Simptomi afs. Katastrofalni antifosfolipidni sindrom

Fosfolipidi su univerzalna komponenta staničnih membrana krvnih stanica, krvnih žila i živčanog tkiva. Igraju fosfolipidi staničnih membrana važna uloga u pokretanju procesa zgrušavanja krvi.

Što su antifosfolipidna protutijela?

Ponekad tjelesni imunološki sustav proizvodi antitijela na neke od vlastitih fosfolipida (autoimuna agresija). Interakcija autoantitijela s fosfolipidima dovodi do poremećaja staničnih funkcija. Protutijela na fosfolipide vaskularnih površinskih stanica dovode do vazokonstrikcije, narušavajući ravnotežu između koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava prema stvaranju krvnih ugrušaka.

Što je AFS?

Bolest koja se temelji na stvaranju u tijelu visokog titra (količine) autoantitijela koja su u interakciji s fosfolipidima naziva se antifosfolipidni sindrom (APS).

Tko ima antitijela na fosfolipide?

Određena razina autoantitijela na fosfolipide prisutna je u krvi svih ljudi. Bolest je upravo povećana razina antitijela.

Je li APS trajna bolest ili privremeno stanje organizma?

Postoje primarni i sekundarni APS. Primarno je privremena reakcija tijela na neku pojavu, bez ikakvih autoimunih patologija, sekundarno karakterizira stalni porast razine antitijela na fosfolipide kao posljedicu autoimunih bolesti.

Zašto je APS opasan za žene koje nisu trudne?

Zahvaćene su žile srca, mozga, bubrega, jetre i nadbubrežnih žlijezda. Povećava se rizik od razvoja venske tromboze i infarkta miokarda. APS može biti popraćen kršenjem cerebralna cirkulacija s razvojem moždanog udara, neurološke patologije, oštećenja kože.

APS i trudnoća. Koliko je sindrom opasan za buduće majke?

Tijekom trudnoće u pozadini APS-a povećava se rizik od fetalne smrti, pobačaja, abrupcije placente, fetalne pothranjenosti i hipoksije te intrauterinih patologija.

Koliko je čest APS?

U Sjedinjenim Američkim Državama stopa otkrivanja autoantitijela na fosfolipide u populaciji iznosi 5%. Ako se otkrije u krvi trudnica, tada bez liječenja 95% doživi pobačaj i/ili fetalnu smrt. Kod nas je učestalost otkrivanja antitijela na kardiolipin (jedan od fosfolipida) u bolesnika s navikom 27,5-31%

Kada još nije kasno za testiranje na APS?

Istraživanja su dokazala da je za bilo koji nastanak pobačaja placentna insuficijencija važan patogenetski aspekt. A kada je klinički izražena, bilo kakve mogućnosti liječenja su beskorisne. Poremećaji uteroplacentalnog protoka krvi moraju se otkriti u početnim fazama. Insuficijenciju placente treba liječiti od prvog tromjesečja trudnoće. To je zbog činjenice da se tijekom procesa poremećaja zgrušavanja krvi određena tvar (fibrin) taloži na zidovima krvnih žila posteljice. Terapija će zaustaviti proces taloženja, ali neće ukloniti iz žila ono što je već nataloženo, odnosno neće dovesti žile u normalu.

Kako mogu znati imam li APS?

Proći laboratorijske analize za antitijela na fosfolipide. Trenutačno se koriste tri metode laboratorijskog ispitivanja bolesnika sa sumnjom na sindrom antifosfolipidnih protutijela. Za potvrdu dijagnoze dovoljno je pozitivni rezultati barem jedan od njih. Prvo, titar IgG protutijela na fosfolipide može biti povećan. Drugo, lupus antikoagulantni test može biti pozitivan. Treće, zbog inaktivacije fosfolipida u krvnom serumu može se produžiti aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT parametar u hemostaziogramu).

Koje su vrste antitijela na fosfolipide?

Glavni ciljevi protutijela su kardiolipin, fosfatidilserin, fosfatidiletanolamin, fosfatidilglicerol, fosfatidilinozitol, fosfatidilkolin, fosfatidilna kiselina i srodni glikoproteini - 2-glikoprotein-1, aneksin V, protrombin (faktor koagulacije II), proteini C i S (fiziološki antikoagulansi), placenta antikoagulantni protein (PAP-1).

I sve se to mora predati?!

Za diferencijalnu dijagnozu antifosfolipidnog sindroma potrebno je dokazati antitijela na kardiolipin i antitijela na fosfatidilserin.

Koliko je precizan test antifosfolipidnih antitijela?

Mogu postojati značajne međulaboratorijske varijacije u otkrivanju antifosfolipidnih protutijela. Povezano je sa:

• pojedinačne privremene fluktuacije titra antifosfolipidnih protutijela u krvi pacijenata;
• prolazna pozitivna reakcija zbog prisutnosti virusnih i drugih infekcija u trenutku uzimanja krvi;
• pogreške u uzimanju krvi za testiranje i pripremi plazme siromašne trombocitima;
• nedovoljna standardizacija laboratorijske pretrage za određivanje antifosfolipidnih protutijela.

Ako se otkriju antitijela na fosfolipide, je li APS neizbježan?

Određivanje antifosfolipidnih protutijela u bolesnika ne ukazuje uvijek na razvoj antifosfolipidnog sindroma.

Ima li APS kliničke manifestacije?

Kliničke manifestacije viša razina antitijela na fosfolipide:

• opstetrička patologija s razvojem APS (rekurentni pobačaj, trudnoća koja se ne razvija, intrauterina fetalna smrt, razvoj preeklampsije i eklampsije, kašnjenje intrauterini razvoj fetus, prijevremeni porod);
• hematološki poremećaji (trombocitopenija - trombociti u području donje granice normale);
• plućne bolesti (plućna embolija, trombotična plućna hipertenzija, plućna krvarenja);
• kardiovaskularne bolesti (infarkt miokarda, oštećenje srčanih zalistaka, kontraktilnost miokard, intraatrijalna tromboza, arterijska hipertenzija);
• bolesti živčani sustav(moždani udar, cerebrovaskularni incidenti, napadaji, mentalni poremećaji, glavobolje slične migreni);
• bolesti jetre (infarkt jetre, hepatomegalija, povećane koncentracije jetrenih enzima, nodularna regenerativna hiperplazija);
• vaskularne abnormalnosti (livedo reticularis, distalna nekroza kože Donji udovi, krvarenja u subungualnom ležištu, kožni noduli);
• bolesti ekstremiteta (duboka venska tromboza, tromboflebitis, gangrena);
• bolesti bubrega (tromboza bubrežna arterija, infarkt bubrega, intraglomerularna mikrotromboza s naknadnim razvojem kroničnog zatajenja bubrega).

Zašto se povećava razina antifosfolipida?

• Autoimune bolesti (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, reumatizam).
• Onkološke bolesti (osobito limfoproliferativne bolesti).
• Zarazne bolesti (tuberkuloza, stafilokokne, streptokokne infekcije, ospice, mononukleoza, rubeola, mikoplazma, herpetične infekcije).
• Utjecaj nekih lijekovi(antiaritmici, psihotropni, hormonski kontraceptivi, novokainamid, kinidin) i otrovne tvari.
• Alergijske reakcije.

Kako se riješiti antitijela na fosfolipide prije trudnoće?

• Izliječite sve otkrivene infektivne procese, ponovite testove za antifosfolipide nakon tri tjedna.
• Ako nisu nestali, ukapati imunoglobulin Ponekad je vrijedno normalizirati imunološke parametre prije trudnoće pomoću plazmafereze. Nakon 3-4 sesije plazmafereze s prikupljanjem oko 800 ml plazme, antifosfolipidna protutijela nestaju više od 3 mjeseca, budući da antifosfolipidna protutijela imaju prilično veliku molekularnu težinu i vrlo se sporo nakupljaju. Međutim, postupak ima niz značajki koje dovode u pitanje njegovu učinkovitost.

Kada se dijagnosticira APS?

Uvjeti za postavljanje dijagnoze antifosfolipidnog sindroma: - postojanje najmanje jednog kliničkog (simptoma) i jednog laboratorijski znak(test za antifosfolipidni sindrom); - antifosfolipidni testovi moraju biti pozitivni najmanje 2 puta unutar 3 mjeseca.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma: zašto su potrebna dva testa s tako dugom pauzom?

Kratkotrajno ravnomjerno povećanje sadržaja svih embriotropnih protutijela opaženo je u akutnim zaraznim i upalnim bolestima (bakterijskim ili virusnim). Kako se bolest povlači (nakon 1-3 tjedna), razine antitijela obično se vraćaju na normalu. Takve kratkoročne promjene u proizvodnji takvih antitijela, u pravilu, ne utječu na tijek razvoja fetusa. Produljeno povećanje sadržaja embriotropnih protutijela često je znak postojećih ili razvoja autoimunih bolesti i sindroma (osobito antifosfolipidnog sindroma). Trajno (više od 1,5-2 mjeseca) povećanje sadržaja svih ili nekih embriotropnih antitijela u serumu može dovesti do neplodnosti, patologije trudnoće i negativno utjecati na formiranje fetusa. Nakon akutnih zaraznih bolesti opaža se kratkotrajno smanjenje sadržaja svih embriotropnih protutijela. Nakon 2-3 tjedna. razine antitijela obično se vrate na normalne vrijednosti. Takve kratkoročne promjene u proizvodnji takvih antitijela, u pravilu, ne utječu na tijek razvoja fetusa. Dugotrajno smanjenje proizvodnje svih embriotropnih protutijela znak je općeg smanjenja aktivnosti imunološki sustav(imunosupresivna stanja). To je najčešće uzrokovano kroničnim virusnim infekcijama i kronična intoksikacija. Često je popraćeno dugotrajnim smanjenjem proizvodnje embriotropnih protutijela.

Ako antitijela na fosfolipide nisu bila povišena prije trudnoće, može li se APS razviti tijekom trudnoće?

Može biti. Glavni (ali ne i jedini) poznati faktor rizici u ovom slučaju su . Tijekom trudnoće, imunološki sustav prolazi kroz promjene, a uspavane infekcije se mogu pogoršati. Stvaranje antifosfolipidnih protutijela dio je patogeneze infektivnog procesa tijekom trudnoće. Antitijela proizvedena tijekom infekcije dovode do razvoja komplikacija trudnoće i zahtijevaju adekvatnu terapiju. S antifosfolipidnim sindromom koji se javlja na pozadini mikoplazme i miješana infekcija, razvijaju se najteže, često ireverzibilne, komplikacije trudnoće.

Antifosfolipidni sindrom i trudnoća: kako se liječi APS?

Terapija za trudnice s APS-om: aspirin u malim dozama (obično jedna tableta Trombo-Assa dnevno), injekcije heparina (ponekad fraxiparin), intravenozne infuzije normalna otopina humanog imunoglobulina (IVIg). Aspirin se obično počinje uzimati tijekom ciklusa planiranja.

Kakva je prognoza za sljedeću trudnoću ako se provede terapija?

Vrlo pozitivno, budući da izravni antikoagulansi (heparin i derivati) neće dopustiti zgrušavanje krvi ni pod kojim okolnostima.

Što učiniti nakon poroda?

Terapija antikoagulansima i antiagregantima mora se nastaviti i nakon poroda jer se trombofilni potencijal maksimalno povećava pred kraj trudnoće, što znači da je moguća masivna plućna embolija nakon uspješnog poroda.

Jedan od razloga nenastupanja trudnoće su ponovljeni pobačaji (u svim tromjesečjima trudnoće), propušteni pobačaj, prijevremeni porod– je antifosfolipidni sindrom. Nažalost, većina žena sazna za antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće nakon nekoliko neuspješnih pokušaja da nose dijete.

Antifosfolipidni sindrom (APS) je autoimuni poremećaj, kod kojih su antifosfolipidna antitijela prisutna u krvnoj plazmi i određeni kliničke manifestacije. Takve manifestacije mogu biti: tromboza, opstetrička patologija, trombocitopenija, neurološki poremećaji.

Antifosfolipidna antitijela:

Antifosfolipidna protutijela nalaze se u krvi 2–4% žena sa zdravom trudnoćom;

Žene s ponovljenim pobačajima ili višestrukim propuštenim trudnoćama imaju antifosfolipidna protutijela u 27–42% slučajeva;

Uzrok tromboembolije u 10–15% slučajeva su antifosfolipidna protutijela;

1/3 moždanih udara u mlađoj dobi također je posljedica djelovanja antifosfolipidnih protutijela.

Znakovi antifosfolipidnog sindroma

Glavni simptom antifosfolipidnog sindroma je venska ili arterijska tromboza. Kod venske tromboze najčešće su zahvaćene vene nogu, a kod arterijske tromboze moždane žile.

Za postavljanje dijagnoze antifosfolipidnog sindroma potrebne su kliničke manifestacije bolesti i laboratorijska potvrda. Klinička manifestacija antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće je patologija trudnoće, ponovljeni pobačaji, povijest propuštenih pobačaja, preeklampsija i eklampsija, vaskularna tromboza.

Laboratorijski znak APS-a tijekom trudnoće je prisutnost visokog titra antifosfolipidnih protutijela u krvi.

Markeri (vrste) antifosfolipidnih antitijela:
Lupus antikoagulans (LA);
Protutijela na kardiolipin (aCL);
Antitijela na ß2-glikoprotein klase 1 (aß2-GP1).

Antifosfolipidna protutijela su autoimuna i povezana s infekcijom.

Liječnici mogu govoriti o mogućem antifosfolipidnom sindromu tijekom trudnoće ako:

Bilo je više od jednog smrtnog slučaja djeteta starijeg od 10 tjedana trudnoće;

Ako je došlo do prijevremenog poroda u roku kraćem od 34 tjedna zbog eklampsije, preeklampsije ili disfunkcije posteljice;

3 ili više pobačaja (zamrznuta trudnoća) u manje od 10 tjedana.

Što se tiče testa za APS, on se propisuje dva puta za potvrdu dijagnoze. Razmak između njih trebao bi biti najmanje 12 tjedana (ranije su liječnici preporučivali 6 tjedana). Titar antitijela trebao bi biti visok, više od 40. Ali u laboratorijima nude puno niže vrijednosti, na primjer:

IgM AT prema kardiolipinu 8-iznad normale U/mL IgG AT prema ß2-glikoproteinu 8-iznad normale U/ml

Tipovi antifosfolipidnog sindroma su: primarni, sekundarni i katastrofalni.

Manifestacije antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće

Donji dijagram prikazuje manifestacije antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće. To su spontani pobačaji, odnosno prirodni prekid trudnoće (spontani pobačaji); kašnjenje u razvoju fetusa; prijevremeni porod pa čak i intrauterina fetalna smrt.

Učinak antifosfolipidnog sindroma na trudnoću:

APS ima trombotski učinak - tromboza krvnih žila posteljice, ograničenje rasta fetusa, ponovni pobačaj, preeklampsija.

Netrombotski učinak antifosfolipidnog sindroma je smanjenje progesterona, supresija sinteze hCG, oštećenje embrija. Trudnoća s APS-om ne dolazi zbog kršenja implantacije blastociste (došlo je do začeća, ali dijete se ne može čvrsto pričvrstiti i razviti).

Lijekovi za liječenje APS-a tijekom trudnoće

Antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće mora se liječiti kako bi se nosila i rodila zdrava beba. Postoji nekoliko lijekova koje liječnik propisuje:

Glukokortikoidi;
Aspirin u malim dozama;
Nefrakcionirani heparin;
Niska doza aspirina + nefrakcionirani heparin (učinkovito);
Heparin niske molekularne težine (učinkovit);
Niskomolekularni heparin + aspirin u malim dozama (učinkovit);
varfarin;
Hydroxychloroquine;
Plazmafereza (ne preporučuje se tijekom trudnoće).

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od gorućih multidisciplinarnih problema moderna medicina i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije.

Proučavanje APS-a počelo je prije stotinjak godina u djelima A. Wassermanna, posvećenim laboratorijska metoda dijagnoza sifilisa. Tijekom provođenja studija probira postalo je očito da se pozitivna Wassermannova reakcija može naći u mnogih ljudi bez kliničkih znakova sifilitička infekcija. Taj se fenomen naziva "biološka lažno pozitivna Wassermanova reakcija". Ubrzo je otkriveno da je glavna antigenska komponenta u Wassermannovoj reakciji bio negativno nabijen fosfolipid nazvan kardiolipin. Uvođenje radioimunoloških, a potom enzimska imunološka metoda(IPM) određivanje protutijela na kardiolipine (aCL) pridonijelo je dubljem razumijevanju njihove uloge u ljudskim bolestima. Po moderne ideje, antifosfolipidna antitijela (aPL) su heterogena populacija autoantitijela koja stupaju u interakciju s negativno nabijenim, rjeđe neutralnim fosfolipidima i/ili serumskim proteinima koji vežu fosfolipide. Ovisno o metodi određivanja, aPL se konvencionalno dijele u tri skupine: detektirani IFM-om pomoću kardiolipina, rjeđe drugih fosfolipida; antitijela otkrivena funkcionalnim testovima (lupus antikoagulans); antitijela koja se ne dijagnosticiraju standardne metode(protutijela na protein C, S, trombomodulin, heparan sulfat, endotel itd.).

Kao rezultat velikog interesa za proučavanje uloge aPL i poboljšanje laboratorijskih dijagnostičkih metoda, zaključak je bio da su aPL serološki marker jedinstvenog kompleksa simptoma, uključujući vensku i/ili arterijsku trombozu, raznih oblika opstetričke patologije, trombocitopenije, kao i širokog spektra neuroloških, kožnih i kardiovaskularnih poremećaja. Od 1986. godine ovaj se kompleks simptoma počeo označavati kao antifosfolipidni sindrom (APS), a 1994. godine na međunarodnom simpoziju o aPL-u predloženo je i korištenje izraza "Hughesov sindrom" - prema imenu engleskog reumatologa koji je napravio najveći doprinos proučavanju ovog problema.

Prava prevalencija APS-a u populaciji još uvijek nije poznata. Budući da je sinteza aPL moguća u normalnim uvjetima, niska razina antitijela se često nalaze u krvi zdravi ljudi. Prema različitim podacima, učestalost otkrivanja aCL u populaciji varira od 0 do 14%, u prosjeku je 2-4%, dok se visoki titri nalaze prilično rijetko - u približno 0,2% darivatelja. APL se nešto češće otkriva kod starijih osoba. Štoviše, klinički značaj aPL-a u "zdravih" pojedinaca (tj. onih bez očiti simptomi bolest) nije posve jasno. Često se ponovljenim testovima normalizira razina antitijela povišena u prethodnim određivanjima.

Povećanje učestalosti aPL zabilježeno je kod nekih upalnih, autoimunih i zarazne bolesti, maligne neoplazme, dok uzimate lijekove (oralne kontraceptive, psihotropnih lijekova itd.). Postoje dokazi o imunogenetičkoj predispoziciji za povećanu sintezu aPL i njihovu češću detekciju u srodnika bolesnika s APS-om.

Dokazano je da aPL nije samo serološki marker, već i važan “patogenetski” medijator, razvojni Glavne kliničke manifestacije APS-a. Antifosfolipidna protutijela imaju sposobnost utjecati na većinu procesa koji čine osnovu regulacije hemostaze, čije kršenje dovodi do hiperkoagulacije. Klinički značaj aPL ovisi o tome je li njihova prisutnost u krvnom serumu povezana s razvojem karakteristični simptomi. Tako se manifestacije APS-a opažaju samo u 30% bolesnika s pozitivnim lupusnim antikoagulansom i u 30-50% bolesnika s umjerenim ili visokim razinama aCL. Bolest se razvija uglavnom u mladoj dobi, dok se APS može dijagnosticirati u djece, pa čak i novorođenčadi. Kao i druge autoimune reumatske bolesti, ovaj kompleks simptoma je češći u žena nego u muškaraca (omjer 5:1).

Kliničke manifestacije

Najčešće i karakteristične manifestacije APS-a su venska i/ili arterijska tromboza i opstetrička patologija. S APS-om mogu biti zahvaćene žile bilo koje veličine i mjesta - od kapilara do velikih venskih i arterijskih stabala. Stoga je raspon kliničkih manifestacija iznimno raznolik i ovisi o mjestu tromboze. Prema suvremenim shvaćanjima, temelj APS-a je vrsta vaskulopatije uzrokovane neupalnim i/ili trombotičnim oštećenjem krvnih žila koje završava njihovom okluzijom. U okviru APS-a, patologija središnjeg živčanog sustava, kardiovaskularnog sustava, oštećenje funkcije bubrega, jetre, endokrinih organa, gastrointestinalni trakt. Razvoj određenih oblika opstetričke patologije često je povezan s placentarnom vaskularnom trombozom ( ).

Venska tromboza, osobito duboka venska tromboza donjih ekstremiteta, najtipičnija je manifestacija APS-a, uključujući i na početku bolesti. Trombi su obično lokalizirani u dubokim venama donjih ekstremiteta, ali se često mogu pojaviti u jetrenim, portalnim, površnim i drugim venama. Tipične su ponavljane plućne embolije koje mogu dovesti do razvoja plućne hipertenzije. Opisani su slučajevi razvoja adrenalne insuficijencije zbog tromboze središnje vene nadbubrežnih žlijezda. Općenito, arterijska tromboza javlja se otprilike 2 puta rjeđe od venske tromboze. Manifestiraju se ishemijom i cerebralnim infarktima, koronarne arterije, kršenja periferna cirkulacija. Tromboza iznutra cerebralne arterije- najviše česta lokalizacija arterijska tromboza u APS-u. Rijetke manifestacije uključuju trombozu velikih arterija, kao i ascendentne aorte (s razvojem sindroma luka aorte) i trbušna aorta. Značajka APS-a je visokog rizika ponovna pojava tromboze. Štoviše, u bolesnika s prvom trombozom u arterijskom krevetu, ponovljene epizode također se razvijaju u arterijama. Ako je prva tromboza bila venska, onda se ponovljene tromboze, u pravilu, opažaju u venskom krevetu.

Oštećenje živčanog sustava jedna je od najtežih (potencijalno fatalnih) manifestacija APS-a i uključuje prolazne ishemijske napadaje, ishemijski moždani udar, akutnu ishemijsku encefalopatiju, episindrom, migrenu, koreju, transverzalni mijelitis, senzorineuralni gubitak sluha i drugi neurološki i psihijatrijski simptomi. Vodeći uzrok oštećenja središnjeg živčanog sustava je cerebralna ishemija uzrokovana trombozom cerebralnih arterija, no postoje i brojne neurološke i neuropsihijatrijske manifestacije uzrokovane drugim mehanizmima. Prolazni ishemijski napadi (TIA) praćeni su gubitkom vida, parestezijom, motoričkom slabošću, vrtoglavicom, prolaznom općom amnezijom i često prethode moždanom udaru nekoliko tjedana, pa čak i mjeseci. Rekurentna TIA dovodi do multiinfarktne ​​demencije koja se očituje kognitivnim oštećenjem, smanjenom sposobnošću koncentracije i pamćenja te drugim simptomima nespecifičnim za APS. Stoga je često teško razlikovati od senilne demencije, metaboličkog (ili toksičnog) oštećenja mozga i Alzheimerove bolesti. Ponekad je cerebralna ishemija povezana s tromboembolijom, čiji su izvori ventili i šupljine srca ili unutarnja karotidna arterija. Općenito, učestalost ishemijskog moždanog udara veća je u bolesnika s oštećenjem srčanih zalistaka (osobito lijeve strane).

Glavobolje se tradicionalno smatraju jednom od najčešćih kliničkih manifestacija APS-a. Priroda glavobolja varira od klasične povremene migrene do stalne, nepodnošljiva bol. Postoji niz drugih simptoma (Guillain-Barréov sindrom, idiopatski intrakranijalna hipertenzija, transverzalni mijelitis, parkinsonski hipertonus), čiji je razvoj također povezan sa sintezom aPL. Bolesnici s APS-om često imaju venookluzivne bolesti oka. Jedan od oblika takve patologije je prolazni gubitak vid (amaurosis fugax). Druga manifestacija je neuropatija optički živac jedan je od naj uobičajeni razlozi sljepoća kod APS-a.

Prikazano oštećenje srca širok raspon manifestacije uključujući infarkt miokarda, oštećenje valvularnog aparata srca, kroničnu ishemijsku kardiomiopatiju, intrakardijalnu trombozu, arterijsku i plućnu hipertenziju. I kod odraslih i kod djece, tromboza koronarnih arterija jedna je od glavnih lokalizacija arterijska okluzija s prekomjernom proizvodnjom aPL. Infarkt miokarda razvije se u približno 5% aPL-pozitivnih bolesnika, a obično se javlja u muškaraca mlađih od 50 godina. Najčešći srčani simptom APS-a je oštećenje srčanih zalistaka. Varira od minimalnih abnormalnosti otkrivenih samo ehokardiografijom (blaga regurgitacija, zadebljanje listića ventila) do bolesti srca (stenoza ili insuficijencija mitralnog, rjeđe, aortalnog i trikuspidalnog zaliska). Bez obzira na raširen, klinički značajna patologija koja dovodi do zatajenja srca i zahtijeva kirurško liječenje, rijetko se opaža (u 5% bolesnika). Međutim, u nekim slučajevima može se brzo razviti vrlo teško oštećenje zalistaka s vegetacijama uzrokovanim trombotičkim naslagama, koje se ne mogu razlikovati od infektivnog endokarditisa. Otkrivanje vegetacija na valvulama, osobito ako su u kombinaciji s krvarenjima u subungvalnom ležištu i “ bubnjarski prsti", stvara kompleks dijagnostički problemi i potreba za diferencijalna dijagnoza s infektivnim endokarditisom. U okviru APS-a opisan je razvoj miksoma koji oponaša srčani tromb.

Patologija bubrega vrlo je raznolika. Većina bolesnika ima samo asimptomatsku umjerenu proteinuriju (manje od 2 g dnevno), bez bubrežne disfunkcije, no može se razviti akutno zatajenje bubrega s teškom proteinurijom (do nefrotskog sindroma), aktivnim urinarnim sedimentom i arterijska hipertenzija. Oštećenje bubrega je prvenstveno povezano s intraglomerularnom mikrotrombozom i definirano je kao "renalna trombotična mikroangiopatija".

Bolesnici s APS-om imaju jasne i specifične kožne lezije, prvenstveno livedo reticularis (javlja se u više od 20% bolesnika), posttromboflebitske ulkuse, gangrenu prstiju na rukama i nogama, višestruka krvarenja u ležištu nokta i druge manifestacije uzrokovane vaskularnom trombozom.

Kod APS-a dolazi do oštećenja jetre (Budd-Chiarijev sindrom, nodularna regenerativna hiperplazija, portalna hipertenzija), gastrointestinalni trakt (gastrointestinalno krvarenje, infarkt slezene, tromboza mezenterijskih žila), mišićno-koštani sustav (aseptična nekroza kosti).

Karakteristične manifestacije APS-a uključuju opstetričku patologiju, čija učestalost može doseći 80%. Gubitak ploda može se dogoditi u bilo kojoj fazi trudnoće, no nešto je češći u drugom i trećem tromjesečju. Osim toga, sinteza aPL povezana je s drugim manifestacijama, uključujući kasnu gestozu, preeklampsiju i eklampsiju, intrauterini zastoj u rastu i prijevremeni porod. Opisan je razvoj trombotičkih komplikacija u novorođenčadi majki s APS-om, što ukazuje na mogućnost transplacentalnog prijenosa protutijela.

Trombocitopenija je tipična za APS. Obično se broj trombocita kreće od 70 do 100 x109/l i ne zahtijeva poseban tretman. Razvoj hemoragijskih komplikacija je rijedak i, u pravilu, povezan je s popratnim nedostatkom specifični faktori zgrušavanje krvi, patologija bubrega ili predoziranje antikoagulansima. Često se opaža Coombs-pozitivan hemolitička anemija(10%), rjeđi je Evansov sindrom (kombinacija trombocitopenije i hemolitičke anemije).

Dijagnostički kriteriji

Višeorganska priroda simptoma i potreba za posebnim potvrdnim laboratorijskim pretragama u nekim slučajevima uzrokuju poteškoće u dijagnosticiranju APS-a. U tom smislu, 1999. godine predloženi su preliminarni kriteriji klasifikacije prema kojima se dijagnoza APS-a smatra pouzdanom kada se kombinira barem jedan klinički i jedan laboratorijski znak.

Klinički kriteriji:

• Vaskularna tromboza: jedna ili više epizoda tromboze (arterijska, venska, tromboza malih krvnih žila). Tromboza se mora potvrditi pomoću instrumentalne metode ili morfološki (morfologija – bez značajnije upale žilne stijenke).
• Patologija trudnoće može imati jednu od tri opcije:

  Jedan ili više slučajeva intrauterine smrti morfološki normalnog fetusa nakon 10 tjedana trudnoće;

  Jedna ili više epizoda prijevremenog poroda morfološki normalnog fetusa prije 34. tjedna trudnoće zbog teške preeklampsije, ili eklampsije, ili teške placentarne insuficijencije;

  Tri ili više uzastopnih slučajeva spontanog pobačaja prije 10 tjedana trudnoće (s izuzetkom anatomskih defekata maternice, hormonalni poremećaji, kromosomski poremećaji majke i oca).

Laboratorijski kriteriji:

• pozitivan aCL razred IgG ili IgM u serumu u srednjem i visokom titru, određen najmanje dva puta, u razmaku od najmanje 6 tjedana, standardiziranim enzimskim imunotestom;
• pozitivan lupus antikoagulans detektiran u plazmi u razmaku od najmanje 6 tjedana standardiziranom metodom.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza APS-a provodi se sa širokim spektrom bolesti koje se javljaju s vaskularnim poremećajima. Treba imati na umu da kod APS postoji vrlo velik broj kliničkih manifestacija koje mogu oponašati razne bolesti: infektivni endokarditis, tumori srca, multipla skleroza, hepatitis, nefritis itd. APS se u nekim slučajevima kombinira sa sistemskim vaskulitisom. Vjeruje se da na APS treba posumnjati kod razvoja trombotičkih poremećaja (osobito višestrukih, rekurentnih, neuobičajene lokalizacije), trombocitopenije, opstetričke patologije u mladih i sredovječnih osoba u nedostatku čimbenika rizika za pojavu ovih patološka stanja. Treba ga isključiti u slučajevima neobjašnjive tromboze u novorođenčadi, u slučajevima nekroze kože tijekom liječenja neizravnim antikoagulansima i u bolesnika s produljenim aktiviranim parcijalnim tromboplastinskim vremenom u studiji probira.

APS je prvi put opisan kao varijanta sistemskog eritemskog lupusa (SLE). Međutim, vrlo brzo je utvrđeno da se APS može razviti i kod drugih autoimunih reumatskih i nereumatskih bolesti(sekundarni APS). Štoviše, pokazalo se da je veza između prekomjerne proizvodnje aPL i trombotičkih poremećaja univerzalnija i može se uočiti u nedostatku pouzdanih kliničkih i seroloških znakova drugih bolesti. To je bila osnova za uvođenje pojma "primarni APS" (PAPS). Smatra se da otprilike polovica bolesnika s APS-om boluje od primarnog oblika bolesti. Međutim, nije potpuno jasno je li PAPS samostalni nozološki oblik. Zanimljiva je visoka učestalost PAPS-a među muškarcima (omjer muškaraca i žena je 2:1), što razlikuje PAPS od ostalih autoimunih reumatskih bolesti. Pojedinačne kliničke manifestacije ili njihove kombinacije javljaju se u bolesnika s PAPS-om s različitom učestalošću, što je vjerojatno posljedica heterogenosti samog sindroma. U trenutno Postoje tri skupine bolesnika s PAPS-om:

• bolesnika s idiopatskom dubokom venskom trombozom nogu, koja je često komplicirana tromboembolijom, prvenstveno u sustavu plućne arterije, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije;
• mladi pacijenti (do 45 godina) s idiopatskim moždanim udarima, prolaznim ishemijskim napadima, a rjeđe okluzijom drugih arterija, uključujući koronarne; najviše svijetli primjer Ova varijanta PAPS-a je Sneddonov sindrom;
• žene s opstetričkom patologijom (ponovljeni spontani pobačaji);

Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija u njemu su nepredvidljivi iu većini slučajeva nisu u korelaciji s promjenama u razinama aPL i aktivnosti bolesti (u sekundarnom APS-u). U nekih bolesnika APS se može manifestirati kao akutna, rekurentna koagulopatija, često u kombinaciji s vaskulopatijom, koja zahvaća mnoge vitalne organe i sustave. To je poslužilo kao osnova za identificiranje takozvanog "katastrofalnog APS-a" (CAPS). Za definiranje ovog stanja predloženi su nazivi "akutna diseminirana koagulopatija-vaskulopatija" ili "razorna neupalna vaskulopatija", što također naglašava akutnu, fulminantnu prirodu ove varijante APS-a. Glavni čimbenik koji izaziva CAPS je infekcija. Rjeđe je njegov razvoj povezan s ukidanjem antikoagulansa ili upotrebom određenih lijekova. CAPS se javlja u otprilike 1% bolesnika s APS-om, no unatoč terapiji u 50% slučajeva završava smrtno.

Liječenje APS-a

Prevencija i Liječenje APS-a predstaviti složen problem. To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama, polimorfizma kliničkih manifestacija, kao i nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih pokazatelja za predviđanje ponovne pojave trombotičkih poremećaja. Ne postoje općeprihvaćeni međunarodnim standardima liječenja, a predložene preporuke temelje se prvenstveno na rezultatima otvorenih ispitivanja lijekova ili retrospektivnih analiza ishoda bolesti.

Liječenje glukokortikoidima i citotoksični lijekovi za APS, u pravilu, oni su neučinkoviti, osim u situacijama kada preporučljivost njihove uporabe diktira aktivnost osnovne bolesti (na primjer, SLE).

Liječenje bolesnika s APS-om (kao i s drugim trombofilijama) temelji se na propisivanju antikoagulansa posredno djelovanje(varfarin, acenokumarol) i antiagregacijskih lijekova (prvenstveno niske doze acetilsalicilna kiselina- PITAJ). To je prije svega zbog činjenice da je APS karakteriziran visokim rizikom od ponovne tromboze, koji je znatno veći nego kod idiopatske venske tromboze. Smatra se da većina bolesnika s APS-om s trombozom zahtijeva preventivnu antiagregacijsku i/ili antikoagulantnu terapiju kroz dulje vrijeme, a ponekad i doživotno. Osim toga, rizik od primarne i ponovljene tromboze u APS-u mora se smanjiti utjecajem na faktore rizika koji se mogu ispraviti kao što je hiperlipidemija (statini: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - Avas, liprimar; fibrati: bezafibrat - holestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arterijska hipertenzija (ACE inhibitori - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokatori - atenolol, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend; antagonisti kalcija - amlovas, norvasc , normodipin, lacidipin), hiperhomocisteinemija, sjedilački način životaživot, pušenje, recepcija oralna kontracepcija i tako dalje.

U bolesnika s visoka razina aPL u serumu, ali bez kliničkih znakova APS (uključujući i trudnice bez anamneze opstetričke patologije) treba ograničiti na propisivanje malih doza ASK (50-100 mg/dan). Najpoželjniji lijekovi su aspirin kardio, trombo ACC, koji imaju niz prednosti (prikladno doziranje i prisutnost ljuske koja je otporna na djelovanje želučanog soka). Ovaj oblik omogućuje ne samo pouzdan antitrombocitni učinak, već i smanjenje štetnog učinka na želudac.

Bolesnici s kliničkim znakovima APS-a (prvenstveno tromboza) zahtijevaju agresivniju antikoagulantnu terapiju. Liječenje antagonistima vitamina K (varfarin, fenilin, acenokumarol) nedvojbeno je učinkovitija, ali manje sigurna (u usporedbi s ASK) metoda prevencije venske i arterijske tromboze. Primjena antagonista vitamina K zahtijeva pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje. Prvo, to je povezano s povećanim rizikom od krvarenja, a rizik od razvoja ove komplikacije zbog njezine težine nadmašuje dobrobit sprječavanja tromboze. Drugo, kod nekih pacijenata se nakon prestanka antikoagulantne terapije uočava ponovna pojava tromboze (osobito tijekom prvih 6 mjeseci nakon prekida). Treće, bolesnici s APS-om mogu doživjeti značajne spontane fluktuacije međunarodnog normaliziranog omjera (INR), što značajno komplicira korištenje ovog pokazatelja za praćenje liječenja varfarinom. No, sve navedeno ne smije biti prepreka aktivnoj antikoagulantnoj terapiji kod onih bolesnika kojima je ona životno neophodna ( ).

Režim liječenja varfarinom sastoji se od propisivanja udarne doze (5-10 mg lijeka na dan) tijekom prva dva dana, a zatim odabira optimalne doze kako bi se osiguralo održavanje ciljanog INR-a. Preporučljivo je uzeti cijelu dozu ujutro, prije određivanja INR-a. U starijih osoba treba koristiti niže doze varfarina kako bi se postigla ista razina antikoagulacije nego u mlađih osoba. Mora se imati na umu da varfarin stupa u interakciju s nizom lijekova koji, kada se primjenjuju u kombinaciji, smanjuju (barbiturati, estrogeni, antacidi, antifungici i antituberkulotici) i pojačavaju njegov antikoagulantni učinak (nesteroidni protuupalni lijekovi, antibiotici). , propranolol, ranitidin itd.). Treba dati određene prehrambene preporuke, jer namirnice bogate vitaminom K (jetra, zeleni čaj, lisnato povrće - brokula, špinat, prokulica, kupus, repa, zelena salata) doprinose razvoju rezistencije na varfarin. Alkohol se izbjegava tijekom terapije varfarinom.

Ako je monoterapija varfarinom nedovoljno učinkovita, moguće je kombinirana terapija neizravni antikoagulansi i niske doze ASK (i/ili dipiridamola). Ovaj način liječenja je najopravdaniji kod mladih osoba bez čimbenika rizika za krvarenje.

U slučaju prekomjerne antikoagulacije (INR>4) u odsutnosti krvarenja, preporučuje se privremeni prekid uzimanja varfarina dok se INR ne vrati na ciljnu razinu. U slučaju hipokoagulacije, praćene krvarenjem, nije dovoljna samo primjena vitamina K (zbog odgođenog početka djelovanja - 12-24 sata nakon primjene); Preporuča se svježe smrznuta plazma ili (po mogućnosti) koncentrat protrombinskog kompleksa.

Aminokinolinski lijekovi (hidroksiklorokin - Plaquenil, klorokin - Delagil) mogu pružiti prilično učinkovitu prevenciju tromboze (barem u sekundarnom APS-u uzrokovanom SLE). Uz protuupalni učinak, hidroksiklorokin ima određene antitrombotičke (suzbija agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu tromba) i hipolipidemijske učinke.

Središnje mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija APS-a zauzimaju izravni antikoagulansi - heparin i posebno niskomolekularni heparinski pripravci (Fraxiparin, Clexane). Taktike njihove uporabe ne razlikuju se od općeprihvaćenih.

Za CAPS, cijeli arsenal intenzivnih i protuupalnih metoda terapije koji se koriste u kritičnim stanjima kod pacijenata s reumatskih bolesti. Učinkovitost liječenja u određenoj mjeri ovisi o sposobnosti uklanjanja čimbenika koji izazivaju njegov razvoj (infekcija, aktivnost osnovne bolesti). Svrha visoke doze glukokortikoidi u CAPS-u nisu usmjereni na liječenje trombotičkih poremećaja, već su određeni potrebom liječenja sindroma sistemskog upalnog odgovora (rasprostranjene nekroze, sindroma distresa u odraslih, adrenalne insuficijencije itd.). Pulsna terapija obično se provodi prema standardnom režimu (1000 mg metilprednizolona intravenski dnevno tijekom 3-5 dana), nakon čega slijede glukokortikoidi (prednizolon, metilprednizolon) oralno (1-2 mg/kg/dan). Imunoglobulin se primjenjuje intravenski u dozi od 0,4 g/kg tijekom 4-5 dana (posebno je učinkovit kod trombocitopenije).

CAFS je jedini apsolutna indikacija za provođenje seansi plazmafereze, koje treba kombinirati s maksimalno intenzivnom antikoagulantnom terapijom, primjenom svježe smrznute plazme i pulsnom terapijom glukokortikoidima i citostaticima. Ciklofosfamid (Cytoxan, Endoxan) (0,5-1 g/dan) indiciran je za razvoj CAPS-a u pozadini egzacerbacije SLE-a i za sprječavanje "rebound sindroma" nakon sesija plazmafereze. Primjena prostaciklina (5 ng/kg/min tijekom 7 dana) je opravdana, no zbog mogućnosti razvoja “rebound” tromboze liječenje treba provoditi s oprezom.

Primjena glukokortikoida u žena s opstetričkom patologijom trenutno nije indicirana zbog nedostatka podataka o dobrobiti ove vrste terapije i zbog visoke učestalosti nuspojave kod majke (Cushingov sindrom, dijabetes, arterijska hipertenzija) i fetusa. Primjena glukokortikoida opravdana je samo u slučaju sekundarnog APS-a uzrokovanog SLE-om, budući da je usmjerena na liječenje osnovne bolesti. Korištenje neizravni antikoagulansi tijekom trudnoće načelno su kontraindicirani zbog teratogenog djelovanja.

Standard za prevenciju ponovljenih fetalnih gubitaka su male doze ASK, koje se preporučuju uzimati prije, tijekom trudnoće i nakon rođenja djeteta (najmanje 6 mjeseci). Tijekom trudnoće preporučljivo je kombinirati male doze ASK s niskomolekularnim heparinskim pripravcima. Tijekom isporuke uz pomoć carski rez primjena heparina niske molekularne težine otkazuje se 2-3 dana unaprijed i nastavlja u postpartum razdoblju, nakon čega slijedi prijelaz na uzimanje neizravnih antikoagulansa. Dugotrajna terapija heparin u trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze, stoga je za smanjenje gubitka koštane mase potrebno preporučiti uzimanje kalcijevog karbonata (1500 mg) u kombinaciji s vitaminom D. Treba imati na umu da liječenje niskomolekularnim heparinom manje je vjerojatno da će izazvati osteoporozu. Jedno od ograničenja za primjenu heparina niske molekularne težine je rizik od razvoja epiduralnog hematoma, stoga, ako postoji mogućnost prijevremenog poroda, liječenje niskomolekularni heparini prestaje najkasnije do 36. tjedna trudnoće. Primjena intravenski imunoglobulin(0,4 g/kg tijekom 5 dana svaki mjesec) nema prednosti u odnosu na standardno liječenje ASK i heparinom, a indicirano je samo kada je standardna terapija neučinkovita.

Umjerena trombocitopenija u bolesnika s APS-om ne zahtijeva poseban tretman. U sekundarnom APS-u, trombocitopenija se dobro kontrolira glukokortikoidima, aminokinolinskim lijekovima i, u nekim slučajevima, niskim dozama ASK. Taktika liječenja rezistentne trombocitopenije, koja predstavlja opasnost od krvarenja, uključuje primjenu visokih doza glukokortikoida i intravenoznog imunoglobulina. Ako su visoke doze glukokortikoida neučinkovite, splenektomija je liječenje izbora.

Posljednjih godina intenzivno se razvijaju novi antitrombotici koji uključuju heparinoide (heparoid lecheva, emeran, sulodexide - Wessel Due), inhibitore trombocitnih receptora (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, Plavix) i druge lijekove. Preliminarni klinički podaci ukazuju na nedvojbeno obećanje ovih lijekova.

Svi bolesnici s APS-om trebaju biti pod dugotrajnim kliničkim promatranjem, prioritet a to je procjena rizika od ponovnih tromboza i njihova prevencija. Potrebno je pratiti aktivnost osnovne bolesti (sa sekundarnim APS-om), pravovremeno otkrivanje i liječenje popratna patologija, uključujući zarazne komplikacije, kao i utjecaj na prilagodljive čimbenike rizika za trombozu. Utvrđeno je da prognostički nepovoljni faktori U mortalitetu kod APS-a u obzir se uzima arterijska tromboza, visoka incidencija trombotičkih komplikacija i trombocitopenija, a laboratorijski biljezi uključuju prisutnost lupusnog antikoagulansa. Tijek APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija su nepredvidivi; Nažalost, ne postoje univerzalni režimi liječenja. Navedene činjenice, kao i multiorganska priroda simptoma, zahtijevaju objedinjavanje liječnika različitih specijalnosti u rješavanju problema vezanih uz vođenje ove kategorije bolesnika.

N. G. Klyukvina, kandidat medicinske znanosti, docent
MMA im. I. M. Sechenova, Moskva

Antifosfolipidni sindrom (APS) je autoimuna bolest koju karakterizira stvaranje velike količine antitijela na fosfolipide - kemijske strukture, od kojih su građeni dijelovi ćelije.

Antifosfolipidni sindrom javlja se u otprilike 5% trudnica. U 30% slučajeva APS je glavni uzrok pobačaja - najhitniji problem modernog opstetricije. Ako se ne poštuju određene mjere, APS može dovesti do najnepovoljnijih i po život opasnih komplikacija tijekom trudnoće i nakon poroda.

Uzroci APS-a

Glavni provocirajući čimbenici koji dovode do razvoja APS-a su:

Genetska predispozicija;
- bakterijske ili virusne infekcije;
- autoimune bolesti - sistemski eritematozni lupus (SLE), periarteritis nodosa;
- dugotrajnu upotrebu lijekovi (hormonalni kontraceptivi, psihotropni lijekovi);
- onkološke bolesti.

Simptomi antifosfolipidnog sindroma

Kako se manifestira antifosfolipidni sindrom? Kliničke manifestacije bolesti su različite, ali mogu biti potpuno odsutne. Potonje se događa prilično često kada je u pozadini apsolutno zdravlje Zdrava žena doživljava spontane pobačaje. A ako se ne pregledate, vrlo je teško posumnjati na dijagnozu APS-a. Glavni razlog pobačaja u APS-u je povećanje aktivnosti sustava koagulacije krvi. Iz tog razloga dolazi do tromboze krvnih žila posteljice, što neizbježno dovodi do prekida trudnoće.

Najbezazleniji simptomi APS-a uključuju pojavu naglašenog vaskularnog uzorka na razne dijelove tijela. Najčešće je vaskularni uzorak izražen na nogama, stopalima i bedrima.

U težim slučajevima APS se može manifestirati u obliku nezacjeljujućeg čira na potkoljenici, gangrene nožnih prstiju (zbog kroničnog pogoršanja prokrvljenosti). Povećano stvaranje tromba u krvnim žilama tijekom APS-a može dovesti do plućne embolije (akutno začepljenje žile krvnim ugruškom), što je smrtonosno!

Manje uobičajeni simptomi APS-a uključuju naglo smanjenje vida, uključujući sljepoću (zbog tromboze retinalnih arterija i vena); razvoj kroničnog zatajenja bubrega, koji se može manifestirati kao povećan krvni tlak te pojava bjelančevina u mokraći.

Sama trudnoća dodatno pogoršava manifestacije APS-a, pa ako Vam je već dijagnosticiran APS, trebate se javiti opstetričaru-ginekologu i prije planirane trudnoće. Ako imate gore navedene simptome, to treba učiniti odmah!

Pregled za APS

Za potvrdu dijagnoze “Antifosfolipidni sindrom” potrebno je uzeti krvnu sliku iz vene na APS markere - na lupus antikoagulans (LA) i na antitijela na kardiolipin (aCL). Ako je test pozitivan (odnosno ako se otkriju markeri APS-a), potrebno ga je ponoviti nakon 8-12 tjedana. A ako se ponovljena analiza također pokaže pozitivnom, tada se propisuje liječenje.

Da bi se utvrdila ozbiljnost bolesti, potrebno je propisati opća analiza krv (s APS-om dolazi do smanjenja razine trombocita) i koagulogram (hemostasiogram) - krvni test za hemostazu (sustav zgrušavanja krvi). Na dostupnost API-ja Koagulogram se uzima tijekom trudnoće najmanje jednom svaka 2 tjedna. U postporođajnom razdoblju ovaj test se radi treći i peti dan nakon rođenja.

Ultrazvuk i Doppler (proučavanje protoka krvi u sustavu "majka-placenta-fetus") provode se kod trudnica s APS-om češće nego kod trudnica bez patologija. Počevši od 20. tjedna, ove se studije provode svaki mjesec kako bi se na vrijeme predvidjelo i smanjio rizik od razvoja placentne insuficijencije (pogoršanje cirkulacije krvi u posteljici).

CTG (kardiografija) također se koristi za procjenu stanja fetusa. Ova studija je obavezna počevši od 32 tjedna trudnoće. U prisutnosti kronične hipoksije fetusa, insuficijencije placente (što se često događa s APS-om), CTG se izvodi svakodnevno.

Liječenje antifosfolipidnog sindroma

Koji je tretman za APS propisan tijekom trudnoće? Kao što je već spomenuto, ako znate za svoju dijagnozu i bili ste pregledani, trebali biste se obratiti opstetričaru-ginekologu prije planiranja trudnoće.

Kako bi se spriječio razvoj poremećaja sustava koagulacije krvi, glukokortikoidi se propisuju u malim dozama čak i prije trudnoće (prednizolon, deksametazon, metipred). Nadalje, kada žena zatrudni, nastavlja uzimati ove lijekove sve dok postporođajno razdoblje. Tek dva tjedna nakon rođenja ti se lijekovi postupno ukidaju.

U slučajevima kada je dijagnoza APS postavljena tijekom trudnoće, taktika upravljanja je ista. Liječenje glukokortikoidima propisano je u svakom slučaju ako postoji APS, čak i ako je trudnoća apsolutno normalna!

Budući da dugotrajna uporaba glukokortikoida dovodi do slabljenja imunološkog sustava, paralelno se propisuje imunoglobulin u malim dozama.

Ukupno, imunoglobulin se primjenjuje 3 puta tijekom trudnoće - prije 12 tjedana, u 24 tjedna i neposredno prije rođenja.

Za korekciju sustava zgrušavanja krvi potrebni su antitrombocitni agensi (Trental, Curantil).

Liječenje se provodi pod kontrolom parametara hemostaziograma. U nekim slučajevima dodatno se propisuju heparin i aspirin u malim dozama.

Kao dodatak glavnom liječenju koristi se plazmafereza (pročišćavanje krvi uklanjanjem plazme). Ovo se radi radi poboljšanja reološka svojstva krvi, za povećanje imuniteta, kao i za povećanje osjetljivosti na primijenjene lijekove. Kod primjene plazmafereze mogu se smanjiti doze glukokortikoida i antiagregacijskih lijekova. To se posebno odnosi na trudnice koje ne podnose dobro glukokortikoide.

Tijekom poroda provodi se pažljivo praćenje stanja sustava koagulacije krvi. Porod se mora odvijati pod kontrolom CTG-a.

Na pravovremenu dijagnozu, pažljivo promatranje i liječenje, trudnoća i porođaj protječu povoljno i rezultiraju rađanjem zdrave djece. Rizik postporođajne komplikacije to će biti minimalno.

Ako vam je dijagnosticiran APS, nema potrebe da se uzrujavate i uskraćujete sebi zadovoljstvo biti majka. Čak i ako dođe do pobačaja, ne biste trebali očekivati ​​da će se isto dogoditi sljedeći put. Zahvaljujući mogućnostima moderne medicine, APS danas nije smrtna presuda. Najvažnije je pridržavati se liječničkih uputa i pripremiti se za dugotrajno liječenje i brojne preglede koji se rade s jedinom svrhom zaštite vas i vašeg nerođenog djeteta od iznimno neugodnih komplikacija.

Komplikacije APS-a

Dolje navedene komplikacije javljaju se u 95 od 100 bolesnika s APS-om u odsutnosti dinamičko promatranje i liječenje. To uključuje:
- spontani pobačaj (ponovljeni pobačaji u ranoj trudnoći);
- odgođeni razvoj fetusa, fetalna hipoksija (nedostatak kisika);
- abrupcija posteljice;
- razvoj teške gestoze (komplikacija trudnoće, popraćena povećanjem krvnog tlaka, pojavom teškog edema, proteina u mokraći). Ako se ne liječi, gestoza može dovesti ne samo do smrti fetusa, već i do smrti majke;
- plućna embolija .

Prevencija antifosfolipidnog sindroma

Prevencija APS-a uključuje pregled prije planirane trudnoće na markere APS-a - lupus antikoagulans (LA), antitijela na kardiolipin (aCL).

Konzultacije s opstetričarom-ginekologom o APS-u

Pitanje: Je li moguće zaštititi se oralnim kontraceptivima ako imate APS?
Odgovor: Nema šanse! Uzimanje oralnih kontraceptiva pogoršat će tijek APS-a.

Pitanje: Vodi li APS do neplodnosti?
Odgovor: Ne.

Pitanje: Ako trudnoća napreduje normalno, isplati li se testirati na APS markere za "osiguranje"?
Odgovor: Ne, ako je koagulogram normalan.

Pitanje: Koliko dugo uzimati antitrombocitne lijekove tijekom trudnoće s APS-om??
Odgovor: Tijekom cijele trudnoće, bez prekida.

Pitanje: Može li pojava APS-a biti uzrokovana pušenjem?
Odgovor: Malo je vjerojatno, ali ako je APS već prisutan, pušenje pogoršava situaciju.

Pitanje: Koliko dugo ne možete zatrudnjeti nakon pobačaja zbog APS-a?
Odgovor: Minimalno 6 mjeseci. Tijekom tog vremena potrebno je potpuno pregledati i započeti uzimanje antitrombotika.

Pitanje: Je li istina da trudnice s APS-om ne mogu imati carski rez?
Odgovor: Da i ne. Sama operacija povećava rizik od trombotičkih komplikacija. Ali ako postoje indikacije (insuficijencija placente, hipoksija fetusa, itd.), Tada je operacija obavezna.

Opstetričar-ginekolog, dr. sc. Christina Frambos.

Opis:

Antifosfolipidni sindrom je kompleks simptoma koji se temelji na razvoju autoimune reakcije i pojavi protutijela na raširene fosfolipidne determinante prisutne na membranama trombocita, endotelnih stanica i živčanog tkiva.

Antifosfolipidni sindrom prvi je detaljno opisao Hughes kod sistemskog lupusa eritematozusa.

Postoji nekoliko klasa membranskih fosfolipida, koje se razlikuju po strukturi i imunogenosti. Najčešći "neutralni" fosfolipidi u tijelu su fosfatidiletanolamin (PE) i fosfatidilkolin (PC). “Negativno nabijeni” (anionski) fosfolipidi - fosfatidilserin (PS), fosfatidilinozitol (PI) i kardiolipin (difosfatidilglicerol) lokalizirani su na unutarnja površina biomembrane i izloženi su tijekom procesa stanične aktivacije.

Antitijela na fosfolipide su heterogena populacija antitijela koja reagiraju s negativno nabijenim, a rjeđe neutralnim fosfolipidima. Antifosfolipidna antitijela uključuju sljedeće vrste antitijela:

      *lupus antikoagulans je populacija antifosfolipidnih protutijela klase IgG ili IgM, sposobnih za suzbijanje reakcija koagulacije ovisne o fosfolipidima in vitro interakcijom s fosfolipidnom komponentom kompleksa aktivatora protrombinaze. Lupus antikoagulans je prvotno otkriven u krvnom serumu pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom. Kod sistemskog eritemskog lupusa proizvodnja lupusnog antikoagulansa nije povezana s in vitro rezultatima, ne s krvarenjem, već s paradoksalnim povećanjem učestalosti tromboze;
      *protutijela na kardiolipin - imunološki heterogena populacija antitijela koja reagiraju s imobiliziranim negativno nabijenim fosfolipidom - kardiolipinom, koji je glavni antigen Wassermannove reakcije; antitijela na kardiolipin mogu pripadati različitim izotipovima imunoglobulina IgG, IgM, IgA;
      *protutijela koja reagiraju sa smjesom kardiolipina, kolesterola, fosfatidilkolina, određena reakcijom aglutinacije (lažno pozitivna Wassermanova reakcija);
      *beta2-glikoprotein-1-kofaktor ovisna antifosfolipidna protutijela (beta2-GP1-cofactor-dependent APL) - potiskuju prirodnu antikoagulantnu aktivnost beta2-GP1. Kod antifosfolipidnog sindroma interakcija aPL s fosfolipidima ovisi o kofaktoru beta2-glikoprotein-1. Ima molekularnu težinu od 50 000 000 Da i aktivno se veže na fosfolipide, DNA, komponente trombocitne i mitohondrijske membrane te heparin. Beta2-GP1 je važan prirodni antikoagulans koji inhibira intrinzičku aktivaciju kaskade antikoagulacije i agregaciju trombocita. Supresija antitijela ovisnih o beta2-GP1 kofaktoru prati razvoj tromboze.

Učestalost otkrivanja antitijela na fosfolipide u krvnom serumu zdravih ljudi kreće se od 1 do 12% i može se povećati u starijih osoba.

U serumu zdravih ljudi razina antitijela na fosfolipide je niska, dok biološke membrane zaštićeni od učinaka potonjeg.

Antifosfolipidni sindrom je češći kod žena nego kod muškaraca.

Simptomi:

Venska i arterijska tromboza.

Najtipičniji je recidiv venske tromboze. Trombi su obično lokalizirani u dubokim venama donjih ekstremiteta, često u bubrežnim i jetrenim venama, što dovodi do razvoja Budd-Chiarijevog sindroma. Često se promatra iz dubokih vena donjih ekstremiteta u plućna arterija, kapilaritis, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije i plućnih krvarenja. Opisana tromboza subklavijalna vena, retinalne vene. Moguće je razviti sindrom gornje ili donje šuplje vene s trombozom odgovarajuće lokalizacije. središnje vene nadbubrežne žlijezde s naknadnim razvojem krvarenja i nekroze dovodi do razvoja kronične.
klinički se očituje ishemijom i gangrenom donjih ekstremiteta, sindromom luka aorte, aseptična nekroza glave femura. Tromboza je uzrokovana interakcijom antifosfolipidnih protutijela s endotelnim stanicama i smanjenjem antitrombotske aktivnosti endotela, supresijom proizvodnje prostaciklina i povećanom agregacijom trombocita te smanjenjem aktivnosti cirkulirajućih antikoagulantnih čimbenika (antitrombina III, proteina C i S). , beta2-GP1, itd.).

Oštećenje središnjeg živčanog sustava.

Tromboza cerebralnih arterija dovodi do prolaznih ishemijskih napada, ponovljenih moždanih udara, koji se mogu manifestirati ne samo kao pareza i paraliza, već i kao konvulzivni sindrom, progresivna demencija i mentalni poremećaji. Mogući su i drugi neurološki poremećaji: glavobolje slične migreni,. Moguće je da je Sneddonov sindrom (kombinacija retikularne, rekurentne tromboze cerebralnih arterija i arterijske hipertenzije) također manifestacija antifosfolipidnog sindroma.

Oštećenje srca.

Patologija srca može biti ozbiljna prognostička vrijednost i sljedeće kliničke manifestacije:
- tromboza koronarnih arterija i razvoj infarkta miokarda;
- akutna ili kronična tromboza malih intramuralnih ogranaka koronarnih arterija, što dovodi do poremećene kontraktilnosti miokarda;
- oštećenje srčanih ventila (insuficijencija mitralnog ventila ili suženje lijevog atrioventrikularnog otvora, rjeđe - insuficijencija aortnog ili trikuspidalnog ventila). Neki pacijenti mogu razviti trombotske naslage na valvulama (vegetacije), koje je teško razlikovati od infektivnih;
-moguće stvaranje intraatrijskih krvnih ugrušaka, što ne sliči kliničkim manifestacijama srca;
- često se razvija labilna ili stabilna, što je uzrokovano trombozom bubrežnih žila, infarktom bubrega, trombozom abdominalne aorte, intraglomerularnom trombozom bubrega i razvojem fibromuskularne displazije bubrežnih arterija.

Oštećenje bubrega.

S antifosfolipidnim sindromom često se opaža tromboza bubrežne arterije, infarkt bubrega, kao i intraglomerularna mikrotromboza ("renalna trombotična mikroangiopatija") s naknadnim razvojem glomeruloskleroze i.

Oštećenje jetre.

Moguća tromboza jetrenih vena (Budd-Chiarijev sindrom), oštećenje arterija s razvojem infarkta jetre i razvoj nodularne regenerativne hiperplazije.

Oštećenje pluća.