Se observă degete sub formă de bețișoare. Degetele - tobe ca simptom

LECȚIA 21-7 SIMPTOMUL BITȚELOR DE DROGURI Simptomul bețișoarelor (degetele lui Hipocrate) - îngroșarea în formă de balon a falangelor terminale ale degetelor de la mâini mai rar decât degetele picioarelor în bolile cronice ale inimii, plămânilor, ficatului cu o deformare caracteristică a plăcilor de unghii sub formă de ochelari de ceas. Țesutul dintre unghie și osul de dedesubt capătă un caracter spongios, datorită căruia, atunci când este apăsat pe baza unghiei, există o senzație de mobilitate a plăcii unghiei. O astfel de îngroșare însoțește diferite boli, adesea înaintea simptomelor mai specifice ale bolii. Este deosebit de necesar să ne amintim legătura dintre acest simptom cu cancerul pulmonar. Bețișoarele de tobă nu sunt un simptom boala independenta, dar este un semn destul de informativ al altor boli, procese patologiceși procedează imperceptibil la început, pentru că nu provoacă durere. Îngroșarea falangelor terminale se poate dezvolta pe parcursul a mulți ani, iar în unele boli timp de câteva luni (abces pulmonar). CAUZE Unul dintre principalele motive pentru formarea unui simptom de tobe este scurgerea de sânge de la dreapta la stânga - loviți sânge venosîn patul arterial, ocolind plămânii sau zonele ventilate din acestea, ceea ce duce la scăderea conținutului de oxigen din sânge, dezvoltarea hipoxemiei, hipoxiei și, în cele din urmă, la vasodilatație falangele unghiilor degete. Evacuarea sângelui este însoțită de o creștere a P (A-a) O2 - diferența alveolo-arterială a presiunii parțiale a oxigenului. presiunea parțială a oxigenului în sânge arterial(PaO2) nu crește cu inhalarea de oxigen 100% (O2). Șuntul de la dreapta la stânga poate fi intracardiac sau intrapulmonar. Șuntarea intracardiacă a sângelui de la dreapta la stânga - o lovire directă a sângelui de la inima dreaptă la stânga, cea mai caracteristică malformațiilor cardiace cianotice congenitale (defect sept interatrial, defect septul interventricular, tetralogia lui Fallot) și endocardita infecțioasă. Șuntarea intrapulmonară a sângelui de la dreapta la stânga - cel mai adesea apare în bolile însoțite de ventilație afectată cu perfuzie normală a alveolelor. Acest lucru se datorează microatelectaziei diseminate multiple - colapsul alveolelor pulmonare din cauza compresiei plămânului, blocării bronhiilor (de exemplu, mucus, tumoră) și, de asemenea, din cauza obstrucției și ocluziei (permeabilitate afectată) a capilarelor pulmonare. Șuntarea intrapulmonară a sângelui de la dreapta la stânga apare pe fondul bolilor pulmonare de lungă durată: cancer pulmonar bronșic, bronșiectazie, empiem pleural, abces pulmonar, alveolită. Mai rar, șuntarea intrapulmonară a sângelui are loc prin fistule arteriovenoase. Ele pot fi congenitale (de exemplu, telangiectazii hemoragice ereditare) sau dobândite și pot apărea în orice organ, deși se găsesc cel mai frecvent în plămâni. REFLECȚIA SIMPTOMULUI BÂȚILOR DE TOBĂ Fig. 76a, un bărbat de 31 de ani. Telangiectazie hemoragică ereditară, sângerări nazale recurente, un simptom al bețișoarelor în stadiul inițial al bolii. Fig. 76b, bărbați, boală cardiacă cianotică, un simptom al bețișoarelor în stadiul final al bolii. Link către Fig.76: https://img-fotki.yandex.ru/get/69324/39722250.2/0_14b0e0_9c7cbac9_orig Telangiectazie hemoragică (boala Osler-Weber-Rendu) - o boală bazată pe inferioritate endoteliul vascular(celule vasculare), rezultând zone diferite pielea si mucoasele buzelor, gurii, in organele interne se formeaza multiple angioame si telangiectazii (anomalii ale capilarelor), care sangereaza. Inferioritatea congenitală a vaselor organe interne se manifestă prin anevrisme arteriovenoase, care sunt cel mai adesea localizate în plămâni, mai rar în ficat, rinichi, splină și contribuie la dezvoltarea bolilor cardiace pulmonare. SIMPTOM DE BÂTINE DE TOBĂ – indică continut redus oxigen în țesuturi (hipoxie) și dezvoltarea bolilor pulmonare și cardiace, a căror cauză în acest caz este telangiectazia hemoragică. Cu un simptom de bețișoare de tobă, găurile de pe cuie sunt aproape întotdeauna lărgite (Fig. 76a și Fig. 76b). GĂURI MARI PE unghii, precum și absența lor, indică o încălcare a metabolismului calciului în organism. Uneori, gaura crește doar pe un deget. Unul dintre principalele motive pentru creșterea găurilor pe unghii este deficitul de magneziu (Fig. 75). Link către Fig.75.

Simptomul sticlei de ceas (unghia hipocratică)- o deformare caracteristică a plăcilor de unghii sub formă de ochelari de ceas cu o îngroșare în formă de balon a falangelor terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare în bolile cronice ale inimii, plămânilor, ficatului. În același timp, unghiul care alcătuiește pliul posterior al unghiei și placa unghială, privite din lateral, depășește 180°. Țesutul dintre unghie și osul de dedesubt capătă un caracter spongios, datorită căruia, atunci când este apăsat pe baza unghiei, există o senzație de mobilitate a plăcii unghiei. La un pacient cu un simptom de ochelari de ceas, atunci când unghiile mâinilor opuse sunt comparate împreună, decalajul dintre ele dispare (simptomul lui Shamroth).

Acest simptom, aparent, a fost descris pentru prima dată de Hipocrate, ceea ce explică unul dintre denumirile simptomului ochelarilor de ceas - unghia lui Hipocrate.

Semnificație clinică

Când apare acest simptom, este necesară o examinare completă și amănunțită a pacientului pentru a determina cauza apariției acestuia.

Scrieți o recenzie la articolul „Simptomul ochelarilor de ceas”

Literatură

• Strutynsky A. V., Baranov A. P., Roitberg G. E., Gaponenkov Yu. P. Fundamentele semioticii bolilor organelor interne. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. onco-pneumologie clinică. - M .: GEOTAR MEDICINE, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V. Diagnosticul bolilor interne. - Ediția a patra, revizuită și extinsă. - L. : MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50.000 exemplare.

Vezi si

Un fragment care caracterizează Simptomul ochelarilor de ceas

- Ei bine, acum declamația! – spuse Speransky, părăsind biroul. - Talent uimitor! - s-a întors către principele Andrei. Magnitsky a luat imediat o ipostază și a început să rostească versuri umoristice franceze, compuse de el despre niște oameni celebri din Sankt Petersburg, și a fost întrerupt de mai multe ori de aplauze. Prințul Andrei, la finalul poezilor, s-a urcat la Speransky, luându-și rămas bun de la el.
- Unde te duci asa devreme? spuse Speransky.
am promis in seara asta...
Au tăcut. Prințul Andrei s-a uitat atent în acei ochi oglindiți care nu se lăsau să treacă și i-a devenit amuzant cum se putea aștepta la ceva de la Speransky și de la toate activitățile sale asociate cu el și cum putea să acorde importanță a ceea ce făcea Speransky. Acest râs îngrijit și trist nu a încetat să răsune în urechile prințului Andrei multă vreme după ce a părăsit Speransky.
Întors acasă, prințul Andrei a început să-și amintească viața din Petersburg în aceste patru luni, ca și cum ar fi ceva nou. Își amintea necazurile, căutările, istoria proiectelor sale de regulamente militare, de care se ținea seama și despre care încercau să tacă numai pentru că o altă lucrare, foarte rea, fusese deja făcută și prezentată suveranului; și-a amintit de ședințele comitetului, din care Berg era membru; Mi-am amintit cât de sârguincios și îndelungat s-a discutat în aceste ședințe tot ceea ce ține de forma și de desfășurarea ședințelor comisiilor și cât de sârguincios și succint s-a tratat tot ce ține de esența problemei. Și-a amintit de munca sa legislativă, cum a tradus cu nerăbdare articole din codul roman și francez în rusă și s-a simțit rușinat de el însuși. Apoi și-a imaginat viu pe Bogucharovo, activitățile sale la țară, călătoria sa la Riazan, și-a amintit de țărani, Dron, șef, și, aplicându-le drepturile persoanelor, pe care le-a împărțit în paragrafe, s-a întrebat cum ar fi putut fi angajat într-un asemenea lucru. muncă inactivă atât de mult timp.

A doua zi, prințul Andrei a mers în vizite la niște case în care nu fusese încă, inclusiv la Rostovi, cu care și-a reînnoit cunoștințele la ultimul bal. Pe lângă legile curtoaziei, conform cărora trebuia să fie alături de Rostovi, prințul Andrei și-a dorit să vadă acasă pe această fată deosebită, plină de viață, care i-a lăsat o amintire plăcută.

Prima mențiune despre unghiile modificate, excesiv de mărite, se găsește la Hipocrate. „Părintele Medicinii” le-a descris ca fiind unul dintre simptomele empiemului, o colecție de puroi. Astăzi, patologia numită " Tobe„(sub formă de degete) sau „sticlă de ceas” (sub formă de unghii), este considerat un semn al unui număr de diverse boli. De ce apare un simptom și este posibil să opriți dezvoltarea patologiei, spune MedAboutMe.

Un simptom de tobe este diagnosticat dacă pacientul are o creștere vizibilă a falangelor distale (unghiilor) ale degetelor. Este important de reținut că numai cu o astfel de patologie tesuturi moiîn timp ce oasele rămân neschimbate. Deformarea afectează și unghiile - acestea capătă treptat o formă rotundă, încep să semene cu ochelarii de ceas. Țesuturile moi din falangele unghiei cresc, de regulă, uniform, iar acest lucru deformează suplimentar placa unghiei - devine convexă, curbată.

Un semn caracteristic al patologiei este o modificare a unghiului Lovibond. În mod normal, o persoană are o gaură între pliul degetului și baza degetului, este clar vizibil dacă închideți unghiile mâinii drepte și stângi (apare un spațiu în formă de diamant) sau pur și simplu atașați un creion pe deget ( este vizibil un gol). La pacientii cu tobe, tesutul moale de la baza unghiei se ingroasa si aceasta curba dispare.

Cu ajutorul palpării se poate detecta mobilitatea și în același timp elasticitatea plăcii unghiei. Adică se lasă la apăsare, dar de îndată ce impactul se oprește, revine.

Cauzele simptomului: creșterea fluxului sanguin

După cum sa menționat deja, falangele unghiilor degetelor sunt deformate cu o creștere a țesuturilor moi. O astfel de creștere patologică este direct legată de tulburările circulatorii. În timpul examinărilor, se confirmă că se grăbește în aceste zone ale degetelor cu o forță mai mare, rețeaua vasculară crește aici, vasele se extind. Principalul motiv pentru astfel de modificări este hipoxia - lipsa de oxigențesuturi, care este compensată de organism prin creșterea zonei vaselor. Prin urmare, simptomul este caracteristic, în primul rând, pentru bolile inimii și plămânilor.

Cu toate acestea, aceasta nu este întreaga listă a bolilor în care este detectată patologia. De exemplu, în boala Crohn, organismul nu suferă de hipoxie, dar pacienții dezvoltă totuși o deformare a degetelor similară cu bețișoarele.

În același timp, chiar și cu o lipsă destul de semnificativă de oxigen în sânge, la unii pacienți, degetele și unghiile de pe mâini sunt modificate, dar pe picioare pot rămâne fără deformări. La alți pacienți, procesul captează toate membrele.

Prin urmare, astăzi medicii numesc hipoxia una dintre principalele cauze ale dezvoltării simptomului, dar departe de a fi singura. Nu este încă posibil să se stabilească toți factorii declanșatori posibili pentru dezvoltarea patologiei. Cu această listă când sunt „bețișoare”. simptom caracteristic, e bine știut.

Înfrângerea sistemului respirator este cel mai extins grup de boli în care există un simptom al ochelarilor de ceas. Deformarea se dezvoltă viteză diferită, în funcție de cât de sever este tulburată respirația. Deci, de exemplu, cu un abces educația pulmonară bețișoarele de tobă sunt vizibile după 10 zile, iar cu afectarea cronică a alveolelor (alveolită), simptomul se dezvoltă treptat, uneori de ani de zile.

crestere excesiva reteaua vasculara la degete se observă dacă organele respiratorii suferă de diferite supurații, atât acute, cât și lente, prelungite. Deformarea falangelor degetelor se observă și în bronșiectazie, un proces supurat cronic care duce la leziuni funcționale ale bronhiilor. Cel mai adesea, această patologie apare ca o complicație a altor boli, inclusiv:

• Bronsita cronica.
• Tuberculoză.
• Pneumofibroza.
• Pneumoconioza.

Unghiile din sticlă de ceas sunt un simptom al bolii pulmonare obstructive cronice pe scară largă. BPOC este o boală gravă în care există daune ireversibile funcțiile respiratorii. Organizația Mondială a Sănătății listează boala drept una dintre cele mai frecvente cauze de deces la nivel mondial.

De asemenea, simptomul bețișoarelor este tipic pentru pacienții cu tumori în tractului respirator, inclusiv se manifestă în astfel de diagnostice:

• Cancer pulmonar bronhogen.
• Cancer cu celule mici.
• Metastaze în plămâni.

Boli ale inimii și ale vaselor de sânge

Nu numai organele respiratorii sunt responsabile pentru saturarea adecvată a sângelui cu oxigen, ci și sistemul cardiovascular. Hipoxia se dezvoltă cu insuficiență cardiacă, când miocardul nu este capabil să pompeze volumele necesare de sânge. Pe acest fond, acolo congestionarețesuturile suferă de lipsă de oxigen. În același timp, simptomul ochelarilor de ceas nu este tipic pentru toate bolile inimii și ale vaselor de sânge. De exemplu, cu cardiomiopatie (creșterea și deformarea mușchiului inimii) sau hipertensiune arteriala(a crescut tensiune arteriala) plăcile unghiilor și falangele degetelor nu se modifică. Dar leziuni infectioase poate duce la deformare - bolile cardiace precum endocardita se manifestă adesea prin creșterea excesivă a rețelei vasculare în falangele distale ah degete.

„Clepsidra” la copii este unul dintre semnele clasice ale defectelor cardiace de tip albastru, în care se dezvoltă diferite grade de hipoxie. Patologia este observată atunci când:

• Tetrade Falo.
• Anomalii de conectare a venelor pulmonare.
• Transpuneri ale marilor vase.
• Atrezia valvei tricuspide.

„Bețe de tobă” în alte boli

O deformare caracteristică a unghiilor se observă și în bolile care nu au legătură cu inima și sistemul respirator. Alte cauze ale simptomelor sticlei de ceas includ:

• Boli tract gastrointestinal- boala Crohn, deficit de gluten, trichuriazis (helminti in organele digestive), enterita regionala, colita ulcerativa.
• Boli hepatice, în primul rând ciroză.
• Eritremie (una dintre variantele leucemiei, afectarea sângelui).
• boala lui Graves.
• Patologii genetice -, osteoartropatie hipertrofică primară ereditară.

Simptomul ochelarilor de ceas se dezvoltă uneori sub influență factori externi. Deci, se observă la persoanele care perioadă lungă de timp au fost în munți și, de asemenea, ca semn boala de vibratie- boala profesională asociată cu expunerea constantă la vibrații (lucrări cu ciocane pneumatice, mașini-unelte etc.).

Este important de remarcat faptul că, cu excepția cazului în care „coșoarele” sunt asociate cu o boală cronică progresivă, după tratament, degetele devin forma normala. Deci, de exemplu, acest lucru este posibil cu o boală de inimă, cum ar fi endocardita, sau după intervenție chirurgicală cu defecte cardiace. Eliminarea tumorilor sau a focarelor de supurație în plămâni duce, de asemenea, la dispariția simptomului.

A lua testul Fă testul și află cât de valoroasă este sănătatea ta pentru tine.

Materiale foto Shutterstock utilizate

Poteyko P.I., Harkov Academiei medicale învățământul postuniversitar, Departamentul de Ftiziologie și Pneumologie

Chiar și în cele mai vechi timpuri, în urmă cu 25 de secole, Hipocrate a descris modificări ale formei falangelor distale ale degetelor, care au apărut în patologiile pulmonare cronice (abces, tuberculoză, cancer, empiem pleural), și le-a numit „copițe”. De atunci, acest sindrom a fost numit pe numele lui - degetele lui Hipocrate (PG) (digiti Hippocratici).

Sindromul degetului hipocratic include două semne: „ochelari cu clepsidră” (unghiile hipocratice – ungues Hippocraticus) și deformarea în formă de maciucă a falangelor terminale ale degetelor ca „bețișoare” (Finger clubbing).

În prezent, PG este considerată principala manifestare a osteoartropatiei hipertrofice (GOA, sindrom Marie-Bamberger) - periostoză osificatoare multiplă.

Mecanismele de dezvoltare a GES nu sunt în prezent pe deplin înțelese. Cu toate acestea, se știe că formarea PH are loc ca urmare a tulburărilor de microcirculație, însoțite de hipoxie tisulară locală, trofism afectat al periostului și inervație autonomă pe fondul intoxicației endogene prelungite și al hipoxemiei. În procesul de formare a PG, forma plăcilor de unghii („ochelari de ceas”) se schimbă mai întâi, apoi forma falangelor distale ale degetelor se schimbă într-o formă asemănătoare clubului sau în formă de con. Cu cât intoxicația endogenă și hipoxemia sunt mai pronunțate, cu atât falangele terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare sunt mai grosiere.

Există mai multe modalități de a stabili o modificare a falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare”.

Este necesar să se identifice netezirea unghiului normal dintre baza unghiei și pliul unghiei. Dispariția „ferestrei”, care se formează atunci când falangele distale ale degetelor sunt comparate cu suprafețele din spate unele cu altele, este cea mai mare. semn precoceîngroșarea falangelor terminale. Unghiul dintre unghii în mod normal nu se extinde în sus mai mult de jumătate din lungimea patului unghial. Odată cu îngroșarea falangelor distale ale degetelor, unghiul dintre plăcile unghiei devine larg și profund (Fig. 1).

Pe degetele neschimbate, distanța dintre punctele A și B ar trebui să depășească distanța dintre punctele C și D. Cu „bețișoare” raportul este inversat: C - D devine mai lung decât A - B (Fig. 2).

O alta caracteristică importantă PG - valoarea unghiului ACE. Pe un deget normal, acest unghi este mai mic de 180°, cu „bețișoare” este mai mare de 180° (Fig. 2).

Alături de „degetele lui Hipocrate” în sindromul paraneoplazic Marie-Bamberger, apare periostita în regiunea secțiunilor terminale ale oaselor tubulare lungi (adesea antebrațele și picioarele inferioare), precum și oasele mâinilor și picioarelor. În locurile de modificări periostale se pot observa osalgie sau artralgii pronunțate și dureri locale la palpare, cu examinare cu raze X se detectează un strat dublu cortical, datorită prezenței unei benzi înguste dense, separată de substanța osoasă compactă printr-un decalaj ușor (simptomul „șinelor de tramvai”) (Fig. 3). Se crede că sindromul Marie-Bamberger este patognomonic pentru cancerul pulmonar, mai rar apare cu alte tumori intratoracice primare ( neoplasme benigne plămâni, mezoteliom pleural, teratom, lipom mediastinal). Ocazional, acest sindrom apare în cancerul tractului gastrointestinal, limfomul cu metastaze la ganglionii limfatici ai mediastinului, limfogranulomatoza. În același timp, sindromul Marie-Bamberger se dezvoltă și în bolile non-oncologice - amiloidoză, bronhopneumopatie obstructivă cronică, tuberculoză, bronșiectazie, malformații cardiace congenitale și dobândite etc. caracteristici distinctive acest sindromîn bolile non-tumorale, există o dezvoltare pe termen lung (de-a lungul anilor). modificări caracteristice aparatul musculo-scheletic, în timp ce neoplasme maligne acest proces se calculează în săptămâni și luni. După radical tratament chirurgical Cancer Sindromul Marie-Bamberger poate regresa și dispare complet în câteva luni.

În prezent, a crescut semnificativ numărul de boli în care modificările falangelor distale ale degetelor sunt descrise ca „tobe” și unghiile ca „ochelari de ceas” (Tabelul 1). Apariția PG precede adesea simptome mai specifice. Este deosebit de necesar să ne amintim legătura „de rău augur” a acestui sindrom cu cancerul pulmonar. Prin urmare, identificarea semnelor de GES necesită interpretarea și implementarea corectă a instrumentelor și metode de laborator examinări pentru stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.

Relația PG cu bolile pulmonare cronice, însoțite de intoxicație endogenă prelungită și insuficiență respiratorie(DN) sunt considerate evidente: formarea lor este observată în special în abcesele pulmonare - 70-90% (în decurs de 1-2 luni), bronșiectazie - 60-70% (în mai mulți ani), empiem pleural - 40-60% (în termen de 1-2 luni). 3–6 luni sau mai mult) („degetele aspre” ale lui Hipocrate, Fig. 4) .

Cu tuberculoza organelor respiratorii, PG-urile se formează în cazul unui proces distructiv larg răspândit (mai mult de 3-4 segmente) cu un lung sau curs cronic(6-12 luni sau mai mult) și se caracterizează în principal prin simptomul „ochelarilor de ceas”, îngroșare, hiperemie și cianoză a pliului unghial (degetele „gingii” ale lui Hipocrate - 60-80%, Fig. 5).

În alveolita fibrozoasă idiopatică (IFA), PG apare la 54% dintre bărbați și 40% dintre femei. S-a stabilit că severitatea hiperemiei și cianozei pliului unghial, precum și însăși prezența PG, mărturisesc în favoarea unui prognostic nefavorabil în ELISA, reflectând, în special, prevalența leziunilor active ale alveolelor (solului). zone de sticlă detectate în timpul tomografie computerizata) și severitatea proliferării celulelor musculare netede vasculare în focarele de fibroză. GES este unul dintre factorii care indică cel mai fiabil Risc ridicat formarea fibrozei pulmonare ireversibile la pacientii cu ELISA, asociata si cu scaderea supravietuirii acestora.

La boli difuze țesut conjunctiv cu implicarea parenchimului pulmonar PH reflectă întotdeauna severitatea DN și reprezintă un factor de prognostic extrem de nefavorabil.

Pentru alte boli pulmonare interstițiale, formarea PG este mai puțin tipică: prezența lor reflectă aproape întotdeauna severitatea DN. J. Schulze şi colab. a descris acest fenomen clinic la o fetiță de 4 ani cu histiocitoză pulmonară rapid progresivă X. B. Holcomb și colab. a evidențiat modificări ale falangelor distale ale degetelor sub formă de „copițe” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” la 5 din 11 pacienți examinați cu boală veno-ocluzivă pulmonară.

Pe măsură ce leziunile pulmonare progresează, PG apar la cel puțin 50% dintre pacienții cu alveolită alergică exogenă. Trebuie subliniat faptul că trebuie subliniată o scădere persistentă a presiunii parțiale a oxigenului din sânge și hipoxie tisulară în dezvoltarea GOA la pacienții cu boli pulmonare cronice. Astfel, la copiii cu fibroză chistică, valorile presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial și ale volumului expirator forțat în 1 secundă au fost cele mai mici din grupul cu modificările cele mai pronunțate în falangele distale ale degetelor și unghiilor.

Există rapoarte izolate ale apariției PG în sarcoidoza osoasă (J. Yancey și colab., 1972). Am observat mai mult de o mie de pacienți cu sarcoidoză a ganglionilor limfatici intratoracici și a plămânilor, inclusiv manifestări ale pielii, și în niciun caz nu am dezvăluit formarea PG. Prin urmare, considerăm prezența/absența PG ca un criteriu de diagnostic diferențial pentru sarcoidoză și alte patologii de organ. cufăr(alveolite fibrozante, tumori, tuberculoza).

Modificările falangelor distale ale degetelor sub formă de „tobe” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” sunt adesea înregistrate cu boli profesionale survin cu implicarea interstitiului pulmonar. Relativ apariție timpurie GOA este caracteristică pacienților cu azbestoză; această caracteristică indică un risc ridicat de deces. Potrivit lui S. Markowitz et al. , pe parcursul unei urmăriri de 10 ani a 2709 pacienți cu azbestoză cu dezvoltarea HP, probabilitatea decesului la aceștia a crescut de cel puțin 2 ori.
GES au fost detectate la 42% dintre lucrătorii minelor de cărbune chestionați care suferă de silicoză; la unele dintre ele, alături de pneumoscleroza difuză, au fost găsite focare de alveolită activă. Modificări ale falangelor distale ale degetelor sub formă de „bețișoare” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” sunt descrise la muncitorii din fabrica de chibrituri care au fost în contact cu rodamina folosită la fabricarea lor.

Legătura dintre dezvoltarea HP și hipoxemie este confirmată și de posibilitatea descrisă în mod repetat a dispariției acestui simptom după transplantul pulmonar. La copiii cu fibroză chistică, modificările caracteristice ale degetelor au regresat în primele 3 luni. după transplantul pulmonar.

Apariția HP la un pacient cu boală pulmonară interstițială, în special cu experienta indelungata boala si in absenta semne clinice activitatea leziunilor pulmonare, necesită o căutare persistentă a unei tumori maligne în țesut pulmonar. S-a demonstrat că în cancerul pulmonar care s-a dezvoltat pe fondul ELISA, frecvența GOA ajunge la 95%, în timp ce în leziunile interstițiului pulmonar fără semne de transformare neoplazică este detectată mai rar - la 63% dintre pacienți.

Dezvoltarea rapidă a modificărilor în falangele distale ale degetelor sub formă de „tobe” este una dintre indicațiile pentru dezvoltarea cancerului pulmonar și, în absența boli precanceroase. Într-o astfel de situație, semnele clinice de hipoxie (cianoză, dificultăți de respirație) pot fi absente și acest semn se dezvoltă conform legilor reacţiilor paraneoplazice. W. Hamilton şi colab. a demonstrat că probabilitatea ca un pacient să aibă HP a crescut de 3,9 ori.

GOA este una dintre cele mai frecvente manifestări paraneoplazice ale cancerului pulmonar; prevalența sa în această categorie de pacienți poate depăși 30%. Dependența frecvenței de detectare a GES de forma morfologica cancer pulmonar: ajungând la 35% cu o variantă fără celule mici, cu o celulă mică această cifră este de doar 5%.

Dezvoltarea GOA în cancerul pulmonar este asociată cu hiperproducția hormonului de creștere și a prostaglandinei E2 (PGE-2) celule tumorale. presiunea parțială a oxigenului în sânge perifericîn timp ce poate rămâne normal. S-a constatat că în sângele pacienţilor cancer de plamani cu simptomul PH, nivelul factorului de creștere transformator β (TGF-β) și PGE-2 îl depășește semnificativ pe cel la pacienții fără modificări ale falangelor distale ale degetelor. Astfel, TGF-p și PGE-2 pot fi considerați ca inductori relativi ai formării PG, relativ specifici pentru cancerul pulmonar; aparent, acest mediator nu este implicat în dezvoltarea fenomenului clinic discutat în alte boli pulmonare cronice cu DN.

Caracterul paraneoplazic al modificărilor „bătonului” în falangele distale ale degetelor este demonstrat în mod clar de dispariția acestui fenomen clinic după rezecția cu succes a unei tumori pulmonare. La rândul său, reapariția acestui semn clinic la un pacient la care tratamentul cancerului pulmonar a avut succes este un indiciu probabil al recurenței tumorii.

HP poate fi o manifestare paraneoplazică a tumorilor localizate în afara zonei pulmonare și poate chiar precede prima manifestari clinice tumori maligne. Formarea lor este descrisă într-o tumoare malignă a timusului, cancer de esofag, colon, gastrinom, caracterizat printr-un sindrom Zollinger-Ellison tipic clinic și sarcom de arteră pulmonară.

Posibilitatea formării PH în tumorile maligne ale glandei mamare, mezoteliom pleural, care nu a fost însoțită de dezvoltarea DN, a fost demonstrată în mod repetat.

PG este detectat în boli limfoproliferative și leucemii, inclusiv mieloblastice acute, în care au fost notate pe brațe și picioare. După chimioterapie, care a oprit primul atac de leucemie, semnele de GOA au dispărut, dar au reapărut după 21 de luni. cu recidiva tumorala. Într-una dintre observații, a fost enunțată o regresie a modificărilor tipice în falangele distale ale degetelor cu chimioterapie de succes și radioterapie limfogranulomatoza.

Astfel, PG, împreună cu diferite tipuri de artrită, eritem nodosși tromboflebita migratoare se numără printre manifestările extraorganice, nespecifice frecvente ale tumorilor maligne. Originea paraneoplazică a modificărilor în falangele distale ale degetelor sub formă de „bețișoare de tobă” poate fi presupusă cu formarea lor rapidă (în special la pacienții fără DN, insuficiență cardiacă și în absența altor cauze de hipoxemie), precum și în combinație cu alte posibile semne extraorganice, nespecifice ale unei tumori maligne - o creștere a VSH, modificări ale imaginii sângelui periferic (în special trombocitoză), febră persistentă, sindrom articularși tromboză recurentă localizare diferită.

Una dintre cele mai cauze comune apariția PG sunt considerate malformații cardiace congenitale, în special de tip „albastru”. Dintre 93 de pacienți cu fistule arteriovenoase pulmonare, observați în clinica Mauo timp de 15 ani, astfel de modificări ale degetelor au fost înregistrate în 19%; au depășit hemoptizia ca frecvență (14%), dar au fost inferioare zgomotelor peste artera pulmonara(34%) și dificultăți de respirație (57%).

R. Khousam şi colab. (2005) descrise accident vascular cerebral ischemic origine embolică, care s-a dezvoltat la 6 săptămâni după naștere la o pacientă de 18 ani. Prezența modificărilor caracteristice la nivelul degetelor și hipoxie, care necesita sprijin respirator, a condus la căutarea unei anomalii în structura inimii: ecocardiografia transtoracică și transesofagiană a relevat că vena cavă inferioară s-a deschis în cavitatea atriului stâng.

PG-urile pot „descoperi” existența șunturilor patologice de la inima stângă la dreapta, inclusiv cele formate ca urmare Chirurgie cardiacă. M. Essop şi colab. (1995) au observat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor și creșterea cianozei timp de 4 ani după dilatarea cu balon a reumatismale. stenoza mitrala a cărui complicație a fost un mic defect septal atrial. În perioada care a trecut de la operație, semnificația ei hemodinamică a crescut semnificativ datorită faptului că pacientul a dezvoltat și stenoză reumatică a valvei tricuspide, după a cărei corectare aceste simptome au dispărut complet. J. Dominik şi colab. a observat apariția HP la o femeie de 39 de ani la 25 de ani după eliminare cu succes defect septal atrial. S-a dovedit că în timpul operației, vena cavă inferioară a fost îndreptată în mod eronat către atriul stâng.

PG este considerat unul dintre cele mai tipice semne clinice nespecifice, așa-numitele non-cardiace. Infecție endocardită(IE). Frecvența modificărilor în falangele distale ale degetelor sub formă de „tobe” în IE poate depăși 50%. Favoarea EI la un pacient cu HP este evidentiata de febră mare cu frisoane, VSH crescut, leucocitoză; se observă adesea anemie, o creștere tranzitorie a activității serice a aminotransferazelor hepatice și diferite variante de afectare a rinichilor. Pentru confirmarea EI, în toate cazurile este indicată ecocardiografia transesofagiană.

Potrivit unora centre clinice, una dintre cele mai frecvente cauze ale fenomenului HP este ciroza hepatică cu hipertensiune portalăși dilatarea progresivă a vaselor circulației pulmonare, ducând la hipoxemie (așa-numitul sindrom pulmonar-renal). La astfel de pacienți, GOA, de regulă, este combinată cu telangiectazii cutanate, formând adesea „câmpuri”. vene de păianjen» .
S-a stabilit o relație între formarea GOA în ciroza hepatică și abuzul anterior de alcool. La pacienții cu ciroză hepatică fără hipoxemie concomitentă, PG, de regulă, nu este detectată. Acest fenomen clinic este, de asemenea, caracteristic leziunilor hepatice primare colestatice care necesită transplant hepatic în copilărie, inclusiv atreziei congenitale. căile biliare.

Au fost făcute încercări repetate de descifrare a mecanismelor de dezvoltare a modificărilor falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „coșoare” în boli, inclusiv cele menționate mai sus ( boli cronice plămâni, malformații cardiace congenitale, IE, ciroză hepatică cu hipertensiune portală), însoțite de hipoxemie persistentă și hipoxie tisulară. Activarea indusă de hipoxie a factorilor de creștere a țesuturilor, inclusiv a factorilor de creștere a trombocitelor, joacă un rol principal în formarea modificărilor în falangele distale și unghiile degetelor. În plus, la pacienții cu HP, a fost detectată o creștere a nivelului seric al factorului de creștere a hepatocitelor, precum și factor vascular creştere. Legătura dintre creșterea activității acestuia din urmă și scăderea presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial este considerată cea mai evidentă. De asemenea, la pacienții cu HP se constată o creștere semnificativă a expresiei factorilor de tip 1a și 2a induși de hipoxie.

În dezvoltarea modificărilor în falangele distale ale degetelor în funcție de tipul de „tobe”, disfuncția endotelială asociată cu o scădere a presiunii parțiale a oxigenului în sângele arterial poate avea o anumită semnificație. S-a demonstrat că la pacienții cu GOA, concentrația serică a endotelinei-1, a cărei expresie este indusă în primul rând de hipoxie, o depășește semnificativ pe cea a persoanelor sănătoase.
Este dificil de explicat mecanismele de formare a PH în cronice boli inflamatorii intestine, pentru care hipoxemia nu este tipică. Cu toate acestea, ele se găsesc adesea în boala Crohn (cu colită ulcerativă nu sunt caracteristice), în care o modificare a degetelor tipului de „bețișoare” poate precede manifestări intestinale boli.

Număr cauze probabile, determinând o modificare a falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „ochelari de ceas”, continuă să crească. Unele dintre ele sunt foarte rare. K. Packard şi colab. (2004) au observat formarea PG la un bărbat de 78 de ani care a luat losartan timp de 27 de zile. Acest fenomen clinic a persistat când losartanul a fost înlocuit cu valsartan, ceea ce ne permite să-l luăm în considerare. reacție adversă la întreaga clasă de blocanți ai receptorilor angiotensinei II. După trecerea la captopril, modificările degetelor au regresat complet în 17 luni. .

A. Harris şi colab. găsit modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor la un pacient cu primar sindromul antifosfolipidic, în timp ce semne de afectare trombotică la nivelul pulmonar pat vascular nu a fost identificat. Formarea PG este descrisă și în boala Behcet, deși nu se poate exclude complet faptul că apariția lor în această boală a fost accidentală.
PG este considerat printre posibilii markeri indirecti ai consumului de droguri. La unii dintre acești pacienți, dezvoltarea lor poate fi asociată cu o variantă de afectare pulmonară sau EI care este caracteristică dependenților de droguri. Modificările falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare” sunt descrise la utilizatorii de medicamente nu numai intravenoase, ci și inhalate, de exemplu, la fumătorii de hașiș.

Cu o frecvență tot mai mare (cel puțin 5%), PG se înregistrează la persoanele infectate cu HIV. Formarea lor se poate baza pe diferite forme de HIV asociate boli pulmonare, dar acest fenomen clinic se observă la pacienții infectați cu HIV, cu plămânii intacți. S-a stabilit că prezența modificărilor caracteristice în falangele distale ale degetelor în infecția cu HIV este asociată cu un număr mai mic de limfocite CD4-pozitive în sângele periferic, în plus, pneumonia limfocitară interstițială este mai des înregistrată la astfel de pacienți. La copiii infectați cu HIV, apariția HP este un indiciu probabil al tuberculoza pulmonara, ceea ce este posibil chiar și în absența Mycobacterium tuberculosisîn probele de spută.

Este cunoscută așa-numita formă primară de GOA, neasociată cu afecțiuni ale organelor interne, având adesea un caracter familial (sindromul Touraine-Solanta-Gole). Este diagnosticat doar cu excluderea majorității cauzelor care pot provoca apariția PG. Pacienții cu forma primară de GOA se plâng adesea de durere în zona falangelor modificate, transpirație excesivă. R. Seggewiss et al. (2003) au observat GOA primar care implică numai degetele extremitati mai joase. În același timp, atunci când se constată prezența PH la membrii aceleiași familii, este necesar să se țină cont de posibilitatea ca aceștia să fi moștenit defecte congenitale inima (de exemplu, neînchiderea canalului arterios). Formarea modificărilor caracteristice la nivelul degetelor poate continua timp de aproximativ 20 de ani.

Recunoașterea cauzelor modificărilor falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare” necesită diagnostic diferentiat diverse boli, printre care poziția de lider este ocupată de cele asociate cu hipoxie, adică. DN și/sau insuficiență cardiacă manifestată clinic, precum și tumori maligne și EI subacută. Boala pulmonară interstițială, în primul rând ELISA, este una dintre cele mai frecvente cauze ale HP; severitatea acestui fenomen clinic poate fi folosită pentru a evalua activitatea leziunii pulmonare. Formarea rapidă sau creșterea severității GOA necesită căutarea cancerului pulmonar și a altor tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea ca acest fenomen clinic să apară și în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV), în care poate apărea mult mai devreme decât simptomele specifice.

DEGETE DE TAMBĂ(mai corect degete în formă de bețișoare) - degete cu o îngroșare în formă de balon a falangelor unghiei, asemănătoare ca formă cu tobele. Denumirea „degete hipocratice” folosită uneori pentru a desemna astfel de degete este incorectă, deoarece Hipocrate a descris modificări numai în unghiile care capătă o asemănare cu ochelarii de ceas (vezi unghia hipocratică). Degetele din tambur se găsesc în bolile supurative cronice ale plămânilor, în special în bronșiectazie, empiem pleural, tuberculoza cavernoasa pulmonar, cancer pulmonar, boli cardiace congenitale, subacute endocardita septica, ciroza hepatică și câteva alte boli. Îngroșarea falangelor distale se produce în principal din cauza țesuturilor moi (proliferarea elementelor de țesut conjunctiv, umflarea țesuturilor moi, periost). În viitor, se pot dezvolta creșteri periostale ale falangelor distale, precum și alte oase. Unii autori cred că degetele de tobe sunt stadiul inițial osteoartropatia hipertrofică pulmonară descrisă în 1890 de P. Marie. În 1891, Bamberger (E. Bamberger) a descris modificări similare ale oaselor la pacienții cu boli ale plămânilor și ale inimii. Aceste modificări sunt uneori denumite boala Marie-Bamberger (vezi periostoza Bamberger-Marie), dar acest lucru este discutabil. Dezvoltare degetele tobei cu supurația plămânilor, poate apărea deja în a treia lună a bolii, iar modificările inițiale ale falangelor distale apar chiar mai devreme. Dezvoltarea degetelor tamburului este un indicator al trecerii supurației plămânilor în proces cronic. După o intervenție chirurgicală radicală cu succes, degetele timpanice pot suferi dezvoltare inversă(N. A. Dymovici). De obicei, degetele tobei sunt la fel de pronunțate pe ambele părți, pe picioare - mai slabe decât pe mâini. În unele cazuri, este descrisă dezvoltarea unilaterală a degetelor timpanice (anevrism al arterei subclaviei etc.). Este explicată originea degetelor de tobe efect toxic substanțe absorbite din focarele purulente și putrefactive, congestie venoasă, tulburări reflex-trofice. Rareori, degetele timpanice se datorează unei anomalii ereditare și nu sunt un simptom de cronicizare. procese inflamatoriiîn organism și malformații cardiace congenitale.

Bibliografie: Boli ale aparatului respirator, ed. T. Garbinskogo, trad. din poloneză, Varșovia, 1967; Dymovich N. A. Valoarea degetelor de tambur în prognoza supurațiilor pulmonare, Klin, medical, t. 73, 1950; Bamberger E. TJber die Knochenveranderungen bei chro-nischen Lungen- und Herzkrankheiten, Z. klin. Med., Bd 18, S. 193, 1891; Flusser J., S y m ο n L. a F a J-t o v a A. PaliCkovite prsty, Cas. L6k. Ces., s. 1059, 1970; Marie P. De l'os-teoarthropathie hypertrophiante pneumique, Rev. m6d., t. 10, p. 1, 1890; Mullins G.M. A. Lenhard R.E. Glub-bing digital în boala Hodgkin, Johns Hopk. med. J., v. 128, p. 153, 1971.

P. E. Lukomsky.