Prsti kao bataci. Prsti u obliku batka - uzroci i liječenje

Poteyko P.I., Kharkovskaya medicinske akademije Poslijediplomski studij, Zavod za ftiziologiju i pulmologiju

Još u antičko doba, prije 25 stoljeća, Hipokrat je opisao promjene u obliku distalnih falangi prstiju, koje su se javljale u kroničnoj plućnoj patologiji (apsces, tuberkuloza, rak, pleuralni empijem), i nazvao ih "bubnjarske palice". Od tada se ovaj sindrom naziva njegovim imenom – Hipokratovi prsti (Hippocratic fingers) (digiti Hippocratici).

Sindrom Hipokratovog prsta uključuje dva znaka: pješčani sat (Hipokratovi nokti - ungues Hippocraticus) i deformacija u obliku batine završne falange prstiju prema “ batake"(Lupkanje prstima).

Trenutno se PG smatra glavnom manifestacijom hipertrofične osteoartropatije (HOA, Marie-Bambergerov sindrom) - višestruka osificirajuća periostoza.

Mehanizmi razvoja PG trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, poznato je da nastanak PG nastaje zbog kršenja mikrocirkulacije, praćene lokalnom hipoksijom tkiva, oštećenjem trofizma periosta i autonomna inervacija na pozadini dugotrajne endogene intoksikacije i hipoksemije. U procesu formiranja PG, prvo se mijenja oblik ploča nokta ("satne naočale"), zatim se oblik distalnih falangi prstiju mijenja u oblik palice ili bočice. Što su endogena intoksikacija i hipoksemija izraženije, to su jače modificirane završne falange prstiju na rukama i nogama.

Promjene na distalnim falangama prstiju prema tipu "bubnjača" mogu se ustanoviti na više načina.

Potrebno je utvrditi izglađivanje normalno postojećeg kuta između baze nokta i pregiba nokta. Nestanak "prozora", koji nastaje kada se distalne falange prstiju usporede s njihovim dorzalnim površinama okrenutim jedna prema drugoj, najviše je rani znak zadebljanje završnih falangi. Kut između noktiju obično se ne proteže prema gore više od polovice duljine ležišta nokta. Kako se distalne falange prstiju zadebljavaju, kut između ploča nokta postaje širok i dubok (slika 1).

Na nemodificiranim prstima, udaljenost između točaka A i B trebala bi premašiti udaljenost između točaka C i D. S "bubnjacima" odnos je suprotan: C - D postaje duži od A - B (slika 2).

Još važan znak PG je vrijednost kuta ACE. Na normalnom prstu ovaj kut je manji od 180°, a na "bubnjacima" je veći od 180° (slika 2).

Uz “Hipokratove prste”, kod paraneoplastičnog Marie-Bambergerovog sindroma pojavljuje se periostitis u području krajnjih dijelova duge kosti. cjevaste kosti(obično podlaktice i noge), kao i kosti šaka i stopala. Na mjestima periostalnih promjena može se uočiti jaka osalgija ili artralgija i lokalna palpacijska bol, s rendgenski pregled otkriva se dvostruki kortikalni sloj, zbog prisutnosti uske guste trake odvojene od kompaktne koštane supstance svijetlim razmakom (simptom "tramvajskih tračnica") (slika 3). Vjeruje se da je Marie-Bambergerov sindrom patognomoničan za rak pluća; rjeđe se javlja kod drugih primarnih intratorakalnih tumora ( benigne neoplazme pluća, pleuralni mezoteliom, teratom, medijastinalni lipom). Rijetko se ovaj sindrom javlja kod raka. gastrointestinalni trakt, limfom s metastazama u limfne čvorove medijastinuma, limfogranulomatoza. Istovremeno se Marie-Bambergerov sindrom razvija i kod neonkoloških bolesti – amiloidoze, kronične opstruktivne plućne bolesti, tuberkuloze, bronhiektazija, prirođenih i stečenih srčanih mana itd. Jedan od razlikovna obilježja ovog sindroma kod netumorskih bolesti dolazi do dugotrajnog (tijekom godina) razvoja karakterističnih promjena u osteoartikularnom aparatu, dok kod maligne neoplazme ovaj proces se računa u tjednima i mjesecima. Nakon radikalnog kirurškog liječenja raka, Marie-Bambergerov sindrom se može povući i potpuno nestati unutar nekoliko mjeseci.

Trenutačno se znatno povećao broj bolesti kod kojih se promjene na distalnim falangama prstiju opisuju kao „bubnjaci“, a nokti kao „satna stakla“ (Tablica 1). Pojava PG često prethodi specifičnijim simptomima. Posebno se moramo prisjetiti "zlokobne" veze ovog sindroma s rakom pluća. Stoga prepoznavanje znakova PG zahtijeva ispravno tumačenje i instrumentalne i laboratorijske metode pregledi za pravovremeno postavljanje pouzdane dijagnoze.

Odnos između PG i kroničnih plućnih bolesti praćenih dugotrajnom endogenom intoksikacijom i zatajenje disanja(DN), smatra se očiglednim: njihovo se stvaranje posebno često opaža u plućnim apscesima - 70–90% (u roku od 1-2 mjeseca), bronhiektazijama - 60-70% (unutar nekoliko godina), empijemu pleure - 40-60% ( 3–6 mjeseci ili više) ("hrapavi" Hipokratovi prsti, sl. 4).

Kod tuberkuloze dišnih organa, PG se formiraju u slučaju raširenog (više od 3-4 segmenta) destruktivnog procesa s dugim ili kronični tok(6-12 mjeseci ili više) i karakterizirani su uglavnom simptomom "satnog stakla", zadebljanjem, hiperemijom i cijanozom nabora nokta ("nježni" Hipokratovi prsti - 60-80%, sl. 5).

U idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu (IFA), PG se javlja u 54% muškaraca i 40% žena. Utvrđeno je da ozbiljnost hiperemije i cijanoze nabora nokta, kao i sama prisutnost PG, ukazuju na nepovoljnu prognozu u ELISA testu, odražavajući, posebno, prevalenciju aktivnog oštećenja alveola (otkrivene brušene površine). na kompjutoriziranoj tomografiji) i težini proliferacije vaskularnih glatkih mišićnih stanica u žarištima fibroze. PG je jedan od čimbenika koji najpouzdanije ukazuje na visok rizik od nastanka ireverzibilne plućne fibroze u bolesnika s IFA, što je povezano i sa smanjenjem njihova preživljenja.

Na difuzne bolesti vezivno tkivo uz zahvaćenost plućnog parenhima, PG uvijek odražava težinu DN i izrazito je nepovoljan prognostički čimbenik.

Za druge intersticijske bolesti pluća, stvaranje PG je manje tipično: njihova prisutnost gotovo uvijek odražava težinu DN. J. Schulze i sur. opisali su ovaj klinički fenomen u 4-godišnje djevojčice s brzo progresivnom plućnom histiocitozom X. V. Holcomb i sur. otkrili su promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" i noktiju poput "satnih stakala" u 5 od 11 pacijenata pregledanih s plućnom venookluzivnom bolešću.

Kako lezije pluća napreduju, PG se pojavljuju u najmanje 50% bolesnika s egzogenim alergijskim alveolitisom. Treba istaknuti vodeću važnost stalnog pada parcijalnog tlaka kisika u krvi i hipoksije tkiva u razvoju HOA u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima. Tako kod djece s cističnom fibrozom parcijalni tlak kisika u arterijska krv i forsirani ekspiracijski volumen u 1 sekundi bili su najmanji u skupini s najizraženijim promjenama na distalnim falangama prstiju i noktima.

Postoje izolirani izvještaji o pojavi PG kod sarkoidoze kostiju (J. Yancey i sur., 1972.). Promatrali smo više od tisuću pacijenata s intratorakalnom sarkoidozom limfni čvorovi i pluća, uključujući kožne manifestacije, i ni u jednom slučaju nije otkriveno stvaranje PG. Stoga smatramo prisutnost/odsutnost PG diferencijalno dijagnostičkim kriterijem za sarkoidozu i druge organske patologije. prsa(fibrozni alveolitis, tumori, tuberkuloza).

Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubanjskih palica" i noktiju poput "satnih stakala" često se bilježe kada profesionalne bolesti nastaju uz zahvaćanje plućnog intersticija. Relativno rano pojavljivanje GOA je karakterističan za bolesnike s azbestozom; ovaj znak ide u prilog visokog rizika smrti. Prema S. Markowitzu i sur. , tijekom 10-godišnjeg praćenja 2709 pacijenata s azbestozom, s razvojem PG-a, njihova se vjerojatnost smrti povećala najmanje 2 puta.
PG su otkriveni u 42% pregledanih radnika rudnika koji su bolovali od silikoze; neki od njih, zajedno sa difuzna pneumoskleroza pronađena su žarišta aktivnog alveolitisa. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" i noktiju poput "satnih stakala" opisane su kod radnika tvornica za proizvodnju šibica koji su bili u kontaktu s rodaminom korištenim u njihovoj proizvodnji.

Povezanost razvoja PH i hipoksemije potvrđuje više puta opisana mogućnost nestanka ovog simptoma nakon transplantacije pluća. U djece s cističnom fibrozom karakteristične promjene na prstima su se povukle tijekom prva 3 mjeseca. nakon transplantacije pluća.

Pojava PG u bolesnika s intersticijska bolest pluća, osobito s dugom poviješću bolesti iu odsutnosti klinički znakovi aktivnost oštećenja pluća, zahtijeva ustrajnu potragu za malignim tumorom u plućno tkivo. Pokazuje se da kada rak pluća, razvijen na pozadini ELISA, učestalost GOA doseže 95%, dok se s oštećenjem plućnog intersticija bez znakova neoplastične transformacije nalazi rjeđe - u 63% pacijenata.

Brzi razvoj promjena na distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" jedna je od indikacija za razvoj raka pluća čak i u odsutnosti prekancerozne bolesti. U takvoj situaciji klinički znakovi hipoksije (cijanoza, otežano disanje) mogu izostati i ovaj znak razvija se prema zakonima paraneoplastičnih reakcija. W. Hamilton i sur. pokazalo je da se vjerojatnost da pacijent ima PG povećava za 3,9 puta.

GOA je jedna od najčešćih paraneoplastičnih manifestacija raka pluća, čija prevalencija u ovoj kategoriji bolesnika može premašiti 30%. Ovisnost učestalosti detekcije PG o morfološki oblik rak pluća: doseže 35% s varijantom nemalih stanica, s varijantom malih stanica ta je brojka samo 5%.

Razvoj HOA kod raka pluća povezan je s prekomjernom proizvodnjom hormona rasta i prostaglandina E2 (PGE-2) tumorske stanice. Parcijalni tlak kisika u periferne krvi međutim, može ostati normalan. Utvrđeno je da u krvi bolesnika s rakom pluća sa simptomom PG razina transformirajućeg faktora rasta β (TGF-β) i PGE-2 značajno premašuje onu u bolesnika bez promjena u distalnim falangama prstiju. Stoga se TGF-β i PGE-2 mogu smatrati relativnim induktorima stvaranja PG, relativno specifičnim za rak pluća; Čini se da ovaj medijator nije uključen u razvoj razmatranog kliničkog fenomena u drugim kroničnim plućnim bolestima s DN.

Paraneoplastična priroda promjena tipa "batak" u distalnim falangama prstiju jasno je prikazana nestankom ovog kliničkog fenomena nakon uspješne resekcije tumori pluća. S druge strane, ponovna pojava ovog kliničkog znaka kod pacijenta kod kojeg je liječenje raka pluća bilo uspješno vjerojatan je pokazatelj recidiva tumora.

PG može biti paraneoplastična manifestacija tumora lokaliziranih izvan područja pluća, a može čak i prethoditi prvom kliničke manifestacije maligni tumori. Njihov nastanak opisan je kod zloćudnih tumora timusa, karcinoma jednjaka, debelog crijeva, gastrinoma, karakteriziranog klinički tipičnim Zollinger-Ellisonovim sindromom i sarkoma plućne arterije.

Opetovano je dokazana mogućnost stvaranja PG u malignim tumorima dojke i pleuralnom mezoteliomu, koji nije popraćen razvojem DN.

PG se otkrivaju u limfoproliferativnim bolestima i leukemiji, uključujući akutnu mijeloblastičnu, u kojoj su zabilježeni na rukama i nogama. Nakon kemoterapije, koja je zaustavila prvi napadaj leukemije, znakovi GOA su nestali, ali su se ponovno pojavili nakon 21 mjesec. u slučaju recidiva tumora. U jednom od promatranja, regresija tipičnih promjena na distalnim falangama prstiju je navedena uz uspješnu kemoterapiju i terapija radijacijom limfogranulomatoza.

Dakle, PG, uz različite tipove artritisa, nodozni eritem i migratorni tromboflebitis, spada među česte ekstraorganske, nespecifične manifestacije malignih tumora. Paraneoplastično podrijetlo promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" može se pretpostaviti kada nastaju brzo (osobito u bolesnika bez DN, zatajenja srca i u odsutnosti drugih uzroka hipoksemije), kao i u kombinaciji s drugim mogući izvanorganski, nespecifični znakovi zloćudnog tumora - povećanje ESR-a, promjene slike periferne krvi (osobito trombocitoza), trajna vrućica, zglobni sindrom i rekurentne tromboze razne lokalizacije.

Jedan od naj uobičajeni razlozi Pojava PG smatra se urođenim srčanim manama, posebno "plavog" tipa. Među 93 bolesnika s plućnim arteriovenskim fistulama promatranih na klinici Mauo tijekom 15 godina, slične promjene na prstima zabilježene su u 19%; nadmašili su učestalost hemoptize (14%), ali su bili inferiorni u odnosu na šumove nad plućnom arterijom (34%) i otežano disanje (57%).

R. Khouzam i sur. (2005) opisali moždani udar emboličnog podrijetla, koji se razvio 6 tjedana nakon rođenja u 18-godišnje pacijentice. Prisutnost karakterističnih promjena na prstima i hipoksija, koja je zahtijevala respiratornu potporu, doveli su do potrage za anomalijom u strukturi srca: transtorakalna i transezofagealna ehokardiografija otkrila je da se donja šuplja vena otvara u šupljinu lijevog atrija.

PG mogu "otkriti" postojanje patološkog ranžiranja s lijeve strane srca na desnu, uključujući i ono nastalo kao posljedica kardiokirurgija. M. Essop i sur. (1995.) uočili su karakteristične promjene u distalnim falangama prstiju i rastuću cijanozu tijekom 4 godine nakon balon dilatacije reumatske groznice. mitralna stenoza, čija je komplikacija bila mali defekt interatrijalnog septuma. U razdoblju od operacije značajno je porastao njezin hemodinamski značaj s obzirom na to da se kod bolesnice razvila i reumatska stenoza trikuspidalne valvule, nakon čije korekcije su ti simptomi potpuno nestali. J. Dominik i sur. primijetili su pojavu PG kod 39-godišnje žene 25 godina kasnije uspješna eliminacija atrijski septalni defekt. Ispostavilo se da je tijekom operacije donja šuplja vena pogrešno usmjerena na lijevi atrij.

PG se smatra jednim od najtipičnijih nespecifičnih, tzv. ekstrakardijalnih kliničkih znakova infektivnog endokarditisa (IE). Učestalost promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u IE može premašiti 50%. Dokazi u korist IE u bolesnika s PG visoka temperatura s zimicama, povećanim ESR-om, leukocitozom; Često se opaža anemija, prolazno povećanje serumske aktivnosti jetrenih aminotransferaza i različiti oblici oštećenja bubrega. Za potvrdu IE, transezofagealna ehokardiografija je indicirana u svim slučajevima.

Prema nekima kliničkim centrima, jedan od najčešćih uzroka fenomena PG je ciroza jetre s portalnom hipertenzijom i progresivnom dilatacijom krvnih žila plućne cirkulacije, što dovodi do hipoksemije (tzv. plućno-renalni sindrom). U takvih bolesnika GOA se obično kombinira s kožnim telangiektazijama, često tvoreći „polja paučaste vene» .
Utvrđena je veza između nastanka HOA kod ciroze jetre i prethodne zlouporabe alkohola. U bolesnika s cirozom jetre bez popratne hipoksemije, PG se obično ne otkrije. Ovaj klinički fenomen također je karakterističan za primarne kolestatske lezije jetre koje zahtijevaju transplantaciju jetre u djetinjstvu, uključujući kongenitalnu atreziju žučnih vodova.

Učinjeni su ponovljeni pokušaji da se dešifriraju mehanizmi razvoja promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u bolestima, uključujući gore navedene (kronične bolesti pluća, urođene srčane mane, IE, ciroza jetre s portalnom hipertenzijom), popraćene dugotrajnom hipoksemijom i hipoksijom tkiva. Hipoksijom inducirana aktivacija čimbenika rasta tkiva, uključujući čimbenike rasta trombocita, ima vodeću ulogu u nastanku promjena na distalnim falangama i noktima. Osim toga, u bolesnika s PH otkriven je porast serumske razine faktora rasta hepatocita, kao i vaskularni faktor rast. Veza između povećanja aktivnosti potonjeg i smanjenja parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi smatra se najočitijom. Također, u bolesnika s PH nalazi se značajan porast ekspresije čimbenika inducibilnih hipoksijom tipa 1a i 2a.

U razvoju promjena na distalnim falangama prstiju tipa "bubnjača" određeno značenje može imati endotelna disfunkcija povezana sa smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi. Pokazalo se da je u bolesnika s GOA serumska koncentracija endotelina-1, čija je ekspresija inducirana primarno hipoksijom, znatno viša nego u zdravih ljudi.
Teško je objasniti mehanizme nastanka PG u kroničnim upalnim bolestima crijeva, za koje hipoksemija nije tipična. Međutim, često se nalaze u Crohnovoj bolesti (s ulcerozni kolitis oni nisu tipični), u kojima promjena tipa "batak" u prstima može prethoditi stvarnoj crijevne manifestacije bolesti.

Broj vjerojatnih razloga koji uzrokuju promjene u distalnim falangama prstiju prema tipu "satnog stakla" nastavlja se povećavati. Neki od njih su vrlo rijetki. K. Packard i sur. (2004.) promatrali su nastanak PG kod 78-godišnjeg muškarca koji je 27 dana uzimao losartan. Taj se klinički fenomen zadržao kada je losartan zamijenjen valsartanom, što nam omogućuje da ga smatramo neželjenom reakcijom na cijelu klasu blokatora receptora angiotenzina II. Nakon prelaska na kaptopril promjene na prstima potpuno su se povukle unutar 17 mjeseci. .

A. Harris i sur. pronašli karakteristične promjene na distalnim falangama prstiju u bolesnika s primarnim antifosfolipidnim sindromom, sa znakovima trombotičkih plućnih lezija. vaskularni krevet nije identificiran. Stvaranje PG-ova opisano je i kod Behçet-ove bolesti, iako se ne može potpuno isključiti da je njihova pojava kod ove bolesti bila slučajna.
PG se smatraju mogućim neizravnim markerima uporabe droga. U nekih od ovih bolesnika njihov razvoj može biti povezan s varijantom oštećenja pluća ili IE karakterističnim za ovisnike o drogama. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubanjskih palica" opisane su kod korisnika ne samo intravenskih, već i inhalacijskih droga, na primjer, pušača hašiša.

Sve češće (najmanje 5%), PG se registrira u osoba zaraženih HIV-om. Njihov nastanak može se temeljiti na različitim oblicima povezanim s HIV-om plućne bolesti, no ovaj se klinički fenomen opaža kod pacijenata zaraženih HIV-om s intaktnim plućima. Utvrđeno je da je prisutnost karakterističnih promjena na distalnim falangama prstiju u HIV infekciji povezana s manjim brojem CD4-pozitivnih limfocita u perifernoj krvi, osim toga, intersticijska limfocitna pneumonija se češće bilježi kod takvih bolesnika. U djece zaražene HIV-om pojava PG vjerojatan je pokazatelj plućna tuberkuloza, što je moguće i u odsutnosti Mycobacterium tuberculosis u uzorcima sputuma.

Poznat je takozvani primarni, koji nije povezan s bolestima unutarnji organi oblik GOA, često obiteljski (Touraine-Solant-Goleov sindrom). Dijagnosticira se tek nakon isključivanja većine uzroka koji mogu izazvati pojavu PG. Bolesnici s primarnim oblikom GOA često se žale na bolove u području promijenjenih falangi, pojačano znojenje. R. Seggewiss i sur. (2003.) promatrali su primarni GOA koji je zahvaćao samo prste Donji udovi. Istodobno, prilikom utvrđivanja prisutnosti PG u članova iste obitelji, potrebno je uzeti u obzir mogućnost da su oni naslijedili urođene mane srce (primjerice otvoreni ductus botellus). Formiranje karakterističnih promjena na prstima može trajati oko 20 godina.

Prepoznavanje uzroka promjena na distalnim falangama prstiju prema tipu „bubnjačke palice“ zahtijeva diferencijalnu dijagnostiku različitih bolesti, među kojima vodeće mjesto zauzimaju one povezane s hipoksijom, tj. klinički manifestirana DN i/ili zatajenje srca, kao i maligni tumori i subakutni IE. Intersticijske bolesti pluća, prvenstveno ELISA, jedan su od najčešćih uzroka PG; ozbiljnost ovog kliničkog fenomena može se koristiti za procjenu aktivnosti oštećenja pluća. Brzo formiranje ili povećanje ozbiljnosti GOA zahtijeva traženje raka pluća i drugih malignih tumora. Pritom treba voditi računa o mogućnosti pojave ovog kliničkog fenomena i kod drugih bolesti (Crohnova bolest, HIV infekcija), kod kojih se može javiti mnogo ranije od specifičnih simptoma.

Hipokratovi prsti (simptom bubnja) je karakterističan simptom mnoge bolesti. Ova se patologija također naziva "satnim staklom", budući da prsti udova stječu nepravilnog oblika. Na krajevima postaju konveksni, zadebljaju se, a ploča nokta je zaobljena. Najčešće se prsti - bataci - mogu vidjeti kod starijih osoba, ali razvoj bolesti nije vezan uz dob bolesnika.

Ključni mehanizam je hipoksija, odnosno nedostatak kisika u tkivima. Fenomen je bezbolan i ne uzrokuje nelagodu, ali je gotovo nemoguće vratiti prste u uobičajeni oblik. Čak i ako je liječenje temeljne bolesti uspješno, ne dolazi do obrnutog razvoja.

Definicija i opći podaci

Sindrom je dobio ime po liječniku koji ga je prvi opisao i povezao s razvojem bolesti dišni sustav: tuberkuloza, empijem, apscesi i razne neoplazme. Promjene u obliku falangi prstiju pratile su glavne simptome bolesti ili su prethodile njihovom razvoju. Danas se Hipokratovi prsti smatraju znakom hipertrofične osteoartropatije - bolesti u kojoj su poremećeni mehanizmi stvaranja periosta, a na njemu dolazi do intenzivnog rasta. veliki broj koštano tkivo.

Dijagnoza se može postaviti ako su dva simptoma prisutna istovremeno:

• "satne naočale" - ploča nokta postaje okrugla i povećava se;
• "bubnjaci" - zadebljanje distalnih falangi prstiju.

Hipokratovi prsti mogu se formirati unutar nekoliko tjedana. Ovaj se proces može zaustaviti liječenjem temeljne patologije, ali se gotovo nikada ne postiže obrnuti razvoj.

Uzroci i mehanizam razvoja

Glavnim okidačem za nastanak Hipokratovih prstiju smatra se hipoksija, odnosno nedostatak kisika u tkivima. Nije bilo moguće to detaljno proučiti, ali liječnici imaju nekoliko pretpostavki. Dakle, smanjenje brzine opskrbe periosta krvlju i nedovoljan unos hranjivim tvarima dolazi do njegove deformacije. Tijekom hipoksije aktiviraju se kompenzacijske reakcije i šire se male žile. To izaziva ubrzanu diobu stanica vezivnog tkiva, što je u osnovi formiranja Hipokratovih prstiju.

Bolest se češće dijagnosticira istovremeno na gornjim i donjim ekstremitetima, ali se njezini simptomi pojavljuju samo na rukama ili nogama. Vjeruje se da brzina razvoja bolesti ovisi o razini nedostatka vitalnih plinova, uključujući kisik: što je niža njegova opskrba tkiva, brže dolazi do deformacije falangi prstiju.

U početku su uzroci patologije smatrani kroničnim plućnim infekcijama, koje se javljaju simptomima gnojne upale i opće hipoksije. Međutim, danas je otkriven veliki broj bolesti koje se mogu manifestirati kao simptom bataka. Obično se klasificiraju prema mjestu zahvaćenog organa.

1. Bolesti dišnog sustava koje izazivaju pojavu Hipokratovih prstiju su ozbiljne patologije koje su opasne po život pacijenta. To uključuje rak, kronični progresivni gnojni procesi, tuberkuloza, stvaranje bronhiektazija (lokalno širenje bronha), apscesi, empijem (nakupljanje gnoja u pleuralna šupljina) i drugi. Svi se također manifestiraju respiratornim zatajenjem, općom hipoksijom, bolovima u prsnoj šupljini i općim pogoršanjem dobrobiti.
2. Bolesti srca i krvnih žila su druga skupina patologija koje se javljaju sa simptomima hipoksije. Hipokratovi prsti mogu biti znakovi urođenih srčanih mana plavog tipa. Naziv su dobili jer pacijenti imaju plavičastu obojenost kože (Fallotova bolest, trikuspidalna atrezija, drenaža plućne vene, transpozicija mitralnih žila, op. truncus arteriosus). A sindrom također može pratiti spore upalne bolesti membrana srca zarazne prirode.
3. Bolesti gastrointestinalnog trakta također mogu biti temelj razvoja Hipokratovih prstiju. Tu spadaju ciroza jetre, ulcerozni kolitis (upala sluznice debelog crijeva), Crohnova bolest (upalni proces autoimunog podrijetla koji se može manifestirati u bilo kojem dijelu probavnog trakta) te razne enteropatije.

Otkrivene su i druge patologije koje karakteriziraju promjene u obliku distalnih falangi prstiju gornjih i donjih ekstremiteta. Nisu povezani s infektivnim patogenima ili fenomenima hipoksije. To uključuje:

Normalno, trebao bi postojati razmak između baze dva nokta, u razini kutikule - njegov nedostatak ukazuje na sindrom bubnja.

Hipokratovi prsti u većini slučajeva pojavljuju se istovremeno na gornjim i donjim ekstremitetima. Međutim, u nekim slučajevima može se primijetiti njihovo jednostrano formiranje. To može biti posljedica nekoliko fenomena:

• Pancoast tumor je specifična neoplazma koja je lokalizirana u gornjem dijelu pluća;
• limfangitis - upalni procesi u zidovima limfnih žila;
• atriovenska fistula - spoj između arterije i vene, može se formirati umjetno za pročišćavanje krvi kroz hemodijalizu za pacijente s teškim oblicima zatajenja bubrega.

Hipokratovi prsti često su jedan od simptoma kompleksa Marie-Bamberger. Riječ je o sindromu koji se manifestira nizom karakterističnih simptoma. U bolesnika, periost raste istovremeno na nekoliko područja, najčešće su zahvaćene distalne falange prstiju na rukama i nogama. I također promatrana upalne reakcije u području završnih dijelova dugih cjevastih kostiju (tibije, ulne i radijusa), što se očituje bolnom reakcijom. Uzrocima Marie-Bambergerovog sindroma smatraju se bolesti pluća, srca i krvnih žila, probavnog trakta i druge specifične patologije. Uz radikalno (kirurško) uklanjanje temeljnog uzroka bolesti, postoji mogućnost obrnutog razvoja. U nekim se slučajevima stanje periosta vratilo u normalu unutar nekoliko mjeseci.

Simptomi

Već možete prepoznati Hipokratove prste početni pregled. Budući da su promjene vidljive golim okom, dijagnoza je usmjerena na razjašnjenje uzroka simptoma. Proces formiranja prstiju koji nalikuju bubnjevima nije popraćen bolnim osjećajima i odvija se postupno, tako da mnogi pacijenti preskaču prve faze svog razvoja.

U budućnosti se dijagnoza može postaviti na temelju nekoliko karakterističnih značajki:

• zbijanje i proliferacija vezivnog tkiva na distalnim falangama prstiju, što dovodi do nestanka Lovibond kuta (tvori ga baza nokta i tkiva koja ga okružuju);
• Shamrothov simptom - odsutnost razmaka između baza dva nokta, ako se nanose jedan na drugi;
• prekomjerni rast ploče nokta;
• meka tkiva koja se nalaze u podnožju kreveta nokta postaju previše mekana i labava;
• Baloniranje nokta - kada se pritisne ploča nokta, ona postaje elastična i apsorbira udarce.

Sva mjerenja mogu se obaviti kod kuće. Vrijedno je shvatiti da izgled Hipokratovih prstiju - opasan simptom a prati bolesti koje ugrožavaju život bolesnika. Ako sumnjate na jedan od karakterističnih znakova, trebali biste hitno kontaktirati medicinska pomoć za hitnu dijagnozu i liječenje, unatoč bezbolnosti procesa.

Oblici bolesti

Oblik digitalnih falangi ovisi o vrsti hipoksije i individualnim karakteristikama bolesnika. Češće se promjene javljaju simetrično i zahvaćaju i gornje i donje ekstremitete. Jednostrano oštećenje tipično je za specifične patologije srca i pluća, u kojima samo jedna polovica tijela pati od hipoksije. Dakle, postoji nekoliko vrsta Hipokratovih prstiju ovisno o njihovom izgledu:

• "kljun papige" - povezan s rastom gornjih dijelova završnih falangi prstiju;
• "satne naočale" - nastaju kada vezivno tkivo raste oko ploče nokta, zbog čega ona postaje okrugla i široka;
• "bubnjaci" - distalne falange ravnomjerno se zadebljaju i povećavaju volumen.

Zadebljanje prstiju je bezbolan proces, ali patološke promjene mogu dovesti do upalnih promjena i bolne reakcije u području periosta.

Dijagnostičke metode

Dijagnoza Hipokratovih prstiju može se postaviti jednostavnim pregledom. Primarna dijagnoza uključuje potvrdu glavnih znakova sindroma. Ako se javlja izolirano od kompleksa Marie-Bamberger, moraju se utvrditi sljedeći aspekti:

• odsutnost normalnog Lovibondovog kuta - to se može provjeriti prislanjanjem prednjeg dijela digitalne falange na bilo koju ravnu površinu, kao i dijagnosticiranjem Schamrothovog simptoma;
• povećana elastičnost ploče nokta - kada se pritisne gornji dio nokta uranja u meka tkiva i zatim se postupno izravnava;
• povećanje omjera između volumena terminalne falange prsta u području kutikule i interfalangealnog zgloba, ali se ovaj znak ne pojavljuje kod svih bolesnika.

Kako bi se utvrdio uzrok pojave Hipokratovih noktiju, puni pregled. Uključuje rendgensko snimanje pluća, ultrazvuk srca i organa trbušne šupljine, klinički i biokemijske pretrage krvi i urina. Ako je potrebno, možete provjeriti uvjete pojedini organi na MRI ili CT - ove dijagnostičke metode smatraju se najpouzdanijima.

Možete sami odrediti izgled Hipokratovih prstiju, ali više od toga detaljna dijagnostika a liječenje se smije odvijati samo u medicinskoj ustanovi.

Liječenje i prognoza

Metode terapije odabiru se pojedinačno, ovisno o uzroku pojave Hipokratovih prstiju. To može uključivati ​​antibiotsku terapiju, specifične tvari koje suzbijaju autoimune reakcije, protuupalne lijekove i druge lijekove. U nekim slučajevima je prikazano kirurška intervencija(uklanjanje tumora). Prognoza ovisi o uspješnosti liječenja osnovne bolesti, dobi bolesnika i individualnim karakteristikama.

Hipokratovi prsti su simptom koji se prvi put može pojaviti u odrasloj dobi. Može napredovati polako i ne smetati pacijentu nekoliko godina, ali u nekim slučajevima se javlja brzo. Moguće je postaviti dijagnozu, uključujući i kod kuće, ali uzrok ovog simptoma može se odrediti samo na temelju dodatna istraživanja. Daljnje liječenje također se razlikuje i ovisi o rezultatima kompletne dijagnoze.

Bataki (Hipokratov čavao, znak na staklu sata, čavli za reket)- povećanje vrhova prstiju na rukama i nogama kao rezultat proliferacije vezivnog tkiva.
„Bubnjaci” su bezbolno zadebljanje mekog tkiva na krajnjim falangama prstiju, obično se javlja na obje ruke i noge (u manjoj mjeri), bez promjene koštanog tkiva. Smatra se nespecifičnim znakom poremećaja u plućima ili kardiovaskularnom sustavu. Na rani stadiji manifestacije ovog simptoma, uobičajeni kut od 160° između baze nokta i samog nokta postaje jednak 180°. Kako se razvija, kut postaje sve veći, a baza nokta primjetno nabubri. Na kasne faze zadebljanje falange noktiju povećava i strše za polovicu veličine nokta.
Uzroci
Uzroci, uzrokujući pojavu Simptomi bataka mogu uključivati ​​sljedeće:
1. Plućni (bronhogeni karcinom pluća, kronične gnojne bolesti pluća, bronhiektazije, apsces pluća, empijem pleure, cistična fibroza, fibrozni alveolitis)
2. Kardiovaskularni (infektivni endokarditis, urođene srčane mane plavog tipa)
3. Gastrointestinalni (ciroza, ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, celijakija (enteropatija))
4. Ostalo (nasljedno, Gravesova bolest (hipertireoza))
Pravi razlozi zašto se prsti u obliku batka razvijaju kod dugogodišnjih pušača i kod onih koji pate od plućnih i srčanih patologija još nisu jasni. Vjeruje se da razlozi leže u kršenju humoralna regulacija pod utjecajem izazivajućih čimbenika, uključujući kronična hipoksija. Provokatori razvoja ovaj simptom Mogu postojati plućne bolesti: rak pluća, kronična plućna intoksikacija, bronhiektazije, apsces pluća, fibroza.
Batak se često nalazi kod pacijenata koji boluju od ciroze jetre, Crohnove bolesti, tumora jednjaka i ezofagitisa. Limfom, mijeloična leukemija, infektivni endokarditis, srčane mane i nasljedni uzroci također može uzrokovati da prsti poprime izgled bataka.
Povijest batina ili cistične fibroze kod bliskih srodnika ukazuje na nasljednu prirodu bolesti - simptom bataka. Otprilike 15% bolesnika s celijakijom ima sličan poremećaj u svojoj užoj obitelji.
Simptomi
Simptom bataka u početku se javlja neprimjetan za bolesnika, jer ne uzrokuje bol, a promjene nije tako lako uočiti. Prvo, meka tkiva na krajnjim falangama prstiju (obično šake) zadebljaju. Koštano tkivo nije promijenjeno. Kako se distalne falange povećavaju, prsti postaju sličniji batakima, a nokti poprimaju izgled satnih stakala.
Znak bataka je nestanak normalnog kuta između baze prsta i prstnog nabora. Kod bolesnika s bubnjarima, kada se nokti obje ruke spoje, razmak između njih nestaje. Ovaj znak se naziva Shamrothov simptom. Ostali znakovi bolesti uključuju povećanu zakrivljenost ležišta nokta (u svim smjerovima), spužvastost ili povećana mobilnost i povećanje vrha prsta, nalik na batak.
Trajanje očuvanja bataka kod pacijenta ovisi o prirodi osnovne bolesti. Pojava bataka kod bolesnika od samog rano djetinjstvo ukazuje na nasljednu prirodu patologije ili prisutnost srčane mane plavog tipa u djeteta. Osim toga, razvoj bataka može biti manifestacija nasljednih bolesti kao što su celijakija (enteropatija) ili cistična fibroza.
Mršavost pacijenta sa simptomom bataka može biti posljedica prisutnosti maligne neoplazme, kronične plućne ili gastrointestinalne bolesti.
Prilikom pregleda bolesnika treba obratiti pozornost na boju sluznice i prisutnost središnje cijanoze, što je znak prirođene srčane bolesti plavog tipa. Bolesnici s gore navedenim teškim plućnim bolestima također mogu imati primjetnu cijanozu.
Aftozne ulceracije otkrivene tijekom pregleda uočavaju se kod Crohnove bolesti i nedostatka glutena.
Povećati Štitnjača, egzoftalmus, oftalmoplegija i tremor ruku u mirovanju karakteristični su znakovi Gravesove bolesti (toksična guša, karakterizirana difuznom hiperplazijom štitnjače).
U bolesnika s infektivnim endokarditisom, uz batak, lagano krvarenje, Oslerovi čvorovi (bolni čvorići izdignuti iznad kože na vrhovima prstiju) i Janewayev znak (mali, bezbolni ravna mjesta na dlanovima i tabanima).
Povećana tjelesna temperatura - karakteristična značajka u bolesnika s bubnjacima koji su se razvili kao posljedica teškog gnojnog procesa u plućima, infektivnog endokarditisa, aktivnog upalna lezija crijeva.
Dijagnostika
Utvrđivanje uzroka bataka zahtijeva temeljitu anamnezu. Kako bismo pojasnili pravi razlog razvoj ove patologije, temeljito ispitivanje dišnog, kardiovaskularnog i probavni sustavi bolestan.
Rendgen i scintigrafija kostiju pomoći će razjasniti radi li se doista o prstima u obliku bubnja, a ne o prirođenoj nasljednoj osteoartropatiji.
Liječenje
Prije svega, morate saznati koja je bolest uzrokovala sindrom bubnjarski prsti. Na temelju anamneze liječnik propisuje odgovarajuće liječenje.
Prognoza
Ovisi isključivo o razlogu koji je doveo do njegovog razvoja. Ako su se batak prsti razvili zbog bolesti koja se može izliječiti ili staviti u stabilnu remisiju, tada je moguće obrnuti razvoj simptomi, uključujući prste na batku i nokte na satnom staklu.

Poteyko P.I., Harkovska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja, Odjel za ftiziologiju i pulmologiju

Još u antičko doba, prije 25 stoljeća, Hipokrat je opisao promjene u obliku distalnih falangi prstiju, koje su se javljale u kroničnoj plućnoj patologiji (apsces, tuberkuloza, rak, pleuralni empijem), i nazvao ih "bubnjarske palice". Od tada se ovaj sindrom naziva njegovim imenom – Hipokratovi prsti (Hippocratic fingers) (digiti Hippocratici).

Sindrom Hipokratovog prsta uključuje dva znaka: „sječane naočale“ (Hipokratovi nokti - ungues Hippocraticus) i batinastu deformaciju završnih falangi prstiju poput „bubnjačkih palica“ (Finger clubbing).

Trenutno se PG smatra glavnom manifestacijom hipertrofične osteoartropatije (HOA, Marie-Bambergerov sindrom) - višestruka osificirajuća periostoza.

Mehanizmi razvoja PG trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, poznato je da se formiranje PG javlja kao posljedica poremećaja mikrocirkulacije, popraćeno lokalnom hipoksijom tkiva, poremećajem periostealnog trofizma i autonomne inervacije na pozadini dugotrajne endogene intoksikacije i hipoksemije. U procesu formiranja PG, prvo se mijenja oblik ploča nokta ("satne naočale"), zatim se oblik distalnih falangi prstiju mijenja u oblik palice ili bočice. Što su endogena intoksikacija i hipoksemija izraženije, to su jače modificirane završne falange prstiju na rukama i nogama.

Promjene na distalnim falangama prstiju prema tipu "bubnjača" mogu se ustanoviti na više načina.

Potrebno je utvrditi izglađivanje normalno postojećeg kuta između baze nokta i pregiba nokta. Nestanak "prozora", koji se formira kada su distalne falange prstiju postavljene uz dorzalne površine okrenute jedna prema drugoj, najraniji je znak zadebljanja završnih falangi. Kut između noktiju obično se ne proteže prema gore više od polovice duljine ležišta nokta. Kako se distalne falange prstiju zadebljavaju, kut između ploča nokta postaje širok i dubok (slika 1).

Na nemodificiranim prstima, udaljenost između točaka A i B trebala bi premašiti udaljenost između točaka C i D. S "bubnjacima" odnos je suprotan: C - D postaje duži od A - B (slika 2).

Drugi važan znak PG je veličina ACE kuta. Na normalnom prstu ovaj kut je manji od 180°, a na "bubnjacima" je veći od 180° (slika 2).

Uz “Hipokratove prste” kod paraneoplastičnog Marie-Bambergerovog sindroma pojavljuje se periostitis u području krajnjih dijelova dugih cjevastih kostiju (obično podlaktice i noge), kao i kosti šaka i stopala. Na mjestima periostalnih promjena može se uočiti teška osalgija ili artralgija i lokalna osjetljivost palpacije; rendgenski pregled otkriva dvostruki kortikalni sloj, zbog prisutnosti uske guste trake odvojene od kompaktne koštane supstance laganim razmakom (simptom “tramvajske tračnice”) (slika 3). Smatra se da je Marie-Bambergerov sindrom patognomoničan za rak pluća, rjeđe se javlja s drugim primarnim intratorakalnim tumorima (benigne neoplazme pluća, pleuralni mezoteliom, teratom, medijastinalni lipom). Povremeno se ovaj sindrom javlja kod karcinoma probavnog trakta, limfoma s metastazama u medijastinalne limfne čvorove i limfogranulomatoze. Istovremeno se Marie-Bambergerov sindrom razvija i kod neonkoloških bolesti - amiloidoze, kronične opstruktivne plućne bolesti, tuberkuloze, bronhiektazija, urođenih i stečenih srčanih mana itd. Jedna od posebnosti ovog sindroma kod netumorskih bolesti je dugotrajan (tijekom godina) razvoj karakterističnih promjena u koštano-zglobnom aparatu, dok se kod malignih novotvorina taj proces računa u tjednima i mjesecima. Nakon radikalnog kirurškog liječenja raka, Marie-Bambergerov sindrom se može povući i potpuno nestati unutar nekoliko mjeseci.

Trenutačno se znatno povećao broj bolesti kod kojih se promjene na distalnim falangama prstiju opisuju kao „bubnjaci“, a nokti kao „satna stakla“ (Tablica 1). Pojava PG često prethodi specifičnijim simptomima. Posebno se moramo prisjetiti "zlokobne" veze ovog sindroma s rakom pluća. Stoga prepoznavanje znakova PG zahtijeva ispravno tumačenje i primjenu instrumentalnih i laboratorijskih metoda ispitivanja za pravovremeno postavljanje pouzdane dijagnoze.

Odnos između PG i kroničnih plućnih bolesti, popraćenih dugotrajnom endogenom intoksikacijom i respiratornim zatajenjem (RF), smatra se očitim: njihovo se stvaranje osobito često opaža u plućnim apscesima - 70–90% (unutar 1–2 mjeseca), bronhiektazijama - 60-70% (nekoliko godina), empijem pleure - 40-60% (3-6 mjeseci ili više) ("hrapavi" Hipokratovi prsti, sl. 4).

Kod tuberkuloze dišnih organa, PG se formiraju u slučaju raširenog (više od 3-4 segmenta) destruktivnog procesa s dugim ili kroničnim tijekom (6-12 mjeseci ili više) i karakterizirani su uglavnom "satnim staklom" simptom, zadebljanje, hiperemija i cijanoza nabora nokta ("nježni" Hipokratovi prsti - 60–80%, sl. 5).

U idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu (IFA), PG se javlja u 54% muškaraca i 40% žena. Utvrđeno je da ozbiljnost hiperemije i cijanoze nabora nokta, kao i sama prisutnost PG, ukazuju na nepovoljnu prognozu u ELISA testu, odražavajući, posebno, prevalenciju aktivnog oštećenja alveola (otkrivene brušene površine). na kompjutoriziranoj tomografiji) i težini proliferacije vaskularnih glatkih mišićnih stanica u žarištima fibroze. PG je jedan od čimbenika koji najpouzdanije ukazuje na visok rizik od nastanka ireverzibilne plućne fibroze u bolesnika s IFA, što je povezano i sa smanjenjem njihova preživljenja.

U difuznim bolestima vezivnog tkiva koje zahvaćaju plućni parenhim, PG uvijek odražava težinu DN i izrazito je nepovoljan prognostički čimbenik.

Za druge intersticijske bolesti pluća, stvaranje PG je manje tipično: njihova prisutnost gotovo uvijek odražava težinu DN. J. Schulze i sur. opisali su ovaj klinički fenomen u 4-godišnje djevojčice s brzo progresivnom plućnom histiocitozom X. V. Holcomb i sur. otkrili su promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" i noktiju poput "satnih stakala" u 5 od 11 pacijenata pregledanih s plućnom venookluzivnom bolešću.

Kako lezije pluća napreduju, PG se pojavljuju u najmanje 50% bolesnika s egzogenim alergijskim alveolitisom. Treba istaknuti vodeću važnost stalnog pada parcijalnog tlaka kisika u krvi i hipoksije tkiva u razvoju HOA u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima. Tako su u djece s cističnom fibrozom vrijednosti parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi i forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi bile najmanje u skupini s najizraženijim promjenama na distalnim falangama prstiju i noktima.

Postoje izolirani izvještaji o pojavi PG kod sarkoidoze kostiju (J. Yancey i sur., 1972.). Promatrali smo više od tisuću pacijenata sa sarkoidozom intratorakalnih limfnih čvorova i pluća, uključujući kožne manifestacije, i ni u jednom slučaju nismo otkrili formiranje PG. Stoga smatramo da je prisutnost/odsutnost PG diferencijalno dijagnostički kriterij za sarkoidozu i druge patologije organa prsnog koša (fibrozni alveolitis, tumori, tuberkuloza).

Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" i noktiju poput "satnih stakala" često se bilježe kod profesionalnih bolesti koje zahvaćaju plućni intersticij. Relativno rana pojava GOA tipična je za bolesnike s azbestozom; ovaj znak ukazuje na visok rizik od smrti. Prema S. Markowitzu i sur. , tijekom 10-godišnjeg praćenja 2709 pacijenata s azbestozom, s razvojem PG-a, njihova se vjerojatnost smrti povećala najmanje 2 puta.
PG su otkriveni u 42% pregledanih radnika rudnika koji su bolovali od silikoze; u nekih od njih, uz difuznu pneumosklerozu, pronađena su žarišta aktivnog alveolitisa. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" i noktiju poput "satnih stakala" opisane su kod radnika tvornica za proizvodnju šibica koji su bili u kontaktu s rodaminom korištenim u njihovoj proizvodnji.

Povezanost razvoja PH i hipoksemije potvrđuje više puta opisana mogućnost nestanka ovog simptoma nakon transplantacije pluća. U djece s cističnom fibrozom karakteristične promjene na prstima su se povukle tijekom prva 3 mjeseca. nakon transplantacije pluća.

Pojava PG u bolesnika s intersticijskom bolešću pluća, osobito s dugom poviješću bolesti i u odsutnosti kliničkih znakova aktivnog oštećenja pluća, zahtijeva ustrajnu potragu za malignim tumorom u plućnom tkivu. Pokazalo se da kod raka pluća koji se razvija u pozadini ELISA-e, učestalost GOA doseže 95%, dok se u slučajevima oštećenja plućnog intersticija bez znakova neoplastične transformacije nalazi rjeđe - u 63% bolesnika. .

Brzi razvoj promjena na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" jedna je od indikacija za razvoj raka pluća čak i u odsutnosti prekanceroznih bolesti. U takvoj situaciji klinički znakovi hipoksije (cijanoza, otežano disanje) mogu biti odsutni i ovaj se simptom razvija prema zakonima paraneoplastičnih reakcija. W. Hamilton i sur. pokazalo je da se vjerojatnost da pacijent ima PG povećava za 3,9 puta.

GOA je jedna od najčešćih paraneoplastičnih manifestacija raka pluća, čija prevalencija u ovoj kategoriji bolesnika može premašiti 30%. Prikazana je ovisnost učestalosti otkrivanja PG o morfološkom obliku raka pluća: dosežući 35% u varijanti nemalih stanica, u varijanti malih stanica ta je brojka samo 5%.

Razvoj HOA kod raka pluća povezan je s hiperprodukcijom hormona rasta i prostaglandina E2 (PGE-2) u tumorskim stanicama. Parcijalni tlak kisika u perifernoj krvi može ostati normalan. Utvrđeno je da u krvi bolesnika s rakom pluća sa simptomom PG razina transformirajućeg faktora rasta β (TGF-β) i PGE-2 značajno premašuje onu u bolesnika bez promjena u distalnim falangama prstiju. Stoga se TGF-β i PGE-2 mogu smatrati relativnim induktorima stvaranja PG, relativno specifičnim za rak pluća; Čini se da ovaj medijator nije uključen u razvoj razmatranog kliničkog fenomena u drugim kroničnim plućnim bolestima s DN.

Paraneoplastična priroda promjena tipa "bubnjača" u distalnim falangama prstiju jasno se pokazuje nestankom ovog kliničkog fenomena nakon uspješne resekcije tumora pluća. S druge strane, ponovna pojava ovog kliničkog znaka kod pacijenta kod kojeg je liječenje raka pluća bilo uspješno vjerojatan je pokazatelj recidiva tumora.

PG može biti paraneoplastična manifestacija tumora smještenih izvan područja pluća, a može čak i prethoditi prvim kliničkim manifestacijama malignih tumora. Njihov nastanak opisan je kod zloćudnih tumora timusa, karcinoma jednjaka, debelog crijeva, gastrinoma, karakteriziranog klinički tipičnim Zollinger-Ellisonovim sindromom i sarkoma plućne arterije.

Opetovano je dokazana mogućnost stvaranja PG u malignim tumorima dojke i pleuralnom mezoteliomu, koji nije popraćen razvojem DN.

PG se otkrivaju u limfoproliferativnim bolestima i leukemiji, uključujući akutnu mijeloblastičnu, u kojoj su zabilježeni na rukama i nogama. Nakon kemoterapije, koja je zaustavila prvi napadaj leukemije, znakovi GOA su nestali, ali su se ponovno pojavili nakon 21 mjesec. u slučaju recidiva tumora. Jedno opažanje pokazalo je regresiju tipičnih promjena u distalnim falangama prstiju s uspješnom kemoterapijom i terapijom zračenjem za limfogranulomatozu.

Dakle, PG, uz različite tipove artritisa, nodozni eritem i migratorni tromboflebitis, spada među česte ekstraorganske, nespecifične manifestacije malignih tumora. Paraneoplastično podrijetlo promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" može se pretpostaviti kada nastaju brzo (osobito u bolesnika bez DN, zatajenja srca i u odsutnosti drugih uzroka hipoksemije), kao i u kombinaciji s drugim mogući izvanorganski, nespecifični znakovi malignog tumora - povećanje ESR-a, promjene slike periferne krvi (osobito trombocitoza), trajna vrućica, zglobni sindrom i rekurentna tromboza različitih lokalizacija.

Jedan od najčešćih uzroka PH smatraju se urođene srčane mane, osobito "plavog" tipa. Među 93 bolesnika s plućnim arteriovenskim fistulama promatranih na klinici Mauo tijekom 15 godina, slične promjene na prstima zabilježene su u 19%; nadmašili su učestalost hemoptize (14%), ali su bili inferiorni u odnosu na šumove nad plućnom arterijom (34%) i otežano disanje (57%).

R. Khouzam i sur. (2005.) opisali su ishemijski moždani udar embolijskog podrijetla koji se razvio 6 tjedana nakon rođenja u 18-godišnjeg pacijenta. Prisutnost karakterističnih promjena na prstima i hipoksija, koja je zahtijevala respiratornu potporu, doveli su do potrage za anomalijom u strukturi srca: transtorakalna i transezofagealna ehokardiografija otkrila je da se donja šuplja vena otvara u šupljinu lijevog atrija.

PG mogu “otkriti” postojanje patološkog ranžiranja s lijeve strane srca na desnu, uključujući i onu koja je nastala kao posljedica kardiokirurškog zahvata. M. Essop i sur. (1995.) uočili su karakteristične promjene u distalnim falangama prstiju i rastuću cijanozu tijekom 4 godine nakon balon dilatacije reumatske mitralne stenoze, čija je komplikacija bila mali atrijski septalni defekt. U razdoblju od operacije značajno je porastao njezin hemodinamski značaj s obzirom na to da se kod bolesnice razvila i reumatska stenoza trikuspidalne valvule, nakon čije korekcije su ti simptomi potpuno nestali. J. Dominik i sur. primijetili su pojavu PG kod 39-godišnje žene 25 godina nakon uspješnog popravka defekta atrijalnog septuma. Ispostavilo se da je tijekom operacije donja šuplja vena pogrešno usmjerena na lijevi atrij.

PG se smatra jednim od najtipičnijih nespecifičnih, tzv. ekstrakardijalnih kliničkih znakova infektivnog endokarditisa (IE). Učestalost promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u IE može premašiti 50%. Visoka temperatura s zimicom, povećan ESR i leukocitoza svjedoče u korist IE u bolesnika s PG; Često se opaža anemija, prolazno povećanje serumske aktivnosti jetrenih aminotransferaza i različiti oblici oštećenja bubrega. Za potvrdu IE, transezofagealna ehokardiografija je indicirana u svim slučajevima.

Prema nekim kliničkim centrima, jedan od najčešćih uzroka fenomena PH je ciroza jetre s portalnom hipertenzijom i progresivnom dilatacijom krvnih žila plućne cirkulacije, što dovodi do hipoksemije (tzv. pulmonalno-renalni sindrom). U takvih pacijenata, GOA se obično kombinira s kožnim telangiektazijama, često tvoreći "polja paukovih vena".
Utvrđena je veza između nastanka HOA kod ciroze jetre i prethodne zlouporabe alkohola. U bolesnika s cirozom jetre bez popratne hipoksemije, PG se obično ne otkrije. Ovaj klinički fenomen također je karakterističan za primarne kolestatske lezije jetre koje zahtijevaju transplantaciju jetre u djetinjstvu, uključujući kongenitalnu atreziju žučnih vodova.

Učinjeni su ponovljeni pokušaji da se dešifriraju mehanizmi razvoja promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u bolestima, uključujući gore navedene (kronične bolesti pluća, urođene srčane mane, IE, ciroza jetre s portalnom hipertenzijom), popraćene dugotrajnom hipoksemijom i hipoksijom tkiva. Hipoksijom inducirana aktivacija čimbenika rasta tkiva, uključujući čimbenike rasta trombocita, ima vodeću ulogu u nastanku promjena na distalnim falangama i noktima. Osim toga, u bolesnika s PH otkriveno je povećanje serumske razine faktora rasta hepatocita, kao i vaskularnog faktora rasta. Veza između povećanja aktivnosti potonjeg i smanjenja parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi smatra se najočitijom. Također, u bolesnika s PH nalazi se značajan porast ekspresije čimbenika inducibilnih hipoksijom tipa 1a i 2a.

U razvoju promjena na distalnim falangama prstiju tipa "bubnjača" određeno značenje može imati endotelna disfunkcija povezana sa smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi. Pokazalo se da je u bolesnika s GOA serumska koncentracija endotelina-1, čija je ekspresija inducirana primarno hipoksijom, znatno viša nego u zdravih ljudi.
Teško je objasniti mehanizme nastanka PG u kroničnim upalnim bolestima crijeva, za koje hipoksemija nije tipična. Istodobno, često se nalaze u Crohnovoj bolesti (nisu tipični za ulcerozni kolitis), u kojoj promjene na prstima poput "bubnjarske palice" mogu prethoditi stvarnim crijevnim manifestacijama bolesti.

Broj vjerojatnih razloga koji uzrokuju promjene u distalnim falangama prstiju prema tipu "satnog stakla" nastavlja se povećavati. Neki od njih su vrlo rijetki. K. Packard i sur. (2004.) promatrali su nastanak PG kod 78-godišnjeg muškarca koji je 27 dana uzimao losartan. Taj se klinički fenomen zadržao kada je losartan zamijenjen valsartanom, što nam omogućuje da ga smatramo neželjenom reakcijom na cijelu klasu blokatora receptora angiotenzina II. Nakon prelaska na kaptopril promjene na prstima potpuno su se povukle unutar 17 mjeseci. .

A. Harris i sur. pronašli su karakteristične promjene u distalnim falangama prstiju u bolesnika s primarnim antifosfolipidnim sindromom, dok kod njega nisu identificirani znakovi trombotičkih lezija plućnog vaskularnog korita. Stvaranje PG-ova opisano je i kod Behçet-ove bolesti, iako se ne može potpuno isključiti da je njihova pojava kod ove bolesti bila slučajna.
PG se smatraju mogućim neizravnim markerima uporabe droga. U nekih od ovih bolesnika njihov razvoj može biti povezan s varijantom oštećenja pluća ili IE karakterističnim za ovisnike o drogama. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubanjskih palica" opisane su kod korisnika ne samo intravenskih, već i inhalacijskih droga, na primjer, pušača hašiša.

Sve češće (najmanje 5%), PG se registrira u osoba zaraženih HIV-om. Njihov nastanak može se temeljiti na različitim oblicima plućnih bolesti povezanih s HIV-om, no ovaj klinički fenomen opažen je kod HIV-inficiranih pacijenata s intaktnim plućima. Utvrđeno je da je prisutnost karakterističnih promjena na distalnim falangama prstiju u HIV infekciji povezana s manjim brojem CD4-pozitivnih limfocita u perifernoj krvi, osim toga, intersticijska limfocitna pneumonija se češće bilježi kod takvih bolesnika. U djece zaražene HIV-om, pojava PG vjerojatan je znak plućne tuberkuloze, što je moguće čak i u odsutnosti Mycobacterium tuberculosis u uzorcima sputuma.

Poznat je takozvani primarni oblik GOA, koji nije povezan s bolestima unutarnjih organa, često ima obiteljsku prirodu (Touraine-Solant-Gole sindrom). Dijagnosticira se tek nakon isključivanja većine uzroka koji mogu izazvati pojavu PG. Bolesnici s primarnim oblikom GOA često se žale na bolove u području promijenjenih falangi i pojačano znojenje. R. Seggewiss i sur. (2003) promatrali su primarni GOA koji zahvaća samo prste donjih ekstremiteta. Istodobno, pri utvrđivanju prisutnosti PH u članova iste obitelji, potrebno je uzeti u obzir mogućnost da imaju nasljedne prirođene srčane mane (primjerice otvoreni ductus botallus). Formiranje karakterističnih promjena na prstima može trajati oko 20 godina.

Prepoznavanje uzroka promjena na distalnim falangama prstiju prema tipu „bubnjačke palice“ zahtijeva diferencijalnu dijagnostiku različitih bolesti, među kojima vodeće mjesto zauzimaju one povezane s hipoksijom, tj. klinički manifestirana DN i/ili zatajenje srca, kao i maligni tumori i subakutni IE. Intersticijske bolesti pluća, prvenstveno ELISA, jedan su od najčešćih uzroka PG; ozbiljnost ovog kliničkog fenomena može se koristiti za procjenu aktivnosti oštećenja pluća. Brzo formiranje ili povećanje ozbiljnosti GOA zahtijeva traženje raka pluća i drugih malignih tumora. Pritom treba voditi računa o mogućnosti pojave ovog kliničkog fenomena i kod drugih bolesti (Crohnova bolest, HIV infekcija), kod kojih se može javiti mnogo ranije od specifičnih simptoma.

Znak batka (Hipokratovi prsti ili bubnjarski prsti) je bezbolno zadebljanje završnih falangi prstiju na rukama i nogama u obliku tikvice koje ne zahvaća koštano tkivo, a koje se opaža kod kronična bolest srca, jetre ili pluća. Promjene u debljini mekih tkiva popraćene su povećanjem kuta između stražnjeg nabora nokta i ploče nokta na 180° ili više, a ploče nokta su deformirane, nalikujući satnim staklima.

MKB-10	R68.3
MKB-9	781.5

Opće informacije

Prsti nalik na batak prvi put se spominju kod Hipokrata u opisu empijema (nakupljanje gnoja u tjelesnoj šupljini ili šuplje orgulje), stoga se ova deformacija prstiju često naziva Hipokratovi prsti.

U 19. stoljeću Njemački liječnik Eugene Bamberger i Francuz Pierre Marie opisali su hipertrofičnu osteoartropatiju (sekundarno oštećenje dugih kostiju), kod koje se često opažaju "bubnjasti" prsti. Do 1918. liječnici su ta patološka stanja smatrali znakom kroničnih infekcija.

Obrasci

U većini slučajeva batak prsti se uočavaju istovremeno na rukama i nogama, ali se javljaju i izolirane promjene (zahvaćeni su samo prsti na rukama ili samo na nogama). Selektivne promjene karakteristične su za cijanotične oblike prirođenih srčanih mana, kod kojih je samo gornja ili donja polovica tijela opskrbljena oksigeniranom krvlju.

Priroda patološke promjene Prsti se nazivaju "bubnjaci":

• Nalik kljunu papige. Deformacija je povezana prvenstveno s rastom proksimalnog dijela distalna falanga.
• Podsjeća na satna stakla. Deformacija je povezana s rastom tkiva na dnu nokta.
• Pravi bataci. Rast tkiva događa se duž cijelog opsega falange.

Razlozi za razvoj

Uzroci simptoma batka mogu biti:

• Bolesti pluća. Simptom se očituje u bronhogenom karcinomu pluća, kroničnim gnojnim plućnim bolestima, bronhiektazijama (nepovratna lokalna dilatacija bronha), apscesu pluća, empijemu pleure, cističnoj fibrozi i fibroznom alveolitisu.
• Kardiovaskularne bolesti, koje uključuju infektivni endokarditis (srčani zalisci i endotel zahvaćeni su različitim patogenima) i urođene srčane mane. Simptom prati plavi tip urođenih srčanih mana, u kojima se opaža plavičasta boja kože pacijenta (uključuje transpoziciju velike posude i atrezija pluća).
• Gastrointestinalne bolesti. Simptom bataka opažen je kod ciroze, ulceroznog kolitisa, Crohnove bolesti, enteropatije (celijakije).

Prsti batka mogu biti simptom drugih vrsta bolesti. Ova grupa uključuje:

• - autosomno recesivna bolest koja je uzrokovana CFTR mutacijom i manifestira se teškim poremećajem disanja;
• Gravesova bolest (difuzna toksična guša, Gravesova bolest), koja je autoimuna bolest;
• trichocephalosis je helmintijaza koja se razvija kada je gastrointestinalni trakt pogođen bičašima.

Prsti nalik na batake smatraju se glavnom manifestacijom Marie–Bambergerovog sindroma (hipertrofične osteoartropatije), koji je sustavno oštećenje cjevastih kostiju i u 90% svih slučajeva uzrokovan je bronhogenim karcinomom.

Uzrok jednostranog oštećenja prstiju može biti:

• Pancoast tumor (javlja se kada stanice raka prvi (apikalni) segment pluća);
• primjena arteriovenske fistule za pročišćavanje krvi pomoću hemodijalize (koristi se kod zatajenja bubrega).

Postoje i drugi, malo proučeni i rijetki uzroci razvoj simptoma - uzimanje losartana i drugih blokatora receptora angiotenzina II, itd.

Patogeneza

Mehanizmi razvoja sindroma bubnja još nisu u potpunosti utvrđeni, ali je poznato da deformacija prstiju nastaje kao posljedica poremećene mikrocirkulacije krvi i lokalne hipoksije tkiva koja se razvija kao posljedica toga.

Kronična hipoksija uzrokuje širenje krvnih žila smještenih u distalnim falangama prstiju. Također je povećan protok krvi u tim dijelovima tijela. Pretpostavlja se da je protok krvi povećan zbog otvaranja arteriovenskih anastomoza ( krvne žile, koji povezuje arterije s venama), što nastaje kao posljedica djelovanja neidentificiranog endogenog (unutarnjeg) vazodilatatora.

Posljedica poremećene humoralne regulacije je proliferacija vezivnog tkiva između kosti i ploče nokta. Štoviše, što su hipoksemija i endogena intoksikacija značajnije, to će modifikacije završnih falangi prstiju na rukama i nogama biti ozbiljnije.

Međutim, za kronične upalne bolesti intestinalna hipoksemija nije tipična. Istodobno, promjene na prstima poput "bubnjarske palice" ne opažaju se samo kod Crohnove bolesti, već često prethode crijevnim manifestacijama bolesti.

Simptomi

Batak ne uzrokuje simptome bol, dakle, u početku se razvija gotovo neprimjetno za pacijenta.

Znakovi simptoma su:

• Zadebljanje mekih tkiva na završnim falangama prstiju, pri čemu nestaje normalni kut između prstnog nabora i baze prsta (Lovibondov kut). Obično su promjene uočljivije na prstima.
• Nestanak razmaka koji se inače stvara između noktiju ako se nokti desne i lijeve ruke spoje (Shamrothov simptom).
• Sve veća zakrivljenost ležišta nokta u svim smjerovima.
• Povećana labavost tkiva na dnu nokta.
• Posebna elastičnost ploče nokta tijekom palpacije (kuglanje nokta).

Kada tkivo u bazi nokta izraste, nokti postaju poput satnih stakala.

Pogled sa strane

Također se opažaju znakovi osnovne bolesti.

U mnogim slučajevima (bronhiektazije, cistična fibroza, apsces pluća, kronični empiem) simptom bataka popraćen je hipertrofičnom osteoartropatijom koju karakteriziraju:

• bolna bol u kostima (u nekim slučajevima jaka) i bolne senzacije nakon palpacije;
• prisutnost sjajne i često zadebljane kože koja je topla na dodir u pretibijalnom području;
• simetrične promjene slične artritisu na zglobu, laktu, gležnju i zglobovi koljena(može biti zahvaćen jedan ili više zglobova);
• ogrubljivanje potkožnog tkiva u području distalnih ruku, nogu, a ponekad i lica;
• neurovaskularni poremećaji šaka i stopala (parestezija, kronični eritem, pojačano znojenje).

Vrijeme razvoja simptoma ovisi o vrsti bolesti koja je izazvala simptom. Dakle, apsces pluća dovodi do nestanka Lovibond kuta i balotiranja nokta 10 dana nakon aspiracije (strane tvari ulaze u pluća).

Dijagnostika

Ako se simptom bataka javlja izolirano od Marie–Bambergerovog sindroma, dijagnoza se postavlja na temelju sljedećih kriterija:

• Nema Lovibond kuta, koji se lako može uspostaviti nanošenjem obične olovke na nokat (duž prsta). Odsutnost razmaka između nokta i olovke ukazuje na prisutnost simptoma batka. Nestanak Lovibondovog kuta također se može utvrditi zahvaljujući Shamrothovom simptomu.
• Elastičnost nokta na palpaciju. Kako biste provjerili ima li nokta koji je pobjegao, pritisnite kožu neposredno iznad nokta i zatim je otpustite. Ako se čavao zarije u mekom krpom, a nakon otpuštanja koža se vraća natrag, što ukazuje na prisutnost simptoma batka (sličan se učinak opaža kod starijih osoba i u odsutnosti ovog simptoma).
• Povećani omjer između debljine distalne falange na kutikuli i debljine interfalangealnog zgloba. Obično je ovaj omjer u prosjeku 0,895. U prisustvu simptoma batka, ovaj omjer je jednak ili veći od 1,0. Ovaj se omjer smatra vrlo specifičnim pokazateljem ovog simptoma (kod cistične fibroze u 85% djece taj omjer prelazi 1,0, a kod djece s kroničnim Bronhijalna astma, prekoračenje ovog omjera otkriva se u samo 5% slučajeva).

Ako se sumnja na kombinaciju simptoma batka s hipertrofičnom osteoartropatijom, radi se radiografija ili scintigrafija kosti.

Dijagnoza također uključuje studije za utvrđivanje uzroka simptoma. Za ovo:

• anamneza studije;
• napraviti ultrazvuk pluća, jetre i srca;
• izvodi se rendgenska slika prsnog koša;
• CT i EKG su propisani;
• ispitati funkcije vanjskog disanja;
• odrediti sastav plina krv;
• čini opća analiza krvi i urina.

Liječenje

Liječenje deformiteta prstiju tipa batka uključuje liječenje osnovne bolesti. Pacijentu se može propisati antibiotska terapija, protuupalna terapija, dijeta, imunomodulatorni lijekovi itd.

Prognoza

Prognoza ovisi o uzroku simptoma – kada se uzrok otkloni (izliječi ili stabilna remisija) moguća je regresija simptoma i povratak prstiju u normalu.