Hiperparatireoza - simptomi, liječenje, uzroci, preporuke. Suvremeni pristupi dijagnostici i liječenju primarnog hiperparatireoidizma

Hiperparatireoidizam (HPT) je klinički sindrom sa karakteristični simptomi i znakove uzrokovane povećanim stvaranjem paratireoidnog hormona (PTH) u paratireoidnim žlijezdama (PTG), resorpcijom kosti izazvanom PTH i poremećajima u metabolizmu kalcija i fosfora.

Prevalencija HPT-a je 1:1000, omjer žena i muškaraca je 2-3:1. Incidencija raste s dobi, žene u postmenopauzi obolijevaju od HPT-a 5 puta češće od muškaraca.

Opća klasifikacija HPT prema etiopatogenetskom principu:

— primarni GPT;

— sekundarni GPT;

— tercijarni GPT;

- pseudohiperparatireoza.

Klasifikacija HPT-a prema težini kliničkih manifestacija:

- manifest obrazac;

— slabo simptomatski (blagi) oblik;

- asimptomatski oblik.

Primarni hiperparatireoidizam

Epidemiologija

Učestalost primarnog hiperparatireoidizma (PHPT) je, prema različitim autorima, od 0,0022 do 0,52%. Značajna razlika u stopama morbiditeta posljedica je poteškoća u dijagnostici rani oblici PHPT, prisutnost normo- i hipokalcijemijskih oblika, stupanj dijagnoze PHPT, prisutnost ili odsutnost probira među populacijom na prisutnost hiperkalcijemije. Prosječne vrijednosti su 25-28 na 100.000 stanovnika godišnje, vrhunac incidencije javlja se u dobi od 40-50 godina. U isto vrijeme, PHPT je 2 puta češći u žena, u dobna skupina iznad 60 godina starosti omjer doseže 1:3 (približno 190 žena starijih od 60 godina na 100 000 godišnje oboli).

Etiologija

PHPT se razvija kao posljedica adenoma, hiperplazije ili raka paratireoidne žlijezde. Utvrđeno je da je najčešći uzrok PHPT adenom paratireoidne žlijezde (80-85% slučajeva), hiperplazija se javlja u 15-20%, a incidencija raka paratireoidne žlijezde prema različitim izvorima je 1-5%.

Patogeneza

U PHPT-u je poremećen mehanizam supresije lučenja PTH kao odgovor na hiperkalcemiju. Prekomjerna proizvodnja PTH uzrokuje smanjenje bubrežnog praga za reapsorpciju fosfata, što izaziva razvoj hipofosfatemije i hiperfosfaturije. Višak PTH i hiperfosfaturija stimuliraju sintezu kalcitriola l,25(OH) 2 D 3 u bubrežnim tubulima, što značajno pojačava apsorpciju kalcija u crijevu.

Uz gore opisani put, višak PTH ubrzava procese resorpcije kosti i stvaranja kosti putem aktivacije osteoblasta i citokinima posredovane indukcije osteoklasta. Također se vjeruje da povećane razine PTH uzrokuju povećanu proliferaciju stanica prekursora osteoklasta (koje nose PTH receptore). Kao rezultat produljene izloženosti PTH, procesi resorpcije kosti prevladavaju nad procesima izgradnje kosti, što dovodi do osteopenije, generalizirane osteoporoze, fibrocistične displazije, stvaranja smeđih tumora, osteomalacije i osteodistrofije.

Formiranje brojnih lezija organa u PHPT-u temelji se na hiperkalcemija, uzrokujući razvoj nefrolitijaze i nefrokalcinoze. U razvoju gastrointestinalnih lezija, uz hiperkalcijemiju, praćenu aterosklerozom i vaskularnom kalcifikacijom, važan je porast razine PTH te pojačano izlučivanje klorovodične kiseline i pepsina.

Uz hiperkalcemiju, prekomjerno količina PTH utječe na razvoj sljedećih patoloških stanja kardiovaskularnog sustava: arterijska hipertenzija (AH), hipertrofija lijeve klijetke (LV), valvularne, miokardijalne, koronarne kalcifikacije, povećana kontraktilnost srčanog mišića, aritmije. Uz dugotrajnu hiperkalcijemiju, uočeno je taloženje kalcifikata u bubrezima, mišićima, miokardu, stijenkama velikih arterija, površinski slojevi rožnice i prednje granične ploče oka.

Početno razdoblje:

- opća slabost;

- malaksalost;

- gubitak apetita;

- dispeptički simptomi;

- polidipsija;

- poliurija, hipoizostenurija;

- adinamija;

- bolovi u mišićima i kostima;

- mentalni poremećaji;

- oštećenje pamćenja.

Koštani oblik PHPT-a:

a) osteoporotični:

- progresivno smanjenje koštane mase;

— kršenje mikroarhitekture koštanog tkiva;

b) fibrocistični osteitis;

c) pagetoid.

Visceropatski oblik PHPT-a:

a) gastrointestinalni simptomi:

- anoreksija;

- zatvor;

- mučnina;

- nadutost;

- gubitak težine;

- peptički ulkus želuca i/ili duodenum;

- pankreatitis;

- pankreakalkuloza;

- pankreakalcinoza;

b) oštećenje kardiovaskularnog sustava:

- arterijska hipertenzija;

- aritmije;

- hipertrofija lijeve klijetke;

- ovapnjenje miokarda, srčanih zalistaka i koronarne arterije;

c) oštećenje bubrega:

- nefrolitijaza;

- nefrokalcinoza;

- progresivno zatajenje bubrega.

Mješoviti oblik PHPT-a

Hiperkalcemijska kriza(naglo se razvija):

- mučnina;

- nekontrolirano povraćanje;

- akutna bol u trbuhu;

- bolovi u mišićima i zglobovima;

- visoka temperatura;

- konvulzije;

a) pregled:

- u teškim slučajevima - deformacija kostura;

- "patka" hod;

- patološki prijelomi kostiju;

- klimanje i ispadanje zuba;

- deformacija kostiju prsa, kralježnice;

- radikularni poremećaji (simptomi napetosti, paraliza mišića zdjeličnog pojasa, donjih ekstremiteta, parastezija);

b) laboratorijska dijagnostika:

— određivanje razine ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi;

— određivanje razine fosfora i opće aktivnosti alkalne fosfataze(ALP) u krvi (hipofosfatemija i povećanje aktivnosti ALP za 1,5-6 puta);

— određivanje PTH u krvi;

- analiza urina: hiper- i normokalciurija, hiperfosfaturija, povećano izlučivanje hidroksiprolina i povišene razine cAMP;

— određivanje razine osteokalcina, N- i C-telopeptida, piridinolina, deoksipiridinolina;

c) instrumentalne metode:

— radiografija različitih područja kostura;

— rendgenska osteodenzitometrija;

d) preoperacijska topikalna dijagnostika:

— neinvazivne metode: ultrazvuk, scintigrafija, KT, MRI;

— invazivne metode: punkcija paratireoidne žlijezde pod kontrolom ultrazvuka, selektivna angiografija, flebografija, limfografija, selektivno i neselektivno uzimanje krvi tijekom angiografije s određivanjem razine PTH;

— intraoperativne metode: ubrizgavanje boja, određivanje gustoće odstranjenog tkiva.

- maligne neoplazme;

- sekundarni i tercijarni HPT.

a) metoda odabira: kirurško uklanjanje patološki promijenjena paratiroidna žlijezda;

b) konzervativna destrukcija paratiroidne žlijezde:

— uvođenje radiokontaktne tvari u arteriju koja opskrbljuje paratiroidnu žlijezdu;

— uvođenje rendgenski neprozirne tvari u parenhim paratiroidne žlijezde;

— perkutana ablacija etanolom;

c) medikamentozna terapija:

- fosfati;

- estrogeni (monoterapija/u kombinaciji s gestagenima) u žena s "blagim" oblikom PHPT u ranoj postmenopauzi;

- bisfosfonati;

- kalcimimetici.

Klinički znakovi i simptomi

Kliničke manifestacije PHPT-a prilično su polimorfne: od gotovo asimptomatskog nositeljstva (prema studijama provedenim u zemljama s razvijenim sustavom probira) do teških oštećenja koštanog tkiva, kroničnog zatajenja bubrega, pankreatitisa, depresije i hiperkalcemijske krize.

Trenutno se razlikuju sljedeće: klinički oblici PGPT:

kost:

— osteoporotični;

— fibrocistični osteitis;

- pagetoid;

b) visceropatski:

- bubrežni;

- gastrointestinalni;

- neuropsihički;

Trenutno se dijagnoza PHPT u više od 50% slučajeva postavlja slučajno otkrivenom hiperkalcemijom. Simptomi PHPT-a uglavnom se sastoje od sljedećih sindroma:

- kost;

- bubrežni;

- neuromuskularni;

- gastrointestinalni;

- dijabetes insipidus.

U početnom razdoblju bolesti, s atipičnim ili asimptomatskim tijekom, pritužbe pacijenata su nespecifične i vrlo raznolike, što nam ne dopušta da samo na ovoj osnovi pretpostavimo dijagnozu PHPT-a. U pravilu, pacijenti koji pate od PHPT imaju sljedeće tegobe:

- uključeno opća slabost;

- malaksalost;

- gubitak apetita;

- dispeptički simptomi;

- polidipsija;

- poliurija (često praćena hipoizostenurijom);

- adinamija;

- nejasna bol u mišićima i kostima;

- mentalni poremećaji, do depresivna stanja i pokušaji samoubojstva;

- oštećenje pamćenja.

Ovisno o klinički oblik Prevladavat će tegobe mišićno-koštanog sustava (slabost mišića, bolovi u kostima, poremećaji hoda), gastroenterološke (akutna epigastrična bol, gubitak apetita, mučnina, ponekad slika akutnog abdomena) ili urološke prirode.

Uz asimptomatski ili oligosimptomatski PHPT, klinički i laboratorijski znakovi PHPT-a nisu skloni progresiji i imaju beznačajnu dinamiku tijekom vremena.

Bubrežni simptomi je najčešća manifestacija PHPT (javlja se u 40-50% slučajeva), karakteriziran je razvojem nefrolitijaze, mnogo rjeđe - nefrokalcinoze (potonji obično dovodi do progresivnog zatajenje bubrega).

Takve značajne promjene u koštanom tkivu kao što su osteitis fibrosa cystica, tumori divovskih stanica, ciste i epulidi nalaze se u 5-10% slučajeva. U okviru koštanog oblika razlikuju se osteoporotična varijanta, osteitis fibrocystis i pagetoidna varijanta. Osteoporotičnu varijantu karakterizira progresivno smanjenje koštane mase po jedinici volumena kosti u odnosu na normalnu vrijednost u osoba odgovarajućeg spola i dobi, kršenje mikroarhitekture koštanog tkiva, što dovodi do povećane lomljivosti kostiju i povećane rizik od prijeloma od minimalne traume, pa čak i bez nje.

Gastrointestinalni simptomi se otkrivaju u polovice bolesnika s PHPT-om. Bolesnici se žale na anoreksiju, zatvor, mučninu, nadutost i gubitak težine. Peptički ulkusi želuca i / ili dvanaesnika javljaju se u 10-15% slučajeva, pankreatitis - u 7-12%, rjeđe - pankreakalkuloza i pankreakalcinoza. Tijek peptičkog ulkusa u PHPT-u karakterizira izraženija klinička slika, praćena čestim egzacerbacijama i jakom boli.

U posljednje vrijeme mnogi autori posebnu pozornost posvećuju oštećenju kardiovaskularnog sustava u PHPT. Promjene kao što su hipertenzija, aritmije, hipertrofija LV i, u manjoj mjeri, kalcifikacija miokarda, srčanih zalistaka i koronarnih arterija, uočavaju se čak i kod osoba s minimalnim ili asimptomatskim PHPT.

Hiperkalcemijska kriza je teška komplikacija PHPT-a koja se javlja u pozadini prijeloma, zaraznih bolesti, trudnoće, imobilizacije i uzimanja apsorbirajućih antacida (na primjer, kalcijev karbonat). Razvija se iznenada, uzrokujući:

- mučnina;

- nekontrolirano povraćanje;

- akutna bol u trbuhu;

- bolovi u mišićima i zglobovima;

- visoka temperatura;

- konvulzije;

- zbunjenost, stupor, koma.

Smrtnost tijekom hiperkalcemijske krize doseže 60%.

Neki su autori posebnu pozornost posvetili značajkama tijeka PHPT-a u žena u postmenopauzi. Ozbiljnost osteoporoze značajno je veća u žena s PHPT-om u ranom postmenopauzalnom razdoblju u usporedbi sa sličnom skupinom bez PHPT-a.

Dijagnostika PHPT-a započinje najprije određivanjem razine kalcija u krvi. Normalno, sadržaj ukupnog kalcija je u rasponu od 2,5-2,85 mmol / l. Pri određivanju ukupnog kalcija ne smijemo zaboraviti na ovisnost ovog pokazatelja o koncentraciji ukupnih proteina i albumina. Razlog otkrivanja normokalcemije kod PHPT-a može biti i nedovoljna osjetljivost metoda za laboratorijsko određivanje kalcija u krvi, osobito u slučaju relativno male mase paratiroidnog adenoma, zatajenja bubrega, poremećene apsorpcije kalcija u crijevu, nedostatak vitamina D i rani stadij PHPT-a.

Za razliku od ukupnog kalcija razina ioniziranog kalcija manje osjetljiv na spolne i faktori starosti. Kod normokalcemije uzrokovane hipoproteinemijom porast razine ioniziranog kalcija pouzdano će ukazivati ​​na PHPT.

Od javno dostupnih i informativnih laboratorijskih pretraga potrebno je istaknuti određivanje razine fosfora i ukupne aktivnosti ALP u krvi. PHPT karakterizira hipofosfatemija i povećanje aktivnosti alkalne fosfataze za 1,5-6 puta.

Izravni pokazatelji koji ukazuju na hiperfunkciju paratireoidne žlijezde uključuju: određivanje PTH u krvi. PTH se određuje u krvnoj plazmi u obliku nekoliko frakcija: većina - oko 80% - predstavlja biološki inertni imunogeni C-terminalni fragment, 10-15% - netaknuti PTH, 5% - N-terminalni fragment. . Prije svega, od velike je dijagnostičke važnosti detekcija intaktne molekule PTH, pri čemu se osjetljivost metoda detekcije u bolesnika s adenomom paratireoidne žlijezde približava 100%. Najveću dijagnostičku osjetljivost karakteriziraju imunoradiometrijski odn enzimska imunološka metoda Procjene PTH su 95,9 odnosno 97%. Također se predlaže korištenje visoko osjetljive (više od 90%) imunokemiluminometrijske metode. U većini slučajeva dovoljno je istovremeno određivanje PTH i ioniziranog kalcija za postavljanje dijagnoze PHPT.

Testovi urina za PHPT obično otkrivaju hiper- ili normokalciuriju, hiperfosfaturiju, povećano izlučivanje hidroksiprolina i povećane razine cAMP. Međutim, takve se promjene ne uočavaju u svim slučajevima.

U manifestnim oblicima PHPT značajno su povećane razine osteokalcina, N- i C-telopeptida, piridinolina i deoksipiridinolina, što ukazuje na velika brzina metabolizam kostiju.

Za prepoznavanje koštanih poremećaja u PHPT-u glavne metode su radiografija različitih područja kostura i rendgenska osteodenzitometrija koja je neophodna za kvantitativnu dijagnostiku ranog gubitka koštane mase i praćenje mineralne gustoće kosti (BMD) tijekom liječenja i rehabilitacije bolesnika. uz PHPT.

Izražene razlike u gustoći kortikalnog i spužvastog koštanog tkiva, veće od 20%, karakteristične su za PHPT i ne javljaju se kod osteoporoze drugog podrijetla. BMD kod PHPT obično je smanjen u distalnom radijusu i proksimalnim dijelovima femur. Značajno manji pad uočen je u lumbalnoj kralježnici.

PHPT karakterizira određena radiološka semiotika. Gubitak koštane mase u periferni dio kostura prvo se otkrivaju u krajnjim dijelovima cjevastih kostiju zbog prevlasti spužvaste kosti ovdje. Endostalna resorpcija ima odlučujuću ulogu u PHPT. Rezultat ovog procesa je proširenje medularnog kanala uz stanjivanje kortikalnog sloja. Najčešći radiološki znak je difuzna osteopenija, najčešće u dugim kostima - u 65-70% slučajeva i znatno rjeđe u kostima kralježnice - u 10-20%. U teškim oblicima PHPT može se otkriti subperiostalna resorpcija, osobito karakteristična za falange prstiju, te akroosteoliza terminalnih falangi (osobito srednjih i terminalnih). Drugima karakteristična značajka U dugim kostima mogu postojati područja čišćenja koja se nazivaju litička polja ili ciste. Ciste u zdjeličnim kostima, spajajući se, mogu oblikovati uzorak grube mjehuriće pjene od sapuna (obično u teškim kasnim fazama HPT-a).

U teškim slučajevima razvija se deformacija kostura, pačji hod i patološki prijelomi kostiju. Dolazi do klimanja i ispadanja zubi, deformacija kostiju prsnog koša i kralježnice, radikularnih poremećaja koji dovode do simptoma napetosti, paralize mišića zdjeličnog pojasa, donjih ekstremiteta i parestezija.

Za prije operacije topikalna dijagnostika Za bolesti PTG koriste se mnoge suvremene metode koje se mogu podijeliti na neinvazivne i invazivne. Neinvazivne metode su ultrazvuk, scintigrafija, CT, MRI. Sve ove metode imaju svoje prednosti i nedostatke. Korištenje jedne ili druge metode ovisi o situaciji: prirodi patološkog procesa (adenom, višestruki adenom, hiperplazija paratireoidne žlijezde), značajkama lokalizacije promijenjene paratireoidne žlijezde, primarnoj operaciji ili recidivu PHPT.

Osjetljivost ultrazvuka kreće se od 34 do 95%, specifičnost doseže 99%. Rezultati studije uvelike ovise o iskustvu stručnjaka ultrazvučna dijagnostika, težina paratireoidne žlijezde (s težinom žlijezde manjom od 500 mg, osjetljivost je značajno smanjena - do 30%). Metoda nije informativna za atipičnu lokalizaciju paratireoidne žlijezde - iza prsne kosti, u retroezofagealnom prostoru.

Scintigrafija se obično izvodi s talijem 201 T1 ili tehnecijevim pertehnetatom 99t Tc, koji se nakupljaju i u štitnjači i u povećanim paratireoidnim žlijezdama. Jedan od najnovije metode je scintigrafija pomoću tehnetril-99t Ts (99t Ts-sestamibi-scintigrafija) – kompleks 99t Ts i metoksiizobutil izonitrila. U usporedbi s T1-201, scintigrafiju s technetril-99t Tc karakterizira znatno niža izloženost zračenju i veća pristupačnost, osjetljivost metode doseže 91%. Do danas je scintigrafija s tehnetrilom-99t Ts učinkovita metoda prijeoperacijska lokalizacija adenoma težih od 1 g, lokaliziranih na tipičnim i atipičnim mjestima.

Osjetljivost CT metode kreće se od 34 do 87% (ovisno o veličini i položaju paratireoidne žlijezde). Nedostaci metode su opterećenje u obliku ionizirajućeg zračenja, uporaba kontrastnih materijala, kirurških stezaljki i drugih artefakata koji simuliraju paratireoidnu žlijezdu.

Neki autori smatraju MRI jednom od najučinkovitijih metoda vizualizacije paratireoidne žlijezde. Ali zbog visoke cijene i vremena potrebnog za dobivanje slike, nema široku primjenu. Postoji mišljenje da je PTG smještene u tkivima štitnjače mnogo teže razlikovati MRI nego ultrazvukom, ali na temelju najnovijih podataka možemo reći da je MRI prilično osjetljiva metoda (50-90%).

Invazivne dijagnostičke metode uključuju ultrazvučno vođenu punkciju paratireoidne žlijezde, selektivnu angiografiju, flebografiju, limfografiju, selektivno i neselektivno uzimanje krvi tijekom angiografije s određivanjem razine PTH, kao i razne intraoperativne metode: injekcije boja, određivanje gustoće odstranjenog tkiva. Invazivne metode koriste se u slučaju relapsa PHPT-a ili nakon neuspješne revizije paratireoidne žlijezde kada znakovi PHPT-a perzistiraju.

Diferencijalna dijagnoza

Budući da je glavna manifestacija PHPT hiperkalcemija, diferencijalna dijagnoza se provodi s drugim stanjima praćenim hiperkalcemijom (Tablica 1). Najčešći uzroci hiperkalcijemije su PHPT i zloćudna bolest. Hiperkalcemija kod raka može biti posljedica tumorske proizvodnje hormona sličnog PTH-u koji se naziva PTH-slični (ili srodni) peptid (PTHrP). Diferencijalna dijagnoza PHPT sa sekundarnom i tercijarnom HPT prikazana je u tablici. 2. Algoritam za dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu bolesti kostiju u PHPT prikazan je na sl. 1.

Liječenje

Trenutno postoje kirurški i terapijski pristupi liječenju PHPT-a. Metoda izbora je kirurško odstranjenje patološki promijenjene paratireoidne žlijezde. Učinkovitost metode je 95-98%.

Kao alternativa kirurškom liječenju predložena je konzervativna destrukcija paratireoidne žlijezde. pomoću sljedećih metoda: uvođenjem radiokontrastnog sredstva u arteriju koja opskrbljuje krvlju paratireoidnu žlijezdu kroz angiografski kateter ili pod kontrolom ultrazvuka izravno u parenhim paratireoidne žlijezde; perkutana ablacija etanolom. Ove metode nisu primljene raširen zbog visoke učestalosti komplikacija, posebice zbog nemogućnosti preciznog doziranja etanola i njegovog otpuštanja u okolna tkiva s nastankom paralize glasnica, fibroze oko paratireoidne žlijezde i relativno niske učinkovitosti u usporedbi s općeprihvaćenim metodama (66). -86%).

Još uvijek se raspravlja je li svim pacijentima s dijagnozom PHPT-a potrebna operacija. Indikacije za uklanjanje PTG ostaju kontroverzne.

Razvijen u Europi i SAD-u stroge indikacije Za kirurško liječenje PHPT, budući da otprilike 50-60% bolesnika s PHPT u razvijenim zemljama ima blagi tijek ove bolesti. Kirurško liječenje provodi se kod pacijenata koji ispunjavaju jedan ili više sljedećih kriterija:

— razina ukupnog kalcija u krvi veća od 3 mmol/l;

- izlučivanje kalcija u urinu dnevno je više od 400 mg;

— prisutnost nefrolitijaze, fibroznog osteitisa, rekurentnih želučanih ili duodenalnih ulkusa i drugih visceralnih manifestacija PHPT-a;

— smanjenje BMD kortikalnih kostiju za više od 2 SD prema Z-skoru;

- smanjeni klirens kreatinina u nedostatku drugih uzroka osim PHPT-a;

- starost manja od 50 godina.

Unatoč apsolutnoj prevladavanju (95-98%) jednostranih lezija paratireoidne žlijezde i nekim prednostima jednostranog pristupa (smanjena incidencija postoperativnih komplikacija, relativno smanjenje vremena operacije), većina istraživača je sklona obaveznoj bilateralnoj reviziji paratireoidne žlijezde, budući da postoji rizik od izostanka bilateralnih ili višestrukih adenoma, hiperplazije i stoga podvrgavanja pacijenta ponovnoj operaciji zbog perzistentnog ili rekurentnog PHPT-a.

Ako se PHPT dijagnosticira tijekom trudnoće, paratireoidektomija je prihvatljiva u drugom tromjesečju trudnoće.

Na najčešće postoperativne komplikacije odnositi se:

- oštećenje povrata laringealni živac;

- prolazna ili trajna hipokalcijemija;

- hipomagnezijemija (vrlo rijetko);

- "sindrom gladnih kostiju" (može se razviti kod pacijenata koji su prije operacije bolovali od teške hiperkalcijemije).

Konzervativno liječenje

Liječenje lijekovima obično se propisuje nakon neuspješne operacije, kada postoje kontraindikacije za operaciju. Može se izvesti i kod bolesnika starijih od 50 godina s umjerenom hiperkalcijemijom, normalnom ili blago reduciranom koštanom masom i blago oštećenom bubrežnom funkcijom, te u slučaju odlučnog odbijanja pacijenta od operacije.

U liječenju lijekovima koriste se fosfati koji mogu eliminirati hiperkalcijemiju i spriječiti stvaranje bubrežnih kamenaca od kalcijeva oksalata i hidroksiapatita. Ovaj tretman je kontraindiciran u slučajevima zatajenja bubrega, ukupne koncentracije kalcija u serumu veće od 3 mmol/l i dehidracije. Upotreba fosfata često povećava razinu PTH i može pospješiti stvaranje kalcijevih fosfatnih kamenaca. U Ukrajini se fosfati ne koriste za korekciju hiperparatireoze.

Estrogeni se u kombinaciji s gestagenima ili kao monoterapija koriste u žena s blagim oblikom PHPT-a u ranoj postmenopauzi.

Bifosfonati inhibiraju resorpciju kosti. Stoga jednokratna intravenska primjena pamidronske kiseline omogućuje normalizaciju razine kalcija do nekoliko tjedana u 80-100% bolesnika. Bisfosfonati (alendronska kiselina oralno na prazan želudac 10 mg jednom dnevno ili 70 mg jednom tjedno ili pamidronatna kiselina intravenski 60 mg jednom svakih 4-6 tjedana) koriste se dugoročno, 2-5 godina, uz kontrolu BMD-a. 1 jednom godišnje, biokemijski parametri (kalcij, fosfor, aktivnost alkalne fosfataze, kreatinin) jednom svaka 3 mjeseca. Bisfosfonati ne smanjuju razinu PTH, ali sprječavaju napredovanje osteoporoze i nastanak novih prijeloma kostiju.

Relativno nedavno u shemi liječenje lijekovima GPT je uvedena nova klasa lijekovi- tzv. kalcimimetici, koji značajno suzbijaju razinu PTH kod osoba s primarnim i sekundarnim HPT-om. Na površini glavnih stanica paratireoidne žlijezde nalaze se receptori osjetljivi na kalcij, koji su glavni regulator lučenja PTH. Mimetici kalcija izravno potiskuju razine PTH povećanjem osjetljivosti receptora kalcijevog senzora na izvanstanični kalcij. Placebom kontrolirana ispitivanja cinakalceta u dozi od 30 do 180 mg dnevno u 1000 bolesnika sa sekundarnim HPT-om na hemodijalizi te u 10 bolesnika s PTG karcinomom pokazala su značajno smanjenje razine PTH i kalcija u krvi. Ova skupina lijekova još nije registrirana u Ukrajini za kliničku uporabu.

Procjena učinkovitosti liječenja

Nakon kirurškog liječenja. Nestanak ili smanjenje boli u kostima unutar 3-6 mjeseci, povećanje BMD-a nakon 6-12 mjeseci za 3-20% od početne razine, odsutnost recidiva peptičkog ulkusa i nefrolitijaze. Normalizacija razine kalcija i PTH događa se odmah nakon kirurškog liječenja, normalizacija razine fosfora i aktivnosti alkalne fosfataze događa se unutar 6 mjeseci nakon operacije. U 70% bolesnika s manifestnim oblicima PHPT-a, nakon uklanjanja paraadenoma, uočena je hipokalcemija, koja zahtijeva unos kalcija i vitamina D, što neizravno služi kao znak radikalnosti operacije.

Na pozadini konzervativnog liječenja blagih oblika PHPT-a u osoba srednje i starije dobi. Stabilizacija razine kalcija na 3 mmol/l, aktivnost alkalne fosfataze na 300 U/l (s normalnim rasponom od 0-270), stabilizacija BMD-a (dopušteno je smanjenje od 3-4% u različitim dijelovima kostura tijekom godina promatranja), odsutnost novih netraumatskih prijeloma kostiju.

Najčešće postoperativne komplikacije uključuju oštećenje povratnog laringealnog živca i prolaznu ili trajnu hipokalcijemiju. Rijetko se javlja postoperativno krvarenje.

Glavne pogreške u dijagnozi PHPT povezane su s raznolikošću kliničke slike i nedovoljnom dostupnošću metoda za određivanje razine ioniziranog kalcija i fosfora u krvi kod rekurentne peptičke ulkusne bolesti, urolitijaza, dijabetes insipidus sindrom. Vrlo često, u starijih bolesnika, PHPT se ne dijagnosticira u prisutnosti difuzne osteoporoze, pacijenti se dugo liječe zbog potonjeg, neopravdano primajući dodatke kalcija i vitamina D. U bolesnika s koštanim oblikom PHPT-a u prisutnosti kostiju ciste i epulide, pogrešno se pretpostavlja prisutnost tumora kostiju, pacijenti se neopravdano podvrgavaju kirurškom liječenju.

Prognoza

Većina kliničkih simptoma PHPT-a nestaje nakon uspješne operacije. Nakon kirurškog liječenja PHPT-a, tj. nakon uklanjanja hiperprodukcije PTH, opaža se prilično brz obrnuti razvoj kliničkih simptoma i biokemijskih parametara. Tako se razina kalcija u krvi vraća na normalu unutar nekoliko sati (najviše nekoliko dana) nakon operacije. Nakon adekvatnog kirurškog liječenja u većini slučajeva dolazi do hipokalcemije koja traje 6-12 mjeseci (i više), što zahtijeva primjenu vitamina D ili njegovih aktivnih metabolita i dodataka kalcija. Hipofosfatemija i visoka aktivnost alkalne fosfataze normaliziraju se unutar 6-8 mjeseci. U 90% bolesnika koji su imali nefrolitijazu prestaje stvaranje kamenca. Značajno poboljšanje promatrano iz koštanog sustava. U roku od godinu dana nakon ukidanja PHPT-a, uočava se značajan porast BMD-a (za 14-25%), kod trećine bolesnika ti se pokazatelji normaliziraju, a preostali bolesnici iz kategorije bolesnika s osteoporozom prelaze u kategoriju bolesnika s osteoporozom. ljudi s osteopenijom. Radna sposobnost se vraća ako prije liječenja nije bilo značajnih deformacija kostura ili ozbiljnih oštećenja bubrega koja su dovela do kroničnog zatajenja bubrega.

Sekundarni hiperparatireoidizam

Epidemiologija

Etiologija

SHPT karakterizira prekomjerno lučenje PTH kao odgovor na hipokalcemiju, hiperfosfatemiju i niska razina kalcitriol. Sve se to događa kod kroničnog zatajenja bubrega, što je najčešći uzrok SHPT. Drugi, više rijetki uzroci SHPT - malapsorpcija prehrambeni kalcij s gastrointestinalnom patologijom, nedostatkom vitamina D ili poremećajima njegovog metabolizma, visokim izlučivanjem kalcija putem bubrega.

Patogeneza

Smanjenje mase aktivnih nefrona kod kroničnog zatajenja bubrega dovodi do hiperfosfatemije, praćene smanjenjem iona kalcija u krvi. Hipokalcemija i hiperfosfatemija stimuliraju sintezu PTH u paratireoidnoj žlijezdi. Kalcij utječe na procese sinteze PTH preko kalcijevih receptora prisutnih u paratireoidnoj žlijezdi, čiji se broj i osjetljivost smanjuje. S povećanjem kroničnog zatajenja bubrega dolazi do nedostatka kalcitriola sintetiziranog u bubrezima, a broj receptora za kalcitriol u paratireoidnoj žlijezdi se smanjuje. Zbog toga slabi supresivni učinak kalcitriola na sintezu i sekreciju PTH i javlja se otpornost skeleta na kalcemijski učinak, što je također praćeno hipersekrecijom PTH. Nedostatak kalcitriola smanjuje apsorpciju kalcija u crijevima, što dovodi do hipokalcemije i razvoja osteomalacije. Hipokalcemija dodatno stimulira proizvodnju PTH, što potiče povećanu resorpciju i razaranje kostiju. Dugotrajna stimulacija PTH dovodi do hiperplazije paratireoidne žlijezde.

Klinički znakovi i simptomi

Sekundarni hiperparatireoidizam

Oblici bubrežnih osteodistrofija povezanih s razvojem SHPT:

a) fibrozni osteitis:

- dugotrajna asimptomatska;

- bol u kostima;

- svrbež kože;

- miopatija;

- difuzna kalcifikacija;

- kalcifilaksija;

- anemija;

- prijelomi kostiju;

- deformacije kostiju;

— razina PTH > 500 ng/ml;

— visoka aktivnost alkalne fosfataze;

- hiperfosfatemija

b) Osteomalacija (s kroničnim zatajenjem bubrega, hemodijaliza):

— poremećaji mineralizacije;

— remodeliranje koštanog tkiva je oštro usporeno;

- intenzivna ossalgija;

- česte patološke frakture;

- oštećenje središnjeg živčanog sustava (do dijalizne demencije i supresije hematopoeze).

Tercijarni hiperparatireoidizam:

— javlja se kao izraziti oblik SHPT.

Određivanje razine fosfora, ioniziranog kalcija, alkalne fosfataze, PTH u krvi:

a) Određivanje pokazatelja koštanog metabolizma:

— markeri formiranja kostiju: osteokalcin, alkalna fosfataza;

— markeri resorpcije kosti.

b) Metode za otkrivanje koštanih poremećaja:

— osteodenzitometrija (rendgenska apsorpciometrija s mjerenjem BMD-a u proksimalnim bedrenim kostima i kostima podlaktice);

- RTG pregled.

c) Vizualizacija paratiroidne žlijezde:

— radionuklidne metode.

d) Zlatni standard za dijagnosticiranje bubrežnih osteodistrofija:

- biopsija kosti s morfometrijom, tetraciklinskim testom i bojanjem aluminija.

e) Prijelaz SHPT na TGPT:

- spontana promjena od hiponormokalcemije do hiperkalcemije;

Diferencijalna dijagnoza:

— primarni GPT;

— sekundarni GPT;

— ograničavanje unosa fosfora iz hrane;

- preparati kalcija;

- antacidi koji vežu fosfate;

- aktivni metaboliti vitamina D;

- kalcimimetici;

- lijekovi koji vežu fosfate.

Ako je neučinkovito konzervativna terapija:

— kirurški PTE;

— nekirurški PTE (perkutane injekcije kalcitriola/etanola u hiperplastične paratireoidne žlijezde pod ultrazvučnim nadzorom).

Tercijarni hiperparatireoidizam:

— kirurški PTE.

Klinički znakovi i simptomi

Glavni oblici bubrežnih osteodistrofija povezanih s razvojem SHPT su fibrozni osteitis i osteomalacija.

Fibrozni osteitis. Bolest Dugo vrijeme je bez simptoma. Kako bolest napreduje, mogu se javiti bolovi u kostima, svrbež kože, miopatija, difuzna kalcifikacija, kalcifilaksija, a kod teškog hiperparatireoidizma pogoršava se anemija uzrokovana fibrozom koštane srži, dolazi do prijeloma kostiju i deformacija kostiju. Karakterizira ga visoka razina PTH (više od 500 ng/ml), visoka aktivnost alkalne fosfataze i hiperfosfatemija.

Osteomalacija karakteriziran prvenstveno poremećajima mineralizacije, procesi remodeliranja koštanog tkiva oštro su usporeni. SHPT dostiže maksimalnu težinu u bolesnika koji su dugo na hemodijalizi, dok se prvi znaci osteomalacije javljaju već kod početne faze CRF. Tijekom hemodijalize dodatni nepovoljni učinak na kostur uzrokuje nakupljanje aluminija u tijelu, koji tamo dospijeva uzimanjem gelova koji sadrže aluminij, nekih otopina i nepročišćenih od aluminija voda iz pipe koristi za hemodijalizu. Osteomalacija izazvana aluminijem danas je rijetka. Klinička slika karakterizirana je intenzivnom osalgijom, čestim patološkim prijelomima u kombinaciji s oštećenjem središnjeg živčanog sustava - od asimptomatskih promjena u elektroencefalogramu do dijalizne demencije i supresije hematopoeze.

Određivanje razine fosfora u krvi, ukupnog i ioniziranog kalcija, alkalne fosfataze, PTH. Studije omogućuju procjenu ozbiljnosti poremećaja metabolizma fosfora i kalcija, njihov smjer i obavezne su za odabir taktike liječenja i praćenje terapije. Kod SHPT-a opaža se blaga hipokalcemija ili normalna ukupna razina kalcija. S obzirom na mogućnost hipoproteinemije, acidobazne neravnoteže u bolestima koje dovode do SHPT (CKD, sindrom malapsorpcije, itd.), Preporučljivo je proučiti razinu ioniziranog kalcija. Sadržaj fosfora u krvi u SHPT uzrokovan kroničnim zatajenjem bubrega često je povećan. Uz SHPT uzrokovan gastrointestinalnom patologijom, razina fosfora u krvi je normalna ili smanjena.

Važan pokazatelj kompenzacije fosforno-kalcijevog metabolizma i prognoze SHPT je umnožak koncentracije kalcija i koncentracije fosfora, koji bi normalno trebao biti ispod 4,5 mmol/l.

Najinformativnije za predviđanje težine SHPT je određivanje PTH i alkalne fosfataze, kao i produkt koncentracije kalcija i koncentracije fosfora u krvi.

Određivanje pokazatelja metabolizma kostiju:

— markeri formiranja kosti(osteokalcin, alkalna fosfataza i njezin koštani izoenzim, propeptid kolagena tipa I) uvijek su povišeni u terminalnom kroničnom zatajenju bubrega. Najinformativniji marker prikladan za procjenu dinamike promjena kostiju je koštana alkalna fosfataza;

— markeri resorpcije kosti utvrđeni u krvi - fosfataza rezistentna na kiseli tartarat, karboksi- i amino-terminalni telopeptidi kolagena tipa I - određeni su u značajno povišenim koncentracijama u bolesnika sa završnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega. Njihovo dosadašnje istraživanje ima samo teorijski značaj.

Metode za otkrivanje poremećaja kostiju:

—osteodenzitometrija otkriva smanjenje gustoća kostiju s gubitkom koštane mase od 3-5%, rani je dijagnostički test. Najinformativnija je dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija s mjerenjem BMD-a u proksimalnom femuru i kostima podlaktice, tj. u područjima kostura s prevlašću kortikalnog koštanog tkiva;

— rendgenski pregled- X-ray ruku, zdjeličnih kostiju, kralježaka, cjevastih kostiju - omogućuje prepoznavanje znakova HPT-a, osteoporoze ili osteomalacije i na taj način pomaže u diferencijalnoj dijagnozi bubrežnih osteodistrofija u fazi kliničkih manifestacija.

Vizualizacija PTG ako se sumnja na hiperplaziju ili tercijarni hiperparatireoidizam, provodi se ultrazvukom, CT-om, MRI-om i radionuklidnim metodama.

Budući da je provođenje invazivne studije teško, u dijagnostici poremećaja koštanog metabolizma koristi se radioimuna metoda za određivanje koštana frakcija alkalne fosfataze. Kada je njegova vrijednost > 27 U/L, prediktivna vrijednost porasta PTH za više od 260 pg/ml u dijagnozi patologije kostiju s velikom pregradnjom (karakteristika SHPT) raste s 84 na 94%.

Cilj liječenja:

— sprječavanje ili usporavanje razvoja koštanih komplikacija SHPT-a;

- sprječavanje ili usporavanje razvoja vaskularne komplikacije SHPT;

- postizanje normalne (za gastrointestinalnu patologiju) ili optimalne (za kronično zatajenje bubrega) razine PTH;

- normalizacija razine kalcija i fosfora u krvi, umnožak koncentracije kalcija i fosfora na 4,5.

Terapija hiperfosfatemije u kroničnom zatajenju bubrega

Jedan od važne zadatke je prevencija i liječenje hiperfosfatemije.

Ograničenje unosa fosfora iz hrane. Za proizvode koji sadrže veliki broj fosfor, uključuje mlijeko i njegove derivate, grah, soju, grah, proizvode od soje, suhi grašak, leću, mješavine povrća, proteinske proizvode, jaja, jetru, jetru, riba losos, sardine, tuna, kruh i proizvodi od žitarica (kukuruzni kruh, ječam, mekinje, vafli, kruh s mekinjama), neka pića (pivo, kola, kava), čokolada, orašasti plodovi.

Osim toga, unos kalcijevog karbonata pomaže u smanjenju razine fosfora u krvi: oralno tijekom ili nakon jela s 200 ml vode, 500-1000 mg 3 puta dnevno, zatim 1250-2500 mg 3 puta dnevno, dulje vrijeme . Doza se može povećavati svaka 2-4 tjedna uz kontrolu razine fosfora do optimalne doze od 4 g / dan (maksimalna doza - 6 g / dan). Ne smijete koristiti kalcijev citrat i druge lijekove koji sadrže citrat, jer pospješuju apsorpciju aluminija u crijevima.

Novi lijek koji veže fosfate je sevelamer. Njegov mehanizam djelovanja je vezanje fosfata u gastrointestinalnom traktu. Zbog toga se smanjuje sadržaj fosfora u krvi bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega koji su na hemodijalizi. Osim toga, sevelamer smanjuje ukupni kolesterol i kolesterol lipoproteina niske gustoće. Do danas sevelamer nije registriran u Ukrajini.

Mogu se propisati veziva fosfata antacidi(trenutno se rijetko koristi) s teškom hiperfosfatemijom i neučinkovitošću drugih lijekova u razdoblju od 1 mjeseca.

Tijekom terapije treba izbjegavati razvoj hipofosfatemije.

Prikazani su aktivni metaboliti vitamina D:

- s hipokalcemijom;

- osteomalacija;

— kronično zatajenje bubrega u djece;

— kronično zatajenje bubrega i antikonvulzivna terapija;

- proksimalna miopatija.

Doze aktivnih metabolita vitamina D ovise o težini SHPT, pojavi nuspojava i odabiru se pojedinačno. Koriste se i alfakalcidol i kalcitriol. Razlikuju se sljedeći načini primjene: dnevna (konstantna), intermitentna, pulsna terapija - tjedna doza lijeka se daje 1-2 puta tjedno. Pulsna terapija može se provoditi i oralnim oblicima i lijekovima za intravensku primjenu. Prema različitim autorima, kontinuirani i intermitentni režimi liječenja jednako su učinkoviti u smanjenju razine PTH. Intravenska pulsna terapija je najučinkovitija kada teški oblici Razina SHPT i PTH veća od 600 ng/ml.

Učinkovite tjedne doze za postizanje optimalne razine PTH ovise o početnoj razini PTH i iznose 1,5 mcg alfakalcidola za PTH od 260 do 400 pg/ml, 2,5 mcg/tjedan za PTH od 400 do 800 pg/ml, uz povećanje PTH više od 800 pg/ml - do 4 mcg/tjedan.

Na početku terapije alfakalcidolom ili kalcitriolom i pri odabiru doze potrebno je pratiti razinu ukupnog i ioniziranog kalcija i fosfora u plazmi svaka 2 tjedna, PTH - jednom svaka 3 mjeseca. Prilagodba doze obično traje 4-8 tjedana, tijekom kojih se primjećuje trend povećanja razine kalcija u plazmi.

Ako se pojavi umjerena hiperkalcemija, dozu aktivnih metabolita vitamina D treba smanjiti 2 puta, au slučaju teške hiperkalcemije, dozu treba privremeno prekinuti. Tijekom liječenja, praćenje razine kalcija, fosfora i alkalne fosfataze u plazmi provodi se jednom mjesečno, PTH - jednom svakih 6 mjeseci.

Novi pripravci vitamina D - 22-hidroksikalcitriol, parikalcitriol, 1a-hidroksivitamin D 2 - nisu registrirani u Ukrajini.

Kalcimimetici- modulatori receptora osjetljivih na kalcij - učinkovito smanjuju razinu PTH uz manje promjene razine kalcija i fosfora. U pokusima na životinjama pokazalo se da kalcimimetici preko receptora za kalcij na koštanim stanicama uzrokuju obrnuti razvoj osteitis fibrosa. Placebom kontrolirana ispitivanja cinakalceta u dozi od 30 do 180 mg dnevno na 1000 pacijenata sa SHPT-om koji su bili na hemodijalizi pokazala su značajno smanjenje razine PTH i kalcija u krvi. Ova klasa lijekova nije registrirana u Ukrajini za kliničku uporabu.

Kirurgija

Ako je konzervativna terapija neučinkovita, SHPT se koristi kao kirurški, dakle nekirurški paratiroidektomija(PTE). Nekirurški PTE uključuje perkutane injekcije kalcitriola ili etanola u hiperplastične paratireoidne žlijezde pod ultrazvučnim vodstvom.

U slučaju IVHT s radiološkim koštanim manifestacijama i hiperplazijom paratireoidne žlijezde kirurška intervencija prikazano u sljedećim slučajevima:

- stalno povišene razine kalcija u krvi (prijelaz sekundarnog u tercijarni HPT);

- povećanje umnoška koncentracije kalcija i koncentracije fosfora u krvnom serumu na 6-6,9 mmol/l ili više u kombinaciji s progresivnom kalcifikacijom mekih tkiva, unatoč ozbiljnom ograničenju unosa fosfata;

— progresivno oštećenje kostura uzrokovano SHPT-om;

- stalni, bolni svrbež koji ne reagira na konvencionalne metode liječenja;

- kalcifilaksa.

Procjena učinkovitosti liječenja

— optimalna razina PTH ovisno o stadiju kroničnog zatajenja bubrega:

a) kada se GFR smanji s 50 na 20 ml/min, povećava se 1-1,5 puta od Gornja granica norme;

b) sa smanjenjem GFR< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

c) tijekom hemodijalize ili peritonealne dijalize - povećava se za 2-3 puta;

- normalizacija razine kalcija i fosfora u krvi i produkt koncentracije kalcija i koncentracije fosfora unutar 4-5;

- uklanjanje svrbeža, smanjenje slabost mišića;

- stabilizacija BMD-a prema denzitometriji i odsutnost novih patoloških prijeloma kostiju.

Komplikacije i nuspojave liječenja

Nuspojave terapije kalcijevim solima: zatvor, pogoršanje urolitijaze, rijetko - hiperkalcemija.

Nuspojave terapije vitaminom D: hiperkalcemija, povećana razina ureje ili kreatinina, poremećaji stolice, mučnina, pospanost.

Nuspojave primjene sevelamera: nadutost, zatvor, bolovi u trbuhu, mučnina, alergijske reakcije.

Pogreške i nerazumna dodjela

SHPT može započeti u prilično ranim fazama razvoja kroničnog zatajenja bubrega prije dijalize, već sa smanjenjem klirensa kreatinina (stopa glomerularna filtracija) ispod 60 ml/min; to mnogi internisti podcjenjuju, pa se stoga ne propisuje na vrijeme preventivno liječenje aktivni metaboliti vitamina D.

Otkrivanje samo hiperplazije PTG s umjereno povišenim vrijednostima PTH, koje se mogu regulirati terapijom aktivnim metabolitima vitamina D, nije indikacija za PTE.

Nevažeći zadatak aktivni metaboliti vitamina D(alfakalcidol i kalcitriol) za hiperfosfatemiju i hiperkalcemiju. Proizvod kalcija i fosfora ne smije biti veći od 6 mmol / l, inače se rizik od metastatske kalcifikacije naglo povećava.

Prognoza

Prognoza SHPT ovisi o tijeku, trajanju i primjerenosti terapije za osnovnu bolest. Pravodobno i adekvatno liječenje SHPT uz dobro organizirano praćenje može poboljšati kvalitetu života bolesnika i spriječiti razvoj prijeloma kostiju.

Prognoza nakon PTE je povoljna: nestaju bolovi u kostima i svrbež, poboljšava se trofizam kože u područjima ishemijske nekroze zbog kalcifilakse. Komplikacije: hipokalcemija, koja zahtijeva stalnu primjenu preparata kalcija, alfakalcidola ili kalcitriola; rijetko - postoperativno krvarenje, oštećenje povratnog živca, infekcija. Stopa recidiva SHPT nakon PTE kreće se od 15 do 40%, jer Uz pomoć kirurškog zahvata, glavni uzrok bolesti nije uklonjen, a ako je ostao čak i mali volumen paratireoidnog tkiva, paratireoidna hiperplazija se može ponovno razviti.

Tercijarni hiperparatireoidizam

Etiologija i patogeneza

Spontana promjena niske ili normalna razina kalcija za hiperkalcemiju u SHPT ukazuje na prijelaz sekundarne u tercijarnu HRPT. Kod tercijarnog HPT-a (TGPT), razina PTH u krvi je 10-20 puta viša od normalne.

Rijetko, u bolesnika sa SHPT koji su imali hipokalcemiju zbog kroničnog zatajenja bubrega, hiperkalcemija se javlja nakon transplantacije bubrega. Novi bubreg koji dobro funkcionira normalizira koncentraciju fosfora, što dovodi do povećanja razine kalcija. Uz to, kao odgovor na povećanje razine PTH preostalih hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda i smanjenje razine fosfora, novi bubreg aktivno proizvodi kalcitriol. Tijekom vremena, u pravilu, dolazi do involucije hiperplastične paratireoidne žlijezde. Ovaj proces može trajati mjesecima, a ponekad i godinama.

Klinički znakovi i simptomi

Klinički se THPT javlja kao izraziti oblik SHPT.

Ako se povišene razine kalcija i PTH ne normaliziraju, klinički znakovi SHPT napreduju, a SHPT se razvije zbog kroničnog zatajenja bubrega, terapije peritonealnom dijalizom ili hemodijalizom, jedina opcija liječenja je PTE.

Komplikacije i nuspojave liječenja

Najčešće postoperativne komplikacije uključuju oštećenje povratnog laringealnog živca i prolaznu ili trajnu kalcemiju. Rijetko se javlja postoperativno krvarenje.

Pogreške i nerazumna dodjela

Nedostatak temeljite pretrage kliničkih i laboratorijskih znakova TGPT adenoma ili hiperplazije paratireoidne žlijezde ne dopušta pravovremenu i adekvatnu PTE za ovo stanje.

Nastavak terapije aktivnim metabolitima vitamina D s trajnom sklonošću hiperkalcemiji i hiperfosfatemiji (ne prati se prijelaz SHPT u TGPT).

Prognoza

Povoljno ako se PTE izvede pravodobno.

Bibliografija

1. Endokrinologija / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2007. - 344 str.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinologija: Udžbenik. — 2. izd. - M.: Mediji, 2009. - 432 str.

3. Racionalna farmakoterapija bolesti endokrilni sustav i metabolički poremećaji / Ed. I.I. Dedova, G.A. Meljničenko. - M.: Litterra, 2006. - P. 406-428.

4. Čerenko S.M. Primarni hiperparatireoidizam: osnove patogeneze, dijagnostike i kirurškog liječenja. - K., 2011. (monografija).

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. ta unutra. Klinička endokrinologija u dijagramima i tablicama. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 str.

6. AACE/AAES radna skupina za primarni hiperparatireoidizam. Stajalište Američke udruge kliničkih endokrinologa i Američke udruge endokrinih kirurga o dijagnostici i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // Endocr Pract. - 2005. - Vol. 11. - Str. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormoni i poremećaji mineralnog metabolizma / Ed. od Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen P.R. // Williams Textbook of Endocrino-logy. — 12. izd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pogl. 28.

8. Eastell R. Dijagnoza asimptomatskog primarnog hiperparatireoidizma: zbornik radova treće međunarodne radionice / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94(2). — Str. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinologija. Integrirani pristup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 str.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Paratiroidne žlijezde, hiperkalcemija i hipokalcemija / Ed. Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. — 24. izd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pogl. 253.

Primarni hiperparatireoidizam (PHPT) je bolest čiji je razvoj povezan s prekomjernim lučenjem paratireoidnog hormona (PTH) i, posljedično, povećanjem razine kalcija u krvnom serumu. PHPT je jedan od uzroka hiperkalcijemije, metaboličkog poremećaja koji se očituje povećanjem razine kalcija u krvnom serumu i praćen različitim stupnjevima težine kliničke slike. Uz PHPT, hiperkalcemiju prate maligne neoplazme (osteolitičke metastaze zloćudnih tumora u kosti); pseudohiperparatireoza; obiteljski izolirani hiperparatireoidizam; tercijarni hiperparatireoidizam; tireotoksikoza; kronična adrenalna insuficijencija; feokromocitom; VIPoma; bolesti krvnog sustava (leukemija, limfom, mijelom, limfogranulomatoza); hiperkalcijemija izazvana lijekovima; prijelomi kostiju; dugotrajna nepokretnost; akutno zatajenje bubrega i obiteljska hipokalciurijska hiperkalcijemija.

Epidemiologija PHPT

PHPT je najčešći uzrok hiperkalcijemije. Učestalost PHPT je otprilike 25-28 slučajeva na 100.000 stanovnika. Prevalencija PHPT je 0,05-0,1%, a javlja se 4 puta češće u žena nego u muškaraca. Otprilike polovica svih slučajeva bolesti javlja se u dobnoj skupini od 40 do 60 godina, vrhunac incidencije je 60-70 godina. Tako je u skupini žena iznad 50 godina prevalencija hiperparatireoze 1-2%. U proteklih 50 godina klinička slika ove bolesti doživjela je značajne promjene. U zemljama Zapadna Europa I Sjeverna Amerika do 1965. prevladavaju manifestni oblici PHPT-a: 60% - patologija bubrega, 25% - koštanog sustava i samo 2% - asimptomatski oblik PHPT-a. Do 1975. identificirano je oko 50% bubrežnih oblika, 15% koštanih oblika i 20% asimptomatskih ili oligosimptomatskih oblika; do 1990. 18% bile su bubrežne patologije, koštane manifestacije smanjile su se na 2%, a udio asimptomatskih i blagih oblika PHPT-a porastao je na 80%. U Rusiji do 2000. godine asimptomatski i blagi oblici PHPT-a praktički nisu identificirani i liječeni, dok su manifestni, često teški oblici PHPT-a dijagnosticirani u 85-90% slučajeva. Prema preliminarnim podacima dobivenim u Odjelu za neuroendokrinologiju i osteopatiju Savezne državne ustanove Znanstveni centar ruskih medicinskih tehnologija, među 340 pacijenata promatranih za PHPT, udio manifestnih oblika usporediv je s udjelom slabo simptomatskih. Dakle, u Rusiji postoji trend povećanja udjela blagih i asimptomatskih oblika PHPT-a.

Etiologija i patogeneza PHPT

PHPT je uzrokovan adenomom ili hiperplazijom i, rjeđe, paratiroidnim karcinomom (PTC). U većini slučajeva otkriven je pojedinačni paratirom (80-89%), rjeđe - višestruki adenom (2-3%), hiperplazija (2-6%) i rak paratireoidne žlijezde (0,5-3%). Hiperparatireoidizam, praćen paratireoidnom hiperplazijom ili višestrukim adenomima, obično se kombinira s nasljednim sindromima: multiplom endokrinom neoplazijom tipa 1 (MEN-1), sindromom hiperparatireoidizma s tumorom donje čeljusti, sindromom obiteljskog izoliranog hiperparatireoidizma i obiteljskom hiperkalciurijom. Što se tiče sporadičnih oblika, osim dobi i spola značajan čimbenik rizika je i zračenje vratnog područja u dijagnostičke ili terapijske svrhe.

Paratiroidni adenomi su obično benigni. Prema suvremenim podacima, razvoj paratiroidnog adenoma povezan je s dvije vrste mutacija: tip I - mutacija u mitotskoj kontroli i tip II - mutacija u mehanizmu konačne kontrole izlučivanja PTH kalcijem. Monoklonski tumori paratireoidne žlijezde također uključuju adenome opažene u MEN-1, sporadičnu (neobiteljsku) hiperplaziju i sekundarnu ili tercijarnu hiperplaziju paratireoidne žlijezde u kroničnom zatajenju bubrega (CRF) i uremiji.

U drugim slučajevima, pod utjecajem različitih čimbenika (niske razine kalcija ili kalcitriola), nastaje populacija brzoproliferirajućih PTG stanica, što može uzrokovati hiperplaziju ili hiperplastični adenom. U takvim slučajevima razvija se poliklonski adenom.

Posebnu ulogu u mutaciji gena koji kodira PTH ima specifični gen PRAD1 koji spada u protoonkogene i nalazi se na kraku kromosoma 11q13, na kojem je također lokaliziran gen koji kodira PTH, 11p15. Naknadno je dokazano da onkogen PRAD1 pripada ciklinima – regulatorima staničnog ciklusa. Ciklin A je uključen u regulaciju S faze, a ciklin B je uključen u regulaciju C2-M faze staničnog ciklusa. Proteinski gen PRAD1, ili ciklin D1, prekomjerno je izražen u paratiroidnim adenomima.

U posljednjih godina Utvrđeno je da uz navedene čimbenike nastanku paratiroidnih tumora tome pridonosi i mikrosatelitna nestabilnost. Mikrosateliti su kratka tandemska ponavljanja u polimorfnim regijama DNA (obično CA ponavljanja). Varijacije u broju tandemski ponovljenih nukleotida u tumorima, ali ne i u normalnom tkivu nazivaju se mikrosatelitna nestabilnost. Mikrosatelitsku nestabilnost identificirao je L. A. Loeb kao marker mutagenog fenotipa kod raka. Ovaj koncept potvrđuje studija koju su proveli M. Sarquis i sur., u kojoj je prvi put pokazano da sporadični veliki paratireoidni adenom, uklonjen iz djevojčice u dobi od 8,5 godina, sadrži nestabilnost 4 dinukleotidna markera u tri različita lokusa. 1, 10 1. i 11. kromosoma.

Pretpostavlja se da je poremećaj fiziološkog učinka vitamina D jedan od čimbenika koji predisponiraju razvoj paratireoidnog adenoma. Ovu pretpostavku potvrdila je studija T. Carling i sur., koji vjeruju da je razina mRNA receptora vitamina D značajno smanjena u adenomima ili hiperplaziji paratireoidne žlijezde (42 ± 2,8 odnosno 44,0 ± 4,0%) u usporedbi s njegov sadržaj u normalnoj paratiroidnoj žlijezdi. Smanjena ekspresija gena za receptor vitamina D vjerojatno narušava 1,25(OH)2D3-posredovanu kontrolu paratiroidnih funkcija, a to je važno u patogenezi ne samo sekundarnog hiperparatireoidizma kod kroničnog zatajenja bubrega, već i PHPT-a.

Klinička slika PHPT

Klinički se PHPT može manifestirati kao asimptomatski oblik, blagi oblik, klinički manifestirani oblik bez komplikacija i klinički manifestirani oblik s razvojem komplikacija.

Razvoj kliničkih manifestacija PHPT uzrokovan je hiperkalcijemijom, koja je posljedica hipersekrecije PTH. U asimptomatskom obliku hiperkalcijemija je obično umjerena, a kliničke manifestacije nespecifične.

Hiperkalcemija se očituje brojnim simptomima i znakovima bolesti koji se mogu prikazati u sljedećim skupinama:

1) manifestacije sustavne prirode (opća slabost, dehidracija, kalcifikacija rožnice, mekih i drugih tkiva);
2) poremećaji aktivnosti središnjeg živčanog sustava (smanjenje koncentracije, depresija, psihoze, promjene svijesti - od sumračne svijesti do kome);
3) patologija mišićno-koštanog sustava (osteoporoza, hiperparatiroidna osteodistrofija, prijelomi, proksimalna miopatija);
4) poremećaji gastrointestinalnog trakta (mučnina, povraćanje, anoreksija, zatvor, bolovi u trbuhu s pankreatitisom i peptičkim ulkusom);
5) bubrežna disfunkcija (poliurija, polidipsija, izostenurija, smanjena brzina glomerularne filtracije, nefrolitijaza, nefrokalcinoza);
6) disfunkcija kardiovaskularnog sustava (hipertenzija, skraćenje QT intervala, povećana osjetljivost na lijekove digitalisa).

Postoji nekoliko kliničkih (manifestnih) oblika PHPT-a:

• kosti - osteoporotični, fibrocistični osteitis, subjetoid;
• visceropatski - s primarnim oštećenjem bubrega, gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sustava;
• mješoviti.

Oštećenje koštanog sustava jedan je od stalnih simptoma hiperparatireoze. Gubici koštane mase u perifernom kosturu najprije se otkrivaju na krajnjim dijelovima dugih kostiju zbog dominacije spužvaste kosti tamo. Endostalna resorpcija ima dominantnu ulogu u PHPT. Rezultat ovog procesa je proširenje medularnog kanala sa stanjenjem korteksa. Prethodno se vjerovalo da je jedna od najčešćih lezija koštanog sustava u hiperparatireoidizmu generalizirani fibrocistični osteitis, koji je uočen u više od 50% bolesnika. Posljednjih godina, zbog ranije dijagnoze bolesti, ove lezije koštanog tkiva otkrivaju se rjeđe (10-15%). Ciste i tumori divovskih stanica obično se nalaze u dugim kostima i otkrivaju se radiografijom. Ciste se također nalaze u kostima zapešća, rebrima i kostima zdjelice. Tumori divovskih stanica pojavljuju se na radiografiji mrežasta struktura te karakterističan izgled saća. Histološki pregled lezija koštanog tkiva otkriva smanjenje broja trabekula, povećanje višenuklearnih osteoklasta i zamjenu staničnih elemenata i elemenata koštane srži fibrovaskularnim tkivom. Osteoporotičnu varijantu karakterizira progresivno smanjenje koštane mase po jedinici volumena kosti u odnosu na normalnu vrijednost u osoba odgovarajućeg spola i dobi, kršenje mikroarhitekture koštanog tkiva, što dovodi do povećane lomljivosti kostiju i povećane rizik od prijeloma od minimalne traume, pa čak i bez nje. PHPT često rezultira difuznim smanjenjem mineralne gustoće kosti (BMD), što može biti teško razlikovati od osteoporoze povezane sa starenjem ili postmenopauze. Vjeruje se da je češće otkrivanje osteoporoze povezano s ranijom dijagnozom hiperparatireoze, kada procesi karakteristični za osteitis fibrocystis još nisu u potpunosti formirani. Ovi podaci odražavaju učinak niskih koncentracija PTH koji uzrokuju difuznu osteolizu, a ne lokaliziranu osteoklastičnu proliferaciju. Uz to, u nekih bolesnika otkriva se karakteristična subperiostalna resorpcija koštanog tkiva, najčešće lokalizirana u falangama prstiju. U tom slučaju resorpcija prevladava nad osteoformacijom, što se očituje u promjenama razine markera resorpcije kosti.

U većini slučajeva, pacijenti s PHPT-om doživljavaju promjene na kostima kralježnice, koje karakteriziraju različiti stupnjevi osteoporoze od blage deformacije kralježaka do karakterističnog "ribljeg kralješka", ponekad s prijelomima tijela kralješaka. U tim slučajevima pacijenti ukazuju na smanjenje rasta tijekom bolesti. Mnogi se pacijenti žale na bolove u leđima koji se nakon toga pogoršavaju tjelesna aktivnost, kada dugo ostajete u jednom položaju (stojeći ili sjedeći). Često se s PHPT-om opaža oštećenje zglobova - hondrokalcinoza (taloženje kristala kalcijevog fosfatnog hidrata).

Visceralni oblik s dominantnim oštećenjem bubrega javlja se u više od 60% slučajeva primarnog manifestnog hiperparatireoidizma, ponekad oštećenje bubrega može biti njegova jedina manifestacija, a češće se javlja u obliku urolitijaze. U 13-15% slučajeva otkrivaju se pojedinačni kamenci, u 25-30% - višestruki i u 30-32% slučajeva - kamenci u oba bubrega. U slučajevima visceralnih manifestacija hiperparatireoze, na primjer, u obliku urolitijaze, kirurško uklanjanje kamenca ne dovodi do oporavka, kamenci se mogu formirati u drugom bubregu, a često iu operiranom. Međutim, prognoza za urolitijazu nakon uklanjanja paratiroidnog adenoma je povoljna ako se ne razvije kronično zatajenje bubrega. Bubrežni kamenci u hiperparatireoidizmu sastoje se od kalcijevog oksalata ili kalcijevog fosfata.

Na visceralni oblik s pretežnom lezijom kardiovaskularnog sustava, PHPT je popraćen hipertenzijom, kalcifikacijom koronarnih arterija i srčanih zalistaka, hipertrofijom lijeve klijetke i taloženjem kalcijevih soli u srčanom mišiću itd. Taloženje kalcijevih soli u srčanom mišiću može izazvati nekrozu miokarda s kliničkom slikom akutnog infarkta miokarda. U prospektivnoj studiji T. Stefanellija i sur. otkrili su da PTH per se igra važnu ulogu u održavanju hipertrofije miokarda. Nakon paratiroidektomije i normalizacije razine kalcija u serumu tijekom 41 mjeseca, autori su uočili regresiju septalne hipertrofije, stražnji zid a lijeve klijetke za 6-21%.

Gastrointestinalni simptomi se otkrivaju u polovice bolesnika s PHPT-om. Bolesnici se žale na anoreksiju, zatvor, mučninu, nadutost i gubitak težine. Peptički ulkus želuca i/ili dvanaesnika javlja se u 10-15% slučajeva, pankreatitis u 7-12%, rjeđe pankreakalkuloza i pankreakalcinoza. Nastanak želučanog ulkusa s hiperkalcijemijom povezan je s povećanjem lučenja gastrina i klorovodične kiseline pod utjecajem hiperparatireoze, koja se vraća na normalu nakon uklanjanja adenoma paratireoidne žlijezde. Tijek želučanog ulkusa s PHPT-om karakterizira izraženija klinička slika (česte egzacerbacije s jakom boli, moguće perforacije) nego kod želučanog ulkusa uzrokovanog drugim čimbenicima.

Uz gore opisane simptome, PHPT se javlja, u rijetkim slučajevima, nekroza kože zbog taloženja kalcijevih soli, kalcifikacija ušnih školjki, rubni keratitis (linearna keratopatija), koji se razvija zbog taloženja kalcijevih soli u kapsuli rožnica oka.

Jedna od ozbiljnih komplikacija PHPT je hiperkalcemijska kriza. Povećanje sadržaja kalcija iznad 3,49-3,99 mmol/l (14-16 mg/100 ml) dovodi do razvoja znakova intoksikacije karakterističnih za hiperkalcemiju.

Hiperkalcemijska kriza je teška komplikacija PHPT-a koja se javlja u pozadini prijeloma, zaraznih bolesti, trudnoće, imobilizacije i uzimanja apsorbirajućih antacida (kalcijev karbonat). Razvija se iznenada, izazivajući mučninu, nekontrolirano povraćanje, žeđ, akutnu bol u trbuhu, bolove u mišićima i zglobovima, visoku temperaturu, konvulzije, smetenost, stupor, komu. Smrtnost tijekom hiperkalcemijske krize doseže 60%. U pozadini se pojavljuje anurija kardiovaskularno zatajenje. Ako se hiperkalcemija poveća na 4,99 mmol/l (20 mg/100 ml), dolazi do inhibicije aktivnosti središnjeg živčanog sustava uz inhibiciju funkcije respiratornog i vazomotornog centra i razvoja ireverzibilnog šoka.

Dijagnoza i diferencijalni PHPT

Dijagnoza hiperparatireoze postavlja se na temelju anamneze, tegoba bolesnika, kliničke slike (peptički ulkus, urolitijaza, pankreatitis, hondrokalcinoza, promjene na kostima - osteoporoza, koštane ciste) i nalaza laboratorijskih pretraga.

Laboratorijska istraživanja

Tijekom laboratorijskih pretraga, kardinalni znak sumnje na PHPT je povećanje razine PTH, što je u većini slučajeva praćeno hiperkalcijemijom. Stalni znak hiperparatireoze je hiperkalcijemija; hipofosfatemija je manje postojana od povišenog serumskog kalcija. Sadržaj alkalne fosfataze u krvnom serumu je povećan. Manje česta je hipomagnezijemija. Uz to je povećano izlučivanje kalcija i fosfora urinom.

U nekih bolesnika s povišenim razinama PTH, ukupna koncentracija kalcija u serumu je normalna. Ovo stanje se obično naziva normokalcemijska varijanta PHPT-a.

Uzroci normokalcemijske varijante PHPT:

• zatajenje bubrega (poremećena tubularna reapsorpcija kalcija);
• poremećena apsorpcija kalcija u crijevima;
• nedostatak vitamina D.

Kako bi se razlikovao hiperparatireoidizam s nedostatkom vitamina D od izoliranog nedostatka vitamina D, provodi se probno liječenje vitaminom D. Tijekom nadomjesne terapije vitaminom D u bolesnika s hiperparatireoidizmom dolazi do hiperkalcemije, a kod bolesnika s izoliranim nedostatkom vitamina D uspostavlja se normakalcemija. Prolazna normokalcemija može se pojaviti rano u razvoju PHPT-a. Za potvrdu dijagnoze hiperparatireoze u bolesnika s rekurentnom urolitijazom i normokalcemijom provodi se provokativni test s tiazidskim diureticima.

Koštani i mješoviti oblici PHPT karakterizirani su značajnim povećanjem koštanog metabolizma s povećanjem učestalosti aktivacija i prevladavanjem resorpcijskih procesa. S manifestnim oblikom PHPT-a prosječna razina osteokalcin je premašio normativne vrijednosti za 2,6-20 puta, a otkrivena je značajna korelacija između aktivnosti alkalne fosfataze i PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Učinak PTH na proizvodnju osteoprotogenina (OPG) i liganda aktivatora NF-kappaB receptora (RANKL) kod ljudi nije u potpunosti utvrđen. Dokazano je da PTH smanjuje proizvodnju OPG-a i povećava proizvodnju RANKL-a. Uočeno je da su prije kirurškog liječenja hiperparatireoze RANKL i osteoprotogenin bili u korelaciji s osteokalcinom u serumu. Omjer RANKL/osteoprotogenin smanjen je nakon kirurškog liječenja, što ukazuje na mogućnost njihove uporabe kao markera stanja koštanog tkiva u PHPT.

Govoreći o ulozi N-terminalnog telopeptida, treba napomenuti da je, prema istraživačima, visoka razina ovog markera čimbenik koji ukazuje na najveću učinkovitost kirurškog liječenja.

Dijagnoza hiperparatireoze potvrđuje se određivanjem razine PTH u krvnom serumu. Razvijene su osjetljive metode određivanja PTH u krvi: imunoradiometrijske (IRMA) i imunokemiluminometrijske (ICMA). Stoga je osnova za dijagnozu PHPT-a perzistentna hiperkalcijemija i povišene razine PTH u serumu.

Instrumentalne studije

Za utvrđivanje koštanih promjena radi se radiografija cjevastih kostiju, kostiju zdjelice, torakalne i lumbalne kralježnice, osteodenzitometrija lumbalnih kralježaka, proksimalnog femura i radijusa.

Utvrđivanje prirode hiperkalcemije i postavljanje dijagnoze hiperparatireoze treba provesti sveobuhvatno, uključujući studije za određivanje lokalizacije adenoma ili hiperplazije paratireoidne žlijezde: ultrazvučni pregled (ultrazvuk), arteriografija, scintigrafija, selektivna kateterizacija vena i određivanje sadržaj PTH u krvi koja teče iz žlijezde, kompjutorizirana tomografija (CT), magnetska rezonancija (MRI).

Ultrazvuk paratiroidne žlijezde. Osjetljivost metode kreće se od 34% do 95%, specifičnost doseže do 99%. Rezultati studije ovise o iskustvu stručnjaka za ultrazvučnu dijagnostiku i masi paratireoidne žlijezde (s masom žlijezde manjom od 500 mg, osjetljivost je značajno smanjena na 30%). Metoda nije informativna za atipičnu lokalizaciju paratireoidne žlijezde - iza prsne kosti, u retroezofagealnom prostoru.

Scintigrafija. U pravilu se izvodi s talijem 201Tl, tehnecijevim pertehnatom 99 mTc, koji se nakupljaju u štitnjači i u povećanim paratireoidnim žlijezdama. Jedna od najnovijih metoda je scintigrafija pomoću Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy) - kompleksa tehnecija 99m i metoksiizobutilnitrila. U usporedbi s 201Tl, scintigrafiju s Technetril-99Tc karakterizira znatno niža izloženost zračenju i veća pristupačnost, osjetljivost metode doseže 91%. Treba napomenuti da u prisutnosti tumora divovskih stanica u kostima, koji se javljaju u teškim oblicima PHPT-a i otkrivaju se radiografski, nakupljanje 99mTc u lezijama ovih kostiju može dovesti do lažno pozitivan rezultat topikalnu dijagnostiku, što treba imati na umu pri procjeni scintigrafskih podataka paratireoidne žlijezde, koje treba usporediti s rezultatima rendgenskog pregleda odgovarajućeg dijela kostura.

CT može otkriti paratireoidne adenome veličine 0,2-0,3 cm.Osjetljivost metode je od 34% do 87%. Nedostaci metode su opterećenje u obliku ionizirajućeg zračenja.

Neki autori smatraju da je MRI jedna od najučinkovitijih metoda za vizualizaciju PTG-a, ali zbog visoke cijene i vremena potrebnog za snimanje slike nije u širokoj primjeni. Postoji mišljenje da je PTG smještene u tkivima štitnjače mnogo teže razlikovati MRI nego ultrazvukom, ali na temelju najnovijih podataka možemo pretpostaviti da je MRI prilično osjetljiva metoda (50-90%). .

Invazivne metode istraživanja uključuju punkciju paratireoidne žlijezde pod kontrolom ultrazvuka, selektivnu arteriografiju, kateterizaciju vene i uzimanje krvi koja teče iz žlijezde za određivanje PTH u njoj. Invazivne metode se koriste u slučaju relapsa PHPT-a ili nakon neuspješne revizije paratireoidne žlijezde kada znakovi PHPT-a perzistiraju.

Međutim, ponekad, unatoč korištenju svih metoda istraživanja, nije moguće potvrditi prisutnost adenoma, a tijek bolesti ne dopušta nastavak konzervativne terapije. U tim slučajevima preporuča se operacija, tijekom koje se provodi revizija svih paratireoidnih žlijezda. Češće (60-75%) adenom se nalazi u donjim paratireoidnim žlijezdama, a otkrivanje tumora u jednoj od njih u pravilu isključuje adenom u preostalim paratireoidnim žlijezdama. Međutim, revizija preostalih žlijezda je obavezna.

Liječenje primarnog hiperparatireoidizma. Izbor terapije

Izbor metode liječenja ovisi o prisutnosti ili odsutnosti paratiroidnog adenoma, težini hiperkalcemije i prisutnosti komplikacija, kao što su nefrokalcinoza, želučani ulkus itd. U prisutnosti potvrđenog tumora, hiperkalcijemije i komplikacija, preporučuje se kirurški zahvat. Prema konsenzusu o dijagnozi i liječenju bolesnika s PHPT-om, operacija je indicirana u sljedećim slučajevima:

1) koncentracija ukupnog kalcija u krvnom serumu je 0,25 mmol/l (1 mg%) viša od norme utvrđene u ovom laboratoriju za ovu dobnu skupinu;
2) smanjenje brzine glomerularne filtracije za više od 30% u usporedbi s normom utvrđenom u određenom laboratoriju za određenu dobnu skupinu;
3) visceralne manifestacije PHPT-a;
4) dnevno izlučivanje kalcija više od 400 mg;
5) smanjenje BMD kortikalnih kostiju za više od 2,5 SD prema T-kriteriju;
6) dob mlađa od 50 godina.

Kirurške metode liječenja

U pravilu se tijekom operacija na paratireoidnoj žlijezdi radi PHPT-a pregledavaju sve četiri paratireoidne žlijezde, budući da se preoperativnom lokalnom dijagnostikom ne otkrivaju uvijek multipli adenomi i hiperplazija, adenomi pomoćnih žlijezda.

Prema J. N. Attieu, od 1196 bolesnika operiranih zbog hiperparatireoze, kod 1079 bolesnika tijekom operacije otkriven je jedan adenom (uključujući i jednog bolesnika s MEN-2 sindromom); 41 bolesnik imao je dva adenoma; 4 su imala tri adenoma; 23 su imale primarnu hiperplaziju; 30 je imalo sekundarnu hiperplaziju; 6 je imalo tercijarnu hiperplaziju; 12 je imalo karcinom paratireoidne žlijezde, a 1 pacijent je imao karcinom paratireoidne žlijezde u jednoj i adenom u drugoj. Zanimljivo je da su od 1158 pacijenata koje je ovaj autor operirao zbog PHPT-a, njih 274 (23,7%) istovremeno imalo dijagnosticirane bolesti štitnjače: u 236 bolesnika promjene u tkivu štitnjače bile su benigne, a u 38 papilarni ili folikularni karcinom štitnjače otkriven je u žlijezdama. . Od 38 bolesnika sa zloćudnim tumorima štitnjače, u 26 su tumori bili palpabilni prije operacije; kod 2 pacijenta otkriveni su ultrazvukom, a kod 10 su otkriveni slučajno tijekom operacije uklanjanja adenoma paratireoidne žlijezde.

Ako se PHPT dijagnosticira tijekom trudnoće, paratireoidektomija je prihvatljiva u drugom tromjesečju trudnoće.

Kirurške taktike za rak PTG karakteriziraju određene značajke. Rak PTG obično raste sporo i rijetko metastazira. Uz potpuno uklanjanje žlijezde bez oštećenja kapsule, prognoza je povoljna. U nekim je slučajevima karcinom paratireoidne žlijezde agresivniji te se već pri prvoj operaciji otkrivaju metastaze na plućima, jetri i kostima. Nije uvijek moguće odmah odrediti da je primarni tumor rak; Histološki pregled neinvazivnog tumora može otkriti povećanje broja mitotskih figura i fibrozu strome žlijezde. Rak PTG često se dijagnosticira retrospektivno. Hiperparatireoidizam zbog raka paratireoidnih žlijezda često se ne može razlikovati od drugih oblika PHPT-a. Istodobno, poznato je da je rak paratireoidnih žlijezda često praćen teškom hiperkalcemijom. Stoga, kada je razina kalcija u krvi veća od 3,5-3,7 mmol/l, kirurg mora biti posebno oprezan kako bi spriječio oštećenje kapsule prilikom uklanjanja zahvaćene žlijezde.

Učestalost komplikacija i mortaliteta u kirurškom liječenju PHPT-a nije visoka, a oporavak nastupa u više od 90% slučajeva. Uz uspješnu intervenciju, postoperativno razdoblje u pravilu prolazi bez komplikacija. Potrebno je odrediti razinu kalcija u krvi 2 puta dnevno; ako se brzo smanjuje, preporuča se uzimanje nadomjestaka kalcija. EKG se stalno prati.

Najčešće postoperativne komplikacije su: oštećenje povratnog laringealnog živca, prolazna ili trajna hipokalcemija, vrlo rijetko hipomagnezijemija; u bolesnika koji su prije operacije bolovali od teške hiperkalcemije može se razviti “sindrom gladne kosti”.

Liječenje postoperativne hipokalcijemije ("sindrom gladnih kostiju")

Većina kliničkih simptoma PHPT-a nestaje nakon uspješne operacije. Nakon kirurškog liječenja PHPT-a, odnosno nakon eliminacije hiperprodukcije PTH, uočava se prilično brz obrnuti razvoj kliničkih simptoma i biokemijskih parametara. Nakon adekvatnog kirurškog liječenja, u nekim slučajevima dolazi do hipokalcijemije, što zahtijeva primjenu vitamina D ili njegovih aktivnih metabolita i dodataka kalcija. Za uklanjanje sindroma "gladne kosti" u koštanom obliku hiperparatireoze u postoperativnom razdoblju propisuju se pripravci kalcija u dozi od 1500-3000 mg (element kalcija) u kombinaciji s alfakalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva) 1,5-3,0 mcg dnevno i/ili dihidrotahisterol (Dihydrotachysterol, A.T. 10) 20-60 kapi dnevno. Uz postojanu normokalcemiju, doze se postupno smanjuju do održavanja: 1000 mg kalcija i 1-1,5 mcg alfakalcidola tijekom 0,5-2 godine. U našoj praksi najčešće se propisuje Calcium-D3 Nycomed Forte (1 tableta za žvakanje sadrži 500 mg kalcija i 400 IU vitamina D3) u kombinaciji s alfakalcidolom. Ovi lijekovi se dobro podnose, jednostavni su za upotrebu i sigurni su.

Liječenje bolesnika s blagim oblicima PHPT

Bolesnici stariji od 50 godina s blagom hiperkalcijemijom, normalnom ili blago smanjenom koštanom masom te normalnom ili blago oštećenom funkcijom bubrega mogu se liječiti konzervativno. U tim slučajevima preporučuje se:

• povećati unos tekućine;
• ograničiti unos natrija, proteina i kalcija;
• uzeti diuretike;
• uzimati lijekove koji smanjuju brzinu resorpcije kostiju.

Na temelju 10-godišnje prospektivne studije na 120 bolesnika s PHPT-om, sa ili bez kirurškog liječenja, autori su zaključili da nema značajnih razlika u biokemijskim parametrima i mineralnoj gustoći kosti u nekirurških bolesnika s oligosimptomatskim i asimptomatskim hiperparatireoidizmom. Međutim, identificiran je niz pacijenata koji su tijekom procesa promatranja imali indikacije za kirurško liječenje (početak ili progresija urolitijaze, negativna dinamika mineralne gustoće kostiju, nisko-traumatski prijelomi). Međutim, ako pacijenti s PHPT-om ne osjete znakove pogoršanja bolesti, kirurško liječenje se može izbjeći.

U blagim oblicima PHPT s umjerenim smanjenjem BMD-a u žena tijekom menopauze preporučuje se propisivanje estrogena ili bisfosfonata kako bi se spriječila progresija osteoporoze. Posljednjih godina bisfosfonati se sve češće propisuju. Cilj dugotrajnih bisfosfonata je ispraviti osteoporozu, a ne smanjiti razine PTH, ali mogu smanjiti hiperkalcemiju. U liječenju bisfosfonatima koriste se pamidronska kiselina (Pamidronate medac), risedronat i alendronat. S. A. Reasner i sur. za liječenje bolesnika s osteoporozom i PHPT-om, risedronat, koji je unutar 7 dana normalizirao razinu kalcija u krvnom serumu, a istovremeno smanjio ne samo sadržaj alkalne fosfataze u krvi, već i izlučivanje hidroksiprolina, kao i povećanje bubrežna tubularna reapsorpcija kalcija. Dobri rezultati zabilježeni su i kod primjene alendronata.

Treba naglasiti da učinkovitost navedenih metoda liječenja uvelike varira ovisno o patogenetskom tipu hiperkalcemije i individualnoj osjetljivosti bolesnika na jedan ili drugi lijek. Taktika liječenja mora nužno uzeti u obzir dinamiku laboratorijskih parametara i mogućnost smanjenja hiperkalcemije.

Zaključak

Stoga navedeni pregled literature o etiologiji, patogenezi, dijagnostici i liječenju PHPT ukazuje kako na značajna postignuća, tako i na niz neriješenih problema u ovom području. Zbog poteškoća u rana dijagnoza PHPT, normokalcemijske varijante PHPT zbog nedostatka vitamina D, nedostatka raširenog određivanja kalcija u krvi i urinu u rutinskoj kliničkoj praksi, bolesnici s blagim ili asimptomatskim oblicima slabo su identificirani. I dalje se raspravlja o indikacijama za kirurško i konzervativno liječenje bolesnika s blagim oblicima PHPT. Sve to zahtijeva daljnje proučavanje kliničkih manifestacija bolesti i usavršavanje metoda diferencijalne dijagnoze i optimizacije liječenja bolesnika s PHPT-om.

Za pitanja vezana uz literaturu obratite se uredniku.

L. Ya. Rozhinskaya, Doktor medicinskih znanosti
ENC Rosmedtekhnologii, Moskva

Hiperparatireoza je bolest koja češće pogađa žene nego muškarce, a javlja se 2-3 puta češće. Ova bolest je poremećaj endokrinog sustava i uzrokovana je prekomjernom proizvodnjom paratiroidnog hormona (PTH) od strane paratireoidnih žlijezda. Ovaj hormon dovodi do nakupljanja kalcija u krvi, što uzrokuje oštećenje koštanog tkiva i bubrega. Kod dijagnoze hiperparatireoze, simptomi i liječenje kod žena - podaci koji su potrebni svima koji imaju problema sa štitnjačom, posebno ako su djevojke u opasnosti - u dobi od 25 do 50 godina.

Uzroci

Zdrava štitnjača proizvodi normalnu količinu paratiroidnog hormona, ali kada se u njoj pojave problemi, količina se može značajno smanjiti ili povećati. Na rad žlijezde utječu:

1. Tumori, koji se pojavljuju u tkivima štitnjače ili limfnim čvorovima vrata. U ovom slučaju smetnje uzrokuju i maligne i benigne neoplazme.
2. Zatajenja bubrega koja je prešla u kronični stadij.
3. Nasljedni autosomno dominantni sindrom, koji izaziva tumore u jednoj ili više endokrinih žlijezda. Ponekad bolesti uzrokuju hiperplaziju umjesto tumora.
4. Bolesti povezane s gastrointestinalni trakt.
5. Sekundarni hiperparatireoidizam na pozadini nedostatka vitamina D - jedan od rijetkih slučajeva bolesti, obično ima kronični oblik, što dovodi do promjena u tkivima unutarnjih organa. Najčešće, poremećaj u štitnjači nije jedini njezin simptom.
6. Nutritivni hiperparatireoidizam- bolest uzrokovana lošom ishranom. Može biti prisutan i kod raznolike i uravnotežene prehrane, ako tijelo ne apsorbira neke od hranjivih tvari.

Ovisno o razlozima koji su uzrokovali bolest, postoje:

1. Primarni hiperparatireoidizam - poremećaj je uzrokovan bolestima štitnjače. Najčešće su to nasljedni poremećaji koji se dijagnosticiraju u ranoj dobi.
2. Sekundarni - pojavljuje se kao odgovor organizma na dugotrajni nedostatak kalcija uzrokovan lošom prehranom ili nedostatkom vitamina D. Drugi uzrok sekundarnog hiperparatireoidizma su bolesti koštanog tkiva ili probavnih organa, a također i kada bubrezi uklanjaju kalcij iz tijela prebrzo.
3. Tercijarni - pojavljuje se samo s dugim tijekom sekundarnog hiperparatireoidizma, koji bez odgovarajućeg liječenja izaziva pojavu paratiroidne žlijezde ah adenomi.

Osim ove bolesti uzrokovane poremećajima u štitnjači, postoji pseudohiperparatireoza, uzrokovana stvaranjem tvari slične funkcije paratireoidnog hormona. Ova bolest se javlja zbog malignih tumora koji proizvode ovu tvar. U ovom slučaju, neoplazme utječu na druge žlijezde u tijelu i ne utječu izravno na lučenje paratiroidnog hormona.

Simptomi

Hiperparatireoza, čiji simptomi nisu specifični u ranim fazama, au nekim slučajevima bolest prolazi bez značajnih manifestacija. Stoga se poremećaj rijetko dijagnosticira u blagom obliku, osim ako nema značajnijih promjena u tkivu štitnjače.

U ranim fazama pojavljuju se:

• Glavobolja i kognitivni pad.
• Povećani umor.
• Smanjen tonus mišića, što dovodi do poteškoća u kretanju; pacijentu je posebno teško penjati se stepenicama, čak i na malu visinu.
• Pogoršanje u emocionalna sfera, pojava znakova neurastenije, a ponekad i depresije. Osobe oslabljenog imuniteta, kao i djeca i starije osobe, mogu razviti psihičke poremećaje koji se ne mogu objasniti genetskom predispozicijom ili vanjskim utjecajima.
• Boja kože mijenja se u blijedu, a s dugotrajnim poremećajem poprima zemljanu nijansu.
• Promjena u hodu, koji postaje "pačje" geganje, zbog smanjenog tonusa mišića zdjelice ili promjena u strukturi kostiju kukova.

U kasnijoj fazi dolazi do poremećaja u koštanom tkivu:

1. Osteoporotski- razvoj smanjenja koštane mase, kao i poremećaja u njezinoj strukturi.
2. Osteitis fibrocystis- upale u kostima, što dovodi do pojave cističnih tumora.

Zbog kršenja strukture kostiju, pacijenti često doživljavaju prijelome tijekom normalnih pokreta, koji nisu traumatski. Dakle, osoba može slomiti ruku ili nogu dok je u krevetu. U ovoj fazi bolesti bolovi se javljaju bez jasne lokalizacije, a najčešće se karakteriziraju kao “bolovi u kostima”. Prijelomi koji nastaju u ovoj fazi uzrokuju manje boli nego kod zdrave osobe, ali slabije zarastaju i češće su popraćeni komplikacijama. Slomljene kosti često nepravilno zarastaju, uzrokujući deformacije udova.

Problemi s strukturom kostiju uzrokuju ne samo prijelome, već i promjene u kralježnici, zbog čega osoba može postati niža ili naglo pogoršati držanje. Čest slučaj je povreda cjelovitosti zuba, u kojoj se počinju klimati zbog kršenja u alveolarna kost i tkivo desni. Često u takvim slučajevima čak i zdravi kutnjaci počnu ispadati.

Hiperparatireoidizam, čiji su simptomi nespecifični, naziva se visceropatski. Vrlo je rijedak. Ovaj slučaj bolesti se razvija postupno, što otežava dijagnozu. U početku, osoba razvija znakove intoksikacije, često ponavljajuće povraćanje ili proljev, povećana nadutost, kao i smanjeni apetit i brz gubitak težine.

U gastrointestinalnom traktu mogu se pojaviti čirevi koji su popraćeni krvarenjem, dok je liječenje sluznice neučinkovito, zbog čega dolazi do čestih pogoršanja i recidiva. Moguće oštećenje gušterače, jetre ili žučni mjehur. Također često bilježe povećanje količine izlučenog urina iznad dnevne norme, zbog čega pacijenti razvijaju stalnu žeđ koja se ne može utažiti. Kako se bolest razvija, kalcijeve soli se talože u bubrežnim tkivima, što uzrokuje njihove promjene, a s vremenom i zatajenje bubrega.

Dijagnostika

U početku bolest nema specifične simptome, što otežava dijagnosticiranje. Ali postoji određeni broj opće analizešto može pokazati povećanje razine kalcija u tijelu:

1. Opća analiza urina - tekućina postaje alkalnija, dok se u njoj nalaze kalcijeve soli, a povećava se i količina fosfora. Ponekad se u mokraći nađe bjelančevina, što ukazuje na upalu u bubrezima. Istodobno se smanjuje gustoća sekreta, ali se njihova količina povećava.
2. Biokemijski test krvi - omogućuje vam da saznate sastav krvi i točno odredite neravnotežu proporcija. Kod hiperparatireoze količina ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi je povećana, a fosfora smanjena.

Specifični testovi:

1. Kemiluminescentni imunotest- ograda venske krvi za određivanje količine paratiroidnog hormona.
2. Ultrazvuk štitnjače- omogućuje određivanje promjena u tkivima, kao i otkrivanje abnormalnosti u limfnim čvorovima.
3. X-zraka, CT ili MRI- provodi se iu vratu i udovima ako se pacijent žali na bolove, neočekivane prijelome ili promjene u pokretljivosti.
4. Scintigrafija žlijezde- omogućuje utvrđivanje normalnog položaja paratireoidnih žlijezda, koja su tkiva u njihovom sastavu, postoje li patološke promjene i kako organ funkcionira.

Osim općih i specifičnih pretraga, liječnik može propisati dodatna istraživanja kako bi se utvrdio uzrok bolesti. Ovo je osobito važno ako je bolest sekundarna.

Liječenje

Ako se otkrije hiperparatireoza, liječenje treba biti sveobuhvatno, ovisit će o uzroku bolesti. Budući da su tumori ili druge abnormalnosti štitnjače često prisutni, kombinacija kirurškog zahvata i medikamentozne terapije smatra se optimalnom.

Kada se postavi početna dijagnoza hiperparatireoze, kliničke smjernice Liječnici se najčešće bave uklanjanjem tumora ili displazije paratireoidnih žlijezda. Ako je veličina promijenjenih tkiva mala, tada se koristi posebna endoskopska oprema koja smanjuje smetnje u tijelu, što blagotvorno utječe na brzinu oporavka.

Osim toga, liječnici propisuju različite mjere za smanjenje kalcija u krvi. Da biste to učinili, otopina natrijevog klorida može se primijeniti intravenozno, a također se mogu propisati furosemid, kalijev klorid i 5% otopina glukoze. Ali takve mjere su potrebne samo kada je previše visok sadržaj kalcija, koji može izazvati krizu. To povećava opterećenje bubrega, pa se svi lijekovi trebaju uzimati samo pod nadzorom liječnika kako bi se smanjila vjerojatnost patoloških promjena.

Ako je bolest uzrokovana malignim tumorima, nakon njihovog uklanjanja provodi se tijek zračenja ili kemoterapije, odabran pojedinačno, ovisno o tijeku bolesti.

Ako se bolest dijagnosticira u ranim fazama i nema ozbiljnih kronična bolest, tada je prognoza liječenja prilično povoljna. Kada bolest počne zahvaćati koštano tkivo, ali nije otišla predaleko, terapija traje od 4 do 24 mjeseca. Teži slučaj je oštećenje bubrega zbog patoloških promjena u organima.

Bolest hiperparatireoza, simptomi i liječenje kod žena ne razlikuju se od onih tipičnih za muškarce, ali zbog nestabilne razine hormona endokrine žlijezde su podložnije promjenama. Stoga je za spolno zrele žene važno pratiti zdravlje štitnjače i redovito kontrolirati količinu kalcija u krvi.

Pojam “hiperparatireoidizam” odnosi se na kompleks simptoma koji nastaje kao posljedica pojačane aktivnosti paratireoidnih žlijezda - njihova proizvodnja prekomjerne količine paratireoidnog hormona. Postoje 3 oblika ove patologije, ali bilo koji od njih pogađa pretežno žene (u omjeru 2-3: 1 prema muškarcima) zrele dobi - 25-50 godina. O vrstama hiperparatireoidizma, uzrocima i mehanizmu njegovog razvoja, kliničkim manifestacijama, načelima dijagnoze i taktikama liječenja ovog stanja naučit ćete čitajući tekst našeg članka. Ali prije svega ćemo govoriti o tome kakav je to hormon - paratiroidni hormon i koje funkcije obavlja u ljudskom tijelu.

Paratiroidni hormon: osnove fiziologije

Paratireoidni hormon proizvode stanice paratireoidnih (inače poznatih kao paratireoidne) žlijezde kada razina ioniziranog kalcija u krvi padne ispod normalne vrijednosti. Te stanice imaju posebne receptore koji određuju koliko je kalcija u krvi i na temelju tih podataka proizvode više ili manje paratiroidnog hormona.

Posljedično, glavna funkcija ovog hormona u ljudskom tijelu je povećanje koncentracije ioniziranog kalcija u krvi. Ovaj cilj se postiže na tri načina:

1. dobitak
   aktivacija vitamina D u bubrezima.To potiče stvaranje posebne tvari iz vitamina - kalcitriola, koji, pak, ubrzava apsorpciju kalcija u crijevima, što znači da više ovog makroelementa ulazi u krv iz hrane. Taj je put moguć samo ako je sadržaj vitamina D u tijelu u granicama normale i nije smanjen.
2. Aktivacija procesa reapsorpcije (reapsorpcije) kalcija iz urina koji se nalazi u bubrežnim tubulima natrag u krvotok.
3. Stimulacija aktivnosti stanica, čija je glavna funkcija uništavanje koštanog tkiva. Zovu se osteoklasti. Dakle, pod utjecajem paratireoidnog hormona, ove stanice uništavaju kost, a kalcij koji nastaje šalje se u krvotok. Rezultat takvih procesa su krhke kosti koje su podložne lomovima i visoka razina kalcija u krvi.

Važno je napomenuti da se negativni učinak paratiroidnog hormona na koštano tkivo javlja samo uz stabilan, dugotrajan porast njegove koncentracije u krvi. Ako razina hormona prelazi normu samo povremeno i kratko vrijeme, to, naprotiv, potiče aktivnost osteoblasta - stanica odgovornih za formiranje kostiju, odnosno jača kosti. Postoji čak i sintetski analog paratiroidnog hormona - teriparatida, koji se koristi za liječenje osteoporoze.

Vrste, uzroci, mehanizam razvoja hiperparatireoze

Ovisno o uzroku ovog sindroma, razlikuju se 3 oblika. Pogledajmo svaki od njih detaljnije.

1. Primarni hiperparatireoidizam (Albrightov sindrom, Recklinghausenova bolest, paratiroidna osteodistrofija). Njegov uzrok je, u pravilu, hiperplazija paratireoidnih žlijezda ili stvaranje tumora u području ovih organa. To mogu biti pojedinačni ili multipli adenomi, karcinomi, multipli sindromi endokrinog nedostatka (jedna od njihovih manifestacija je hiperplazija paratireoidnih žlijezda). Uz bilo koju od ovih bolesti, funkcija receptora osjetljivih na razinu kalcija je poremećena - prag njihove osjetljivosti značajno je smanjen ili potpuno odsutan. Zbog toga stanice paratireoidnih žlijezda stvaraju veliku količinu paratireoidnog hormona – javlja se hiperparatireoza.
2. Sekundarni hiperparatireoidizam. Smatra se kompenzacijskom reakcijom tijela kao odgovorom na smanjenje koncentracije kalcija u krvi. Javlja se kod sljedećih patologija:

• bolesti probavnog trakta (patologija jetre, malapsorpcijski sindrom i drugi), koje su popraćene hipovitaminozom D i smanjenjem apsorpcije kalcija iz crijeva u krv;
• (smanjenje razine kalcija u krvi razvija se zbog smanjenja broja funkcionalnih nefrona ( strukturna jedinica, bubrežne stanice) i smanjena proizvodnja kalcitriola u bubrezima);
• hipovitaminoza D bilo koje prirode;
• bolesti kostiju (osobito osteomalacija).

Sve gore navedene bolesti dovode do (zbog čega se smanjuje i broj receptora osjetljivih na kalcij stanica paratireoidne žlijezde i stupanj osjetljivosti preostalih "živih" receptora) smanjenja razine kalcitriola (ovo također pomaže u smanjenju broja receptora osjetljivih na kalcij) i smanjenju apsorpcije kalcija iz hrane u krv. Paratireoidne žlijezde na to reagiraju pojačanom proizvodnjom paratireoidnog hormona koji aktivira procese razgradnje kostiju kako bi se povećala koncentracija iona kalcija u krvi, a ako slična kršenja traju dugo, razvija se hiperplazija ovih žlijezda.

3. Tercijarni hiperparatireoidizam. Transformira se iz sekundarnog kada se adenom razvija u pozadini hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda. To je prirodno popraćeno povećanom proizvodnjom paratiroidnog hormona.

Postoji još jedna klasifikacija hiperparatireoze, koja se temelji na težini i prirodi simptoma ove patologije. Razlikuju se sljedeći oblici:

• manifestna (visceralna, koštana, mješoviti oblici i hiperkalcemijska kriza); karakterizira jasna klinička slika;
• asimptomatski (nema kliničkih manifestacija, slučajno se otkriva povećanje razine paratiroidnog hormona; naknadni ciljani pregled otkriva tumor ili hiperplaziju paratireoidnih žlijezda, kao i blago smanjenje mineralne gustoće kostiju);
• nisko simptomatski (čini 30 do 40% slučajeva ove patologije; simptomi su umjereni, razine kalcija i paratireoidnog hormona blago povišene, mineralna gustoća kostiju umjereno smanjena, nema patoloških prijeloma, ali postoje neki spori poremećaji unutarnji organi).

Simptomi

Klinička slika primarnog hiperparatireoidizma obično je jasna. Simptomi su posebno izraženi u teškim slučajevima, koji su također karakterizirani pojavom niza znakova hiperkalcijemije. Glavne manifestacije su poremećaji kostiju i bubrega, ali postoje i znakovi patologije u drugim organima i sustavima.

1. Simptomi iz mišićno-koštanog sustava:

• deformacije kostiju, bol u njima, česti prijelomi, giht i pseudogiht;
• slabost mišića, njihova atrofija;
• ciste u području kostiju;
• u teškim oblicima - osjećaj puzanja, peckanje, utrnulost pojedinih dijelova tijela (znakovi radikulopatije), paraliza mišića zdjelice;
• ako se razvije hiperparatireoza u u mladoj dobi– kobičasti prsni koš, kratka duljina dugih kostiju, deformiteti kralježnice i rebara, klimavi zubi.

2. Na dijelu bubrega, postoji kršenje njihove funkcije, rekurentna nefrolitijaza (), kalcifikacija nefrona.

3. U probavnom traktu mogu se pojaviti sljedeći poremećaji:

• simptomi, česti recidivi njihov;
• kalcifikacija stanica gušterače;
• stvaranje kamenja u kanalima gušterače;
• simptomi dispepsije (mučnina, povraćanje, gubitak apetita, poremećaji crijeva (konstipacija)), kao i gubitak težine.

4. Vaskularna oštećenja (kalcifikacije u području srčanih zalistaka, koronarne žile, krvne žile očiju i mozga).

5. S mentalne strane: depresivni poremećaji, razdražljivost, pospanost, oštećenje pamćenja.

6. Jaka žeđ, ispuštanje velike količine urina, učestalo mokrenje noću.

8. Sa strane zglobova – znakovi, taloženje kalcija u području zglobne hrskavice.

Manifestacije sekundarnog hiperparatireoidizma razlikuju se ovisno o bolesti koja ih uzrokuje. U pogledu kliničkih manifestacija, tercijarni hiperparatireoidizam odgovara prethodnom sekundarnom hiperparatireoidizmu, teškom obliku ove patologije. Razlika je u tome što koncentracija paratiroidnog hormona u krvi daleko prelazi normalne vrijednosti - premašuje ih 10 ili čak 20 puta.

Komplikacije

Najozbiljnija komplikacija hiperparatireoze je hiperkalcemijska kriza. Promicati njegov razvoj tijekom vremena mirovanje pacijent, neadekvatan unos lijekova koji sadrže kalcij, vitamina D i tiazidnih diuretika.

Kriza nastaje iznenada kada razina kalcija u krvi poraste na 3,5-5 mmol/l (normalno je 2,15-2,5 mmol/l). Njegove manifestacije su pogoršanje svih simptoma hiperparatireoze, visoka tjelesna temperatura, akutna bol u želucu, pospanost, povraćanje, poremećaj svijesti do kome. Atrofija mišića. Mogu se razviti opasna stanja kao što su plućni edem, krvarenje, tromboza i perforacija ulkusa probavnog trakta.

Dijagnostički principi

Dijagnoza se temelji na otkrivanju povišene razine paratiroidnog hormona u krvi bolesnika i daljnjem rasvjetljavanju uzroka ovog stanja.

Koncentracija paratiroidnog hormona mora se odrediti u sljedećim slučajevima:

• ako se otkriju bilo kakvi metabolički poremećaji u koštanom tkivu;
• pri otkrivanju povećanja ili smanjenja u krvnom serumu iona fosfora i natrija;
• ako pacijent primijeti česte prijelome kostiju koji nisu povezani s traumom;
• ako pacijent pati od rekurentne urolitijaze;
• ako pacijent pati od kroničnog zatajenja bubrega bilo koje faze;
• ako postoje česti recidivi želučanog i duodenalnog ulkusa;
• ako pacijent pati od srčanih aritmija, kroničnog proljeva ili dugotrajnih neuropsihijatrijskih poremećaja.

Algoritam za dijagnosticiranje hiperparatireoze

Na hiperparatireozu se može posumnjati u bilo kojoj fazi dijagnoze. Pogledajmo svaki detaljnije.

Uzimanje anamneze

Ako liječnik tijekom prikupljanja anamneze ustanovi da pacijent boluje od urolitijaze, koja se često ponavlja, ili kroničnog zatajenja bubrega, treba odmah pomisliti da bolesnik ima i hiperparatireozu. Isto vrijedi i za situacije kada pacijent opisuje česte prijelome kostiju koji se javljaju kao sami od sebe, a kojima ne prethode ozljede.

Objektivno ispitivanje

Pojedinci koji pate od hiperparatireoze mogu doživjeti:

• slabost mišića;
• pačji hod;
• deformacije u tom području lubanja lica, cjevaste kosti i veliki zglobovi;
• letargija;
• bljedilo, često sivi ton kože (promatrano kod osoba s nedovoljnom funkcijom bubrega);
• drugi znakovi bolesti koje su dovele do hiperparatireoze.

Laboratorijska dijagnostika

Glavni simptom hiperparatireoze je povećana koncentracija paratiroidnog hormona u krvi.

Da bi se utvrdio razlog ovog povećanja, provode se sljedeće studije:

• opća analiza krvi;
• analiza urina prema Zimnitskom, određivanje diureze;
• određivanje razine kreatinina i ureje u krvi, kao i brzine glomerularne filtracije;
• proučavanje razine ioniziranog kalcija i fosfora u krvi i urinu;
• test razine alkalne fosfataze u krvi;
• određivanje koncentracije hidroksiprolina i osteokalcina u krvi.

Instrumentalna dijagnostika

Pacijentu se može propisati:

• Ultrazvuk paratireoidnih žlijezda;
• njihova računalna ili magnetska rezonancija;
• scintigrafija ovih organa s talij-tehnecijem, oktreotidom ili drugim tvarima;
• radiografija zahvaćenih kostiju;
• biopsija koštanog tkiva s određivanjem morfološke strukture kosti, bojanje aluminijem i tetraciklinski test;
• Ultrazvuk bubrega;
• gastroskopija i druge studije.

Diferencijalna dijagnoza

Neke bolesti imaju sličan tijek kao hiperparatireoza, pa je vrlo važna pažljiva diferencijalna dijagnoza. Provodi se sa:

• maligni tumori i njihove metastaze;
• Pagetova bolest.

Načela liječenja

Ciljevi liječenja su:

• normalizirati razinu kalcija, a idealno i paratiroidnog hormona u krvi;
• ukloniti simptome hiperparatireoze;
• spriječiti daljnje pogoršanje poremećaja kostiju i drugih unutarnjih organa.

Kod sekundarnog hiperparatireoidizma jedan od ciljeva liječenja je i otklanjanje hiperfosfatemije, odnosno normalizacija prethodno povišene razine fosfora u krvi. U tu svrhu, pacijentima se savjetuje da slijede dijetu: ograničite konzumaciju hrane koja sadrži fosfor (mlijeko i proizvodi od njega, soja, mahunarke, jaja, jetra, sardine, losos, tuna, hrana koja sadrži puno proteina, čokolada, kava, pivo, orasi i drugo).

Medikamentozno liječenje primarnog hiperparatireoidizma

Asimptomatski i blagi oblici patologije u starijih bolesnika podliježu konzervativnoj taktici liječenja. Pacijent je pod promatranjem 1-2 godine i podvrgava se periodičnim pregledima. Na temelju njegovih rezultata liječnik utvrđuje napreduje li proces i treba li pacijentu liječenje.

Ako se lijekovi ne mogu izbjeći, pacijentu se propisuje:

• lijekovi skupine (alendronska, ibandronska ili pamidronska kiselina);
• kalcitonin;
• estrogen-gestageni lijekovi (kod žena u postmenopauzi);
• kalcimimetici (cinakalcet).

Ako je uzrok hiperparatireoze rak, i kirurško liječenje nemoguće, bolesnicima se propisuju bisfosfonati u kombinaciji s kalcimimeticima, organizira se forsirana diureza, a provodi se i kemoterapija.

Medikamentozno liječenje sekundarnog hiperparatireoidizma

Ovisno o tome koja je patologija dovela do hiperparatireoze, pacijentu se mogu propisati sljedeći lijekovi:

• kalcijev karbonat (veže fosfor, smanjujući njegovu razinu u krvi);
• sevelamer (veže fosfor u probavnom kanalu, normalizira metabolizam lipida);
• metaboliti vitamina D - kalcitriol, parikalcitol ili alfakalcidiol (potiču povećanje koncentracije kalcija u krvi, a time i smanjenje razine paratiroidnog hormona u njemu);
• kalcimimetici (cinakalcet); normalizirati razinu paratiroidnog hormona i kalcija u krvi.

Kirurgija

Indiciran za tercijarni hiperparatireoidizam koji se razvio u pozadini krajnjeg stadija kroničnog zatajenja bubrega, s progresijom simptoma. Također se koristi za primarni hiperparatireoidizam ako postoje znakovi oštećenja ciljnog organa. Još jedna indikacija: nedostatak učinka od konzervativnog liječenja sekundarnog oblika patologije.

Postoje 2 mogućnosti intervencije: kirurška i nekirurška paratireoidektomija.

Suština nekirurškog je uvođenje u područje paratireoidnih žlijezda injekcijom kalcitriola ili etil alkohol. Manipulacija se provodi pod kontrolom ultrazvuka. Zbog toga stanice žlijezde postaju sklerotične i posljedično dolazi do poremećaja njezine funkcije. Ova tehnika se koristi za ponavljajući sekundarni hiperparatireoidizam kao alternativa kirurškoj intervenciji, ali za primarni oblik patologije je neučinkovit.

Kirurško liječenje sekundarnog hiperparatireoidizma može se provesti u različitim volumenima:

• uklanjanje triju žlijezda i gotovo potpuno uklanjanje četvrte žlijezde, najmanje veličine (ostalo je samo oko 50 mg njezina tkiva);
• potpuno uklanjanje paratiroidnih žlijezda s transplantacijom jedne od njih (onaj koji je najzdraviji) na podlakticu;
• potpuno uklanjanje svih paratiroidnih žlijezda.

Kao rezultat takvog liječenja, glavne kliničke manifestacije patologije, u pravilu, regresiraju. Nakon toga, pacijent se registrira u dispanzeru (povremeno se pregledava) i prima konzervativno liječenje (za hipokalcemiju - dodaci kalcija i vitamina D, kao i kalcijev glukonat).

 a CJ 1^ ® Poslijediplomsko obrazovanje

/Poslijediplomsko obrazovanje/

Međunarodni časopis za endokrinologiju

SIMPOZIJ “HIPERPARATIREOIDZA: DIJAGNOSTIKA, SUVREMENI PRISTUPI LIJEČENJU”

Provodi: Donetsk National Medical University named after. M. Gorki. Preporuka: endokrinolozi, terapeuti, obiteljski liječnici.

PANKIV V.I.

Ukrajinski znanstveni i praktični centar za endokrinu kirurgiju, transplantaciju endokrinih organa i tkiva Ministarstva zdravstva Ukrajine

HIPERPARATROOZA: DIJAGNOZA, KLINIČKI ZNAKOVI I SIMPTOMI, SUVREMENI PRISTUPI LIJEČENJU

Hiperparatireoidizam (HPT) je klinički sindrom s karakterističnim simptomima i znakovima uzrokovan povećanim stvaranjem paratireoidnog hormona (PTH) u paratireoidnim žlijezdama (PTG), PTH-induciranom resorpcijom kosti te poremećajima u metabolizmu kalcija i fosfora.

Prevalencija HPT-a je 1:1000, omjer žena i muškaraca je 2-3:1. Incidencija raste s dobi, žene u postmenopauzi obolijevaju od HPT-a 5 puta češće od muškaraca.

Opća klasifikacija HPT-a prema etiopatogenetskom principu:

Primarni HPT;

Sekundarni GPT;

tercijarni GPT;

Pseudohiperparatireoza.

Klasifikacija HPT-a prema težini kliničkih manifestacija:

Obrazac manifesta;

Nisko simptomatski (blagi) oblik;

Asimptomatski oblik.

Primarni hiperparatireoidizam

Epidemiologija

Učestalost primarnog hiperparatireoidizma (PHPT), prema različitim autorima, kreće se od

0,0022 do 0,52%. Značajna razlika u stopama morbiditeta posljedica je poteškoća u dijagnosticiranju ranih oblika PHPT-a, prisutnosti normo- i hipokalcijemijskih oblika, stupnja dijagnoze PHPT-a te prisutnosti ili odsutnosti probira među populacijom na prisutnost hiperkalcijemije. Prosječne vrijednosti su 25-28 na 100.000 stanovnika godišnje, vrhunac incidencije javlja se u dobi od 40-50 godina. U isto vrijeme, PGPT je 2 puta

Češći je u žena, u dobnoj skupini iznad 60 godina omjer doseže 1:3 (oko 190 žena starijih od 60 godina oboli godišnje na 100 000).

Etiologija

PHPT se razvija kao posljedica adenoma, hiperplazije ili raka paratireoidne žlijezde. Utvrđeno je da je najčešći uzrok PHPT adenom paratireoidne žlijezde (80-85% slučajeva), hiperplazija se javlja u 15-20%, a incidencija raka paratireoidne žlijezde prema različitim izvorima je 1-5%.

Patogeneza

U PHPT-u je poremećen mehanizam supresije lučenja PTH kao odgovor na hiperkalcemiju. Prekomjerna proizvodnja PTH uzrokuje smanjenje bubrežnog praga za reapsorpciju fosfata, što izaziva razvoj hipofosfatemije i hiperfosfaturije. Višak PTH i hiperfosfaturija stimuliraju sintezu kalcitriola 1,25(0H)^O3 u bubrežnim tubulima, što značajno pojačava apsorpciju kalcija u crijevu.

Uz gore opisani put, višak PTH ubrzava procese resorpcije kosti i stvaranja kosti zbog aktivacije osteoblasta i citokinima posredovane indukcije osteoklasta. Također se vjeruje da povećane razine PTH uzrokuju povećanu proliferaciju stanica prekursora osteoklasta (koje nose PTH receptore). Kao posljedica dugotrajne izloženosti PTH, procesi resorpcije kosti prevladavaju nad procesima izgradnje kosti, što dovodi do osteopenije, generalizirane osteoporoze, fibrocistične displazije, stvaranja smeđih tumora, osteomalacije i osteodistrofije.

©Pankiv V.I., 2013

© “International Journal of Endocrinology”, 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Stvaranje brojnih lezija organa u PHPT-u temelji se na hiperkalcijemiji, koja uzrokuje razvoj nefrolitijaze i nefrokalcinoze. U razvoju gastrointestinalnih lezija, uz hiperkalcijemiju, praćenu aterosklerozom i vaskularnom kalcifikacijom, važan je porast razine PTH te pojačano izlučivanje klorovodične kiseline i pepsina.

Uz hiperkalcemiju, prekomjerna količina PTH utječe na razvoj sljedećih patoloških stanja kardiovaskularnog sustava: arterijska hipertenzija (AH), hipertrofija lijeve klijetke (LV), valvularne, miokardijalne, koronarne kalcifikacije, pojačana kontraktilnost srčanog mišića, aritmije. . Uz dugotrajnu hiperkalcijemiju, opaža se taloženje kalcifikata u bubrezima, mišićima, miokardu, stijenkama velikih arterija, površinskim slojevima rožnice i prednjoj graničnoj ploči oka.

Klinički znakovi i simptomi

Početno razdoblje:

Opća slabost;

Slabost;

Gubitak apetita;

Dispeptički fenomeni;

polidipsija;

Poliurija, hipoizostenurija;

Adinamija;

Bolovi u mišićima i kostima;

Mentalni poremećaji;

Poremećaj pamćenja.

Koštani oblik PHPT-a:

a) osteoporotični:

Progresivni gubitak koštane mase;

Kršenje mikroarhitekture koštanog tkiva;

b) fibrocistični osteitis;

c) pagetoid.

Visceropatski oblik PHPT-a:

a) gastrointestinalni simptomi:

Anoreksija;

Mučnina;

Nadutost;

Gubitak težine;

Peptički ulkus želuca i/ili dvanaesnika;

pankreatitis;

pankreakalkuloza;

pankreakalcinoza;

b) oštećenje kardiovaskularnog sustava:

Arterijska hipertenzija;

Aritmije;

Hipertrofija lijeve klijetke;

Kalcifikacija miokarda, srčanih zalistaka i koronarnih arterija;

c) oštećenje bubrega:

Nefrolitijaza;

nefrokalcinoza;

Progresivno zatajenje bubrega.

Mješoviti oblik PHPT-a

Hiperkalcemijska kriza (naglo se razvija):

Mučnina;

Nekontrolirano povraćanje;

Akutna bol u trbuhu;

Bolovi u mišićima i zglobovima;

Visoka temperatura;

konvulzije;

a) pregled:

U teškim slučajevima - deformacija kostura;

- "patka" hod;

Patološki prijelomi kostiju;

Rasklapanje i gubitak zuba;

Deformacija kostiju prsa, kralježnice;

Radikularni poremećaji (simptomi napetosti, paraliza mišića zdjeličnog pojasa, donjih ekstremiteta, parastezija);

b) laboratorijska dijagnostika:

Određivanje razine ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi;

Određivanje razine fosfora i aktivnosti ukupne alkalne fosfataze (ALP) u krvi (hipofosfatemija i povećanje aktivnosti ALP za 1,5-6 puta);

Određivanje PTH u krvi;

Analiza urina: hiper- i normokalciurija, hiper-fosfaturija, povećano izlučivanje hidroksiprolina i povišene razine cAMP;

Određivanje razine osteokalcina, N- i C-telo-peptida, piridinolina, deoksipiridinolina;

c) instrumentalne metode:

Radiografija različitih područja kostura;

X-zraka osteodenzitometrija;

d) preoperacijska topikalna dijagnostika:

Neinvazivne metode: ultrazvuk, scintigrafija, KT, MRI;

Invazivne metode: punkcija paratireoidne žlijezde pod kontrolom ultrazvuka, selektivna angiografija, flebografija, limfografija, selektivno i neselektivno uzimanje krvi tijekom angiografije uz određivanje razine PTH;

Intraoperativne metode: injekcije boja, određivanje gustoće odstranjenog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza:

Maligne neoplazme;

Sekundarni i tercijarni HPT.

a) metoda izbora: kirurško odstranjenje patološki promijenjene paratireoidne žlijezde;

b) konzervativna destrukcija paratiroidne žlijezde:

Injekcija radiokontaktne tvari u arteriju koja opskrbljuje paratiroidnu žlijezdu;

Uvođenje radiopakne tvari u parenhim paratiroidne žlijezde;

Perkutana ablacija etanolom;

c) medikamentozna terapija:

Fosfati;

Estrogeni (monoterapija/u kombinaciji s gestagenima) u žena s "blagim" oblikom PHPT-a u ranoj postmenopauzi;

bisfosfonati;

Kalcimimetici.

Klinički znakovi i simptomi

Kliničke manifestacije PHPT-a prilično su polimorfne: od gotovo asimptomatskog nositeljstva (prema studijama provedenim u zemljama s razvijenim sustavom probira) do teških oštećenja koštanog tkiva, kroničnog zatajenja bubrega, pankreatitisa, depresije i hiperkalcemijske krize.

Trenutno se razlikuju sljedeći klinički oblici PHPT-a:

kost:

Osteoporotski;

Osteitis fibrocystis;

Pagetoid;

b) visceropatski:

Bubrežna;

Gastrointestinalni;

Neuropsihički;

c) mješoviti.

Neki autori inzistiraju na identificiranju rjeđih kliničke mogućnosti: zglobni, kardiovaskularni, mialgični, kožno-alergijski, reumatoidni oblici. Zasebno se razmatra hiperkalcemijska kriza.

Trenutno se dijagnoza PHPT u više od 50% slučajeva postavlja slučajno otkrivenom hiperkalcemijom. Simptomi PHPT-a uglavnom se sastoje od sljedećih sindroma:

Kostny;

Bubrežna;

Neuromuskularni;

Gastrointestinalni;

Dijabetes insipidus.

U početnom razdoblju bolesti, s atipičnim ili asimptomatskim tijekom, pritužbe pacijenata su nespecifične i vrlo raznolike, što nam ne dopušta da samo na ovoj osnovi pretpostavimo dijagnozu PHPT-a. U pravilu, pacijenti koji pate od PHPT imaju sljedeće tegobe:

Za opću slabost;

Slabost;

Gubitak apetita;

Dispeptički fenomeni;

polidipsija;

Poliurija (često praćena hipoizostenurijom);

Adinamija;

Nejasna bol u mišićima i kostima;

Mentalni poremećaji, uključujući depresiju i pokušaje samoubojstva;

Poremećaj pamćenja.

Ovisno o kliničkom obliku, prevladavaju tegobe mišićno-koštanog sustava (slabost mišića, bolovi u kostima, poremećaji hoda), gastroenterološke (akutna epigastrična bol, gubitak apetita, mučnina, ponekad slika akutnog abdomena) ili urološke prirode.

Uz asimptomatski ili oligosimptomatski PHPT, klinički i laboratorijski znakovi PHPT-a nisu skloni progresiji i imaju beznačajnu dinamiku tijekom vremena.

Bubrežni simptomi su najčešća manifestacija PHPT (javlja se u 40-50% slučajeva), karakteriziran razvojem nefrolitijaze, mnogo rjeđe - nefrokalcinoze (potonji obično dovodi do progresivnog zatajenja bubrega).

Takve značajne promjene u koštanom tkivu kao što su osteitis fibrosa cystica, tumori divovskih stanica, ciste i epulidi nalaze se u 5-10% slučajeva. U okviru koštanog oblika razlikuju se osteoporotična varijanta, osteitis fibrocystis i pagetoidna varijanta. Osteoporotičnu varijantu karakterizira progresivno smanjenje koštane mase po jedinici volumena kosti u odnosu na normalnu vrijednost u osoba odgovarajućeg spola i dobi, kršenje mikroarhitekture koštanog tkiva, što dovodi do povećane lomljivosti kostiju i povećane rizik od prijeloma od minimalne traume, pa čak i bez nje.

Gastrointestinalni simptomi se otkrivaju u polovice bolesnika s PHPT-om. Bolesnici se žale na anoreksiju, zatvor, mučninu, nadutost i gubitak težine. Peptički ulkusi želuca i / ili dvanaesnika javljaju se u 10-15% slučajeva, pankreatitis - u 7-12%, rjeđe - pankreakalkuloza i pankreakalcinoza. Tijek peptičkog ulkusa u PHPT-u karakterizira izraženija klinička slika, praćena čestim egzacerbacijama i jakom boli.

U posljednje vrijeme mnogi autori posebnu pozornost posvećuju oštećenju kardiovaskularnog sustava u PHPT. Promjene kao što su hipertenzija, aritmije, hipertrofija LV i, u manjoj mjeri, kalcifikacija miokarda, srčanih zalistaka i koronarnih arterija, uočavaju se čak i kod osoba s minimalnim ili asimptomatskim PHPT.

Hiperkalcemijska kriza teška je komplikacija PHPT-a koja nastaje zbog prijeloma, zaraznih bolesti, trudnoće, imobilizacije i uzimanja resorbirajućih antacida (primjerice kalcijevog karbonata). Razvija se iznenada, uzrokujući:

Mučnina;

Nekontrolirano povraćanje;

Akutna bol u trbuhu;

Bolovi u mišićima i zglobovima;

Visoka temperatura;

konvulzije;

Zbunjenost, stupor, koma.

Smrtnost tijekom hiperkalcemijske krize doseže 60%.

Neki su autori posebnu pozornost posvetili značajkama tijeka PHPT-a u žena u postmenopauzi. Ozbiljnost osteoporoze značajno je veća u žena s PHPT-om u ranom postmenopauzalnom razdoblju u usporedbi sa sličnom skupinom bez PHPT-a.

Dijagnostika PHPT-a započinje najprije određivanjem razine kalcija u krvi. Normalno, sadržaj ukupnog kalcija je u rasponu od 2,5-2,85 mmol / l. Pri određivanju ukupnog kalcija ne smijemo zaboraviti na ovisnost ovog pokazatelja o koncentraciji ukupnih proteina i albumina. Razlog otkrivanja normokalcemije kod PHPT-a može biti i nedovoljna osjetljivost metoda za laboratorijsko određivanje kalcija u krvi, osobito u slučaju relativno male mase paratiroidnog adenoma, zatajenja bubrega, poremećene apsorpcije kalcija u crijevu, nedostatak vitamina D i rani stadij PHPT-a.

Za razliku od ukupnog kalcija, na razinu ioniziranog kalcija manje utječu faktori spola i dobi. Kod normokalcemije uzrokovane hipoproteinemijom porast razine ioniziranog kalcija pouzdano će ukazivati ​​na PHPT.

Od javno dostupnih i informativnih laboratorijskih pretraga potrebno je istaknuti određivanje razine fosfora i aktivnosti ukupne alkalne fosfataze u krvi. PHPT karakterizira hipofosfatemija i povećanje aktivnosti alkalne fosfataze za 1,5-6 puta.

Izravni pokazatelji koji ukazuju na hiperfunkciju PTG uključuju određivanje PTH u krvi. PTH se određuje u krvnoj plazmi u obliku nekoliko frakcija: većina - oko 80% - predstavlja biološki inertni imunogeni C-terminalni fragment, 10-15% - netaknuti PTH, 5% - K-terminalni fragment. . Prije svega, od velike je dijagnostičke važnosti detekcija intaktne molekule PTH, pri čemu se osjetljivost metoda detekcije u bolesnika s adenomom paratireoidne žlijezde približava 100%. Najveća dijagnostička osjetljivost karakteristična je za imunoradiometrijsku ili enzimsku imunološku metodu za određivanje PTH - 95,9 odnosno 97%. Također se predlaže korištenje visoko osjetljive (više od 90%) imunokemiluminometrijske metode. U većini slučajeva dovoljno je istovremeno određivanje PTH i ioniziranog kalcija za postavljanje dijagnoze PHPT.

Testovi urina za PHPT obično otkrivaju hiper- ili normokalciuriju, hiperfosfaturiju, povećano izlučivanje hidroksiprolina i povećane razine cAMP. Međutim, takve se promjene ne uočavaju u svim slučajevima.

U manifestnim oblicima PHPT značajno su povećane razine osteokalcina, K- i C-telopeptida, piridinolina i deoksipiridinolina, što ukazuje na visoku stopu koštane pregradnje.

Za prepoznavanje koštanih poremećaja u PHPT-u glavne metode su radiografija različitih područja kostura i rendgenska osteodenzitometrija koja je neophodna za kvantitativnu dijagnostiku ranog gubitka koštane mase i praćenje mineralne gustoće kosti (BMD) tijekom liječenja i rehabilitacije bolesnika. uz PHPT.

Izražene razlike u gustoći kortikalnog i spužvastog koštanog tkiva, veće od 20%, karakteristične su za PHPT i ne javljaju se kod osteoporoze drugog podrijetla. BMD kod PHPT obično je smanjen u distalnom radijusu i proksimalnom femuru. Značajno manji pad uočen je u lumbalnoj kralježnici.

PHPT karakterizira određena radiološka semiotika. Gubitak koštane mase u perifernom dijelu kostura najprije se otkriva na krajnjim dijelovima dugih kostiju zbog prevladavanja spužvaste kosti. Endostalna resorpcija ima odlučujuću ulogu u PHPT. Rezultat ovog procesa je proširenje medularnog kanala uz stanjivanje kortikalnog sloja.

Najčešći radiološki znak je difuzna osteopenija, koja je češća u cjevastim kostima - u 65-70% slučajeva i znatno rjeđe u kostima kralježnice - u 10-20%. U teškim oblicima PHPT može se otkriti subperiostalna resorpcija, osobito karakteristična za falange prstiju, te akroosteoliza terminalnih falangi (osobito srednjih i terminalnih). Druga karakteristična značajka može biti pojava jasnih područja u dugim kostima, koja se nazivaju litička polja ili ciste. Ciste u zdjeličnim kostima, spajajući se, mogu oblikovati uzorak grube mjehuriće pjene od sapuna (obično u teškim kasnim fazama HPT-a).

U teškim slučajevima razvija se deformacija kostura, pačji hod i patološki prijelomi kostiju. Dolazi do klimanja i ispadanja zubi, deformacija kostiju prsnog koša i kralježnice, radikularnih poremećaja koji dovode do simptoma napetosti, paralize mišića zdjeličnog pojasa, donjih ekstremiteta i parestezija.

Za preoperativnu topikalnu dijagnostiku bolesti PTG koriste se brojne suvremene metode koje se mogu podijeliti na neinvazivne i invazivne. Neinvazivne metode su ultrazvuk, scintigrafija, CT, MRI. Sve ove metode imaju svoje prednosti i nedostatke. Korištenje jedne ili druge metode ovisi o situaciji: prirodi patološkog procesa (adenom, višestruki adenom, hiperplazija paratireoidne žlijezde), značajkama lokalizacije promijenjene paratireoidne žlijezde, primarnoj operaciji ili recidivu PHPT.

Osjetljivost ultrazvuka kreće se od 34 do 95%, specifičnost doseže 99%. Rezultati studije uvelike ovise o iskustvu stručnjaka za ultrazvučnu dijagnostiku i težini paratireoidne žlijezde (s težinom žlijezde manjom od 500 mg, osjetljivost je značajno smanjena - do 30%). Metoda nije informativna za atipičnu lokalizaciju paratireoidne žlijezde - iza prsne kosti, u retroezofagealnom prostoru.

Scintigrafija se obično izvodi s talijem 201T1 ili tehnecijevim pertehnetatom 99tTc, koji se nakupljaju iu štitnjači iu povećanim paratireoidnim žlijezdama. Jedna od najnovijih metoda je scintigrafija tehnetrilom-99mTc (99mTc-8e81at1b1-8c1n^garby) - kompleksom 99mTc i metoksiizobutil izonitrila. U usporedbi s T1-201, scintigrafiju s technetril-99tTs karakterizira znatno niža izloženost zračenju i veća pristupačnost, osjetljivost metode doseže 91%. Do danas je scintigrafija s technetril-99tTs učinkovita metoda za preoperativnu lokalizaciju adenoma težih od 1 g, lokaliziranih na tipičnim i atipičnim mjestima.

Osjetljivost CT metode kreće se od 34 do 87% (ovisno o veličini i položaju paratireoidne žlijezde). Nedostaci metode su opterećenje u obliku ionizirajućeg zračenja, uporaba kontrastnih materijala, kirurških stezaljki i drugih artefakata koji simuliraju paratireoidnu žlijezdu.

koristi se prilično široko. Postoji mišljenje da je PTG smještene u tkivima štitnjače mnogo teže razlikovati MRI nego ultrazvukom, ali na temelju najnovijih podataka možemo reći da je MRI prilično osjetljiva metoda (50-90%).

Invazivne dijagnostičke metode uključuju ultrazvučno vođenu punkciju paratireoidne žlijezde, selektivnu angiografiju, flebografiju, limfografiju, selektivno i neselektivno uzimanje krvi tijekom angiografije s određivanjem razine PTH, kao i razne intraoperativne metode: injekcije boja, određivanje gustoće odstranjenog tkiva. Invazivne metode se koriste u slučaju relapsa PHPT-a ili nakon neuspješne revizije paratireoidne žlijezde kada znakovi PHPT-a perzistiraju.

Diferencijalna dijagnoza

Budući da je glavna manifestacija PHPT hiperkalcemija, diferencijalna dijagnoza se provodi s drugim stanjima praćenim hiperkalcemijom (Tablica 1). Najčešći uzroci hiperkalcijemije su PHPT i zloćudna bolest. Hiperkalcemija kod zloćudnih bolesti može biti povezana s tumorskom proizvodnjom hormona sličnog PTH-u koji se naziva PTH-slični (ili srodni) peptid (PTHrP). Diferencijalna dijagnoza PHPT sa sekundarnom i tercijarnom HPT prikazana je u tablici. 2. Algoritam za dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu bolesti kostiju u PHPT prikazan je na sl. 1.

Stol 1. Patološka stanja karakterizira hiperkalcijemija

Stanja praćena razvojem hiperkalcemije Uzroci stanja praćena razvojem hiperkalcijemije

Primarna lezija paratireoidnih žlijezda Primarni hiperparatireoidizam (adenom, rak ili hiperplazija paratireoidnih žlijezda) Hiperparatireoidizam kao dio sindroma višestruke endokrine neoplazije

Zloćudne novotvorine Osteolitičke metastaze malignih tumora u kostima Pseudohiperparatireoidizam s ektopičnim lučenjem PTH tumorom Hematološki maligni procesi (mijelom, limfom, leukemija, limfogranulomatoza)

Zatajenje bubrega Adinamična bolest kostiju Tercijarni hiperparatireoidizam

Bolesti endokrinog sustava Tirotoksikoza Akromegalija Feokromocitom Kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde

Obiteljska hipokalciurijska hiperkalcijemija

Hiperkalcemija izazvana lijekovima Predoziranje vitamina D i A Litijevi pripravci Tiazidni diuretici Mliječno-alkalni sindrom

Imobilizacija Prijelomi kostiju Somatske bolesti koji pacijenta vežu za krevet dulje vrijeme

Trenutno postoje kirurški i terapijski pristupi liječenju PHPT-a. Metoda izbora je kirurško odstranjenje patološki promijenjene paratireoidne žlijezde. Učinkovitost metode je 95-98%.

Kao alternativa kirurškom liječenju predložena je konzervativna destrukcija paratireoidne žlijezde korištenjem sljedećih metoda: injekcija radiokontaktne tvari u arteriju koja opskrbljuje paratireoidnu žlijezdu krvlju kroz angiografski kateter ili pod kontrolom ultrazvuka izravno u parenhim paratireoidne žlijezde ; perkutana ablacija etanolom. Ove tehnike nisu široko korištene zbog visoke učestalosti komplikacija, posebice zbog nemogućnosti točne

visoka doza etanola i njegovo otpuštanje u okolna tkiva s nastankom paralize glasnica, fibroze oko paratireoidne žlijezde i relativno niske učinkovitosti u usporedbi s općeprihvaćenim metodama (66-86%).

Još uvijek se raspravlja je li svim pacijentima s dijagnozom PHPT-a potrebna operacija. Indikacije za uklanjanje PTG ostaju kontroverzne.

U Europi i SAD-u razvijene su stroge indikacije za kirurško liječenje PHPT-a, budući da oko 50-60% bolesnika s PHPT-om u razvijenim zemljama ima blagi tijek ove bolesti. Kirurško liječenje provodi se kod pacijenata koji ispunjavaju jedan ili više sljedećih kriterija:

Tablica 2. Koncentracije PTH, kalcija i fosfora u krvi u različitim oblicima hiperparatireoze

Hiperparatireoza PTH Kalcij Fosfor

Primarni tH t i

Sekundarni tt IN tHi

Tercijar ttt t tH

Napomene: ^ - smanjena koncentracija; N - normalni indikator; T - povećan sadržaj; TT - značajno povećanje; TTT - naglo povećanje (10-20 puta).

Mačka; PN; PTG 4-N

Bolovi u kostima, patološki prijelomi

Agrafija položaja zdjelice, ciste< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

mijelom

Metastaze u kostima ■ g

R-značajke

Difuzno

osteoporoza

C03t; ne može; PN; M-gradijent (krv); Bence Jones protein u urinu

Hiperparatiroidna osteodistrofija

ne može 11; PN; alkalni fosfat N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometrija

Osteomalacija

Mačka; Pi; ShchFG; CaMt; mTt

1 pas 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Promatranje Prevencija AP Liječenje AP

Cai; PtN; ShchFí̈; PTH t; imaju kronično zatajenje bubrega

Operacija

Aktualno Aktualno

Cal]PtN; ShchFí̈; SaMi; PTH t CatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N

Tretman vitaminom D + Ca

bisfosfonati,

kalcitonin

Operacija

Aktivan konzervativac

metaboliti liječenja

prema indikacijama vitamina O

Slika 1. Shema dijagnostičkog algoritma i diferencijalne dijagnoze koštanog oblika primarnog hiperparatireoidizma s drugim osteopatijama

Razina ukupnog kalcija u krvi je veća od 3 mmol/l;

Izlučivanje kalcija u mokraći dnevno je više od 400 mg;

Prisutnost nefrolitijaze, fibroznog osteitisa, rekurentnih želučanih ili duodenalnih ulkusa i drugih visceralnih manifestacija PHPT-a;

Smanjenje BMD kortikalnih kostiju za više od 2 SD prema /-kriteriju;

Smanjeni klirens kreatinina u nedostatku drugih uzroka osim PHPT-a;

Starost manja od 50 godina.

Unatoč apsolutnoj prevladavanju (95-98%) jednostranih lezija paratireoidne žlijezde i nekim prednostima jednostranog pristupa (smanjena incidencija postoperativnih komplikacija, relativno smanjenje vremena operacije), većina istraživača je sklona obaveznoj bilateralnoj reviziji paratireoidne žlijezde, budući da postoji rizik od izostanka bilateralnih ili višestrukih adenoma, hiperplazije i stoga podvrgavanja pacijenta ponovnoj operaciji zbog perzistentnog ili rekurentnog PHPT-a.

Ako se PHPT dijagnosticira tijekom trudnoće, paratireoidektomija je prihvatljiva u drugom tromjesečju trudnoće.

Najčešće postoperativne komplikacije uključuju:

Oštećenje rekurentnog laringealnog živca;

Prolazna ili trajna hipokalcijemija;

Hipomagnezijemija (vrlo rijetko);

- "sindrom gladnih kostiju" (može se razviti kod pacijenata koji su prije operacije bolovali od teške hiperkalcijemije).

Konzervativno liječenje

Liječenje lijekovima obično se propisuje nakon neuspješne operacije, kada postoje kontraindikacije za operaciju. Može se raditi i kod pacijenata starijih od 50 godina s umjerenom hiperkalcijemijom, normalnom ili blago reduciranom koštanom masom i blago oštećenom bubrežnom funkcijom, osim toga, u slučaju odlučnog odbijanja pacijenta od operacije.

Tijekom liječenja lijekovima koriste se fosfati koji mogu eliminirati hiperkalcemiju i spriječiti stvaranje bubrežnih kamenaca od kalcijevog oksalata i hidroksiapatita. Ovaj tretman je kontraindiciran u slučajevima zatajenja bubrega, ukupne koncentracije kalcija u serumu veće od 3 mmol/l i dehidracije. Upotreba fosfata često povećava razinu PTH i može pospješiti stvaranje kalcijevih fosfatnih kamenaca. U Ukrajini se fosfati ne koriste za korekciju hiperparatireoze.

Estrogeni se u kombinaciji s gestagenima ili kao monoterapija koriste u žena s blagim oblikom PHPT-a u ranoj postmenopauzi.

Bisfosfonati inhibiraju resorpciju kosti. Stoga jednokratna intravenska primjena pamidronske kiseline omogućuje normalizaciju razine kalcija do nekoliko tjedana u 80-100% bolesnika.

Bisfosfonati (alendronska kiselina oralno na prazan želudac 10 mg jednom dnevno ili 70 mg jednom tjedno ili pamidronatna kiselina intravenski 60 mg jednom svakih 4-6 tjedana) koriste se dugoročno, 2-5 godina, uz kontrolu BMD-a. 1 jednom godišnje, biokemijski parametri (kalcij, fosfor, aktivnost alkalne fosfataze, kreatinin) jednom svaka 3 mjeseca. Bifosfonati ne smanjuju razinu PTH, ali sprječavaju napredovanje osteoporoze i nastanak novih prijeloma kostiju.

Relativno nedavno, nova klasa lijekova uvedena je u režim liječenja HPT-a - takozvani kalcimimetici, koji značajno potiskuju razinu PTH u osoba s primarnim i sekundarnim HPT-om. Na površini glavnih stanica paratireoidne žlijezde nalaze se receptori osjetljivi na kalcij, koji su glavni regulator lučenja PTH. Mimetici kalcija izravno potiskuju razine PTH povećanjem osjetljivosti receptora kalcijevog senzora na izvanstanični kalcij. Placebom kontrolirana ispitivanja cinakalceta u dozi od 30 do 180 mg dnevno u 1000 bolesnika sa sekundarnim HPT-om na hemodijalizi te u 10 bolesnika s PTG karcinomom pokazala su značajno smanjenje razine PTH i kalcija u krvi. Ova skupina lijekova još nije registrirana u Ukrajini za kliničku uporabu.

Procjena učinkovitosti liječenja

Nakon kirurškog liječenja. Nestanak ili smanjenje boli u kostima unutar 3-6 mjeseci, povećanje BMD-a nakon 6-12 mjeseci za 3-20% od početne razine, odsutnost recidiva peptičkog ulkusa i nefrolitijaze. Normalizacija razine kalcija i PTH događa se odmah nakon kirurškog liječenja, normalizacija razine fosfora i aktivnosti alkalne fosfataze događa se unutar 6 mjeseci nakon operacije. U 70% bolesnika s manifestnim oblicima PHPT-a, nakon uklanjanja paraadenoma, uočena je hipokalcemija, koja zahtijeva unos kalcija i vitamina D, što neizravno služi kao znak radikalnosti operacije.

Na pozadini konzervativnog liječenja blagih oblika PHPT-a u osoba srednje i starije dobi. Stabilizacija razine kalcija na 3 mmol/l, aktivnost alkalne fosfataze na 300 U/l (s normalnim rasponom od 0-270), stabilizacija BMD-a (dopušteno je smanjenje od 3-4% u različitim dijelovima kostura tijekom godina promatranja), odsutnost novih netraumatskih prijeloma kostiju.

Najčešće postoperativne komplikacije uključuju oštećenje povratnog laringealnog živca i prolaznu ili trajnu hipokalcijemiju. Rijetko se javlja postoperativno krvarenje.

Glavne pogreške u dijagnozi PHPT povezane su s raznolikošću kliničke slike i nedovoljnom dostupnošću metoda za određivanje razine ionizacije.

kalcija i fosfora u krvi u slučaju rekurentnog peptičkog ulkusa, urolitijaze, sindroma dijabetes insipidusa. Prilično često u starijih bolesnika, PHPT se ne dijagnosticira u prisutnosti difuzne osteoporoze, pacijenti se dugo liječe zbog potonjeg, neopravdano primajući dodatke kalcija i vitamina D. U bolesnika s koštanim oblikom PHPT-a u prisutnosti koštanih cista i epulida, pogrešno se pretpostavlja prisutnost tumora kostiju, pacijenti su neopravdano podvrgnuti kirurškom liječenju.

Većina kliničkih simptoma PHPT-a nestaje nakon uspješne operacije. Nakon kirurškog liječenja PHPT-a, tj. nakon uklanjanja hiperprodukcije PTH, opaža se prilično brz obrnuti razvoj kliničkih simptoma i biokemijskih parametara. Tako se razina kalcija u krvi vraća na normalu unutar nekoliko sati (najviše nekoliko dana) nakon operacije. Nakon adekvatnog kirurškog liječenja u većini slučajeva dolazi do hipokalcemije koja traje 6-12 mjeseci (i više), što zahtijeva primjenu vitamina D ili njegovih aktivnih metabolita i dodataka kalcija. Hipofosfatemija i visoka aktivnost alkalne fosfataze normaliziraju se unutar 6-8 mjeseci. U 90% bolesnika koji su imali nefrolitijazu prestaje stvaranje kamenca. Uočeno je značajno poboljšanje u koštanom sustavu. U roku od godinu dana nakon ukidanja PHPT-a, uočava se značajan porast BMD-a (za 14-25%), kod trećine bolesnika ti se pokazatelji normaliziraju, a preostali bolesnici iz kategorije bolesnika s osteoporozom prelaze u kategoriju bolesnika s osteoporozom. ljudi s osteopenijom. Radna sposobnost se vraća ako prije liječenja nije bilo značajnih deformacija kostura ili ozbiljnih oštećenja bubrega koja su dovela do kroničnog zatajenja bubrega.

Sekundarni hiperparatireoidizam

Etiologija

SHPT karakterizira prekomjerno lučenje PTH kao odgovor na hipokalcemiju, hiperfosfatemiju i niske razine kalcitriola. Sve se to događa kod kroničnog zatajenja bubrega, što je najčešći uzrok SHPT. Drugi, rjeđi uzroci SHPT su malapsorpcija kalcija iz hrane zbog gastrointestinalne patologije, nedostatak vitamina D ili poremećaji njegovog metabolizma, visoko izlučivanje kalcija putem bubrega.

Patogeneza

Smanjenje mase aktivnih nefrona kod kroničnog zatajenja bubrega dovodi do hiperfosfatemije, praćene smanjenjem iona kalcija u krvi. Hipokalkus

emija i hiperfosfatemija stimuliraju sintezu PTH u paratiroidnoj žlijezdi. Kalcij utječe na procese sinteze PTH preko kalcijevih receptora prisutnih u paratireoidnoj žlijezdi, čiji se broj i osjetljivost smanjuje. S povećanjem kroničnog zatajenja bubrega dolazi do nedostatka kalcitriola sintetiziranog u bubrezima, a broj receptora za kalcitriol u paratireoidnoj žlijezdi se smanjuje. Zbog toga slabi supresivni učinak kalcitriola na sintezu i sekreciju PTH i javlja se otpornost skeleta na kalcemijski učinak, što je također praćeno hipersekrecijom PTH. Nedostatak kalcitriola smanjuje apsorpciju kalcija u crijevima, što dovodi do hipokalcemije i razvoja osteomalacije. Hipokalcemija dodatno stimulira proizvodnju PTH, što potiče povećanu resorpciju i razaranje kostiju. Dugotrajna stimulacija PTH dovodi do hiperplazije paratireoidne žlijezde.

Klinički znakovi i simptomi Sekundarni hiperparatireoidizam Oblici bubrežnih osteodistrofija povezanih s razvojem SHPT:

a) fibrozni osteitis:

Dugotrajno asimptomatski;

Bol u kostima;

Svrbež kože;

miopatija;

Difuzna kalcifikacija;

kalcifilaksija;

Prijelomi kostiju;

Deformacije kostiju;

razina PTH > 500 ng/ml;

Visoka aktivnost alkalne fosfataze;

Hiperfosfatemija

b) Osteomalacija (s kroničnim zatajenjem bubrega, hemodijaliza):

Poremećaji mineralizacije;

Remodeliranje koštanog tkiva oštro je usporeno;

Intenzivna ossalgija;

Česti patološki prijelomi;

Oštećenje središnjeg živčanog sustava (do dijalizne demencije i supresije hematopoeze).

Tercijarni hiperparatireoidizam:

Javlja se kao izraziti oblik SHPT.

Određivanje razine fosfora, ioniziranog kalcija, alkalne fosfataze, PTH u krvi:

a) Određivanje pokazatelja koštanog metabolizma:

Markeri formiranja kosti: osteokalcin, alkalna fosfataza;

Markeri resorpcije kosti.

b) Metode za otkrivanje koštanih poremećaja:

Osteodenzitometrija (rendgenska apsorpciometrija s mjerenjem BMD-a u proksimalnim kostima bedrene kosti i podlaktice);

Rentgenski pregled.

c) Vizualizacija paratiroidne žlijezde:

Radionuklidne metode.

d) Zlatni standard za dijagnosticiranje bubrežnih osteodistrofija:

Biopsija kosti s morfometrijom, tetraciklinskim testom i bojanjem aluminija.

e) Prijelaz SHPT na TGPT:

Spontana promjena iz hiponormokalcemije u hiperkalcemiju;

Diferencijalna dijagnoza:

Primarni HPT;

Sekundarni GPT;

Sekundarni hiperparatireoidizam:

Ograničenje unosa fosfora iz hrane;

Pripravci kalcija;

Antacidi koji vežu fosfate;

Aktivni metaboliti vitamina D;

Kalcimimetici;

Fosfatna veziva.

Ako je konzervativna terapija neučinkovita:

Kirurški PTE;

Nekirurški PTE (perkutane injekcije kalcitriola/etanola u hiperplastične paratireoidne žlijezde pod ultrazvučnim vodstvom).

Tercijarni hiperparatireoidizam:

Kirurški PTE.

Klinički znakovi i simptomi

Glavni oblici bubrežnih osteodistrofija povezanih s razvojem SHPT su fibrozni osteitis i osteomalacija.

Fibrozni osteitis. Bolest je dugo asimptomatska. Kako bolest napreduje, mogu se javiti bolovi u kostima, svrbež kože, miopatija, difuzna kalcifikacija, kalcifilaksija, a kod teškog hiperparatireoidizma pogoršava se anemija uzrokovana fibrozom koštane srži, dolazi do prijeloma kostiju i deformacija kostiju. Karakterizira ga visoka razina PTH (više od 500 ng/ml), visoka aktivnost alkalne fosfataze i hiperfosfatemija.

Osteomalaciju karakteriziraju prvenstveno poremećaji mineralizacije, procesi remodeliranja koštanog tkiva naglo su usporeni. SHPT svoju najveću težinu postiže u bolesnika koji su dulje vrijeme na hemodijalizi, dok se prvi znaci osteomalacije javljaju već u početnim stadijima kroničnog zatajenja bubrega. Tijekom hemodijalize dodatni nepovoljni učinak na kostur uzrokuje nakupljanje aluminija u tijelu, koji tamo dospijeva uzimanjem gelova koji sadrže aluminij, nekih otopina i nepročišćenih od aluminija

voda iz slavine koja se koristi za hemodijalizu. Osteomalacija izazvana aluminijem danas je rijetka. Klinička slika karakterizirana je intenzivnom osalgijom, čestim patološkim prijelomima u kombinaciji s oštećenjem središnjeg živčanog sustava - od asimptomatskih promjena u elektroencefalogramu do dijalizne demencije i supresije hematopoeze.

Određivanje razine fosfora u krvi, ukupnog i ioniziranog kalcija, alkalne fosfataze, PTH. Studije omogućuju procjenu ozbiljnosti poremećaja metabolizma fosfora i kalcija, njihov smjer i obavezne su za odabir taktike liječenja i praćenje terapije. Kod SHPT-a opaža se blaga hipokalcemija ili normalna ukupna razina kalcija. S obzirom na mogućnost hipoproteinemije, acidobazne neravnoteže u bolestima koje dovode do SHPT (CKD, sindrom malapsorpcije, itd.), Preporučljivo je proučiti razinu ioniziranog kalcija. Sadržaj fosfora u krvi u SHPT uzrokovan kroničnim zatajenjem bubrega često je povećan. Uz SHPT uzrokovan gastrointestinalnom patologijom, razina fosfora u krvi je normalna ili smanjena.

Važan pokazatelj kompenzacije fosforno-kalcijevog metabolizma i prognoze SHPT je umnožak koncentracije kalcija i koncentracije fosfora, koji bi normalno trebao biti ispod 4,5 mmol/l.

Najinformativnije za predviđanje težine SHPT je određivanje PTH i alkalne fosfataze, kao i produkt koncentracije kalcija i koncentracije fosfora u krvi.

Određivanje pokazatelja metabolizma kostiju:

Markeri formiranja kosti (osteokalcin, ALP i njegov koštani izoenzim, propeptid kolagena tipa I) uvijek su povišeni u terminalnom kroničnom zatajenju bubrega. Najinformativniji marker prikladan za procjenu dinamike promjena kostiju je koštana alkalna fosfataza;

Markeri resorpcije kosti određeni u krvi - fosfataza rezistentna na kiseli tartarat, karboksi- i amino-terminalni telopeptidi kolagena tipa I - određuju se u značajno povišenim koncentracijama u bolesnika s terminalnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega. Njihovo dosadašnje istraživanje ima samo teorijski značaj.

Metode za otkrivanje poremećaja kostiju:

Osteodenzitometrija otkriva smanjenje gustoće kostiju uz gubitak koštane mase od 3-5%, te je rana dijagnostička pretraga. Najinformativnija je dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija s mjerenjem BMD-a u proksimalnom femuru i kostima podlaktice, tj. u područjima kostura s prevlašću kortikalnog koštanog tkiva;

Rentgenski pregled - radiografija ruku, kostiju zdjelice, kralježaka, cjevastih kostiju

osteodistrofija - omogućuje vam prepoznavanje znakova HPT-a, osteoporoze ili osteomalacije i na taj način pomaže u diferencijalnoj dijagnozi bubrežnih osteodistrofija u fazi kliničkih manifestacija.

Vizualizacija paratireoidne žlijezde kod sumnje na hiperplaziju ili tercijarni hiperparatireoidizam provodi se ultrazvukom, CT-om, MRI-om i radionuklidnim metodama.

Budući da je provođenje invazivne studije teško, u dijagnozi poremećaja metabolizma kostiju koštana frakcija alkalne fosfataze određuje se radioimunom metodom. Kada je njegova vrijednost > 27 U/L, prediktivna vrijednost porasta PTH za više od 260 pg/ml u dijagnozi patologije kostiju s velikom pregradnjom (karakteristika SHPT) raste s 84 na 94%.

Cilj liječenja:

Sprječavanje ili usporavanje razvoja koštanih komplikacija SHPT-a;

Sprječavanje ili usporavanje razvoja vaskularnih komplikacija SHPT;

Postizanje normalne (za gastrointestinalnu patologiju) ili optimalne (za kronično zatajenje bubrega) razine PTH;

Normalizacija razine kalcija i fosfora u krvi, umnožak koncentracije kalcija i fosfora na 4,5.

Terapija hiperfosfatemije u kroničnom zatajenju bubrega

Jedan od važnih zadataka je prevencija i liječenje hiperfosfatemije.

Ograničenje unosa fosfora iz hrane. Proizvodi koji sadrže velike količine fosfora uključuju mlijeko i njegove derivate, grah, soju, grah, proizvode od soje, suhi grašak, leću, miješano povrće, proteinske proizvode, jaja, jetru, jetru, losos, sardine, tunu, kruh i žitarice. proizvodi ( kukuruzni kruh, ječam, mekinje, vafli, kruh s mekinjama), neka pića (pivo, kola, kava), čokolada, orasi.

Osim toga, unos kalcijevog karbonata pomaže u smanjenju razine fosfora u krvi: oralno tijekom ili nakon jela s 200 ml vode, 500-1000 mg 3 puta dnevno, zatim 1250-2500 mg 3 puta dnevno, dulje vrijeme . Doza se može povećavati svaka 2-4 tjedna uz praćenje razine fosfora do optimalne doze od 4 g / dan (maksimalna doza - 6 g / dan). Ne smijete koristiti kalcijev citrat i druge lijekove koji sadrže citrat, jer pospješuju apsorpciju aluminija u crijevima.

Novi lijek koji veže fosfate je sevelamer. Njegov mehanizam djelovanja je vezanje fosfata u gastrointestinalnom traktu. Zbog toga se smanjuje sadržaj fosfora u krvi bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega koji su na hemodijalizi. Osim toga, sevelamer smanjuje ukupni kolesterol i kolesterol lipoproteina niske gustoće. Do danas sevelamer nije registriran u Ukrajini.

Moguće je propisati antacide koji vežu fosfate (trenutačno se rijetko koriste) u slučaju teške hiperfosfatemije i neučinkovitosti drugih lijekova u razdoblju od 1 mjeseca.

Tijekom terapije treba izbjegavati razvoj hipofosfatemije.

Prikazani su aktivni metaboliti vitamina D:

S hipokalcemijom;

Osteomalacija;

kronično zatajenje bubrega u djece;

CRF i antikonvulzivna terapija;

Proksimalna miopatija.

Doze aktivnih metabolita vitamina D ovise o težini SHPT, pojavi nuspojava i odabiru se pojedinačno. Koriste se i alfakalcidol i kalcitriol. Razlikuju se sljedeći načini primjene: dnevna (konstantna), intermitentna, pulsna terapija - tjedna doza lijeka se daje 1-2 puta tjedno. Pulsna terapija može se provoditi i oralnim oblicima i lijekovima za intravensku primjenu. Prema različitim autorima, kontinuirani i intermitentni režimi liječenja jednako su učinkoviti u smanjenju razine PTH. Intravenska pulsna terapija najučinkovitija je kod teških oblika SHPT i razine PTH veće od 600 ng/ml.

Učinkovite tjedne doze za postizanje optimalne razine PTH ovise o početnoj razini PTH i iznose 1,5 mcg alfakalcidola za PTH od 260 do 400 pg/ml, 2,5 mcg/tjedan za PTH od 400 do 800 pg/ml, uz povećanje PTH više od 800 pg/ml - do 4 mcg/tjedan.

Na početku terapije alfakalcidolom ili kalcitriolom i pri odabiru doze potrebno je pratiti razinu ukupnog i ioniziranog kalcija i fosfora u plazmi svaka 2 tjedna, PTH - jednom svaka 3 mjeseca. Prilagodba doze obično traje 4-8 tjedana, tijekom kojih se primjećuje trend povećanja razine kalcija u plazmi.

Ako se pojavi umjerena hiperkalcemija, dozu aktivnih metabolita vitamina D treba smanjiti za 2 puta, a ako je hiperkalcemija teška, treba je privremeno prekinuti. Tijekom liječenja, praćenje razine kalcija, fosfora i alkalne fosfataze u plazmi provodi se jednom mjesečno, PTH - jednom svakih 6 mjeseci.

Novi pripravci vitamina D - 22-hidroksikalcitriol, parikalcitriol, 1a-hidroksivitamin D2 - nisu registrirani u Ukrajini.

Kalcimimetici – modulatori receptora koji osjete kalcij – učinkovito smanjuju razinu PTH uz manje promjene u razini kalcija i fosfora. U pokusima na životinjama pokazalo se da kalcimimetici preko receptora za kalcij na koštanim stanicama uzrokuju obrnuti razvoj osteitis fibrosa. Placebom kontrolirana ispitivanja cinakalceta u dozama u rasponu od 30 do 180 mg dnevno za

1000 pacijenata sa SHPT liječenih hemodijalizom pokazalo je značajno smanjenje PTH i razine kalcija u krvi. Ova klasa lijekova nije registrirana u Ukrajini za kliničku uporabu.

Kirurgija

Ako je konzervativna terapija za SHPT neučinkovita, koriste se i kirurška i nekirurška paratireoidektomija (PTE). Nekirurški PTE uključuje perkutane injekcije kalcitriola ili etanola u hiperplastične paratireoidne žlijezde pod ultrazvučnim vodstvom.

Za IVH s radiološkim manifestacijama kostiju i hiperplazijom paratireoidne žlijezde, kirurška intervencija je indicirana u sljedećim slučajevima:

Konstantno povišena razina kalcija u krvi (prijelaz sekundarnog u tercijarni HPT);

Povećanje umnoška koncentracije kalcija i koncentracije fosfora u krvnom serumu na 6-6,9 mmol/L ili više u kombinaciji s progresivnom kalcifikacijom mekih tkiva, unatoč ozbiljnom ograničenju unosa fosfata;

Progresivno oštećenje kostura uzrokovano SHPT;

Konstantan, bolan svrbež koji ne reagira na konvencionalne metode liječenja;

Kalcifilaksija.

Procjena učinkovitosti liječenja

Optimalna razina PTH ovisno o stadiju kroničnog zatajenja bubrega:

a) kada se GFR smanji s 50 na 20 ml / min, povećava se 1-1,5 puta od gornje granice normale;

b) sa smanjenjem GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) tijekom hemodijalize ili peritonealne dijalize - povećava se za 2-3 puta;

Normalizacija razine kalcija i fosfora u krvi i produkt koncentracije kalcija i koncentracije fosfora unutar 4-5;

Uklanjanje svrbeža, smanjenje mišićne slabosti;

Stabilizacija BMD-a prema denzitometriji i odsutnost novih patoloških prijeloma kostiju.

Komplikacije i nuspojave liječenja

Nuspojave terapije kalcijevim solima:

zatvor, pogoršanje urolitijaze, rijetko - hiperkalcemija.

Nuspojave terapije pripravcima vitamina D: hiperkalcemija, povišene razine ureje ili kreatinina, poremećaji stolice, mučnina, pospanost.

Nuspojave sevelamera: nadutost, zatvor, bolovi u trbuhu, mučnina, alergijske reakcije.

Pogreške i nerazumna dodjela

SHPT može započeti u prilično ranim fazama prije dijalize razvoja kroničnog zatajenja bubrega, već sa smanjenjem klirensa kreatinina (brzina glomerularne filtracije) ispod 60 ml/min; to mnogi internisti podcjenjuju, pa se stoga preventivno liječenje aktivnim metabolitima vitamina D ne propisuje pravovremeno.

Otkrivanje samo hiperplazije PTG s umjereno povišenim vrijednostima PTH, koje se mogu regulirati terapijom aktivnim metabolitima vitamina D, nije indikacija za PTE.

Neprihvatljivo je propisivati ​​aktivne metabolite vitamina D (alfakalcidol i kalcitriol) za hiperfosfatemiju i hiperkalcemiju. Proizvod kalcija i fosfora ne smije biti veći od 6 mmol / l, inače se rizik od metastatske kalcifikacije naglo povećava.

Prognoza SHPT ovisi o tijeku, trajanju i primjerenosti terapije za osnovnu bolest. Pravodobno i adekvatno liječenje SHPT uz dobro organizirano praćenje može poboljšati kvalitetu života bolesnika i spriječiti razvoj prijeloma kostiju.

Prognoza nakon PTE je povoljna: nestaju bolovi u kostima i svrbež, poboljšava se trofizam kože u područjima ishemijske nekroze zbog kalcifilakse. Komplikacije: hipokalcemija, koja zahtijeva stalnu primjenu dodataka kalcija, al-fakalcidola ili kalcitriola; rijetko - postoperativno krvarenje, oštećenje povratnog živca, infekcija. Stopa recidiva SHPT nakon PTE kreće se od 15 do 40%, jer Kirurškim zahvatom ne uklanja se glavni uzrok bolesti, a ako ostane čak i mala količina paratireoidnog tkiva, može se ponovno razviti paratireoidna hiperplazija.

Tercijarni hiperparatireoidizam

Etiologija i patogeneza

Spontana promjena s niske ili normalne razine kalcija na hiperkalcijemiju tijekom SHPT ukazuje na prijelaz sekundarnog u tercijarni HRPT. Kod tercijarnog HPT-a (TGPT), razina PTH u krvi je 10-20 puta viša od normalne.

Rijetko, u bolesnika sa SHPT koji su imali hipokalcemiju zbog kroničnog zatajenja bubrega, hiperkalcemija se javlja nakon transplantacije bubrega. Novi bubreg koji dobro funkcionira normalizira koncentraciju fosfora, što dovodi do povećanja razine kalcija. Uz to, kao odgovor na povećanje razine PTH preostalih hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda i smanjenje razine fosfora, novi bubreg aktivno proizvodi kalcitriol. Tijekom vremena, u pravilu, dolazi do involucije hiperplastične paratireoidne žlijezde. Ovaj proces može trajati mjesecima, a ponekad i godinama.

Klinički znakovi i simptomi

Klinički se THPT javlja kao izraziti oblik SHPT.

Ako se povišene razine kalcija i PTH ne normaliziraju, klinički znakovi SHPT napreduju, a SHPT se razvije zbog kroničnog zatajenja bubrega, terapije peritonealnom dijalizom ili hemodijalizom, jedina opcija liječenja je PTE.

Komplikacije i nuspojave liječenja

Najčešće postoperativne komplikacije su oštećenje povratnog laringealnog živca, prolazna ili perzistentna kalcemija. Rijetko se javlja postoperativno krvarenje.

Pogreške i nerazumna dodjela

Nedostatak temeljite pretrage kliničkih i laboratorijskih znakova TGPT adenoma ili hiperplazije paratireoidne žlijezde ne dopušta pravovremenu i adekvatnu PTE za ovo stanje.

Nastavak terapije aktivnim metabolitima vitamina D s trajnom sklonošću hiperkalcemiji i hiperfosfatemiji (ne prati se prijelaz SHPT u TGPT).

Povoljno ako se PTE izvede pravodobno.

Bibliografija

1. Endokrinologija / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Novaya kniga, 2007. - 344 str.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinologija: Udžbenik. - 2. izd. - M.: Mediji, 2009. - 432 str.

3. Racionalna farmakoterapija bolesti endokrinog sustava i metaboličkih poremećaja / Ed. I.I. Dedova, G.A. Meljničenko. - M.: Litterra, 2006. - P. 406-428.

4. Čerenko S.M. Primarni hiperparatireoidizam: osnove patogeneze, dijagnostike i kirurškog liječenja. - K., 2011. (monografija).

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. ta unutra. Klinička endokrinologija u dijagramima i tablicama. - Ternopil: TDMU “Ukrmedkniga”, 2006. - 344 str.

6. AACE/AAES radna skupina za primarni hiperparatireoidizam. Stajalište Američke udruge kliničkih endokrinologa i Američke udruge endokrinih kirurga o dijagnostici i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // Endocr Pract. - 2005. - Vol. 11. - Str. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormoni i poremećaji mineralnog metabolizma/Ur. Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen PR //Williams Textbook of Endocrinology. - 12h izd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pogl. 28.

8. Eastell R. Dijagnoza asimptomatskog primarnog hiperparatireoidizma: zbornik radova treće međunarodne radionice / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94(2). - Str. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinologija. Integrirani pristup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 str.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Paratiroidne žlijezde, hiperkalcemija i hipokalcemija / Ed. Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. izd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pogl. 253. str

Dragi kolege!

Ispitne zadatke za simpozij možete odgovoriti isključivo online na web stranici www.mif-ua.com do 31. prosinca 2013. i dobiti potvrde o sudjelovanju.

Pitanja za simpozij br. 83 Hiperparatireoidizam: dijagnoza, klinički znakovi i simptomi, suvremeni pristupi liječenju

TESTNI ZADACI

1. Nedostatak paratiroidnog hormona karakterizira prisutnost:

□ a) toničke konvulzije;

□ b) povišena temperatura;

□ c) proljev;

□ d) žeđ;

□ e) pojačana konvulzivna aktivnost mozga.

2. Primarni hiperparatireoidizam karakteriziraju:

□ a) smanjenje kalcija u krvnom serumu;

□ b) povišen kalcij u krvnom serumu;

□ c) povećanje fosfora u krvnom serumu;

□ d) smanjenje fosfora izlučenog putem bubrega;

□ e) smanjena aktivnost alkalne fosfataze.

3. Primarni hiperparatireoidizam se razvija:

□ a) u prisutnosti paratiroidnog adenoma;

□ b) aplazija paratireoidnih žlijezda;

□ c) metastaze tumora u paratiroidnu žlijezdu;

□ d) amiloidoza paratireoidnih žlijezda;

□ e) krvarenja u paratiroidnoj žlijezdi.

4. U kostima s hiperparatireozom bilježe se sve sljedeće promjene osim:

□ a) ciste;

□ b) osteoporoza;

□ c) stanjenje kortikalnog sloja kosti;

□ d) suženje kanala koštane srži;

□ e) prijelomi.

5. Sekundarni hiperparatireoidizam opaža se u svim sljedećim stanjima, osim:

□ a) sindrom poremećene apsorpcije u crijevu;

□ b) kronično zatajenje bubrega;

□ c) dojenje;

□ d) Itsenko-Cushingova bolest;

□ e) duodenalni ulkus.

6. U primarnom hiperparatireoidizmu najčešće su zahvaćeni svi navedeni sustavi i organi osim:

□ a) koštani sustav;

□ b) bubrezi;

□ c) gušterača;

□ d) želudac;

□ e) jetra.

7. Hiperparatireoza se najčešće javlja u dobi od:

□ a) do 20 godina;

□ b) od 20 do 50 godina;

□ c) od 60 do 65 godina;

□ d) od 70 do 75 godina;

□ e) od 80 do 85 godina

8. Najviše rani simptomi Hiperparatireoza uključuje sve sljedeće simptome osim:

□ a) opća mišićna slabost;

□ b) umor;

□ c) smanjenje neuromuskularne ekscitabilnosti i razvoj hipotenzije u pojedinim skupinama

□ d) pojava bolova u stopalima;

□ e) prijelomi kostiju.

9. Kao rezultat razvoja hiperparatireoze, pacijenti mogu doživjeti sve od sljedećeg, osim:

□ a) iscrpljenost;

□ b) gruba, suha, gruba koža;

□ c) zakrivljenost kralježnice;

□ d) zvonoliki sanduk;

□ e) povećanje trbuha zbog nakupljanja tekućine u njemu.

10. Oštećenje kosti u bolesnika s hiperparatireozom može se otkriti rendgenskim pregledom samo ako postoji gubitak koštane supstance u količini od najmanje:

11. Bubrežni oblik hiperparatireoze karakterizira sve navedeno osim:

□ a) bilateralno stvaranje kamenaca;

□ b) recidivno stvaranje kamenaca;

□ c) iscjedak kamenca;

□ d) kliničke manifestacije hiperkalcijemije;

□ e) odsutnost hiperkalcijemijskih kriza.

12. Vodeći simptom sekundarnog hiperparatireoidizma je:

□ a) hiperkalcijemija;

□ b) hiperfosfatemija;

□ c) hiperkalemija;

□ d) hipernatrijemija;

□ e) hiperkloremija.

13. Sekundarni hiperparatireoidizam može se pojaviti u svim sljedećim bolestima, osim:

□ a) rahitis;

□ b) multipli mijelom;

□ c) sarkoidoza kostiju i metastaze raka u kostima;

□ d) akutno i kronično zatajenje bubrega;

□ e) difuzna toksična struma.

14. Učinkovitost liječenja primarnog hiperparatireoidizma može se pokazati prema:

□ a) nestanak žeđi;

□ b) prestanak mučnine i povraćanja;

□ c) normalizacija metabolizma fosfora i kalcija;

□ d) nestanak bolova u kostima;

□ e) povećanje tjelesne težine.

15. Oštećenje koštanog sustava kod hiperparatireoze očituje se svim sljedećim simptomima, osim:

□ a) bol u kostima;

□ b) dugotrajno cijeljenje prijeloma;

□ c) bolni prijelomi;

□ d) deformacija kosti zbog neravnomjernog cijeljenja prijeloma;

□ e) višestruka iščašenja kostiju.

16. Kod hiperparatireoze najčešće se opažaju svi sljedeći bubrežni simptomi osim:

□ a) smanjenje koncentracijske sposobnosti bubrega;

□ b) oksalaturija;

□ c) žeđ i poliurija;

□ d) uraturija;

□ e) fosfaturija.

17. S hiperparatireozom, pacijenti mogu imati sve sljedeće tegobe iz gastrointestinalnog trakta, osim:

□ a) mučnina;

□ b) povraćanje;

□ c) smanjen apetit;

□ d) zatvor;

□ e) gastrointestinalno krvarenje.

18. Vanjskim pregledom bolesnika s hiperparatireozom može se utvrditi sve osim:

□ a) prijelomi ili deformacije udova i kralježnice;

□ b) prisutnost žarišta krvarenja u mekim tkivima vrata;

□ c) epulide gornje i donje vilice;

□ d) sivozemljasta boja koža;

□ e) neslaganje između pacijentove težine i standarda visine i težine.

19. U bolesnika s hiperparatireozom rendgenski snimci koštanog sustava otkrivaju sve navedene promjene osim:

□ a) dostupnost sustavna osteoporoza;

□ b) prisutnost erozije završnih falangi prstiju, subperiostalna resorpcija glavnog i

srednje falange prstiju;

□ c) prisutnost strukture lubanje s malim nosom;

□ d) stanjenje kortikalnog sloja dugih cjevastih kostiju, njihovi prijelomi, prisutnost cista i

smeđi tumori;

□ e) sklerotične promjene na kostima sa smanjenjem njihove veličine.

20. Najvrjednije pretrage u dijagnozi hiperparatireoze su sve navedene, osim utvrđivanja:

□ a) hiperkalcijemija u kombinaciji s hiperfosfatemijom;

□ b) hiperkalciurija, hipoizostenurija na pozadini poliurije;

□ c) visoke razine 17-KS i 17-OX;

□ d) povećana aktivnost alkalne fosfataze;

□ e) karakteristična RTG slika koštanog sustava.