До складу гормональних контрацептивів входять. Все, що потрібно знати про гормональну контрацепцію

Кожна таблетка комбінованих оральних контрацептивів (КЗК)містить естроген та прогестаген. Як естрогенний компонент КОК застосовують синтетичний естроген - етинілестрадіол, як прогестагенний - різні синтетичні прогестагени (синонім - прогестини).

Механізм контрацептивної дії КОК:

• придушення овуляції;
• згущення слизу шийки;
• зміна ендометрію, що перешкоджає імплантації.

Контрацептивна дія КЗКзабезпечує прогестагенний компонент. Етинілестрадіол у складі КОК підтримує проліферацію ендометрію та забезпечує контроль циклу (відсутність проміжних кровотечприйому КОК).

Крім того, етинілестрадіол необхідний для заміщення ендогенного естрадіолу, оскільки при прийомі КОК немає зростання фолікула і, отже, естрадіол у яєчниках не виробляється.

Основні клінічні відмінності між сучасними КОК - індивідуальна переносимість, частота побічних реакцій, особливості впливу на метаболізм, лікувальні ефектита інше - обумовлені властивостями прогестагенів, що входять до їх складу.

КЛАСИФІКАЦІЯ І ФАРМАКОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ КІК

Хімічні синтетичні прогестагени – стероїди; їх класифікують за походженням.

Подібно до природного прогестерону, синтетичні прогестагени викликають секреторну трансформацію стимульованого естрогеном (проліферативного) ендометрію. Цей ефект зумовлений взаємодією синтетичних прогестагенів із ПР ендометрію. Крім впливу на ендометрій, синтетичні прогестагени діють також інші органи - мішені прогестерону. Сприятливі для оральної контрацепції антиандрогенний та антимінералокортикоїдний ефекти прогестагенів, небажані – андрогенна дія прогестагенів.

Залишковий андрогенний ефект небажаний, оскільки клінічно може проявлятися появою акне, себореєю, зміною ліпідного спектрусироватки крові, зміною толерантності до вуглеводів та збільшенням маси тіла внаслідок анаболічної дії.

За виразністю андрогенних властивостей прогестагени можна поділити на такі групи:

• Високоандрогенні прогестагени (норетистерон, лінестренол, етінодіол).
• Прогестагени з помірною андрогенною активністю(норгестрел, левоноргестрел у високих дозах, 150-250 мкг/добу).
• Прогестагени з мінімальною андрогенністю (левоноргестрел у дозі не більше 125 мкг/добу, у тому числі трифазний), етинілестрадіол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенні властивості цих прогестагенів виявляють лише у фармакологічних тестах, клінічного значенняздебільшого вони мають. ВООЗ рекомендує використовувати КЗК саме з низькоандрогенними прогестагенами. У дослідженнях було встановлено, що дезогестрел (активний метаболіт - 3кетодезогестрел, етоногестрел) має високу прогестагенну і низьку андрогенну активність і найнижчу спорідненість до ГСПГ, тому навіть у високих концентраціяхне витісняє андрогени із зв'язку з ним. Ці чинники пояснюють високу селективність дезогестрелу проти іншими сучасними прогестагенами.

Антиандрогенний ефект мають ципротерон, дієногест і дроспіренон, а також хлормадинон.

Клінічно антиандрогенна дія веде до зменшення андрогензалежних симптомів – акне, себореї, гірсутизму. Тому КОК з антиандрогенними прогестагенами застосовують не тільки для контрацепції, але і для лікування андрогенізації у жінок, наприклад, при СПКЯ, ідіопатичної андрогенізації та деяких інших станах.

Побічні ефекти комбінованих оральних контрацептивів (ЯК)

Побічні ефекти частіше виникають у перші місяці прийому КОК (у 10-40% жінок), у подальшому їх частота знижується до 5-10%. Побічні ефекти КОК прийнято розділяти на клінічні та залежні від механізму дії.

Надлишковий вплив естрогенів:

• головний біль;
• підвищення артеріального тиску;
• дратівливість;
• нудота блювота;
• запаморочення;
• мастодинію;
• хлоазму;
• погіршення переносимості контактних лінз;
• збільшення маси тіла.

Недостатній естрогенний ефект:

• головний біль;
• депресія;
• дратівливість;
• зменшення розміру молочних залоз;
• зниження лібідо;
• сухість піхви;
• міжменструальні кровотечі на початку та в середині циклу;
• мізерні менструації.

Надлишковий вплив прогестагенів:

• головний біль;
• депресія;
• стомлюваність;
• вугровий висип;
• зниження лібідо;
• сухість піхви;
• погіршення стану варикозних вен;
• збільшення маси тіла.

Недостатній прогестагенний ефект:

• рясні менструації;
• міжменструальні кровотечі у другій половині циклу;
• затримки менструації.

Якщо побічні ефекти зберігаються довше ніж 3-4 місяці після початку прийому та/або посилюються, слід змінити або відмінити контрацептивний препарат.

Серйозні ускладнення прийому КОК дуже рідкісні. До них відносять тромбози та тромбоемболії (тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії). Для здоров'я жінок ризик цих ускладнень при прийомі КОК з дозою етинілестрадіолу 20–35 мкг/добу дуже малий – нижчий, ніж при вагітності. Проте наявність хоча б одного фактора ризику розвитку тромбозів (паління, цукровий діабет, високі ступеня ожиріння, артеріальна гіпертензія тощо) є відносним протипоказанням до прийому КОК. Поєднання двох і більше перелічених факторів ризику (наприклад, куріння віком від 35 років) взагалі виключає застосування КОК.

Тромбози та тромбоемболії як при прийомі КОК, так і при вагітності можуть бути проявами прихованих генетичних форм тромбофілії (резистентність до активованого протеїну С, гіпергомоцистеїнемія, дефіцит антитромбіну III, протеїну С, протеїну S; АФС). У зв'язку з цим слід наголосити, що рутинне визначення протромбіну в крові не дає уявлення про систему гемостазу і не може бути критерієм призначення або скасування КОК. При виділенні латентних формтромбофілії слід проводити спеціальне дослідження гемостазу.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ

Абсолютні протипоказання до прийому КОК:

• тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (у тому числі в анамнезі), високий ризик тромбозу та тромбоемболії (при великому оперативному втручанні, пов'язаному з тривалою іммобілізацією, при вроджених тромбофіліях з патологічними рівнями факторів);
• ішемічна хвороба серця, інсульт (наявність в анамнезі цереброваскулярного кризу);
• артеріальна гіпертензія із систолічним АТ 160 мм рт.ст. і більше та/або діастолічним АТ 100 мм рт.ст. і більше та/або з наявністю ангіопатії;
• ускладнені захворювання клапанного апарату серця (гіпертензія малого кола кровообігу, фібриляція передсердь, септичний ендокардитв анамнезі);
• сукупність кількох факторів розвитку серцево-судинних захворювань (вік понад 35 років, куріння, діабет, гіпертензія);
• хвороби печінки (гострі вірусні гепатитихронічний активний гепатит, цироз печінки, гепатоцеребральна дистрофія, пухлина печінки);
• мігрень із осередковою неврологічною симптоматикою;
• цукровий діабет з ангіопатією та/або тривалістю захворювання понад 20 років;
• рак молочної залози, підтверджений чи підозрюваний;
• куріння більше 15 цигарок на день у віці старше 35 років;
• лактація у перші 6 тижнів після пологів;
• вагітність.

ВІДНОВЛЕННЯ ФЕРТИЛЬНОСТІ

Після припинення прийому КЗК нормальне функціонуваннясистеми «гіпоталамус-гіпофіз-яєчники» швидко відновлюється. Більше 85-90% жінок здатні завагітніти протягом одного року, що відповідає біологічному рівню фертильності. Прийом КОК до початку зачаття не чинить негативного впливуна плід, перебіг та результат вагітності. Випадковий прийом КОК на ранніх стадіяхвагітності не є небезпечним і не є підставою для аборту, але при першій підозрі на вагітність жінка повинна відразу припинити прийом КОК.

Короткочасний прийом КОК (протягом 3 міс) викликає підвищення чутливості рецепторів системи «гіпоталамус-гіпофіз-яєчники», тому при відміні КОК відбувається викид тропних гормонів та стимуляція овуляції.

Цей механізм має назву «ребаунд-ефект», його використовують при лікуванні деяких форм ановуляції. У поодиноких випадках після відміни КОК можна спостерігати аменорею. Аменорея може бути наслідком атрофічних змін ендометрію, що розвиваються при прийомі КЗК. Менструація утворюється при відновленні функціонального шару ендометрію самостійно або під впливом терапії естрогенами. Приблизно у 2% жінок, особливо у ранній та пізній періодифертильності після припинення прийому КОК можна спостерігати аменорею тривалістю більше 6 міс (синдром гіпергальмування). Частота та причини аменореї, а також відповідь на терапію у жінок, які застосовували КОК, не збільшує ризику, але може маскувати розвиток аменореї регулярними менструальноподібними кровотечами.

ПРАВИЛА ІНДИВІДУАЛЬНОГО ПІДБОРУ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ

КОК підбирають жінкам строго індивідуально з урахуванням особливостей соматичного та гінекологічного статусу, даних індивідуального та сімейного анамнезу. Підбір КОК роблять за такою схемою:

• Цілеспрямоване опитування, оцінка соматичного та гінекологічного статусу та визначення категорії прийнятності методу комбінованої оральної контрацепції для даної жінки відповідно до критеріїв прийнятності ВООЗ.
• Вибір конкретного препарату з урахуванням його властивостей та за необхідності лікувальних ефектів; консультування жінки про метод КОК

рішення про зміну або скасування КОК.

• Диспансерне спостереження за жінкою на протязі всього часу використання КОК.

Відповідно до висновку ВООЗ до оцінки безпеки застосування КЗК не мають відношення наступні методиобстеження:

• обстеження молочних залоз;
• гінекологічне обстеження;
• обстеження на наявність атипових клітин;
• стандартні біохімічні випробування;
• тести на ВЗОМТ, СНІД.

Препаратом першого вибору має бути монофазний КОК із вмістом естрогену не більше 35 мкг/добу та низькоандрогенним гестагеном.

Трифазні КОК можна розглядати як препарати резерву з появою ознак естрогенної недостатності на тлі монофазної контрацепції (поганий контроль циклу, сухість слизової оболонки піхви, зниження лібідо). Крім того, трифазні препарати показані для первинного призначення жінкам із ознаками естрогенної недостатності.

При виборі препарату слід враховувати особливості здоров'я пацієнтки (табл. 12-2).

Таблиця 12-2. Вибір комбінованих оральних контрацептивів

Клінічна ситуація	Рекомендації
Акне та/або гірсутизм, гіперандрогенія	Препарати з антиандрогенними прогестагенами
Порушення менструального циклу (дисменорея, дисфункціональні маткові кровотечі, олігоменорея)	КОК з вираженим прогестагенним ефектом (марвелони, мікрогіноні, фемодени, жінки). При поєднанні дисфункціональних маткових кровотеч з рецидивуючими гіперпластичними процесами ендометрію тривалість лікування повинна становити не менше 6 місяців
Ендометріоз	Монофазні КЗК з дієногестом, левоноргестрелом, дезогестрелом або гестоденом, а також гестагенні КЗК показані до використання в тривалому режимі. Застосування КЗК може сприяти відновленню генеративної функції
Цукровий діабет без ускладнень	Препарати з мінімальним вмістом естрогену – 20 мкг/добу
Первинне або повторне призначення КОК пацієнтці, що курить	При курінні до 35 років - КОК з мінімальним вмістом естрогену. Пацієнткам віком старше 35 років КОК протипоказані
Попередні прийоми КОК супроводжувалися збільшенням ваги, затримкою рідини в організмі, мастодинією.	Ярина©
При попередніх прийомах КЗК спостерігали поганий контроль менструального циклу (у випадках, коли інші причини, крім прийому КЗК, виключені)	Монофазні або трифазні КОК (Три-Мерсі ©)

Перші місяці після початку прийому КОК служать періодом адаптації організму до гормональної перебудови. У цей час можлива поява міжменструальних кровотеч, що мажуть, або рідше - кровотеч «прориву» (у 30–80% жінок), а також інших побічних ефектів, пов'язаних з порушенням гормональної рівноваги (у 10–40% жінок).

Якщо ці небажані явища не проходять протягом 3-4 місяців, це може бути підставою для зміни контрацептиву (після виключення інших причин - органічних захворюваньрепродуктивної системи, пропуску таблеток, лікарських взаємодій) (табл. 12-3).

Таблиця 12-3. Підбір КОК другого ряду

Проблема	Тактика
Естрогензалежні побічні ефекти	Зниження дози етинілестрадіолуПерехід з 30 на 20 мкг/добу етинілестрадіолуПерехід з трифазних на монофазні КОК
Гестагензалежні побічні ефекти	Зниження дози прогестагену Перехід на трифазний КОК Перехід на КОК з іншим прогестагеном
Зниження лібідо	Перехід на трифазний КОК- Перехід з 20 на 30 мкг/добу етинілестрадіолу
Депресія
Вугровий висип	Перехід на КОК з антиандрогенним ефектом
Нагрубання молочних залоз	Перехід з трифазного на монофазний КОКПерехід на етинілестрадіол+дроспіренонПерехід з 30 на 20 мкг/сут етинілестрадіолу
Сухість піхви	Перехід на трифазний КОКПерехід на КОК з іншим прогестагеном
Болі в литкових м'язах	Перехід на 20 мкг/добу етинілестрадіолу
Убогі менструації	Перехід з монофазного на трифазний КОКПерехід з 20 на 30 мкг/сутетинілестрадіолу
Рясні менструації	Перехід на монофазний КОК з левоноргестрелом або дезогестрелом Перехід на 20 мкг/добу етинілестрадіолу
Міжменструальні кров'янисті виділенняна початку та середині циклу	Перехід на трифазний КОКПерехід з 20 на 30 мкг/добу етинілестрадіолу
Міжменструальні кров'янисті виділення у другій половині циклу	Перехід на КОК з більшою дозоюпрогестагену
Аменорея на фоні прийому КЗК	Потрібно виключити вагітність Спільно з КОК етинілестрадіол протягом усього циклу Перехід на КОК з меншою дозою прогестагену та більшою дозою естрогену, наприклад, трифазний

Основні принципи спостереження жінок, які застосовують КЗК, полягають у наступному:

• у щорічному гінекологічному обстеженні, що включає кольпоскопію та цитологічне дослідження;
• в огляді молочних залоз кожні півроку (у жінок, в анамнезі яких зазначено доброякісні пухлинимолочних залоз та/або рак молочної залози в сім'ї), проведенні мамографії один раз на рік (у пацієнток у перименопаузі);
• у регулярному вимірі АТ: при підвищенні діастолічного АТ до 90 мм рт.ст. і більше – припинення прийому КОК;
• у спеціальному обстеженні за показаннями (під час розвитку побічних ефектів, появі скарг).

При порушеннях менструальної функції - виключення вагітності та трансвагінальне ультразвукове скануванняматки та її придатків.

ПРАВИЛА ПРИЙОМУ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ

Усі сучасні КОК випускають у «календарних» упаковках, розрахованих однією цикл прийому (21 таблетка - по одній щодня). Існують також упаковки з 28 таблетками, у цьому випадку останні 7 таблеток не містять гормонів (пустушки). У такому разі упаковки слід приймати без перерви, що зменшує ймовірність того, що жінка забуде вчасно розпочати прийом наступної упаковки.

Жінкам з аменореєю слід розпочинати прийом у будь-який час за умови достовірно виключеної вагітності. Протягом перших 7 днів потрібно використовувати додатковий метод контрацепції.

Жінкам, які годують груддю:

• раніше ніж через 6 тижнів після пологів КЗК не призначають;
• у період від 6 тижнів до 6 місяців після пологів, якщо жінка годує грудьми, використовувати КОК тільки у разі крайньої необхідності (метод вибору - мініпілі);
• більш ніж через 6 місяців після пологів КОК призначають:
  ♦при аменореї - див. розділ «Жінки з аменореєю»;
  ♦при відновленому менструальному циклі – див. розділ «Жінки з регулярним менструальним циклом».

ПРОЛОНГОВАНИЙ РЕЖИМ ПРИЗНАЧЕННЯ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ

Пролонгована контрацепція передбачає збільшення тривалості циклу від 7 тижнів до кількох місяців. Наприклад, вона може складатися з прийому 30 мкг етинілестрадіолу та 150 мкг дезогестрелу або будь-якого іншого КОК у безперервному режимі. Існує кілька схем пролонгованої контрацепції. Схема короткочасного дозування дозволяє затримувати менструації на 1-7 днів, її практикують перед оперативним втручанням, відпусткою, медовим місяцем, відрядженням і т.д. Схема тривалого дозування дозволяє утримувати менструації від 7 днів до 3 міс. Як правило, її застосовують за медичними показаннями при порушеннях менструального циклу, ендометріозі, ММ, анемії, цукровому діабетіі т.д.

Пролонговану контрацепцію можна застосовувати не тільки з метою відстрочення менструацій, але і з лікувальною метою. Наприклад, після хірургічного лікуванняендометріозу в безперервному режимі протягом 3-6 місяців, що значно знижує симптоми дисменореї, диспареунію, сприяє підвищенню якості життя пацієнток та їх сексуальну задоволеність.

Призначення пролонгованої контрацепції також виправдане при лікуванні ММ, тому що в даному випадку пригнічується синтез естрогенів яєчниками, знижується рівень загальних і вільних андрогенів, які під дією міоми ароматази, що синтезується тканинами, можуть перетворюватися на естрогени. При цьому в організмі жінки не спостерігають естрогенного дефіциту за рахунок його заповнення етинілестрадіолом, що входить до складу КОК. Як показали дослідження, при СПКЯ безперервний прийом марвелону протягом 3 циклів викликає більш значне і стійке зниження ЛГ і тестостерону, порівнянне з таким при використанні агоністів ГнРГ, і сприяє набагато більшому зниженню цих показників, ніж при прийомі в стандартному режимі.

Крім терапії різних гінекологічних захворювань застосування методу пролонгованої контрацепції можливе в лікуванні дисфункціональних маткових кровотеч, синдрому гіперполіменореї в перименопаузі, а також з метою купірування вазомоторних і нервовопсихічних порушень клімактеричного синдрому. Крім цього, пролонгована контрацепція посилює онкозахисний ефект гормональної контрацепції та сприяє запобіганню втрати кісткової тканини у жінок цієї вікової групи.

Основною проблемою пролонгованого режиму стала велика частота кровотеч «прориву» і кров'янистих виділень, що мажуть, які спостерігають протягом перших 2–3 міс прийому. Наявні нині дані свідчать, що частота розвитку побічних реакцій при схемах з пролонгованим циклом подібна з аналогічними показниками для звичайних схем прийому.

ПРАВИЛА ЗАБИТИХ І ПРОПУЩЕНИХ ТАБЛІТОК

• Якщо пропущено 1 таблетку:
  ♦ запізнення в прийомі менше 12 год - прийняти пропущену таблетку та продовжити прийом препарату до кінця циклу за попередньою схемою;
  ♦ запізнення у прийомі більше 12 год - ті ж дії плюс:
  -при пропуску таблетки на 1-му тижні використовувати протягом наступних 7 днів презерватив;
  -при пропуску таблетки на 2-му тижні необхідності в додаткових засобахзапобігання немає;
  -при пропуску таблетки на 3-му тижні, закінчивши одну упаковку, наступну почати без перерви; необхідності у додаткових засобах запобігання немає.
• Якщо пропущено 2 таблетки і більше – приймати по 2 таблетки на день, доки прийом не увійде у звичайний графік, плюс використовувати додаткові методи контрацепції протягом 7 днів. Якщо після пропущених таблеток почнуться кров'янисті виділення, прийом таблеток із поточної упаковки краще припинити та розпочати. нову упаковкучерез 7 днів, рахуючи від початку пропуску таблеток.

ПРАВИЛА ПРИЗНАЧЕННЯ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ

• Первинне призначення - з першого дня менструального циклу. Якщо прийом розпочато пізніше (але не пізніше 5-го дня циклу), то в перші 7 днів необхідно використовувати додаткові методи контрацепції.
• Призначення після аборту – відразу після аборту. Аборт у І, ІІ триместрах, а також септичний аборт відносять до станів категорії 1 (обмежень для використання методу немає) для призначення КОК.
• Призначення після пологів - за відсутності лактації - не раніше 21-го дня після пологів (категорія 1). За наявності лактації КОК не призначати, використовувати мініпілі не раніше ніж через 6 тижнів після пологів (категорія 1).
• Перехід з високодозованих КОК (50 мкг етинілестрадіолу) на низькодозовані (30 мкг етинілестрадіолу і менше) - без 7денної перерви (щоб не відбулася активація гіпоталамогіпофізарної системи через зниження дози).
• Перехід з одного низькодозованого КОК на інший - після звичайної 7денної перерви.
• Перехід із мініпілі на КОК - у перший день чергової кровотечі.
• Перехід із ін'єкційного препарату на КОК – у день чергової ін'єкції.
• Перехід із комбінованого вагінального кільця на КОК - у день видалення кільця або в день, коли мало бути введене нове. Додаткова контрацепція не потрібна.

Вибрати відповідний конкретній пацієнтці препарат буває дуже непросто. Простого шляху – подивитися, чого не вистачає, і досипати – не існує, тому доведеться розбиратися, чим і куди ми впроваджуємось, щоб забезпечити не лише ефективну контрацепцію, а й хорошу переносимість.

	прогестагенна	андрогенна	антиандрогенна	антимінералкортикоїдна	глюкокортикоїдна
Прогестерон	+	-	(+)	+	-
Дієногест	+++	-	++	-	-
Дроспіренон	+	-	+	++	-
Левоноргестрел	++	+	-	-	-
Гестоден	+	+	-	(+)	-
МПА	+	+	-	-	++
Норгестимат	++	+	-	-	-
Норетістерон	+++	+	-	-	-
Ципротерон ацетат	+	-	+++	-	+++
Дезогестрел	+	+	-	-	+

На жаль, для індивідуального підбору контрацептивної комбінації недостатньо просто тримати табличку перед очима. Не завжди збігається те, що вчені отримали в експерименті з тим, що відбуватиметься в організмі конкретної пацієнтки.

Спроби систематизувати методику підбору КОК з фенотипу робилися і робляться. Ідея звучить дуже привабливо. Груди великі і пишні - отже, естрогенів багато. Бюстом «пішла в тата» - отже, естрогенів обмаль. Ось, начебто, вже й вирішили, який препарат призначити.

Виділено різні фенотипи у жінок - з величезним переважанням естрогенного, андрогенного чи прогестеронового компонента. Залежно від того, до якого типу належить пацієнтка, пропонують підбирати стартове дозування естрогенів та оптимальний гестаген.

Можливо, це має якийсь сенс (хоча серйозних доказових даних така думка не має: усі роботи проводилися на порівняно невеликих групах пацієнток). Але набагато важливіше для практичного лікаря - розуміти, що саме містить конкретний препарат і навіщо цей вміст конкретної пацієнтки.

Саме тому у нас багато лікарів, які вважають за краще призначати одні й ті самі 2-3 препарати. Вони їх досить вивчили, впевнені у своїх знаннях та нагромадили пристойний досвід власних спостережень.

Підбір препарату, виходячи з індивідуальних проблем

Розмовляючи з пацієнткою та проводячи огляд, лікар «чіпляє» дрібні деталі, проблеми, особливості, які можна усунути, згладити чи нівелювати використанням конкретного препарату.

• Якщо у пацієнтки рясні та тривалі менструації без видимої причини(Ідіопатичні менорагії), їй чудово підійде Клайра.
• Пацієнткам із СПКЯ запропонуємо Ярину чи Діані-35 залежно від вираженості гіперандрогенії.
• Пацієнткам із ПМС чудово підійде Джес.
• Пацієнткам з ендометріозом – Жанін.
• Молодим дівчатам краще рекомендувати препарати з мінімальним вмістом естрогенів і формулою, що «тримає удар» можливих перепусток та похибок.
• Жінкам 35+ краще пропонувати препарати з естрогенами, ідентичними ендогенним (Клайра та Зоелі).
• Якщо в очі впадають явні ознаки естрогенної недостатності, можна спробувати стартувати з багатофазних препаратів, які містять різні дозуваннягормонів.
• Жінкам молодшим 35 років, які курять (і відмовилися від куріння нещодавно), слід запропонувати препарат з мінімальною дозоюестрогенів.
• Якщо докладна бесіда та огляд не виявили жодних особливостей, препаратом першого вибору має бути монофазний КОК із вмістом естрогену не більше 30 мкг/добу. та низькоандрогенним гестагеном.

На жаль, на початок прийому КОК неможливо передбачити, як саме організм жінки реагуватиме на конкретну комбінацію. Не допомагають ні фенотипічні таблиці, ні глибоке знання біохімії, біофізики та клінічної фармакологіїні дисципліновано здана кров «на всі гормони». Озброївшись знаннями, можна лише уникнути дуже грубих помилок і вчасно їх виправити, проаналізувавши переносимість препаратів, що раніше використовувалися. Тому реальність така, що найкраще підбирає КОК лікар, який знає, які 15 комбінацій пацієнтці не підійшли.

Важливо зрозуміти, що тут не йдеться про недостатню кваліфікацію вашого гінеколога і, звичайно, ніхто не ставить на вас експерименти. У будь-якому випадку лікар намагається якнайшвидше знайти оптимальний варіант контрацепції. І з великою ймовірністюйого пошук увінчається успіхом.

Оксана Богдашевська

Фото thinkstockphotos.com

_____________

Чимало сучасних жінок цікавить відповідь на питання, як діють гормональні контрацептиви на організм? Найбільш ефективними в сучасному світі вважаються комбіновані засоби(КОК), створені на основі прогестагенів та естрогенів. Вони відрізняються складом, дозуванням активних компонентів та поколінням. Але ось механізм дії гормональних контрацептивівкомбінованого типу (КЗК) буде однаковий:

• Пригнічення (блокада) овуляції. Прийом таблетки має сповільнюючу (інгібуючу) дію на гіпоталамо-гіпофізарну систему. Від самого початку активні речовинипригнічують виділення гіпоталамусом певних рилізингів - гормонів. Скорочення їх чисельності веде до гноблення роботи гіпофіза. Результатом цього стає відсутність у середині менструального циклу піку естрадіолу, ЛГ та ФСГ, згасання постовуляторного підвищення прогестерону в крові. Подібна дія гормональних контрацептивів блокує вироблення яєчниками ендогенних гормонів, але не пригнічує їх утворення. Кількість естрогену при прийомі КОК відповідає фолікулярній фазі, що виключає овуляцію.
• Згущення слизу шийки. У цього секрету маса призначень, але найважливіше з них – сприяти просуванню у порожнину матки сперматозоїдів. Якщо якість слизу відповідає нормі (в'язкість, густота), то біологічний матеріал неспроможна досягти мети. Прийом КОК змінює біохімічні властивості цього секрету. Слиз стає занадто густим і в'язким, що перешкоджає проникненню біоматеріалу в шийку матки.
• Вплив на імплантацію (закріплення плода у матці). Механізм дії гормональних контрацептивів такий, що навіть якщо овуляція, а потім і запліднення, відбулися, то дозріла та запліднена яйцеклітина все одно не зможе прикріпитися до стінки матки. Прийом КОК змінює якість ендометрії – вона стає тоншою (трансформація).

Механізм впливу на організм міні-пили

Найбільш щадними препарату є міні-пілі-таблетки на основі синтетичних гестагенів. Щасливий принцип дії гормональних контрацептивів цього класу ґрунтується на мінімальному вмісті (слабка доза) гестагенів, що призводить до:

• Збільшенню в'язкості слизу (цервікального). Прогестагени, що входять до складу, знижують обсяг крипт, зменшують кількість сіалової кислоти, звужують цервікальний канал - все це ускладнює пересування сперматозоїдів по статевих органах жінки.
• Гальмування активності труб матки.
• Зміни ендометрію, що перешкоджає прикріпленню плода.
• Вплив на утворення гонадотропних гормонів. Основна дія гормональних контрацептивів малої дози на репродуктивну систему полягає у придушенні секреції (виробітку) гонадотропних гормонів гіпофіза, що запобігає овуляції.
• Зміни функцій яєчників.

Подібний вплив КОК і міні - пили на жіночий організм може в окремих випадках викликати стрес (незначне збільшення ваги, депресію), але на противагу цим побічним явищамтаблетки захищають жінку від раку яєчників, маститу та інфекцій.

Пам'ятайте, що протизаплідні засобиможуть мати важливі відмінності, які потрібно враховувати при призначенні. Тому найважливіше при виборі - це відвідування фахівця, який, виходячи з індивідуальних особливостей організму жінки, підбере потрібний препарат.

Гінекологія: підручник / Б. І. Баїсова та ін; за ред. Г. М. Савельєвої, В. Г. Бреусенко. - 4-те вид., перероб. та дод. – 2011. – 432 с. : іл.

Глава 20. СУЧАСНІ МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ

Глава 20. СУЧАСНІ МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ

Засоби, що застосовуються з метою запобігання вагітності, називаються контрацептивними. Контрацепція – складова частина системи планування сім'ї та спрямована на регуляцію народжуваності, а також на збереження здоров'я жінки. По-перше, використання сучасних методівзапобігання вагітності знижує частоту абортів як основної причини гінекологічної патології, невиношування вагітності, материнської та перинатальної смертності. По-друге, контрацептивні засоби служать для регуляції настання вагітності залежно від здоров'я подружжя, дотримання інтервалу між пологами, числа дітей тощо. По-третє, деякі з протизаплідних засобів мають захисними властивостямищодо злоякісних новоутворень, запальних захворювань статевих органів, постменопаузального остеопорозу, служать потужною підмогою у боротьбі з низкою гінекологічних захворювань - безпліддям, апоплексією яєчника, порушеннями менструального циклу та ін.

Показником ефективності будь-якого засобу контрацепції є індекс Перля - кількість вагітностей, що настали протягом 1 року у 100 жінок, які використовували той чи інший метод контрацепції.

Сучасні методи контрацепції поділяються на:

внутрішньоматкові;

Гормональні;

Бар'єрні;

Природні;

Хірургічні (стерилізація).

20.1. Внутрішньоматкова контрацепція

Внутрішньоматкова контрацепція (ВМК)- це контрацепція за допомогою засобів, введених у порожнину матки. Метод широко застосовується у країнах Азії (насамперед у Китаї), скандинавських країнах, Росії.

Історія внутрішньоматкової контрацепції походить від античних часів. Однак перший такий засіб запропонував у 1909 р. німецький гінеколог Ріхтер: кільце з кишки шовковичного черв'яка, скріплене металевим дротом. Потім пропонувалося золоте або Срібне кільцез внутрішнім диском (кільце Отта), але з 1935 р. застосування ВМК було заборонено

у зв'язку з високим ризиком розвитку запальних захворювань внутрішніх статевих органів.

Інтерес до цього методу контрацепції відродився лише у 60-ті роки ХХ століття. У 1962 р. Ліппс використовував для створення контрацептиву гнучку пластмасу у вигляді латинської здвоєної літери "S", що дозволяла вводити його без значного розширення цервікального каналу. До пристрою прикріплювалася нейлонова нитка для отримання контрацептиву з порожнини матки.

Типи внутрішньоматкових контрацептивів.ВМК поділяються на інертні (немедикаментозні) та медикаментозні. До перших відносяться пластикові ВМК різної форми та конструкції, у тому числі петля Ліпса. З 1989 р. ВООЗ рекомендувала відмовитися від інертних ВМК як малоефективних і найчастіше викликають ускладнення. Медикаментозні ВМК мають пластикову основу різної конфігурації (петля, парасолька, цифра "7", літера "Т" та ін) з добавкою металу (мідь, срібло) або гормону (левоноргестрел). Ці добавки підвищують контрацептивну ефективність та зменшують кількість побічних реакцій. У Росії її найчастіше застосовуються:

Мідьмісткий Multiload- Сі 375 (цифрами позначається площа поверхні металу, мм 2), розрахований на 5 років використання. Має Ф-подібну форму з шиповидними виступами для утримання порожнини матки;

-Nova-T- Т-подібний із площею мідної обмотки 200 мм 2 для 5-річного використання;

Cooper T 380 А - Т-подібний з високим змістомміді; термін використання – 6-8 років;

Гормональна внутрішньоматкова система"Мирена"*, що поєднує властивості внутрішньоматкової та гормональної контрацепції, - Т-подібний контрацептив з напівпроникною мембраною, через яку з циліндричного резервуару виділяється левоноргестрел (20 мкг/добу). Термін використання – 5 років.

Механізм дії.Контрацептивна дія ВМК забезпечує зниження активності або загибель сперматозоїдів у порожнині матки (додавання міді посилює сперматотоксичний ефект) та посилення активності макрофагів, що поглинають сперматозоїди, що потрапили в порожнину матки. При використанні ВМК з левоноргестрелом згущення цервікального слизу під впливом гестагену створює перешкоду для проходження сперматозоїдів у порожнину матки.

У разі запліднення проявляється абортивна дія ВМК:

Посилення перистальтики маткових трубщо призводить до проникнення в порожнину матки плодового яйця, ще не готового до імплантації;

Розвиток асептичного запалення в ендометрії як реакції на стороннє тіло, що викликає ензимні порушення (додавання міді посилює ефект), що перешкоджають імплантації заплідненої яйцеклітини;

Підвищення скорочувальної діяльностісамої матки внаслідок збільшення синтезу простагландинів;

Атрофія ендометрію (для внутрішньоматкової гормонвмісної системи) унеможливлює процес імплантації плодового яйця.

Гормоновмісний ВМК, надаючи локальну дію на ендометрій за рахунок постійного виділення гестагену, пригнічує процеси проліферації та викликає атрофію слизової оболонки матки, що проявляється зменшенням тривалості менструацій або аменореєю. При цьому ліво-норгестрел не надає помітного системного впливуна організм із збереженням овуляції.

Контрацептивна ефективність ВМК сягає 92-98%; індекс Перля коливається від 0,2-0,5 (при використанні ВМК, що містить гормон), до 1-2 (при застосуванні ВМК з добавками міді).

Внутрішньоматковий контрацептив можна ввести у будь-який день менструального циклу при впевненості у відсутності вагітності, але доцільніше робити це на 4-8-й день від початку менструації. ВМК можна вводити відразу після штучного переривання вагітності або через 2-3 місяці після пологів, а після кесаревого розтину - не раніше ніж через 5-6 місяців. Перед введенням ВМК слід опитати пацієнтку виявлення можливих протипоказань, здійснити гінекологічний оглядта бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви, цервікального каналу, уретри на мікрофлору та ступінь чистоти. ВМК можна вводити лише при мазках І-ІІ ступеня чистоти. При використанні контрацептиву слід ретельно дотримуватись правил асептики та антисептики.

Протягом 7-10 днів після введення ВМК рекомендують обмежити фізичні навантаження, не приймати гарячі ванни, проносні засоби та утеротоніки, виключити статеве життя. Жінці слід повідомити про терміни використання ВМК, а також про симптоми можливих ускладнень, які потребують негайного звернення до лікаря. Повторне відвідування рекомендується через 7-10 днів після введення ВМК, потім при нормальному стані– через 3 міс. Диспансеризація жінок, які використовують ВМК, передбачає відвідування гінеколога двічі на рік із проведенням мікроскопії мазків із піхви, цервікального каналу та уретри.

ВМК витягують за бажанням пацієнтки, а також у зв'язку із закінченням терміну використання (при заміні ВМК, що відслужив, на новий перерви можна не робити), при розвитку ускладнень. ВМК витягують потягуванням за "усики". У разі відсутності або обриву "усиків" (при перевищенні термінів використання ВМК) рекомендується проводити процедуру в умовах стаціонару. Доцільно уточнити присутність та місце розташування контрацептиву за допомогою УЗД. ВМК видаляють після розширення церві-кального каналу під контролем гістероскопії. Розташування ВМК у стінці матки, яке не викликає скарг пацієнтки, не вимагає вилучення ВМК, оскільки це може призвести до серйозних ускладнень.

Ускладнення.При введенні ВМК можлива перфорація матки (1 на 5000 введень) аж до розташування контрацептиву черевної порожнини. Перфорація проявляється гострими болями внизу живота. Ускладнення діагностують з використанням УЗД органів малого тазу, гістероскопії. При частковій перфорації можна видалити контрацептив потягуванням за "усики". Повна перфорація потребує лапароскопії або лапаротомії. Ча-

перфорація матки нерідко залишається непоміченою і виявляється тільки при безуспішній спробі видалення ВМК.

Найбільш частими ускладненнямиВМК є болі, кровотечі за типом менометроррагій, запальні захворюваннявнутрішніх статевих органів Постійні інтенсивні болі найчастіше свідчать про невідповідність розмірів контрацептиву та матки. Переймоподібні болі внизу живота та кров'яні виділення зі статевих шляхів – ознака екс-пульсії ВМК (мимовільного вигнання з порожнини матки). Частоту експульсій (2-9%) можна знизити, призначаючи після введення ВМК один із нестероїдних протизапальних засобів (індометацин, диклофенак - вольтарен* та ін.)

Поєднання болів із підвищенням температури тіла, гнійними або сукровично-гнійними виділеннями з піхви вказує на розвиток запальних ускладнень (0,5-4%). Захворювання протікають особливо тяжко, з вираженими деструктивними змінами в матці та придатках і часто вимагають радикальних хірургічних втручань. Для зниження частоти таких ускладнень рекомендується профілактичний прийом антибіотиків протягом 5 днів після введення ВМК.

Маткові кровотечі – найчастіше (1,5-24%) ускладнення внутрішньо-маткової контрацепції. Це менорагії, рідше – метрорагії. Збільшення менструальної крововтрати призводить до розвитку залізодефіцитної анемії. Призначення нестероїдних протизапальних засобів у перші 7 днів після введення ВМК підвищує прийнятність цього методу контрацепції. Позитивний ефект дає призначення за 2-3 місяці до введення ВМК і в перші 2-3 місяці після нього комбінованих оральних контрацептивів (КОК), що полегшують період адаптації. Якщо менструації залишаються рясним, ВМК необхідно видалити. При появі метрорагій показані гістероскопія та роздільне діагностичне вишкрібання.

Вагітність при використанні ВМК настає рідко, але все ж таки не виключена. Частота довільних викиднів при використанні ВМК збільшується. Проте за бажання таку вагітність можна зберегти. Питання про необхідність та терміни видалення ВМК залишається спірним. Існує думка про можливість вилучення ВМК на ранніх термінахАле це може призвести до переривання вагітності. Інші фахівці вважають допустимим не видаляти контрацептив під час вагітності, вважаючи, що ВМК не має негативного впливу на плід внаслідок екстраамніального розташування. Зазвичай ВМК виділяється разом із плацентою та плодовими оболонками у третьому періоді пологів. Деякі автори пропонують перервати вагітність, що настала під час застосування ВМК, оскільки її пролонгація підвищує ризик септичного аборту.

ВМК значно знижує можливість настання вагітності, зокрема позаматкової. Однак частота позаматкової вагітностіу випадках вище, ніж у популяції.

Фертильність після видалення ВМК у більшості спостережень відновлюється одразу. При застосуванні ВМК не відмічено збільшення ризику розвитку раку шийки та тіла матки, яєчників.

Протипоказання.До абсолютним протипоказаннямвідносяться:

Вагітність;

Гострі або підгострі запальні захворювання органів малого тазу;

Хронічні запальні захворювання органів малого тазу із частими загостреннями;

Злоякісні новоутворення шийки та тіла матки. Відносні протипоказання:

гіперполіменорея або метрорагія;

Гіперпластичні процеси ендометрію;

альгоменорея;

Гіпоплазія та аномалії розвитку матки, що заважають введенню ВМК;

Стеноз цервікального каналу, деформація шийки матки, істміко-цервікальна недостатність;

Анемія та інші захворювання крові;

Субмукозна міома матки (невеликі вузли без деформації порожнини протипоказанням не є);

Тяжкі екстрагенітальні захворювання запальної етіології;

Часті експульсії ВМК в анамнезі;

Алергія на мідь, гормони (для медикаментозних ВМК);

Відсутність пологів в анамнезі. Однак деякі фахівці допускають використання ВМК у жінок, які не народжували, що мають в анамнезі аборти, за умови одного статевого партнера У пацієнток, що не народжували, ризик ускладнень, пов'язаних із застосуванням ВМК, вищий.

Необхідно підкреслити, що багато протипоказань для застосування звичайних ВМК стають показаннями для призначення гормономістких ВМК. Так, що міститься в "Мірені" ♠ левоноргестрел має лікувальну дію при гіперпластичні процесиендометрія після встановлення гістологічного діагнозу, при міомі матки, при порушеннях менструального циклу, зменшуючи менструальну крововтрату та усуваючи болючі відчуття.

До переваг внутрішньоматкової контрацепції слід зарахувати:

Високу ефективність;

Можливість тривалого використання;

Негайна контрацептивна дія;

Швидке відновлення фертильності після видалення ВМК;

Відсутність зв'язку зі статевим актом;

Низьку вартість (за винятком гормональної внутрішньоматкової системи);

Можливість використання під час лактації;

Лікувальний ефект при деяких гінекологічних захворюваннях (для внутрішньоматкової гормональної системи).

Недоліками є необхідність медичних маніпуляцій при введенні та видаленні ВМК та можливість ускладнень.

20.2. Гормональна контрацепція

Одним із найбільш ефективних та поширених методів регуляції народжуваності стала гормональна контрацепція.

Ідея гормональної контрацепції виникла на початку XX століття, коли австрійський лікар Хаберланд виявив, що запровадження екстракту яєчників обумовлює тимчасову стерилізацію. Після відкриття статевих гормонів (естрогену - в 1929 р. і прогестерону - в 1934 р.) була спроба синтезу штучних гормонів, а в 1960 р. американський вчений Пінкус і співр. створили першу контрацептивну пігулку "Еновід". Гормональна контрацепція розвивалася шляхом зниження дози стероїдів (естрогенів) і шляхом створення селективних (виборчої дії) гестагенів.

На 1-му етапі були створені препарати з високим вмістом естрогенів (50 мкг) та безліччю серйозних побічних ефектів. На 2-му етапі з'явилися контрацептиви з низьким вмістом естрогенів (30-35 мкг) та гестагенів з виборчою дією, що дозволило суттєво знизити кількість ускладнень при їх прийомі. До препаратів ІІІ поколіннявідносять засоби, що містять низькі (30-35 мкг) або мінімальні (20 мкг) дози естрогенів, а також високоселективні гестагени (норгестимат, дезогестрел, гестоден, дієногест, дроспіренон), які мають ще більшу перевагу перед своїми попередниками.

склад гормональних контрацептивів.Всі гормональні контрацептиви (ГК) складаються з естрогенного та гестагенного або лише гестагенного компонентів.

Як естроген в даний час використовується етинілестрадіол. Поряд із контрацептивною дією естрогени викликають проліферацію ендометрію, перешкоджають відторгненню слизової оболонки матки, забезпечуючи гемостатичний ефект. Чим нижча доза естрогенів у препараті, тим вища можливість появи "міжменструальних" кров'яних виділень. В даний час призначають ГК із вмістом етинілестрадіолу не більше 35 мкг.

Синтетичні гестагени (прогестагени, синтетичні прогестини) поділяються на похідні прогестерону та похідні нортестостерону (норстероїди). Похідні прогестерону (медроксипрогестерон, мегестрол та ін.) при прийомі внутрішньо не дають контрацептивного ефекту, оскільки руйнуються під дією шлункового соку. Вони використовуються переважно для ін'єкційної контрацепції.

Норстероїди I покоління (норетистерон, етінодіол, лінестренол) і більш активні норстероїди II (норгестрел, левоноргестрел) і III (норгести-мат, гестоден, дезогестрел, дієногест, дроспіренон) поколінь після всмоктування в кров зв'язуються з. Гестагенну активність норстероїдів оцінюють за рівнем зв'язування з рецепторами прогестерону; вона значно вища, ніж у прогестерону. Крім гестагенного, норстероїди дають виражені різною мірою андрогенний, анаболічний та мінералокортикоїдний.

ефекти через взаємодію з відповідними рецепторами. Гестагени III покоління, навпаки, мають антиандрогенний вплив на організм внаслідок підвищення синтезу глобуліну, що зв'язує вільний тестостерон у крові, та високої селективності (здатності більшою мірою зв'язуватися з рецепторами прогестерону, ніж з андрогенними рецепторами), а також антимінералокортикоїдну дію (дроспірен ). Класифікація ЦК:

Комбіновані естроген-гестагенні контрацептиви:

Оральні;

Піхвові кільця;

Пластирі;

Гестагенні контрацептиви:

Оральні контрацептиви, що містять мікродози гестагенів (міні-пили);

Ін'єкційні;

Імплантати.

Комбіновані оральні контрацептиви(КІК) - це таблетки, що містять естрогенний та гестагенний компоненти (табл. 20.1).

Механізм діїКОК різноманітний. Контрацептивний ефектдосягається в результаті блокади циклічних процесів гіпоталамо-гіпофізарної системи у відповідь на введення стероїдів (принцип зворотнього зв'язку), а також через безпосередню гальмуючу дію на яєчники. В результаті не відбувається зростання, розвитку фолікула та овуляції. Крім того, прогестагени, підвищуючи в'язкість цервікального слизу, роблять його непрохідним для сперматозоїдів. Нарешті, гестагенний компонент уповільнює перистальтику маткових труб і просування по них яйцеклітини, а в ендометрії викликає регресивні зміни аж до атрофії, внаслідок чого імплантація плодового яйця, якщо запліднення все ж таки сталося, стає неможливою. Такий механізм дії забезпечує високу надійність КЗК. При правильному застосуванніконтрацептивна ефективність досягає майже 100%, індекс Перля становить

0,05-0,5.

За рівнем етинілестрадіолу КОК поділяються на високодозовані (більше 35 мкг; нині з контрацептивною метою не застосовуються), низькодозовані (30-35 мкг) та мікродозовані (20 мкг). Крім того, КОК бувають монофазними, коли всі таблетки, що входять в упаковку, мають один і той же склад, і багатофазними (двофазними, трифазними), коли в упаковці, розрахованій на цикл прийому, містяться два або три види таблеток різного кольору, що різняться по кількості естрогенного та гестагенного компонентів. Ступінчаста доза викликає в органах-мішенях (матка, молочні залози) циклічні процеси, що нагадують такі при нормальному менструальному циклі.

Ускладнення прийому КОК.У зв'язку із застосуванням нових низько- та мікродозованих КОК, що містять високоселективні гестагени, побічні ефекти при використанні ГК трапляються рідко.

Таблиця 20.1.КОК, що використовуються в даний час, із зазначенням складу і дози компонентів, що входять до них.

У невеликого відсотка жінок, які приймають КОК, у перші 3 місяці прийому можливі неприємні відчуття, пов'язані з метаболічною дією статевих стероїдів. До естрогензалежних ефектів відносяться нудота, блювання, набряки, запаморочення, рясні менструальноподібні кровотечі, до гестагензалежних – дратівливість, депресія, підвищена стомлюваність, зниження лібідо. Головний біль, мігрень, нагрубання молочних залоз, кров'яні виділення можуть бути обумовлені дією обох компонентів КОК. В даний час ці ознаки роз-

виглядають як симптоми адаптації до КЗК; зазвичай вони вимагають призначення коригуючих засобів і самостійно зникають до кінця 3-го місяця регулярного прийому.

Найбільш серйозне ускладнення прийому КОК - впливом геть систему гемостазу. Доведено, що естрогенний компонент КОК активує систему згортання крові, через що підвищується ризик тромбозів, насамперед коронарних і церебральних, а також тромбоемболії. Можливість тромботичних ускладнень залежить від дози етинілестрадіолу, що входить до КОК, та факторів ризику, до яких відносять вік старше 35 років, куріння, АГ, гіперліпідемію, ожиріння та ін. жінок.

При прийомі КОК підвищується АТ, що обумовлено впливом естрогенного компонента на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Однак це явище відмічено лише у жінок з несприятливим анамнезом (спадкова схильність, ожиріння, артеріальна гіпертензія в теперішньому, ОЗГ-гестози в минулому). Клінічно значущої зміниАТ у здорових жінок, які приймають КЗК, не виявлено.

При використанні КОК можлива низка метаболічних порушень:

Зниження толерантності до глюкози та підвищення її рівня крові (естрогенний вплив), що провокує прояв латентних форм цукрового діабету;

Несприятливий вплив гестагенів на ліпідний обмін (підвищення рівня загального холестерину та його атерогенних фракцій), що збільшує ризик розвитку атеросклерозу та судинних ускладнень. Однак сучасні селективні гестагени, що входять до складу КОК III покоління, не негативно впливають на ліпідний обмін. Крім того, дія естрогенів на ліпідний обмін прямо протилежна ефекту гестагенів, що розцінюється як фактор захисту судинної стінки;

Підвищення маси тіла, зумовлене анаболічним ефектом гестагенів, затримкою рідини через вплив естрогенів, підвищення апетиту. Сучасні КОК з невисоким вмістом естрогенів та селективними гестагенами практично не впливають на масу тіла.

Естрогени можуть надавати невелике токсична діяна печінку, що виявляється у транзиторному підвищенні рівня трансаміназ, викликати внутрішньопечінковий холестаз з розвитком холестатичного гепатиту та жовтяниці. Гестагени, підвищуючи концентрацію холестерину в жовчі, сприяють утворенню каменів у жовчних протоках та міхурі.

Акне, себорея, гірсутизм можливі при застосуванні гестагенів з вираженою андрогенною дією. Високоселективним гестагенам, що використовуються в даний час, навпаки, властива антиандрогенна дія, і вони дають не тільки контрацептивний, але і лікувальний ефект.

Різке погіршення зору під час використання КОК є наслідком гострого тромбозу сітківки; у цьому випадку потрібна негайна відміна препарату. Слід враховувати, що КОК при використанні контактних лінз викликають набряк рогівки з появою дискомфорту.

До рідкісних, але викликає побоювання ускладнень відноситься аменорея, що виникла після припинення прийому КОК. Є думка, що КЗК не викликають аменорею, а лише приховують гормональні порушення за рахунок регулярних менструальноподібних кров'яних виділень. Таких пацієнток обов'язково слід обстежити щодо пухлини гіпофіза.

Тривалий прийом КОК змінює мікроекологію піхви, сприяючи виникненню бактеріального вагінозу, вагінального кандидозу. Крім того, застосування КОК розглядається як фактор ризику для переходу наявної дисплазії шийки матки до карциноми. Жінки, які приймають КЗК, повинні регулярно проходити цитологічні дослідженнямазків із шийки матки.

Будь-який компонент КОК може викликати алергічну реакцію.

Один із найчастіших побічних ефектів – маткові кровотечі при використанні КОК (від "мажучих" до "проривних"). Причинами кровотеч є нестача гормонів для конкретної пацієнтки (естрогенів - при появі кров'яних виділень у 1-й половині циклу, гестагенів - у 2-й половині), порушення всмоктування препарату (блювання, діарея), пропуски прийому таблеток, конкурентна дія, що приймаються разом з КОК лікарських препаратів (деяких антибіотиків, протисудомних препаратів, β-адреноблокаторів та ін.). У більшості випадків міжменструальні кров'яні виділення самостійно зникають протягом перших 3 місяців прийому КОК і не вимагають відміни контрацептивів.

КОК не надають негативного впливу на фертильність надалі (вона відновлюється у більшості спостережень протягом перших 3 місяців після відміни препарату), не збільшують ризик виникнення дефектів плода. Випадкове застосування сучасних гормональних контрацептивів у ранні терміни вагітності не дає мутагенного, тератогенного ефектуі не потребує переривання вагітності.

До контрацептивних переваг КОКвідносять:

Високу ефективність та майже негайний контрацептивний ефект;

Оборотність методу;

низьку частоту побічних ефектів;

Хороший контроль за фертильністю;

Відсутність зв'язку зі статевим актом та впливу на статевого партнера;

Усунення страху небажаної вагітності;

Простоту застосування. Неконтрацептивні переваги КОК:

Зниження ризику розвитку раку яєчників (на 45-50%), раку ендометрію (на 50-60%), доброякісних захворювань молочних залоз (на 50-75%), міоми матки (на 17-31%), постменопаузального остеопорозу (підвищення мінералізації). кісткової тканини), колорек-тального раку (на 17%);

Зниження частоти розвитку запальних захворювань органів малого тазу (на 50-70%) в результаті підвищення в'язкості церві-кального слизу, позаматкової вагітності, ретенційних образо-

вань (кист) яєчника (до 90%), залізодефіцитної анемії у зв'язку з меншою втратою крові при менструальноподібних виділеннях, ніж при звичайній менструації;

Ослаблення симптомів передменструального синдрому та дисменореї;

Лікувальний ефект при акне, себореї, гірсутизмі (для КОК III покоління), при ендометріозі, неускладненій ектопії шийки матки (для трифазних КОК), при деяких формах безплідності, що супроводжуються порушенням овуляції (ребаунд-ефект після відміни)

КЗК);

Підвищення прийнятності ВМК;

Позитивний вплив протягом ревматоїдного артриту. Захисний ефект КОК проявляється вже через 1 рік прийому, посилюється зі збільшенням тривалості використання та зберігається протягом 10-15 років після відміни.

Недоліки методу:необхідність щоденного прийому, можливість помилок прийому, відсутність захисту від інфекцій, переданих статевим шляхом, зниження ефективності КОК при одночасному прийомі інших лікарських засобів.

Показання.В даний час, згідно з критеріями ВООЗ, гормональна контрацепція рекомендується жінкам будь-якого віку, які бажають обмежити свою репродуктивну функцію:

У післяабортному періоді;

У післяпологовому періоді(через 3 тижні після пологів, якщо жінка не годує грудьми);

З ектопічною вагітністю в анамнезі;

Перенесли запальні захворювання органів малого тазу;

З менометрорагії;

із залізодефіцитною анемією;

З ендометріозом, фіброзно-кістозною мастопатією (для монофазних

КЗК);

із передменструальним синдромом, дисменореєю, овуляторним синдромом;

з ретенційними утвореннями яєчників (для монофазних КЗК);

З акне, себореєю, гірсутизмом (для КОК з гестагенами ІІІ покоління). Протипоказання.Абсолютні протипоказання до призначення КОК:

Гормонально-залежні злоякісні пухлини(пухлини статевих органів, молочної залози) та пухлини печінки;

Виражені порушення функції печінки та нирок;

Вагітність;

Важкі серцево-судинні захворювання, судинні захворювання головного мозку;

Кровотечі зі статевих шляхів неясної етіології;

Тяжка АГ (АТ вище 180/110 мм рт.ст.);

Мігрені з осередковою неврологічною симптоматикою;

Гострий тромбоз глибоких вен, тромбоемболія;

Тривала іммобілізація;

Період, що включає 4 тижні до порожнинних хірургічних операцій і 2 тижні після них (підвищення ризику тромботичних ускладнень);

Куріння та вік старше 35 років;

Цукровий діабет із судинними ускладненнями;

Ожиріння ІІІ-ІV ступеня;

Лактація (естрогени проникають у грудне молоко).

Можливість використання оральної контрацепції при інших захворюваннях, протягом яких можуть вплинути КЗК, визначають індивідуально.

Стани, що вимагають негайного скасування ЦК:

Раптовий сильний головний біль;

Раптове порушення зору, координації, мови, втрата чутливості у кінцівках;

Гострий біль у грудях, незрозуміла задишка, кровохаркання;

Гострий біль у животі, особливо тривалий;

Раптовий біль у ногах;

Значне підвищення артеріального тиску;

Сверблячка, жовтяниця;

Висипання на шкірі.

Правила прийому КЗК.КОК починають приймати з 1-го дня менструального циклу: щодня по 1 таблетці в один і той же час доби протягом 21 дня (зазвичай упаковка препарату містить 21 таблетку). Слід пам'ятати, що багатофазні препарати необхідно приймати в зазначеній послідовності. Потім роблять 7-денну перерву, під час якої виникає менструальноподібна реакція, після чого розпочинають новий цикл прийому. При виконанні артифікаційного аборту розпочати прийом КЗК можна в день операції. Якщо жінка не годує грудьми, необхідність контрацепції виникає через 3 тижні після пологів. При необхідності відстрочення менструальноподібної кровотечі перерви в прийомі препаратів можна не робити, продовжуючи приймати таблетки наступної упаковки (для багатофазних контрацептивів для цього використовують лише таблетки останньої фази).

Для мікродозованого КОК джес*, що містить 28 таблеток у пачці, режим прийому наступний: 24 активні таблетки з подальшим використанням 4 таблеток плацебо. Таким чином, продовжується дія гормонів ще на 3 дні, а наявність таблеток плацебо полегшує дотримання режиму прийому контрацептиву.

Існує й інша схема використання монофазних КОК: прийом 3 циклів таблеток поспіль, потім – 7-денна перерва.

Якщо перерва між прийомом таблеток становить більше 36 годин, надійність контрацептивної дії не гарантується. Якщо прийом таблетки пропущений на 1-й або 2-й тижні циклу, то наступного дня необхідно випити 2 таблетки, а потім приймати таблетки, як звичайно, використовуючи додаткову контрацепцію протягом 7 днів. Якщо перепустка склала 2 таблетки поспіль на 1-й або 2-й тиждень, то наступні 2 дні слід прийняти по 2 таблетки, потім продовжити прийом таблеток за звичайною схемою, використовуючи до кінця циклу додаткові методи контрацепції. При пропуску таблетки на останнього тижняциклу рекомендується розпочати прийом наступної упаковки без перерви.

У разі правильного підбору КОК безпечні. Тривалість прийому не збільшує ризик ускладнень, тому використовувати КОК можна стільки років, скільки це необхідно, аж до постменопаузи. Доведено, що робити перерви у прийомі препаратів не тільки не потрібно, а й ризиковано, оскільки в цей період зростає ймовірність небажаної вагітності.

Вагінальне кільце "НоваРінг" ♠ відноситься до естроген-гестагенної контрацепції з парентеральним надходженням гормонів в організм. "Но-ваРінг" * являє собою гнучке пластикове кільце, яке вводять глибоко у піхву з 1-го по 5-й день менструального циклу на 3 тижні, а потім видаляють. Після 7-денної перерви, під час якої з'являються кров'яні виділення, вводять нове кільце. Перебуваючи у піхві, "НоваРінг" * щодня виділяє постійну невелику дозу гормонів (15 мкг етинілестрадіолу та 120 мкг гестагену етоногестрелу), які надходять у системний кровотік, що забезпечує надійну контрацепцію (індекс Перля – 0,4). "НоваРінг" * не заважає вести активний спосіб життязайматися спортом, плавати. Випадків випадання кільця з піхви не було. Будь-яких неприємних відчуттіву партнерів під час сексуальних контактів вагінальне кільце не викликає.

При використанні трансдермальної контрацептивної системи "Євра" * Комбінація естрогену та гестагену надходить в організм з поверхні пластиру через шкіру, блокуючи овуляцію. Щодня всмоктується 20 мкг ети-нілестрадіолу та 150 мкг норелгестраміну. В одній упаковці міститься 3 пластири, кожен з яких по черзі наклеюється на 7 днів у 1-й, 8-й, 15-й дні менструального циклу. Пластирі прикріплюються на шкіру сідниць, живота, плечей. На 22 день останній пластир видаляють, а наступну упаковку починають використовувати після тижневої перерви. Пластир надійно кріпиться на шкірі, не заважає вести активний образжиття, не відклеюється ні за водних процедурні під впливом сонця.

Трансвагінальний та трансдермальний шляхи надходження контрацептивних гормонів в організм мають ряд переваг перед оральним. По-перше, більш плавне надходження гормонів протягом доби забезпечує добрий контроль циклу. По-друге, внаслідок відсутності первинного проходження гормонів через печінку потрібна менша їхня добова доза, що зводить негативні побічні ефекти гормональної контрацепції до мінімуму. По-третє, немає потреби у щоденному прийомі таблетки, що виключає порушення правильного користування контрацептивом.

Показання, протипоказання, негативні та позитивні ефекти"НоваРінга" ♠ та пластирів "Євра" ♠ такі ж, що й у КОК.

Оральні гестагенні контрацептиви (ОГК) містять невеликі дози гестагенів (міні-пили) та були створені як альтернатива КОК. ОГК застосовують у жінок, яким протипоказані препарати, що містять естрогени. Використання чистих гестагенів, з одного боку, дозволяє зменшити кількість ускладнень гормональної контрацепції, з другого - знижує прийнятність цього виду контрацепції. Через відсутність естрогенів, що запобігають здатності ендометрію до відторгнення, при прийомі ОГК нерідко спостерігаються міжменструальні виділення.

До ОГК належать демулен* (етинодіол 0,5 мг), мікролют* (левонор-гестрел 0,03 мг), екслютон* (лінестренол 0,5 мг), чарозетта* (дезогестрел)

0,075 мг).

ДіяОГКобумовлено підвищенням в'язкості цервікального слизу, створенням в ендометрії несприятливих для імплантації заплідненої яйцеклітини умов, зниженням скорочувальної здатності маткових труб. Доза стероїдів у міні-пили недостатня для ефективного придушення овуляції. Більш ніж половина жінок, які приймають ОГК, мають нормальні овуляторні цикли, тому контрацептивна ефективність ОГК нижча, ніж КОК; Індекс Перля становить 0,6-4.

В даний час лише деякі жінки користуються цим методом контрацепції. В основному це груди, що годують (ОГК не протипоказані при лактації), курці, жінки в пізньому репродуктивному періоді, з протипоказаннями до естрогенного компонента КОК.

Міні-пили приймають з 1-го дня менструації по 1 таблетці на день у безперервному режимі. Слід пам'ятати, що ефективність ОГК знижується при пропуску прийому, що становить 3-4 години. Таке порушення режиму вимагає використання додаткових методівконтрацепції протягом щонайменше 2 діб.

До наведених вище протипоказань, зумовлених гестагенами, необхідно додати ще ектопічну вагітність в анамнезі (гестагени уповільнюють транспорт яйцеклітини по трубах) та оваріальні кісти (гестагени нерідко сприяють виникненню ретенційних утворень яєчника).

Переваги ОГК:

Найменший порівняно з КОК системний вплив на організм;

Відсутність естрогензалежних побічних ефектів;

Можливість застосування під час лактації. Недоліки методу:

Найменша в порівнянні з КОК контрацептивна ефективність;

Висока ймовірність кров'яних виділень.

Ін'єкційні контрацептиви використовують для пролонгованої контрацепції. В даний час з цією метою застосовується Депо-перевірка, що містить медроксипрогестерон. Індекс Перля ін'єкційної контрацепції вбирається у 1,2. Першу внутрішньом'язову ін'єкцію роблять у будь-якій з перших 5 днів менструального циклу, наступні – через кожні 3 міс. Препарат можна вводити відразу після аборту, після пологів, якщо жінка не годує грудьми, і через 6 тижнів після пологів під час годування груддю.

Механізм дії та протипоказаннядо застосування депо-перевірка * аналогічні таким при ОГК. Переваги методу:

Висока контрацептивна ефективність;

Відсутність потреби щоденного прийому препарату;

Тривалість дії;

Невелика кількість побічних ефектів;

Відсутність естрогензалежних ускладнень;

Можливість застосовувати препарат із лікувальною метою при гіперпластичних процесах ендометрію, доброякісних захворюваннях молочних залоз, міомі матки, аденоміозі.

Недоліки методу:

Відстрочене відновлення фертильності (від 6 місяців до 2 років після припинення дії препарату);

Часте виникнення кров'яних виділень (наступні ін'єкції призводять до аменореї).

Ін'єкційна контрацепція рекомендується жінкам, які потребують довгострокової оборотної контрацепції, у період лактації, що мають протипоказання до використання препаратів, що містять естроген, не бажаючим щодня приймати гормональні контрацептиви.

Імплантати забезпечують контрацептивний ефект внаслідок постійного тривалого виділення невеликої кількості гестагенів. У Росії в якості імплантату зареєстрований норплант *, що містить левоноргестрел і являє собою 6 силастикових капсул для підшкірного введення. Рівень левоноргестрела, необхідний контрацепції, досягається вже через 24 год після введення і зберігається протягом 5 років. Капсули вводять під шкіру внутрішньої сторони передпліччя віялоподібно через невеликий розріз під місцевою анестезією. Індекс Перля для норпланта становить 02-16. Контрацептивний ефект забезпечується внаслідок придушення овуляції, підвищення в'язкості цервікального слизу та розвитку атрофічних змін в ендометрії.

Норплант рекомендується жінкам, які потребують тривалої (не менше 1 року) оборотної контрацепції, з непереносимістю естрогенів, які не бажають щодня приймати гормональні контрацептиви. Після закінчення терміну дії або за бажанням пацієнтки контрацептив видаляють хірургічним шляхом. Фертильність відновлюється протягом кількох тижнів після отримання капсул.

Крім норпланта, існує однокапсульний імплантаційний контрацептив імпланон p * містить етоногестрел - високоселективний гестаген останнього покоління, біологічно активний метаболіт дезо-гестрела. Введення та видалення імпланону проводиться вчетверо швидше, ніж багатокапсульного препарату; ускладнення спостерігаються рідше (менше 1%). Імпланон забезпечує тривалу контрацепцію протягом 3 років, високу ефективність, нижчу частоту побічних реакцій, швидке відновлення фертильності та лікувальні ефекти, властиві гестагенним контрацептивам.

Переваги методу:висока ефективність, тривалість контрацепції, безпека (невелика кількість побічних ефектів), оборотність, відсутність естрогензалежних ускладнень, відсутність потреби у щоденному прийомі препарату.

Недоліки методу:часте виникнення кров'яних виділень, необхідність хірургічного втручаннядля введення та видалення капсул.

* Цей препарат в даний час проходить реєстрацію в Міністерстві охорони здоров'я та соціального розвиткуРФ у Департаменті державного регулювання обігу лікарських засобів.

20.3. Бар'єрні методи контрацепції

В даний час у зв'язку зі зростанням кількості захворювань, що передаються статевим шляхом, кількість бар'єрних методів, що використовують, збільшилася. Бар'єрні методи контрацепції поділяються на хімічні та механічні.

Хімічні методи контрацепції (сперміциди) це хімічні речовини, згубні для сперматозоїдів. Основними сперміцидами, що входять до складу готових форм, є ноноксинол-9 та бензалконію хлорид. Вони руйнують клітинну мембранусперматозоїдів. Ефективність контрацептивної дії сперміцидів невелика: індекс Перлі становить 6-20.

Сперміциди випускаються у вигляді піхвових пігулок, свічок, паст, гелів, кремів, плівок, піни зі спеціальними насадками для інтравагинального введення. На особливу увагу заслуговують бензалконію хлорид (фарматекс *) і ноноксинол (патентекс овал *). Свічки, таблетки, плівки зі сперміцидами вводять у верхню частину піхви за 10-20 хв до статевого акту (час, необхідний розчинення). Крем, піна, гель відразу після введення виявляють контрацептивні властивості. При повторних статевих актах потрібне додаткове введення сперміцидів.

Існують спеціальні губки з поліуретану, просочені сперміцидами. Губки вводять у піхву перед статевим актом (можна за добу до статевого акту). Вони мають властивості хімічних і механічних контрацептивів, оскільки створюють механічний бар'єр для проходження сперматозоїдів і виділяють сперміциди. Рекомендується залишати губку не менше ніж на 6 годин після статевого акту для надійності контрацептивного ефекту, але не пізніше ніж через 30 годин вона повинна бути вилучена. Якщо використовується губка, то при повторних статевих актах додаткове введення сперміциду не потрібно.

Крім контрацептивного ефекту, сперміциди забезпечують деякий захист щодо інфекцій, що передаються статевим шляхом, оскільки хімічні речовини мають бактерицидну, вірусоцідну властивість. Однак при цьому ризик інфікування все ж таки зберігається, а для ВІЛ-інфекції навіть збільшується у зв'язку з підвищенням проникності стінки піхви під впливом сперміцидів.

Переваги хімічних методів:короткочасність дії, відсутність системної дії на організм, мала кількість побічних ефектів, захист щодо інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Недоліки методів:можливість розвитку алергічних реакцій, низька контрацептивна ефективність, зв'язок застосування із статевим актом.

До механічним методам контрацепції відносяться презервативи, шийкові ковпачки, піхвові діафрагми, що створюють механічну перешкоду для проникнення сперматозоїдів у матку.

Найбільшого поширення набули презервативи. Існують чоловічі та жіночі презервативи. Чоловічий презерватив є тонкий мішечок циліндричної форми з латексу або вінілу; деякі презервативи опрацьовані сперміцидами. Презерватив надягають на

ерегований статевий член до статевого акту. Витягати статевий член з піхви слід до припинення ерекції, щоб уникнути зісковзування презервативу і попадання сперми в статеві шляхи жінки. Жіночі презервативи циліндричної форми виконані з поліуретанової плівки та мають два кільця. Одне вводять у піхву і надягають на шию, інше виводять межі піхви. Презервативи є засобами одноразового застосування.

Індекс Перля для механічних методівколивається від 4 до 20. Ефективність презервативу знижується при його неправильному застосуванні (використання жирових мастил, що руйнують поверхню презервативу, повторне використання презервативу, інтенсивний та тривалий статевий акт, що призводить до мікродефектів презервативу, неправильне зберігання тощо). Презервативи є гарним захистом від інфекцій, що передаються статевим шляхом, але зараження вірусними захворюваннями, сифілісом все ж таки не виключено при дотику пошкоджених шкірних покривівхворого та здорового партнера. До побічних ефектів відноситься алергія до латексу.

Цей вид контрацепції показаний пацієнткам, які мають випадкові статеві зв'язки, з високим ризиком інфікування, що рідко і нерегулярно живе статевим життям.

Для надійного захисту від вагітності та від інфекцій, що передаються статевим шляхом, використовують подвійний голландський метод- поєднання гормональної (хірургічної або внутрішньоматкової) контрацепції та презервативу.

Піхвова діафрагма - куполоподібний пристрій, виконаний з латексу, з пружним обідком по краю. Діафрагму вводять у піхву до статевого акту так, щоб купол прикривав шийку матки, а обідок тісно прилягав до стінок піхви. Діафрагму зазвичай використовують із сперміцидами. При повторних статевих актах через 3 години потрібно повторне введення сперміцидів. Після статевого акту потрібно залишити діафрагму у піхву не менше ніж на 6 годин, але не більше ніж на 24 години. Вилучену діафрагму миють водою з милом і висушують. Користування діафрагмою потребує спеціального навчання. Не рекомендується застосовувати діафрагму при опущення стінок піхви, старих розривах промежини, великих розмірахпіхви, захворюваннях шийки матки, запальних процесах статевих органів.

Шийкові ковпачки є металевими або латексними чашечками для надягання на шийку матки. Ковпачки використовують також разом із сперміцидами, вводять до статевого акту, видаляють через 6-8 год (максимально - через 24 год). Ковпачок після використання миють і зберігають у сухому місці. Протипоказаннями до запобігання вагітності цим способом служать захворювання та деформація шийки матки, запальні захворювання статевих органів, опущення стінок піхви, післяпологовий період.

Ні діафрагми, ні ковпачки, на жаль, не захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом.

До перевагмеханічних засобів контрацепції відносяться відсутність системного впливу на організм, захист від інфекцій, що передаються статевим шляхом (для презервативів), недоліків- зв'язок використання методу зі статевим актом, недостатня контрацептивна ефективність.

20.4. Природні методи контрацепції

Використання цих методів контрацепції ґрунтується на можливості настання вагітності в дні, близькі до овуляції. Для запобігання вагітності утримуються від статевого життя або застосовують інші методи контрацепції у дні менструального циклу з найбільшою ймовірністю зачаття. Природні методи запобігання вагітності малоефективні: індекс Перля становить від 6 до 40. Це значно обмежує їх застосування.

Для обчислення фертильного періоду використовують:

Календарний (ритмічний) метод Огіно-Кнауса;

Вимірювання ректальної температури;

Дослідження цервікального слизу;

Симптотермальний метод.

Застосування календарного методу ґрунтується на визначенні середніх термінів овуляції (в середньому на 14-й день ±2 дні при 28-денному циклі), тривалості життя сперматозоїдів (у середньому 4 дні) та яйцеклітини (в середньому 24 год). При 28-денному циклі фертильний період триває з 8 по 17 день. Якщо тривалість менструального циклу непостійна (визначається тривалість щонайменше 6 останніх циклів), то фертильний періодвизначають, віднімаючи від самого короткого циклу 18 днів, з найдовшого – 11. Метод прийнятний лише у жінок з регулярним менструальним циклом. При значних коливаннях тривалості фертильним стає майже весь цикл.

Температурний метод заснований на визначенні овуляції за ректальною температурою. Яйцеклітина виживає протягом максимум трьох днів після овуляції. Фертильним вважається період від початку менструації до закінчення трьох днів з підвищення ректальної температури. p align="justify"> Велика тривалість фертильного періоду робить метод неприйнятним для пар, що ведуть активне статеве життя.

Цервікальний слиз протягом менструального циклу змінює свої властивості: у преовуляторній фазі її кількість збільшується, вона стає більш розтяжною. Жінку навчають оцінювати слиз шийки протягом декількох циклів для визначення часу овуляції. Зачаття ймовірно протягом двох днів до відходження слизу та 4 днів після. Використовувати цей метод не можна при запальних процесах у піхві.

Симптотермальний метод заснований на контролі ректальної температури, властивостей цервікального слизу та овуляторного болю. Поєднання всіх способів дозволяє точніше обчислити фертильний період. Симптотер-мальний метод вимагає від пацієнтки скрупульозності та наполегливості.

Перервані статеві зносини - один із варіантів природного методу контрацепції. Його перевагами можна вважати простоту і відсутність ма-

теріальних витрат. Проте контрацептивна ефективність методу низька (індекс Перля – 8-25). Невдачі пояснюються можливістю потрапляння передеякуляційної рідини, що містить сперматозоїди у піхву. Для багатьох пар такий вид контрацепції є неприйнятним, оскільки самоконтроль знижує почуття задоволення.

Природні методи запобігання вагітності використовують пари, що не бажають застосовувати інші засоби контрацепції, що побоюються побічних ефектів, а також з релігійних міркувань.

20.5. Хірургічні методи контрацепції

Хірургічні методи контрацепції (стерилізація) застосовують як у чоловіків, так і у жінок (рис. 20.1). Стерилізація у жінок забезпечує непрохідність маткових труб, унаслідок чого запліднення неможливе. При стерилізації у чоловіків перев'язують і перетинають сім'явиносні протоки (вазектомія), після чого сперматозоїди не можуть надходити в еякулят. Стерилізація є найефективнішим методом запобігання вагітності (індекс Перля становить 0-0,2). Настання вагітності, хоч і вкрай рідкісне, пояснюється технічними дефектами операції стерилізації або реканалізацією маткових труб. Слід наголосити, що стерилізація відноситься до незворотних методів. Існуючі варіанти відновлення прохідності маткових труб (мікрохірургічні операції) складні та малоефективні, а ЕКО є дорогою маніпуляцією.

Перед операцією проводять консультування, під час якого пояснюють суть методу, повідомляють про його незворотність, з'ясовують деталі анам-

Мал. 20.1.Стерилізація. Коагуляція та перетин маткової труби

ні, що перешкоджають виконанню стерилізації, а також проводять всебічне обстеження. Від усіх пацієнток обов'язково отримують письмову поінформовану згоду на проведення операції.

У нашій країні добровільна хірургічна стерилізаціядозволена з 1993 р. Згідно з Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян (ст. 37), медична стерилізація як спеціальне втручання з метою позбавлення людини здатності до відтворення потомства або як метод контрацепції може бути проведена тільки за письмовою заявою громадянина не молодше 35 років або має не менше 2 дітей, а за наявності медичних показаньта за згодою громадянина - незалежно від віку та наявності дітей.

До медичних показаньвідносяться захворювання або стани, при яких вагітність та пологи пов'язані з ризиком для здоров'я. Список медичних показань для стерилізації визначається наказом? 121н від 18.03.2009 МОЗ соцрозвитку Росії.

Протипоказаннямидо стерилізації є захворювання, у яких виконання операції неможливе. Як правило, це тимчасові ситуації, вони спричиняють лише перенесення термінів хірургічного втручання.

Оптимальними термінами проведення операції є перші кілька днів після менструації, коли ймовірність вагітності є мінімальною, перші 48 год після пологів. Можлива стерилізація під час кесаревого розтину, але лише за письмовою інформованою згодою.

Операція проводиться під загальною, регіональною чи місцевою анестезією. Використовують лапаротомію, міні-лапаротомію, лапароскопію. До лапаротомії вдаються, коли стерилізацію виконують під час іншої операції. Найчастіше використовують два інших доступу. При міні-лапаротомії довжина шкірного розрізу не перевищує 3-4 см, її виконують у післяпологовому періоді, коли дно матки знаходиться високо, або за відсутності відповідних фахівців та лапароскопічної техніки. Кожен доступ має свої переваги та недоліки. Час, необхідний виконання операції, незалежно від доступу (лапароскопія чи міні-лапаротомія) становить 10-20 хв.

Техніка створення оклюзії маткових труб різна - перев'язка, перерізка з накладенням лігатур (метод Померою), видалення сегмента труби (метод Паркланду), коагуляція труби (див. рис. 20.1), накладання титанових затискачів (метод Філші) або силіконових кілець .

Проведення операції пов'язане з ризиком анестезіологічних ускладнень, кровотеч, утворення гематоми, ранових інфекцій, запальних ускладнень з боку органів малого тазу (при лапаротомії), поранень органів черевної порожнини та магістральних судин, газової емболії або підшкірної емфіземії (при лапаротомії).

Крім абдомінального методу стерилізації, існує трансцерві-кальний, коли під час гістероскопії в гирла маткових труб вводять ок-клюзивні речовини. Нині метод вважається експериментальним.

Вазектомія у чоловіків є більш простою і менш небезпечною процедурою, але в Росії до неї вдаються небагато через помилкову боязнь несприятливого впливу на сексуальну функцію. Нездатність до зачаття настає у чоловіків через 12 тижнів після хірургічної стерилізації.

Переваги стерилізації:одноразове втручання, що забезпечує довготривалий захист від вагітності, відсутність побічних ефектів.

Недоліки методу:необхідність проведення хірургічної операції, можливість розвитку ускладнень, незворотність втручання

20.6. Посткоїтальна контрацепція

Посткоїтальної,або екстреною, контрацепцієюназивається метод запобігання вагітності після незахищеного статевого акту. Мета цього методу – запобігання вагітності на етапі овуляції, запліднення, імплантації. Механізм дії посткоїтальної контрацепції різноманітний і проявляється у десинхронізації менструального циклу, порушенні процесів овуляції, запліднення, транспорту та імплантації плодового яйця.

Екстрену контрацепцію не можна використовувати регулярно, вона повинна застосовуватися тільки у виняткових випадках (згвалтування, розрив презервативу, зміщення діафрагми, якщо використання інших методів запобігання вагітності неможливе) або у жінок, які мають рідкісні статеві контакти.

Найбільш поширеними методами посткоїтальної контрацепції слід вважати запровадження ВМК або прийом статевих стероїдів після статевого акту.

З метою екстреного запобіганнявід вагітності ВМК вводять пізніше 5 днів після незахищеного статевого акта. При цьому слід зважати на можливі протипоказання для використання ВМК. Цей метод можна рекомендувати пацієнткам, які бажають надалі застосовувати постійну внутрішньоматкову контрацепцію, за відсутності ризику інфікування статевих шляхів (протипоказаний після згвалтування).

Для гормональної посткоїтальної контрацепції призначають КОК (метод Юзпе), чисті гестагени або антипрогестини. Перший прийом КОК за методом Юзпе необхідний пізніше як через 72 год після незахищеного статевого акту, 2-й - через 12 год після 1-го прийому. Сумарна доза етиніле-страдіолу не повинна бути нижчою за 100 мкг на кожен прийом. Спеціально для посткоїтальної гестагенної контрацепції створені препарати постинор ♠ , що містить 0,75 мг левоноргестрелу, та ескапел ♠ , що містить 1,5 мг ліво-норгестрелу. Постинор ♠ слід приймати по 1 таблетці 2 рази за схемою, аналогічною методу Юзпе. При використанні ескапелу * 1 таблетку необхідно використовувати не пізніше ніж через 96 годин після незахищеного статевого акту. Антипрогестин міфепристон у дозі 10 мг зв'язує рецептори прогестерону та запобігає або перериває процес підготовки ендометрію до імплантації, зумовлений дією прогестерону. Рекомендується одноразовий прийом 1 таблетки протягом 72 годин після статевого акту.

Перед призначенням гормонів слід виключити протипоказання.

Ефективність різних способів цього виду контрацепції становить за індексом Перля від 2 до 3 ( середній ступіньнадійності). Високі дози гормонів можуть бути причиною побічних ефектів - маткових кровотеч, нудоти, блювання і ін. Невдачею слід вважати вагітність, яку, на думку експертів ВООЗ, необхідно перервати через небезпеку тератогенної дії високих доз статевих стероїдів. Після застосування екстреної контрацепції доцільно провести тест на вагітність, при негативному результаті вибрати один із методів планової контрацепції.

20.7. Підліткова контрацепція

За визначенням ВООЗ, до підлітків належать молоді від 10 до 19 років. Ранній початок статевого життя ставить підліткову контрацепцію на одне з перших місць, оскільки перший аборт або пологи в юному віці можуть серйозно вплинути на здоров'я, зокрема репродуктивне. Сексуальна активність підлітків підвищує ризик захворювань, що передаються статевим шляхом.

Контрацепція у молоді має бути високоефективною, безпечною, оборотною та доступною. Для підлітків вважаються прийнятними кілька видів контрацепції.

Комбінована оральна контрацепція - мікродозовані, низкодозовані КОК з гестагенами останнього покоління, трифазні КОК. Однак естрогени, що входять до складу КОК, можуть спричинити передчасне закриття центрів росту епіфізів кісток. В даний час вважається допустимим призначення КОК з мінімальним вмістом етинілестрадіолу після того, як у дівчини-підлітка пройшли перші 2-3 менструації.

Посткоїтальна контрацепція КОК або гестагенів використовується при незапланованих статевих актах.

Презервативи у поєднанні зі сперміцидами забезпечують захист від інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Використання чистих гестагенів через частої появикров'яних виділень малоприйнятно, а застосування ВМК протипоказане. Природні методи запобігання вагітності, сперміциди підліткам не рекомендуються через низьку ефективність, а стерилізація неприйнятна як незворотний метод.

20.8. Післяродова контрацепція

Більшість жінок у післяпологовому періоді сексуально активні, тому контрацепція після пологів залишається актуальною. Нині рекомендують кілька видів післяпологової контрацепції.

Метод лактаційної аменореї(МЛА) - природний метод запобігання вагітності, заснований на відсутності здатності до зачаття при

регулярному годуванні груддю. Пролактин, що виділяється при лактації, блокує овуляцію. Контрацептивний ефект забезпечується протягом 6 місяців після пологів, якщо дитину годують грудьми не менше 6 разів на добу, а проміжки між годуваннями становлять не більше 6 годин (правило "трьох шісток"). У цей час менструації відсутні. Використання інших природних методів контрацепції унеможливлено, оскільки не можна передбачити час відновлення менструацій після пологів, а перші менструації часто бувають нерегулярними.

Післяпологову стерилізацію нині виконують ще до виписки з пологового будинку. Гестагенну оральну контрацепцію можна використовувати під час лактації. Пролонговану гестагенну контрацепцію (депо-перевірка *, норплант *) можна починати з 6-го тижня після пологів при годуванні груддю.

Презервативи застосовують у поєднанні зі сперміцидами.

За відсутності лактації можливе застосування будь-якого методу запобігання вагітності (КЗК - з 21-го дня, ВМК - з 5-го тижня післяпологового періоду).

Перспективне створення протизаплідних вакцин на основі досягнень генної інженерії. Як антигени використовують ХГ, антигени сперматозоїдів, яйцеклітини, плодового яйця.

Ведеться пошук контрацептивів, які викликають тимчасову стерилізацію у чоловіків. Виділений з бавовни держсипол прийому внутрішньо викликав припинення сперматогенезу в чоловіків кілька місяців. Однак безліч побічних ефектів не дозволило впровадити цей метод у практику. Дослідження щодо створення гормональної контрацепції для чоловіків продовжуються. Доведено, що вироблення чоловічих статевих клітин можна припинити введенням андрогену та прогестагену у вигляді ін'єкції або імплантату. Після припинення дії препарату фертильність відновлюється через 3-4 місяці.

Текст:Анастасія Травкіна

Застосування гормональної контрацепціїЗвичайно, вже складно когось здивувати, але в міфах, якими оточена ця тема, легко загубитися. У США до 45% жінок 15–44 років віддають перевагу гормональній контрацепції, тоді як у Росії лише 9,5% жінок коли-небудь їй користувалися. За допомогою гінеколога-ендокринолога Валентини Явнюк ми розібралися, як вона працює, які лікувальні властивості у неї є, чи є вона небезпекою для здоров'я жінки і до чого тут фемінізм.

Що таке гормональна контрацепція

Відмінна риса сучасного світу- масштабний рух щодо звільнення особистості від різних культурних, релігійних та соціальних стереотипів. Значна частина цього процесу пов'язані з здобуттям жінками репродуктивної свободи. Це означає, що жінці повертається право розпоряджатися власним тілом: жити такою сексуальним життямяка їй підходить, і самостійно приймати рішення про готовність завагітніти або перервати небажану вагітність. Багато в чому саме поява та розвиток гормональної контрацепції дозволило жінкам взяти під контроль свій організм.

Гормональна контрацепція – це спосіб запобігання небажаній вагітності, який жінка може повністю регулювати самостійно. При цьому його ефективність вища за всі інші варіанти запобігання - при дотриманні правил вживання, звичайно. Так, можлива вагітністьстає чимось, що партнери можуть свідомо вибрати. Щоправда, від статевих інфекцій такі контрацептиви не захищають – тут єдиним способомвберегтися залишається презерватив.

Всі гормональні контрацептиви працюють загалом за одним і тим же принципом: пригнічують овуляцію та/або не дають яйцеклітині закріпитися на поверхні слизової оболонки матки. Це відбувається за рахунок того, що в організм постійно надходить невелика кількість синтетичних статевих гормонів. Пригнічення овуляції занурює яєчники в штучно викликаний контрольований «сон»: вони зменшуються в розмірах і фолікули перестають викидати яйцеклітини даремно.

Як працюють гормони

Гормони – це речовини, які активно впливають на всі функції людського організму. Так, у більшості випадків вони сприяють поліпшенню якості шкіри та волосся, стабілізують вагу і мають багато неконтрацептивних переваг. Проте в жодному разі не можна приймати гормони самостійно, без консультації з лікарем. До того ж, ці препарати не повинен призначати косметолог або гінеколог без направлення на консультацію з гінекологом-ендокринологом.

Статеві гормони – це біологічно активні речовини нашого організму, відповідальні за розвиток статевих ознак чоловічого чи жіночого типу. У нас їх два типи: естрогени виробляються яєчниками і від початку статевого дозрівання формують жіночі ознакиорганізму, відповідають за лібідо та менструацію. Гестагени виробляються жовтим тіломяєчників та корою надниркових залоз і забезпечують можливість зачаття та продовження вагітності, тому їх і називають «гормонами вагітності».

Саме ці два види гормонів забезпечують наш щомісячний цикл, під час якого в яєчнику визріває яйцеклітина, відбувається овуляція (коли яйцеклітина виходить із яєчника) та підготовка матки до виношування. Якщо запліднення не відбувається, то після овуляції яйцеклітина гине, а ендометрій, тобто слизове покриття матки, починає відторгатися, що призводить до початку місячних. Незважаючи на думку про те, що місячні - це «яйцеклітина, що розірвалася», насправді кровотеча викликає саме відторгнення слизової оболонки. З ним справді виходить незапліднена яйцеклітина, але вона надто мала, щоб її побачити.

Основний естроген жіночого організму- гормон естрадіол, що виробляється у яєчниках. Велика концентрація естрадіолу в крові в середині циклу призводить до того, що в головному мозку активно «включається» гіпофіз. Гіпофіз запускає овуляцію та виробництво головного гестагену – прогестерону – на випадок вагітності. Гормональні контрацептиви працюють так: вони пригнічують овуляторну активність гіпофіза, який керує всім цим складним процесом«згори», та підтримують стабільний рівень гормону вагітності прогестерону. Таким чином, гіпофіз відпочиває від репродуктивних турбот, і жіночий організм відчуває стан так званої несправжньої вагітності: місячного коливання гормонів немає, яйцеклітини спокійно «сплять» у яєчнику, тому запліднення стає неможливим.

Є й інший тип гормональних препаратів. Гестагени у складі змінюють кількість і якість вагінальної слизу, посилюючи її в'язкість. Так сперматозоїдам складніше стає потрапити в матку, а змінені товщина та якість її покриття виключає імплантацію яйцеклітини та знижують рухливість маткових труб.

Як почати користуватися гормональними контрацептивами

Приймати гормональні контрацептиви можна з пізнього пубертату, коли встановився місячний цикл(в середньому з 16-18 років), і до припинення місячних та настання менопаузи. За відсутності скарг та при регулярній профілактичній діагностиці жінкам рекомендується робити перерву у прийомі гормонів лише за необхідності завагітніти, під час вагітності та лактації. Якщо немає протипоказань, гормональну контрацепцію можна приймати решту часу.

Пам'ятайте, що гінеколог-ендокринолог повинен максимально ретельно зібрати інформацію про стан вашого організму для ефективного підбору препарату та уникнення непотрібних ризиків. У цю інформацію входять анамнез – збір інформації про тромбоемболічні захворювання, діабет, гіперандрогенію та інші хвороби у вашій родині – та обстеження. Обстеження повинно включати загальний гінекологічний огляд, обстеження молочних залоз, вимір артеріального тиску, забір мазка з шийки матки, здачу крові на згортання та цукор та оцінку факторів ризику за результатами

Які бувають види гормональної контрацепції

Існує кілька видів гормональної контрацепції: вони різняться за способом вживання, регулярності, складом і дозування гормонів. Оральні контрацептиви - один із найпопулярніших. Наприклад, у Штатах на нього припадає близько 23% від усіх способів контрацепції. Це таблетки, які приймають щодня із перервою залежно від властивостей конкретного препарату. Таблетки за складом бувають двох видів: міні-пили містять тільки синтетичний гестаген (їх можна вживати матерям, що годують), а комбіновані оральні контрацептиви (КОК) містять синтетичний естроген і один з видів синтетичних гестагенів - в залежності від показань і стану організму вам можуть бути необхідні ті чи інші речовини.

Оральні контрацептиви мають найнижчі дози гормонів при високій ефективності захисту від небажаної вагітності. Нещодавно було знайдено природний аналог естрогену – естрадіолу валерат. У препарату на його основі найнижча на сьогоднішній день концентрація гормону при збереженні протизаплідного ефекту. Єдиний мінус таблеток - необхідність приймати їх щодня в той самий час. Якщо ця умова здається важким, то варто вибрати спосіб, що вимагає меншої уважності, так як порушення правил прийому веде до підвищення ризику вагітності і можливим ускладненням.

Спосіб життя сучасної жінки часто не тільки не передбачає постійної вагітності, а й вимагає від неї витримувати велике соціальне навантаження.

Механічні контрацептиви поміщаються на або під шкіру, а також усередині піхви або матки. Вони постійно виділяють невелику концентраціюгормонів, і їх необхідно періодично змінювати. Пластир фіксується на будь-якій частині тіла та змінюється раз на тиждень. Кільце виготовляється з еластичного прозорого матеріалу і на місяць вставляється у піхву, практично як тампон. Існує також гормональна внутрішньоматкова система або спіраль, яку вводить тільки лікар - зате вона служить до п'яти років. Гормональні імпланти встановлюються під шкіру - і теж можуть відпрацювати майже п'ятирічку.

Існують також гормональні ін'єкції, які теж вводяться на тривалий термін, але в Росії вони практично не використовуються: в основному вони популярні в бідних країнах, в яких у жінок немає доступу до інших методів - ін'єкції високоефективні і не надто затратні. Мінус такого способу в тому, що його не можна скасувати: пластир можна зняти, кільце вийняти, спіраль витягти, а пігулки перестати пити – але зупинити дію ін'єкції неможливо. При цьому імпланти та спіралі також поступаються кільцям, таблеткам та пластирам у мобільності, оскільки витягти їх можна лише за допомогою лікаря.

Що лікують за допомогою гормональних контрацептивів

Саме завдяки тому, що гормональні протизаплідні допомагають стабілізувати гормональний фон жіночого організму, вони володіють не тільки контрацептивним, а й. , Що сучасні жінки страждають від еколого-соціального репродуктивного дисонансу - простіше кажучи, від драматичної різниці між тим, як ми живемо, і тим, як працює наш давній біологічний механізм. Спосіб життя сучасної жінкичасто не тільки не припускає постійної вагітності, а й вимагає від неї витримувати велику соціальну навантаження. Відколи з'явилася контрацепція, кількість місячних циклів жінки за життя значно збільшилася. Щомісячна гормональна перебудова пов'язана не тільки зі щомісячним ризиком виникнення симптомів передменструального синдрому або дисфоричного розладу, але й виснажує сили організму загалом. Ці енергетичні ресурси жінка має право витратити на власний розсуд на будь-який інший вид конструктивної діяльності – і гормональні контрацептиви допомагають у цьому.

За рахунок описаної вище дії гормональні контрацептиви лікують симптоми передменструального синдрому і навіть здатні впоратися з проявом більш тяжкої форми - передменструального дисфоричного розладу. А за рахунок комбінованих естроген-гестагенних контрацептивів ендокринологи коригують гіперандрогенію – надлишок чоловічих гормонів в організмі жінки. Цей надлишок може призводити до порушення циклу, безпліддя, важких менструацій та їх відсутності, ожиріння, психоемоційних проблем та інших важких станів. Через гіперандрогенію нас можуть турбувати й інші проблеми: гірсутизм ( посилене зростанняволосся по чоловічого типу), акне (запалення сальних заліз, прищі) та багато випадків алопеції (випадання волосся). Ефективність КОК при лікуванні цих захворювань досить висока.

Порадившись із лікарем, деякі таблетки можна приймати в такому режимі, що навіть кровотеч відміни не буде

Гормональні контрацептиви лікують аномальні маткові кровотечі – це загальне позначеннябудь-яких відхилень менструального циклу від норми: зміна частоти, нерегулярність, надто рясні або надто довгі кровотечі тощо. Причини таких збоїв та гострота стану можуть бути різними, але часто у складі комплексного лікуванняпризначають гормональні контрацептиви. За відсутності протипоказань, швидше за все, виберуть спіраль: вона щодня вивільняє в порожнину матки гестаген, який ефективно викликає зміни у покривах матки, за рахунок чого коригує важкі менструальні кровотечі. Ризик розвитку раку яєчників та раку покриву матки з прийомом гормональних контрацептивів знижується, тому що яєчники зменшуються у розмірах та «відпочивають», як і під час вагітності. При цьому чим довше триває прийом, тим менший ризик.

Гормональні препарати розроблені в основному так, щоб імітувати місячний цикл, тому існує щомісячна кровотеча відміни – «місячні» на тлі перерви між циклами прийому препарату на кілька днів. Хороші новини для тих, хто місячні терпіти не може: порадившись із лікарем, деякі таблетки можна приймати в такому режимі, що кровотеч не буде.

Кому не можна приймати гормональні контрацептиви

За даними ВООЗ, існує значний список протипоказань, які не можна ігнорувати. Комбіновані контрацептиви не можна приймати вагітним, негодуючим матерям раніше ніж через три тижні після пологів і тим, хто годує - раніше шести місяців після пологів, що палять після тридцяти п'яти років, гіпертонікам, які мають тромбоемболічні захворювання або їх ризик, діабетикам з судинними порушеннями або стажем більше двадцяти років, а також при раку молочної залози, хворобах жовчного міхура, ішемічній хворобі серця або ускладненнях із клапанним апаратом, при гепатиті, пухлинах печінки.

Обмежень щодо прийому прогестагенних контрацептивів менше. Їх не можна приймати знову ж таки вагітним, які годують груддю раніше ніж через шість тижнів після пологів, що мають рак молочні залози, гепатит, пухлини або цироз печінки Поєднання деяких антибіотиків, снодійних, протисудомних препаратів з гормональною контрацепцією теж може виявитися небажаним: повідомляйте лікаря про прийом інших препаратів.

Чи небезпечні гормональні контрацептиви

Гормони впливають як на репродуктивну систему, а й у весь організм загалом: вони змінюють деякі процеси обміну речовин. Тому у прийому гормонів існують протипоказання, що ґрунтуються на можливих побічних ефектах. Ще з часів першого і другого поколінь високодозованих гормональних контрацептивів ходить безліч страшилок про набір ваги, «оволосіння», інсульти, хімічну залежність та інші сумних наслідкахприйому великої концентрації гормонів У нових поколіннях засобів концентрацію гормонів знижено в десятки разів і часто використовуються інші речовини, ніж раніше. Це дозволяє використовувати їх навіть у неконтрацептивних лікувальних цілях – тому переносити на них історії про перші покоління препаратів неправильно.

Найпоширеніший побічний ефект гормональної контрацепції - підвищення зсідання крові, що може призвести до ризику тромбоемболічних захворювань. У групі ризику знаходяться жінки, що палять, і жінки, у родичів яких були які-небудь тромбоемболічні ускладнення. Оскільки куріння саме собою підвищує ризик тромбообразования, то жінкам, що палятьпісля тридцяти п'яти років більшість лікарів відмовляться прописувати гормональні контрацептиви. Ризик тромбозів зазвичай вищий у перший рік прийому і в перші півроку після відміни гормонів, саме тому всупереч поширеному переконанню не можна робити часті перерви в прийомі гормонів: їх не рекомендується приймати менше року і повертатися до них раніше ніж через річну перерву, щоб не завдати шкоди своєму здоров'ю. Профілактикою тромбозів, крім відмови від куріння, служить рухливий спосіб життя, споживання достатньої кількості рідини та щорічний аналіз крові на гомоцистеїн та коагулограму.

На фоні прийому гормонів негативний ефект можуть дати й інші види інтоксикації: вживання алкоголю та різних психоактивних речовин, у тому числі марихуани, психоделиків та амфетамінів, може спровокувати проблеми з тиском, судинами серця та головного мозку. Якщо ви не збираєтеся скорочувати вживання токсичних речовин під час прийому гормональної контрацепції, вам варто повідомити про свої звички ендокринолога, щоб уникнути зайвих ризиків.

Ризики раку шийки матки при прийомі контрацептивів зростають, коли у жінки є папіломавірус людини, хламідії або високий ризик зараження статевими інфекціями - тобто зневага бар'єрною контрацепцієюіз непостійними партнерами. Гормон вагітності прогестерон пригнічує імунну відповідь організму, тому жінкам, які потрапляють до цієї групи ризику, можна приймати гормональні контрацептиви, але необхідно частіше проходити цитологічний огляд – за відсутності скарг разів на півроку. Немає переконливих даних про те, що сучасні контрацептиви підвищують ризик раку печінки, хоча перші покоління препаратів через високого дозуванняпогано позначалися її здоров'я. Багато жінок бояться, що прийом препаратів спровокує рак грудей. У більшості досліджень провести надійний зв'язок між використанням гормональних контрацептивів та виникненням раку молочної залози не вдалося. Статистика показує, що в групі ризику знаходяться жінки з раком грудей в анамнезі, з пізньою менопаузою, після сорока пологами або не народжували. У перший рік застосування ГК ці ризики зростають, але в міру прийому зникають.

Немає жодних даних, які б доводили, що у жінки, яка приймає гормональні контрацептиви, скорочується запас яйцеклітин

Існує думка, що прийом гормональних контрацептивів може спричинити депресивні стани. Таке може статися, якщо вам не підходить той, хто входить до складу комбінованого контрацептивугестаген: із цією проблемою потрібно звернутися до лікаря з метою поміняти комбінований препарат- швидше за все, це допоможе. Але взагалі депресія і навіть спостереження у психіатра не є протипоказанням для прийому протизаплідних. Проте обидва лікарі обов'язково мають бути сповіщені про препарати, які ви вживаєте, тому що деякі з них можуть послаблювати дію один одного.

Існує міф про те, що гормональні контрацептиви через гальмування репродуктивної системи призводять до безпліддя, подальшого невиношування вагітності та патологій плода. Це не так . Так званий сон яєчників, або синдром гіперторможення, оборотний. У цей час яєчники відпочивають, а весь організм знаходиться в гормонально рівному стані «хибної вагітності». Немає жодних даних, які б доводили, що у жінки, яка приймає гормональні контрацептиви, скорочується запас яйцеклітин. Більш того, гормональну терапіювикористовують для лікування безпліддя, тому що після відміни препарату та відновлення яєчники працюють більш активно. Прийом гормональних контрацептивів у минулому не впливає на перебіг вагітності та розвиток плода. У більшості випадків ризики та побічні ефекти від прийому гормональних контрацептивів значно нижчі, ніж від переривання небажаної вагітності.

Також гормональні контрацептиви не викликають аменорею, патологічне припинення місячних. Після відміни препарату часто має пройти щонайменше три місяці для того, щоб менструація відновилася (якщо її немає більше шести місяців, то краще здатися лікареві). Синдром відміни гормональної контрацепції - стан, що настає після припинення прийому гормонів, коли організм повертається до постійної щомісячної гормональної перебудови. У перші півроку після відміни організм може штормити, і тому в цей період краще спостерігатись у ендокринолога. Без медичної необхідності не можна переривати прийом гормонів у середині циклу: раптові перерви сприяють матковим кровотечамта порушенням циклу.

В ендокринологічному середовищі існує поетичний фразеологізм, що характеризує статус «врівноваженого» жіночого здоров'я: гармонія гормонів Сучасні гормональні контрацептиви все ще мають протипоказання та побічні ефекти, але при грамотному доборі, дотриманні правил прийому та здорового способу життя вони можуть не тільки усунути ризик небажаної вагітності, а й значно підвищити якість життя сучасної жінки – звільнивши її сили на бажану діяльність.