Bataki. “Satno staklo”: uzroci deformacije nokta Trejasti prsti

Sindrom bubnja nije samostalna bolest, već informativni znak drugih bolesti i patoloških simptoma.

Uzroci

Pravi razlozi zašto se prsti u obliku batka razvijaju kod dugogodišnjih pušača i kod onih koji pate od plućnih i srčanih patologija još nisu jasni. Pretpostavlja se da razlozi leže u kršenju humoralne regulacije pod utjecajem provocirajućih čimbenika, uključujući kroničnu hipoksiju. Provokatori za razvoj ovog simptoma mogu biti plućne bolesti: rak pluća, kronična plućna intoksikacija, bronhiektazija, apsces pluća, fibroza.

Batak se često nalazi kod pacijenata koji boluju od ciroze jetre, Crohnove bolesti, tumora jednjaka i ezofagitisa. Limfom, mijeloična leukemija, infektivni endokarditis, srčane mane i nasljedni uzroci također mogu uzrokovati da prsti poprime izgled bataka.

Simptomi

Simptom bubnjastog prsta u početku se javlja neprimjetan za bolesnika, jer ne uzrokuje bol, a promjene nije tako lako uočiti. Prvo, meka tkiva na krajnjim falangama prstiju (obično šake) zadebljaju. Koštano tkivo nije promijenjeno. Kako se distalne falange povećavaju, prsti postaju sličniji batakima, a nokti poprimaju izgled satnih stakala.

Ako pritisnete bazu nokta, imat ćete dojam da će se nokat odvojiti. Naime, između nokta i kosti falange stvorio se sloj savitljivog spužvastog tkiva koji stvara osjećaj labavosti ploče nokta. Naknadno promjene postaju uočljivije i grublje, a kada se prsti spoje nestaje takozvani „šamrotov prozor“.

Dijagnoza i liječenje

Rendgen i scintigrafija kostiju pomoći će razjasniti radi li se doista o prstima u obliku bubnja, a ne o prirođenoj nasljednoj osteoartropatiji.

Kada se pojavi ovaj simptom, potreban je potpun i temeljit pregled bolesnika kako bi se utvrdio izvor ovog simptoma. Etiotropno liječenje može biti različito - ovisno o razlogu koji je doveo do razvoja bubnjastih prstiju.

Prognoza

Ovisi isključivo o razlogu koji je doveo do njegovog razvoja. Ako su se bubnjasti prsti razvili zbog bolesti koja se može izliječiti ili staviti u stadij stabilne remisije, tada je moguć obrnuti razvoj simptoma, uključujući batačke prste i nokte na satnom staklu.

Prsti na bubnju prilično su tipičan simptom koji se razvija kod osoba koje pate od kroničnih plućnih bolesti, uključujući one koje se javljaju u latentnom obliku. Rijetko tko primjećuje pojavu ovog simptoma, budući da su prsti dio tijela koji čovjek viđa svaki dan. Sindrom bubnja nije neovisna bolest, već prilično informativan znak drugih bolesti i patoloških simptoma.

Simptom prstiju - bataka javlja se isprva nezapaženo od strane bolesnika, jer ne uzrokuje bol, a nije tako lako uočiti promjene. Prvo, meka tkiva na krajnjim falangama prstiju (obično šake) zadebljaju. Koštano tkivo nije promijenjeno. Kako se distalne falange povećavaju, prsti postaju sve više nalik na batake, a nokti poprimaju izgled satnih stakala.

Ako pritisnete bazu nokta, imat ćete dojam da će se nokat odvojiti. Naime, između nokta i kosti falange stvorio se sloj savitljivog spužvastog tkiva koji stvara osjećaj labavosti ploče nokta. Naknadno promjene postaju uočljivije i grublje, a kada se prsti spoje nestaje takozvani „šamrotov prozor“.

Uzroci bubnjastih prstiju

Pravi razlozi zašto se prsti u obliku batka razvijaju kod dugogodišnjih pušača i kod onih koji pate od plućnih i srčanih patologija još nisu jasni. Pretpostavlja se da razlozi leže u kršenju humoralne regulacije pod utjecajem provocirajućih čimbenika, uključujući kroničnu hipoksiju.

Plućne bolesti mogu biti provokatori za razvoj ovog simptoma:

• rak pluća,
• kronična plućna intoksikacija,
• bronhiektazije,
• apsces pluća,
• fibroza.

Batak se često nalazi kod ljudi koji boluju od ciroze jetre, Crohnove bolesti, tumora jednjaka i ezofagitisa. , mijeloična leukemija, infektivni endokarditis, srčane mane i nasljedni uzroci također mogu uzrokovati da prsti poprime izgled bataka.

Rendgen i scintigrafija kostiju pomoći će razjasniti radi li se doista o prstima u obliku bubnja, a ne o prirođenoj nasljednoj osteoartropatiji. Kada se pojavi ovaj simptom, potreban je potpun i temeljit pregled bolesnika kako bi se utvrdio izvor ovog simptoma. Etiotropno liječenje može biti različito - ovisno o razlogu koji je doveo do razvoja bubnjastih prstiju.

Hipokratovi prsti (simptom bubnja) karakterističan je simptom mnogih bolesti. Ova se patologija naziva i "satnim staklom", budući da prsti udova poprimaju nepravilan oblik. Na krajevima postaju konveksni, zadebljaju se, a ploča nokta je zaobljena. Najčešće se prsti - bataci - mogu vidjeti kod starijih osoba, ali razvoj bolesti nije vezan uz dob bolesnika.

Ključni mehanizam je hipoksija, odnosno nedostatak kisika u tkivima. Fenomen je bezbolan i ne uzrokuje nelagodu, ali je gotovo nemoguće vratiti prste u uobičajeni oblik. Čak i ako je liječenje temeljne bolesti uspješno, ne dolazi do obrnutog razvoja.

Definicija i opći podaci

Sindrom je dobio ime po liječniku koji ga je prvi opisao i povezao s razvojem bolesti dišnog sustava: tuberkuloza, empijem, apscesi i razne neoplazme. Promjene u obliku falangi prstiju pratile su glavne simptome bolesti ili su prethodile njihovom razvoju. Danas se Hipokratovi prsti smatraju znakom hipertrofične osteoartropatije - bolesti u kojoj su poremećeni mehanizmi stvaranja periosta, a na njemu intenzivno raste velika količina koštanog tkiva.

Dijagnoza se može postaviti ako su dva simptoma prisutna istovremeno:

• "satne naočale" - ploča nokta postaje okrugla i povećava se;
• "bubnjaci" - zadebljanje distalnih falangi prstiju.

Hipokratovi prsti mogu se formirati unutar nekoliko tjedana. Ovaj se proces može zaustaviti liječenjem temeljne patologije, ali se gotovo nikada ne postiže obrnuti razvoj.

Uzroci i mehanizam razvoja

Glavnim okidačem za nastanak Hipokratovih prstiju smatra se hipoksija, odnosno nedostatak kisika u tkivima. Nije bilo moguće to detaljno proučiti, ali liječnici imaju nekoliko pretpostavki. Dakle, smanjenje brzine opskrbe periosta krvlju i nedovoljna opskrba hranjivim tvarima uzrokuje njegovu deformaciju. Tijekom hipoksije aktiviraju se kompenzacijske reakcije i šire se male žile. To izaziva ubrzanu diobu stanica vezivnog tkiva, što je u osnovi formiranja Hipokratovih prstiju.

Bolest se češće dijagnosticira istovremeno na gornjim i donjim ekstremitetima, ali se njezini simptomi pojavljuju samo na rukama ili nogama. Vjeruje se da brzina razvoja bolesti ovisi o razini nedostatka vitalnih plinova, uključujući kisik: što je niža njegova opskrba tkiva, brže dolazi do deformacije falangi prstiju.

U početku su uzroci patologije smatrani kroničnim plućnim infekcijama, koje se javljaju simptomima gnojne upale i opće hipoksije. Međutim, danas je otkriven veliki broj bolesti koje se mogu manifestirati kao simptom bataka. Obično se klasificiraju prema mjestu zahvaćenog organa.

1. Bolesti dišnog sustava koje izazivaju pojavu Hipokratovih prstiju su ozbiljne patologije koje su opasne po život pacijenta. Tu spadaju rak, kronični progresivni gnojni procesi, tuberkuloza, stvaranje bronhiektazija (lokalno širenje bronha), apscesi, empijem (nakupljanje gnoja u pleuralnoj šupljini) i drugi. Svi se također manifestiraju respiratornim zatajenjem, općom hipoksijom, bolovima u prsnoj šupljini i općim pogoršanjem dobrobiti.
2. Bolesti srca i krvnih žila su druga skupina patologija koje se javljaju sa simptomima hipoksije. Hipokratovi prsti mogu biti znakovi urođenih srčanih mana plavog tipa. Ime su dobili jer pacijenti doživljavaju plavičastu diskoloraciju kože (Fallotova bolest, trikuspidalna atrezija, plućna venska drenaža, transpozicija mitralnih žila, zajednički truncus arteriosus). A sindrom također može pratiti spore upalne bolesti membrana srca zarazne prirode.
3. Bolesti gastrointestinalnog trakta također mogu biti temelj razvoja Hipokratovih prstiju. To su ciroza jetre, ulcerozni kolitis (upala sluznice debelog crijeva), Crohnova bolest (upalni proces autoimunog podrijetla koji se može manifestirati u bilo kojem dijelu probavnog trakta) te razne enteropatije.

Normalno, trebao bi postojati razmak između baze dva nokta, u razini kutikule - njegov nedostatak ukazuje na sindrom bubnja.

Hipokratovi prsti u većini slučajeva pojavljuju se istovremeno na gornjim i donjim ekstremitetima. Međutim, u nekim slučajevima može se primijetiti njihovo jednostrano formiranje. To može biti posljedica nekoliko fenomena:

• Pancoast tumor je specifična neoplazma koja je lokalizirana u gornjem dijelu pluća;
• limfangitis - upalni procesi u zidovima limfnih žila;
• atriovenska fistula - spoj između arterije i vene, može se formirati umjetno za pročišćavanje krvi kroz hemodijalizu za pacijente s teškim oblicima zatajenja bubrega.

Hipokratovi prsti često su jedan od simptoma kompleksa Marie-Bamberger. Riječ je o sindromu koji se manifestira nizom karakterističnih simptoma. U bolesnika, periost raste istovremeno na nekoliko područja, najčešće su zahvaćene distalne falange prstiju na rukama i nogama. Također se opažaju upalne reakcije u području završnih dijelova dugih cjevastih kostiju (tibije, ulne i radijusa), što se očituje reakcijom boli. Uzrocima Marie-Bambergerovog sindroma smatraju se bolesti pluća, srca i krvnih žila, probavnog trakta i druge specifične patologije. Uz radikalno (kirurško) uklanjanje temeljnog uzroka bolesti, postoji mogućnost obrnutog razvoja. U nekim se slučajevima stanje periosta vratilo u normalu unutar nekoliko mjeseci.

Simptomi

Hipokratovi prsti mogu se prepoznati već pri prvom pregledu. Budući da su promjene vidljive golim okom, dijagnoza je usmjerena na razjašnjenje uzroka simptoma. Proces formiranja prstiju koji nalikuju bubnjevima nije popraćen bolnim osjećajima i odvija se postupno, tako da mnogi pacijenti preskaču prve faze svog razvoja.

U budućnosti se dijagnoza može postaviti na temelju nekoliko karakterističnih znakova:

• zbijanje i proliferacija vezivnog tkiva na distalnim falangama prstiju, što dovodi do nestanka Lovibond kuta (tvori ga baza nokta i okolna tkiva);
• Shamrothov simptom - odsutnost razmaka između baza dva nokta, ako se nanose jedan na drugi;
• prekomjerni rast ploče nokta;
• meka tkiva koja se nalaze u podnožju kreveta nokta postaju previše mekana i labava;
• Baloniranje nokta - kada se pritisne ploča nokta, ona postaje elastična i apsorbira udarce.

Sva mjerenja mogu se obaviti kod kuće. Vrijedno je shvatiti da je pojava Hipokratovih prstiju opasan simptom i prati bolesti koje ugrožavaju život pacijenta. Ako sumnjate na jedan od karakterističnih znakova, trebali biste hitno potražiti liječničku pomoć za hitnu dijagnozu i liječenje, unatoč bezbolnosti procesa.

Oblici bolesti

Oblik digitalnih falangi ovisi o vrsti hipoksije i individualnim karakteristikama bolesnika. Češće se promjene javljaju simetrično i zahvaćaju i gornje i donje ekstremitete. Jednostrano oštećenje tipično je za specifične patologije srca i pluća, u kojima samo jedna polovica tijela pati od hipoksije. Dakle, postoji nekoliko vrsta Hipokratovih prstiju ovisno o njihovom izgledu:

• "kljun papige" - povezan s rastom gornjih dijelova završnih falangi prstiju;
• "satne naočale" - nastaju kada vezivno tkivo raste oko ploče nokta, zbog čega ona postaje okrugla i široka;
• "bubnjaci" - distalne falange ravnomjerno se zadebljaju i povećavaju volumen.

Zadebljanje prstiju je bezbolan proces, ali patološke promjene mogu dovesti do upalnih promjena i bolne reakcije u području periosta.

Dijagnostičke metode

Dijagnoza Hipokratovih prstiju može se postaviti jednostavnim pregledom. Primarna dijagnoza uključuje potvrdu glavnih znakova sindroma. Ako se javlja izolirano od kompleksa Marie-Bamberger, moraju se utvrditi sljedeći aspekti:

• odsutnost normalnog Lovibondovog kuta - to se može provjeriti prislanjanjem prednjeg dijela digitalne falange na bilo koju ravnu površinu, kao i dijagnosticiranjem Schamrothovog simptoma;
• povećana elastičnost ploče nokta - kada pritisnete vrh nokta, on tone u meko tkivo, a zatim se postupno izravnava;
• povećanje omjera između volumena terminalne falange prsta u području kutikule i interfalangealnog zgloba, ali se ovaj znak ne pojavljuje kod svih bolesnika.

Kako bi se utvrdio uzrok pojave Hipokratovih noktiju, provodi se potpuni pregled. Uključuje rendgenske snimke pluća, ultrazvuk srca i trbušnih organa, kliničke i biokemijske pretrage krvi i urina. Ako je potrebno, možete ispitati stanje pojedinih organa pomoću MRI ili CT - ove dijagnostičke metode smatraju se najpouzdanijima.

Izgled Hipokratovih prstiju možete odrediti sami, ali detaljnija dijagnoza i liječenje moraju se provoditi samo u medicinskoj ustanovi.

Liječenje i prognoza

Metode terapije odabiru se pojedinačno, ovisno o uzroku pojave Hipokratovih prstiju. To može uključivati ​​antibiotsku terapiju, specifične tvari koje suzbijaju autoimune reakcije, protuupalne lijekove i druge lijekove. U nekim slučajevima indicirana je kirurška intervencija (uklanjanje tumora). Prognoza ovisi o uspješnosti liječenja osnovne bolesti, dobi bolesnika i individualnim karakteristikama.

Hipokratovi prsti su simptom koji se prvi put može pojaviti u odrasloj dobi. Može napredovati polako i ne smetati pacijentu nekoliko godina, ali u nekim slučajevima se javlja brzo. Moguće je postaviti dijagnozu, uključujući i kod kuće, ali uzrok ovog simptoma može se utvrditi samo na temelju dodatnih istraživanja. Daljnje liječenje također je različito i ovisi o rezultatima kompletne dijagnostike.

Sažetak

Promjene na distalnim falangama prstiju poput “bubnjačkih palica” i noktiju poput “satnih stakala” (Hipokratovi prsti) poznati su klinički fenomen koji ukazuje na moguću prisutnost različitih bolesti, među kojima vodeće mjesto zauzimaju one povezane s dugotrajna endogena intoksikacija i hipoksemija, kao i maligni tumori. Istodobno, treba uzeti u obzir mogućnost manifestacije ovog kliničkog sindroma u drugim bolestima (Crohnova bolest, HIV infekcija i dr.).

Pojava Hipokratovih prstiju često prethodi specifičnijim simptomima, pa stoga ispravna interpretacija ovog kliničkog znaka, dopunjena rezultatima laboratorijskih istraživačkih metoda, omogućuje pravodobno postavljanje pouzdane dijagnoze.

Ključne riječi

Hipokratovi prsti, diferencijalna dijagnoza, hipoksemija.

Još u antičko doba, prije 25 stoljeća, Hipokrat je opisao promjene u obliku distalnih falangi prstiju, koje su se javljale u kroničnoj plućnoj patologiji (apsces, tuberkuloza, rak, pleuralni empijem), i nazvao ih "bubnjarske palice". Od tada se ovaj sindrom naziva njegovim imenom – Hipokratovi prsti (Hippocratic fingers) (digiti Hippocratici).

Sindrom Hipokratovog prsta uključuje dva znaka: "sačane čaše" (Hipokratovi nokti - ungues Hippocraticus) i batinastu deformaciju završnih falangi prstiju poput "bubnjačkih palica" (Finger clubbing).

Trenutno se PG smatra glavnom manifestacijom hipertrofične osteoartropatije (HOA, Marie-Bambergerov sindrom) - višestruka osificirajuća periostoza.

Mehanizmi razvoja PG trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, poznato je da se formiranje PG javlja kao posljedica poremećaja mikrocirkulacije, popraćeno lokalnom hipoksijom tkiva, poremećajem periostealnog trofizma i autonomne inervacije na pozadini dugotrajne endogene intoksikacije i hipoksemije. U procesu formiranja PG, prvo se mijenja oblik ploča nokta ("satne naočale"), zatim se oblik distalnih falangi prstiju mijenja u oblik palice ili bočice. Što su endogena intoksikacija i hipoksemija izraženije, to su jače modificirane završne falange prstiju na rukama i nogama.

Promjene na distalnim falangama prstiju prema tipu "bubnjača" mogu se ustanoviti na više načina.

Potrebno je utvrditi izglađivanje normalno postojećeg kuta između baze nokta i pregiba nokta. Nestanak "prozora", koji se formira kada su distalne falange prstiju postavljene uz dorzalne površine okrenute jedna prema drugoj, najraniji je znak zadebljanja završnih falangi. Kut između noktiju obično se ne proteže prema gore više od polovice duljine ležišta nokta. Kako se distalne falange prstiju zadebljavaju, kut između ploča nokta postaje širok i dubok (slika 1).

Na nemodificiranim prstima, udaljenost između točaka A i B trebala bi premašiti udaljenost između točaka C i D. S "bubnjarskim palicama" odnos je suprotan: C - D postaje dulji od A - B (slika 2).

Drugi važan znak PG je veličina ACE kuta. Na normalnom prstu ovaj kut je manji od 180°, a na "bubnjacima" je veći od 180° (slika 2).

Uz “Hipokratove prste” kod paraneoplastičnog Marie-Bambergerovog sindroma pojavljuje se periostitis u području krajnjih dijelova dugih cjevastih kostiju (obično podlaktice i noge), kao i kosti šaka i stopala. Na mjestima periostalnih promjena može se uočiti teška osalgija ili artralgija i lokalna osjetljivost palpacije; rendgenski pregled otkriva dvostruki kortikalni sloj, zbog prisutnosti uske guste trake odvojene od kompaktne koštane supstance laganim razmakom (simptom “tramvajske tračnice”) (slika 3). Smatra se da je Marie-Bambergerov sindrom patognomoničan za rak pluća, rjeđe se javlja s drugim primarnim intratorakalnim tumorima (benigne neoplazme pluća, pleuralni mezoteliom, teratom, medijastinalni lipom). Povremeno se ovaj sindrom javlja kod karcinoma probavnog trakta, limfoma s metastazama u medijastinalne limfne čvorove i limfogranulomatoze. Istovremeno se Marie-Bambergerov sindrom razvija i kod neonkoloških bolesti - amiloidoze, kronične opstruktivne plućne bolesti, tuberkuloze, bronhiektazija, urođenih i stečenih srčanih mana itd. Jedna od posebnosti ovog sindroma kod netumorskih bolesti je dugotrajan (tijekom godina) razvoj karakterističnih promjena u koštano-zglobnom aparatu, dok se kod malignih novotvorina taj proces računa u tjednima i mjesecima. Nakon radikalnog kirurškog liječenja raka, Marie-Bambergerov sindrom se može povući i potpuno nestati unutar nekoliko mjeseci.

Trenutačno se znatno povećao broj bolesti kod kojih se promjene na distalnim falangama prstiju opisuju kao „bubnjaci“, a nokti kao „satna stakla“ (Tablica 1). Pojava PG često prethodi specifičnijim simptomima. Posebno se moramo prisjetiti "zlokobne" veze ovog sindroma s rakom pluća. Stoga prepoznavanje znakova PG zahtijeva ispravno tumačenje i primjenu instrumentalnih i laboratorijskih metoda ispitivanja za pravovremeno postavljanje pouzdane dijagnoze.

Odnos između PG i kroničnih plućnih bolesti, popraćenih dugotrajnom endogenom intoksikacijom i respiratornim zatajenjem (RF), smatra se očitim: njihovo se stvaranje osobito često opaža u plućnim apscesima - 70-90% (u roku od 1-2 mjeseca), bronhiektazijama. - 60-70% (za nekoliko godina), empijem pleure - 40-60% (za 3-6 mjeseci ili više) ("hrapavi" prsti Hipokrata, sl. 4).

Kod tuberkuloze dišnog sustava, PG se formiraju u slučaju raširenog (više od 3-4 segmenta) destruktivnog procesa s dugim ili kroničnim tijekom (6-12 mjeseci ili više) i karakterizirani su uglavnom "satnim staklom" simptom, zadebljanje, hiperemija i cijanoza nabora nokta ("nježni" Hipokratovi prsti - 60-80%, sl. 5).

U idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu (IFA), PG se javlja u 54% muškaraca i 40% žena. Utvrđeno je da ozbiljnost hiperemije i cijanoze nabora nokta, kao i sama prisutnost PG, ukazuju na nepovoljnu prognozu u ELISA testu, odražavajući, posebno, prevalenciju aktivnog oštećenja alveola (otkrivene brušene površine). na kompjutoriziranoj tomografiji) i težini proliferacije vaskularnih glatkih mišićnih stanica u žarištima fibroze. PH je jedan od čimbenika koji najpouzdanije ukazuje na visok rizik od nastanka ireverzibilne plućne fibroze u bolesnika s IFA, što je povezano i sa smanjenjem njihova preživljenja.

U difuznim bolestima vezivnog tkiva koje zahvaćaju plućni parenhim, PG uvijek odražava težinu DN i izrazito je nepovoljan prognostički čimbenik.

Za druge intersticijske bolesti pluća, stvaranje PG je manje tipično: njihova prisutnost gotovo uvijek odražava težinu DN. J. Schulze i sur. opisali su ovaj klinički fenomen u 4-godišnje djevojčice s brzo progresivnom plućnom histiocitozom X. V. Holcomb i sur. otkrili su promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" i noktiju poput "satnih stakala" u 5 od 11 pacijenata pregledanih s plućnom venookluzivnom bolešću.

Kako lezije pluća napreduju, PG se pojavljuju u najmanje 50% bolesnika s egzogenim alergijskim alveolitisom. Treba istaknuti vodeću važnost stalnog pada parcijalnog tlaka kisika u krvi i hipoksije tkiva u razvoju HOA u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima. Tako su u djece s cističnom fibrozom vrijednosti parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi i forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi bile najmanje u skupini s najizraženijim promjenama na distalnim falangama prstiju i noktima.

Postoje izolirani izvještaji o pojavi PG kod sarkoidoze kostiju (J. Yancey i sur., 1972.). Promatrali smo više od tisuću pacijenata sa sarkoidozom intratorakalnih limfnih čvorova i pluća, uključujući kožne manifestacije, i ni u jednom slučaju nismo otkrili formiranje PG. Stoga smatramo da je prisutnost/odsutnost PG diferencijalno dijagnostički kriterij za sarkoidozu i druge patologije organa prsnog koša (fibrozni alveolitis, tumori, tuberkuloza).

Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" i noktiju poput "satnih stakala" često se bilježe kod profesionalnih bolesti koje zahvaćaju plućni intersticij. Relativno rana pojava GOA tipična je za bolesnike s azbestozom; ovaj znak ukazuje na visok rizik od smrti. Prema S. Markowitzu i sur. , tijekom 10-godišnjeg praćenja 2709 pacijenata s azbestozom, s razvojem PG-a, njihova se vjerojatnost smrti povećala najmanje 2 puta.
PG su otkriveni u 42% pregledanih radnika rudnika koji su bolovali od silikoze; u nekih od njih, uz difuznu pneumosklerozu, pronađena su žarišta aktivnog alveolitisa. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" i noktiju poput "satnih stakala" opisane su kod radnika tvornica za proizvodnju šibica koji su bili u kontaktu s rodaminom korištenim u njihovoj proizvodnji.

Povezanost razvoja PH i hipoksemije potvrđuje više puta opisana mogućnost nestanka ovog simptoma nakon transplantacije pluća. U djece s cističnom fibrozom karakteristične promjene na prstima su se povukle tijekom prva 3 mjeseca. nakon transplantacije pluća.

Pojava PG u bolesnika s intersticijskom bolešću pluća, osobito s dugom poviješću bolesti i u odsutnosti kliničkih znakova aktivnog oštećenja pluća, zahtijeva ustrajnu potragu za malignim tumorom u plućnom tkivu. Pokazalo se da kod raka pluća koji se razvija u pozadini ELISA-e, učestalost GOA doseže 95%, dok se u slučajevima oštećenja plućnog intersticija bez znakova neoplastične transformacije nalazi rjeđe - u 63% bolesnika. .

Brz razvoj promjena tipa "batak" na distalnim falangama prstiju jedna je od indikacija za razvoj raka pluća čak i u odsutnosti prekanceroznih bolesti. U takvoj situaciji klinički znakovi hipoksije (cijanoza, otežano disanje) mogu biti odsutni i ovaj se simptom razvija prema zakonima paraneoplastičnih reakcija. W. Hamilton i sur. pokazalo je da se vjerojatnost da pacijent ima PG povećava za 3,9 puta.

GOA je jedna od najčešćih paraneoplastičnih manifestacija raka pluća, čija prevalencija u ovoj kategoriji bolesnika može premašiti 30%. Prikazana je ovisnost učestalosti otkrivanja PG o morfološkom obliku raka pluća: dosežući 35% u varijanti nemalih stanica, u varijanti malih stanica ta je brojka samo 5%.

Razvoj HOA kod raka pluća povezan je s hiperprodukcijom hormona rasta i prostaglandina E2 (PGE-2) u tumorskim stanicama. Parcijalni tlak kisika u perifernoj krvi može ostati normalan. Utvrđeno je da u krvi bolesnika s rakom pluća sa simptomom PG razina transformirajućeg faktora rasta β (TGF-β) i PGE-2 značajno premašuje onu u bolesnika bez promjena u distalnim falangama prstiju. Stoga se TGF-β i PGE-2 mogu smatrati relativnim induktorima stvaranja PG, relativno specifičnim za rak pluća; Čini se da ovaj medijator nije uključen u razvoj razmatranog kliničkog fenomena u drugim kroničnim plućnim bolestima s DN.

Paraneoplastična priroda promjena tipa "bubnjača" u distalnim falangama prstiju jasno se pokazuje nestankom ovog kliničkog fenomena nakon uspješne resekcije tumora pluća. S druge strane, ponovna pojava ovog kliničkog znaka kod pacijenta kod kojeg je liječenje raka pluća bilo uspješno vjerojatan je pokazatelj recidiva tumora.

PG može biti paraneoplastična manifestacija tumora smještenih izvan područja pluća, a može čak i prethoditi prvim kliničkim manifestacijama malignih tumora. Njihov nastanak opisan je kod zloćudnih tumora timusa, karcinoma jednjaka, debelog crijeva, gastrinoma, karakteriziranog klinički tipičnim Zollinger-Ellisonovim sindromom i sarkoma plućne arterije.

Opetovano je dokazana mogućnost stvaranja PG u malignim tumorima dojke i pleuralnom mezoteliomu, koji nije popraćen razvojem DN.

PG se otkrivaju u limfoproliferativnim bolestima i leukemiji, uključujući akutnu mijeloblastičnu, u kojoj su zabilježeni na rukama i nogama. Nakon kemoterapije, koja je zaustavila prvi napadaj leukemije, znakovi GOA su nestali, ali su se ponovno pojavili nakon 21 mjesec. u slučaju recidiva tumora. Jedno opažanje pokazalo je regresiju tipičnih promjena u distalnim falangama prstiju s uspješnom kemoterapijom i terapijom zračenjem za limfogranulomatozu.

Dakle, PG, uz različite tipove artritisa, nodozni eritem i migratorni tromboflebitis, spada među česte ekstraorganske, nespecifične manifestacije malignih tumora. Paraneoplastično podrijetlo promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" može se pretpostaviti kada nastaju brzo (osobito u bolesnika bez DN, zatajenja srca i u odsutnosti drugih uzroka hipoksemije), kao i u kombinaciji s drugi mogući izvanorganski, nespecifični znakovi malignog tumora - povećanje ESR-a, promjene slike periferne krvi (osobito trombocitoza), trajna vrućica, zglobni sindrom i rekurentna tromboza različitih lokalizacija.

Jedan od najčešćih uzroka PH smatraju se urođene srčane mane, osobito "plavog" tipa. Među 93 bolesnika s plućnim arteriovenskim fistulama promatranih na klinici Mauo tijekom 15 godina, slične promjene na prstima zabilježene su u 19%; nadmašili su učestalost hemoptize (14%), ali su bili inferiorni u odnosu na šumove nad plućnom arterijom (34%) i otežano disanje (57%).

R. Khouzam i sur. (2005.) opisali su ishemijski moždani udar embolijskog podrijetla koji se razvio 6 tjedana nakon rođenja u 18-godišnjeg pacijenta. Prisutnost karakterističnih promjena na prstima i hipoksija, koja je zahtijevala respiratornu potporu, doveli su do potrage za anomalijom u strukturi srca: transtorakalna i transezofagealna ehokardiografija otkrila je da se donja šuplja vena otvara u šupljinu lijevog atrija.

PG mogu “otkriti” postojanje patološkog ranžiranja s lijeve strane srca na desnu, uključujući i onu koja je nastala kao posljedica kardiokirurškog zahvata. M. Essop i sur. (1995.) uočili su karakteristične promjene u distalnim falangama prstiju i rastuću cijanozu tijekom 4 godine nakon balon dilatacije reumatske mitralne stenoze, čija je komplikacija bila mali atrijski septalni defekt. U razdoblju od operacije značajno je porastao njezin hemodinamski značaj s obzirom na to da se kod bolesnice razvila i reumatska stenoza trikuspidalne valvule, nakon čije korekcije su ti simptomi potpuno nestali. J. Dominik i sur. primijetili su pojavu PG kod 39-godišnje žene 25 godina nakon uspješnog popravka defekta atrijalnog septuma. Ispostavilo se da je tijekom operacije donja šuplja vena pogrešno usmjerena na lijevi atrij.

PG se smatra jednim od najtipičnijih nespecifičnih, tzv. ekstrakardijalnih kliničkih znakova infektivnog endokarditisa (IE). Učestalost promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u IE može premašiti 50%. Visoka temperatura s zimicom, povećan ESR i leukocitoza svjedoče u korist IE u bolesnika s PG; Često se opaža anemija, prolazno povećanje serumske aktivnosti jetrenih aminotransferaza i različiti oblici oštećenja bubrega. Za potvrdu IE, transezofagealna ehokardiografija je indicirana u svim slučajevima.

Prema nekim kliničkim centrima, jedan od najčešćih uzroka fenomena PH je ciroza jetre s portalnom hipertenzijom i progresivnom dilatacijom krvnih žila plućne cirkulacije, što dovodi do hipoksemije (tzv. pulmonalno-renalni sindrom). U takvih pacijenata, GOA se obično kombinira s kožnim telangiektazijama, često tvoreći "polja paukovih vena".
Utvrđena je veza između nastanka HOA kod ciroze jetre i prethodne zlouporabe alkohola. U bolesnika s cirozom jetre bez popratne hipoksemije, PG se obično ne otkrije. Ovaj klinički fenomen također je karakterističan za primarne kolestatske lezije jetre koje zahtijevaju transplantaciju jetre u djetinjstvu, uključujući kongenitalnu atreziju žučnih vodova.

Učinjeni su ponovljeni pokušaji da se dešifriraju mehanizmi razvoja promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u bolestima, uključujući gore navedene (kronične bolesti pluća, urođene srčane mane, IE, ciroza jetre s portalnom hipertenzijom), popraćene dugotrajnom hipoksemijom i hipoksijom tkiva. Hipoksijom inducirana aktivacija čimbenika rasta tkiva, uključujući čimbenike rasta trombocita, ima vodeću ulogu u nastanku promjena na distalnim falangama i noktima. Osim toga, u bolesnika s PH otkriveno je povećanje serumske razine faktora rasta hepatocita, kao i vaskularnog faktora rasta. Veza između povećanja aktivnosti potonjeg i smanjenja parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi smatra se najočitijom. Također, u bolesnika s PH nalazi se značajan porast ekspresije čimbenika inducibilnih hipoksijom tipa 1a i 2a.

U razvoju promjena na distalnim falangama prstiju tipa "bubnjača" određeno značenje može imati endotelna disfunkcija povezana sa smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi. Pokazalo se da je u bolesnika s GOA serumska koncentracija endotelina-1, čija je ekspresija inducirana primarno hipoksijom, znatno viša nego u zdravih ljudi.
Teško je objasniti mehanizme nastanka PG u kroničnim upalnim bolestima crijeva, za koje hipoksemija nije tipična. Istodobno, često se nalaze u Crohnovoj bolesti (nisu tipični za ulcerozni kolitis), u kojoj promjene na prstima poput "bubnjarske palice" mogu prethoditi stvarnim crijevnim manifestacijama bolesti.

Broj vjerojatnih razloga koji uzrokuju promjene u distalnim falangama prstiju prema tipu "satnog stakla" nastavlja se povećavati. Neki od njih su vrlo rijetki. K. Packard i sur. (2004.) promatrali su nastanak PG kod 78-godišnjeg muškarca koji je 27 dana uzimao losartan. Taj se klinički fenomen zadržao kada je losartan zamijenjen valsartanom, što nam omogućuje da ga smatramo neželjenom reakcijom na cijelu klasu blokatora receptora angiotenzina II. Nakon prelaska na kaptopril promjene na prstima potpuno su se povukle unutar 17 mjeseci. .

A. Harris i sur. pronašli su karakteristične promjene u distalnim falangama prstiju u bolesnika s primarnim antifosfolipidnim sindromom, dok kod njega nisu identificirani znakovi trombotičkih lezija plućnog vaskularnog korita. Stvaranje PG-ova opisano je i kod Behçet-ove bolesti, iako se ne može potpuno isključiti da je njihova pojava kod ove bolesti bila slučajna.
PG se smatraju mogućim neizravnim markerima uporabe droga. U nekih od ovih bolesnika njihov razvoj može biti povezan s varijantom oštećenja pluća ili IE karakterističnim za ovisnike o drogama. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubanjskih palica" opisane su kod korisnika ne samo intravenskih, već i inhalacijskih droga, na primjer, pušača hašiša.

Sve češće (najmanje 5%), PG se registrira u osoba zaraženih HIV-om. Njihov nastanak može se temeljiti na različitim oblicima plućnih bolesti povezanih s HIV-om, no ovaj klinički fenomen opažen je kod HIV-inficiranih pacijenata s intaktnim plućima. Utvrđeno je da je prisutnost karakterističnih promjena na distalnim falangama prstiju u HIV infekciji povezana s manjim brojem CD4-pozitivnih limfocita u perifernoj krvi, osim toga, intersticijska limfocitna pneumonija se češće bilježi kod takvih bolesnika. U djece zaražene HIV-om, pojava PG vjerojatan je znak plućne tuberkuloze, što je moguće čak i u odsutnosti Mycobacterium tuberculosis u uzorcima sputuma.

Poznat je takozvani primarni oblik GOA, koji nije povezan s bolestima unutarnjih organa, često ima obiteljsku prirodu (Touraine-Solant-Gole sindrom). Dijagnosticira se tek nakon isključivanja većine uzroka koji mogu izazvati pojavu PG. Bolesnici s primarnim oblikom GOA često se žale na bolove u području promijenjenih falangi i pojačano znojenje. R. Seggewiss i sur. (2003) promatrali su primarni GOA koji zahvaća samo prste donjih ekstremiteta. Istodobno, prilikom utvrđivanja prisutnosti PH u članova iste obitelji, potrebno je uzeti u obzir mogućnost da imaju nasljedne prirođene srčane mane (primjerice otvoreni ductus botallus). Formiranje karakterističnih promjena na prstima može trajati oko 20 godina.

Prepoznavanje uzroka promjena na distalnim falangama prstiju prema tipu „bubnjačke palice“ zahtijeva diferencijalnu dijagnostiku različitih bolesti, među kojima vodeće mjesto zauzimaju one povezane s hipoksijom, tj. klinički manifestirana DN i/ili zatajenje srca, kao i maligni tumori i subakutni IE. Intersticijske bolesti pluća, prvenstveno ELISA, jedan su od najčešćih uzroka PG; ozbiljnost ovog kliničkog fenomena može se koristiti za procjenu aktivnosti oštećenja pluća. Brzo formiranje ili povećanje ozbiljnosti GOA zahtijeva traženje raka pluća i drugih malignih tumora. Istodobno treba voditi računa o mogućnosti pojave ovog kliničkog fenomena i kod drugih bolesti (Crohnova bolest, HIV infekcija), kod kojih se može javiti mnogo ranije od specifičnih simptoma.

Bibliografija

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopatski fibrozni alveolitis i bronhioloalveolarni karcinom // Arch. Pogladiti. - 1991. - 53 (1). - 60-64 (prikaz, stručni).
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. "Maske" subakutnog infektivnog endokarditisa // Ter. arh. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Hipokratovi prsti: klinički značaj, diferencijalna dijagnoza // Klin. med. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Moderne ideje o patogenezi fibrozirajućeg alveolitisa // Ter. arh. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Vaskularni endotelni faktor rasta (VEGF)-A i trombocitni faktor rasta (PDGF) igraju središnju ulogu u patogenezi digitalnog klabinga // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Preokret digitalnog batinanja nakon transplantacije pluća u bolesnika s cističnom fibrozom: ključ za patogenezu batinanja // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalencija digitalnog klabinga u bronhogenom karcinomu prema novom digitalnom indeksu // Clin. Exp. Rheumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Hipokratovi prsti u Behcetovoj bolesti // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Reverzibilni digitalni klabing u akutnoj mijeloičnoj leukemiji // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Klubovi kod infekcije virusom humane imunodeficijencije // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Paraneoplastični sindromi u 68 slučajeva resektabilnog karcinoma pluća nemalih stanica: mogu li pomoći u ranom otkrivanju? //Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Lupanje prstima kod ovisnosti o heroinu // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins S.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Klubovi u Crohnovoj bolesti // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Sudovi I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Značenje batićastog prsta kod azbestoze // Thorax. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiologija batinanja i hipertrofične osteoartropatije // Eur. J. Clin. Investirati. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Jatrogeni batinasti prsti // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hipertrofična osteoartropatija kao pokazatelj bronhijalnog karcinoma // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Paraneoplastični reumatski sindromi // Bailliere’s Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. et al. Hepatopulmonalni sindrom // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Digitalni klabing povezan s polimiozitisom i intersticijskom bolešću pluća // Chest. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmonalna hipertenzija i hepatopulmonalni sindrom // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Batićasti prsti i proliferacija glatkih mišića u fibroznim promjenama u plućima u bolesnika s idiopatskom plućnom fibrozom // Chest. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.S. Centralna cijanoza i batinanje u 18-godišnje žene nakon porođaja s moždanim udarom // Am. J. Med. Sci. - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Hepatopulmonalni sindrom s progresivnom hipoksemijom kao indikacija za transplantaciju jetre: prikazi slučajeva i pregled literature // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Obiteljska primarna hipertrofična osteoartropatija povezana s kongenitalnom srčanom bolešću // Cardiol. mlada. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Klubovi kod hipersenzitivnog pneumonitisa. Njegova prevalencija i moguća prognostička uloga // Arch. intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Preokret digitalnog klabinga nakon transplantacije pluća // Šah. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda S. et al. Faktor rasta vaskularnog endotela i hipertrofična osteoartropatija // Clin. Exp. Rheumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., engleski J.S. Clubbing: ažuriranje dijagnoze, diferencijalne dijagnoze, patofiziologije i kliničke važnosti // J. Am. Akad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo S.F., Altraan A.D. Digitalni klabing i rak pluća // Prsa. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. Radna skupina ESC-a. ESC Smjernice o prevenciji, dijagnozi i liječenju infektivnog endokarditisa // Eur. Heart J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Primarna hipertrofična osteoartropatija (Touraine - Solente - Gole sindrom) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Prikaz hipertrofične osteoartropatije i digitalnog klabinga // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Batinasti prsti kod sarkoidoze // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Odnos između digitalnog klabinga i razine hormona rasta u serumu kod pacijenata s rakom pluća // Monaldi Arch. Prsa Dis. - 1996. - 51. - 185-187.

LEKCIJA 21-7 SIMPTOM BATAKA Simptom bataka (Hipokratovi prsti) je zadebljanje u obliku tikvice završnih falangi prstiju šake, rjeđe nožnih prstiju, kod kroničnih bolesti srca, pluća i jetre s karakteristična deformacija ploča nokta u obliku satova. Tkivo između nokta i donje kosti postaje spužvasto, zbog čega se ploča nokta osjeća pokretljivom kada se pritisne baza nokta. Ovo zadebljanje prati razne bolesti i često prethodi specifičnijim simptomima bolesti. Posebno morate zapamtiti povezanost ovog simptoma s rakom pluća. Simptom bataka nije samostalna bolest, već je prilično informativan znak drugih bolesti, patoloških procesa i isprva se odvija nezapaženo jer ne uzrokuje bol. Zadebljanje završnih falangi može se razviti tijekom mnogo godina, a kod nekih bolesti unutar nekoliko mjeseci (apsces pluća). UZROCI Jedan od glavnih razloga za nastanak simptoma batka je ispuštanje krvi s desna na lijevo - ulazak venske krvi u arterijski krevet, zaobilazeći pluća ili ventilirana područja u njima, što dovodi do smanjenja kisika. sadržaja u krvi, razvoj hipoksemije, hipoksije i, u konačnici, do širenja krvnih žila falangi noktiju prstiju. Ispuštanje krvi prati porast P(A-a)O2 – alveolarno-arterijska razlika parcijalnog tlaka kisika. Parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi (PaO2) ne raste pri udisanju 100% kisika (O2). Ispuštanje krvi s desna na lijevo može biti intrakardijalno i intrapulmonalno. Intrakardijalno ranžiranje krvi s desna na lijevo - izravan ulazak krvi iz desnih dijelova srca u lijevo, najtipičnije je za kongenitalne cijanotične srčane mane (atrijski septalni defekt, ventrikularni septalni defekt, Fallotova tetralogija) i infektivni endokarditis. Intrapulmonalno ranžiranje krvi s desna na lijevo - najčešće se javlja kod bolesti praćenih oštećenom ventilacijom s normalnom perfuzijom alveola. To je zbog višestrukih raspršenih mikroatelektaza - kolapsa plućnih alveola zbog kompresije pluća, začepljenja bronhijalne cijevi (na primjer, sluz, tumor), kao i zbog opstrukcije i okluzije (poremećene prohodnosti) plućnih kapilara. . Intrapulmonalno ranžiranje krvi s desna na lijevo događa se u pozadini dugotrajnih plućnih bolesti: karcinoma pluća bronha, bronhiektazije, empijema pleure, apscesa pluća, alveolitisa. Rjeđe, intrapulmonalno ispuštanje krvi događa se kroz arteriovenske fistule. Mogu biti kongenitalne (npr. nasljedna hemoragijska teleangiektazija) ili stečene i mogu se pojaviti u bilo kojem organu, iako se najčešće nalaze u plućima. ODRAZ SIMPTOMA BUBNJEVA Sl. 76a, 31-godišnji muškarac. Nasljedna hemoragična telangiektazija, periodično krvarenje iz nosa, simptom bubnja u početnoj fazi bolesti. Slika 76b, muškarac, cijanotična srčana mana, simptom batka u završnoj fazi bolesti. Link na sl.76: https://img-fotki.yandex.ru/get/69324/39722250.2/0_14b0e0_9c7cbac9_orig Hemoragijska telangiektazija (Osler-Weber-Renduova bolest) je bolest koja se temelji na inferiornosti vaskularnog endotela (vaskularnih stanica), što rezultira stvaranjem više angioma i teleangiektazija (kapilarnih abnormalnosti) na različitim područjima kože i sluznice usne, usta i unutarnje organe. ), koji krvare. Kongenitalna inferiornost krvnih žila unutarnjih organa očituje se arteriovenskim aneurizmama, koje su najčešće lokalizirane u plućima, rjeđe u jetri, bubrezima, slezeni i pridonose razvoju plućno-srčanih bolesti. SIMPTOM BUBNJAČA - ukazuje na nizak sadržaj kisika u tkivima (hipoksija) i razvoj plućno-srčanih bolesti čiji je uzrok u ovom slučaju hemoragična teleangiektazija. Kod simptoma bataka, rupice na noktima su gotovo uvijek povećane (Sl. 76a i Sl. 76b). VELIKE RUPE NA NOKTIMA, kao i njihov nedostatak, ukazuju na poremećaj metabolizma kalcija u organizmu. Ponekad se rupa poveća samo na jednom prstu. Jedan od glavnih razloga povećanih rupica na noktima je nedostatak magnezija (slika 75). Referenca na sl. 75.