Cauza decesului la pacienții cu amiloidoză sistemică. Amiloidoza renala secundara

Amiloidoza este o boală caracterizată printr-o leziune sistemică a organelor parenchimatoase (glanda tiroidă, plămâni și rinichi, splină, ficat). Rezultatul formării necorespunzătoare și al acumulării excesive în spațiul intercelular a unei proteine ​​complexe cu greutate moleculară mică, insolubilă sau așa-numitul complex proteină-polizaharidă, este scleroza și atrofia în țesuturi și, ca urmare, duce la insuficiență de organ.

Această patologie este relativ tânără și a fost identificată de omul de știință german Schleiden M.Ya. în 1983, care a dovedit participarea proteinelor grosiere la formarea amiloidului.

Etiologie

Cauza amiloidozei subtipul AA (unde A este amiloid; A este proteina mieloidă) este o boală pe termen lung în stadiul cronic: bronșiectazie, tuberculoză, artrită reumatoidă, spondilită anchilozantă, osteomielita. Grupul de risc include persoane peste 40 de ani, dar diagnosticul în copilărie nu este o excepție.

Diagnosticare și localizare

IMPORTANT! Diagnosticul la timp al amiloidozei este dificil. Diagnosticul este confirmat numai prin prelevarea de material de biopsie și prin rezultatele examenului histologic. Prin urmare, este important să se acorde atenție detaliilor anamnezei, precum și să se descrie în detaliu cursul și succesiunea manifestărilor.

O localizare caracteristică pentru amiloidoză este rinichii și în 85% din ficat, semn al căruia poate fi o creștere a dimensiunii splinei și a ficatului, fără dezvoltarea cirozei la acesta din urmă.

Cursul clinic și principalele sale manifestări

Există patru etape în dezvoltarea amiloidozei secundare:

• curs latent - boala practic nu este recunoscută. Modificări minore ale testelor de urină sunt relevate sub forma unei creșteri a numărului de leucocite și a unei scăderi a densității acesteia.
• stadiul proteinuric - durata acestei etape este de la 2 la 8 ani. Se caracterizează printr-o creștere a proteinelor în urină până la 2-4 g/l. Frecvența apariției în 70% din cazuri.
• stadiu nefrotic - durata de formare este de la 1 an la 3-5 ani. Începeți să vă dezvoltați modificări ireversibile. Tabloul clinic se reflectă în apariția edemului, creșterea tulburărilor de metabolism proteic, hipercolesterolemie.
• stadiu terminal - și, ca urmare, insuficiență renală severă cu un posibil rezultat fatal.

Tratament și prognostic pe viață

Din păcate, în prezent nu există o metodă de tratament cu adevărat eficientă. Prognosticul pentru viață rămâne îndoielnic, pentru că. mortalitatea și invaliditatea cauzate de amiloidoză sunt mari.

Terapia conservatoare se bazează pe trei postulate principale:

• suprimarea factorului primar, care încetinește semnificativ dezvoltarea progresivă a bolii.
• inhibarea sintezei proteinelor grosiere. Cel mai dovedit medicament este colchicina.
• terapie simptomatică.

ATENTIE: nu se automedica si se autodiagnostica. Tratamentul în timp util și respectarea recomandărilor specialiștilor permite diagnosticarea patologiei la timp, reducând riscul de invaliditate și deces.

Video util - amiloidoza, de ce este periculoasă și cum să o faceți

S-a demonstrat că biopsia de aspirație a țesutului adipos subcutanat face posibilă diagnosticarea amiloidozei secundare sau ereditare în 50-80% din cazuri, biopsia rectului - în 50-75%. Este deosebit de important ca biopsia acestor organe să fie cel mai adesea informativă deja în stadiul proteinuric. Prin urmare, o biopsie rectală trebuie efectuată în toate cazurile neclare de proteinurie, precum și în semne de implicare neclară a intestinului, în special în cele cu diaree și/sau melenă inexplicabile.

Problema amiloidozei este studiată de peste 100 de ani. Misterul acestei boli, în care este posibilă deteriorarea oricăror organe și țesuturi și, în consecință, apariția unei varietăți de simptome clinice rămâne nerezolvată până astăzi. Boala și-a primit numele datorită faptului că substanța patologică formată în organe seamănă cu amidonul (datorită capacității sale de a se colora cu iod). Până în prezent, se știe că în timpul amiloidozei, o substanță specială cade în organe - amiloid - o substanță proteică eozinofilă anormală care se depune între celulele diferitelor țesuturi ale corpului.

Amiloidul din țesuturi apare fie în jurul fibrelor de colagen (amiloidoza pericolagenă), fie pe membranele bazale sau în jurul fibrelor reticulare (amiloidoza perireticulară).

Nu există o clasificare unică a amiloidozei. Baza clasificare clinică originea sa este postulată (Tabelul 1). În prezent, se obișnuiește să se distingă cinci grupuri principale de amiloidoză: idiopatică (primară), ereditară (genetică), dobândită (secundară, reactivă), senilă și locală. Primele patru grupuri de amiloidoză sunt boli sistemice cu o leziune primară a oricărui organ.

Compoziția chimică a amiloidului, proprietățile sale antigenice la diferite forme clinice amiloidoza nu sunt la fel (Tabelul 2). Există două clase chimice principale de amiloid: amiloid format din lanțuri ușoare de imunoglobuline (amiloidoză de tip AL) și amiloid de non-imunoglobuline (amiloidoză de tip AA).

Tabelul 2. Tipuri de amiloid și forme corespunzătoare de amiloidoză

Tipuri de amiloid	Desemnare	Proteine ​​precursoare	Tipul de amiloidoză
Amiloid din lanțurile uşoare de Ig	AL	Lanțuri ușoare monoclonale (kappa sau lambda)	1) Idiopatic generalizat 2) Cu mielom 3) Tipuri de local
amiloid "A"	AA	Proteina din zer AAS	1) Secundar 2) Boala periodică 3) Variante de idiopatic
Amiloid în amiloidoza familială	AFP	Prealbumină omologă	portugheză și alte tipuri de familie
Amiloid de origine endocrina	AE AEL AEP	Calcitonini insulina glucagon	Tumori ale sistemului APUD care secretă hormoni sau pseudohormoni
Amiloid în amiloidoza senilă	AS ASc ASb	necunoscut	Amiloidoza senilă, demența senilă, boala Alzheimer
Amiloid la pacienții dializați	UN	b 2 -microglobulina	Amiloidoza la pacienții dializați pe termen lung
Amiloid K	AK	Keratină	Piele: pete, papule, lichenificare
Amiloid în amiloidoza localizată	AL	necunoscut	Amiloidoza locală a pielii

Amiloidoza primară este o boală rezultată din discrazia celulelor plasmatice, care duce la depunerea lanțurilor uşoare de imunoglobuline în ţesuturile organelor. La 90% dintre pacienții cu amiloidoză de tip AL, imunoelectroforeza serică dezvăluie o proteină monoclonală în ea. Cu toate acestea, clona celulelor plasmatice modificate în această boală este mult mai mică ca volum și activitate decât în ​​mielom.

AA-amiloid (amiloidul „A”) are similitudine antigenică cu proteina serică (o 1-globulină) care apare în serul pacienților cu boli inflamatorii. Acest lucru se datorează faptului că, în faza acută a inflamației, macrofagele produc interleukina-1, ceea ce duce la sinteza proteinelor în ficat. faza acută, dintre care unul, proteina serică SAA, este un precursor al amiloidului A.

Amiloidoza generalizată primară sau idiopatică, descrisă pentru prima dată de Wild în 1886, este un proces generalizat cu o leziune predominantă a unuia sau altui organ sau sistem. Se disting următoarele variante clinice: sistemice, cardiopatice, neuropatice, nefropatice etc. Patologia dominantă se poate modifica în cursul bolii.

Amiloidoza secundară apare pe fondul bolilor inflamatorii cronice de lungă durată (cum ar fi artrita reumatoidă, tuberculoza, osteomielita, colita ulceroasă, limfogranulomatoza, unele tumori etc.). În cele mai multe cazuri, tabloul clinic este asociat cu afectarea rinichilor și pacienții mor din cauza insuficienței renale cronice (IRC). În plus, sunt afectate glandele suprarenale, ficatul, splina și tractul gastro-intestinal. În conformitate cu aceasta, unii autori disting variantele nefropatice, epinefropatice, hepatice și mixte ale amiloidozei secundare.

Amiloidoza ereditară (genetică, familială) se caracterizează prin predispoziția grupurilor etnice la această boală, prevalența geografică deosebită a formelor acestei amiloidoze, prezența acestei boli la rudele aceleiași familii.

Boala periodică (febra mediteraneană familială) este o formă nefropatică ereditară de amiloidoză transmisă autosomal recesiv (cromozomul 16) prin mai multe generații de familii. Se manifestă în principal în reprezentanții așa-ziselor națiuni antice - în primul rând la armeni, arabi, evrei sefarzi, deși în aproximativ 50% din cazuri poate să nu existe antecedente familiale. Manifestările clinice constau în seroase sau recurente inflamație fibrinoasă membrane viscerale.

Toate formele au:

• debut predominant în copilăria timpurie;
• curs cronic cu exacerbări și remisiuni;
• stereotiparea crizelor și calitatea lor bună (după atacuri de durere
• modificările organelor dispar);
• unitatea indicatorilor de laborator;
• eșecul tratamentului;
• dezvoltarea amiloidozei cu o leziune primară a rinichilor;
• dinamica caracteristică leziunii renale cu o schimbare succesivă a stadiilor (preclinic, proteic, nefrotic, uremic).

Boala continuă cu accese de durere în abdomen, piept etc. În funcție de prevalența simptomelor, se disting patru tipuri de boală: abdominală, toracică, articulară, febrilă. Pacienții sunt operați în mod greșit de apendicită, colecistită, pancreatită etc. Examenul histologic al țesuturilor (după operații și biopsii) evidențiază dilatarea capilarelor cu proliferare adventice, infiltrație leuco-limfocitară a stromei, efuziune cu conținut ridicat de fibrină. În timpul operațiilor repetate se constată aderențe.

Boala înainte de dezvoltarea amiloidozei rinichilor are un efect redus asupra starea generala bolnav. Mulți dintre ei știu că au „boala armeană”, demonstrează ei cicatrici postoperatorii. Se presupune că boala se bazează pe o încălcare a metabolismului catecolaminelor - la pacienții cu febră mediteraneană familială, fără un atac și în timpul acestuia, nivelul dopamin-b-hidroxilazei este crescut, iar în lichidul peritoneal au un concentrația redusă a inhibitorului de fragment C5a al complementului, care este un factor în chemotaxia neutrofilelor, care poate juca, de asemenea, un rol în provocarea inflamației în timpul unui episod de boală periodică.

Cercetătorii autohtoni consideră că amiloidoza în bolile periodice, deși este reprezentată de amiloid de tip A, nu este o complicație, ci o manifestare a aceleiași anomalie genetică ca boala în sine. Dovada în acest sens este prezența a două fenotipuri independente ale bolii: în cazurile legate de primul fenotip, boala începe cu atacuri ale unei boli periodice, apoi începe amiloidoza, în al doilea fenotip, boala începe cu amiloidoză, apoi crize de peritonită aseptică, pleurezie, febră etc.

În același timp, există studii moderne care arată că, cu un anumit haplotip al genei familiale a febrei mediteraneene, există posibilitatea evoluției sale fără dezvoltarea amiloidozei. Amiloidoza cu boli periodice este generalizată, dar clinica sa este asociată în principal cu afectarea rinichilor.

Alte forme de amiloidoză ereditară, având o origine etnică, sunt mult mai puțin frecvente în Rusia. O astfel de variantă a amiloidozei ereditare este amiloidoza familială, prezentată de Mackle și Wells pe exemplul unei dinastii familiale de industriași englezi, dar, aparent, poate apărea și în familii de alte naționalități. Toți cei 9 pacienți din patru generații ale familiei au avut o boală care debutează în copilăria timpurie cu accese recurente de febră. Pe lângă febră, în timpul atacului, pacienții au dezvoltat o erupție urticariană sub formă de papule roșiatice, dureroase, mâncărime, edem Quincke. Cu timpul, atacurile au devenit mai dese, durata lor a crescut. Până la vârsta de 20 de ani, membrii acestei familii aveau pierdere progresivă a auzului până la surditate completă. Ulterior, s-a dezvoltat amiloidoza rinichilor cu toate manifestările sale, precum și amiloidoza splinei, ficatului, glandelor suprarenale și a altor organe.

Tabelul 3. Amiloidoza ereditară

1. Neuropatic cu înfrângere extremitati mai joase: tipuri de portugheză, japoneză, suedeză etc cu înfrângere membrele superioare: Tipurile Elveția-Indiana, Germania-Maryland 2. Nefropatic boala periodica febră și dureri abdominale la suedezi și sicilieni o combinație de erupție cutanată, surditate și leziuni renale afectarea rinichilor în combinație cu hipertensiunea arterială 3. Cardiomiopatice daneză - insuficiență cardiacă progresivă Mexican-american - sindrom de sinus bolnav, stop atrial 4. Mixt Finlandeză - distrofie corneană și afectare a nervilor cranieni lovituri cerebrale

Tipurile neuropatice de amiloidoză familială sunt descrise în familii de origine portugheză (tip Andrada), americane, finlandeze și altele.Aceste tipuri de amiloidoză se termină cu leziuni ale rinichilor, trunchiurilor nervoase, ceea ce duce la moartea pacientului. Acestea și alte forme de amiloidoză ereditară sunt prezentate în tabel. 3. Amiloidoza genetică apare și la ruși. Deci, în 1969

Amiloidoza senilă se găsește la vârstnici. S-a demonstrat că se găsește la peste 30% dintre persoanele peste 60-70 de ani, la peste 40% dintre persoanele peste 70-80 de ani, la aproximativ 80% dintre persoanele peste 80-90 de ani. Amiloidoza în acest caz poate fi generalizată și locală. În acest sens, se disting amiloidoza senilă sistemică (în principal cardiovasculară), senilă locală (izolata) atrială, cerebrală, aortică, insuliță pancreatică, prostată, vezicule seminale și amiloidoza multiorganică senilă. Depunerea de amiloid în vasele inimii, insulele Langerhans și amiloidoza cerebrală (așa-numita triadă Schwartz) provoacă în multe cazuri degradare senilă, deși adesea amiloidoza senilă nu se manifestă clinic, iar în aceste organe se găsesc depozite de amiloid. doar la autopsie.

Amiloidoza locală din punct de vedere al compoziției amiloidului este un grup eterogen. Sub formă de noduli, poate apărea în plămâni, laringe, piele, vezică urinară, limbă etc. Depozitele izolate de amiloid se găsesc uneori în tumorile sistemului APUD, glanda tiroidă. Similar forme locale amiloidoza sunt capabile să determine tabloul clinic al bolii, de exemplu, atunci când este localizată în arborele bronșic, intestinele.

Amiloidoza de dializă (amiloidoza asociată dializei) a devenit acum o complicație a insuficienței renale cronice la pacienții aflați pe dializă hemo- sau peritoneală pe termen lung. Componenta principală a fibrilelor în această formă de amiloidoză este b 2 -microglobulina. Amiloidul se depune în aparatul ligamentar al tunelului carpian, în oase, provocând artropatie distructivă cu formarea de eroziuni subcondrale și chisturi. Tratamentul amiloidozei de dializă este îndepărtarea chirurgicalățesuturile afectate și terapia simptomatică. Se încearcă crearea de noi membrane de dializă care să nu permită trecerea b2-microglobulinei.

Leziuni renale semnificative din punct de vedere clinic se observă în principal în amiloidoza secundară (reactivă) și în formele ereditare de amiloidoză, în primul rând amiloidoza care apare cu o boală periodică. În ambele cazuri, amiloidoza este de tip AA. În amiloidoza generalizată primară, deși există o pierdere de amiloid în țesut renal, pacienții mor din cauza insuficienței cardiace sau din alte cauze, când sindromul nefrotic sau CRF nu au timp să se dezvolte. Cu toate acestea, apariția creșterii proteinuriei cu insuficiență circulatorie neclară care apare cu cardiomegalie poate sugera un diagnostic de amiloidoză primară, proteina Bence-Jones fiind detectată în urină în multe cazuri. În unele cazuri de amiloidoză primară, sindromul nefrotic se dezvoltă rapid.

Sindromul nefrotic este manifestare caracteristică amiloidoza renală în febra mediteraneană familială. Dacă sindromul nefrotic se dezvoltă pe fondul unei boli inflamatorii cronice pe termen lung, cum ar fi artrita reumatoidă, atunci aceasta este semn de încredere accesarea amiloidozei reactive cu afectarea rinichilor.

De fapt, edemul este precedat de o perioadă preclinică destul de lungă. Prin urmare, în cursul amiloidozei rinichilor, se disting mai multe etape, care sunt numite diferit de autori diferiți.

1. Stadiul preclinic (latent, asimptomatic), în care amiloidul este prezent în zona intermediară și se dezvoltă edem și focare de scleroză de-a lungul vaselor directe ale piramidelor. Etapa durează 3-5 sau mai mulți ani. În această perioadă, amiloidoza reactivă este dominată de manifestările clinice ale bolii de bază (de exemplu, proces purulent în plămâni, tuberculoză, artrită reumatoidă etc.).

2. Stadiul proteinuric (albuminuric) - amiloidul apare în primul rând în mezangiu, în ansele capilarelor, în piramidele și substanța corticală a glomerulilor, în vase. Se dezvoltă scleroza și atrofia nefronilor, hiperemia și limfostaza. Rinichii sunt mariti si densi, de culoare gri-roz mat. Proteinuria la început este moderat exprimată, poate fi chiar tranzitorie pentru o anumită perioadă, scade și crește, dar apoi devine persistentă (etapă de proteinurie intermitentă). Unii cercetători disting două perioade în această etapă: proteinuria selectivă și neselectivă. Durata etapei este de la 10 la 13 ani.

3. Stadiul nefrotic (edematos, edematos-hipotonic) - nefroza amiloid-lipoid - amiloid în toate părțile nefronului. Există scleroză și amiloidoză a medularului, dar stratul cortical fără modificări sclerotice pronunțate. Durata etapei este de până la 6 ani. Atât în ​​stadiul proteinuric, cât și în cel nefrotic, rinichii sunt măriți, denși (rinichi sebaceu mare). Clinic, această etapă se manifestă prin sindromul nefrotic clasic cu toate semnele sale: cu dezvoltarea proteinuriei masive (cu o pierdere de proteine ​​în urină de peste 3-5 grame pe zi), hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, hipercolesterolemie, lipidurie cu edem până la gradul de anasarca. În sedimentul urinar se găsesc gipsuri hialine, iar pe măsură ce proteinuria crește, se găsesc gipsuri granulare. Sunt posibile micro- și macrohematurie, leucociturie fără semne de pielonefrită.

Sindromul nefrotic din amiloidoză diferă de cel din glomerulonefrită prin faptul că apare după o perioadă de proteinurie prelungită, care poate să nu fie detectată de medic, ceea ce reduce valoarea acestui simptom. Spre deosebire de glomerulonefrita, amiloidoza se caracterizează mai mult prin sindrom edematos care apare la tensiune arterială normală sau scăzută (în cazul infiltrației amiloidului suprarenal). Cu toate acestea, acum se știe că sindromul nefrotic și amiloidoza pot apărea cu hipertensiune arterială.

Unul dintre semnele clinice de diagnostic diferențial ale leziunilor amiloid în sindromul nefrotic este natura sistemică a leziunii - împreună cu proteinurie și anasarca, ganglioni limfatici măriți, ficat și splină, precum și semne de afectare intestinală.

În funcție de frecvența leziunilor în amiloidoza secundară (reactivă), ficatul ocupă locul trei după splină și rinichi și este afectat în mai mult de 90% din cazuri, în cele ereditare - în 50%. Pentru afectarea ficatului amiloid, o modificare a parametrilor biochimici nu este caracteristică, cu excepția unei creșteri a fosfataza alcalină, uneori semnificative. Splina este de obicei mărită din cauza depunerilor de amiloid și a hipertensiunii portale. O astfel de combinație - sindrom nefrotic și o creștere semnificativă a ficatului și a splinei cu o creștere moderată izolată a fosfatazei alcaline, semne de afectare a tractului gastrointestinal - ar trebui să sugereze includerea amiloidozei în algoritmul de diagnostic.

4. Stadiul uremic (terminal, azotemic) - rinichi amiloid ridat - mic de dimensiuni, rinichi dens, cicatrici. Insuficiența renală cronică diferă puțin de cea a altor boli de rinichi. Se crede că, spre deosebire de glomerulonefrita, în care debutul CRF care apare cu poliurie poate duce la o convergență cel puțin parțială a edemului, în amiloidoză, azotemia se dezvoltă pe fondul tensiunii arteriale scăzute și al sindromului nefrotic.

Tabloul clinic sugerează amiloidoză. in orice caz diagnosticare pe viață amiloidoza se bazează pe obținerea prin biopsie și examinare a materialului histologic al diferitelor organe și țesuturi colorate cu roșu Congo sau tioflavină.

Mai invazive sunt biopsia de aspirație a ficatului, care permite diagnosticarea amiloidozei, după diverși autori, de la 50 la 95%, și rinichiul, care este informativ în 85% din cazuri. În amiloidoza generalizată primară, în care există o pierdere percolagenă de amiloid, o biopsie a gingiei sau a limbii poate fi mai informativă.

Preparatele sunt colorate cu roșu Congo și/sau tioflavină T sau S. Pentru tiparea amiloidozei AA și AL, secțiunile histologice de organe sunt incubate în soluție de permanganat de potasiu. Ca urmare, proteina AA își pierde afinitatea pentru roșu Congo, în timp ce proteina AL nu. În plus, AL-amiloidul suferă denaturarea după fixarea cu formol, în timp ce proteina AA nu este denaturată și, prin urmare, este detectată prin metoda imunoperoxidazei.

Tratamentul formelor generalizate de amiloidoză care apar cu afectarea rinichilor, în primul rând secundară și amiloidoza datorată bolii periodice, cel mai adesea începe în stadiul sindromului nefrotic. Acest lucru se datorează faptului că diagnosticul lor este aproape întotdeauna pus deja în perioada de edem sever sau chiar cu debutul insuficienței renale. În ciuda acestui fapt, una dintre sarcinile centrale în amiloidoza secundară este impactul asupra bolii de bază - adică tratamentul terapeutic sau chirurgical activ al focarelor purulente sau procese infecțioase. În dietă, pe lângă limitarea aportului de clorură de sodiu ( sare de masă), se propune limitarea produselor care conțin cazeină. În tratamentul simptomatic al sindromului nefrotic și al insuficienței renale cronice, precum și în tratamentul acestor sindroame rezultate din afectarea rinichilor de altă origine, sunt indicate medicamentele antihipertensive, diuretice, corectarea anemiei etc.

Tratamentul specific pentru amiloidoza AA include utilizarea colchicinei. Până acum, mecanismul de acțiune al acestui medicament nu este cunoscut în mod fiabil - se presupune că acesta inhibă sinteza proteinei SAA de către hepatocite. Cu boli periodice, așa cum am menționat deja, colchicina este capabilă să-și prevină atacurile. Cu amiloidoza rinichilor, reduce proteinuria și, cu un tratament în timp util, este capabil să vindece complet sindromul nefrotic. Medicamentul poate provoca greață, vărsături, diaree (compensarea este posibilă cu preparate enzimatice), căderea părului (în acest caz, se prescriu preparate cu calciu), leucopenie, trombocitopenie, erupții cutanate. Prin urmare, colchicina este prescrisă într-o doză care crește treptat (până la 2 mg / zi), concentrându-se pe toleranta individuala. Colchicina se ia in cazul tratamentului cu succes si dupa scaderea sau disparitia simptomelor renale de amiloidoza, eventual pentru tot restul vietii pacientului.

Un alt medicament utilizat în mod tradițional pentru nefropatia amiloidă este unithiol (2,3-dimercaptopropansulfonat de sodiu). Medicamentul leagă grupările sulfhidril ale proteinelor precursoare de amiloid și astfel previne formarea fibrilelor de amiloid. Unithiol este capabil să încetinească și să stabilizeze cursul amiloidozei secundare a rinichilor. La efecte secundare la utilizarea acestuia, pot fi atribuite greață, amețeli și tahicardie, astfel încât doza este crescută treptat.

Pentru tratamentul amiloidozei secundare care apare pe fondul poliartritei reumatoide, este utilizat și medicamentul antiinflamator dimetil sulfoxid (Dimexide), care a fost folosit de mult timp ca agent extern. Cu amiloidoza rinichilor, este prescrisă în doze foarte mici (1-5 mg) pe cale orală. Medicamentul este disponibil în flacoane în formă pură și este diluat înainte de utilizare. Datorită posibilității de apariție a efectelor secundare ale dimexidei (greață, vărsături, erupții cutanate alergice), concentrația este crescută treptat, în funcție de toleranța pacientului. din cauza miros urât se amestecă cu piersici sau alt suc de fructe înainte de utilizare. Există opinia că eficacitatea dimetilsulfoxidului nu este asociată cu efectul său asupra amiloidului, ci cu efectul său antiinflamator asupra boala primara(în primul rând pentru artrita reumatoidă).

Baza pentru utilizarea medicamentelor 4-aminochinoline pentru tratamentul amiloidozei este efectul inhibitor al acestora asupra sintezei acizilor nucleici, inhibarea formării mucopolizaharidelor acide, capacitatea de a stabiliza membranele celulare și lizozomale și de a suprima activitatea anumitor enzime. Din acest grup de medicamente, se folosesc în principal delagil și plaquenil. Ambele medicamente sunt utilizate mult timp. Precum și cu numirea altor medicamente, cu utilizarea seriei de 4-aminochinoline, efecte secundare(greață, diaree, modificări ale pielii, psihoză, neutropenie, mai mult perioadă târzie- opacitatea corneei cu vedere încețoșată). Anularea medicamentului, de regulă, duce la o regresie a acestor fenomene. Este logic să utilizați medicamente din această serie numai în stadiile incipiente ale amiloidozei.

Terapia pe termen lung cu ficat crud prăjit nu are o justificare patogenetică clară, dar efectul său pozitiv asupra evoluției amiloidozei secundare este cunoscut. Se aplică zilnic de la 80 la 120 mg de ficat timp de 6 luni - 1 an. Una dintre complicațiile acestui tip de tratament este eozinofilia sanguină, așa că trebuie efectuată o monitorizare constantă a formulei leucocitelor.

Principiile de bază ale terapiei pentru AA-amiloidoza rinichilor sunt rezumate în tabel. patru.

Tabel 4. Tratamentul sindromului nefrotic în amiloidoza secundară și amiloidoza în bolile periodice

1. Tratamentul bolii de bază 2. Tratamentul simptomatic al sindromului nefrotic și/sau CRF (limitarea aportului de sare de masă, numirea de diuretice și medicamente antihipertensive, transfuzia de globule roșii pentru anemie, corectarea tulburărilor electrolitice etc.) 3. Dieta: proteine ​​- 60-70 g/zi. (1 g / 1 kg greutate corporală) evita alimentele care contin cazeina: lapte, branza, branza de vaci contraindicat - vițel și vită prezentat - miel prezentate - cereale (orz și orz), produse din făină, legume 4. Colchicina- se incepe cu 1 mg/zi, se creste la 2 mg/zi, in functie de tolerabilitate 5. Unithiol- se incepe cu 3-5 ml de solutie 5%, se aduce treptat la 10 ml/zi. Curs - 30-40 de zile, repetați cursul de 2-3 ori pe an 6. Dimetil sulfoxid- 1-5% solutie de 30-100 ml in suc de fructe 7. Delagil- 0,25 mg de 2 ori pe zi timp de 1-2 ani 8. Ficat crud prajit- 80-120 g/zi.

Amiloidoza reactivă și amiloidoza cu boală periodică provoacă adesea moartea unui pacient din cauza IRC. Dar cursul bolii de bază determină în mare măsură prognosticul amiloidozei reactive - exacerbarea frecventă a procesului inflamator sau purulent, utilizarea corticosteroizilor accelerează brusc apariția CRF. Trebuie spus că decesul unui pacient cu amiloidoză secundară nu este întotdeauna cauzat de insuficiență renală cronică. Sunt descriși pacienții cu amiloidoză reactivă din cauza poliartritei reumatoide care au murit din cauza leziunilor intestinale din diaree cu sindrom de malabsorbție.

În tratamentul pacienților cu amiloidoză generalizată idiopatică, chiar și cu diagnosticarea în timp util, există mari dificultăți. Prognosticul la acești pacienți este prost - supraviețuirea mediană a indivizilor cu primar amiloidoza sistemica este mai mică de 18 luni de la data diagnosticului. Amiloidoza sistemică primară este tratată cu melfalan (0,25 mg/kg greutate corporală pe zi). S-a demonstrat acum că rata de supraviețuire a pacienților cu amiloidoză sistemică primară este de 51% până la sfârșitul primului an, 16% în al cincilea an și 4,7% în al zecelea an, în timp ce marea majoritate a pacienților care au trăit timp de zece ani sau mai mult au primit tratament cu agenți de alchilare. În prezent, se încearcă și prelungirea vieții acestor pacienți cu ajutorul transplantului. măduvă osoasă.

Amiloid: caracteristici morfologice

Amiloidul este o glicoproteină în care proteinele globulare și fibrilare sunt ținute împreună de polizaharide. În 1955, Letterer a arătat că amiloidul este un amestec de două proteine, dintre care una seamănă cu globulinele serice, iar cealaltă este colagen. Severitatea și ireversibilitatea amiloidozei se datorează forței excepționale a legăturilor componentelor proteino-polizaharide ale amiloidului între ele și cu acele elemente tisulare în care se încadrează.

Din punct de vedere morfologic, amiloidul este format din fibrile neramificate în formă de panglică (7,5 nm în diametru și 800 nm lungime) și tije periodice. Fibrilele constau din două subfibrile cu un diametru de 2,5 nm. Substanța amiloidă este construită din fibrile paralele formate din proteine ​​​​și polizaharide neutre împletite cu fibrile de mucopolizaharide acide perpendiculare pe acestea. Tijele periodice reprezintă 5% din masa totală a fibrilelor. Au un diametru de 10 nm și o lungime de 250 nm, constau din formațiuni pentagonale și diferă ca compoziție de fibrile. Tijele periodice sunt similare ca proprietăți cu a-globulinele plasmatice.

Amiloidul se caracterizează prin afinitate pentru coloranții roșii Congo și fluorescenți, cum ar fi tioflavina. Când este colorat cu roșu Congo, amiloidul în lumină polarizată are o refracție dublă și capătă o strălucire verde pe secțiuni (anizotropie și dicroism pozitive - refracție dublă). Anizotropia amiloidului este o consecință a structurii sale ordonate. După colorarea cu tioflavină T sau S, amiloidul capătă proprietatea de a fluoresce în lumina ultravioletă.

amiloidoza este o boală rară în care o proteină (proteină) anormală numită proteină amiloidă se acumulează în organele și țesuturile pacientului.

Ca urmare a depunerii acestei proteine, structura și funcțiile țesuturilor afectate sunt perturbate.

Amiloidoza este amenințare serioasă pentru sănătate, ceea ce poate duce la insuficiența organelor vitale și la moartea pacientului.

Tipuri de amiloidoză.

Multe tipuri de proteine ​​pot duce la formarea de depozite de amiloid, dar doar câteva sunt asociate cu leziuni severe ale organelor. Tipul de proteină amiloidă și locul în care se acumulează determină tipul de amiloidoză pe care o are o persoană.

Pot apărea depozite de amiloid în corpuri individuale sau pe tot corpul.

Există următoarele tipuri de amiloidoză:

1. Amiloidoza primară (AL sistemică). Boala apare fără un motiv clar, dar este adesea observată la pacienții cu mielom multiplu (cancer de sânge). Aceasta este cea mai comună formă de amiloidoză. Termenul „sistemic” înseamnă că amiloidoza afectează întregul organism. Rinichii, inima, ficatul, intestinele și unii nervi sunt cel mai frecvent afectați. Forma AL este numită de așa-numitul. „lanțuri ușoare amiloide” (un tip de proteină).

2. Amiloidoza secundara (AA sistemica). Acest tip este rezultatul altor boli cronice, cum ar fi artrita reumatoidă, lupusul, tuberculoza, boala Crohn, colita ulceroasă și unele tipuri de cancer. Cel mai frecvent afectează splina, rinichii, ficatul, glandele suprarenale și ganglionii limfatici. AA este un tip de proteină care provoacă boli.

3. Amiloidoza ATTR familială sau ereditară (FA). Această formă rară a bolii este moștenită. ATTR înseamnă proteina amiloid transtiretină, care este responsabilă pentru amiloidoza familială.

Unele forme de depozite de amiloid, așa cum arată modern studii occidentale sunt, de asemenea, asociate cu boala Alzheimer. Cu toate acestea, creierul este rareori afectat de amiloidoză.

Factori de risc pentru amiloidoză.

S-a constatat că bărbații suferă de amiloidoză mai des decât femeile. Riscul de amiloidoză crește pe măsură ce o persoană îmbătrânește.

Amiloidoza este mai frecventă la pacienții cu ultima etapă boală de rinichi la dializă perioadă lungă de timp. Acest fenomen este cauzat de acumularea de beta-2-microglobuline în sânge. Amiloidoza indusă de dializă este mai frecventă la pacienții adulți care au fost sub dializă de mai mult de 5 ani.

Simptomele amiloidozei.

Simptomele amiloidozei sunt adesea dificil de identificat. Ele pot fi foarte diferite, în funcție de tipul de proteină amiloidă și de locul în care se depune în organism. Este important ca simptomele de mai jos să poată fi observate în multe alte boli. Diferențierea amiloidozei nu este o sarcină ușoară pentru medicii calificați.

Simptomele amiloidozei pot include:

1. Modificări ale culorii pielii.
2. Scaune colorate de lut.
3. Oboseală crescută.
4. Slăbiciune generală.
5. Senzație de greutate în abdomen.
6. Dureri la nivelul articulațiilor.
7. Anemia.
8. Dificultăți de respirație.
9. Umflarea limbii.
10. Amorțeală a membrelor.
11. Prindere slabă a mâinii.
12. Pierdere în greutate.

Amiloidoza cardiacă.

Proteina amiloidă este depusă în mușchiul inimii. Aceasta rupe elasticitatea țesuturilor, slăbește contracțiile inimii și afectează ritmul inimii.

Boala se manifestă prin insuficiență cardiacă (IC) - inima nu este capabilă să pompeze volumele de sânge necesare pentru alimentarea normală cu sânge a organismului.

Această formă de amiloidoză se manifestă prin următoarele simptome:

1. Dificultăți de respirație, chiar și în repaus.
2. Bătăi neregulate ale inimii (aritmie).
3. Semne de insuficiență cardiacă - umflare, slăbiciune, greață etc.

Amiloidoza renala.

Rinichii trebuie să filtreze toxinele din sânge. Depozitele de amiloid în rinichi îngreunează funcționarea rinichilor. Când capacitatea de filtrare a rinichilor scade, în organism se acumulează fluide și toxine periculoase (insuficiență renală).

Simptomele amiloidozei renale includ:

1. Edem cauzat de acumularea de lichide.
2. Niveluri ridicate de proteine ​​în urină (proteinurie).

Amiloidoza gastrointestinală.

Proteina amiloidă se acumulează în tractul gastrointestinal, încetinind contracțiile musculare și mișcările intestinale. Acest lucru afectează digestia.

Dacă amiloidul se acumulează în tractul gastrointestinal, se poate manifesta cu următoarele simptome:

1. Pofta de mancare.
2. Diaree (diaree).
3. Greață și vărsături.
4. Dureri de stomac.
5. Pierderea în greutate.

Implicarea ficatului poate duce la mărirea ficatului, acumularea de lichide în organism și modificări anormale ale testelor hepatice.

neuropatie amiloidă.

Amiloidul poate deteriora nervii care merg de la măduva spinării și creier la organe ( nervi periferici). Nervii periferici transportă semnale de la SNC către diferite părți ale corpului. De exemplu, nervii periferici fac posibilă senzația de mâncărime în vârful degetului sau arsura palmei.

Dacă amiloidoza afectează nervii periferici, atunci acest lucru se manifestă prin următoarele simptome:

1. Probleme cu echilibrul.
2. Încălcarea controlului asupra urinării și defecării.
3. Încălcarea transpirației.
4. Furnituri si slabiciune in muschi.
5. Vertij în timp ce stați în picioare din cauza problemelor cu reglarea tensiunii arteriale.

Pe lângă toate cele de mai sus, amiloidoza poate afecta și plămânii, pielea, splina și alte organe, provocând simptome asociate.

Diagnosticul amiloidozei.

Medicul trebuie să efectueze un examen fizic atent și să facă un istoric medical pentru a căuta semne suspecte care pot indica amiloidoza. După cum am menționat deja, aceste semne nu sunt specifice și pot vorbi despre multe alte boli.

Nu există un test de sânge specific care să poată detecta amiloidoza. O tehnică subtilă de laborator numită electroforeză cu lanț ușor liber dezvăluie semne timpurii ale prezenței anumitor proteine ​​​​amiloide.

Inutil să spun că nu toate instituțiile medicale sunt capabile să efectueze astfel de teste?

Este necesară o biopsie pentru a confirma diagnosticul și a determina tipul specific de proteină amiloidă care a cauzat boala. O probă de țesut poate fi prelevată din gură, rect, organe interne.

Dacă bănuiți amiloidoză familială (ereditară), medicul dumneavoastră vă poate comanda un test genetic. Tratamentul pentru amiloidoza ereditară va depinde de caracteristicile bolii.

De asemenea, medicul poate prescrie o mulțime de analize de sânge, urină, scanări corporale pentru a determina deteriorarea anumitor organe și țesuturi ca urmare a bolii.

Tratamentul amiloidozei.

Nu există un tratament definitiv pentru amiloidoză.

Medicul poate prescrie tratament pentru suprimarea producției de proteine ​​​​amiloide, precum și terapie de întreținere pentru normalizarea funcțiilor organelor deteriorate. Dacă amiloidoza este asociată cu o altă boală, atunci tratamentul ar trebui să vizeze și acea boală.

Regimul de tratament specific va depinde de tipul de amiloidoză și de organele care sunt implicate. proces patologic.

Opțiuni de tratament posibile:

1. Tratamentul cu celule stem ajută la îndepărtarea substanțelor care duc la acumularea de amiloid la pacienții cu AL-amiloidoză primară, la care nu sunt afectate mai mult de două organe importante.

2. Agenții chimioterapeutici sunt utilizați pentru tratarea pacienților rămași cu AL-amiloidoză primară.

3. Medicamente antiinflamatoare puternice (corticosteroizi) sunt folosite pentru a trata amiloidoza AA secundară.

4. Transplantul hepatic poate opri boala la pacientii cu o forma ereditara de amiloidoza.

5. Transplantul de rinichi și inimă poate fi recomandat pentru daune serioase aceste organe vitale.

Alte metode de gestionare a simptomelor amiloidozei pot include:

1. Diuretice pentru a elimina excesul de lichid din organism.
2. Ciorapi compresivi pentru a ameliora umflarea extremităților inferioare.
3. Dieta speciala, in special pentru amiloidoza gastrointestinala.

Prognosticul amiloidozei.

Amiloidoza poate fi fatală, mai ales dacă afectează rinichii sau inima. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat sunt foarte importante pentru a îmbunătăți supraviețuirea. Dacă nu sunt tratați, mulți pacienți mor în decurs de doi ani de la diagnostic.

Cercetătorii continuă să studieze de ce anumite tipuri cauzează boli și cum pot fi oprite formarea proteinelor amiloide. Lucrări științifice la scară largă sunt în desfășurare pentru a crea noi medicamente pentru amiloidoză.

În Occident, mulți pacienți aparent fără speranță pot avea ocazia de a participa la studiile clinice ale celor mai recente medicamente, dintre care multe ajută la prelungirea vieții unor astfel de pacienți.

Constantin Mokanov

Amiloidoza este o boală dificil de diagnosticat și tratat și are adesea un prognostic prost. Există multe tipuri diferite de boală, dar cele mai cunoscute sunt amiloidoza primară și secundară. La determinarea patologiei într-un stadiu incipient de dezvoltare, este posibil un răspuns pozitiv la terapie.

Amiloidoza este o tulburare a metabolismului proteinelor, care este însoțită de depunerea în diferite țesuturi și organe a unei proteine ​​​​specifice numită amiloid. Manifestările clinice depind de tipul bolii și sunt definite în principal ca variabile.

Grupul de tulburări sistemice numite „amiloidoză” include aproximativ 30 de tipuri diferite, care diferă unele de altele prin specificul tulburărilor proteice. Cele mai cunoscute patru sunt AL-amiloidoza, AA-amiloidoza, AF-amiloidoza, AH-amiloidoza.

Diagnosticul poate fi pus prin detectarea proteinelor în urină sau prin prezența unor anomalii la nivelul organelor interne fără niciun motiv. Boala este confirmată prin biopsie tisulară. Terapia vizează în principal reducerea concentrației proteinei anormale sau a cauzei bolii.

Video: Ce este amiloidoza, de ce este periculoasă, cum să o faceți?

Descriere

Amiloidoza este o tulburare sistemică care este clasificată în mai multe tipuri clasificate ca primare, secundare sau familiale (ereditare).

• Amiloidoza primară (AL ) este cel mai frecvent tip de amiloidoză sistemică. AL este rezultatul unei anomalii (discrazie) a celulelor plasmatice (un tip de globule albe) din măduva osoasă și este strâns asociată cu mielomul multiplu.
• secundar (AA) amiloidoza în dezvoltarea sa se bazează pe determinarea proteinei inflamatorii amiloid seric. Este adesea asociată cu o boală inflamatorie cronică, cum ar fi bolile reumatice, febra mediteraneană familială, boala inflamatorie cronică intestinală, tuberculoza sau empiem.
• Amiloidoza familială este un tip rar de amiloidoză cauzată de o genă anormală. Există mai multe gene anormale care pot provoca boala, dar cel mai frecvent tip de amiloidoză ereditară se numește ATTP, cauzată de mutațiile transtiretinei (TTR).
• Amiloidoza senilă , în care proteina anormală este derivată din dinat (normal) transtiretină, este o boală lent progresivă care afectează mușchiul inimii la vârstnici.

Depozitele de amiloid pot apărea uneori izolat, fără simptome. boala sistemica. De exemplu, aceasta include o singură leziune a vezicii urinare sau amiloidoza traheală, cele mai comune tipuri de amiloidoză izolată.

Amiloidoza beta2-microglobulină asociată dializei este un tip de amiloidoză sistemică care apare la persoanele care au avut perioade lungi de timp pentru a elimina toxinele acumulate sau deșeurile din sânge prin filtrare mecanică. Această formă de amiloidoză, cunoscută și sub denumirea de ABM2 (proteina beta-2m asociată amiloidului), apare din cauza agregării beta2-microglobulinei, un tip de proteină amiloidă care este eliminată într-un rinichi care funcționează normal. Amiloidoza beta2-microglobulină asociată dializei apare și la pacienții cu insuficiență renală târziu în cursul bolii. Cu toate acestea, boala nu se manifestă la persoanele cu funcție renală normală sau moderat redusă sau la pacienții după transplant de rinichi.

semne

Amiloidoza este de obicei o tulburare multisistemică care are ca rezultat o gamă largă de manifestari clinice. Prin urmare, pacientul poate fi văzut de mai mulți specialiști, cel mai adesea de un nefrolog, cardiolog sau neurolog. Majoritatea pacienților au afectare de organe multiple, așa că nu este neobișnuit să fie prezentă o combinație dintre următoarele și, dacă este prezentă, ar trebui suspectată amiloidoza:

• rinichi- cel mai frecvent afectată în AL, AA și în unele forme ereditare rare de amiloidoză, dar apare rar în formele familiale cauzate de mutațiile transtiretinei. Excesul de proteine ​​în urină (proteinurie) este o manifestare frecventă a afectarii rinichilor și este adesea severă, ducând la sindromul nefrotic. Amiloidul provoacă un exces de uree și alte deșeuri azotate în sânge (azotemie progresivă) și este manifestare inițială boală de rinichi. Acumularea anormală de lichid (edem), în special la nivelul picioarelor și abdomenului, în absența insuficienței cardiace, este un semn al sindromului nefrotic. De asemenea, prezența excesului de colesterol în sânge (hipercolesterolemie) poate atinge un grad profund de severitate. Rinichii în amiloidoză scad în dimensiune, palidează și devin mai grei, dar rinichii mari sunt de obicei observați în amiloidoză. În plus, mare tensiune arteriala(hipertensiune arterială) și tromboză renală. Amiloidul se poate acumula în alte părți ale sistemului genito-urinar, cum ar fi vezica urinară sau uretere.

Video: Elena Malysheva. Amiloidoza renala

• inima. Amiloidoza afectează adesea țesutul inimii. Infiltrarea amiloidă a inimii duce la îngroșarea peretelui ventricular și la dezvoltarea insuficienței cardiace. Insuficiența cardiacă congestivă rapid progresivă cu pereți ventriculari groși este tabloul clasic al amiloidozei cardiace. Miocardul este invariabil afectat în amiloidoza senilă, amiloidoza TTP și aproape niciodată nu este implicat în amiloidoza secundară. Simptome generale amiloidoza cardiacă include:
  • o inimă mărită (cardiomegalie);
  • bătăi neregulate ale inimii (aritmii);
  • murmur în inimă;
  • anomalii cardiace observate la electrocardiografie (de exemplu, tensiune scăzută a formei de undă).

Insuficiența cardiacă congestivă este cea mai frecventă complicație a amiloidozei. Depozitele nodulare de amiloid pot fi prezente pe membrana care înconjoară inima (pericard) și pe stratul interior al camerelor sau valvelor inimii (endocard).

• Sistem nervos. Deși mai puțin frecventă decât insuficiența renală sau cardiacă, neuropatia poate fi o problemă semnificativă în amiloidoză. Destul de frecvente în amiloidoza AL. Neuropatia este adesea nedureroasă și de natură senzorimotorie, deși durerea neuropatică poate fi uneori semnificativă. Simptomele pot include:
  • neuropatie senzorială cu amorțeală și furnicături la nivelul picioarelor care progresează în jos pe picioare și în cele din urmă se extinde la extremitățile superioare;
  • neuropatie motorie cu pierderea mișcării, începând de la picioare și răspândindu-se în sus.

Sindromul de tunel carpian nu se datorează de obicei implicării directe a nervilor, ci mai degrabă infiltrației de țesut moale care contribuie la compresia nervului. În amiloidoza familială, neuropatia periferică este adesea însoțită de neuropatie autonomă caracterizată prin diaree și scăderea transpirației (hipohidroză), o scădere bruscă a tensiunii arteriale atunci când pacientul se ridică în picioare (hipotensiune posturală), iar la bărbați, disfuncție erectilă.

Hipotensiunea posturală poate fi profundă și poate duce la episoade repetate de leșin (sincopă). Amiloidoza sistemică nu este asociată cu sistemul nervos central și cu boala Alzheimer.

• Organe digestive. Amiloidoza poate afecta ficatul și splina. Afectarea ultimului organ crește riscul de ruptură traumatică. Afectarea ficatului este frecventă în amiloidoza AL. De asemenea, apare în amiloidoza AA, dar nu este observată în amiloidoza TTR familială. În majoritatea cazurilor, afectarea ficatului este asimptomatică. Cele mai notabile semne sunt
  • ficat mărit (hepatomegalie);
  • splina mărită (splenomegalie).

De regulă, afectarea amiloidului hepatic este însoțită de o creștere a enzimelor (în special a fosfatazei alcaline) și a altor funcții ale organelor, adesea detectate într-un stadiu incipient. De regulă, funcția hepatică nu afectează în mod semnificativ evoluția bolii în etapele ulterioare. O creștere a bilirubinei este un semn nefavorabil și poate prevesti insuficiență hepatică.

Acumularea de amiloid în tractul gastrointestinal poate duce la o lipsă de mișcare (motilitate) a esofagului și a intestinului subțire și gros. De asemenea, puteți experimenta:

• malabsorbție;
• ulcerație;
• sângerare;
• activitate slabă a stomacului;
• pseudo-obstrucție a tractului gastro-intestinal;
• pierdere de proteine;
• diaree.

• Piele adesea afectată în amiloidoza primară. Purpura periorbitală este rezultatul fragilității capilare și poate apărea după tuse, strănut sau încordare cu o mișcare intestinală. Nu este neobișnuit ca leziuni violet să apară după ceva atât de simplu precum frecarea pleoapelor. Infiltrarea țesuturilor moi provoacă macroglosie și răgușeală, deși cercetări corzi vocale poate nu detecta încălcările. Leziunile cutanate sunt uneori foarte vizibile sau atât de minore încât necesită utilizarea unui microscop pentru a le diagnostica.

Leziunile papulare ceroase pot apărea pe față și pe gât. De asemenea, sunt adesea găsite sub axile (subsuoară), lângă anus și în zona inghinală. Alte zone care pot fi afectate sunt zonele mucoase, canalul urechii și limba. Poate fi prezent și:

• umflătură;
• sângerare sub piele (purpură);
• căderea părului (alopecie);
• inflamație a limbii (glosită);
• gură uscată (xerostomie).

• Sistemul respirator. Problemele respiratorii asociate cu amiloidoza se dezvoltă adesea în paralel cu problemele cardiace. Într-o formă localizată de amiloidoză, căile respiratorii pot fi blocate de depozitele de amiloid în sinusuri, laringe, trahee și arbore bronșic. Recoltarea lichidului în spațiul pleural (revărsat pleural) este destul de frecventă la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă din cauza amiloidozei. Revărsările pleurale recurente mari, disproporționate cu gradul de insuficiență cardiacă, indică amiloidoza pleurală.

Artropatia apare în amiloidoză datorită acumulării de depozite de amiloid în membranele sinoviale. Acest lucru apare în amiloidoza AL și ocazional în amiloidoza de dializă. Cartilajul articular sau membrana sinovială și lichidul pot fi, de asemenea, implicate în procesul patologic. Simptomele sunt similare cu cele ale artritei reumatoide.

Depozitele de amiloid în țesutul muscular pot provoca slăbiciune musculară și modificari musculare(pseudomiopatii). Simptomele amiloidozei se manifestă adesea prin sângerare. Acest lucru poate fi rezultatul unei deficiențe a anumitor factori de coagulare sau al depozitelor mici de amiloid în vasele de sânge din piele.

Motivele

Amiloidoza este cauzată de proteine ​​anormale care promovează formarea de fibrile în unul sau mai multe organe, sisteme sau țesuturi moi. Aceste acumulări de proteine ​​se numesc depozite de amiloid, care pot provoca deteriorarea progresivă și disfuncția completă a organului afectat. În mod normal, proteinele sunt descompuse în aproximativ aceeași viteză în care sunt produse, dar depozitele de amiloid neobișnuit de stabile se depun mai repede decât sunt descompuse.

Cauza amiloidozei primare (AL) de obicei este disclazia celulelor plasmatice, o anomalie dobândită a celulelor plasmatice din măduva osoasă cu producție anormală de proteine. De obicei, se formează o cantitate în exces de proteine, care se acumulează în țesuturile corpului sub formă de depozite de amiloid.

Amiloidoza secundara (AA ) este cauzată de un proces inflamator care face parte din boala de bază. Aproximativ 50% dintre persoanele cu amiloidoză secundară au artrită reumatoidă ca afecțiune de bază.

Este cauzată amiloidoza familială anomalii într-o genă pentru una dintre câteva proteine ​​specifice. Cea mai frecventă formă de amiloidoză ereditară este cauzată de o anomalie (mutație) a genei transtiretinei. Au fost raportate peste 100 de mutații diferite ale transtiretinei, iar cea mai frecventă mutație a fost numită V30M. Mutațiile TTR sunt asociate în principal cu amiloidoza, care afectează diferite sisteme de organe. Rareori, mutațiile genelor proteice care cauzează amiloidoza sunt lanțul Afilic de fibrinogen, apolipoproteina A1 și A2, gelsolina și cistatina C.

Toate amiloidozele ereditare sunt asociate cu un model de moștenire autosomal dominant. Majoritate boli genetice sunt determinate de statutul a două copii ale genei primite de la tată și una de la mamă. Tulburările genetice dominante apar atunci când este nevoie de o singură copie a unei gene anormale pentru a provoca o anumită boală. Gena anormală poate fi moștenită de la oricare dintre părinți sau poate fi rezultatul unei noi mutații (schimbare a genei) la individul afectat.

Riscul de a transmite gena anormală de la un părinte afectat la urmași este de 50% cu fiecare sarcină. Riscul este același pentru bărbați și femei. Cu toate acestea, nu orice persoană care primește gena va dezvolta în cele din urmă amiloidoză.

Cauza exactă a amiloidozei beta2-microglobuline asociate dializei nu este pe deplin înțeleasă. Un rinichi care funcționează normal se poate curăța singur de proteina amiloidă, beta2-microglobulina. La unii pacienți dializați pe termen lung sau dializă peritoneală ambulatorie continuă, incapacitatea rinichilor de a funcționa normal are ca rezultat retenția și acumularea anormale a proteinei beta2-microglobulinei. Unii oameni cu insuficiență renală în stadiu terminal dezvoltă și această formă de amiloidoză.

Diagnosticare

Diagnosticul de amiloidoză se suspectează după o anamneză detaliată și tablou clinic dar este necesară o biopsie a țesutului muscular, osos sau adipos pentru a confirma prezența amiloidului.

Dacă boala este suspectată din motive clinice, o biopsie a organului implicat va da cel mai mult rezultat de încredere. Materialul de biopsie este examinat microscopic și colorat cu un colorant numit roșu Congo. Când diagnosticul de amiloidoză se face prin biopsie tisulară, se efectuează o examinare amplă a pacientului pentru a determina ce organe sunt afectate.

Odată ce amiloidul este determinat prin biopsie tisulară, trebuie determinat tipul de boală. În amiloidoza AL se manifestă discrazia plasmocitelor, întâlnită în 98% din cazuri. În 2% din cazuri, limfomul cu celule B este identificat drept cauza AL.

Testele specifice care sunt utilizate pentru a stabili un diagnostic de tip de amiloidoză AL sunt următoarele:

• electroforeza proteică a sângelui și urinei;
• biopsie de măduvă osoasă cu colorare imunochimică a celulelor plasmatice;
• analiza fără celule a lanțului ușor.

Diagnosticul de amiloidoză AL este confirmat de prezența purpurei periorbitale, care este rezultatul fragilității capilare, sau macroglosie (limbă mărită).

Diagnosticul de amiloidoză TTR ereditară poate fi confirmat prin efectuarea testarea genetică moleculară , care detectează mutații ale genei TTR dintr-o probă de sânge. În absența mutațiilor transtiretinei, pot fi prezente forme foarte rare de amiloid familial.

Dacă pacientul este o persoană în vârstă cu insuficiență cardiacă izolată clinic, cel mai probabil diagnosticul este amiloidoza sistemică senilă. Aceasta este o afecțiune în care transtiretina distrofică (normală) se depune în inimă.

Imunocolorarea specifică e(de exemplu, microscopia electronică imunofaringiană) este disponibilă de la centrele specializate și este un test foarte specific pentru determinarea tipului de amiloid.

In dificil cazuri de diagnostic spectrometrie de masa capabil să determine cu exactitate structura moleculara depozite de amiloid – această tehnică este folosită din ce în ce mai mult.

Metoda numită scanarea serului amiloid P marcat radioactiv , este disponibil din mai multe centre din Europa specializate în amiloidoză. Acest test este utilizat pentru a monitoriza acumularea de depozite de amiloid.

La persoanele sub dializă de lungă durată sau cu insuficiență renală în stadiu terminal, teste de laborator, care vă va permite să analizați probe de sânge sau urină pentru a detecta niveluri crescute ale proteinei B2M.

Terapia standard

Strategia de tratament depinde de tipul de amiloidoză și de starea clinică a pacientului. În amiloidoza AL, cauza este o globulă albă anormală (de obicei o plasmă) și, prin urmare, principalul tratament pentru acest tip de amiloidoză este chimioterapia pentru eradicarea acestor celule.

De mulți ani, melfalanul și dexametazona au fost utilizate pe cale orală sau intravenoasă, adesea combinate cu suport de celule stem autologe.

Ambele medicamente sunt la fel de eficiente, dar tratamentul și efectele secundare sunt diferite. Doza mare de melfalan cu suport pentru celule stem este un curs de tratament care include adesea o spitalizare de 2-3 săptămâni și câteva luni de recuperare. Utilizare formă orală melfalanul în cure lunare este mai puțin toxic, dar este asociat cu mai mult Risc ridicat dezvoltarea leucemiei.

Medicamentele mai noi active împotriva mielomului multiplu (o altă tulburare a celulelor plasmatice anormale), cum ar fi bortezomibul sau lenalidomida, sunt, de asemenea, foarte eficiente împotriva AL și s-a dovedit că oferă unele beneficii la pacienții cu boală recidivante. Adesea, aceste medicamente sunt incluse în pre-tratament.

În prezent, majoritatea pacienților care nu folosesc doze mari de melfalan cu suport pentru celule stem primesc terapie de avangardă. Combinația de bortezomib, ciclofosfamidă și dexametazonă este asociată cu o tolerabilitate bună și răspunsuri rapide. Tratamentul amiloidozei pentru orice pacient ar trebui să fie personalizat, ținând cont de specificul situației.

Cei doi factori cei mai importanți în supraviețuirea pe termen lung cu AL sunt prezența/gradul de implicare cardiacă și răspunsul hematologic la terapie.

Există mai multe medicamente noi concepute pentru a stimula resorbția amiloidului din organele afectate. Utilizarea lor poate oferi capacitatea de a trata direct organele bolnave. Cel mai avansat dintre aceste studii este cu NEOD001, care a arătat un anumit beneficiu la pacienții a căror boală de bază a celulelor plasmatice era deja tratată. În prezent, metoda este studiată în asociere cu terapia pe bază de bortezomib în stadiul inițial.

Terapie de întreținereeu (tratamentul insuficientei cardiace congestive, atentia la nutritie, tratamentul neuropatiei autonome etc.) este foarte element important efect medicinal. Având în vedere complexitatea bolii, se recomandă ca tratamentul să se efectueze într-un centru specializat în amiloidoză, sau cel puțin pacientul să fie supus unei evaluări inițiale într-o astfel de instituție medicală cu continuarea tratamentului la locul de reședință.

Amiloidoza familială eliminat, dacă este posibil, prin eliminarea cauzei principale a producției anormale de TTP. Deoarece ficatul este sursa dominantă, transplantul de organe este în prezent alegerea preferată la pacienții selectați cu atenție a căror boală se află în stadii tolerabile de dezvoltare. Tafamidis este un medicament aprobat recent pentru tratamentul polineuropatiei amiloide familiale. Acest medicament este testat în studii în curs pentru alte forme de boală. Patisiran și revusiran sunt, de asemenea, testate pentru efectul lor asupra formei ATTR de amiloidoză, accentul fiind pus pe scăderea nivelurilor de TTR care formează amiloid.

„Amiloidoza” este un termen care unește un grup de boli care se disting printr-o mare varietate de manifestări clinice și se caracterizează prin depunerea extracelulară a proteinelor fibrilare patologice insolubile în organe și țesuturi. Această patologie a fost descrisă pentru prima dată în secolul al XVII-lea. Bonnet - splină de sago la un pacient cu abces hepatic. La mijlocul secolului al XIX-lea. Virchow a folosit termenul botanic „amiloid” (din grecescul amylon, amidon) pentru a descrie materialul extracelular găsit în ficat la autopsie, deoarece credea că este similar ca structură cu amidonul. Ulterior, a fost stabilită natura proteică a depozitelor, dar termenul de „amiloid” s-a păstrat până astăzi.

În anii 20. În secolul al XX-lea, Benhold a propus să coloreze amiloidul cu roșu Congo, apoi a fost descoperit efectul dublei refracții în lumina polarizată - o schimbare de la roșu cărămidă la verde măr. În 1959, Cohen și Calkins au stabilit structura fibrilară a amiloidului folosind microscopia electronică.

Conceptele clinice ale amiloidozei au suferit, de asemenea, evoluție: Rokitansky în 1842 a stabilit o legătură între „boala sebacee” și tuberculoză, sifilis și rickettsioză; Wilks în 1856 a descris „organe grase” la un pacient care nu avea boli concomitente; Atkinson în 1937 a descoperit amiloidoza la pacienții cu mielom multiplu. Au fost identificate formele senile (Soika, 1876) și ereditare (Andrade, 1952) ale bolii, amiloidoza a fost împărțită în genetică, primară și secundară și, în final, în 1993, a fost adoptată clasificarea OMS, pe baza specificului proteina amiloid fibrilar principal.

În țara noastră, E. M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov au adus o mare contribuție la dezvoltarea ideilor despre amiloidoză. Un rol uriaș în studiul variantelor primare și genetice ale amiloidozei și bolilor periodice îi revine O. M. Vinogradova, ale cărei monografii, publicate în 1973 și 1980, nu și-au pierdut actualitatea astăzi.

În prezent, amiloidoza este împărțită clinic în forme sistemice și locale. Dintre formele sistemice, în funcție de compoziția depozitelor fibrilare, există patru tipuri ( ).

Formele locale de amiloidoză includ în prezent boala Alzheimer (A-beta, fibrilele constau din proteina β depusă în creier), amiloidoza insulelor pancreatice, posibil având o relație patogenetică cu diabetul de tip 2, amiloidoza care apare în tumori endocrine, tumori amiloide ale pielii, regiunii nazofaringiene, vezicii urinare și alte tipuri rare.

amiloidoza AL

Dezvoltarea AL-amiloidozei este posibilă în mielomul multiplu, boala Waldenström, limfoamele cu celule B și poate fi idiopatică în amiloidoza primară. Toate aceste opțiuni sunt combinate patogeneză comună, amiloidoza primară este cea mai dificil de recunoscut din cauza absenței semnelor evidente ale unei boli hematologice, prin urmare merită să ne oprim asupra acestei forme în detaliu.

În amiloidoza primară, o discrazie benignă a celulelor plasmatice asociată cu mielomul multiplu, clonele anormale de celule plasmatice ale măduvei osoase produc imunoglobuline amiloidogene. Unii aminoacizi din regiunile variabile ale lanțurilor ușoare ale acestor imunoglobuline ocupă o poziție neobișnuită, ceea ce duce la instabilitatea lor și provoacă o tendință de fibrilogeneză. La pacienții cu amiloidoză primară, conținutul de celule plasmatice din măduva osoasă crește la 5-10% (în mod normal, mai puțin de 4%, cu mielom multiplu - mai mult de 12%) și produc un anumit izotip de lanțuri ușoare de imunoglobuline, care este predominant în coloraţia imunohistochimică. Lanțurile ușoare monoclonale libere ale izotipului predominant lambda sau (mai puțin frecvent) kappa sunt detectate în sânge și urină, dar conținutul lor este mai mic decât în ​​mielomul multiplu.

Tabloul clinic al amiloidozei primare este divers și este determinat de implicarea predominantă a anumitor organe în procesul patologic - inima, rinichii, sistemul nervos, tractul gastrointestinal, ficatul etc. Primele simptome sunt slăbiciune și pierdere în greutate, dar în acest sens stadiu, înainte de apariția simptomelor de organ, diagnosticul este extrem de rar.

Cele mai frecvente organe țintă în amiloidoza AL sunt rinichii și inima. Afectarea rinichilor se manifestă prin sindrom nefrotic, persistent și cu debutul IRC, hematurie și hipertensiune arteriala nu sunt tipice.

Odată cu depunerea de amiloid în miocard, se dezvoltă o varietate de tulburări de ritm, insuficiență cardiacă progresivă, care poate fi precedată de modificări asimptomatice ale ECG sub forma unei scăderi a tensiunii dinților. Ecocardiografia evidențiază îngroșarea concentrică a pereților ventriculului stâng și drept, o scădere a volumului cavităților cardiace, o scădere moderată a fracției de ejecție și disfuncție diastolică a miocardului ventricularului stâng.

Adesea apar simptome de implicare a sistemului nervos - autonom, sub formă hipotensiune arterială ortostatică, și periferice - sub formă de tulburări de sensibilitate. LA anul trecut au început să fie descrise și leziuni ale sistemului nervos central, deși anterior se credea că nu sunt caracteristice amiloidozei primare.

Fenomenele dispeptice (senzație de plenitudine, constipație, diaree) și sindromul de malabsorbție pot fi cauzate atât de afectarea sistemului nervos autonom, cât și de amiloidoza tractului gastrointestinal. Hepatomegalia este foarte caracteristică, a cărei natură ar trebui să fie diferențiată congestionare din cauza insuficienței cardiace și a leziunilor hepatice amiloid. Acesta din urmă este confirmat de o creștere a nivelului de fosfatază alcalină din serul sanguin. Splina este adesea afectată, dar splenomegalia nu este întotdeauna găsită și mare semnificație clinică nu are.

Macroglosia, un semn clasic al amiloidozei primare, apare la 20% dintre pacienți; infiltrarea țesuturilor moi poate duce la atrofie musculară și cutanată, distrofie a unghiilor, alopecie și apariția unor formațiuni asemănătoare tumorii - amiloid.

Mai puțin frecvente este afectarea vasculară, ale cărei simptome sunt purpura periorbitală - „ochi de raton” și echimoza. Pot exista sângerări, inclusiv sângerări ale vezicii urinare, cauzate atât de modificări ale peretelui vascular, cât și de o încălcare a sistemului de coagulare, în primul rând o deficiență a factorului X, care se leagă de amiloid. Se obișnuiește să se explice trombocitoza caracteristică amiloidozei printr-o deficiență a factorilor de coagulare.

Amiloidoza pulmonară este adesea găsită numai la autopsie. Cu toate acestea, în unele cazuri, respirația scurtă, hemoptizia și hidrotoraxul pot fi cauzate nu numai de insuficiența cardiacă congestivă și sindromul nefrotic, ci și de boala pulmonară amiloid. Este posibilă depunerea de amiloid în alveole și dezvoltarea amiloidomului pulmonar. Radiografic, pot fi detectate modificări de plasă și nodulare în țesutul pulmonar.

Implicarea suprarenală poate duce la insuficiență suprarenală, care adesea nu este recunoscută, deoarece hipotensiunea și hiponatremia sunt văzute ca simptome de insuficiență cardiacă și leziuni ale sistemului nervos autonom. La 10-20% dintre pacienți, hipotiroidismul poate apărea ca o manifestare a leziunilor tiroidiene, de multe ori există o creștere a glandelor salivare submandibulare.

Diagnosticul amiloidozei primare, pe lângă caracteristicile clinice indicate, care pot fi similare în amiloidoza secundară, se bazează pe o serie de date de laborator. La 85% dintre pacienți, imunoelectroforeza proteinelor din serul sanguin și din urină evidențiază imunoglobuline monoclonale. În studiile de rutină, aceleași imunoglobuline monoclonale se găsesc în urină sub formă de proteină Bence-Jones. O biopsie de măduvă osoasă permite diagnostic diferentiat cu mielom multiplu, precum și pentru a detecta o creștere moderată a numărului de plasmocite și a monoclonalității acestora prin colorare imunohistochimică.

Cu toate acestea, chiar și combinația dintre un tablou clinic caracteristic și prezența celulelor plasmatice monoclonale și a proteinelor este încă insuficientă pentru a confirma diagnosticul de amiloidoză primară. Datele biopsiei joacă un rol decisiv aici. Cea mai puțin invazivă este aspirația țesutului adipos subcutanat al anteriorului perete abdominal, dând 80-90% rezultate pozitive în AL-amiloidoza (la noi această metodă nu și-a găsit încă aplicație). anumit valoare de diagnostic are o biopsie a gingiilor și mucoasei rectale, dar procentul de rezultate pozitive variază foarte mult, în funcție de stadiul procesului, de aceea este indicat să se efectueze o biopsie a unuia dintre organele afectate - rinichi, ficat, inimă, dând aproape Rezultate 100% pozitive în amiloidoza de tip AL.

În primul rând, materialul de biopsie este colorat cu roșu Congo. Dacă se detectează congofilia materialului studiat, este necesar să se studieze în lumină polarizată, efectul birefringenței este caracteristic doar pentru amiloid, alte substanțe congofile nu capătă o culoare verde-măr. După aceea, tiparea amiloid este de dorit. Cea mai precisă este metoda imunohistochimică care utilizează anticorpi monoclonali la proteinele precursoare de amiloid. Cu toate acestea, în prezent în țara noastră este practic indisponibil. Prin urmare, pentru diagnostic se folosește colorarea cu soluții de guanidină alcalină sau permanganat de potasiu, ceea ce permite, deși indirect, determinarea tipului de depozite fibrilare.

Prognosticul pentru amiloidoza primară este mai rău decât pentru alte forme de boală, durata medie viața nu depășește doi ani, în prezența bolilor de inimă sau a leziunilor multisistem fără tratament, pacienții mor în câteva luni. Cele mai frecvente cauze de deces sunt insuficiența cardiacă și renală, sepsis, complicatii vasculareși cașexie. Asemănarea patogenetică cu mielomul multiplu ne permite să contam pe inhibarea progresiei bolii în timpul chimioterapiei, care este efectuată pentru a suprima celulele plasmatice monoclonale. Există mai multe regimuri de tratament ().

Utilizarea chimioterapiei în cazul unui tratament de succes poate crește speranța de viață a pacienților pentru o perioadă de 10 până la 18 luni. Dar eficacitatea terapiei este scăzută, în special datorită faptului că, în multe cazuri, progresia bolii duce la moartea pacienților înainte de finalizarea cursului de tratament, precum și din cauza dezvoltării citopeniei, complicatii infectioase, aritmii fatale în tratamentul dozelor ultra-mari de dexazonă. Aplicație doze mari Melfolanul cu transplant de celule stem autologe permite obținerea remisiunii în mai mult de 50% din cazuri, cu toate acestea, utilizarea acestei metode este limitată de severitatea afecțiunii, vârsta pacienților și tulburările funcționale ale inimii și rinichilor. În multe cazuri, este posibilă numai terapia de susținere simptomatică.

amiloidoza AA

Dezvoltarea AA-amiloidozei are loc în timpul proceselor inflamatorii cronice, precursorii AA-amiloidului sunt proteinele serice de fază acută, α-globulinele produse de celule. tipuri diferiteîn principal neutrofile și fibroblaste. Amiloidoza secundară se dezvoltă cu poliartrită reumatoidă, boala Bechterew, artrita psoriazică, diverse tumori, boala Hodgkin, colita ulceroasă și boala Crohn, cu boli periodice (familiei febra mediteraneana), precum și tuberculoză, osteomielita, bronșiectazie.

Trăsăturile clinice caracteristice ale amiloidozei AA sunt afectarea rinichilor la majoritatea pacienților, precum și afectarea relativ rară a ficatului și/sau splinei (aproximativ 10%) și a inimii (depistată numai prin ecocardiografie). Macroglosia nu este tipică pentru amiloidoza secundară. Diagnosticul se bazează pe o combinație de amiloidoză renală și o boală inflamatorie cronică, care se confirmă prin colorarea imunohistochimică a materialului de biopsie; în țara noastră se folosesc metodele de colorare indirectă deja menționate mai sus.

Prognosticul depinde în mare măsură de natura bolii de bază, cu curgere naturală la o treime dintre pacienți, după 5 ani de la momentul detectării proteinuriei, se dezvoltă insuficiență renală. Cu o boală periodică, rata de supraviețuire la cinci ani este de 25%.

Tratamentul se bazează pe suprimarea focalizării - sursa de producere a proteinelor precursoare ale serului. Îndepărtarea tumorilor, sechestrectomia, rezecția intestinală, tratamentul tuberculozei, scăderea activității artritei reumatoide (cu utilizarea de citostatice) duc la încetarea progresiei amiloidozei și, uneori, la dezvoltarea inversă a manifestărilor clinice, în special nefrotice. sindrom.

Utilizarea colchicinei în bolile periodice este metoda de alegere, eficacitatea sa a fost dovedită, tratamentul previne dezvoltarea amiloidozei și încetinește progresia acesteia. În alte forme de amiloidoză secundară, eficacitatea colchicinei nu a fost confirmată.

Formele senile și ereditare de amiloidoză sistemică, precum și formele locale, sunt rare, amiloidoza de dializă este bine cunoscută specialiștilor, în practică generală este aproape imposibil să faci față.

Terapia simptomatică nu depinde de tipul de amiloidoză, ci de organele țintă afectate ( ).

Amiloidoza, în special primară, este considerată o patologie rară, dar în realitate nu este atât de rară, cât este dificil de diagnosticat. Diagnostic adecvat necesită nu numai cunoașterea clinicii și patogeneza acestei boli, ci și disponibilitatea anumitor capacități de diagnosticare. Pentru a ilustra acest punct, prezentăm propriile noastre date ( ). În Departamentul de Nefrologie a Spitalului Clinic din Moscova, numit după S.P. Botkin în 1993-2003. Au fost observați 88 de pacienți care au fost diagnosticați cu amiloidoză.

Diagnosticul a fost confirmat morfologic la toți pacienții cu AL-amiloidoză, amiloidoză senilă și neprecizată, iar la 30 de pacienți cu amiloidoză secundară - în total 53 de cazuri. Biopsia renală a fost efectuată la 12 pacienți, biopsia hepatică a fost efectuată la 2 pacienți, s-a efectuat biopsia intestinală la 8 pacienți, s-a efectuat gingii la 12 cazuri, iar în 19 cazuri diagnosticul a fost confirmat prin examinarea morfologică a materialului secționat.

În cele mai multe cazuri, diagnosticul de amiloidoză a fost stabilit pentru prima dată ca urmare a unei examinări în secția de nefrologie. Am comparat sesizarea și diagnosticele clinice în rândul pacienților cu AL-amiloidoză ( ).

Doar în două cazuri din 20 (10%), diagnosticul de trimitere a fost „amiloidoză primară”, iar la unul dintre acești pacienți a fost făcut în Clinica de Terapie și Boli Profesionale MMA, iar în celălalt într-o clinică străină.

Toți pacienții care au fost diagnosticați mielom odată cu dezvoltarea AL-amiloidozei, au fost transferați la secția de hematologie. Din cei 11 pacienți cu amiloidoză primară, șapte pacienți au primit chimioterapie intermitentă cu o combinație de melfolan și prednisolon oral, patru dintre ei în asociere cu tratamentul de dializă, iar un alt pacient a primit doar dializă și tratament simptomatic. Dintre acești pacienți, cinci au murit în decurs de două săptămâni până la doi ani de la începutul tratamentului (toți cu insuficiență renală și leziuni de organe multiple), un pacient este în dializă, un pacient a fost îndrumat pentru transplant autologe de celule stem și un pacient este sub tratament. până la timpul prezent. La un pacient, chimioterapia a fost amânată din cauza prezenței unui ulcer gastric necicatrizant pe termen lung, iar încă doi pacienți au refuzat tratamentul.

Dintre pacienții cu amiloidoză secundară din studiul nostru au predominat pacienții cu poliartrită reumatoidă, pe locul doi printre cauze fiind osteomielita cronică și artrita psoriazică, alte boli fiind mai puțin frecvente ( ).

Tratamentul poliartritei reumatoide și al artritei psoriazice a fost efectuat cu utilizarea de citostatice (metatrexat, azatioprină), deși în multe cazuri posibilitățile de terapie au fost limitate din cauza prezenței CRF și a comorbidităților. Pacienții cu osteomielita cronică au fost îndrumați către secțiile de chirurgie purulentă. Pacienții cu boala Bechterew și boala Crohn au primit tratament specific, pacienții cu BPOC și tuberculoză au fost, de asemenea, îndrumați către spitale specializate. Unul dintre pacienții cu o tumoare la stomac a fost operat cu succes, iar pe parcursul a patru ani de observație, sindromul nefrotic a regresat treptat, în alte cazuri de tumori, prevalența procesului a permis doar terapie simptomatică, un pacient cu limfogranulomatoza a fost internat starea terminală. Mortalitatea în rândul pacienților cu amiloidoză secundară a fost de 38% (datorită pacienților cu leziuni avansate la momentul diagnosticului). Toți pacienții cu boala periodica a primit terapie cu colchicină.

Caracteristici de diagnosticare și aplicare metode moderne tratamentul amiloidozei primare poate fi ilustrat prin următorul exemplu: pacienta K., în vârstă de 46 de ani, a fost internată pentru prima dată la sfârșitul lunii octombrie 2002 cu plângeri de umflare la nivelul picioarelor, palpitații, amenoree. Are antecedente de răceli, apendicectomie, două nașteri normale de urgență, indicii de boală renală și nicio boală cronică. În aprilie 2002 s-a mutat pneumonie acutăîn lobul superior plămânul drept, a fost tratat în ambulatoriu, a primit injecții cu abaktal, lincomicină. Datorită localizării pneumoniei, a fost examinată într-un dispensar de tuberculoză, diagnosticul de tuberculoză a fost exclus. La începutul lunii iunie, pentru prima dată, a apărut edem pe picioare, pentru care nu a fost examinată. Edemul după scurt timp eliminat independent, apoi reluat. Pacientul a fost internat într-un spital terapeutic, examenul a evidențiat proteinurie până la 1,65%, hipoproteinemie ( proteine ​​totale ser sanguin 52 g/l), presiunea arterială normal (120/80 mm Hg), sediment urinar nemodificat, creatinina plasmatica tot in limite normale. Diagnosticat " glomerulonefrita acută”, tratat cu ampicilină, clopoțel, heparină, triampur, a făcut amigdalectomie. Proteinuria a persistat, edemul a crescut treptat și, prin urmare, pentru examinare și tratament ulterioară, pacientul cu diagnostic de glomerulonefrită cronică a fost trimis la spital. S. P. Botkin.

La examinare, pielea este curată, de culoare normală, anasarca, umflarea este masivă, densă, se determină ascită, ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți. TA 110/70 mm Hg. Art., zgomotele cardiace sunt sonore, clare, ritmice, ritmul cardiac este de 90 de bătăi/min, ficatul și splina nu sunt mărite, diureza este de până la 1000 ml/zi, scaunul este regulat, fără impurități patologice. Examenul a evidențiat sindrom nefrotic - proteinurie 3 g/l, sediment urinar insuficient, hipodisproteinemie, hiperlipidemie (proteine ​​serice totale 39 g/l, albumină 12 g/l, globuline 7-30-15-19%, respectiv α 1 -α 2 -β-γ colesterol 17,8 mmol/l, β-lipoproteine ​​250 U), la analiza urinei pentru proteina Bence-Jones, reacția este negativă, excreția zilnică de 17-KS nu este redusă. Test clinic de sânge și altele parametrii biochimiciîn intervalul normal, coagulogramă - hiperfibrinogenemie severă, niveluri crescute de RKFM. Studiul imunoglobulinelor din sânge: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (două norme), Ig-G - 1,96 g / l. Radiografia toracică, oasele craniului și pelvisului, ecografie a cavității abdominale, rinichi, glanda tiroidă, ECHO-KG fără patologie, ecografie pelvis mic - semne de adenomioză a corpului uterin, endoscopie - esofagită de reflux, gastrită cronică. Când a fost examinat de un neuropatolog, nu a fost găsită nicio patologie; un oncolog a diagnosticat mastopatie fibrochistică.

Pentru a clarifica geneza sindromului nefrotic sub anestezie locală sub ghidare ecografică, s-a efectuat o biopsie prin puncție cu ac fin a rinichiului drept, fără complicații. În studiul biopsiei în mezangiu al glomerulilor și în vasele extraglomerulare se remarcă depunerea de amiloid. Amiloid încarcă până la 25% din ansele vasculare glomerulare. Studiul imunohistochimic nu a evidențiat luminiscență specifică. Când preparatele sunt tratate cu o soluție alcalină de guanidină timp de 2 ore, congofilia și proprietățile lor în lumină polarizată sunt păstrate, ceea ce este tipic pentru AL-amiloidoza.

Pentru a clarifica natura AL-amiloidozei, în laboratorul Immunotest a fost efectuat un studiu imunochimic al sângelui și urinei. Paraproteinemia M-lambda a fost evidențiată cu o scădere a nivelului de imunoglobuline policlonale și paraproteinurie de tip lambda Bence-Jones pe fondul proteinuriei masive neselective. Pacientul a fost consultat de un hematolog, s-a sugerat că este prezentă boala Waldenström și i s-a efectuat o biopsie de trepană de măduvă osoasă. Concluzie: în cavitățile existente ale măduvei osoase sunt vizibile celulele tuturor celor trei germeni ai hematopoiezei normale, precum și celulele limfoide care nu formează grupuri. Diagnosticul bolii Waldenström a fost respins din cauza absenței infiltrației limfoide a măduvei osoase, a ganglionilor limfatici măriți și a splinei și a absenței unui substrat tumoral.

S-a stabilit un diagnostic de amiloidoză primară cu afectare renală, sindrom nefrotic, funcție renală conservată, nu au fost detectate semne de afectare a altor organe. Din ianuarie 2003 a fost începută chimioterapia cu melfolan 16 mg/zi și prednisolon 100 mg/zi, cure de patru zile la fiecare șase săptămâni. Se efectuează și tratament simptomatic: furosemid, veroshpiron, preparate cu potasiu, famotidină, transfuzii cu albumină. Până în prezent, au fost efectuate cinci cure de chimioterapie cu toleranță bună, edemul a scăzut, proteinuria a scăzut la 1,8 g/l, severitatea hipodisproteinemiei a scăzut ușor (proteine ​​totale 46 g/l, albumine 18 g/l, α). 2 -globuline 20%). Funcția rinichilor rămâne intactă, creatinina plasmatică este de 1,3 mg/dl, nu au fost detectate semne de afectare a altor organe și sisteme în timpul examinărilor dinamice de control.

Acest caz ilustrează clar faptul că examinările morfologice, imunologice și imunochimice sunt necesare pentru diagnosticarea amiloidozei. Astfel, la pacientul nostru, cel mai evident diagnostic clinic a fost „glomerulonefrită cronică”, iar în lipsa posibilității efectuării unei biopsii de rinichi, cel mai probabil s-ar fi pus acest diagnostic. Pacientul nu a avut nicio indicație clinică de natură sistemică a bolii, un proces inflamator cronic, o boală a sistemului sanguin, cu excepția unei creșteri a nivelului de Ig-M. Și numai datele obținute în studiul biopsiei renale au dus la o trepanobiopsie a măduvei osoase și un studiu imunochimic, care împreună au făcut posibilă diagnosticarea amiloidozei primare înainte de apariția leziunilor sistemice. Terapia patogenetică a fost începută, deși pe fondul unui sindrom nefrotic deja dezvoltat, dar înainte de debutul insuficienței renale și cu doar 25% din glomeruli încărcați cu amiloid, ceea ce este relativ favorabil prognostic.

În concluzie, observăm că amiloidoza este a boala grava cu un nivel ridicat de mortalitate, care este extrem de dificil de diagnosticat, cu toate acestea, examinarea în timp util și de înaltă calitate a pacienților face posibilă diagnosticarea mai devreme, iar administrarea în timp util a unei terapii adecvate, la rândul său, face posibilă îmbunătățirea prognosticului în acest grup de pacienti.

Literatură

1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Semnificația și metodele de diagnostic morfologic al amiloidozei în medicina modernă // Nefrologie practică. - 1998. - 2:16-23.
2. Vinogradova OM Variante primare și genetice ale amiloidozei. — M.: Medicină, 1980.
3. Zakharova E. V., Khrykina A. V., Proskurneva E. P., Varshavsky V. A. Un caz de amiloidoză primară: dificultăți în diagnostic și tratament // Nefrologie și dializă. - 2002. - 1:54-61.
4. Rameev VV Particularități ale afectarii rinichilor în AA și AL-amiloidoza: diss... cand. Miere. Științe. - M., 2003.
5. Kozlovskaya L. V., Varshavsky V. A., Chegaeva T. V. și colab. Amiloidoza: o viziune modernă asupra problemei // Nefrologie practică. - 1998. - 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C și Skinner M. // Amiloidozele sistemice; New England Journal of Medicine, 1997. 337:898-909.
7. Dhodapkar M.V., Jagannath S., Vesole d. et al // Tratamentul AL-amiloidozei cu dexametazonă plus interferon alfa / Limfom Leuc. 1997. - 27(3-4):351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // Studiu de fază II cu dexametazonă în doze mari pentru amiloidoza cu lanț ușor cu imunoglobuline tratată anterior. Am J Hematol, 1999, 61(2):115-119.
9. Gertz M.A., Lacy M.,Q., Lust J.A. et al // Studiu de fază II cu dexametazonă în doze mari la pacienții netratați cu amiloidoză sistenică primară. Med Oncol 1999.-16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. și colab. // Inversarea rapidă a sindromului nefrotic din cauza amiloidozei AL sistemice primare după VAD și chimioterapie ulterioară cu doze mari cu suport de vânzare tulpină autologă. Transplant de măduvă osoasă. 1999. - 23(9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Abordări noi pentru tratamentul amiloidozei primare. Expert Opin Investig Grugs. 2000. - 9(10):2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Diagnosticul și tratamentul amiloidozei AL. Clinica Nephrol. 2000.-53(6):417-423.
13. Skinner M. Terapia curentă „Amyloidosis” în alergie, imunologie și reumatologie. Cartea Anului Mosby. 1996. - 235-240.
14. Palladini G., Anesi E., Perfetti V. et al. Un regim modificat cu doze mari de dexametazonă pentru amiloidoza sistemică primară (AL). Jurnalul Britanic de Hematologie. 2001.-113:1044-1046.

E. V. Zakharova
Orașul Moscova Spitalul clinic lor. S. P. Botkina

Tabelul 2. Regimuri de tratament pentru amiloidoza primară

• Administrare orală ciclică de melfolan (0,15-0,25 mg/kg greutate corporală pe zi) și prednisolon (1,5-2,0 mg/kg pe zi) timp de patru până la șapte zile la fiecare patru până la șase săptămâni timp de un an, până la obținerea unei doze de curs de 600 mg
• Utilizarea orală a melfolanului în doză de 4 mg / zi timp de trei săptămâni, apoi, după o pauză de două săptămâni - 2-4 mg / zi patru zile pe săptămână continuu, până la atingerea unei doze de curs de 600 mg, în combinație cu prednisolon
• Administrare intravenoasă doze mari de melfolan (100-200 mg/m² suprafață corporală timp de două zile) urmate de transplant autologe de celule stem
• Dexametazonă IV 40 mg timp de patru zile la fiecare trei săptămâni timp de opt cicluri
• Administrarea intravenoasă de dexametazonă în doză de 40 mg în prima zi a patra, a 9-12 și a 17-20 a unui ciclu de 35 de zile, trei până la șase cicluri, urmată de utilizarea a-interferonului în doză de 3- 6 milioane de unități de trei ori pe zi pe săptămână
• Schema vincristină-doxoribucin-dexametazonă (VAD).