Prsti bataki. Prsti u obliku batka - uzroci i liječenje

Ljudi koji pate od kroničnih patologija pluća, srca i jetre mogu imati izgled u obliku boce. U medicini se to naziva sindrom bubnja. Bolest, u pravilu, ne uzrokuje primjetnu bol i ne utječe na tkivo koštani sustav. Meka tkiva svih prstiju ruku i nogu mijenjaju svoju debljinu, mijenjajući kut prema gore u intervalu između ploče nokta i nabora nokta stražnje stijenke nokta. Nokat poprima iskrivljen izgled i postaje deformiran.

opće informacije

Svijet je za postojanje batačkih prstiju prvi put doznao od Hipokrata, koji ih spominje u opisu gnojnih nakupina na tijelu i genitalijama. Nakon toga ovu patologiju udovi su se počeli nazivati ​​Hipokratovi prsti.

Liječnici Eugene Bamberger, rođeni Nijemac, i Francuz Marie Pierre, još u devetnaestom stoljeću, identificirali su osteoartropatiju hipertrofične etiologije, u kojoj se patologija razvila na falangama prstiju zvanim bubnjari. Tada su liječnici utvrdili da su uzrok ove bolesti kronične patogene infekcije.

Oblici bolesti

Često se prsti koji nalikuju na batak pojavljuju istovremeno na nogama i rukama. Međutim, postoje slučajevi kada se patologija javlja izolirano, samo na nogama ili rukama. Posebne promjene cijanotične prirode na ekstremitetima javljaju se kod osoba s kroničnom srčanom bolešću, kada je samo jedna polovica ljudskog tijela opskrbljena krvlju: donja, odnosno gornja.

"Bubnjaci" na falangama udova su nekoliko vrsta:

• Meka tkiva rastu oko cijele falange. Pravi štapići u obliku čuture.
• Distalna falanga povećava se do maksimuma samo s jedne strane. Vizualno podsjećaju na kljun papige.
• Nokat se deformira zbog rasta mekih tkiva ispod ploče. Ova vrsta je slična satnom staklu.

Glavni razlozi

Glavni razlozi koji izazivaju simptom bataka:

• Plućne bolesti, uključujući: apscese, onkološke bolesti, pleuritis, plućna cista, alveolitis fibrozni tip, suppuration procesi kronične prirode.
• Bolesti kardiovaskularnog sustava: bolesti srca kongenitalne etiologije, endokarditis zaraznog porijekla. U takvim slučajevima, bolest je popraćena dodatnim oticanjem i cijanozom. koža na rukama i nogama.
• Bolesti gastrointestinalnog trakta: čir na želucu, ciroza jetre, kolitis, enteropatija.

Postoji niz drugih bolesti koje uzrokuju simptome:

Ova patologija ekstremiteta je glavni tip Marie-Bambergerovog sindroma, koji utječe na cjevaste kosti u tijelu i pogoršava se bronhogenim tipom raka. Drugi naziv je hipertrofična osteoartropatija.

Razlozi koji uzrokuju pojavu jednostrana patologija udovi:

• Prisutnost upalnog procesa u limfnim žilama.
• Pancoast formacija je tumor koji se pojavljuje na prvom segmentu pluća.
• Primjena arteriovenske fistule tijekom liječenja zatajenja bubrega pomoću hemodijalize.

Mehanizam razvoja bolesti

Čak ni danas nema jasnog odgovora na pitanje: zašto se pojavljuje simptom bataka na udovima i kako se razvija? Medicina je utvrdila da se patologija javlja zbog poremećaja mikrocirkulacije krvi, što uzrokuje nedostatak razmjene kisika u tkivima. Kao rezultat toga, razvija se kronična hipoksija, koja izaziva širenje krvnih žila u prstima nogu i ruku. Protok krvi se povećava u falangama.

Kvarovi u radu hormonalni sustav dovesti do njihova povećanja rastom između noktiju i kostiju. To povećava rizik od hipoksemije, kao i endogene intoksikacije. Prsti počinju zadebljati, poprimajući grube oblike.

U osoba koje pate od kroničnih patologija probavnog trakta, hipoksemija se ne razvija. Prsti se mijenjaju u prisutnosti Crohnove bolesti u tijelu, pogoršanje intestinalnih oblika manifestacije bolesti.

Koji su simptomi

Gotovo uvijek, bolest se razvija bez boli ili primjetne nelagode, što sprječava pacijenta da obrati pozornost na problem na vrijeme. Vidljivi simptomi:

S vremenom se osjete i drugi znakovi bolesti. Osteoartropatija se dodaje glavnim bolestima, što je popraćeno dodatnim brojem simptoma:

• Neurovaskularna patologija u stopalima.
• Potkožno tkivo postaje grubo.
• Dostupnost sindrom boli u koštanom sustavu.
• Jedan ili više zglobova su modificirani kao kod artritisa.

Dijagnoza

Da biste ispravno utvrdili prisutnost simptoma bubnja, morate se obratiti kvalificiranom stručnjaku i proći niz studija. Prisutnost ovih kriterija pomoći će u postavljanju dijagnoze:

• Pri palpaciji se osjeća povećana elastičnost nokta. Pritiskom na kožu i potom otpuštanjem postiže se opružni učinak.
• Lovibondov kut nije potpuno vidljiv. To se može provjeriti olovkom. Nanesite duž duljine prsta, ako praznina nije vidljiva, to će biti simptom patologije na falangama.
• Prevelik omjer ukupne debljine distalna falanga kutikula i zglob između falangi. Ako osoba ima sindrom batka, omjer će biti veći od normalne norme, koja iznosi 0,895.

Prilikom provođenja dijagnostike za identifikaciju ove patologije, potrebno je utvrditi sam uzrok bolesti pomoću sljedećih postupaka:

• Rutinske pretrage urina i krvi.
• Proučavanje povijesti bolesti.
• Red ultrazvučni pregledi: srce, jetra, pluća.
• X-zrake prsnog koša.
• Provjerite kako funkcionira vanjsko disanje.
• Odredite sastav plina u krvi.

Kako liječiti?

Da bi zahvaćeni prsti, prije svega, potrebno je ukloniti uzrok koji je doveo do ovaj problem. Za to liječnici preporučuju pridržavanje dijete, uzimanje lijekova za jačanje imunološkog sustava, a također propisuju protuupalne lijekove i antibiotike. Nakon što ste tako uklonili uzrok, možete vratiti udove u njihov izvorni normalni izgled.

Sažetak

Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" i noktiju poput "satnih stakala" (Hipokratovi prsti) dobro su poznati klinički fenomen koji ukazuje na moguću prisutnost razne bolesti, među kojima vodeću poziciju zauzimaju oni povezani s produljenom endogenom intoksikacijom i hipoksemijom, kao i malignim tumorima. Istodobno, treba uzeti u obzir mogućnost manifestacije ovog kliničkog sindroma u drugim bolestima (Crohnova bolest, HIV infekcija i dr.).

Pojava Hipokratovih prstiju često prethodi specifičnijim simptomima, pa je stoga ispravno tumačenje ovog kliničkog znaka dopunjeno rezultatima laboratorijske metode istraživanje omogućuje pravovremenu i pouzdanu dijagnozu.

Ključne riječi

Hipokratovi prsti, diferencijalna dijagnoza, hipoksemija.

Još u antičko doba, prije 25 stoljeća, Hipokrat je opisao promjene u obliku distalnih falangi prstiju, koje su se javljale u kroničnoj plućnoj patologiji (apsces, tuberkuloza, rak, pleuralni empijem), i nazvao ih "bubnjarske palice". Od tada se ovaj sindrom naziva njegovim imenom - Hipokratovi prsti (Hippocratic fingers) (digiti Hippocratici).

Sindrom Hipokratovog prsta uključuje dva znaka: "sačane čaše" (Hipokratovi nokti - ungues Hippocraticus) i batinastu deformaciju završnih falangi prstiju poput "bubnjačkih palica" (Finger clubbing).

Trenutno se PG smatra glavnom manifestacijom hipertrofične osteoartropatije (HOA, Marie-Bambergerov sindrom) - višestruka osificirajuća periostoza.

Mehanizmi razvoja PG trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, poznato je da se stvaranje PG javlja kao posljedica poremećaja mikrocirkulacije, popraćeno lokalnom hipoksijom tkiva, poremećajem periostalnog trofizma i autonomne inervacije na pozadini dugotrajne endogene intoksikacije i hipoksemije. U procesu formiranja PG, prvo se mijenja oblik ploča nokta ("satne naočale"), zatim se oblik distalnih falangi prstiju mijenja u oblik palice ili boce. Što su endogena intoksikacija i hipoksemija izraženije, to su jače modificirane završne falange prstiju na rukama i nogama.

Promjene na distalnim falangama prstiju prema tipu "bubnjača" mogu se ustanoviti na više načina.

Potrebno je utvrditi izglađivanje normalno postojećeg kuta između baze nokta i pregiba nokta. Nestanak "prozora", koji se formira kada su distalne falange prstiju postavljene uz dorzalne površine okrenute jedna prema drugoj, najraniji je znak zadebljanja završnih falangi. Kut između noktiju obično se ne proteže prema gore više od polovice duljine ležišta nokta. Kako se distalne falange prstiju zadebljavaju, kut između ploča nokta postaje širok i dubok (slika 1).

Na nemodificiranim prstima, udaljenost između točaka A i B trebala bi premašiti udaljenost između točaka C i D. S "bubnjarskim palicama" odnos je suprotan: C - D postaje dulji od A - B (slika 2).

Drugi važan znak PG je veličina ACE kuta. Na normalnom prstu ovaj kut je manji od 180°; kod "bubnjača" je veći od 180° (slika 2).

Uz “Hipokratove prste”, kod paraneoplastičnog Marie-Bambergerovog sindroma pojavljuje se periostitis u području krajnjih dijelova duge kosti. cjevaste kosti(obično podlaktice i noge), kao i kosti šaka i stopala. Na mjestima periostalnih promjena može se uočiti jaka osalgija ili artralgija i lokalna palpacijska bol, uz Rentgenski pregled otkriva se dvostruki kortikalni sloj, zbog prisutnosti uske guste trake odvojene od kompaktne koštane supstance svijetlim razmakom (simptom "tramvajskih tračnica") (slika 3). Vjeruje se da je Marie-Bambergerov sindrom patognomoničan za rak pluća; rjeđe se javlja kod drugih primarnih intratorakalnih tumora ( benigne neoplazme pluća, pleuralni mezoteliom, teratom, medijastinalni lipom). Povremeno se ovaj sindrom javlja kod karcinoma probavnog trakta, limfoma s metastazama u medijastinalne limfne čvorove i limfogranulomatoze. Istovremeno se Marie-Bambergerov sindrom razvija i kod neonkoloških bolesti – amiloidoze, kronične opstruktivne plućne bolesti, tuberkuloze, bronhiektazija, prirođenih i stečenih srčanih mana itd. Jedan od razlikovna obilježja Ovaj sindrom u netumorskim bolestima je dugotrajan (tijekom godina) razvoj karakterističnih promjena u koštano-zglobnom aparatu, dok se u malignim novotvorinama taj proces računa u tjednima i mjesecima. Nakon radikalnog kirurškog liječenja raka, Marie-Bambergerov sindrom se može povući i potpuno nestati unutar nekoliko mjeseci.

Trenutačno se znatno povećao broj bolesti kod kojih se promjene na distalnim falangama prstiju opisuju kao „bubnjaci“, a nokti kao „satna stakla“ (Tablica 1). Pojava PG često prethodi specifičnijim simptomima. Posebno se moramo prisjetiti "zlokobne" veze ovog sindroma s rakom pluća. Stoga prepoznavanje znakova PG zahtijeva ispravno tumačenje i primjenu instrumentalnih i laboratorijskih metoda ispitivanja za pravovremeno postavljanje pouzdane dijagnoze.

Odnos između stakleničkih plinova i kronična bolest pluća, popraćena dugotrajnom endogenom intoksikacijom i respiratornim zatajenjem (RF), smatra se očiglednim: njihovo se stvaranje osobito često opaža u plućnim apscesima - 70-90% (unutar 1-2 mjeseca), bronhiektazije - 60-70% (unutar nekoliko godina ), empijem pleure - 40-60% (3-6 mjeseci ili više) ("hrapavi" Hipokratovi prsti, sl. 4).

Kod tuberkuloze dišnog sustava, PG se formiraju u slučaju raširenog (više od 3-4 segmenta) destruktivnog procesa s dugim ili kroničnim tijekom (6-12 mjeseci ili više) i karakterizirani su uglavnom "satnim staklom" simptom, zadebljanje, hiperemija i cijanoza nabora nokta ("nježni" Hipokratovi prsti - 60-80%, sl. 5).

U idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu (IFA), PG se javlja u 54% muškaraca i 40% žena. Utvrđeno je da ozbiljnost hiperemije i cijanoze nokatnog nabora, kao i sama prisutnost PG, ukazuju na nepovoljnu prognozu ELISA-e, odražavajući, posebice, prevalenciju aktivnog oštećenja alveola (zone brušenog stakla). otkriven sa kompjutorizirana tomografija) i ozbiljnost proliferacije vaskularnih glatkih mišićnih stanica u područjima fibroze. PH je jedan od čimbenika koji najpouzdanije ukazuje na visok rizik od nastanka ireverzibilne plućne fibroze u bolesnika s IFA, što je povezano i sa smanjenjem njihova preživljenja.

Za difuzne bolesti vezivno tkivo uz zahvaćenost plućnog parenhima, PH uvijek odražavaju težinu DN i izrazito su nepovoljan prognostički čimbenik.

Za druge intersticijske bolesti pluća, stvaranje PG je manje tipično: njihova prisutnost gotovo uvijek odražava težinu DN. J. Schulze i sur. opisali su ovaj klinički fenomen u 4-godišnje djevojčice s brzo progresivnom plućnom histiocitozom X. V. Holcomb i sur. otkrili su promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" i noktiju poput "satnih stakala" u 5 od 11 pacijenata pregledanih s plućnom venookluzivnom bolešću.

Kako lezije pluća napreduju, PG se pojavljuju u najmanje 50% bolesnika s egzogenim alergijskim alveolitisom. Treba istaknuti vodeću važnost stalnog pada parcijalnog tlaka kisika u krvi i hipoksije tkiva u razvoju HOA u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima. Tako su u djece s cističnom fibrozom vrijednosti parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi i forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi bile najmanje u skupini s najizraženijim promjenama na distalnim falangama prstiju i noktima.

Postoje izolirani izvještaji o pojavi PG kod sarkoidoze kostiju (J. Yancey i sur., 1972.). Promatrali smo više od tisuću pacijenata sa sarkoidozom intratorakalnih limfnih čvorova i pluća, uključujući kožne manifestacije, a niti u jednom slučaju nije otkriveno stvaranje PG. Stoga smatramo da je prisutnost/odsutnost PG diferencijalno dijagnostički kriterij za sarkoidozu i druge patologije organa prsnog koša (fibrozni alveolitis, tumori, tuberkuloza).

Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjačkih palica" i noktiju poput "satnih stakala" često se bilježe kod profesionalnih bolesti koje zahvaćaju plućni intersticij. Relativno rano pojavljivanje GOA je karakterističan za bolesnike s azbestozom; ovaj znak ide u prilog visokog rizika smrti. Prema S. Markowitzu i sur. , tijekom 10-godišnjeg praćenja 2709 pacijenata s azbestozom, s razvojem PG-a, njihova se vjerojatnost smrti povećala najmanje 2 puta.
Staklenički plinovi otkriveni su kod 42% pregledanih radnika rudnika koji su bolovali od silikoze; u nekih od njih, uz difuznu pneumosklerozu, pronađena su žarišta aktivnog alveolitisa. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" i noktiju poput "satnih stakala" opisane su kod radnika tvornica za proizvodnju šibica koji su bili u kontaktu s rodaminom korištenim u njihovoj proizvodnji.

Povezanost razvoja PH i hipoksemije potvrđuje više puta opisana mogućnost nestanka ovog simptoma nakon transplantacije pluća. U djece s cističnom fibrozom karakteristične promjene na prstima su se povukle tijekom prva 3 mjeseca. nakon transplantacije pluća.

Pojava PG u bolesnika s intersticijskom bolešću pluća, osobito s dugom poviješću bolesti i u odsutnosti kliničkih znakova aktivnog oštećenja pluća, zahtijeva ustrajnu potragu za malignim tumorom u plućnom tkivu. Pokazalo se da kod raka pluća koji se razvija u pozadini ELISA-e, učestalost GOA doseže 95%, dok se u slučajevima oštećenja plućnog intersticija bez znakova neoplastične transformacije nalazi rjeđe - u 63% bolesnika. .

Brzi razvoj promjena na distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" jedna je od indikacija za razvoj raka pluća čak i u odsutnosti prekancerozne bolesti. U takvoj situaciji klinički znakovi hipoksije (cijanoza, otežano disanje) mogu izostati i ovaj znak razvija se prema zakonima paraneoplastičnih reakcija. W. Hamilton i sur. pokazalo je da se vjerojatnost da pacijent ima PG povećava za 3,9 puta.

GOA je jedna od najčešćih paraneoplastičnih manifestacija raka pluća; njegova prevalencija u ovoj kategoriji bolesnika može premašiti 30%. Ovisnost učestalosti detekcije PG o morfološki oblik rak pluća: doseže 35% s varijantom nemalih stanica, s varijantom malih stanica ta je brojka samo 5%.

Razvoj GOA kod raka pluća povezan je s prekomjernom proizvodnjom hormona rasta i prostaglandina E2 (PGE-2) tumorske stanice. Parcijalni tlak kisika u perifernoj krvi može ostati normalan. Utvrđeno je da u krvi bolesnika rak pluća sa simptomom PG, razina transformirajućeg faktora rasta β (TGF-β) i PGE-2 značajno premašuje onu u bolesnika bez promjena u distalnim falangama prstiju. Stoga se TGF-β i PGE-2 mogu smatrati relativnim induktorima stvaranja PG, relativno specifičnim za rak pluća; Čini se da ovaj medijator nije uključen u razvoj razmatranog kliničkog fenomena u drugim kroničnim plućnim bolestima s DN.

Paraneoplastična priroda promjena tipa "batak" u distalnim falangama prstiju jasno je prikazana nestankom ovog kliničkog fenomena nakon uspješne resekcije tumora pluća. S druge strane, ponovna pojava ovog kliničkog znaka kod pacijenta kod kojeg je liječenje raka pluća bilo uspješno vjerojatan je pokazatelj recidiva tumora.

PG može biti paraneoplastična manifestacija tumora lokaliziranih izvan područja pluća, a može čak i prethoditi prvom kliničke manifestacije maligni tumori. Njihov nastanak opisan je kod malignih tumora timusa, karcinoma jednjaka, debelog crijeva, gastrinoma, karakteriziranih klinički tipičnim Zollinger-Ellisonovim sindromom, sarkomom plućna arterija.

Opetovano je dokazana mogućnost stvaranja PG u malignim tumorima dojke i pleuralnom mezoteliomu, koji nije popraćen razvojem DN.

PG se otkriva u limfoproliferativnim bolestima i leukemiji, uključujući akutnu mijeloblastičnu, u kojoj su zabilježeni na rukama i nogama. Nakon kemoterapije, koja je zaustavila prvi napadaj leukemije, znakovi GOA su nestali, ali su se ponovno pojavili nakon 21 mjesec. u slučaju recidiva tumora. Jedno opažanje pokazalo je regresiju tipičnih promjena u distalnim falangama prstiju s uspješnom kemoterapijom i terapijom zračenjem za limfogranulomatozu.

Dakle, PG, uz razne vrste artritisa, nodozni eritem i migratorni tromboflebitis spadaju među česte ekstraorganske, nespecifične manifestacije malignih tumora. Paraneoplastično podrijetlo promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjarske palice" može se pretpostaviti kada nastaju brzo (osobito u bolesnika bez DN, zatajenja srca i u odsutnosti drugih uzroka hipoksemije), kao i u kombinaciji s drugi mogući izvanorganski, nespecifični znakovi zloćudnog tumora - povećanje ESR-a, promjene slike periferne krvi (osobito trombocitoza), trajna vrućica, zglobni sindrom te rekurentne tromboze različitih lokalizacija.

Jedan od naj uobičajeni razlozi dolazi u obzir pojava PG urođene mane srca, posebno "plavog" tipa. Među 93 bolesnika s plućnim arteriovenskim fistulama promatranih na klinici Mauo tijekom 15 godina, slične promjene na prstima zabilježene su u 19%; nadmašili su učestalost hemoptize (14%), ali su bili inferiorni u odnosu na šumove nad plućnom arterijom (34%) i otežano disanje (57%).

R. Khouzam i sur. (2005.) opisali su ishemijski moždani udar embolijskog podrijetla koji se razvio 6 tjedana nakon rođenja u 18-godišnjeg pacijenta. Prisutnost karakterističnih promjena na prstima i hipoksija, koja je zahtijevala respiratornu potporu, doveli su do potrage za anomalijom u strukturi srca: transtorakalna i transezofagealna ehokardiografija otkrila je da se donja šuplja vena otvara u šupljinu lijevog atrija.

PG mogu “otkriti” postojanje patološkog ranžiranja s lijeve strane srca na desnu, uključujući i onu koja je nastala kao posljedica kardiokirurškog zahvata. M. Essop i sur. (1995.) uočili su karakteristične promjene u distalnim falangama prstiju i rastuću cijanozu tijekom 4 godine nakon balon dilatacije reumatske groznice. mitralna stenoza, čija je komplikacija bila mali defekt interatrijalnog septuma. U razdoblju od operacije značajno je porastao njezin hemodinamski značaj s obzirom na to da se kod bolesnice razvila i reumatska stenoza trikuspidalne valvule, nakon čije korekcije su ti simptomi potpuno nestali. J. Dominik i sur. primijetili su pojavu PG kod 39-godišnje žene 25 godina nakon uspješnog popravka defekta atrijalnog septuma. Ispostavilo se da je tijekom operacije donja šuplja vena pogrešno usmjerena na lijevi atrij.

PG se smatra jednim od najtipičnijih nespecifičnih, tzv. ekstrakardijalnih kliničkih znakova infektivnog endokarditisa (IE). Učestalost promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u IE može premašiti 50%. Dokazi u korist IE u bolesnika s PG visoka temperatura s zimicama, povećanim ESR-om, leukocitozom; Često se opaža anemija, prolazno povećanje aktivnosti jetrenih aminotransferaza u serumu i različite vrste oštećenja bubrega. Za potvrdu IE, transezofagealna ehokardiografija je indicirana u svim slučajevima.

Prema nekim kliničkim centrima, jedan od najčešćih uzroka fenomena PH je ciroza jetre s portalnom hipertenzijom i progresivnom dilatacijom krvnih žila plućne cirkulacije, što dovodi do hipoksemije (tzv. pulmonalno-renalni sindrom). U takvih bolesnika GOA se obično kombinira s kožnim telangiektazijama, često tvoreći „polja paučaste vene» .
Utvrđena je veza između nastanka HOA kod ciroze jetre i prethodne zlouporabe alkohola. U bolesnika s cirozom jetre bez popratne hipoksemije, PG se obično ne otkrije. Ovaj klinički fenomen također je karakterističan za primarne kolestatske lezije jetre koje zahtijevaju transplantaciju jetre. djetinjstvo, uključujući kongenitalnu atreziju žučnih vodova.

Učinjeni su ponovljeni pokušaji da se dešifriraju mehanizmi razvoja promjena u distalnim falangama prstiju poput "bubnjaka" u bolestima, uključujući one gore navedene ( kronična bolest pluća, kongenitalne srčane mane, IE, ciroza jetre s portalnom hipertenzijom), popraćena dugotrajnom hipoksemijom i hipoksijom tkiva. Hipoksijom inducirana aktivacija čimbenika rasta tkiva, uključujući čimbenike rasta trombocita, ima vodeću ulogu u nastanku promjena na distalnim falangama i noktima. Osim toga, u bolesnika s PH otkriven je porast serumske razine faktora rasta hepatocita, kao i vaskularni faktor rast. Veza između povećanja aktivnosti potonjeg i smanjenja parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi smatra se najočitijom. Također, u bolesnika s PH nalazi se značajan porast ekspresije čimbenika inducibilnih hipoksijom tipa 1a i 2a.

U razvoju promjena u distalnim falangama prstiju tipa "bubnjača" određeno značenje može imati endotelna disfunkcija povezana sa smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi. Pokazalo se da je u bolesnika s GOA serumska koncentracija endotelina-1, čija je ekspresija inducirana primarno hipoksijom, znatno viša nego u zdravih ljudi.
Teško je objasniti mehanizme nastanka PG u kroničnim upalnim bolestima crijeva, za koje hipoksemija nije tipična. Međutim, često se nalaze u Crohnovoj bolesti (s ulcerozni kolitis nisu tipični), u kojima promjena tipa "bubnjačke palice" u prstima može prethoditi stvarnoj crijevne manifestacije bolesti.

Broj vjerojatni uzroci, uzrokujući promjene u distalnim falangama prstiju poput "satnih stakala", nastavlja se povećavati. Neki od njih su vrlo rijetki. K. Packard i sur. (2004.) promatrali su stvaranje PG kod 78-godišnjeg muškarca koji je 27 dana uzimao losartan. Taj se klinički fenomen zadržao kada je losartan zamijenjen valsartanom, što nam omogućuje da ga smatramo neželjenom reakcijom na cijelu klasu blokatora receptora angiotenzina II. Nakon prelaska na kaptopril promjene na prstima potpuno su se povukle unutar 17 mjeseci. .

A. Harris i sur. pronašli su karakteristične promjene u distalnim falangama prstiju u bolesnika s primarnim antifosfolipidnim sindromom, dok kod njega nisu identificirani znakovi trombotičkih lezija plućnog vaskularnog korita. Stvaranje PG-ova opisano je i kod Behçet-ove bolesti, iako se ne može potpuno isključiti da je njihova pojava kod ove bolesti bila slučajna.
PG se smatraju mogućim neizravnim markerima uporabe droga. U nekih od ovih bolesnika njihov razvoj može biti povezan s varijantom oštećenja pluća ili IE karakterističnim za ovisnike o drogama. Promjene na distalnim falangama prstiju poput "bubanjskih palica" opisane su kod korisnika ne samo intravenskih, već i inhalacijskih droga, na primjer, pušača hašiša.

Sve češće (najmanje 5%), PG se registrira u osoba zaraženih HIV-om. Njihov nastanak može se temeljiti na različitim oblicima plućnih bolesti povezanih s HIV-om, no ovaj klinički fenomen opažen je kod HIV-inficiranih pacijenata s intaktnim plućima. Utvrđeno je da je prisutnost karakterističnih promjena na distalnim falangama prstiju kod HIV infekcije povezana s nižim brojem CD4-pozitivnih limfocita u perifernoj krvi; osim toga, kod takvih bolesnika češće se bilježi intersticijska limfocitna pneumonija. U djece zaražene HIV-om, pojava PG je vjerojatan znak plućne tuberkuloze, što je moguće čak i u odsutnosti Mycobacterium tuberculosis u uzorcima sputuma.

Poznat je takozvani primarni, koji nije povezan s bolestima unutarnji organi oblik GOA, često obiteljski (Touraine-Solant-Goleov sindrom). Dijagnosticira se tek nakon isključivanja većine uzroka koji mogu izazvati pojavu PG. Bolesnici s primarnim oblikom GOA često se žale na bolove u području promijenjenih falangi i pojačano znojenje. R. Seggewiss i sur. (2003) promatrali su primarni GOA koji zahvaća samo prste donjih ekstremiteta. Istodobno, pri utvrđivanju prisutnosti PH u članova iste obitelji, potrebno je uzeti u obzir mogućnost da imaju nasljedne prirođene srčane mane (primjerice otvoreni ductus botallus). Formiranje karakterističnih promjena na prstima može trajati oko 20 godina.

Prepoznavanje uzroka promjena na distalnim falangama prstiju prema tipu „bubnjačke palice“ zahtijeva diferencijalna dijagnoza razne bolesti, među kojima vodeću poziciju zauzimaju one povezane s hipoksijom, tj. klinički manifestirana DN i/ili zatajenje srca, kao i maligni tumori i subakutni IE. Intersticijske bolesti pluća, prvenstveno ELISA, jedan su od najčešćih uzroka PG; ozbiljnost ovog kliničkog fenomena može se koristiti za procjenu aktivnosti oštećenja pluća. Brzo formiranje ili povećanje ozbiljnosti GOA zahtijeva traženje raka pluća i drugih malignih tumora. Pritom treba voditi računa o mogućnosti pojave ovog kliničkog fenomena i kod drugih bolesti (Crohnova bolest, HIV infekcija), kod kojih se može javiti mnogo ranije od specifičnih simptoma.

Bibliografija

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopatski fibrozni alveolitis i bronhioloalveolarni karcinom // Arch. Pogladiti. - 1991. - 53 (1). - 60-64 (prikaz, stručni).
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. "Maske" subakutnog infektivnog endokarditisa // Ter. arh. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Hipokratovi prsti: klinički značaj, diferencijalna dijagnoza// Klin. med. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Moderne ideje o patogenezi fibrozirajućeg alveolitisa // Ter. arh. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Vaskularni endotelni faktor rasta (VEGF)-A i trombocitni faktor rasta (PDGF) igraju središnju ulogu u patogenezi digitalnog klabinga // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Preokret digitalnog batinanja nakon transplantacije pluća u bolesnika s cističnom fibrozom: ključ za patogenezu batinanja // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalencija digitalnog klabinga u bronhogenom karcinomu prema novom digitalnom indeksu // Clin. Exp. Rheumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Hipokratovi prsti u Behcetovoj bolesti // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Reverzibilni digitalni klabing u akutnoj mijeloičnoj leukemiji // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Klubovi kod infekcije virusom humane imunodeficijencije // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Paraneoplastični sindromi u 68 slučajeva resektabilnog karcinoma pluća nemalih stanica: mogu li pomoći u ranom otkrivanju? //Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Lupanje prstima kod heroinske ovisnosti // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins S.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Klubovi u Crohnovoj bolesti // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Sudovi I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Značenje batićastog prsta kod azbestoze // Thorax. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiologija batina i hipertrofične osteoartropatije // Eur. J. Clin. Investirati. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Jatrogeni batinasti prsti // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hipertrofična osteoartropatija kao pokazatelj bronhijalnog karcinoma // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Paraneoplastični reumatski sindromi // Bailliere’s Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. et al. Hepatopulmonalni sindrom // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Digitalni klabing povezan s polimiozitisom i intersticijskom bolešću pluća // Chest. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmonalna hipertenzija i hepatopulmonalni sindrom // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Batićasti prsti i proliferacija glatkih mišića u fibroznim promjenama u plućima u bolesnika s idiopatskom plućnom fibrozom // Chest. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.S. Centralna cijanoza i batinanje u 18-godišnje žene nakon porođaja s moždanim udarom // Am. J. Med. Sci. - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Hepatopulmonalni sindrom s progresivnom hipoksemijom kao indikacija za transplantaciju jetre: prikazi slučajeva i pregled literature // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Obiteljska primarna hipertrofična osteoartropatija povezana s kongenitalnom srčanom bolešću // Cardiol. mlada. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Klubovi kod hipersenzitivnog pneumonitisa. Njegova prevalencija i moguća prognostička uloga // Arch. intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Preokret digitalnog klabinga nakon transplantacije pluća // Šah. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda S. et al. Faktor rasta vaskularnog endotela i hipertrofična osteoartropatija // Clin. Exp. Rheumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., engleski J.S. Clubbing: ažuriranje dijagnoze, diferencijalne dijagnoze, patofiziologije i kliničke važnosti // J. Am. Akad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo S.F., Altraan A.D. Digitalni klabing i rak pluća // Prsa. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. E.S.C. Radna grupa. ESC Smjernice o prevenciji, dijagnozi i liječenju infektivnog endokarditisa // Eur. Heart J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Primarna hipertrofična osteoartropatija (Touraine - Solente - Gole sindrom) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Pregled hipertrofične osteoartropatije i digitalnog klabinga // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Batinasti prsti kod sarkoidoze // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Odnos između digitalnog klabinga i razine hormona rasta u serumu kod pacijenata s rakom pluća // Monaldi Arch. Prsa Dis. - 1996. - 51. - 185-187.

Jeste li ikada vidjeli tako neobične prste? Ovo izgleda kao zadebljanje vrhova prstiju i zaobljenje noktiju. U isto vrijeme, na dodir se čini da nokat ne drži dobro i malo "lebdi". ovo - prsti-bubnjaci ili, kako ih još zovu, "sat naočale". U engleskoj literaturi najčešće se koristi izraz "clubbing". Njihovo povijesno ime je "Hipokratovi prsti". Vjerojatno ste ih vidjeli kod starijih muškaraca, ali ponekad se javljaju i kod ljudi mlada. Postoji mišljenje da je njihov razvoj povezan s teškim fizičkim radom, međutim, ta je pretpostavka mit.

Glavni razlog za ovu pojavu je hipoksija tkiva. Ali do danas nije jasno zašto je priroda smislila tako čudan odgovor na hipoksiju - koju funkciju ona ima. Osim toga, nije posve jasno zašto sve bolesti povezane s hipoksijom ne razviju slično stanje.

Česta zabluda je pretpostavka da za razvoj ovaj simptom potrebne su godine. Zapravo, batak se može formirati za samo nekoliko tjedana. Nažalost, u ovom slučaju praktički nema obrnutog razvoja (čak i nakon izliječenja osnovne bolesti).

Evo popisa najčešćih uzroka ovih misterioznih prstiju:

Srčane mane . Ali ne manje razvojne anomalije, poput otvorenog ovalnog prozora, već prave ozbiljne mane, uglavnom "plavog tipa".

Infektivni endokarditis - upala unutarnje ovojnice srca, često praćena stvaranjem stečenih srčanih mana.

Bolesti pluća. Najčešće ovo Kronični bronhitis pušač ili druga varijanta KOPB-a (kronična opstruktivna plućna bolest). Ali ako se pojave prsti, to znači da je krajnje vrijeme za početak liječenja, uključujući inhalacijsku terapiju itd. Ovo također uključuje sve vrste onkologije pluća, intersticijske bolesti, uključujući alveolitis.

Patologija gastrointestinalnog trakta: celijakija, Crohnova bolest, ulcerozni kolitis.

Ciroza.

Hipertireoza.

HIV.

Hipertrofična osteoartropatija.

I znatan popis rijetkih razloga.

Za mnoge bolesti postavlja se prirodno pitanje: gdje je hipoksija? Vjerojatno je da je većina njih povezana sa sustavnom upalom i tkivnom hipoksijom kao posljedica metaboličkih poremećaja.

Glavni!

Prsti-bubnji, uz rijetke iznimke, gotovo nikada nisu samostalna jedinica i uvijek ukazuju na ozbiljnu bolest. Stoga je za otkrivanje ovog simptoma potrebna dobra dijagnoza i utvrđivanje pravog uzroka!

I za kraj jedna mala priča iz osobne prakse.

Već kao kardiolog, na jednoj od obiteljskih gozbi primijetio sam prisutnost prstiju u obliku batka kod jednog od mojih rođaka. Znalo se da je kao dijete operirao srce. Tada sam njegovoj majci pojasnio da je dječaku u djetinjstvu dijagnosticiran "defekt ventrikularnog septuma" i da je u dobi od oko tri godine bio operiran. Defekt ventrikularnog septuma je urođeni defekt "plave" boje koji se mora zatvoriti u kratkom vremenu.

Sve mi se posložilo u glavi! Kratko, kratko mišićna masa, usne plave, prsti - bataci. To znači da je kvar kasno zatvoren i ostao plućna hipertenzija ili, još gore, defekt nije u potpunosti zašiven.

Inače, ehokardiografija nije rađena niti jednom nakon operacije. I iz nekog razloga dječak nije bio registriran kod kardiologa.

Potpuno uvjeren da će na ehokardiogramu biti nešto loše, poslao sam ga na pretrage... I ništa! Nema zaostalog kvara, nema zaostalih učinaka, kvar je dobro zatvoren i srce izgleda super!

Međutim, tijekom daljnjeg ispitivanja otkrivena je još jedna patologija - teška KOPB na pozadini dugo iskustvo pušenje.

Ovaj primjer, s jedne strane, potvrđuje povezanost opisanog simptoma s hipoksijom i KOPB-om, as druge strane ilustrira da se ponekad događa da većina očit razlog nije uvijek istinito.

Prvo spominjanje takvog problema kao što su batak prsti pronađeno je u spisima Hipokrata, zbog čega se bolest naziva i "Hipokratovi prsti". Identificirao je slično odstupanje kod bolesnika s empiemom - nakupljanjem gnoja u bilo kojem organu. Simptom i njegovi uzroci detaljnije su opisani početkom 20. stoljeća, ali tada su liječnici ovu bolest smatrali isključivo znakom kroničnih infekcija.

Sindrom bubnja

Bubnjasti prsti ili simptom bubnjastih palica je bezbolno zadebljanje prvih (terminalnih) falangi na šakama i stopalima u obliku tikvice. Pritom dolazi do specifične deformacije nokatne ploče, koja se naziva “nokti od satnog stakla”. ICD-10 kod za ovu patologiju je R68.3.

Uz napredne lezije prstiju i noktiju, teško je ne primijetiti vanjske znakove. Tkivo između ploče nokta i kosti postaje spužvasto, pa nokat poprima konveksan oblik, a kada ga pritisnete, javlja se osjećaj pokretljivosti. Prsti bubnja ne postaju neovisna patologija; oni su svojstveni raznim ozbiljne bolesti unutarnjih organa ili imunološkog sustava.

Oblici bolesti

Obično prsti postaju poput bataka na vrhu i Donji udovi istovremeno. Mnogo rjeđe se zadebljanja javljaju samo na rukama ili izolirano na nogama, što se može dogoditi samo kod posebne forme poremećaji cirkulacije (kada je jedna polovica tijela slabo opskrbljena krvlju).

Po izgled Razlikuju se sljedeći oblici simptoma:

• "papagajski kljun" - pacijentov proksimalni dio terminalne falange prstiju zadeblja se i deformira;
• "satne naočale" - promjene su vidljive uglavnom na noktima - u podnožju ploče nokta jako rastu;
• “klasični” oblik - prsti se zadebljaju duž cijelog opsega terminalne falange.

Simptomi bataka i satnih stakala

Nisu svi pacijenti odmah obraćaju pozornost na ono što je u tijeku patološke promjene, jer prsti bubnja ne uzrokuju bol ili drugu nelagodu. Ali nakon pažljivog pregleda, čak iu početnoj fazi, kršenja se mogu identificirati u obliku sljedećih znakova:

• vizualno i taktilno uočljiv porast mekana tkanina u veličini - u ovom slučaju falanga postaje šira, voluminoznija, a prirodni kut između baze prsta i njegovog nabora nestaje;
• izglađivanje razmaka između noktiju pri podudaranju odgovarajućih prstiju na desnoj i lijevoj ruci i stopalu;
• povećanje zakrivljenosti i konveksnosti nokta, rast kreveta nokta, prekomjerna mekoća područja u podnožju nokta;
• Balotiranje nokta - dobivanje čvrstoće i specifične elastičnosti.

U velikoj većini slučajeva prsti se počinju mijenjati u ozbiljnoj fazi osnovne bolesti, pa se pojavljuju i njezini simptomi. Mnogi pacijenti već imaju dijagnozu, ali neki još uvijek ne znaju za poremećaje koji se događaju u tijelu. Ako bolest zahvati pluća, osoba pati od kroničnog kašlja, javlja se iskašljaj koji se teško izdvaja, pojavljuju se sluz i krv.

Često se nalazi i sistemska bolest zglobova – hipertrofična plućna osteoartropatija. U ovom slučaju dijagnosticiraju se timpanijski prsti s periostozom - neupalna promjena periosteuma u obliku slojeva osteoidnog tkiva na kortikalnom sloju cjevastih kostiju. Kao rezultat toga dolazi do ovapnjenja kostiju, kao i niza distrofični procesi. Osteoartropatija je karakteristična za metastaze raka pluća u kosti, kao i za cističnu fibrozu, kronični empiem. U ovom slučaju simptomi su različiti:

• stalni bolovi u kostima - blagi ili jači, bolni i trzajući;
• bol prilikom opipavanja kostiju;
• simetrična oštećenja zglobova;
• ogrubljivanje mekih tkiva u području ruku, stopala i, rjeđe, lica;
• povećano znojenje ruku i nogu, smanjena osjetljivost.

Nakon operacije ili terapijskog tretmana, svi simptomi se smanjuju ili potpuno nestaju (ako bolest nije dosegla tešku fazu).

Uzroci patologije

Najčešći simptom bubnjarski prsti uzrokuju bolesti pluća i srca. Među plućnim bolestima postoje akutne i kronične, au prvom slučaju zadebljanje prstiju moguće je već nakon 7-10 dana od razvoja glavne patologije. Kronične plućne bolesti mogu uzrokovati batak:

• rak pluća, bronha, pleure, dijafragme;
• limfom, limfogranulomatoza;
• metastaze u bronhije, pluća;
• kronične bronhiektazije;
• cistična fibroza u cističnoj fibrozi;
• alveolitis različitih oblika;
• gnojne bolesti;
• KOPB;
• visinska bolest;
• silikoze, azbestoze i drugih profesionalnih bolesti dišnog sustava.

Njihove bolesti srca i krvožilnog sustava u etiologiji simptoma igraju razne urođene mane, posebno plavi tip - tetralogija Fallot, TMS, plućna atrezija. Prsti mogu promijeniti oblik nakon upale ventila - endokarditisa. Vrlo rijetko simptom postane posljedica dugotrajnu upotrebu antihipertenzivnih lijekova na bazi losartana i njegovih analoga.

Kod uznapredovalih oblika celijakije (bez dijeta), Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa, ciroze jetre može se promijeniti i oblik prstiju. Slični znakovi se opažaju kada je tijelo zaraženo glistama i trihurijazom. Manje česti uzroci patologije su eritremija, difuzna otrovna gušavost i hipertireoza, HIV i AIDS, difuzne bolesti vezivnog tkiva. Ako su prsti zahvaćeni samo s jedne strane, uzrok problema može biti:

• hemodijaliza;
• limfangitis;
• apikalni rak pluća.

U prisutnosti ovih bolesti dolazi do abnormalnog rasta vezivnog tkiva falangi. Razlozi su kršenje humoralna regulacija, razvoj kroničnog gladovanje kisikom tkiva, kompenzacijsko širenje krvnih žila na prstima.

Dijagnostika

Ocjena vanjske promjene a prisutnost simptoma može se utvrditi nizom fizičkih testova:

• izglađivanje Lovibond kuta, određeno nanošenjem olovke i utvrđivanjem malog razmaka između baze nokta i okolne kože (obično manje od 180 stupnjeva);
• Shamrothov simptom - kada savijeni kažiprsti dodiruju nokte, normalno je vidljiv lumen u obliku dijamanta, ali u slučaju bolesti nestaje;
• balotanje - kada pritisnete kožu iznad nokta, čini se da prst tone u nju, a kada se otpusti, nokat se vraća;
• mjerenje falangi - povećava se omjer debljine distalne falange u području kutikule i debljine interfalangealnog zgloba (normalno je oko 0,895).

Što se tiče posljednjeg testa, kod osoba s teškim plućnim bolestima pokazatelj može biti 1 ili više, na primjer, s cističnom fibrozom, ovaj problem nalazi se u velikoj većini djece.

Da bi se utvrdio uzrok bolesti, potrebno je provesti dodatne preglede:

• CT pluća ili radiografija;
• Ultrazvuk srca, EKG;
• Ultrazvuk unutarnjih organa;
• radiografija ili scintigrafija kostiju;
• biokemija krvi itd.

Liječenje i prognoza

Budući da je uzrok patologije razvoj temeljnih bolesti, liječenje je usmjereno na njihovu korekciju ili uklanjanje. Za srčane mane i tumore rade se operacije (ako je moguće). Kancerogeni tumori zahtijevaju zračenje i kemoterapiju. Kod endokarditisa, gnojne bolesti Oni također operiraju pacijenta i provode intenzivnu terapiju antibioticima. Paralelno, iz bilo kojeg razloga za lezije prstiju, preporučuje se terapija imunomodulatorima, vitaminima i uravnoteženom prehranom.

Prognoza ovisi o vrsti i stadiju osnovne bolesti. Za uznapredovale tumore raka prognoza je razočaravajuća; za cističnu fibrozu je ozbiljna; za bolesti gastrointestinalnog trakta i štitnjače moguće su dugotrajne remisije ili potpuno izlječenje.