Лікування неускладненої виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Периферичні М-холінолітики при лікуванні виразкової хвороби

Виразкова хвороба- хронічне рецидивне захворювання гаст-родуоденальної області, при якому виникають рецидиви виразок шлунка або дванадцятипалої кишки.

У лікуванні хворих на виразкову хворобу виділяють два основних періоду(Дві задачі):

Лікування активної фази захворювання (вперше діагностованої виразкової хвороби або її загострення);

Попередження рецидиву (профілактичне лікування).

Лікування в активній фазі захворювання (тобто в періоді загострення) включає наступні основні напрямки:

1. Етіологічне лікування.

2. Лікувальний режим.

3. Лікувальне харчування.

4. Медикаментозна терапія.

5. “Фітотерапію.

6. Застосування мінеральних вод.

7. Фізіотерапевтичне лікування.

8. Місцеве лікуваннядовго не гояться виразок.

Етіологічне лікування є важливим розділом у комплексній терапії виразкової хвороби та включає:

Усунення наявного у ряді випадків хронічного порушення дуо
денальної прохідності;

припинення куріння та зловживання алкоголем;

усунення факторів, що ушкоджують слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки (лікарські препарати; ацетилсаліцилова кислотата інші нестероїдні протизапальні засоби, резерпін, глюкокортикоїди, професійні виробничі шкідливості та ін.).

Перший етап активного противиразкового лікування (особливо вперше виявленої виразки) найбільше доцільно провести в стаціонарі. У період загострення хвороби хворому необхідно забезпечити психічний та фізичний спокій. Доцільно рекомендувати нестрогий постільний режим на 7-10 днів із наступною заміною його на вільний. Постільний режимсприятливо впливає на внутрішньочеревний тиск та кровообіг у шлунково-кишковому тракті, сприяє якнайшвидшому загоєнню виразки. Проте тривалий спокій негативно впливає функціональний стан організму. Тому після усунення гострих проявівхвороби слід поступово долучати хворих до ЛФК. При нерізко вираженому загостренні виразкової хвороби, невеликих розмірах виразки можливе амбулаторне лікування хворих.

Критерієм до виписки хворого зі стаціонару є зникнення симптомів загострення, загоєння виразок та ерозії, зменшення вираженості та поширеності запального процесу в езофагогагро-дуоденальній слизовій оболонці. Подовження термінів стаціонарного лікування до настання повної ендоскопічної ремісії не виправдане, тому що обмежений гастродуоденіт, а іноді дистальний езофагіт з помірним ступенемзапалення можуть зберігатися протягом трьох місяців. Після виписки зі стаціонару лікування продовжують у амбулаторних умовах без звільнення з роботи.

2.1. Орієнтовні терміни стаціонарного лікування, амбулаторного лікуваннята тимчасової непрацездатності при виразковій хворобі

2.1.1. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки,
вперше виявлена

Стаціонарне лікування – 29-25 днів.

Амбулаторне лікування після стаціонарного – 3-5 днів.

Загальний термін тимчасової непрацездатності – 23-30 днів.

2.1.2. Медіогастралія виразка

Стаціонарне лікування – 45-50 днів.

Амбулаторне лікування після стаціонарного – 4-10 днів.

Загальний термін тимчасової непрацездатності – 50-60 днів.

2.1.3. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
(хронічне течія)

Легке загострення

Амбулаторне лікування – 20-25 днів

або стаціонарне лікування– 18-20 днів.

Загальний термін тимчасової непрацездатності – 18-25 днів.

Загострення середньої тяжкості

Стаціонарне лікування – 30-35 днів.

Загальний термін тимчасової непрацездатності – 30-35 днів.

Загострення тяжкого ступеня

Стаціонарне лікування 40-45 днів.

Загальний термін тимчасової непрацездатності – 40-45 днів.

2.2. Працездатність хворих на виразкову хворобу

Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки (вперше виявлені): звільнення на 2 тижні від важкої фізичної праці.

Медіогастральна виразка:

звільнення від тяжкої фізичної праці на 3 місяці.

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (хронічний перебіг).

Легке загострення:

звільнення від тяжкої фізичної праці. Загострення середнього ступенятяжкості та тяжкий перебіг:

звільнення від тяжкої фізичної праці. При дуже частих загостреннях:

визволення з праці помірної інтенсивності.

Клінічні дослідження останніх років свідчать про те, що механічно та хімічно щадні противиразкові дієти № 1а та № 16 (в гол. "Лікування хронічного гастриту") показані тільки при виражених симптомах загострення, вони призначаються лише на 2-3 дні, а потім хворі переводяться на дієту № 1. Ця дієта стимулює процеси репарації ураженої слизової оболонки, перешкоджає розвитку запорів, відновлює апетит і виявляє позитивний впливзагальне самопочуття хворого. Їжу дають у вареному, але не протертому вигляді.

До раціону включаються білий черствий хліб, супи з круп, овочів, добре розварені каші, картопляне пюре, негрубі сорти м'яса, птиці, риби (відварені, шматком), стиглі фрукти, ягоди у запеченому чи відвареному вигляді, ягідні та фруктові соки, сир, молоко, омлети, пудинги та сирники сирні.

Приймати їжу треба 5-6 разів на день. Дієта № 1 містить білків -110-120 г, жирів - 110-120 г, вуглеводів - 400-450 г. Не рекомендується вживати гострі страви, мариновані та копчені продукти.

У періоді ремісії великих обмежень у дієті немає, проте рекомендується частий прийом їжі, яка має буферну дію і перешкоджає дуоденогастральному рефлюксу. У фазі рубцювання виразки хворих можна перевести на загальну дієту.

В останні роки ставиться під сумнів необхідність призначення спеціального лікувального харчування для хворих на виразкову хворобу, оскільки не доведено вплив дієтотерапії на терміни загоєння виразки. Крім того, сучасні фармакотерапевтичні засоби дозволяють у достатньою міроюблокувати кислотоутворення, стимульоване прийомом їжі.

У харчуванні хворих на виразкову хворобу необхідно передбачити оптимальну кількість білка (120-125 г) з метою задоволення потреб-

носгей організму в пластичному матеріалі та посилення процесів регенерації. Крім того, повноцінний білок, що надходить у достатню кількістьз їжею, знижує збудливість залозистих клітин, зменшує продукцію соляної кислоти та пепсину, надає нейтралізуючу дію на кислий вміст (зв'язує соляну кислоту), що створює спокій для шлунка та призводить до зникнення болю. X. X. Мансуров (1988) запропонував додавати в раціон хворих соєве борошно по 5 г 3 рази на день за 30 хв до їди протягом 4-6 тижнів як рослинної клітковини, що знижує продукцію соляної кислоти, пепсину, нормалізує моторну функцію шлунково-кишкового тракту

Медикаментозна терапія хворих на виразкову хворобу (ЯБ) - один з найбільш важливих компонентів консервативного лікування.

Основні групи лікарських засобів для лікування ВХ

I. Засоби, що пригнічують хелікобактерну інфекцію (денол, трихопол, фуразолідон, оксацилін, ампіокс та інші антибіотики).

ІІ. Антисекреторні засоби (пригнічують секрецію соляної кислоти, пепсину та підвищують інтрагастральний рН або нейтралізують та адсорбують соляну кислоту та пепсин).

1. М-холінолітики:

Неселективні (атропін, платифілін, метацин);

Селективні (гастроцепін, піренцепін).

2. Блокатори Н2-гістамінових рецепторів:

Циметвдин (гістоділ, тагамет);

Ранітвдін (ранісан, ацілок Е,зантак, пенторан);

Фамотідін (ульфамід);

нізатидин (аксід);

Роксатидін.

3. Блокатори Н+К+-АТФ-ази (протонової помпи) – омепразол (омез, лосек, тимопразол).

4. Антагоністи гастринових рецепторів (проглумід, мілід).

5. Антацвди (натрію гідрокарбонат, магнію оксид, кальцію карбонат, альмагель, фосфалюгель, маалокс, гавіскон, вісмут).

ІІІ. Гастроцитопрогектори (що підвищують резистентність слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки).

1. Цитопротективні засоби, що стимулюють слизоутворення:

Карбеноксолон;

Синтетичні простагландини - енпростіл, сайтотек.

2. Цитопротектори, що утворюють захисну плівку:

Сукралфат;

Колоїднийвісмуг - де-нол;

3. Обволікаючі та в'яжучі засоби:

Препарати вісмуту – Вікалін, вікар.

IV. Засоби, що нормалізують моторну функцію шлунка та двіна дцатипалої кишки (церукал, реглан, метоклопрамід, еглоніл, сульпірид), спазмолітики (но-шпа, папаверин).

V. Репаранти (солкосерил, полегшене масло, анаболіки, ацемін, гастрофарм).

VI. Засоби центральної дії(даларгін, еглоніл, седативні, транквілізатори).

4.1. Засоби, що пригнічують хелікобактерну інфекцію

В даний час Helicobacter Pylori(HP) визнається провідним етіологічним фактором виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. HP виявляється в слизовій оболонці при ВХ майже в 100% випадків, доведена її роль у розвитку запалення, утворенні ерозій та виразок у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки. Загострення гелікобактерної інфекції є також найчастішою причиною загострення ВХ.

У зв'язку з цим основний сучасний принцип лікування ВХ та супутнього їй хронічного активного гастродуоденіту, асоційованого з HP, - знищення бактерій, що інфікують слизову оболонку шлунка та дванадцятипалу кишку.

Для цього застосовуються препарати, що пригнічують активність HP, що сприяє швидкому настанню ремісії та попередженню рецидивів.

Де-нол(колоїдний вісмутусубцитрат), випускається в таблетках по 0.12 г. Препарат при пероральному прийомі поступово утворює колоїдну масу, що розподіляється по поверхні слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Виразка покривається білим пінистим нальотом, який зберігається протягом декількох годин і легко виявляється ендоскопічно.

У розчині денолу рН дорівнює приблизно 10.0. Зниження рН до 4.0 або нижче за рахунок впливу соляної кислоти викликає осадження вісмуту нерозчинного оксихлориду і цитрату. При дії шлункового соку осад випадає за рН 3.5.

Максимальне осадження забезпечується значення рН в межах від 2.5 до 3.5. Показник рН шлункової кислотності зазвичай нижче зазначеної межі, яка, тим не менш, досягається за рахунок з'єднання іонів водню з амінокислотами на ділянці виразки.

Препарат викликає утворення хелатних сполук вісмуту та протеїнів виразкового ексудату, які захищають виразки та ерозії від подальшої руйнівної дії шлункового соку. Де-нол утворює комплекс зі слизом шлункового соку, який ефективніший проти водневих іонів, ніж нормальний шлунковий слиз.

Крім того, де-нол знижує активність пепсину і має гастроци-топротекторну дію (підвищує кількість і якість шлункової

слизу, що збільшує продукцію шлункового муцину). Де-нол знищує HP-інфекцію в шлунку та дванадцятипалій кишці.

Де-нол приймають по 1 таблетці за півгодини до сніданку, обіду та вечері та перед сном протягом 4-6 тижнів. Препарат не слід запивати молоком, за півгодини до прийому та протягом півгодини після нього слід утриматися від вживання напоїв, твердої їжі та антацидів (щоб не підвищувати рН шлункового соку та не знизити активність дії препарату).

Існує й інша методика лікування де-нолом: 2 таблетки за півгодини до сніданку та через 2 години після вечері, запиваючи водою.

Препарат практично не має побічних дій та протипоказань, зрідка буває нудота. Денол викликає потемніння калу.

При курсовому лікуванні де-нолом як монотерапії (4-8 тижнів) знищується загалом до 50% HP. Денол має пряму цитотоксичністю і руйнує як бактерії, що діляться, так і бактерії, що перешкоджають, перешкоджаючи утворенню резистентних до терапії штамів. Для підвищення ефективності лікування денол необхідно комбінувати з іншими антибактеріальними засобами.(метронідазолом, ампіциліном, кларитриміцином, амоксициліном, тетрациклінами) та омепразолом(Гл. "Лікування хронічного гастриту").

Оптимальні комбінації для курсової терапії виразкової хвороби, асоційованої з HP (П. Я. Григор'єв, А. В. Яковенко, 1997).

1. Де-нолпо 0,12 г 4 рази на день 14 днів + метронідазол(трихопол) по 0,25 г 4 рази на день 14 днів + гастроцепінпо 0,05 г 2 рази на день 8 тижнів при виразковій хворобі 12-палої кишки та 12 тижнів при виразковій хворобі шлунка.

2. Гастростатпо 1 таблетці 5 разів на день 10 днів + омепразол(лосек) по 20 мг 2 рази на день 10 днів і по 20 мг 1 раз на день 4 тижні при виразковій хворобі 12-палої кишки та 6 тижнів при виразковій хворобі шлунка.

Гастростат - комбінований препарат, що містить 108 мг колоїдного субцитрата вісмуту, 200 мг метронідазолу, 250 мг тетрацикліну.

3. Омепразол (лосек)по 20 мг 2 рази на день 7 днів і по 20 мг 1 раз на день 4 тижні при виразковій хворобі 12-палої кишки та 6 тижнів при виразковій хворобі шлунка +метронідазол амоксицилінпо 500 мг 4 рази на день 7 днів або кларитриміцин

4. Ранітідінпо 150 мг 2 рази на день 7 днів і по 300 мг 1 раз на день 8 тижнів при виразковій хворобі 12-палої кишки та 16 тижнів при виразковій хворобі шлунка. метронідазолпо 250 мг 4 рази на день 7 днів амоксицилінпо 500 мг 4 рази на день або кларитриміцинпо 250 мг 2 десь у день 7 днів.

5. Фтотидт(квамател, ульфамід) по 20 мг 2 рази на день 7 днів і по 40 мг 1 раз на день 8 тижнів при виразковій хворобі 12-палої кишки та 16 тижнів при виразковій хворобі шлунка. метронідазолпо 250 мг 4 рази на день 7 днів амоксицилінпо 0,5 г 4 рази на день або кларитриміцинпо 250 мг 2 десь у день 7 днів.

При першій комбінації засобів інфікованість HP ліквідується у 80% випадків, при 2, 3, 4, 5 комбінаціях - у 90% випадків і більше.

Цікаві дані Khulusi і співавт. (1995) про те, що жовчні кислоти пригнічують ріст HP, пошкоджуючи стінки бактерій. Ці ж автори встановили достовірний пригнічуючий ефект лінолевої кислоти.

ти на зростання хелікобактерій, що пов'язано з її активною інкорпорацією та накопиченням у них. Показано, що захворюваність на виразкову хворобу 12-палої кишки назад корелює з вживанням ненасичених жирних кислот.

Кількість рецидивів у хворих на виразкову хворобу після комбінованої антихелікобакгерної терапії Менше, ніж при монотерапії де-нолом.

Для закріплення ремісії доцільно проводити повторні курси антибактеріальної терапії де-нолом, оксациміном, трихОпоЛом зможливою заміною останніх двох препаратів фуразождоном, тетрацикліном, амоксициміномабо еритроміцин.

Н. Є. Федоров (1991) показав високу ефективність при HP тарі-виду(офлоксацину) у дозі 0.2 г 2 рази на добу після їди протягом 10-14 днів, а також цефалексинуу капсулах по 0.25-0.5 г 4 рази на день протягом 7-14 днів незалежно від їди.

4.2. Антисекреторні засоби

Антисекреторні засоби мають різний механізм дії: пригнічують секрецію соляної кислоти та пепсину або нейтралізують або адсорбують їх.

Одним з найважливіших факторів виразки є кислотно-пегггаческий. Вироблення соляної кислоти контролюється трьома видами рецепторів, розташованих на базальній мембрані парієтальних клітин - Нгістаміновими, гастриновими та М-холінорецепторами.

Всередині клітини ефект стимуляції Н2-ГІстамінових рецепторів реалізується через активацію аденілатциклази та збільшення рівня цАМФ, а гастринових та М-холінорецепторів – через підвищення рівня вільного Са++.

Фінальним етапом внутрішньоклітинних реакцій є активація Н+К+-АТФ-ази, що призводить до збільшення секреції водневих іонів у просвіт шлунка.

Таким чином, зменшити вироблення соляної кислоти можна за допомогою блокаторів Нггістамінових та М-холінорецепторів, а також інгібіторів Н+К+-АТФ-ази (6)

Соматосгатин і простагландин Е 2 мають антисекреторну дію шляхом інгібування аденшщиклази.

4.2.1. М-холінолітики

М-холінолітики мають здатність блокувати М-холінорецептори, вони стають нечутливими до ацетилхоліну, що утворюється в області закінчень постгангліонарних парасимпатичних (холінергічних) нервів. Виділяють два підтипи М-холінорецепторів (М і М 2), що відрізняються за щільністю в різних органах.

Неселективні М-холінолітики блокують М, і М г холіноре-цептори і зменшують секрецію соляної кислоти, бронхіальних, потових залоз, підшлункової залози, викликають тахікардію, знижують тонус ГЛ-ком'язових органів.

Селективні М,-ХолІналітії1 вибірково блокують М,-ХОЛІНорецептори шлунка і знижують його секреторну та моторну активність, практично не впливаючи на М-холінорецептори інших органів (серця, бронхів та ін.).

Неселекгівні М^і М 2 -холінолітики

Атропін -застосовується у ВВД 0.1% розчину всередину по 5-10 крапель або підшкірно по 0.5-1 мл за 30 хв до їди та на ніч.

Метацин -застосовується внутрішньо у таблетках по 0.002 г 3 рази на день за 30 хв до їди та 0.004 г перед сном або по 1-2 мл 0.1% розчину підшкірно 1-3 рази на день.

Платіфілін -застосовується внутрішньо по 0.003-0.005 г 3 рази на день до їди та на ніч або по 1-2 мл 0.2% розчину підшкірно 2-3 рази на день.

Платифілін і метацин на відміну атропіну краще переносяться хворими, меншою мірою викликають сухість у роті.

Екстракт беладони -приймається внутрішньо по 0.015 г 3 рази на день до їди та на ніч. Беладонна входить також до складу таблеток бекарбон, б-ластезин, белметіін .

Неселективні М-холінолітики викликають такі побічні ефекти:сухість у роті, зниження гостроти зору, підвищення внутрішньоочного тиску, тахікардію, затримку сечовипускання, атонічний запор, нерідко застій жовчі, іноді виникають психічне збудження, галюцинації, ейфорія, запаморочення.

Протипоказання:глаукома, аденома передміхурової залози, атонія сечового міхура, запор, гіпокінетична дискінезія жовчних шляхів, рефлкжс-езофагіт, ахалазія стравоходу.

Неселективні М-холінолітики дають нетривалий антисекреторний ефект. Їх доцільно комбінувати з антацидами (це потенціює їх дію), таке поєднання швидше усуває гіперкінетичні порушення моторики та шлунка та кишечника, швидше усуває больовий синдром та диспептичні розлади.

Неселективні М-холінолітики зазвичай призначають за 30-40 хв до їди (або за 1.5 год до появи больового синдрому) і перед сном. При виражених болях у перші 5-7 днів препарати доцільно вводити парентерально. Курс лікування триває 2-3 тижні, при необхідності його збільшують до 4-6 тижнів, роблячи, щоб уникнути передозування, перерва на 2-3 дні кожні 10 днів.

Неселективні М-холінолітики більше показані при пило-родуоденальній виразці. Не доведено можливості застосування препаратів цієї групи для монотерапії. Вони використовуються переважно при загостренні.

Селективні М-холінолітики

Гастроцепін (піреїаапт)- таблетки по 0.025 та 0.05 г, ампули по 2 мл (10 мл сухого препарату) з додатком розчинника. Вибірково блокує М г холінорецептори шлунка, суттєво пригнічує секрецію пепсину та соляної кислоти, швидко зменшує біль, диспептичні явища, скорочує терміни загоєння виразок.

Препарат добре переноситься, практично не має побічних дій (можлива лише сухість у роті), може призначатися у випадках, коли протипоказані неселективні М-холінолітики. Препарат погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр та не впливає на центральну нервову систему.

Гастроцепін застосовується для лікування виразки дванадцятипалої кишки та шлунка (із збереженою секрецією). Призначається внутрішньо по 25-50 мг вранці перед сніданком та 50 мг увечері перед сном, при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки добова доза може становити 125 мг (50 мг перед сніданком та 100 мг перед сном). Можна застосовувати внутрішньом'язово по 10 мг 2-3 десь у день.

Загоєння виразки дванадцятипалої кишки спостерігається зазвичай на 3-4-му тижні, виразки шлунка - на 4-6-му тижні. При тривалому прийомі на ніч у дозі 50 мг відмічено зменшення частоти рецидивів менш виражене, ніж при застосуванні блокаторів Н 2 -гістамінових рецепторів.

У дозі 100-150 мг на добу Гастроцепін викликав загоєння виразки у 60-90% хворих.

Телензепін -новий аналог гастроцепину, але в 10-25 разів активніший за нього, він більш селективно зв'язується з М.-холінорецепторами.

Серед холінолітиків телензепін є найпотужнішим інгібітором секреції соляної кислоти. Препарат вводиться внутрішньовенно протягом 15-20 днів, можна приймати внутрішньо 3-5 мг перед сніданком та ввечері перед сном.

Селективні МрХоліноблокатори можна рекомендувати для монотерапії хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, але, на думку Ю. Б. Білоусова, лише при легкому перебігу захворювання. При легкому та середньотяжкому перебігу виразкової хвороби та відсутності вираженої гіперсекреції соляної кислоти селективні М,-ХОЛІНОЛІТИКИ можна розглядати як альтернативу блокаторам Н2-гістамінових рецепторів, зокрема, Гастроцепін можна застосувати при неефективності останніх.

4.2.2. Блокатори Щ-гістамінових рецепторів

Стимулююча дія гістаміну на шлункову секрецію здійснюється через Н г рецептори парієтальних клітин шлунка. Блокуючи ці рецептори, препарати-блокатори Н2-гістамінових рецепторів мають виражену антисекреторну дію. У застосовуваних терапевтичних дозах вони знижують базальну секрецію соляної кислоти на 80-90%, гальмують вироблення пепсину, знижують нічне шлункове виділення кислоти (на 70-90%).

Блокатори Н2-гістамінових рецепторів створені у середині 70-х років. Це велике досягнення медицини XX століття було відзначено 1988 р. Нобелівською премією.

Блокатори Н г гістамінових рецепторів – найбільш ефективні та часто застосовувані противиразкові засоби – "золотий стандарт" противиразкової терапії.

Препарати цієї групи впливають також на моторику шлунково-кишкового тракту, регулюють функцію шлункового та стравохідного сфінктерів. Розрізняють 5 поколінь блокаторів Н2-гістамінових рецепторів.

Блокатори Н г гістамінових рецепторів I покоління

Ціметідін(гістоділ, біломет, тагамет, ацилок) випускається у таблетках по 0.2 г, ампулах по 2 мл 10% розчину.

У період загострення виразкової хвороби циметидин призначають по 200 мг 3 рази відразу після їжі або під час їжі та 400 мг на ніч або по 400 мг після сніданку та перед сном протягом 4-8 і більше тижнів, а потім по 400 мг перед сном тривало (Від 6 до 12 місяців). Такий розподіл препарату протягом доби пов'язаний з тим, що з 23 години вечора до 7 години ранку виділяється 60% соляної кислоти, а з 8 години ранку до 22 години - лише 40% соляної кислоти.

Циметидин може застосовуватися внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 200 мг через 4-6 год.

Останніми роками циметидин стали призначати одноразово проти ночі у дозі 800 мг (така методика прийому дає той самий антацидний ефект, як і дворазове застосування препарату по 400 мг).

Циметидин має загоювальну дію при виразці дванадцятипалої кишки і виразці шлунка з високою кислотністю. У той же час препарат мало ефективний при виразках шлунка з низькою секрецією соляної кислоти та не запобігає її рецидивам. Але, за деякими даними, циметидин ефективний при медіогастральній локалізації виразки у зв'язку зі здатністю зменшувати дизритмію у діяльності нервово-м'язового апарату антрального відділу шлунка та нормалізувати репаративні процеси слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Циметидин викликає наступні побічна дія:

Гіперпролакганемію, що обумовлює синдром персистуючої галактореї у жінок та гінекомастію у чоловіків;

Антиандрогенний ефект (втрату лібідо, імпотенцію), певною мірою пов'язаний з гіперпролаїнемією;

Порушення функції печінки та нирок, а при вираженій нирковій та печінковій недостатності та великих дозах препарату – побічні ефекти з боку центральної нервової системи: сонливість, депресію, біль голови, збудження, періоди апное;

"синдром рикошету" - можливість швидкого рецидиву виразкової хвороби, нерідко з ускладненнями у вигляді гастродуоденальної кровотечі при різкій відміні препарату, що пов'язано з гіперплазією га-стринпродукуючих клітин та збереженням їх активності на фоні прийому циметидину. Щоб уникнути цього синдрому, необхідно знижувати дози препарату дуже поступово і комбінувати протягом

1.5-2 місяців терапію циметидином з холінолітиками або антацидами. Рекомендується тривало приймати р-блокатори, які попереджають дегрануляцію лаброцитів, гальмують активність ендокринних клітин та виділення гастрину;

Аритмії серця, зниження артеріального тиску (при внутрішньовенному введенні); невтропенію, тромбоцитопенію;

Утворення антитіл кциметидину при тривалому лікуванні;

Шкірні висипання, свербіж.

Циметидин є потужним інгібітором мікросомального окислення у зв'язку з пригніченням активності ферментів цитохрому Р 45 про і підвищує концентрацію багатьох лікарських речовин у крові - теофіліну, пероральних антикоагулянтів, діазепаму, лідокаїну, пропранололу та метопрололу.

Циметидин також підвищує всмоктування етанолу та інгібує його розпад, що зумовлено гальмуванням мікросомального окиснення етанолу.

За даними Ю. Б. Білоусова (1993), і натомість лікування циметидином проти плацебо дуоденальна виразка рубцюється в більшості хворих: у 82.6% при лікуванні циметидином проти 48% і натомість плацебо.

Приблизно у половини хворих дуоденальна виразка гоїться в перші 2 тижні, у 67% - через 3 тижні, у 89% - через 4 тижні. Виразка шлунка гоїться у 57-64% хворих через 4 тижні, у 91% - через 8 тижнів.

Слід врахувати, що 10-25% виразок є резистентними до лікування циметидином, навіть якщо його застосовувати в добовій дозі 1-1.2 г.

Якщо через 4-6 тижнів лікування циметидином в адекватній дозі виразка не зарубцювалася, можна вчинити так (П. Я. Григор'єв):

1. додати до терапії циметидином гастроЦепін у дозі 50-75 МГ на ніч;

2. замінити циметидин на більш потужний ранітидин або фамотидин;

3. перейти лікування іншими засобами (омепразол, Де-нол, сукрал-фат).

Резистентність виразок до лікування циметидином може бути обумовлена ​​утворенням антитіл до нього при тривалому застосуванні і, певною мірою, що триває на фоні лікування циметидином курінням.

Циметидин продовженої дії неітронорм-ретардвипускається в таблетках по 0,35 г, приймається по 1 таблетці під час кожного прийому їжі, для підтримуючої терапії - по 1 таблетці на ніч.

Блокатори Н г гістамінових рецепторів ІІ покоління

Ранітідінвипускається у таблетках по 0.15 г. Синоніми: ранісан, ацилок Е, зантак, ранігаст.

У порівнянні з циметидином ранітидин має в 4-5 (за деякими даними в 19) раз більш виражений антисекреторний ефект і діє більш тривало (10-12 год), в той же час препарат майже не викликає побічних явищ (рідко бувають головний біль, запори , нудота).

У механізмі дії ранітідіна, крім блокади Н 2 -гістамінових рецепторів, має значення також його здатність посилювати інактивацію гісгаміну, що пов'язано з підвищенням активності таєгамінметилтрансферази.

Фармакокінетатичні дослідження показали, що ранітидин достатньо призначати в дозі 150 мг 2 рази на день або 300 мг одноразово

ніч, тобто. його ефективна доза в 3-4 рази менша, ніж у циметидину. Ефективність дворазового застосування ранитидину та одноразового прийому на ніч практично однакова, але одноразовий прийом препарату на ніч більш зручний у амбулаторній практиці.

За даними П. Я. Григор'єва, за 4 тижні лікування ранитвдином виразки шлунка рубцюються у 80-85% хворих, виразки дванадцятипалої кишки -у 90%, при 6-тижневому лікуванні рубцювання виразок шлунка спостерігається у 95% хворих, виразок дванадцятипалої кишки у 100% хворих.

Ранітидин не має побічних дій циметидину, не впливає на метаболізм інших ліків, оскільки не пригнічує активність монооксігеназних ферментів печінки. Лікування ранітидином можна продовжувати протягом декількох місяців і навіть років. Тривала (протягом 3-4 років при дуоденальній виразці та 2-3 років при медіогастральній) підтримуюча, постійна або уривчаста терапія ранітидином у дозі 150 мг на ніч зменшує частоту рецидивів виразкової хвороби.

Ранітидин-цитрат вісмуту(пілорид) - комплексний препаратблокатор Н 2 -гістамінових рецепторів ранітидин і вісмуту цитрат. Препарат інгібує шлункову секрецію, має антихелікобакгерну та гастроцитопротекгорну дію. Випускається у таблетках по 400 мг.

Схема лікування дуоденальної виразки при інфікуванні HP: перші 2 тижні ранітидин-цитрат вісмуту приймають по 400 мг 2 рази на день у комбінації з кларитроміцтому дозі 250 мг 4 рази на день або 500 мг 3 рази на день або амоксициМіному дозі 500 мг 4 десь у день. Через 2 тижні прийом антибіотиків припиняють, а лікування ранітидин-цитрат вісмутом продовжують ще 2 тижні. При виразці дуоденальної без інфікування HP приймають ранитидин-цитрат вісмуту по 400 мг 2 рази на день 4 тижні. При виразці шлунка препарат застосовують у тій же дозі, але протягом 8 тижнів.

Блокатори Н г гістамінових рецепторів ІІІ покоління

Фамотідін(ульфамід, пепсид) випускається в таблетках по 0,02 і 0,04 г і ампулах (1 ампула містить 20 мг препарату) і вафлях, що містять 20 або 40 мг препарату. За антисекреторним ефектом у 9 разів перевищує ранітидин та у 32 рази циметидин.

При загостренні виразкової хвороби фамотидин призначають по 20 мг вранці і по 20-40 МГ увечері перед сном або 40 мг перед сном протягом 4-6 тижнів, для профілактики рецидиву препарат призначають по 20 мг одноразово на ніч протягом 6 місяців і більше.

Препарат добре переноситься та майже не викликає побічних дій.

Блокатори Нггістамінових рецепторів IV покоління

Нізатідін(аксід) випускається у таблетках по 0.15 г. Призначаються по 0.15 г 2 рази на день або 0.3 г на ніч тривало для лікування виразки та 0.15 г на ніч для профілактики загострення ВХ. За 4-6 тижнів гастродуоденальна виразка гоїться більш ніж у 90% хворих.

Блокатори ff2-гістамінових рецепторів V покоління

Роксацидин -випускається у таблетках по 0.075 г, призначається по 150 мг на добу на 2 або 1 прийом (увечері перед сном). Вважається, що препарати IV та V поколінь практично позбавлені побічних дій.

Блокатори Н2-гісгамінових рецепторів є найактивнішими антисекреторними засобами; крім того вони стимулюють також продукцію захисного слизу (тобто мають і гастропротекторні дії

їм), нормалізуютьмоторну функцію гастродуоденальної зони,ефективні при виразці дванадцятипалої кишки та шлунка з підвищеною кислотністю як для усунення загострення, так і для профілактики рецидивів виразкової хвороби. У той же час існує думка, що блоюгго-ри Н 2 -гістаміновихрецепторів при симптоматичних виразках неефективні, у цій ситуації доцільніше використовувати антациди, як профілактичний засіб, або де-нол, а також синтетичні аналоги про-стагландинів (цитотек та ін.).

4.2.3. Блокатори Н+К+-АТФ-ази (протонової помпи)

Ферменти Н+К+-АТФ-азиберуть участь у функціонуванні "протоновогонасоса" секреторних канальців обкладальнихклітин шлунка, що забезпечує синтез соляної кислоти.

Омепразол(лосек, тимопразол,омез) - випускається у таблетках по 0.02 г, є похідним бензімідазолута блокує фермент Н + К + -АТФ-азу, що бере участь у кінцевій стадії синтезу та екскреції соляної кислоти.

Омепразол пригнічує як базальну,так і стимульовану секрецію соляної кислоти, оскільки діє на внутрішньоклітинний фермент, а не на рецепторнийапарат і, крім того, не викликає побічних явищ, тому що в активній формі існує тільки парієтальної клітині.

Після 7 днів лікування омепразолому дозі 30 мг на добу базальната стимульована секреція блокується на 100% (Londong, 1983).

Одноразовий прийом 80 мг омепразолу призводить до повного пригнічення секреції на 24 години. Змінюючи дозу та час призначення цього препарату, можна встановлювати в просвіті шлунка бажане значення рН.

Омепразол є найпотужнішим антисекреторним препаратом, що при місячному курсі сприяє рубцюванню дуоденальних виразок майже у 100% випадків. Він викликав рубцювання виразок шлунка та дванадцятипалої кишки при ранітидинрезистентнихвиразках у 94.4% хворих.

Після відміни омепразолу "рикошетного" підвищення шлункової секреції не відбувається. Омепразол - єдиний препарат, який перевищує ефективність блокатори Н2-гістаміновихрецепторів у хворих на виразкову хворобу.

При лікуванні омепразолом зберігається ахлоргідріяведе до підвищення продукції гастрината гіперплазії ентерохромафіннихклітин (ECL) шлунка (у 10-20% хворих), але не до дисплазіїабо неоплазії.У зв'язку з цим ефектом лікування омепразолом рекомендують призначати лише при загостренні виразкової хвороби на 4-8 тижнів, переважно при тяжко протікають лептічесюївиразках, які не піддаються лікуванню іншими противиразковими засобами (Н 2 -гастамінноблокаторами).

Препарат призначають внутрішньо. Звичайні дози при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки та шлунка становлять 20-40 мг 1 раз на день перед сніданком (можна 20 мг 2 рази на день), при синдромі Золлінгера-Еллісонадобова доза може підвищуватися до 60-80 мг на добу (2 прийоми). Існує також методика застосування омепразолу внутрішньо 30 мг увечері (після вечері), дозу можна збільшити до 60 мг після вечері.

4.2.4. Антагоністи гастриновихрецепторів

Ця група противиразкових засобів блокує гастриновірецептори, зменшує секрецію соляної кислоти та підвищує резистентністьслизової оболонки шлунка.

Проглумід(мтш)- таблетки по 0.2 та 0.4 г, дериват глютамінової кислоти. Застосовується внутрішньо у добовій дозі 1.2 г у 4-5 прийомів. Тривалість курсу лікування – 4 тижні.

За ефективністю препарат не відрізняється від блокаторів Н г гістамінових рецепторів, суттєво знижує кислотоутворення, має місцеву захисну дію, зміцнюючи слизовий бар'єр шлунка та дванадцятипалої кишки. Після 4-тижневого лікування рубцювання виразки відбувається у 83% випадків, через 6 місяців після лікування рецидиви відмічені у 8%, через 2 роки – у 35% (Bergman, 1980).

4.2.5. Антациди та адсорбенти

Антациди та адсорбенти нейтралізують соляну кислоту у шлунку, не впливаючи на її продукцію. Знижуючи кислотність шлункового соку, ці препарати сприятливо впливають на тонус. м'язовий спазм) та мсхгорно-евакуаторну функцію гастродуоденальної зони.

Антациди поділяються на три групи:

всмоктуються (легко розчинні, короткої, але швидкої дії);

невсмоктуються (нерозчинні, тривалі);

адсорбуючі.

Всмоктуються антациди

Всмоктуються антациди розчиняються в шлунковому соку (а натрію гідрокарбонат - і у воді), мають велику кислото-зв'язувальну здатність, діють швидко, але короткочасно (від 5-10 до 30 хв). У зв'язку з цим розчинні антациди застосовуються для усунення болю і печії, найшвидше біль і печія купуються прийомом натрію гідрокарбонату.

Натрію гідрокарбонат(Сода) - застосовується в дозі 0.5-1 г через 1 і 3 год після їжі та на ніч. У разі тривалого застосування може спричинити алкалоз. При прийомі внутрішньо у порожнини шлунка при нейтралізації соляної кислоти утворюються молекули вуглекислого газу і це призводить до вторинної гіперсекреції шлункового соку (проте цей ефект невисокий). 1 г гідрокарбонату натрію нейтралізує 11.9 ммоль соляної кислоти.

Магнію оксид(палена магнезія) - призначається в дозі 0.5-1 г через 1 і 3 години після їжі і на ніч. Нейтралізує соляну кислоту шлункового соку, при цьому не відбувається виділення вуглекислого газу і тому антацидна дія не супроводжується вторинною гіперсекрецією шлункового соку. Переходячи в кишечник, препарат викликає послаблюючий ефект. 1 г магнію оксиду нейтралізує 49.6 ммоль соляної кислоти.

Магнію карбонат основний(magnesii subcarbonas) призначається по 0.5-1.0 г через 1 і 3 год після їди та на ніч. Має легкий послаблюючий ефект. Входить також до складу таблеток "Вікалін" та "Вікаїр".

Кальцію карбонат(крейда обложений) - має виражену анта-цидну активність, діє швидко, але після припинення буферного впливу посилює секрецію шлункового соку. Має виражену протипоносну дію. Призначається внутрішньо по 0.5-1 г через 1 і 3 години після їди і на ніч. 1 г кальцію карбонату нейтралізує 20 ммоль соляної кислоти.

Суміш Гафтера:кальцію карбонат, вісмуту субнітрат, магнію гідро-КСІД у співвідношенні 4:1:1. Призначається по 1 чайній ложці на/з склянки води через 1.5-2 год після їди.

Рент -антацидний препарат, що містить 680 мг кальцію карбонату та 80 мг магнію карбонату. Приймають по 1-2 таблетки 4 рази на день (через 1 годину після їди і на ніч), при необхідності можна підвищити добову дозу до 16 таблеток. Препарат має виражену нейтралізуючу дію на соляну кислоту шлункового соку (РН шлункового соку підвищується до 4.3-5.7), швидко усуває печію. Переносність ренні хороша. Протипоказано застосування препарату при нирковій недостатності та гіперкалідіємії. Початок дії реНН - через 5 хв після прийому, тривалість дії - 60-90 хв.

Невсмоктуються антациди

Невсмоктуються антациди мають повільні нейтралізуючі властивості, адсорбують соляну кислоту і утворюють з нею буферні сполуки. Препарати цієї групи не всмоктуються та не змінюють кислотно-лужної рівноваги.

Алюмінію гідрооксид(глинозем) - має антацидні, адсорбуючі та обволікаючі властивості. Препарат нейтралізує соляну кислоту (1 г препарату нейтралізує близько 250 мл 0.1 н. розчину соляної кислоти) з утворенням алюмінію хлориду та води; рН шлункового соку поступово підвищується до 3.5-4.5 і залишається цьому рівні протягом кількох годин. При цьому значенні рН пригнічується і пептична активність шлункового соку. У лужному вмісті кишечника алюмінію хлорид утворює нерозчинні та невсмоктувальні сполуки алюмінію. Випускається у вигляді порошку, застосовується внутрішньо у вигляді 4% суспензії у воді, по 1-2 чайні ложки 4-6 разів на день за 30 хв до їди або через 1 годину після їди і на ніч.

Алюмінію гідрооксид доцільно поєднувати з магнію оксидом (магнезією паленої). Магнію оксид взаємодіє з соляною кислотою з утворенням магнію хлориду, що має послаблюючі властивості. З метою подовження ангацидної дії магнію оксиду його застосовують у дозі 0.5-1 г через 1-3 години після їди. Магнію оксид входить до складу багатьох інших антацидних препаратів.

Протабмістить гідроокис алюмінію, гідроокис магнію, метілполіксілосан (абсорбуючий бульбашки газу і усуває симптоми метеоризму).

Алъфогій -гель алюмінію фосфату, обволікає слизову оболонку. Призначається по 1-2 пакети по 16 г 3 рази на день в 1/2 склянки води до їди або через 2 години після їди.

Альмагель -флакони 170 мл. Комбінований препарат, кожні 5 мл якого (1 дозувальна ложка) містять 4.75 мл гелю алюмінію гідрооксиду та 0.1 г магнію оксиду з додаванням D-сорбіту. Має антацидні, обволікаючі, адсорбуючі властивості. D-сорбіт надає послаблюючу та жовчогінну дію. Лікарська форма (гель) створює умови для рівномірного розподілу препарату по слизовій оболонці шлунка та більш тривалого ефекту.

Альмагель А -флакони 170 мл. Це альмагель, що містить додатково кожні 5 мл гелю 0.1 г анестезину. Альмагель А застосовується у тому випадку, якщо гіперацидний стан супроводжується болями, нудотою, блюванням.

Альмагель і альмагель А призначаються внутрішньо по 1-2 чайні (дозувальні) ложки 4 рази на день (вранці, вдень, увечері за 30 хв до

їжі або через 1-1.5 год після їди) і перед сном. Щоб уникнути розведення препарату, не слід приймати рідину в перші півгодини після його прийому. Після прийому препарату рекомендується лягти і через кожні 2 хвилини кілька разів повертатися з боку на бік (для поліпшення розподілу препарату на слизовій оболонці шлунка). Тривалість курсу лікування – 3-4 тижні. При тривалому лікуванні можливий розвиток гіпофосфатемії, запорів.

Фосфалюгель -випускається у пакетиках по 16 г. Препарат містить алюмінію фосфат (23%) у вигляді колоїдного гелю, а також пектин та агар-агар. Препарат має антацидну та обволікаючу дію, захищає слизову оболонку шлунка від впливу агресивних факторів.

Приймають внутрішньо в нерозбавленому вигляді (1-2 пакетики), запиваючи невеликою кількістю води або розбавляючи Чгсклянки води (можна з додаванням цукру) за 30 хв до їди або через 1.5-2 години після їжі і на ніч.

Ліні - таблетки, що містять 0.45 г алюмінію гідрооксиду у поєднанні з магнію карбонатом та магнію оксидом (0.3 г). Препарат має високий антацидний ефект. Приймається по 1-2 таблетки через 1 годину після їди 4-6 разів на день.

Компенсан - 1 таблетка містить 0.5 г алюмінію силікату та 0.3 г натрію гідрокарбонату. Приймається по 1 таблетці через 1-1.5 години після їжі 3 рази на день і на ніч.

Алюгастрж -натрієва сіль дищдроксиалюмінію карбонату, має антацидну, в'яжучу, обволікаючу дію. Випускається у флаконах по 250 мл і пакетиках по 5 і 10 мл. Приймається внутрішньо за 0.5-1 годину до або через 1 годину після їжі і на ніч по 1-2 чайні ложки суспензії або вміст 1-2 пакетиків (5 або 10 мл) з невеликою кількістю теплої кип'яченої води або без неї.

Маадокс (маалокат) -випускається у вигляді суспензії у пакетиках по 10 та 15 мл, у таблетках, флаконах по 100 мл. Являє собою добре збалансовану комбінацію алюмінію гідрооксиду і магнію гідрооксиду, що забезпечує високу нейтралізуючу здатність і гастроцитопротекюрний ефект.

10 мл суспензії містять 230 мг алюмінію гідрооксиду, 400 мг гідроксиду магнію, а також сорбіт і маніт. 15 мл суспензії нейтралізує 40.5 мекв НС1, одна таблетка – 18.5 мекв. Гастропротективна дія препарату обумовлена ​​стимуляцією слизутворення та синтезу PgE 2 .

Препарат призначається через 1 годину після їди і безпосередньо перед сном 1-2 пакетики або 1-2 таблетки.

Шалокс-70таблетки, пакетики 15 мл, флакони 100 мл суспензії. Відрізняється підвищеним змістомактивних інгредієнтів, що забезпечує кислотонейтралізуючу активність до 70 мекв. Одна таблетка містить 400 мг алюмінію гідрооксиду та 400 мг магнію гідрооксиду. 15 мл суспензії у пакетику містять 523.5 мг алюмінію гідрооксиду та 598.5 мг магнію гідрооксиду. Препарат застосовується через 1 годину після їди і безпосередньо перед сном 1-2 пакетики або 1-2 таблетки.

Магнію тишкат -антацидний, адсорбуючий та обволікаючий засіб, 1 г магнію тилікату пов'язує 155 мл 0.1 н. розчину соляної кислоти Препарат є антацидним засобом, що повільно діє. Колоїд, що утворюється в результаті взаємодії магнію ти-лікату та соляної кислоти, має велику адсорбційну здатність і оберігає слизову оболонку шлунка від агресивної дії соляної кислоти та пепсину. Магнію тилікат приймається внутрішньо по 0.5-1.0 г 3-4 рази на добу через 1-3 години після їди.

Гавіскон - комбінований антациднийта обволікаючий препарат. Випускається в пакети,що містять 0.3 г натрію гідрокарбонату, 0.2 г алюмініюгідрооксиду, 0.05 г магнію тилікатута 1 г магнію карбонату основного. Вміст пакету розчиняють у 80-100 мл води і приймають 4-6 разів на день у міжтравному періоді (через 1 і 3 години після їжі і на ніч).

Телюсил-лак - комбінований препарат, що випускається в таблетках. Одна таблетка містить 0.5 г алюмінію силікату, 0.5 г магнію силікату та 0.3 г сухого знежиреного молока. Є невсмоктуючим антацидомтривалої дії. Призначається по 1 таблетці черев 1.5-2 години після їжі і на ніч.

Пеє-хоо (Фінляндія) - комбінований препарат, що складається з алюмінію гідрооксиду, магнію карбонату, кальцію карбонату, паленої магнезії. Випускається у таблетках по 0.8 г та флаконах по 500 мл. Призначається по 2 таблетки або по 10 мл 4 рази на день (через 1.5 год після їди та на ніч). Курс лікування – 20-30 днів. Препарат має приємний смак.

Глина біла(Bolus alba) - силікат алюмінію з невеликою домішкою силікатів кальцію та магнію. Випускається як порошку. Має анта-ЦИДНИМ,обволікаючою і адсорбуючою дією. Застосовується всерединупо 30 Гв 1/2 склянки теплої води через 1,5 год після їди. В даний час для лікування виразкової хвороби застосовується рідко.

Побічні дії при тривалому застосуванні антацидів, що містять алюміній.

Алюмініймісні антацидиутворюють у тонкій кишці нерозчинні солі фосфату алюмінію, порушуючи абсорбцію фосфатів. Гіпофос- фатеміяпроявляється нездужанням, м'язової слабкістюа при значному дефіциті фосфатів можуть виникати остеопорозта остеомаляція, ураження головного мозку, нефропатія.

При тривалому застосуванні алюмінієвихантацидів розвивається «Ньюкастловськакісткова хвороба - алюміній безпосередньо вражає кісткову тканину, порушує мінералізацію, токсично діє на остеобласти, порушує функцію паращитоподібнихзалоз, що пригнічує синтез активного метаболіту вітаміну D 3- 1,25-дигідрооксихолекальці-феролу.

до виникнення інтоксикації алюмінієм утворюється при концентрації його в крові понад 100 мкг/мл,а явні ознаки інтоксикації алюмінієм розвиваються при концентрації їх у крові понад 200 мкг/мл. Гранично допустима добова доза алюмінію становить 800-1000 мг.

Тяжкі побічні явища від застосування алюмінієвмісних антацидів часто незворотні, особливо у дітей та осіб похилого віку. Томуслід користуватись рекомендованими дозами цих препаратів і не застосовувати їх дуже довго. В США алюмінієвіантациди не рекомендується застосовувати понад 2 тижні.

Адсорбуючі антациди

До адсорбуючих ангацидіввідносяться вісмуту нітрат основний(Bismuth! subnitras)та комбіновані препарати, що його містять. Назва цієї підгрупи (адсорбуючі антациди) певною мірою умовна, так як дія вісмуту виходить за межі тільки адсорбуючого ефекту, крім того, антациди, що не всмоктуються, також мають певною мірою адсорбуючі властивості.

Вісмуту нітрат основний(Bismuthi subnkras) - препарат має в'яжучу, частково антисептичну дію, крім того, є адсорбентом, посилює відділення слизу, утворює захисний шар над слизовою оболонкою шлунка; нейтралізуюча (антацидна) здатність вісмуту невелика. Випускається в порошках та таблетках по 0.25 та 0.5 т.Можна застосовувати при виразці шлунка та дванадцятипалої кишки незалежно від стану кислотності шлункового соку по 0.25-0.5 г 2 рази на день після їди.

Вісмут входить до складу віхаліну та вікару.

Вікалін -випускається у таблетках. Одна таблетка містить вісмуту субнітрату 0.3 г, основного магнію карбонату 0.4 г, натрію гідрокарбонату 0.2 г, порошку кореневища лепехи і кори жостеру по 0.025 г, рутина і келліну по 0.005 г.

Вісмуту субнітрат, натрію гідрокарбонат і магнію карбонат забезпечують антацидне та в'яжуча дія, кора жостеру - послаблюючий ефект, рутин - деяка протизапальна, келлін - спазмолітична дія. Приймається по 1-2 таблетки 3 рази на день після їжі в 2 склянки води (таблетки доцільно подрібнювати). Кал під час прийому таблеток набуває темно-зеленого або чорного кольору.

Вікаїр -таблетки, що мають таку ж дію, як вікаліну, але на відміну від нього не містять келіну і рутину, інші компоненти ті ж, що у вікаліні. Приймають по 1-2 таблетки 3 рази на день через 1-1.5 години після їжі, запиваючи невеликою кількістю води.

Де-нол(Tribimol, Ulceron) – колоїдний вісмут субцитрат, має антацидну та обволікаючу дію. Випускається в таблетках по 0.12 г. При прийомі таблеток всередину утворюється колоїдна маса, яка розподіляється по поверхні слизової оболонки шлунка і обволікає парієтальні клітини, таким чином, препарат чинить і цитопротекторну дію. Крім того, де-нол має антихелікобактерну дію. Приймається препарат по 1-2 таблетки за 1 годину до їди 3 рази на день і перед сном. Курс лікування 4-8 тижнів. При лікуванні денолом кал забарвлюється в чорний колір.

Вентол -випускається в таблетках по 0,12 г, містить вісмуту окис, механізм дії такий самий, як у донолу. Має також антихе-лікобакгерну активність, застосовується також як де-нол.

У лікувальній практицішироко застосовуються комбінації різних антацидів:

Суміш Бурже: натрію гідрокарбонату – 4 г, натрію фосфату – 2 г, натрію сульфату – 1 г; приймають по "/г чайної ложки на 2 склянки води через 1 і 3 год після їжі;

Магнію оксиду (паленої магнезії) та натрію гідрокарбонату – по 15 г, вісмуту субнітрату – 6 г; приймають по 2 чайної ложки через 1 і 3 год після їди;

Натрію гідрокарбонату – 0.2 г, магнію карбонату – 0.06 г, кальцію карбонату – 0.1 г, магнію тилікату – 0.15 г; приймають по 1 порошку через 1 та 3 год після їди;

Кальція карбонату та вісмуту субнітрату – по 0.5 г; приймають по 1 порошку 3 рази на день через 1 год після їди;

кальцію карбонату, вісмуту субнітрату, магнію оксиду по 0.5 г;

німають по 1 порошку 3 рази на день через 1 год після їди.

Таким чином, антациди знижують активність соляної кислоти і пепсину, нормалізують моторну функцію шлунка і дванадцятипалої кишки за рахунок швидшого відкриття воротаря і вигнання в порожнину дванадцятипалої кишки шлункового вмісту, що зменшує внугришлунковий і внутрішньодуоденжальний тиск. Цим самим механізмом пояснюється і знеболюючий ефект. Поряд з цим антациди мають також гасгроцитопротекторні властивості за рахунок стимуляції продукції захисних простагландинів, в'яжучої та обволікаючої дії (магнію тилікат, препарати вісмуту), зв'язування жовчних кислот (сполуки алюмінію).

Противорецидивна активність антацидів у хворих на виразкову хворобу при їх тривалому прийомі в рандомізованих контрольованих дослідженнях не доведена. Крім того, є повідомлення про те, що тривале призначення антацидів може призводити до зростання шлункового кислотоутворення (кислотного рикошету), що, у свою чергу, викликається гіперсекрецією гастрину. Тому антациди застосовуються, як правило, у періоді загострення виразки протягом 4-6 тижнів.

За спаданням антисекреторної дії препарати можна розташувати наступним чином: омепразол, ранітидин, циметидин, фосфалю-гель і альмагель, гастроцепін, периферичні М-холінолітики. Такі препарати, як циметидин, ранітидин, фамотидин, гастроцепін, омепразол можуть застосовуватися для монотерапії виразкової хвороби, вони не тільки прискорюють загоєння виразки, але використовуються також для профілактики рецидивів та ускладнень. Антациди та холінолітики застосовують переважно в комплексній терапії в період загострення.

4.3. Гастроцитопротектори

Гастроцитопротекгори мають здатність підвищувати резистентність слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки до агресивних факторів шлункового соку.

Мізопростол(цитотек, сайтотек) – синтетичний аналог PgE,. Випускається у таблетках по 0.2 та 0.4 мг. Препарат викликає гастроцитопротееторний (підвищення вироблення слизової оболонкою шлунка бікарбонатів, слизу; освіта; епітеліальними клітинамишлунка сурфакгантоподібних сполук - фосфоліпвдів; нормалізація кровотоку у мікросудинах слизової оболонки шлунка; трофічний вплив на слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки) та антисекреторні ефекти (пригнічує виділення соляної кислоти та пепсину, знижує зворотну дифузію іонів водню через слизову оболонку шлунка).

Цитопротекгорна дія проявляється в менших дозах, ніж ті, які необхідні для придушення секреції соляної кислоти і пепсину.

Мізопростол та інші похідні простагландинів успішно застосовуються для лікування гастродуоденальних ерозій та виразок, особливо у хворих, що палять та зловживають алкоголем, а також при несприйнятливості до лікування антагоністами Н 2 -гістамінових рецепторів. Крім того, Мізопростол застосовується з метою попередження виразок та ерозій у осіб, які приймають нестероїдні протизапальні препарати.

Мізопростол призначається по 0.2 мг 4 десь у день відразу після їжі від 4 до 8 тижнів. О. С. Радбіль (1991) рекомендує при виразці дванадцятипалої кишки приймати по 1 таблетці 2 рази на день, при виразці шлунка - по 1 таблетці 4 рази на день.

Побічні дії препарату: минуща діарея, легка нудота, головний біль, біль у животі. Препарат протипоказаний під час вагітності.

Енпростіл -синтетичний аналог PgEj. Аналоги: арбапросгіл, ріо-прогіл, тамопростіл. Випускається у таблетках, капсулах по 35 мг. Застосовується як капсул по 35 мг 3 десь у день їжі протягом 4-8 тижнів.

Механізм дії аналогічний такому у мізопростолу. Побічні дії слабо виражені, зазвичай це минуща діарея.

Натрію карбеноксолон фіотасгро»)- отриманий з екстракту лакричР-ного (солодкового) кореня, з гліциризинової кислоти, що входить до його складу. Препарат стимулює секрецію слизу, збільшує вміст у ній сіалових кислот, підвищує тривалість життя покривного епітелію слизової оболонки та її регенераторні здібності, перешкоджає зворотній дифузії іонів водню. Позитивний вплив карбеноксолону на загоєння виразки проявляється насамперед при локалізації її в шлунку, при локалізації виразки у дванадцятипалій кишці – ефект менш виражений. Випускається у таблетках по 0.05 та 0.1 г, у капсулах по 0.15 г.

Препарат застосовується у добовій дозі 300 мг у перший тиждень лікування (тобто по 0.1 г 3 рази на день до їди), далі по 150 мг на день (по 0.05 г 3 рази на день) протягом 5 тижнів. Оскільки карбеноксолон швидко всмоктується у шлунку, доцільно при лікуванні виразок дванадцятипалої кишки використовувати карбеноксолон у капсулах – дуогастроні.

Побічні дії препарату: гіпокаліємія, затримка натрію та рідини, набряки, підвищення артеріального тиску. Ці побічні явища обумовлені структурною спільністю між натрію карбеноксолоном та альдостероном та проявом, таким чином, мінералокортакоїдного ефекту препарату. При лікуванні карбеноксолоном одночасний прийомантацидів та холінолктиків недоцільний. Протипоказання до лікування карбеноксолоном натрію: артеріальна гіпертензія, серцева та ниркова недостатність, вагітність, дитячий вік

Сукралфат(вентер) – алюмінієва сіль сахарозо-октаги-дрогенсульфату. Механізм дії препарату заснований на зв'язуванні препарату з білками пошкодженої слизової оболонки у складні комплекси, які утворюють міцний бар'єр, у вигляді захисної плівки, що має захисні властивості у місці локалізації. виразкової поразки. Крім того, сукралфат локально нейтралізує шлунковий сік, не впливаючи на рН всього шлунка, уповільнює дію пепсину, абсорбує жовчні кислоти (вони закидаються в шлунок при дуоденогастральному рефлюксі), збільшує опірність слизової оболонки шлунка, інгібує зворотну. При низькому рН сукралфат дисоціює на алюміній і сульфат сахарози, які фіксуються на поверхні виразкового дефекту на 6 год. 90% сукралфату виділяється з калом у незміненому вигляді. Збільшує секрецію слизу.

Сукралфат випускається в таблетках по 1 г або пакетиках з 1 г препарату. Застосовується по 1 г за 40 хв до їди 3 десь у день перед сном протягом 4-8 тижнів.

Препарат можна використовувати в монотерапії, а також у поєднанні з М-холінолітиками та блокаторами Н 2 -гістамінових рецепторів. Не рекомендується призначати його разом із антацидами. При необхідності примі-

няння антацидів їх призначають не раніше ніж запівгодини до прийому сукралфату.

Під час лікування сукралфатом можливі побічні дії: запор, нудота, шлунковий дискомфорт.

Лікування сукралфатом протягом 4-6 тижнів призводить до загоєння виразки шлунка та дванадцятипалої кишки у 76-80% випадків. Після курсового лікування можна проводити підтримуючу терапію внутрішньо по 0.5-1 г за 30 хв до сніданку та ввечері перед сном (П. Я. Григор'єв).

Кгастроцитопротекторам слід також віднести колоїдний вісмуту субцитрат - де-нол (утворює захисну плівку на поверхні слизової оболонки шлунка), а також препарати, що містять субнітрат вісмуту -вікалін, вікаїр (обволікаючу дію).

Смекта(діоктаедричний змінить) - лікарський засіб природного походження, характеризується високим рівнемплинності своїх компонентів і завдяки цьому відмінною обволікаючою здатністю. Є стабілізатором слизової оболонки, утворює фізичний бар'єр, що захищає слизову оболонку від негативної дії іонів, токсинів, мікроорганізмів та інших подразників. Застосовується по 1 пакетику 3 десь у день протягом 3-4 тижнів.

4.4. Засоби, що нормалізують моторну функцію шлунка та дванадцятипалої кишки.

Яєрукал (метоклопрамід, реглан) – дериват ортопрокаїнаміду. Механізм дії препарату пов'язаний з блокадою дофамінових рецепторів та пригніченням вивільнення ацетилхоліну. Церукал пригнічує рвотний рефлекс, нудоту, гикавку, підвищує тонус гладкої мускулатури в нижніх ділянках стравоходу, в ділянці входу в шлунок, стимулює спорожнення шлунка та петальтику у верхніх відділах тонкої кишки. Істотно не впливає секреторні функції органів травлення.

Препарат застосовується в комплексній терапії виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, зменшує дуоденогастральний та га-строезофагеальний рефлюкси, призначається внутрішньо по 5-10 мг 4 рази на день до їди або внутрішньом'язово по 10 мг 2 рази на день. Випускається у таблетках по 1 мг та ампулах по 2 мл (в одній ампулі міститься 5 мг препарату).

При лікуванні церукалом можливі побічні дії: галакторея через гіперпролактинемію, головний біль, шкірні висипання, підвищення альдостерону в плазмі крові, відчуття слабкості. При спільному застосуванніцерукалу та циметидину може на 20% зменшитися всмоктування останнього.

Домтрідон(мотиліум) – антагоніст дофаміну, стимулює та відновлює нормальну рухову активність верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, прискорює спорожнення шлунка, усуває гаст-роезофагальний та дуоденогастральний рефлюкс, нудоту. Застосовується по 0,01 г 3 рази на день протягом 3-4 тижнів. Випускається у таблетках по 10 мг.

Суль/ш/цд(еглоніл, дошатал) - є центральним холінолітичним і нейролептичним препаратом, а також селективним антагоністом дофамінових рецепторів. Має протиблювоту дію, надає гальмуючу дію на гіпоталамус, що сприяє нормалізації підвищеної активності блукаючого нерва, гальмує секрецію соляної кислоти та гастрину. Крім того, сулишрид має антидепресантний ефект і нормалізує моторну функцію шлунково-кишкового тракту. Препарат застосовується в комплексній терапії виразки шлунка та дванадцятипалої кишки (усуває спазми воротаря, уско-

няє евакуацію, знижує секрецію і кислотність), поєднується з антацидами і сепарантами.

При виразковій хворобі сульпіриць застосовується спочатку по 0,1 г внутрішньом'язово 2-3 рази на добу, через 7-15 днів - у капсулах щодня внутрішньо по 1-2 штуки 3 рази на день протягом 2-7 тижнів. Випускається у капсулах по 50 та 100 МГ, у таблетках по 0.2 г та ампулах по 2 мл 5% розчину.

Можливі побічні ефекти: підвищення артеріального тиску, галакторея, гінекомастія, аменорея, порушення сну, алергічні реакції, запаморочення, сухість у роті.

Спазмолітики -(но-шпа або папаверин по 2 мл 2% розчину 1-2 рази на день внутрішньом'язово) застосовуються при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки за наявності спастичних явищ з боку шлунка (пілороспазм).

4.5. Репаранти

Репаранти – група лікарських препаратів, здатних покращити регенераторні процеси у слизовій оболонці гастродуоденальної зони та прискорити, таким чином, загоєння виразки.

Солкосерил -екстракт крові великого рогатої худоби(телят), звільнений від білка, позбавлений антигенних властивостей. 1 мл солкосерилу містить близько 45 мг сухої речовини, 70% якої складають неорганічні та органічні сполуки, В тому числі амінокислоти, ОКСІКето-кислоти, дезоксирибонуклеотиди, пурини, поліпептиди. Чинний початоксолкосерила досі не виявлено та не виділено. Препарат покращує капілярний кровообіг, окислювальні обмінні процеси у патологічно змінених тканинах та дію тканинних ферментів (цитохромоксидаза, сукциндегідрогеназа та ін.), прискорює грануляцію та епітеліазацію, збільшує поглинання кисню у тканинах. Між здоровою тканиною та некротичною зоною існує перинекротична зона, обмінні процеси в якій оборотно порушені. Солкосерил позитивно впливає на рівні цієї зони.

Препарат вводиться внутрішньом'язово по 2 мл 2-3 рази на день до загоєння виразки, а потім по 2-4 мл 1 раз на день протягом 2-3 тижнів. Випускається у ампулах по 2 мл.

Олія обліпихи -має протизапальну і стимулюючу загоєння дефектів тканин дією, у тому числі загоєння виразки. Препарат містить антиоксидант токоферол,який пригнічує процеси перекисного окиснення ліпідів, що сприяє найшвидшому загоєннювиразки. Призначається внутрішньо до їди по "/г столової ложки 3 рази на день 3-4 тижні. Випускається по 100 мл у флаконах.

Етаден -бере участь у метаболізмі нуклеїнових кислот, стимулює репаративні процеси в епітеліальній тканині, що прискорює загоєння виразкового дефекту. Препарат вводиться внутрішньом'язово по 0,1 г (тобто 10 мл) 1 раз на день протягом 4-10 днів. Випускається в ампулах по 5мл 1% розчину.

Калефлон -очищений екстракт з квіток нігтик, має протизапальну дію та стимулює репаративні процеси в гастродуоденальній зоні. Останніми роками встановлено також антацидний ефект калефлону. Приймається по 0.1-0.2 г 3 десь у день їжі протягом 3-4 тижнів. Випускається у таблетках по 0.1 г.

Натрію оксиферкорбонкомплексна залозиста сіль гулонової та аллоксонової кислот. Стимулює процеси репарації та загоєння

виразки, переважно шлунка, має протизапальну дію. Вводиться внутрішньом'язово щодня по 30-60 мл протягом 1 місяця, через місяць курс лікування можна повторити (при виразці шлунка). При виразці дванадцятипалої кишки лікування продовжується 6-8 тижнів, повторні курси лікування по 10-15 ін'єкцій призначаються протягом 2 років. Випускається в ампулах по 30 мг сухої речовини із застосуванням розчинника (3 мл ізотонічного розчину натрію хлориду).

Побічні дії: свербіж шкіри, можливе підвищення глікемії.

Гастрофарм -містить висушені бактеріальні тіла молочнокислої болгарської палички – основний компонент препарату. Стимулює процеси репарації у гастродуоденальній зоні. Призначається внутрішньо по 1-2 таблетки 3 десь у день 30 хв до їжі протягом 30 днів. Випускається у таблетках по 2.5 г.

Анаболічні стероїди(Ретаболіл - по 1 мл 5% розчину внутрішньом'язово 1 раз на тиждень 2-3 ін'єкції або метандростенолон – по 5 мг 2-3 рази на день протягом 3-4 тижнів) можна рекомендувати хворим із значним зниженням маси тіла. Анаболічні стероїди покращують стан білкового обміну, збільшують синтез білка, проте достовірним загоювальним впливом на виразку не мають. Слід також врахувати, що під їх впливом можливе підвищення рівня солгсої кислоти у шлунковому вмісті.

Ефективність вітамінів групи В, що застосовувалися раніше, метилурацилу, біогенних стимуляторів(Алое, біоседа та ін) в даний час вважається сумнівною.

4.6. Засоби центральної дії

Седативні засоби та транквілізатори(діазепам, еленіум, седуксен, реланіум у малих дозах, настій валеріани, собачої кропиви) можуть включатися в комплексну терапіювиразковій хворобі з урахуванням ролі кортико-вісцеральних порушень у генезі цього захворювання, а також з урахуванням тієї обставини, що у багатьох хворих загострення хвороби настає після дії психоемоційного стресу. Однак суттєвої ролі у загоєнні виразки ці препарати не грають.

Даларгін -опіоїдний пжсапелтид, синтетичний аналог енкефаліну. Препарат має знеболюючий ефект, інгібує соляну кислоту (продукцію соляної кислоти), виявляє захисна діяна слизову оболонку шлунка, сприяє загоєнню виразки, покращує психоемоційний статус.

Препарат вводиться внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 1 мг на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 2 рази на день. Загальна доза на курс лікування становить 30-60 мг. Загоєння виразки настає на 28-й день у 87.5% хворих. В останні роки доведено, що препарат збільшує кількість клітин, які продукують соматостатин, який інгібує продукцію соляної кислоти. При внутрішньовенному введенні можливе відчуття жару. Випускається у ампулах по 1 мг порошку.

4.7. Диференційоване призначення лікарських засобів при виразковій хворобі

1. При антропілородуоденальних виразках, що протікають із шлунковою гіперсекрецією, гастродуоденальною дискінезією за гіпермоторним типом, рекомендуються наступні варіанти застосування лікарських засобів:

а) антисекреторні засоби (гасгроцепін, метацин, або блокатори Н2-гістамінових рецепторів – циметидин, фамотидин) + антацид (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, вікаліну);

б) антисекреторний засіб (гастроцепін, метацин, циметидин, ранітидин або фамотидин) + цитопротектор (сукралфат, сайшгек або мізопростол);

в) омепразол;

г) сукралфат;

д) де-нол.

У табл. 32 (П. Я. Григор'єв, А. В. Яковенко, 1997) дана порівняльна оцінка поєднань противиразкових препаратів, що застосовуються для лікування загострення ЯХ.

2. При медіогастральних виразках (у тому числі і виразках малої кривизни).
шлунка) незалежно від стану шлункової секреції доцільно
використовувати такі варіанти:

а) антисекреторний засіб (ранітвдин або фамотидин) + еглоніл (сульпірид) + гастроцитопротектор (вентер) + репаранти (солкосерил, масло обліпихи);

б) еглоніл (або сульпірид, або церукал) + цитопротектор (вентер, сукралфат);

в) еглоніл (сульпірид або церукал) + де-нол;

г) сукралфат (вентер);

д) де-нол;

е) еглоніл + антацид (вікалін або альмагель).

Таким чином, у традиційній терапії рецидиву частіше використовуються антисекреторні засоби, нерідко у поєднанні з антацидами та адсорбентами, а також з цитопротекгорами та репаратами.

В даний час сформувалася точка зору, що у зв'язку з наявністю сучасних ефективних противиразкових засобів (де-нол, омеп-разол, фамотидин, ранігідін, сайтотек, вентер та ін) доцільна монотерапія хворих на виразкову хворобу. Однак при лікуванні рецидиву ВХ у одного і того ж хворого необхідно змінювати препарати, оскільки до деяких засобів утворюються антитіла (до гастроцепіну, циметидину та ін) та ефективність їх значно знижується.

Комбінована терапія показана при дуже наполегливій течії рецидиву ВХ.

Основним видом протирецидивної медикаментозної терапії при ВХ є переривчасте (курсове) медикаментозне лікування, що зазвичай включає застосування в повній дозі одного антисекреторного препарату (ранітидин, фамотидин, гастроцепін та ін), нерідко у поєднанні з ан-тацвдом (гасгал, альмагель та ін). , а при виявленні в запаленій в антропілородуоденальної слизовій оболонці HP в терапію включають мінімум 3 антибактеріальних препарати (де-нол, трихопол, оксаЦШШИН або тетрациклін, фуразолвдон).

Тактику лікування коригують залежно від локалізації виразки, стану секреторної функції шлунка, ефективності терапії, що раніше проводилася.

Зазвичай протягом 3-4 тижнів вдається досягти юшнико-эндо-скопической ремісії захворювання ("загоєння", "рубцювання" виразки). Якщо протягом цього терміну виразка не гоїться, лікар повинен виключити малігнізацію виразки, пенетрацію її, периульцерозні склерозуючі зміни (кальозну виразку), проаналізувати раціональність, обґрунтованість терапії, дисциплінованість хворого, переглянути схему лікування з можливою заміною. відсутності протипоказань).

При виразці шлунка, що тривало не рубцюється, незважаючи на інтенсивне лікування, доцільно повторити прицільну множинну біопсію і при відсутності ознак малигнізації продовжити лікування, замінивши препарати. Краще перейти на лікування омепразолом, сукралфатом або денолом у поєднанні з антихелікобактерними засобами, якщо останні не використовувалися раніше і не виключається зв'язок ЯХ з HP.

Крім того, при тривалій незагоєнні виразці до медикаментозного лікування додається місцеве лікування через ендоскоп (інтрагастральна лазерна терапія, заклеювання виразки спеціальними клеями, обколювання виразки репарантами і т.д.).

При настанні клініко-ендоскопічної ремісії ВХ та негативному тестіна HP доцільно припинити курсову медикаментозну терапію та визначити її вид для профілактики можливого загострення захворювання та рецидиву виразки (курсове лікування "на вимогу" або постійна підтримуюча терапія).

Показання до призначення безперервної підтримуючої медикаментозної терапії при ВХ

1. Безуспішне використання переривчастого курсового лікування, коли після його закінчення виникали часті рецидиви(три і більше разів на рік).

2. Ускладнений перебіг виразкової хвороби (в анамнезі кровотеча чи перфорація).

3. Супутні ерозивні рефлкжс-гастрит, рефлкжс-езофагіт.

4. Вік хворого старше 50 років.

5. Наявність супутніх захворювань, що вимагають постійного застосування нестероїдних протизапальних та інших лікарських препаратів, що ушкоджують гасгродуоденальну слизову оболонку.

6. Наявність грубих рубцевих змін у стінках ураженого органу з явищами перивісцериту.

7. Виразки, резистентні до лікування блокаторами Н 2 -рецепторів гістаміну, коли з метою досягнення ефекту доводиться подовжувати терміни лікування та вдаватися до комбінованого лікування.

8. "Злісні курці".

9. Особи із захворюваннями, що сприяють розвитку пептичної виразки (хронічні обструкгівні захворювання легень, цироз печінки, ревматоїдний артрит), ХНН.

10. Наявність активного гастродуоденіту та хелікобактерій слизової оболонки.

1. циметидин – 400 мг або ранітидин – 150 мг або фамотидин 20 мг одноразово перед сном;

2. гастроцепін – 50 мг (2 таблетки) після вечері;

3. мізопростол (сайтотек, цитотек) – по 200 мкг після сніданку та вечері;

4. омепразол -20 мг після вечері;

5. сукралфат (угорець) - по 1 г за 30 хв до сніданку та перед сном;

6. перитол -по 2-4 мг після вечері у поєднанні з сукралфатом (у зазначених дозах одночасно обидва препарати);

7. метацин – по 0.004 г після вечері у поєднанні з сукралфатом (у зазначених дозах одночасно два препарати);

8. Еглоніл або реглан (церукал, перинорм, бімарал та ін) - 1-2 рази на день одночасно з сукралфатом або антацидними засобами(Вікалін, вікар, альмагель, фосфалюгель, гастал, гелюсік-лак, ацидринмалокси ін.).

Тривалість пролонгованого курсу варіює від 2-3 тижнів до кількох місяців і навіть років.

А. А. Крилов, Л. Ф. Гуло, В. А. Марченко, Л. М. Язовицька, С. Г. Боровий (1987) рекомендують схеми цілорічного профілактичного лікування при виразковій хворобі (табл. 33, 34).

У наведених схемах профілактичного лікування використовуються такі збори лікарських рослин.

Примітка.Суміш Бурже: натрію сульфат – 0.1 г, натрію фосфат – 0.1 г,натрію гідрокарбонат - 4 г розчинити у 250 мл води. Белпап (склад 1 порошу): папаверину гід-рохлорид - 0.1 г, екстракт беладони - 0.015 г, фенобарбітал - 0.015 г, натрію гідрокарбонат - 0.25 г, магнезія палена - 0.25 г, вісмуту нітрат основний - м. Біш-пан: но-шпа- 0.06 г + холінолітик ізопропамід- 0.005 г(Комбіновані таблетки).

При схильності до запорів у збір № 1 можна додати корінь ревеню або кору жостеру, насіння кропу, плоди жостеру по 1 ваговій Ч.,а також у 2 рази зменшити дозу звіробою, який через наявність танінів може викликати закріплюючий ефект.

Показання до проведення переривчастого "на вимогу" лікування:

Вперше виявлена ​​виразкова хвороба 12-першої кишки;

Неускладнений перебіг виразкової хвороби 12-палої кишки з коротким анамнезом (не більше 4 років);

Частота рецидивів дуоденальних виразок трохи більше 2-х на рік;

Наявність при останньому загостренні типового болю та виразкового дефекту без грубої деформації стінки ураженого органу;

Відсутність активного гастродуоденіту та гелікобакгерій у слизовій оболонці
оболонки.

Показання до курсового лікування "на вимогу" - виразкова хвороба з неускладненим перебігом, коротким анамнезом (не більше 4 років), з числом рецидивів в анамнезі не більше 2 на рік, з наявністю при останньому загостренні типових болів та виразкового дефекту без грубих деформацій ураженого органу, а також швидкий наступремісії під впливом курсового лікування та згода хворого активно виконувати приписи лікаря.

Суть курсового лікування "на вимогу" полягає в тому, що при появі перших суб'єктивних проявів загострення захворювання хворий відразу ж самостійно відновлює прийом одного з противиразкових препаратів у повній добовій дозі (циметвдин, ранітвдин, фамоті-дин, омепразол, гастроцепін, мізопростол, сукралфат). . Якщо суб'єктивна симптоматика усувається повністю протягом 4-6 днів, хворий самостійно переходить на підтримуючу терапію і через 2-3 тижні припиняє лікування, а за відсутності ефекту в перші дні хворому слід звернутися до лікаря.

Хворим, які перебувають на курсовому лікуванні "на вимогу", необхідно рекомендувати виключити фактори (куріння, прийом нестероїдних протизапальних засобів та інших ульцерогенних препаратів) та акуратно виконувати приписи лікаря.

Лікування "на вимогу" може наказуватися до 2-3 років.

П. Я. Григор'єв називає такі переваги "лікування на вимогу":

За ефективність лікування хворий відповідає сам і тому ставиться до нього серйозно;

Таке лікування надає позитивне психологічний впливна хворого, він вважає себе приреченим, безнадійним;

ефективність терапії "на вимогу" не поступається ефективності безперервної підтримуючої терапії Н 2 -гістаміновими блокаторами, вартість лікування нижче, а якість життя хворих вище.

Незалежно від виду профілактичного лікування, якщо рецидив виникає на тлі хронічного активного гастродуоденіту, асоційованого з HP, виправдане проведення 2-тижневого курсу антихелікобактерної терапії (вище).

Антихелікобактерна терапія показана також хворим на антропілоро-дуоденальну виразку, якщо у них через 2-4 місяці після закінчення курсу лікування попереднього рецидиву знову з'явилися. типові симптомизагострення. При цьому в гастродуоденальній слизовій оболонці завжди вдається виявити хелікобактерії.

Застосування лікарських рослин при виразковій хворобі засноване на використанні протизапальної, обволікаючої, проносної, в'яжучої, знеболювальної, вітрогонної, спазмолітичної та кровоспинної дії. Фітотерапія покращує трофіку слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, сприяє процесам регенерації.

При фітотерапії виразкової хвороби використовуються рослини з протизапальними властивостями (дуб, звіробій, подорожник, календула, оман, деревій), спазмолітичними (ромашка, солодка, м'ята, материнка, кріп, фенхель), антиспастичними (календула, звіро) , антиалергійними (солодка), проносними (ревінь, жостер, вахта трилиста, жостер).

Крім того, при виразковій хворобі зі збереженою та підвищеною секрецією шлункового соку рекомендуються такі збори:

До наведених вище зборів можна додавати або окремо від них приймати наступні лікарські рослини:

Порошок кореня лепехи(На кінчику ножа) - приймають 3-4 рази на день за 20-30 хв до їжі при печії протягом 2-3 тижнів.

Свіжий сік капустизначно прискорює рубцювання шлункової виразки та виразки дванадцятипалої кишки. Свіжоприготований сік капусти приймають по "/гсклянки чи 1 склянці 3-4 десь у день 20-40 хв до їжі. Курс лікування – 1.5-2 місяці. Не всі хворі добре переносять капустяний сік.

Деякі хворі успішно приймають картопляний сік(особливо при виразці дванадцятипалої кишки), він добре нейтралізує

кислий шлунковий сік Призначають по 2 склянки 3-4 рази на день до їди протягом 1.5-2 місяців.

Хорошим болезаспокійливим та обволікаючим засобом є насіння льону(заварюють із розрахунку 2 столові ложки на 0.5 л окропу, можна покип'ятити 3-4 хв на слабкому вогні, потім перелити в термос, наполягати протягом ночі). Приймати по 7г склянки 3-4 десь у день їжі.

При лікуванні хворих з колізними, виразками, що довго не рубцюються, до зборів додають компоненти (або збільшують кількість) тих трав, які сприяють рубцюванню виразки (чистотіл, подорожник, грицики, Корінь лопуха, цикорій, календула, кипрей та ін).

Лікування лікарськими зборами триває протягом 5-6 тижнів. У міру затихання загострення можна використовувати фітоаплікації на передню черевну стінку і поперекову областьна 20 хв (10-15 сеансів, за день). Для фітоаплікацій можна використовувати наступний збір:

Сушениця болотна (трава) 5 год.

Квітки календули 5 год.

Трава оману 2 год.

Трава чистотілу 1 год.

Корінь солодки 2 год.

Листя мати-й-мачухи 4 год.

Трава медуниці 3 год.

Квіти ромашки 5 год.

Фітоаплікації накладаються переважно на надчеревну ділянку. Для фітоаплікації при товщині шару 4-6 см на кожен квадратний сантиметртіла потрібно до 50 г збирання лікарських рослин.

Для приготування фітозбору розрахована кількість лікарської сировини ретельно подрібнюється, перемішується, заливається 0.5 л окропу в емальованому посуді та розпарюється протягом 15-20 хв (під кришкою). Далі настій проціджують в окремий посуд (його можна використовувати для ванн), а лікарські рослини віджимаються так, щоб вони залишилися вологими. Потім їх загортають у марлю, складену в чотири шари, або в лляну тканину і кладуть на подложечную область. Зверху накладають целофан або клейонку і обгортають вовняною ковдрою. Оптимальна температурафітоаплікації становить 40-42 "З, Тривалість процедури -20 хв.

Поряд з використанням лікарських рослин усередину та у вигляді фітоаплікації можна використовувати також лікувальні ванни. Для приготування лікувальних ванн використовується 1-2 л настою, для чого потрібно в середньому 100-200 г сухої сировини. Настоювання проводять протягом 1-2 годин у глиняному, емальованому або скляному посуді. Посудина повинна бути щільно закрита і додатково утеплена тканиною (загорнута в вовняну тканину).Температура води у ванні повинна бути в межах 34-35 °С. Лікувальні ванни можна чергувати з фітоаплікаціями (призначаючи ці процедури через день).

Протипоказаннями для фітоаплікації є період загострення лихоманкового стану, недостатність кровообігу, туберкульоз, хвороби крові, виражені неврози, кровотечі, вагітність (всі терміни).

Мінеральні води застосовуються переважно для лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки із збереженою та підвищеною секрецією функції шлунка. Зазвичай рекомендуються мінеральні води маломінералізовані, без вуглекислого газу або з мінімальним його вмістом, з переважанням гідрокарбонатного та сульфатного іонів, що мають слабокислу або нейтральну, лужну реакцію. Такими водами є "Боржомі", "Єсентуки" №4, "Смирнівська" №1, "Слов'янівська", "Лужанська", "Березівська", "Джермук". Зазвичай використовуються злегка підігріті мінеральні води (38-40 ° С) без газу, що посилює їхню антиспастичну дію і зменшує вміст вуглекислого газу. С. Н. Голіков (1993) рекомендує приймати мінеральні води при дуоденальних виразках через 1.5-2 год після їжі, а при медіогастраль-них - через У г 1 год після їжі, тобто. час прийому мінеральної води майже відповідає часу прийому антацвдів при виразковій хворобі. Така методика прийому мінеральних вод посилює антацидну дію їжі, подовжує час внутрішньошлункового олужування. При виразці шлунка з низькою кислотністю доцільно приймати воду за 20-30 хв до їди.

Спочатку приймають невелику кількість мінеральної води 0/в 1/2склянки, потім поступово, при добрій переносимості, можна підвищити кількість води до 1 склянки прийом).

Хворі далеко не однаково переносять різні мінеральні води. Особливо часто спостерігається погана переносимість води "Есентуки" № 17 (печія, нудота, діарея), що змушує обережно підходити до її призначення хворим на виразкову хворобу.

У профілакторіях та домашніх умовах можна призначити мінеральні води пляшкового розливу. Середня тривалість курсового лікування мінеральними водами становить близько 20-24 днів.

Ефективність комплексного лікування виразкової хвороби зростає під час використання фізіотерапевтичних методів. Вибір фізичних лікувальних чинників значною мірою визначається фазою захворювання. Фізіотерапія проводиться тільки за відсутності ускладнень виразкової хвороби - стенозу воротаря, перфорації та пенетрації виразки, кровотечі, малігнізації виразки.

У фазі загостренняможуть призначатися синусоїдальні модульовані струми(СМТ), які мають аналгетичну та протизапальну дію, покращують крово- та лімфообіг у гасггродуоденальній зоні. СМТ призначають на надчеревну ділянку, тривалість процедури -6-8 хв, курс лікування - 8-12 процедур, переносимість хороша. При використанні СМТ швидше усувається больовий синдром і виразки гояться в більш короткі терміни. Такий же позитивний вплив мають і діа-динамічні струми Бернара(10-12 процедур).

У фазі загострення виразкової хвороби широко використовується також мікрохвильова терапія,у тому числі дециметрові хвилі, вони відпускаються апаратами "Хвиля-2" або "Ромашка" з локалізацією впливу на епігагрію протягом 6-12 хв, курс лікування - 10-12 процедур. Цей метод особливо ефективний при локалізації виразки у пилородуоденальній зоні.

Можливо також використано вплив ультразвукомна епіга-сггрій після попереднього прийому 1-2 склянок води для того, щоб газовий міхур перемістився в верхні відділиі не заважав проникненню ультразвукових хвиль до задньої стінки шлунка. Протягом однієї процедури послідовно впливають на 3 поля: епігастрій (0.4-0.6 Вт/см 2 ) і дві паравертебральні області на рівні Th VII-XII (0.2 Вт/см 2 ) протягом 2-4 хв на кожну область. Курс лікування – 12-15 процедур, через день.

Широко використовується також електрофорезна надчеревну ділянку новокаїну, папаверину (особливо при вираженому больовому синдромі).

Ефективною процедурою, що швидко купує больовий синдром і сприяє найшвидшому загоєнню виразкового дефекту, є електрофорез даларгінуна епігасгральну область. Методика поперечна, анод знаходиться в проекції пилородуоденальної зони, прокладка змочується розчином даларгіну, що містить 1 мг препарату. Щільність струму в першій процедурі 0.06 мА/см 2 тривалість - 20 хв. Надалі через кожні 5 процедур щільність струму збільшується на 0.02 мА, тривалість дії - на 5 хв. Курс лікування – 12-15 процедур.

Позитивний ефект має також интранюалъный електрофорез з даларгін.

В останні роки для лікування виразкової хвороби стала широко застосовуватися. гіпербарична оксигенація,яка зменшує регіонарну гіпоксію гастродуоденальної зони, стимулює в ній метаболічні та репаративні процеси, сприяючи якнайшвидшому поліпшенню стану хворого та якнайшвидшому загоєнню виразки. Лікування проводиться у великій терапевтичній барокамері або в кисневих камерах типу "Ока", "Іртиш-МТ" та ін. Сеанси призначаються в режимі 1.5-1.7 атм.

За наявності протипоказань до вищезгаданих процедур, а також осіб похилого віку можна рекомендувати магншпотерапію,коли використовується змінне магнітне поле (Полюс-1). Ця процедура зменшує біль, добре переноситься всіма хворими. Використовується безперервний синусоїдальний режим із частотою 50 Гц, максимальна магнітна індукція 20 мТл, тривалість процедури – 8-12 хв, курс лікування – 8-12 процедур, через день.

У фазі загострення можна використовувати також гальванізацію -позитивний електрод накладається на епігастрію, негативний - на нижньогрудний відділ хребта, щільність струму 0.1 мА/см*, тривалість процедури 10-20-хвилин, курс лікування - 8-10 процедур.

У домашніх умовах у фазі загострення можна застосовувати легке тепло у вигляді напівспиртового компресу, що зігріває, на надчеревну область.

У фазі загасаючого загостренняпризначаються теплові процедури (грязьові, торф'яні, озокеритові, парафінові аплікації, гальваногруд на подложечную область) щодня або через день (10-12 процедур); УВЧ уімпульсному режимі на надчеревну область; електрофорез лікарських речовин(папаверин, новокаїн, даларган) на надчеревну ділянку (12-15 процедур); гідротерапіяяк загальних ванн. Седатавний ефект дають ванни з мінеральною водою невисокої концентрації, при температурі 36-37 ° С, тривалість прийому ванни 10 хвилин, курс лікування -8-10 процедур через день. Ванни з мінеральною водою не показані в період вираженого загострення захворювання, а також за наявності ускладнень. Доцільні також валеріанові ванни.

У фазіремісії фізіотерапевтичні процедури призначаються з метою профілактики загострень. Можна рекомендувати ультразвукову та мікрохвильову терапію; діадинамічні, синусоїдальні модульовані струми; електрофорез лікарських засобів; ванни хвойні, перлинні, кисневі, радонові; місцеві теплові процедури на надчеревну область (аплікації парафіну або озокериту, нагріті до 46 ° С, щодня по 30-40 хв, 12-15 процедур); грязьові аплікації(муловий, сапропелевий, торф'яний бруд температури 42-44 ° С протягом 10-15 хв через день, 8-10 процедур на курс).

Теплове лікування позитивно впливає на кровообіг у Гастро-дуоденальній зоні, нормалізує моторно-евакуаційну функцію шлунка, сприяє зниженню внутрішньошлункового тиску.

Профілактичні курси фізіотерапії найбільш зручно проводити у профілакторіях та санаторіях, де їх поєднують з дієтотерапією та прийомом мінеральних вод. Отримано позитивні результати при включенні до комплексного лікування хворих голкорефлексотерапії(10-12 сеансів).

При хронічних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки, що довго не гояться, вдаються до місцевому штрагастральному лікуванню.Для цього використовують прицільне обколювання періульцерозної зони розчином новокаїну (1 мл 2% розчину), целновокаїном, солкосерилом, зрошення олією обліпихи, розчином срібла нітрату. Позитивні результати отримані при обробці виразки та навколишньої слизової оболонки 2 рази на тиждень хлотим етилом. Останнім часом набуло поширення нанесення на виразкову поверхню та навколишню слизову (на 1-2 см) плівкоутворювальних засобів (гастрозоль, ліфузоль). Аерозольний плівкоутворюючий клей вводять під час ендоскопічного дослідження. Лікувальну гастродуоденоскопію повторюють через 2-3 дні, курс лікування – 8-10 процедур.

Новим методом місцевого впливуна виразку є низькоенергетичне лазерне випромінювання. Опромінення виразки та її країв проводять світловодом через біопсійний канал ендоскопа 2 рази на тиждень.

Найбільшою ефективністю відрізняються гелій-кадмієвий, аргоновий та особливо криптоновий лазери. У середньому виразка дванадцятипалої кишки і шлунка гоїться через 16-17 днів.

При лікуванні колізних виразок спочатку для руйнування блокуючих репаративні процеси склерозуючих утворень краю виразки обробляють потужним випромінюванням аргонового лазера, потім використовують м'який гелій-неоновий лазер.

Новим варіантом інтрагастральної лазерної терапіїє місцева терапія імпульсно-періодичним жовто-зеленим випромінюванням лазера на парах міді. При цьому спостерігається 100% загоєння виразки (виразка шлунка гоїться через 1-8 сеансів, виразка дванадцятипалої кишки - через 1-4 сеанси).

Якщо в процесі 4-тижневого лікування дуоденальних виразок та 8-тижневого лікування шлункових виразок немає "ефекту загоєння" (рубцювання), можна вважати виразку резистентною до лікування. У цьому випадку лікар повинен:

Визначити дисциплінованість хворого (дотримання режиму та ритму харчування, прийому ліків, припинення куріння, зловживання алкоголем тощо);

Проаналізувати раціональність та обґрунтованість медикаментозної терапії та фізіотерапевтичних процедур;

Виключити малігнізацію або пенетрацію виразки, периульцерозні склерозуючі зміни ("кал-зну" виразку), синдром Золлінге-ра-Еллісона, гаперпаратиреоз, системний мастоцитоз;

Виявити можливі фактори, що стримують рубцювання виразки (прийом ліків з приводу інших захворювань, недіагностований холецистолітіаз, ХАГ, дисбактеріоз кишечника та ін);

При констатації резистентності виразки до лікування рекомендується така лікувальна тактика:

Збільшити дозу антисекреторного препарату, що застосовувався раніше, або замінити його;

Додати до антисекреторного препарату гастроцитопротектори (сукральфатпо 0,5-1,0 г 3 рази за 30 хвилин до їди та перед сном або сайтотек по 250 мкг 4 рази на день після їди);

За відсутності ефекту призначити "потрійну" антибактеріальну терапію (де-нол + метронідазол + антибіотик), оскільки гелікобактерна інфекція часто лежить в основі резистентної виразки. Доцільно застосувати комбінований препарат "Гастростат", що містить субцитрат вісмуту (108 мг), метронідазол (200 мг), тетрациклін (250 мг). Він призначається по одній таблетці 5 разів на день через проміжки часу протягом 10 днів;

За відсутності ефекту відгастростату призначити комбінацію омеп-разолу, метронідазола та кларитроміцину;

Активно використовувати місцеві методилікування виразок, що довго не гояться (вище).

Санаторно-курортне лікування хворих на виразкову хворобу є важливим реабілітаційним заходом. Воно включає широкий комплекс терапевтичних заходів, вкладених у нормалізацію функцій як гастродуоденальної зони, а й організму загалом.

Хворим на виразкову хворобу показані наступні курорти: Березівські мінеральні води, Бірштонос, Боржомі, Гарячий Ключ, Дарасун, Джермук, Друскінінкай, Єсентуки, Залізноводськ, Іжевські мінеральні води, Крайнка, Пярну, Моршин, П'ятигорськ, Саїрме.

Протипоказаннями для курортного лікування є: виразкова хвороба у період вираженого загострення, нещодавно перенесена кровотеча (протягом останніх 6 місяців) та схильність до кровотеч, стеноз воротаря, підозра на злоякісне переродження, перші 2 місяці після резекції шлунка, різке виснаження.

Окрім бальнеологічних курортів, лікування можна проводити також у місцевих санаторіях. У Білорусі такими є санаторії "Криниця", "Нареч", "Поріччя".

Завдання диспансеризації:

1. Своєчасне (раннє) виявлення хворих на виразкову хворобу пу
тим активного проведення цільових профілактичних оглядів.

2. Регулярне (не рідше двох разів на рік, особливо навесні та восени) обстеження хворих на виразкову хворобу для оцінки динаміки виразкового процесу, виявлення ускладнень та супутніх захворювань ( загальний аналізкрові, сечі, дослідження шлункової секреції, ФГДЗ).

3. Протирецидивне лікування.

5. Санітарно-освітня робота: пропаганда здорового способу життя, раціонального харчування, роз'яснення шкоди куріння, вживання алкогольних напоїв

6. Працевлаштування хворих, що вирішується спільно з представниками адміністрації та профспілкової організації.

Профілактичне (Протирецидивне) лікування проводять зазвичай в умовах поліклініки або в санаторії-профілакторії, а також при можливості на бальнеологічному або бальнеогрязевому курорті. Найважливішими компонентамипрофілактичного лікування є:

1. дотримання лікувальної дієти та режиму харчування (в домашніх умовах, у дієтичній їдальні або в санаторії-профілакторії);

2. повна відмова від куріння та вживання алкогольних напоїв;

3. подовження часу сну до 9-10 год;

4. звільнення від позмінної роботи, особливо у нічний час, тривалих і частих відряджень;

5. медикаментозне лікування;

6. фізіотерапія;

7. санація порожнини рота (лікування карієсу, протезування);

8. лікування супутніх захворювань;

9. психотерапевтичні дії.