Politraumatisme. Perioade de boală traumatică
Conceptul de politraumă înseamnă prezența a 2 sau mai multe leziuni traumatice ale diferitelor țesuturi și organe. În acest caz, terapia ar trebui să fie îndreptată atât spre tratamentul fiecărei leziuni separat, cât și către corectarea holistică a încălcărilor rezultate ale funcțiilor corpului.
Politraumatismul nu este considerat un anumit număr de leziuni, ci mai degrabă efectul lor cumulativ asupra organelor și sistemelor.
Prezența complicațiilor și prognosticul politraumatismului sunt determinate de un set de măsuri terapeutice care vizează recuperarea globală a corpului și fiecare leziune locală separat.
Cauzele și prevalența politraumatismului
Aproximativ jumătate din cazurile diagnosticate rezultă din accidente rutiere (aproximativ 50 la sută). Pe locul doi se află catatraumele rezultate în urma căderii de la înălțime (35 la sută).
În funcție de factorul de acțiune și mecanismul de deteriorare, există:
- Leziune într-o etapă. Când este expusă la o forță externă, victima primește simultan daune în mai multe zone.
De exemplu, în cazul unei coliziuni de vehicul, șoferul poate primi:
- deteriorarea genunchiului (fractura rotulei, traumatisme și vânătăi ale articulației în sine, ruptură de ligament etc.) din cauza unei lovituri puternice la panoul frontal;
- fracturi multiple ale coastelor și sternului, contuzii ale plămânului și inimii, care sunt cauzate de o lovitură la volan;
- o mișcare bruscă a capului direct în momentul ciocnirii provoacă o leziune a coloanei superioare (cervicale).
- Leziuni secvenţiale. Daunele sunt „întinse” în timp (nu apar simultan).
De exemplu, când un pieton este lovit de o mașină, el primește:
- lovitură în extremitățile inferioare cu o bară de protecție;
- la cădere pe glugă sunt posibile leziuni ale coloanei vertebrale, leziuni cranio-cerebrale etc.;
- a treia fază cu un mecanism secvenţial este o cădere pe carosabil, unde, pe lângă rănile primite de la lovirea solului (mai des acestea sunt oase ale craniului și vânătăi ale structurilor creierului), victima poate suferi de o coliziune cu o altă mașină.
- Traume combinate. Se evaluează natura leziunilor primite de la diverși factori traumatici. De exemplu, în urma unui accident, pe lângă leziunile mecanice, șoferul poate primi și arsuri termice de la aprinderea rezervorului unui autoturism răsturnat.
Particularități
Severitatea stării victimei este determinată nu numai de numărul total de răni primite, ci și de „intervalul” acestora. Pierderea abundentă de sânge (în cazuri deosebit de grave - 3 litri sau mai mult), încălcarea integrității pielii și a țesuturilor moi superficiale, precum și traumatisme ale organelor vitale (inima, ficat, plămâni etc.) se alătură sindromului de durere.
Există 4 caracteristici ale cursului, diagnosticul și tratamentul politraumatismului:
- Sindromul împovărării reciproce.
Vorbim despre faptul că totalitatea prejudiciului primit (aproape în același timp) provoacă consecințe mai grave asupra organismului uman. Adică, fiecare vătămare individuală poate nici măcar să nu fie caracterizată ca gravă, dar combinația lor reprezintă o amenințare gravă la adresa vieții, deoarece capacitățile compensatorii ale corpului sunt limitate: chiar și leziunile multiple ale zonelor „sigure” pot provoca dezvoltarea unui șoc sever.
- progresia șocului.
Mai mult de jumătate dintre pacienții internați în spital în stare de șoc au avut stadiul decompensat, cu o scădere bruscă a rezistenței organismului, până la moartea acestuia. În absența semnelor caracteristice ale unei stări de șoc, aproape toți pacienții cu politraumatism au avut tulburări asociate cu o scădere bruscă a cantității de sânge circulant (hipovolemic) și o scădere a conținutului de oxigen (hipoxic).
- Dificultăți în diagnosticare.
Numirea unui tratament adecvat în mai mult de 30 la sută se efectuează cu întârziere din cauza unui diagnostic eronat sau prematur. Uneori, acest lucru se întâmplă din cauza incompetenței medicului, dar în cele mai multe cazuri, diagnosticul este dificil din cauza stării grave a victimei: tabloul clinic este ușor, iar pierderea conștienței anulează încercările de a colecta o anamneză.
Combinația de leziuni primite poate masca sau simula cele mai grave încălcări.
De exemplu, iradierea durerii în regiunea epigastrică în cazul fracturilor coastelor sau coloanei vertebrale poate indica în mod eronat deteriorarea organelor interne ale cavității abdominale, iar tactica de diagnostic se va baza pe aceasta. Ca urmare, se va pierde timp prețios.
Prin urmare, pentru a face un diagnostic precis, este necesar să se utilizeze toate studiile instrumentale suplimentare necesare: laparoscopie, metode de diagnostic cu radiații - CT, RMN, ultrasunete și altele.
De mare importanță este cunoașterea caracteristicilor politraumatismului într-un anumit tip de accident. La căderea de la o înălțime mare pe membrele îndreptate, de regulă, este diagnosticat următorul set de leziuni: fracturi sau vânătăi ale oaselor călcâiului, coloanei vertebrale (regiuni lombare și toracice inferioare) cu adăugarea unei leziuni craniocerebrale. În același timp, în primele ore, pacientul practic nu se plânge de durerea coloanei vertebrale. Un diagnostic precis poate fi stabilit numai cu ajutorul unei examinări suplimentare efectuate intenționat - cu raze X.
- Incompatibilitatea terapiei.
Adesea, cu leziuni multiple, nu este posibil să se efectueze simultan terapia pentru toate organele și sistemele afectate.
De exemplu, cu o zonă mare de arsuri, este imposibil să se aplice un gips pentru a imobiliza un membru fracturat.
Clasificare (grade)
Tipuri de politraumatisme:
- Daune multiple.
Acest tip include atât fracturi ale oaselor trunchiului, cât și fracturi ale extremităților. În funcție de natura leziunii și de localizare, acestea din urmă sunt:
- un element osos; unul, două sau mai multe membre;
- unilateral, în cruce sau simetric;
- intraarticular, periarticular sau în partea mijlocie a osului (diafizar).
De asemenea, politraumatismul mecanic multiplu este înțeles ca afectarea a 2 sau mai multe organe limitate la o singură cavitate (de exemplu, abdominale: ficat și intestine).
- Leziune asociată.
Astfel de leziuni includ fracturi combinate ale oaselor de diferite locații și leziuni tisulare: piele, fibre musculare, vase de sânge, organe interne etc. Cele mai frecvente sunt leziunile de severitate diferită ale sistemului musculo-scheletic în combinație cu leziuni cerebrale traumatice.
- Leziuni combinate.
Încălcarea integrității țesuturilor și organelor în acest tip de politraumatism este cauzată de influențele externe ale diferitelor forțe traumatice: de exemplu, termice și mecanice, radiații și termice etc.
Diagnosticare
Este necesar să se afle mecanismul leziunilor primite: anamneza este luată direct de la victimă sau martorii oculari ai incidentului, dacă pacientul este în stare de șoc sau inconștient.
Diagnosticul final pentru politraumă este efectuat într-un spital și include un set de măsuri:
- Evaluarea tulburărilor care amenință viața pacientului: starea funcțiilor respiratorii și cardiace, controlul tensiunii arteriale, activitatea sistemului circulator (hemodinamica generală).
- O venă centrală este cateterizată pentru a administra soluții medicamentoase (terapie prin perfuzie) și pentru a monitoriza presiunea venoasă, iar vezica urinară este folosită pentru controlul diurezei.
- ECG pentru a determina încălcări în activitatea inimii.
- Inspecție vizuală: se determină tipul de poziție (activ, forțat sau pasiv). Țesuturile moi superficiale sunt examinate pentru leziuni vizibile: rupturi, edem, vânătăi etc.
Inspectie si palpare:
- cap: pentru deformarea craniului și afectarea pielii, prezența hematoamelor subcutanate etc.
- torace: pentru a evalua integritatea cadrului toracic, pentru a detecta crepitarea coastelor, pentru a determina acumularea excesivă de aer (emfizem).
- abdomen: pentru a determina gradul de tensiune musculară în peretele abdominal anterior, acumulare de lichid.
- pelvis: pentru a identifica gradul de deformare a oaselor (inel pelvin), divergența conexiunii tranzitorii (simfiza). La examinarea regiunii oaselor iliace (aripi), se determină reducerea și reproducerea lor sub sarcină.
- extremități: palparea oaselor tubulare lungi, cu determinarea semnelor vizibile de fracturi și conservare și tulburări de mișcare în articulații.
- Evaluarea simptomelor neurologice generale.
- Conducerea percuției și ascultarea (auscultația) a abdomenului și a toracelui.
- Radiografia craniului, bazinului și toracelui, indiferent de tabloul clinic și de absența semnelor vizibile de afectare. Conform indicațiilor, se efectuează o examinare cu raze X a altor zone.
- Examinarea endoscopică a organelor abdominale.
Volumul măsurilor de diagnostic poate fi mărit în funcție de indicațiile medicului.
Tratament
Scopul principal al metodelor de diagnosticare utilizate este acela de a determina paguba principală, care este în prezent cea mai gravă și poate reprezenta o amenințare pentru viața pacientului.
În funcție de măsurile terapeutice luate, această leziune se poate „schimba”, dar principalele manipulări terapeutice ar trebui să fie întotdeauna îndreptate tocmai către afectarea dominantă. Leziunile rămase reprezintă minimul necesar de măsuri terapeutice.
Tratament în perioada de terapie intensivă
În funcție de natura leziunii dominante, sunt identificate următoarele grupuri de victime care au nevoie de intervenție chirurgicală de urgență și manipulări vitale.
- Primul grup. Fără intervenție chirurgicală, există o amenințare la adresa vieții victimei. Indiferent de severitatea stării de șoc a victimei, se efectuează o serie de manipulări pentru a opri sângerarea intracavitară, a reduce compresia creierului din cauza unui hematom intracranian în creștere și pentru a normaliza tulburările respiratorii severe. În paralel, se efectuează terapia anti-șoc. Un complex de examinări suplimentare și tratament simptomatic (de exemplu, tratamentul chirurgical al rănilor) este amânat pentru o perioadă ulterioară.
- Al doilea grup include pacienți pentru care intervenția chirurgicală de urgență nu este asociată cu o amenințare la adresa vieții. În acest caz, este posibil să se efectueze pregătirea preoperatorie (nu mai mult de 4 ore): terapia antișoc are ca scop stabilizarea tensiunii arteriale și homeostaziei. Intervenția chirurgicală se efectuează numai după ce s-a obținut un rezultat pozitiv al terapiei anti-șoc și au fost efectuate studii suplimentare (dacă este necesar).
- Victime cu leziuni multiple ale sistemului musculo-scheletic. Manipulările terapeutice prioritare includ stabilizarea, măsurile de corectare a homeostaziei, utilizarea manipulărilor antiseptice și analgezice, imobilizarea (imobilizarea) zonei vătămate. Intervenția chirurgicală și tratamentul suplimentar al leziunilor sunt efectuate, dacă este necesar, numai după ce pacientul este îndepărtat din starea de șoc.
O excepție poate fi fixarea fracturilor cu instrumente speciale, tăierea unui membru neviabil (amputație).
- Al patrulea grup, destul de rar, include victimele fără semne de șoc și prezența simptomelor care pun viața în pericol. Pacienții sunt supuși unui diagnostic cuprinzător pentru a exclude leziunile severe și este prescris un tratament, ca și în cazul leziunilor izolate.
Primele trei grupe din faza acută sunt supuse unui tratament expectativ al sistemului musculo-scheletic, având ca scop ameliorarea durerii și imobilizarea zonelor afectate. Principalele manipulări terapeutice sunt reducerea luxațiilor, repoziționarea (compararea) fragmentelor osoase etc. - efectuat cu stabilizarea semnelor vitale.
Tratament în timpul tabloului clinic extins
În perioada catabolică (primele 7 zile după leziune), există riscul de a dezvolta embolie adipoasă - o scădere bruscă a conductivității (ocluziei) vaselor de sânge de către emboliile adipoase. Prin urmare, manipulările medicale ar trebui să fie cât mai crunte posibil, iar transportul, schimbarea și examinările ar trebui să fie minime.
RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013
Leziuni multiple, nespecificate (T07)
Traumatologie și Ortopedie, Chirurgie
informatii generale
Scurta descriere
Aprobat prin procesul-verbal al ședinței
Comisia de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan
Nr 23 din data de 12.12.2013
politraumatism- acesta este un proces patologic complex cauzat de afectarea mai multor regiuni anatomice sau segmente ale membrelor cu o manifestare pronunțată a sindromului de încărcare reciprocă, care include debutul și dezvoltarea simultană a mai multor stări patologice și se caracterizează prin tulburări profunde de toate tipurile ale metabolismului, modificări ale sistemului nervos central (SNC), cardiovascular, respirator și hipofizo-suprarenal.
Traume multiple- afectarea a două sau mai multe organe ale aceleiași cavități, două sau mai multe formațiuni anatomice ale sistemului musculo-scheletic, afectarea vaselor și nervilor principale în diferite segmente anatomice.
Leziune asociată- leziuni ale organelor interne ale diferitelor cavități, leziuni articulare ale organelor interne și ale sistemului musculo-scheletic, traumatisme articulare ale sistemului musculo-scheletic și ale principalelor vase și nervi.
În prezent, politraumatismul trebuie luat în considerare în strânsă legătură cu caracteristicile clinice și fiziopatologice ale cursului bolii traumatice.
Conceptul de boală traumatică implică studiul și evaluarea întregului complex de fenomene care apar în timpul deteriorării mecanice severe a organismului în strânsă legătură cu reacțiile de natură adaptativă, adaptativă în relațiile lor complexe în toate etapele bolii - de la momentul vătămării rezultatului său: recuperare (completă sau incompletă) sau deces.
Situații în care politraumatismul este întotdeauna suspectat(conform 3. Muller, 2005):
În caz de deces al pasagerilor sau al conducătorului auto;
Dacă victima a fost aruncată din mașină;
Dacă deformarea vehiculului depășește 50 cm;
Când este stors;
În cazul unui accident cu viteză mare;
La lovirea unui pieton sau biciclist;
La cădere de la o înălțime mai mare de 3 m;
Într-o explozie;
La blocarea materialelor libere.
I. INTRODUCERE
Nume protocol- Politraumatisme
Cod protocol:
Codurile ICD-10:
T 02 - Fracturi care implică mai multe zone ale corpului
T02.1 - Fracturi ale pieptului, spatelui inferior și bazinului
T 02.2 - Fracturi care implică mai multe zone ale unui membru superior
T 02.3 - Fracturi care implică mai multe zone ale unui membru inferior
T 02.4 - Fracturi care implică mai multe zone ale ambelor membre superioare
T 02.5 - Fracturi care implică mai multe zone ale ambelor membre inferioare
T 02.6 - Fracturi care implică mai multe zone ale membrelor superioare (lor) și inferioare (lor)
T02.7 - Fracturi care implică torace, partea inferioară a spatelui, pelvis și membru(le)
T02.8 - Alte combinații de fracturi care implică mai mult de o zonă a corpului
T02.9 Fracturi multiple, nespecificate
T 03 - Luxații, entorse și suprasolicitare ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor, care implică mai multe zone ale corpului
T 03.2 - Luxații, entorse și suprasolicitare ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor mai multor zone ale membrului (membrelor) superioare
T 03.3 - Luxații, entorse și suprasolicitare ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor mai multor zone ale membrului (membrelor) inferior(e)
T 03.4 - Luxații, entorse și suprasolicitare a aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor mai multor zone ale membrului(lor) superior (lor) și inferior (lor)
T 03.8 - Alte combinații de luxații, entorse ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor și suprasolicitare a mai multor zone ale corpului
T 03.9 - Luxații multiple, entorse și suprasolicitare ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor, nespecificate
T06 - Alte leziuni care implică mai multe zone ale corpului, neclasificate în altă parte
T06.4 - Leziuni ale mușchilor și tendoanelor care implică mai multe regiuni ale corpului
T06.5 - Leziuni ale toracelui asociate cu leziuni ale abdomenului și pelvisului
T06.8 - Alte leziuni specificate care implică mai multe regiuni ale corpului
T07 - Leziuni multiple, nespecificate
T06 Alte leziuni care implică mai multe zone ale corpului, neclasificate în altă parte.
T06.3 - Leziuni ale vaselor de sânge care implică mai multe zone ale corpului
T06.4 - Leziuni ale mușchilor și tendoanelor care implică mai multe zone ale corpului
T06.5 Leziuni ale organelor toracice în combinație cu leziuni ale cavității abdominale și ale pelvisului
T06.8 Alte leziuni specificate care implică mai multe regiuni ale corpului
T07 - Leziuni multiple, nespecificate
S31 - Rană deschisă a abdomenului, spatelui inferior și pelvisului
S36 - Leziuni ale organelor abdominale
S37 - Leziuni ale organelor pelvine
S37.7 - Leziuni ale organelor pelvine multiple
S37.0 - Leziuni ale rinichilor
S36.8 - Leziuni ale altor organe intraabdominale
S36.3 - Leziuni ale stomacului
S36.2 - Leziuni ale pancreasului
S37.6 - Leziunea uterului
S36.7 - Leziunea mai multor organe intraabdominale
S36.5 - Leziuni ale colonului
S36.4 - Leziuni ale intestinului subțire
S36.1 - Leziuni ale ficatului sau vezicii biliare
S36.0 - Leziuni ale splinei
S31.8 - Rană deschisă a unei alte părți nespecificate a abdomenului
S 39.6 - Leziune combinată a organelor intraabdominale și pelvine
S 39.9 - Leziune a abdomenului, spatelui inferior și bazinului, nespecificată
S26 - Leziune a inimii
S26.0 - Leziune a inimii cu hemoragie în sacul cardiac
S26.8 Alte leziuni ale inimii S26.9 Leziuni ale inimii, nespecificate
S27 - Leziuni ale altor organe și nespecificate ale toracelui
S22.2 - Fractura sternului
S22.3 - Fractura coastelor
S22.4 - Fracturi multiple ale coastelor
S22.5 - Piept retractat
S22.8 - Fractura altor părți ale osului sternului
S30.7 - Leziuni superficiale multiple ale abdomenului, spatelui inferior și pelvisului
S31.7 - Plăgi multiple deschise ale abdomenului, spatelui inferior și pelvisului
Abrevieri utilizate în protocol:
ANF - dispozitiv de fixare externă
AFO - zona anatomica si fiziologica
URT - tractul respirator superior
IVL - ventilație pulmonară artificială
IT - terapie intensivă
KOS - stare acido-bazică
CT - tomografie computerizată
LM - masca laringiana
MIA - anestezie locală de infiltrație
SMP - daune mecanice combinate
VSH - viteza de sedimentare a eritrocitelor
MODS - sindromul de insuficiență de organe multiple
TAP - căi respiratorii dificile
Ultrasunete - ultrasonografie
CVP - presiunea venoasă centrală
CNAB - blocuri neuraxiale centrale
SNC - sistemul nervos central
RR - frecvența respiratorie
HR - ritmul cardiac
SHI - indice de șoc
ZBIOS - osteosinteză intramedulară de blocare închisă
CO2 - dioxid de carbon
SpO2 - saturație
Data dezvoltării protocolului: anul 2013
Utilizatori de protocol: traumatologi, anestezisti-resuscitatori, medici urgentisti, chirurgi, neurochirurgi, chirurgi maxilo-faciali, otorinolaringologi, urologi, angiochirurgi.
Clasificare
CLASIFICARE CLINICĂ
Clasificarea patogenetică a evoluției bolii traumatice:
1. Perioada de reacție acută la traumatism: corespunde perioadei de șoc traumatic și perioadei precoce post șoc; ar trebui considerată ca fiind perioada fazei de inducție a MODS.
2. Perioada manifestărilor precoce ale bolii traumatice: faza inițială a MODS - caracterizată printr-o încălcare sau instabilitate a funcțiilor organelor și sistemelor individuale.
3. Perioada manifestărilor târzii ale unei boli traumatice: o fază extinsă a MODS - dacă pacientul a supraviețuit în prima perioadă a cursului unei boli traumatice, atunci cursul acestei perioade determină prognosticul și rezultatul bolii.
4. Perioada de reabilitare: cu un rezultat favorabil, se caracterizează prin recuperare completă sau incompletă.
Conceptul de mai sus solicită luarea în considerare a șocului traumatic, pierderea de sânge, toxicoza post-traumatică, tulburările trombohemoragice, embolia grasă post-traumatică, MODS, sepsisul nu ca complicații ale politraumatismului, ci ca legături patogenetice asociate unui singur proces - boala traumatică.
Schema 1. Clasificarea leziunilor
Schema 2. Clasificarea avariilor mecanice combinate.
Diagnosticare
II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare
Cercetare de baza
1. Anamneză
2. Examenul fizic
3. Hemoleucograma completă: eritrocite, leucocite, hemoglobină, hematocrit, VSH, agregare eritrocitară
4. Analiza biochimică a sângelui: proteine totale, fracțiile sale, ureea, creatinina, bilirubina și fracțiile sale, activitatea enzimatică a sângelui, compoziția lipidelor din sânge, electroliții
5. Hemostaziograma
6. Electrocardiografie
7. Ecografia cavităţii abdominale, spaţiu retroperitoneal, pelvis mic
8. Ecografia cavităţilor pleurale
9. Ecoencefaloscopie
10. Radiografia craniului
11. Radiografia toracică
12. Radiografia coloanei cervicale
13. Radiografia coloanei toracice
14. Radiografia bazinului
15. Radiografia diferitelor segmente ale sistemului musculo-scheletic în funcție de localizarea leziunii
16. Tomografia computerizată a craniului, toracică, segmente abdominale ale coloanei vertebrale, pelvis - conform indicațiilor, în funcție de localizarea leziunii, mecanismul leziunii
Transportul pacientului la departamentul de radiodiagnostic pentru CT este posibil numai după excluderea sângerării intraabdominale și a patologiei organelor toracice care necesită intervenție chirurgicală.
Cercetare suplimentară
1. KOS și gaze din sânge
2. Osmolaritatea serică
3. Determinarea nivelului de lactat
4. Imagistica prin rezonanță magnetică
5. Angiografia vaselor pelvine
6. Ultrasunetele articulațiilor (în zona de deteriorare)
7. Troponine, BNP, D-dimer, homocisteină (dacă este indicat)
8. imunograma (dupa indicatii)
9. profil de citokine (interleukină-6.8, TNF-α) (după indicații)
10. markeri ai metabolismului osos (osteocalcina, deoxipiridinolina) (dupa indicatii)
Evaluarea stării pacientului trebuie efectuată pe baza rezultatelor examinărilor efectuate pe scale de prognostic integrale
Pentru a evalua severitatea leziunii, se utilizează scala TRISS, bazată pe scala RTS ajustată în funcție de vârstă.
Tabelul 3 Scorul de traumă revizuit (RTS)
Probabilitatea de supraviețuire a pacientului este determinată de formula:
Unde b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)
Ps - probabilitatea de supraviețuire;
E - Constanta egala cu 2,718282
A - scorul de vârstă al victimei:
Vârsta până la 55 de ani - 0 puncte
55 de ani și peste - 1 punct
B0, b1, b2, b3 - coeficienți obținuți prin analiză de regresie (diferiți pentru leziuni închise și deschise).
Pentru evaluarea stării pacientului se utilizează scala APACHE II.
Tabelul 4. Evaluarea fiziologiei acute și a sănătății cronice II (APACHE II) Scala II de evaluare a fiziologiei acute și cronice a sănătății
A. Starea de sănătate fiziologică 
C. Managementul bolilor cronice
Pentru fiecare caz:
Ciroza hepatică confirmată prin biopsie
Insuficiență cardiacă: clasa funcțională IV NYHA
Boală pulmonară obstructivă cronică severă (hipercapnie, nevoie de oxigenoterapie la domiciliu)
Dializa cronică
Imunodeficiență
Se adaugă 2 puncte pentru chirurgie electivă și neurochirurgie, 5 puncte pentru intervenții chirurgicale de urgență
Calcul APACHE II
A. Scala de stare de sănătate fiziologică acută
B. Corecția de vârstă
C. Managementul bolilor cronice
Tabelul 5 Scoruri totale APACHE II
Criterii de diagnostic
Anamneză: informații primare utile care pot fi furnizate de rudele victimei, martorii oculari ai incidentului sau membrii echipei care au eliberat victima de la locul rănirii.
Informații în timp util și scurte despre mecanismul rănirii, timpul de la momentul rănirii, cantitatea aproximativă de pierdere de sânge la locul rănirii poate facilita foarte mult munca medicilor și poate îmbunătăți rezultatele acesteia.
Examinare fizică:
Se desfășoară în paralel sau după soluționarea sarcinilor prioritare pentru acordarea îngrijirilor de urgență.
Primul pas este de a evalua afectarea conștiinței. În acest scop, este mai convenabil să utilizați Scala Glasgow Come (GCS) (vezi tabul 1)
Tabelul 1. Scala de comă Glasgow
Gradații ale tulburărilor de conștiență
Este necesar să se examineze cu atenție globii oculari, să se evalueze lățimea pupilelor și să se identifice prezența tulburărilor oculomotorii ca semn al unui proces volumetric intracranian. Scalpul, orofaringele și toată pielea trebuie examinate pentru leziuni penetrante și corpi străini (inclusiv globii oculari protetici și dinții falși).
O atenție deosebită trebuie acordată coloanei cervicale.
Este rezonabil să presupunem că toți pacienții cu politraumatism au „condițional” leziuni ale coloanei vertebrale cervicale. Acest concept necesită utilizarea obligatorie a stabilizării coaxiale cu un guler rigid detașabil din stadiul de îngrijire pre-spitalicească. Suspiciunea de deteriorare a coloanei cervicale este eliminată numai după controlul cu raze X, chiar și în ciuda nivelului ridicat de conștiență al victimei și a absenței simptomelor focale severe!
La examinarea toracelui, trebuie acordată atenție deformării vizibile și participării asimetrice a toracelui la actul de respirație. Este necesar să se examineze cu atenție starea claviculelor, coastelor și cu atenție după întoarcerea victimei pe o parte - coloana toracică și lombară. Deformarea toracelui indică o leziune toracică cu o încălcare a funcției de cadru și dezvoltarea hemo- sau pneumotoraxului. Prezența umflării venelor jugulare pe fondul tensiunii arteriale sistemice scăzute în combinație cu deformarea toracelui sau prezența unei răni penetrante în zona „periculoasă” face posibilă suspectarea unei leziuni cardiace odată cu dezvoltarea tamponării acesteia. .
Zone „periculoase” de leziuni cardiace:
Deasupra - II coasta;
Dedesubt - marginea arcului costal;
dreapta - linie media-claviculară;
Stânga - linia axilară mijlocie
Deformarea coloanei vertebrale dezvăluită la victimă, durerea la palpare poate indica deteriorarea acesteia. Absența mișcărilor active la nivelul extremităților inferioare la victimă, un tip de respirație abdominală pronunțată cu o excursie toracică slabă poate fi un semn de deteriorare a măduvei spinării.
Examenul primar al peretelui abdominal anterior în politraumatism nu este suficient de informativ. Cu toate acestea, este necesar să se examineze pielea pentru a detecta hemoragiile în proiecția organelor parenchimatoase. Dacă victima este conștientă, atunci palparea abdomenului poate dezvălui simptome de iritație peritoneală. Perineul trebuie examinat vizual cu examinări rectale și vaginale. Cateterizarea vezicii urinare se efectuează cu atenție, ținând cont de posibilele leziuni ale uretrei. Hematuria macroscopică este o indicație pentru studiile cu raze X care utilizează contrast pentru a exclude afectarea vezicii urinare și a rinichilor.
În absența conștiinței sau cu suprimarea ei semnificativă, metodele clinice (determinarea prin percuție a nivelului lichidului, auscultarea, determinarea creșterii circumferinței abdominale în dinamică) nu pot exclude patologia organelor abdominale. Apoi excluderea patologiei organelor abdominale (în primul rând parenchimatoase) devine o prioritate pentru următoarea etapă de diagnosticare - „instrumentală”.
Examinarea extremităților superioare și inferioare are ca scop identificarea deformărilor, fracturilor oaselor tubulare și leziunilor articulațiilor. O atenție deosebită trebuie acordată identificării posibilelor fracturi ale oaselor pelvine. Imobilizarea fracturilor trebuie efectuată în stadiul prespital, în caz contrar trebuie făcută imediat după internarea în spital.
Identificarea locurilor de fractură poate ajuta la o evaluare preliminară a volumului pierderii de sânge (vezi Tabelul 2).
Tabelul 2. Evaluarea pierderilor de sânge în leziuni ale sistemului musculo-scheletic și traumatisme chirurgicale
Indicații pentru sfatul experților:
Toți pacienții cu politraumatism trebuie examinați în comun de un traumatolog, resuscitator, chirurg și neurochirurg.
Consultații ale altor specialiști - în funcție de localizarea leziunilor (otorinolaringolog, chirurg maxilo-facial, urolog) și prezența unei leziuni combinate (combustiolog).
Turism medical
Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA
Turism medical
Obțineți sfaturi despre turismul medical
Tratament
Scopul tratamentului: stabilizarea stării pacientului și prevenirea complicațiilor septice, sindromul leziunii pulmonare acute, insuficiența multiplă de organe.
Tactici de tratament
Mod în funcție de severitatea stării - 1, 2, 3. Dieta - 15; se prescriu alte tipuri de diete in functie de comorbiditate
Principalele direcții ale terapiei
1. Asigurarea permeabilității căilor respiratorii și a unei ventilații adecvate.
2. Asigurarea perfuziei tisulare adecvate, care se realizează prin corectarea pierderilor acute de sânge, a tulburărilor hipovolemice și metabolice.
4. Tratamentul disfuncţiilor de organ.
5. Tratamentul chirurgical al leziunilor.
Asigurarea permeabilității căilor respiratorii
Indicații absolute pentru intubația endotraheală (intubarea traheală și transferul la ventilație mecanică se efectuează în prezența a cel puțin un semn):
1. Lipsa de respirație
2. Lipsa activității cardiace
3. Oprimarea conștiinței conform scalei de comă Glasgow sub 8 puncte; încălcarea mecanicii respirației (fracturi multiple ale coastelor cu flotarea toracelui).
Indicații suplimentare pentru intubația endotraheală(intubarea traheală și transferul la ventilație mecanică se efectuează dacă există cel puțin două semne):
1. Frecvența respiratorie mai mare de 29 sau mai mică de 10 pe minut
2. Model de respirație non-ritmic
3. Raportul PO2/FiO2<300
4. PCO2>45 sau<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)
7. Aspirația sângelui, conținutului gastric
8. Prezența deteriorării scheletului facial
9. Prezența arsurilor la cap și gât
10. Prezența semnelor de afectare a coloanei cervicale
11. Tensiunea arterială medie< 80 мм рт.ст.
12. Existența unei boli pulmonare cronice preexistente
13. Oprimarea conștiinței conform scalei de comă Glasgow 9-13 puncte
14. Sindrom convulsiv
15. Necesitatea introducerii de analgezice si sedative narcotice
16. Daune colaterale semnificative
17. Dacă există vreo îndoială cu privire la starea căilor respiratorii
Algoritm pentru intubarea endotraheală la pacienții cu politraumatism:
1. Evaluarea stării căilor respiratorii cu îndepărtarea corpurilor străine din orofaringe
2. Preoxigenare și ventilație asistată cu mască la FiO2 1.0
3. Stabilizare coaxială manuală
4. Îndepărtarea părții frontale a gulerului cervical stabilizator
5. Presiune cricoid (manevra Selick) în timpul ventilației asistate cu mască și intubației
6. Anestezie locală (lidocaină) sau anestezie generală (diazepam, ketamina, tiopental în inducție standard sau doze reduse). La prima încercare de intubare nu se recomandă utilizarea relaxantelor musculare.
8. Confirmarea poziţiei tubului endotraheal prin auscultare şi capnogramă
9. Întoarcerea părții din față a gulerului de stabilizare
Principiile de bază ale terapiei intensive
Conform conceptelor moderne, în timpul terapiei intensive a oricărei stări critice, este necesar să se mențină o corespondență între nevoile organismului de oxigen și nutrienți și posibilitățile de livrare a acestora: VO2 = DO2.
Pentru a crea această corespondență, există două domenii de terapie intensivă:
1. Scăderea consumului de oxigen (VO2) și de nutrienți – hipotermie indusă prin metode fizice sau farmacologice.
2. Creșterea livrării de oxigen și nutrienți (DO).
Livrarea de oxigen și nutrienți depinde de următorii parametri:
DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),
Unde MOC este volumul minute al inimii,
Hb - nivelul hemoglobinei,
SaOn, SvO2—saturația cu oxigen a sângelui arterial și venos.
Creșterea DO poate fi obținută prin:
MOC crescut (terapie prin perfuzie cu coloizi și cristaloizi, suport vasopresor și inotrop);
Îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui (pentoxifilină, reopoliglyukin, hemodiluție);
corectarea anemiei.
Programul de prim ajutor pentru susținerea vieții(Recomandările Asociației Mondiale pentru Medicină de Urgență și Dezastre (WAEDM)).
1. Eliberarea victimei fără a-i provoca răni suplimentare.
2. Eliberarea si mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii superioare (tripla receptie P. Safar)
3. Efectuarea metodelor expiratorii de ventilatie mecanica.
4. Opriți sângerarea externă cu un garou sau un bandaj de presiune.
5. Acordarea unei poziții sigure victimei în stare inconștientă (poziție fiziologică pe lateral).
6. Acordarea unei poziții sigure victimei cu semne de șoc (cu capul coborât).
Asistență medicală acordată victimei la fața locului
1. Identificați tulburările vitale și eliminați-le imediat.
2. Efectuați o examinare a victimei, stabiliți cauzele tulburărilor care pun viața în pericol și puneți un diagnostic pre-spital.
3. Decideți asupra necesității spitalizării pacientului sau refuzați-l.
4. Determinați locul de internare a pacientului în funcție de natura leziunilor*.
5. Stabiliți ordinea de internare a victimelor (în caz de traumatism în masă).
6. Asigurarea maximului posibil de nontraumaticitate si viteza de transport la spital.
Împărțirea victimelor pe baza unei evaluări a stării lor generale, a naturii leziunilor și a complicațiilor care au apărut, ținând cont de prognostic, în 4 grupe:
1 grup de sortare (marcaj negru): victimele cu leziuni extrem de grave, incompatibile cu viața, precum și cele aflate în stare terminală (agonizantă), care au nevoie doar de terapie simptomatică. Prognosticul este nefavorabil pentru viață.
2 grupe de sortare (marcaj roșu)- leziuni grave care reprezintă o amenințare pentru viață, de ex. victimele cu tulburări care pun viața în pericol în creștere rapidă ale principalelor funcții vitale ale corpului (șoc), pentru eliminarea cărora sunt necesare măsuri terapeutice și preventive urgente. Prognosticul poate fi favorabil cu îngrijiri medicale în timp util.
3 grupe de sortare (marcaj galben)- leziuni de gravitate moderată, adică. nu reprezintă o amenințare imediată la adresa vieții. Pot apărea complicații care pun viața în pericol. Prognosticul pentru viață este relativ favorabil.
4 grupe de sortare (marcaj verde)- usor afectate, i.e. victime cu răni ușoare care necesită tratament în ambulatoriu.
Sarcini prioritare ale etapei prespitalicești:
1. Problema normalizării respirației.
2. Eliminarea hipovolemiei (cristaloizi)
3. Problema ameliorării durerii (tramadol, moradol, nabufină, doze mici de ketamina 1-2 mg/kg în combinație cu benzodiazepine).
4. Impunerea pansamentelor aseptice și anvelopelor de transport.
Protocol de resuscitare a pacienților cu politraumatism în stadiul prespital:
1. Oprirea temporară a sângerării.
2. Evaluarea punctual a severității stării pacientului: frecvența cardiacă, tensiunea arterială, indicele Algover (SHI), pulsoximetria (SaO2).
3. Cu tensiune arterială sistolică<80 мм рт.ст., пульсе >110 min., Sa02< 90%, ШИ >1.4 necesită un complex de terapie intensivă de urgență.
4. Indemnizația de resuscitare ar trebui să includă:
La SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
La SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.
Cateterizarea unei vene periferice/centrale.
Infuzia de preparate HES cu o rată de 12-15 ml/kg/oră (sau un volum adecvat de cristaloizi, excluzând introducerea unei soluții de glucoză 5%).
Anestezie: promedol 10-20 mg, sau fentanil 2 mg/kg, droperidol 2,5 mg, diazepam 10 mg, anestezie locală la locurile de fractură cu o soluție de lidocaină 1%.
Prednisolon 1-2 mg/kg
imobilizarea transportului.
5. Transportul la o instituție medicală, pe fondul IT-ului în desfășurare.
Program de terapie intensivă în stadiul spitalicesc
1. Opriți sângerarea
2. Ameliorarea durerii
3. Evaluarea stării pacientului conform scalelor de prognostic integral adoptate în spital!
4. Recuperarea transportului de oxigen:
Reaprovizionarea CCA
Îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui
Stabilizarea macro- și microdinamicii
Recuperarea purtătorilor de oxigen
Suport respirator
5. Suport nutrițional
6. Terapie antibacteriană
7. Prevenirea insuficientei multiple de organe
Evenimentele primei etape
1. Cateterizarea venei principale sau periferice
2. Inhalarea oxigenului sau ventilația mecanică
3. Cateterizarea vezicii urinare
Viteza terapiei cu perfuzie nu depinde de calibrul venei în care se efectuează perfuzia, ci este direct proporțională cu diametrul și invers proporțională cu lungimea cateterului.
Controlul daunelor este o tactică de tratare a politraumatismelor care pun viața în pericol și critice, conform căreia, în funcție de severitatea stării victimei, evaluată prin indicatori obiectivi, sunt utilizate în perioada timpurie numai acele metode care nu provoacă o deteriorare gravă. în starea pacientului.
Tabelul 6. Clasificarea șocului (după Marino P., 1999).
Tabelul 7. Principii de înlocuire a pierderilor de sânge în funcție de gradul de șoc.
Criterii de adecvare a terapiei:
1. Stabilizarea tensiunii arteriale cu scăderea tahicardiei
2. CVP crescut până la 15 mm Hg.
3. Creșterea ratei diurezei cu mai mult de 1 ml / (kg * h)
4. Creșterea hemoglobinei din sânge până la 80-100 g/l
5. Creșterea proteinelor totale și a albuminei din sânge
6. Creșteți și stabilizați VO2
Interventie chirurgicala:
79,69 - tratamentul chirurgical al unei fracturi deschise a altui os specificat
79.39 - repoziţionarea deschisă a fragmentelor osoase ale altui os specificat cu fixare internă.
79.19 - repoziţionarea închisă a fragmentelor osoase ale altui os specificat cu fixare internă.
78.19 - Aplicarea unui dispozitiv de fixare externă la alte oase.
77,60 - excizia locală a zonei afectate sau țesut osos de localizare neprecizată
77,69 - excizia locală a zonei afectate sau a țesutului altor oase
77,65 - excizia locală a zonei afectate sau a țesutului femurului.
78.15 - aplicarea unui dispozitiv de fixare externă la femur.
78.45 - alte manipulări reconstructive și plastice pe femur.
78,55 - fixarea interna a femurului fara reducerea fracturii.
79.15 - repoziţionarea închisă a fragmentelor osoase ale femurului cu fixare internă.
79.25 - repoziţionarea deschisă a fragmentelor osoase ale femurului fără fixare internă.
79.35 - repoziţionarea deschisă a fragmentelor de femur cu fixare internă.
79.45 - repoziţionarea închisă a fragmentelor de epifiză a femurului
79.55 - repoziţionarea deschisă a fragmentelor de epifiză femurală
79,85 - repoziţionarea deschisă a luxaţiei şoldului.
79,95 Manipulare nespecificată pentru leziuni osoase ale șoldului
79.151 - Repoziţionarea închisă a fragmentelor osoase ale femurului cu fixare internă prin osteosinteză intramedulară;
79.152 - Repoziţionarea închisă a fragmentelor osoase ale femurului cu fixare internă cu implant extramedular blocant;
79.351 - Repoziţionarea deschisă a fragmentelor osoase ale femurului cu fixare internă prin osteosinteză intramedulară;
79,65 - Tratamentul chirurgical al unei fracturi deschise de femur.
81,51 - Artroplastia totala de sold;
81,52 - Arlozare parțială de șold.
81.40 - Reconstrucție șold, neclasificată în altă parte
79.34 - repoziţionarea deschisă a fragmentelor osoase ale falangelor mâinii cu fixare internă.
79.37 - repoziţionarea deschisă a fragmentelor osoase ale oaselor tarsian şi metatarsian cu fixare internă.
78.19 Aplicarea unui dispozitiv de fixare externă la alte oase.
45.62 - Rezecția intestinului subțire
45.91 Anastomoza intestinului subțire
45.71-79 Rezecția colonului
45,94 Anastomoză colonică
46.71 - Sutura rupturii duodenale
44.61 - Sutura rupturii gastrice
46.10 - Colostomie
46.20 - Ileostomie
46,99 - Alte manipulări ale intestinelor
41.20 - Splenectomie
50.61- Închiderea rupturii hepatice
51.22 - Colecistectomie
55.02 - Nefrostomie
55.40 - Nefrectomie parțială
54.11 - Laparotomie diagnostic
54.21 - Laparoscopie
55.51 - Nefrectomie
55.81 - Sutura unui rinichi rupt
57.18 - Altă cistostomie suprapubiană
57.81 - Sutura rupturii vezicii urinare
52,95 - Alte proceduri reconstructive asupra pancreasului
31.21 - Traheostomie mediastinală
33.43 - Toracotomie.suturarea unui plămân rupt
34.02 - toracotomie diagnostic
34.04 - Drenajul cavității pleurale
34.82 - suturarea rupturii diafragmatice
33.99 - Alte manipulări asupra plămânului
34,99 - Alte manipulări ale pieptului
Măsuri preventive:
Evenimentul principal este prevenirea rănilor.
Reabilitare:
terapie cu exerciții fizice. Clasele includ exerciții elementare pentru toate grupele de mușchi ale membrelor și trunchiului, toate articulațiile membrelor sănătoase și articulațiile membrelor deteriorate fără imobilizare.
Exercițiile de respirație de natură statică și dinamică sunt efectuate într-un raport de 1:2.
În condiții de ușurare, pacientul efectuează mișcări active cu membrele sale, alunecând de-a lungul suprafeței patului, cu introducerea unui plan de alunecare sau a unui cărucior cu role),
Pentru a restabili capacitatea de susținere, în special funcția de primăvară a membrelor, exercițiile includ mișcări active cu degetele de la picioare, flexia dorsală și plantară a picioarelor, mișcări circulare ale picioarelor, presiune axială pe suport pentru picioare, apucare de obiecte mici cu degetele de la picioare. și ținându-le;
Tensiunea izometrică a mușchilor spatelui și ai membrelor pentru a preveni atrofia musculară și pentru a îmbunătăți hemodinamica regională, intensitatea tensiunii este crescută treptat, durata este de 5-7 secunde. Numărul de repetări este de 8-10 pe sesiune;
Formarea compensațiilor temporare în timpul exercițiilor de fizioterapie se referă, în primul rând, la acte motorii neobișnuite, precum ridicarea bazinului în poziția pacientului întins pe spate, întoarcerea în pat și ridicarea.
Numărul de cursuri crește treptat de la 3-5 la 10-12 pe zi.
Problema duratei repausului la pat după tratamentul chirurgical este decisă în fiecare caz individual.Pacienții sunt instruiți să se deplaseze cu ajutorul cârjelor - mai întâi în secție, apoi în departament. Trebuie amintit că greutatea corporală atunci când te bazezi pe cârje ar trebui să cadă pe mâini și nu pe axilă. În caz contrar, poate apărea comprimarea formațiunilor neurovasculare, ceea ce duce la dezvoltarea așa-numitei pareze în cârjă.
Masaj. Masajul este un mijloc eficient de a influența starea fluxului sanguin local și licorodinamica, precum și starea funcțională a mușchilor. În absența contraindicațiilor, pentru îmbunătățirea circulației sângelui periferic, din a 3-4-a zi după operație, se prescrie masajul membrelor intacte. Cursul tratamentului este de 7-10 proceduri.
Metode fizice de tratament. Când sunt indicați, sunt prescriși factori fizici care reduc durerea și reduc umflarea și inflamația în zona de intervenție chirurgicală, îmbunătățind secreția spută:
iradiere ultravioletă,
inhalații de droguri,
crioterapia,
câmp magnetic de joasă frecvență,
Cursul tratamentului este de 5-10 proceduri.
Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol:
- aceasta este apariția simultană sau aproape simultană a două sau mai multe leziuni traumatice, fiecare dintre acestea necesită tratament de specialitate. Politraumatismul se caracterizează prin prezența unui sindrom de încărcare reciprocă și dezvoltarea unei boli traumatice, însoțite de încălcări ale homeostaziei, procese generale și locale de adaptare. Cu astfel de leziuni, de regulă, sunt necesare terapie intensivă, operații de urgență și resuscitare. Diagnosticul se face pe baza datelor clinice, a rezultatelor radiografiilor, CT, RMN, ultrasunete și alte studii. Lista procedurilor medicale este determinată de tipul de vătămare.
ICD-10
T00-T07
Informatii generale
Politraumatismul este un concept generalizator, ceea ce înseamnă că pacientul are mai multe leziuni traumatice în același timp. În acest caz, este posibil să deteriorați atât un sistem (de exemplu, oasele scheletului), cât și mai multe sisteme (de exemplu, oase și organe interne). Prezența leziunilor polisistemice și de organe multiple afectează negativ starea pacientului, necesită măsuri terapeutice intensive, crește probabilitatea de șoc traumatic și deces.
Clasificare
Caracteristicile distinctive ale politraumatismului sunt:
- Sindromul de povara reciproca si boala traumatica.
- Simptome atipice care fac diagnosticul dificil.
- Probabilitate mare de a dezvolta șoc traumatic și pierderi masive de sânge.
- Instabilitatea mecanismelor de compensare, un număr mare de complicații și decese.
Există 4 grade de severitate a politraumatismului:
- Politraumatism 1 grad de severitate- există leziuni ușoare, nu există șoc, rezultatul este o restabilire completă a funcției organelor și sistemelor.
- Severitatea politraumatismului 2- există leziuni de gravitate moderată, se descoperă șoc de gradul I-II. Reabilitarea pe termen lung este necesară pentru a normaliza activitatea organelor și sistemelor.
- Politraumatism gradul 3- sunt leziuni grave, se detecteaza soc grad II-III. Ca urmare, este posibilă pierderea parțială sau completă a funcțiilor unor organe și sisteme.
- Politraumatism 4 de severitate- sunt leziuni extrem de grave, se detecteaza soc de gradul III-IV. Activitatea organelor și sistemelor este grav afectată, există o probabilitate mare de deces atât în perioada acută, cât și în procesul de tratament ulterioar.
Luând în considerare caracteristicile anatomice, se disting următoarele tipuri de politraumatisme:
- Traume multiple- doua sau mai multe leziuni traumatice in aceeasi regiune anatomica: fractura piciorului inferior si fractura femurului; fracturi costale multiple etc.
- Leziune asociată- două sau mai multe leziuni traumatice ale diferitelor regiuni anatomice: TBI și afectarea toracelui; fractură de umăr și leziuni renale; fractură de claviculă și traumatism abdominal contondent etc.
- Leziune combinată- leziuni traumatice ca urmare a expunerii simultane la diverși factori traumatici (termici, mecanici, radiații, chimici etc.): arsuri în combinație cu o fractură de șold; leziune prin radiații combinată cu o fractură vertebrală; intoxicații cu substanțe toxice în combinație cu o fractură de bazin etc.
Leziunile combinate și multiple pot face parte dintr-o leziune combinată. O vătămare combinată poate apărea cu acțiunea directă simultană a factorilor dăunători sau se poate dezvolta ca urmare a unei daune secundare (de exemplu, când se produce un incendiu după prăbușirea unei structuri industriale care a provocat o fractură de membru).
Luând în considerare pericolul consecințelor politraumei pentru viața pacientului, există:
- Politraumă care nu pune viața în pericol- leziuni care nu provoacă încălcări grave ale vieții și nu reprezintă un pericol imediat pentru viață.
- Politraumă care pune viața în pericol- leziuni ale organelor vitale care pot fi corectate prin intervenție chirurgicală în timp util și/sau terapie intensivă adecvată.
- Politraumatisme fatale- afectarea organelor vitale, a căror activitate nu poate fi restabilită nici măcar prin acordarea de asistență specializată în timp util.
Luând în considerare localizarea, politraumatismul este izolat cu afectarea capului, gâtului, toracelui, coloanei vertebrale, bazinului, abdomenului, extremităților inferioare și superioare.
Diagnosticare
Diagnosticul și tratamentul politraumatismului reprezintă adesea un singur proces și sunt efectuate simultan, datorită severității stării victimelor și a probabilității mari de a dezvolta șoc traumatic. În primul rând, se evaluează starea generală a pacientului, sunt excluse sau depistate leziunile care pot pune viața în pericol. Volumul măsurilor de diagnosticare pentru politraumatism depinde de starea victimei, de exemplu, atunci când este detectat un șoc traumatic, se efectuează studii vitale, iar diagnosticul rănilor minore este efectuat, dacă este posibil, în al doilea rând și numai dacă aceasta nu agravează starea pacientului.
Toți pacienții cu politraumatism sunt supuși analizelor urgente de sânge și urină și, de asemenea, determină grupa de sânge. În caz de șoc, se efectuează cateterizarea vezicii urinare, cantitatea de urină excretată este controlată, tensiunea arterială și pulsul sunt măsurate în mod regulat. În timpul examinării, se pot prescrie radiografie toracică, radiografie a oaselor extremităților, radiografie a pelvisului, radiografie a craniului, ecoencefalografie, laparoscopie de diagnostic și alte studii. Pacienții cu politraumatologie sunt examinați de un traumatolog, neurochirurg, chirurg și resuscitator.
Tratamentul politraumatismului
În stadiul inițial al tratamentului, terapia antișoc iese în prim-plan. În cazul fracturilor osoase, se efectuează imobilizarea completă. În cazul leziunilor prin strivire, dezlipiri și fracturi deschise cu sângerare masivă, se efectuează o oprire temporară a sângerării cu ajutorul unui garou sau clemă hemostatică. Cu hemotorax și pneumotorax se efectuează drenajul cavității toracice. Dacă organele abdominale sunt afectate, se efectuează o laparotomie de urgență. Cu comprimarea măduvei spinării și a creierului, precum și cu hematoame intracraniene, se efectuează operații adecvate.
Dacă există leziuni ale organelor interne și fracturi, care sunt o sursă de sângerare masivă, intervențiile chirurgicale sunt efectuate simultan de două echipe (chirurgi și traumatologi, traumatologi și neurochirurgi etc.). Dacă nu există sângerare masivă din fracturi, repoziționarea deschisă și osteosinteza fracturilor, dacă este necesar, se efectuează după ce pacientul este scos din șoc. Toate activitățile se desfășoară pe fondul terapiei prin perfuzie.
Apoi, pacienții cu politraumatism sunt internați în secția de terapie intensivă sau în secția de terapie intensivă, continuă perfuzia de sânge și înlocuitori de sânge, prescriu medicamente pentru restabilirea funcțiilor organelor și sistemelor și efectuează diverse măsuri terapeutice (pansamente, schimbarea drenurilor etc. .). După ce starea pacienților cu politraumatism se îmbunătățește, aceștia sunt transferați la secția traumatologică (mai rar, neurochirurgicală sau chirurgicală), procedurile de tratament sunt continuate și se efectuează măsuri de reabilitare.
Prognoza si prevenirea
Potrivit OMS, politraumatismul ocupă locul trei în lista cauzelor de deces la bărbații cu vârsta cuprinsă între 18-40 de ani, pe locul al doilea după bolile oncologice și cardiovasculare. Numărul deceselor ajunge la 40%. În perioada timpurie, moartea apare de obicei din cauza șocului și a pierderii masive de sânge acute, în perioada târzie - din cauza tulburărilor cerebrale severe și a complicațiilor aferente, în primul rând tromboembolism, pneumonie și procese infecțioase. În 25-45% din cazuri, rezultatul politraumatismului este invaliditatea. Prevenirea constă în desfășurarea de activități care vizează prevenirea vătămărilor rutiere, industriale și casnice.
Pentru prima dată acest concept a fost formulat la cel de-al II-lea Congres al întregii uniuni al traumatologilor și ortopediștilor A.V. Kaplan și colab. (1975). Leziunile multiple au inclus 2 sau mai multe leziuni în aceeași regiune anatomică (de exemplu, fracturi ale femurului și piciorului inferior sau leziuni ale ficatului și splinei), leziunile combinate au inclus leziuni ale oricărui organ intern și fracturi sau alte leziuni ale sistemului musculo-scheletic, precum și o combinație de membre fracturate cu afectarea vaselor de sânge și a nervilor. Această definiție are susținători până în prezent.
Pe lângă această definiție, trebuie remarcate următoarele formulări: „Grupul de leziuni combinate ar trebui să includă leziuni mecanice simultane a două sau mai multe regiuni anatomice, inclusiv membre” (Tsibulyak G.N., 1995); „Conceptul de boală traumatică și recomandările practice care decurg din acesta sunt de o importanță deosebită pentru tratamentul victimelor cu traume combinate, de exemplu. afectarea simultană a două sau mai multe zone anatomice ale corpului. Vorbim despre o alocare condiționată, dar general acceptată, a 7 regiuni anatomice ale corpului: cap, gât, piept, abdomen, pelvis, coloană vertebrală, membre „(Eryukhin I.A., 1994):” Leziunile combinate sunt înțelese ca leziuni ale organelor interne. în diferite cavități, leziuni simultane ale organelor interne și ale sistemului musculo-scheletic, precum și leziuni simultane ale sistemului musculo-scheletic, vaselor de sânge și nervilor ”(Shapot Yu.B., 1993).
Cu toate acestea, lipsa evaluării severității leziunilor individuale și a semnificației acestora poate induce în eroare practicianul. De exemplu, combinația dintre o fractură a unei coaste și o fractură a unui deget pe braț ar trebui să fie considerată o leziune multiplă și o comoție ușoară a creierului și o fractură a fasciculului într-un loc tipic - o leziune combinată? În mod formal, așa este, dar este clar că aceste leziuni nu necesită recomandări medicale speciale și pot fi tratate ca o leziune normală izolată.
În străinătate, o accidentare combinată este denumită „politraumatism”, referindu-se la leziuni multiple la o persoană, dintre care una sau mai multe pun viața în pericol. O notare a severității leziunilor pe scala AIS este, de asemenea, obligatorie, cu scorul care pune viața în pericol (4) sau critic (5) la pătrat, iar punctele rămase sunt adăugate. În conformitate cu aceasta, scorul minim de politraumă este 17. Această cifră se obține după cum urmează: un scor de accidentare care pune viața în pericol de 4 - pătrat, obțineți 16 și adăugați un scor de vătămare minoră (1). De exemplu, aceasta corespunde unui pacient cu o contuzie cerebrală severă (4) și o fractură închisă a unuia dintre oasele antebrațului. În opinia noastră, limita inferioară a scorului de severitate a leziunii pe scala ISS ar trebui să fie deplasată la 10 puncte, deoarece astfel de victime sunt internate în unitățile de terapie intensivă și sunt supuse examinării și tratamentului acolo. Ele reprezintă până la jumătate dintre victimele care au 2 sau mai multe răni grave (3 puncte conform AIS), dar în același timp sunt cele mai promițătoare în ceea ce privește tratamentul și reabilitarea. Dezavantajul scalelor AIS și ISS este și absența scorului de vârstă al pacientului și a scorului bolilor severe pe care pacientul le-a avut înainte de accidentare.
Conform deciziei Consiliului științific interdepartamental privind problemele leziunilor combinate și multiple (1998), a fost adoptată următoarea definiție a leziunii combinate: „Lezarea simultană de către un agent traumatic mecanic a două sau mai multe dintre cele șapte regiuni anatomice ale corpului. ." Nu pot exista leziuni concomitente sau multiple grave și ușoare, deoarece prin definiție sunt severe, iar această adăugare este redundantă.
Această definiție a unei leziuni combinate ar fi mai completă dacă s-ar determina simultan scorul de severitate al primei leziuni și al altor leziuni. Cu toate acestea, deși în țara noastră nu există o scală general acceptată pentru severitatea leziunilor, iar scalele americane AIS și 1SS nu sunt obligatorii, acest lucru este greu de realizat. În același timp, aceste cântare sunt comune, destul de simple și, potrivit multor experți, reflectă relativ corect severitatea anatomică a leziunilor. Prin urmare, atunci când se definesc leziunile combinate și multiple, acestea nu pot fi ignorate.
Astfel, cel mai complet concept de vătămare combinată va fi următorul. Leziunea asociată este deteriorarea de către unul sau mai mulți agenți traumatici mecanici în 2 sau mai multe din 6 regiuni anatomice ale corpului uman, dintre care una este în mod necesar amenințătoare de viață și este evaluată pe scara AIS de 4 puncte. Leziunile multiple ar trebui considerate leziuni în 2 sau mai multe regiuni anatomice, dintre care una este gravă și este evaluată pe scara AIS de 3 puncte. Numărul de regiuni anatomice ar trebui limitat la 6, combinând leziunile capului și gâtului, deoarece leziunile individuale ale gâtului sunt rare: cap, față și gât, piept, abdomen, pelvis, coloană vertebrală, membre.
Este nepotrivit să se evidențieze o leziune concomitentă deschisă și una închisă, deoarece victima are de obicei ambele leziuni, deși predomină cele închise. Dintre fracturile deschise, cele mai frecvente sunt fracturile deschise ale extremitatilor, pe locul doi se afla fracturile deschise ale boltii si bazei craniului.Leziuni combinate și multiplepot fi cauzate și de arme de foc, dar au o serie de trăsături specifice și se găsesc predominant în practica medicinei militare. Experiența autorului în tratamentul acestor leziuni este mică, așa că nu sunt luate în considerare în această carte.
Răni multiple de cuțitpoate afecta, de asemenea, atât cavitățile toracice, cât și cele abdominale, dar cu acestea nu există leziuni ale oaselor membrelor și ale pelvisului, bolta craniului, astfel încât medicul traumatolog este rareori implicat în acordarea de asistență, doar pentru tratamentul chirurgical al rănilor de membrele. Aceste leziuni sunt tratate de chirurgi generali.
V.A. Sokolov
Leziuni multiple și combinate
Politraumatismul este o combinație de două sau mai multe leziuni care necesită tratament specializat, a cărui natură depinde de caracteristicile fiecăreia dintre leziuni și de influența lor reciprocă asupra organismului. Aceasta nu este doar suma daunelor, ci totalitatea, adică totalul total rezultat al tuturor daunelor.
Natura și severitatea acestui „rezultat” vor determina natura, succesiunea și intensitatea măsurilor terapeutice și preventive, atât de natură generală, cât și vizate în mod specific fiecărei leziuni locale.
Se disting următoarele tipuri de politraumatisme.
1. Daune multiple.
1.1. Fracturi osoase multiple.
1.1.1. Fracturi multiple ale oaselor corpului.
1.1.2. Fracturi multiple ale oaselor membrelor:
un segment;
Un membru:
Intra și periarticulară;
diafizar;
Două membre:
Unilateral;
simetric;
Cruce;
Trei și patru membre.
2. Alte tipuri de leziuni multiple.
3. Daune combinate. ZL.Fracturi combinate ale oaselor extremităților.
3.1.1. Leziuni cerebrale traumatice combinate.
3.1.2. Leziuni combinate ale coloanei vertebrale.
3.1.3. Leziuni toracice combinate.
3.1.4. Leziuni pelvine combinate.
3.1.5. Leziuni combinate ale organelor abdominale.
3.1.6. Leziuni combinate ale vaselor principale, nervilor, distrugerea extinsă a mușchilor, fibrelor, pielii.
3.2. Alte tipuri de leziuni combinate.
4. Leziuni combinate.
4.1. Radiatie-mecanica.
4.2. Radiație-termică.
4.3. Radiație-termomecanic.
4.4. Termomecanic.
4.5. Alte tipuri de leziuni combinate.
PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI FRACTURILOR MULTIPLE
Tratamentul pacienților cu politraumatism este una dintre problemele urgente ale medicinei moderne. Pentru a rezolva această problemă complexă este nevoie de eforturile multor specialiști. Eforturile principale ale traumatologilor și ortopediștilor ar trebui să vizeze îmbunătățirea rezultatelor tratamentului fracturilor multiple în combinație cu leziuni ale organelor interne ale abdomenului, pieptului, leziuni cerebrale traumatice, leziuni ale măduvei spinării, precum și deteriorarea vaselor principale, trunchiuri nervoase mari, distrugerea extinsă a țesuturilor moi, agravând semnificativ prognosticul atât pentru viață, cât și pentru funcția membrelor lezate.
Principiile de bază ale tratamentului victimelor cu politraumatism sever sunt acum destul de dezvoltate practic și justificate teoretic: în primul rând, este necesar să se efectueze măsuri de resuscitare și terapie intensivă care vizează salvarea vieții victimei și restabilirea funcțiilor organelor vitale. . Momentul și volumul tratamentului tuturor celorlalte organe și sisteme afectate, inclusiv sistemul musculo-scheletic, sunt determinate de eficacitatea măsurilor anti-șoc și de prognoza pentru viața victimei și de viabilitatea organului afectat.
Deși fracturile osoase nu amenință în mod direct viața victimelor, nu se poate decât să țină cont de faptul că zona fracturii, și cu atât mai mult mai multe fracturi, este și o sursă de pierderi de sânge, intoxicație și stimuli intensi de durere. În plus, fracturile osoase reprezintă întotdeauna o amenințare de embolie adipoasă și distrugerea țesuturilor moi - amenințarea infecției purulente, putrefactive sau anaerobe. Prin urmare, în ciuda gravității leziunii, tratamentul specializat al fracturilor nu poate fi amânat pentru o lungă perioadă de timp, deoarece tulburările circulatorii locale, inflamația, sindromul durerii agravează starea generală a victimelor, iar pierderea funcției segmentelor afectate de membre duce la dizabilitate permanenta.
Din punct de vedere practic, este indicat să se împartă tratamentul fracturilor în preliminar și final.
Tratamentul preliminar al fracturilor trebuie considerat ca o parte importanta a complexului de masuri de resuscitare si terapie intensiva si trebuie efectuat fara gres pentru toate victimele in primele ore de spitalizare.
Indicațiile pentru tratamentul preliminar al unei fracturi sunt:
Șoc sever și stări terminale;
Fluxul în masă al pacienților;
Incapacitatea de a efectua tratamentul de specialitate final al fracturilor (de exemplu, în absența unui specialist, atunci când se acordă îngrijiri într-o instituție medicală nespecializată etc.).
Pretratarea fracturilor include pre-repozitarea si prefixarea fracturilor.
Principalele sarcini ale repoziționării preliminare sunt:
Eliminarea deformărilor unghiulare și rotaționale brute care perturbă circulația sanguină locală și rănesc țesuturile moi, vasele de sânge și nervii;
Orientarea fragmentului distal de-a lungul axei celui proximal;
Refacerea, dacă este posibil, a lungimii segmentului deteriorat;
Acordarea membrului într-o poziție avantajoasă din punct de vedere funcțional;
Reducerea luxațiilor.
Repoziționarea preliminară se efectuează, de regulă, într-un mod manual închis; în cazul fracturilor deschise, este posibil și controlul vizual. Fără îndoială, un mijloc valoros de repoziționare preliminară este tracțiunea scheletică. Cu toate acestea, trebuie amintit că fără manipulări suplimentare (uneori destul de complicate), rareori este posibil să se realizeze o repoziționare precisă cu un sistem standard de tracțiune a scheletului.
Sarcinile de fixare preliminară a fragmentelor sunt:
Eliminarea posibilității deplasării grosiere a fragmentelor în timpul manipulărilor forțate la victime (de exemplu, pentru a efectua puncția lombară, pentru a preveni escarele, pentru transport, pentru a schimba hainele etc.), precum și în timpul excitației motorii;
Asigurarea distragerii articulațiilor în cazul fracturilor intraarticulare;
Asigurarea posibilității de tratare a rănilor și îngrijire și control ulterioare;
Conservarea lungimii segmentului în fracturile mărunțite.
Mijloacele cunoscute de fixare preliminară a fragmentelor - gips gips și sisteme de tracțiune scheletice - nu pot oferi pe deplin o soluție la aceste probleme. Utilizarea diferitelor dispozitive pentru fixarea extrafocală a fragmentelor osoase a crescut semnificativ eficacitatea tratamentului preliminar și final al fracturilor din orice locație.
Obiectivele tratamentului preliminar al fracturilor deschise sunt:
Oprirea temporară a sângerării (folosind cleme, bandaj de presiune, garou);
Administrarea locală a soluției de novocaină cu antibiotice;
Îndepărtarea fragmentelor situate superficial (se recomandă spălarea fragmentelor mari, tratarea cu antiseptice, „saturarea” cu antibiotice, păstrarea la frigider);
Drenaj activ (în caz de contaminare severă - spălarea simultană a plăgii cu o soluție de clorhexidină, clorofillipt, dioxidină).
După îndepărtarea victimelor din șoc, tratamentul final al fracturilor deschise se efectuează prin tratament chirurgical complet. Dacă există mai multe răni, este recomandabil să o tratați mai întâi pe cea mai grea, mai contaminată, adică mai întâi este necesar să eliminați focarul principal de infecție și apoi să tratați focarele mai puțin periculoase de potențială infecție, al căror tratament poate fi necesar. fi amânat din cauza deteriorării stării victimei după prima intervenție.
În prezența fracturilor deschise și închise, tratamentul final trebuie efectuat mai întâi în zona de deteriorare deschisă, deoarece este un adevărat focar de infecție purulentă, iar până la eliminarea acestui focar, nu este recomandabil să se efectueze. o operație curată. Riscul de a dezvolta o infecție purulentă crește semnificativ cu o întârziere forțată a tratamentului chirurgical al unei fracturi deschise, de exemplu, din cauza dezvoltării șocului după osteosinteza internă a unei fracturi femurale închise. Teza „o fractură închisă trebuie tratată închisă” are o importanță deosebită în politraumatisme. Pentru implementarea acesteia se utilizează osteosinteza intramedulară cu blocare fără alezarea canalului medular, osteosinteza minim invazivă cu plăci, precum și fixarea externă extrafocală.
Tratamentul final al fracturilor, a cărui sarcină include repoziționarea precisă și fixarea puternică a fragmentelor, se efectuează după eliminarea condițiilor care pun viața în pericol și a complicațiilor infecțioase. Dacă în perioada acută de vătămare starea victimei nu este complicată de dezvoltarea șocului, atunci este recomandabil să se efectueze tratamentul final al fracturilor în primele 2 zile. Pentru tratamentul polifracturilor, sunt mai de preferat metodele combinate, care folosesc calitățile pozitive ale mai multor metode în conformitate cu o combinație specifică de leziuni. Atunci când alegeți metoda de fixare finală a fragmentelor, ar trebui să se acorde preferință celor care vă permit să activați rapid victima, să o ridicați în picioare și să restabiliți funcția de mers.
Daunele combinate sunt descrise în secțiunile relevante.
