S atonskim krvarenjem u ranom postporođajnom razdoblju. Postporođajno krvarenje: simptomi i liječenje

6607 0

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju je krvarenje koje se javlja u prva 2 sata nakon poroda.

Hipotenzija maternice - slabost kontraktilnosti maternice i njen nedovoljan tonus.

Atonija maternice je potpuni gubitak tonusa i kontraktilnosti maternice, koja ne reagira na medicinsku i drugu stimulaciju.

Epidemiologija

Klasifikacija

Vidi potpoglavlje "Krvarenje u razdoblju nakon poroda".

Etiologija i patogeneza

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju može biti posljedica zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice, hipo- i atonije maternice, poremećaja sustava zgrušavanja krvi, rupture maternice.

Uzroci hipo- i atonskog krvarenja su kršenja kontraktilnosti miometrija uslijed porođaja (preeklampsija, somatske bolesti, endokrinopatije, cicatricialne promjene u miometriju itd.).

Uzroci krvarenja kod kršenja hemostatskog sustava mogu biti i prirođeni i stečeni nedostaci hemostatskog sustava (trombocitopenična purpura, von Willebrandova bolest, angiohemofilija) koji su prisutni prije trudnoće, kao i razne vrste opstetričke patologije koje doprinose razvoju DIK-a i pojave krvarenja tijekom poroda i ranog postpartalnog razdoblja. Razvoj trombohemoragijskih poremećaja zgrušavanja krvi temelji se na procesima patološke aktivacije intravaskularne koagulacije krvi.

Klinički znakovi i simptomi

Krvarenje zbog retencije dijelova posteljice karakterizira obilno krvarenje s ugrušcima, velika postporođajna maternica, njezino povremeno opuštanje i obilno iscjedak krvi iz genitalnog trakta.

Uz hipotenziju maternice, krvarenje je karakterizirano valovitošću. Krv se luči u dijelovima u obliku ugrušaka. Maternica je mlitava, njene kontrakcije su rijetke, kratke. U šupljini se nakupljaju krvni ugrušci, zbog čega se maternica povećava, gubi normalan tonus i kontraktilnost, ali i dalje na uobičajene podražaje odgovara kontrakcijama.

Relativno mala veličina frakcijskog gubitka krvi (150-300 ml) omogućuje privremenu prilagodbu puerperalnog razdoblja na razvoj hipovolemije. BP ostaje u granicama normale. Primjećuje se bljedilo kože, rastuća tahikardija.

S nedovoljnim liječenjem u ranom početnom razdoblju hipotenzije maternice, ozbiljnost kršenja njegove kontraktilne funkcije napreduje, terapijske mjere postaju manje učinkovite, volumen gubitka krvi se povećava, simptomi šoka se povećavaju, razvija se DIC.

Atonija maternice izuzetno je rijetka komplikacija. Uz atoniju, maternica potpuno gubi tonus i kontraktilnost. Njegov neuromuskularni aparat ne reagira na mehaničke, toplinske i farmakološke podražaje. Maternica je mlohava, slabo oblikovana kroz trbušnu stijenku. Krv istječe u širokom mlazu ili se oslobađa u velikim ugrušcima. Opće stanje rodilje progresivno se pogoršava. Hipovolemija brzo napreduje, razvija se hemoragijski šok, DIC-sindrom. Uz nastavak krvarenja može doći do smrti rodilje.

U praksi opstetričara-ginekologa podjela krvarenja na hipotonično i atonično uvjetovana je zbog složenosti diferencijalne dijagnoze.

U slučaju kršenja sustava hemostaze, klinička slika karakterizira razvoj koagulopatije krvarenja. U uvjetima dubokog nedostatka faktora koagulacije, stvaranje hemostatskih tromba je teško, krvni ugrušci su uništeni, krv je tekuća.

Kod krvarenja zbog retencije dijelova posteljice dijagnoza se temelji na temeljitom pregledu posteljice i ovoja nakon poroda posteljice. Ako postoji defekt ili sumnja u cjelovitost posteljice, indiciran je ručni pregled postporođajne maternice i uklanjanje zaostalih dijelova posteljice.

Na temelju rezultata fizikalnog pregleda i kliničke slike postavlja se dijagnoza hipotoničnog i atonijskog krvarenja.

Dijagnoza koagulopatskog krvarenja temelji se na parametrima hemostaze (odsutnost trombocita, prisutnost visokomolekularnih frakcija produkata razgradnje fibrina/fibrinogena).

Diferencijalna dijagnoza

Krvarenje koje proizlazi iz zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice treba razlikovati od krvarenja povezanog s hipotenzijom i atonijom maternice, poremećajem sustava zgrušavanja krvi i rupturom maternice.

Hipotonija i atonija maternice obično se razlikuju od traumatskih ozljeda mekog porođajnog kanala. Ozbiljno krvarenje s velikom, opuštenom maternicom loše konture kroz prednji trbušni zid ukazuje na hipotonično krvarenje; krvarenje s gustom, dobro kontrahiranom maternicom ukazuje na oštećenje mekih tkiva porođajnog kanala.

Diferencijalna dijagnoza u koagulopatiji treba se provesti s krvarenjem iz maternice različite etiologije.

Krvarenje zbog retencije dijelova posteljice

Uz kašnjenje u maternici dijelova posteljice, indicirano je njihovo uklanjanje.

Hipotenzija i atonija maternice

U slučaju kršenja kontraktilnosti maternice u ranom postporođajnom razdoblju s gubitkom krvi većim od 0,5% tjelesne težine (350-400 ml), potrebno je koristiti sva sredstva za borbu protiv ove patologije:

■ pražnjenje mjehura mekim kateterom;

■ vanjska masaža maternice;

■ nanošenje hladnoće na donji dio trbuha;

■ korištenje sredstava koja pojačavaju kontrakciju miometrija;

■ ručni pregled zidova šupljine postporođajne maternice;

■ terminali za parametre prema Baksheevu;

■ ako su poduzete mjere neučinkovite, opravdana je laparotomija i ekstirpacija maternice.

Kod kontinuiranog krvarenja indicirana je embolizacija zdjelice ili podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija.

Važni u liječenju hipotoničnog krvarenja su pravovremena infuzijska terapija i nadoknada gubitka krvi, primjena sredstava koja poboljšavaju reološka svojstva krvi i mikrocirkulaciju, sprječavanje razvoja hemoragičnog šoka i koagulopatskih poremećaja.

Terapija uterotonicima

Dinoprost IV drip 1 ml (5 mg) u 500 ml 5% otopine dekstroze ili 500 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, jednom

Metilergometrin, 0,02% otopina, i.v. 1 ml, jednom

Oksitocin IV drip 1 ml (5 U) u 500 ml 5% otopine dekstroze ili 500 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, jednom.

Hemostatski

i nadomjesna krvna terapija

Albumin, 5% otopina, intravenozno kapanje 200-400 ml 1 r / dan, trajanje terapije određuje se pojedinačno

Aminometilbenzojeva kiselina IV 50-100 mg 1-2 r / dan, trajanje terapije određuje se pojedinačno

Aprotinin IV kapanje 50 000-100 000 IU do 5 r / dan ili 25 000 IU 3 r / dan (ovisno o specifičnom lijeku), trajanje terapije određuje se pojedinačno

Hidroksietil škrob, 6% ili 10% otopina, IV kapanje 500 ml 1-2 r / dan, trajanje terapije određuje se pojedinačno

To je zbog činjenice da ova patologija djeluje kao glavni i neposredni uzrok smrti 60-70% žena. Iz toga slijedi da je postporođajno krvarenje jedno od najvažnijih mjesta u sustavu maternalne smrtnosti. Usput, primjećuje se da vodeću ulogu među opstetričkim krvarenjima zauzimaju hipotonična, koja su se otvorila nakon poroda u prva 4 sata.

Mogući razlozi

Glavni uzroci mogućeg hipotoničnog krvarenja mogu biti: atonija i hipotenzija maternice, loše zgrušavanje krvi, dio djetetovog mjesta koji nije napustio šupljinu maternice, ozljeda mekih tkiva u porođajnom kanalu.

Što je hipotenzija maternice

Hipotenzija maternice je stanje u kojem se tonus i njegova sposobnost kontrakcije naglo smanjuju. Zahvaljujući poduzetim mjerama i pod utjecajem sredstava koja pobuđuju kontraktilnu funkciju, mišić se počinje kontrahirati, iako često snaga kontraktilne reakcije nije jednaka snazi ​​udarca. Zbog toga se razvija hipotonično krvarenje.

Atonija

Atonija maternice je stanje u kojem sredstva usmjerena na ekscitaciju maternice ne mogu imati nikakav učinak na nju. Aparat neuromuskularnog sustava maternice je u stanju paralize. Ovo stanje se ne događa često, ali može uzrokovati ozbiljno krvarenje.

Provocirajući čimbenici krvarenja

Uzroci krvarenja hipotoničnog i atoničkog karaktera mogu biti različiti. Jedan od glavnih razloga je slabljenje tijela, t.j. središnji živčani sustav slabi zbog dugotrajnog i bolnog porođaja, slabi uporna porodna aktivnost, uz to uzrok mogu biti brzi trudovi i uporaba oksitocina. Također, uzroci uključuju teške gestoze (nefropatija, eklampsija) i hipertenzija. Hipotonično krvarenje nakon poroda vrlo je opasno.

Sljedeći razlog može biti inferiornost maternice na anatomskoj razini: slab razvoj i malformacije maternice; razni fibroidi; prisutnost ožiljaka na maternici nakon prethodnih operacija; bolesti uzrokovane upalom ili pobačajem, zamjenjujući značajan dio mišića vezivnim tkivom.

Osim toga, posljedice hipotoničnog krvarenja u ranim fazama su: disfunkcija maternice, t.j. njegovo snažno rastezanje kao rezultat polihidramnija, prisutnost više od jednog fetusa, ako je fetus velik; prezentacija i nisko pričvršćivanje posteljice.

Hipotenzija ili atonija

Krvarenje hipotonične i atonične prirode može biti posljedica kombinacije nekoliko gore navedenih uzroka. U tom slučaju krvarenje postaje opasnije. Na temelju činjenice da kod prvih simptoma može biti teško pronaći razliku između hipotoničnog krvarenja i atoničnog krvarenja, bilo bi ispravno koristiti prvu definiciju i dijagnosticirati atoniju maternice ako su poduzete mjere bile neučinkovite.

Što je zaustavljanje krvarenja

Zaustavljanje krvarenja, koje je uzrokovano činjenicom da je došlo do abrupcije posteljice i rođenja posteljice, u pravilu se objašnjava dvama glavnim čimbenicima: povlačenjem miometrija i stvaranjem tromba u žilama mjesta placente. Povećano povlačenje miometrija dovodi do činjenice da su venske žile komprimirane i uvijene, a spiralne arterije također su uvučene u debljinu mišića maternice. Nakon toga počinje stvaranje tromba, u čemu doprinosi proces koagulacije krvi. Proces stvaranja krvnih ugrušaka može trajati dosta dugo, ponekad i nekoliko sati.

Rodilje koje su pod visokim rizikom od ranog postporođajnog hipotoničnog krvarenja moraju se pažljivo anestezirati, jer trudovi, praćeni jakom boli, dovode do poremećaja središnjeg živčanog sustava i potrebnih odnosa između subkortikalnih tvorevina i, shodno tome, , moždana kora. Kao rezultat toga, moguće je kršenje generičke dominante, što je popraćeno ekvivalentnim promjenama u maternici.

Klinički, takvo krvarenje se očituje u činjenici da često može započeti u razdoblju nakon poroda, a zatim prijeći u krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju.

Kliničke varijante hipotenzije

M. A. Repina (1986) identificirala je dvije kliničke varijante hipotenzije maternice. Prema toj teoriji, u prvoj opciji od samog početka gubitak krvi je ogroman. Maternica postaje mlohava, atonična, pokazuje slabu reakciju na uvođenje lijekova koji pridonose njezinom smanjenju. Brzo se razvija hipovolemija, nastupa hemoragijski šok i često dolazi do diseminirane intravaskularne koagulacije.

U drugoj verziji teorije gubitak krvi je beznačajan, klinička slika je karakteristična za hipotonično stanje maternice: ponovljeni gubitak krvi izmjenjuje se s kratkotrajnom regeneracijom tonusa miometrija i privremenim zaustavljanjem krvarenja kao rezultat konzervativnog liječenja ( kao što je uvođenje redukcijskih sredstava, vanjska masaža maternice). Kao rezultat relativno malog ponovljenog gubitka krvi, žena se privremeno počinje navikavati na progresivnu hipovolemiju: krvni tlak blago pada, pojavljuje se bljedilo kože i vidljivih sluznica, javlja se beznačajna tahikardija.

Kao rezultat nadoknađenog frakcijskog gubitka krvi, pojava hipovolemije često prolazi nezapaženo od strane medicinskih stručnjaka. Kada je liječenje u početnoj fazi hipotenzije maternice bilo neučinkovito, njegova poremećena kontraktilna funkcija počinje napredovati, odgovori na terapijske učinke postaju kratkotrajni, a volumen gubitka krvi se povećava. U određenoj fazi krvarenje se počinje značajno povećavati, što dovodi do oštrog pogoršanja stanja bolesnika i počinju se razvijati svi znakovi hemoragičnog šoka i DIC sindroma.

Utvrđivanje učinkovitosti mjera prve faze trebalo bi biti relativno brzo. Ako za 10-15 minuta. Ako se maternica ne skuplja dobro, a hipotonično krvarenje u postporođajnom razdoblju ne prestaje, tada treba odmah izvršiti ručni pregled maternice i primijeniti masažu maternice na šaci. Na temelju praktičnog opstetričkog iskustva, pravovremeni ručni pregled maternice, čišćenje maternice od nakupljenih krvnih ugrušaka i zatim masiranje šakom pomaže u osiguravanju pravilne hemostaze maternice i sprječavanju ozbiljnog gubitka krvi.

Značajne podatke koji zahtijevaju odgovarajući ručni pregled maternice u slučaju hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju daje M. A. Repina u vlastitoj monografiji "Krvarenje u opstetričkoj praksi" (1986.). Prema njezinim opažanjima, kod onih koji su umrli od njega, približno vrijeme od početka krvarenja do ručnog pregleda šupljine maternice je u prosjeku 50-70 minuta. Osim toga, nedostatak učinka ove operacije i nepromjenjivost hipotoničnog stanja miometrija ukazuju ne samo na kašnjenje operacije, već i na malo vjerojatnu prognozu zaustavljanja krvarenja čak i uz korištenje drugih konzervativnih metoda liječenja.

Terminalna metoda prema N. S. Baksheevu

Tijekom aktivnosti druge faze potrebno je koristiti tehnike koje pridonose barem najmanjem smanjenju dotoka krvi u maternicu, što se može postići pritiskom prsta na aortu, stezanjem parametara, ligacijom glavnih žila itd. Do danas, među mnogim od ovih metoda, metoda stezanja je najpopularnija prema N. S. Baksheev, zahvaljujući kojoj je u mnogim slučajevima bilo moguće zaustaviti hipotonično krvarenje iz maternice, što je zauzvrat pomoglo učiniti bez operacije uklanjanja maternice. .

Metoda N. S. Baksheeva koristi se kada volumen gubitka krvi nije prevelik (ne više od 700-800 ml). Trajanje prisutnosti terminala na parametrima ne smije biti dulje od 6 sati.U slučajevima kada, u prisutnosti superponiranih terminala, krvarenje ne prestaje, barem u malim količinama, potrebno je na vrijeme biti zbunjen. pitanjem uklanjanja maternice. Ova operacija se naziva supravaginalna amputacija ili ekstirpacija maternice. Operacija uklanjanja maternice, izvedena na vrijeme, najpouzdanija je metoda zaustavljanja hipotoničnog krvarenja nakon poroda.

Pravovremene i potrebne mjere

To je zbog rizika od poremećaja krvarenja. Dakle, u borbi protiv hipotenzije maternice, kao i za vraćanje hemodinamike, potrebno je pažljivo pratiti prirodu krvnih ugrušaka formiranih u pacijenta, koji proizlaze iz genitalnog trakta, kao i pojavu petehijalnih kožnih krvarenja, posebno na mjestu uboda.

Ako se pojave i najmanji simptomi hipofibrinogenemije, započinju hitnu primjenu lijekova koji povećavaju koagulacijska svojstva krvi. Kada se u ovom slučaju postavlja pitanje obvezne operacije uklanjanja maternice, potrebna je ekstirpacija, a ne amputacija maternice. To se objašnjava činjenicom da vjerojatno preostali panj cerviksa može poslužiti kao nastavak frolicking patološkog procesa, ako postoji kršenje zgrušavanja krvi. I zaustavljanje hipotoničnog krvarenja treba biti pravovremeno.

Predavanje 8

KRVARENJE U NAKNADNOM I RANOM

NAKON POROĐAJA

1. Krvarenje u razdoblju nakon poroda.

2. Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju.

3. Patogeneza krvarenja.

4. Terapija.

5. Književnost.

U suvremenom porodništvu krvarenje ostaje jedan od glavnih uzroka smrti majki. Oni ne samo da kompliciraju tijek trudnoće, porođaja i postporođajnog razdoblja, već i dovode do razvoja neuroendokrine patologije u kasnom razdoblju ženskog života.

Svake godine 127.000 žena u svijetu umre od krvarenja. To čini 25% ukupne smrtnosti majki. U Rusiji je krvarenje vodeći uzrok smrti pacijenata i čini 42% smrti povezanih s trudnoćom, porođajem i postporođajnim razdobljem. Istovremeno, u 25% slučajeva krvarenje je jedini uzrok nepovoljnog ishoda trudnoće.

Uzroci smrtnosti:

zakašnjela neadekvatna hemostaza;

Netočna taktika infuzije-transfuzije;

Kršenje faza i redoslijeda opstetričke skrbi.

Fiziološki nastala trudnoća nikada nije popraćena krvarenjem. Istodobno, hemohorijalni tip ljudske placentacije unaprijed određuje određeni gubitak krvi u trećoj fazi rada. Razmotrite mehanizam normalne placentacije.

Oplođeno jajašce ulazi u šupljinu maternice u stadiju morule, okruženo sa svih strana trofoblastom. Stanice trofoblasta imaju sposobnost izlučivanja proteolitičkog enzima, zbog čega se fetalno jaje u dodiru sa sluznicom maternice pričvrsti za nju, otapa donje dijelove decidualnog tkiva i unutar 2 dana dolazi do nidacije. Nidacijom se povećavaju proteolitička svojstva citotrofoblasta. Uništavanje decidue 9. dana ontogeneze dovodi do stvaranja praznina koje sadrže majčinu krv izlivenu iz uništenih žila. Od 12-13. dana vezivno tkivo počinje rasti u primarne resice, a zatim u krvne žile. Stvaraju se sekundarne, a potom tercijarne resice. Izmjena plinova i opskrba fetusa hranjivim tvarima ovisit će o pravilnom formiranju resica. Formira se glavni organ trudnoće - placenta. Njegova glavna anatomska i fiziološka jedinica je placenton. Njegovi sastavni dijelovi su kotilidon i curuncle. Kotilidon- ovo je plodni dio placentona, sastoji se od resice stabljike s brojnim granama koje sadrže plodne posude. Njihova glavna masa je lokalizirana u površinskom - kompaktnom sloju endometrija, gdje slobodno plivaju u interviloznim prostorima ispunjenim majčinom krvlju. Kako bi se osigurala fiksacija posteljice za stijenku maternice, postoje resice "sidra" koje prodiru u dublji - spužvasti sloj endometrija. Mnogo su manje od glavnih resica i upravo se one trgaju u procesu odvajanja posteljice od stijenke maternice u razdoblju nakon poroda. Labavi spužvasti sloj lako se pomiče s oštrim smanjenjem šupljine maternice, dok broj otvorenih resica sidra nije velik, što smanjuje gubitak krvi. U normalnoj placentaciji, korionske resice nikada ne prodiru kroz bazalni sloj endometrija. Iz ovog sloja, endometrij će se u budućnosti ponovno roditi.

Dakle, normalna placentacija jamči ženi u budućnosti normalno funkcioniranje najvažnijeg organa - maternice.

S materinske površine, svaki kotiledon odgovara određenom dijelu decidue - curuncle. Na dnu se otvara spiralna arterija koja opskrbljuje prazninu krvlju. Međusobno su odvojene nepotpunim pregradama – septama. Tako se komuniciraju šupljine međuviloznih prostora - curuncles. Ukupan broj spiralnih arterija doseže 150-200. Od formiranja placente, spiralne arterije koje se približavaju interviloznom prostoru, pod utjecajem trofoblasta, gube svoje mišićne elemente i gube sposobnost vazokonstrikcije, ne reagirajući na sve vazopresore. Lumen im se povećava od 50 do 200 mikrona, a do kraja trudnoće i do 1000 mikrona. Ovaj fenomen se naziva "fiziološka denervacija maternice" Ovaj mehanizam je neophodan za održavanje opskrbe posteljice krvlju na konstantnoj optimalnoj razini. S povećanjem sistemskog tlaka, opskrba posteljice krvlju se ne smanjuje.

Proces invazije trofoblasta završava do 20. tjedna trudnoće. Do tog vremena uteroplacentalni krug sadrži 500-700 ml krvi, fetalno-placentalni krug sadrži 200-250 ml.

Tijekom fiziološkog tijeka trudnoće sustav uterus-placenta-fetus je zatvoren. Majčina i fetalna krv se ne miješaju i ne izlijevaju. Krvarenje se javlja samo u slučaju kršenja veze između posteljice i stijenke maternice, obično se javlja u trećoj fazi poroda, kada se volumen maternice naglo smanjuje. Placentalna platforma se ne skuplja tijekom cijele trudnoće i poroda. Nakon izbacivanja ploda i izlijevanja stražnjih vodenjaka, intrauterini tlak naglo pada. U malom području mjesta posteljice unutar spužvastog sloja, resice sidra pucaju, a krvarenje počinje iz izloženih spiralnih arterija. Izloženo je područje mjesta placente, što je vaskularizirana površina rane. U ovu zonu otvara se 150-200 spiralnih arterija čiji krajnji dijelovi nemaju mišićni zid i stvaraju opasnost od velikog gubitka krvi. U ovom trenutku počinje djelovati mehanizam miotamponade. Snažne kontrakcije mišićnih slojeva maternice dovode do mehaničkog preklapanja ušća žila koje krvare. U ovom slučaju, spiralne arterije su upletene i uvučene u debljinu mišića maternice.

U drugoj fazi ostvaruje se mehanizam trombotamponade. Sastoji se od intenzivnog stvaranja ugrušaka u stegnutim spiralnim arterijama. Procesi zgrušavanja krvi u području mjesta posteljice osiguravaju veliku količinu tromboplastina tkiva formiranog tijekom abrupcije placente. Brzina stvaranja ugrušaka u ovom slučaju premašuje stopu stvaranja tromba u sustavnoj cirkulaciji za 10-12 puta.

Dakle, u postporođajnom razdoblju, hemostaza se provodi u prvoj fazi učinkovitom miotamponadom, koja ovisi o kontrakciji i povlačenju vlakana miometrija, i potpunom trombotamponadom, koja je moguća u normalnom stanju sustava hemostaze puerperalne dobi. .

Za konačnu formaciju gustog tromba i njegovu relativno pouzdanu fiksaciju na stijenku krvnog suda potrebno je 2 sata. S tim u vezi, trajanje ranog postporođajnog razdoblja, tijekom kojeg postoji rizik od krvarenja, određeno je ovim vremenskim razdobljem.

U normalnom tijeku razdoblja sukcesije, volumen izgubljene krvi jednak je volumenu interviloznog prostora i ne prelazi 300-400 ml. Uzimajući u obzir stvaranje tromba posteljice, volumen vanjskog gubitka krvi je 250-300 ml i ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene. Ovaj volumen ne utječe na stanje babinja, u vezi s kojim postoji koncept "fiziološkog gubitka krvi" u opstetriciji.

To je normalan mehanizam placentacije i tijek poroda i ranog postporođajnog razdoblja. Kod mehanizama placentacije - vodeći simptom je krvarenje.

Povrede mehanizma placentacije

Razlozi za kršenje mehanizma placentacije su patološke promjene u endometriju koje su se dogodile prije trudnoće:

1. Kronični upalni procesi u endometriju (akutni ili kronični endomiometritis).

2. Distrofične promjene u miometriju koje proizlaze iz čestih pobačaja, pobačaja s kiretažom zidova šupljine maternice, posebno kompliciranih naknadnim upalnim komplikacijama.

3. Distrofične promjene u miometriju kod višerotkinja.

4. Inferiornost endometrija u infantilizmu.

5. Promjene u endometriju u trudnica s miomima maternice, osobito s submukoznom lokalizacijom čvorova

6. Inferiornost endometrija s anomalijama u razvoju maternice.

Krvarenje u postporođajnom razdoblju

Kršenje procesa odvajanja posteljice

Čvrsto pričvršćenje posteljice

Prava placentalna priraslica

Hipotonično stanje maternice

Položaj posteljice u jednom od kutova maternice

Ruptura maternice, mekani porođajni kanal

Ø Povreda odvojene placente

Ø DIC

Ø Neracionalno vođenje poslijeporodnog razdoblja (čupanje pupkovine - everzija maternice, nepravodobna primjena uterotonika).

S promjenama u endometriju, čija je bit stanjivanje ili potpuni nedostatak spužvastog sloja, moguće su četiri mogućnosti patološkog pričvršćivanja posteljice.

1. Posteljicaadhaerens- Lažna rotacija posteljice. Pojavljuje se u slučaju oštrog stanjivanja spužvastog sloja endometrija. Odvajanje posteljice moguće je samo uz mehaničko uništavanje resica unutar kompaktnog sloja. Sidrene resice prodiru u bazalni sloj i nalaze se blizu mišićnog sloja. Posteljica se, takoreći, "zalijepi" za stijenku maternice, a nedostatak spužvastog sloja dovodi do činjenice da nakon pražnjenja maternice nema kršenja veze između posteljice i stijenke maternice. .

2. Posteljicaaccraeta - prava rotacija posteljice. U potpunoj odsutnosti spužvastog sloja endometrija, korionske resice, izbijajući iz bazalnog sloja, prodiru u mišićno tkivo. U tom slučaju ne dolazi do razaranja miometrija, ali je ručno nemoguće odvojiti posteljicu od stijenke maternice.

3. Posteljicaincraeta – dublju invaziju korionskih resica, praćenu njihovim prodiranjem u debljinu miometrija s destrukcijom mišićnih vlakana.Javlja se potpunom atrofijom endometrija, kao rezultat teških septičkih postpartalnih, post-abortusnih komplikacija, kao i defekata endometrija koji nastali tijekom kirurških intervencija na maternici. Istovremeno, bazalni sloj endometrija gubi sposobnost stvaranja antienzima, koji inače sprječavaju prodiranje korionskih resica dublje od spužvastog sloja. Pokušaj odvajanja takve posteljice dovodi do masivne traume endometrija i smrtonosnog krvarenja. Jedini način da se to zaustavi je uklanjanje organa zajedno s uraslom posteljicom.

4. Posteljicapercraeta- rijetke, korionske resice proklijaju stijenku maternice do seroznog pokrova i razaraju ga. Resice su izložene i počinje obilno intraabdominalno krvarenje. Takva patologija je moguća kada je posteljica pričvršćena u području ožiljka, gdje je endometrij potpuno odsutan, a miometrij gotovo nije izražen, ili kada je fetalno jaje ukočeno u rudimentarnom rogu maternice.

Ako dođe do kršenja pričvršćivanja posteljice na nekom području mjesta posteljice, to je djelomično abnormalno pričvršćivanje posteljice. Nakon rođenja fetusa počinju normalni procesi odvajanja posteljice u nepromijenjenim područjima, što je popraćeno gubitkom krvi. To je veće, što je veća površina izložene posteljice. Posteljica se spušta na neodvojenom, abnormalno pričvršćenom području, ne dopušta kontrakciju maternice i nema znakova odvajanja posteljice. Odsutnost miotamponade dovodi do krvarenja u nedostatku znakova odvajanja posteljice. Ovo je poporodno krvarenje, a način njegovog zaustavljanja je operacija ručnog odvajanja i uklanjanja posteljice. Operacija se izvodi u općoj anesteziji. Operacija traje ne više od 1-2 minute, ali zahtijeva brzo uvođenje pacijenta u stanje anestezije, jer. sve se događa u pozadini nezaustavljenog krvarenja. Tijekom operacije moguće je utvrditi vrstu placentacijske patologije i dubinu invazije resica u stijenku maternice. Kod Pl adharensa posteljica se lako odvaja od stijenke maternice jer. radite unutar funkcionalnog sloja endometrija. Kod Pl accraete nije moguće odvojiti posteljicu u ovom području – dijelovi tkiva vise sa stijenke maternice, a krvarenje se pojačava i počinje poprimati karakter obilnog. S Pl incraeta, pokušaji uklanjanja posteljičnog tkiva dovode do stvaranja defekata, niša u mišiću maternice, krvarenje postaje prijeteće. S djelomičnim gustim pričvršćivanjem posteljice ne treba ustrajati u pokušaju odvajanja neodvajajućih područja posteljice i prijeći na kirurške metode liječenja. Nikada ne treba pokušavati izolirati posteljicu u odsutnosti znakova odvajanja posteljice u uvjetima krvarenja nakon poroda.

Klinička slika u slučajevima potpunog gustog prirasta posteljice izuzetno je rijetka. U razdoblju sukcesije nema povrede integriteta interviloznih prostora, nema znakova odvajanja posteljice i krvarenja. U ovoj situaciji vrijeme čekanja je 30 minuta. Ako tijekom tog vremena nema znakova odvajanja posteljice, nema krvarenja, dijagnoza potpunog gustog pričvršćivanja posteljice postaje očita. Taktika - aktivno odvajanje posteljice i dodjela posteljice. Tijekom operacije određuje se vrsta anomalije placentacije. U ovom slučaju, gubitak krvi premašuje fiziološki, jer. odvajanje se događa unutar kompaktnog sloja.

KRVARENJE U NAKNADNOM PERIODU.

ZADRŽAVANJE MJESTA DJETETA I NJEGOVIH DIJELOVA U ŠUPLJINI MATERNICE

Krvarenje koje se javlja nakon rođenja ploda naziva se krvarenjem u poporodnom razdoblju. Javlja se kada djetetovo mjesto ili njegovi dijelovi kasne. S fiziološkim tijekom razdoblja sukcesije, maternica nakon rođenja fetusa smanjuje se u volumenu i naglo se skuplja, mjesto placente smanjuje se u veličini i postaje manje od veličine posteljice. Tijekom sljedećih kontrakcija dolazi do povlačenja mišićnih slojeva maternice u području mjesta posteljice, zbog čega dolazi do rupture spužvastog sloja decidue. Proces odvajanja posteljice izravno je povezan sa snagom i trajanjem procesa retrakcije. Maksimalno trajanje razdoblja praćenja obično nije dulje od 30 minuta.

Postporođajno krvarenje.

Prema vremenu nastanka dijele se na rane - nastaju u prva 2 sata nakon poroda i kasne - nakon tog vremena i do 42. dana nakon poroda.

Rano postporođajno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti:

A. hipo- i atonija uterusa

b. ozljeda porođajnog kanala

V. koagulopatija.

Hipotenzija maternice- ovo je stanje u kojem je tonus i kontraktilnost maternice oštro smanjena. Pod utjecajem mjera i sredstava koja stimuliraju kontraktilnu aktivnost maternice dolazi do kontrakcije mišića maternice, iako često snaga kontraktilne reakcije ne odgovara snazi ​​udara.

Atonija maternice- ovo je stanje u kojem stimulansi maternice nemaju nikakav učinak na nju. Neuromuskularni aparat maternice je u stanju paralize. Atonija maternice je rijetka, ali uzrokuje masivno krvarenje.

Uzroci hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju. Mišićno vlakno gubi sposobnost normalne kontrakcije u tri slučaja:

1. Pretjerano istezanje: tome pogoduju polihidramnion, višestruka trudnoća i prisutnost velikog fetusa.

2. Pretjerani zamor mišićnog vlakna. Ova situacija se opaža tijekom dugog porođajnog čina, s neracionalnom upotrebom velikih doza tonomotornih lijekova, s brzim i brzim porodom, zbog čega dolazi do iscrpljenosti. Podsjećam vas da treba razmisliti o postu kod prvorotkinja koje traju manje od 6 sati, kod višerotkinja - manje od 4 sata. Porod se smatra brzim ako traje kraće od 4 sata kod prvorotkinje, odnosno manje od 2 sata kod višerotkinje.

3. Mišić gubi sposobnost normalne kontrakcije u slučaju strukturnih promjena cikatricijalne, upalne ili degenerativne prirode. Odgođeni akutni i kronični upalni procesi koji zahvaćaju miometrij, ožiljci maternice različitog podrijetla, miomi maternice, brojne i česte kiretaže stijenki šupljine maternice, u višerotkinja i s kratkim razmacima između poroda, u rodilja s manifestacijama infantilizma, anomalije u razvoju genitalnih organa.

Vodeći sindrom je krvarenje, u nedostatku bilo kakvih pritužbi. Objektivni pregled otkriva smanjenje tonusa maternice, određeno palpacijom kroz prednji trbušni zid, blagi porast zbog nakupljanja ugrušaka i tekuće krvi u njegovoj šupljini. Vanjsko krvarenje, u pravilu, ne odgovara volumenu gubitka krvi. Prilikom masiranja maternice kroz prednji trbušni zid izlijeva se tekuća tamna krv s ugrušcima. Opća simptomatologija ovisi o nedostatku BCC. S njegovim smanjenjem za više od 15%, počinju manifestacije hemoragičnog šoka.

Postoje dvije kliničke varijante ranog postporođajnog hipotoničnog krvarenja:

1. Krvarenje je od samog početka obilno, ponekad mlazno. Maternica je mlitava, atonična, učinak tekućih terapijskih mjera je kratkotrajan.

2. Početni gubitak krvi je mali. Maternica se povremeno opušta, gubitak krvi se postupno povećava. Krv se gubi u malim obrocima - po 150-200 ml, u obrocima, što omogućuje tijelu rodilje da se prilagodi u određenom vremenskom razdoblju. Ova opcija je opasna jer relativno zadovoljavajuće zdravstveno stanje pacijenta dezorijentira liječnika, što može dovesti do neadekvatne terapije. U određenoj fazi krvarenje počinje brzo rasti, stanje se naglo pogoršava i DIC se počinje brzo razvijati.

Diferencijalna dijagnoza hipotonično krvarenje provodi se s traumatskim ozljedama rodnog kanala. Za razliku od hipotoničnog krvarenja kod traume porođajnog kanala, maternica je gusta, dobro smanjena. Pregled cerviksa i vagine uz pomoć ogledala, ručni pregled zidova šupljine maternice potvrđuje dijagnozu ruptura mekih tkiva porođajnog kanala i krvarenja iz njih.

Postoje 4 glavne skupine metoda za suzbijanje krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju.

1. Metode usmjerene na obnavljanje i održavanje kontraktilne aktivnosti maternice uključuju:

Primjena oksitotika (oksitocin), ergot lijekova (ergotal, ergotamin, metilergometrin, itd.). Ova skupina lijekova daje brzu, snažnu, ali prilično kratkotrajnu kontrakciju mišića maternice.

Masaža maternice kroz prednji trbušni zid. Ovu manipulaciju treba provoditi dozirano, pažljivo, bez pretjerano grubog i dugotrajnog izlaganja, koje može dovesti do refluksa tromboplastičnih tvari u krvotok majke i dovesti do razvoja DIC-a.

Hladnoća u donjem dijelu trbuha. Produljena hladna iritacija refleksno održava tonus mišića maternice.

2. Mehanički nadražaj refleksnih zona svodova rodnice i cerviksa:

Tamponada stražnjeg vaginalnog forniksa eterom.

Elektrotonizacija maternice, izvodi se u prisutnosti opreme.

Navedeni refleksni učinci na maternicu izvode se kao dodatne, pomoćne metode koje nadopunjuju glavne, a provode se tek nakon ručnog pregleda stijenki šupljine maternice.

Operacija ručnog pregleda zidova šupljine maternice odnosi se na metode refleksnog djelovanja na mišić maternice. Ovo je glavna metoda koju treba provesti odmah nakon niza konzervativnih mjera.

Zadaci koji se rješavaju tijekom operacije ručnog pregleda šupljine maternice:

n isključenje traume maternice (potpuna i nepotpuna ruptura). U tom slučaju hitno prelaze na kirurške metode zaustavljanja krvarenja.

n uklanjanje ostataka fetalnog jajašca, koji se zadržavaju u šupljini maternice (placentalni lobuli, membrane).

n uklanjanje krvnih ugrušaka koji su se nakupili u šupljini maternice.

Završna faza operacije je masaža maternice na šaci, koja kombinira mehaničke i refleksne metode utjecaja na maternicu.

3. Mehaničke metode.

Pogledajte ručno pritiskanje aorte.

Stezanje parametara prema Baksheevu.

Trenutno se koristi kao privremena mjera za dobivanje vremena u pripremi za kirurške metode za kontrolu krvarenja.

4. Kirurške operativne metode. To uključuje:

n stezanje i podvezivanje glavnih žila. Pribjegavaju im se u slučajevima tehničkih poteškoća pri izvođenju carskog reza.

n histerektomija - amputacija i ekstirpacija maternice. Ozbiljne, paralizirajuće operacije, ali, nažalost, jedine ispravne mjere kod masivnog krvarenja, koje omogućuju pouzdanu hemostazu. U ovom slučaju, izbor volumena operacije je individualan i ovisi o opstetričkoj patologiji koja je uzrokovala krvarenje i stanju pacijenta.

Supravaginalna amputacija maternice moguća je kod hipotoničnog krvarenja, kao i kod pravih rotacija posteljice s visoko postavljenim mjestom posteljice. U tim slučajevima ovaj volumen omogućuje vam uklanjanje izvora krvarenja i pružanje pouzdane hemostaze. Međutim, kada je DIC sindrom nastao kao posljedica velikog gubitka krvi, opseg operacije treba proširiti na jednostavnu ekstirpaciju maternice bez dodataka s dodatnom dvostrukom drenažom trbušne šupljine.

Ekstirpacija maternice bez dodataka indicirana je u slučajevima cervikalne istmusne lokacije posteljice s masivnim krvarenjem, s PONRP, Kuvelerovim uterusom sa znakovima DIC-a, kao i kod bilo kojeg masivnog gubitka krvi praćenog DIC-om.

Oblačenje Art Iliaca interna. Ova metoda se preporučuje kao samostalna, prethodna ili čak zamjena za histerektomiju. Ova se metoda preporučuje kao završna faza u borbi protiv krvarenja kod uznapredovalog DIC-a nakon histerektomije i nedostatka dovoljne hemostaze.

Kod bilo kakvog krvarenja, uspjeh tekućih mjera za zaustavljanje krvarenja ovisi o pravodobnoj i racionalnoj infuzijsko-transfuzijskoj terapiji.

LIJEČENJE

Liječenje hipotoničnog krvarenja je složeno. Započinje bez odlaganja, istodobno se poduzimaju mjere za zaustavljanje krvarenja i nadoknađivanje gubitka krvi. Terapeutske manipulacije treba započeti s konzervativnim, ako su neučinkovite, odmah prijeđite na kirurške metode, sve do ablacije i uklanjanja maternice. svi manipulacije i mjere za zaustavljanje krvarenja treba provoditi u strogo definiranom redoslijedu bez prekida i biti usmjeren na povećanje tonusa i kontraktilnosti maternice.

Sustav za suzbijanje hipotoničnog krvarenja uključuje tri stupnja.

Prva razina: Gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine, u prosjeku 401-600 ml.

Glavni zadatak prve faze je zaustaviti krvarenje, spriječiti veliki gubitak krvi, spriječiti manjak nadoknade gubitka krvi, održati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka, jednak 0,5-1,0, 100% kompenzacija.

Aktivnosti prve faze kontrola krvarenja je sljedeća:

1) pražnjenje mjehura s kateterom, terapijska dozirana masaža maternice kroz trbušnu stijenku 20-30 sekundi. nakon 1 min., lokalna hipotermija (led na trbuhu), intravenska primjena kristaloida (fiziološke otopine, koncentrirane otopine glukoze);

2) istodobna intravenska primjena metilergometrina i oksitocina, svaki po 0,5 ml. u jednoj štrcaljki, nakon čega slijedi drip ovih lijekova u istoj dozi brzinom od 35-40' kap. u min. unutar 30-40 minuta;

3) ručni pregled maternice za određivanje integriteta njezinih zidova, uklanjanje parijetalnih krvnih ugrušaka, provođenje dvoručne masaže maternice;

4) pregled rodnog kanala, šivanje praznina;

5) intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml. 40% otopina glukoze, 12-15 jedinica inzulina (subkutano), 10 ml. 5% otopina askorbinske kiseline, 10 ml. otopina kalcijevog glukonata, 50-100 mg. kokarboksilaza hidroklorid.

U nedostatku učinka, povjerenja u prestanak krvarenja, kao iu slučaju gubitka krvi od 500 ml, treba prijeći na transfuziju krvi.

Ako krvarenje nije prestalo ili se nastavilo u jajniku, odmah se prelazi na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Uz nastavak krvarenja prijeđite na treću fazu.

Treća faza: prekoračenje gubitka krvi mase tijelo tj. 1001-1500 ml.

Glavni zadaci treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja: uklanjanje maternice prije razvoja hipokoagulacija, upozorenje o nedostatku naknade gubitak krvi više od 500 ml., očuvanje omjera volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka: 1, pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućuje stabilizaciju hemodinamika. Naknada gubitka krvi za 200 .

Aktivnosti treće faze .

Za nekontrolirano krvarenje, intubacija anestezija s mehaničkom ventilacijom, operacija abdomena, privremeno zaustavljanje krvarenja radi normalizacije hemodinamski I zgrušavanje pokazatelji (nametanje stezaljki na uglovima maternice, baze širokih ligamenata, istmički dio jajovoda, vlastiti ligamenti jajnika i okrugli ligamenti maternice).

Izbor volumena operacije (amputacija ili ekstirpacija maternice) određen je tempom, trajanjem, volumenom gubitak krvi stanje sustava hemostaza. S razvojem DIC treba učiniti samo histerektomiju.

Ne preporučam primjenu položaja Trendelenburg,što drastično oštećuje ventilaciju i funkciju pluća srdačno- vaskularni sustav, ponovljeni manualni pregled i vyskab nalijevanješupljina maternice, terminalna repozicija, istodobna primjena velikih količina lijekova tonomotor akcije.

Tamponada maternice i šav po Lositskaya, kao metode borbe protiv postporođajnog krvarenja, povučene su iz arene sredstava kao opasne i obmanjujuće liječnike o pravoj vrijednosti gubitak krvi i tonus maternice veze, s kojom operativna intervencija kasni.

Patogeneza hemoragijskog šoka

Vodeće mjesto u razvoju teškog šoka pripada disproporciji BCC-a i kapaciteta vaskularnog korita.

Manjak BCC dovodi do smanjenja venskog povrata i minutnog volumena srca. Signal iz valjumoreceptora desnog atrija ulazi u vazomotorni centar i dovodi do oslobađanja kateholamina. Periferni vazospazam javlja se uglavnom u venskom dijelu krvnih žila, jer. u ovom sustavu nalazi se 60-70% krvi.

Preraspodjela krvi. U puerperalnom razdoblju to se događa zbog otpuštanja krvi iz uterinog kruga u krvotok, koji sadrži do 500 ml krvi.

Preraspodjela tekućine i prijelaz ekstravaskularne tekućine u krvotok je autohemodilucija. Ovaj mehanizam nadoknađuje gubitak krvi do 20% BCC-a.

U slučajevima kada gubitak krvi premašuje 20% BCC-a, tijelo nije u stanju obnoviti usklađenost BCC-a i krvožilnog korita na račun svojih rezervi. Gubitak krvi prelazi u dekompenziranu fazu i dolazi do centralizacije krvotoka. Da bi se povećao venski povrat, otvaraju se arteriovenski shuntovi, a krv, zaobilazeći kapilare, ulazi u venski sustav. Ova vrsta opskrbe krvlju moguća je za organe i sustave: kožu, s/c vlakna, mišiće, crijeva i bubrege. To povlači za sobom smanjenje kapilarne perfuzije i hipoksiju tkiva ovih organa. Volumen venskog povratka blago se povećava, ali kako bi se osigurao odgovarajući minutni volumen srca, tijelo je prisiljeno povećati broj otkucaja srca - u klinici, uz blagi pad sistoličkog krvnog tlaka, pojavljuje se povećana dijastolička tahikardija. Udarni volumen se povećava, rezidualna krv u srčanim komorama smanjuje se na minimum.

Tijelo ne može dugo raditi u takvom ritmu i dolazi do hipoksije tkiva u organima i tkivima. Otkriva se mreža dodatnih kapilara. Volumen vaskularnog kreveta naglo se povećava s nedostatkom BCC. Nastala diskrepancija dovodi do pada krvnog tlaka do kritičnih vrijednosti, pri čemu perfuzija tkiva u organima i sustavima praktički prestaje. U tim uvjetima održava se perfuzija u vitalnim organima. Uz smanjenje krvnog tlaka u velikim žilama na 0, održava se protok krvi u mozgu i koronarnim arterijama.

U uvjetima sekundarnog smanjenja BCC-a i niskog krvnog tlaka zbog oštrog smanjenja udarnog volumena u kapilarnoj mreži javlja se "sindrom mulja" ("šljam"). Do spajanja formiranih elemenata dolazi stvaranjem mikrougrušaka i trombozom mikrovaskulature. Pojava fibrina u krvotoku aktivira sustav fibrinolize - plazminogen se pretvara u plazmin, koji razbija fibrinske niti. Vaskularna prohodnost je obnovljena, ali uvijek iznova formirani ugrušci, apsorbirajući faktore krvi, dovode sustav zgrušavanja krvi do iscrpljenosti. Agresivni plazmin, ne nalazeći dovoljnu količinu fibrina, počinje razgrađivati ​​fibrinogen - zajedno s produktima razgradnje fibrina u perifernoj krvi pojavljuju se produkti razgradnje fibrinogena. DIC ulazi u fazu hipokoagulacije. Praktično lišena faktora zgrušavanja, krv gubi sposobnost zgrušavanja. U klinici dolazi do krvarenja s krvlju koja se ne zgrušava, što u pozadini zatajenja više organa dovodi tijelo do smrti.

Dijagnoza opstetričkog hemoragičnog šoka trebala bi se temeljiti na jasnim i dostupnim kriterijima koji bi nam omogućili da uhvatimo trenutak kada se relativno lako reverzibilna situacija dekompenzira i približava ireverzibilnom. Za to moraju biti ispunjena dva uvjeta:

n gubitak krvi treba odrediti što točnije i pouzdanije

n mora postojati objektivna pojedinačna procjena reakcije danog pacijenta na određeni gubitak krvi.

Kombinacija ove dvije komponente omogućit će odabir ispravnog algoritma djelovanja za zaustavljanje krvarenja i sastavljanje optimalnog programa infuzijsko-transfuzijske terapije.

U opstetričkoj praksi od velike je važnosti točno određivanje gubitka krvi. To je zbog činjenice da svaki porođaj prati gubitak krvi, a krvarenje je naglo, obilno i zahtijeva brzo i pravilno djelovanje.

Kao rezultat brojnih studija, razvijeni su prosječni volumeni gubitka krvi u različitim opstetričkim situacijama. (slajd)

U slučaju poroda kroz prirodni porođajni kanal, vizualna metoda za procjenu gubitka krvi pomoću mjernih posuda. Ova metoda, čak i za iskusne stručnjake, daje 30% pogrešaka.

Određivanje gubitka krvi hematokritom predstavljenim Mooreovim formulama: U ovoj formuli moguće je koristiti drugi pokazatelj umjesto hematokrita - sadržaj hemoglobina, prave vrijednosti ovih parametara postaju stvarne tek 2-3 dana nakon što je krv potpuno razrijeđena .

Nelsonova formula temelji se na hematokritu. Pouzdan je u 96% slučajeva, ali informativan tek nakon 24 sata. Potrebno je znati početni hematokrit.

Postoji međuovisnost između gustoće krvi, hematokrita i gubitka krvi (slajd)

Pri određivanju intraoperativnog gubitka krvi koristi se gravimetrijska metoda koja uključuje vaganje kirurškog materijala. Njegova točnost ovisi o intenzitetu natopljenosti operacijskog rublja krvlju. Greška je unutar 15%.

U opstetričkoj praksi najprihvatljivija vizualna metoda i Libovljeva formula. Postoji određeni odnos između tjelesne težine i BCC-a. Za žene, BCC je 1/6 tjelesne težine. Fiziološkim gubitkom krvi smatra se 0,5% tjelesne težine. Ova formula je primjenjiva na gotovo sve trudnice, osim na pacijentice koje su pretile i imaju teške oblike gestoze. Gubitak krvi od 0,6-0,8 odnosi se na patološki kompenzirani, 0,9-1,0 - patološki dekompenzirani i više od 1% - masivni. Međutim, takva je procjena primjenjiva samo u kombinaciji s kliničkim podacima koji se temelje na procjeni znakova i simptoma razvoja hemoragičnog šoka pomoću pokazatelja krvnog tlaka, pulsa, hematokrita i izračuna Altgowerovog indeksa.

Altgowerov indeks je omjer otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka. Obično ne prelazi 0,5.

Uspjeh mjera za suzbijanje krvarenja zahvaljuje pravovremenosti i potpunosti poduzetih mjera za uspostavljanje miotamponade i osiguravanja hemostaze, ali i pravodobnosti i dobro osmišljenom programu infuzijsko-transfuzijske terapije. Tri glavne komponente:

1. volumen infuzije

2. sastav medija za infuziju

3. brzina infuzije.

Volumen infuzije određuje se volumenom zabilježenog gubitka krvi. Uz gubitak krvi od 0,6-0,8% tjelesne težine (do 20% BCC), trebao bi biti 160% volumena gubitka krvi. Na 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. S masivnim gubitkom krvi - više od 1% tjelesne težine (više od 40% BCC) - 250-250%.

Sastav medija za infuziju postaje složeniji kako se povećava gubitak krvi. S nedostatkom BCC od 20%, koloida i kristaloida u omjeru 1: 1, krv se ne transfuzira. Kod 25-40% BCC - 30-50% gubitka krvi je krv i njezini pripravci, ostatak su koloidi: kristaloidi - 1:1. Uz gubitak krvi veći od 40% BCC - 60% - krv, omjer krvi: FFP - 1: 3, ostatak - kristaloidi.

Brzina infuzije ovisi o veličini sistoličkog krvnog tlaka. Kada je krvni tlak manji od 70 mm Hg. Umjetnost. - 300 ml / min, s pokazateljima od 70-100 mm Hg - 150 ml / min, zatim - uobičajena brzina infuzije pod kontrolom CVP-a.

Prevencija krvarenja u postporođajnom razdoblju

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponovljenih pobačaja.

2. Pravilno vođenje trudnoće, prevencija preeklampsije i komplikacija trudnoće.

3. Pravilno vođenje poroda: kompetentna procjena opstetričke situacije, optimalna regulacija porođajne aktivnosti. Anestezija poroda i pravovremeno rješavanje pitanja operativnog poroda.

4. Profilaktička primjena uterotonika od trenutka umetanja glavića, pažljivo praćenje u postporođajnom razdoblju. Pogotovo u prva 2 sata nakon poroda.

Obavezno pražnjenje mjehura nakon rođenja djeteta, led na donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža maternice. Pažljivo evidentiranje izgubljene krvi i procjena općeg stanja rodilje.

1. Porodništvo / ur. G.M. Saveljeva. - M.: Medicina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologija / Ed. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Akušerstvo. Poglavlje 1, 2, 3 / Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Porodništvo od deset učitelja / Ed. S. Campbell.-M., 2004. (monografija).

5. Praktične vještine u opstetriciji i ginekologiji / L.A. Suprun.-Mn., 2002. (monografija).

6. Smetnik V.P. Neoperativna ginekologija.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Vodič za onkoginekologiju.-SPb., 2002
2. Praktični vodič za opstetričara-ginekologa / Yu.V. Tsvelev i dr. - St. Petersburg, 2001
3. Praktična ginekologija: (Klinička predavanja) / Ed. U I. Kulakov i V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Vodič za praktične vježbe iz ginekologije / Ed. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrazvučni pregled u ranoj trudnoći.-M., 2002
6. Vodič za endokrinu ginekologiju / Ed. JESTI. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Samo 14% poroda prolazi bez komplikacija. Jedna od patologija postporođajnog razdoblja je postporođajno krvarenje. Mnogo je razloga za ovu komplikaciju. To mogu biti i bolesti majke i komplikacije trudnoće. Postoje i postporođajna krvarenja.

Rano postporođajno krvarenje

Rano postporođajno krvarenje je krvarenje koje se javlja unutar prva 2 sata nakon rođenja posteljice. Stopa gubitka krvi u ranom postporođajnom razdoblju ne smije biti veća od 400 ml ili 0,5% tjelesne težine žene. Ako gubitak krvi premašuje navedene brojke, onda se govori o patološkom krvarenju, ali ako je 1 posto ili više, onda to ukazuje na masivno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti povezani s bolešću majke, komplikacijama trudnoće i/ili poroda. To uključuje:

• dug i težak porod;
• stimulacija kontrakcija oksitocinom;
• prekomjerno rastezanje maternice (veliki fetus, polihidramnion, višestruka trudnoća);
• dob žene (preko 30 godina);
• bolesti krvi;
• brz porod;
• korištenje lijekova protiv bolova tijekom poroda;
• (na primjer, strah od operacije);
• gusto pričvršćivanje ili prirast posteljice;
• zadržavanje dijela posteljice u maternici;
• i / ili ruptura mekih tkiva porođajnog kanala;
• malformacije maternice, ožiljak na maternici, miomatozni čvorovi.

Klinika za rano postporođajno krvarenje

U pravilu, rano postporođajno krvarenje javlja se kao hipotonično ili atonično (s izuzetkom ozljeda porođajnog kanala).

Hipotonično krvarenje

Ovo krvarenje karakterizira brz i masivan gubitak krvi, kada rodilja gubi 1 litru krvi ili više u nekoliko minuta. U nekim slučajevima dolazi do gubitka krvi u valovima, naizmjenično između dobre kontrakcije maternice i izostanka krvarenja, te naglog opuštanja i mlohavosti maternice s pojačanim krvarenjem.

Atonično krvarenje

Krvarenje koje se razvija kao posljedica neliječenog hipotoničnog krvarenja ili neadekvatne terapije potonjeg. Maternica potpuno gubi kontraktilnost i ne reagira na iritanse (pinceta, vanjska masaža maternice) i terapijske mjere (Kuvelerova maternica). Atonično krvarenje je obilno i može dovesti do smrti rodilje.

Terapijske mjere za rano postporođajno krvarenje

Prije svega, potrebno je procijeniti stanje žene i količinu gubitka krvi. Led se mora staviti na trbuh. Zatim pregledajte cerviks i vaginu i, ako ima razderotina, zašijte ih. Ako se krvarenje nastavi, potrebno je pristupiti ručnom pregledu maternice (obavezno u anesteziji) i nakon pražnjenja mjehura kateterom. Tijekom ručnog pregleda šupljine maternice pažljivo se ručno pregledavaju sve stijenke maternice i utvrđuje se prisutnost rupture ili fisure maternice ili zaostale posteljice/krvnih ugrušaka. Pažljivo se uklone ostaci posteljice i krvni ugrušci, zatim se izvrši ručna masaža maternice. Istodobno se intravenski ubrizgava 1 ml kontraktnog sredstva (oksitocin, metilergometrin, ergotal i drugi). Da biste učvrstili učinak, možete unijeti 1 ml uterotonika u prednju usnicu cerviksa. Ako nema učinka ručne kontrole maternice, moguće je umetnuti tampon s eterom u stražnji forniks vagine ili primijeniti poprečni catgut šav na stražnjoj usnici vrata maternice. Nakon svih postupaka, volumen gubitka krvi nadopunjuje se infuzijskom terapijom i transfuzijom krvi.

Atonično krvarenje zahtijeva hitan kirurški zahvat (ekstirpacija maternice ili podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija).

Kasno postporođajno krvarenje

Kasno postporođajno krvarenje je krvarenje koje se javlja 2 sata nakon poroda i kasnije (ali ne više od 6 tjedana). Maternica nakon poroda je opsežna rana koja krvari prva 2 do 3 dana, zatim iscjedak postaje zdrav, a potom serozan (lohije). Lochia traje 6 do 8 tjedana. U prva 2 tjedna poslijeporođajnog razdoblja maternica se aktivno kontrahira, pa do 10-12 dana nestaje iza maternice (odnosno ne može se palpirati kroz prednju trbušnu stijenku) i bimanuelnim pregledom dostiže veličine koje odgovara 9-10 tjednu trudnoće. Taj se proces naziva involucija maternice. Istovremeno s kontrakcijom maternice nastaje i cervikalni kanal.

Uzroci kasnog postporođajnog krvarenja

Glavni uzroci kasnog postporođajnog krvarenja uključuju:

• zadržavanje dijelova placente i / ili ovojnica fetusa;
• poremećaji zgrušavanja krvi;
• subinvolucija maternice;
• krvni ugrušci u šupljini maternice sa zatvorenim cervikalnim kanalom (carski rez);
• endometritis.

Klinika kasnog postporođajnog krvarenja

Krvarenje u kasnom postporođajnom razdoblju počinje iznenada. Često je vrlo masivan i dovodi do oštre puerperalne anemije, pa čak i do hemoragičnog šoka. Kasno postporođajno krvarenje treba razlikovati od pojačanog krvarenja tijekom dojenja (maternica se počinje kontrahirati zbog pojačanog stvaranja oksitocina). Karakterističan znak kasnog krvarenja je pojačano mrljanje jarko crvene boje ili mijenjanje uloška češće od svaka 2 sata.

Liječenje kasnog postporođajnog krvarenja

U slučaju kasnog postporođajnog krvarenja, ako je moguće, potrebno je učiniti ultrazvuk zdjeličnih organa. Na ultrazvuku se utvrđuje maternica, veća je od propisane veličine, prisutnost krvnih ugrušaka i / ili ostataka membrana i posteljice, proširenje šupljine.

Kod kasnog postporođajnog krvarenja potrebna je kiretaža šupljine maternice, iako se niz autora ne pridržava te taktike (poremećena je leukocitna osovina u šupljini maternice i oštećene su njezine stijenke, što kasnije može dovesti do širenja infekcije). izvan maternice ili). Nakon kirurškog zaustavljanja krvarenja nastavlja se složena hemostatska terapija uvođenjem redukcijskih i hemostatskih sredstava, nadopunjavanjem volumena cirkulirajuće krvi, transfuzijom krvi i plazme te antibioticima.

Predavanje #4

Patološki tijek poroda i postpartalnog razdoblja

PM.02 Sudjelovanje u medicinskim dijagnostičkim i rehabilitacijskim procesima

MDC 02.01 SP u opstetriciji i patologiji reproduktivnog sustava u muškaraca i žena

Po specijalnosti

njegovateljstvo

Krvarenje u postporođajnom razdoblju

Uzroci krvarenja u postporođajnom razdoblju:

- Smanjeni tonus maternice.

- Kršenje kontraktilne aktivnosti maternice.

- Anomalije pripoja placente: nepotpuna placenta previja.

- Anomalije u položaju posteljice: nisko pričvršćivanje ili mjesto u jednom od tubarnih uglova maternice.

- Neracionalno upravljanje razdobljem nakon poroda: masaža maternice, pritisak na njeno dno, povlačenje pupkovine je neprihvatljivo.

Klinički simptomi krvarenja u postporođajnom razdoblju:

1) Ako je krvarenje doseglo 350 ml (ili 0,5% tjelesne težine majke) i nastavilo se, radi se o patološkom krvarenju. Jačina krvarenja ovisi o veličini odljuštenog dijela posteljice i mjestu pripoja posteljice.

2) Blijeda koža, tahikardija, tahipneja, hipotenzija.

3) Uterus je povećan, sferičan, oštro napet, ako krv ne izlazi, ali se nakuplja u šupljini maternice.

Dijagnoza kašnjenja nakon poroda:

1) Da biste razumjeli je li došlo do odvajanja posteljice ili ne, možete koristiti opisane znakove odvajanja posteljice:

- Schroederov znak: nakon odvajanja posteljice, maternica se diže iznad pupka, postaje uska i skreće udesno;

- znak Alfelda: odljuštena posteljica spušta se do unutarnjeg ždrijela cerviksa ili u vaginu, dok se vanjski dio pupkovine produljuje za 10-12 cm;

- znak Mikulich: nakon odvajanja posteljice i njenog spuštanja, rodilja ima potrebu za potiskivanjem;

- Kleinov znak: pri naprezanju porodilje pupkovina se produljuje. Ako se posteljica odvojila, tada nakon pokušaja pupčana vrpca nije zategnuta;

- znak Kyustner-Chukalov: kada opstetričar pritisne stidnu simfizu s odvojenom posteljicom, pupkovina se neće uvući.

Ako porođaj teče normalno, tada će se posteljica odvojiti najkasnije 30 minuta nakon izbacivanja ploda.

Dijagnoza odgođenih dijelova posteljice:

1) Pregled posteljice i ovoja nakon poroda: ako ima nepravilnosti, hrapavosti i udubljenja, onda se radi o defektu posteljice.

Liječenje retencije posteljice i njezinih dijelova u šupljini maternice:

1) Konzervativna metoda:

Injekcija 1 ml (5 jedinica) oksitocina za pojačavanje naknadnih učinaka

U slučajevima odvajanja posteljice od maternice, ali njenog zadržavanja u šupljini, koriste se vanjske metode za izolaciju posteljice od maternice: metode Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich itd.

2) Operativna metoda: ako konzervativne mjere ne daju učinka, a gubitak krvi je prešao fiziološke granice, odmah se pristupa operaciji ručnog odvajanja i odstranjivanja posteljice (izvodi liječnik)

Nakon pražnjenja maternice, uvode se sredstva za kontrakcije, hladno na njih u trbuhu.

Antibiotici.

Uz gubitak krvi veći od 0,7% tjelesne težine - infuzijska terapija.

Prevencija kašnjenja dijelova posteljice:

1) Racionalno vođenje poroda i postporođajnog razdoblja.

2) Prevencija pobačaja i upalnih ginekoloških bolesti.

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju - krvarenje iz genitalnog trakta koje se javilo u prva 4 sata nakon poroda posteljice.

Uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju:

1) Kašnjenje u šupljini maternice dijelova djetetovog mjesta.

2) Atonija ili hipotenzija maternice.

3) Ozljeda mekih tkiva porođajnog kanala.

Hipotonično krvarenje (grčki hipo- + tonos napetost) - krvarenje iz maternice, čiji je uzrok smanjenje tonusa miometrija.

Uzroci hipotoničnog krvarenja:

1) Iscrpljenost tjelesnih snaga, središnji živčani sustav kao rezultat dugotrajnog bolnog poroda.

2) Teška preeklampsija, GB.

3) Anatomska inferiornost maternice.

4) Funkcionalna inferiornost maternice: prenaprezanje maternice zbog višeplodne trudnoće, višeplodna trudnoća.

5) Prikaz i nisko pričvršćenje dječje sjedalice.

Klinika hipotoničnog krvarenja:

1) Obilno krvarenje iz maternice: krv istječe u mlazu ili velikim ugrušcima.

2) Hemodinamski poremećaji, znakovi anemije.

3) Postupno se razvija slika hemoragičnog šoka.

Dijagnoza hipotoničnog krvarenja:

1) Prisutnost krvarenja.

2) Objektivni podaci o stanju maternice: na palpaciju maternica je velika, opuštena.

Liječenje hipotoničnog krvarenja:

1) Mjere za zaustavljanje krvarenja: provodi ih cijelo osoblje istovremeno bez prekida

Pražnjenje mjehura s kateterom.

Oksitocin ili ergometrin 1 ml IV.

Vanjska masaža maternice. Ako se tijekom masaže maternica ne kontrahira ili se slabo kontrahira, prijeđite na:

Ručni pregled zidova šupljine maternice. Ako je ovo neučinkovito - laparotomija. Ako je krvarenje prestalo, povećanje tonusa maternice je konzervativno.

2) Borba protiv hemodinamskih poremećaja.

3) Chestektomija i odstranjivanje maternice.

4) Kirurške metode:

Podvezivanje krvnih žila maternice. Ako to ne pomogne, onda

Amputacija (uklanjanje tijela maternice) ili ekstirpacija (uklanjanje i tijela i vrata maternice) maternice.

Prevencija krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju:

1) Identifikacija i hospitalizacija u porodničkoj bolnici prije poroda trudnica s patologijom.

Anomalije plemenskih snaga

Anomalije porođajnih sila prilično su česta komplikacija porođajnog čina. Posljedice anomalija kontraktilne aktivnosti maternice tijekom poroda mogu biti vrlo opasne i za majku i za plod.

Uzroci anomalija rada:

Patologija majke: somatske i neuroendokrine bolesti; kompliciran tijek trudnoće; patološka promjena u miometriju; prekomjerna rastegnutost maternice; genetska ili kongenitalna patologija miocita, u kojoj je ekscitabilnost miometrija oštro smanjena.

Patologija fetusa i placente: malformacije živčanog sustava fetusa; fetalna nadbubrežna aplazija; placenta previa i njegova niska lokacija; ubrzano, odgođeno sazrijevanje.

Mehaničke prepreke napredovanju ploda: uska zdjelica; tumori zdjelice; pogrešan položaj; netočno umetanje glave; anatomska krutost cerviksa;

Ne-istovremena (ne-sinkrona) spremnost tijela majke i fetusa;

jatrogeni faktor.