуребрените пространства. Ако говорим за хроничен плеврален емпием, тогава пациентът има сколиоза. Много характерно е увисването на рамото и изпъкването на лопатката от засегнатата страна.
• Необходима е аускултация.
• След това пациентът се насочва към различни изследвания. Задължителни са лабораторните изследвания на кръв и урина, при които може да се установи наличието на възпалителен процес. Извършва се микроскопско изследване на храчки и аспирирана течност.
• Проби от ексудат се използват за бактериална култура. Тази процедура ви позволява да определите вида и вида на патогена и да проверите степента на неговата чувствителност към определени лекарства.
• Информативни са флуороскопията и рентгенографията на белите дробове. На снимките засегнатите области са затъмнени.
• Плеврофистулографията е процедура, която помага за откриване на фистули (ако има такива).
• Ще бъде извършена и плеврална пункция и ехография на плевралната кухина.
• Понякога пациентът допълнително се изпраща на магнитен резонанс и / или компютърна томография. Такива изследвания помагат на лекаря да оцени структурата и функционирането на белите дробове, да открие натрупването на ексудат и да оцени неговия обем, както и да диагностицира наличието на определени усложнения.

Въз основа на получените данни лекарят избира подходящи лекарства и съставя ефективна схема на лечение.

Терапевтично лечение

Лечението на плеврален емпием включва предимно отстраняване на гнойни маси - това може да се направи както по време на пункция, така и чрез пълно отваряне на гръдния кош (този метод се използва само в краен случай).

Тъй като образуването на гноен ексудат в една или друга степен е свързано с активността на патогенни микроорганизми, в схемата на лечение трябва да се въведат широкоспектърни антибиотици под формата на таблетки. Ефективни се считат за лекарства от групата на аминогликозидите, цефалоспорините и флуорохинолоните. В допълнение, понякога антибактериалните агенти се инжектират директно в плевралната кухина, за да се постигнат максимални резултати.

Понякога на пациентите се предписват трансфузии на протеинови лекарства, например специални хидролизати, албумин, пречистена кръвна плазма. Допълнително се въвеждат разтвори на глюкоза и електролити, които помагат за възстановяване на функционирането на тялото.

Имуномодулиращата терапия е задължителна, както и приемането на витаминни комплекси - това помага за укрепване на функционирането на имунната система, което от своя страна допринася за бързото възстановяване на тялото. Провежда се и. Например, в случай на тежка треска, се използват антипиретични и нестероидни противовъзпалителни средства.

След като симптомите на емпиема станат по-леки, на пациентите се препоръчва физиотерапия. Специалните дихателни упражнения помагат за укрепване на междуребрените мускули, нормализиране на белодробната функция и насищане на тялото с кислород. Терапевтичният масаж също ще бъде полезен, тъй като той също помага за изчистване на белите дробове от храчки и подобряване на благосъстоянието на тялото. Освен това се провеждат лечебни упражнения. Ултразвуковата терапия също дава добри резултати. По време на рехабилитацията лекарите препоръчват на пациентите да преминат възстановително санаторно-курортно лечение.

Кога е необходима операция?

За съжаление, понякога само операцията помага да се справим с болестта. Емпиемът на плеврата, който се характеризира с хроничен ход и натрупване на големи количества гной, изисква хирургическа намеса. Такива методи на лечение могат да облекчат симптомите на интоксикация, да премахнат фистулите и кухините, да изправят засегнатия бял дроб, да премахнат гнойния ексудат и да санират плевралната кухина.

Понякога се извършва торакостомия, последвана от отворен дренаж. Понякога лекарят решава да отстрани някои области на плеврата с по-нататъшна декортикация на засегнатия бял дроб. Ако има фистули между тъканите на плеврата, бронхите, белите дробове и кожата, хирургът ги затваря. Ако патологичният процес се е разпространил извън белите дробове, лекарят може да вземе решение за частична или пълна резекция на засегнатия орган.

Народна медицина

Терапията за такова заболяване трябва да бъде изчерпателна. И понякога се допуска използването на различни билкови лекарства.

• Обикновеният лук се счита за ефективен. Приготвянето на лекарството е просто. Обелете средно голяма глава лук, изплакнете и нарежете. След това трябва да изстискате сока и да го смесите с натурален мед (в равни количества). Препоръчва се лекарството да се приема два пъти на ден по една супена лъжица. Смята се, че продуктът се справя отлично с кашлицата и улеснява отделянето на храчки.
• У дома можете да приготвите ефективна муколитична смес. Трябва да смесите равни количества коренище от оман, билка подбел, мента, липов цвят и корен от женско биле. Залейте 20 г от растителната смес с чаша вряща вода, след което оставете да се запари. След като изстине, прецедете продукта и го разделете на три равни части - те трябва да се изпият през деня. Всеки ден трябва да приготвяте прясно лекарство.
• Полският хвощ също се счита за ефективен. 20 г суха билка (нарязана) се залива с 0,5 л вряща вода. Съдът се покрива и се оставя за четири часа на топло място, след което настойката се прецежда. Препоръчително е да се приемат по 100 ml четири пъти на ден в продължение на 10-12 дни.
• Има лечебна смес, която улеснява процеса на дишане и помага да се справите с недостиг на въздух. Необходимо е да се смесват трева от безсмъртниче, сушени цветя от невен с листа от касис, вратига и череша в равни количества. Една супена лъжица от сместа се залива с чаша вряла вода и се оставя да се запарва. Трябва да приемате 2-3 супени лъжици три пъти на ден.
• Ако има проблеми с функционирането на дихателната система, тогава трябва да смесите натурален мед и пресен сок от репички в равни количества. Билкарите препоръчват лекарството да се приема по една супена лъжица (супена) три пъти на ден.

Разбира се, можете да използвате домашни средства само с разрешение на специалист.

За съжаление, няма конкретни превантивни мерки. Въпреки това лекарите съветват да се спазват някои правила:

• всички възпалителни заболявания (особено когато са придружени от гноен процес) изискват навременна терапия;
• важно е да се укрепи имунната система, тъй като това намалява риска от развитие на такива заболявания (трябва да опитате правилно, да пробиете тялото, да приемате витамини, да прекарвате време на чист въздух);
• Не трябва да избягвате профилактичните прегледи - колкото по-рано се открие заболяването, толкова по-малка е вероятността от развитие на определени усложнения.

Струва си да се отбележи, че в повечето случаи това заболяване се повлиява добре от лечението. Неслучайно емпиемът на плеврата се счита за опасна патология - не трябва да се пренебрегва. Според статистиката приблизително 20% от пациентите развиват определени усложнения. Смъртността при това заболяване варира от 5 до 22%.

НАЦИОНАЛНИ КЛИНИЧНИ РЪКОВОДСТВА

"ЕМПИЕМ НА ПЛЕВРАТА"

Работна група за изготвяне на текста на клиничните препоръки:

Доктор на медицинските науки, професор E.A. Коримасов (Самара) – изпълнителен редактор.

Доктор на медицинските науки, професор П.К. Яблонски (Санкт Петербург).

Доктор на медицинските науки, професор Е.Г. Соколович (Санкт Петербург).

Кандидат на медицинските науки, доцент V.V. Лишенко (Санкт Петербург).

Доктор на медицинските науки, професор I.Ya. Мотус (Екатеринбург).

Кандидат на медицинските науки S.A. Скрябин (Мурманск).

2. Определение

3. Кодове по МКБ-10

4. Профилактика

5. Отсяване

6. Класификация

7. Диагностика

8. Диференциална диагноза

9. Лечение:

10. Какво не трябва да правите?

11. Прогноза

12. По-нататъшно управление, обучение и рехабилитация на пациенти

13. Библиографски указател

1. МЕТОДИКА
Емпиемът на плеврата не е самостоятелно заболяване, а усложнение на други патологични състояния. Въпреки това се отделя като отделна нозологична единица поради еднаквостта на клиничната картина и мерките за лечение.

В тези клинични указания плевралният емпием е представен като тристепенно заболяване в съответствие с класификацията на Американското торакално дружество (1962). Този подход се различава от традиционната градация на емпием в остра и хронична, приета в домашната медицинска практика. При представянето на лечението на болестта беше възможно да се избегне противоречие между чуждестранния и вътрешния подход.

Тези клинични препоръки не разглеждат тактиката за лечение на остра некомпетентност на бронхиалния пън след лобектомия и пневмонектомия като причина за последващ плеврален емпием, както и методи за предотвратяване на некомпетентност. Това е причината за отделен документ.

Туберкулозният плеврален емпием (като усложнение на фиброзно-кавернозна туберкулоза и като усложнение на хирургична интервенция) не е включен в тези препоръки поради особеностите на курса и лечението.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Плеврален емпием (гноен плеврит, пиоторакс) е натрупване на гной или течност с биологични признаци на инфекция в плевралната кухина с участие на париеталната и висцералната плевра във възпалителния процес и вторична компресия на белодробната тъкан.

3. МКБ-10 КОДОВЕ
J86.0 Пиоторакс с фистула

J86.9 Пиоторакс без фистула

4. ПРОФИЛАКТИКА
Условия за възникване на плеврален емпием са:

а) наличие на течност в плевралната кухина в резултат на развитие на първичен патологичен процес (небактериален плеврит, хидроторакс) или травма (включително операционна зала);

б) инфекция на плевралната кухина и развитие на гнойно възпаление, чийто ход се определя от състоянието на резистентността на организма и вирулентността на микрофлората;

в) липса на условия за разширяване на колабирания бял дроб и елиминиране на плевралната кухина (фистули, склеротични процеси в белодробния паренхим).

Следователно специфичните превантивни мерки за избягване на появата на гнойно възпаление в плевралната кухина са предотвратяване на тези фактори:

Въвеждане и стриктно спазване на протоколи за лечение и профилактика на извънболнична и нозокомиална пневмония, за периоперативна емпирична антибактериална терапия в отделенията по гръдна хирургия;

Организиране на навременна хоспитализация на пациенти с пневмония, белодробни абсцеси, бронхиектазии, туберкулоза в специализирани отделения по пулмология, гръдна хирургия и фтизиатрия;

Организиране на своевременна спешна хирургична и специализирана гръдна хирургична помощ при пневмоторакс, травми на хранопровода и гръдния кош;

б) терапевтични мерки:

Рационална емпирична антибактериална терапия за гнойни белодробни заболявания, основана на принципите на деескалация, като се вземат предвид данните от локалния микробиологичен мониторинг на конкретна болница;

Бързо възстановяване на дренажната функция на бронхите при пациенти с гнойни белодробни заболявания;

Своевременно пункционно отстраняване на излив от плевралната кухина при пациенти с пневмония (при показания) със задължително микробиологично изследване;

Своевременно пункционно отстраняване на трансудат от плевралната кухина (ако е показано) при условия, причиняващи натрупването му, със задължително микробиологично изследване;

Ограничаване на индикациите за дренаж на плевралната кухина без наложителни причини при пациенти с трансудат и малък (клинично незначим) ексудат в плевралната кухина;

Навременно идентифициране на индикации за хирургично лечение на „запушени” белодробни абсцеси, белодробна гангрена, бронхиектазии;

Извършване на външен дренаж на "блокиран" абсцес (ако е показано) само като се вземат предвид данните от компютърна томография (при наличие на ограничителни сраствания от свободната плеврална кухина);

- рационална периоперативна антибиотична профилактика в гръдната хирургия;

Бързо вземане на решение за операция при пациенти със спонтанен пневмоторакс с персистиращ белодробен колапс и/или изпускане на въздух чрез дренаж от плевралната кухина;

Използването на допълнителни методи за аеростаза на белодробната тъкан и укрепване на бронхиалния пън по време на хирургични интервенции;

Рационален дренаж на плевралната кухина по време на хирургични интервенции;

Внимателна грижа за дренажа в плевралната кухина;

Навременно отстраняване на дренаж от плевралната кухина след хирургични интервенции на гръдните органи;

Навременно и адекватно лечение на патологични процеси в поддиафрагмалното пространство (абсцеси, остър панкреатит), гръдната стена.
5. СКРИНИНГ
1. Редовна прегледна рентгенография на гръдния кош, последвана от ултразвук и/или компютърна томография (при показания) за своевременно откриване на излив в плевралните кухини при следните групи пациенти:

3. Пункция на плевралната кухина при състояния, придружени от натрупване на трансудат (при наличие на клинични показания), с макроскопски контрол, общ клиничен анализ и микробиологично изследване.

4. Пункция на плевралната кухина при пациенти в ранния период след пневмонектомия (ако има клинични и радиологични показания).

6. КЛАСИФИКАЦИЯ
6.1. Класификацията на Американското торакално общество (1962), общоприета в международната общност, разграничава 3 клинични и морфологични стадия на заболяването: ексудативен, фибринозно-гноен, организация.

сцена ексудативен характеризиращ се с натрупване на инфектиран ексудат в плевралната кухина в резултат на локално повишаване на пропускливостта на плевралните капиляри. В натрупаната плеврална течност съдържанието на глюкоза и рН остават нормални.

Фибринозно-гноен стадий проявява се чрез загуба на фибрин (поради потискане на фибринолитичната активност), който образува хлабави ограничаващи сраствания с енцистация на гной и образуване на гнойни джобове. Развитието на бактериите е придружено от повишаване на концентрацията на млечна киселина и намаляване на стойността на pH.

Организационен етап характеризиращ се с активиране на пролиферация на фибробласти, което води до появата на плеврални сраствания, фиброзни мостове, които образуват джобове, и намаляване на еластичността на плеврата. Клинично и рентгенологично този етап се изразява в относително облекчаване на възпалителния процес, прогресивно развитие на демаркационни сраствания (shvart), които вече са от съединителнотъканно естество, белези на плевралната кухина, които могат да доведат до завиване на белия дроб, и наличието на изолирани кухини на този фон, подкрепени главно от запазване на бронхоплеврална фистула.

R.W.Light предложи класове парапневмоничен излив и плеврален емпием, уточнявайки всеки етап от горната класификация:

Ексудативен стадий:

клас 1.Малък излив:

малко количество течност (

клас 2.Типичен парапневмоничен излив:

количество течност > 10 mm, глюкоза > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

Клас 3.Неусложнен граничен излив:

отрицателни резултати от оцветяване по Грам на цитонамазката,

LDH > 1000 U/L, глюкоза > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Гнойно-фибринозен стадий:

клас 4.Сложен плеврален излив (прост):

положителни резултати от оцветяване по Грам,

глюкоза
клас 5.Усложнен плеврален излив (комплекс):

положителни резултати от оцветяване по Грам,

глюкоза
клас 6.Обикновен емпием:

Явна гной, единичен джоб с гной или разхлабена

разпространение на гной в плевралната кухина.

Организационен етап:

клас 7.Сложен емпием:

Явна гной, множество гнойни енцистации,

фиброзни швартове.
Практическото значение на тези класификации е, че те ни позволяват да обективизираме хода на заболяването и да определим етапите на тактиката (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. В местната литература емпиема все още се разделя според естеството на курса (и до известна степен според критериите за време): остри и хронични(фаза на обостряне, фаза на ремисия).

Хроничният плеврален емпием винаги е нелекуван остър плеврален емпием (Kupriyanov P.A., 1955).

Най-честата причина за прехода на острия гноен процес в хроничен е постоянната инфекция на плевралната кухина при наличие на комуникация с фокуса на гнойна деструкция в белия дроб (абсцес, гангрена), при наличие на гноен процес в тъканите на гръдния кош и ребрата (остеомиелит, хондрит), с образуването на различни видове фистули - бронхоплеврални, плевропулмонални.

Традиционно се счита, че периодът на преход от остър емпием към хроничен е 2-3 месеца. Такова разделение обаче е условно. При някои пациенти с изразени репаративни способности настъпва бърза фибротизация на фибринозните слоеве на плеврата, докато при други тези процеси са толкова потиснати, че адекватната фибринолитична терапия позволява "почистване" на плевралните слоеве дори в дългосрочен план (6-8 седмици). ) от началото на заболяването.

Следователно най-надеждните критерии за образуван хроничен емпием (според компютърна томография) са: а) твърда (анатомично необратима) дебелостенна остатъчна кухина, колабираща белия дроб в една или друга степен, с или без бронхиални фистули; б) морфологични промени в белодробния паренхим (плеврогенна цироза на белия дроб) и тъканите на гръдната стена.

Признак за развитие на хроничен плеврален емпием след пневмонектомия трябва да се счита за наличие на патологични процеси (бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата и гръдната кост, гноен хондрит, чужди тела), което прави невъзможно елиминирането на гнойния процес в остатъчната кухина без допълнителна хирургия (плевректомия, декортикация, в комбинация с белодробна резекция, ребра, гръдна кост).

Използването на времеви фактор (3 месеца) изглежда оправдано, тъй като ни позволява да очертаем набора от изследвания, необходими за проверка на диагнозата и определяне на адекватна програма за лечение.

Приблизително хроничният емпием съответства на етапа на организация в международната класификация.

6.3. Според комуникацията с външната среда се разграничават:

- "затворен" , без фистула (не комуникира с външната среда);

- "отворен" , с фистула (има комуникация с външната среда под формата на плеврокутанна, бронхоплеврална, бронхоплеврокутанна, плевроорганна, бронхоплевроорганна фистула).
6.4. Според обема на увреждане на плевралната кухина:

- обща сума (белодробната тъкан не се открива при обикновена рентгенова снимка);

- междинна сума (на обикновена рентгенова снимка се идентифицира само върхът на белия дроб);

- ограничени (по време на енцистация и акостиране на ексудат): апикална, париетална паракостална, базална, интерлобарна, парамедиастинална.

6.5. Според етиологичните фактори се разграничават:

- пара- и метапневмонични ;

- поради гнойно-деструктивни белодробни заболявания (абсцес, гангрена, бронхиектазии);

- пост-травматичен (нараняване на гръдния кош, нараняване на белия дроб, пневмоторакс);

- постоперативна;

- поради извънбелодробни причини(остър панкреатит, субфреничен абсцес, чернодробен абсцес, възпаление на меките тъкани и костната рамка на гръдния кош).

7. ДИАГНОСТИКА
7.1. Общи клинични физикални методи за изследване.

Липсата на специфични анамнестични и физически признаци прави диагнозата плеврален емпием, особено парапневмоничен, неочевидна без инструментални диагностични методи.

Проверката на диагнозата плеврален емпием, както и класифицирането му като един от видовете, е невъзможно без използването на радиологични (включително компютърна томография) методи на изследване.

Но някои форми (най-тежките и опасни) на това заболяване могат да бъдат подозирани дори клинично.

Пиопневмоторакс– вид остър плеврален емпием (отворен, с бронхоплеврална комуникация), в резултат на пробив на белодробен абсцес в плевралната кухина. Основните патологични синдроми при възникване са: плевропулмонален шок (поради дразнене на обширното рецепторно поле на плеврата от гной и въздух); септичен шок (поради резорбция на голям брой микробни токсини от плеврата); клапен напрегнат пневмоторакс с колапс на белия дроб, рязко изместване на медиастинума с нарушен отток на кръв в системата на вена кава. Клиничната картина е доминирана от прояви на сърдечно-съдова недостатъчност (спад на кръвното налягане, тахикардия) и дихателна недостатъчност (задух, задушаване, цианоза). Следователно използването на термина "пиопневмоторакс" като предварителна диагноза е легитимно, тъй като задължава лекаря да наблюдава интензивно пациента, бързо да потвърди диагнозата и незабавно да предостави необходимата помощ ("разтоварваща" пункция и дренаж на плевралната кухина) .

Посттравматичен и следоперативен, плеврален емпиемразвиват се на фона на тежки промени, причинени от травма (хирургия): нарушение на целостта на гръдния кош и свързани с това външни респираторни нарушения, белодробно увреждане, предразполагащо към появата на бронхоплеврална комуникация, загуба на кръв, наличие на кръвни съсиреци и ексудат в плеврата кухина. В същото време ранните прояви на тези видове плеврален емпием (треска, респираторни проблеми, интоксикация) са маскирани от такива чести усложнения на наранявания на гръдния кош като пневмония, ателектаза, хемоторакс, коагулиран хемоторакс, което често причинява неоправдано забавяне на пълната санация. на плевралната кухина.

Хроничен плеврален емпиемхарактеризиращ се с признаци на хронична гнойна интоксикация, има периодични обостряния на гнойния процес в плевралната кухина, възникващи на фона на патологични промени, които поддържат хронично гнойно възпаление: бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата, гръдната кост, гноен хондрит. Незаменим атрибут на хроничния плеврален емпием е устойчива остатъчна плеврална кухина с дебели стени, състояща се от мощни слоеве от плътна съединителна тъкан. В съседните части на белодробния паренхим се развиват склеротични процеси, обуславящи развитието на хроничен процес в белия дроб - хронична пневмония, хроничен бронхит, бронхиектазии, които имат своя характерна клинична картина.
7.2. Лабораторни методи за изследване на кръв и урина.

Общите клинични изследвания на кръвта и урината, биохимичните кръвни изследвания са насочени към идентифициране на признаци на интоксикация и гнойно възпаление и органна недостатъчност.

а) В острия период на заболяването се наблюдава левкоцитоза с изразено изместване на левкоцитната формула вляво и значително повишаване на ESR. В тежки случаи, особено след прекарана вирусна инфекция, както и по време на анаеробни деструктивни процеси, левкоцитозата може да бъде незначителна, а понякога броят на левкоцитите дори намалява, особено поради лимфоцитите, но тези случаи се характеризират с най-драматична промяна в формулата (към миелоцитите). Още в първите дни на заболяването, като правило, анемията се увеличава, особено изразена при неблагоприятния ход на заболяването.

б) Наблюдава се хипопротеинемия, свързана както със загуба на протеин в храчките и гноен ексудат, така и с нарушена синтеза на протеини в черния дроб поради интоксикация. Повишава се нивото на С-реактивния протеин, лактатдехидрогеназата, креатинкиназата и трансаминазите. Поради преобладаването на катаболните процеси, нивото на кръвната захар може да се повиши. В острия период съдържанието на фибриноген в плазмата се увеличава значително, но с напреднало гнойно изчерпване може да намалее поради нарушен синтез на този протеин в черния дроб. Промените в хемостазата се проявяват под формата на инхибиране на фибринолизата. Обемът на циркулиращата кръв намалява при повече от половината пациенти, главно поради глобуларния обем. Тежката хипопротеинемия (30-40 g/l) води до появата на оток. Задръжката на течности в интерстициалния сектор е средно 1,5 литра, а при най-тежко болните достига до 4 литра. Хиперамонемията и хиперкреатининемията показват тежък, напреднал хроничен гноен процес, образуване на хронична бъбречна недостатъчност поради бъбречна амилоидоза.

Професор П.К. Яблонски (Санкт Петербург, проф. Е. Г. Соколович (Санкт Петербург), доцент В. В. Лишенко (Санкт Петербург, проф. И. Я. Мотус (Екатеринбург), кандидат на медицинските науки С. А. Скрябин (Мурманск) .

Емпиемът на плеврата не е самостоятелно заболяване, а усложнение на други патологични състояния. Въпреки това се отделя като отделна нозологична единица поради еднаквостта на клиничната картина и мерките за лечение. В тези клинични указания плевралният емпием е представен като тристепенно заболяване в съответствие с класификацията на Американското торакално дружество (1962). Този подход се различава от традиционната градация на емпием в остра и хронична, приета в домашната медицинска практика. При представянето на лечението на болестта беше възможно да се избегне противоречие между чуждестранния и вътрешния подход.

Тези клинични препоръки не разглеждат тактиката за лечение на остра некомпетентност на бронхиалния пън след лобектомия и пневмонектомия като причина за последващ плеврален емпием, както и методи за предотвратяване на некомпетентност. Това е причината за отделен документ. Туберкулозният плеврален емпием (като усложнение на фиброзно-кавернозна туберкулоза и като усложнение на хирургична интервенция) не е включен в тези препоръки поради особеностите на курса и лечението.

Плеврален емпием (гноен плеврит, пиоторакс) е натрупване на гной или течност с биологични признаци на инфекция в плевралната кухина с участие на париеталната и висцералната плевра във възпалителния процес и вторична компресия на белодробната тъкан. МКБ-10 КОДОВЕ: J86.0 Пиоторакс с фистула J86.9 Пиоторакс без фистула.

Условия за възникване на плеврален емпием са:

1. наличието на течност в плевралната кухина в резултат на развитието на първичен патологичен процес (небактериален плеврит, хидроторакс) или травма (включително операционна зала);
2. инфекция на плевралната кухина и развитие на гнойно възпаление, чиито характеристики се определят от състоянието на съпротивителните сили на организма и вирулентността на микрофлората;
3. липса на условия за разширяване на колабирания бял дроб и елиминиране на плевралната кухина (фистули, склеротични процеси в белодробния паренхим).

Следователно специфичните превантивни мерки за избягване на появата на гнойно възпаление в плевралната кухина са предотвратяване на тези фактори:

1. организационни събития:
   1. внедряване и стриктно спазване на протоколи за лечение и профилактика на извънболнична и нозокомиална пневмония, за периоперативна емпирична антибактериална терапия в отделения по гръдна хирургия;
   2. организиране на навременна хоспитализация на пациенти с пневмония, белодробни абсцеси, бронхиектазии, туберкулоза в специализирани отделения по пулмология, гръдна хирургия и фтизиатрия;
   3. организиране на своевременна спешна хирургична и специализирана гръдна хирургична помощ при пневмоторакс, наранявания на хранопровода и на гръдния кош;
2. терапевтични мерки:
   1. рационална емпирична антибактериална терапия за гнойни белодробни заболявания, основана на принципите на деескалация, като се вземат предвид данните от локалния микробиологичен мониторинг на конкретна болница;
   2. бързо възстановяване на дренажната функция на бронхите при пациенти с гнойни белодробни заболявания;
   3. своевременно пункционно отстраняване на излив от плевралната кухина при пациенти с пневмония (ако е показано) със задължително микробиологично изследване;
   4. своевременно пункционно отстраняване на трансудат от плевралната кухина (ако е показано) при условия, причиняващи натрупването му, със задължително микробиологично изследване;
   5. ограничаване на индикациите за дренаж на плевралната кухина без наложителни причини при пациенти с трансудат и малък (клинично незначим) ексудат в плевралната кухина;
   6. своевременно идентифициране на индикации за хирургично лечение на "блокирани" белодробни абсцеси, белодробна гангрена, бронхиектазии;
   7. извършване на външен дренаж на "блокиран" абсцес (ако е показано) само като се вземат предвид данните от компютърна томография (при наличие на ограничителни сраствания от свободната плеврална кухина);
   8. рационална периоперативна антибиотична профилактика в гръдната хирургия;
   9. бързо вземане на решение за операция при пациенти със спонтанен пневмоторакс с персистиращ белодробен колапс и/или изпускане на въздух чрез дренаж от плевралната кухина;
   10. използването на допълнителни методи за аеростаза на белодробната тъкан и укрепване на бронхиалния пън по време на хирургични интервенции;
   11. рационален дренаж на плевралната кухина по време на хирургични интервенции;
   12. внимателна грижа за дренажа в плевралната кухина;
   13. своевременно отстраняване на дренаж от плевралната кухина след хирургични интервенции на гръдните органи;
   14. навременно и адекватно лечение на патологични процеси в поддиафрагмалното пространство (абсцеси, остър панкреатит), гръдната стена.

Откриване на плеврален емпием

1. Редовна прегледна рентгенография на гръдния кош, последвана от ултразвук и/или компютърна томография (при показания) за навременно откриване на излив в плевралните кухини при следните групи пациенти:
   1. за пациенти в терапевтични и пулмологични отделения с диагноза пневмония - на всеки 7-10 дни; при липса на положителна динамика от лечението се извършва компютърна томография на гръдния кош и последващи рентгенови лъчи на белите дробове на всеки 5 дни;
   2. при пациенти в торакални хирургични отделения с диагнози „белодробен абсцес без секвестрация“, „белодробен абсцес със секвестрация“, „белодробна гангрена“ - на всеки 7-10 дни; при липса на положителна динамика от лечението се повтаря компютърна томография на гръдните органи;
   3. при пациенти с продължителна почивка на легло с небелодробни заболявания (в интензивно лечение, токсикология, неврологични и неврохирургични отделения с дихателна недостатъчност, дихателна недостатъчност, нарушения на гълтането) - на всеки 7-10 дни; при неясни рентгенологично огнищни или инфилтративни изменения се извършва компютърна томография на гръдни органи;
   4. при пациенти на апаратна вентилация без пневмония - през 10 дни; при наличие на инфилтрация на белодробна тъкан и течност в плевралната кухина - на всеки 5 дни;
   5. при пациенти със сепсис (извънбелодробен, без пневмония) - на всеки 7-10 дни; при наличие на инфилтрация на белодробна тъкан и течност в плевралната кухина - на всеки 5 дни; при неясни рентгенологично огнищни или инфилтративни изменения се извършва компютърна томография на гръдни органи;
   6. при пациенти с продължителна температура с неясен произход повече от 1 седмица се прави рентгеново изследване; при неясни рентгенологично огнищни или инфилтративни изменения се извършва компютърна томография на гръдни органи;
   7. при пациенти след аспирация в трахеобронхиалното дърво от различен произход - рентгенография след 1 ден, след 5 и 10 дни; при наличие на белодробна инфилтрация, радиографията се извършва до пълното абсорбиране на инфилтрата или до 1-1,5 месеца.
2. Пункция на плевралната кухина при идентифициране на клинично значимо и достъпно натрупване на излив при пациенти от горните групи с визуална оценка, общ клиничен анализ и микробиологичен контрол.
3. Пункция на плевралната кухина при състояния, придружени от натрупване на трансудат (ако има клинични показания), с макроскопски контрол, общ клиничен анализ и микробиологично изследване.
4. Пункция на плевралната кухина при пациенти в ранния период след пневмонектомия (ако има клинични и радиологични показания).

Класификация на емпием:

Международно приета класификация на Американското торакално общество (1962)разграничава 3 клинични и морфологични стадия на заболяването: ексудативен, фибрино-гноен, организация. Ексудативният стадий се характеризира с натрупване на инфектиран ексудат в плевралната кухина в резултат на локално повишаване на пропускливостта на плевралните капиляри. В натрупаната плеврална течност съдържанието на глюкоза и рН остават нормални. Фибринозно-гнойният стадий се проявява чрез загуба на фибрин (поради потискане на фибринолитичната активност), който образува рехави ограничителни сраствания с енцистация на гной и образуване на гнойни джобове. Развитието на бактериите е придружено от повишаване на концентрацията на млечна киселина и намаляване на стойността на pH.

Организационният етап се характеризира с активиране на пролиферацията на фибробластите, което води до появата на плеврални сраствания, фиброзни мостове, които образуват джобове, и намаляване на еластичността на плеврата. Клинично и рентгенологично този етап се изразява в относително облекчаване на възпалителния процес, прогресивно развитие на демаркационни сраствания (shvart), които вече са от съединителнотъканно естество, белези на плевралната кухина, които могат да доведат до завиване на белия дроб, и наличието на изолирани кухини на този фон, подкрепени главно от запазване на бронхоплеврална фистула.

R.W.Light предложи класове парапневмоничен излив и плеврален емпием, уточнявайки всеки етап от горната класификация:

• Ексудативен стадий:
  • Клас 1. Малък излив: малко количество течност (<10 мм).
  • Клас 2. Типичен парапневмоничен излив: количество течност > 10 mm, глюкоза > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.
  • Клас 3. Неусложнен граничен излив: отрицателни резултати от цитонамазка по Грам, LDH > 1000 U/L, глюкоза > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Гнойно-фибринозен стадий:
  • Клас 4. Усложнен плеврален излив (прост): положителен цитонамазка по Грам, глюкоза< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Клас 5. Усложнен плеврален излив (комплекс): положително оцветяване по Грам, глюкоза< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Клас 6. Прост емпием: Явна гной, единичен джоб с гной или свободно разпределение на гной в плевралната кухина.
• Организационен етап:
  • Клас 7. Сложен емпием: Явна гной, множество гнойни енцистации, фиброзни закрепвания.

Практическото значение на тези класификации е, че те ни позволяват да обективизираме хода на заболяването и да определим етапите на тактиката (Strange C., Sahn S.A., 1999). В местната литература все още се приема разделянето на емпием според естеството на курса (и до известна степен според критериите за време): остри и хронични (фаза на обостряне, фаза на ремисия).

Хроничният плеврален емпием винаги е нелекуван остър плеврален емпием (Kupriyanov P.A., 1955). Най-честата причина за прехода на острия гноен процес в хроничен е постоянната инфекция на плевралната кухина при наличие на комуникация с фокуса на гнойна деструкция в белия дроб (абсцес, гангрена), при наличие на гноен процес в тъканите на гръдния кош и ребрата (остеомиелит, хондрит), с образуването на различни видове фистули - бронхоплеврални, плевропулмонални. Традиционно се счита, че периодът на преход от остър емпием към хроничен е 2-3 месеца. Такова разделение обаче е условно. При някои пациенти с изразени репаративни способности настъпва бърза фибротизация на фибринозните слоеве на плеврата, докато при други тези процеси са толкова потиснати, че адекватната фибринолитична терапия позволява "почистване" на плевралните слоеве дори в дългосрочен план (6-8 седмици). ) от началото на заболяването.

Най-надеждните критерии за установен хроничен емпием (по данни от компютърна томография) са:

1. твърда (анатомично необратима) дебелостенна остатъчна кухина, колабираща белия дроб в една или друга степен, със или без бронхиални фистули;
2. морфологични промени в белодробния паренхим (плеврогенна цироза на белия дроб) и тъканите на гръдната стена.

Признак за развитие на хроничен плеврален емпием след пневмонектомия трябва да се счита за наличие на патологични процеси (бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата и гръдната кост, гноен хондрит, чужди тела), което прави невъзможно елиминирането на гнойния процес в остатъчната кухина без допълнителна хирургия (плевректомия, декортикация, в комбинация с белодробна резекция, ребра, гръдна кост). Използването на времеви фактор (3 месеца) изглежда оправдано, тъй като ни позволява да очертаем набора от изследвания, необходими за проверка на диагнозата и определяне на адекватна програма за лечение. Приблизително хроничният емпием съответства на етапа на организация в международната класификация.

Според комуникацията с външната среда се разграничават:

1. "затворен", без фистула (не комуникира с външната среда);
2. „отворен“, с фистула (има връзка с външната среда под формата на плеврокутанна, бронхоплеврална, бронхоплеврокутанна, плевроорганна, бронхоплевроорганна фистула).

Според обема на увреждане на плевралната кухина:

• общо (белодробната тъкан не се открива на обикновена рентгенова снимка);
• субтотален (на обикновена рентгенова снимка се идентифицира само върхът на белия дроб);
• ограничени (с енцистация и акостиране на ексудат): апикална, париетална паракостална, базална, интерлобарна, парамедиастинална.

Според етиологичните фактори се разграничават:

• парапневмонични и метапневмонични;
• поради гнойни деструктивни заболявания на белите дробове (абсцес, гангрена, бронхиектазии);
• посттравматични (нараняване на гръдния кош, нараняване на белия дроб, пневмоторакс);
• постоперативна;
• поради извънбелодробни причини (остър панкреатит, субфреничен абсцес, чернодробен абсцес, възпаление на меките тъкани и костната рамка на гръдния кош).

Диагностика на емпием

Общи клинични физикални методи за изследване. Липсата на специфични анамнестични и физически признаци прави диагнозата плеврален емпием, особено парапневмоничен, неочевидна без инструментални диагностични методи. Проверката на диагнозата плеврален емпием, както и класифицирането му като един от видовете, е невъзможно без използването на рентгенови (включително компютърна томография) методи на изследване. Но някои форми (най-тежките и опасни) на това заболяване могат да бъдат подозирани дори клинично.

Пиопневмоторакс– вид остър плеврален емпием (отворен, с бронхоплеврална комуникация), в резултат на пробив на белодробен абсцес в плевралната кухина. Основните патологични синдроми при възникване са: плевропулмонален шок (поради дразнене на обширното рецепторно поле на плеврата от гной и въздух); септичен шок (поради резорбция на голям брой микробни токсини от плеврата); клапен напрегнат пневмоторакс с колапс на белия дроб, рязко изместване на медиастинума с нарушен отток на кръв в системата на вена кава. Клиничната картина е доминирана от прояви на сърдечно-съдова недостатъчност (спад на кръвното налягане, тахикардия) и дихателна недостатъчност (задух, задушаване, цианоза). Следователно използването на термина "пиопневмоторакс" като предварителна диагноза е легитимно, тъй като задължава лекаря да наблюдава интензивно пациента, бързо да потвърди диагнозата и незабавно да предостави необходимата помощ ("разтоварваща" пункция и дренаж на плевралната кухина) .

Посттравматичен и следоперативен, плеврален емпиемразвиват се на фона на тежки промени, причинени от травма (хирургия): нарушение на целостта на гръдния кош и свързани с това външни респираторни нарушения, белодробно увреждане, предразполагащо към появата на бронхоплеврална комуникация, загуба на кръв, наличие на кръвни съсиреци и ексудат в плеврата кухина. В същото време ранните прояви на тези видове плеврален емпием (треска, респираторни проблеми, интоксикация) са маскирани от такива чести усложнения на наранявания на гръдния кош като пневмония, ателектаза, хемоторакс, коагулиран хемоторакс, което често причинява неоправдано забавяне на пълната санация. на плевралната кухина.

Хроничен плеврален емпиемхарактеризиращ се с признаци на хронична гнойна интоксикация, има периодични обостряния на гнойния процес в плевралната кухина, възникващи на фона на патологични промени, които поддържат хронично гнойно възпаление: бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата, гръдната кост, гноен хондрит. Незаменим атрибут на хроничния плеврален емпием е устойчива остатъчна плеврална кухина с дебели стени, състояща се от мощни слоеве от плътна съединителна тъкан. В съседните части на белодробния паренхим се развиват склеротични процеси, обуславящи развитието на хроничен процес в белия дроб - хронична пневмония, хроничен бронхит, бронхиектазии, които имат своя характерна клинична картина.

Лабораторни методи за изследване на кръв и урина. Общите клинични изследвания на кръвта и урината, биохимичните кръвни изследвания са насочени към идентифициране на признаци на интоксикация и гнойно възпаление и органна недостатъчност.

1. В острия период на заболяването се наблюдава левкоцитоза с изразено изместване на левкоцитната формула вляво и значително повишаване на ESR. В тежки случаи, особено след прекарана вирусна инфекция, както и по време на анаеробни деструктивни процеси, левкоцитозата може да бъде незначителна, а понякога броят на левкоцитите дори намалява, особено поради лимфоцитите, но тези случаи се характеризират с най-драматична промяна в формулата (към миелоцитите). Още в първите дни на заболяването, като правило, анемията се увеличава, особено изразена при неблагоприятния ход на заболяването.
2. Наблюдава се хипопротеинемия, свързана както със загуба на протеин в храчките и гноен ексудат, така и с нарушен синтез на протеини в черния дроб поради интоксикация. Повишава се нивото на С-реактивния протеин, лактатдехидрогеназата, креатинкиназата и трансаминазите. Поради преобладаването на катаболните процеси, нивото на кръвната захар може да се повиши. В острия период съдържанието на фибриноген в плазмата се увеличава значително, но с напреднало гнойно изчерпване може да намалее поради нарушен синтез на този протеин в черния дроб. Промените в хемостазата се проявяват под формата на инхибиране на фибринолизата. Обемът на циркулиращата кръв намалява при повече от половината пациенти, главно поради глобуларния обем. Тежката хипопротеинемия (3040 g/l) води до появата на оток. Задръжката на течности в интерстициалния сектор е средно 1,5 литра, а при най-тежко болните достига до 4 литра. Хиперамонемията и хиперкреатининемията показват тежък, напреднал хроничен гноен процес, образуване на хронична бъбречна недостатъчност поради бъбречна амилоидоза.
3. Урината показва умерена албуминурия, понякога се откриват хиалинни и гранулирани отливки. Необходимо е да се следи специфичното тегло на урината, като се има предвид възможността за развитие на амилоидно-липоидна нефроза.
4. Бактериологично изследване на кръвта (хемокултура за стерилност) при наличие на клинико-лабораторни признаци на сепсис и/или продължителна фебрилитет.

Лабораторно изследване на храчки.

1. Трябва да се отчете дневното количество храчка, събрана в плювалник с винтова капачка. Както увеличаването, така и намаляването на количеството на храчките може да показва както положителна, така и отрицателна динамика на заболяването.
2. Бактериоскопското изследване на храчките дава възможност грубо да се прецени етиологията на унищожаването, тъй като трудни за култивиране микроорганизми, по-специално анаероби без спори, са ясно видими в намазките, докато аеробните комменсални микроби на устната кухина и назофаринкса, които замърсяват материала и растат добре върху стандартни среди, са почти невидими.
3. Поради замърсяване с микрофлора на горните дихателни пътища и устната кухина, посявките на храчки върху хранителни среди, включително когато се вземат подходящи предпазни мерки (щателно изплакване на устата и фаринкса със слаби антисептици преди кашлица и др.), Не винаги са информативни. Информационната стойност на културите от храчки се увеличава леко с количествения метод на изследване: изолираният микроорганизъм се счита за етиологично значим, когато концентрацията му в храчките е 106 микробни тела на 1 ml. Бактериологичното разпознаване на анаеробна инфекция е свързано със значителни методологични трудности и все още е достъпно за малък брой лечебни заведения.

Обикновена рентгенография на гръдни органи.Трябва да се предприеме незабавно при всички пациенти със съмнение за плеврален емпием и особено пиопневмоторакс. Позволява ви да установите локализацията на патологичния процес, да определите степента на разграничаване на ексудата (свободен или енцестиран), както и сравнително точно да определите неговия обем. При анализ на рентгенография (ако това не е направено от рентгенолог) е необходимо да се обърне внимание, в допълнение към потъмняването на белодробната тъкан или целия хемиторакс, наличието на кухина в белия дроб с ниво на течност, изместване на медиастинума към здравата страна (особено при пълен пиоторакс или напрегнат пиопневмоторакс), наличие на въздух в плевралната кухина и / или медиастинален емфизем, адекватност на дренажа (ако е бил инсталиран на предишния етап). За точно определяне на размера на кухината на хроничния емпием, неговата конфигурация, състоянието на стените (дебелина, наличие на фибринозни слоеве), както и за проверка и изясняване на локализацията на бронхоплевралната комуникация може да се извърши полипозиционна плеврография, включително в латеропозицията. За да се извърши, 20-40 ml водоразтворим контрастен агент се инжектират в плевралната кухина през дренажа.

Компютърна томография на гръдния кош. Позволява ви убедително да установите естеството на белодробната лезия, която е причинила плеврален емпием, да определите локализацията на енцистациите (за последващ избор на метода на дренаж) и да определите наличието на фистула на бронхиален пън. Многосрезовата компютърна томография е най-надеждният метод за верифициране на хроничен плеврален емпием. При наличие на плеврокутанна фистула при пациенти с хроничен емпием, в някои случаи е препоръчително да се извърши фистулография по време на компютърна томография.

Ултразвуково изследване на плеврални кухини. Необходимо е да се определи точката за безопасно и адекватно дрениране на плевралната кухина при енцистация.

Диагностична пункция на плевралната кухина. Това е окончателният метод за потвърждаване на диагнозата. Получаването на гнойно съдържание на плевралната кухина ни позволява да считаме предполагаемата диагноза на плеврален емпием за абсолютно надеждна. Извършва се при наличие на клинични и рентгенологични признаци на пиоторакс и пиопневмоторакс. Ексудатът се изпраща за цитологично, бактериоскопско и бактериологично изследване (с определяне на чувствителността на флората към антибиотици). Признаци, показващи нагнояване на парапневмоничен ексудат са: положителни цитонамазки от излив за бактерии, глюкоза в плеврален излив под 3,33 mmol/l (по-малко от 0,4 g/l), положителна бактериална култура от излив, pH на излива под 7,20, LDH излив е повече от 3 пъти над горната граница на нормата. В някои случаи на ексудативния етап е необходима диференциална диагноза между трансудат и ексудат. За да направите това, е необходимо да се измери съдържанието на протеин в плевралната течност. Това е достатъчно, ако нивото на кръвния протеин на пациента е нормално и съдържанието на протеин в плевралната течност е по-малко от 25 g/l (трансудат) или повече от 35 g/l (ексудат). В други ситуации се използват критериите на Light.

Плевралната течност е ексудат, ако са налице един или повече от следните критерии:

• съотношението на протеина в плевралната течност към серумния протеин е повече от 0,5;
• съотношението на лактат дехидрогеназата на плевралната течност и лактатдехидрогеназата на кръвния серум е повече от 0,6;
• лактат дехидрогеназата в плевралната течност надвишава 2/3 от горната граница на нормата за серумната лактат дехидрогеназа.

Фиброоптична бронхоскопия. Преследва няколко цели: да се определи дрениращият бронх, ако причината за емпием е белодробен абсцес; изключете централен рак на белия дроб, който често причинява плеврална карциноматоза (раков плеврит), който се трансформира в плеврален емпием, когато ексудатът се зарази; изследване на водите за промиване на бронхите за идентифициране на микробиологичния агент и избор на рационална антибактериална терапия; извършва саниране на трахеобронхиалното дърво при наличие на деструктивен процес в белите дробове. Трябва да се има предвид, че промивките от бронхиалното дърво, получени по време на бронхоскопия, почти винаги са замърсени. Информационното съдържание на инокулационния материал, получен по време на бронхоскопия, се увеличава до известна степен с количествения метод на изследване: изолираният микроорганизъм се счита за етиологично значим, когато концентрацията му в бронхиалната промивка е 104 микробни тела в 1 ml.

Ценна информация може да бъде получена чрез комбиниране на бронхоскопия с въвеждане в плевралната кухина чрез дренаж на разтвор на жизненоважно багрило в комбинация с 3% разтвор на водороден прекис (ретроградна хромобронхоскопия). По мястото, където пенообразуващото багрило навлиза в лумена на субсегментните и сегментарните бронхи, може точно да се определи местоположението на бронхоплевралната комуникация. В някои случаи информация за локализацията на бронхоплеврална фистула може да бъде получена чрез селективна бронхография чрез въвеждане на водоразтворим контрастен агент през канала на фиброоптичен бронхоскоп, инсталиран в зоналния бронх, с едновременно флуороскопско изследване. При съмнение за бронхоезофагеална фистула е необходимо да се направи контрастна флуороскопия на хранопровода и фиброезофагоскопия.

Тест за белодробна функция. Има ограничено самостоятелно практическо значение. Може да бъде полезно при установяване на показанията за операция и нейния обем в хроничния стадий на заболяването, за да се определят функционалните резерви на белите дробове и поносимостта на операцията.

Видеоторакоскопия. Това е метод за диагностика и лечение на плеврален емпием, но не и първи стадий. Позволява ви да оцените естеството и разпространението на гнойно-деструктивния процес в белите дробове и плеврата, етапа на възпалителния процес, да определите местоположението и размера на бронхоплевралните фистули и, което е важно, адекватно да дренирате плевралната кухина под визуален контрол , особено при наличие на бронхоплеврални фистули. Използва се в ексудативни и фибринозно-гнойни стадии, когато обикновеният дренаж на плевралната кухина е неефективен (при наличие на енцистации и неправилно функциониращи дренажи). Видеоторакоскопията може да бъде допълнена с елементи на хирургия (дебридман).

Лечение на плеврален емпием

При диагностициране на плеврален емпием пациентът трябва да бъде хоспитализиран в специализирано отделение за гръдна хирургия (с изключение на пациенти с установена туберкулозна етиология). В този случай пациентите с пиопневмоторакс, сепсис, хиповолемия, сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност незабавно се хоспитализират в интензивното отделение. При лечението на плеврален емпием се използват както консервативни, така и хирургични методи, които се прилагат успоредно един на друг, като се започне от най-ранния етап на лечението.

Хирургичното лечение може да има както палиативен характер (дренаж на плевралната кухина, видеоторакоскопска санация и дренаж на плевралната кухина), така и радикален характер (плевректомия, декортикация, белодробна резекция). Изборът на една или друга хирургична интервенция се определя от стадия на плевралния емпием (ексудативен, фибринозно-гноен, организиращ), тежестта на състоянието на пациента, основния патологичен процес в белия дроб, довел до емпием, и предишни интервенции върху бял дроб.

Целта на лечението на плеврален емпием е трайното елиминиране на емпиемната кухина в резултат на образуването на ограничена плевродеза (фиброторакс), която не нарушава функцията на външното дишане. За да направите това, е необходимо едновременно да решите редица тактически проблеми:

• отстраняване на гной и саниране на емпиемната кухина;
• разширяване на белите дробове (елиминиране на емпиемната кухина);
• потискане на патогени на инфекциозния процес;
• корекция на нарушенията на хомеостазата, причинени от развитието на гнойно възпаление;
• лечение на патологични процеси в белия дроб, ребрата, гръдната кост и други органи, които причиняват инфекция на плевралната кухина.

В зависимост от стадия на заболяването (ексудативен, фибрино-гноен, организация), решението на всеки проблем ще бъде различно (Klopp M. Et al., 2008). В същото време в чуждестранната литература няма препоръки относно лечението на етапи II и III от гледна точка на медицинската практика, основана на доказателства. Очакват се резултати от проспективни и рандомизирани проучвания.

Лечение на плеврален емпием в ексудативен стадий.

Тази мярка може да бъде както единственият, така и краен метод на лечение в редица случаи ("затворен" плеврален емпием, плеврален емпием с малък обем на бронхоплеврална комуникация) и подготвителен етап за неизбежна хирургична интервенция. Отстраняването на гной и санирането на плевралната кухина може да се постигне по два начина - пункция на плевралната кухина и "затворен" дренаж (торакоцентеза). С помощта на пункции е оправдано лечението на затворен плеврален емпием, малък обем (по-малко от 300 ml) или ексудативен плеврит, който започва да се трансформира в гноен, без значително количество фибринозни отлагания върху плевралните листове и образуване на плеврални сраствания. Понякога методът на пункция е най-оправданият при лечението на емпиемите, локализирани в „труднодостъпните“ части на хемиторакса - апикални, парамедиастинални, наддиафрагмални, интерлобарни.

При пункционния метод за саниране на кухината е необходимо:

• напълно аспирирайте съдържанието на кухината при всяка пункция;
• изплакнете кухината с антисептичен разтвор, докато разтворът за изплакване стане чист. В този случай обемът на еднократно инжектирания разтвор не трябва да надвишава обема на евакуираната гной (предотвратяване на дисекция на сраствания и инфекция на други части на плевралната кухина);
• след измиване на кухината създайте максимален вакуум в нея;
• преди да извадите иглата, инжектирайте в кухината дневна доза от ефективен антибиотик (бактерициден, широкоспектърен до получаване на резултатите от бактериологично изследване) в малък обем антисептичен разтвор (10 пъти по-малък от обема на кухината). ).
• ако в ексудата има люспи или снопове фибрин, което предотвратява аспирацията, съставът на разтвора, „останал“ в кухината, се допълва с фибринолитично лекарство.

Санирането на пункцията може да продължи не повече от 7-10 дни; пункциите се извършват ежедневно. Критерият за ефективността на санирането на пункцията на кухината е бързото елиминиране на проявите на интоксикация, намаляване на обема на кухината (разширяване на белия дроб), намаляване на скоростта на натрупване на ексудат и превръщането му в серозно- фиброзна, а след това и серозна. В същото време се наблюдава намаляване на съдържанието на левкоцити в него (не повече, отколкото в периферната кръв, повишаване на съдържанието на лимфоцити до 5-15%), а бактериологичното изследване не разкрива увеличение на микрофлората.

Противопоказание за метода на пункцията еплеврален емпием със значителен обем (1-1,5 l), както и наличието на бронхоплеврална комуникация, включително поради фистула на бронхиалния пън (в този случай е невъзможно напълно да се аспирира съдържанието на плевралната кухина, за да създайте вакуум в него, за да разширите белия дроб).

В повечето случаи, с плеврален емпием, така нареченият затворен дренаж (торакоцентеза) се използва като метод за отстраняване на гной и саниране на плевралната кухина. Тази манипулация може да бъде от спешен характер (напрегнат пиопневмоторакс, тотален плеврален емпием с изместване на медиастиналните органи). За "затворен" плеврален емпием, дренажният метод на саниране често е крайният метод на лечение.

Поради факта, че неоправданото дрениране на парапневмоничен плеврален излив сам по себе си може да бъде причина за емпием, трябва да се ръководите от показанията за дренаж на плевралната кухина, предложени от Американския колеж на лекарите - Американското дружество по вътрешна медицина и общество по инфекциозни болести на Америка (Manuel Porcel J. et al., 2006):

• симптоми на бактериална пневмония и плеврален излив;
• температура над 380 С;
• левкоцитоза над 11x109/l;
• гнойни храчки;
• плевритна гръдна болка;
• инфилтрирайте рентгенографски;
• оцистиран плеврален излив;
• pH на плевралния излив е по-малко от 7,2;
• гной в плевралната кухина;
• положителна култура на излив.

При затворен плеврален емпием принципите на саниране на кухината не се различават от описаните за лечение на пункция. По-целесъобразно е да се използват тръби с двоен лумен и ако не са налични, да се направят от съществуващи материали (поставяне на тънък дълъг катетър в лумена на „основната“ тръба). Това ще ви позволи постоянно да промивате дренажната тръба и да избягвате запушването й с детрит и фибринови снопове. За създаване на вакуум в плевралната кухина се използват различни аспирационни устройства (плевроаспиратори) с постоянен вакуум в плевралната кухина от 40-60 cm вода. Изкуство. Човек не може да се надява на бързо и пълно разширяване на белия дроб с пасивно изтичане на гной от плевралната кухина.

Измиването на плевралната кухина трябва да се извършва на части 2 пъти на ден: през тънкия лумен на дренажа, при затворен широк, се въвежда антисептичен разтвор (съответстващ на обема на остатъчната кухина) на капки, след което широкият лумен на дренажа се отваря и разтворът за изплакване се евакуира. Обикновено се използват до 500-1000 ml антисептичен разтвор. Всеки ден в съблекалнята кухината се измива с помощта на спринцовка Janet, докато се определят проходимостта на дренажа, стабилността на вакуума в плевралната кухина и състоянието на меките тъкани около дренажа. В края на измиването на кухината в нея се инжектира антибиотичен разтвор, дренажът се блокира за 1-1,5 часа.

Санирането на плевралната кухина с отворен (с бронхоплеврална комуникация) плеврален емпием има редица характеристики. Изключително важно е да се определи местоположението на дренажа (полипозиционна флуороскопия или ултразвук) и дълбочината на поставяне на дренажа. Дренажната тръба трябва да се постави в най-долната част на кухината, тъй като остатъчната течност винаги се натрупва под дренажната тръба (при затворен емпием, течността от кухината се „изстисква“ в дренажа).

Измиването на кухината трябва да се извърши, за да не се предизвика аспирационна пневмония, когато разтворът навлезе в белодробната тъкан (от засегнатата страна и обратното). За да направите това, обемът на разтвора за изплакване трябва да бъде избран индивидуално (да не предизвиква кашлица) и изплакването трябва да се извърши, като пациентът е наклонен по посока на лезията. Нивото на разреждане в плевралната кухина в началния период на лечение трябва да бъде минимално (5-10 cm воден стълб), осигурявайки евакуацията на течността от кухината и ако е достатъчно санирана, препоръчително е да преминете към пасивна дренаж по Булау (сифонен дренаж „ръкавица”) . Това помага за запечатване на дефекти в белодробната тъкан, които съществуват след проникване на малки субкортикални абсцеси в плевралната кухина или след увреждане на белия дроб по време на пункция или дренаж (ятрогенен пиопневмоторакс).

Ефективността на дренажа се доказва от бързото разширяване на белия дроб, наблюдавано по време на рентгеново изследване (веднага след дренажа, на следващия ден и след това 1-2 пъти седмично). Изхвърлянето на голям брой фибринови люспи през дренажа служи като основа за използване на интраплеврална фибринолитична терапия (Sahin A. et al., 2012). Въпреки факта, че от формална гледна точка мястото на приложение на фибринолитичната терапия е фибринозно-гноен стадий, препоръчително е да се предписва по-рано преди появата на гной, т.е. ексудативен стадий, когато вече има фибринов филм върху плеврата. Фибринолитичната терапия може да намали продължителността на дренажа на плевралната кухина, бързо да нормализира телесната температура, да постигне успех от лечението през първите 3 дни при 86,5% от пациентите и съответно да намали честотата на хирургичните интервенции (VATS) до 13,5%. Интраплеврално се инжектират 250 000 единици стрептокиназа или 100 000 единици урокиназа на 100 ml физиологичен разтвор. Сравнителната оценка на двете лекарства показва еднаква ефикасност (92%) с по-ниска честота на усложнения при използване на урокиназа и по-ниски икономически разходи при използване на стрептокиназа (Bouros D. et al., 1997). Има доклад за използването на дезоксирибонуклеаза (Simpson G. et al., 2003).

Тъй като количеството на ексудата намалява (до 30-50 ml на ден), обемът на промивния разтвор, въведен в кухината, също намалява. Дренажът се отстранява след пълно спиране на ексудацията, което се потвърждава от плеврография (инжектираният контрастен агент не се разпространява в цялата плеврална кухина), а в някои случаи и при понижено налягане в дренажа (белият дроб не се свива). Това обикновено се наблюдава след 1-1,5 седмици лечение. След отстраняване на дренажа е необходимо рентгеново и ултразвуково наблюдение (ексудатът често се натрупва в леглото му, което причинява рецидив и образуване на "енцист" емпием или нагнояване на дренажния канал). При наличие на течност трябва да се направи плеврална пункция.

Липсата на ефект от затворен дренаж на плевралната кухина (запазване на клинични и лабораторни признаци на интоксикация, треска, ненамалено гнойно отделяне от плевралната кухина) в продължение на 2-3 дни трябва да бъде причина за използването на видеоторакоскопска санация на плевралната кухина. (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Разширяването на белия дроб се постига едновременно с изпълнението на първата задача чрез отстраняване на течността със спринцовка "докрай" или чрез постоянна вакуумна аспирация през дренажа. Когато бронхоплевралната комуникация е локализирана в рамките на един лоб, много ефективен метод за нейното елиминиране е временната обструкция на лобарните или сегментарните бронхи (временен клапен бронхоблок). Специални бронхиални обтуратори от пяна и клапни бронхиални блокери се доставят до мястото на инсталиране с помощта на фиброоптичен бронхоскоп или по време на твърда субанестетична бронхоскопия. Въпреки намаляването на въздушността на белия дроб в зоната на оклузия, запечатването на бронхоплевралната комуникация позволява разширяване на белия дроб поради вентилираните секции и повдигането на диафрагмата. В някои случаи е препоръчително да се приложи пневмоперитонеум.

Ако херметичността на кухината на емпиемата се възстанови след 2-4 дни, клапният бронхиален блокер може да се остави за 2-4 седмици (времето, необходимо за развитието на връзките, които фиксират белия дроб към гръдната стена). През това време се развива гноен ендобронхит в оклузираната част на белия дроб (т.нар. постоклузиен синдром). Въпреки това бързо спира след премахване на бронхиалния блокер. След възстановяване на въздушността на "откъснатия" белодробен паренхим дренажите могат да бъдат отстранени. В случаите, когато временната ендобронхиална оклузия е неефективна в рамките на една седмица (когато бронхоплевралните фистули са локализирани в съседни лобове), не е препоръчително да я продължите.

Възможно е запушване на главния бронх, но съществува риск от развитие на тежки респираторни нарушения и риск от миграция на обтуратора от пяна с развитие на асфиксия. Алтернативен начин за „изключване на целия бял дроб“ би бил поставянето на 2-3 оклудера в лобарните бронхи. Инсталирането на клапен бронхиален блокер за фистула на пънчето на главния бронх след пневмонектомия е почти винаги невъзможно поради малкия размер на самия пън. Адекватният дренаж на плевралната кухина и нейното саниране в случай на "отворен" плеврален емпием трябва да ограничи лечението на пациенти в общи хирургични болници, тъй като специални хирургични методи за елиминиране на кухината при тези видове емпием могат да се извършват само в специализирани институции ( торакоскопска санация на кухината с "запечатване" на бронхиални фистули, временна ендобронхиална оклузия или клапен бронхоблок, терапевтичен пневмоперитонеум).

Изборът на антибактериално лекарство за емпирична терапия се определя от етиологичната структура на емпиема, която зависи от характеристиките на началото на заболяването. Емпием, свързан с пневмония (със или без белодробен абсцес); емпием, свързан с абсцеси от аспирационен произход. Основните микроорганизми са анаероби (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), често в комбинация с enterobacteriaceae поради аспирация на орофарингеално съдържание, както и Staph. ауреус. В този случай лекарствата на избор са: инхибиторно защитени пеницилини (амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам) в комбинация с аминогликозиди трето поколение (амикацин) и/или метронидазол; Цефалоспорини от III поколение в комбинация с аминогликозиди от III поколение. Алтернативните лекарства включват: трето поколение защитени цефалоспорини (цефоперазон/сулбактам) в комбинация с метронидазол; IV поколение цефалоспорини (цефепим) в комбинация с метронидазол; респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) в комбинация с метронидазол; карбапенеми; ванкомиин, линезолид (само ако има разумно висок риск от MRSA).

Емпием, свързан с белодробна гангрена. Основните микроорганизми са анаероби (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. ауреус. В този случай лекарствата на избор са: III поколение цефалоспорини в комбинация с III поколение аминогликозиди и метронидазол; респираторни флуорохинолони в комбинация с трето поколение аминогликозиди и метронидазол. Алтернативните лекарства включват: IV поколение цефалоспорини в комбинация с ванкомицин (или линезолид); карбапенеми.

Емпием, свързан със септични абсцеси. Основните патогени са Staphylococcus, включително MRSA (при интравенозен сепсис), Enterobacteriaceae, Str. пневмония, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. В този случай лекарствата на избор са: III-IV поколение цефалоспорини в комбинация с метронидазол; респираторни флуорохинолони в комбинация с метронидазол. Алтернативните лекарства включват: ванкомицин в комбинация с карбапенеми; линезолид в комбинация с цефоперазон/сулбактам.

Емпием посттравматичен и постоперативен. Основните патогени са Staph. аureus, Str. Пневмония, H. грип. В този случай лекарствата на избор са: инхибиторно защитени пеницилини; III-IV поколение цефалоспорини. Алтернативните лекарства включват: ванкомицин (монотерапия).

Гнилостен емпием, както и липсата на бактериоскопски резултати и растеж на микрофлора по време на сеитба. В тези ситуации трябва да се подозира етиологичната роля на анаероби и/или грам-отрицателни ентеробактерии. Лекарствата на избор са: инхибиторно защитени пеницилини (ампицилин/сулбактам, амоксицилин/клавуланат); инхибиторно защитени цефалоспорини от трето поколение (цефоперазон/сулбактам). Алтернативни лекарства са: III-IV поколение цефалоспорини в комбинация с метронидазол; линкозамиди (клиндамицин) в комбинация с аминогликозиди от трето поколение.

В бъдеще изборът на лекарството се извършва индивидуално в съответствие с вида на изолирания патоген и неговата чувствителност. Продължителността на терапията се определя индивидуално (може да достигне 3-4 седмици). Начини на приложение на антибиотици: интрамускулно, интравенозно. Понастоящем не са получени убедителни данни относно предимството на регионалния път на приложение (в белодробната артерия чрез извършване на ангиопулмонография или в бронхиалните артерии чрез извършване на аортография и селективна бронхиална артериография).

Корекция на нарушенията на хомеостазата, причинени от развитието на гнойно възпаление.

• Внимателна грижа за пациента; Ако се образуват храчки с неприятна миризма, препоръчително е пациентът да се изолира.
• Храната трябва да е разнообразна, калорична и да съдържа достатъчно пълноценни животински протеини и витамини. В случай на недостатъчен хранителен статус е необходимо да се предпише спомагателно хранене (балансирани хранителни смеси).
• Възстановяване на основните хемодинамични параметри (довеждане на обема на кръвта до капацитета на съдовото легло), стабилизиране на хемодинамиката. За тази цел при най-тежките пациенти е задължително да се постави субклавиален катетър за продължителна и масивна инфузионна терапия (за предпочитане е да се прилага от страната на засегнатия бял дроб, за да се предотврати пневмоторакс от „здравата“ страна). За да се предотврати тромбофлебит и ангиогенен сепсис, е необходима внимателна грижа за катетъра.
• Поддържане на енергийния баланс: прилагане на концентрирани разтвори на глюкоза (25-40%) със задължително добавяне на инсулин (1 единица на 4 g глюкоза).
• Корекция на електролитния баланс: полийонни разтвори, съдържащи калиеви, магнезиеви, калциеви соли и др. Тези разтвори се прилагат 1-3 литра на ден, в зависимост от състоянието на пациента.
• Възстановяване на протеиновия баланс (поне 40-50% от дневната нужда) с помощта на разтвори на аминокиселини (полиамин, панамин, аминостерил, аминозол, вамин и др.). При тежка хипоалбуминемия се препоръчва да се прилага албумин 200 ml 2 пъти седмично. Спомагателното парентерално хранене трябва да осигури на организма поне 7-10 g азот и 1500-2000 kcal/ден. Усвояването на инжектирания азот се увеличава при едновременното приложение на анаболни хормони и витамини. Критерии за предписване на хранителна подкрепа: дефицит на телесно тегло над 10%, индекс на телесна маса под 20 kg/m2, хипопротеинемия (съдържание на общ протеин под 60 g/l) или хипоалбуминемия (плазмен албумин под 30 g/l).
• Намаляване на високата протеолитична активност на кръвния серум (особено при гангрена и неблагоприятни абсцеси): протеазни инхибитори (контрикал до 100 000 единици / ден).
• Противовъзпалителна терапия: 1% разтвор на калциев хлорид интравенозно, 200-300 ml 2 пъти седмично.
• Възстановяване на имунологичната реактивност на пациента в острия период: заместваща (пасивна) имунотерапия под формата на повтарящи се трансфузии на антистафилококова плазма, антистафилококов гама-глобулин, имуноглобулин G препарат, обогатен имуноглобулин, съдържащ всички най-важни класове имуноглобулини (IgG, IgM, IgA). ).
• Подобряване на микроциркулацията в областта на възпалителния фокус: трентал, хепарини (нефракционирани, с ниско молекулно тегло), криоплазмен антиензимен комплекс според E.ATseymakh и Ya.N. Shoikhetu (2006): прясно замразена плазма 800-1000 ml, contrical 80 000 - 100 000 единици 3 пъти дневно, хепарин 5000 единици 4 пъти дневно или нискомолекулни хепарини в терапевтични дози.
• Корекция на хипоксемия: кислородна терапия.
• Корекция на анемия (според показанията): трансфузия на червени кръвни клетки, промити размразени червени кръвни клетки.
• Екстракорпорална детоксикация: плазмафереза, нископоточна хемодиафилтрация (само с адекватен дренаж на плевралната кухина и всички енцистации, за да се избегне бактериален токсичен шок).
• Повишаване на неспецифичната резистентност на организма: екстракорпорално ултравиолетово облъчване на кръвта, озонотерапия.
• Лечение на сърдечна недостатъчност: сърдечни гликозиди, аминофилин, кордиамин.
• Подпомагане на дишането: дозирана, контролирана кислородна терапия; CPAP терапия (продължително положително налягане в дихателните пътища при спонтанно дишане); неинвазивна маскова вентилация; инвазивна вентилация: принудителна, контролирана, контролирана (контролиран обем и контрол на налягането); режими на асистирана инвазивна вентилация (IVL); спонтанно дишане: Т-тръба, кислородна терапия, дишане с атмосферен въздух.

Лечение на патологични процеси в белия дроб, ребрата, гръдната кост и други органи, които причиняват инфекция на плевралната кухина. Като се има предвид най-голямото етиологично значение на пневмонията и белодробния абсцес, мерките, насочени към осигуряване на оптимален дренаж на огнищата на разрушаване в белия дроб през бронхиалното дърво, трябва да бъдат на преден план. Списъкът с мерките и методите на лечение е даден в съответните национални клинични указания.

Лечение на плеврален емпием във фибринозно-гноен стадий.

Отстраняване на гной и саниране на кухината на емпиемата. Вероятността за окончателно излекуване на емпием чрез "затворен" дренаж е много по-малка, отколкото на предишния етап, дори и при "затворен" емпием. Той ще бъде ефективен само в самото начало на фибринозно-гноен стадий (Ferguson M.K., 1999). Дренажът на плевралната кухина се разглежда по-често като спешна мярка за декомпресия на хемиторакса с цел последваща видеоасистирана торакоскопска санация на емпием. Дългосрочните опити за саниране чрез сляпо инсталиран дренаж са неоправдани, особено при наличие на бронхоплеврална фистула. Необходимо е да се поставят индикации за видео-асистирана торакоскопска санация с целенасочено инсталиране на дренажи за проточен лаваж възможно най-рано (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Видеоторакоскопската санация ще бъде ефективна само ако се използва възможно най-рано на този етап (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Фибринозно-гноен стадий с множество енцистации изисква използването на видео-асистирана мини-торакотомия (VATS, видео-асистирана торакална хирургия). Взет в ранните етапи на фибрино-гноен стадий, той позволява извършването на така наречения „дебридман“ (хирургично отстраняване на нежизнеспособни, увредени и инфектирани тъкани и тъканен детрит от повърхността на раната, за да се подобри заздравяването на потенциално здрава тъкан) , както и в някои случаи частична декортикация (Cham C.W. et al., 1993; Landreneau R.J. et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

При редица пациенти инсталираните дренажи не се справят с функцията си поради характеристиките на основното заболяване. Те включват: гангрена на белия дроб и пробив на белодробен абсцес със секвестрация (наличие на големи секвестри и все още неотхвърлени огнища на белодробна некроза, гнилостен емпием), обширни дефекти в меките тъкани на гръдната стена, развитие на тежък анаеробен флегмон на гръдната стена, наличие на значителна бронхоплеврална комуникация с прогресия на гнойна интоксикация, посттравматичен емпием на плеврата след огнестрелни рани. В такива ситуации трябва да се даде предпочитание на така наречения „отворен“ дренаж на емпием. Извършва се миниторакотомия с резекция на 1-2 ребра и зашиване на ръбовете на кожата към париеталната плевра (фенестрация на гръдната стена, торакостомия, торакоабсцестомия).

Важно условие за извършване на тази операция е наличието на ограничителни сраствания (швартовки) между висцералната и париеталната плевра в зоната на унищожаване. Обикновено такива акости се образуват 1-2 седмици от началото на заболяването (т.е. точно в началото на фибринозно-гнойния стадий) и се идентифицират ясно чрез компютърна томография. В противен случай при извършване на торакотомия може да възникне пълен колапс на белия дроб с тежки респираторни нарушения и необходимостта от запечатване на кухината, за да ги елиминира, отрича саниращия ефект на отворения дренаж на плевралната кухина.

Радикалните хирургични интервенции чрез торакотомия (плевректомия, декортикация, включително лобектомия, пневмонектомия) на този етап от заболяването трябва да се използват по много строги показания: сепсис с нарастваща интоксикация и полиорганна недостатъчност с блокиран абсцес или гангрена на белия дроб, въпреки дренажа на плевралната кухина и интензивно лечение, включително методи на екстракорпорална детоксикация. Опасността от такива операции е свързана с бактериално-токсичен шок, технически усложнения, дължащи се на инфилтрация на корена на белия дроб и риск от провал на бронхиалния пън в условията на гноен процес. Следователно, в случай на торпиден ход на емпием, дължащ се на бронхоплеврална фистула, намален локален и общ имунитет, трябва да се даде предпочитание на санитарните видеоторакоскопски интервенции, включително видео-асистирана миниторакотомия (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Разширяване на белия дроб (елиминиране на кухината на емпиемата). Разширяването на белия дроб, както при лечение в ексудативен стадий, се постига едновременно с изпълнението на първата задача чрез постоянна вакуумна аспирация през дренажа. Когато бронхоплевралната комуникация е локализирана в рамките на един лоб, индикациите за клапна бронхоблокада стават много настоятелни. Въпреки намаляването на въздушността на белия дроб в зоната на оклузия, запечатването на бронхоплевралната комуникация позволява разширяване на белия дроб поради вентилираните секции и повдигането на диафрагмата. Елиминирането на бронхоплевралната комуникация позволява по-енергично саниране на плевралната кухина (няма опасност от аспирация на промивния разтвор).

Потискане на инфекциозни агенти. По време на фибринозно-гноен стадий продължава антибактериалната терапия, която вече ще има етиотропен характер (насочена към конкретен патоген) след получаване на резултатите от микробиологично изследване. Може да се наложи промяна на антибактериалното лекарство поради микробна резистентност или корекция на дозата.

Провежда се в съответствие с посочените по-горе принципи. Възможно е да се коригира обемът и съставът на инфузионната терапия, както в посока на увеличаване (с нарастваща интоксикация), така и в посока на намаляване (с преобладаване на анаболизма над катаболизма).

Лечение на патологични процеси в белия дроб, ребрата, гръдната кост и други органи, които причиняват инфекция на плевралната кухина. Продължава в съответствие с основния патологичен процес.

Лечение на емпием на плеврата в етапа на организация.

Отстраняване на гной и саниране на кухината на емпиемата. Докато емпиемът навлезе в етапа на организация по време на лечението, гнойната кухина има тенденция да се изчисти и дренажът намалява, независимо от наличието или отсъствието на бронхоплеврална фистула. При успешно протичане на процеса може да настъпи заличаване на кухината на емпиемата. В този случай мерките за саниране на кухината се състоят в продължаване на изплакването с воден антисептичен разтвор през дренажа, докато кухината бъде напълно почистена и дренажът се отстрани. Дренажът се отстранява след пълно спиране на ексудацията, което се потвърждава от плеврография (инжектираният контрастен агент не се разпространява в плевралната кухина). Това обикновено се наблюдава след 2-3 седмици лечение. След отстраняване на дренажа е необходимо рентгеново и ултразвуково наблюдение, тъй като ексудатът често се натрупва в леглото му, което е причина за рецидив и образуване на "енцист" емпием или нагнояване на дренажния канал. При наличие на течност трябва да се направи плеврална пункция.

При продължителен, торпиден курс, свързан с наличието на бронхоплеврална фистула, намален локален и общ имунитет, не настъпва облитерация на кухината, има постоянно освобождаване на въздух и дренажът не може да бъде отстранен. По отношение на времето това съответства на приблизително 1-1,5 месеца. Всъщност говорим за образуването на хроничен емпием (в традиционното разбиране на тази дума в домашната медицина). Такива пациенти често трябва да бъдат изписани у дома с дренаж за известно време, след като предварително са ги научили как да се изплакнат, за да могат след 2-3 месеца да се подложат на радикална операция чрез торакотомия.

Отделна група представляват пациентите, постъпили повторно с вече оформен хроничен плеврален емпием за планова радикална операция. Ако имат кухина на хроничен емпием със затворена или функционираща (включително дренажна) плеврокутанна фистула в комбинация с признаци на синдром на системен възпалителен отговор, първата стъпка е да се спре гнойният процес. Това се постига чрез промиване на кухината чрез предварително инсталиран дренаж или новоинсталиран дренаж въз основа на данни от компютърна томография или ултразвук. Полученият секрет се изпраща за бактериологично изследване, резултатите от което ще бъдат важни при избора на антибактериално лекарство след операцията. След кратка подготовка се взема решение за радикална операция чрез торакотомия.

Разширяване на белия дроб (елиминиране на кухината на емпиемата). Невъзможно е да се постигне изправяне на белия дроб поради тесни връзки и склеротичен процес в увредената част на белия дроб (пневмофиброза, пневмоцироза, фиброателектаза). Пациентите са показани за торакотомия.

Потискане на инфекциозни агенти. На етапа на организиране инфекциозният процес в кухината на емпиемата или е спрян, или концентрацията на микробни тела не определя клиничната картина поради ограничаването на кухината от фиброзна капсула. Поради това системната антибиотична терапия може да бъде прекратена. Когато пациент с хроничен емпием е приет за планирана радикална операция, емпиричната антибактериална терапия преди операцията е препоръчителна само при наличие на синдром на системна възпалителна реакция за кратък курс в процеса на предоперативна подготовка.

Корекция на нарушенията на хомеостазата, причинени от развитието на гнойно възпаление. При благоприятен ход на заболяването преходът му към етапа на организиране показва намаляване на патологичния ефект върху хомеостазата. Поради това е възможно да се отложи само корекцията на нарушени функции и системи за поддържане на живота. При пациенти, приети за планирана радикална операция, корекцията на хомеостазата в предоперативния период трябва да бъде насочена към елиминиране на хипопротеинемия, анемия, хипокалиемия, хиперамонемия, хиперкреатининемия, сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност и тромбофилия.

Лечение на патологични процеси в белия дроб, ребрата, гръдната кост и други органи, които причиняват инфекция на плевралната кухина. Естеството и степента на увреждане на увредените органи (бели дробове, ребра, гръдна кост) трябва да се вземат предвид при избора на обема на радикалната интервенция (разширена радикална хирургия).

Избор на метод за операция на плеврален емпием на етапа на организация по планиран начин. Основните цели на планираната радикална хирургия при пациенти на етапа на организация са: прекратяване на бронхоплевралната комуникация, елиминиране на остатъчната кухина. Обемът на радикалната операция ще зависи от етиологията на емпиема, естеството на предишната интервенция на белия дроб и гръдния кош, обема на емпиемната кухина, състоянието на белодробния паренхим, наличието на бронхоплеврална фистула, наличието на некомпетентност на пъна на главния или лобарния бронх, тежестта на състоянието на пациента (декомпенсирани съпътстващи заболявания на животоподдържащите системи). Хирургичният подход на този етап е само торакотомия.

Пациенти с парапневмоничен емпием, както и емпием, дължащ се на абсцес и гангрена на белия дроб, гноен плеврит и кръвоизлив. При ограничен емпием при неоперирани пациенти (включително с бронхоплеврална фистула) и запазен белодробен паренхим се прилага белодробна декортикация (отстраняване на връвта от висцералната плевра). Отрицателният аспект на тази операция е запазването на париеталната локация - истинският източник на реинфекция на плевралната кухина. При субтотален и тотален емпием, значително колабиран бял дроб, но относително интактен белодробен паренхим, е показана плевректомия - отстраняване на висцералната и париеталната връв под формата на единичен емпиемен сак. При наличие на бронхоплеврални фистули и компрометиран бял дроб (хроничен абсцес, фиброателектаза, пневмоцироза), който не е способен на реекспанзия, както и поради обширно интраоперативно увреждане на белия дроб, е необходимо да се разшири обхватът на операцията до плевролобектомия или плевропневмонектомия.

Пациенти с хроничен постоперативен емпием поради фистула на пънчето на голям бронх.Обемът на операцията в такива ситуации зависи от местоположението на бронхиалната фистула. В случай на фистула на пъна на лобарния бронх след предишна лобектомия, двете задачи на планираната радикална операция се решават едновременно - извършва се "остатъчна" пневмонектомия с плевректомия. Ако има фистула на пънчето на главния бронх след пневмонектомия, изборът на метод на интервенция се определя от дължината на останалата част от пънчето, така че са възможни варианти за лечение. Ако дължината на пъна според компютърната томография е повече от 1,5 cm, тогава трябва да се даде предпочитание на трансстернална трансперикардна резекция на пъна. Ако дължината на пъна е по-малка от 1,5 см, тогава е малко вероятно да се приложи телбод към такъв пън. В тази връзка е възможно да се извърши трансторакална (чрез торакотомия) миобронхопластика, като се използват ротационни клапи на мускула latissimus dorsi или оментобронхопластика, като се използва големият оментум със запазен аксиален кръвен поток (Grigoriev E.G., 1989). Предимството на използването на големия оментум се дължи на факта, че в резултат на предходна пневмонектомия по повод белодробна гангрена, съдовете и нервите на мускула latissimus dorsi са били пресечени по време на торакотомия, което е довело до тяхната хипотрофия.

Има съобщения за използване на автоложни мезенхимни стволови клетки чрез пробиване на отвора на фистулата по време на фиброоптична бронхоскопия (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). Във всеки случай, затварянето на бронхоплевралната фистула трябва да предшества окончателното премахване на емпием (Ferguson M.K., 1999). Ако в резултат на всички успешни мерки за елиминиране на фистулата на пъна на главния бронх остава остатъчна кухина, тогава вторият етап (забавен) е един от видовете торакопластика.

Видове торакопластика. Торакопластиката е хирургична интервенция, при която се отстранява част от ребрата и по този начин се осигурява мобилизация и ретракция на гръдната стена. Целта на операцията е да се елиминира персистиращ остатъчен кухина на емпием, най-често след пневмонектомия или ако белият дроб не може да се реразшири, или ако не може да се извърши декортикация или плевректомия. Всички методи на торакопластика се разделят на 2 групи - интраплеврални и екстраплеврални. При интраплеврална торакопластика гнойната кухина в плеврата се отваря широко чрез пълно изрязване на ребрата с междуребрени пространства и париетални плеврални белези (торакопластика на Шеде). Най-често прилаганата скален торакопластика по Limberg. Ребрата се изрязват субпериостално над гнойната кухина и през леглото им се правят успоредни надлъжни разрези. Ивиците от мека тъкан, образувани след дисекцията на леглото на резецираните ребра, се разрязват отпред и отзад (последователно) и се превръщат в стъбла с хранещо задно или предно краче. Тези стъбла се поставят на дъното на емпиемната кухина и се държат там с помощта на тампонада. Това елиминира кухината.

В допълнение към торакопластиката може да се използва оментопластика. При екстраплеврална торакопластика се извършва субпериостална резекция на ребрата, но плевралната кухина не се отваря, а отдръпнатата гръдна стена осигурява компресия и колапс на белодробната тъкан. Обширни торакопластични операции за елиминиране на персистираща остатъчна кухина при хроничен плеврален емпием сега се използват рядко, тъй като резекцията на 8-10 ребра е толкова травматична, колкото пневмонектомията, и дългосрочни последици (развитие на белодробна цироза, образуване на "белодробно сърце", прогресивно дихателна недостатъчност) са тежки. Днес широко се използват ограничени торакомиопластични операции (три и пет ребра). Същността на операцията е резекция на 3-5 ребра над емпиемната кухина и тампонада на санираната кухина с клапа на мускула на крака (един от големите мускули на гръдната стена).

Палиативни операции при хроничен емпием. Понякога пациентите с хроничен емпием трябва да прибягнат до палиативна хирургия - торакостомия с отворена плеврална кухина. Тази интервенция се извършва при пациенти с хроничен плеврален емпием след лобектомия и пневмонектомия, когато травматична радикална хирургия (елиминиране на фистула, торакопластика, торакомиопластика) е безполезна, с рецидив на тумора, изключително ниска белодробна, сърдечна и бъбречна функция и като палиативна мярка, която улеснява кухината грижа.

Когато оказвате помощ на пациенти с плеврален емпием, не трябва:

• инсталирайте дренаж в плевралната кухина при пациенти с трансудат и малък (клинично незначителен) ексудат в плевралната кухина без основателна причина, за да избегнете инфекцията и развитието на емпием;
• забавяне на времето за обикновен дренаж (дренаж, поставен „на сляпо“) за повече от 3 дни, ако интоксикацията и гнойното отделяне през дренажа не намаляват;
• надежда за бързо и пълно разширяване на белия дроб с пасивно изтичане на гной от плевралната кухина;
• продължи временната ендобронхиална оклузия на бронхоплевралната фистула за повече от седмица, ако през този период се окаже неефективна;
• премахване на дренажа от плевралната кухина (ако ходът на заболяването е благоприятен) без рентгеново и ултразвуково наблюдение на състоянието на кухината и разширяване на белия дроб;
• извършете "отворен" дренаж на емпием (фенестрация на гръдната стена, торакостомия, торакоабсцесостомия), без да проверявате наличието на ограничителни сраствания (шварт) между висцералната и париеталната плевра в зоната на унищожаване според данните от компютърната томография;
• прехвърляне на планираната радикална операция в ексудативния етап и в етапа на организиране поради риска от бактериално-токсичен шок, интраоперативни технически усложнения поради инфилтрация на корена на белия дроб, риск от ранна следоперативна недостатъчност на бронхиалния пън в условия на гноен процес;
• извършват в общи хирургични болници специални хирургични методи за елиминиране на кухината с "отворен" емпием (торакоскопска санация на кухината с "запълване" на бронхиални фистули, временна ендобронхиална оклузия или клапна бронхоблокада, терапевтичен пневмоперитонеум).
• при всички случаи на образувани остатъчни кухини се стреми към „хронизиране” на процеса (пациенти с остатъчни кухини в плевралната кухина над 5-8 см, плеврални дренажи и активни белодробно-плеврални фистули).

Прогноза

Необходимо е ясно да си представите възможните варианти за изхода на патологичния процес. Всяко продължително съществуване на гноен процес в плеврата винаги е съпроводено със смърт на мезотелиалния слой на плеврата и неговата цикатрициална дегенерация, поради което „restitutio ad integrum“ (пълно възстановяване), като резултат от плеврален емпием, е невъзможно дори при най-благоприятните условия. По този начин възстановяването от плеврален емпием означава спиране на гнойния възпалителен процес в плевралната кухина и неговото елиминиране поради образуването на белези на сраствания между гръдната стена и белодробната повърхност.

Елиминирането на кухината по този начин обаче не винаги може да се счита за напълно благоприятен изход от заболяването. Въпреки липсата на условия за рецидив на гнойно възпаление в заличената кухина, често се наблюдава образуването на прекомерно дебел слой плътна фиброзна тъкан на мястото на париеталната и висцералната плевра, което води до значително намаляване на обема на плеврата. хемиторакс, стесняване на междуребрените пространства и изместване на медиастинума към лезията. Това води до значително намаляване на показателите за функцията на външното дишане, както в резултат на нарушения на вентилацията, така и поради изразено намаляване на белодробния кръвоток. Същите нарушения във функцията на външното дишане се наблюдават след обширни торакопластични операции с цел елиминиране на остатъчната кухина чрез "тампонада" с меките тъкани на гръдната стена след резекция на ребрата. Освен това грубият козметичен дефект, дори в неусложнен следоперативен период, е придружен от рязка деформация на гръбначния стълб в дългосрочен план.

По този начин, от съвременна гледна точка, най-желаният краен резултат от лечението на емпием на плеврата е трайното отстраняване на кухината на емпиемата в резултат на образуването на ограничена плевродеза (фиброторакс), която не нарушава функцията на външното дишане. Неблагоприятен изход от заболяването е образуването на хроничен плеврален емпием, тъй като елиминирането му е невъзможно без силно травматична, понякога многоетапна операция, резултатите от която рядко са добри.

Управлението на пациента след изписване от болницата се извършва в следните области:

• корекция на режима на работа и начина на живот;
• да се откажат от пушенето;
• добро хранене;
• предотвратяване на респираторни заболявания;
• терапевтична физическа култура, включително дихателни упражнения;
• бронходилататори, муколитици;
• Балнеолечение.

Медико-социална експертиза. Срокът на временната неработоспособност може да достигне 2-4 месеца, а при оперативно лечение - 4-6 месеца. Критерият за изписване на пациент от болницата е постигането на клинично възстановяване, а при хронифициране на процеса - постигането на клинична и рентгенова ремисия. Пациентът е противопоказан при видове работа, свързани с работа в прашна и запълнена с газ стая, с излагане на неблагоприятни метеорологични условия (резки температурни промени, висока влажност), със значителен физически стрес. При наличните видове и условия на работа пациентите са трудоспособни. Ако е необходимо, след изписване пациентът трябва да бъде прехвърлен на „лека работа“ чрез клинична експертна комисия или е необходима промяна в характера на работата.

Пациентите с гнойни заболявания на белите дробове и плеврата могат да бъдат признати за инвалиди поради тежестта на клиничните прояви (интоксикация) и стесняването на обхвата на наличните професии. При хроничен плеврален емпием се установява II група инвалидност. Пациентите, претърпели операция на белите дробове, се прехвърлят в състояние на инвалидност. След операция за лобектомия може да се установи всяка група инвалидност в зависимост от степента на белодробна недостатъчност (или в някои ситуации е възможно наемане чрез клинична експертна комисия без прехвърляне на инвалидност). След операции на плевректомия и декортикация пациентите се прехвърлят в III или II група на инвалидност за период от 1 година, последвано от повторно изследване (в зависимост от степента на белодробна недостатъчност). След операция за пневмонектомия се установява II и дори I група инвалидност.

Плеврален емпием - сред специалистите в областта на пулмологията това заболяване е известно още като пиоторакс и гноен плеврит. Патологията се характеризира с възпаление и натрупване на големи количества гноен ексудат в плевралната кухина. В почти всички случаи заболяването има вторичен характер, тоест се формира на фона на остри или хронични процеси, които влияят негативно на белите дробове или бронхите. В някои случаи възпалението се развива след нараняване на гръдния кош.

Пиотораксът няма специфична клинична картина - характерен е за голям брой заболявания, засягащи белите дробове. Най-ярките симптоми се считат за постоянно повишаване на температурата, обилно изпотяване, втрисане и задух.

Клиницистът ще може да постави правилната диагноза само след като проучи данните от инструменталните изследвания на пациента. Освен това диагностичният процес включва и лабораторни изследвания и редица манипулации, извършвани лично от лекаря.

Тактиката на терапията ще бъде продиктувана от хода на възпалителния процес, например, в остра форма, консервативните методи са на преден план, а в хроничната форма често се прибягва до хирургическа интервенция.

В Международната класификация на болестите, десета ревизия, тази патология няма отделен код, но се класифицира в категорията „други лезии на плеврата“. Така кодът по ICD-10 ще бъде J94.

Етиология

Тъй като възпалението с фокус в плевралната кухина може да бъде първично или вторично, предразполагащите фактори обикновено се разделят на няколко категории. Най-често в приблизително 80% от ситуациите патологията се развива на фона на други патологични процеси, които включват:

• образуване ;
• онкология на тази област;
• или ;
• бял дроб;
• гнойни процеси независимо от местоположението;
• и язви в черния дроб;
• разкъсване на хранопровода;
• инфекции на дихателната система;
• прехвърляне на патогенни бактерии с потока на лимфа или кръв от други огнища. Най-честите причинители на заболяването са гъбичките, туберкулозният бацил и анаеробните бактерии.

Първичният плеврален емпием в по-голямата част от ситуациите се развива поради:

• рана или травматично нарушение на структурната цялост на гръдния кош;
• торакоабдоминални наранявания на гръдната кост;
• предишни операции, които могат да причинят образуването на бронхиални фистули.

От всичко казано по-горе следва, че причините за заболяването са намаляване на устойчивостта на имунната система, проникване на въздух или кръв в плевралната кухина, както и патогенни микроорганизми.

Класификация

Въз основа на горните етиологични фактори е обичайно да се разграничават следните видове заболявания:

• парапневмоничен;
• постоперативна;
• пост-травматичен;
• метапневмоничен.

Разделяне на патологичния процес в зависимост от продължителността на курса:

• остър плеврален емпием - е такъв, ако симптомите персистират за по-малко от месец;
• субакутен плеврален емпием - клиничните признаци на заболяването тревожат човек за 1 до 3 месеца;
• хроничен плеврален емпием - клиничната картина не отшумява повече от 3 месеца.

Предвид естеството на възпалителния ексудат възниква пиоторакс:

• гноен;
• гниещ;
• специфичен;
• смесен.

Класификацията според местоположението на фокуса и разпространението на възпалението предполага наличието на:

• едностранен и двустранен плеврален емпием;
• тотален и субтотален плеврален емпием;
• ограничен плеврален емпием, който от своя страна е разделен на апикален или апикален, паракостален или париетален, базален или супрафреничен, интерлобарен и парамедиастинален.

Въз основа на обема на отделената гной те се класифицират на:

• малък емпием - от 200 до 250 милилитра;
• среден емпием - от 500 до 1000 милилитра;
• голям емпием - повече от 1 литър.

Освен това възниква патология:

• затворен - това означава, че гнойно-възпалителната течност не излиза;
• отворен - в такива ситуации върху тялото на пациента се образуват фистули, например бронхоплеврални, плеврокутанни, бронхоплеврални кожни и плевропулмонални.

С напредването си плевралният емпием преминава през няколко етапа на развитие:

• серозен - възниква с образуването на серозен излив в плевралната кухина. Навременното започване на терапията насърчава пълното възстановяване без развитие на усложнения. При неадекватно подбрани антибактериални вещества заболяването преминава в следната форма;
• фибропурулен - на фона на увеличаване на броя на патогенните бактерии, възпалителната течност става мътна, т.е. гнойна. Освен това се образуват фиброзна плака и сраствания;
• фиброзна организация - осъществява се образуването на плътни плеврални жлези - те покриват като черупка болния бял дроб.

Симптоми

Клиничната картина в острата и хроничната версия на заболяването ще бъде малко по-различна. Представени са например симптоми на плеврален емпием в остра форма:

• силна суха кашлица, която след известно време става продуктивна, т.е. с отделяне на храчки - може да има сив, зеленикав, жълтеникав или ръждив оттенък. Често храчките са придружени от неприятна миризма;
• задух, който се появява както по време на физическа активност, така и в покой;
• повишаване на температурните показатели;
• болка в гръдната кост, която се появява при вдишване и издишване;
• тяло;
• намалена производителност;
• чувство на претоварване;
• слабост и умора;
• намален апетит;
• посиняване на устните и върховете на пръстите;
• нарушение на сърдечния ритъм.

Приблизително в 15% от случаите острото протичане става хронично, което се характеризира с лека проява на горните симптоми, но наличието на деформация на гръдния кош и главоболие.

Диагностика

За да се постави правилната диагноза, е необходимо да се извърши цял набор от мерки - от физически преглед до инструментални процедури.

Първият етап от диагностиката е насочен към клинициста да извърши следните манипулации:

• изучаване на медицинската история - за търсене на патологичния фактор, който е служил като източник на развитие на възпалителния процес в плевралната кухина;
• събиране и анализ на историята на живота - за установяване на факта на нараняване на гръдната кост или операция в тази област;
• задълбочено изследване на гръдния кош, слушане с помощта на фонендоскоп със задължителна перкусия;
• подробно проучване на пациента - за установяване на първия момент на поява на симптомите и определяне на степента на тяхната тежест. Такава информация ще помогне да се изясни естеството и формата на патологията.

Вторият етап от диагнозата включва провеждането на следните лабораторни изследвания:

• общ клиничен кръвен тест;
• бактериална култура на възпалителен ексудат;
• биохимия на кръвта;
• бактериоскопия на цитонамазка;
• микроскопско изследване на аспирирана течност и храчка;
• общ анализ на урината.

Последният етап от диагностицирането на плеврален емпием е инструменталните процедури. Те включват:

• рентгенова снимка на гръдната кост;
• плеврофистулография - ще покаже наличието на фистули;
• ултразвуково изследване на плевралната кухина;
• CT и MRI на белите дробове;
• плеврална пункция.

Такова заболяване трябва да се разграничава от:

• възпалителни лезии на белите дробове;
• и белодробен абсцес;
• специфични лезии на плеврата;
• злокачествени или доброкачествени белодробни тумори.

Лечение

Елиминирането на такова заболяване включва както консервативни, така и хирургични терапевтични техники. Неоперативните тактики за лечение включват:

• прилагане на антимикробни средства;
• перорално приложение на антибактериални вещества;
• детоксикиращо лечение;
• използване на витаминни комплекси;
• трансфузия на протеинови препарати, разтвори с глюкоза и електролити;
• плазмафереза ​​и плазмоцитофереза;
• хемосорбция и ултравиолетово облъчване на кръвта;
• дихателни упражнения и тренировъчна терапия;
• ултразвук;
• лечебен масаж на гръдния кош, който може да бъде вибрационен, ударен и класически.

Консервативната терапия също включва използването на традиционната медицина, но алтернативното лечение трябва да бъде съгласувано и одобрено от лекуващия лекар. Тази опция за отърваване от болестта е насочена към приготвяне на отвари, които могат да включват следните лечебни билки и растения:

• анасон и женско биле;
• бяла ружа и градински чай;
• полски хвощ и извара;
• липови цветя и брезови пъпки;
• подбел и корен от оман.

В допълнение, традиционната медицина не забранява използването на:

• напитка от сок от лук и мед;
• смеси от черешова каша и зехтин;
• отвари от сок от алое и липов мед;
• сок от черна ряпа, смесен с мед.

Хирургичното лечение на плеврален емпием позволява:

• евакуирайте гноен ексудат;
• намаляване на интоксикацията;
• изправете белия дроб;
• премахване на емпиемни кухини.

Операцията може да се извърши по няколко начина:

• терапевтична бронхоскопия;
• плевректомия, последвана от декортикация на болния бял дроб;
• торакостомията е отворен дренаж;
• интраплеврална торакопластика;
• затваряне на бронхоплеврална фистула;
• белодробна резекция.

Медицинска намеса най-често се използва в хроничния ход на заболяването.

Въпреки факта, че лечението на плеврален емпием е дълъг, труден и сложен процес, почти винаги е възможно да се постигне пълно възстановяване.

Възможни усложнения

Възпалението на плевралните слоеве може да доведе до следните последствия:

• дистрофични промени в черния дроб, бъбреците и миокарда;
• образуване на кръвен съсирек;
• септикопиемия;
• бронхоплеврални фистули;

Профилактика и прогноза

За да се намали вероятността от развитие на плеврален емпием, се използват общи превантивни мерки, включително:

• повишаване на устойчивостта на имунната система;
• избягване на травми и наранявания на гръдния кош;
• ако е необходимо да се извърши операция на гръдната кост, дайте предимство на минимално инвазивни техники;
• своевременно откриване и цялостно лечение на всякакви инфекциозни процеси в организма, както и заболявания, които могат да доведат до възпалително увреждане на плеврата;
• редовни посещения в медицинско заведение за пълен профилактичен преглед.

Прогнозата на такова заболяване често е благоприятна - благодарение на комплексната терапия е възможно да се постигне пълно възстановяване. Заслужава обаче да се отбележи, че приблизително 20% от пациентите изпитват усложнения. Смъртността при диагноза плеврален емпием е 15%.