Позитивний інотропний ефект. Хронотропний та інотропний ефект

Адреналін. Цей гормон утворюється в мозковому шарі надниркових залоз і адренергічних нервових закінченнях, є катехоламіном прямої дії, викликає стимуляцію відразу кількох адренорецепторів: а 1 -, бета 1 - та бета 2 - Стимуляція а 1-адренорецепторів супроводжується вираженою вазоконстрикторною дією - загальним системним звуженням судин, у тому числі прекапілярних судин шкіри, слизових оболонок, судин нирок, а також вираженим звуженням вен. Стимуляція бета 1 -адренорецепторів супроводжується виразним позитивним хронотропним та інотропним ефектом. Стимуляція бета 2-адренорецепторів викликає розширення бронхів.

Адреналін часто буває незаміннийу критичних ситуаціях, оскільки він може відновити спонтанну серцеву діяльність при асистолії, підвищити артеріальний тиск під час шоку, покращити автоматизм роботи серця та скоротливість міокарда, збільшити ЧСС. Цей препарат усуває бронхоспазм і нерідко є засобом вибору при анафілактичному шоці. Використовується в основному як засіб першої допомоги та рідко – для тривалої терапії.

Приготування розчину. Адреналіну гідрохлорид випускається у вигляді 0,1% розчину в ампулах по 1 мл (у розведенні 1:1000 або 1 мг/мл). Для внутрішньовенної інфузії 1 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду розводять у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, що створює концентрацію, рівну 4 мкг/мл.

Дози при внутрішньовенному введенні:

1) при будь-якій формі зупинки серця (асистолія, ФЗ, електромеханічна дисоціація) початкова доза - 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, розведеного в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду;

2) при анафілактичному шоці та анафілактичних реакціях – 3-5 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду, розведеного у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Наступна інфузія зі швидкістю від 2 до 4 мкг/хв;

3) при стійкій гіпотензії початкова швидкість введення - 2 мкг/хв, за відсутності ефекту швидкість збільшують до досягнення необхідного рівня АТ;

4) дія в залежності від швидкості введення:

Менше 1 мкг/хв - судинозвужувальне,

Від 1 до 4 мкг/хв - кардіостимулююче,

Від 5 до 20 мкг/хв. а-адреностимулююче,

Більше 20 мкг/хв - переважна а-адреностимулююча.

Побічна дія: адреналін може викликати субендокардіальну ішемію і навіть інфаркт міокарда, аритмії та метаболічний ацидоз; малі дози можуть призвести до гострої ниркової недостатності. У зв'язку з цим препарат не знаходить широкого застосування для тривалої внутрішньовенної терапії.

Норадреналін . Природний катехоламін є попередником адреналіну. Синтезується у післясинаптичних закінченнях симпатичних нервів, здійснює нейромедіаторну функцію. Норадреналін стимулює а-, бета 1 -адренорецептори, майже не впливає на бета 2 -адренорецептори. Відрізняється від адреналіну сильнішим вазоконстрикторним і пресорним дією, меншим стимулюючим впливом автоматизм і контрактильну здатність міокарда. Препарат викликає значне підвищення периферичного судинного опору, знижує кровотік у кишечнику, нирках та печінці, викликаючи виражену ренальну та мезентеріальну вазоконстрикцію. Додавання малих доз дофаміну (1 мкг/кг/хв) сприяє збереженню ниркового кровотоку при введенні норадреналіну.

Показання до застосування: стійка та значна гіпотензія з падінням АТ нижче 70 мм рт.ст., а також при значному зниженні ОПСС.

Приготування розчину. Вміст 2 ампул (4 мг норадреналіну гідротартрату розводять у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози, що створює концентрацію 16 мкг/мл).

Початкова швидкість введення 0,5-1 мкг/хв методом титрування до отримання ефекту. Дози 1-2 мкг/хв збільшують СВ, понад 3 мкг/хв – мають вазоконстрикторну дію. При рефракторному шоці доза може бути збільшена до 8-30 мкг/хв.

Побічна дія. При тривалій інфузії можуть розвинутись ниркова недостатність та інші ускладнення (гангрена кінцівок), пов'язані з вазоконстрикторним впливом препарату. При екстравазальному введенні препарату можлива поява некрозів, що потребує обколювання ділянки екстравазату розчином фентоламіну.

Допамін . Це попередник норадреналіну. Він стимулює а-і бета-рецептори, чинить специфічний вплив тільки на дофамінергічні рецептори. Дія цього препарату залежить від дози.

Показання до застосування: гостра серцева недостатність, кардіогенний та септичний шок; початкова (олігурична) стадія гострої ниркової недостатності.

Приготування розчину. Допамін гідрохлорид (дофамін) випускається в ампулах по 200 мг. 400 мг препарату (2 ампули) розводять у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози. У цьому розчині концентрація допаміну становить 1600 мкг/мл.

Дози при внутрішньовенному введенні: 1) початкова швидкість запровадження 1 мкг/(кг-мин), потім її збільшують до отримання бажаного ефекту;

2) малі дози - 1-3 мкг/(кг-хв) вводять внутрішньовенно; при цьому допамін діє переважно на черевну та особливо ниркову ділянку, викликаючи вазодилатацію цих областей та сприяючи збільшенню ниркового та мезентеріального кровотоку; 3) при поступовому збільшенні швидкості до 10 мкг/(кг-хв) зростають периферична вазоконстрикція та легеневе оклюзійне тиск; 4) великі дози - 5-15 мкг/(кг-хв) стимулюють бета 1 -рецептори міокарда, надають опосередковану дію з допомогою вивільнення норадреналіну в міокарді, тобто. мають виразну інотропну дію; 5) у дозах понад 20 мкг/(кг-хв) допамін може спричинити спазм судин нирок та брижі.

Для визначення оптимального гемодинамічного ефекту потрібне моніторування показників гемодинаміки. Якщо виникає тахікардія, рекомендується зменшити дози або припинити подальше введення. Не можна змішувати препарат із бікарбонатом натрію, оскільки він інактивується. Тривале застосування а- і бета-агоністів знижує ефективність бета-адренергічної регуляції, міокард стає менш чутливим до інотропної дії катехоламінів, аж до повної втрати гемодинамічної відповіді.

Побічна дія: 1) підвищення ДЗЛК, можлива поява тахіаритмій; 2) у великих дозах може спричинити виражену вазоконстрикцію.

Добутамін(Добутрекс). Це синтетичний катехоламін, який має виражену інотропну дію. Основний механізм його дії – стимуляція бета-рецепторів та підвищення скорочувальної здатності міокарда. На відміну від допаміну у добутаміну відсутній спланхнічний вазодилатуючий ефект, але є тенденція до системної вазодилатації. Він меншою мірою збільшує ЧСС та ДЗЛК. У зв'язку з цим добутамін показаний при лікуванні серцевої недостатності з низьким СВ, високим периферичним опором на тлі нормального або підвищеного артеріального тиску. При використанні добутаміну, як і допаміну, можливі шлуночкові аритмії. Зростання ЧСС більш ніж на 10% від вихідного рівня може спричинити збільшення зони міокардіальної ішемії. У хворих із супутніми ураженнями судин можливі ішемічні некрози пальців. У багатьох пацієнтів, які отримували добутамін, відзначалося підвищення систолічного артеріального тиску на 10-20 мм рт.ст., а в окремих випадках – гіпотензія.

Показання до застосування. Добутамін призначають при гострій та хронічній серцевій недостатності, обумовленій кардіальними (гострий інфаркт міокарда, кардіогенний шок) та некардіальними причинами (гостра недостатність кровообігу після травми, під час та після хірургічної операції), особливо у тих випадках, коли середній АТ вище 70 мм рт. ст., а тиск у системі малого кола вищий за нормальні величини. Призначають при підвищеному тиску наповнення шлуночка та ризик перевантаження правих відділів серця, що ведуть до набряку легень; при зниженому МОС, обумовленому режимом ПДКВ при ШВЛ. Під час лікування добутаміном, як та іншими катехоламінами, необхідний ретельний контроль за ЧСС, ритмом серця, ЕКГ, рівнем артеріального тиску та швидкістю вливання. Гіповолемія має бути усунена до початку лікування.

Приготування розчину. Флакон добутаміну, що містить 250 мг препарату, розводять у 250 мл 5% розчину глюкози до концентрації 1 мг/мл. Сольові розчини для розведення не рекомендуються, оскільки іони СГ можуть перешкоджати розчиненню. Не слід змішувати розчин добутаміну із лужними розчинами.

Побічна дія. У хворих із гіповолемією можлива тахікардія. За даними П. Маріно, іноді спостерігаються шлуночкові аритмії.

Протипоказаний при гіпертрофічній кардіоміопатії. Через короткий період напіврозпаду добутамін вводять безперервно внутрішньовенно. Дія препарату настає у період від 1 до 2 хв. Для створення його стійкої концентрації у плазмі та забезпечення максимуму дії потрібно зазвичай не більше 10 хв. Застосування ударної дози не рекомендується.

Дози. Швидкість внутрішньовенного введення препарату, необхідна підвищення ударного і хвилинного обсягу серця, коливається від 2,5 до 10 мкг/(кг-мин). Часто потрібне збільшення дози до 20 мкг/(кг-хв), у поодиноких випадках - понад 20 мкг/(кг-хв). Дози добутаміну вище 40 мкг/(кг-хв) можуть бути токсичними.

Добутамін можна використовувати в поєднанні з допаміном для підвищення системного АТ при гіпотензії, збільшення ниркового кровотоку та сечовиділення, запобігання ризику навантаження малого кола кровообігу, що спостерігається при введенні тільки допаміну. Короткий період напіввиведення стимуляторів бета-адренергічних рецепторів, рівний кількох хвилин, дозволяє дуже швидко адаптувати дозу, що вводиться, до потреб гемодинаміки.

Дігоксин . На відміну від бета-адренергічних агоністів глікозиди наперстянки мають тривалий період напіввиведення (35 год) та елімінуються нирками. Тому вони менш керовані та їх застосування, особливо у відділеннях інтенсивної терапії, пов'язане з ризиком можливих ускладнень. Якщо утримується синусовий ритм, їхнє застосування протипоказане. При гіпокаліємії, нирковій недостатності на тлі гіпоксії, прояви дигіталісної інтоксикації виникають особливо часто. Інотропна дія глікозидів обумовлена ​​інгібіцією Na-K-АТФази, що пов'язано зі стимуляцією обміну Са2+. Дігоксин показаний при фібриляції передсердь із ШТ та пароксизмальної миготливої ​​аритмії. Для внутрішньовенних ін'єкцій у дорослих застосовують у дозі 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025 % розчину). Вводять його повільно 10 мл 20 % або 40 % розчину глюкози. При невідкладних ситуаціях 0,75-1,5 мг дигоксину розводять у 250 мл 5% розчину декстрози або глюкози та вводять внутрішньовенно протягом 2 годин. Необхідний рівень препарату в сироватці дорівнює 1-2 нг/мл.

ВАЗОДИЛАТОТОРИ

Як швидкодіючі вазодилататори використовують нітрати. Препарати цієї групи, викликаючи розширення просвіту судин, у тому числі коронарних, впливають на стан перед- та постнавантаження та при тяжких формах серцевої недостатності з високим тиском наповнення суттєво підвищують СВ.

Нітрогліцерин . Основна дія нітрогліцерину – розслаблення гладкої мускулатури судин. У низьких дозах забезпечує венодилатуючий ефект, у високих дозах - також розширює артеріоли та дрібні артерії, що спричиняє зниження ОПСС та АТ. Виявляючи пряму судинорозширювальну дію, нітрогліцерин покращує кровопостачання ішемізованої області міокарда. Використання нітрогліцерину в комбінації з добутаміном (10-20 мкг/(кг-хв) показано у пацієнтів з високим ризиком розвитку ішемії міокарда).

Показання до застосування: стенокардія, інфаркт міокарда; серцева недостатність при адекватному рівні АТ; легенева гіпертензія; високий рівень ОПСС при підвищеному артеріальному тиску.

Приготування розчину: 50 мг нітрогліцерину розводять у 500 мл розчинника до концентрації 0,1 мг/мл. Дози підбирають шляхом титрування.

Дози при внутрішньовенному введенні. Початкова доза – 10 мкг/хв (низькі дози нітрогліцерину). Поступово дозу збільшують кожні 5 хв на 10 мкг/хв (високі дози нітрогліцерину) до отримання чіткого впливу на гемодинаміку. Найвища доза - до 3 мкг/(кг-хв). При передозуванні можливий розвиток гіпотензії та загострення ішемії міокарда. Терапія уривчастими введеннями часто буває більш ефективною, ніж при тривалому введенні. Для внутрішньовенних вливань не слід застосовувати системи, виготовлені з полівінілхлориду, оскільки значна частина препарату осідає на стінках. Використовують системи із пластику (поліетилен) або скляні флакони.

Побічна дія. Викликає перетворення частини гемоглобіну на метгемоглобін. Підвищення рівня метгемоглобіну до 10% призводить до розвитку ціанозу, а вищий рівень небезпечний для життя. Для зниження високого рівня метгемоглобіну (до 10%) слід внутрішньовенно ввести розчин метиленового синього (2 мг/кг протягом 10 хв) [Марино П., 1998].

При тривалому (від 24 до 48 годин) внутрішньовенному введенні розчину нітрогліцерину можлива тахіфілаксія, що характеризується зниженням лікувального ефекту у випадках повторного введення.

Після застосування нітрогліцерину при набряку легень виникає гіпоксемія. Зниження РаО 2 пов'язують із збільшенням шунтування крові у легенях.

Після використання високих доз нітрогліцерину часто розвивається етанолова інтоксикація. Це обумовлено застосуванням розчинника етилового спирту.

Протипоказання: підвищений внутрішньочерепний тиск, глаукома, гіповолемія.

Натрію нітропрусид- швидкодіючий збалансований вазодилататор, що розслаблює гладку мускулатуру як вен, так і артеріол. Не має вираженого впливу на ЧСС та серцевий ритм. Під впливом препарату знижуються ОПСС та повернення крові до серця. Одночасно збільшується коронарний кровотік, зростає СВ, але потреба міокарда в кисні знижується.

Показання до застосування. Нітропрусид є засобом вибору у хворих із вираженою гіпертензією на тлі низького СВ. Навіть незначне зниження ОПСС при ішемії міокарда із зниженням насосної функції серця сприяє нормалізації СВ. Нітропрусид прямого впливу на серцевий м'яз не має, є одним із найкращих препаратів при лікуванні гіпертонічних кризів. Застосовується при гострій лівошлуночковій недостатності без ознак гіпотензії.

Приготування розчину: 500 мг (10 ампул) натрію нітропрусиду розводять у 1000 мл розчинника (концентрація 500 мг/л). Зберігають у добре захищеному від світла місці. Свіжоприготований розчин має коричневий відтінок. Потемнілий розчин для застосування не придатний.

Дози при внутрішньовенному введенні. Початкова швидкість введення від 0,1 мкг/(кг-хв), за низького СВ - 0,2 мкг/(кг-хв). При гіпертонічному кризі лікування починають із 2 мкг/(кг-хв). Звичайна доза 0,5 – 5 мкг/(кг-хв). Середня швидкість введення – 0,7 мкг/кг/хв. Вища терапевтична доза – 2-3 мкг/кг/хв протягом 72 год.

Побічна дія. При тривалому застосуванні препарату можлива інтоксикація ціанідами. Це пов'язано із виснаженням в організмі запасів тіосульфіту (у курців, при порушеннях харчування, дефіциті вітаміну B 12), що бере участь в інактивації ціаніду, що утворюється при метаболізмі нітропрусиду. При цьому можливий розвиток лактат-ацидозу, що супроводжується головним болем, слабкістю та артеріальною гіпотензією. Можлива також інтоксикація тіоціанатом. Ціаніди, що утворюються в процесі метаболізму нітропрусиду в організмі, перетворюються на тіоціанат. Накопичення останнього відбувається за ниркової недостатності. Токсична концентрація тіоціанату в плазмі дорівнює 100 мг/л.

Адреналін. Цей гормон утворюється в мозковому шарі надниркових залоз і адренергічних нервових закінченнях, є катехоламіном прямої дії, викликає стимуляцію відразу кількох адренорецепторів: а 1 -, бета 1 - та бета 2 - Стимуляція а 1-адренорецепторів супроводжується вираженою вазоконстрикторною дією - загальним системним звуженням судин, у тому числі прекапілярних судин шкіри, слизових оболонок, судин нирок, а також вираженим звуженням вен. Стимуляція бета 1 -адренорецепторів супроводжується виразним позитивним хронотропним та інотропним ефектом. Стимуляція бета 2-адренорецепторів викликає розширення бронхів.

Адреналін часто буває незаміннийу критичних ситуаціях, оскільки він може відновити спонтанну серцеву діяльність при асистолії, підвищити артеріальний тиск під час шоку, покращити автоматизм роботи серця та скоротливість міокарда, збільшити ЧСС. Цей препарат усуває бронхоспазм і нерідко є засобом вибору при анафілактичному шоці. Використовується в основному як засіб першої допомоги та рідко – для тривалої терапії.

Приготування розчину. Адреналіну гідрохлорид випускається у вигляді 0,1% розчину в ампулах по 1 мл (у розведенні 1:1000 або 1 мг/мл). Для внутрішньовенної інфузії 1 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду розводять у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, що створює концентрацію, рівну 4 мкг/мл.

Дози при внутрішньовенному введенні:

1) при будь-якій формі зупинки серця (асистолія, ФЗ, електромеханічна дисоціація) початкова доза - 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, розведеного в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду;

2) при анафілактичному шоці та анафілактичних реакціях – 3-5 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду, розведеного у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Наступна інфузія зі швидкістю від 2 до 4 мкг/хв;

3) при стійкій гіпотензії початкова швидкість введення - 2 мкг/хв, за відсутності ефекту швидкість збільшують до досягнення необхідного рівня АТ;

4) дія в залежності від швидкості введення:

Менше 1 мкг/хв - судинозвужувальне,

Від 1 до 4 мкг/хв - кардіостимулююче,

Від 5 до 20 мкг/хв. а-адреностимулююче,

Більше 20 мкг/хв - переважна а-адреностимулююча.

Побічна дія: адреналін може викликати субендокардіальну ішемію і навіть інфаркт міокарда, аритмії та метаболічний ацидоз; малі дози можуть призвести до гострої ниркової недостатності. У зв'язку з цим препарат не знаходить широкого застосування для тривалої внутрішньовенної терапії.

Норадреналін . Природний катехоламін є попередником адреналіну. Синтезується у післясинаптичних закінченнях симпатичних нервів, здійснює нейромедіаторну функцію. Норадреналін стимулює а-, бета 1 -адренорецептори, майже не впливає на бета 2 -адренорецептори. Відрізняється від адреналіну сильнішим вазоконстрикторним і пресорним дією, меншим стимулюючим впливом автоматизм і контрактильну здатність міокарда. Препарат викликає значне підвищення периферичного судинного опору, знижує кровотік у кишечнику, нирках та печінці, викликаючи виражену ренальну та мезентеріальну вазоконстрикцію. Додавання малих доз дофаміну (1 мкг/кг/хв) сприяє збереженню ниркового кровотоку при введенні норадреналіну.

Показання до застосування: стійка та значна гіпотензія з падінням АТ нижче 70 мм рт.ст., а також при значному зниженні ОПСС.

Приготування розчину. Вміст 2 ампул (4 мг норадреналіну гідротартрату розводять у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози, що створює концентрацію 16 мкг/мл).

Початкова швидкість введення 0,5-1 мкг/хв методом титрування до отримання ефекту. Дози 1-2 мкг/хв збільшують СВ, понад 3 мкг/хв – мають вазоконстрикторну дію. При рефракторному шоці доза може бути збільшена до 8-30 мкг/хв.

Побічна дія. При тривалій інфузії можуть розвинутись ниркова недостатність та інші ускладнення (гангрена кінцівок), пов'язані з вазоконстрикторним впливом препарату. При екстравазальному введенні препарату можлива поява некрозів, що потребує обколювання ділянки екстравазату розчином фентоламіну.

Допамін . Це попередник норадреналіну. Він стимулює а-і бета-рецептори, чинить специфічний вплив тільки на дофамінергічні рецептори. Дія цього препарату залежить від дози.

Показання до застосування: гостра серцева недостатність, кардіогенний та септичний шок; початкова (олігурична) стадія гострої ниркової недостатності.

Приготування розчину. Допамін гідрохлорид (дофамін) випускається в ампулах по 200 мг. 400 мг препарату (2 ампули) розводять у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози. У цьому розчині концентрація допаміну становить 1600 мкг/мл.

Дози при внутрішньовенному введенні: 1) початкова швидкість запровадження 1 мкг/(кг-мин), потім її збільшують до отримання бажаного ефекту;

2) малі дози - 1-3 мкг/(кг-хв) вводять внутрішньовенно; при цьому допамін діє переважно на черевну та особливо ниркову ділянку, викликаючи вазодилатацію цих областей та сприяючи збільшенню ниркового та мезентеріального кровотоку; 3) при поступовому збільшенні швидкості до 10 мкг/(кг-хв) зростають периферична вазоконстрикція та легеневе оклюзійне тиск; 4) великі дози - 5-15 мкг/(кг-хв) стимулюють бета 1 -рецептори міокарда, надають опосередковану дію з допомогою вивільнення норадреналіну в міокарді, тобто. мають виразну інотропну дію; 5) у дозах понад 20 мкг/(кг-хв) допамін може спричинити спазм судин нирок та брижі.

Для визначення оптимального гемодинамічного ефекту потрібне моніторування показників гемодинаміки. Якщо виникає тахікардія, рекомендується зменшити дози або припинити подальше введення. Не можна змішувати препарат із бікарбонатом натрію, оскільки він інактивується. Тривале застосування а- і бета-агоністів знижує ефективність бета-адренергічної регуляції, міокард стає менш чутливим до інотропної дії катехоламінів, аж до повної втрати гемодинамічної відповіді.

Побічна дія: 1) підвищення ДЗЛК, можлива поява тахіаритмій; 2) у великих дозах може спричинити виражену вазоконстрикцію.

Добутамін(Добутрекс). Це синтетичний катехоламін, який має виражену інотропну дію. Основний механізм його дії – стимуляція бета-рецепторів та підвищення скорочувальної здатності міокарда. На відміну від допаміну у добутаміну відсутній спланхнічний вазодилатуючий ефект, але є тенденція до системної вазодилатації. Він меншою мірою збільшує ЧСС та ДЗЛК. У зв'язку з цим добутамін показаний при лікуванні серцевої недостатності з низьким СВ, високим периферичним опором на тлі нормального або підвищеного артеріального тиску. При використанні добутаміну, як і допаміну, можливі шлуночкові аритмії. Зростання ЧСС більш ніж на 10% від вихідного рівня може спричинити збільшення зони міокардіальної ішемії. У хворих із супутніми ураженнями судин можливі ішемічні некрози пальців. У багатьох пацієнтів, які отримували добутамін, відзначалося підвищення систолічного артеріального тиску на 10-20 мм рт.ст., а в окремих випадках – гіпотензія.

Показання до застосування. Добутамін призначають при гострій та хронічній серцевій недостатності, обумовленій кардіальними (гострий інфаркт міокарда, кардіогенний шок) та некардіальними причинами (гостра недостатність кровообігу після травми, під час та після хірургічної операції), особливо у тих випадках, коли середній АТ вище 70 мм рт. ст., а тиск у системі малого кола вищий за нормальні величини. Призначають при підвищеному тиску наповнення шлуночка та ризик перевантаження правих відділів серця, що ведуть до набряку легень; при зниженому МОС, обумовленому режимом ПДКВ при ШВЛ. Під час лікування добутаміном, як та іншими катехоламінами, необхідний ретельний контроль за ЧСС, ритмом серця, ЕКГ, рівнем артеріального тиску та швидкістю вливання. Гіповолемія має бути усунена до початку лікування.

Приготування розчину. Флакон добутаміну, що містить 250 мг препарату, розводять у 250 мл 5% розчину глюкози до концентрації 1 мг/мл. Сольові розчини для розведення не рекомендуються, оскільки іони СГ можуть перешкоджати розчиненню. Не слід змішувати розчин добутаміну із лужними розчинами.

Побічна дія. У хворих із гіповолемією можлива тахікардія. За даними П. Маріно, іноді спостерігаються шлуночкові аритмії.

Протипоказаний при гіпертрофічній кардіоміопатії. Через короткий період напіврозпаду добутамін вводять безперервно внутрішньовенно. Дія препарату настає у період від 1 до 2 хв. Для створення його стійкої концентрації у плазмі та забезпечення максимуму дії потрібно зазвичай не більше 10 хв. Застосування ударної дози не рекомендується.

Дози. Швидкість внутрішньовенного введення препарату, необхідна підвищення ударного і хвилинного обсягу серця, коливається від 2,5 до 10 мкг/(кг-мин). Часто потрібне збільшення дози до 20 мкг/(кг-хв), у поодиноких випадках - понад 20 мкг/(кг-хв). Дози добутаміну вище 40 мкг/(кг-хв) можуть бути токсичними.

Добутамін можна використовувати в поєднанні з допаміном для підвищення системного АТ при гіпотензії, збільшення ниркового кровотоку та сечовиділення, запобігання ризику навантаження малого кола кровообігу, що спостерігається при введенні тільки допаміну. Короткий період напіввиведення стимуляторів бета-адренергічних рецепторів, рівний кількох хвилин, дозволяє дуже швидко адаптувати дозу, що вводиться, до потреб гемодинаміки.

Дігоксин . На відміну від бета-адренергічних агоністів глікозиди наперстянки мають тривалий період напіввиведення (35 год) та елімінуються нирками. Тому вони менш керовані та їх застосування, особливо у відділеннях інтенсивної терапії, пов'язане з ризиком можливих ускладнень. Якщо утримується синусовий ритм, їхнє застосування протипоказане. При гіпокаліємії, нирковій недостатності на тлі гіпоксії, прояви дигіталісної інтоксикації виникають особливо часто. Інотропна дія глікозидів обумовлена ​​інгібіцією Na-K-АТФази, що пов'язано зі стимуляцією обміну Са2+. Дігоксин показаний при фібриляції передсердь із ШТ та пароксизмальної миготливої ​​аритмії. Для внутрішньовенних ін'єкцій у дорослих застосовують у дозі 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025 % розчину). Вводять його повільно 10 мл 20 % або 40 % розчину глюкози. При невідкладних ситуаціях 0,75-1,5 мг дигоксину розводять у 250 мл 5% розчину декстрози або глюкози та вводять внутрішньовенно протягом 2 годин. Необхідний рівень препарату в сироватці дорівнює 1-2 нг/мл.

ВАЗОДИЛАТОТОРИ

Як швидкодіючі вазодилататори використовують нітрати. Препарати цієї групи, викликаючи розширення просвіту судин, у тому числі коронарних, впливають на стан перед- та постнавантаження та при тяжких формах серцевої недостатності з високим тиском наповнення суттєво підвищують СВ.

Нітрогліцерин . Основна дія нітрогліцерину – розслаблення гладкої мускулатури судин. У низьких дозах забезпечує венодилатуючий ефект, у високих дозах - також розширює артеріоли та дрібні артерії, що спричиняє зниження ОПСС та АТ. Виявляючи пряму судинорозширювальну дію, нітрогліцерин покращує кровопостачання ішемізованої області міокарда. Використання нітрогліцерину в комбінації з добутаміном (10-20 мкг/(кг-хв) показано у пацієнтів з високим ризиком розвитку ішемії міокарда).

Показання до застосування: стенокардія, інфаркт міокарда; серцева недостатність при адекватному рівні АТ; легенева гіпертензія; високий рівень ОПСС при підвищеному артеріальному тиску.

Приготування розчину: 50 мг нітрогліцерину розводять у 500 мл розчинника до концентрації 0,1 мг/мл. Дози підбирають шляхом титрування.

Дози при внутрішньовенному введенні. Початкова доза – 10 мкг/хв (низькі дози нітрогліцерину). Поступово дозу збільшують кожні 5 хв на 10 мкг/хв (високі дози нітрогліцерину) до отримання чіткого впливу на гемодинаміку. Найвища доза - до 3 мкг/(кг-хв). При передозуванні можливий розвиток гіпотензії та загострення ішемії міокарда. Терапія уривчастими введеннями часто буває більш ефективною, ніж при тривалому введенні. Для внутрішньовенних вливань не слід застосовувати системи, виготовлені з полівінілхлориду, оскільки значна частина препарату осідає на стінках. Використовують системи із пластику (поліетилен) або скляні флакони.

Побічна дія. Викликає перетворення частини гемоглобіну на метгемоглобін. Підвищення рівня метгемоглобіну до 10% призводить до розвитку ціанозу, а вищий рівень небезпечний для життя. Для зниження високого рівня метгемоглобіну (до 10%) слід внутрішньовенно ввести розчин метиленового синього (2 мг/кг протягом 10 хв) [Марино П., 1998].

При тривалому (від 24 до 48 годин) внутрішньовенному введенні розчину нітрогліцерину можлива тахіфілаксія, що характеризується зниженням лікувального ефекту у випадках повторного введення.

Після застосування нітрогліцерину при набряку легень виникає гіпоксемія. Зниження РаО 2 пов'язують із збільшенням шунтування крові у легенях.

Після використання високих доз нітрогліцерину часто розвивається етанолова інтоксикація. Це обумовлено застосуванням розчинника етилового спирту.

Протипоказання: підвищений внутрішньочерепний тиск, глаукома, гіповолемія.

Натрію нітропрусид- швидкодіючий збалансований вазодилататор, що розслаблює гладку мускулатуру як вен, так і артеріол. Не має вираженого впливу на ЧСС та серцевий ритм. Під впливом препарату знижуються ОПСС та повернення крові до серця. Одночасно збільшується коронарний кровотік, зростає СВ, але потреба міокарда в кисні знижується.

Показання до застосування. Нітропрусид є засобом вибору у хворих із вираженою гіпертензією на тлі низького СВ. Навіть незначне зниження ОПСС при ішемії міокарда із зниженням насосної функції серця сприяє нормалізації СВ. Нітропрусид прямого впливу на серцевий м'яз не має, є одним із найкращих препаратів при лікуванні гіпертонічних кризів. Застосовується при гострій лівошлуночковій недостатності без ознак гіпотензії.

Приготування розчину: 500 мг (10 ампул) натрію нітропрусиду розводять у 1000 мл розчинника (концентрація 500 мг/л). Зберігають у добре захищеному від світла місці. Свіжоприготований розчин має коричневий відтінок. Потемнілий розчин для застосування не придатний.

Дози при внутрішньовенному введенні. Початкова швидкість введення від 0,1 мкг/(кг-хв), за низького СВ - 0,2 мкг/(кг-хв). При гіпертонічному кризі лікування починають із 2 мкг/(кг-хв). Звичайна доза 0,5 – 5 мкг/(кг-хв). Середня швидкість введення – 0,7 мкг/кг/хв. Вища терапевтична доза – 2-3 мкг/кг/хв протягом 72 год.

Побічна дія. При тривалому застосуванні препарату можлива інтоксикація ціанідами. Це пов'язано із виснаженням в організмі запасів тіосульфіту (у курців, при порушеннях харчування, дефіциті вітаміну B 12), що бере участь в інактивації ціаніду, що утворюється при метаболізмі нітропрусиду. При цьому можливий розвиток лактат-ацидозу, що супроводжується головним болем, слабкістю та артеріальною гіпотензією. Можлива також інтоксикація тіоціанатом. Ціаніди, що утворюються в процесі метаболізму нітропрусиду в організмі, перетворюються на тіоціанат. Накопичення останнього відбувається за ниркової недостатності. Токсична концентрація тіоціанату в плазмі дорівнює 100 мг/л.

Гомеометричне регулювання

Сила скорочення серцевого волокна може змінюватися і за зміни тиску (постнавантаження). Підйом АТ збільшує опір вигнання крові та укорочення серцевого м'яза. В результаті слід було б очікувати падіння УО. Однак багаторазово продемонстровано, що УО залишається постійним у широкому діапазоні опору (феномен Анрепа).

У збільшенні сили скорочення серцевого м'яза зі збільшенням постнавантаження раніше бачили відбиток властивої серцю «гомеометрической» саморегуляції, на відміну встановленого раніше Старлінгом «гетерометричного» механізму. Передбачалося, що у підтримці величини УО бере участь підвищення інотропії міокарда. Однак надалі було виявлено, що підвищення опору супроводжується збільшенням кінцевого діастолічного об'єму лівого шлуночка, що пов'язують із тимчасовим збільшенням кінцево-діастолічного тиску, а також розтяжності міокарда, пов'язаної з впливом збільшеної сили скорочення [Капелько В.Л. 1992]

В умовах спортивної діяльності збільшення постнавантаження найчастіше зустрічається при тренуваннях, спрямованих на розвиток сили та виконання фізичних навантажень статичного характеру. Підвищення середнього АТ під час виконання таких вправ призводить до збільшення напруги серцевого м'яза, що, своєю чергою, тягне за собою виражене збільшення споживання кисню, ресинтезу АТФ та активацію синтезу нуклеїнових кислот та білків.

Інотропний ефект зміни частоти серцевих скорочень

Важливим механізмом регуляції серцевого викиду є хроноїнотропна залежність. Виділяють два фактори, що різноспрямовано діють на скорочувальну здатність серця: 1-спрямований на зменшення сили наступного скорочення, характеризується швидкістю відновлення здатності до повноцінного скорочення і позначається терміном «механічна реституція». Або механічна реституція-це здатність відновлювати оптимальну силу скорочення після попереднього скорочення, яка може бути визначена через взаємозв'язок між тривалістю інтервалу R-R і наступним за ним скороченням. 2 - збільшує силу подальшого скорочення зі збільшенням попереднього скорочення, позначається терміном «постекстрасистолічна потенціація» і визначається через взаємозв'язок між тривалістю попереднього інтервалу (R-R) і силою подальшого скорочення.

Якщо сила скорочень зі збільшенням частоти ритму зростає, це позначається як феномен Боудича (позитивний ефект активації переважає негативний). Якщо сила скорочень зростає із уповільненням частоти ритму, такий феномен позначають як «сходи Вудвортса». Названі феномени реалізуються у певному діапазоні частот. При виході частоти скорочень межі діапазону сила скорочень не наростає а починає падати.

Ширина діапазону названих феноменів визначається станом міокарда та концентрацією Са 2+ у різних клітинних резервах.

У експериментальних дослідженнях Ф.З.Меерсона (1975) показано, що з тренованих тварин інотропний ефект збільшення ЧСС значно вище, ніж в контрольних. Це дає підстави стверджувати, що під впливом регулярних фізичних навантажень потужність механізмів, відповідальних транспорт іонів, істотно зростає. Йдеться збільшення потужності механізмів, відповідальних видалення Са 2+ з саркоплазми, тобто. кальцієвого насоса СПР та Na-Ca-обмінного механізму сарколеми.

Можливості неінвазивного вивчення параметрів механічної реституції та постекстрасистолічної потенціації з'явилися у дослідників завдяки використанню методу череспищеводної електричної стимуляції у стохастичному режимі. Вони проводили електричну стимуляцію випадковою послідовністю імпульсів, реєструючи синхронно реографічну криву. На підставі змін амплітуди реоволни та тривалості періоду вигнання судили про зміни скорочувальної здатності міокарда. Пізніше В.Фантюф'єв і співр. (1991) показали, що подібні підходи можуть бути з успіхом використані не тільки в клініці, а й у функціонально-діагностичних дослідженнях спортсменів. до фізичних навантажень і перенапруження, а введення іонів магнію або блокада кальцієвого струму здатне у частини спортсменів суттєво покращувати скорочувальну здатність серця. Зі зростанням ЧСС у нормі має місце також збільшення швидкості процесу розслаблення серця. Це явище було названо ІТ. Удєльновим (1975) «ритмодіастолічної залежністю». Пізніше Ф.З.Меєрсон та В.І. Краплинки (1978) довели, що швидкість розслаблення зростає не тільки при збільшенні частоти, але і при збільшенні амплітуди або сили скорочень у фізіологічному діапазоні. Вони встановили, що взаємозв'язок скорочення та розслаблення становить важливу закономірність діяльності серця та є основою сталої адаптації серця до навантаження.

На закінчення слід наголосити, що регулярні спортивні тренування сприяють удосконаленню кардіальних механізмів регуляції, що забезпечує економізацію роботи серця в умовах спокою та максимальну його продуктивність при граничних фізичних навантаженнях.

Інотропні препарати- Це препарати, що підвищують скоротливість міокарда. До найвідоміших інотропних препаратів відносяться серцеві глікозиди. На початку XX століття майже вся кардіологія «трималася» на серцевих глікозидах. І навіть на початку 80-х років. глікозиди залишалися основними лікарськими засобами кардіології.

Механізм дії серцевих глікозидів – блокада натрій-калієвого «насоса». В результаті збільшується надходження іонів натрію до клітин, посилюється обмін іонів натрію на іони кальцію, це, у свою чергу, викликає збільшення вмісту іонів кальцію в клітинах міокарда та позитивний інотропний ефект. Крім цього глікозиди уповільнюють АВ-проведення та уріжають ЧСС (особливо при миготливій аритмії) - за рахунок вагоміметичної та антиадренергічної дії.

Ефективність глікозидів при недостатності кровообігу у хворих без миготливої ​​аритмії виявилася не дуже високою і навіть сумнівалася. Однак у спеціально проведених дослідженнях було показано, що глікозиди мають позитивну інотропну дію та клінічно ефективні у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка. Предикторами ефективності глікозидів є збільшення розмірів серця, зниження фракції викиду та наявність III тону серця. У хворих без цих ознак ймовірність ефекту призначення глікозидів невисока. Нині більше не застосовується дигіталізація. Як з'ясувалося, основним у дії глікозидів є саме нейровегетагивний вплив, який проявляється при призначенні малих доз.

В даний час показання до призначення серцевих глікозидів чітко визначені. Глікозиди показані при лікуванні тяжкої хронічної серцевої недостатності, особливо якщо у хворого є миготлива аритмія. І не просто миготлива аритмія, а тахісистолічна форма миготливої ​​аритмії. І тут глікозиди є препаратами першого вибору. Основним серцевим глікозидом є дигоксин. Інші серцеві глікозиди зараз майже не використовуються. При тахісистолічній формі миготливої ​​аритмії дигоксин призначають під контролем частоти скорочень шлуночків: мета - ЧСС близько 70 за хвилину. Якщо на фоні прийому 1,5 таблетки дигоксину (0,375 мг) не вдається знизити частоту серцевих скорочень до 70 за хвилину, додають Р-блокатори або аміодарон. У хворих із синусовим ритмом дигоксин призначають, якщо є виражена серцева недостатність (стадія II Б або III-IV ФК) та недостатній ефект від прийому інгібітора АПФ та діуретика. У хворих із синусовим ритмом при серцевій недостатності дигоксин призначають у дозі 1 таблетку (0,25 мг) на день. При цьому людям похилого віку або хворим, які перенесли інфаркт міокарда, як правило, достатньо половини або навіть чверті таблетки дигоксину (0,125-0,0625 мг) на день. Внутрішньовенно глікозиди призначають дуже рідко: тільки при гострій серцевій недостатності або декомпенсації хронічної серцевої недостатності у хворих з тахісистолічною формою миготливої ​​аритмії.
Навіть у таких дозах: від 1/4 до 1 таблетки дигоксину на день серцеві глікозиди здатні покращити самопочуття та стан тяжких хворих із вираженою серцевою недостатністю. При прийомі вищих доз дигоксину спостерігається збільшення смертності хворих із серцевою недостатністю. При легкій серцевій недостатності (стадія ІІ А) глікозиди марні.
Критеріями ефективності глікозидів є поліпшення самопочуття, зменшення ЧСС (особливо при миготливій аритмії), збільшення діурезу, підвищення працездатності.
Основні ознаки інтоксикації: виникнення аритмій, втрата апетиту, нудота, блювання, зниження ваги. При використанні малих доз глікозидів інтоксикація розвивається вкрай рідко, переважно при поєднанні дигоксину з аміодароном або верапамілом, які підвищують концентрацію дигоксину в крові. При своєчасному виявленні інтоксикації зазвичай достатньо тимчасової відміни препарату з подальшим зменшенням дози. При необхідності додатково використовують хлорид калію 2%-200,0 та/або сульфат магнію 25%-10,0 (якщо немає АВ-блокади), при тахіаритміях – лідокаїн, при брадіаритміях – атропін.

Крім серцевих глікозидів, існують неглікозидні інотропні препарати. Ці препарати застосовують тільки у випадках гострої серцевої недостатності або при тяжкій декомпенсації хворих з хронічною серцевою недостатністю. До основних неглікозидних інотропних препаратів відносяться: допамін, добутамін, адреналін та норадреналін. Ці препарати вводять лише внутрішньовенно краплинно для того, щоб стабілізувати стан хворого, вивести його з декомпенсації. Після цього переходять на прийом інших лікарських засобів.

Основні групи неглікозидних інотропних препаратів:
1. Катехоламіни та їх деривати: адреналін, норадреналін, допамін.
2. Синтетичні симпатоміметики: добутамін, ізопротеренол.
3. Інгібітори фосфодіестерази: амринон, мілринон, еноксимон (такі препарати, як імемобендан або веснаринон, крім інгібування фосфодіестерази прямо впливають на натрієвий та/або кальцієвий струм через мембрану).

Таблиця 8
Неглікозидні інотропні препарати

Норадреналіну.Стимуляція 1- та α-рецепторів викликає посилення скоротливості та вазоконстрикцію (але коронарні та церебральні артерії при цьому розширюються). Часто відзначається рефлекторна брадикардія.

Допамін. Попередник норадреналіну та сприяє звільненню норадреналіну з нервових закінчень. Допамінові рецептори розташовані в судинах нирок, брижі, коронарних і церебральних артеріях. Їхня стимуляція викликає вазодилатацію в життєво важливих органах. При інфузії зі швидкістю приблизно до 200 мкг/хв (до 3 мкг/кг/хв) забезпечується вазодилатація (ниркова доза). При збільшенні швидкості інфузії допаміну більше 750 мкг/хв починає переважати стимуляція α-рецепторів та вазоконстрикторний ефект (пресорна доза). Тому раціонально вводити допамін з порівняно невисокою швидкістю приблизно в діапазоні від 200 до 700 мкг/хв. При необхідності вищої швидкості введення допаміну намагаються підключити інфузію добутаміну або переходять на інфузію норадреналіну.

Добутамін.Селективний стимулятор 1-рецепторів (проте відзначається і незначна стимуляція 2- та α-рецепторів). При введенні добутаміну спостерігається позитивний інотропний ефект та помірна вазодилатація.
При рефрактерній серцевій недостатності застосовують інфузію добутаміну тривалістю від кількох годин до 3 діб (до кінця 3-ї доби зазвичай розвивається толерантність). Позитивний ефект періодичної інфузії добутаміну у хворих з тяжкою серцевою недостатністю може зберігатися досить довго – до 1 місяця та більше.

Адреналін. Цей гормон утворюється в мозковому шарі надниркових залоз і адренергічних нервових закінченнях, є катехоламіном прямої дії, викликає стимуляцію відразу кількох адренорецепторів: а 1 -, бета 1 - та бета 2 - Стимуляція а 1-адренорецепторів супроводжується вираженою вазоконстрикторною дією - загальним системним звуженням судин, у тому числі прекапілярних судин шкіри, слизових оболонок, судин нирок, а також вираженим звуженням вен. Стимуляція бета 1 -адренорецепторів супроводжується виразним позитивним хронотропним та інотропним ефектом. Стимуляція бета 2-адренорецепторів викликає розширення бронхів.

Адреналін часто буває незаміннийу критичних ситуаціях, оскільки він може відновити спонтанну серцеву діяльність при асистолії, підвищити артеріальний тиск під час шоку, покращити автоматизм роботи серця та скоротливість міокарда, збільшити ЧСС. Цей препарат усуває бронхоспазм і нерідко є засобом вибору при анафілактичному шоці. Використовується в основному як засіб першої допомоги та рідко – для тривалої терапії.

Приготування розчину. Адреналіну гідрохлорид випускається у вигляді 0,1% розчину в ампулах по 1 мл (у розведенні 1:1000 або 1 мг/мл). Для внутрішньовенної інфузії 1 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду розводять у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, що створює концентрацію, рівну 4 мкг/мл.

1) при будь-якій формі зупинки серця (асистолія, ФЗ, електромеханічна дисоціація) початкова доза - 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, розведеного в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду;

2) при анафілактичному шоці та анафілактичних реакціях – 3-5 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду, розведеного у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Наступна інфузія зі швидкістю від 2 до 4 мкг/хв;

3) при стійкій гіпотензії початкова швидкість введення - 2 мкг/хв, за відсутності ефекту швидкість збільшують до досягнення необхідного рівня АТ;

4) дія в залежності від швидкості введення:

Менше 1 мкг/хв - судинозвужувальне,

Від 1 до 4 мкг/хв - кардіостимулююче,

Від 5 до 20 мкг/хв. а-адреностимулююче,

Більше 20 мкг/хв - переважна а-адреностимулююча.

Побічна дія: адреналін може викликати субендокардіальну ішемію і навіть інфаркт міокарда, аритмії та метаболічний ацидоз; малі дози можуть призвести до гострої ниркової недостатності. У зв'язку з цим препарат не знаходить широкого застосування для тривалої внутрішньовенної терапії.

Норадреналін . Природний катехоламін є попередником адреналіну. Синтезується у післясинаптичних закінченнях симпатичних нервів, здійснює нейромедіаторну функцію. Норадреналін стимулює а-, бета 1 -адренорецептори, майже не впливає на бета 2 -адренорецептори. Відрізняється від адреналіну сильнішим вазоконстрикторним і пресорним дією, меншим стимулюючим впливом автоматизм і контрактильну здатність міокарда. Препарат викликає значне підвищення периферичного судинного опору, знижує кровотік у кишечнику, нирках та печінці, викликаючи виражену ренальну та мезентеріальну вазоконстрикцію. Додавання малих доз дофаміну (1 мкг/кг/хв) сприяє збереженню ниркового кровотоку при введенні норадреналіну.

Показання до застосування: стійка та значна гіпотензія з падінням АТ нижче 70 мм рт.ст., а також при значному зниженні ОПСС.

Приготування розчину. Вміст 2 ампул (4 мг норадреналіну гідротартрату розводять у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози, що створює концентрацію 16 мкг/мл).

Початкова швидкість введення 0,5-1 мкг/хв методом титрування до отримання ефекту. Дози 1-2 мкг/хв збільшують СВ, понад 3 мкг/хв – мають вазоконстрикторну дію. При рефракторному шоці доза може бути збільшена до 8-30 мкг/хв.

Побічна дія. При тривалій інфузії можуть розвинутись ниркова недостатність та інші ускладнення (гангрена кінцівок), пов'язані з вазоконстрикторним впливом препарату. При екстравазальному введенні препарату можлива поява некрозів, що потребує обколювання ділянки екстравазату розчином фентоламіну.

Допамін . Це попередник норадреналіну. Він стимулює а-і бета-рецептори, чинить специфічний вплив тільки на дофамінергічні рецептори. Дія цього препарату залежить від дози.

Показання до застосування: гостра серцева недостатність, кардіогенний та септичний шок; початкова (олігурична) стадія гострої ниркової недостатності.

Приготування розчину. Допамін гідрохлорид (дофамін) випускається в ампулах по 200 мг. 400 мг препарату (2 ампули) розводять у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози. У цьому розчині концентрація допаміну становить 1600 мкг/мл.

Дози при внутрішньовенному введенні: 1) початкова швидкість запровадження 1 мкг/(кг-мин), потім її збільшують до отримання бажаного ефекту;

2) малі дози - 1-3 мкг/(кг-хв) вводять внутрішньовенно; при цьому допамін діє переважно на черевну та особливо ниркову ділянку, викликаючи вазодилатацію цих областей та сприяючи збільшенню ниркового та мезентеріального кровотоку; 3) при поступовому збільшенні швидкості до 10 мкг/(кг-хв) зростають периферична вазоконстрикція та легеневе оклюзійне тиск; 4) великі дози - 5-15 мкг/(кг-хв) стимулюють бета 1 -рецептори міокарда, надають опосередковану дію з допомогою вивільнення норадреналіну в міокарді, тобто. мають виразну інотропну дію; 5) у дозах понад 20 мкг/(кг-хв) допамін може спричинити спазм судин нирок та брижі.

Для визначення оптимального гемодинамічного ефекту потрібне моніторування показників гемодинаміки. Якщо виникає тахікардія, рекомендується зменшити дози або припинити подальше введення. Не можна змішувати препарат із бікарбонатом натрію, оскільки він інактивується. Тривале застосування а- і бета-агоністів знижує ефективність бета-адренергічної регуляції, міокард стає менш чутливим до інотропної дії катехоламінів, аж до повної втрати гемодинамічної відповіді.

Побічна дія: 1) підвищення ДЗЛК, можлива поява тахіаритмій; 2) у великих дозах може спричинити виражену вазоконстрикцію.

Добутамін(Добутрекс). Це синтетичний катехоламін, який має виражену інотропну дію. Основний механізм його дії – стимуляція бета-рецепторів та підвищення скорочувальної здатності міокарда. На відміну від допаміну у добутаміну відсутній спланхнічний вазодилатуючий ефект, але є тенденція до системної вазодилатації. Він меншою мірою збільшує ЧСС та ДЗЛК. У зв'язку з цим добутамін показаний при лікуванні серцевої недостатності з низьким СВ, високим периферичним опором на тлі нормального або підвищеного артеріального тиску. При використанні добутаміну, як і допаміну, можливі шлуночкові аритмії. Зростання ЧСС більш ніж на 10% від вихідного рівня може спричинити збільшення зони міокардіальної ішемії. У хворих із супутніми ураженнями судин можливі ішемічні некрози пальців. У багатьох пацієнтів, які отримували добутамін, відзначалося підвищення систолічного артеріального тиску на 10-20 мм рт.ст., а в окремих випадках – гіпотензія.

Показання до застосування. Добутамін призначають при гострій та хронічній серцевій недостатності, обумовленій кардіальними (гострий інфаркт міокарда, кардіогенний шок) та некардіальними причинами (гостра недостатність кровообігу після травми, під час та після хірургічної операції), особливо у тих випадках, коли середній АТ вище 70 мм рт. ст., а тиск у системі малого кола вищий за нормальні величини. Призначають при підвищеному тиску наповнення шлуночка та ризик перевантаження правих відділів серця, що ведуть до набряку легень; при зниженому МОС, обумовленому режимом ПДКВ при ШВЛ. Під час лікування добутаміном, як та іншими катехоламінами, необхідний ретельний контроль за ЧСС, ритмом серця, ЕКГ, рівнем артеріального тиску та швидкістю вливання. Гіповолемія має бути усунена до початку лікування.

Приготування розчину. Флакон добутаміну, що містить 250 мг препарату, розводять у 250 мл 5% розчину глюкози до концентрації 1 мг/мл. Сольові розчини для розведення не рекомендуються, оскільки іони СГ можуть перешкоджати розчиненню. Не слід змішувати розчин добутаміну із лужними розчинами.

Побічна дія. У хворих із гіповолемією можлива тахікардія. За даними П. Маріно, іноді спостерігаються шлуночкові аритмії.

Протипоказаний при гіпертрофічній кардіоміопатії. Через короткий період напіврозпаду добутамін вводять безперервно внутрішньовенно. Дія препарату настає у період від 1 до 2 хв. Для створення його стійкої концентрації у плазмі та забезпечення максимуму дії потрібно зазвичай не більше 10 хв. Застосування ударної дози не рекомендується.

Дози. Швидкість внутрішньовенного введення препарату, необхідна підвищення ударного і хвилинного обсягу серця, коливається від 2,5 до 10 мкг/(кг-мин). Часто потрібне збільшення дози до 20 мкг/(кг-хв), у поодиноких випадках - понад 20 мкг/(кг-хв). Дози добутаміну вище 40 мкг/(кг-хв) можуть бути токсичними.

Добутамін можна використовувати в поєднанні з допаміном для підвищення системного АТ при гіпотензії, збільшення ниркового кровотоку та сечовиділення, запобігання ризику навантаження малого кола кровообігу, що спостерігається при введенні тільки допаміну. Короткий період напіввиведення стимуляторів бета-адренергічних рецепторів, рівний кількох хвилин, дозволяє дуже швидко адаптувати дозу, що вводиться, до потреб гемодинаміки.

Дігоксин . На відміну від бета-адренергічних агоністів глікозиди наперстянки мають тривалий період напіввиведення (35 год) та елімінуються нирками. Тому вони менш керовані та їх застосування, особливо у відділеннях інтенсивної терапії, пов'язане з ризиком можливих ускладнень. Якщо утримується синусовий ритм, їхнє застосування протипоказане. При гіпокаліємії, нирковій недостатності на тлі гіпоксії, прояви дигіталісної інтоксикації виникають особливо часто. Інотропна дія глікозидів обумовлена ​​інгібіцією Na-K-АТФази, що пов'язано зі стимуляцією обміну Са2+. Дігоксин показаний при фібриляції передсердь із ШТ та пароксизмальної миготливої ​​аритмії. Для внутрішньовенних ін'єкцій у дорослих застосовують у дозі 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025 % розчину). Вводять його повільно 10 мл 20 % або 40 % розчину глюкози. При невідкладних ситуаціях 0,75-1,5 мг дигоксину розводять у 250 мл 5% розчину декстрози або глюкози та вводять внутрішньовенно протягом 2 годин. Необхідний рівень препарату в сироватці дорівнює 1-2 нг/мл.

ВАЗОДИЛАТОТОРИ

Як швидкодіючі вазодилататори використовують нітрати. Препарати цієї групи, викликаючи розширення просвіту судин, у тому числі коронарних, впливають на стан перед- та постнавантаження та при тяжких формах серцевої недостатності з високим тиском наповнення суттєво підвищують СВ.

Нітрогліцерин . Основна дія нітрогліцерину – розслаблення гладкої мускулатури судин. У низьких дозах забезпечує венодилатуючий ефект, у високих дозах - також розширює артеріоли та дрібні артерії, що спричиняє зниження ОПСС та АТ. Виявляючи пряму судинорозширювальну дію, нітрогліцерин покращує кровопостачання ішемізованої області міокарда. Використання нітрогліцерину в комбінації з добутаміном (10-20 мкг/(кг-хв) показано у пацієнтів з високим ризиком розвитку ішемії міокарда).

Показання до застосування: стенокардія, інфаркт міокарда; серцева недостатність при адекватному рівні АТ; легенева гіпертензія; високий рівень ОПСС при підвищеному артеріальному тиску.

Приготування розчину: 50 мг нітрогліцерину розводять у 500 мл розчинника до концентрації 0,1 мг/мл. Дози підбирають шляхом титрування.

Дози при внутрішньовенному введенні. Початкова доза – 10 мкг/хв (низькі дози нітрогліцерину). Поступово дозу збільшують кожні 5 хв на 10 мкг/хв (високі дози нітрогліцерину) до отримання чіткого впливу на гемодинаміку. Найвища доза - до 3 мкг/(кг-хв). При передозуванні можливий розвиток гіпотензії та загострення ішемії міокарда. Терапія уривчастими введеннями часто буває більш ефективною, ніж при тривалому введенні. Для внутрішньовенних вливань не слід застосовувати системи, виготовлені з полівінілхлориду, оскільки значна частина препарату осідає на стінках. Використовують системи із пластику (поліетилен) або скляні флакони.

Побічна дія. Викликає перетворення частини гемоглобіну на метгемоглобін. Підвищення рівня метгемоглобіну до 10% призводить до розвитку ціанозу, а вищий рівень небезпечний для життя. Для зниження високого рівня метгемоглобіну (до 10%) слід внутрішньовенно ввести розчин метиленового синього (2 мг/кг протягом 10 хв) [Марино П., 1998].

При тривалому (від 24 до 48 годин) внутрішньовенному введенні розчину нітрогліцерину можлива тахіфілаксія, що характеризується зниженням лікувального ефекту у випадках повторного введення.

Після застосування нітрогліцерину при набряку легень виникає гіпоксемія. Зниження РаО 2 пов'язують із збільшенням шунтування крові у легенях.

Після використання високих доз нітрогліцерину часто розвивається етанолова інтоксикація. Це обумовлено застосуванням розчинника етилового спирту.

Протипоказання: підвищений внутрішньочерепний тиск, глаукома, гіповолемія.

Натрію нітропрусид- швидкодіючий збалансований вазодилататор, що розслаблює гладку мускулатуру як вен, так і артеріол. Не має вираженого впливу на ЧСС та серцевий ритм. Під впливом препарату знижуються ОПСС та повернення крові до серця. Одночасно збільшується коронарний кровотік, зростає СВ, але потреба міокарда в кисні знижується.

Показання до застосування. Нітропрусид є засобом вибору у хворих із вираженою гіпертензією на тлі низького СВ. Навіть незначне зниження ОПСС при ішемії міокарда із зниженням насосної функції серця сприяє нормалізації СВ. Нітропрусид прямого впливу на серцевий м'яз не має, є одним із найкращих препаратів при лікуванні гіпертонічних кризів. Застосовується при гострій лівошлуночковій недостатності без ознак гіпотензії.

Приготування розчину: 500 мг (10 ампул) натрію нітропрусиду розводять у 1000 мл розчинника (концентрація 500 мг/л). Зберігають у добре захищеному від світла місці. Свіжоприготований розчин має коричневий відтінок. Потемнілий розчин для застосування не придатний.

Дози при внутрішньовенному введенні. Початкова швидкість введення від 0,1 мкг/(кг-хв), за низького СВ - 0,2 мкг/(кг-хв). При гіпертонічному кризі лікування починають із 2 мкг/(кг-хв). Звичайна доза 0,5 – 5 мкг/(кг-хв). Середня швидкість введення – 0,7 мкг/кг/хв. Вища терапевтична доза – 2-3 мкг/кг/хв протягом 72 год.

Побічна дія. При тривалому застосуванні препарату можлива інтоксикація ціанідами. Це пов'язано із виснаженням в організмі запасів тіосульфіту (у курців, при порушеннях харчування, дефіциті вітаміну B 12), що бере участь в інактивації ціаніду, що утворюється при метаболізмі нітропрусиду. При цьому можливий розвиток лактат-ацидозу, що супроводжується головним болем, слабкістю та артеріальною гіпотензією. Можлива також інтоксикація тіоціанатом. Ціаніди, що утворюються в процесі метаболізму нітропрусиду в організмі, перетворюються на тіоціанат. Накопичення останнього відбувається за ниркової недостатності. Токсична концентрація тіоціанату в плазмі дорівнює 100 мг/л.