Terapia antihipertensivă combinată: stadiul tehnicii. Medicamente antihipertensive - clasificare, listă de medicamente de ultimă generație

Ce
medicamentele trebuie prescrise atunci când se selectează terapia antihipertensivă în
prima linie? Știința încă dezvoltă diferite metode și abordări,
noi grupuri de medicamente sunt testate. Diferiți medici pot avea propria lor schemă
tratament. Cu toate acestea, există concepte generale bazate pe statistici și cercetări.

În stadiul inițial

În cazurile necomplicate, terapia antihipertensivă medicamentoasă
începe adesea cu utilizarea unor medicamente „convenționale” dovedite: beta-blocante și
diuretice. În studiile pe scară largă care au implicat 48.000 de pacienți,
s-a demonstrat că utilizarea diureticelor, beta-blocantelor reduce riscul de
circulatie cerebrala, moarte subita, infarct miocardic.

Alternativă
opțiune - utilizarea captoprilului. Conform noilor date, frecvența de apariție
atacuri de cord, accidente vasculare cerebrale, decese cu tratament convențional sau
atunci când utilizați captopril, aproape la fel. Mai mult, pentru un grup special
pacienți care nu au fost tratați anterior cu medicamente antihipertensive, captopril
prezintă un avantaj clar față de terapia convențională, reducând semnificativ relativul
riscul de evenimente cardiovasculare cu 46%.

Utilizarea pe termen lung a fosinoprilului la pacienții cu diabet zaharat, precum și arteriale
hipertensiunea arterială este, de asemenea, asociată cu o reducere semnificativă a riscului de deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral,
exacerbarea anginei pectorale.

Terapia pentru hipertrofia stângi
ventricul

LA
ca terapie antihipertensivă, mulți medici practică utilizarea
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA). Aceste medicamente au
proprietăți cardioprotectoare și conduc la o scădere a masei miocardului VS (ventriculul stâng). La
studiul gradului de impact al diferitelor medicamente asupra miocardului VS
s-a constatat că gradul invers de dezvoltare a hipertrofiei sale este cel mai pronunțat
este în inhibitorii ECA, deoarece antiotensina-2 controlează creșterea, hipertrofia
cardiomiocite și diviziunea lor. Pe lângă efectele lor cardioprotectoare, inhibitorii ECA
au efect nefroprotector. Acest lucru este important, pentru că în ciuda tuturor succeselor
terapia antihipertensivă, numărul de pacienți care dezvoltă terminale
insuficiență renală, în creștere (comparativ cu „anii optzeci” în
de 4 ori).

Terapie cu antagonişti de calciu

Din ce în ce mai folosit
ca antagonişti de calciu de primă linie. De exemplu, când
hipertensiune arterială sistemică izolată (AH) dihidropiridină eficientă
blocante pe termen lung
acțiunea canalelor de calciu. Un studiu de patru ani pe 5.000 de pacienți a arătat un efect semnificativ
nitrendipina asupra incidenței accidentului vascular cerebral. Într-un alt studiu, de bază
Medicamentul a fost un antagonist de calciu cu acțiune prelungită, felodipina. 19 000
pacienții au fost urmăriți timp de patru ani. Pe măsură ce TA scade
(tensiunea arterială) efectele benefice au crescut, a existat
reducerea semnificativă a riscului de evenimente cardiovasculare și
frecvența crescută a morții subite. Studiul „SystEur”, în
care a implicat 10 centre rusești, a arătat și o reducere cu 42% a incidenței accidentelor vasculare cerebrale
când se utilizează nisoldipină.

Antagonişti
de calciu sunt, de asemenea, eficiente în hipertensiunea arterială pulmonară (aceasta este un sistem sistemic
hipertensiune arterială la pacienţii cu boală pulmonară obstructivă).
Hipertensiunea pulmonară se dezvoltă la câțiva ani după debutul pulmonar
boli și există o legătură clară între exacerbarea procesului pulmonar și
crește presiunea. Beneficiile antagoniștilor de calciu în hipertensiunea pulmonară
este că reduc hipoxicul mediat de calciu
vasoconstricție. Crește livrarea de oxigen către țesuturi, scade
hipoxia rinichilor, centrul vasomotor, scăderea tensiunii arteriale, precum și
postsarcina si necesarul miocardic de oxigen. În plus, antagoniştii
calciu reduce sinteza histaminei, kininei, serotoninei în țesuturi, edem mucoasei
bronhii și obstrucție bronșică. Un beneficiu suplimentar al antagoniștilor de calciu (în special
isradipină) - capacitatea lor de a modifica procesele metabolice la pacienții cu hipertensiune arterială.
Prin normalizarea sau scăderea tensiunii arteriale, aceste medicamente pot preveni dezvoltarea
dislipidemie, toleranță la glucoză și insulină.

La
antagoniştii de calciu au evidenţiat o relaţie clară între doză, concentraţia plasmatică
sânge și efect hipotensiv farmacologic. Prin creșterea dozei de medicament,
este posibil, parcă, să controlăm efectul hipotensiv, crescându-l sau scăzându-l. Pentru
tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale, medicamente prelungite cu scăzut
rata de absorbție (amlodipină, formă gastrointestinală prelungită
nifedipină sau osmoadolat, o formă de felodipină cu acțiune prelungită). La
utilizarea acestor fonduri are loc o vasodilatație lină fără reflex
activarea sistemului simpatico-suprarenal, eliberarea de catecolamine, tahicardie reflexă
și creșterea necesarului miocardic de oxigen.

Nu este recomandat ca medicamente de primă alegere pe baza tolerabilității
vasodilatatoare de acțiune de tip miotrop, alfa-2-adrenergice centrale
agonişti, agonişti adrenergici periferici.

Pentru citare: Karpov Yu.A., Starostin I.V. Terapia antihipertensivă combinată: stadiul tehnicii // BC. 2012. Nr. 25. S. 1283

O creștere a tensiunii arteriale (TA) este rezultatul unei interacțiuni complexe a factorilor genetici și de mediu care duce la activarea și/sau suprimarea sistemelor de reglare a TA. Complexitatea mecanismelor care asigură controlul TA, care a fost menționată pentru prima dată de Irvine Page, afectează semnificativ diferențele de sensibilitate individuală la terapia antihipertensivă. Un număr mare de opțiuni pentru hipertensiunea arterială (AH) face aproape imposibilă, cu puține excepții, determinarea unei opțiuni specifice pentru creșterea tensiunii arteriale în practica zilnică a unui medic care decide alegerea tratamentului.

Hipertensiunea arterială este o tulburare hemodinamică prin definiție, iar o creștere a rezistenței vasculare periferice este caracteristica hemodinamică caracteristică a TA crescută. Înțelegerea acestui fapt a condus la descoperirea și dezvoltarea unei clase speciale de vasodilatatoare cu un mecanism de acțiune țintit, deși mulți dintre agenții antihipertensivi utilizați anterior au avut și un efect vasodilatator, de exemplu, prin blocarea activității sistemului nervos simpatic. Primul vasodilatator nespecific a fost hidralazina, urmată de vasodilatatoare care blochează canalele de calciu ale celulelor musculare netede vasculare (antagoniști de calciu - AA), receptorii α-adrenergici postsinaptici ai neuronilor periferici ai sistemului nervos simpatic (α-blocante) și blocanții sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA), blocanți ai receptorilor angiotensinei (BRA) și, în final, inhibitori direcți ai reninei (RIR).
Efectul vasodilatator este inerent și diureticelor tiazidice (TD), care, prin reducerea conținutului de sodiu din celulele musculare netede vasculare, reduc sensibilitatea acestora la vasopresoare - catecolamine etc. La utilizarea medicamentelor antihipertensive într-o populație heterogenă de pacienți hipertensivi, selectivitatea de substanțe active și celelalte caracteristici ale acestora duc la o scădere imprevizibilă a TA la fiecare pacient în parte. De exemplu, administrarea unui inhibitor ECA la un pacient cu hiperactivare a RAAS din cauza stenozei arterei renale va duce la o scădere semnificativă a tensiunii arteriale și la afectarea funcției renale. La rândul său, numirea inhibitorilor ECA persoanelor în vârstă și persoanelor din rasa negraid (care în cele mai multe cazuri au un nivel redus de activitate RAAS) va duce doar la o scădere ușoară a tensiunii arteriale. Cel mai adesea, „fenotipul” hipertensiunii arteriale la un anumit pacient rămâne nespecificat.
O meta-analiză recentă a 354 de studii controlate cu placebo ale diferitelor regimuri de monoterapie antihipertensive la pacienți hipertensivi special selectați (n=56.000) a arătat o reducere medie ajustată cu placebo a TA sistolice de 9,1 mmHg. iar tensiunea arterială diastolică - cu 5,5 mm Hg. . Aceste valori medii ascund o gamă largă de reacții individuale la terapia antihipertensivă - de la o scădere a TAS cu 20-30 mm Hg. și până când nu există niciun efect și, uneori, chiar o oarecare creștere a tensiunii arteriale.
Al doilea factor care determină răspunsul individual la monoterapia antihipertensivă este diferențele individuale în sistemele de contrareglare a TA activate ca răspuns la o scădere a nivelului acesteia. În unele cazuri, o astfel de reacție poate compensa complet scăderea tensiunii arteriale. Astfel, utilizarea monoterapiei antihipertensive nu dă întotdeauna un rezultat satisfăcător. Care ar trebui să fie următorul pas într-o astfel de situație? Ar trebui să măresc doza, să schimb medicamentul sau să folosesc o combinație de agenți antihipertensivi?
Motivul aplicării
terapie antihipertensivă combinată
Motivul pentru utilizarea terapiei combinate pentru hipertensiune arterială este suficient de clar. În primul rând, spre deosebire de monoterapia administrată orbește, combinația de medicamente care acționează asupra diferitelor sisteme de reglare a tensiunii arteriale crește semnificativ probabilitatea reducerii eficiente a acesteia. În al doilea rând, numirea unei combinații de medicamente poate fi privită ca o încercare de a bloca activarea sistemelor de contrareglare care contracarează scăderea tensiunii arteriale în timpul utilizării monoterapiei (Fig. 1).
În al treilea rând, o parte semnificativă a populației de pacienți cu hipertensiune arterială suferă de așa-numita hipertensiune arterială moderată sau severă (stadiul 2), acest grup incluzând pacienții cu tensiune arterială sistolică peste 160 mm Hg. și/sau tensiunea arterială diastolică mai mare de 100 mm Hg, ceea ce reprezintă aproximativ 15-20% din toți pacienții cu hipertensiune arterială. Acești pacienți prezintă cel mai mare risc de evenimente cardiovasculare. Creșterea tensiunii arteriale la fiecare 20 mm Hg. dublează riscul unor astfel de evenimente.
Riscul de hipertensiune arterială crește odată cu vârsta, iar proporția de pacienți cu hipertensiune în stadiul 2 crește și ea. O creștere a proporției de pacienți cu AH sistolică izolată, care este cauza pierderii elasticității vasculare și a creșterii rezistenței vasculare, este, de asemenea, asociată cu vârsta.
În ciuda unor diferențe de recomandări, în unele dintre ele tratamentul combinat este considerat terapie de primă linie, însă numai în anumite condiții. Un astfel de loc de terapie combinată este firesc, având în vedere riscurile de hipertensiune arterială severă, recunoașterea inevitabilității utilizării terapiei duble (și uneori triple) pentru a atinge valorile țintă ale tensiunii arteriale mai mici de 140/90 mm Hg. și necesitatea de a reduce rapid tensiunea arterială la un nivel mai acceptabil pentru a reduce riscurile.
Pentru TA sistolică cu 20 mmHg peste țintă și/sau TA diastolică cu 10 mmHg peste țintă, Comitetul Național Comun pentru Prevenirea, Diagnosticul și Tratamentul Hipertensiunii arteriale (JNC-7) recomandă începerea terapiei antihipertensive cu o combinație de două medicamente. Recomandări similare sunt cuprinse în cele mai recente recomandări rusești, recomandarea pentru utilizarea terapiei antihipertensive combinate de primă linie extinzându-se la pacienții cu niveluri mai scăzute ale TA, factori de risc multipli, afectarea organelor țintă, diabet zaharat, boli de rinichi sau boli cardiovasculare asociate.
Există îngrijorări că utilizarea a mai mult de un medicament antihipertensiv la începutul tratamentului poate, în unele cazuri, să provoace hipotensiune arterială semnificativă clinic și să crească riscul de evenimente coronariene. O analiză a studiilor privind tratamentul hipertensiunii arteriale a oferit unele dovezi pentru existența unei relații în formă de J între reducerea TA și riscul cardiovascular, totuși, aparent, acest lucru se aplică pacienților cu risc ridicat, inclusiv celor cu CAD cunoscut, atunci când un scăderea TA poate duce la o perfuzie miocardică slabă. Pacienții cu hipertensiune arterială necomplicată tolerează în mod satisfăcător tensiunea arterială scăzută, ca, de exemplu, în studiul Hipertensiunea sistolică la vârstnici („Hipertensiunea sistolică la vârstnici”), unde în grupul de tratament activ a fost posibilă reducerea tensiunii arteriale sistolice la 60 mmHg. . Studiile în curs de desfășurare, concepute pentru a compara inițierea terapiei antihipertensive cu monoterapia duală și secvențială, vor evalua siguranța noii abordări.
În al patrulea rând, în comparație cu monoterapia, terapia combinată poate obține o scădere a variabilității TA. Analiza suplimentară a mai multor studii randomizate a arătat că variabilitatea TA sistolică de la o vizită la vizită este un predictor puternic și independent de TA medie al infarctului miocardic și al accidentului vascular cerebral. Este de remarcat faptul că AK și diureticele au arătat cea mai mare eficacitate în reducerea unei astfel de variații a tensiunii arteriale și a riscului de accident vascular cerebral. Beta-blocantele, dimpotrivă, au crescut variabilitatea TA sistolică într-o manieră dependentă de doză și au arătat cea mai mică eficacitate în prevenirea accidentului vascular cerebral. Adăugarea unui AA sau, într-o măsură mai mică, a unui diuretic la un inhibitor de RAAS reduce variabilitatea TA sistolică, ceea ce este un argument suplimentar în sprijinul terapiei combinate.
Combinații de medicamente
Există 7 clase de medicamente antihipertensive, fiecare dintre ele include mai mulți reprezentanți, deci există un număr mare de combinații (Tabelul 1). Mai jos, combinațiile vor fi prezentate în conformitate cu împărțirea lor în rațional (de preferat), posibil (acceptabil) și inacceptabil sau ineficient. Atribuirea unei combinații unui grup sau altuia depinde de datele privind rezultatele, eficacitatea antihipertensivă, siguranța și tolerabilitatea.
Combinații raționale (preferate).
Inhibitori RAAS și diuretice. În prezent, această combinație este cel mai des folosită în practica clinică. Un număr semnificativ de studii de proiectare factorială au arătat o reducere suplimentară a TA cu combinația de inhibitori TD și ACE, ARB sau PIR. Diureticele reduc volumul lichidului intravascular, activează RAAS, care inhibă excreția de sare și apă și contracarează vasodilatația. Adăugarea unui inhibitor de RAAS la un diuretic slăbește efectul acestui mecanism de contrareglare. În plus, utilizarea unui diuretic poate provoca hipokaliemie și scăderea toleranței la glucoză, iar blocanții RAAS pot reduce acest efect nedorit. S-a demonstrat că clortalidona reduce tensiunea arterială mai eficient decât hidroclorotiazida, deoarece. are o durată mai lungă de acțiune, astfel încât clortalidona ar trebui să fie preferată ca a doua componentă în combinație cu un inhibitor de RAAS. Majoritatea inhibitorilor RAAS sunt disponibili în combinație fixă ​​cu hidroclorotiazidă.
Studiul Hypertension in the Very Elderly (HYVET), care a evaluat eficacitatea indapamidei diureticului tiazidic, a fost finalizat recent. Inhibitorul ECA perindopril a fost adăugat la acest diuretic pentru a spori efectul antihipertensiv la 75% dintre pacienți. O reducere cu 30% a accidentului vascular cerebral și o reducere cu 64% a insuficienței cardiace a fost demonstrată cu această combinație, comparativ cu placebo.

Prin utilizarea unei combinații de inhibitor al ECA și diuretic, proiectul EPIGRAPH a fost implementat sub auspiciile Societății Științifice de Cardiologie din Rusia. Acest proiect a constat din două studii multicentrice - EPIGRAPH-1 și EPIGRAPH-2. Acest proiect este valoros prin faptul că a contribuit la crearea unei combinații nefixate de Enzix (Stada) care conține două medicamente într-un blister - enalapril (inhibitor ECA) și indapamidă (diuretic), care permite, dacă este necesar, modificarea dozelor acestora. și corelați timpul de administrare cu ritmul circadian al tensiunii arteriale, aveți 2 medicamente într-un pachet, mai degrabă decât să utilizați două separate. Medicamentul este disponibil în trei forme: Enziks - 10 mg enalapril și 2,5 mg indapamidă; Enziks Duo - 10 mg enalapril și 2,5 mg indapamidă + 10 mg enalapril; Enziks Duo forte - 20 mg enalapril și 2,5 mg indapamidă + 20 mg enalapril. Diferite doze fac posibilă corectarea terapiei în funcție de severitatea și riscul de hipertensiune arterială, toleranța la medicamente.
Într-un studiu realizat în Ucraina, am studiat efectul terapiei pe termen lung cu o combinație nefixată de enalapril și indapamidă într-un blister (Enzix, Enziks Duo) asupra profilului zilnic al tensiunii arteriale și asupra parametrilor de remodelare a VS, sistolice și diastolice ale acestuia. funcția, precum și calitatea vieții pacienților cu hipertensiune arterială stabilă. Rezultatele studiului au arătat că la pacienții cu hipertensiune arterială, utilizarea pe termen lung a unei combinații de enalapril și indapamidă (Enziks, Enziks Duo) îmbunătățește semnificativ amploarea și viteza creșterii tensiunii arteriale în dimineața și afectează pozitiv variabilitatea tensiunii arteriale. De asemenea, datele obținute au indicat că utilizarea pe termen lung a unei combinații nefixate de enalapril și indapamidă într-un blister (Enzix, Enzix Duo) are un efect antihipertensiv distinct, duce la o inversare a remodelării VS și la îmbunătățirea funcției sale diastolice, o creștere a calității vieții împreună cu un profil bun de siguranță și portabilitate.

Inhibitori RAAS și antagoniști de calciu. Combinarea AK cu un inhibitor ACE, ARB sau PIR vă permite să obțineți o reducere suplimentară a tensiunii arteriale. Edemul periferic este un eveniment advers frecvent dependent de doză, observat în monoterapie cu AK dihidropiridină. Severitatea acestui fenomen nedorit poate fi slăbită prin adăugarea unui inhibitor RAAS la AK. Conform unei meta-analize recente, inhibitorii ECA sunt mai eficienți decât ARA în acest sens. Conform rezultatelor studiului ACCOMPLISH (The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Trial, Studiu privind utilizarea terapiei combinate pentru prevenirea evenimentelor cardiovasculare la pacientii cu hipertensiune sistolica), combinatia fixa de inhibitor ACE benazepril cu AK amlodipina este mai eficientă în reducerea morbidității și mortalității decât combinația fixă ​​a unui inhibitor ECA cu hidroclorotiazidă. În general, inhibitorii ACE și BRA au prezentat reduceri similare ale obiectivelor, deși s-a sugerat că inhibitorii ACE sunt puțin mai protectori cardioprotectori și BRA sunt mai buni la protejarea împotriva accidentelor vasculare cerebrale.
Studiul internațional INVEST a comparat două regimuri antihipertensive: verapamil, la care s-a adăugat trandolapril dacă este necesar, și atenolol, la care s-a adăugat hidroclorotiazidă, dacă este necesar. Studiul a inclus 22.576 de pacienți cu hipertensiune arterială diagnosticați cu boală coronariană, observația fiind efectuată timp de 2,7 ani. Obiectivul principal compozit, reprezentat de evenimente cardiovasculare, a fost atins în ambele grupuri cu aceeași frecvență. Aparent, acest lucru poate fi explicat prin faptul că dezavantajele regimului de tratament, care includea un β-blocant în hipertensiune arterială, au fost compensate de avantajele β-blocantelor în CAD.
b-blocante și diuretice. Nu toți experții consideră această combinație a fi rațională. În același timp, s-a demonstrat că adăugarea de diuretice la beta-blocante determină o creștere a efectului antihipertensiv la populațiile cu AH cu renină scăzută. Deși ambele clase de medicamente au efecte secundare similare în ceea ce privește toleranța redusă la glucoză, dezvoltarea diabetului zaharat și disfuncția sexuală, totuși, semnificația clinică reală a efectelor secundare „metabolice” este mult exagerată, iar studiile de evaluare au arătat că utilizarea unor astfel de medicamente. o combinație duce la scăderea morbidității și mortalității cardiovasculare.
Combinații posibile (acceptabile).
Blocante ale canalelor de calciu și diuretice. Majoritatea medicilor nu combină întotdeauna AK-urile cu diureticele. Cu toate acestea, în studiul VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial), la amlodipină a fost adăugată hidroclorotiazidă, cu eficacitatea sa insuficientă, iar această combinație a fost bine tolerată de către pacienți, deși riscul de a depista diabet zaharat și hiperkaliemie a crescut în comparație cu grupul valsartan. Cu toate acestea, în grupul cu amlodipină, reducerea morbidității și mortalității nu a fost mai mică decât în ​​grupul cu valsartan.
Blocante ale canalelor de calciu și beta-blocante. Combinația unui β-blocant cu dihidropiridină AK are un efect suplimentar asupra scăderii tensiunii arteriale și este în general bine tolerată. Dimpotrivă, beta-blocantele nu trebuie combinate cu AK non-dihidropiridine, cum ar fi verapamilul și diltiazem. Combinația efectului cronotrop negativ al ambelor clase de medicamente poate duce la dezvoltarea bradicardiei sau a blocului cardiac, până la transversal complet și la moartea pacientului.
Blocare dublă a canalelor de calciu. O meta-analiză recentă a arătat că combinația de dihidropiridină AK cu verapamil sau diltiazem duce la o scădere suplimentară a tensiunii arteriale fără o creștere semnificativă a frecvenței evenimentelor adverse. O astfel de terapie combinată poate fi utilizată la pacienții cu angioedem documentat în timp ce iau inhibitori RAAS, precum și la pacienții cu insuficiență renală severă, însoțită de risc de hiperkaliemie. Cu toate acestea, datele privind siguranța pe termen lung și rezultatele pe fondul unei astfel de terapii nu sunt disponibile în prezent.
Blocare dublă a RAAS. Utilizarea acestei combinații se bazează pe creșterea efectului de scădere a tensiunii arteriale, ceea ce a fost dovedit într-o serie de studii. Cu toate acestea, importanța acestei combinații a scăzut din cauza lipsei de dovezi de siguranță în studiile pe termen lung. În studiul ONTARGET, pacienții care au primit terapie combinată cu telmisartan și ramipril au avut mai multe evenimente adverse, iar numărul de evenimente cardiovasculare, în ciuda unei reduceri suplimentare a tensiunii arteriale, nu a scăzut în comparație cu monoterapie. Astfel, într-o astfel de combinație la pacienții cu risc crescut de evenimente adverse, nu are rost. Cu toate acestea, datorită faptului că blocarea RAAS de către inhibitorii ACE sau ARA crește activitatea reninei plasmatice, s-a sugerat că adăugarea unui inhibitor direct al reninei este eficientă. Într-un studiu dublu-orb al combinației de aliskiren și un ARB, efectuat la 1797 de pacienți, a fost găsită o scădere mică, dar semnificativă statistic, a tensiunii arteriale. În special, într-un studiu transversal prospectiv deschis al pacienților cu hipertensiune arterială rezistentă, spironolactona antagonistă de aldosteron a fost mai eficientă în scăderea tensiunii arteriale decât blocarea dublă a RAAS. Utilizarea PIR plus un inhibitor ECA sau ARB în studiul ALTITUDE (Aliskiren Trialin Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease End points) bazat pe analiza intermediară din 2012 s-a dovedit a fi inadecvată din cauza riscului crescut de evenimente adverse, iar studiul a fost prematur terminat. Aparent, este recomandabil să se transfere combinații de inhibitori ai ECA cu ARB în grupul de combinații nerecomandate.
Combinații inacceptabile și ineficiente
Blocante RAAS și beta-blocante. Combinația acestor clase de medicamente este adesea utilizată la pacienții care au avut un infarct miocardic, precum și la pacienții cu insuficiență cardiacă, deoarece. s-a demonstrat că reduc atacurile de cord recurente și îmbunătățesc supraviețuirea. Cu toate acestea, această combinație nu oferă nicio reducere suplimentară a tensiunii arteriale în comparație cu monoterapia cu aceste medicamente. Astfel, nu este rezonabil să se utilizeze o combinație între un inhibitor RAAS și un β-blocant pentru tratamentul hipertensiunii ca atare.
β-blocante și medicamente cu efect antiadrenergic central. Combinarea beta-blocantelor cu antiadrenergice cu acțiune centrală, cum ar fi clonidina, oferă o reducere suplimentară mică sau deloc a TA. Mai mult, atunci când se folosește o astfel de combinație, au fost observate chiar reacții cu creșterea excesivă a tensiunii arteriale.
Alte clase de medicamente în terapia combinată: α-blocante și spironolactonă
Antagoniştii α-adrenergici sunt utilizaţi pe scară largă ca terapie adjuvantă pentru atingerea ţintelor BP. Apariția formulărilor cu eliberare prelungită a îmbunătățit profilul de tolerabilitate al acestor medicamente. Datele dintr-o analiză observațională din studiul Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) au arătat că doxazosina în forma de dozare a sistemului terapeutic gastrointestinal, utilizată ca terapie de linia a treia, scade tensiunea arterială și provoacă o scădere moderată a lipidelor serice. Spre deosebire de datele anterioare din studiul ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), utilizarea doxazozinei în studiul ASCOT nu a arătat o asociere cu o creștere a insuficienței cardiace.
Terapia constând din 4 medicamente antihipertensive este adesea necesară la pacienții cu medicamente rezistente la tratament în doze maxime sau terapie antihipertensivă triplă, incluzând un blocant RAAS, AK și un diuretic tiazidic, AH (neatingerea valorilor țintă).<140/90 мм рт.ст.). Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности добавления спиронолактона к тройной терапии, заключающейся в снижении АД в среднем на 22/9,5 мм рт.ст. Таким образом, спиронолактон может быть рекомендован в качестве компонента антигипертензивной терапии у больных с резистентной АГ.
Fenomene nedorite. Există dovezi că severitatea edemului asociat cu utilizarea dihidropiridinei AK poate fi redusă atunci când blocantele RAAS sunt adăugate la tratament, ceea ce poate reduce, de asemenea, incidența hipokaliemiei cauzate de TD. Pe de altă parte, utilizarea beta-blocantelor este asociată cu o creștere a incidenței diabetului zaharat (DM), iar atunci când se utilizează o combinație de TD cu beta-blocante, o creștere mai semnificativă a frecvenței DM nou diagnosticat este probabil, totuși, în mod paradoxal, acest lucru nu crește frecvența evenimentelor cardiovasculare asociate cu un astfel de diabet - obiectivele vasculare, așa cum se arată în studiul ALLHAT. Orientările NICE furnizează date dintr-o meta-analiză care a constatat o creștere a incidenței DZ nou diagnosticat cu utilizarea de beta-blocante și TD, comparativ cu mai multe medicamente „mai noi”.
Constatările se bazează pe presupunerea că nu există diferențe în morbiditatea și mortalitatea pe termen lung între medicamentele din aceeași clasă. Dintre AK, amlodipina are cea mai mare bază de dovezi. În studiile privind studiul inhibitorilor ECA și ARB ca parte a terapiei combinate la pacienții cu hipertensiune arterială și alte boli cardiovasculare, au fost studiati diverși reprezentanți ai acestor clase și nu au fost găsite diferențe între ei. Există o opinie conform căreia dintre diureticele tiazidice și cele asemănătoare tiazidei, clortalidona în doze medii (comparativ cu alte TD la doze mai mici) are cea mai mare bază de dovezi pentru beneficiile pe termen lung. Din păcate, studii suplimentare care compară medicamentele din această clasă par puțin probabile.
Cel mai frecvent utilizat beta-blocant în studii a fost atenololul și s-a spus în mod repetat că dacă alți membri ai acestei clase ar fi fost utilizați în studii, rezultatele ar fi fost diferite. Acest lucru pare puțin probabil, deoarece Evenimentele adverse identificate în studiul ASCOT, care au constat într-un efect asupra variabilității tensiunii arteriale și o creștere a presiunii intra-aortice centrale în comparație cu amlodipină (ambele sunt asociate cu o creștere a riscului cardiovascular), sunt cel mai probabil să apară cu utilizarea majorității beta-blocantelor. Nu au fost efectuate studii care investighează efectul terapiei cu β-blocante cu proprietăți farmacologice suplimentare (de exemplu, β-1, β-2 și α-blocant carvedilol) asupra rezultatelor pe termen lung la pacienții cu hipertensiune arterială.
Combinații fixe
şi avantajele acestora în influenţarea prognosticului
O revizuire recentă a beneficiilor potențiale ale combinațiilor cu doză fixă ​​(FDC) față de medicamentele corespunzătoare luate singure a constatat că FDC a fost asociată cu o îmbunătățire semnificativă a aderenței și o creștere modestă a duratei dozării. Gradul de aderență la tratamentul folosind FDA, conform unei meta-analize a 9 studii, este mai mare cu 26% în comparație cu luarea separată a acelorași medicamente.
Conform studiilor care conțin informații despre valorile tensiunii arteriale, utilizarea FDC este asociată cu o ușoară scădere suplimentară a tensiunii arteriale sistolice și diastolice (4,1 și respectiv 3,1 mm Hg). Dacă sunt menținute pe o perioadă lungă de timp, aceste diferențe de tensiune arterială se pot traduce în beneficii reale asupra rezultatelor cardiovasculare.
Concluzie
Majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială necesită terapie cu două sau mai multe medicamente din clase diferite de medicamente antihipertensive pentru a atinge valorile țintă ale TA. Terapia antihipertensivă combinată trebuie administrată la pacienții cu TA mai mare de 20/10 mmHg peste țintă. Trebuie utilizate combinații raționale (de preferat) și posibile (acceptabile). Combinațiile fixe cresc aderența la terapie, ceea ce crește frecvența atingerii țintelor TA.

Literatură
1. Pagina I.H. Teoria MOSAIC // Mecanismele hipertensiunii. - New York: Grune și Stratton, 1987. P. 910-923.
2. Mimran A., Ribstein J., Du Cailar G. Converting enzyme inhibitors and renal function in essential and renovascular hypertension // Am. J. Hipertens. 1991 Vol. 4 (Supl. 1). 7S-14S.
3. Dickerson J.E., Hingorani A.D., Ashby M.J. et al. Optimizarea tratamentului antihipertensiv prin rotație încrucișată a patru clase majore // Lancet. 1999 Vol. 353. Str. 2008-2013.
4. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Valoarea tratamentului combinat cu doze mici cu medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale: analiza a 354 de studii randomizate // BMJ. 2003 Vol. 326. P. 1427-1435.
5. Attwood S., Bird R., Burch K. et al. Corelația intra-pacient între efectele antihipertensive ale atenololului, lisinoprilului și nifedepinei // Hipertens. 1994 Vol. 12. P. 1053-1060.
6. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Comitetul național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui; Comitetul național de coordonare a programului de educație pentru hipertensiune arterială. Al șaptelea raport al Comitetului național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale // Hipertens. 2003 Vol. 42. P. 1206-1252.
7. Societatea Medicală Rusă pentru Hipertensiune Arterială (RMOAG), Societatea Științifică de Cardiologie din Rusia (VNOK). Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. Recomandări rusești (a patra revizuire) // Hipertensiune arterială sistemică. - 2010. - Nr 3. - C. 5-26.
8. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. et al. Dogmă contestată: scăderea agresivă a tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi cu boală arterială poate fi periculoasă? // Ann. Intern. Med. 2006 Vol. 144. P. 884-894.
9. Grupul de Cercetare Cooperativă SHEP. Prevenirea accidentului vascular cerebral prin tratament medicamentos antihipertensivi la persoanele vârstnice cu hipertensiune arterială sistolică izolată. Rezultatele finale ale Programului de hipertensiune sistolică la vârstnici (SHEP) // JAMA. 1991 Vol. 265. P. 3255-3264.
10. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. Semnificația prognostică a variabilității vizitei la vizită, a tensiunii arteriale sistolice maxime și a hipertensiunii arteriale episodice // Lancet. 2010 Vol. 375. P. 895-905.
11. Îndrumări frumoase. Managementul hipertensiunii arteriale la adulți aflați în îngrijirea primară. 2007. www.nice.org.uk.
12. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. REALIZĂ Investigatorii Trial. Benazepril plus amlodipină sau hidroclorotiazidă pentru hipertensiune arterială la pacienții cu risc crescut /// NEJM. 2008 Vol. 359. P. 2417-2428.
13. Julius S., Kjeldsen S. E., Brrunner H. et al. VALUE încercare. Studiul VALUE: Tendințele tensiunii arteriale pe termen lung la 13.449 de pacienți cu hipertensiune arterială și risc cardiovascular crescut // Am. J. Hipertens. 2003 Vol. 7. P. 544-548.
14. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. Anchetatorii CAFE; Investigatorii anglo-scandinavian privind rezultatele cardiace; Comitetul de conducere și comitetul de redactare CAFE. Impactul diferențial al medicamentelor pentru scăderea tensiunii arteriale asupra presiunii aortice centrale și a rezultatelor clinice: principalele rezultate ale studiului de evaluare a funcției arterei conductelor (CAFE) // Circulația. 2006 Vol. 113. P. 1213-1225.
15. Makani H., Bangalore S., Romero J. et al. Efectul blocării sistemului renină-angiotensină asupra blocanților canalelor de calciu asociat edemului periferic // Am. J. Med. 2011 Vol. 124. P. 128-135.
16. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Investigatorii. Un antagonist de calciu vs. o strategie de tratament al hipertensiunii arteriale non-antagoniste de calciu pentru pacienții cu boală coronariană. Studiul internațional Verapamil-Trandolapril (INVEST): un studiu controlat randomizat // JAMA. 2003 Vol. 290. P. 2805-2819.
17. Alviar C.L., Devarapally S., Romero J. et al. Eficacitatea și siguranța tratamentului cu blocant dublu al canalelor de calciu pentru tratamentul hipertensiunii arteriale: o meta-analiză // ASH. 2010.
18. Alvares-Alvares B. Managementul hipertensiunii arteriale rezistente: rolul spironolactonei versus blocarea dublă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron // J. Hypertens. 2010. 21 iul. .
19. Bailey R.R., Neale T.J. Sevrajul rapid al clonidinei cu depășirea tensiunii arteriale exagerat de beta-blocare // BMJ. 1976 Vol. 6015. P. 942-943.
20. Chapman N., Chang C.L., Dahlof B. et al. Pentru anchetatorii ASCOT. Efectul sistemului terapeutic gastrointestinal de doxazosin ca terapie antihipertensivă de linia a treia asupra tensiunii arteriale și lipidelor în studiul anglo-scandinav privind rezultatele cardiace // Circulație. 2008 Vol. 118. P. 42-48.
21. Chapman N., Dobson J., Wilson S. et al. În numele anchetatorilor procesului ASCOT. Efectul spironolactonei asupra tensiunii arteriale la subiecții cu hipertensiune arterială rezistentă // Hypertens. 2007 Vol. 49. P. 839-845.
22. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Conformitatea, siguranța și eficacitatea combinațiilor cu doze fixe de agenți antihipertensivi: o meta-analiză // Hypertens. 2010 Vol. 55. P. 399-407.
23. Bangalore S., Kamalakkannan G., Parkar S., Messerli F.H. Combinațiile cu doze fixe îmbunătățesc complianța la medicamente: o meta-analiză // Am. J. Med. 2007 Vol. 120. P. 713-719.

Medicamente antihipertensive: principii de terapie, grupuri, lista reprezentanților

Medicamentele antihipertensive (antihipertensive) includ o gamă largă de medicamente concepute pentru a scădea tensiunea arterială. Încă de la jumătatea secolului trecut, acestea au început să fie produse în volume mari și utilizate masiv la pacienții cu hipertensiune arterială. Până atunci, medicii recomandau doar dieta, modificări ale stilului de viață și sedative.

Beta-blocantele modifică metabolismul carbohidraților, grăsimilor, pot provoca creșterea în greutate, deci nu sunt recomandate pentru diabet și alte tulburări metabolice.

Substanțele cu proprietăți de adrenoblocare provoacă bronhospasm și ritm cardiac lent și, prin urmare, sunt contraindicate la astmatici, cu aritmii severe, în special, bloc atrioventricular de gradul II-III.

Alte medicamente antihipertensive

Pe lângă grupele descrise de agenți farmacologici pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, sunt utilizate cu succes și medicamente suplimentare - agonişti ai receptorilor imidazolinei (moxonidină), inhibitori direcţi ai reninei (aliskiren), alfa-blocante (prazosin, cardura).

Agonişti ai receptorilor imidazolinei actioneaza asupra centrilor nervosi din medula oblongata, reducand activitatea de stimulare vasculara simpatica. Spre deosebire de medicamentele din alte grupuri, care în cel mai bun caz nu afectează metabolismul carbohidraților și grăsimilor, moxonidina este capabilă să îmbunătățească procesele metabolice, să mărească sensibilitatea țesuturilor la insulină și să reducă trigliceridele și acizii grași din sânge. Utilizarea moxonidinei la pacienții supraponderali favorizează pierderea în greutate.

Inhibitori direcți ai reninei reprezentat de medicamentul aliskiren. Aliskirenul ajută la reducerea concentrației de renină, angiotensină, enzimă de conversie a angiotensinei în serul sanguin, oferind efecte hipotensive, precum și cardioprotectoare și nefroprotectoare. Aliskirenul poate fi combinat cu antagoniști de calciu, diuretice, beta-blocante, dar utilizarea concomitentă cu inhibitori ai ECA și antagoniști ai receptorilor de angiotensină este plină de afectare a funcției renale datorită asemănării acțiunii farmacologice.

Alfa-blocante nu sunt considerate medicamente de elecție, ele sunt prescrise ca parte a tratamentului combinat ca un al treilea sau al patrulea agent antihipertensiv suplimentar. Medicamentele din acest grup îmbunătățesc metabolismul grăsimilor și carbohidraților, cresc fluxul sanguin în rinichi, dar sunt contraindicate în neuropatia diabetică.

Industria farmaceutică nu stă pe loc, oamenii de știință dezvoltă constant medicamente noi și sigure pentru a reduce presiunea. Aliskiren (rasilez), olmesartan din grupul antagoniștilor receptorilor angiotensinei II pot fi considerate medicamente de ultimă generație. Dintre diuretice, torasemidul s-a dovedit bine, care este potrivit pentru utilizare pe termen lung, sigur pentru pacienții vârstnici și pacienții cu diabet zaharat.

Preparatele combinate sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă, inclusiv reprezentanți ai diferitelor grupuri „într-o tabletă”, de exemplu, ecuatorul, combinând amlodipină și lisinopril.

Antihipertensive populare?

Medicamentele descrise au un efect hipotensiv persistent, dar necesită utilizarea pe termen lung și monitorizarea constantă a nivelului de presiune. De teamă de efecte secundare, mulți pacienți hipertensivi, în special persoanele în vârstă care suferă de alte boli, preferă remediile pe bază de plante și medicina tradițională în locul luării de pastile.

Ierburile hipotensive au dreptul de a exista, multe au într-adevăr un efect bun, iar acțiunea lor este asociată în principal cu proprietăți sedative și vasodilatatoare. Deci, cele mai populare sunt păducelul, mamă, menta, valeriana și altele.

Există taxe gata făcute care pot fi cumpărate sub formă de pliculețe de ceai de la o farmacie. Ceaiul Evalar Bio care contine melisa, menta, paducel si alte ingrediente din plante, Traviata este cel mai cunoscut reprezentant al medicamentelor antihipertensive din plante. S-a dovedit bine și. În stadiul inițial al bolii, are un efect general de întărire și calmare asupra pacienților.

Desigur, preparatele pe bază de plante pot fi eficiente, în special la subiecții labili din punct de vedere emoțional, dar trebuie subliniat că autotratamentul hipertensiunii este inacceptabil. Dacă pacientul este în vârstă, suferă de boli de inimă, diabet, atunci eficacitatea medicinei tradiționale este îndoielnică. În astfel de cazuri, este necesară terapia medicamentoasă.

Pentru ca tratamentul medicamentos să fie mai eficient, iar doza de medicamente să fie minimă, medicul va sfătui pacienții cu hipertensiune arterială să își schimbe mai întâi stilul de viață. Recomandările includ renunțarea la fumat, normalizarea greutății și limitarea consumului de sare, lichide și alcool. Activitatea fizică adecvată și lupta împotriva inactivității fizice sunt importante. Măsurile non-farmacologice de reducere a presiunii pot reduce nevoia de medicamente și pot crește eficacitatea acestora.

Video: prelegere despre medicamentele antihipertensive

Ce medicamente ar trebui prescrise în alegerea terapiei antihipertensive în primul rând? Știința încă dezvoltă diferite metode și abordări, noi grupuri de medicamente sunt testate. Diferiți medici pot avea propriul lor regim de tratament. Cu toate acestea, există concepte generale bazate pe statistici și cercetări.

În stadiul inițial

În cazurile necomplicate, terapia medicamentoasă antihipertensivă începe adesea cu utilizarea unor medicamente „convenționale” dovedite: beta-blocante și diuretice. În studiile pe scară largă care au implicat 48.000 de pacienți, s-a demonstrat că utilizarea diureticelor, beta-blocantelor reduce riscul de accident cerebrovascular, moarte subită și infarct miocardic.

O opțiune alternativă este utilizarea captoprilului. Potrivit noilor date, incidența atacurilor de cord, a accidentelor vasculare cerebrale, a deceselor cu tratament convențional sau cu captopril este aproape aceeași. Mai mult, într-un grup special de pacienți care nu au fost tratați anterior cu medicamente antihipertensive, captoprilul prezintă un avantaj clar față de terapia convențională, reducând semnificativ riscul relativ de evenimente cardiovasculare cu 46%.

Utilizarea pe termen lung a fosinoprilului la pacienții cu diabet zaharat, precum și diabetul arterial, este, de asemenea, asociată cu o reducere semnificativă a riscului de deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral, exacerbare a anginei pectorale.

Terapie pentru hipertrofia ventriculară stângă

Ca terapie antihipertensivă, mulți medici practică utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA). Aceste medicamente au proprietăți cardioprotectoare și conduc la o scădere a masei miocardului VS (ventriculul stâng). La studierea gradului de influență a diferitelor medicamente asupra miocardului VS, s-a constatat că gradul invers de dezvoltare a hipertrofiei sale este cel mai pronunțat la inhibitorii ECA, deoarece antiotensina-2 controlează creșterea, hipertrofia cardiomiocitelor și diviziunea lor. Pe lângă efectele cardioprotectoare, inhibitorii ECA au un efect nefroprotector. Acest lucru este important, pentru că, în ciuda tuturor succeselor terapiei antihipertensive, numărul pacienților care dezvoltă insuficiență renală terminală este în creștere (de 4 ori față de „ozecimea”).

Terapie cu antagonişti de calciu

Din ce în ce mai mult, antagoniştii de calciu sunt utilizaţi ca medicamente de primă linie. De exemplu, blocanții canalelor de calciu dihidropiridină cu acțiune prelungită sunt eficienți în hipertensiunea arterială sistemică izolată (AH). Un studiu de patru ani pe 5000 de pacienți a arătat un efect semnificativ al nitrendipinei asupra incidenței accidentului vascular cerebral. Într-un alt studiu, medicamentul de bază a fost un antagonist de calciu cu acțiune prelungită, felodipina. 19.000 de pacienți au fost urmăriți timp de patru ani. Pe măsură ce tensiunea arterială (tensiunea arterială) a scăzut, efectele benefice au crescut, a existat o scădere semnificativă a riscului de apariție a complicațiilor cardiovasculare, iar frecvența morții subite nu a crescut. Studiul „SystEur”, care a implicat 10 centre rusești, a arătat și o reducere cu 42% a incidenței accidentelor vasculare cerebrale la utilizarea nisoldipinei.

Antagoniştii de calciu sunt, de asemenea, eficienţi în hipertensiunea arterială pulmonară (aceasta este hipertensiunea sistemică care apare la pacienţii cu boală pulmonară obstructivă). Hipertensiunea pulmonară se dezvoltă la câțiva ani după debutul unei boli pulmonare și există o legătură clară între exacerbarea procesului pulmonar și creșterea presiunii. Un avantaj al antagoniștilor de calciu în hipertensiunea pulmonară este că reduc vasoconstricția hipoxică mediată de calciu. Livrarea oxigenului către țesuturi crește, hipoxia rinichilor și a centrului vasomotor scade, scade tensiunea arterială, precum și postsarcina și cererea miocardică de oxigen. În plus, antagoniștii de calciu reduc sinteza histaminei, kininei, serotoninei în țesuturi, umflarea mucoasei bronșice și obstrucția bronșică. Un avantaj suplimentar al antagoniștilor de calciu (în special, isradipina) este capacitatea lor de a modifica procesele metabolice la pacienții hipertensivi. Prin normalizarea sau scăderea tensiunii arteriale, aceste medicamente pot preveni dezvoltarea dislipidemiei, a toleranței la glucoză și la insulină.

Antagoniştii de calciu au arătat o relaţie clară între doză, concentraţia plasmatică şi efectul hipotensiv farmacologic. Prin creșterea dozei de medicament, este posibil, parcă, să se controleze efectul hipotensiv, crescându-l sau scăzându-l. Pentru tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale, sunt preferate medicamentele cu acțiune prelungită cu o rată scăzută de absorbție (amlodipină, o formă gastrointestinală cu acțiune lungă de nifedipină sau osmoadolat, o formă de felodipină cu acțiune prelungită). La utilizarea acestor medicamente, are loc o vasodilatație lină, fără activarea reflexă a sistemului simpatico-suprarenal, eliberarea de catecolamine, reflex și creșterea cererii miocardice de oxigen.

Vasodilatatoarele miotrope, agoniştii centrali alfa-2-adrenergici şi agoniştii adrenergici periferici nu sunt recomandate ca medicamente de primă alegere, ţinând cont de tolerabilitate.