Amiloidoza sistemică: diagnostic, diagnostic diferențial, tratament. Cursul clinic și principalele sale manifestări

amiloidoza- o boală caracterizată printr-o tulburare metabolică, în urma căreia se formează o substanță nouă pentru organism (amiloid), care se depune în organe și le perturbă funcțiile.

Amiloidul este o glicoproteină complexă în care proteinele fibrilare și globulare sunt strâns asociate cu polizaharidele. Fibrila amiloidă este compusă din proteine polipeptidice; pe lângă proteina fibrilă, amiloidul conține și o altă proteină - așa-numita componentă P, care este aceeași pentru toate formele de amiloid. Se crede că componenta P este o proteină serică normală asociată cu fibrile de amiloid.

Amiloidoza poate apărea ca o complicație a oricărei boli sau se poate dezvolta ca un proces independent.

În prezent, în funcție de etiologie, există mai multe forme de amiloidoză care au propria lor compoziție biochimică a fibrilelor de amiloid.

Amiloidoza primară (idiopatică) se dezvoltă fără un motiv aparent și afectează diferite organe (inima, rinichii, intestinele, ficatul, sistemul nervos). Forma biochimică a amiloidozei primare este forma AL, precursorul unui astfel de amiloid este Ig și lanțurile ușoare de imunoglobuline. În funcție de structura amiloidului și de natura leziunilor organelor interne, amiloidoza în mielomul multiplu este aproape de doza primară (idiopatică) de amiloid, care este în prezent separată într-un grup separat.

Amiloidoza ereditară (genetică) se manifestă printr-o leziune predominantă a rinichilor, o combinație de afectare a rinichilor și a sistemului nervos. La noi, amiloidoza ereditară este de obicei asociată cu o boală periodică care se transmite în mod autosomal dominant. În această boală, amiloidoza poate fi singura manifestare. Forma biochimică a amiloidozei ereditare este FA (precursorul amiloidului este prealbumina). În cazul bolilor periodice, forma biochimică este AA (precursorul este proteina SAA).

Amiloidoza dobândită (secundară) apare cel mai des și se dezvoltă în poliartrita reumatoidă, boala Bechterew, tuberculoză, supurație cronică - osteomielita, bronșiectazie, abces pulmonar cronic, mai rar în colita ulceroasă, psoriazis, limfogranulomatoză, tumori ale sifilisului pulmonar și altele. Forma biochimică a amiloidozei secundare este AA (precursorul său seric este proteina SAA sintetizată de hepatocite).

Amiloidoza senilă este rezultatul unor tulburări involutive ale metabolismului proteinelor, găsite în creier, pancreas și inimă. Formula biochimică este AS (precursorul este prealbumina).

Amiloidoza locală se dezvoltă fără un motiv aparent, formula sa biochimică este AE (precursorul este necunoscut).

Patogeneza. Sunt bine cunoscute doar legături separate de patogeneză (Schema 22). Din schema rezultă că sub influența mutației genelor, precum și influența factorilor externi, imunitatea se modifică - scade

numărul de limfocite T. Acest lucru duce la o scădere a efectului lor de control asupra sistemului B al limfocitelor. Ca rezultat, numărul de celule B care poartă imunoglobuline normale scade și numărul de celule B care sintetizează precursori de fibrile amiloide crește. Amiloidoblastele în cantitate crescută produc proteine fibrilare, care determină sinteza amiloidului în cantități mari.

Cu toate acestea, din cauza defectului genetic al amiloidoclastelor, care contribuie la scăderea activității lor enzimatice, nu are loc o resorbție suficientă a amiloidului. Ca rezultat, există o depunere crescută de amiloid în țesuturi și organe [Mukhin N.A., 1981].

În mielomul multiplu, amiloidoza se dezvoltă ca urmare a producției crescute de paraproteine de către celulele plasmatice, care este utilizată pentru a construi amiloid. Compoziția amiloidului în diferite forme de amiloidoză este diferită, care este determinată de compoziția proteinei fibrilelor de amiloid.

Cu afectarea miocardului, a nervilor periferici (observat în principal în forma idiopatică a amiloidozei), amiloidul este depus în jurul fibrelor de colagen ale țesutului conjunctiv. În leziuni se observă depunerea de amiloid în jurul fibrelor reticulare

rinichi, intestine, ficat, glande suprarenale, pancreas (cu amiloidoză ereditară și secundară). Cu toate acestea, este posibilă o combinație de depozite de amiloid pericollagenos și perireticular, care oferă leziuni combinate ale diferitelor organe și sisteme.

Odată cu depunerea de amiloid în țesuturi, numărul de elemente funcționale, cardiomiocite, hepatocite, fibre nervoase și glomeruli renali scade, ceea ce duce ulterior la dezvoltarea insuficienței de organ.

Deci, în inimă, amiloidul este depus sub endocard, în stroma și vasele miocardului și, de asemenea, de-a lungul venelor din epicard. În același timp, inima crește brusc în dimensiune, iar numărul de cardiomiocite scade rapid. Toate acestea conduc la o scădere a funcției contractile a miocardului și a insuficienței cardiace, precum și la tulburări de conducere și de ritm cardiac. În creierul cu amiloidoză senilă, amiloidul se găsește în așa-numitele plăci senile ale cortexului, vaselor și membranelor. În piele, amiloidul se depune în papilele și pereții vasculari, ceea ce duce la o atrofie accentuată a epidermei. În ficat, amiloidul se depune între reticuloendoteliocitele stelate ale vaselor sinusoidale, în pereții vaselor, ductelor și în țesutul conjunctiv al tractului portal. Pe măsură ce amiloidul se acumulează, celulele hepatice se atrofiază.

În rinichi, amiloidul se depune în membrana capilarelor glomerulare și a tubulilor nefronului, în mezangiu, ansele capilare și de-a lungul arteriolelor. Pe măsură ce amiloidul se acumulează, majoritatea nefronilor se atrofiază, mor sau sunt înlocuiți cu țesut conjunctiv - apare un rinichi micșorat de amiloid. Acest proces poate fi reprezentat prin următoarea diagramă:

proteinurie -> sindrom nefrotic -> insuficienta renala.

În consecință, în tabloul clinic se disting trei etape: 1) inițială (proteinuric); 2) desfăşurat (nefrotic); 3) terminal (azotemic).

tablou clinic. Manifestările amiloidozei sunt diverse și sunt determinate de: 1) localizarea amiloidului într-un anumit organ; 2) gradul de severitate al depozitelor de amiloid în organ; 3) boala principală împotriva căreia s-a dezvoltat amiloidul (cu o formă secundară de amiloidoză).

În diagnosticare pot apărea dificultăți, datorită faptului că manifestările clinice ale bolii vor fi vizibile numai cu o anumită cantitate de amiloid depus. În acest sens, o perioadă „latentă” este inevitabilă din momentul depunerii de amiloid până la apariția simptomelor de funcționare afectată a unui organ sau a unui sistem.

Tabloul clinic este deosebit de luminos în caz de afectare a rinichilor, cea mai frecventă localizare a depozitelor de amiloid.

În prima etapă a căutării diagnostice în stadiul inițial, practic nu pot fi obținute informații care să indice afectarea rinichilor prin amiloidoză. Plângerile pacienților sunt asociate cu boala de bază (cu amiloidoză secundară).

În anamneză există informații despre prezența unei anumite boli (tuberculoză pulmonară, osteomielita, artrită reumatoidă etc.), cursul acesteia și terapie. Prin ele însele, aceste informații nu permit diagnosticarea amiloidozei rinichilor, dar atrage atenția medicului asupra acestei posibilități.

În stadiul avansat al amiloidozei, pacienții se plâng, din cauza dezvoltării sindromului nefrotic, de o scădere a cantității de urină, edem de prevalență și severitate variate, precum și plângeri de slăbiciune, lipsă de apetit și scăderea performanței. Alături de ei, în amiloidoza secundară, există plângeri cu privire la manifestarea bolii de bază.

În stadiul terminal, plângerile sunt cauzate de dezvoltarea insuficienței renale cronice: pierderea poftei de mâncare, greață, vărsături (tulburări dispeptice), dureri de cap, tulburări de somn (tulburări ale sistemului nervos), mâncărimi ale pielii.

În stadiul II al căutării diagnostice, numai simptomele caracteristice bolii de bază (cu amiloidoză secundară) pot fi detectate într-un stadiu incipient.

LA stagiu avansat relevă: 1) ipostaze de localizare și expresivitate variată; cu retenție semnificativă de lichide în organism, pot apărea hidrotorax, hidropericard, ascită tranzitorie; 2) hipertensiune arterială (apare la 12-20% dintre pacienții cu amiloidoză), dilatație și hipertrofie a ventriculului stâng; 3) o creștere a ficatului și a splinei datorită depunerii de amiloid în țesuturi (ficatul și splina sunt dense, nedureroase, cu marginea ascuțită); 4) simptome ale bolii de bază (cu amiloidoză secundară).

LA stadiu terminal simptomele sunt determinate de severitatea insuficienței renale: 1) sindrom distrofic (modificări ale pielii și mucoaselor); 2) sindrom sero-articular (osteoartropatie, gută secundară, pericardită uscată, pleurezie); 3) hipertensiune arterială.

La etapa III a căutării diagnostice pentru amiloidoză se obțin cele mai semnificative informații pentru stabilirea unui diagnostic, care pot fi grupate astfel: 1) sindrom urinar; 2) încălcări ale metabolismului proteinelor și lipidelor; 3) detectarea depozitelor de mase amiloide.

sindromul urinar: 1) proteinuria - cel mai important simptom al amiloidozei, se dezvoltă în toate formele sale, dar cel mai adesea în amiloidoza secundară. Proteinuria este de obicei semnificativă, se eliberează 2-20 g de proteine pe zi, a cărei parte principală este albumina. În cantități mai mici, globulinele sunt excretate, este posibil să se elimine precursorul amiloid seric (proteina SAA) în urină. În stadiul terminal, proteinuria persistă. În urină pot fi detectate glicoproteinele a- și în special y-glicoproteinele.

După gradul de proteinurie se găsesc gipsuri hialine și mai rar granulare. Rareori se diagnostichează microhematurie sau leucociturie, dar severitatea acesteia nu corespunde gradului de proteinurie (cum se observă în cazul glomerulonefritei). Gradul de tulburări ale metabolismului lipidic în amiloidoză corespunde lipoiduriei cu prezența cristalelor birefringente în sedimentul urinar.

Tulburări ale metabolismului proteinelor și lipidelor: 1) hipoproteinemie în combinație cu hipoalbuminemia și hiper-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приводят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (тимоловая, сулемовая и др.).

Important pentru diagnostic este detectarea maselor de amiloid în organe și țesuturi:în ficat (50% din cazuri), splină (cu biopsie prin puncție), mucoasa gingiilor și rectului.

În stadiul inițial (proteinuric), o biopsie a membranei mucoase a gingiilor dă adesea un rezultat negativ, iar un rect - un rezultat pozitiv; în stadiul avansat (nefrotic) în primul caz, rezultatele sunt pozitive la jumătate dintre pacienți, iar în al doilea - chiar mai des.

În cele din urmă, în insuficiența renală cronică, datele biopsiei ale țesutului gingival sunt pozitive în mai mult de jumătate din cazuri și ale mucoasei rectale în aproape toate cazurile. Prin urmare, o biopsie a mucoasei gingivale ar trebui recomandată pentru un proces avansat și o biopsie rectală - în orice stadiu al amiloidozei.

Dacă se suspectează amiloidoza idiopatică (apare mai des cu afectarea inimii, nervilor periferici, mai rar - rinichi), este recomandabil să se efectueze, în primul rând, o biopsie a mucoasei gingiei, iar în cazul amiloidozei secundare (dobândite) și a acesteia. forme ereditare (apar cu afectare predominantă a rinichilor) - o biopsie a mucoasei rectului.

O serie de alte studii ajută: 1) la clarificarea diagnosticului bolii, împotriva căreia s-a dezvoltat amiloidoza; 2) se evaluează starea funcțională a rinichilor (testul Reberg, testul Zimnitsky, nivelul creatininei din sânge).

Curgere. Tabloul clinic al amiloidozei renale are caracteristici care îl deosebesc de afectarea rinichilor de altă origine: 1) sindromul nefrotic se dezvoltă treptat și adesea după o etapă lungă de proteinurie, se caracterizează printr-un curs persistent, edemul este adesea rezistent la diferite diuretice. Cu CGN, sindromul nefrotic apare, de regulă, deja la debutul bolii și reapar adesea în viitor; 2) hipertensiunea arterială se observă rar, chiar și în stadiul insuficienței renale cronice; 3) în amiloidoza primară, insuficiența renală cronică decurge mai benign, spre deosebire de amiloidoza secundară sau CGN (datorită severității mai mici a afectarii glomerulare în comparație cu formele secundare de amiloidoză); 4) cursul amiloidozei secundare depinde în mare măsură de boala de bază, cu exacerbări frecvente a căror progresie semnificativă a amiloidozei este posibilă.

Complicații. Cu amiloidoza în 2-5% din cazuri se dezvoltă:

1) tromboza venei renale (cu amiloidoza secundara), care se manifesta
hematurie și durere în regiunea lombară, o creștere a proteinelor
ria și o scădere a diurezei;

2) infectie intercurente;

3) peritonita fibrinos-purulentă, a cărei apariție este însoțită
există o creștere accentuată a ascitei.

Diagnosticare. Manifestările clinice ale amiloidozei sunt nespecifice. Fiecare dintre simptome (edem, proteinurie, hipertensiune arterială) poate apărea în diferite afecțiuni renale. Singura metodă de diagnosticare fiabilă a amiloidozei este o biopsie a unui organ (rinichi, ficat, mucoasă rectală sau gingii), dar nu este întotdeauna fezabilă. Prin urmare, în majoritatea cazurilor este necesar să se concentreze asupra manifestărilor clinice ale procesului patologic.

Prezența unei boli în care o secundară
amiloidoza (semne clinice sau anamnestice).

Debutul și progresia proteinuriei sau debutul
sindrom nefrotic.

Nu există nicio boală în care se poate dezvolta amiloidoza,
cu toate acestea, există proteinurie sau sindrom nefrotic.

Prezența insuficienței cardiace severe persistente, sindromul nu este
suficiență de absorbție, polineuropatie (dacă în același timp este ultima
Este dificil de explicat cele trei sindroame prin alte motive).

Prezența amiloidozei poate fi suspectată cu următoarele semne de laborator ale sindromului nefrotic (care, după cum știți, se poate dezvolta cu alte boli de rinichi):

a) disproteinemie severa + hipoalbuminemie + hiper-sg- si gi-
pergamaglobulinemie;

b) creșterea nivelului de ag-glicoproteine, p-lipoproteine;

c) apariția în urină a glicoproteinelor a- și mai ales y și a-lipopro-
teids.

În toate cazurile, probabilitatea dezvoltării amiloidozei crește odată cu detectarea hepato- și splenomegaliei, precum și modificări ale inimii caracteristice amiloidozei (în astfel de cazuri, vorbim despre amiloidoza generalizată idiopatică).

Prin urmare, diagnosticul de amiloidoză renală poate fi pus cu suficientă certitudine în stadiul avansat (nefrotic) sau terminal, în timp ce în stadiul inițial (proteinuric) este mult mai dificil de realizat. In aceste cazuri, proteinuria tranzitorie sau permanenta trebuie diferentiata de glomerulonefrita (acuta, cronica). Acest lucru ar trebui să ia în considerare:

1) progresie mai lentă a afectarii rinichilor în amiloid
doza;

2) absența unei legături clare cu răceala în amiloidoză
niami;

3) prezența constantă a microhematuriei în glomerulonefrită (cu
amiloidoză în 20% din cazuri).

Uneori, diagnosticul corect poate fi pus numai după o perioadă de observare îndelungată a pacientului. Problema este rezolvată mult mai repede dacă este posibil să se efectueze o biopsie prin puncție a rinichiului.

Formularea unui diagnostic clinic detaliat amiloidoza are în vedere următoarele componente: 1) forma amiloidozei; 2) stadiul amiloidozei (proteinuric, nefrotic, terminal); 3) starea funcțională a rinichilor (absența sau prezența insuficienței renale, gradul de severitate a acesteia); 4) boala de bază (cu amiloidoză secundară); 5) starea altor organe (inima, ficatul, sistemul nervos etc.) în amiloidoza idiopatică (primară).

Tratament. Problema tratării amiloidozei rămâne încă nerezolvată, deoarece motivele care conduc la creșterea amiloidogenezei și insuficiența resorbției acesteia nu au fost elucidate. Cu toate acestea, este posibil să se efectueze o serie de măsuri terapeutice care îmbunătățesc starea pacientului. În prezent, tratamentul unui pacient cu amiloidoză se realizează luând în considerare: 1) impactul asupra bolii de bază, împotriva căreia s-a dezvoltat amiloidoza.

(secundar); 2) impact asupra mecanismelor patogenezei; 3) efecte asupra principalelor sindroame clinice.

Impact asupra bolii de bază, împotriva căreia se dezvoltă
amiloidoza secundară, este necesară având în vedere faptul că frecvente
striurile sau activitatea ridicată a procesului patologic duc la
progresia amiloidozei.

Acest impact este după cum urmează:

a) in infectii cronice (tuberculoza, sifilis)
terapie specifică pe termen lung;

b) în bolile pulmonare cronice nespecifice - com
terapie plex cu antibiotice, drenaj bronșic și
dacă este necesar, și intervenție chirurgicală (de exemplu, cu cronică
abces pulmonar);

c) cu boli sistemice ale țesutului conjunctiv, de exemplu, cu
artrita reumatoida, este indicata terapia complexa, inclusiv
valoarea preparatelor de bază (D-penicilamină, săruri de aur, amino-
medicamentele nolin).

Impactul asupra mecanismelor patogenezei implică o scădere
sinteza amiloidului:

a) aport zilnic de 80-120 g ficat crud timp de 6-12 luni
duce la o scădere a proteinuriei, o scădere a dimensiunii ficatului
nici splina;

b) preparate de aminochinolină (hingamin, sau delagil, conform
0,25 - 0,5 g pe zi timp de multe luni și chiar ani)
yut progresia procesului. Aparent, aceste mijloace de influență
yut asupra sintezei fibrilelor amiloide. Tratamentul este doar eficient
în stadiile incipiente ale amiloidozei; într-un proces avansat
(sindrom nefrotic detaliat, insuficiență renală)
ness) numirea acestor medicamente este impracticabilă;

c) cu dezvoltarea amiloidozei din cauza bolilor periodice re
se recomanda colchicina;

d) în amiloidoza primară se prescrie și melfalan, care inhibă
funcția unor clone de limfocite, în special syn
tastarea imunoglobulinelor cu lanț ușor implicate în
formarea unei fibrile de amiloid (aceasta este, de asemenea, legată de
amiloidoza, care se dezvoltă în mielomul multiplu).

Impactul asupra principalelor sindroame clinice implică
eliminarea edemului, a hipertensiunii arteriale, precum și a măsurilor care vizează
lupta împotriva dezvoltării insuficienței renale:

a) cu dezvoltarea sindromului nefrotic și edem sever
este necesar un conținut suficient de proteine în alimente, o scădere a
sare fiartă, precum și introducerea de sânge integral sau eritrocite-
masa noy (mai ales în prezența anemiei), aplicare atentă
utilizarea de diuretice;

b) hipertensiunea arterială apare rar în amiloidoză,
cu toate acestea, când se ajunge la cifre mari, este necesar să se numească
utilizarea medicamentelor antihipertensive de diferite tipuri;

c) odată cu dezvoltarea insuficienței renale, tratamentul se efectuează conform planului general acceptat (restricționarea proteinelor în alimente, aport suficient de lichide, corectarea metabolismului mineral). În insuficiența renală din cauza amiloidozei, este posibil să se utilizeze hemodializa și transplantul de rinichi.

Prognoza. Este dificil de stabilit durata perioadei proteinurice, cu toate acestea, după depistarea acesteia, edemul se dezvoltă de obicei după 3 ani, față de care CRF se dezvoltă rapid. Toate acestea fac prognoza destul de serioasă.

Prevenirea.În amiloidoza idiopatică și genetică, măsurile de prevenire primară sunt necunoscute. În amiloidoza secundară, prevenirea constă în tratamentul bolilor care conduc la dezvoltarea amiloidozei.

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2016

Amiloidoza (E85)

Nefrologie

informatii generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea serviciilor medicale
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan
din 13 octombrie 2016
Protocolul #13

amiloidoza- un grup de boli, al căror semn distinctiv este depunerea în țesuturi și organe a glicoproteinei fibrilare - amiloid.

Corelația dintre codurile ICD-10 și ICD-9

ICD-10		ICD-9
Codul	Nume	Codul	Nume
E85	amiloidoza	55.23 99.76	Biopsie renală închisă [percutanată] [punctură]. Hemodializa. Plasmafereza terapeutică Imunoadsorbția extracorporală
E85.0	Amiloidoză familială ereditară fără neuropatie
E85.1	Amiloidoza ereditară neuropatică
E85.2	Amiloidoză ereditară, nespecificată
E85.3	Amiloidoză sistemică secundară
E85.4	Amiloidoză limitată
E85.8	Alte forme de amiloidoză
E85.9	Amiloidoza, nespecificata

Data elaborării/revizuirii protocolului: 2016.

Utilizatori de protocol: medici generaliști, terapeuți, hematologi, nefrologi.

Scala nivelului de dovezi:

DAR	Metaanaliză de înaltă calitate, revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu o probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată.
LA	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire, rezultatele de care poate fi generalizat la populaţia adecvată .
DIN	Cohortă sau studiu caz-control sau controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+). Ale căror rezultate pot fi generalizate la populația adecvată sau RCT-uri cu un risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi generalizate direct la populația adecvată.
D	Descrierea unei serii de cazuri sau a unui studiu necontrolat sau a opiniei unui expert.

Clasificare

Tipuri de amiloid și forme corespunzătoare de amiloidoză:

Proteină amiloid	Proteine precursoare	Forma clinică a amiloidozei
AA	proteina SAA	Amiloidoza secundară în bolile inflamatorii cronice, inclusiv bolile periodice și sindromul Muckle-Wells
AL	λ, κ-lanțuri ușoare ale imunoglobulinelor	Amiloidoza în discraziile plasmatice - idiopatică, în mielomul multiplu și macroglobulinemia Waldenström
ATTR	Transtiretina	Forme familiale de amiloidoză polineuropatică, cardiopatică și alte amiloidoze, amiloidoză senilă sistemică
Ap2M	β2-microglobulina	amiloidoza de dializa
AGel	Gelsolină	Polineuropatia amiloidă familială finlandeză
AApoAI	Apolipoproteina A-I	Polineuropatie amiloidă (tip III, conform lui van Allen, 1956)
AFib	fibrinogen	nefropatie amiloidă
Ap	β-proteina	Boala Alzheimer, sindromul Down, hemoragii cerebrale ereditare cu amiloidoză, Olanda
APrP Scr	Proteine prionice	boala Creutzfeldt-Jakob, boala Gerstmann-Straussler-Scheinker
AANF	Factorul natriuretic atrial	Amiloidoza atrială izolată
AIAPP	amilină	Amiloidoza izolată în insulele Langerhans în diabetul zaharat de tip II, insulinomul
ACal	Procalcitonina	Pentru cancerul tiroidian medular
ACys	Cistatina C	Hemoragii cerebrale ereditare cu amiloidoză, Islanda

Clasificarea clinică a amiloidozei
amiloidoza primara:
care apar fără un motiv aparent;
Asociat cu mielom multiplu

amiloidoza secundara:
în infecții cronice;
în artrita reumatoidă și alte boli ale țesutului conjunctiv;
în boli oncologice;

amiloidoza familială (ereditară):
în caz de boală periodică;
Varianta portugheză și alte forme de amiloidoză familială;

amiloidoza senilă
amiloidoza locala

amiloidoza ereditara:
neuropatic
cu leziuni ale extremităților inferioare: portugheză, japoneză, suedeză și alte tipuri;
cu leziuni ale membrelor superioare: tipuri de Elveția-Indiana, Germania-Maryland;

nefropat:
Boala periodică
febră și dureri abdominale la suedezi și sicilieni;
o combinație de erupție cutanată, surditate și leziuni renale;
Leziuni renale în combinație cu hipertensiune arterială;

cardiomiopatice:
daneză - insuficiență cardiacă progresivă;
· Mexican-American - sindromul sinusului bolnav, stop atrial;

amestecat:
finlandeză - distrofie corneană și afectarea nervilor cranieni;
lovituri cerebrale.

Stadiile clinice ale amiloidozei rinichilor

Etapă	Manifestare clinică
1	Stadiul preclinic sau latent (asimptomatic) - amiloidul este prezent în zona intermediară și edem și focare de scleroză se dezvoltă de-a lungul vaselor directe ale piramidelor. Etapa durează 3-5 sau mai mulți ani. În această perioadă, amiloidoza reactivă este dominată de manifestările clinice ale bolii de bază (de exemplu, proces purulent în plămâni, tuberculoză, artrită reumatoidă etc.).
2	Stadiul proteinuric (albuminuric) - amiloidul apare în primul rând în mezangiu, în ansele capilarelor, în piramidele și substanța corticală a glomerulilor, în vase. Se dezvoltă scleroza și atrofia nefronilor, hiperemia și limfostaza. Rinichii sunt mariti si densi, de culoare gri-roz mat. Proteinuria la început este moderat exprimată, poate fi chiar tranzitorie pentru o anumită perioadă, scade și crește, dar apoi devine persistentă (etapă de proteinurie intermitentă). Unii cercetători disting două perioade în această etapă: proteinuria selectivă și neselectivă. Durata etapei este de la 10 la 13 ani.
3	Stadiul nefrotic (edematos, edematos-hipotonic) - nefroza amiloid-lipoid - amiloid în toate părțile nefronului. Există scleroză și amiloidoză a medularului, dar stratul cortical fără modificări sclerotice pronunțate. Durata etapei este de până la 6 ani. Atât în stadiul proteinuric, cât și în cel nefrotic, rinichii sunt măriți, denși (rinichi sebaceu mare). Clinic, această etapă se manifestă prin sindromul nefrotic clasic cu toate semnele sale: cu dezvoltarea proteinuriei masive (cu o pierdere de proteine în urină de peste 3-5 grame pe zi), hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, hipercolesterolemie, lipidurie cu edem până la gradul de anasarca. În sedimentul urinar se găsesc gipsuri hialine, iar pe măsură ce proteinuria crește, se găsesc gipsuri granulare. Posibilă micro- și macrohematurie, leucociturie fără semne de pielonefrită.
4	Stadiul uremic (terminal, azotemichesky) - rinichi amiloid ridat - redus în dimensiune, rinichi dens, cicatrici. Insuficiența renală cronică diferă puțin de cea a altor boli de rinichi. Se crede că, spre deosebire de glomerulonefrita, în care debutul CRF care apare cu poliurie poate duce la o convergență cel puțin parțială a edemului, în amiloidoză, azotemia se dezvoltă pe fondul tensiunii arteriale scăzute și al sindromului nefrotic.

Diagnostice (ambulatoriu)

DIAGNOSTICĂ LA NIVEL AMBULATOR

Criterii de diagnostic
Reclamații:
Slăbiciune, oboseală crescută;
· durere de cap;
umflarea picioarelor, brațelor și feței;
tensiune arterială crescută;
greață, diaree (diaree);
durere în regiunea inimii;
dureri musculare.

Anamneză:
· pierdere în greutate;
Prezența gammapatiei monoclonale de origine necunoscută;
boli inflamatorii cronice (purulente);
infecții cronice;
ereditate.

Examinare fizică
Inspecție generală:
purpură periorbitală (observată în 15% din cazuri);
macroglosia este caracteristică amiloidozei primare (AL);
Dificultăți de respirație în timpul efortului fizic (observată la aproximativ 40% dintre pacienți);
semnul umărului (infiltrarea periarticulară a amiloidului duce la falsă hipertrofie și la creșterea volumului mușchilor centurii scapulare și coapsei).

Auscultatie:
prezența posibilă a aritmiilor cardiace.

Palpare:
umflarea extremităților inferioare, din cauza hipoalbuminemiei și sindromului nefrotic, precum și din cauza stagnării circulației sistemice din cauza cardiomiopatiei restrictive (observată în 50% din cazuri);
mărirea ficatului și a splinei;
parestezie (observată la aproximativ 15% dintre pacienți);
durere spastică în tractul gastrointestinal;
Poate exista o creștere a glandelor salivare submandibulare.

Cercetare de laborator:
Hemoleucograma completă - anemie, leucocitoză, VSH crescut;
analiza generala a urinei - proteinurie, microhematurie, leucociturie aseptica;
Test biochimic de sânge (proteine totale, albumină, Na, Ca, colesterol, zahăr din serul sanguin) - hipoproteinemie (datorită hipoalbuminemiei), hiperglobulinemie, hiponatremie, hipoprotrombinemie, hipocalcemie, hipercolesterolemie.

Ecografia organelor abdominale și a rinichilor - se vizualizează rinichi compactați măriți (rinichi grasi mari).

Algoritm de diagnostic pentru amiloidoza renală.

Diagnosticare (spital)

DIAGNOSTICĂ LA NIVEL STATIONAR

Criterii de diagnostic la nivel de spital
Reclamații și anamneză: vezi nivel ambulator.

Examinare fizică: vezi nivel ambulator.

Cercetare de laborator:

test de diagnosticare	Rezultat
Imunofixarea serică Testul este pozitiv la 60% dintre pacienții cu amiloidoză cu imunoglobulină cu lanț ușor (AL) (6).
Imunofixarea urinei Testul este pozitiv la 80% dintre pacienții cu amiloidoză AL (6). Detectarea unei proteine cu lanț ușor în urină sugerează prezența mielomului multiplu și a amiloidozei.	Prezența unei proteine monoclonale
Testarea imunoglobulinei cu lanț ușor fără ser Acest test relativ nou are o sensibilitate foarte mare (>95%) pentru diagnosticul de amiloidoză AL (10). Antiserurile disponibile comercial împotriva lanțurilor ușor de imunoglobuline, AA și transtiretina sunt utilizate în mod obișnuit, dar este posibil să nu aibă suficientă specificitate și sensibilitate. În multe cazuri, sunt necesare spectroscopia de masă și microscopia imuno-electronică pentru a determina tipul de amiloid subiacent.	Raport kappa lambda anormal
Biopsie de măduvă osoasă Biopsia măduvei osoase se efectuează la toți pacienții cu suspiciune de amiloidoză cu lanț ușor și este o sursă excelentă de țesut pentru diagnosticarea oricărui pacient cu suspiciune de amiloidoză.	Prezența celulelor plasmatice clonale

Cercetare instrumentală:
Ecografia organelor abdominale și a rinichilor - se vizualizează rinichi compactați măriți (rinichi grasi mari).

Algoritm de diagnostic pentru amiloidoza renală

Lista principalelor măsuri de diagnosticare:
· analize generale de sânge;
· analiza generală a urinei;
analiza biochimică a sângelui (proteine totale, albumină, Na, Ca, colesterol, zahăr din serul sanguin);
imunofixarea serică;
imunofixarea urinei;
Investigarea imunoglobulinelor cu lanț ușor liber în ser;
biopsie de măduvă osoasă.
Ecografia organelor abdominale și a rinichilor.

Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare
Cercetare de laborator:

test de diagnosticare	Rezultat
Biopsie tisulară: Pentru diagnosticul de amiloidoză, este necesar ca depozitele din țesuturile din materialul de biopsie să se coloreze pozitiv pentru roșu Congo (11). Birefringența verde strălucitor poate fi văzută atunci când materialul Congo este colorat în roșu sub lumină polarizată. Materialul de biopsie poate fi obținut din mucoasa buzelor, piele, gingii, grăsime subcutanată, măduvă osoasă, nervi, rect, rinichi, ficat sau inimă. Depozitele sunt întotdeauna localizate extracelular și sunt amorfe.	pozitiv - birefringență verde atunci când este colorată cu roșu Congo
Studii imunohistologice ale depozitelor de amiloid: Ele vă permit să recunoașteți diferite forme de amiloidoză sistemică.	antiser împotriva imunoglobulinei cu lanț ușor, AA și transtiretinei
Spectroscopie de masă: Oferă analiza compoziției proteinei amiloide. În prezent, este standardul de aur pentru diagnosticarea tipului de amiloidoză.	confirmă tipul de proteină
Microscopia imuno-electronică: Toate formele de amiloid la microscopul electronic sunt fibroase, rigide și neramificate.	amiloizii au aspect fibrilar și sunt rigizi și neramificati.
Testare genetică: Testarea genetică este obligatorie pentru a exclude amiloidoza ereditară în prezența rezultatelor îndoielnice ale unui test de detecție monoclonal de imunoglobulină/proteine cu lanț ușor de amiloid liber. Genele pot fi investigate prin secvențiere directă și includ următoarele gene: TTR, fibrinogen, apolipoproteina A1, lizozimă, MEFV (febră mediteraneană) și receptorul 1 al factorului de necroză tumorală (TNFR1 sau TNFRSF1A). MEFV și TNFRSF1A sunt sindroame febrile periodice ereditare (adică, cauze potențiale ale amiloidozei AA) și nu sunt amiloidoze ereditare în sine.	pozitiv
Scanarea scintigrafică cu amiloid P seric (SAP): În ultimii ani, scintigrafia cu componenta P seric marcat cu iod (SAP) a început să fie utilizată în practica clinică pentru a evalua distribuția amiloidului în organism.	captarea la locurile de depunere de amiloid
Analize generale de sânge: Anemia apare în principal la pacienții cu insuficiență renală sau sângerare din tractul gastrointestinal. Trombocitemia este asociată cu afectarea ficatului și hipersplenism.	de obicei normal
Test biochimic de sânge (teste hepatice și renale), indicatori de stare metabolică): Amiloidoza hepatică se caracterizează prin niveluri crescute de fosfatază alcalină. Majoritatea pacienților aflați în stadiile incipiente ale amiloidozei renale păstrează clearance-ul creatininei, dar pot exista grade semnificative de hipoalbuminemie din cauza pierderii de proteine în urină (sindrom nefrotic).	Albumină scăzută; creșterea fosfatazei alcaline
proteinurie zilnică (recoltarea urinei în 24 de ore): Excreția de albumină > 1 g/zi la pacienții cu amiloidoză indică leziuni renale (amiloidoză renală). La nivelul proteinuriei > 3 g/zi se dezvoltă sindromul nefrotic.	creșterea proteinelor în urină
Nivelul troponinei serice: Un test sensibil pentru determinarea leziunilor miocardice. Pacienții cu niveluri de troponine detectabile au un prognostic mai rău decât cei fără aceasta (12).	elevat
Peptida natriuretică de tip B: Studiu de diagnostic senzitiv pentru prezența distensiei miocardice și ICC. S-a demonstrat că are o valoare prognostică importantă în stabilirea amiloidozei cardiace (13). La nivelul peptidei natriuretice de tip B > 300 ng/L (> 300 pg/mL) sugerează implicarea amiloidului miocardic (10). Pacienții cu<170 нг / л (<170 пг / мл) имеют значительно более длительную выживаемость, чем пациенты с >170 ng/l (> 170 pg/ml).	elevat
microglobuline beta-2: Este un predictor al supraviețuirii la pacienții cu amiloidoză. La nivelul beta-2-microglobulinei > 2,7 mg/l, prognosticul este nefavorabil (14).	elevat

Cercetare instrumentală:

ECG: Ar trebui efectuată la toți pacienții ca parte a unei evaluări a implicării cardiace.	tulburare de conducere a inimii
Ecocardiograma (EchoCG): Semnele clinice de insuficiență cardiacă la pacienții cu amiloidoză cardiacă sunt observate de la 22% la 34% (7). Ecocardiografia relevă o incidență mare a depunerilor de amiloid la pacienții cu simptome minime (aproximativ 50% din cazurile de AL au afectare cardiacă). În ultima etapă, are loc o scădere a fracției de ejecție.	disfuncție diastolică, îngroșarea septului interventricular, scăderea fracției de ejecție
Ecoul Doppler cu tensiune: Un indicator al gradului de infiltrație de amiloid în miocard. Are o sensibilitate ridicată în detectarea anomaliilor atunci când nu există hipertensiune arterială sau boală valvulară. Întinderea miocardică este definită ca modificarea procentuală a lungimii fibrei miocardice pe unitatea de lungime, iar rata depinde de durata întinderii (15-16).	Reducerea contracției longitudinale și a întinderii miocardului; restrângerea umplerii ventriculare
RMN al inimii: Relaxometria prin rezonanță magnetică îmbunătățește fiabilitatea diagnosticului RMN și ajută la distingerea amiloidozei cardiace de cardiomiopatia hipertrofică.	a crescut semnificativ timpii de relaxare T1 și T2 în comparație cu martorii de vârstă

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al amiloidozei renale

Stat	Semne/simptome diferențiabile	Teste diferențiabile
Cardiomiopatie hipertropica	Este dificil din punct de vedere clinic să distingem HCM de amiloidoza cardiacă.	EchoCG este un criteriu de diagnostic pentru HCM, unde este detectată hipertrofia asimetrică a septului interventricular; Ecoul Doppler cu tensiune, folosit pentru a exclude semnele de amiloidoză, nu indică modificările de umplere restrictive tipice detectate în amiloidoză; RMN-ul poate distinge 2 sindroame
Glomerulopatia membranoasă	Manifestări clinic identice la pacienții cu sindrom nefrotic.	Biopsia renală nu se colorează cu roșu Congo.
Gammopatie monoclonală de origine necunoscută (MGNG) neuropatie asociată	Pacienții nu prezintă un grad semnificativ de proteinurie, hepatomegalie sau cardiomiopatie.	biopsia nervului sural nu se colorează cu roșu Congo.
mielom multiplu	Dureri osoase, simptome de anemie și insuficiență renală.	Radiografiile simple arată leziuni osoase litice, fracturi de compresie, osteoporoză difuză; Hb scăzut; insuficiență renală.
sindrom nefrotic	proteinurie zilnică mai mare de 3,5 g/zi, edem, hipoalbuminemie, dislipidemie	vezi KP "Sindromul nefrotic"

Turism medical

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Turism medical

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Atenţie!

Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
Informațiile postate pe site-ul web MedElement nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație medicală în persoană. Asigurați-vă că contactați unitățile medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
Site-ul web MedElement este doar o resursă de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.
Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

- o boală generală, sistemică a organismului, în care există o depunere a unei glicoproteine specifice (amiloid) în organe și țesuturi cu funcția afectată a acesteia din urmă. În cazul amiloidozei, pot fi afectați rinichii (sindrom nefrotic, sindrom edematos), inima (insuficiență cardiacă, aritmii), tractul gastrointestinal, sistemul musculo-scheletic și pielea. Poate dezvoltarea poliserozitei, a sindromului hemoragic, a tulburărilor mintale. Diagnosticul de încredere al amiloidozei este facilitat de detectarea amiloidului în probele de biopsie ale țesuturilor afectate. Pentru tratamentul amiloidozei, se efectuează terapie imunosupresoare și simptomatică; dupa indicatii - dializa peritoneala, transplant de rinichi si ficat.

ICD-10

E85

Informatii generale

Amiloidoza este o boală din grupul disproteinozelor sistemice care apare odată cu formarea și acumularea în țesuturi a unui compus complex proteic-polizaharidic - amiloid. Prevalența amiloidozei în lume este în mare măsură determinată geografic: de exemplu, bolile periodice sunt mai frecvente în țările din bazinul mediteranean; polineuropatia amiloidă - în Japonia, Italia, Suedia, Portugalia etc. Frecvența medie a amiloidozei în populație este de 1 caz la 50 de mii de populație. Boala se dezvoltă de obicei la persoanele cu vârsta peste 50-60 de ani. Dat fiind faptul că aproape toate sistemele de organe sunt afectate în amiloidoză, boala este studiată de diverse discipline medicale: reumatologie, urologie, cardiologie, gastroenterologie, neurologie etc.

Cauzele amiloidozei

Etiologia amiloidozei primare nu este pe deplin înțeleasă. În același timp, se știe că amiloidoza secundară este de obicei asociată cu boli infecțioase cronice (tuberculoză, sifilis, actinomicoză) și purulent-inflamatorii (osteomielita, bronșiectazie, endocardită bacteriană etc.), mai rar cu procese tumorale (limfogranulomatoză, leucemie). , cancer visceral).organe). Amiloidoza reactivă se poate dezvolta la pacienții cu ateroscleroză, psoriazis, reumatologie (artrită reumatoidă, spondilită anchilozantă), inflamație cronică (colită ulceroasă, boala Crohn), leziuni multisistemice (boala Whipple, sarcoidoză). Printre factorii care contribuie la dezvoltarea amiloidozei, hiperglobulinemia, funcționarea afectată a imunității celulare, predispoziția genetică etc. sunt de o importanță capitală.

Patogeneza

Dintre numeroasele versiuni ale amiloidogenezei, teoria disproteinozei, geneza celulară locală, teoriile imunologice și mutaționale au cel mai mare număr de susținători. Teoria genezei celulare locale ia în considerare doar procesele care au loc la nivel celular (formarea de precursori de amiloid fibrilar de către sistemul macrofag), în timp ce formarea și acumularea de amiloid are loc în afara celulei. Prin urmare, teoria genezei celulare locale nu poate fi considerată exhaustivă.

Conform teoriei disproteinozei, amiloidul este un produs al metabolismului anormal al proteinelor. Principalele legături în patogeneza amiloidozei - disproteinemia și hiperfibrinogenemia contribuie la acumularea de fracții grosiere de proteine și paraproteine în plasmă. Teoria imunologică a originii amiloidozei asociază formarea amiloidului cu o reacție antigen-anticorp, în care proteinele străine sau produșii de degradare ai propriilor țesuturi acționează ca antigene. În acest caz, depunerea de amiloid are loc în principal în locurile de formare a anticorpilor și un exces de antigene. Cea mai universală este teoria mutației amiloidozei, care ia în considerare varietatea uriașă de factori mutageni care pot provoca sinteza anormală a proteinelor.

Amiloidul este o glicoproteină complexă formată din proteine fibrilare și globulare strâns asociate cu polizaharide. Depozitele de amiloid se acumulează în intima și adventiția vaselor de sânge, stroma organelor parenchimatoase, structurile glandulare etc. Cu depozite ușoare de amiloid, modificările sunt detectate doar la nivel microscopic și nu duc la tulburări funcționale. O acumulare pronunțată de amiloid este însoțită de modificări macroscopice ale organului afectat (creștere de volum, aspect gras sau ceros). Ca urmare a amiloidozei, sclerozei stromale și atrofiei parenchimului organelor, se dezvoltă deficiența lor funcțională semnificativă clinic.

Clasificare

În funcție de cauze, se disting amiloidoza primară (idiopatică), secundară (reactivă, dobândită), ereditară (familială, genetică) și senilă. Există diferite forme de amiloidoză ereditară: febră mediteraneană sau boli periodice (atacuri de căldură, dureri abdominale, constipație, diaree, pleurezie, artrită, erupții cutanate), amiloidoză neuropatică portugheză (polineuropatie periferică, impotență, tulburări de conducere cardiacă), tip finlandez ( atrofia corneei, neuropatie craniană), varianta daneză (amiloidoză cardiopatică) și multe altele. alții

În funcție de afectarea predominantă a organelor și sistemelor, nefropatic (amiloidoza rinichilor), cardiopatic (amiloidoza inimii), neuropatic (amiloidoza sistemului nervos), hepatopatic (amiloidoza ficatului), epinefropatic (amiloidoza glandelor suprarenale). ), se disting APUD-amiloidoza, amiloidoza pielii și un tip mixt de boală. În plus, în practica internațională se obișnuiește să se facă distincția între amiloidoza locală și cea generalizată (sistemică). Formele localizate, care se dezvoltă de obicei la persoanele în vârstă, includ amiloidoza în boala Alzheimer, diabetul zaharat tip 2, tumorile endocrine, tumorile pielii, vezicii urinare etc. În funcție de compoziția biochimică a fibrilelor amiloide, se disting următoarele forme sistemice de amiloidoză. :

AL- ca parte a fibrilelor, lanțuri ușor de Ig (cu boala Waldenström, mielom multiplu, limfoame maligne);
AA- ca parte a fibrilelor, α-globulina serică de fază acută, asemănătoare prin caracteristici cu proteina C-reactivă (pentru boli tumorale și reumatice, boli periodice etc.);
Ap2M- ca parte a fibrilelor β2-microglobuline (în insuficiența renală cronică la pacienții aflați în hemodializă);
ATTR- în compoziția fibrilelor, proteina de transport transtiretina (în formele familiale ereditare și senile de amiloidoză).

Simptomele amiloidozei

Manifestările clinice ale amiloidozei sunt diverse și depind de severitatea și localizarea depozitelor de amiloid, de compoziția biochimică a amiloidului, de „experiența” bolii și de gradul de disfuncție a organelor. În stadiul latent al amiloidozei, când depozitele de amiloid pot fi detectate doar microscopic, nu există simptome. Pe măsură ce insuficiența funcțională a unuia sau altuia organ se dezvoltă și progresează, semnele clinice ale bolii cresc.

Cu amiloidoza rinichilor, stadiul actual pe termen lung al proteinuriei moderate este înlocuit cu dezvoltarea sindromului nefrotic. Trecerea la stadiul avansat poate fi asociată cu o infecție intercurrentă, vaccinare, hipotermie, exacerbare a bolii de bază. Edemul crește treptat (mai întâi pe picioare, apoi pe tot corpul), se dezvoltă hipertensiunea arterială nefrogenă și insuficiența renală. Poate apărea tromboză venoasă renală. Pierderea masivă de proteine este însoțită de hipoproteinemie, hiperfibrinogenemie, hiperlipidemie și azotemie. În urină se găsesc micro-, uneori macrohematurie, leucociturie. În general, în timpul amiloidozei rinichilor, se disting un stadiu precoce needematos, un stadiu edematos și un stadiu uremic (cachectic).

Amiloidoza inimii decurge în funcție de tipul de cardiomiopatie restrictivă cu semne clinice tipice - cardiomegalie, aritmie, insuficiență cardiacă progresivă. Pacienții se plâng de dificultăți de respirație, umflături, slăbiciune care apare la un efort fizic minor. Mai rar, cu amiloidoza inimii, se dezvoltă poliserozită (ascita, pleurezie exudativă și pericardită).

Înfrângerea tractului gastrointestinal în amiloidoză se caracterizează prin infiltrarea amiloidă a limbii (macroglassia), esofagului (rigiditate și afectarea peristaltismului), stomacului (arsuri la stomac, greață), intestinelor (constipație, diaree, sindrom de malabsorbție, obstrucție intestinală). Sângerările gastrointestinale pot apărea la diferite niveluri. Odată cu infiltrarea amiloidă a ficatului, se dezvoltă hepatomegalie, colestază și hipertensiune portală. Implicarea pancreatică în amiloidoză se mascadă de obicei ca pancreatită cronică.

Amiloidoza pielii apare odata cu aparitia multiplelor placi cerate (papule, noduli) la nivelul fetei, gatului, pliurilor naturale ale pielii. Extern, leziunile cutanate pot semăna cu sclerodermia, neurodermatita sau lichenul plan. Pentru leziunile amiloide ale sistemului musculo-scheletic, este tipică dezvoltarea poliartritei simetrice, a sindromului de tunel carpian, a periartritei humeroscapulare și a miopatiei. Forme separate de amiloidoză, care apar cu implicarea sistemului nervos, pot fi însoțite de polineuropatie, paralizie a extremităților inferioare, dureri de cap, amețeli, hipotensiune ortostatică, transpirație, demență etc.

Diagnosticare

Diferiți clinicieni pot întâlni manifestări clinice ale amiloidozei: reumatologi, urologi, cardiologi, gastroenterologi, neurologi, dermatologi, terapeuți etc. O evaluare cuprinzătoare a semnelor clinice și anamnestice, un laborator cuprinzător și un examen instrumental sunt de o importanță capitală pentru diagnosticul corect.

Amiloidoza este o boală sistemică, când metabolismul proteinelor este perturbat, sistemul imunitar încetează să funcționeze. În acest sens, se formează amiloid - un complex proteină-zaharidă care se depune în toate țesuturile organelor umane.

De-a lungul timpului, amiloidul atacă organele din ce în ce mai mult, înlăturând celulele normale. Ca urmare, organul își pierde funcționalitatea, se observă modificări ireversibile. Dacă boala nu este tratată o perioadă lungă de timp, funcțiile mai multor organe sunt perturbate, ceea ce duce la moarte.

Conform cercetărilor OMS, amiloidoza este diagnosticată la aproximativ 1% dintre locuitorii lumii. Cea mai frecventă este amiloidoza secundară. Amiloidoza genetică este mai des diagnosticată la persoanele care aparțin naționalității evreiești, armeane, precum și la rezidenții din țările din bazinul mediteranean.

Rata de incidență în rândul bărbaților este de două ori mai mare decât a femeilor. Dintre toate formele de amiloidoză, se diagnostichează amiloidoza nefropatică (lezarea rinichilor) și generalizată (lezarea tuturor țesuturilor și organelor).

Tipuri de amiloidoză, cauze de dezvoltare

În funcție de cauza amiloidozei, există tipuri de boală care se pot dezvolta independent sau din cauza patologiilor în alte sisteme și organe. Apar urmatoarele tipuri de amiloidoza: senila, cu tumori, amiloidoza primara sau idiopatica, ereditara, secundara sau reactiva, precum si la pacientii supusi hemodializa. În funcție de specie, dezvoltarea amiloidozei decurge diferit, simptomele și prognosticul diferă. Tipurile și etapele amiloidozei vor fi discutate în detaliu mai jos.

primar (idiopatic)

Amiloidoza primară în cele mai multe cazuri începe fără motiv. Cu această formă a bolii, amiloidul este depus în țesuturi și organe și se observă o mutație a celulelor sistemului imunitar. AL-amiloidul format în acest proces se acumulează în mușchi, piele, sistemul cardiovascular și nervi. De asemenea, AL-amiloidul se formează pe fondul mielomului tumoral, când celulele plasmatice încep să secrete globuline într-un volum mare. După legarea de nucleoproteinele plasmatice, globulinele anormale sunt transformate în amiloid.

Secundar (reactiv)

Amiloidoza secundară se dezvoltă pe fondul proceselor inflamatorii progresive în timp. În acest caz, se formează AA-amiloid, ca o complicație a altor boli. Cauzele amiloidozei secundare sunt:

Infecții cronice - lepră, malarie, tuberculoză, sifilis, pielonefrită, bronșiectazie.
Boli cronice purulente - supurația rănilor pentru o lungă perioadă de timp, osteomielita.
Tumori - leucemie, limfogranulomatoza etc.
Prezența colitei ulcerative nespecifice (inflamația intestinului gros).
Boala reumatologica - spondilita anchilozanta, artrita reumatoida etc.

Amiloidoza secundară poate afecta orice organ, țesut din organism. Manifestarea imaginii bolii nu este imediat vizibilă. La ani de la debutul bolii de bază, se poate observa o încălcare a funcțiilor organului în care a fost depus cel mai mult amiloidul. Mai des, ficatul, rinichii, splina și ganglionii limfatici sunt afectați de această tulburare. De-a lungul timpului, alte organe sunt, de asemenea, afectate, ducând la insuficiență de organe multiple și la moarte.

amiloidoza ereditară

Forma ereditară a amiloidozei se datorează prezenței genelor mutante în celulele sistemului imunitar. Aceste mutații genetice sunt transmise de-a lungul generațiilor, ducând la formarea de amiloidoblaste. Forma ereditară afectează oamenii dintr-o anumită zonă sau aparținând unui anumit grup etnic. Amiloidoza ereditară este împărțită în tipuri:

Cardiopatică. Cel mai adesea diagnosticat la rezidenții din Danemarca. Tabloul clinic al bolii seamănă cu amiloidoza primară de tip generalizat.
neuropatic. Se caracterizează prin afectarea țesutului nervos. În funcție de localizarea leziunii, există amiloidoză portugheză (nervii picioarelor), americană (nervii mâinilor), finlandeză (sistem nervos, corneea ochilor, rinichi).
Nefropat familial. Un alt nume este amiloidoza engleză (boala Muckle și Wells). Tabloul clinic este urticarie, crize de febră, pierderea auzului.
Periodic (febra mediteraneană familială). Boala este mai frecventă printre evrei, arabi, armeni. Manifestări - temperatură peste 39ºС, durere în cap și mușchi, transpirație abundentă. Există inflamație a membranelor plămânilor, organelor peritoneale, sinoviale. Abateri frecvente în psihic.

Amiloidoza senilă

La persoanele care au împlinit vârsta de 80 de ani, amiloidul se depune local în diferite țesuturi și organe. Boala este asociată cu alte boli legate de vârstă. Există două tipuri de amiloidoză senilă:

Cerebral sau cerebral. Se dezvoltă pe fondul bolii Alzheimer. Amyloid Ab se depune în țesuturile creierului.
Cordial. Poate afecta ventriculii inimii (când amiloidul se formează din proteina mutantă a sângelui transtiretina) și atriile (când amiloidul se formează din peptida natriuretică secretată de celulele cardiace). În ambele cazuri, amiloizii se găsesc în țesuturile plămânilor, pancreasului și splinei.

Pentru tumori

Unele tipuri de tumori afectează transformarea malignă a celulelor organului bolnav, care ca urmare produc proteine fibrilare. În acest caz, amiloidoza se dezvoltă local în țesutul organului afectat de tumoră. Cauze care provoacă amiloidoza în tumori:

Tumora medulară a glandei tiroide. Cancerul se dezvoltă din celulele C ale glandei tiroide, care sunt în mod normal responsabile pentru producția de calcitocină. Când sinteza calcitocinei este afectată, fragmentele acesteia devin parte din AE amiloid.
Cancer al insulelor tiroidiene. Insulele sunt acumulări de celule responsabile de producerea de hormoni - glucagon, insulină, somatostatina etc. Degenerarea malignă a celulelor determină eliberarea proteinei fibrilare, care ulterior degenerează în amiloid.

Amiloidoza în hemodializă

Hemodializa este numită o procedură salvatoare pentru pacienții ai căror rinichi nu sunt capabili să curețe sângele de toxine, subproduse metabolice. Atribuiți hemodializa celor diagnosticați cu insuficiență renală (acută, cronică).

Esența procedurii este trecerea sângelui printr-un aparat care elimină substanțele nocive din acesta, întoarcerea sângelui purificat în corpul pacientului.

În timpul dializei, microglobulina B2 nu poate fi excretată din organism, iar dacă pacientul este forțat să facă hemodializă pentru o perioadă lungă de timp, proteina se acumulează în organism în cantități excesive. Se leagă de nucleoproteinele plasmatice, se instalează în diferite organe și devine baza amiloidului.

Simptomele amiloidozei

Având în vedere că boala se poate răspândi la orice organ sau țesut, simptomele vor varia. Diverse forme ale bolii la începutul cursului sunt caracterizate prin deteriorarea și disfuncția unui organ din corpul uman.

În timp, boala (dacă nu este amiloidoză locală) progresează, afectând alte organe și țesuturi. Manifestările amiloidozei pot fi observate la rinichi, ficat, inimă și glandele suprarenale, splină, tractul gastrointestinal și sistemul nervos, articulații, mușchi și piele. Tipurile de boală sunt descrise în detaliu mai jos.

Leziuni renale

Amiloidoza rinichilor este considerată cea mai periculoasă boală în comparație cu afectarea altor organe. Tabloul clinic al amiloidozei renale depinde de stadiu. În total, sunt 4 dintre ele - latente, nefrotice, azotemice, proteinurice.

În stadiul latent, amiloidoza renală practic nu prezintă simptome. Dacă aceasta este o formă secundară, pacientul simte simptomele bolii de bază. Doar ani mai târziu, afectarea rinichilor se va manifesta simptomatic.

În stadiul proteinuric, amiloidoza rinichilor durează 10 ani sau mai mult. În acest moment, amiloidoza se depune treptat în vasele, spațiul intercelular și glomerulii rinichilor. Din această cauză, nefronii care asigură formarea urinei sunt comprimați, atrofiați și mor. Integritatea filtrului renal, care în mod normal nu lasă să treacă proteinele moleculare mari și celulele sanguine, este ruptă. Ulterior, proteinele sunt excretate prin urină. În această etapă, este dificil să se suspecteze amiloidoza rinichilor, deoarece funcția de excreție nu este afectată. Puteți găsi problema în rezultatele testelor de laborator.

Amiloidoza renală în stadiul nefrotic se manifestă prin distrugerea ulterioară a filtrului renal. Din acest motiv, o cantitate mare de proteine se pierde în urină, concentrația acesteia în sânge scade. Proteinele fac parte din procesul de păstrare a sângelui în vase. Odată cu scăderea concentrației de proteine, lichidul intră în țesuturi, umflarea apare în orice moment al zilei, indiferent de poziția corpului. În plus, amiloidoza rinichilor progresează, edemul este puternic pronunțat. Lichidul se acumulează în peritoneu, cavitatea pleurală, sacul cardiac. Această etapă durează 4-6 ani.

În stadiul azotemic, doar 25% din volumul întreg al țesutului renal funcționează. Acest lucru nu este suficient pentru a elimina toxinele dăunătoare, ureea și, prin urmare, concentrația lor este în creștere. Tabloul clinic al insuficienței renale se manifestă în următoarele:

urinare afectată. În loc de 800 ml prescrise pe zi, pacientul excretă mai puțin de 50 ml de urină;
sănătatea se înrăutățește, apar slăbiciune, oboseală;
digestia este perturbată, pofta de mâncare dispare, apar greață și vărsături, gură uscată este însoțită de un miros neplăcut;
pielea devine palidă, uscată, mâncărime constant;
sistemul cardiovascular suferă, ceea ce provoacă aritmie, crește tensiunea arterială, este posibilă o creștere a mușchiului inimii;
creierul, sub influența unei concentrații mari de acid uric, este deteriorat, apar insomnie și tulburări de memorie, iritabilitate și scăderea abilităților mentale;
o scădere a hemoglobinei și a globulelor roșii duce la anemie.

Leziuni hepatice

Amiloidoza sistemică se manifestă adesea prin afectarea ficatului. Depozitele de amiloid exercită presiune asupra căilor biliare, vaselor de sânge și celulelor hepatice, ducând la afectarea funcției organelor. Evidențierea sindroamelor de amiloidoză, indică o creștere a ficatului, resimțită la palpare.

Suprafața ficatului rămâne netedă, nu există durere. În cazul unui curs lung al bolii, rareori se dezvoltă insuficiența hepatică, care este asociată cu abilitățile de regenerare ale organului.

Amiloidoza hepatică se manifestă prin simptome:

Mărirea ficatului.
hipertensiune portală. În mod normal, sângele din organele interne intră în ficat, unde este curățat și apoi returnat în fluxul sanguin. Când stoarceți vasele ficatului cu amiloid, presiunea în venele organelor interne crește. Ca urmare, există umflături la nivelul picioarelor, diaree cu sânge, sângerare în tractul gastrointestinal.
Icterul este rar, doar în cazul compresiunii căilor biliare prin depozite de amiloid. Dacă acesta este motivul, mâncărimea va însoți icterul.

Insuficienta cardiaca

Amiloidoza inimii se dezvoltă în forme primare și în alte forme de natură ereditară. Ca urmare a depozitelor de amiloid în miocard și membranele inimii, circulația sângelui este perturbată, celulele musculare mor.

Simptomele bolii:

aritmie;
cardiomiopatie restrictivă;
insuficienta cardiaca.

Aritmia apare pe fondul depozitelor de amiloid în mușchiul inimii, care perturbă conducerea unui impuls nervos. Ca urmare, camerele inimii se contractă neuniform, apare o aritmie. Pacientul se simte amețit, se observă leșin. Din cauza aprovizionării cu sânge a creierului, este posibil un rezultat fatal.

Cardiomiopatia restrictivă apare pe fondul depozitelor de amiloid în miocard. Ca urmare, mușchiul inimii se îngroașă, devine mai puțin extensibil, ceea ce duce la funcționarea proastă a camerelor inimii. Tabloul clinic al bolii este oboseală, dificultăți de respirație, o scădere bruscă a tensiunii arteriale atunci când se trece de la o poziție orizontală la o poziție verticală.

În cazul insuficienței cardiace, circulația sângelui în organism este perturbată. Acest lucru se manifestă prin umflare, dificultăți de respirație. Insuficiența cardiacă în amiloidoză nu este supusă unui tratament standard pentru bolile cardiovasculare. Boala progresează rapid, ducând la deces în câteva luni.

Leziuni ale glandelor suprarenale și ale splinei

Glandele suprarenale sunt glande situate pe fiecare rinichi și sunt responsabile de secretarea hormonilor. Amiloidoza perturbă funcția organelor prin oprirea sintezei hormonale. Dacă amiloidul este depus în splină, organul crește în dimensiune, ceea ce se observă la palpare.

În mod normal, splina elimină celulele deformate din fluxul sanguin care sunt blocate în structura sa. Depozitele de amiloid din splină provoacă blocarea celulelor roșii, trombocitelor și globulelor albe sănătoase.

Ca urmare, se dezvoltă anemie (slăbiciune generală, paloare a pielii, dificultăți de respirație), trombocitopenie (sângerări nazale, hemoragii cutanate), leucopenie (sensibilitate la infecții).

Leziune gastrointestinală

Amiloidoza intestinală poate fi generalizată, atunci când absorbția nutrienților este afectată, și locală, atunci când acumulările de amiloid imită o tumoare. În primul caz apar simptome precum diaree, slăbire, slăbiciune, tulburări psihice, anemie. În al doilea caz, boala se caracterizează prin constipație, dureri abdominale, balonare.

Leziuni articulare și musculare

Amiloidul afectează mai întâi articulațiile mici de pe picioare, mâini, pe măsură ce boala progresează, se instalează în coate și genunchi. Boala se caracterizează prin durere în timpul mișcării, umflarea țesutului și înroșirea pielii, febră în zona afectată, disfuncție a articulației.

Amiloidul se depune imperceptibil timp indelungat in tesutul conjunctiv, fara a perturba structura musculara si fara sa apara. În timp, celulele țesutului muscular sunt comprimate, alimentarea cu sânge a acestora este perturbată și mor. Boala se caracterizează prin slăbiciune musculară, durere, întărire și hipertrofie musculară.

Diagnosticul amiloidozei

Un diagnostic precum amiloidoza poate fi suspectat de medici de diferite specializări - reumatologi, cardiologi și urologi, neurologi, dermatologi etc. Prin urmare, diagnosticul de amiloidoză ar trebui să se bazeze pe o evaluare cuprinzătoare a istoricului, semnelor clinice, examenului de laborator și instrumental. . Pentru a examina starea organelor, se prescriu un ECG, o radiografie a esofagului, endoscopie, sigmoidoscopie. Dacă se suspectează amiloidoza rinichilor, diagnosticul include în mod necesar o ecografie a cavității abdominale.

Tratamentul amiloidozei

În ciuda faptului că există diverse boli grave, boala amiloidoză are un prognostic prost. Faptul este că în stadiile incipiente nu este posibilă identificarea bolii, iar manifestările sale clinice sunt vizibile la mulți ani de la debutul bolii. Cu un astfel de diagnostic precum amiloidoza rinichilor, tratamentul este doar de susținere, deoarece măsurile terapeutice nu sunt eficiente.

La prima suspiciune de prezență a bolii, spitalizarea în nefrologie este necesară pentru examinarea sistemului genito-urinar, deoarece afectarea rinichilor este considerată cea mai periculoasă manifestare. Alți specialiști sunt, de asemenea, implicați pentru a examina prezența leziunilor altor organe.

Dacă diagnosticul nu a evidențiat încălcări grave în funcționarea organelor vitale, tratamentul amiloidozei poate fi efectuat la domiciliu, unde pacientul trebuie să respecte cu strictețe toate prescripțiile medicului. Tratamentul poate include medicamente, dietă, dializă și transplant de organe.

„Amiloidoza” este un termen care unește un grup de boli care se disting printr-o mare varietate de manifestări clinice și se caracterizează prin depunerea extracelulară a proteinelor fibrilare patologice insolubile în organe și țesuturi. Această patologie a fost descrisă pentru prima dată în secolul al XVII-lea. Bonnet - splină de sago la un pacient cu abces hepatic. La mijlocul secolului al XIX-lea. Virchow a folosit termenul botanic „amiloid” (din grecescul amylon, amidon) pentru a descrie materialul extracelular găsit în ficat la autopsie, deoarece credea că este similar ca structură cu amidonul. Ulterior, a fost stabilită natura proteică a depozitelor, dar termenul de „amiloid” s-a păstrat până astăzi.

În anii 20. În secolul al XX-lea, Benhold a propus să coloreze amiloidul cu roșu Congo, apoi a fost descoperit efectul dublei refracții în lumina polarizată - o schimbare de la roșu cărămidă la verde măr. În 1959, Cohen și Calkins au stabilit structura fibrilară a amiloidului folosind microscopia electronică.

Conceptele clinice ale amiloidozei au suferit, de asemenea, evoluție: Rokitansky în 1842 a stabilit o legătură între „boala sebacee” și tuberculoză, sifilis și rickettsioză; Wilks în 1856 a descris „organe grase” la un pacient care nu avea boli concomitente; Atkinson în 1937 a descoperit amiloidoza la pacienții cu mielom multiplu. Au fost identificate formele senile (Soika, 1876) și ereditare (Andrade, 1952) ale bolii, amiloidoza a fost împărțită în genetică, primară și secundară și, în final, în 1993, a fost adoptată clasificarea OMS, pe baza specificului proteina amiloid fibrilar principal.

În țara noastră, E. M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov au adus o mare contribuție la dezvoltarea ideilor despre amiloidoză. Un rol uriaș în studiul variantelor primare și genetice ale amiloidozei și bolilor periodice îi revine O. M. Vinogradova, ale cărei monografii, publicate în 1973 și 1980, nu și-au pierdut actualitatea astăzi.

În prezent, amiloidoza este împărțită clinic în forme sistemice și locale. Dintre formele sistemice, în funcție de compoziția depozitelor fibrilare, există patru tipuri ( ).

Formele locale de amiloidoză includ în prezent boala Alzheimer (A-beta, fibrilele constau din proteina β depusă în creier), amiloidoza insulelor pancreatice, eventual având o relație patogenetică cu diabetul de tip 2, amiloidoza care apare în tumorile endocrine, tumorile amiloide. ale pielii, regiunii nazofaringiene, vezicii urinare și alte tipuri rare.

amiloidoza AL

Dezvoltarea AL-amiloidozei este posibilă în mielomul multiplu, boala Waldenström, limfoamele cu celule B și poate fi idiopatică în amiloidoza primară. Toate aceste variante sunt unite printr-o patogeneză comună, amiloidoza primară este cea mai dificil de recunoscut din cauza absenței semnelor evidente ale unei boli hematologice, prin urmare merită să insistăm asupra acestei forme în detaliu.

În amiloidoza primară, o discrazie benignă a celulelor plasmatice asociată cu mielomul multiplu, clonele anormale de celule plasmatice ale măduvei osoase produc imunoglobuline amiloidogene. Unii aminoacizi din regiunile variabile ale lanțurilor ușoare ale acestor imunoglobuline ocupă o poziție neobișnuită, ceea ce duce la instabilitatea lor și provoacă o tendință de fibrilogeneză. La pacienții cu amiloidoză primară, conținutul de celule plasmatice din măduva osoasă crește la 5-10% (în mod normal, mai puțin de 4%, cu mielom multiplu - mai mult de 12%) și produc un anumit izotip de lanțuri ușoare de imunoglobuline, care este predominant în coloraţia imunohistochimică. Lanțurile ușoare monoclonale libere ale izotipului predominant lambda sau (mai puțin frecvent) kappa sunt detectate în sânge și urină, dar conținutul lor este mai mic decât în mielomul multiplu.

Tabloul clinic al amiloidozei primare este divers și este determinat de implicarea predominantă a anumitor organe în procesul patologic - inima, rinichii, sistemul nervos, tractul gastrointestinal, ficatul etc. Primele simptome sunt slăbiciune și pierdere în greutate, dar în acest sens stadiu, înainte de apariția simptomelor de organ, diagnosticul este extrem de rar.

Cele mai frecvente organe țintă în amiloidoza AL sunt rinichii și inima. Leziunile renale se manifestă prin sindrom nefrotic, persistent și cu debutul insuficienței renale cronice, hematuria și hipertensiunea arterială nu sunt tipice.

Odată cu depunerea de amiloid în miocard, se dezvoltă o varietate de tulburări de ritm, insuficiență cardiacă progresivă, care poate fi precedată de modificări asimptomatice ale ECG sub forma unei scăderi a tensiunii dinților. Ecocardiografia evidențiază îngroșarea concentrică a pereților ventriculului stâng și drept, o scădere a volumului cavităților cardiace, o scădere moderată a fracției de ejecție și disfuncție diastolică a miocardului ventricularului stâng.

Adesea există simptome de implicare a sistemului nervos - autonom, sub formă de hipotensiune ortostatică, și periferice - sub formă de tulburări de sensibilitate. În ultimii ani, au fost descrise și leziuni ale sistemului nervos central, deși anterior se credea că nu sunt caracteristice amiloidozei primare.

Fenomenele dispeptice (senzație de plenitudine, constipație, diaree) și sindromul de malabsorbție pot fi cauzate atât de afectarea sistemului nervos autonom, cât și de amiloidoza tractului gastrointestinal. Hepatomegalia este foarte caracteristică, a cărei natură ar trebui diferențiată între congestie datorată insuficienței cardiace și afectarea ficatului amiloid. Acesta din urmă este confirmat de o creștere a nivelului de fosfatază alcalină din serul sanguin. Splina este adesea afectată, dar splenomegalia nu se găsește întotdeauna și nu are o mare semnificație clinică.

Macroglosia, un semn clasic al amiloidozei primare, apare la 20% dintre pacienți; infiltrarea țesuturilor moi poate duce la atrofie musculară și cutanată, distrofie a unghiilor, alopecie și apariția unor formațiuni asemănătoare tumorii - amiloid.

Mai puțin frecvente este afectarea vasculară, ale cărei simptome sunt purpura periorbitală - „ochi de raton” și echimoza. Pot exista sângerări, inclusiv sângerări ale vezicii urinare, cauzate atât de modificări ale peretelui vascular, cât și de o încălcare a sistemului de coagulare, în primul rând o deficiență a factorului X, care se leagă de amiloid. Se obișnuiește să se explice trombocitoza caracteristică amiloidozei printr-o deficiență a factorilor de coagulare.

Amiloidoza pulmonară este adesea găsită numai la autopsie. Cu toate acestea, în unele cazuri, respirația scurtă, hemoptizia și hidrotoraxul pot fi cauzate nu numai de insuficiența cardiacă congestivă și sindromul nefrotic, ci și de boala pulmonară amiloid. Este posibilă depunerea de amiloid în alveole și dezvoltarea amiloidomului pulmonar. Radiografic, pot fi detectate modificări de plasă și nodulare în țesutul pulmonar.

Implicarea suprarenală poate duce la insuficiență suprarenală, care adesea nu este recunoscută, deoarece hipotensiunea și hiponatremia sunt văzute ca simptome de insuficiență cardiacă și leziuni ale sistemului nervos autonom. La 10-20% dintre pacienți, hipotiroidismul poate apărea ca o manifestare a leziunilor tiroidiene, de multe ori există o creștere a glandelor salivare submandibulare.

Diagnosticul amiloidozei primare, pe lângă caracteristicile clinice indicate, care pot fi similare în amiloidoza secundară, se bazează pe o serie de date de laborator. La 85% dintre pacienți, imunoelectroforeza proteinelor din serul sanguin și din urină evidențiază imunoglobuline monoclonale. În studiile de rutină, aceleași imunoglobuline monoclonale se găsesc în urină sub formă de proteină Bence-Jones. Biopsia măduvei osoase permite un diagnostic diferențial cu mielom multiplu, precum și depistarea unei creșteri moderate a numărului de plasmocite și a monoclonalității acestora prin colorare imunohistochimică.

Cu toate acestea, chiar și combinația dintre un tablou clinic caracteristic și prezența celulelor plasmatice monoclonale și a proteinelor este încă insuficientă pentru a confirma diagnosticul de amiloidoză primară. Datele biopsiei joacă un rol decisiv aici. Cea mai puțin invazivă este aspirația țesutului adipos subcutanat al peretelui abdominal anterior, care dă 80-90% rezultate pozitive în AL-amiloidoza (această metodă nu a fost încă folosită la noi). O biopsie a gingiilor și mucoasei rectale are o anumită valoare diagnostică, dar procentul de rezultate pozitive variază foarte mult, în funcție de stadiul procesului, de aceea este indicat să se efectueze o biopsie a unuia dintre organele afectate - rinichi, ficat. , inima, care da aproape 100% rezultate pozitive in amiloidoza tip AL.

În primul rând, materialul de biopsie este colorat cu roșu Congo. Dacă se detectează congofilia materialului studiat, este necesar să se studieze în lumină polarizată, efectul birefringenței este caracteristic doar pentru amiloid, alte substanțe congofile nu capătă o culoare verde-măr. După aceea, tiparea amiloid este de dorit. Cea mai precisă este metoda imunohistochimică care utilizează anticorpi monoclonali la proteinele precursoare de amiloid. Cu toate acestea, în prezent în țara noastră este practic indisponibil. Prin urmare, pentru diagnostic se folosește colorarea cu soluții de guanidină alcalină sau permanganat de potasiu, ceea ce permite, deși indirect, determinarea tipului de depozite fibrilare.

Prognosticul pentru amiloidoza primară este mai rău decât pentru alte forme de boală, speranța medie de viață nu depășește doi ani, în prezența bolilor de inimă sau a leziunilor multisistemice fără tratament, pacienții mor în câteva luni. Cele mai frecvente cauze de deces sunt insuficiența cardiacă și renală, sepsisul, complicațiile vasculare și cașexia. Asemănarea patogenetică cu mielomul multiplu ne permite să contam pe inhibarea progresiei bolii în timpul chimioterapiei, care este efectuată pentru a suprima celulele plasmatice monoclonale. Există mai multe regimuri de tratament ().

Utilizarea chimioterapiei în cazul unui tratament de succes poate crește speranța de viață a pacienților pentru o perioadă de 10 până la 18 luni. Dar eficacitatea terapiei este scăzută, în special datorită faptului că, în multe cazuri, progresia bolii duce la moartea pacienților înainte de finalizarea cursului de tratament, precum și datorită dezvoltării citopeniei, infecțioase. complicatii, aritmii fatale in tratamentul cu doze ultra-mari de dexazona. Utilizarea de doze mari de melfolan cu transplant de celule stem autologe permite obținerea remisiunii în mai mult de 50% din cazuri, cu toate acestea, utilizarea acestei metode este limitată de severitatea afecțiunii, vârsta pacienților și tulburările funcționale ale inima si rinichii. În multe cazuri, este posibilă numai terapia de susținere simptomatică.

amiloidoza AA

Dezvoltarea AA-amiloidozei are loc în timpul proceselor inflamatorii cronice, precursorii AA-amiloidului sunt proteinele serice de fază acută, α-globulinele produse de celule de diferite tipuri, în principal neutrofile și fibroblaste. Amiloidoza secundară se dezvoltă în artrita reumatoidă, boala Bechterew, artrita psoriazică, diverse tumori, boala Hodgkin, colita ulceroasă și boala Crohn, bolile periodice (febra mediteraneană familială), precum și tuberculoza, osteomielita, bronșiectazia.

Trăsăturile clinice caracteristice ale amiloidozei AA sunt afectarea rinichilor la majoritatea pacienților, precum și afectarea relativ rară a ficatului și/sau splinei (aproximativ 10%) și a inimii (depistată numai prin ecocardiografie). Macroglosia nu este tipică pentru amiloidoza secundară. Diagnosticul se bazează pe o combinație de amiloidoză renală și o boală inflamatorie cronică, care se confirmă prin colorarea imunohistochimică a materialului de biopsie; în țara noastră se folosesc metodele de colorare indirectă deja menționate mai sus.

Prognosticul depinde în mare măsură de natura bolii de bază; într-un curs natural, o treime dintre pacienți dezvoltă insuficiență renală la 5 ani de la detectarea proteinuriei. Cu o boală periodică, rata de supraviețuire la cinci ani este de 25%.

Tratamentul se bazează pe suprimarea focalizării - sursa de producere a proteinelor precursoare ale serului. Îndepărtarea tumorilor, sechestrectomia, rezecția intestinală, tratamentul tuberculozei, scăderea activității artritei reumatoide (cu utilizarea de citostatice) duc la încetarea progresiei amiloidozei și, uneori, la dezvoltarea inversă a manifestărilor clinice, în special nefrotice. sindrom.

Utilizarea colchicinei în bolile periodice este metoda de alegere, eficacitatea sa a fost dovedită, tratamentul previne dezvoltarea amiloidozei și încetinește progresia acesteia. În alte forme de amiloidoză secundară, eficacitatea colchicinei nu a fost confirmată.

Formele senile și ereditare de amiloidoză sistemică, precum și formele locale, sunt rare, amiloidoza de dializă este bine cunoscută specialiștilor, în practica generală nu este aproape niciodată întâlnită.

Terapia simptomatică nu depinde de tipul de amiloidoză, ci de organele țintă afectate ( ).

Amiloidoza, în special primară, este considerată o patologie rară, dar în realitate nu este atât de rară, cât este dificil de diagnosticat. Diagnosticul adecvat necesită nu numai cunoașterea clinicii și patogeneza acestei boli, ci și disponibilitatea anumitor capacități de diagnosticare. Pentru a ilustra acest punct, prezentăm propriile noastre date ( ). În Departamentul de Nefrologie a Spitalului Clinic din Moscova, numit după S.P. Botkin în 1993-2003. Au fost observați 88 de pacienți care au fost diagnosticați cu amiloidoză.

Diagnosticul a fost confirmat morfologic la toți pacienții cu AL-amiloidoză, amiloidoză senilă și neprecizată, iar la 30 de pacienți cu amiloidoză secundară - în total 53 de cazuri. Biopsia renală a fost efectuată la 12 pacienți, biopsia hepatică a fost efectuată la 2 pacienți, s-a efectuat biopsia intestinală la 8 pacienți, s-a efectuat gingii la 12 cazuri, iar în 19 cazuri diagnosticul a fost confirmat prin examinarea morfologică a materialului secționat.

În cele mai multe cazuri, diagnosticul de amiloidoză a fost stabilit pentru prima dată ca urmare a unei examinări în secția de nefrologie. Am comparat sesizarea și diagnosticele clinice în rândul pacienților cu AL-amiloidoză ( ).

Doar în două cazuri din 20 (10%), diagnosticul de trimitere a fost „amiloidoză primară”, iar la unul dintre acești pacienți a fost făcut în Clinica de Terapie și Boli Profesionale MMA, iar în celălalt într-o clinică străină.

Toți pacienții care au fost diagnosticați cu mielom multiplu cu dezvoltarea de AL-amiloidoză au fost transferați la secțiile de hematologie. Din cei 11 pacienți cu amiloidoză primară, șapte pacienți au primit chimioterapie intermitentă cu o combinație de melfolan și prednisolon oral, patru dintre ei în asociere cu tratamentul de dializă, iar un alt pacient a primit doar dializă și tratament simptomatic. Dintre acești pacienți, cinci au murit în decurs de două săptămâni până la doi ani de la începutul tratamentului (toți cu insuficiență renală și leziuni de organe multiple), un pacient este în dializă, un pacient a fost îndrumat pentru transplant autologe de celule stem și un pacient este sub tratament. până la timpul prezent. La un pacient, chimioterapia a fost amânată din cauza prezenței unui ulcer gastric necicatrizant pe termen lung, iar încă doi pacienți au refuzat tratamentul.

Dintre pacienții cu amiloidoză secundară din studiul nostru au predominat pacienții cu poliartrită reumatoidă, pe locul doi printre cauze fiind osteomielita cronică și artrita psoriazică, alte boli fiind mai puțin frecvente ( ).

Tratamentul poliartritei reumatoide și al artritei psoriazice a fost efectuat cu utilizarea de citostatice (metatrexat, azatioprină), deși în multe cazuri posibilitățile de terapie au fost limitate din cauza prezenței CRF și a comorbidităților. Pacienții cu osteomielita cronică au fost îndrumați către secțiile de chirurgie purulentă. Pacienții cu boala Bechterew și boala Crohn au primit tratament specific, pacienții cu BPOC și tuberculoză au fost, de asemenea, îndrumați către spitale specializate. Unul dintre pacienții cu o tumoare la stomac a fost operat cu succes, iar pe parcursul a patru ani de observație, sindromul nefrotic a regresat treptat, în alte cazuri de tumori, prevalența procesului a permis doar terapie simptomatică, pacientul cu limfogranulomatoza a fost internată în stare terminală. Mortalitatea în rândul pacienților cu amiloidoză secundară a fost de 38% (datorită pacienților cu leziuni avansate la momentul diagnosticului). Toți pacienții cu boli periodice au primit terapie cu colchicină.

Caracteristicile diagnosticului și aplicării metodelor moderne de tratament al amiloidozei primare pot fi ilustrate prin următorul exemplu: pacientul K., în vârstă de 46 de ani, a fost internat pentru prima dată la sfârșitul lunii octombrie 2002 cu plângeri de umflare a picioarelor, palpitații, amenoree. Are antecedente de răceli, apendicectomie, două nașteri normale de urgență, indicii de boală renală și nicio boală cronică. În aprilie 2002, a suferit de pneumonie acută în lobul superior al plămânului drept, a fost tratată în ambulatoriu, a primit injecții cu abaktal și lincomicină. Datorită localizării pneumoniei, a fost examinată într-un dispensar de tuberculoză, diagnosticul de tuberculoză a fost exclus. La începutul lunii iunie, pentru prima dată, a apărut edem pe picioare, pentru care nu a fost examinată. Edemul după scurt timp eliminat independent, apoi reluat. Pacientul a fost internat într-un spital terapeutic, examenul a evidențiat proteinurie de până la 1,65%, hipoproteinemie (proteine serice totale 52 g/l), tensiunea arterială este normală (120/80 mm Hg), sedimentul urinar nemodificat, concentrațiile plasmatice ale creatininei au fost de asemenea. in limite normale. S-a stabilit diagnosticul de „glomerulonefrită acută”, s-a efectuat tratament cu ampicilină, clopoțel, heparină, triampur, s-a efectuat amigdalectomia. Proteinuria a persistat, edemul a crescut treptat și, prin urmare, pentru examinare și tratament ulterioară, pacientul cu diagnostic de glomerulonefrită cronică a fost trimis la spital. S. P. Botkin.

La examinare, pielea este curată, de culoare normală, anasarca, umflarea este masivă, densă, se determină ascită, ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți. TA 110/70 mm Hg. Art., zgomotele cardiace sunt sonore, clare, ritmice, ritmul cardiac este de 90 de bătăi/min, ficatul și splina nu sunt mărite, diureza este de până la 1000 ml/zi, scaunul este regulat, fără impurități patologice. Examenul a evidențiat sindrom nefrotic - proteinurie 3 g/l, sediment urinar insuficient, hipodisproteinemie, hiperlipidemie (proteine serice totale 39 g/l, albumină 12 g/l, globuline 7-30-15-19%, respectiv α 1 -α 2 -β-γ colesterol 17,8 mmol/l, β-lipoproteine 250 U), la analiza urinei pentru proteina Bence-Jones, reacția este negativă, excreția zilnică de 17-KS nu este redusă. Testul clinic de sânge și alți parametri biochimici sunt în limitele normale, coagulogramă - hiperfibrinogenemie severă, nivel crescut de RKFM. Studiul imunoglobulinelor din sânge: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (două norme), Ig-G - 1,96 g / l. Radiografia toracică, oasele craniului și pelvisului, ecografie a cavității abdominale, rinichi, glanda tiroidă, ECHO-KG fără patologie, ecografie pelvis mic - semne de adenomioză a corpului uterin, endoscopie - esofagită de reflux, gastrită cronică. Când a fost examinat de un neuropatolog, nu a fost găsită nicio patologie; un oncolog a diagnosticat mastopatie fibrochistică.

Pentru a clarifica geneza sindromului nefrotic sub anestezie locală sub ghidare ecografică, s-a efectuat o biopsie prin puncție cu ac fin a rinichiului drept, fără complicații. În studiul biopsiei în mezangiu al glomerulilor și în vasele extraglomerulare se remarcă depunerea de amiloid. Amiloid încarcă până la 25% din ansele vasculare glomerulare. Studiul imunohistochimic nu a evidențiat luminiscență specifică. Când preparatele sunt tratate cu o soluție alcalină de guanidină timp de 2 ore, congofilia și proprietățile lor în lumină polarizată sunt păstrate, ceea ce este tipic pentru AL-amiloidoza.

Pentru a clarifica natura AL-amiloidozei, în laboratorul Immunotest a fost efectuat un studiu imunochimic al sângelui și urinei. Paraproteinemia M-lambda a fost evidențiată cu o scădere a nivelului de imunoglobuline policlonale și paraproteinurie de tip lambda Bence-Jones pe fondul proteinuriei masive neselective. Pacientul a fost consultat de un hematolog, s-a sugerat că este prezentă boala Waldenström și i s-a efectuat o biopsie de trepană de măduvă osoasă. Concluzie: în cavitățile existente ale măduvei osoase sunt vizibile celulele tuturor celor trei germeni ai hematopoiezei normale, precum și celulele limfoide care nu formează grupuri. Diagnosticul bolii Waldenström a fost respins din cauza absenței infiltrației limfoide a măduvei osoase, a ganglionilor limfatici măriți și a splinei și a absenței unui substrat tumoral.

S-a stabilit un diagnostic de amiloidoză primară cu afectare renală, sindrom nefrotic, funcție renală conservată, nu au fost detectate semne de afectare a altor organe. Din ianuarie 2003 a fost începută chimioterapia cu melfolan 16 mg/zi și prednisolon 100 mg/zi, cure de patru zile la fiecare șase săptămâni. Se efectuează și tratament simptomatic: furosemid, veroshpiron, preparate cu potasiu, famotidină, transfuzii cu albumină. Până în prezent, au fost efectuate cinci cure de chimioterapie cu toleranță bună, edemul a scăzut, proteinuria a scăzut la 1,8 g/l, severitatea hipodisproteinemiei a scăzut ușor (proteine totale 46 g/l, albumine 18 g/l, α). 2 -globuline 20%). Funcția rinichilor rămâne intactă, creatinina plasmatică este de 1,3 mg/dl, nu au fost detectate semne de afectare a altor organe și sisteme în timpul examinărilor dinamice de control.

Acest caz ilustrează clar faptul că examinările morfologice, imunologice și imunochimice sunt necesare pentru diagnosticarea amiloidozei. Astfel, la pacienta noastră, cel mai evident diagnostic clinic a fost „glomerulonefrita cronică”, iar în absența posibilității efectuării unei biopsii de rinichi, cel mai probabil acest diagnostic ar fi fost pus. Pacientul nu a avut nicio indicație clinică de natură sistemică a bolii, un proces inflamator cronic, o boală a sistemului sanguin, cu excepția unei creșteri a nivelului de Ig-M. Și numai datele obținute în studiul biopsiei renale au dus la o trepanobiopsie a măduvei osoase și un studiu imunochimic, care împreună au făcut posibilă diagnosticarea amiloidozei primare înainte de apariția leziunilor sistemice. Terapia patogenetică a fost începută, deși pe fondul unui sindrom nefrotic deja dezvoltat, dar înainte de debutul insuficienței renale și cu doar 25% din glomeruli încărcați cu amiloid, ceea ce este relativ favorabil prognostic.

În concluzie, observăm că amiloidoza este o boală gravă, cu o rată ridicată a mortalității, care este extrem de dificil de diagnosticat, totuși, examinarea la timp și de înaltă calitate a pacienților face posibilă diagnosticarea mai devreme și administrarea la timp a terapiei adecvate, în rândul său, face posibilă îmbunătățirea prognosticului în această perioadă.grup de pacienți.

Literatură

Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Semnificația și metodele de diagnostic morfologic al amiloidozei în medicina modernă // Nefrologie practică. - 1998. - 2:16-23.
Vinogradova OM Variante primare și genetice ale amiloidozei. — M.: Medicină, 1980.
Zakharova E. V., Khrykina A. V., Proskurneva E. P., Varshavsky V. A. Un caz de amiloidoză primară: dificultăți în diagnostic și tratament // Nefrologie și dializă. - 2002. - 1:54-61.
Rameev VV Particularități ale afectarii rinichilor în AA și AL-amiloidoza: diss... cand. Miere. Științe. - M., 2003.
Kozlovskaya L. V., Varshavsky V. A., Chegaeva T. V. și colab. Amiloidoza: o viziune modernă asupra problemei // Nefrologie practică. - 1998. - 2:24-26.
Rodney H., Raymond L.C și Skinner M. // Amiloidozele sistemice; New England Journal of Medicine, 1997. 337:898-909.
Dhodapkar M.V., Jagannath S., Vesole d. et al // Tratamentul AL-amiloidozei cu dexametazonă plus interferon alfa / Limfom Leuc. 1997. - 27(3-4):351-365
Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // Studiu de fază II cu dexametazonă în doze mari pentru amiloidoza cu lanț ușor cu imunoglobuline tratată anterior. Am J Hematol, 1999, 61(2):115-119.
Gertz M.A., Lacy M.,Q., Lust J.A. et al // Studiu de fază II cu dexametazonă în doză mare la pacienții netratați cu amiloidoză sistenică primară. Med Oncol 1999.-16(2):104-109
Sezer O., Schmid P., Shweigert M. și colab. // Inversarea rapidă a sindromului nefrotic din cauza amiloidozei AL sistemice primare după VAD și chimioterapie ulterioară cu doze mari cu suport de vânzare tulpină autologă. Transplant de măduvă osoasă. 1999. - 23(9): 967-969.
Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Abordări noi pentru tratamentul amiloidozei primare. Expert Opin Investig Grugs. 2000. - 9(10):2343-2350
Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Diagnosticul și tratamentul amiloidozei AL. Clinica Nephrol. 2000.-53(6):417-423.
Skinner M. Terapia curentă „Amyloidosis” în alergie, imunologie și reumatologie. Cartea Anului Mosby. 1996. - 235-240.
Palladini G., Anesi E., Perfetti V. et al. Un regim modificat cu doze mari de dexametazonă pentru amiloidoza sistemică primară (AL). Jurnalul Britanic de Hematologie. 2001.-113:1044-1046.

E. V. Zakharova
Spitalul Clinic din Moscova. S. P. Botkina

Tabelul 2. Regimuri de tratament pentru amiloidoza primară

Administrare orală ciclică de melfolan (0,15-0,25 mg/kg greutate corporală pe zi) și prednisolon (1,5-2,0 mg/kg pe zi) timp de patru până la șapte zile la fiecare patru până la șase săptămâni timp de un an, până la obținerea unei doze de curs de 600 mg
Utilizarea orală a melfolanului în doză de 4 mg / zi timp de trei săptămâni, apoi, după o pauză de două săptămâni - 2-4 mg / zi patru zile pe săptămână continuu, până la atingerea unei doze de curs de 600 mg, în combinație cu prednisolon
Administrarea intravenoasă de doze mari de melfolan (100-200 mg/m² de suprafață corporală timp de două zile) urmată de transplant de celule stem autologe
Dexametazonă IV 40 mg timp de patru zile la fiecare trei săptămâni timp de opt cicluri
Administrarea intravenoasă de dexametazonă în doză de 40 mg în prima zi a patra, a 9-12 și a 17-20 a unui ciclu de 35 de zile, trei până la șase cicluri, urmată de utilizarea a-interferonului în doză de 3- 6 milioane de unități de trei ori pe zi pe săptămână
Schema vincristină-doxoribucin-dexametazonă (VAD).

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
	Prezentare, raportare principalele trăsături ale filosofiei Renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane