Sindromul fosfolipidic în timpul tratamentului sarcinii. Sindromul antifosfolipidic și sarcina

Anti sindromul fosfolipidic, care are și denumirea prescurtată APS, a fost descrisă pentru prima dată în urmă cu aproximativ patruzeci de ani de medicul londonez Graham Hughes. Uneori APS se numește sindrom Hughes (sau Hughes - în funcție de traducerea numelui de familie).

Patologia este asociată cu procese autoimune, care nu sunt întotdeauna susceptibile de o reglare adecvată. Care este pericolul sindromului antifosfolipidic? Într-o creștere a formării de trombi în vase (atât venoase, cât și arteriale). Înțelegi ce amenință cheaguri de sânge.

O altă caracteristică a sindromului este că femeile sunt cel mai adesea afectate de această patologie. Și acest lucru este valabil mai ales pentru vârsta reproductivă (20-40 de ani). Formarea crescută a trombilor afectează negativ procesul de sarcină, putând provoca încetarea prematură a acestuia cu moartea fătului ca urmare.

• Încălcarea sistemului de hemostază.
• Agregarea (lipirea) trombocitelor.
• Modificări ale pereților vaselor de sânge.
• Blocarea vaselor de diferite calibre.

Se crede că APS este cauza principală a trombofiliei imune și baza patologiei obstetricale severe.

Ținta principală în sindromul antifosfolipidic sunt fosfolipidele - una dintre componentele principale ale membranelor celulelor sanguine, vaselor de sânge, țesutului nervos. De asemenea, sunt responsabili de transportul acizilor grași, grăsimilor, colesterolului.

Acele fosfolipide care sunt localizate în membranele celulare ah ocupă un loc important în procesul de coagulare a sângelui. Aceste fosfolipide acționează ca antigene. Ele sunt diferite prin structura și capacitatea lor de a forma un răspuns imun, care le împarte în două grupuri principale, cele mai comune:

• Neutru.
• Anionic (încărcat negativ).

Pentru astfel de componente celulare și tisulare, atunci când răspunsul imun eșuează, se produc anticorpi antifosfolipidici (AFLA) - aceștia sunt markeri serologici ai sindromului antifosfolipidic, care sunt un grup heterogen de anticorpi care diferă ca specificitate.

Pe baza metodelor de determinare, se disting două tipuri principale de anticorpi:

• , care este identificat prin testele de coagulare dependente de fosfolipide. Reprezentat de imunoglobulinele G sau M.
• Anticorpi care sunt produși pentru:
  • Cardiolipina - sunt reprezentate de imunoglobuline din clasele G, M, A.
  • Fosfatidilserina.
  • Fosfatidilcolina.
  • Fosfatidiletanolamină.
  • Acid fosfatidic.
  • Beta-2 glicoproteina - 1.
  • Anexa V.
  • protrombina.

Un astfel de diagnostic precum APS și detectarea acestuia se caracterizează printr-o creștere treptată în rândul populației, ceea ce indică, în ciuda metodelor moderne de tratament, severitatea patologiei.

Cât de des apare

APS adevărat nu este obișnuit. Nu este posibil să se furnizeze date exacte despre epidemiologia acestei boli, deoarece principalii anticorpi - anticoagulant lupus și anticorpi la cardiolipină se găsesc într-o populație sănătoasă, sub influența diferitelor cauze.

O estimare provizorie a numărului de cazuri de sindrom antifosfolipidic se poate baza pe următorii indicatori:

• Anticorpii cardiolipină în oameni sanatosiîntâlnită la până la 4% din populație.
• Anticoagulantul lupus poate fi găsit și în serul de sânge al unei persoane absolut sănătoase.
• În situații precum administrarea de psihotrope, contraceptive orale, prezența infecției cu HIV, hepatită, patologie oncologică, AFLA poate fi prezentă în sânge, dar acest lucru nu indică prezența sindromului antifosfolipidic.
• Dintre toți pacienții diagnosticați cu APS, până la 50% din cazuri este sindromul antifosfolipidic primar.
• La femeile cu patologia obstetricală, care este însoțită de avorturi spontane, avortul spontan APS este diagnosticat până la 42% din cazuri.
• Cu sindromul antifosfolipidic stabilit la femeile de vârstă reproductivă, frecvența patologiei concepției, sarcinii, nașterii mortii ajunge la 90%.
• La femeile sub 50 de ani care au dezvoltat un accident vascular cerebral, 40% dintre femei au confirmat relația cu prezența anticorpilor antifosfolipidici.
• În prezența trombozei venoase, anticorpii antifosfolipidici sunt detectați în 10% din cazuri.

În general, sindromul antifosfolipidic secundar este de până la 9 ori mai probabil să fie diagnosticat la femei, deoarece acestea sunt mai susceptibile de a dezvolta boli ale țesutului conjunctiv.

Important! Din păcate, ultimele date epidemiologice nu sunt încurajatoare, întrucât în ​​urmă cu câțiva ani, conform estimărilor brute, frecvența APS nu depășea 5%. Acum această cifră se apropie constant de 10%.

Unul dintre factorii de succes în tratamentul acestei boli este clasificarea corectă a patologiei găsite, care va permite în viitor alegerea tacticii potrivite pentru gestionarea pacientului.

Clasificare

• Sindromul antifosfolipidic primar.
• Secundar, care apare în următoarele cazuri:
  • Patologia autoimună.
  • Boli reumatice.
  • Tumori maligne.
  • factori infectiosi.
  • Alte motive.

Alte forme includ:

• Catastrofal - caracterizat printr-un debut brusc, insuficiență rapidă a organelor și sistemelor din cauza trombozei masive.
• Microangiopatia, cum ar fi trombocitopenia, purpura trombotica, sindromul hemolitic-uremic (caracterizat prin trei semne principale - trombocitopenia, anemie hemolitică, insuficiență renală acută), sindrom HELLP (o complicație a sarcinii normale în trimestrul 2 și 3 cu dezvoltarea hemolizei severe, afectarea ficatului, trombocitopenie, tromboză).
• Hipotrombinemie.
• DIC este un sindrom.
• Combinații de sindrom antifosfolipidic cu vasculită.
• Sindromul Sneddon este o patologie vasculară de origine neinflamatoare, în care se remarcă tromboza recurentă a vaselor capului, livedo reticularis și hipertensiunea arterială.

În funcție de datele serologice, se disting tipurile de APS:

• Seropozitivi - anticorpii anticardiolipin se determina cu/fara anticoagulant lupus.
• Seronegativ:
  • Sunt detectați anticorpi la fosfolipide care interacționează cu fosfatidilcolina.
  • Anticorpi la fosfolipide care interacționează cu fosfatidiletanolamina.

Toate afecțiunile patologice de mai sus au propriile cauze, a căror definiție este extrem de importantă pentru înțelegerea situației care a apărut și a ceea ce trebuie să facă medicul și pacientul în continuare.

Motive pentru dezvoltare

Factorii etiologici ai APS nu sunt încă bine înțeleși. Principalele cauze prezumtive ale dezvoltării sindromului antifosfolipidic sunt în prezent luate în considerare:

• procese autoimune.
• infecții bacteriene.
• Agenti patogeni virali.
• predispozitie genetica.
• Boli oncologice.
• Leziuni ale sistemului nervos central.
• Tratament pe termen lung cu interferoni, preparate dintr-un număr de izoniazidă, hidralazină, contraceptive orale, diferite medicamente psihotrope.

Oricare dintre aceste motive declanșează o serie de modificări patologice în organism, care duc în mod inevitabil la tromboză și leziuni multiorganice.

Mecanisme de dezvoltare

Atât cauzele, cât și mecanismele de dezvoltare a APS nu sunt bine înțelese. Dar, conform concluziilor multor cercetători, o singură sinteză
anticorpii antifosfolipidici nu pot duce la o patologie semnificativă a sistemului hemostatic.

Prin urmare, în prezent există o teorie a „dublei lovituri”, a cărei esență este:

• Nivelurile crescute de anticorpi antifosfolipidici creează condiții pentru dezvoltarea proceselor patologice de coagulare - aceasta este așa-numita prima lovitură.
• Sub influența mediatorilor, se declanșează formarea unui tromb și tromboză, ceea ce agravează și mai mult activarea reacțiilor de coagulare a sângelui, care a fost cauzată anterior de AFLA, care este a doua lovitură.

În același timp, anticorpii antifosfolipidici formează complexe cu proteinele sistemului de coagulare, care sunt foarte sensibile la fosfolipidele situate pe membranele celulare.

Acest lucru duce nu numai la perturbarea funcțiilor fosfolipidelor, ci și la pierderea capacității acestor proteine ​​de a furniza proces normal coagulare. Acest lucru, la rândul său, duce la noi „eșecuri” - AFLA sunt capabile să provoace un semnal intracelular, care duce la transformarea funcțiilor celulelor țintă.

Important! Anticorpii antifosfolipidici afectează nu numai fosfolipidele, ci și proteinele implicate în procesele de coagulare a sângelui. Acest lucru implică un eșec în procesele de coagulare a sângelui. Mai mult, AFLA „da” un semnal în interiorul celulelor, ceea ce duce la deteriorarea organelor țintă.

Așa se lansează procesul de formare a trombozei vaselor patului arterial și venos - baza patogenetică a sindromului antifosfolipidic, în care mecanismele de conducere sunt următoarele:

• Pentru a asigura procese anticoagulante normale, este necesară funcționarea completă a proteinei C și S. AFLA au capacitatea de a suprima funcțiile acestor proteine, ceea ce asigură formarea nestingherită a cheagurilor de sânge.
• Cu tromboza vasculară deja dezvoltată, există o încălcare între factorii care asigură îngustarea și extinderea vaselor de sânge.
• Producția crescută și creșterea concentrației principalului vasoconstrictor TxA2 duce la activarea altor componente și substanțe vasoconstrictoare care provoacă coagularea sângelui. Una dintre principalele astfel de componente este endotelina-1.

Astfel, de la debutul dezvoltării bolii până la apariția primelor semne clinice ale sindromului antifosfolipidic, apar următoarele reacții patologice:

• Anticorpii antifosfolipidici afectează celulele endoteliale vasculare. Acest lucru reduce producția de prostaciclină, care dilată vasele de sânge și împiedică lipirea trombocitelor.
• Există o inhibare a activității trombomodulinei - o proteină care are un efect antitrombotic.
• Există o inhibare a sintezei factorilor de coagulare, începutul producției, eliberarea de substanțe care duc la aderența trombocitelor.
• Interacțiunea anticorpilor cu trombocitele stimulează în continuare formarea de substanțe care duc, de asemenea, la agregarea lor și moartea ulterioară a trombocitelor odată cu dezvoltarea trombocitopeniei.
• În sânge, nivelul agenților anticoagulanți scade treptat, iar efectul heparinei este slăbit.
• Rezultatul este apariția unei vâscozități ridicate a sângelui, se formează cheaguri de sânge în vase de orice calibru și orice localizare, se dezvoltă hipoxia de organ și se dezvoltă simptomele clinice.

Astfel de reacții în diferite stadii duc la manifestări clinice ale sindromului antifosfolipidic.

Simptome APS

Cele mai comune semne care sunt unice pentru sindromul antifosfolipidic sunt:

• tromboză vasculară.
• patologia obstetricală.

În funcție de tipul de tromboză, se dezvoltă simptomele bolii:

• Venos - cel mai mult vedere frecventă APS, în special patologia extremităților inferioare. Cu un astfel de semn, boala începe adesea. Aproape 50% dintre pacienți sunt diagnosticați cu embolie pulmonară. Procesele patologice în vasele portal, superficiale, renale sunt mai rar înregistrate. Este important ca sindromul antifosfolipidic să ocupe locul al doilea în cauzele dezvoltării sindromului Budd-Chiari, în care apare obstrucția venelor hepatice, ducând la afectarea fluxului de sânge și la staza venoasă.
• Arterial - sunt diagnosticate mai rar decât venoase. Principala manifestare a unui astfel de proces este dezvoltarea tulburărilor circulatorii periferice, ischemiei și atacurilor de cord. Cea mai frecventă localizare a unei astfel de patologii este cerebrală, puțin mai rar - coronariană.

Una dintre caracteristicile sindromului antifosfolipidic este riscul ridicat de recidivă a tuturor tipurilor de tromboză.

Deoarece simptomele APS sunt diverse, va fi mai ușor să o prezentați sub formă de leziuni ale sistemelor individuale:

1. Afectarea SNC este cea mai frecventă și periculoasă manifestare a sindromului anifosfolipidic. Se manifestă prin dezvoltarea următoarelor patologii:
   • Crize ischemice tranzitorii și encefalopatii.
   • Accident vascular cerebral ischemic.
   • sindrom epileptic.
   • Coreea.
   • Scleroză multiplă.
   • Migrenă.
   • Mielită.
   • hipertensiune intracraniană.
   • Amnezie tranzitorie.
   • Pierderea auzului.
   • Hipertonicitate de tip parkinsonian.
   • Deficiență vizuală până la pierderea completă.
   • Psihoze.
   • Demenţă.
   • Depresie.
2. Leziuni ale sistemului cardiovascular, care se manifestă sub formă de:
   • Tromboza arterelor coronare mari.
   • Infarct miocardic.
   • tromboză intracardiacă.
   • Re-stenoză după bypass coronarian și angioplastie percutanată.
   • Insuficiență/stenoză a oricăreia dintre valvele cardiace.
   • Fibroza, ingrosarea, calcificarea foilor valvulare.
   • Cardiomiopatie ischemică.
   • Hipertensiune arteriala.
   • Hipertensiune pulmonara.
   • Sindromul arcului aortic.
   • Ateroscleroza.
3. Leziuni renale:
   • proteinurie asimptomatică.
   • sindrom nefrotic.
   • Insuficiență renală acută.
   • Hipertensiune renală.
   • Insuficiență renală.
   • Hematurie.
   • Infarct renal.
4. Leziuni pulmonare:
   • embolie.
   • Infarct pulmonar.
   • Hipertensiune pulmonara.
   • Picant insuficienta respiratorie sindromul adultului.
   • Hemoragii în interiorul alveolelor.
   • Tromboza vaselor de diferite niveluri.
   • alveolite fibrozante.
   • Sindromul cardiopulmonar postpartum, ale cărui principale caracteristici sunt pleurezia, dificultăți de respirație, febră, dezvoltarea de infiltrate în plămâni.
   • Leziuni persistente ale vaselor pulmonare de origine neinflamatoare.
5. Leziuni ale tractului digestiv:
   • Leziuni ischemice, necrotice ale oricăror părți ale organelor digestive, care duc la dezvoltarea sângerării.
   • Dureri de stomac.
   • Necroza, perforarea esofagului.
   • Focare necaracteristice, mari ulcerative ale stomacului și duodenului 12.
   • Colecistita acuta.
   • Procese ocluzive ale splinei cu o leziune primară a venelor.
6. Leziuni suprarenale:
   • Infarct hemoragic bilateral.
   • Tromboembolismul vaselor.
7. Leziuni hepatice:
   • Sindromul Budd-Chiari.
   • hipertensiune portală.
   • Boala veno-ocluzivă hepatică.
   • Hiperplazia nodulară a ficatului.
   • Infarcte hepatice, în principal în timpul sarcinii.
   • hepatită.
8. Leziuni cutanate:
   • Mesh livedo.
   • Ulcere de diferite dimensiuni.
   • purpură.
   • Pustule.
   • Eritem palmar, plantar.
   • Noduli.
   • Gangrena de la mâini și de la picioare.
   • Necroza superficială a pielii.
   • Hemoragii în patul unghial.
   • Tromboflebita venelor subcutanate.
   • Leziuni papulare atrofice.
9. Leziuni osoase:
   • necroză aseptică.
10. Tulburări de sânge:
    • trombocitopenie.
11. APS catastrofal:
    • Dezvoltarea rapidă a insuficienței multiple de organ fatale.
    • Tromboză masivă atât a venelor, cât și a arterelor.
    • Dezvoltarea rapidă a suferinței - sindrom.
    • Tulburări ale circulației cerebrale.
    • Stupoare.
    • Dezorientare în timp și spațiu.

Aceste semne ale sindromului antifosfolipidic se pot dezvolta în orice stadiu, adesea fără niciun motiv aparent, când pacientul nu este încă conștient de boala lui.

Important. O categorie aparte o constituie femeile însărcinate, pentru care sindromul antifosfolipidic și dezvoltarea trombozei, din păcate, lasă șanse mici de maternitate.

Producția crescută de anticorpi antifosfolipidici în timpul sarcinii duce la dezvoltarea mai multor tipuri de patologie:

• Moartea intrauterină a fătului după a 10-a săptămână de sarcină, ceea ce duce la un avort spontan.
• Preeclampsie precoce și eclampsie severă.
• ischemie placentară.
• Insuficiență fetoplacentară.
• Întârzierea creșterii fetale, aritmie fetală.
• Dezvoltarea a trei sau mai multe avorturi spontane inexplicabile înainte de a 10-a săptămână de sarcină.
• Tromboza venelor și arterelor la mamă.
• Moartea fetală intrauterină.
• Hipertensiune arteriala.
• Coreea.
• Hellp - sindrom.
• Desprinderea precoce a placentei.
• Nașterea mortii.
• Eșecul FIV.

Foarte important! Încă din primele zile de viață, un copil născut dintr-o mamă care suferă de APS poate dezvolta tromboză de diferite locații, ceea ce confirmă predispoziția genetică a sindromului antifosfolipidic. Astfel de copii sunt mai expuși riscului de a dezvolta autism și tulburări de circulație.

Sindromul antifosfolipidic la copii

Pentru trimitere. Manifestările clinice, tacticile de diagnostic și tratament la copii sunt aceleași ca și la adulți.

Sindromul antifosfolipidic la bărbați

Această boală este mai puțin frecventă la bărbați. Principalele diferențe în acest caz apar în lupusul eritematos sistemic, deoarece hormonii sexuali ocupă unul dintre locurile în patogeneza acestei patologii. În același timp, aproape jumătate dintre bărbați dezvoltă rapid tulburări hematologice.

Pentru trimitere.În mai mult de 65% din cazuri, tulburările neuropsihiatrice sunt observate la bărbați.

Astfel de boala grava necesită diagnosticare în timp util, de înaltă calitate, deoarece orice întârziere poate fi fatală.

Diagnosticarea APS

Pentru a determina APS la un pacient, este necesară o gamă completă de examinări, deoarece numai detectarea APLA nu indică prezența bolii:

• Culegere de anamneză.
• Examinare fizică.
• Diagnosticul de laborator, a cărui bază este determinarea anticoagulantului lupus, titrurilor de anticorpi antifosfolipidici, anticorpi anticardiolipin. Diagnosticul de screening se realizează și cu studiul APTT, testul Russell, timpul de coagulare a plasmei, timpul de protrombină. Un loc important în diagnostic îl ocupă determinarea homocisteinei, a anticorpilor la beta2-glicoproteina-1, INR.
• Diagnosticul instrumental constă în efectuarea unei ecografii Studiu Doppler vase, Echo-KG, scintigrafie radioizotopică plămâni, ECG, cateterism cardiac, angiografie coronariană, RMN, CT.

Este important ca APS să fie exclus de la fiecare femeie în timpul sarcinii. Dacă este suspectat, este necesar să se efectueze:

• Studiul sistemului de coagulare a sângelui.
• Echo-KG.
• Examinarea vaselor capului, gâtului, rinichilor, extremităților inferioare, ochilor.
• Ecografia fetală.
• Dopplerografia fluxului sanguin uteroplacentar.

Pentru a determina sindromul antifosfolipidic, au fost definite criterii speciale, datorită confirmării sau excluderii cărora se decide întrebarea finală a diagnosticului.

Criterii clinice pentru APS:

• Tromboză vasculară - unul sau mai multe episoade de tromboză a oricărui vas, localizare. O astfel de stare ar trebui fixată instrumental sau morfologic.
• Patologia în timpul sarcinii:
  • Unul sau mai multe cazuri de deces intrauterin al unui făt normal sănătos după a 10-a săptămână.
  • Unul sau mai multe cazuri naștere prematură făt sănătos până la 34 de săptămâni din cauza preeclampsiei/eclampsiei/insuficienței placentare severe.
• Trei sau mai multe avorturi spontane înainte de 10 săptămâni fără o cauză aparentă.

Criterii de laborator pentru APS:

• Determinarea în ser sanguin de cel puțin două ori în decurs de 12 săptămâni de anticorpi anticardiolipin IgG sau IgM, beta-2 glicoproteină-1 în concentrații medii sau mari.
• Determinarea anticoagulantului lupus în două sau mai multe teste în decurs de 12 săptămâni.
• Timp prelungit de coagulare a plasmei în testele dependente de fosfolipide: APTT, timp de protrombină, teste Russell, FAC.
• Lipsa corecției pentru prelungirea timpului de coagulare în testele cu plasmă donatoare.
• Scurtarea sau corectarea cu adaos de fosfolipide.

Diagnosticul necesită un semn clinic și un semn de laborator.

Pentru trimitere. Sindromul antifosfolipidic este exclus dacă se determină diferite niveluri de anticorpi antifosfolipidici înainte de 12 săptămâni sau mai mult de 5 ani fără simptome clinice sau există manifestări clinice, dar fără prezența anticorpilor antifosfolipidici.

Și numai după aceea este necesar să trecem la definirea tacticilor de management al pacientului.

Tratamentul APS

1. Adulți și copii:
   • Anticoagulante - heparină cu transfer ulterior la warfarină sub controlul INR.
   • Agenți antiplachetari - aspirina.
   • Imunosupresoare - hidroxiclorochina.
   • tratament simptomatic.
2. Femeile în timpul sarcinii:
   • Anticoagulante.
   • Agenți antiplachetari.
   • Glucocorticosteroizi (dacă APS este combinat cu lupus eritematos sistemic).
   • Plasmafereza.
   • Imunoglobuline.
   • Imunosupresoare.

În prezent, încep să fie utilizate medicamente noi, care sunt anticoagulante cu punct selectiv de aplicare pentru factorii de coagulare a sângelui. Astfel de medicamente sunt mai eficiente în tratamentul și prevenirea trombozei decât heparinele și warfarina și sunt, de asemenea, mai sigure.

Pentru trimitere. Scopul principal al tratamentului sindromului antifosfolipidic este prevenirea și prevenirea trombozei și a complicațiilor acesteia.

Semnele sindromului antifosfolipidic sunt spontaneitatea, imprevizibilitatea. Astăzi, din păcate, nu sunt prezentate metode universale de tratament, nu există o înțelegere clară a factorilor etiologici ai bolii și a patogenezei acesteia. În această etapă, totul este „în mod provizoriu, probabil, poate”.

Speranța de succes în tratament este inspirată de apariția de noi medicamente, de cercetare constantă asupra cauzelor bolii cu capacitatea de a sintetiza medicamente pentru tratament etiologic sindromul antifosfolipidic.

Video: Prelegeri despre APS

Sindromul antifosfolipidic (APS) este una dintre cele mai presante probleme multidisciplinare Medicină modernăși este considerat ca un model unic de vasculopatie trombotică autoimună.

Studiul APS a început în urmă cu aproximativ o sută de ani în lucrările lui A. Wassermann, dedicată metoda de laborator diagnosticul de sifilis. La efectuarea studiilor de screening, a devenit evident că o reacție Wasserman pozitivă poate fi detectată la mulți oameni fără semne clinice de infecție sifilitică. Acest fenomen se numește „reacție biologică fals pozitivă Wasserman”. S-a stabilit curând că principala componentă antigenică în reacția Wasserman este un fosfolipid încărcat negativ numit cardiolipin. Introducerea radioimunotestului și apoi imunotestul enzimatic(IPM) determinarea anticorpilor la cardiolipine (aCL) a contribuit la o înțelegere mai profundă a rolului acestora în bolile umane. De idei moderne, anticorpii antifosfolipidici (aPL) sunt o populație heterogenă de autoanticorpi care interacționează cu fosfolipide neutre, mai puțin frecvent încărcate negativ și/sau proteine ​​​​serice de legare a fosfolipidelor. În funcție de metoda de determinare, aPL sunt împărțite condiționat în trei grupe: detectate folosind IFM folosind cardiolipină, mai rar alte fosfolipide; anticorpi detectați prin teste funcționale (anticoagulant lupus); anticorpi care nu sunt diagnosticați prin metode standard (anticorpi la proteina C, S, trombomodulină, sulfat de heparan, endoteliu etc.).

Rezultatul interesului strâns pentru studierea rolului aPL și îmbunătățirea metodelor diagnostic de laborator a concluzionat că aPL este un marker serologic al unui complex de simptome specifice, inclusiv tromboză venoasă și/sau arterială, diferite forme de patologie obstetricală, trombocitopenie, precum și o gamă largă de boli neurologice, cutanate, tulburări cardiovasculare. Din 1986, acest complex de simptome a fost denumit sindromul antifosfolipidic (APS), iar în 1994, la simpozionul internațional despre aPL, s-a propus și utilizarea termenului de „sindrom Hughes” după reumatologul englez care a adus cea mai mare contribuție. la studiul acestei probleme.

Prevalența reală a APS în populație este încă necunoscută. Deoarece sinteza aPL este posibilă și normală, nivel scăzut anticorpii se găsesc adesea în sângele oamenilor sănătoși. Potrivit diverselor date, frecvența de detectare a aCL în populație variază de la 0 la 14%, în medie este de 2-4%, în timp ce titruri mari se găsesc destul de rar - la aproximativ 0,2% dintre donatori. Ceva mai des, aPL sunt detectate la vârstnici. în care semnificație clinică aPL la indivizii „sănătoși” (adică, care nu au simptome evidente boli) nu este clar. Adesea, cu analize repetate, nivelul de anticorpi crescut la determinările anterioare este normalizat.

O creștere a frecvenței de apariție a aPL a fost observată în unele boli inflamatorii, autoimune și infecțioase, neoplasme maligne, pe fondul recepției medicamente (contraceptive orale, medicamentele psihotrope etc.). Există dovezi ale unei predispoziții imunogenetice la creșterea sintezei aPL și detectarea lor mai frecventă la rudele pacienților cu SPA.

S-a dovedit că aPL nu este doar un marker serologic, ci și un important mediator „patogenetic”, de dezvoltare major manifestari clinice AFS. Anticorpii antifosfolipidici au capacitatea de a afecta majoritatea proceselor care stau la baza reglarii hemostazei, a cărei încălcare duce la hipercoagulabilitate. Semnificația clinică a aPL depinde dacă prezența lor în serul sanguin este asociată cu dezvoltarea simptome caracteristice. Astfel, manifestările APS sunt observate doar la 30% dintre pacienții cu anticoagulant lupus pozitiv și la 30-50% dintre pacienții cu niveluri moderate sau ridicate de aCL. Boala se dezvoltă predominant la o vârstă fragedă, în timp ce APS poate fi diagnosticată la copii și chiar la nou-născuți. Ca și alte boli reumatismale autoimune, acest complex de simptome este mai frecvent la femei decât la bărbați (raport 5:1).

Manifestari clinice

Cele mai frecvente și caracteristice manifestări ale APS sunt tromboza venoasă și/sau arterială și patologia obstetricală. Cu APS, vasele de orice calibru și localizare pot fi afectate - de la capilare până la trunchiuri venoase și arteriale mari. Prin urmare, spectrul manifestărilor clinice este extrem de divers și depinde de localizarea trombozei. Conform conceptelor moderne, baza APS este un fel de vasculopatie cauzată de leziuni vasculare neinflamatorii și/sau trombotice și care se termină în ocluzia acestora. În cadrul APS, este descrisă patologia sistemului nervos central, a sistemului cardio-vascular, afectarea funcției rinichilor, ficatului, organelor endocrine, tractului gastro-intestinal. Tromboza placentară tinde să fie asociată cu dezvoltarea unor forme de patologie obstetricală ( ).

Tromboza venoasă, în special tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare, este cea mai tipică manifestare a APS, inclusiv la debutul bolii. Trombii sunt de obicei localizați în venele profunde ale extremităților inferioare, dar pot apărea adesea în venele hepatice, portale, superficiale și alte vene. Sunt caracteristice embolii pulmonare repetate, care pot duce la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare. Sunt descrise cazuri de dezvoltare a insuficienței suprarenale din cauza trombozei. vena centrală glandele suprarenale. În general, trombozele arteriale apar de aproximativ 2 ori mai rar decât cele venoase. Se manifestă prin ischemie și infarcte ale creierului, arterelor coronare, tulburări ale circulației periferice. Tromboză în interior arterelor cerebrale- cel mai localizare frecventă tromboza arterială în SPA. Manifestările rare includ tromboza arterelor mari, precum și aorta ascendentă (cu dezvoltarea sindromului arcului aortic) și aorta abdominala. O caracteristică a APS este un risc ridicat de tromboză recurentă. În același timp, la pacienții cu prima tromboză în patul arterial se dezvoltă și episoade repetate în artere. Dacă prima tromboză a fost venoasă, atunci trombozele repetate, de regulă, sunt notate în patul venos.

Leziunile sistemului nervos sunt una dintre cele mai severe (potențial fatale) manifestări ale APS și includ atacuri ischemice tranzitorii, accident vascular cerebral ischemic, atacuri acute. encefalopatie ischemică, episindrom, migrenă, coree, mielită transversală, hipoacuzie neurosenzorială și alte simptome neurologice și psihiatrice. Principala cauză a afectarii SNC este ischemia cerebrală datorată trombozei arterelor cerebrale, cu toate acestea, se disting o serie de manifestări neurologice și neuropsihice datorate altor mecanisme. Atacurile ischemice tranzitorii (AIT) sunt însoțite de pierderea vederii, parestezii, slăbiciune motorie, amețeli, amnezie generală tranzitorie și adesea preced un accident vascular cerebral cu multe săptămâni sau chiar luni. Recurența TIA duce la demență multi-infarct, care se manifestă prin tulburări cognitive, scăderea capacității de concentrare și memorie și alte simptome care nu sunt specifice APS. Prin urmare, este adesea dificil să se diferențieze de demența senilă, leziunile cerebrale metabolice (sau toxice) și boala Alzheimer. Uneori, ischemia cerebrală este asociată cu tromboembolismul, ale cărui surse sunt valvele și cavitățile inimii sau interne. artera carotida. Frecvența generală accident vascular cerebral ischemic mai mare la pacienţii cu boală valvulară (în special secţiunile stângi).

Durerile de cap sunt considerate în mod tradițional una dintre cele mai frecvente manifestări clinice ale APS. Natura durerilor de cap variază de la migrenă intermitentă clasică la durere constantă, insuportabilă. Există o serie de alte simptome (sindromul Guillain-Barré, hipertensiune intracraniană idiopatică, mielită transversală, hipertonicitate parkinsoniană), a căror dezvoltare este asociată și cu sinteza aPL. Pacienții cu APS au adesea boli oculare veno-ocluzive. O formă a acestei patologii este pierdere tranzitorie vedere (amaurosis fugax). O altă manifestare, neuropatia optică, este una dintre cele mai frecvente cauze de orbire în SPA.

Insuficiență cardiacă prezentată o gamă largă manifestări, inclusiv infarct miocardic, afectarea aparatului valvular al inimii, cardiomiopatie ischemică cronică, tromboză intracardiacă, hipertensiune arterială și pulmonară. Atât la adulți, cât și la copii, tromboza arterei coronare este una dintre principalele localizări ocluzie arterială cu supraproducție de aPL. Infarctul miocardic se dezvoltă la aproximativ 5% dintre pacienții aPL-pozitivi și apare de obicei la bărbații mai tineri de 50 de ani. Cel mai frecvent semn cardiac al APS este boala cardiacă valvulară. Acesta variază de la tulburări minime depistate doar prin ecocardiografie (regurgitații mici, îngroșarea foițelor valvulare) până la boli de inimă (stenoză sau insuficiență mitrală, mai rar valvele aortice și tricuspide). În ciuda prevalenței sale mari, o patologie semnificativă clinic care duce la insuficiență cardiacă și necesită tratament chirurgical, se observă rar (la 5% dintre pacienți). Cu toate acestea, în unele cazuri, boala valvulară foarte severă cu vegetații din cauza depozitelor trombotice se poate dezvolta rapid, nediferențiată de endocardita infecțioasă. Identificarea vegetațiilor pe valve, mai ales dacă acestea sunt combinate cu hemoragii în patul subungual și „degete de tambur”, creează probleme complexe de diagnostic și necesitatea unui diagnostic diferențial cu Infecție endocardită. În cadrul APS, a fost descrisă dezvoltarea trombilor cardiaci care imită mixom.

Patologia renală este foarte diversă. Majoritatea pacienților au doar proteinurie moderată asimptomatică (mai puțin de 2 g pe zi), fără afectare a funcției renale, dar insuficiența renală acută se poate dezvolta cu proteinurie severă (până la sindromul nefrotic), sediment urinar activ și hipertensiune arterială. Afectarea rinichilor este asociată în principal cu microtromboza intraglomerulară și este definită ca „microangiopatie trombotică renală”.

Pacienții cu APS prezintă o leziune cutanată luminoasă și specifică, în primul rând livedo reticularis (care apare la mai mult de 20% dintre pacienți), ulcere post-tromboflebitice, gangrena la nivelul degetelor de la mâini și de la picioare, hemoragii multiple la nivelul patului unghial și alte manifestări datorate vasculare. tromboză.

Cu SPA, apar leziuni hepatice (sindrom Budd-Chiari, hiperplazie regenerativă nodulară, hipertensiune portală), tractul gastrointestinal (sângerare gastrointestinală, infarct splinei, tromboză a vaselor mezenterice), sistemul musculo-scheletic ( necroza aseptică oase).

La număr manifestări caracteristice APS este o patologie obstetricală, a cărei frecvență poate ajunge la 80%. Pierderea fetală poate apărea în orice etapă a sarcinii, dar este ceva mai frecventă în trimestrul II și III. În plus, sinteza aPL este asociată cu alte manifestări, inclusiv preeclampsie tardivă, preeclampsie și eclampsie, întârziată. dezvoltarea prenatală făt, naștere prematură. A fost descrisă dezvoltarea complicațiilor trombotice la nou-născuții din mame cu APS, ceea ce indică posibilitatea transferului transplacentar de anticorpi.

Trombocitopenia este tipică pentru APS. De obicei, numărul de trombocite variază de la 70 la 100 x109/l și nu necesită tratament special. Dezvoltarea complicațiilor hemoragice este rară și este de obicei asociată cu un defect concomitent. factori specifici coagularea sângelui, boli de rinichi sau supradozaj de anticoagulante. Se observă adesea anemie hemolitică Coombs-pozitivă (10%), sindromul Evans (combinație de trombocitopenie și anemie hemolitică) este mai puțin frecventă.

Criterii de diagnostic

Multiorganismul simptomelor și necesitatea unor teste de laborator speciale de confirmare provoacă în unele cazuri dificultăți în stabilirea diagnosticului de SPA. În acest sens, în 1999 au fost propuse criterii preliminare de clasificare, conform cărora diagnosticul de SPA este considerat de încredere atunci când se combină cel puțin un semn clinic și unul de laborator.

Criterii clinice:

• Tromboză vasculară: unul sau mai multe episoade de tromboză (tromboză arterială, venoasă, tromboză a vaselor mici). Tromboza trebuie confirmată prin metode instrumentale sau morfologic (morfologie - fără inflamație semnificativă a peretelui vascular).
• Patologia sarcinii poate avea una dintre trei opțiuni:

  Unul sau mai multe cazuri de moarte intrauterină a unui făt morfologic normal după 10 săptămâni de sarcină;

  Unul sau mai multe episoade de naștere prematură a unui făt normal din punct de vedere morfologic înainte de 34 de săptămâni de gestație din cauza preeclampsiei severe, sau a eclampsiei sau a insuficienței placentare severe;

  Trei sau mai multe cazuri consecutive de avorturi spontane înainte de 10 săptămâni de sarcină (cu excluderea defectelor anatomice ale uterului, tulburări hormonale, tulburări cromozomiale materne și paterne).

Criterii de laborator:

• aCL pozitiv de clasa IgG sau IgM în ser în titruri medii și mari, determinat de cel puțin două ori, cu un interval de cel puțin 6 săptămâni, utilizând un imunotest enzimatic standardizat;
• anticoagulant lupus pozitiv detectat în plasmă cel puțin la intervale de cel puțin 6 săptămâni printr-o metodă standardizată.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al APS se realizează cu o gamă largă de boli care apar cu tulburări vasculare. Trebuie amintit că la APS există un număr foarte mare de manifestări clinice care pot imita diverse boli: endocardită infecțioasă, tumori cardiace, scleroză multiplă, hepatită, nefrită etc. APS în unele cazuri este combinat cu vasculită sistemică. Se crede că APS ar trebui suspectat în dezvoltarea tulburărilor trombotice (în special multiple, recurente, cu localizare neobișnuită), trombocitopenie, patologie obstetricală la persoanele tinere și de vârstă mijlocie, în absența factorilor de risc pentru acestea. stări patologice. Ar trebui exclusă în tromboza neonatală inexplicabilă, în cazurile de necroză cutanată în timpul tratamentului cu anticoagulante indirecte și la pacienții cu timp prelungit de tromboplastină parțială activată la screening.

APS a fost descris pentru prima dată ca o variantă a lupusului eritematos sistemic (LES). Cu toate acestea, foarte curând s-a constatat că APS se poate dezvolta și în alte boli reumatice și non-reumatice autoimune (SPA secundar). Mai mult, s-a dovedit că asocierea dintre hiperproducția de aPL și tulburările trombotice este mai universală și poate fi observată în absența semnelor clinice și serologice semnificative ale altor boli. Aceasta a stat la baza introducerii termenului „APS primar” (PAPS). Se crede că aproximativ jumătate dintre pacienții cu APS suferă de forma primară a bolii. Cu toate acestea, dacă PAPS este o formă nosologică independentă nu este complet clar. Se atrage atenția asupra incidenței ridicate a PAPS în rândul bărbaților (raportul dintre bărbați și femei este de 2:1), ceea ce distinge PAPS de alte boli reumatismale autoimune. Manifestări clinice separate sau combinații ale acestora apar la pacienții cu PAPS cu frecvență inegală, ceea ce se datorează probabil eterogenității sindromului în sine. LA acest momentîn mod convențional, se disting trei grupuri de pacienți cu PAPS:

• pacienții cu tromboză venoasă profundă idiopatică a piciorului, care este adesea complicată de tromboembolism, în principal în sistemul arterei pulmonare, ducând la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare;
• bolnav Varsta frageda(până la 45 de ani) cu accidente vasculare cerebrale idiopatice, atacuri ischemice tranzitorii, mai rar ocluzie a altor artere, inclusiv a arterelor coronare; cel mai un prim exemplu această variantă a PAPS este sindromul Sneddon;
• femei cu patologie obstetricală (avorturi spontane repetate);

Cursul APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice în acesta sunt imprevizibile și, în majoritatea cazurilor, nu se corelează cu modificările nivelului aPL și ale activității bolii (în APS secundar). Unii pacienți cu APS pot prezenta coagulopatie acută, recurentă, adesea în asociere cu vasculopatie care afectează multe organe vitale. organe importanteși sisteme. Aceasta a servit drept bază pentru alocarea așa-numitului „ APS catastrofal„(KAFS). Pentru a defini această afecțiune au fost propuse denumirile „coagulopatie-vasculopatie acută diseminată” sau „vasculopatie distructivă neinflamatoare”, care subliniază și natura acută, fulminantă a acestei variante de APS. Principalul factor provocator al CAPS este infecția. Mai rar, dezvoltarea sa este asociată cu eliminarea anticoagulantelor sau aportul anumitor medicamente. CAPS apare la aproximativ 1% dintre pacienții cu APS, dar în ciuda terapiei în curs de desfășurare, în 50% din cazuri se termină cu deces.

Tratamentul APS

Prevenirea și tratamentul APS sunt problema dificila. Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice, polimorfismului manifestărilor clinice, precum și lipsei unor parametri fiabili clinici și de laborator care să permită prezicerea recurenței tulburărilor trombotice. Nu există standarde internaționale universal acceptate pentru tratament, iar recomandările propuse se bazează în principal pe studii deschise de medicamente sau pe analiza retrospectivă a rezultatelor bolii.

Tratamentul cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice pentru APS este de obicei ineficient, cu excepția situațiilor în care oportunitatea prescrierii acestora este dictată de activitatea bolii de bază (de exemplu, LES).

Managementul pacienților cu APS (ca și în cazul altor trombofilii) se bazează pe numirea de anticoagulante indirecte (warfarină, acenocumarol) și agenți antiplachetari (în primul rând doze mici). acid acetilsalicilic- CERE). Acest lucru se datorează în primul rând faptului că APS se caracterizează printr-un risc ridicat de tromboză recurentă, depășind semnificativ pe cel al trombozei venoase idiopatice. Se crede că majoritatea pacienților cu SPA cu tromboză necesită tratament profilactic antiplachetar și/sau anticoagulant pentru o lungă perioadă de timp și, uneori, pe viață. În plus, riscul de tromboză primară și recurentă în APS ar trebui redus prin influențarea unor factori de risc corectabili precum hiperlipidemia (statine: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrați: bezafibrat - colestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), hipertensiune arterială ( inhibitori ai ECA- capoten, sinopril, diroton, moex; b-blocante - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; antagonişti de calciu - amlovas, norvasc, normodipină, lacidipină), hiperhomocisteinemie, sedentarism, fumat, luare contraceptive orale etc.

La pacientii cu nivel inalt aPL în ser, dar fără semne clinice de APS (inclusiv femeile însărcinate fără antecedente de patologie obstetricală) trebuie limitată la numirea de doze mici de AAS (50-100 mg / zi). Medicamentele cele mai preferate sunt aspirina cardio, trombo ACC, care au o serie de avantaje (dozare convenabilă și prezența unei învelișuri rezistente la acțiunea sucului gastric). Această formă permite nu numai să ofere un efect antiagregant fiabil, ci și să reducă efectul advers asupra stomacului.

Pacienții cu semne clinice de APS (în primul rând cei cu tromboză) au nevoie de un tratament anticoagulant mai agresiv. Tratamentul cu antagonişti ai vitaminei K (warfarină, fenilină, acenocumarol) este, fără îndoială, o metodă mai eficientă, dar mai puţin sigură (comparativ cu ASA) pentru prevenirea trombozei venoase şi arteriale. Utilizarea antagoniştilor vitaminei K necesită o monitorizare atentă clinică şi de laborator. În primul rând, acest lucru este asociat cu un risc crescut de sângerare, iar riscul de a dezvolta această complicație datorită severității sale depășește beneficiul prevenirii trombozei. În al doilea rând, la unii pacienți, reapariția trombozei este observată după întreruperea tratamentului anticoagulant (în special în primele 6 luni de la întreruperea tratamentului). În al treilea rând, pacienții cu APS pot prezenta fluctuații spontane pronunțate ale raportului internațional normalizat (INR), ceea ce face dificilă utilizarea acestui indicator pentru monitorizarea tratamentului cu warfarină. Totuși, toate cele de mai sus nu ar trebui să constituie un obstacol în calea terapiei anticoagulante active la acei pacienți pentru care este vital ( ).

Regimul de tratament cu warfarină constă în prescrierea unei doze de încărcare (5-10 mg de medicament pe zi) în primele două zile și apoi selectarea dozei optime pentru a menține INR țintă. Este indicat să luați întreaga doză dimineața, înainte de a determina INR. La vârstnici, pentru a obține același nivel de anticoagulare, trebuie utilizate doze mai mici de warfarină decât la cei mai tineri. Trebuie avut în vedere faptul că warfarina interacționează cu o serie de medicamente care, în combinație, reduc (barbiturice, estrogeni, antiacide, medicamente antifungice și antituberculoase) și îi sporesc efectul anticoagulant (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice). , propranolol, ranitidină etc.). Trebuie date anumite recomandări alimentare, ca alimente bogate în vitamina K (ficat, ceai verde, legume cu frunze - broccoli, spanac, varza de Bruxelles si varza, napi, salata verde) contribuie la dezvoltarea rezistentei la warfarina. În timpul tratamentului cu warfarină, alcoolul este exclus.

Cu o eficacitate insuficientă a monoterapiei cu warfarină, este posibil să se efectueze terapie combinată anticoagulante indirecte și doze mici de AAS (și/sau dipiridamol). Un astfel de tratament este cel mai justificat la tinerii fără factori de risc pentru sângerare.

În cazul anticoagulării excesive (INR>4) în absența sângerării, se recomandă oprirea temporară a warfarinei până când INR revine la nivelul țintă. În cazul hipocoagulării, însoțită de sângerare, nu este suficientă prescrierea doar a vitaminei K (datorită acțiunii întârziate - 12-24 ore după administrare); se recomandă plasmă proaspătă congelată sau (de preferință) concentrat de complex de protrombină.

Medicamentele aminochinoline (hidroxiclorochina - Plaquenil, clorochina - Delagil) pot oferi destul de prevenire eficientă tromboză (cel puțin în SPA secundar pe fondul LES). Alături de acțiunea antiinflamatoare, hidroxiclorochina are anumite efecte antitrombotice (suprimă agregarea și aderența trombocitelor, reduce dimensiunea cheagului de sânge) și hipolipemiant.

Locul central în tratamentul complicațiilor trombotice acute în SAF îl ocupă anticoagulantele directe - heparină și în special preparatele cu heparină cu greutate moleculară mică (fraxiparină, clexan). Tactica aplicării lor nu diferă de cea general acceptată.

CAPS folosește întregul arsenal de metode de terapie intensivă și antiinflamatoare utilizate în conditii critice la bolnavii cu boli reumatismale. Eficacitatea tratamentului depinde într-o anumită măsură de capacitatea de a elimina factorii care provoacă dezvoltarea acestuia (infecție, activitatea bolii de bază). Numirea unor doze mari de glucocorticoizi în CAPS nu vizează tratamentul tulburărilor trombotice, ci este determinată de necesitatea tratării sindromului de răspuns inflamator sistemic (necroză frecventă, sindrom de suferință a adultului, insuficiență suprarenală etc.). De obicei, terapia cu puls se efectuează conform schemei standard (1000 mg de metilprednisolon intravenos pe zi timp de 3-5 zile), urmată de administrarea de glucocorticoizi (prednisolon, metilprednisolon) pe cale orală (1-2 mg/kg/zi). Imunoglobulina intravenoasă se administrează în doză de 0,4 g/kg timp de 4-5 zile (este eficientă în special pentru trombocitopenie).

CAPS este singura indicație absolută pentru ședințele de plasmafereză, care trebuie combinată cu terapia anticoagulantă intensivă maximă, utilizarea plasmei proaspete congelate și terapia cu puls cu glucocorticoizi și citostatice. Ciclofosfamida (citoxan, endoxan) (0,5-1 g/zi) este indicată pentru dezvoltarea CAPS pe fondul unei exacerbări a LES și pentru prevenirea „sindromului de rebound” după ședințele de plasmafereză. Utilizarea prostaciclinei (5 ng / kg / min timp de 7 zile) este justificată, totuși, datorită posibilității de a dezvolta tromboză „de rebound”, tratamentul trebuie efectuat cu prudență.

Nu este indicată în prezent administrarea de glucocorticoizi la femeile cu patologie obstetricală, din cauza lipsei de date privind beneficiile acestui tip de terapie și din cauza incidenței mari a efectelor secundare la mamă (sindrom Cushing, diabet, hipertensiune arterială) și fatul. Utilizarea glucocorticoizilor este justificată numai în APS secundar pe fondul LES, deoarece are ca scop tratarea bolii de bază. Utilizarea anticoagulantelor indirecte în timpul sarcinii este în general contraindicată datorită efectelor lor teratogene.

Standardul pentru prevenirea pierderii fetale recurente este AAS în doză mică, care este recomandat înainte, în timpul sarcinii și după naștere (cel puțin timp de 6 luni). În timpul sarcinii, este de dorit să se combine doze mici de AAS cu preparate cu heparină cu greutate moleculară mică. În timpul livrării cu Cezariana introducere heparine cu greutate moleculară mică anulat cu 2-3 zile înainte și reluat la perioada postpartum cu trecerea ulterioară la primirea anticoagulantelor indirecte. Terapia de lungă durată cu heparină la femeile însărcinate poate duce la dezvoltarea osteoporozei, astfel încât carbonatul de calciu (1500 mg) în combinație cu vitamina D trebuie recomandat pentru a reduce pierderile osoase. Trebuie avut în vedere că tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică rar provoaca osteoporoza. Una dintre limitările utilizării heparinelor cu greutate moleculară mică este riscul de apariție a hematomului epidural, prin urmare, dacă există posibilitatea nașterii premature, tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică este întrerupt nu mai târziu de 36 de săptămâni de sarcină. Utilizarea imunoglobulinei intravenoase (0,4 g/kg timp de 5 zile în fiecare lună) nu are niciun avantaj față de tratament standard AAS și heparină și este indicat numai atunci când terapia standard este ineficientă.

Trombocitopenia moderată la pacienții cu APS nu necesită tratament special. În APS secundar, trombocitopenia este bine controlată cu glucocorticoizi, medicamente aminochinoline și, în unele cazuri, cu doze mici de AAS. Tacticile pentru tratamentul trombocitopeniei rezistente, care creează o amenințare de sângerare, includ utilizarea de doze mari de glucocorticoizi și imunoglobuline intravenoase. Dacă dozele mari de glucocorticoizi sunt ineficiente, splenectomia este tratamentul de elecție.

În ultimii ani s-au dezvoltat intens noi agenți antitrombotici, care includ heparinoizi (heparoide lechiva, emeran, sulodexid - wessel due), inhibitori ai receptorilor plachetari (ticlopidină, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) și alte medicamente. Datele clinice preliminare indică promisiunea fără îndoială a acestor medicamente.

Toți pacienții cu APS ar trebui să fie sub observație dispensară pe termen lung, a cărui sarcină principală este evaluarea riscului de reapariție a trombozei și prevenirea acestora. Este necesar să se controleze activitatea bolii de bază (cu APS secundar), detectarea la timpși tratamentul comorbidității, inclusiv complicațiile infecțioase, precum și impactul asupra factorilor de risc modificabili pentru tromboză. S-a stabilit că tromboza arterială, o incidență mare a complicațiilor trombotice și trombocitopenia sunt factori nefavorabili din punct de vedere prognostic în raport cu letalitatea în APS, iar prezența anticoagulantului lupus este unul dintre markerii de laborator. Cursul APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice sunt imprevizibile; din păcate, nu există regimuri de tratament universale. Faptele de mai sus, precum și multiorganismul simptomatologiei, necesită asocierea medicilor de diverse specialități pentru a rezolva problemele asociate managementului acestei categorii de pacienți.

N. G. Klyukvina, candidat Stiinte Medicale, docent
MMA ei. I. M. Sechenov, Moscova

În unele boli, lupusul eritematos sistemic [în 70% din cazuri], sclerodermie sistemică, artrita reumatoida, tumori maligne, infecții cronice etc.) se produc anticorpi care pot ataca fosfolipidele - componente ale membranelor celulare. Atașându-se la pereții vaselor de sânge, trombocitele, intrând direct în reacțiile de coagulare a sângelui, astfel de anticorpi la fosfolipide duc la dezvoltarea trombozei.

În plus, unii oameni de știință cred că este posibil un efect „toxic” direct al acestui grup de anticorpi asupra țesuturilor corpului. Complexul de simptome manifestate în acest caz se numește sindromul antifosfolipidic (APS), iar în 1994, la un simpozion internațional privind anticorpii la fosfolipide, s-a propus denumirea APS sindromul Hughes(Hughes) - numit după reumatologul englez care l-a descris primul și a adus cea mai mare contribuție la studiul acestei probleme.

Există o mulțime de anticorpi la fosfolipide: anticorpi la cardiolipină, anticoagulant lupus, anticorpi dependenți de b2-glicoprotein-1-cofactor, anticorpi la factorii de coagulare a sângelui, anticorpi la substanțe care, dimpotrivă, interferează cu acest proces și multe, multe altele. În practică, primele două sunt de obicei determinate cel mai adesea - anticorpi la cardiolipină, anticoagulant lupus.

Cum se manifestă?

Tabloul clinic al sindromului antifosfolipidic poate fi foarte diferit și va depinde de:

• dimensiunea vaselor afectate (mici, medii, mari);
• viteza de blocare a vasului (închiderea lentă a lumenului său de către un tromb care a crescut în el sau rapid - printr-un tromb detașat care „a migrat” în acest vas dintr-un altul);
• lor scop functional(artere sau vene);
• locații (creier, plămâni, inimă, piele, rinichi, ficat).

Dacă vasele mici sunt trombozate, aceasta duce la o relativă tulburări uşoare funcțiile organelor. Deci, atunci când ramurile mici ale arterelor coronare din inimă sunt blocate, capacitatea secțiunilor individuale ale mușchiului inimii de a se contracta este afectată, în timp ce închiderea lumenului trunchiului principal al arterei coronare va determina dezvoltarea miocardului. infarct.

Odată cu tromboză, simptomele apar adesea imperceptibil, treptat, disfuncția organului crește treptat, imitând orice boală cronică (ciroza hepatică, boala Alzheimer). Blocarea vasului de către un tromb detașat, dimpotrivă, va duce la dezvoltarea „tulburărilor catastrofale” ale funcțiilor organului. Deci, embolia pulmonară se manifestă prin crize de astm bronșic, dureri în piept, tuse, în cele mai multe cazuri duce la moarte.

Sindromul antifosfolipidic poate imita cel mai mult diverse boli, dar unele simptome merită să le acordați o atenție deosebită.

Destul de des, cu sindromul antifosfolipidic, există livedo reticularis (dantelă, plasă subțire de vase de sânge la suprafața pielii, care devine mai vizibilă la frig), ulcere cronice ale picioarelor greu de tratat, gangrenă periferică (necroza piele sau chiar degete individuale de la mâini sau de la picioare).

La bărbați, mai des decât la femei, o manifestare a sindromului antifosfolipidic poate fi infarctul miocardic.

La femei, acestea sunt mai des accidente cerebrovasculare (accident vascular cerebral, mai ales înainte de 40 de ani, dureri de cap asemănătoare migrenelor).

Deteriorarea vaselor hepatice poate duce la o creștere a dimensiunii acestuia, ascită (acumularea de lichid în cavitatea abdominală), o creștere a concentrației enzimelor hepatice (aspartat și alanin aminotransferaza) în sânge.Dacă vasele renale sunt afectate, se dezvoltă hipertensiunea arterială (în acest sens, necesită atentie speciala persoane a căror presiune, mai ales scăzută, ridicată, se schimbă adesea în timpul zilei).

Odată cu tromboza arterelor placentei, poate apărea moartea fetală intrauterină sau nașterea prematură. Tocmai cu sindromul antifosfolipidic femeile cu lupus eritematos sistemic nu își pot „salva” sarcina, care se termină adesea cu avort spontan.

Cum să bănuiești?

Prezența sindromului antifosfolipidic poate fi suspectată în următoarele cazuri:

• Dacă o persoană are lupus eritematos sistemic (incidența sindromului antifosfolipidic în această boală este extrem de mare).
• Dacă o persoană sub 40 de ani prezintă semne de tromboză a oricăror vase.
• Dacă vasele sunt trombozate, pentru care acest lucru nu este foarte tipic, de exemplu, vasele care alimentează intestinele. Blocarea lor duce la „broasca abdominală”. Un nume atât de colorat pentru această boală a apărut prin analogie cu angina pectorală - "angina pectorală". „Brisca râioasă abdominală” se caracterizează prin apariția unei dureri de apăsare, strângere în abdomen care apare după aport abundent alimente. Cu cât o persoană a mâncat mai mult, cu atât tractul digestiv are nevoie de mai mult sânge pentru a digera alimentele. Dacă lumenul vaselor este îngustat de un tromb, atunci nu există suficient sânge în organele abdominale, le lipsește oxigenul, produsele metabolice se acumulează în ele - apare durerea.
• Dacă numărul de trombocite din sânge este redus și nu există boală hematologică.
• Dacă o femeie a avut 2 sau mai multe avorturi spontane, iar medicii ginecologi nu pot determina cu exactitate cauza acestora.
• Dacă apare un infarct miocardic la o persoană mai mică de 40 de ani.

Tratament

În primul rând, sindromul antifosfolipidic este tratat numai sub supravegherea unui reumatolog.

Dacă sindromul antifosfolipidic s-a dezvoltat pe fondul unei boli autoimune (de exemplu, lupus eritematos sistemic), această boală trebuie tratată, încercând să-și reducă activitatea. Dacă acest lucru poate fi realizat, cantitatea de anticorpi la fosfolipide din serul sanguin va scădea. Cu cât conținutul lor în sânge este mai mic, cu atât este mai mică probabilitatea de tromboză. Prin urmare, este atât de important ca pacientul să ia terapia de bază prescrisă de medic (glucocorticoizi, citostatice).

Cu un titru foarte mare (cantitate, concentrație) de anticorpi, se poate pune problema plasmaferezei (purificarea sângelui).

Poate că medicul va prescrie orice medicamente care vor reduce probabilitatea de tromboză, acționând direct asupra sistemului de coagulare a sângelui. Pentru numirea lor, indicatii stricte: beneficiile trebuie să depășească cu mult efecte secundare. Contraindicațiile pentru administrarea acestor medicamente sunt sarcina (poate provoca o încălcare a dezvoltării sistemului nervos la făt) și ulcerele peptice ale tractului gastrointestinal. Ar trebui să cântăriți argumentele pro și contra dacă pacientul are leziuni hepatice sau renale.

Medicamentele antimalarice (de exemplu, hidroxiclorochina) combină un efect antiinflamator cu capacitatea de a inhiba agregarea trombocitelor (aglomerarea), care ajută, de asemenea, la prevenirea dezvoltării trombozei.

Femeile cu sindrom antifosfolipidic ar trebui să întârzie sarcina până când valorile de laborator revin la normal. Dacă sindromul s-a dezvoltat după concepție, atunci ar trebui să vă gândiți la introducerea imunoglobulinei sau la doze mici de heparină.

Prognosticul va depinde în mare măsură de oportunitatea tratamentului început și de disciplina pacientului.

Sindromul antifosfolipidic (APS) este una dintre cele mai presante probleme multidisciplinare ale medicinei moderne și este considerată un model unic de vasculopatie trombotică autoimună. Studiul APS a început acum aproximativ o sută de ani în lucrările lui A. Wassermann,

Sindromul antifosfolipidic (APS) este una dintre cele mai presante probleme multidisciplinare ale medicinei moderne și este considerată un model unic de vasculopatie trombotică autoimună.

Începutul studiului APS a fost pus în urmă cu aproximativ o sută de ani în lucrările lui A. Wassermann, dedicat metodei de laborator pentru diagnosticarea sifilisului. În timpul studiilor de screening, a devenit evident că o reacție Wasserman pozitivă poate fi găsită la mulți oameni fără semne clinice de infecție sifilitică. Acest fenomen se numește „reacție Wasserman fals pozitivă biologică”. S-a stabilit curând că principala componentă antigenică în reacția Wasserman este o fosfolipidă încărcată negativ numită cardiolipină.Introducerea radioimunotestului și apoi a imunotestului enzimatic (IFM) pentru detectarea anticorpilor la cardiolipine (aCL) a contribuit la o înțelegere mai profundă a rolului acestora. în bolile umane. Conform conceptelor moderne, anticorpii antifosfolipidici (aPL) sunt o populație eterogenă de autoanticorpi care interacționează cu fosfolipide neutre, mai rar încărcate negativ și/sau proteine ​​​​serice de legare a fosfolipidelor. În funcție de metoda de determinare, aPL sunt împărțite condiționat în trei grupe: detectate prin intermediul IFM folosind cardiolipină, mai rar alte fosfolipide, anticorpi detectați prin teste funcționale (anticoagulant lupus); anticorpi care nu sunt diagnosticați prin metode standard (anticorpi la proteina C, S, trombomodulină, sulfat de heparan, endoteliu etc.).

Interesul strâns pentru studierea rolului aPL și îmbunătățirea metodelor de diagnosticare de laborator a condus la concluzia că aPL este un marker serologic al unui complex de simptome specifice, inclusiv tromboză venoasă și/sau arterială, diferite forme de patologie obstetricală, trombocitopenie, precum și o gamă largă de afecțiuni neurologice, cutanate și cardiovasculare. Din 1986, acest complex de simptome a fost denumit sindrom antifosfolipidic (APS), iar în 1994, la simpozionul internațional despre aPL, s-a propus și utilizarea termenului de „sindrom Hughes” - după numele reumatologului englez care a făcut cea mai mare contribuție la studiul acestei probleme.

Prevalența reală a APS în populație este încă necunoscută, deoarece sinteza aPL este posibilă și normală, niveluri scăzute de anticorpi sunt adesea găsite în sângele persoanelor sănătoase. Conform diverselor date, frecvența de detectare a aCL în populație variază de la 0 la 14%, în medie este de 2–4%, în timp ce titruri mari se găsesc destul de rar, aproximativ la 0,2% dintre donatori. Ceva mai des, aPL sunt detectate la persoanele în vârstă. În același timp, semnificația clinică a aPL la indivizii „sănătoși” (adică cei care nu au simptome evidente ale bolii) nu este complet clară. Adesea, cu analize repetate, nivelul de anticorpi crescut la determinările anterioare se normalizează.

O creștere a frecvenței de apariție a aPL a fost observată în unele boli inflamatorii, autoimune și infecțioase, neoplasme maligne, în timpul administrării de medicamente (contraceptive orale, medicamente psihotrope etc.) Există dovezi ale unei predispoziții imunogenetice la sinteza crescută a aPL și depistarea lor mai frecventă la rudele pacienţilor cu APS.

S-a dovedit că aPL nu este doar un marker serologic, ci și un important mediator „patogenetic” care determină dezvoltarea principalelor manifestări clinice ale APS. Anticorpii antifosfolipidici au capacitatea de a influența majoritatea proceselor care stau la baza reglării și hemostazei, a căror încălcare duce la hipercoagulabilitate. Semnificația clinică a aPL depinde dacă prezența lor în serul sanguin este asociată cu dezvoltarea simptomelor caracteristice. Astfel, manifestările APS sunt observate doar la 30% dintre pacienții cu anticoagulant lupus pozitiv și la 30-50% dintre pacienții cu niveluri moderate sau ridicate de aCL. Boala se dezvoltă predominant la o vârstă fragedă, în timp ce APS poate fi diagnosticată la copii și chiar la nou-născuți. Ca și alte boli reumatismale autoimune, acest complex de simptome este mai frecvent la femei decât la bărbați (raport 5:1).

Manifestari clinice

Cele mai frecvente și caracteristice manifestări ale APS sunt tromboza venoasă și/sau arterială și patologia obstetricală. Cu APS, vasele de orice calibru și localizare pot fi afectate - de la capilare până la trunchiuri venoase și arteriale mari. Prin urmare, spectrul manifestărilor clinice este extrem de divers și depinde de localizarea trombozei.Conform conceptelor moderne, baza APS este un fel de vasculopatie cauzată de leziuni vasculare neinflamatorii și/sau trombotice și care se termină în ocluzia lor. În cadrul APS, sunt descrise patologia sistemului nervos central, a sistemului cardiovascular, disfuncția rinichilor, a ficatului, a organelor endocrine și a tractului gastrointestinal. Tromboza placentară tinde să fie asociată cu dezvoltarea anumitor forme de patologie obstetricală ( ).

Tromboza venoasă, în special tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare, este cea mai tipică manifestare a APS, inclusiv la debutul bolii.Trombii sunt de obicei localizați în venele profunde ale extremităților inferioare, dar pot apărea adesea la nivelul hepatic, portal. , vene superficiale și alte vene. Sunt caracteristice embolii pulmonare repetate, care pot duce la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare. Sunt descrise cazuri de dezvoltare a insuficienței suprarenale din cauza trombozei venei centrale a glandelor suprarenale. În general, trombozele arteriale apar de aproximativ 2 ori mai rar decât cele venoase. Se manifestă prin ischemie și infarcte ale creierului, arterelor coronare, tulburări de circulație periferică. Tromboza arterelor intracerebrale este cea mai frecventă localizare a trombozei arteriale în APS. Manifestările rare includ tromboza arterelor mari, precum și aorta ascendentă (cu dezvoltarea sindromului arcului aortic) și aorta abdominală. O caracteristică a APS este un risc ridicat de recidivă a trombozei. În același timp, la pacienții cu prima tromboză a patului arterial se dezvoltă și episoade repetate în artere. Dacă prima tromboză a fost venoasă, atunci trombozele repetate, de regulă, sunt notate în patul venos.

Leziunile sistemului nervos sunt una dintre cele mai severe (potențial fatale) manifestări ale APS și includ atacuri ischemice tranzitorii, accident vascular cerebral ischemic, encefalopatie ischemică acută, episindrom, migrenă, coree, mielită transversală, hipoacuzie senzorineurală și alte simptome neurologice și psihiatrice. Principala cauză a afectarii SNC este ischemia cerebrală datorată trombozei arterei cerebrale, cu toate acestea, se disting o serie de manifestări neurologice și neuropsihice datorate altor mecanisme. Atacurile ischemice tranzitorii (AIT) sunt însoțite de pierderea vederii, parestezii, slăbiciune motorie, amețeli, amnezie generală tranzitorie și adesea multe săptămâni și chiar luni preced un accident vascular cerebral. Recurența TIA duce la demență multi-infarct, care se manifestă prin tulburări cognitive, scăderea capacității de concentrare și memorie și alte simptome care nu sunt specifice APS. Prin urmare, este adesea dificil să-l diferențiezi de demența senilă, leziuni cerebrale metabolice (sau toxice) și boala Alzheimer. Uneori, ischemia cerebrală este asociată cu tromboembolismul, ale cărui surse sunt valvele și cavitățile inimii sau artera carotidă internă. În general, frecvența accidentului vascular cerebral ischemic este mai mare la pacienții cu boală valvulară (în special partea stângă).

Durerile de cap sunt considerate în mod tradițional una dintre cele mai frecvente manifestări clinice ale APS. Natura durerilor de cap variază de la migrene clasice intermitente la dureri constante, insuportabile. Există o serie de alte simptome (sindromul Guillain-Barré, hipertensiune intracraniană idiopatică, mielită transversală, hipertonicitate parkinsoniană), a căror dezvoltare este asociată și cu sinteza aPL. Pacienții cu APS au adesea boli oculare veno-ocluzive. O formă a acestei patologii este pierderea tranzitorie a vederii (amaurosis fugax). O altă manifestare, neuropatia optică, este una dintre cele mai frecvente cauze de orbire în SPA.

Afectarea cardiacă este reprezentată de o gamă largă de manifestări, inclusiv infarct miocardic, valvulopatie cardiacă, cardiomiopatie ischemică cronică, tromboză intracardiacă, hipertensiune arterială și pulmonară. Atât la adulți, cât și la copii, tromboza arterei coronare este una dintre principalele localizări ale ocluziei arteriale în supraproducția de aPL. Infarctul miocardic se dezvoltă la aproximativ 5% dintre pacienții aPL-pozitivi și apare de obicei la bărbații mai tineri de 50 de ani. Cel mai frecvent semn cardiac al APS este boala cardiacă valvulară. Ea variază de la tulburări minime depistate doar prin ecocardiografie (regurgitații ușoare, îngroșarea foițelor valvulare) până la boli cardiace (stenoză sau insuficiență a valvelor mitrale, mai rar aortice și tricuspide). În ciuda distribuției mari, patologia semnificativă clinic care duce la insuficiență cardiacă și necesită tratament chirurgical este rară (la 5% dintre pacienți). Cu toate acestea, în unele cazuri, se pot dezvolta rapid leziuni foarte severe ale valvelor cu vegetații din cauza straturilor trombotice, care nu se pot distinge de endocardita infecțioasă.Depistarea vegetațiilor pe valve, mai ales dacă acestea sunt combinate cu hemoragii în patul subungual și „degete de tambur”. „, creează probleme complexe de diagnostic și necesitatea unui diagnostic diferențial cu endocardita infecțioasă . În cadrul FA, a fost descrisă dezvoltarea trombilor cardiaci care mimează mixom.

Patologia renală este foarte diversă. Majoritatea pacienților au doar proteinurie moderată asimptomatică (mai puțin de 2 g pe zi), fără afectare a funcției renale, dar insuficiența renală acută se poate dezvolta cu proteinurie severă (până la sindromul nefrotic), sediment urinar activ și hipertensiune arterială.Leziunile renale se asociază în principal cu microtromboza intraglomerulară și este definită ca „microangiopatie trombotică renală”.

Pacienții cu APS prezintă o leziune cutanată luminoasă și specifică, în primul rând livedo reticularis (care apare la mai mult de 20% dintre pacienți), ulcere post-tromboflebitice, gangrena la nivelul degetelor de la mâini și de la picioare, hemoragii multiple la nivelul patului unghial și alte manifestări datorate vasculare. tromboză.

Cu APS, apar afectarea ficatului (sindrom Budd-Chiari, hiperplazie regenerativă nodulară, hipertensiune portală), tractul gastrointestinal (sângerare gastrointestinală, infarct splenic, tromboză a vaselor mezenterice), sistemul musculo-scheletic (necroză osoasă aseptică).

Printre manifestările caracteristice ale APS se numără patologia obstetrică, a cărei frecvență poate ajunge la 80%. Pierderea fetală poate apărea în orice etapă a sarcinii, dar este ceva mai frecventă în trimestrul II și III. În plus, sinteza aPL este asociată cu alte manifestări, inclusiv preeclampsie tardivă, preeclampsie și eclampsie, întârzierea creșterii intrauterine și nașterea prematură. A fost descrisă dezvoltarea complicațiilor trombotice la nou-născuții din mame cu APS, ceea ce indică posibilitatea transferului transplacentar de anticorpi.

Trombocitopenia este tipică pentru APS. De obicei, numărul de trombocite variază de la 70 la 100 x 109 / l și nu necesită tratament special.Dezvoltarea complicațiilor hemoragice este rară și, de regulă, este asociată cu un defect concomitent în factori specifici de coagulare a sângelui, patologie renală sau o supradoză de anticoagulante. Se observă adesea anemie hemolitică Coombs-pozitivă (10%), sindromul Evans (combinație de trombocitopenie și anemie hemolitică) este mai puțin frecventă.

Criterii de diagnostic

Multiorganismul simptomelor și necesitatea unor teste de laborator speciale de confirmare în unele cazuri fac dificilă diagnosticarea APS. În acest sens, în 1999 au fost propuse criterii preliminare de clasificare, conform cărora diagnosticul de SPA este considerat de încredere atunci când se combină cel puțin un semn clinic și unul de laborator.

Criterii clinice:

• Tromboză vasculară: unul sau mai multe episoade de tromboză (tromboză arterială, venoasă, tromboză a vaselor mici). Tromboza trebuie confirmată prin metode instrumentale sau morfologic (morfologie - fără inflamație semnificativă a peretelui vascular).
• Patologia sarcinii poate avea una dintre trei opțiuni:

  - unul sau mai multe cazuri de moarte intrauterina a unui fat normal din punct de vedere morfologic dupa 10 saptamani de sarcina;

  - unul sau mai multe episoade de naștere prematură a unui făt normal din punct de vedere morfologic înainte de 34 de săptămâni de gestație din cauza preeclampsiei severe, sau eclampsiei, sau a insuficienței placentare severe;

  - trei sau mai multe cazuri consecutive de avorturi spontane până la 10 săptămâni de sarcină (cu excluderea defectelor anatomice ale uterului, tulburări hormonale, tulburări cromozomiale materne și paterne).

Criterii de laborator:

• aCL pozitiv de clasa IgG sau IgM în ser în titruri medii și mari, determinat de cel puțin două ori, cu un interval de cel puțin 6 săptămâni, utilizând un imunotest enzimatic standardizat;
• anticoagulant lupus pozitiv detectat în plasmă cel puțin la intervale de cel puțin 6 săptămâni printr-o metodă standardizată.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al APS se realizează cu o gamă largă de boli care apar cu tulburări vasculare. Trebuie amintit că în APS există un număr foarte mare de manifestări clinice care pot mima diverse boli: endocardită infecțioasă, tumori cardiace, scleroză multiplă, hepatită, nefrită etc. APS în unele cazuri este combinat cu vasculita sistemică.Se crede că APS trebuie suspectat în dezvoltarea tulburărilor trombotice (în special multiple, recurente, cu localizare neobișnuită), trombocitopenie, patologie obstetricală la persoanele tinere și de vârstă mijlocie în absența factorilor de risc pentru apariția acestor stări patologice. Ar trebui exclusă în tromboza neonatală inexplicabilă, în cazurile de necroză cutanată în timpul tratamentului cu anticoagulante indirecte și la pacienții cu timp prelungit de tromboplastină parțială activată la screening.

APS a fost descris pentru prima dată ca o variantă a lupusului eritematos sistemic (LES), însă, foarte curând s-a descoperit că APS se poate dezvolta și în alte boli reumatice și non-reumatice autoimune (SPA secundar). Mai mult, s-a dovedit că asocierea dintre hiperproducția de aPL și tulburările trombotice este mai universală și poate fi observată în absența semnelor clinice și serologice semnificative ale altor boli. Aceasta a stat la baza introducerii termenului „API primar” (PAPS). Se crede că aproximativ jumătate dintre pacienții cu APS suferă de forma primară a bolii. Cu toate acestea, dacă PAFS este o formă nosologică independentă nu este complet clar. De remarcat este incidența mare a PAPS în rândul bărbaților (raportul dintre bărbați și femei este de 2:1), care distinge PAPS de alte boli reumatice autoimune. Manifestări clinice separate sau combinații ale acestora apar la pacienții cu PAPS cu frecvență inegală, ceea ce se datorează probabil eterogenității sindromului în sine. În prezent, se disting în mod condiționat trei grupuri de pacienți cu PAPS:

• pacienții cu tromboză venoasă profundă idiopatică a piciorului, care este adesea complicată de tromboembolism, în principal în sistemul arterei pulmonare, ducând la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare;
• pacienți tineri (până la 45 de ani) cu accidente vasculare cerebrale idiopatice, atacuri ischemice tranzitorii, mai rar ocluzie a altor artere, inclusiv a arterelor coronare; cel mai frapant exemplu al acestei variante de PAFS este sindromul Sneddon;
• femei cu patologie obstetricală (avorturi spontane repetate);

Cursul APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice sunt imprevizibile și în majoritatea cazurilor nu se corelează cu modificările nivelului aPL și ale activității bolii (în APS secundar). Unii pacienți cu APS pot prezenta coagulopatie acută, recurentă, adesea asociată cu vasculopatie care afectează multe organe și sisteme vitale. Aceasta a stat la baza alocării așa-numitului „APS catastrofal” (CAPS). Pentru a defini această afecțiune au fost propuse denumirile „coagulopatie-vasculopatie acută diseminată” sau „vasculopatie distructivă neinflamatoare”, care subliniază și natura acută, fulminantă a acestei variante de APS. Principalul factor provocator al CAPS este infecția. Mai rar, dezvoltarea sa este asociată cu eliminarea anticoagulantelor sau cu aportul anumitor medicamente. CAPS apare la aproximativ 1% dintre pacienții cu APS, dar în ciuda terapiei în curs de desfășurare, în 50% din cazuri se termină cu deces.

Tratamentul APS

Prevenirea și tratamentul APS este o problemă complexă. Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice, polimorfismului manifestărilor clinice, precum și lipsei unor indicatori clinici și de laborator fiabili care să permită prezicerea reapariției tulburărilor trombotice. Nu există standarde internaționale de tratament universal acceptate, iar recomandările propuse se bazează în principal pe rezultatele studiilor deschise de medicamente sau pe analiza retrospectivă a rezultatelor bolii.

Tratamentul cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice pentru APS este de obicei ineficient, cu excepția situațiilor în care oportunitatea administrării acestora este dictată de activitatea bolii de bază (de exemplu, LES).

Managementul pacienților cu APS (ca și în cazul altor trombofilii) se bazează pe numirea de anticoagulante indirecte (warfarină, acenocumarol) și agenți antiplachetari (în primul rând doze mici de acid acetilsalicilic - ASA). Acest lucru se datorează în primul rând faptului că APS se caracterizează printr-un risc ridicat de tromboză recurentă, depășind semnificativ pe cel al trombozei venoase idiopatice. Se crede că majoritatea pacienților cu APS cu tromboză au nevoie de terapie profilactică antiplachetă și/sau anticoagulantă pentru o lungă perioadă de timp și uneori pentru viață. În plus, riscul de tromboză primară și recurentă în APS ar trebui redus prin influențarea unor factori de risc corectabili precum hiperlipidemia (statine: simvastin-simvastol, simlo; lovastatin-rovacor, cardiostatin; pravastatin-lipostat; atorvastatin-avas, liprimar; fibrați: bezafibrat-colestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), hipertensiune arterială (inhibitori ECA - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blocante - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; antagoniști de calciu - amlovas, norvas). , normodipină, lacidipină), hiperhomocisteinemie, sedentarism, fumat, contraceptive orale etc.

La pacienții cu un nivel ridicat de aPL în ser, dar fără semne clinice de APS (inclusiv femeile însărcinate fără antecedente de patologie obstetricală), dozele mici de ASA (50-100 mg/zi) trebuie limitate. Medicamentele cele mai preferate sunt aspirina cardio, trombo ACC, care au o serie de avantaje (dozare convenabilă și prezența unei învelișuri rezistente la acțiunea sucului gastric). Această formă vă permite să oferiți nu numai un efect antiagregant fiabil, ci și să reduceți efectul advers asupra stomacului.

Pacienții cu semne clinice de APS (în primul rând tromboză) au nevoie de terapie anticoagulantă mai agresivă. Tratamentul cu antagonişti ai vitaminei K (warfarină, fenilină, acenocumarol) este, fără îndoială, o metodă mai eficientă, dar mai puțin sigură (comparativ cu ASA) de prevenire a trombozei venoase și arteriale. Utilizarea antagoniştilor vitaminei K necesită o monitorizare atentă clinică şi de laborator. În primul rând, este asociată cu un risc crescut de sângerare, iar riscul de a dezvolta această complicație datorită severității sale depășește beneficiul prevenirii trombozei. În al doilea rând, la unii pacienți, reapariția trombozei se observă după întreruperea terapiei anticoagulante (în special în primele 6 luni de la întreruperea tratamentului) În al treilea rând, la pacienții cu SPA, pot fi observate fluctuații spontane pronunțate ale raportului internațional normalizat (INR), care foarte mult. complică utilizarea acestui indicator pentru monitorizarea tratamentului cu warfarină. Totuși, toate cele de mai sus nu ar trebui să fie un obstacol în calea terapiei anticoagulante active la acei pacienți care au nevoie de ea ( ).

Regimul de tratament cu warfarină constă în prescrierea unei doze de încărcare (5-10 mg de medicament pe zi) în primele două zile și apoi selectarea dozei optime pentru a menține INR țintă. Este indicat să luați întreaga doză dimineața, înainte de a determina INR. La vârstnici, pentru a obține același nivel de anticoagulare, trebuie utilizate doze mai mici de warfarină decât la cei mai tineri. Trebuie avut în vedere faptul că warfarina interacționează cu o serie de medicamente care, în combinație, reduc (barbiturice, estrogeni, antiacide, medicamente antifungice și antituberculoase) și îi sporesc efectul anticoagulant (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice). , propranolol, ranitidină etc.). Ar trebui date câteva sfaturi alimentare, deoarece alimentele bogate în vitamina K (ficat, ceai verde, legume cu frunze precum broccoli, spanacul, varza de Bruxelles, varza, napii, salata verde) contribuie la dezvoltarea rezistenței la warfarină. În timpul tratamentului cu warfarină, alcoolul este exclus.

Cu o eficacitate insuficientă a monoterapiei cu warfarină, este posibilă terapia combinată cu anticoagulante indirecte și doze mici de AAS (și/sau dipiridamol). Un astfel de tratament este cel mai justificat la pacienții tineri fără factori de risc pentru sângerare.

În cazul anticoagulării excesive (INR>4) în absența sângerării, se recomandă oprirea temporară a warfarinei până când INR revine la nivelul țintă. În cazul hipocoagulării însoțite de sângerare, nu este suficientă prescrierea doar a vitaminei K (din cauza debutului întârziat al acțiunii - 12-24 ore după administrare); se recomandă plasmă proaspătă congelată sau (de preferință) concentrat de complex de protrombină.

Medicamentele aminochinoline (hidroxiclorochina-plaquenil, clorochina-delagil) pot oferi o prevenire destul de eficientă a trombozei (cel puțin în SPA secundar pe fondul LES). Alături de acțiunea antiinflamatoare, hidroxiclorochina are anumite efecte antitrombotice (suprimă agregarea și aderența trombocitelor, reduce dimensiunea cheagului de sânge) și hipolipemiant.

Locul central în tratamentul complicațiilor trombotice acute în APS îl ocupă anticoagulantele directe - heparina și în special medicamentele cu heparină cu greutate moleculară mică (fraxiparină, clexan). Tactica aplicării lor nu diferă de cea general acceptată.

CAPS folosește întregul arsenal de metode de terapie intensivă și antiinflamatoare utilizate la pacienții în stare critică cu boli reumatismale. Eficacitatea tratamentului depinde într-o anumită măsură de capacitatea de a elimina factorii care provoacă dezvoltarea acestuia (infecție, activitatea bolii de bază). Numirea unor doze mari de glucocorticoizi în CAPS nu vizează tratamentul tulburărilor trombotice, ci este determinată de necesitatea tratării sindromului de răspuns inflamator sistemic (necroză frecventă, sindrom de suferință a adultului, insuficiență suprarenală etc.). De obicei, terapia cu puls se efectuează conform schemei standard (1000 mg de metilprednisolon intravenos pe zi timp de 3-5 zile), urmată de administrarea de glucocorticoizi (prednisolon, metilprednisolon) pe cale orală (1-2 mg / kg / zi). Imunoglobulina intravenoasă se administrează în doză de 0,4 g/kg timp de 4-5 zile (este eficientă în special pentru trombocitopenie).

CAPS este singura indicație absolută pentru ședințele de plasmafereză, care trebuie combinată cu terapia anticoagulantă intensivă maximă, utilizarea plasmei proaspete congelate și terapia cu puls cu glucocorticoizi și citostatice.LES și pentru prevenirea „sindromului de rebound” după ședințele de plasmafereză. Utilizarea prostaciclinei (5 ng/kg/min timp de 7 zile) este justificată, totuși, din cauza posibilității de a dezvolta tromboză „de rebound”, tratamentul trebuie efectuat cu prudență.

Nu este indicată în prezent administrarea de glucocorticoizi la femeile cu patologie obstetricală, din cauza lipsei de date privind beneficiile acestui tip de terapie și din cauza frecvenței mari a reacțiilor adverse la mamă (sindrom Cushing, diabet, hipertensiune arterială) și fatul. Utilizarea glucocorticoizilor este justificată numai în APS secundar pe fondul LES, deoarece are ca scop tratarea bolii de bază.Utilizarea anticoagulantelor indirecte în timpul sarcinii este în principiu contraindicată datorită efectului lor teratogen.

Standardul de prevenire a pierderii fetale recurente este dozele mici de AAS, care sunt recomandate înainte, în timpul sarcinii și după naștere (cel puțin timp de 6 luni). În timpul sarcinii, este de dorit să se combine doze mici de AAS cu preparate cu heparină cu greutate moleculară mică. La nașterea prin cezariană, administrarea de heparine cu greutate moleculară mică se anulează cu 2-3 zile înainte și se reia în perioada postpartum, urmată de trecerea la anticoagulante nedirecte. Terapia de lungă durată cu heparină la femeile însărcinate poate duce la dezvoltarea osteoporozei, astfel încât carbonatul de calciu (1500 mg) în combinație cu vitamina D trebuie recomandat pentru a reduce pierderile osoase. Trebuie avut în vedere că tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică rar provoaca osteoporoza. Una dintre limitările utilizării heparinelor cu greutate moleculară mică este riscul de a dezvolta hematom epidural, prin urmare, dacă există posibilitatea nașterii premature, tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică este întrerupt nu mai târziu de 36 de săptămâni de sarcină. Utilizarea imunoglobulinei intravenoase (0,4 g/kg timp de 5 zile în fiecare lună) nu are avantaje față de tratamentul standard cu AAS și heparină și este indicată numai atunci când terapia standard este ineficientă.

Trombocitopenia moderată la pacienții cu APS nu necesită tratament special. În APS secundar, trombocitopenia este bine controlată cu glucocorticoizi, medicamente aminochinoline și, în unele cazuri, cu doze mici de AAS. Tacticile pentru tratamentul trombocitopeniei rezistente, care creează un risc de sângerare, includ utilizarea de doze mari de glucocorticoizi și imunoglobuline intravenoase. Dacă dozele mari de glucocorticoizi sunt ineficiente, splenectomia este tratamentul de elecție.

În ultimii ani s-au dezvoltat intens noi agenți antitrombotici, care includ heparinoizi (heparoide lechiva, emeran, sulodexid - wessel due), inhibitori ai receptorilor plachetari (ticlopidină, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) și alte medicamente. Datele clinice preliminare indică promisiunea fără îndoială a acestor medicamente.

Toți pacienții cu APS ar trebui să fie sub observație dispensară pe termen lung, a cărui sarcină principală este de a evalua riscul de tromboză recurentă și prevenirea acestora. Este necesar să se controleze activitatea bolii de bază (în APS secundar), detectarea în timp util și tratamentul comorbidităților, inclusiv complicațiile infecțioase, precum și impactul asupra factorilor de risc corectabili pentru tromboză. S-a stabilit că tromboza arterială, o frecvență mare a complicațiilor trombotice și trombocitopenia sunt factori nefavorabili din punct de vedere prognostic în raport cu letalitatea în APS, iar prezența anticoagulantului lupus este unul dintre markerii de laborator. Cursul APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice sunt imprevizibile; din păcate, nu există regimuri de tratament universale. Faptele de mai sus, precum și multiorganismul simptomatologiei, necesită asocierea medicilor de diverse specialități pentru a rezolva problemele asociate managementului acestei categorii de pacienți.

N. G. Klyukvina, Candidat la științe medicale, conferențiar
MMA ei. I. M. Sechenov, Moscova

Bolile autoimune sunt greu de tratat cu succes, deoarece celulele imune intră în conflict cu anumite structuri vitale ale organismului. Printre problemele comune de sănătate se numără sindromul fosfolipidic, când sistemul imunitar percepe componenta structurală a osului ca fiind corp strainîncercând să extermine.

Ce este sindromul antifosfolipidic

Orice tratament trebuie să înceapă cu un diagnostic. Sindromul antifosfolipidic este o patologie autoimună cu o opoziție stabilă a imunității față de fosfolipide. Deoarece acestea sunt structuri indispensabile pentru formare și întărire sistemul osos, acțiuni greșite imunitatea poate afecta negativ sănătatea, funcțiile vitale ale întregului organism. Dacă în sânge se observă anticorpi antifosfolipidici, boala nu decurge singură, ea este însoțită de tromboză venoasă, infarct miocardic, accident vascular cerebral, avort spontan cronic.

Această boală poate predomina în forma primară, adică. se dezvoltă independent, ca o singură boală a organismului. Sindromul antifosfolipidic are și o formă secundară (HAPS), adică. devine o complicație a unei alte boli cronice a organismului. Alternativ, poate fi sindromul Budd-Chiari (tromboză a venei hepatice), sindromul venei cave superioare și alți factori patogeni.

Sindromul antifosfolipidic la bărbați

Extensiv practică medicală descrie cazuri de boală a sexului puternic, deși acestea sunt mult mai puțin frecvente. Sindromul antifosfolipidic la bărbați este reprezentat de blocarea lumenului venelor, în urma căreia fluxul sanguin sistemic este perturbat în anumite organe și sisteme interne. Aportul insuficient de sânge poate duce la acest lucru probleme serioase sanatate ca:

• embolie pulmonară;
• hipertensiune pulmonara;
• episoade de EP;
• tromboza venei centrale a glandelor suprarenale;
• moartea treptată a plămânilor, țesutului hepatic, parenchimului hepatic;
• tromboza arterială, tulburările organelor sistemului nervos central nu sunt excluse.

Sindromul antifosfolipidic la femei

Boala atrage consecințe catastrofale, așa că medicii insistă asupra diagnosticului imediat, tratamentului eficient. În majoritatea imaginilor clinice, pacienții sunt reprezentanți ai sexului slab și nu sunt întotdeauna însărcinate. Sindromul antifosfolipidic la femei este cauza infertilității diagnosticate, iar rezultatele examinării pentru APS arată că o cantitate imensă de cheaguri de sânge este concentrată în sânge. Codul internațional ICD 10 include diagnosticul indicat, care progresează mai des în timpul sarcinii.

Sindromul antifosfolipidic în sarcină

În timpul sarcinii, pericolul constă în faptul că, în timpul formării vaselor placentare, tromboza se dezvoltă și progresează rapid, ceea ce perturbă alimentarea cu sânge a fătului. Sângele nu este îmbogățit în volum suficient cu oxigen, iar embrionul suferă de foamete de oxigen, nu primește nutrienți valoroși pentru dezvoltarea intrauterină. Puteți determina boala la un screening de rutină.

Dacă sindromul antifosfolipidic se dezvoltă la femeile însărcinate, pentru viitoarele mame acest lucru este plin de prematur și nasterea patologica, avort spontan precoce, insuficiență feto-placentară, gestoză tardivă, desprindere de placenta, boli congenitale nou-născuți. APS în timpul sarcinii este o patologie periculoasă pentru orice perioada obstetricala, ceea ce poate duce la infertilitate diagnosticată.

Cauzele sindromului antifosfolipidic

Este dificil să se determine etiologia procesului patologic, iar oamenii de știință moderni încă ghicesc. S-a stabilit că sindromul Sneddon (se mai numește și antifosfolipid) poate avea o predispoziție genetică în prezența locilor DR7, DRw53, HLA DR4. În plus, dezvoltarea bolii pe fundalul procese infecțioase organism. Alte cauze ale sindromului antifosfolipidic sunt detaliate mai jos:

• boală autoimună;
• utilizarea pe termen lung a medicamentelor;
• boli oncologice;
• sarcina anormala;
• patologia sistemului cardiovascular.

Simptomele sindromului antifosfolipidic

Este posibil să se determine boala printr-un test de sânge, cu toate acestea, trebuie efectuate o serie de teste suplimentare. cercetare de laborator pentru detectarea antigenului. Normal în fluid biologic nu ar trebui să fie, iar aspectul indică doar că în corpul merge lupta împotriva propriilor fosfolipide. Principalele simptome ale sindromului antifosfolipidic sunt detaliate mai jos:

• diagnosticul APS prin model vascular pe sensibil piele;
• sindrom convulsiv;
• atacuri severe de migrenă;
• tromboză venoasă profundă;
• probleme mentale;
• tromboza extremităților inferioare;
• scăderea acuității vizuale;
• tromboză venoasă superficială;
• insuficiență suprarenală;
• tromboza venei retiniene;
• neuropatie ischemică a nervului optic;
• tromboză vena portă ficat;
• pierderea auzului senzorineural;
• coagulopatie acută;
• hiperkineză recurentă;
• sindromul demenței;
• mielită transversală;
• tromboza arterelor cerebrale.

Diagnosticul sindromului antifosfolipidic

Pentru a determina patogeneza bolii, este necesar să se efectueze o examinare pentru APS, în care este necesară efectuarea unui test de sânge pentru markeri serologici - anticoagulant lupus și anticorpi Ab la cardiolipină. Diagnosticul sindromului antifosfolipidic, pe lângă testare, prevede un test anticardiolipin, APL, coagulogramă, Doppler, CTG. Diagnosticul se bazează pe hemoleucograma. Pentru a crește fiabilitatea rezultatelor, la recomandarea medicului curant, este prezentată o abordare integrată a problemei. Așadar, acordați atenție următorului complex de simptome:

• anticoagulantul lupus crește numărul de tromboze, în timp ce el însuși a fost diagnosticat pentru prima dată cu lupus eritematos sistemic;
• anticorpii la cardiolipin rezistă fosfolipidelor naturale, contribuie la distrugerea rapidă a acestora;
• anticorpii în contact cu cardiolipina, colesterolul, fosfatidilcolina sunt determinați printr-o reacție Wasserman fals pozitivă;
• anticorpii antifosfolipidici dependenți de beta2-glicoproteină-1-cofactor devin Motivul principal simptome de tromboză;
• anticorpi la beta-2-glicoproteina, limitând șansele pacientei de a rămâne însărcinată cu succes.
• Subtipul APL negativ fără detectarea anticorpilor la fosfolipide.

Tratamentul sindromului antifosfolipidic

Dacă AFLS sau VAPS sunt diagnosticate, iar semnele bolii sunt clar exprimate fără examinări clinice suplimentare, aceasta înseamnă că tratamentul trebuie început în timp util. Abordarea problemei este complexă, incluzând luarea de medicamente de la mai multe grupele farmacologice. Scopul principal este de a normaliza circulația sistemică, de a preveni formarea cheagurilor de sânge cu ulterioare congestionare organism. Deci, tratamentul principal al sindromului antifosfolipidic este prezentat mai jos:

1. Glucocorticoizi în doze mici pentru a preveni creșterea coagulării sângelui. Este recomandabil să alegeți medicamentele Prednisolon, Dexametazonă, Metipred.
2. Imunoglobulina pentru corectarea imunității slăbite pe termen lung terapie medicamentoasă.
3. Agenții antiplachetari sunt necesari pentru a preveni coagularea sângelui. Astfel de medicamente precum Curantyl, Trental sunt deosebit de relevante. Nu va fi de prisos să luați aspirină și heparină.
4. Anticoagulante indirecte pentru a controla vâscozitatea sângelui. Medicii recomanda pregătire medicală Warfarină.
5. Plasmafereza asigură purificarea sângelui într-un spital, cu toate acestea, dozele acestor medicamente ar trebui reduse.

În sindromul antifosfolipidic catastrofal, este necesară creșterea doza zilnica glucocorticoizi și agenți antiplachetari, fara esec curățați sângele cu o concentrație crescută de glicoproteine. Sarcina ar trebui să se desfășoare strict supraveghere medicalăîn caz contrar, rezultatul clinic pentru femeia însărcinată și copilul ei nu este cel mai favorabil.

Video: ce este APS