Nacionalne kliničke smjernice “Empijem pleure” Radna skupina za izradu teksta kliničkih smjernica. Empijem pleure (gnojni pleuritis, piotoraks) Kronični empijem pleure ICD kod 10

Listovi s daljnjim nakupljanjem gnojnih masa u pleuralnoj šupljini. Bolest zahtijeva hitno i sveobuhvatno liječenje, jer se inače može razviti niz komplikacija.

Kratke informacije o bolesti

Pleuralni empiem (ICD-10 ovoj patologiji dodijeljen kod J86) je ozbiljna bolest koja je popraćena upalom pleuralnih slojeva. Istodobno se gnojne mase počinju nakupljati u anatomskim šupljinama (u ovom slučaju pleuralnoj šupljini).

Statistike pokazuju da muškarci doživljavaju ovu bolest tri puta češće od lijepog spola. U većini slučajeva, empiem je komplikacija drugih patologija.

Razlozi za razvoj bolesti

Uzroci empijema pleure mogu biti različiti. Ako govorimo o primarnom obliku bolesti, tada su mehanizmi okidača u ovom slučaju aktivnost patogenih mikroorganizama, prodiranje krvi ili zraka u šupljinu, kao i značajno smanjenje imuniteta. Primarni empijem (u medicini se bolest naziva i "gnojni pleuritis") razvija se kada:

• kršenje integriteta prsnog koša zbog traume ili ozljede;
• prethodne kirurške intervencije, ako su dovele do stvaranja bronhijalnih fistula;
• torakoabdominalne ozljede prsnog koša.

Sekundarni gnojni pleuritis razvija se u pozadini drugih patologija. Popis njih je prilično impresivan:

• gnojni procesi u bilo kojem organskom sustavu;
• upala plućnog tkiva;
• stvaranje apscesa u plućnom tkivu;
• onkološke bolesti dišnog sustava;
• spontani pneumotoraks (povreda integriteta pleuralne šupljine);
• upala slijepog crijeva;
• peptički ulkus želuca i crijevnog trakta;
• gangrena pluća;
• kolecistitis;
• peritonitis;
• stvaranje čira u jetri;
• sepsa;
• osteomijelitis;
• ruptura jednjaka;
• upala perikarda;
• upalni procesi u gušterači;
• zarazne bolesti dišnog sustava;
• tuberkuloza.

Važno je napomenuti da bolest može biti uzrokovana aktivacijom određenih patogenih mikroorganizama, posebice pneumokoka, streptokoka, stafilokoka, bacila tuberkuloze, patogenih gljivica i anaerobnih bakterija. Patogeni mogu ući u tkiva dišnog sustava zajedno s protokom krvi i limfe iz drugih organa.

Empijem pleure: klasifikacija

Danas postoje mnoge sheme koje vam omogućuju klasificiranje takve patologije, jer je potrebno uzeti u obzir niz čimbenika.

Na primjer, ovisno o karakteristikama i trajanju tečaja, razlikuju se akutni i kronični empijem pleure. Simptomi takvih oblika mogu biti različiti. Na primjer, kod akutnog upalno-gnojnog procesa do izražaja dolaze znakovi intoksikacije, a bolest traje manje od mjesec dana. Ako govorimo o kroničnom obliku bolesti, tada su simptomi zamagljeniji, ali dugo muče pacijenta (više od 3 mjeseca).

Ovisno o prirodi eksudata, empijem može biti gnojni, specifični, truležni i mješoviti. Postoji zatvoreni oblik (gnojne mase nalaze se u pleuralnoj šupljini i ne izlaze van) i otvoreni oblik bolesti (primjećuje se stvaranje fistula između pleure i pluća, bronhija i kože, kroz koje cirkulira eksudat ).

Također se uzima u obzir volumen stvorenog gnoja:

• manji empiem - volumen gnojnih masa ne prelazi 250 ml;
• medij, u kojem je volumen eksudata 500-1000 ml;
• veliki empijem - dolazi do nakupljanja velike količine gnoja (više od 1 litre).

Ovisno o mjestu lezije, patološki proces može biti jednostran ili bilateralan. Naravno, sve te karakteristike važne su za kreiranje učinkovitog režima liječenja.

Faze razvoja bolesti

Danas postoje tri faze razvoja ove patologije.

• Prva faza je serozna. Serozni izljev počinje se nakupljati u pleuralnoj šupljini. Ako u ovoj fazi pacijentu nije pružena odgovarajuća pomoć, tada se piogena flora počinje aktivno razmnožavati u seroznoj tekućini.
• Drugi stadij je fibrozno-serozni. Eksudat u pleuralnoj šupljini postaje mutan, što je povezano s aktivnošću patogenih bakterija. Na površini parijetalnog i visceralnog sloja stvara se fibrinozni plak. Postupno se stvaraju priraslice između listova. Između listova nakuplja se gust gnoj.
• Treća faza je fibrozna. U ovoj fazi uočava se stvaranje gustih priraslica koje ograničavaju pluća. Budući da plućno tkivo ne funkcionira normalno, ono također prolazi kroz fibrozne procese.

Simptomi patologije

Akutni oblik empiema pluća praćen je vrlo karakterističnim simptomima.

• Tjelesna temperatura bolesnika raste.
• Postoje i drugi simptomi intoksikacije, osobito zimica, bol i bol u mišićima, pospanost, slabost i znojenje.
• Karakterističan znak empijema je kašalj. U početku je suha, ali postupno postaje produktivna. Prilikom kašljanja oslobađa se ispljuvak zelenkasto-žute, sive ili ražene nijanse. Često iscjedak ima izrazito neugodan miris.
• Na popisu simptoma nalazi se i otežano disanje - u početku se pojavljuje samo tijekom tjelesne aktivnosti, a zatim muči bolesnika čak iu mirovanju.
• Kako patologija napreduje, pojavljuje se bol u prsima, koja se pojačava s izdisajem i udisajem.
• Promjene u radu dišnog sustava utječu i na rad srca, uzrokujući određene smetnje u njegovom ritmu.
• Pacijenti se žale na stalnu slabost, umor, smanjenu učinkovitost, osjećaj slabosti i nedostatak apetita.
• Poremećaji dišnog sustava ponekad su popraćeni nekim vanjskim simptomima. Na primjer, koža na pacijentovim usnama i vrhovima prstiju postaje plavkasta.

Prema statistikama, u otprilike 15% slučajeva proces postaje kroničan. Međutim, klinička slika izgleda drugačije. Nema simptoma intoksikacije, niti povišene temperature. Pacijenta stalno muči kašalj. Pacijenti se također žale na ponavljajuće glavobolje. Neliječenjem se razvijaju različiti deformiteti prsnog koša, ali i skolioza koja je povezana s određenim kompenzacijskim mehanizmima.

Moguće komplikacije

Statistike pokazuju da pravilno odabrano liječenje pomaže u borbi s pleuralnim empiemom. Komplikacije su, međutim, moguće. Njihov popis je sljedeći:

• distrofične promjene u bubrezima;
• ozbiljno oštećenje miokarda, bubrega i nekih drugih organa;
• stvaranje krvnih ugrušaka, začepljenje krvnih žila;
• zatajenje više organa;
• formiranje bronhopleuralnih fistula;
• razvoj amiloidoze;
• plućna embolija povezana s trombozom (zahtijeva hitnu operaciju, jer inače postoji velika vjerojatnost smrti).

Kao što vidite, posljedice bolesti su vrlo opasne. Zato nikada ne smijete zanemariti simptome bolesti i odbiti pomoć kvalificiranog stručnjaka.

Dijagnostičke mjere

Dijagnostika empijema pleure izuzetno je važna. Liječnik se suočava sa zadatkom ne samo potvrditi prisutnost piotoraksa, već i odrediti prirodu patološkog procesa, opseg njegovog širenja i uzroke njegove pojave.

• Za početak se prikuplja anamneza i proučavaju medicinski podaci pacijenta. Tijekom vanjskog pregleda prsnog koša može se primijetiti određeni stupanj deformacije, ispupčenja ili izglađivanja međurebarnih prostora. Ako govorimo o kroničnom empijemu pleure, tada pacijent ima skoliozu. Vrlo je karakteristično spuštanje ramena i izbočenje lopatice na oboljeloj strani.
• Potrebna je auskultacija.
• Nakon toga, pacijent se upućuje na različite studije. Obavezni su laboratorijski testovi krvi i urina, tijekom kojih se može utvrditi prisutnost upalnog procesa. Provodi se mikroskopski pregled sputuma i aspirirane tekućine.
• Uzorci eksudata koriste se za bakterijsku kulturu. Ovaj postupak omogućuje određivanje vrste i vrste patogena i provjeru stupnja njegove osjetljivosti na određene lijekove.
• Informativni su fluoroskopija i radiografija pluća. Na fotografijama su zahvaćena područja zatamnjena.
• Pleurofistulografija je postupak koji pomaže u otkrivanju fistula (ako postoje).
• Također će se napraviti pleuralna punkcija i ultrazvučni pregled pleuralne šupljine.
• Ponekad se pacijent dodatno šalje na magnetsku rezonancu i/ili kompjutoriziranu tomografiju. Takve studije pomažu liječniku procijeniti strukturu i funkcioniranje pluća, otkriti nakupljanje eksudata i procijeniti njegov volumen te dijagnosticirati prisutnost određenih komplikacija.

Na temelju dobivenih podataka liječnik odabire odgovarajuće lijekove i izrađuje učinkovit režim liječenja.

Terapeutski tretman

Liječenje empijema pleure prvenstveno uključuje uklanjanje gnojnih masa - to se može učiniti i tijekom punkcije i kroz potpuno otvaranje prsnog koša (ova metoda se koristi samo kao posljednje sredstvo).

Budući da je stvaranje gnojnog eksudata u jednoj ili drugoj mjeri povezano s aktivnošću patogenih mikroorganizama, u režim liječenja moraju se uvesti antibiotici širokog spektra u obliku tableta. Djelotvornim se smatraju lijekovi iz skupine aminoglikozida, cefalosporina i fluorokinolona. Osim toga, ponekad se antibakterijska sredstva ubrizgavaju izravno u pleuralnu šupljinu kako bi se postigli maksimalni rezultati.

Ponekad se pacijentima propisuju transfuzije proteinskih lijekova, na primjer, posebni hidrolizati, albumin, pročišćena krvna plazma. Dodatno se uvode otopine glukoze i elektrolita koji pomažu obnoviti funkcioniranje tijela.

Imunomodulacijska terapija je obavezna, kao i uzimanje vitaminskih kompleksa - to pomaže u jačanju funkcioniranja imunološkog sustava, što zauzvrat pridonosi brzom oporavku tijela. Također se provodi.Na primjer, u slučaju teške vrućice koriste se antipiretici i nesteroidni protuupalni lijekovi.

Nakon što simptomi empijema postanu manje izraženi, pacijentima se preporučuje fizikalna terapija. Posebne vježbe disanja pomažu u jačanju interkostalnih mišića, normaliziraju rad pluća i zasićuju tijelo kisikom. Terapeutska masaža također će biti korisna, jer također pomaže očistiti pluća od sluzi i poboljšati dobrobit tijela. Osim toga, provode se terapeutske vježbe. Ultrazvučna terapija također daje dobre rezultate. Tijekom rehabilitacije liječnici preporučuju pacijentima da se podvrgnu restaurativnom lječilišnom liječenju.

Kada je operacija neophodna?

Nažalost, ponekad samo operacija pomaže nositi se s bolešću. Empijem pleure, koji karakterizira kronični tijek i nakupljanje velike količine gnoja, zahtijeva kiruršku intervenciju. Takve metode terapije mogu ublažiti simptome intoksikacije, ukloniti fistule i šupljine, izravnati zahvaćena pluća, ukloniti gnojni eksudat i sanirati pleuralnu šupljinu.

Ponekad se izvodi torakostomija praćena otvorenom drenažom. Ponekad liječnik odluči ukloniti neka područja pleure uz daljnju dekortikaciju zahvaćenog pluća. Ako između tkiva pleure, bronha, pluća i kože postoje fistule, kirurg ih zatvara. Ako se patološki proces proširio izvan pluća, liječnik može odlučiti o djelomičnoj ili potpunoj resekciji zahvaćenog organa.

Tradicionalna medicina

Terapija takve bolesti mora biti sveobuhvatna. A ponekad je dopuštena i uporaba raznih biljnih lijekova.

• Učinkovitim se smatra obični luk. Priprema lijeka je jednostavna. Luk srednje veličine ogulite, operite i nasjeckajte. Zatim morate iscijediti sok i pomiješati ga s prirodnim medom (u jednakim količinama). Preporuča se uzimati lijek dva puta dnevno, po jednu žlicu. Vjeruje se da se proizvod izvrsno nosi s kašljem i olakšava ispuštanje sputuma.
• Kod kuće možete pripremiti učinkovitu mucolitičku smjesu. Potrebno je pomiješati jednake količine rizoma divljaka, biljke podbjela, metvice, cvjetova lipe i korijena sladića. 20 g mješavine biljaka prelijte čašom kipuće vode i ostavite da se kuha. Nakon hlađenja, procijedite proizvod i podijelite ga na tri jednaka dijela - treba ih piti tijekom dana. Svaki dan morate pripremiti svježi lijek.
• Učinkovitom se smatra i preslica. 20 g suhe biljke (usitnjene) treba preliti u 0,5 litara kipuće vode. Posudu treba poklopiti i ostaviti četiri sata na toplom mjestu, nakon čega se infuz procijedi. Preporuča se uzimanje 100 ml četiri puta dnevno tijekom 10-12 dana.
• Postoji ljekovita mješavina koja olakšava proces disanja i pomaže u suočavanju s nedostatkom daha. Potrebno je u jednakim količinama pomiješati travu smilja, suhe cvjetove nevena s lišćem ribiza, tansy i ptičjom trešnjom. Žlica mješavine prelije se čašom kipuće vode i ostavi da se ulije. Trebate uzeti 2-3 žlice tri puta dnevno.
• Ako postoje problemi s radom dišnog sustava, tada morate pomiješati prirodni med i svježi sok od rotkvice u jednakim količinama. Travari preporučuju uzimanje lijeka jednu žlicu (žlicu) tri puta dnevno.

Naravno, kućne lijekove možete koristiti samo uz dopuštenje stručnjaka.

Nažalost, ne postoje specifične preventivne mjere. Ipak, liječnici savjetuju pridržavanje nekih pravila:

• sve upalne bolesti (osobito kada su popraćene gnojnim procesom) zahtijevaju pravovremenu terapiju;
• važno je ojačati imunološki sustav, jer to smanjuje rizik od razvoja takvih bolesti (morate pravilno pokušati, probušiti tijelo, uzimati vitamine, provoditi vrijeme na svježem zraku);
• Ne smijete izbjegavati preventivne preglede - što se bolest ranije otkrije, manja je vjerojatnost razvoja određenih komplikacija.

Važno je napomenuti da u većini slučajeva ova bolest dobro reagira na terapiju. Nije uzalud da se empijem pleure smatra opasnom patologijom - ne smije se zanemariti. Prema statistikama, oko 20% pacijenata razvije određene komplikacije. Stopa smrtnosti od ove bolesti kreće se od 5 do 22%.

Sastavio i uredio V.V. Lishenko, izvanredni profesor Odsjeka za kirurgiju i inovativne tehnologije, VTsERM prije podne Nikiforova Ministarstvo za izvanredne situacije Rusije, šef odjela za gnojnu plućnu kirurgiju Klinike za bolničku kirurgiju Vojnomedicinske akademije u razdoblju 1991.-1998.

Zolotarev D.V., kandidat medicinskih znanosti, voditelj odjela za gnojnu torakalnu kirurgiju Moskovske gradske kliničke bolnice br. 23 Medsantrud, Moskovski odjel za zdravstvenu skrb; viši istraživač u Znanstveno-istraživačkom institutu "Kirurške infekcije" Istraživačkog centra Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po I. M. Sechenov Ministarstva zdravstva Rusije, zaposlenik odjela za gnojnu plućnu kirurgiju Vojnomedicinske akademije u razdoblju 1996.-1999.

Skryabin S.A., voditelj Odjela za torakalnu kirurgiju, Murmanska regionalna klinička bolnica nazvana. P.G. Balandina.

Popov V.I., doktor medicinskih znanosti, načelnik odjela za gnojnu plućnu kirurgiju Vojnomedicinske akademije u razdoblju 1998.-2005.

Kochetkov A.V., doktor medicinskih znanosti, profesor, glavni kirurg VTsERM-a nazvan po. prije podne Nikiforova, zaposlenica gnojnog plućnog odjela klinike nazvana po. godišnje Kupriyanov Vojnomedicinska akademija u razdoblju 1982-1986.

Egorov V.I., kandidat medicinskih znanosti, voditelj Centra za gnojnu plućnu kirurgiju u St.

Deinega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

Konzultanti: profesor Chepcheruk G.S. Profesor Akopov A.L.

ŠIFRA ICD 10

J86.0 Piotoraks s fistulom

J86.9 Piotoraks bez fistule

Definicija

Empijem pleure je gnojna (truležna) upala koja se razvija u pleuralnoj šupljini zahvaćajući u patološki proces parijetalnu i visceralnu pleuru.

Etiologija i patogeneza

Razvoju gnojne ili truležne upale u pleuralnoj šupljini u velikoj većini slučajeva prethodi (osim proboja ulkusa iz pluća, medijastinuma itd. u pleuru) primarna nebakterijska eksudativna reakcija pleure (ne -infektivni eksudativni pleuritis). To je zbog povećane propusnosti krvnih i limfnih kapilara kortikalnih slojeva pluća, uključenih u perifokalnu upalnu reakciju u različitim patološkim procesima, prvenstveno u plućnom parenhimu, kao iu ozljedama pluća i stijenke prsnog koša. Nakupljanje eksudata u pleuralnoj šupljini je olakšano oticanjem mezotelnog sloja, blokadom apsorpcijskih površina pleure naslagama fibrina na njoj.

Često je predisponirajući čimbenik za razvoj empijema pleure prisutnost neinficiranog pleuritisa drugog podrijetla - infektivno-alergijskog (reumatskog, reumatoidnog), pleuritisa s kolagenozom (sistemski eritematozni lupus, periarteritis nodosa), s post-embolijskim infarktom pluća, karcinomatozom. i mezoteliom pleure. Tekućina u pleuralnoj šupljini može se nakupljati zbog zatajenja cirkulacije i hilotoraksa. Izražena eksudativna reakcija opaža se kada krv curi u pleuralnu šupljinu (tzv. hemopleuritis) sa zatvorenim ozljedama prsnog koša.

Prodiranje mikroorganizama u pleuralni eksudat - "infekcija pleuritisa" - događa se na različite načine. Limfogena infekcija pleuralne šupljine povezana je s retrogradnim protokom tkivne tekućine tijekom upalnih procesa u plućnom parenhimu (pneumonija, bronhitis, gnojni bronhitis, hilarni apscesi pluća), gnojnih procesa u trbušnoj šupljini (peritonitis, pankreatitis, subfrenični apsces) .

Neki istraživači identificiraju hematogeni put infekcije u pleuralnu šupljinu (sepsa, septička embolija krvnih žila plućne cirkulacije), ali u tim slučajevima nemoguće je pouzdano

isključiti parapneumoničnu prirodu pleuritisa i empijema pleure zbog limfogene infekcije pleuralnog sadržaja. Izravna infekcija pleuralne šupljine s razvojem pleuralnog empijema, kada mikroorganizmi prodiru u pleuralnu šupljinu iz okoline sa zrakom, stranim tijelima, ranjavajućim projektilima, tipična je za otvorene ozljede prsnog koša, uključujući kirurške intervencije na organima prsne šupljine. U ovom slučaju, eksudativna reakcija je uzrokovana traumom pleure, iritacijom prolivenom krvlju i samim infektivnim procesom. U tim slučajevima neki autori empijem pleure nazivaju primarnim.

Izravan put infekcije pleuralne šupljine je indiciran kada se subkortikalno smješteni apscesi plućnog parenhima probiju u nju. Ulazak velike količine sadržaja apscesa u pleuralnu šupljinu izaziva burnu eksudativnu reakciju, a resorpcija mikrobnih toksina intaktnom pleurom u ranoj fazi razvoja procesa dovodi do razvoja infektivno-toksičnog šoka. Isti mehanizam za razvoj infektivnog procesa u pleuralnoj šupljini opažen je s gangrenom pluća, kada su velika područja plućnog parenhima zajedno s visceralnom pleurom izložena truležnom propadanju. Konstantna mikrobna invazija i prevalencija procesa (zahvaćenost svih dijelova pleure, uključujući parijetalni) određuju posebnu težinu empijema pleure s ovim mehanizmom nastanka.

Daljnji razvoj i priroda infektivnog procesa u pleuralnoj šupljini nakon prodiranja mikroorganizama u nju ovisi o mnogim čimbenicima, ali stanje lokalne

I opći imunitet, vrsta uzročnika.

U U etiološkoj strukturi empijema pleure, prema novijim studijama, dominiraju stafilokoki, streptokoki, Pseudomonas aeruginosa i Proteus. U više od trećine slučajeva ti su mikroorganizmi u asocijaciji s brojnim vrstama neklostridijske anaerobne mikroflore (bakteroidi, fusobakterije, peptostreptokoki). U početnim fazama razvoja bolesti u pravilu dolazi do pojačane eksudativne reakcije pleure, koja uz inhibiciju resorpcije zbog blokade tkivnih struktura u dubokim slojevima pleure kao kao rezultat upale, uzrokuje nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini. Visoki sadržaj fibrinogena u pleuralnom eksudatu dovodi do stvaranja značajnih fibrinoznih naslaga na zidovima pleuralne šupljine i stvaranja gustog detritusa, uglavnom u njegovim donjim dijelovima. Uz izraženu reaktivnost tijela, neutrofilni leukociti i makrofagi migriraju u pleuralnu šupljinu, procesi fagocitoze se povećavaju, a eksudat se brzo pretvara u gnojni. Tijekom vremena, eksudativna faza upale prelazi u proliferativnu: na pleuralnim slojevima formiraju se granulacije, koje kasnije tvore priraslice (priveze). Dostupnost velikih količina

pleuralnih sidrišta, prevaga proliferativne reakcije nad eksudativnom uzrokuje povoljniji tijek empijema pleure. To je zbog razgraničenja patološkog procesa. Sa značajnim smanjenjem reaktivnosti tijela i supresijom reparativnih procesa, gnojni ili truležni proces se širi, empiem postaje totalan, što u nedostatku pravovremene pomoći dovodi do brze smrti pacijenta.

Često se razvoj pleuralnog empiema javlja u pozadini umjerenog smanjenja lokalnog i općeg imuniteta, što uzrokuje torpidnost procesa: na pleuralnim slojevima postoji značajna količina fibrinoznih naslaga, adhezije između njih su labave, granulacije su mlohave, a stvaranje zrelog vezivnog tkiva odgođeno. Takve značajke upalne reakcije određuju tendenciju kroničnog tijeka procesa, kada se u debljini organiziranih fibrinoznih masa pojavljuju novi žarišta gnojne upale.

Međutim, najčešći razlog prijelaza akutnog gnojnog procesa u kronični je stalna infekcija pleuralne šupljine u prisutnosti njezine komunikacije s žarištem gnojne destrukcije u plućima (apsces, gangrena), u prisutnosti gnojni proces u tkivima prsnog koša i rebara (osteomijelitis, hondritis), uz stvaranje raznih vrsta fistula - bronhopleuralnih, pleuropulmonalnih.

Treba naglasiti da se gnojni eksudat iz pleuralne šupljine ne resorbira. Gnojni proces predstavljen prirodnim tijekom neminovno završava probojem apscesa u bronhijalno stablo ili prema van kada se otapaju tkiva stijenke prsnog koša (empyema necessitatis). Rijetko, s malim volumenom gnojnog eksudata, može biti ograničen snažnim priraslicama i trajati dugo (godinama). Takvi ishodi, u pravilu, ne dovode do oporavka, budući da je prirodna sanacija pleuralne šupljine u tim slučajevima nemoguća i nakon određenog razdoblja kliničkog blagostanja ponovno dolazi do recidiva gnojne upale.

Unatoč navedenim značajkama tijeka upalnog procesa u pleuralnoj šupljini, postoje i opće specifične manifestacije bolesti. To uključuje, prije svega, disfunkciju vanjskog disanja povezanog s isključenjem iz disanja plućnog parenhima komprimiranog eksudatom na zahvaćenoj strani, a ako je medijastinum pomaknut, na suprotnoj strani. Često je uzrok po život opasnih respiratornih poremećaja potpuni kolaps pluća kada plućni apsces probije u pleuralnu šupljinu uz stvaranje ventilnog mehanizma (tenzijski piopneumotoraks). U kasnijim stadijima od početka bolesti, težinu respiratornih poremećaja određuju dva čimbenika: stupanj kolapsa pluća (volumen šupljine empijema) i stanje plućnog parenhima, budući da dugotrajni boravak pluća u kolabiranom stanju na pozadini gnojnog oštećenja visceralne pleure dovodi do dubokih ireverzibilnih sklerotičnih promjena

plućnog tkiva (pleurogena ciroza pluća). Još jedna karakteristična opća, sustavna manifestacija gnojno-upalnog procesa u pleuralnoj šupljini je intoksikacija povezana s resorpcijom mikrobnih toksina, što pri visokim razinama dovodi do teškog višestrukog zatajenja organa u akutnom razdoblju (toksični nefritis, miokarditis) i kasnije dovodi do amiloidoze.

Dakle, ključne karike u patogenezi pleuralnog empijema su:

1. Prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini kao rezultat razvoja primarnog patološkog procesa (nebakterijski pleuritis, hidrotoraks) ili traume.

2. Infekcija pleuralne šupljine i razvoj gnojne upale, čiji tijek je određen stanjem tjelesne otpornosti i virulentnošću mikroflore.

1. Prema komunikaciji s vanjskom okolinom

Empijem pleure

	Zatvoreno			Otvoren
				priopćeno (priopćeno izvana
	nije priopćeno priopćeno izvana			vanjsko okruženje))
	vanjsko okruženje)

S pleurokutanom fistulom - s bronhopleuralnom fistulom

S bronhopleurokutanom fistulom - s pleuroorganskom fistulom - s bronhopleurokutanom fistulom

Etmoidalna pluća (raspravljano pitanje)

2. Po volumenu

Empijem pleure

Ukupno		Međuzbroj		Razgraničeno
Tijekom studija Rg		Odlučan samo		Prilikom pristajanja
plućno tkivo nije
		vrh pluća		eksudat
odlučan

Lokalizacijom

Po patogenezi

- parapneumoničan;

Zbog gnojno-destruktivnih bolesti pluća;

- posttraumatski;

- postoperativni.

3. Većina autora razlikuje po trajanju patološkog procesa akutni, subakutni i kronični empijem pleure. Međutim, ova podjela pleuralnog empijema samo prema trajanju bolesti, au nekim slučajevima, prisutnost morfoloških znakova kronične upale (formiranje zrelog vezivnog tkiva) je uvjetna. U nekih bolesnika s izraženom reparativnom sposobnošću dolazi do brze fibrotizacije fibrinoznih slojeva na pleuri, dok su kod drugih ti procesi toliko potisnuti da adekvatna fibrinolitička terapija omogućuje “čišćenje” pleuralnih slojeva čak i dugoročno (6-8 tjedana). ) od početka bolesti. Dakle, kao klasifikacijski znak akutnog ili kroničnog pleuralnog empijema (u prisutnosti pluća), očito treba koristiti morfološke promjene ne u pleuri, već u plućnom parenhimu (pleurogena ciroza pluća), koje služe kao kriterij za procjenu rezultata liječenja i određivanje adekvatnog obujma kirurškog zahvata. Znak razvoja kroničnog

pleuralni empijem nakon pneumonektomije treba smatrati prisustvom patoloških procesa - bronhijalnih fistula, osteomijelitisa rebara i prsne kosti, gnojnog hondritisa, stranih tijela - što onemogućuje uklanjanje gnojnog procesa u rezidualnoj šupljini bez dodatne operacije. Dakle, za izlječenje kroničnog empiema pleure potrebna je radikalna kirurška intervencija, a za akutni empiem pleure izlječenje se može postići bez radikalnog kirurškog zahvata (pleurektomija s dekortikacijom, u kombinaciji s resekcijom pluća, rebara, prsne kosti i dr.).

U isto vrijeme, korištenje trajanja bolesti kao orijentiranog kriterija (do 1 mjeseca - akutno, do 3 mjeseca - subakutno, više od 3 mjeseca - kronično) pri formuliranju preliminarne dijagnoze čini se opravdanim, jer nam omogućuje da ocrtamo niz studija potrebnih za provjeru dijagnoze i određivanje odgovarajućeg programa liječenja.

Uzimajući u obzir gore navedene okolnosti, patološki proces nazvan "etmoidna pluća" također se može pripisati kroničnom pleuralnom empijemu. Ovaj izraz se odnosi na stanje koje se razvija nakon rana (operacija) prsnog koša i pluća, kada je plućno tkivo s mnogo malih bronhijalnih fistula "zalemljeno" na opsežni defekt prsnog koša.

Kliničke manifestacije i dijagnoza

Kliničke manifestacije empijema pleure vrlo su raznolike, što je posljedica različitih mehanizama razvoja patoloških promjena u pleuralnoj šupljini, karakteristika tijeka infektivnog procesa kod svakog pojedinog bolesnika i količine prethodnog liječenja. Ovise uglavnom o prevalenciji i mjestu. Međutim, u velikoj većini slučajeva simptomi se jasno pojavljuju

- opća gnojna intoksikacija

- poremećaji disanja

- "lokalne" manifestacije različitih stupnjeva ozbiljnosti.

Unatoč zajedničkosti glavnih kliničkih manifestacija empiema pleure, potrebno je znati značajke koje imaju neke pojedinačne vrste ove bolesti.

Piopneumotoraks je vrsta akutnog pleuralnog empiema (otvorenog, s bronhopleuralnim komunikacijama, koji se javlja u pozadini akutnog gnojno-destruktivnog procesa u plućima), koji nastaje kao posljedica proboja plućnog apscesa u pleuralnu šupljinu. Ovaj je izraz u upotrebu uveo S.I. Spasokukotsky (1935.) za označavanje teškog, „...akutnog stanja koje se javlja tijekom, kao i kratko nakon, izlijevanja gnoja i ispuštanja zraka u pleuralnu šupljinu iz plućnog apscesa. ...” kada se “...uočava više ili manje jasno izraženo stanje šoka

ili, u svakom slučaju, značajno pogoršanje stanja pacijenta.” Navedene promjene u piopneumotoraksu su povezane u vrijeme njegovog

pojava s razvojem pleuropulmonalnog šoka uzrokovanog iritacijom gnojem i zrakom opsežnog receptorskog polja pleure, septički šok zbog resorpcije velikog broja mikrobnih toksina pleure. Međutim, najveća opasnost za život pacijenta je pojava ventilskog mehanizma, što dovodi do razvoja tenzijskog pneumotoraksa, karakteriziranog značajnim povećanjem tlaka u pleuralnoj šupljini, kolapsom pluća i oštrim pomakom medijastinuma s oštećenjem krvi. odljev u sustavu šupljih vena. Kliničkom slikom dominiraju manifestacije kardiovaskularnog zatajenja (pad krvnog tlaka, tahikardija) i respiratornog zatajenja (kratkoća daha, gušenje, cijanoza). Odgoda u pružanju hitne pomoći ("istovar" punkcija i drenaža pleuralne šupljine) može biti fatalna za pacijenta. Stoga je upotreba pojma piopneumotoraks kao preliminarna dijagnoza legitimna, jer obvezuje liječnika na intenzivno praćenje bolesnika, brzu provjeru dijagnoze, a sve medicinsko osoblje na hitno pružanje potrebne pomoći.

Značajka kliničkih manifestacija posttraumatskog, uključujući postoperativni pleuralni empijem, je razvoj infektivnog procesa na pozadini teških promjena uzrokovanih traumom (kirurški zahvat): povreda integriteta prsnog koša i povezani vanjski respiratorni poremećaji, pluća ozljeda koja predisponira pojavu bronhopleuralne komunikacije, gubitak krvi, prisutnost krvnih ugrušaka i eksudata u pleuralnoj šupljini. Istodobno, rane manifestacije ovih vrsta pleuralnog empijema (groznica, respiratorni problemi, intoksikacija) maskirane su tako čestim komplikacijama ozljeda prsnog koša kao što su upala pluća, atelektaza, hemotoraks, koagulirani hemotoraks, što često uzrokuje neopravdano kašnjenje pune sanacije. pleuralne šupljine.

U kliničkoj slici kroničnog pleuralnog empiema prevladavaju znakovi kronične gnojne intoksikacije, bilježe se periodične egzacerbacije gnojnog procesa u pleuralnoj šupljini, koje se javljaju na pozadini patoloških promjena koje podržavaju kroničnu gnojnu upalu: bronhijalne fistule, osteomijelitis rebara, sternum, supurativni hondritis. Neizostavan atribut kroničnog pleuralnog empiema je postojana rezidualna pleuralna šupljina s debelim zidovima koja se sastoji od snažnih slojeva gustog vezivnog tkiva. U susjednim dijelovima plućnog parenhima razvijaju se sklerotični procesi koji uzrokuju razvoj kroničnog procesa u plućima - kronične upale pluća, kroničnog bronhitisa, bronhiektazija, koji imaju svoju karakterističnu kliničku sliku.

Na suvremenoj razini dijagnostike, verifikacija dijagnoze "empijema pleure", kao i njegovo pripisivanje jednoj od vrsta, nemoguće je bez

primjena metoda istraživanja zračenja. Najinformativnija metoda rendgenskog pregleda za EP je CT skeniranje, čije moderne mogućnosti dobivanja 3D slike omogućuju dobivanje podataka izravno tijekom pregleda za formuliranje dijagnoze za sve kategorije klasifikacije. Jednostavnija metoda rendgenskog pregleda je

polipozicijska fluoroskopija. Omogućuje vam točno određivanje lokalizacije patološkog procesa, određivanje stupnja razgraničenja eksudata (slobodan ili encistiran), kao i točno određivanje njegovog volumena.

Za točno određivanje veličine šupljine empiema, njegove konfiguracije, stanja stijenki (debljina, prisutnost fibrinoznih slojeva), kao i za provjeru i razjašnjenje lokalizacije bronhopleuralne komunikacije, polipozicijska pleurografija, uključujući i kasniju poziciju. Da bi se to provelo, 20-40 ml kontrastnog sredstva topljivog u vodi ubrizgava se u pleuralnu šupljinu kroz drenažu (rjeđe, punkciju).

Vrlo informativna studija je ultrazvuk pleuralne šupljine.

Ova metoda omogućuje detaljniju procjenu prirode sadržaja pleuralne šupljine (broj i priroda fibrinoznih naslaga, debljina tekućeg sloja neposredno prije punkcije itd.).

U prisutnosti pleurokutane fistule, vrijedne informacije mogu se dobiti fistulografijom, koja se izvodi tijekom rendgenskog ili CT pregleda.

Endoskopske metode ( bronhoskopija, torakoskopija), i ultrazvučno skeniranje omogućuju nam da dobijemo detaljnije razumijevanje prirode morfoloških promjena u pleuralnim slojevima, u pleuralnoj šupljini iu plućnom tkivu.

Bronhoskopija, koja se izvodi u bolesnika s pleuralnim empijemom, ima za cilj isključiti centralni karcinom pluća, koji često uzrokuje pleuralnu karcinomatozu (kancerozni pleuritis), koji se transformira u pleuralni empijem kada se eksudat inficira; provesti sanitaciju traheobronhalnog stabla u prisutnosti destruktivnog procesa u plućima, ispitati vodu za ispiranje bronha (kultura, itd.) kako bi se identificirao mikrobiološki agens i odabrala racionalna antibakterijska terapija. Vrijedni podaci mogu se dobiti kombinacijom bronhoskopije s uvođenjem vitalne otopine boje u pleuralnu šupljinu kroz drenažu (retrogradna kromobronhoskopija). Po tome kako boja ulazi u lumen subsegmentarnih i segmentalnih bronha, može se točno odrediti ne samo mjesto, već i opseg bronhopleuralne komunikacije. U nekim slučajevima informacije o lokalizaciji bronhopleuralne fistule mogu se dobiti selektivnom bronhografijom uvođenjem kontrastnog sredstva topljivog u vodi kroz kanal fiberoptičkog bronhoskopa ugrađenog u zonski bronh, s

Bolest je komplikacija bolesti kao što su: upala pluća, oštećenje pleure i pluća, apsces, gangrena, prijelaz upale iz susjednih i udaljenih upalnih žarišta.

Vrlo često, poremećaj je uzrokovan stvaranjem seroznog eksudata u pleuralnoj šupljini, koji postupno poprima oblik gnoja. To dovodi do intoksikacije tijela i pogoršava tijek bolesti.

Različite bolesti dišnog sustava uzrokuju niz patoloških posljedica, čija je dijagnoza i liječenje znatno komplicirano. Uzroci empijema pleure podijeljeni su u tri skupine, razmotrimo ih:

1. Primarni
   • Posttraumatski – rane prsnog koša, traume, torakoabdominalne ozljede.
   • Postoperativno – patologija sa/bez bronhalne fistule.
2. Sekundarna
   • Bolesti prsne kosti - upala pluća, gangrena i apsces pluća, ciste, spontani pneumotoraks, karcinom pluća, sekundarna supuracija.
   • Bolesti retroperitonealnog prostora i trbušne šupljine - peritonitis, kolecistitis, upala slijepog crijeva, ulcerativne lezije duodenuma i želuca, apscesi.
   • Metastatski piotoraks je gnojni proces bilo koje lokalizacije, kompliciran infekcijom i sepsom (flegmon, osteomijelitis).
3. Kriptogeni empijemi nejasne etiologije.

Bolest je povezana sa širenjem suppurationa iz susjednih tkiva i organa (pluća, prsni zid, perikard). To se događa kod bolesti kao što su:

• Perikarditis.
• Prijenos infekcije s limfom i krvlju iz drugih žarišta upale (angina, sepsa).
• Apsces jetre.
• Osteomijelitis rebara i kralježnice.
• Kolecistitis.
• pankreatitis.
• Perikarditis.
• Medijastinitis.
• Pneumotoraks.
• Ozljede, rane, komplikacije nakon operacija.
• Pneumonija, gangrena i apsces pluća, tuberkuloza i druge zarazne bolesti dišnog sustava.

Glavni čimbenik za razvoj bolesti je smanjenje zaštitnih svojstava imunološkog sustava, ulazak krvi ili zraka u pleuralnu šupljinu i mikrobnu floru (piogeni koki, bacili tuberkuloze, bacili). Akutni oblik može nastati zbog mikrobne infekcije i gnojenja izljeva tijekom upalnih procesa u plućima.

Patogeneza

Svaka bolest ima mehanizam razvoja koji je popraćen određenim simptomima. Patogeneza piotoraksa povezana je s primarnom upalnom bolešću. U primarnom obliku bolesti, upala se nalazi u pleuralnoj šupljini, au sekundarnom obliku djeluje kao komplikacija drugog upalno-gnojnog procesa.

• Primarni empiem nastaje zbog kršenja barijere pleuralnih slojeva i unošenja štetne mikroflore. U pravilu se to događa s otvorenim ozljedama prsnog koša ili nakon operacije pluća. Važnu ulogu u razvoju patologije ima primarna kirurška skrb. Ako se pruži u prvim satima bolesti, tada se piotoraks javlja u 25% bolesnika.
• Sekundarni oblik u 80% slučajeva posljedica je kroničnih i akutnih gnojnih lezija pluća, upale pluća. U početku se upala pluća može pojaviti istodobno s gnojnim pleuritisom. Druga mogućnost razvoja bolesti je širenje upalnog procesa na pleuru iz tkiva susjednih organa i stijenke prsnog koša. U rijetkim slučajevima, poremećaj je izazvan gnojnim i upalnim bolestima trbušnih organa. Štetni mikroorganizmi prodiru iz trbušne šupljine u pleuru putem limfnih žila ili hematogenim putem.

Istodobno, patogeneza akutnih oblika gnojnih lezija pleure prilično je složena i određena je smanjenjem imunobiološke reaktivnosti tijela nakon prodora štetnih mikroorganizama. U tom slučaju promjene se mogu povećavati postupno s razvojem pleuritisa (fibrinozni, fibrinozno-gnojni, eksudativni) ili akutno. Teški oblik gnojne intoksikacije uzrokuje disfunkciju endokrinih organa, što patološki utječe na funkcioniranje cijelog tijela.

Simptomi empijema pleure

Simptomi poremećaja postupno se povećavaju, a eksudat se nakuplja, mehanički stišćući pluća i srce. To uzrokuje pomicanje organa u suprotnom smjeru i uzrokuje respiratorne i srčane probleme. Bez pravodobnog i pravilnog liječenja, gnojni sadržaj probija bronhe i kožu, uzrokujući vanjske i bronhalne fistule.

Klinička slika bolesti ovisi o njezinoj vrsti i uzroku nastanka. Pogledajmo simptome empijema pleure na primjeru akutnog i kroničnog oblika.

Akutna upala:

• Kašalj sa smrdljivom sluzi.
• Bol u prsima koja se ublažava tihim disanjem, a pojačava dubokim udisajem.
• Cijanoza - na koži usana i ruku pojavljuje se plava nijansa, što ukazuje na nedostatak kisika.
• Kratkoća daha i brzo pogoršanje općeg stanja.

Kronični empijem:

• Niska tjelesna temperatura.
• Bol u prsima neizražene prirode.
• Deformacija prsnog koša.

Prvi znakovi

U ranoj fazi, svi oblici gnojnog procesa u pleuri imaju slične simptome. Prvi znakovi javljaju se u obliku kašlja s iskašljajem, otežano disanje i bol u prsima, groznica i intoksikacija.

U početnoj fazi apsorbira se dio eksudata nakupljenog u prsnoj šupljini, a na stijenkama pleure ostaje samo fibrin. Kasnije se limfni otvori začepe fibrinom i stisnu nastalim otokom. U tom slučaju prestaje apsorpcija eksudata iz pleuralne šupljine.

To jest, prvi i glavni znak bolesti je nakupljanje eksudata, oticanje i kompresija organa. To dovodi do pomicanja medijastinalnih organa i oštrog poremećaja funkcija kardiovaskularnog i respiratornog sustava. U akutnom obliku piotoraksa, upala napreduje patološki, povećavajući opijenost tijela. Na toj pozadini razvija se disfunkcija vitalnih organa i sustava.

Akutni empijem pleure

Upalni proces u pleuri, koji ne traje duže od mjesec dana, praćen je nakupljanjem gnoja i simptomima septičke intoksikacije - to je akutni empiem. Bolest je usko povezana s drugim lezijama bronhopulmonalnog sustava (gangrena i apsces pluća, upala pluća, bronhiektazije). Piotoraks ima širok mikrobni spektar, oštećenje pleure može biti primarno ili sekundarno.

Simptomi akutnog empijema pleure:

• Bol u prsima koja se pogoršava s udisajem, kašljanjem i promjenom položaja tijela.
• Kratkoća daha u mirovanju.
• Plavilo usana, ušnih resica i ruku.
• Povećana tjelesna temperatura.
• Tahikardija preko 90 otkucaja pulsa u minuti.

Liječenje mora biti sveobuhvatno. U ranim fazama terapije potrebno je ukloniti sadržaj pleure kako bi se pluća izravnala i začepila fistula. Ako je empijem raširen, tada se sadržaj uklanja torakocentezom i zatim drenira. Najučinkovitija metoda sanitacije smatra se redovitim pranjem pleuralne šupljine antiseptičkom otopinom s antibioticima širokog spektra i proteolitičkim enzimima.

S progresivnim empijemom, raznim patološkim komplikacijama i neučinkovitom drenažom provodi se kirurško liječenje. Pacijentima se prikazuje široka torakotomija i otvorena sanitacija, nakon čega se prsna šupljina isušuje i šiva.

Kronični empijem pleure

Dugotrajno nakupljanje gnoja u prsnoj šupljini ukazuje na kongestivan upalni proces koji zahtijeva medicinsku intervenciju. Kronični empijem pleure traje duže od dva mjeseca, karakteriziran je prodorom infektivnog agensa u pleuralnu šupljinu i komplikacija je akutnog oblika. Glavni uzroci bolesti su pogreške u liječenju akutnog piotoraksa i druge karakteristike bolesti.

Simptomi:

• Povišena temperatura.
• Kašalj s gnojnim ispljuvkom.
• Deformacija prsnog koša na zahvaćenoj strani zbog suženja interkostalnih prostora.

Kronična upala dovodi do stvaranja debelih cicatricijalnih priraslica, koje čuvaju gnojnu šupljinu i drže pluća u kolabiranom stanju. Postupnu resorpciju eksudata prati taloženje fibrinskih niti na pleuri, što dovodi do njihovog lijepljenja i obliteracije.

Obrasci

Piotoraks može biti obostrani ili jednostrani, ali je potonji oblik češći.

Budući da postoje mnogi oblici i vrste upalnih promjena na pleuri, razvijena je posebna klasifikacija. Empijem pleure dijelimo prema etiologiji, prirodi komplikacija i prevalenciji.

Po etiologiji:

• Infektivne - pneumokokne, streptokokne, stafilokokne.
• Specifični – aktinomikoza, tuberkuloza, sifilis.

Po trajanju:

• Akutna - do dva mjeseca.
• Kronični - više od dva mjeseca.

Po prevalenciji:

• Inkapsulirano (ograničeno) - upala samo jednog zida pleuralne šupljine.
  • Dijafragmatični.
  • Medijastinalni.
  • Apikalni.
  • Costal.
  • Interlobarni.
• Čest - patološki proces utječe na dva ili više zidova pleure.
• Ukupno - zahvaćena je cijela pleuralna šupljina.

Po prirodi eksudata:

• Gnojni.
• Serous.
• Serozno-vlaknasti.

Prema težini:

• Pluća.
• Umjerena težina.
• Teška.

Bolesti se mogu klasificirati ovisno o uzroku i prirodi upalnog procesa i nizu drugih znakova karakterističnih za bolest.

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije empijem pleure uvršten je u kategoriju J00-J99 bolesti dišnog sustava.

Pogledajmo pobliže šifru ICD 10:

J85-J86 Gnojna i nekrotična stanja donjeg respiratornog trakta

• J86 Piotoraks
  • Empijem pleure
  • Uništenje pluća (bakterijsko)
• J86.0 Piotoraks s fistulom
• J86.9 Piotoraks bez fistule
  • Piopneumotoraks

Budući da je piotoraks sekundarna bolest, za postavljanje konačne dijagnoze koristi se dijagnostička pomoćna šifra za primarnu leziju.

Vrste kroničnog piotoraksa:

1. ograničeno
   • Apikalno - u području vrha pluća
   • Bazalno - na površini dijafragme
   • Medijastinalni – okrenut prema medijastinumu
   • Parietalni - utječe na bočnu površinu organa
2. Neograničen
   • Mali
   • Ukupno
   • Međuzbroj

Ovisno o vrsti bolesti, dobi pacijenta i drugim individualnim karakteristikama njegovog tijela, odabire se liječenje. Terapija je usmjerena na ponovno uspostavljanje normalnog funkcioniranja dišnog sustava.

Ensakulirani empijem pleure

Ograničeni oblik gnojno-upalnog procesa karakterizira lokalizacija u određenom dijelu pleuralne šupljine okružene pleuralnim priraslicama. Ensakulirani empijem pleure može biti višekomorni ili jednokomorni (apeksni, interlobarni, bazalni, parijetalni).

U pravilu, ova vrsta ima tuberkuloznu etimologiju, pa se stoga raspada u lateralnoj pleuri ili supradiaphragmatically. Ensakulirani piotoraks je eksudativan, s izljevom ograničenim na priraslice između slojeva pleure. Patologija uključuje prijelaz akutne upale u kroničnu i popraćena je simptomima kao što su:

• Oštar pad zaštitnih svojstava imunološkog sustava.
• Degenerativne promjene u strukturi vezivnog tkiva i masivne priraslice.
• Teški kašalj s ispljuvkom.
• Bol u prsima.

Za dijagnozu se provodi ultrazvučni pregled kako bi se identificirala nakupljena tekućina i radiografija. Da bi se utvrdio uzrok bolesti, provodi se pleuralna punkcija. Liječenje se odvija u bolničkom okruženju i zahtijeva strogi odmor u krevetu. Za terapiju su propisani kortikosteroidni hormoni, različiti fizioterapeutski postupci i posebna dijeta.

Komplikacije i posljedice

Nekontrolirani tijek bilo koje bolesti dovodi do ozbiljnih komplikacija. Posljedice gnojnog procesa u pleuri patološki utječu na stanje cijelog organizma. Smrt je oko 30% svih slučajeva i ovisi o obliku bolesti i njenom temeljnom uzroku.

Vrlo često, gnojni pleuritis ima kronični oblik, koji je karakteriziran dugim tijekom i bolnim simptomima. Proboj gnoja kroz stijenku prsnog koša prema van ili u pluća dovodi do stvaranja fistule, koja povezuje pleuralnu šupljinu s plućima ili vanjskim okolišem. Ali najopasnija posljedica je sepsa, odnosno prodor infekcije u krvožilni sustav i stvaranje gnojno-upalnih žarišta u različitim organima.

Bez obzira na oblik, piotoraks povlači niz ozbiljnih posljedica. Komplikacije se javljaju u svim organima i sustavima. Ali najčešće su to bronhopleuralne fistule, zatajenje više organa, bronhiektazije i septikopiemija. Bolest može dovesti do perforacije pluća i nakupljanja gnoja u mekim tkivima stijenke prsnog koša.

Budući da se gnojni eksudat ne rješava sam od sebe, gnoj se može probiti kroz pluća u bronhe ili kroz prsa i kožu. Ako se gnojna upala otvori prema van, poprima oblik otvorenog piopneumotoraksa. U ovom slučaju, njegov tijek je kompliciran sekundarnom infekcijom, koja se može unijeti tijekom dijagnostičke punkcije ili tijekom obloga. Produljena supuracija dovodi do gnojnog peritonitisa i perikarditisa, sepse, amiloidne degeneracije organa i smrti.

Dijagnoza empijema pleure

Za prepoznavanje gnojnog pleuritisa koriste se mnoge metode. Dijagnoza pleuralnog empiema temelji se na simptomima bolesti i, u pravilu, ne predstavlja poteškoće.

Razmotrimo glavne metode za prepoznavanje bolesti u ranim fazama, određivanje njezine prevalencije i prirode:

1. Pretrage krvi i urina pokazuju izraženu leukocitozu sa značajnim pomakom u leukocitarnoj formuli.
2. Analiza pleuralne tekućine - omogućuje vam prepoznavanje patogena i određivanje prirode eksudata. Materijal za istraživanje dobiva se pomoću pleuralne punkcije - torakocenteze.
3. RTG – koristi se za prepoznavanje promjena karakterističnih za bolest. Na snimci se vidi zamračenje, što odgovara širenju gnojnog sadržaja i pomaku organa medijastinuma na zdravu stranu.
4. Ultrazvuk i CT skeniranje određuju količinu gnojne tekućine i omogućuju vam da odredite mjesto za pleuralnu punkciju.
5. Pleurofistulografija je radiografija koja se izvodi u prisutnosti gnojnih fistula. Radiokontrastno sredstvo ubrizgava se u nastalu rupu i snimaju se fotografije.

Analize

Uz instrumentalne dijagnostičke metode, za identifikaciju bolesti koriste se i laboratorijske metode. Potrebni su testovi za određivanje uzročnika, stadija empijema i drugih značajki upalnog procesa.

Testovi za otkrivanje gnojnog pleuritisa:

• Opća analiza krvi i urina.
• Analiza pleuralne tekućine.
• Ispitivanje aspirirane tekućine.
• Bakteriološka istraživanja.
• Bakterioskopija razmaza obojenog po Gramu.
• Određivanje pH (s piotoraksom ispod 7,2)

Laboratorijska dijagnostika provodi se u svim fazama liječenja i omogućuje praćenje učinkovitosti odabrane terapije.

Instrumentalna dijagnostika

Za učinkovito liječenje gnojno-upalne bolesti potrebno je provesti mnoge studije. Instrumentalna dijagnostika potrebna je za određivanje prirode upale, njezine lokalizacije, stupnja širenja i drugih značajki tijeka.

Osnovne instrumentalne metode:

• Polipozicijska fluoroskopija - lokalizira leziju, određuje stupanj kolapsa pluća, prirodu pomaka medijastinuma, količinu eksudata i druge patološke promjene.
• Lateroskopija - određuje vertikalne dimenzije zahvaćene šupljine i omogućuje procjenu stanja bazalnih dijelova organa ispunjenih eksudatom.

Tomografija - izvodi se nakon pražnjenja pleuralne šupljine od gnoja. Ako je organ kolabirao za više od ¼ svog volumena, tumačenje dobivenih rezultata je teško. U ovom slučaju, drenaža i aspirator su spojeni na tomograf.

• Pleurografija je fotografija pluća u tri projekcije. Omogućuje procjenu veličine šupljine, prisutnosti fibrinoznih naslaga, sekvestracije i stanja zidova pleure.
• Bronhoskopija - otkriva tumorske lezije pluća i bronhijalnog stabla, koje mogu biti komplicirane rakom.
• Fiberoptička bronhoskopija - daje ideju o prirodi upalnog procesa u bronhima i dušniku, koji se javlja u akutnom obliku pleuralnog empijema.

Empijem pleure na rendgenskom snimku

Jedna od najinformativnijih i najpristupačnijih metoda za dijagnosticiranje upale dišnog sustava je rentgen. Empijem pleure na rendgenskoj snimci izgleda kao sjena, koja se najčešće nalazi u donjim dijelovima pluća. Ovaj znak ukazuje na prisutnost tekućine u organu. Ako se uoči masivna infiltracija donjeg režnja pluća, tada se radi rendgenska slika u ležećem položaju na zahvaćenoj strani. Dakle, eksudat je raspoređen duž stijenke prsnog koša i jasno je vidljiv na snimci.

Ako je bolest komplicirana bronhopleuralnom fistulom, tada se u pleuralnoj šupljini opaža nakupljanje zraka. Na slici možete vidjeti gornju granicu izljeva i procijeniti stupanj kolapsa pluća. Adhezivni proces značajno mijenja radiografiju. Tijekom dijagnoze nije uvijek moguće identificirati gnojnu šupljinu, jer može biti u plućima ili u pleuri. Ako je gnojni pleuritis popraćen destrukcijom dišnih organa, tada je na rendgenskoj snimci vidljiv deformirani parenhim.

Diferencijalna dijagnoza

Budući da je gnojni proces u pleuri sekundarna bolest, diferencijalna dijagnoza je izuzetno važna za njegovu identifikaciju.

Akutni empijem je vrlo često komplikacija upale pluća. Ako se tijekom studije otkrije pomak medijastinuma, to ukazuje na piotoraks. Osim toga, postoji djelomično širenje i ispupčenje interkostalnih prostora, bolni osjećaji pri palpaciji i oslabljeno disanje. Tomografija, punkcija i višeosna fluoroskopija su od odlučujuće važnosti.

Gnojni proces u pleuri po radiološkoj i kliničkoj slici sličan je apscesu. Za diferencijaciju se koristi bronhografija. Tijekom studije utvrđuje se pomicanje bronhijalnih grana i njihova deformacija.

• Atelektaza pluća

Dijagnoza je komplicirana činjenicom da opstruktivni oblik bolesti može biti popraćen izljevom u pleuralnu šupljinu i kompresijom dijela pluća pleuralnom tekućinom. Za diferencijaciju se koristi bronhoskopija i punkcija pleuralne šupljine.

Onkologiju karakterizira periferno zasjenjenje plućnog polja i prijelaz na stijenku prsnog koša. Za otkrivanje gnojnog pleuritisa provodi se transtorakalna biopsija plućnog tkiva.

• Specifična lezija pleure

Govorimo o tuberkuloznim i gljivičnim lezijama, kada patologija prethodi empijemu. Za postavljanje ispravne dijagnoze provode se studije eksudata, biopsija punkcije, torakoskopija i serološki testovi.

Uz gore opisane bolesti, ne zaboravite na diferencijaciju od dijafragmatske kile i ciste.

Liječenje empijema pleure

Za uklanjanje gnojnog procesa u plućima koriste se samo moderne i učinkovite metode. Liječenje empijema pleure usmjereno je na ponovno uspostavljanje normalnog funkcioniranja dišnog sustava i tijela. Glavni cilj terapije je isprazniti pleuralnu šupljinu od gnojnog sadržaja. Liječenje se provodi u bolničkom okruženju uz strogo pridržavanje odmora u krevetu.

Algoritam za ublažavanje bolesti:

• Čišćenje pleure od gnoja pomoću drenaže ili punkcije. Što je ranije postupak izveden, manji je rizik od komplikacija.
• Upotreba antibiotskih lijekova. Uz opći tijek lijekova, antibiotici se koriste za pranje pleuralne šupljine.
• Pacijentu je potrebno propisati vitaminsku terapiju, imunostimulaciju i detoksikaciju. Moguće je koristiti proteinske pripravke, ultraljubičasto zračenje krvi, hemosorpciju.
• Tijekom procesa oporavka, dijeta, terapeutske vježbe, fizioterapija, masaže i ultrazvučna terapija su indicirani za normalnu obnovu tijela.
• Ako se bolest javlja u uznapredovalom kroničnom obliku, tada se liječenje provodi kirurški.

Medikamentozno liječenje empijema pleure

Liječenje gnojno-upalne bolesti je dug i složen proces. Učinkovitost terapije uvelike je određena lijekovima koji se koriste. Lijekovi se odabiru na temelju oblika poremećaja, prirode tečaja, uzroka i individualnih karakteristika pacijentovog tijela.

Za liječenje su propisani sljedeći lijekovi:

• Aminoglikozidi - amikacin, gentamicin
• Penicilini - benzilpenicilin, piperacilin
• Tetraciklini – doksiciklin
• Sulfonamidi - Ko-trimoksazol
• Cefalosporini - cefaleksin, ceftazidim
• Linkozamidi - klindamicin, linkomicin
• Kinoloni/fluorokinoloni – Ciprofloksacin
• Makrolidi i azalidi - Oleandomicin

Za aspiraciju gnojnog sadržaja provodi se antibiotska terapija aminoglikozidima, karbapenemima i monobaktamima. Antibiotici se odabiru što je moguće racionalnije, uzimajući u obzir vjerojatne patogene i na temelju rezultata bakteriološke dijagnostike.

• Pomiješajte sok od luka s medom u omjeru 1:1. Uzimati 1-2 žlice 2 puta dnevno nakon jela. Lijek ima antiinfektivna svojstva.
• Svježim trešnjama izvadite koštice i nasjeckajte pulpu. Lijek treba uzimati ¼ šalice 2-3 puta dnevno nakon jela.
• Zagrijte maslinovo ulje i utrljajte ga na oboljelu stranu. Možete napraviti oblog od ulja i ostaviti preko noći.
• Pomiješajte med i sok od crne rotkve u jednakim omjerima. Uzmite proizvod 1-2 žlice 3 puta dnevno.
• Uzmite čašu soka od aloe, čašu biljnog ulja, cvjetova lipe, pupoljaka breze i čašu lipovog meda. Suhe sastojke prelijte kipućom vodom i ostavite u vodenoj kupelji 20-30 minuta. U gotovu infuziju dodajte med i aloe, dobro promiješajte i dodajte biljno ulje. Lijek se uzima 1-2 žlice 2-3 puta dnevno prije jela.

NACIONALNE KLINIČKE SMJERNICE

"EMPIJEM PLEURE"

Radna skupina za izradu teksta kliničkih preporuka:

Doktor medicinskih znanosti, profesor E.A. Korymasov (Samara) – izvršni urednik.

Doktor medicinskih znanosti, profesor P.K. Yablonsky (Sankt Peterburg).

Doktor medicinskih znanosti, profesor E.G. Sokolovich (Sankt Peterburg).

Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor V.V. Lišenko (Sankt Peterburg).

Doktor medicinskih znanosti, profesor I.Ya. Motus (Ekaterinburg).

Kandidat medicinskih znanosti S.A. Skrjabin (Murmansk).

2. Definicija

3. ICD-10 kodovi

4. Prevencija

5. Probir

6. Klasifikacija

7. Dijagnostika

8. Diferencijalna dijagnoza

9. Liječenje:

10. Što ne smijete raditi?

11. Prognoza

12. Daljnje vođenje, edukacija i rehabilitacija bolesnika

13. Bibliografsko kazalo

1. METODOLOGIJA
Empijem pleure nije neovisna bolest, već komplikacija drugih patoloških stanja. Međutim, izdvaja se kao zasebna nozološka jedinica zbog ujednačenosti kliničke slike i mjera liječenja.

U ovim kliničkim smjernicama pleuralni empijem prikazan je kao trofazna bolest u skladu s klasifikacijom Američkog torakalnog društva (1962). Ovaj se pristup razlikuje od tradicionalne gradacije empiema na akutne i kronične, usvojene u domaćoj medicinskoj praksi. U prikazu liječenja bolesti uspjelo se izbjeći proturječje između stranog i domaćeg pristupa.

Ove kliničke preporuke ne razmatraju taktiku liječenja akutne inkompetentnosti batrljka bronha nakon lobektomije i pneumonektomije kao uzrok naknadnog empijema pleure, kao ni metode za prevenciju inkompetentnosti. To je razlog za poseban dokument.

Tuberkulozni pleuralni empijem (kao komplikacija fibrozno-kavernozne tuberkuloze i kao komplikacija kirurške intervencije) nije uključen u ove preporuke zbog osobitosti tijeka i liječenja.

2. DEFINICIJA
Empijem pleure (gnojni pleuritis, piotoraks) je nakupljanje gnoja ili tekućine s biološkim znakovima infekcije u pleuralnoj šupljini uz zahvaćanje parijetalne i visceralne pleure u upalni proces i sekundarnu kompresiju plućnog tkiva.

3. KODOVI ICD-10
J86.0 Piotoraks s fistulom

J86.9 Piotoraks bez fistule

4. PREVENCIJA
Uvjeti za nastanak empijema pleure su:

a) prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini kao rezultat razvoja primarnog patološkog procesa (nebakterijski pleuritis, hidrotoraks) ili traume (uključujući operacijsku dvoranu);

b) infekcija pleuralne šupljine i razvoj gnojne upale, čiji tijek je određen stanjem otpornosti tijela i virulentnošću mikroflore;

c) nedostatak uvjeta za širenje kolabiranog pluća i eliminaciju pleuralne šupljine (fistule, sklerotični procesi u plućnom parenhimu).

Stoga su specifične preventivne mjere za izbjegavanje pojave gnojne upale u pleuralnoj šupljini sprječavanje ovih čimbenika:

Uvođenje i strogo pridržavanje protokola za liječenje i prevenciju izvanbolničke i bolničke pneumonije, za perioperativnu empirijsku antibakterijsku terapiju na odjelima torakalne kirurgije;

Organizacija pravovremene hospitalizacije bolesnika s upalom pluća, plućnim apscesima, bronhiektazijama, tuberkulozom u specijaliziranim pulmološkim, torakalnim kirurškim i ftiziološkim odjelima;

Organizacija pravovremene hitne kirurške i specijalizirane torakalne kirurške skrbi za pneumotoraks, ozljede jednjaka i ozljede prsnog koša;

b) terapijske mjere:

Racionalna empirijska antibakterijska terapija supurativnih bolesti pluća, temeljena na principima deeskalacije, uzimajući u obzir podatke lokalnog mikrobiološkog praćenja pojedine bolnice;

Brza obnova drenažne funkcije bronha u bolesnika s gnojnim bolestima pluća;

Pravovremeno punkcijsko uklanjanje izljeva iz pleuralne šupljine u bolesnika s upalom pluća (ako je indicirano) uz obvezno mikrobiološko ispitivanje;

Pravovremeno punkcijsko uklanjanje transudata iz pleuralne šupljine (ako je indicirano) u uvjetima koji uzrokuju njegovo nakupljanje, uz obvezno mikrobiološko ispitivanje;

Ograničenje indikacija za drenažu pleuralne šupljine bez uvjerljivih razloga u bolesnika s transudatom i malim (klinički beznačajnim) eksudatom u pleuralnoj šupljini;

Pravovremeno prepoznavanje indikacija za kirurško liječenje "blokiranih" plućnih apscesa, gangrene pluća, bronhiektazija;

Izvođenje vanjske drenaže "blokiranog" apscesa (ako je indicirano) samo uzimajući u obzir podatke računalne tomografije (u prisutnosti omeđujućih adhezija iz slobodne pleuralne šupljine);

- racionalna perioperativna antibiotska profilaksa u torakalnoj kirurgiji;

Brzo donošenje odluke o operaciji u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom s perzistentnim kolapsom pluća i/ili ispuštanjem zraka kroz drenažu iz pleuralne šupljine;

Korištenje dodatnih metoda aerostaze plućnog tkiva i jačanja bronhalnog batrljka tijekom kirurških intervencija;

Racionalna drenaža pleuralne šupljine tijekom kirurških intervencija;

Pažljiva briga o drenaži u pleuralnoj šupljini;

Pravodobno uklanjanje drenaže iz pleuralne šupljine nakon kirurških intervencija na organima prsnog koša;

Pravovremeno i adekvatno liječenje patoloških procesa u subfreničnom prostoru (apscesi, akutni pankreatitis), prsni zid.
5. PROJEKCIJA
1. Redovita pregledna radiografija prsnog koša praćena ultrazvukom i/ili kompjutoriziranom tomografijom (ako je indicirana) za pravovremeno otkrivanje izljeva u pleuralnim šupljinama u sljedećim skupinama bolesnika:

3. Punkcija pleuralne šupljine u stanjima praćenim nakupljanjem transudata (ako postoje kliničke indikacije), uz makroskopsku kontrolu, opću kliničku analizu i mikrobiološki pregled.

4. Punkcija pleuralne šupljine u bolesnika u ranom razdoblju nakon pneumonektomije (ako postoje kliničke i radiološke indikacije).

6. KLASIFIKACIJA
6.1. Klasifikacija American Thoracic Society (1962), općeprihvaćena u međunarodnoj zajednici, razlikuje 3 kliničke i morfološke faze bolesti: eksudativni, fibrinozno-gnojni, organizacija.

Pozornica eksudativni karakteriziran nakupljanjem inficiranog eksudata u pleuralnoj šupljini kao rezultat lokalnog povećanja propusnosti pleuralnih kapilara. U nakupljenoj pleuralnoj tekućini sadržaj glukoze i pH vrijednost ostaju normalni.

Fibrinozno-gnojni stadij očituje se gubitkom fibrina (zbog supresije fibrinolitičke aktivnosti), koji stvara labave granične priraslice s encistacijom gnoja i stvaranjem gnojnih džepova. Razvoj bakterija prati porast koncentracije mliječne kiseline i pad pH vrijednosti.

Faza organizacije karakterizira aktivacija proliferacije fibroblasta, što dovodi do pojave pleuralnih priraslica, fibroznih mostova koji tvore džepove i smanjenja elastičnosti pleure. Klinički i radiološki, ovaj stadij se sastoji od relativnog popuštanja upalnog procesa, progresivnog razvoja demarkacijskih priraslica (shvart), koje su već vezivnotkivne prirode, ožiljkavanja pleuralne šupljine, što može dovesti do zaziđivanja pluća, i prisutnost izoliranih šupljina u odnosu na ovu pozadinu, uglavnom podržanu očuvanjem bronhopleuralne fistule.

R.W. Light je predložio klase parapneumoničnog izljeva i pleuralnog empijema, specificirajući svaki stadij gornje klasifikacije:

Eksudativni stadij:

1. razred. Manji izljev:

mala količina tekućine (

klasa 2. Tipični parapneumonični izljev:

količina tekućine > 10 mm, glukoza > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

3. razred. Nekomplicirani granični izljev:

negativni rezultati bojenja razmaza po Gramu,

LDH > 1000 U/L, glukoza > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Purulentno-fibrinozni stadij:

4. razred. Komplicirani pleuralni izljev (jednostavan):

pozitivni rezultati bojenja razmaza po Gramu,

glukoza
razred 5. Komplicirani pleuralni izljev (kompleks):

pozitivni rezultati bojenja po Gramu,

glukoza
6. razred. Jednostavan empijem:

Očigledni gnoj, jedan džep gnoja ili labav

širenje gnoja po pleuralnoj šupljini.

Faza organizacije:

7. razred. Složeni empijem:

Očigledni gnoj, višestruke gnojne encistacije,

vlaknasti privezi.
Praktični značaj ovih klasifikacija je u tome što nam omogućuju da objektiviziramo tijek bolesti i odredimo faze taktike (Strange C., Sahn S.A., 1999.).
6.2. U domaćoj literaturi empijem se još uvijek dijeli prema prirodi tijeka (a donekle i prema vremenskom kriteriju): akutne i kronične(faza egzacerbacije, faza remisije).

Kronični pleuralni empijem uvijek je neliječeni akutni pleuralni empijem (Kupriyanov P.A., 1955).

Najčešći razlog prijelaza akutnog gnojnog procesa u kronični je stalna infekcija pleuralne šupljine u prisutnosti njezine komunikacije s žarištem gnojne destrukcije u plućima (apsces, gangrena), u prisutnosti gnojni proces u tkivima prsnog koša i rebara (osteomijelitis, hondritis), s formiranjem raznih vrsta fistula - bronhopleuralnih, pleuropulmonalnih.

Tradicionalno se smatra da je razdoblje prijelaza iz akutnog empiema u kronični 2-3 mjeseca. Međutim, takva je podjela uvjetna. U nekih bolesnika s izraženom reparativnom sposobnošću dolazi do brze fibrotizacije fibrinoznih slojeva na pleuri, dok su kod drugih ti procesi toliko potisnuti da adekvatna fibrinolitička terapija omogućuje “čišćenje” pleuralnih slojeva čak i dugoročno (6-8 tjedana). ) od početka bolesti.

Stoga su najpouzdaniji kriteriji za nastanak kroničnog empijema (prema kompjuteriziranoj tomografiji): a) kruta (anatomski ireverzibilna) rezidualna šupljina debelih stijenki, koja u jednom ili drugom stupnju kolabira pluća, sa ili bez bronhijalnih fistula; b) morfološke promjene u plućnom parenhimu (pleurogena ciroza pluća) i tkivima stijenke prsnog koša.

Znak razvoja kroničnog pleuralnog empijema nakon pneumonektomije treba smatrati prisutnost patoloških procesa (bronhijalne fistule, osteomijelitis rebara i prsne kosti, gnojni hondritis, strana tijela), što onemogućuje uklanjanje gnojnog procesa u rezidualnoj šupljini bez dodatna operacija (pleurektomija, dekortikacija, u kombinaciji s resekcijom pluća, rebra, prsne kosti).

Korištenje vremenskog faktora (3 mjeseca) čini se opravdanim, jer nam omogućuje da ocrtamo niz studija potrebnih za provjeru dijagnoze i određivanje odgovarajućeg programa liječenja.

Približno kronični empijem odgovara stupnju organizacije u međunarodnoj klasifikaciji.

6.3. Prema komunikaciji s vanjskom okolinom razlikuju se:

- "zatvoreno" , bez fistule (ne komunicira s vanjskim okruženjem);

- "otvoren" , s fistulom (postoji komunikacija s vanjskom okolinom u obliku pleurokutane, bronhopleuralne, bronhopleurokutane, pleuroorganske, bronhopleuroorganske fistule).
6.4. Prema volumenu oštećenja pleuralne šupljine:

- ukupno (plućno tkivo se ne otkriva na običnoj rendgenskoj snimci);

- međuzbroj (na običnom rendgenskom snimku identificira se samo vrh pluća);

- razgraničen (tijekom encistacije i pristajanja eksudata): apikalni, parijetalni parakostalni, bazalni, interlobarni, paramedijastinalni.

6.5. Prema etiološkim čimbenicima razlikuju se:

- para- i metapneumonični ;

- zbog gnojno-destruktivnih bolesti pluća (apsces, gangrena, bronhiektazija);

- posttraumatski (ozljeda prsnog koša, ozljeda pluća, pneumotoraks);

- postoperativni;

- zbog izvanplućnih uzroka(akutni pankreatitis, subfrenični apsces, apsces jetre, upala mekih tkiva i koštanog okvira prsnog koša).

7. DIJAGNOSTIKA
7.1. Opće kliničke metode fizikalnog pregleda.

Nedostatak specifičnih anamnestičkih i fizikalnih znakova čini dijagnozu empiema pleure, osobito parapneumoničnog, teškom bez instrumentalnih dijagnostičkih metoda.

Provjera dijagnoze pleuralnog empiema, kao i njegova klasifikacija kao jedna od vrsta, nemoguća je bez uporabe radioloških (uključujući kompjutoriziranu tomografiju) metoda istraživanja.

Međutim, na određene oblike (najteže i najopasnije) ove bolesti moguće je posumnjati čak i klinički.

Piopneumotoraks– vrsta akutnog pleuralnog empijema (otvorenog, s bronhopleuralnim komunikacijama), koji nastaje kao posljedica proboja plućnog apscesa u pleuralnu šupljinu. Glavni patološki sindromi kada se pojavi su: pleuropulmonalni šok (zbog iritacije opsežnog receptorskog polja pleure gnojem i zrakom); septički šok (zbog resorpcije velikog broja mikrobnih toksina pleure); valvularni tenzijski pneumotoraks s kolapsom pluća, oštar pomak medijastinuma s poremećenim odljevom krvi u sustavu vena cava. Kliničkom slikom dominiraju manifestacije kardiovaskularnog zatajenja (pad krvnog tlaka, tahikardija) i respiratornog zatajenja (kratkoća daha, gušenje, cijanoza). Stoga je upotreba pojma "piopneumotoraks" kao preliminarna dijagnoza legitimna, jer obvezuje liječnika da intenzivno prati bolesnika, brzo potvrdi dijagnozu i odmah pruži potrebnu pomoć ("rasterećenje" punkcije i drenaže pleuralne šupljine) .

Posttraumatski i postoperativni, empijem pleure razvijaju se u pozadini teških promjena uzrokovanih traumom (kirurškim zahvatom): kršenje integriteta prsnog koša i povezani vanjski respiratorni poremećaji, ozljeda pluća koja predisponira pojavu bronhopleuralne komunikacije, gubitak krvi, prisutnost krvnih ugrušaka i eksudata u pleuralnoj šupljini. šupljina. Istodobno, rane manifestacije ovih vrsta pleuralnog empijema (groznica, respiratorni problemi, intoksikacija) maskirane su tako čestim komplikacijama ozljeda prsnog koša kao što su upala pluća, atelektaza, hemotoraks, koagulirani hemotoraks, što često uzrokuje neopravdano kašnjenje pune sanacije. pleuralne šupljine.

Kronični empijem pleure karakteriziraju znakovi kronične gnojne intoksikacije, postoje periodične egzacerbacije gnojnog procesa u pleuralnoj šupljini, koje se javljaju u pozadini patoloških promjena koje podržavaju kroničnu gnojnu upalu: bronhijalne fistule, osteomijelitis rebara, prsne kosti, gnojni hondritis. Neizostavan atribut kroničnog pleuralnog empiema je postojana rezidualna pleuralna šupljina s debelim zidovima koja se sastoji od snažnih slojeva gustog vezivnog tkiva. U susjednim dijelovima plućnog parenhima razvijaju se sklerotični procesi koji uzrokuju razvoj kroničnog procesa u plućima - kronične upale pluća, kroničnog bronhitisa, bronhiektazija, koji imaju svoju karakterističnu kliničku sliku.
7.2. Laboratorijske metode za pretragu krvi i urina.

Opći klinički testovi krvi i urina, biokemijski testovi krvi usmjereni su na prepoznavanje znakova intoksikacije i gnojne upale te zatajenja organa.

a) U akutnom razdoblju bolesti opaža se leukocitoza s izraženim pomakom leukocitne formule ulijevo i značajnim povećanjem ESR. U težim slučajevima, osobito nakon prethodne virusne infekcije, kao i tijekom anaerobnih destruktivnih procesa, leukocitoza može biti beznačajna, a ponekad se broj leukocita čak i smanjuje, osobito zbog limfocita, no ove slučajeve karakterizira najdramatičniji pomak u formula (mijelocitima). Već u prvim danima bolesti, u pravilu, raste anemija, posebno izražena u nepovoljnom tijeku bolesti.

b) Primjećuje se hipoproteinemija, povezana kako s gubitkom proteina u sputumu i gnojnom eksudatu, tako i s poremećenom sintezom proteina u jetri zbog intoksikacije. Povećava se razina C-reaktivnog proteina, laktat dehidrogenaze, kreatin kinaze i transaminaza. Zbog prevladavanja kataboličkih procesa, razina glukoze u krvi može biti povećana. U akutnom razdoblju sadržaj fibrinogena u plazmi značajno se povećava, ali s naprednim gnojnim iscrpljivanjem može se smanjiti zbog poremećene sinteze ovog proteina u jetri. Promjene u hemostazi manifestiraju se u obliku inhibicije fibrinolize. Volumen cirkulirajuće krvi smanjuje se u više od polovice bolesnika, uglavnom zbog globularnog volumena. Teška hipoproteinemija (30-40 g/l) dovodi do pojave edema. Zadržavanje tekućine u intersticijskom sektoru iznosi prosječno 1,5 litre, a kod najtežih bolesnika doseže 4 litre. Hiperamonijemija i hiperkreatininemija ukazuju na teški, uznapredovali kronični gnojni proces, nastanak kroničnog zatajenja bubrega zbog renalne amiloidoze.

Empijem pleure- nakupljanje gnojnog eksudata u pleuralnoj šupljini sa sekundarnom kompresijom plućnog tkiva tijekom pleuritisa.

Šifra prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti ICD-10:

Klasifikacija. Po lokalizaciji.. Jednostrano ili obostrano.. Ograničeno (lokalizirano u bilo kojem dijelu pleuralne šupljine, okruženo pleuralnim priraslicama); subtotalni (empijem je ograničen na dvije ili tri anatomske stijenke pleuralne šupljine, npr. kostalna i dijafragmalna, ili medijastinalna, dijafragmalna i kostalna; totalna (gnojni eksudat ispunjava cijelu pleuralnu šupljinu).. Bazalno ili paramedijastinalno. Zbog.. Metapneumoničan. , razvijena kao posljedica upale pluća. . Parapneumonična, koja je nastala istodobno s upalom pluća.. Postoperativna, koja je nastala kao komplikacija operacije na organima torakalne ili gornje trbušne šupljine. Usput.. Akutna (trajanje bolesti - do 8 tjedana).. Kronični (trajanje - više od 8 tjedana)... Količina izljeva se dijeli na mali piotoraks - nakupljanje eksudata u pleuralnim sinusima (količina 200-500 ml);srednji piotoraks - nakupljanje eksudata. do kuta lopatice u 7. interkostalnom prostoru (količina 500-1000 ml); veliki piotoraks - nakupljanje eksudata iznad kuta lopatice (količina veća od 1 litre).

Frekvencija- oko 320 na 100 000 stanovnika u industrijskim zemljama.

Uzroci

Etiologija. Uzročnici: .. stafilokoki.. pneumokoki.. fakultativni i obligatni anaerobi. Izravan put infekcije.. Ozljeda pluća.. Rane na prsima.. Puknuće jednjaka.. Proboj apscesa, gangrena pluća, šupljina.. Pneumonija.. Tuberkuloza.. Progresija bakterijskog oštećenja pluća (apsces ili bakterijski destrukcija).. Bronhiektazije.. Resekcija pluća i drugi zahvati na organima prsnog koša.. Pneumotoraks.. Akutni medijastinitis.. Osteomijelitis rebara i kralježaka. Indirektan put infekcije.. Subdijafragmalni apsces.. Akutni pankreatitis.. Apscesi jetre.. Upala mekih tkiva i koštanog okvira stijenke prsnog koša. Idiopatski empijem.

Patogeneza. Akutna (serozna) faza (do 7 dana). Primarno stvaranje pleuralnog izljeva. Fibrinozno-gnojna faza (7-21 dan). Tekućina zauzima donje dijelove pleuralne šupljine. U nedostatku odgovarajuće drenaže nastaje multilokularni empijem. Kronična faza (nakon 21 dana). Kao posljedica taloženja fibrina, pleura zadeblja duž granice pleuralnog izljeva. Apscesi se javljaju u susjednim područjima.

Patomorfologija. Hiperemija i leukocitna infiltracija pleure. Taloženje fibrina. Akumulacija tekućine u pleuralnoj šupljini. Zadebljanje pleure, stvaranje priveza. Organizacija empijema, stvaranje vezivnog tkiva.

Simptomi (znakovi)

Klinička slika

Akutni empijem pleure.Kašalj s lučenjem sputuma. Dugotrajni i česti napadi kašlja s oslobađanjem velike količine sputuma ukazuju na prisutnost bronhopleuralne fistule.Bol u prsima je minimalno izražena tijekom tihog disanja, oštro se pojačava tijekom potpunog dubokog udaha.Kratkoća daha.Kršenje vokalnih tremora ili izrazita egofonija Tup ili tup perkusioni zvuk na zahvaćenoj strani, gornja granica tuposti odgovara liniji Ellis-Damoiso-Sokolov.. Slabljenje ili odsutnost disanja tijekom auskultacije u području izljeva.. Bronhalno disanje preko komprimiranog pluća uz izljev. Crvenilo kože javlja se tek kada gnoj izbije iz šupljine empiema ispod kože. Opće stanje se progresivno pogoršava: slabost, gubitak apetita, gubitak težine, hektična tjelesna temperatura, ubrzan puls.

Kronični empijem pleure.. Tjelesna temperatura može biti subfebrilna ili normalna, ako je otjecanje gnoja poremećeno postaje hektična.. Kašalj s izlučivanjem gnojnog ispljuvka.. Deformacija prsnog koša na oboljeloj strani zbog suženja međurebarnih prostora. . Skolioza se razvija kod djece.Podaci udaraljki ovise o stupnju ispunjenosti šupljine gnojem, ne čuju se respiratorni zvukovi iznad šupljine.

Dijagnostika

Laboratorijska istraživanja. Leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo, hipo- i disproteinemija, povećan ESR. Analiza pleuralne tekućine - eksudat (relativna gustoća iznad 1,015, proteini iznad 30 g/l, omjer albumin/globulin - 0,5-2,0, Rivalta test pozitivan, leukociti iznad 15).

Specijalne studije. Torakocenteza - pleuralna tekućina je mutna, gusta, postupno prelazi u pravi gnoj, specifičnog neugodnog mirisa. Laboratorijska pretraga aspirirane tekućine.. Bakterioskopija razmaza bojenjem po Gramu.. Bakteriološka pretraga (rezultati ovih metoda često se razlikuju).. Određivanje pH - u slučaju empiema pH je manji od 7,2.. Koncentracija glukoze niža od koncentracija glukoze u krvi. Rentgenski pregled.. Medijastinum je pomaknut na stranu suprotnu od strane nakupljanja izljeva.. Bazalno zamračenje s horizontalnom razinom s truležnom infekcijom ili bronhopleuralnom fistulom. CT vam omogućuje najpreciznije određivanje prisutnosti tekućine u pleuralnoj šupljini i lokalizaciju intrapleuralne encistacije. Pleurofistulografija je kontrastna studija pleuralne šupljine kroz fistule. Ultrazvuk vam omogućuje određivanje količine izljeva, lokalizaciju mjesta punkcije i drenažu pleuralne šupljine.

Diferencijalna dijagnoza. Prijelom rebra. Kostohondritis. Gangrena pluća. Kazeozna upala pluća. Pleuralni mezoteliom. Kompresija interkostalnog živca. Šindre. Akutni bronhitis. Patologija kardiovaskularnog sustava i jednjaka.

Liječenje

LIJEČENJE

Generalni principi. Liječenje osnovne bolesti. Rano potpuno uklanjanje eksudata iz pleuralne šupljine pomoću punkcije ili drenaže. Ispravljanje pluća pomoću stalne aspiracije, terapije vježbanjem. Racionalna antibiotska terapija.

Konzervativna terapija. Rani akutni empijem - nužne su ponavljane pleuralne punkcije s aspiracijom gnojnog eksudata i odgovarajuća antibiotska terapija (klindamicin, ceftriakson u kombinaciji s metronidazolom; mogu se ordinirati aminoglikozidi, monobaktami, karbapenemi). Ispiranje pleuralne šupljine s uvođenjem antibiotika, proteolitika enzima.. Imunostimulirajuća terapija.. UV zračenje krvi. Infuzijska terapija i parcijalna parenteralna prehrana. Formirani empijemi s gustim gnojnim eksudatom indikacija su za dugotrajnu zatvorenu drenažu.

Kirurgija

Akutni empijem.. Slobodni empijem pleure - stalno ispiranje pleuralne šupljine kroz dvije cjevčice, nakon 2-3 dana sadržaj se isisava kroz obje cjevčice i postiže se potpuna ekspanzija pluća.. Široka torakotomija s resekcijom rebara, toaleta. pleuralne šupljine i naknadna drenaža indicirana je u prisutnosti velikih sekvestra i ugrušaka u pleuralnoj šupljini. U prisutnosti bronhalne fistule - tamponada odgovarajućeg bronha.. Ako su gore navedene mjere neučinkovite, rana dekortikacija pluća je naznačeno.

Kronični empijem.. Sanacija empijema drenažom s aktivnom aspiracijom.. U prisustvu bronhalne fistule: isto + tamponada bronha.. Ako je neučinkovito - kirurško liječenje: repneumoliza, dekortikacija pluća, kiretaža piogenog sloja do fibrozne kapsule, šivanje bronhalne fistule ili resekcija zahvaćenog područja pluća.. U slučaju tuberkuloznog empijema povećava se volumen operacije - radi se totalna parijetalna pleurektomija.

Komplikacije. Perforacija.. U plućni parenhim uz stvaranje bronhopleuralnih fistula.. Kroz prsni koš uz nakupljanje gnoja u mekim tkivima stijenke prsnog koša. Septikopijemija. Sekundarne bronhiektazije. Amiloidoza.

Prognoza s pravodobnim liječenjem je povoljna, ali s kroničnim empiemom može biti nepovoljna.

Sinonimi. Gnojni pleuritis. piotoraks.

MKB-10. J86 Piotoraks