Uklanjanje perikarda. Metode kirurške intervencije na perikardu

Jesti razne bolesti, sposoban za snažno naprezanje negativan utjecaj za rad glavnine Krvožilni sustav- srce. Ovaj članak govori o jednom od uobičajenih problema, koji se zove perikarditis. Ova bolest je opasna i zaslužuje pozornost.

O kojoj bolesti govorimo?

Ako pokušate odrediti znanstveni jezik, što je srčani perikarditis, čiji simptomi brinu mnoge ljude, možemo reći sljedeće: to je aseptična ili zarazna upala parijetalnih i visceralnih slojeva perikarda. No, pojednostavljeno rečeno, riječ je o kroničnom ili akutnom obliku upale vanjske ovojnice srca (perikarda), čiji je uzrok reumatska lezija, utjecaj infekcije ili druge vrste utjecaja.

Da bismo razumjeli bit ove bolesti, ima smisla obratiti pozornost na opće informacije.

Perikard je perikardijalna vreća u kojoj se takav važan organ poput srca. Štoviše, sama činjenica aktivnog skupljanja u takvoj vrećici moguća je zbog svoje posebne strukture, koja sprječava pojavu jakog trenja.

Simptomi perikarditisa kod odraslih osjećaju se pod uvjetom da su funkcioniranje i struktura poremećeni. U tom slučaju moguće je nakupljanje izljeva (sekreta) u perikardu, koji je serozne ili gnojne prirode. Ova tekućina se definira kao eksudat. Pod njegovim utjecajem dolazi do kompresije srca, što ometa izvođenje njegovih izravnih funkcija. Očito je takvo stanje opasno i ne može se zanemariti.

Ako dođe do prekomjernog nakupljanja tekućine u perikardu, postojat će izravna prijetnja ljudskom životu. Ovo se stanje može izbjeći samo hitnom intervencijom.

Važno je napomenuti da se ova bolest najčešće javlja kod žena, rjeđe kod muškaraca. Što se tiče djece, ranoj dobi Izuzetno je rijetko da se takva dijagnoza postavi, iako se ponekad dogodi.

Uzroci

Prije razmatranja simptoma perikarditisa kod ljudi, vrijedno je saznati što prethodi pojavi takve složene bolesti.

Morate razumjeti sljedeću činjenicu - nakupljanje tekućine može biti posljedica razne procese u organizmu:

Komplikacija patologije unutarnji organi;

Znak bolesti izravno samog srca;

Rezultat ozljede;

Manifestacija zarazne bolesti Općenito;

Znak sistemskih bolesti.

Ali ako govorimo o najčešćim uzrocima, onda prije svega treba obratiti pozornost na utjecaj infekcije. U ovom slučaju, simptomi perikarditisa mogu biti manifestacija njegovih različitih oblika:

Infektivno-alergijski;

Zarazna;

Neinfektivni (ne-gnojni, aseptični).

Zapravo, govorimo o problemima sa stanjem perikardijalne vrećice kod sljedećih bolesti:

Takav virusne infekcije poput gripe i ospica;

Tuberkuloza, pod uvjetom da se infekcija širi iz izvanplućnog tuberkuloznog ili primarnog plućnog žarišta;

Mikrobne bolesti (septički procesi, šarlah, tonzilitis);

Gljivične infekcije.

Osim učinaka ovih bolesti, simptomi perikarditisa mogu biti posljedica alergija na lijekove.

Zasebna skupina problema perikardijalne vrećice uključuje one oblike perikarditisa koji se razvijaju pod utjecajem razvoja perikardijalnih defekata s stvaranjem divertikula i cista.

Vrste bolesti

Kako god izgledali simptomi perikarditisa, oni će uvijek ukazivati ​​na razvoj jedne od dvije ključne vrste ove bolesti: akutni ili kronični.

Ako govorimo o kronični oblik, tada morate obratiti pozornost na činjenicu da se razvija postupno i možda se neće osjetiti nekoliko godina. U ovom slučaju, takav perikarditis ima nekoliko uobičajenih oblika:

Ljepilo, ili ljepilo, tijekom kojeg se formiraju ožiljci i lemljenje;

Mješoviti izgled priraslica, tekućine i ožiljaka;

Eksudativni ili eksudativni oblik, karakteriziran velikom akumulacijom tekućine u perikardijalnoj vrećici.

Akutni perikarditis, čiji se simptomi pojavljuju mnogo brže, također ima nekoliko ključnih oblika:

Efuzivno, sa stvaranjem značajnog volumena tekućine (gnoj, krvavi sadržaj ili krvna plazma);

Fibrinozni ili suhi, karakteriziran velikim nakupljanjem ljepljive tvari iz krvne plazme (fibrina) u perikardijalnoj šupljini.

Konstriktivni i eksudativni perikarditis: simptomi

Da biste pravodobno odgovorili na bolest i započeli pravodobno liječenje, morate znati barem opći znakovi Problemi. A ako govorimo o eksudativnom obliku bolesti perikardijalne vrećice, onda morate obratiti pozornost na ovo: s takvim problemom, činjenica nakupljanja tekućine često se otkriva tijekom fluorografskog pregleda, kao i pri korištenju ehokardiografije.

Ako je otkriven tumor prsnog koša ili pluća, također ima smisla sumnjati na razvoj perikarditisa. Slična dijagnoza može se postaviti u bolesnika s uremijom, tijekom koje se kardiomegalija razvija bez očitih razloga, a također se opaža povećanje venskog tlaka.

Situacija je nešto drugačija s takvim problemom kao što je konstriktivni perikarditis, čiji su simptomi ranoj fazičesto gotovo nevidljivi. Opipljivi znakovi bolesti se osjećaju već kada se u perikardijalnoj vrećici nakupi dovoljno tekućine da komplicira rad srca. Očigledni znakovi pojavljuju se s vremenom nakon tjelesnog napora u obliku teške zaduhe i povećan umor. Osobe s ovim problemom mogu doživjeti nagli gubitak težine i primjetan pad apetita.

Postoje i drugi znakovi koji ukazuju na konstriktivni perikarditis srca. S vremenom simptomi mogu sve više nalikovati onima zatajenja srca desne klijetke. Govorimo o ascitesu, bolovima i težini u desnom hipohondriju.

Kako se manifestira suhi perikarditis?

Govoreći o ovom obliku bolesti perikardijalne vrećice, potrebno je obratiti pozornost na činjenicu da ovom problemu često prethodi mialgija ili groznica. Ali poteškoće uzrokovane suhim perikarditisom nisu ograničene na to. Simptomi se na kraju manifestiraju kao bol, koja je lokalizirana u području prsa.

Takvi simptomi mogu trajati nekoliko dana, pa čak i tjedana, izražavajući se prilično jasno iza prsne kosti. moguće bolne senzacije u obje ruke ili jednu Gornji ud, kao i u mišićima trapeza. Bol postaje posebno akutna kada pokušavate promijeniti položaj tijela. Prilikom kašljanja, gutanja i disanja također se mogu osjetiti neugodni osjećaji.

Ako se razvije problem kao što je suhi perikarditis, simptomi se lagano ublažavaju ako je osoba u sjedećem položaju. Ali ako pacijent leži na leđima, učinak će biti suprotan - njegovo zdravlje će se pogoršati.

U nekim slučajevima, sindrom boli može vam smetati 24 sata dnevno. U tom slučaju, zračenje će se promatrati u jednoj ili obje ruke. Ovo stanje može potaknuti infarkt miokarda.

U ovom slučaju moguće je da se gore opisani osjećaji boli neće pojaviti tijekom postupnog razvoja procesa nakupljanja tekućine. Najčešće je ovo stanje uzrokovano stvaranjem problema s perikardom na pozadini tuberkuloze, uremije, tumorskih lezija i nakon sesija zračenja.

Ali bol nije jedini simptom koji prati suhi perikarditis. Mogu se javiti dispneja i znakovi disfagije.

Akutni perikarditis

Kod ovog oblika bolesti najraniji i najočitiji simptom je bol u predjelu srca. Istodobno, mjesto i jačina tih neugodnih osjeta mogu se promijeniti.

Najčešće se bol javlja u donjem dijelu prsne kosti ili na vrhu srca. Moguće zračenje u vrat, lijevu lopaticu i ruku.

Kada dođe do pogoršanja perikarditisa, simptomi se manifestiraju u obliku vrlo jake boli. Ovo stanje može nalikovati infarktu miokarda ili pleuritisu. U nekim slučajevima bol je bolna i tupa. Ponekad pacijenti počinju osjećati težinu u području srca.

Ako se osjeti tijekom egzacerbacije, najvjerojatnije se morate nositi sa suhim perikarditisom.

Tijekom egzacerbacije ne može se isključiti pojava kratkoće daha, što će ukazivati ​​na prisutnost izljeva u perikardijalnoj vrećici. Štoviše, što se više tekućine nakupilo u perikardu, to će problemi s disanjem biti gori. Kako biste privremeno poboljšali svoje blagostanje, morate sjesti. U tom slučaju, kratkoća daha će se značajno smanjiti zbog koncentracije eksudata u donjem dijelu perikardijalne vrećice i, kao rezultat toga, pritisak na samo srce će se smanjiti. Prokrvljenost se s vremenom poboljšava, a pacijent osjeća olakšanje.

Sama otežano disanje može biti praćena kašljem, au nekim slučajevima čak i povraćanjem.

Kako se perikarditis manifestira kod djece?

Kao što je gore navedeno, sličnih problema Ovo je rijetka pojava kod rada srca u ranoj dobi. Međutim, rizik od razvoja takve bolesti prije odrasle dobi je moguć.

Dakle, kako izgleda perikarditis kod djece? Simptomi kod tako mladih bolesnika, kao i kod odraslih, često su znakovi razvoja neke druge, temeljne bolesti. Najčešće govorimo o utjecaju razne viruse. Mnogo rjeđe se bolest razvija u pozadini tuberkuloze ili reumatoidnog artritisa. Uzrok boli u srcu može biti i učinak na dječje tijelo bolesti vezivno tkivo, na primjer, sistemski eritematozni lupus.

Drugi razlog oštećenja perikardijalne vrećice u ranoj dobi su teški stafilokokni i rjeđe septički procesi. Imunološka geneza karakteristična je za većinu dječjih perikarditisa. U slučaju razvoja takozvanog uremičnog perikarditisa s teškim zatajenje bubrega bolest može biti toksična.

Problemi s perikardijalnom vrećicom u djece tijekom gnojnih procesa najčešće su metastatski. To znači da se razvijaju zbog proboja gnojnog žarišta u perikard iz miokarda ili zbog hematogenog širenja.

Što se tiče općih simptoma, oni uključuju umjerenu cijanozu, otežano disanje, probadajuću bol u srcu i groznicu.

U slučaju razvoja suhog perikarditisa, čuje se trenje perikarda iznad srca. Često nakon suhog oblika slijedi eksudativni i na to morate biti spremni. U tom stanju nestaju bolovi i šumovi trenja, ali se širi veličina srčane tuposti i pogoršava se stanje u cjelini.

Tako se manifestira dječji perikarditis. Simptomi i liječenje u ovom slučaju isključivo su odgovornost liječnika. Bolje je da roditelji ne pokušavaju sami utjecati na tijelo svog voljenog djeteta. Brzi odlazak u bolnicu bit će najbolje rješenje.

Dijagnostika

Naravno, nisu svi obični ljudi tako sofisticirani medicinski stručnjaci da samostalno utvrđuju očiti znakovi suhi perikarditis bez pomoći liječnika. Zato je važno zapamtiti da u uvjetima moderna medicina Uvijek postoji mogućnost podvrgavanja dijagnostici uz sudjelovanje kvalificiranih liječnika.

Dakle, ako se vaše zdravlje pogorša i pojave senzacije koje čak i nejasno podsjećaju na simptome perikarditisa, trebate odmah otići liječniku koji će moći utvrditi prisutnost vanjski znakovi osnovna bolest i groznica također. Uz pomoć palpacije u slučaju perikarditisa, možete otkriti šum trenja perikardijalne vrećice preko područja srčane tuposti.

U pravilu se takva buka i sluša kako bi se dobila točnija slika stanja bolesnika. Za to se koristi fonendoskop koji se čvrsto pritisne na prsa. Pacijent bi trebao biti u uspravnom položaju u ovom trenutku, zadržavajući dah dok izdiše.

Za više točna dijagnoza Mogu se koristiti laboratorijski podaci kao i EKG očitanja.

Simptomi perikarditisa na EKG-u, osobito u akutnom suhom obliku, izraženi su u obliku znakova karakterističnih za subepikardijalno oštećenje miokarda. Ako postoji značajna akumulacija tekućine, tada će znakovi bolesti s ovom vrstom dijagnoze biti izraženi smanjenjem napona QRS kompleksa.

Liječenje

Uz bolest kao što je perikarditis, simptomi i liječenje zahtijevaju kompetentnu procjenu i pristup. Prije svega, morate osigurati mirovanje. Ovo je pravilo osobito relevantno u slučaju dijagnosticiranja eksudativnog oblika bolesti. U prosjeku, takav režim traje oko mjesec dana i može se proširiti samo ako postoje vidljivi značajna poboljšanja u bolesnom stanju.

Ako je zabilježen suhi perikarditis, tada nema hitne potrebe za stalnim boravkom u krevetu.

No, vraćajući se na eksudativni oblik, valja napomenuti da je u slučaju pogoršanja potrebna hitna hospitalizacija u jedinici intenzivne njege. Pacijent će morati biti ispitan.Što se tiče prehrane tijekom bolesti kao što je perikarditis, ovo pitanje regulirano je uzimajući u obzir temeljnu bolest.

Ako je uzrok nakupljanja tekućine u perikardu infekcija, može se propisati antibiotsko liječenje. U slučaju tuberkuloze također se koriste odgovarajući lijekovi, ali će takvo liječenje zahtijevati mnogo više vremena.

Često se za probleme s perikardijalnom vrećicom propisuju protuupalni lijekovi. Za smanjenje ozbiljnosti perikarditisa i neutralizaciju boli relevantni su sljedeći: nesteroidni lijekovi, poput "Voltarena", "Indometacina" itd.

Osim gore opisanih učinaka, glukokortikosteroidi mogu imati imunosupresivni i antialergijski učinak. Zbog toga se definiraju kao učinkovita sredstva patogenetske terapije.

Takvi lijekovi su indicirani u slučaju dijagnosticiranja sljedećih vrsta perikarditisa:

S infarktom miokarda, također poznatim kao Dresslerov sindrom;

U slučaju sustavnih bolesti vezivnog tkiva;

Ako postoji aktivan reumatski proces;

Za trajni tuberkulozni perikarditis;

Eksudativni oblik s nejasnim uzrokom i popraćen teškim tijekom.

U većini slučajeva propisan je lijek kao što je Prednizolon. Ovaj tečaj obično traje nekoliko tjedana uz postupno ukidanje upotrebe ovog lijeka.

Treba obratiti pozornost i na punkciju perikarda. Riječ je o punkciji šupljine perikardijalne vrećice i evakuaciji izljeva koji stvara pritisak na srce. Takva se punkcija izvodi hitno ako dođe do brzog nakupljanja eksudata, što dovodi do opasnosti od tamponade srca.

Punkcija se može izvesti i kada gnojni oblik bolesti, u ovom slučaju, nakon uklanjanja tekućine, antibiotici i drugi lijekovi relevantni za pojedinog pacijenta se injektiraju u perikard kroz iglu.

Brzo nakupljanje eksudata također može dovesti do razvoja konstriktivnog perikarditisa. U ovom stanju potrebno je ograničiti potrošnju stolna sol do 2 g dnevno i znatno smanjiti količinu tekućine koju bolesnik unosi. Propisivanje diuretika bit će relevantno.

U posebno teškim slučajevima može se izvesti operacija. Koristi se uglavnom u nedostatku željenog rezultata nakon liječenja lijekovima tijekom konstriktivnog perikarditisa. Kada se stanje bolesnika poboljša, kirurg izvodi perikardiektomiju kako bi oslobodio lijevu klijetku srca od stalne kompresije.

Narodni lijekovi

Postoji niz alternativne tehnike za liječenje problema kao što je perikarditis. Simptomi i narodni lijekovi liječenje manifestacija ove bolesti su stvarna tema. Ali vrijedi shvatiti da zamjenu glavnog tradicionalnim metodama proces ozdravljenja- ovo je velika greška. Nakupljanje tekućine u perikardijalnoj vrećici problem je praćen brze komplikacije, koji bez kompetentne dijagnoze i kvalificirani tretman neće ga biti moguće neutralizirati.

Narodni lijekovi dopušteni su samo u razdoblju oporavka, kao popratni učinak. Ali u svakom slučaju ne potiče se amaterska aktivnost, bolje je poduzeti sve radnje nakon savjetovanja s liječnikom.

Što se tiče lokalnih lijekova, prihvatljivi su dekocije od šipka, jagoda, gloga i gospine trave.

Za one koji imaju kućne ljubimce bit će relevantna tema: "Perikarditis kod pasa: simptomi i liječenje." U principu i druge životinje mogu imati problema sa perikardijalnom vrećicom. Simptomi ovog problema svode se na pojavu povišene tjelesne temperature, bolove u predjelu srca, kao i opću potištenost bolesne životinje. Općenito, simptomi su slični tijeku bolesti kod ljudi, pa ako je vaš ljubimac depresivan, bolje ga je odvesti veterinaru, inače se možete suočiti s ozbiljnim komplikacijama.

Simptomi perikarditisa kod životinja mogu se pojaviti i nakon ozljeda. razne vrste. Stoga, ako je vaš voljeni pas ozlijeđen, jednostavno je potrebno organizirati provjeru njegovog stanja tijekom vremena.

Rezultati

Perikarditis je dovoljan ozbiljna bolest, pa se ne može zanemariti. Zbog toga bi se obični ljudi trebali upoznati barem s općim simptomima. To će vam omogućiti da na vrijeme prepoznate opasna bolest i posavjetujte se s liječnikom. Uz ovaj pristup, postoje sve šanse za dobivanje učinkovitog liječenja sprječavanjem moguće komplikacije. Nemojte zaboraviti da ako se ni na koji način ne utječe na činjenicu nakupljanja tekućine u blizini srca, to se može dogoditi. smrt. Stoga je bolje pronaći vremena za dodatnu posjetu liječniku.

Patologija perikarda koja zahtijeva kiruršku intervenciju obično se dijeli u dvije kategorije - perikardijalni izljev i konstriktivni perikarditis. Donedavno je kirurški pristup perikardu tradicionalno zahtijevao lijevu torakotomiju, medijalnu sternotomiju ili subksifoidni pristup. Razvoj je minimalan invazivne metode omogućio je uspješnu primjenu video-potpomognute torakalne kirurgije za bolesti perikarda. Kao i kod otvorenog pristupa, torakoskopska procjena perikarda daje dijagnostičke podatke o etiologiji bolesti perikarda i ublažava hemodinamske posljedice perikardnog izljeva i konstriktivnog perikarditisa.

Anatomija

Parietalni sloj perikarda sastoji se od gustih kolagenih i elastinskih vlakana s unutarnjom seroznom oblogom od jednoslojnog mezotela. Parietalni sloj perikarda je vrećasta tvorevina koja okružuje srce i spaja se s adventicijom proksimalnih dijelova velikih žila. Visceralni sloj perikarda prekriva površinu srca i sastoji se od tankog sloja fibroznog tkiva prekrivenog mezotelom. Parietalni i visceralni sloj spojeni su na mjestima pričvršćivanja na proksimalne dijelove velikih krvnih žila. Ligamenti pričvršćuju perikard za prsnu kost sprijeda, kičmeni stup iza i dijafragmu ispod. Frenični živac i perikardiofrenička arterija prolaze duž bočne površine perikarda s obje strane. Normalno, perikardijalna šupljina sadrži do 50 ml serozne tekućine, koja služi kao lubrikant koji potiče kretanje srca. Perikard smanjuje trenje između srca i okolnih tkiva i usidri srce u medijastinum. Eksperimentalni podaci su pokazali da perikard obavlja važnu fiziološku funkciju u izjednačavanju hidrostatskih sila, ograničavanju srčane elongacije i dijastoličkog hemodinamičkog povezivanja.

Patofiziologija

Perikardijalni izljev može se pojaviti nakon akutnog perikarditisa ili traume. Najčešći tipovi perikardijalnog izljeva su: neoplastični, idiopatski, infektivni i traumatski. Volumen tekućine od samo 150-250 ml može izazvati akutnu tamponadu perikarda. Povećani intraperikardijalni tlak smanjuje punjenje ventrikula i sistolički volumen minutni volumen srca te tako smanjuje minutni volumen srca. Smanjenje sistoličkog volumena kompenzira se povećanjem brzine otkucaja srca i simpatičkog tonusa. Ako su kompenzacijski mehanizmi neučinkoviti, sistemska perfuzija se smanjuje i dolazi do kardiogenog šoka.

Klinička slika i diferencijalna dijagnoza perikarditis

Akutni perikarditis karakterizira bol u prsima, trljanje perikarda i promjene na elektrokardiogramu (EKG). u prsima ima različitu lokalizaciju i može se pojačati u ležećem položaju i kada duboko disanje. Klasični šum trenja perikarda ima 3 komponente, koje odgovaraju sistoli atrija, sistoli ventrikula i punjenju ventrikula tijekom dijastole. Opisana su četiri stadija EKG promjena kod akutnog perikarditisa. Akutni perikarditis obično prolazi bez posljedica. Međutim, hemodinamske komplikacije mogu se pojaviti kod tamponade srca zbog perikardijalnog izljeva, konstrikcije zbog fibroze ili oboje.

Početak tamponade srca može biti iznenadan i neprimjetan. Tamponadu karakterizira proširenje vratnih vena, daljinski čujni otkucaji srca i hipotenzija. Ovaj trijas simptoma poznat je kao Beckov trijas. S tamponadom se opaža paradoksalni puls, koji je karakteriziran padom krvnog tlaka tijekom inspiracije za više od 10 mmHg. Također mogu biti prisutne cijanoza, tahikardija i tahipneja. Općenito, dominiraju simptomi kardiogenog šoka. Na EKG-u je moguće smanjenje napona valova. Rendgenski snimak prsnog koša može otkriti povećanu sjenu srca. Invazivno praćenje pokazuje porast središnjeg venskog tlaka uz smanjenje minutnog volumena srca i srednjeg arterijskog tlaka.

Ehokardiografija je najosjetljivija metoda za dijagnosticiranje perikardnog izljeva. Može otkriti znakove rane tamponade srca. Povećane respiratorne varijacije valvularnog protoka krvi, dijastolički kolaps desne klijetke i gubitak normalnog inspiratornog kolapsa donje šuplje vene točni su pokazatelji tamponade srca. Tamponada srca se razlikuje od drugih ozbiljnih patologija prsnog koša, izazivajući šok i hipotenzija. Ove bolesti uključuju akutni infarkt miokarda, kongestivno zatajenje srca, sindrom donje šuplje vene i konstriktivni perikarditis.

Perikardijalni prozor može se izvesti subksifoidnim pristupom u lokalnoj anesteziji i pacijenti ga obično dobro podnose. Ovaj je kirurški zahvat izvrsna terapijska opcija za mnoge bolesnike, ali ne bi se trebao koristiti kada temeljna bolest koja uzrokuje izljev može dovesti do konstriktivnog perikarditisa (npr. u bolesnika s tuberkulozom, infekcijom Haemofilusom influenzae ili radijacijskim perikarditisom). To je prvenstveno zbog ograničenog opsega perikardijalne resekcije koju dopušta subksifoidni pristup, što dovodi do recidiva u 10-18% slučajeva. Torakotomija omogućuje temeljitiju resekciju perikarda i karakterizirana je smanjenjem incidencije rekurentnog izljeva. Međutim, ovaj pristup je invazivniji i dolazi s dodatnim morbiditetom zbog potrebe za općom anestezijom.

Video-potpomognuti torakoskopski pristup omogućuje proširenu resekciju perikarda uz istovremenu procjenu patologije pluća i pleure, izbjegavajući torakotomiju. Postoperativna bol je manje izražena nego nakon torakotomije, iako je i dalje potrebna opća anestezija i odvojena ventilacija jednog plućnog krila. Ako su prisutni simptomi tamponade, perikardiocentezu treba učiniti prije opće anestezije.

Ukratko, treba napomenuti da subksifoidni pristup ima prednosti jer omogućuje korištenje lokalna anestezija, ne zahtijeva ventilaciju jednog plućnog krila i okretanje bolesnika na bok (ovaj manevar slabo podnose bolesnici s teškim kliničkim simptomima tamponade). Nedostatak subksifoidnog pristupa je taj što se ovim pristupom neće otkriti druga patologija prsnog koša, a osim toga karakterizira ga veća stopa recidiva perikardnog izljeva nego kod video-potpomognute torakoskopije. Prednosti video-potpomognutog torakoskopskog pristupa su poboljšani pristup i vizualizacija perikarda, što omogućuje opsežniju resekciju perikarda i pridružene dijagnostičke i terapijske postupke (drenaža pleuralnog izljeva, dekortikacija, biopsija pluća ili pleure).

Nedostaci video-potpomognute torakoskopije uključuju potrebu za općom anestezijom, odvojenom ventilacijom, bočno pozicioniranje pacijenta i potrebu za dekompresijom perikardijalne šupljine prije uvoda u anesteziju u nestabilnih bolesnika.

Tehnika torakoskopske kirurgije na perikardu

Pacijent se intubira endotrahealnim tubusom s dva lumena za odvojenu ventilaciju pluća. Postavljaju se nazogastrična sonda i Foleyev kateter. Ako je tamponada značajna, treba učiniti perikardiocentezu prije započinjanja anestezije. Bolesnik se postavlja u lijevi bočni položaj i ventilacija pluća. Poželjan je pristup s desne strane, osim u slučajevima kada postoji popratna patologija lijevog pluća i pleure. Pristup pleuralnoj šupljini izvodi se tupom disekcijom iznad VIII rebra (sedmi interkostalni prostor) duž stražnje srednje lopatične linije. Instalira se priključak od 10 mm i umetne torakoskop. Pregledajte pleuralnu šupljinu. Dva otvora od 5 mm umetnuta su jedan interkostalni prostor iznad (šesti) duž srednje lopatične i prednje aksilarne linije. Zatim se umetnu stezaljka i škare. Nađu se perikard i frenični živac. Perikard se hvata anteriorno od freničnog živca i secira. Mora se paziti da se ne ošteti srce ispod perikarda. Prednja površina perikarda je široko izrezana. Ako postoji skupljanje encistične tekućine duž stražnje površine, može se izvesti stražnja perikardijalna resekcija. Ugradi se pleural 28 ili 32 i usmjeri na perikard. Provjerava se pouzdanost hemostaze na mjestima gdje su umetnuti portovi i torakoskop se uklanja.

Rezultati torakoskopskih operacija na perikardu

Rezultati video-potpomognute torakoskopske resekcije perikarda su ohrabrujući. Hazlerrigg i sur. izvijestio je o torakoskopskoj perikardiektomiji u 35 bolesnika. Maligni izljev primijećen je u više od polovice (52%) bolesnika. Tijekom operacije nije bilo smrtnih slučajeva, prosječno trajanje hospitalizacije iznosilo je 4,6 dana. Nije bilo recidiva izljeva tijekom 9-mjesečnog praćenja. Liu i sur. pronašli su slične rezultate u skupini od 28 pacijenata koji su bili podvrgnuti torakoskopskoj perikardiektomiji. U 60% njih ustanovljena je pleuropulmonalna patologija koju bi u slučaju subksifoidnog pristupa bilo nemoguće otkriti. Autori vjeruju da je mogućnost simultane korekcije pleuropulmonalne patologije bila značajna prednost za pacijente s obje bolesti.

Podaci o torakoskopskom liječenju perikardnog izljeva u 230 bolesnika, dobiveni u, gdje rade autori poglavlja, potvrđuju sigurnost i terapijska učinkovitost ovaj kirurški pristup. U usporedbi s tradicionalnim subksifoidnim i torakotomijskim pristupima, pacijenti podvrgnuti video-potpomognutoj torakoskopskoj perikardiektomiji imaju manje recidiva i nižu smrtnost (neobjavljeni podaci). Druge studije također su pokazale veću učinkovitost video-potpomognute torakoskopske perikardiektomije u usporedbi sa subksifoidnim pristupom. Korištenje video-potpomognute torakoskopske perikardiektomije dodatno je podržano u nedavnoj studiji pacijenata sa ustajalim hemoperikardom ili izljevom nakon operacije srca. Torakoskopska perikardiektomija, osim toga, može poslužiti kao učinkovita terapijska opcija u hemodinamski stabilnih bolesnika s penetrantnom perikardiektomijom.

Videotorakoskopsko stvaranje “prozora” u perikardu nova je alternativa torakotomiji i subksifoidnom pristupu. Ova tehnika omogućuje široku resekciju perikarda, izbjegavajući morbiditet koji prati otvorenu torakotomiju. Prva izvješća su ohrabrujuća i pokazuju nisku stopu ponavljanja izljeva u ranom praćenju.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Riječ je o bolesti koja zahtijeva terapijski i istovremeno - možda već od samog početka - kirurški zahvat. Utvrđivanje ove činjenice važno je jer služi prevenciji onih težih komplikacija koje u budućnosti predstavljaju sve teži problem za terapeuta i kirurga.

Bolesti perikarda upalnog podrijetla, za koje postoje indikacije za kirurško liječenje, obično se dijele u četiri skupine:

1. Serozni i serozno-hemoragični perikarditis.

2. Fibrinozni perikarditis.

3. Gnojni perikarditis.

4. Kronični fibrozni, kalcificirajući, konstriktivni perikarditis.

Za prvu i treću skupinu karakteristično je nakupljanje tekućine u perikardijalnoj šupljini u obliku transudata ili eksudata, a to nakupljanje tekućine može biti toliko značajno da prijeti tamponadom srca. Cilj operacije je osloboditi tekućinu i stvoriti lak put za lokalno liječenje.

Kod fibrinoznog perikarditisa intraperikardijalno se izlučuje fibrin, koji se u nekim slučajevima može pojaviti u toliko velikim količinama da daje sliku patološki dobro poznatog "dlakavog srca", "cor villosum".

Kirurško otvaranje perikarda je indicirano:

1. ako je dužan brzo obrazovanje eksudat predstavlja opasnost od tamponade srca;

2. ako eksudat postoji dulje vrijeme i ne pokazuje tendenciju da se apsorbira;

3. ako je eksudat gnojan, zbog čega je indicirano njegovo ispumpavanje i kontinuirano lokalno antibiotsko liječenje;

4. ako je indicirano uklanjanje perikarda radi sprječavanja nastanka konstriktivnog perikarditisa.

Konstriktivni perikarditis je kasna komplikacija uznapredovalog perikarditisa.

U liječenju perikarditisa najnoviji razvoj Operacija srca dovela je do rezultata koji su, nužno, promijenili stare konzervativne poglede prema radikalizmu. Prije otkrića antibiotika i kemoterapijskih lijekova u liječenju perikarditisa tuberkuloznog podrijetla s pravom su dominirala konzervativna stajališta. No, s tim lijekovima konzervativizam je zamijenjen vrlo uspješnim aktivan izgled liječenju, na temelju objektivne kritike čije stare indikacije i kontraindikacije za operaciju zahtijevaju značajnu reviziju.

Liječenje perikarditisa punkcijom nije sigurno. Ovdje manje mislimo na oštećenje srca zbog nepravilne tehnike, već na pleuralne komplikacije (pleuritis, empijem, pneumotoraks i dr.), koje nedvojbeno mogu biti ozbiljne i nepoželjne posljedice uboda.

Kirurško otvaranje perikarda odavno je poznata, vrlo jednostavna i potpuno sigurna intervencija kojoj uvijek treba dati prednost pred punkcijskim liječenjem. U starim udžbenicima kirurgije, operacija je poznata kao donja longitudinalna perikardiotomija ili inferiorna oblique perikardiotomija. Suština operacije je da se rezanjem ili uklanjanjem baze xiphoidnog nastavka ili resekcijom malog sternalnog dijela VII rebrene hrskavice preparira područje dijafragme uz perikard bez otvaranja peritoneuma i pleure. Nakon što je napravio malu rupu u njemu, eksudat se postupno oslobađa. Donaldson pričvrsti tanku gumenu cjevčicu umetnutu u rupu catgut šavom i zatvori ranu od nekoliko centimetara. Kroz drenažu se osigurava otjecanje ili usisavanje nakupljene perikardijalne tekućine, te je moguće lokalno liječenje, pranje perikardijalne šupljine s antibioticima i lijekovima.

Ova metoda je prikladna za liječenje akutnog perikarditisa, bez obzira na njegovu specifičnu ili nespecifičnu prirodu, a ima vrlo važnu ulogu u prevenciji kasnijeg razvoja konstriktivnog perikarditisa. Holman preporučuje nakon diplome akutni stadij perikarditis, perikardiektomija. Smatramo da ovaj prijedlog treba razmotriti i svakako smo spremniji tada raditi operaciju nego u kasnoj, uznapredovaloj konstriktivnoj fazi.

Kod kroničnog perikarditisa veća ili manja sraštavanja perikardnih listića ili vrpci, kao i fiksacija perikarda za okolne organe (prsnu kost, dijafragmu, medijastinum, kralježnicu) ponekad dovode do manjih, ali vrlo često i do težih morfoloških i funkcionalnih poremećaja.

Vrsta ovih priraslica i šteta koju uzrokuju određuju indikacije i kontraindikacije za operaciju, kao i odgovarajuću metodu za njezino izvođenje. U liječenju perikardijalnih adhezija, izazivanje poremećaja funkcije, u biti su poznate dvije operativne metode. Jedan od njih je perikardiektomija, koja se temelji na principu dekortikacije pluća koju je predložio Sapozhnikov; Druga metoda je Brouwerova kardioliza.

Kardioliza je imala za cilj, prema tadašnjim pogledima, osloboditi srce od koštane stijenke prsnog koša. Trenutno se ova operacija izvodi vrlo rijetko. Suština je da se odstranjuje dio koštane stijenke prsnog koša koji se nalazi ispred srca, čime se srce oslobađa svog fiksnog položaja. Ova operacija može biti uspješna ako je dijastolička ekspanzija prvenstveno otežana činjenicom da je srce fiksirano za stijenku prsnog koša.

Kod perikardijalne konstrikcije rezultati se mogu očekivati ​​samo od perikardiektomije. Poznat po prodornosti različite vrste pristup. Imamo vrlo dobar pristup s donjom medijastinotomijom koju je predložio Holman, na sredini donjeg dijela prsne kosti. Drugi kirurzi otvaraju obje pleuralne šupljine poprečnim rezom na prsnoj kosti. Obično koristimo metodu koju je predložio Holman, koja omogućuje izvrstan pristup kompletnoj perikardiektomiji, uključujući područje donje šuplje vene. Hemodinamsko pravilo za perikardiektomiju je da otpuštanje srca i disekcija trebaju započeti na površini lijeve klijetke.

Prilikom uklanjanja oklopa kirurgu ponekad nastaju ozbiljne poteškoće, jer ožiljci mogu biti tijesno priljubljeni uz mišiće, a tanki mišići mogu lako puknuti. Šivanje je ponekad vrlo težak ili čak beznadan zadatak. Obično se ne preporuča skidanje atrija, niti je posebno potrebno. Tanke stijenke atrija vrlo lako puknu. Svi autori smatraju oslobađanje područja vene cave teorijski ispravnim. Ja sam nikada nisam primijetio njihovo sužavanje u prilično velikoj količini materijala.

Iz perspektive bolesti, perikardiektomija je svakako radikalnije i poželjnije rješenje problema. Ipak, mogu postojati slučajevi u kojima se - čak i ako ne definitivno - treba zadovoljiti kardiolizom. U postoperativnom liječenju imamo dobra iskustva i s primjenom hibernacije i hipotermije. Smanjivanjem rada srca djeluju vrlo povoljno. Srce, oslobođeno ljuske, zbog kompresije obolijeva, a kirurško opterećenje svakako znači dodatni rad.

Malo je vjerojatno da će razvoj operativne tehnologije značajno smanjiti visoku stopu smrtnosti tijekom perikardiektomije, ali rano prepoznavanje indikacija za operaciju to može učiniti. Nažalost, ova se operacija u većini slučajeva koristila samo kao a zadnje utočište, kada je operirani pacijent već bio u beznadnom stanju, a operacija je beznadna, kada su posljedice dugotrajnog suženja (ascites, ciroza) već daleko odmakle. Rezultati će biti dobri samo ako ne odgađamo s utvrđivanjem indikacija za operaciju i ako uzmemo u obzir da perikarditis treba od samog početka smatrati ne samo terapijskim, nego i kirurška bolest. Nakon uspješna operacija Poboljšanje općeg stanja je zapanjujuće. Krvni tlak povećava se, razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka se izravnava, venski tlak doseže normalu, a stvaranje ascitesa prestaje. Stanje se, naravno, još više poboljšava kako srce jača.

Konstrikcija koja se javlja u dječjoj dobi dovodi do srčane infantilnosti, koja, međutim, postupno nestaje nakon uspješne operacije. Kao zanimljiv slučaj Istaknimo jednu našu bolesnicu kod koje je suženje uzrokovano velikim nakupljanjem tekućine izvan perikardijalne šupljine, u zasebnoj vezivnoj vrećici. Sam perikard je također bio zadebljan, ali samo na površini desne klijetke, u području conusa arteriosusa, došlo je do srastanja u području veličine dlana. dječji. U ovom području bilo je ožiljaka na miokardu.

Od 1000 operacija učinjenih zbog mitralne stenoze, u 8 slučajeva naišli smo na potpunu cikatricijalnu fuziju perikardijalnih slojeva. Međutim, ova promjena nije uzrokovala simptome kompresije niti kod jednog bolesnika. Smatramo potrebnim istaknuti da je perikardiektomija izvedena istovremeno s komisurotomijom gotovo uvijek dovodila do srčanog zastoja. Nakon oživljavanja bolesnika ponovno smo spojili pripremljene rubove perikarda i vidjeli da je u tim slučajevima potporna uloga perikarda vrlo velika. Dakle, prema našem iskustvu, preduvjet za uspješan nastavak srčane aktivnosti je očuvanje perikarda.

Prilikom postavljanja kontraindikacija potrebno je uzeti u obzir istodobno postojeće defekti ventila, kongenitalne anomalije razvoj srca i velikih krvnih žila. Operacija je kontraindicirana u slučajevima teških promjena na miokardu i plućima, u slučajevima

– upala perikardijalne vrećice (vanjska ljuska srca - perikard), najčešće infektivne, reumatske ili postinfarktne ​​prirode. Manifestira se slabošću, stalnom boli u prsima, pogoršanjem s inspiracijom, kašljem (suhi perikarditis). Može se javiti s izlučivanjem tekućine između slojeva perikarda (eksudativni perikarditis) i biti popraćen teškim nedostatkom daha. Efuzivni perikarditis je opasan zbog gnojenja i razvoja tamponade srca (kompresija srca i krvnih žila akumuliranom tekućinom) i može zahtijevati hitnu kiruršku intervenciju.

Opće informacije

– upala perikardijalne vrećice (vanjska ljuska srca - perikard), najčešće infektivne, reumatske ili postinfarktne ​​prirode. Manifestira se slabošću, stalnom boli u prsima, pogoršanjem s inspiracijom, kašljem (suhi perikarditis). Može se javiti s izlučivanjem tekućine između slojeva perikarda (eksudativni perikarditis) i biti popraćen teškim nedostatkom daha. Efuzivni perikarditis je opasan zbog gnojenja i razvoja tamponade srca (kompresija srca i krvnih žila akumuliranom tekućinom) i može zahtijevati hitnu kiruršku intervenciju.

Perikarditis se može manifestirati kao simptom bilo koje bolesti (sistemske, zarazne ili srčane) ili biti komplikacija raznih patologija unutarnjih organa ili ozljeda. Ponekad u kliničkoj slici bolesti perikarditis dobiva prvorazrednu važnost, dok druge manifestacije bolesti blijede u pozadini. Perikarditis se ne dijagnosticira uvijek tijekom života pacijenta, u približno 3-6% slučajeva znakovi prethodnog perikarditisa utvrđuju se tek na autopsiji. Perikarditis se javlja u bilo kojoj životnoj dobi, ali je češći u odrasloj i starijoj populaciji, a incidencija perikarditisa kod žena je veća nego kod muškaraca.

S perikarditisom, upalni proces zahvaća membranu seroznog tkiva srca - serozni perikard (parijetalna, visceralna ploča i perikardijalna šupljina). Promjene na perikardu karakteriziraju povećana propusnost i proširenje krvne žile, infiltracija leukocita, taloženje fibrina, stvaranje adhezija i ožiljaka, kalcifikacija perikardijalnih slojeva i kompresija srca.

Uzroci razvoja perikarditisa

Upala u perikardu može biti infektivna i neinfektivna (aseptična). Najčešći uzroci perikarditisa su reumatizam i tuberkuloza. U reumatizmu perikarditis obično prati oštećenje drugih slojeva srca: endokarda i miokarda. Perikarditis reumatske iu većini slučajeva tuberkulozne etiologije je manifestacija infektivno-alergijskog procesa. Ponekad se tuberkulozne lezije perikarda javljaju kada infekcija migrira limfni kanali iz žarišta u plućima i limfnim čvorovima.

Razlikuju se primarni i sekundarni perikarditis (kao komplikacija bolesti miokarda, pluća i drugih unutarnjih organa). Perikarditis može biti ograničen (na dnu srca), djelomičan ili zahvatiti cijelu seroznu membranu (opći difuzni).

Ovisno o kliničke značajke Postoji akutni i kronični perikarditis.

Akutni perikarditis

Akutni perikarditis razvija se brzo, ne traje više od 6 mjeseci i uključuje:

1. Suha ili fibrinozna - rezultat povećane opskrbe krvlju serozna membrana srca s curenjem fibrina u perikardijalnu šupljinu; tekući eksudat je prisutan u malim količinama.

2. Eksudativni ili eksudativni - oslobađanje i nakupljanje tekućeg ili polutekućeg eksudata u šupljini između parijetalnog i visceralnog sloja perikarda. Eksudativni eksudat može biti različitih vrsta:

• serozno-fibrinozni (mješavina tekućeg i plastičnog eksudata, u malim količinama može se potpuno apsorbirati)
• hemoragični (krvavi eksudat) s tuberkuloznom i skorbutnom upalom perikarda.

1. s tamponadom srca - nakupljanje viška tekućine u perikardijalnoj šupljini može uzrokovati povećanje tlaka u perikardijalnoj pukotini i poremećaj normalnog rada srca
2. bez tamponade srca

• gnojni (truležni)

Elementi krvi (leukociti, limfociti, eritrociti, itd.) U različitim količinama nužno su prisutni u eksudatu u svakom slučaju perikarditisa.

Kronični perikarditis

Kronični perikarditis razvija se sporo, tijekom 6 mjeseci i dijeli se na:

1. Eksudativni ili eksudativni.

2. Adhezivni (ljepljivi) - predstavlja rezidualne učinke perikarditisa raznih etiologija. Tijekom prijelaza upalnog procesa iz eksudativnog stadija u produktivni stadij, u perikardijalnoj šupljini dolazi do stvaranja granulacijskog, a zatim ožiljnog tkiva; slojevi perikarda se međusobno spajaju i stvaraju priraslice međusobno ili sa susjednim tkivima (dijafragma, pleura, sternum):

• asimptomatski (bez trajnih poremećaja cirkulacije)
• S funkcionalni poremećaji srčana aktivnost
• s taloženjem kalcijevih soli u promijenjenom perikardu ("oklopljeno" srce)
• s ekstrakardijalnim priraslicama (perikardijalnim i pleurokardijalnim)
• konstriktivno - s klijanjem perikardijalnih slojeva fibrozno tkivo i njihovu kalcifikaciju. Kao rezultat zbijanja perikarda, postoji ograničeno punjenje srčanih komora krvlju tijekom dijastole i razvija se venska stagnacija.
• s diseminacijom upalnih granuloma ("biserne kamenice") duž perikarda, na primjer, s tuberkuloznim perikarditisom

3. Eksudativno-adhezivno.

Javlja se i neupalni perikarditis:

1. Hidroperikard je nakupljanje serozne tekućine u perikardijalnoj šupljini u bolestima koje su komplicirane kroničnim zatajenjem srca.
2. Hemoperikard je nakupljanje krvi u perikardijalnom prostoru kao posljedica rupture aneurizme ili ozljede srca.
3. Hiloperikard je nakupina hilozne limfe u perikardijalnoj šupljini.
4. Pneumoperikard - prisutnost plinova ili zraka u perikardijalnoj šupljini kada su prsni koš i perikard ozlijeđeni.
5. Izljev zbog miksedema, uremije, gihta.

U perikardu se mogu pojaviti različite neoplazme:

• Primarni tumori: benigni - fibromi, teratomi, angiomi i maligni - sarkomi, mezoteliomi.
• Sekundarni - oštećenje perikarda kao posljedica širenja metastaza maligni tumor iz drugih organa (pluća, mliječne žlijezde, jednjaka itd.).
• Paraneoplastični sindrom je lezija perikarda koja se javlja kada maligni tumor utječe na tijelo kao cjelinu.

Ciste (perikardijalne, celomske) su rijetka patologija perikarda. Njihov zid predstavljen je fibroznim tkivom i, slično perikardu, obložen je mezotelom. Perikardijalne ciste mogu biti kongenitalne i stečene (posljedica perikarditisa). Perikardijalne ciste mogu biti konstantnog volumena ili progresivne.

Simptomi perikarditisa

Manifestacije perikarditisa ovise o njegovom obliku, stadiju upalnog procesa, prirodi eksudata i brzini njegovog nakupljanja u perikardijalnoj šupljini, težini adhezijski postupak. U akutnoj upali perikarda obično se opaža fibrinozni (suhi) perikarditis, čije se manifestacije mijenjaju u procesu oslobađanja i nakupljanja eksudata.

Suhi perikarditis

Manifestira se bolovima u predjelu srca i trenjem perikarda. Bol u prsima je tupa i pritiskajuća, ponekad se širi u lijevu lopaticu, vrat i oba ramena. Češće se javlja umjerena bol, ali može biti jaka i bolna, podsjećajući na napad angine. Za razliku od boli u srcu s anginom, perikarditis karakterizira postupno povećanje, trajanje od nekoliko sati do nekoliko dana, nedostatak reakcije pri uzimanju nitroglicerina, privremeno povlačenje od uzimanja narkotički analgetici. Bolesnici mogu istovremeno osjećati nedostatak zraka, lupanje srca, opću slabost, suhi kašalj, zimicu, što simptome bolesti približava simptomima suhog pleuritisa. Karakterističan znak boli s perikarditisom je njegovo pojačanje s dubokim disanjem, gutanjem, kašljanjem, promjenom položaja tijela (smanjenje u sjedećem položaju i povećanje u ležećem položaju), plitko i učestalo disanje.

Trenje perikarda detektira se slušanjem srca i pluća pacijenta. Suhi perikarditis može zacijeliti za 2-3 tjedna ili postati eksudativni ili adhezivni.

Eksudativni perikarditis

Eksudativni (efuzijski) perikarditis razvija se kao posljedica suhog perikarditisa ili samostalno s brzopočinjajućim alergijskim, tuberkuloznim ili tumorskim perikarditisom.

Postoje pritužbe na bol u području srca, osjećaj stezanja u prsima. Kada se eksudat nakuplja, poremećena je cirkulacija krvi kroz šuplju venu, jetrenu i portalnu venu, razvija se kratkoća daha, stisne se jednjak (prolaz hrane je poremećen - disfagija) i frenični živac (pojavljuje se štucanje). Gotovo svi bolesnici imaju vrućicu. Za izgled Bolesnike karakterizira otečeno lice, vrat, prednja površina prsnog koša, oticanje vratnih vena ("Stokesov ovratnik"), blijeda koža s cijanozom. Pregledom se uočava izglađivanje interkostalnih prostora.

Komplikacije perikarditisa

Kada eksudativni perikarditis moguć je razvoj akutne tamponade srca, u slučaju konstriktivnog perikarditisa - pojava cirkulacijskog zatajenja: kompresija šuplje vene i jetrenih vena, desni atrij eksudatom, što komplicira ventrikularnu dijastolu; razvoj lažne ciroze jetre.

Perikarditis uzrokuje upalne i degenerativne promjene u slojevima miokarda uz izljev (mioperikarditis). Zbog razvoja ožiljnog tkiva, spajanje miokarda s obližnje vlasti, prsa i kralježnice (medijastino-perikarditis).

Dijagnoza perikarditisa

Vrlo je važno pravovremeno dijagnosticirati upalu perikarda, jer može predstavljati prijetnju životu pacijenta. Takvi slučajevi uključuju kompresivni perikarditis, eksudativni perikarditis s akutnom tamponadom srca, gnojni i tumorski perikarditis. Potrebno je diferencirati dijagnozu od drugih bolesti, uglavnom akutnog infarkta miokarda i akutni miokarditis, identificirati uzrok perikarditisa.

Dijagnostika perikarditisa uključuje uzimanje anamneze, pregled bolesnika (slušanje i perkusiranje srca), laboratorijska istraživanja. Opće, imunološke i biokemijske (ukupni protein, proteinske frakcije, sijalične kiseline, kreatin kinaza, fibrinogen, seromukoid, CRP, urea, LE stanice) rade se krvne pretrage kako bi se razjasnio uzrok i priroda perikarditisa.

EKG ima veliki značaj u dijagnozi akutnog suhog perikarditisa, početne faze eksudativnog perikarditisa i adhezivnog perikarditisa (s kompresijom srčanih šupljina). U slučaju eksudativne i kronične upale perikarda opaža se smanjenje električne aktivnosti miokarda. FCG (fonokardiografija) bilježi sistoličke i dijastoličke šumove koji nisu povezani s funkcionalnim srčanim ciklusom, te periodički prisutne visokofrekventne oscilacije.

X-zraka pluća informativna je za dijagnozu eksudativnog perikarditisa (primjećuje se povećanje veličine i promjena siluete srca: sferna sjena je karakteristična za akutni proces, trokutasta - za kronični). Kada se u perikardijalnoj šupljini nakupi do 250 ml eksudata, veličina srčane sjene se ne mijenja. Postoji oslabljena pulsacija konture srčane sjene. Sjena srca je slabo vidljiva iza sjene perikardijalne vrećice ispunjene eksudatom. Uz konstriktivni perikarditis, vidljiv nejasni obrisi srca zbog pleuroperikardijalnih priraslica. Veliki broj priraslica može uzrokovati "stacionarno" srce koje ne mijenja oblik i položaj pri disanju i promjeni položaja tijela. S "oklopljenim" srcem, vapnenačke naslage su zabilježene u perikardu.

S brzim povećanjem nakupljanja eksudata (prijetnja tamponade srca), provodi se perikardijalna punkcija (perikardiocenteza) za uklanjanje izljeva. Punkcija perikarda također se koristi u slučaju dugotrajne resorpcije izljeva (uz liječenje dulje od 2 tjedna) kako bi se identificirala njegova priroda i priroda (tumor, tuberkuloza, gljivična itd.).

Bolesnici s konstriktivnim perikarditisom u slučaju kroničnog venska stagnacija i kompresije srca izvode se operacije na perikardu: resekcija ožiljnih područja perikarda i priraslica (subtotalna perikardektomija).

Prognoza i prevencija

Prognoza je u većini slučajeva povoljna, uz pravodobno započeto pravilno liječenje, radna sposobnost pacijenata gotovo je potpuno obnovljena. Kada gnojni perikarditis u nedostatku hitnih terapijske mjere bolest može biti opasna po život. Adhezivni (adhezivni) perikarditis ostavlja trajne promjene, jer kirurška intervencija nije dovoljno učinkovita.

Moguća je samo sekundarna prevencija perikarditisa, koja se sastoji od kliničkog promatranja kod kardiologa, reumatologa, redovitog praćenja elektrokardiografije i ehokardiografije, sanacije lezija. kronična infekcija, zdrav načinživot, umjerena tjelesna aktivnost.

Proširene kombinirane plućne resekcije vaskularno-atrijalnog tipa uključuju kirurške intervencije izvedeno: resekcijom perikarda, plućnih vena sa stijenkom lijevog atrija, gornje šuplje vene, ekstrapulmonalnih dijelova. plućne arterije i stijenke njihovog zajedničkog debla, aorte.

Resekcije ove vrste najčešće se izvode tijekom kombiniranih operacija raka pluća. Tako je od 605 pacijenata operiranih u klinici, učinjeno ih je 424, što je iznosilo 70,1%. Samo u 168 (42%) bile su pojedinačne, au većine bolesnika bile su višestruke. Štoviše, samo u 82 slučaja uključivale su druge resekcije istog tipa, a češće su bile kombinirane s resekcijama drugih tipova (medijastinalno-ezofagealne, traheobronhalne, parijetalno-dijafragmalne). Od 424 bolesnika, 401 (94,6%) podvrgnuto je pneumonektomiji, a 23 (5,4%) podvrgnuto je djelomičnim resekcijama pluća.

U svih bolesnika kod kojih je učinjena resekcija vaskularno-atrijalnog tipa utvrđene su višestruke metastaze u limfnim čvorovima korijena pluća i medijastinuma. Samo kod 31 bolesnika bile su ograničene na oštećenje limfnih čvorova korijena pluća, a kod svih ostalih bolesnika zahvatile su limfne čvorove medijastinuma.

Resekcija perikarda je najviše čest vid resekcije izvanplućnih tvorbi i organa prsna šupljina u bolesnika s uznapredovalim stadijem raka pluća. Resekcija perikarda učinjena je u 362 bolesnika, što je 85,4% kod svih podvrgnutih resekciji vaskularno-atrijalnog tipa i 59,8% kod kombiniranih operacija. Potreba za njegovim izvođenjem javlja se kada razne lokalizacije tumori, podjednako često i desno i lijevo. Prema našim opažanjima, rjeđe se provodi izolirano, češće se kombinira s drugim resekcijama različitih izvanplućnih formacija i organa prsne šupljine. Resekcija perikarda je u pravilu obavezan element tijekom resekcije srčanog zida i njegovih žila, a često se kombinira s resekcijama medijastinalno-ezofagealnog i traheobronhalnog tipa.

Invazija srčane membrane tumorom ili njegovim metastazama zahtijeva njezinu široku eksciziju. Nastali defekt u zidu perikarda, osobito nakon pneumonektomije, stvara preduvjete za razvoj teške komplikacije - "dislokacije" srca u pleuralnu šupljinu s oštrim poremećajem njegove aktivnosti (Vishnevsky A.A. et al., 1978; Ivchenko Yu.B., Volotsenko M.A., 1990). Nakon opsežnih resekcija perikarda rijetko je moguće zatvoriti defekt.

Češće morate pribjeći plastičnom zatvaranju. Predložene su mnoge metode plastične kirurgije perikarda. Najčešće korišten režanj parijetalne pleure, uzet na peteljci ili slobodno zajedno s intratorakalnom fascijom, perikardijalno masno tkivo. Međutim, oni su mehanički krhki i nije uvijek moguće nakon opsežnih kirurških intervencija izrezati dovoljno veliku površinu parijetalne pleure ili masnog tkiva kako bi se zatvorio nastali perikardijalni defekt. Mnogo je prikladnije i pouzdanije koristiti aloplastične materijale u tu svrhu.

Od 1981. klinika koristi bugarsku antibakterijsku polikaproamidnu mrežicu “Ampoxen” (BAPP) za perikardijalnu aloplastiku nakon resekcije, kreiranu 1976. godine na prijedlog profesora N. Vasileva od strane tima zaposlenika na čelu s profesorom K. Dimovom. Mrežica je pletena od polifilamentnih vlakana debljine 20 mikrona, veličine ćelija 1 mm. Antibakterijski učinak postiže se stvaranjem posebne kemijske veze između polimera i ljekovita tvar, koji može sadržavati razne antibiotike i antiseptike. BAPP ima snagu, optimalnu elastičnost, ne izaziva alergije na tijelo, nema blastomogeni učinak, ima kemijsku i biološku inertnost, ima hemostatska svojstva (Vasilev N. et al., 1982; Penchev R. et al., 1984).

Kako bismo proučili sudbinu implantata i reakciju okolnih tkiva na njega, izvršili smo 29 eksperimentalno istraživanje na psima za perikardijalnu plastiku BAPP. Nakon izvršene pneumonektomije u 14 životinja s desne i 15 s lijeve strane, reseciran je dio perikarda površine 10 cm i popravljen je nastali defekt u BAPP-u. Životinje su izdvojene iz pokusa nakon 1, 6, 8, 11, 14 dana, 1 i 2 mjeseca, 1 godine, nakon čega je slijedio makroskopski i histološki pregled preparata.

Utvrđeno je da se u tkivima neposredno uz mrežicu otkriva prirodna promjena u fazama upale: neizraženi alternativni fenomeni u susjednom epikardu prvog dana, popraćeni gubitkom fibrina na mrežici, zamjenjuju se slika alterativno-infiltrativne upale u subepikardijalnim slojevima miokarda sa stvaranjem priraslica 3. dan.dan. Naknadno napreduju proliferativne promjene na mjestu plastične operacije i kontakta tkiva s implantatom, što se očituje stvaranjem vezivnog ožiljka. Dugoročno (do 1 godine) ne dolazi do potpune resorpcije mrežice.

Dakle, bugarska antibakterijska polikaproamidna mreža "Ampoxen" dobar je plastični materijal za zatvaranje defekata pri izvođenju proširenih kombiniranih operacija raka pluća s resekcijom perikarda. U nastajanju upalna reakcija tkivo na implantatu nije izraženo i lokalne je prirode, ne uzrokuje progresivni perikarditis. Naknadno se to dogodi djelomična resorpcija mrežica sa stvaranjem mekog vezivnog ožiljka na mjestu kontakta srca s plastičnim materijalom, koji ne ometa rad srca.

BAPP "Ampoxen" korišten je za plastičnu kirurgiju perikardijalnih defekata kod 61 bolesnika tijekom proširenih kombiniranih resekcija karcinoma pluća. Ni kod jednog bolesnika nismo zabilježili razvoj komplikacija. postoperativno razdoblje, koji bi se mogao povezati upotrebom mreže. Po našem mišljenju, Ampoxen BAPP je prikladan, pouzdan i siguran materijal za aloplastiku perikardijalnih defekata nakon opsežne resekcije.

Drugi najčešći tip vaskularno-atrijalne resekcije je resekcija plućnih vena s presjekom lijevog atrija. Među našim pacijentima one su učinjene u 64 bolesnika, što je činilo 15,1% bolesnika koji su bili podvrgnuti resekciji vaskularno-atrijalnog tipa i 10,6% svih operiranih bolesnika koji su bili podvrgnuti kombiniranim operacijama.

Resekcije plućnih vena s atrijem podjednako se često moraju izvoditi za lezije desnog i lijevog pluća. Potreba za njihovim izvođenjem javlja se u bolesnika s uznapredovalom lokalnom raširenošću tumora, koju karakterizira opsežnost i višestrukost oštećenja različitih izvanplućnih anatomskih struktura i organa prsne šupljine. Stoga su u pravilu višestruki, često kombinirani. Takve kirurške intervencije su traumatične, povećana opasnost razvoj teških intraoperacijskih komplikacija.

Resekcija plućnih vena s dijelom lijevog atrija s lokalizacijom tumora na desnoj strani tehnički je mnogo složenija i opasnija zbog osobitosti njihove anatomska građa. Kratki, neaktivni, osobito kada su proklijani tumorskim tkivom, duboko smješteni, ulijevaju se u atrij na stražnjoj površini, u pravilu su nedostupni tipičnom liječenju s odvojenim ligiranjem žila. Podvezivanje širokog zajedničkog venskog debla tankih stijenki predstavlja značajan rizik zbog mogućnosti presijecanja ligaturom.

Poželjno je dovesti uređaj za mehaničko šivanje srčane aurikule izravno u atrij i ovdje nanijeti spojene šavove. Ako lokalno širenje tumora dopušta, kako bi se povećala pouzdanost šavova, čak i prije odsijecanja žile, drugi se nanosi nešto proksimalno, na udaljenosti od 3 mm od prve linije.

Tijekom takve resekcije, dvostruki mehanički hardverski šav ne zahtijeva dodatno pojačanje i prilično je pouzdan. Prilikom izvođenja resekcije atrija s desnog pristupa pomoću mehaničkih uređaja za šivanje, potrebno je, prilikom primjene uređaja, kontrolirati mjesto međuatrijalnog žlijeba srca i šivanje lijevog atrija posteriorno od njega. Uključenost u šav interatrijski septum a presjek prednjeg zida desne pretklijetke može dovesti do teške poremećaje otkucaja srca, pa čak i mehaničko sužavanje ušća gornje šuplje vene (Volodos N.L., 1987.).

Šivanje stijenke lijevog atrija tijekom desne resekcije ručnim šavovima je teško i opasno. Izvođenje dobro prilagođenog ručnog šava zahtijeva prethodnu primjenu vaskularne stezaljke (kao što je Satinsky stezaljka) i presjecanje stijenke atrija distalno od nje. Uz stalnu trakciju stezaljke tijekom izrade šava, tanka i mehanički krhka stražnja stijenka atrija može puknuti ili iskliznuti iz čeljusti stezaljke, što dovodi do masivnog, vrlo teško zaustavivog krvarenja.

Ako dođe do takve komplikacije, čini nam se uputnim odustati od pokušaja da se vaskularnom stezaljkom uhvati oštećeni atrij duboko u ranu ispunjenu krvlju, jer to može dovesti do povećanja rupture i pojačanog krvarenja. Potrebno je pritisnuti stijenku atrija na kralježnicu tuferom kako bi se privremeno zaustavilo ili barem smanjilo krvarenje, drenirati operacijsko polje, a zatim atrijski defekt zašiti kontinuiranim šavom ili krznarskim šavom, obavezno obuhvatiti dio disecirani stražnji perikardijalni sloj u šavu zajedno sa stražnjom stijenkom atrija. Perikard, djelujući kao brtva, izbjegava rezanje šavova. U takvoj situaciji, što dovodi do stražnji zid atrija drugih autolognih ili aloplastičnih materijala iznimno je teško.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.