Neuroliza. Suturi ale nervilor periferici Cusături ale nervului

Toate materialele de pe site sunt pregătite de specialiști din domeniul chirurgiei, anatomiei și disciplinelor de specialitate.
Toate recomandările sunt orientative și nu sunt aplicabile fără consultarea medicului curant.

Chirurgia nervilor este una dintre cele mai complexe dintre celelalte intervenții chirurgicale. Acestea necesită experiență considerabilă, prudență, diligență, cunoștințe profunde și caracteristici ale anatomiei și tehnici operaționale în legătură cu fibrele nervoase.

Cele mai frecvente motive pentru manipulări asupra nervilor sunt leziunile și consecințele lor sub formă de cicatrici. Astăzi este posibil să se restabilească integritatea nervilor de diferite calibre și scopuri. În timpul operației, se folosește un microscop operator, care vă permite să potriviți cel mai precis capetele proceselor nervoase și să obțineți cel mai bun rezultat.

In alte cazuri, chirurgul distruge sau taie nervul pentru a bloca trecerea impulsului. Această procedură are ca scop eliminarea durerii severe atunci când un nerv este ciupit, paralizia spastică și pareza în caz de afectare a măduvei spinării și reducerea secreției în stomac cu ulcere.

Indicații pentru intervenția chirurgicală a nervilor

Chirurgia nervilor este indicată pentru:

• Leziuni traumatice;
• tumori;
• Prezența neuroamelor dureroase;
• Compresie nervoasă prin cicatrici;
• Sindrom de durere severă datorată impulsurilor patologice, paralizii spastice (osteocondroză, hernie de disc, leziuni ale măduvei spinării, consecințe ale accidentelor vasculare cerebrale).

Nevoia de refacere a nervului apare cel mai adesea din cauza leziunilor, în timp ce intervenția asupra fibrelor nervoase poate fi una dintre etapele unei operații mai ample, atunci când este nevoie de restabilirea integrității mușchilor, tendoanelor, tratarea și curățarea plăgii, etc.

Rata de vindecare și prognosticul după repararea chirurgicală a nervilor este afectată de:

1. Tipul de vătămare și amploarea acesteia;
2. Vârsta pacientului;
3. Calibru și scopul nervului;
4. Timpul trecut de la accidentare până la operație.

Leziunile traumatice sunt una dintre cele mai frecvente cauze ale intervențiilor chirurgicale asupra nervilor. Tipul și amploarea leziunilor tisulare determină posibilitatea reparării nervilor. Așadar, în cazul rănilor tăiate, când capetele fibrei nervoase afectate sunt situate aproape unele de altele și tăiate uniform, vindecarea va merge mai bine decât în ​​cazul rănilor lacerate, învinețite, mai ales cele însoțite de infecție.

Dacă fibra este deteriorată aproape de neuron, atunci prognosticul pentru vindecare este mai rău decât cel al unei rupturi a procesului distal. În plus, fasciculele nervoase care îndeplinesc o singură funcție (conducând doar impulsuri motorii sau doar senzoriale) se vindecă mai bine decât cele care includ fibre de diferite valori.

Procesul de vindecare după restaurarea nervilor este afectat de vârsta pacientului: cu cât este mai tânăr operat, cu atât mai rapid și mai bun va fi etapa de recuperare. Caracteristicile individuale ale organismului, prezența bolilor concomitente și rata de regenerare sunt, de asemenea, reflectate în rezultatele tratamentului.

Unul dintre cele mai importante criterii care determină succesul operației poate fi considerat timpul care a trecut de la momentul afectarii nervilor până la operația planificată. Este important ca acest interval să fie într-un an, altfel nu vor exista șanse de recuperare. Acest lucru se datorează nu numai degenerării și atrofiei proceselor nervoase, ci și fibrozei musculare ireversibile, în care restabilirea contractilității acestora este imposibilă.

Probabilitatea fuziunii nervoase este determinată de distanța dintre capete, astfel încât chirurgii se confruntă adesea cu sarcina de a o reduce în cel mai puțin traumatizant mod. Există diferite metode pentru a reduce diastaza (divergența) între procesele unui neuron:

• Izolarea fibrelor nervoase de țesuturi, datorită căreia mobilitatea lor crește, iar distanța dintre capete se reduce pe cât posibil; dezavantaj - aportul de sânge afectat, ceea ce agravează regenerarea;
• Izolarea nervului împreună cu fasciculul vascular, un trunchi arterial mare și cu conservarea maximă a vaselor - face posibilă apropierea capetele chiar și cu o diastază de 15 cm fără a perturba nutriția fibrei nervoase;
• Izolarea nervului de țesuturi și flexia ulterioară a celor mai apropiate articulații, ceea ce aduce laolaltă procesele nervului (necesită aplicarea de gips pentru până la trei săptămâni);
• Amplasarea fibrei nervoase într-un alt pat, când traiectoria acesteia pe membru este redusă.

Chirurgia nervilor poate fi efectuată fie sub anestezie locală, fie sub anestezie generală, daca vorbim de trunchiuri mari, iar interventia in sine presupune un volum mai mare decat simpla sutura a nervului. Pentru anestezia locală se utilizează soluție de novocaină, injectată în țesuturile moi și sub epineurium.

Chirurgia nervilor nu necesită pregătire specifică. Dacă este planificată o intervenție majoră pentru o leziune semnificativă sau pe un nerv mare, care implică anestezie generală, atunci pregătirea va fi aceeași ca și pentru alte operații cu anestezie generală. Pacientul trece testele necesare, este supus fluorografiei, ECG, consultații ale specialiștilor restrânși.

În ajunul intervenției, medicul anestezist stabilește metoda de anestezie, cu 12 ore înainte de operație, pacientul mănâncă pentru ultima dată, iar dimineața este transportat la sala de operație. Cu intervenții urgente pentru accidentări, timpul de pregătire se reduce la minimum.

Tipuri de operații asupra nervilor și tehnica acestora

Există diferite tipuri de chirurgie a nervilor:

1. Neuroliza;
2. Cusătura nervului;
3. neurotomie;
4. Chirurgie plastică a nervului cu o divergență puternică a capetelor sale;
5. excizia neuromului.

Operațiile pe nervi sunt primar, care sunt efectuate imediat după leziune în timpul tratamentului chirurgical primar al plăgii și secundar produse de-a lungul timpului. Cele mai bune rezultate în regenerarea fibrelor nervoase sunt obținute atunci când sutura primară este plasată în primele 6-8 ore după leziunea nervoasă. În caz de infecție, acest interval se prelungește până la 18 ore, până la maximum 2-2 zile, dar numai dacă se asigură antibioticoterapie adecvată. Se aplică o sutură secundară pe nerv după 3-4 săptămâni.

Sutura nervului

Cel mai frecvent tip de operații asupra fibrelor nervoase este sutura nervului, care se efectuează în mai multe etape:

sutura epineurală

• Izolarea fibrei nervoase de țesuturile înconjurătoare, începând de la procesul central și deplasându-se spre locul leziunii;
• Prelucrează capetele nervului cu o lamă foarte ascuțită, astfel încât suprafața lor să fie aproape perfect uniformă;
• Comparația capetelor libere ale nervului;
• Flashing fibrele prin epineurium, în timp ce acul intră perpendicular pe teaca nervoasă din exterior în capătul proximal, apoi se deplasează sub epineurium al segmentului distal și iese, după care firul este strâns;
• După aplicarea mai multor fire de sutură, nervul este așezat într-un pat pregătit pentru acesta și se suturează țesuturile moi.

Motivul suturii nervului poate fi nu numai vătămarea acestuia din cauza unor cauze externe, ci și o neurotomie anterioară. Când un nerv este afectat în timpul intervenției chirurgicale, chirurgul va aplica imediat o sutură epineurală. Această situație este posibilă atunci când tumorile sunt îndepărtate, în special cele localizate în țesuturile moi și cresc din acestea (lipom, fibrom) sau din cauza acțiunilor neglijente ale unui medic care a lezat accidental trunchiul nervos.

Impunerea unei suturi epineurale necesită prudență extremă și respectarea anumitor condiții. De exemplu, este important să vă asigurați că fasciculele nervoase nu sunt răsucite în direcția longitudinală, nu strângeți prea mult firele pentru a evita răsucirea și deformarea nervului și a membranelor acestuia. Pe lângă materialul de sutură obișnuit, sutura perineurală poate fi aplicată folosind capse de tantal.

Pentru a preveni modificările cicatriciale în jurul patului nervos, acesta este plasat între straturile musculare, departe de fascie, tendoane, ligamente și piele. Pentru a reduce tensiunea nervoasă după operație, pe membre se aplică atele de ipsos, care limitează mișcarea articulațiilor în următoarele două până la trei săptămâni.

Video: prelegere de sutură nervoasă

Video: tehnica suturii epineurale

Neuroliza

Neuroliza este un alt tip de intervenție chirurgicală a nervilor, nevoie pentru care apare cu aderenţe cicatriciale aspre în jurul fibrei nervoase, care apar cel mai adesea după fracturi osoase, vânătăi severe ale țesuturilor moi. Eficacitatea intervenției este de aproximativ 50%.

eliberarea nervului, linia punctată indică zona de rezecție

Stadiile neurolizei:

1. Izolarea nervului de țesuturile afectate cu un bisturiu sau o lamă ascuțită;
2. Excizia țesutului cicatricial, aderențe dense;
3. Așezarea nervului eliberat în patul mușchilor din jur.

Dacă este necesar, în timpul operației se poate folosi un microscop operator, ceea ce mărește precizia manipulărilor în câmpul operator. În cazul aderențelor cicatrici puternice, în timpul eliberării nervului, se verifică excitabilitatea lui electrică. Dacă o secțiune a nervului a suferit modificări ireversibile și și-a pierdut capacitatea de a conduce un impuls, atunci este îndepărtată, urmată de suturarea fragmentelor rămase.

La comprimarea și eliberarea aderențelor cicatrici ale nervilor mici sau ramurilor trunchiurilor mari se folosește neuroliza microchirurgicală externă, iar dacă este necesară disecția țesuturilor din jurul nervilor multifasciculari puternici, este indicată neuroliza internă, necesitând adesea plastie nervoasă pentru a-și elimina defectul.

Video: exemplu de decompresie a nervului median în sindromul de tunel carpian

Plastie nervoasă

Plastia nervoasă utilizează grefe vasculare nevasculare sau fragmente de nervi pe un pedicul vascular. Grefa poate consta din mai multe secțiuni ale nervului cutanat, care sunt selectate în funcție de calibrul fibrei deteriorate. În caz contrar, apare necroza segmentului central al fibrei nervoase și restabilirea inervației devine imposibilă.

Până în prezent, cea mai eficientă metodă de chirurgie plastică este utilizarea grefe neperfuzate, care sunt plasate în zone intacte ale ţesuturilor moi. Poate fi necesar să se prelungească grefa în sine pentru a crea un bypass pentru nerv, ocolind leziunea. Această metodă este indicată pentru restabilirea funcției nervilor periferici de calibru mic și mediu de pe mână și picioare.

Restaurarea nervilor mari ai extremităților necesită plastie cu grefe pe un pedicul vascular. Nervii safeni sunt folosiți ca „donatori”, de foarte multe ori gastrocnemiul, ramuri ale peronierului, pe braț - nervul ulnar și ramura superficială a radialului.

Nervul sural are o lungime de până la 35 cm și un diametru de aproximativ trei milimetri; pentru a-l izola, se face o incizie longitudinală în spatele maleolei laterale. După preluarea unei bucăți de nerv din exteriorul piciorului și în gleznă, apare o zonă de sensibilitate redusă, dar în timp, aria acestuia scade. Funcția motorie a piciorului nu este perturbată, astfel încât nervul este folosit ca sursă de grefe.

Ramura superficială a nervului radial este, de asemenea, considerată atractivă ca fragment de nerv donor. Acest lucru se datorează faptului că emite un număr minim de ramuri și are o densitate mare de axoni în compoziția sa. Grosimea sa ajunge la 2,5 mm, lungime - 20 cm, acești parametri sunt aproape ideali pentru refacerea multor alți nervi. Prelevarea de fragmente ale nervului radial nu provoacă leziuni vizibile ale mâinii, dar în cazul leziunilor nervului median sau ulnar simultan cu trunchiul principal al nervului radial, chirurgul este obligat să caute alte surse de fibre nervoase, deoarece disfuncția mâinii devine pronunțată.

În caz de defecte ale nervului median sau ale nervilor mâinii, se prelevează fragmente ale nervului ulnar, izolându-l cu fasciculul vascular și deplasându-l în zona necesară de la articulația cotului la mână. Pentru plastia nervului radial, se folosește nervul ulnar pe un pedicul vascular sau propria sa ramură superficială a nervului radial.

Astfel de intervenții sunt de obicei efectuate cu leziuni ale nervilor median și ulnari, de la care a trecut destul de mult timp, astfel încât mușchii mâinii au suferit atrofie din inactivitate din cauza denervației. Este clar că prescrierea modificărilor nu va ajuta la restabilirea funcției mușchilor brațului la nivelul anterior, dar „conectarea” proceselor periferice la părțile centrale ale nervului median al antebrațului prin chirurgie plastică poate ajuta la refacerea pielii. sensibilitatea, care este deja importantă pentru o pacientă care nu numai că nu poate folosi o perie, dar și-a pierdut sensibilitatea.

Pentru a accelera regenerarea și grefarea grefelor neuronale, plasticul nervos este suplimentat cu anastomoze microvasculare care ajută la hrănirea părților periferice ale trunchiurilor nervoase.

figura: structura nervilor membrelor superioare

desen: nervii și inervația mâinii

model: nervii extremităților inferioare

Video: prelegere despre plasticul nervos

neurotomie

O neurotomie este tăierea unui nerv de eliminat impulsuri patologice provocând durere sau o modificare a funcției organelor interne. Cea mai frecventă indicație pentru acest tip de intervenție chirurgicală a nervilor este ulcerul peptic al stomacului și al duodenului, în care intersecția ramurilor nervului vag ajută la reducerea secreției de acid în stomac și la regenerarea peretelui din zona ulcerului.

Indicațiile directe pentru neurotomie pot fi considerate și cazurile în care există modificări persistente, ireversibile, ale rădăcinilor nervoase care au determinat o pierdere completă a sensibilității, a funcției motorii, a trofismului tisular. În plus, blocajele cu anestezice sunt larg răspândite atunci când un nerv este „ciupit”, un sindrom de durere severă care nu este ameliorat cu medicamente.

O neurotomie poate fi efectuată mecanic atunci când chirurgul izolează nervul dorit și îl taie cu un bisturiu sau o lamă ascuțită. Manipularea se efectuează sub anestezie locală cu novocaină, electrocoagularea vaselor este utilizată pentru a opri sângerarea. Pentru a preveni apariția neuroamelor dureroase, la capetele nervului sunt plasate microcapsule polimerice.

Neurotomie frecventă din cauza nevralgiei trigemenului, nu se potrivește nici unei metode conservatoare de tratament, ulcere nevindecatoare ale limbii, buzelor, cavității bucale. Neurotomia poate fi indicată pentru neoplasmele maligne, transpirația crescută a uneia dintre jumătățile feței.

Operația asupra nervului trigemen constă în intersecția trunchiurilor nervoase în punctul de ieșire a acestora spre față. Se efectuează sub anestezie locală sau anestezie generală și include etapele standard de accesare, respectiv, proiecția meselor nervoase, izolarea atentă a acestora de țesuturile înconjurătoare și transecția.

Cu osteocondroză, spondilartroză cu un sindrom de durere puternică se poate folosi neurotomia (ablația) cu radiofrecvență, în care are loc distrugerea nervului afectat, care persistă un an sau doi. Nevralgia occipitală, cervicală, intercostală severă poate fi eliminată prin încrucișarea nervilor corespunzători fără a compromite funcția altor organe.

O variantă de neurotomie este considerată a fi un efect chimic asupra nervului cu ajutorul anestezicelor (novocaină, lidocaină), alcoolului. Acest tip de neurotomie este mai blând, deoarece nu duce la pierderea ireversibilă a fibrei nervoase. Blocările novocaină ale nervului trigemen, rădăcinilor spinării, nervilor extremităților superioare și inferioare sunt utilizate pe scară largă în cazul lezării sau inflamației acestora.

nervul sciatic- unul dintre cele mai mari trunchiuri ale corpului uman. Neurotomia cu anestezice (blocare) este folosită destul de des atunci când este afectată de dureri severe (sciatică), osteocondroză și dureri severe de spate, pentru a anestezia întreaga zonă a piciorului, genunchiului, gleznei și piciorului.

Operațiile la nervul optic sunt considerate cele mai dificile în oftalmologie. Sunt folosite pentru glaucom, atrofie nervoasă. Pentru decompresia nervului în glaucom, canalul acestuia este extins, urmată de intervenția chirurgicală plastică a nervului, mușchilor și fasciculului vascular. În cazul atrofiei, se folosește o aloplantă, care este plasată direct pe nerv și ajută la stabilirea fluxului sanguin adecvat pentru a preveni atrofia ulterioară a nervilor.

Perioada postoperatorie în timpul operațiilor asupra nervilor poate necesita reabilitarea funcțiilor pierdute. În perioada timpurie, se prescriu analgezice pentru a calma durerea, rana pielii este tratată zilnic, iar cusăturile sunt îndepărtate în a 7-10-a zi.

In timpul interventiilor la membre, pentru prevenirea divergentei cusaturii, este indicata imobilizarea cu gips, se ajuta regenerarea pentru accelerarea kinetoterapiei, masajul muscular, iar exercitiile de fizioterapie sunt necesare intr-o perioada ulterioara.

După o ruptură traumatică a nervului, este necesar un tratament primar sau tardiv (secundar) - sutura nervoasă.

Tratamentul primar nu se efectuează dacă există alte leziuni extinse care nu permit o intervenție chirurgicală suplimentară sau contaminarea (infectia) severă a plăgii. Un microscop și alte inovații tehnice sunt folosite pentru a coase nervi prea mici. Dacă este imposibil să se efectueze tratamentul chirurgical primar, capetele trunchiurilor nervoase sunt izolate și comparate liber pentru a preveni contracția și disfuncția. Acest lucru facilitează procesarea secundară.

Ameliorarea durerii pentru blocarea nervilor

Anestezie generala sau de conducere, in functie de durata si localizare.

Pregătirea pentru cusătura nervoasă

Rana este acoperită cu șervețele sterile, pielea din jur este rasă și pregătită cu grijă. Apoi rana este deschisă și irigată abundent cu ser fiziologic cald. Sunt acoperite cu cearșafuri și se aplică un garou pe umăr. În primul rând, membrul este ridicat, apoi se aplică un bandaj elastic din vârful degetelor de deasupra. În mod normal, la un adult, presiunea crește la 250 mm Hg. Artă. După aceea, bandajul elastic este îndepărtat. Garouul poate rămâne pe braț timp de 1,5 ore, apoi este îndepărtat timp de 15 minute, apoi poate fi aplicat din nou în următoarele 1,5 ore.

Tehnica de sutură a nervilor

Pentru un tratament chirurgical și examinare mai completă a segmentelor nervoase, limitele inciziei trebuie mărite pe toată adâncimea plăgii. nu ar trebui să vă fie frică să faceți acest lucru, trebuie doar să vă asigurați că liniile de tăiere nu traversează liniile flexoare. Lambourile pielii sunt trase în lateral și secțiuni ale nervului sunt evidențiate deasupra și dedesubtul locului de ruptură. Incizia se face de-a lungul axei nervului cu grijă, pentru a nu deteriora ramurile nervoase mici și structurile adiacente. Pentru a exciza o cicatrice sau un neurom, incizia se face în mod arbitrar într-o singură direcție și paralel cu nervul. Disecția se efectuează prin stratul muscular de-a lungul aceleiași axe. Înainte de a izola zona afectată a nervului, zonele sale sănătoase sunt expuse la o distanță de 1 cm deasupra și sub defect. Dacă este necesar, trunchiurile nervoase sunt îndepărtate folosind bucle de tifon umezite cu ser fiziologic.

După selectarea capetelor nervului folosind un ac atraumatic, se plasează suturi de ghidare pe epineurul capetelor proximale și distale pentru a alinia secțiunile nervului. Folosind un mic expandator acoperit cu un tampon de tifon umed, nervul este susținut înainte de a tăia zonele deteriorate. Capetele nervului sunt eliberate și cu un bisturiu ascuțit zonele deteriorate sunt tăiate perpendicular pe axa nervului până când fibrele nervoase normale sunt vizibile.

Un neurom sau o combinație între un neurom proximal și un gliom distal este rezecat în același mod. Este util să se facă o serie de incizii, lăsând o mică punte de țesut care va facilita manipularea în continuare a trunchiului nervos.

În timpul acestei proceduri, o fibră nervoasă de 1 cm sau mai mult poate fi îndepărtată. În perioada postoperatorie trebuie realizată o relaxare suficientă pentru a preveni tensiunea pe anastomoză. Alungirea suplimentară poate fi realizată prin mobilizarea atentă a trunchiurilor nervoase la câțiva centimetri de locul inciziei. Pentru a obține o relaxare mai mare, porțiunea proximală a nervului este scurtată prin grefare (exemplu cu nervul ulnar). O grefă nervoasă este utilizată acolo unde capetele trunchiului nervos nu pot fi conectate fără tensiune. Apoi se compară capetele nervului, fibrele nervoase sunt fixate cu grijă pentru a asigura funcționarea normală a căilor. Succesul operației de sutură nervoasă depinde în mare măsură de acest moment.

Când capetele nervului sunt suficient de îndreptate, epineurul este suturat peste defect la o distanță de 1 mm de la fiecare capăt. A doua cusătură este aplicată și legată la un unghi de 120° față de prima pe partea opusă. Aceste 2 suturi sunt acum folosite pentru a roti (roti) trunchiul nervos până când marginile epineurului sunt aliniate cu suturile întrerupte așezate în jurul liniei anastomotice. Este mai precis să captezi doar epineurul. Suturile ar trebui să fie suficiente pentru o aliniere fixă ​​a capetelor trunchiului nervos.

Se scoate garoul, se ligatură vasele hemoragice. Rana trebuie să fie complet uscată. Apoi se iriga cu ser fiziologic cald. soluție pentru îndepărtarea cheagurilor de sânge și a materiei organice. Îndepărtați suturile de ghidare.

Rana după cusătura nervului se suturează în straturi cu suturi intermitente, acoperite cu un șervețel de tifon, un strat de vată, se aplică un bandaj elastic. Imobilizarea în stare de flexie ușoară se realizează cu o atela.

Îngrijire după operația de cusătură nervoasă

În această perioadă, riscul de ischemie sau hematom. După 4 săptămâni, atela poate fi slăbită ușor și lăsată încă 3 săptămâni. Cu toate acestea, dacă apare paralizia motorie și deformarea însoțitoare, de exemplu, a mâinii, toate acestea pot fi corectate prin atele adecvate până la recuperarea completă a activității motorii. Anvelopa nu trebuie să rămână mult timp, astfel încât să nu apară rigiditatea articulației (articulației). Pentru a menține tonusul muscular și a preveni anchiloza articulației - kinetoterapie. Pentru a exclude atrofia după suturarea nervului - stimularea electrică a mușchiului denervat.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

NEUROLIZA, neuroliză (din greacă. neuron-■ nerv și liză-eliberare), eliberarea nervului din țesutul cicatricial care îl comprimă. Introdus în chir. practica aproape concomitent cu rezecția nervului și sutura acestuia. Într-o crustă, timpul lui N. reprezintă unul dintre hir importante. activități în sistemul nervos periferic. Exista N. externe (exoneuroliza) si interne (endoneuroliza). N și r la w-n y N.-eliberarea nervului de cicatricile care îl învăluie din exterior. Tehnica operativă pentru cazurile în care aderențele implică doar epineurul este foarte simplă. Țesutul cicatricial este ușor îndepărtat cu un bisturiu împreună cu teaca exterioară a nervului (evitați izolarea nervului într-un mod contondent - cu o sondă, o minge de tifon etc.). În prezența unor mase cicatrici extinse, ferm lipite de trunchiul nervos, eliberarea acesteia prezintă dificultăți semnificative. În aceste cazuri, trebuie avută o grijă deosebită la izolarea ramurilor musculare (motorii) pentru a evita deteriorarea acestora. Trunchiul nervos la sfârșitul izolării trebuie examinat cu atenție

Figura 1. Eliberarea nervilor. Linia punctată indică locul rezecției.

palpare pentru a determina afectarea intra-tulpina (rupturi, neuroame, cicatrici). În absența modificărilor endoneurale, operația N. externă se încheie cu aceasta. Uneori N. se complică prin prezenţa unui calus care comprimă nervul. În aceste cazuri, pentru a elibera trunchiul nervos, este necesar să se recurgă la ajutorul lui

Figura 2. Sutura nervoasă după rezecție parțială.

instrumente osoase. Măsurile de prevenire a dezvoltării noi a cicatricilor în circumferința nervului după N. sunt aceleași ca și după sutura nervului(cm.). N. intern - eliberarea fasciculelor nervoase separate din țesutul cicatricial care s-a dezvoltat în grosimea trunchiului nervos. Tehnica de operare este dezvoltată de hl. arr. Shtoff-felem (Stoffel). Separarea fasciculelor începe în zona sănătoasă, apoi fiecare fascicul este izolat secvenţial de ţesutul cicatricial. Operația este aplicabilă numai în cazurile în care cicatricile intratrunchiului ocupă o măsură limitată. În prezența unor mase cicatrici extinse, endonevroliza este imposibilă din punct de vedere tehnic. În aceste cazuri, zona afectată a nervului este rezecata și capetele sale sunt suturate (Fig. 1 și 2). Ca modificare a unei endo-neurolize se poate considera aplicat fr. de către autori pieptănarea nervului (hersage) - despicarea longitudinală a nervului în mănunchiuri folosind ace subțiri sau o serie de fire de mătase. Lungimea folosită în unele cazuri are o semnificaţie asemănătoare - 41 # Rezultatele lui N. după unii autori (daune de război). Numărul de succes Neu - ore (în %) dacha (în %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 rupturi ale primului nerv în prezența punților cicatrici transversale.- Rezultatele lui N. sunt de obicei destul de bune. După 2-3 zile, simptomele iritației dispar, iar după 2-3 săptămâni funcția nervului este restabilită. Lit.: P y c c e p L., Fundamentele neuropatologiei chirurgicale, partea 1-Sistemul nervos periferic, P., 1917; Ghid de chirurgie practică, ed. S. Girgolava, A. Martynova, S. Fedorova, vol. II, ed. 2, M.-L., 1929; Lehmann W., Die Chirurgie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (lit.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neuroliza, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B. XV, 1896; Stiles H. a. Forrest e r-B g ow n M., Tratamentul leziunilor nervilor spinali periferici, Oxford, 1922. A. Vișnevski.

Inervația mâinii este efectuată în principal de trei nervi: median, ulnar și radial, într-o măsură mai mică, musculocutanat, oferind sensibilitate la pielea eminenței degetului mare.

Sunt rare - 0,3%. De fapt, rănile nervilor digitali localizați pe metacarp, în special cu leziuni extinse și combinate, sunt observate aproape constant, dar nu se reflectă în diagnostic.

Pe fig. 125 prezintă o diagramă a localizării rănilor mâinii, cel mai adesea complicate de afectarea nervilor. Recunoașterea leziunilor nervoase în rănile accidentale ale mâinii se bazează pe o comparație între localizarea rănii și topografia nervilor mâinii. Tulburările motorii și senzoriale cu afectare completă a nervilor apar imediat, dar nu sunt recunoscute din cauza examinării incomplete. Leziunile nervilor de la nivelul degetelor și mijlocului metacarpului nu provoacă tulburări de mișcare, dar sensibilitatea și trofismul suferă semnificativ. Rănile de la baza palmei, cu fața spre degetul mare, sunt complicate de afectarea ramurilor nervului median, urmată de paralizia mușchilor de ridicare a degetului mare și a mușchilor I-II asemănător viermilor.

Afectarea nervilor mediani și ulnari la nivelul încheieturii determină tulburări motorii, senzoriale și trofice tipice (transpirație, modificări ale culorii pielii, temperaturii etc.).

Orez. 125. Localizarea rănilor de la mână însoțite cel mai adesea de afectarea nervilor (a); diagrama suturii nervoase (b).

Leziunea ramurilor superficiale ale nervului radial și a ramurii dorsale a nervului ulnar din treimea inferioară a antebrațului implică și tulburări senzoriale și, respectiv, trofice în zona de inervație.

Diagnosticul de afectare a nervilor se face adesea numai după săptămâni și luni după leziune (K. A. Grigorovici, 1969), când devine evidentă ireversibilitatea tulburărilor motorii și senzoriale. Apoi, electrodiagnostica și electromiografia, studiul biopotențialelor și alte metode indirecte contribuie la clarificarea diagnosticului.

Datele de examinare neurologică joacă un rol important în diagnostic, în aprecierea cursului și regenerării nervilor degetelor și mâinii. Pentru o imagine completă și exactă a sensibilității mâinii și a degetelor, se recomandă un studiu al sensibilității tactile, discriminatorii, stereognoză și un test cu ninhidrina. Având leziuni ale nervilor recunoscute sau suspectate, este necesar să se atelă mâna și să se trimită victima la departamentul chirurgical, unde există condiții pentru procesarea primară și sutura nervoasă.

Sutura nervului

Necesitatea suturii nervului digital deteriorat nu este supusă discuțiilor, deoarece dacă sensibilitatea pielii degetelor este perturbată, capacitatea funcțională a mâinii este redusă brusc. În acest caz, trebuie să ne ghidăm după prevederea că sutura nervului este o operație neurgentă.

În timpul tratamentului primar al plăgii degetului, sutura epineurală primară este prezentată în cazurile în care chirurgul consideră că este posibil să efectueze o operație de reconstrucție și să suture rana. Pentru rănile contaminate ale degetelor sau defecte ale pielii în care nu există prevederi pentru o sutură primară, se utilizează o sutură nervoasă întârziată.

Cuserea nervilor din mână și degete nu este dificilă, deoarece nervii digitali obișnuiți și corespunzători nu sunt atât de subțiri pe cât se presupune că ar fi. Sutura nervului digital este, de asemenea, fezabilă din punct de vedere tehnic pe falangea mijlocie. Capetele sale de obicei nu diverg, iar una sau două suturi epineurale sunt suficiente pentru a se conecta (Fig. 125, b). Conform datelor lui Bennel, durata de regenerare a nervului digital suturat la nivelul falangei proximale este de aproximativ 85 de zile, la nivelul palmei - DAR zile.

Tehnica suturii nervoase

Operația suturii nervilor mâinii se efectuează în spital, sub anestezie sau anestezie intraosoasă de către un chirurg cu experiență în chirurgia mâinii. Când se tratează o rană pentru a găsi capetele, uneori este necesar să se extindă rana de-a lungul cursului nervului deteriorat. La izolarea trunchiului nervos, toate manipulările chirurgului trebuie să fie atraumatice; captarea nervului cu penseta, expunerea prelungita, tragerea, separarea etc.. Cand sunt gasite ambele capete ale nervului lezat, acestea sunt tinute de tesuturile moi sau de epineuriu.

La sutura se folosesc ace atraumatice și o sutură prin epineuriu. După ce a suturat nervul deteriorat dintr-o parte, mai accesibilă, capetele firelor sunt luate într-o clemă și utilizate ca „suținători” atunci când suturile ulterioare sunt aplicate pe partea opusă a nervului. În acest caz, este foarte important să nu se permită rotația segmentelor nervoase unul față de celălalt și să nu provoace îndoirea fasciculelor, ci să le opunem între ele până când intră în contact. Orice spațiu între mănunchiuri este umplut cu un hematom și o cicatrice care împiedică germinarea axonilor nou formați. Numărul de suturi trebuie să fie suficient pentru a asigura etanșeitatea contactului dintre fascicule și epineuriu. Această tehnică face inutilă înfășurarea zonei suturii nervoase cu diverse țesuturi și materiale care provoacă formarea de cicatrici mai grosiere.

Dacă, la legarea suturilor, se simte tensiune pe nerv, atunci mâinii i se oferă o poziție care o elimină. De mare importanță este gestionarea corectă a pacientului după intervenție chirurgicală, în special repausul la pat, poziția ridicată a mâinii timp de 5-7 zile. Tratamentul complex ulterior constă în influența factorilor fizici (d „Curenți arsonval, iontoforeza, UHF, masaj, electrostimulare musculară, exerciții terapeutice și imobilizare, medicamente).

Restaurarea funcțiilor mâinii după afectarea nervilor mediani și ulnari din tunelul carpian are loc nu mai devreme de șase luni și adesea nu complet. În primul rând, atingerea este restabilită, apoi sensibilitatea discriminatorie - capacitatea de a distinge între atingerea a două puncte în același timp. Pentru a restabili capacitatea victimei de a lucra, de cea mai mare importanță este abilitatea de a recunoaște obiectele capturate fără control vizual - „gnoza tactilă”, care, potrivit majorității autorilor, nu este complet restaurată.

Studiul rezultatelor pe termen lung ale suturii nervilor mâinii și degetelor arată că doar 57% dintre victime nu au dureri, o treime dintre pacienți suferă degete reci, parestezii; chiar mai des se observă tulburări trofice pronunţate în diferite grade.

În chirurgia nervoasă modernă, tehnicile microchirurgicale devin din ce în ce mai frecvente, care asigură munca sincronă a chirurgului și asistentului, posibilitatea refacerii cu precizie a fasciculelor individuale ale trunchiului nervos (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge, 1976). şi şi colab., 1975).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgie pentru boli și leziuni ale mâinii

Leziunile nervoase cauzate de traumatisme pot fi parțiale sau complete. Dacă în primul caz nervul se va recupera singur, atunci în al doilea caz va trebui suturat.

Dacă nervul este lăsat rupt, în timp, se formează o îngroșare la locul leziunii - un neurom, care îngreunează transmiterea impulsurilor, iar țesuturile inervate suferă atrofie și degenerare. Prin urmare, nervii deteriorați sunt suturați. Dacă pacientul a aplicat târziu și s-a format un neurom la locul rupturii, acesta este îndepărtat în timpul operației.

Cum sunt suturați nervii

Operațiile de capsare a nervilor sunt:

• primar, când nervii sunt suturați împreună cu tratamentul chirurgical al plăgii;
• precoce - sutura se aplică în 2-3 săptămâni după leziune;
• întârziat - operația se efectuează după 3 sau mai multe luni.

Operațiile cu întârziere sunt însoțite de neuroliză - îndepărtarea zonelor cicatrice care comprimă nervul.

Înainte de coasere, medicul taie zonele deteriorate ale rupturii și coase epineurul, teaca care înconjoară nervul. Pentru a face acest lucru, neurochirurgul aduce marginile golului cât mai aproape unul de celălalt.

Dacă s-a format un decalaj mare ca urmare a deteriorării, chirurgia plastică este efectuată folosind un transplant dintr-un nerv prelevat dintr-o altă parte a corpului. Cu toate acestea, rezultatele întârziate ale plastiei sunt întotdeauna mai rele decât cusăturile directe. Cel mai adesea, se recurge la utilizarea grefelor cu o cantitate semnificativă de daune.

După această operație, axonii - procese ale celulelor sistemului nervos - vor crește în zona vecină, conectând cele două părți cusute ale nervului.

Cusătura de nervi în Clinica Deschisă

Grosimea nervului este de 0,8-8 mm; prin urmare, sutura lui necesită o precizie ridicată, obținută prin utilizarea microchirurgiei, microscoapelor de operație moderne și a materialului de sutură cel mai subțire. Numai atunci putem spera că nervul se va vindeca în siguranță.

Pe acest principiu se desfășoară operația în Clinica Deschisă, unde lucrează medici cu experiență care au efectuat multe astfel de intervenții. Clinica folosește microscoape moderne și material special de sutură. Acest lucru permite suturarea nervilor cu risc minim de complicații.

Prin urmare, în caz de afectare a nervilor, trebuie să contactați Clinica Deschisă, unde vi se va asigura îngrijiri neurochirurgicale în timp util, de înaltă calificare. Cu cât aplicați mai devreme, cu atât tratamentul va fi mai ușor, mai rapid și mai reușit.

Preț

capsarea nervilor

Serviciu	Timp, min.	Cost, freacă.
Programare primară la neurochirurg	30	1 500	Neurorafie a nervilor periferici ai extremităților superioare și inferioare (median, ulnar, radial, axilar, sciatic, tibial și peronier) folosind tehnici microchirurgicale? Costul operațiunii include: anestezie de infiltratie Operațiune ciorapi compresivi (ciorapi) spitalizare (1 zi)	180	70 000	Tratament într-un spital de zi cu două paturi de la 6 ore la 1 zi cu mese	-	5 000