Tuberculoză distructivă (cavernoasă). Tuberculoză distructivă Distrugerea țesutului pulmonar în tuberculoză
Până la începutul anilor 1990, în lume se dezvoltase o situație epidemică nefavorabilă pentru tuberculoză. Acest lucru se aplică atât țărilor dezvoltate, cât și țărilor în curs de dezvoltare. Tuberculoza este recunoscută de OMS ca o problemă globală care provoacă pagube economice și biologice enorme. În 1993, Organizația Mondială a Sănătății a anunțat că tuberculoza era scăpată de sub control și se afla „în stare critică în întreaga lume”.
În Rusia, acest lucru s-a datorat intervenției a trei factori destabilizatori puternici în procesul epidemiei de tuberculoză: criza socio-economică, scăderea activității activităților antituberculoase și răspândirea infecției cu HIV. În anii următori, tendințele negative au început să crească - examinările preventive au scăzut la 63-65%, iar pe acest fond, proporția formelor distructive de tuberculoză a crescut.
Potrivit lui R.Sh. Valiev (1987) în rândul pacienților înregistrați pentru tuberculoză nou diagnosticată, a fost găsită degradarea țesutului pulmonar în 35,8%, excreția bacteriană - în 67,1%.
Pe o perioadă de zece ani, incidența formelor distructive de tuberculoză a crescut de aproape 2-2,5 ori - de la 12,3 la 100 de mii de populație în 1992 la 35,2 în 2004 și incidența tuberculozei cu bacterioexcreție de la 14,0 în 1992 până la 35,2 la 35,2 ani. 100.000 de locuitori în 2004
Eficacitatea tratamentului pacienților nou diagnosticați conform criteriului de închidere a cavităților de carie în 1998 a fost de 63,4%, conform criteriului de încetare a excreției bacteriene - 73,2%, ceea ce este cu 15% mai mic decât în 1992.
Scăderea acestor indicatori se datorează unui întreg grup de factori, atât obiectivi, cât și subiectivi, variind de la deficitul de medicamente până la o modificare a compoziției sociale a pacienților spre predominanța persoanelor care nu lucrează, atitudinea lor negativă față de tratament, un creșterea numărului de pacienți cu forme acut progresive de tuberculoză, pneumonie cazeoasă cu excreție bacteriană abundentă.
Masivul inițial al excreției bacteriene creează dificultăți serioase în tratamentul modificărilor tuberculoase, deoarece reflectă pe deplin prevalența tuberculozei pulmonare cu distrugeri multiple și involuția întârziată a unui anumit proces. Eficiența insuficientă în tratamentul pacienților cu diferite forme de tuberculoză pulmonară distructivă este direct legată de imunitatea afectată din cauza diferiților factori endogeni și exogeni și de lipsa dinamicii lor pozitive în cursul chimioterapiei, precum și de rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis (MBT). ).
La problema tuberculozei pulmonare distructive.
Situația epidemiologică a tuberculozei în orice regiune depinde de rezervorul de infecție tuberculoasă care circulă în mediul uman și de factorii de mediu. Rezervorul de infecție este legat de numărul de pacienți care excretă micobacterii tuberculoase, adică. bolnav, mai ales cu forme distructive de tuberculoză pulmonară. Posibilitatea reducerii rezervorului de infecție depinde de vindecarea unor astfel de pacienți. Prin urmare, studiul epidemiologiei tuberculozei pulmonare distructive, evoluția clinică a acesteia în funcție de starea imunologică și psihologică a organismului, rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis (MBT), precum și factorii de mediu și geochimici care îi afectează în condițiile socio-economice moderne. iar perfecţionarea metodelor de tratare a acestuia pare relevantă.sarcina de ftiziologie.
În scopul tratamentului diferențiat al tuberculozei pulmonare, în funcție de o caracteristică calitativă, de mult timp a fost obișnuit să se împartă în forme mici fără degradare, răspândite fără degradare și distructive.
Toată tuberculoza pulmonară distructivă cu o astfel de împărțire a proceselor în funcție de o caracteristică calitativă este atribuită unei categorii și, în consecință, se recomandă o metodă uniformă de tratament. Între timp, procesele distructive din plămâni sunt extrem de eterogene. Literatura existentă nu oferă criterii de diferențiere între categoriile de procese descrise sau sunt date criterii care sunt foarte eterogene și fără o justificare adecvată, uneori nu se ține cont atât de numărul și dimensiunea cavităților cât de prevalența modificărilor infiltrative și focale. .
Astfel, problema împărțirii tuberculozei pulmonare distructive în grupuri în funcție de caracteristicile calitative și cantitative înainte de începerea studiului său de către personalul departamentului nostru a fost abia în stadiul punerii problemei. Între timp, acest lucru este important nu numai pentru tratamentul diferențiat, ci și pentru o evaluare comparativă a eficacității diferitelor regimuri de terapie complexe propuse de diferiți autori pentru implementare din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi. Cu toate acestea, o analiză detaliată a literaturii de atunci nu ne-a permis să le evaluăm în mod comparativ și să le identificăm pe cele mai eficiente dintre ele.
Distrugerea țesutului pulmonar nu este doar o complicație a bolii, ci este un indicator al unei forme calitativ diferite a procesului tuberculos, apariția și cursul căruia, aparent, sunt determinate de imunodeficiența primară. Realizarea acestuia din urmă în boala tuberculoză depinde de diverse cauze, cunoscute sub denumirea de factori de risc. Formele nedistructive ale bolii, care au apărut, progresează rar și sunt detectate în timpul examinărilor fluorografice preventive ale populației. Tuberculoza distructivă se formează în scurt timp între două examinări fluorografice, manifestându-se ca simptome. Este mai des diagnosticat în clinici atunci când contactați un medic. Printre formele distructive, există variante care diferă în ritmul de progresie. Prin urmare, conceptele de tuberculoză mică și inițială (precoce) nu sunt identice. Rata de incidență a tuberculozei pulmonare distructive la 100.000 de locuitori, precum și numărul de pacienți care au decedat într-un an de la debutul bolii și numărul de pacienți nou bolnavi cu tuberculoză bacteriologic pozitivă sunt principalele pentru evaluarea situația epidemiologică pentru tuberculoză. Indicatorul incidenței generale a tuberculozei în populație ar trebui privit ca un suplimentar, nu principal.
Analiza a arătat că frecvența de detectare a tuberculozei distructive la frecvența examinării fluorografice o dată pe an, de exemplu, a fost în 1994. - 33,1%, a scăzut treptat și s-a ridicat în 1998. - 32,2%. Acest lucru sugerează că, chiar și cu examinări anuale regulate ale populației, tuberculoza distructivă este detectată în fiecare al treilea caz; aceasta nu este neglijarea cazului, așa cum se credea anterior, ci originalitatea cursului tuberculozei. La evaluarea trecerii fluorografiei în rândul pacienților identificați prin negociabilitate, s-a constatat că printre cei al căror ultim examen fluorgrafic a fost mai mic de 1 an, incidența tuberculozei distructive a fost de 41,1% -53,4%, ceea ce confirmă încă o dată posibilitatea formării distrugerii. într-o perioadă mică. Totodată, în rândul celor care nu au fost examinați de mai mult de 5 ani sau nu au fost supuși unui examen fluorgrafic, frecvența distrugerii a fost de 66,7% -73,8%. Rezultatele datelor obținute de noi au stat la baza documentelor de reglementare pentru determinarea frecvenței examinărilor preventive pentru tuberculoză, în funcție de factorii de risc și afilierea profesională, aprobate prin Decretul Guvernului Federației Ruse nr. 892 din 25 decembrie, 2001.
Studiile efectuate ne permit să considerăm că utilizarea ratei de incidență a tuberculozei pulmonare distructive la 100.000 de persoane a ajutat la obiectivarea datelor privind situația epidemiologică a tuberculozei atât în Republica Tatarstan, cât și în Rusia, deoarece din 2005 este inclus în statisticile oficiale ale Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse.
Am încercat să împărțim tuberculoza pulmonară distructivă în grupuri, pe baza simptomului principal - momentul vindecării cavităților de carie cu chimioterapie convențională și alte regimuri de tratament. Apoi au fost evaluate și alte semne ale evoluției clinice a bolii, care au confirmat existența diferențelor calitative în grupurile identificate prin caracteristica principală (tabelul 1).
tabelul 1
Termenii de închidere a cavităților de carie în procente pentru diferite tipuri de tuberculoză pulmonară distructivă
Numărul de observații | 12 luni și altele |
|||||
| Tuberculoză distructivă minimă | ||||||
| Tuberculoză distructivă limitată: cu o cavitate de 2-4 cm | ||||||
| cu două caverne de 2-4 cm. | ||||||
| Tuberculoză distructivă răspândită cu un sistem de caverne de 2-4 cm | ||||||
| cu caverne mari (5-11 cm) |
Între paranteze - tratament complex intensiv
O analiză detaliată a rezultatelor tratamentului a făcut posibilă identificarea următoarelor variante de tuberculoză pulmonară distructivă, care diferă în mod clar în ceea ce privește timpul de vindecare a cavităților de carie:
1. Tuberculoză pulmonară cu distrugere minimă (MDT). Acestea includ cazurile în care faza de dezintegrare a fost diagnosticată prin semne indirecte (47 de observații) și cazurile în care au existat cavități de dezintegrare mai mici de 2 cm (de obicei până la 1,5 cm), simple (135 de observații) sau multiple (73 de observații). Analiza a arătat că momentul închiderii cavităților de degradare, inclusiv a celor multiple, în toate aceste cazuri este aproximativ același și diferă brusc de momentul vindecării cavităților mai mari. Deja după 2 luni de tratament, cavitățile de carie au încetat să fie determinate în a treia parte, iar după 4 luni - la două treimi dintre pacienți. În majoritatea cazurilor, acolo unde cavitățile nu au mai fost depistate, la o dată ulterioară s-a putut afirma că în zonele de infiltrare a țesutului pulmonar au existat focare cazeoase cu topirea lor parțială, de care depindea dinamica lentă. Unii dintre acești pacienți au dezvoltat tuberculoame tipice în timpul tratamentului.
2. Tuberculoză pulmonară distructivă limitată (ODT). La început, am inclus aici numai procese cu cavități de descompunere unică de dimensiuni medii (2–4 cm). Totodată, s-a dovedit că cavernele cu diametrul de 2 cm, din punct de vedere al timpului de închidere, ocupă o poziție intermediară între cavități de până la 1,5 cm și cavitățile de 3-4 cm, mai apropiate de acestea din urmă din punct de vedere al locației. . Prin urmare, am clasificat procesele cu astfel de caverne drept tuberculoză pulmonară distructivă limitată.
O analiză ulterioară a arătat că în cazurile în care există 2 cavități cu un diametru de 2-4 cm sau (rar) o combinație a unei astfel de cavități cu una sau mai multe cavități mici (până la 1,5 cm), momentul închiderii cu chimioterapia convențională este la fel ca pentru cavitățile unice.și diferă brusc de timpul de vindecare al mai multor cavități (de sistem) de aceeași dimensiune. Acest lucru a făcut necesară combinarea ambelor grupuri de procese într-o singură categorie de tuberculoză pulmonară distructivă limitată. Închiderea cavernelor în astfel de boli are loc cu 2-4 luni mai târziu decât în tuberculoză cu distrugere minimă.
3. Tuberculoză pulmonară distructivă pe scară largă (TDR). Pe baza indicatorilor momentului și frecvenței vindecării cavităților, am atribuit acestui grup, în primul rând, procese cu mai multe cavități de degradare. În cazuri izolate, au existat 3 cavități, iar majoritatea pacienților aveau un sistem de cavități de carie, numărul cărora adesea nu putea fi numărat. În al doilea rând, această categorie include procese cu caverne mari și gigantice. În aproximativ jumătate din aceste cazuri, astfel de cavități au fost solitare; la pacienții rămași, împreună cu cavitățile mari ale plămânilor, au existat una sau mai multe cavități de dimensiuni medii (2-4 cm). Deși vindecarea acestora din urmă a fost observată mai devreme, închiderea cavităților mari a avut loc și ea târziu și rar, ca în cazurile în care acestea erau solitare.
Tabelul arată că frecvența și momentul închiderii cavernei în tuberculoza pulmonară distructivă răspândită diferă puternic de procesele limitate. Și deși acești indicatori în prezența cavităților mari sunt semnificativ mai răi decât în cazul cavităților multiple de dimensiuni medii, i-am atribuit unei singure categorii, deoarece în ambele cazuri este necesară o terapie la fel de intensivă. Cu chimioterapie convențională numai după 8-12 luni. frecvența închiderii cavernei atinge același nivel ca și în cazul tuberculozei distructive limitate după 4 luni.
Scăderea bruscă a eficacității tratamentului de la grup la grup în ceea ce privește frecvența și momentul închiderii cavernei pare să fie deja în sine o dovadă destul de convingătoare a necesității de a împărți tuberculoza pulmonară distructivă în procese infiltrative și diseminate în 3 categorii selectate. Ele diferă în alți indicatori ai cursului clinic al bolii. În special, prevalența modificărilor infiltrative și focale în plămâni a corespuns în majoritatea cazurilor cu numărul și dimensiunea cavităților. În cazurile de discrepanță, momentul închiderii cavernei depindea mai mult de dimensiunea lor decât de modificările infiltrative și focale. Prin urmare, am ajuns la concluzia că este recomandabil să împărțim procesele distructive în categorii în funcție de caracteristica principală - numărul și dimensiunea cavităților de degradare.
Acest indicator corespundea de obicei cu severitatea sindromului de intoxicație și cu momentul ameliorării stării pacienților, precum și cu masivitatea excreției bacilului și cu momentul încetării acestuia.
Datorită particularităților dinamicii cavităților de carie și diferențelor dintre metodele de terapie la împărțirea tuberculozei pulmonare distructive nou diagnosticate în categorii în funcție de o caracteristică calitativă, devine necesar să se separe în grupuri separate tuberculoamele pulmonare cu carie și procesele fibro-cavernose.
4. Am observat tuberculoame cu dezintegrare la 75 de pacienţi. În mai puțin de jumătate din cazuri, aceștia au fost diagnosticați imediat după identificarea pacienților. În alte cazuri, acestea s-au format din procese infiltrative cu degradare în timpul chimioterapiei. Pacienții au primit o varietate de tratamente, dar nu a fost posibil să se evalueze eficacitatea schemelor sale individuale, deoarece. când a fost împărțit în grupuri, fiecare conținea un număr foarte mic de observații. Eficacitatea generală a terapiei conservatoare este prezentată în tabel. Din aceasta se poate observa că închiderea cavităților de degradare, uneori ca urmare a umplerii lor, are loc la o dată ulterioară.
5. Procesul fibros-cavernos am observat la 32 de pacienți nou diagnosticați. Deoarece cavernele din această boală nu mai sunt detectate foarte rar, rezultatele tratamentului nu sunt prezentate în Tabelul 1.
Rezultatele tuberculozei pulmonare sunt un alt indicator important al caracteristicilor calitative ale tuberculozei pulmonare distructive. Observarea pacienților timp de 2 ani sau mai mult a arătat că rezultatele finale depind de mulți factori: vârsta pacienților, bolile concomitente, toleranța la chimioterapie, rezistența la medicamente a agentului patogen etc. Dar, mai presus de toate, severitatea și prevalența bolii, metoda și durata tratamentului în spital și disciplina pacienților în raport cu tratamentul în stadiul ambulatoriu au influențat rezultatele bolii. În toate circumstanțele, Tabelul 1 arată diferențe clare în rezultatele bolii în funcție de categoriile selectate de tuberculoză pulmonară distructivă, ceea ce confirmă încă o dată legitimitatea unei astfel de diviziuni și fiabilitatea criteriilor dezvoltate.
Astfel, s-a dovedit că tuberculoza pulmonară distructivă la persoanele nou bolnave poate fi împărțită în 5 categorii din punct de vedere al caracteristicilor calitative și cantitative în vederea dezvoltării unor metode diferențiate de tratament. Acest lucru a făcut posibilă efectuarea unui tratament diferențiat al pacienților, creșterea eficacității tratamentului formelor severe ale bolii, inclusiv pneumonia cazeoasă și reducerea încărcăturii de medicamente a pacienților cu procese de tuberculoză relativ mici în plămâni. Dezvoltarea principiilor pentru tratamentul diferențiat al pacienților în funcție de caracteristicile calitative și cantitative ale procesului distructiv din plămâni reprezintă o nouă direcție în dezvoltarea chimioterapiei tuberculozei.
Atunci când se testează noi metode de tratament pentru a dezvolta indicații pentru acestea și pentru ca rezultatele studiilor diferiților autori să fie comparabile, este recomandabil să se evalueze eficacitatea separat pentru fiecare categorie de tuberculoză pulmonară distructivă.
Pe baza urmăririi pe termen lung a pacienților cu tuberculoză pulmonară distructivă, sunt propuse noi abordări pentru a evalua oportunitatea detectării acestora.
Pe baza eficacității comparative a tratamentului staționar și ambulatoriu al pacienților cu tuberculoză pulmonară distructivă, am arătat că o parte semnificativă dintre aceștia poate fi transferată la tratament ambulatoriu sau într-un spital de zi fără a aștepta ca cavitățile de carie să se închidă, la scurt timp după încetare. de excreție bacteriană și resorbție semnificativă a modificărilor inflamatorii în plămâni, ceea ce reduce semnificativ cheltuielile financiare.
R.Sh. Valiev
Doctor onorat al Federației Ruse, Doctor onorat al Republicii Tatarstan,
Șef al Departamentului de Ftiziologie și Pneumologie, KSMA,
doctor în științe medicale, profesor
Din discursul din 22 aprilie 2009 la ședința extinsă a Consiliului Academic al Academiei Medicale de Stat Kazan din Roszdrav
„ÎMBUNĂTĂŢIREA METODELOR DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT ŞI PREVENIRE A TUBERCULOZEI PULMONARE ÎN CONDIŢIILE TRANSFORMĂRILOR SOCIO-ECONOMICE ŞI RĂSPÂNDIREA INFECŢIEI HIV”
Descriere:
Plămânul cavernos este o formă de tuberculoză pulmonară în care se găsesc carii. Se dezvoltă în acele cazuri în care progresia altor forme (complex primar, focal, infiltrativ, tuberculoză diseminată hematogenă) duce la formarea unei cavități, adică a unei cavități persistente de degradare a țesutului pulmonar. Se desfășoară fără focare de abandon și fără dezvoltarea inflamației perifocale.
Cu această boală, cavitatea este o cavitate patologică, limitată de o capsulă cu trei straturi, al cărei strat interior este format din mase cazeoase nesmulse, stratul mijlociu este un strat de granulații specifice, stratul exterior este un strat fibros. .
Simptome:
Pentru tuberculoza cavernoasă, un complex tipic de simptome este „sindromul fazei de dezintegrare”:
* cu sputa,
* respirație șuierătoare în plămâni,
* hemoptizie,
* excreția bacteriană.
Cauzele apariției:
În cele mai multe cazuri, această formă a bolii este o consecință a tuberculozei infiltrative. Inițial, infiltratul include un focar de inflamație, în centrul căruia există mase cazeoase (țesut pulmonar necrotic), iar în infiltratul perifocal - un număr mare de limfocite, leucocite și macrofage. Ca urmare a morții acestor celule, se eliberează un număr mare de proteaze, care topesc cu ușurință cazeoza. Cazeoza lichidă începe să curgă prin bronhia de drenare și se formează o cavitate de degradare. În acest caz, se pune diagnosticul de tuberculoză infiltrativă în faza de dezintegrare. În cursul tratamentului, infiltrația perifocală din jurul zonei de degradare începe să se dizolve și rămâne o cavitate, în apropierea căreia există întotdeauna elemente de inflamație productivă, care se transformă constant în țesut cazeos. Cavitatea se formează în timpul resorbției inflamației perifocale și fibrozei.
O altă variantă a patogenezei este transformarea într-o cavitate.
Apariția unei cavități modifică caracteristicile procesului tuberculos într-o direcție nefavorabilă. Sunt create condiții pentru deplasarea bronhogenă a sputei infectate din cavitate prin bronhiile de drenaj în părțile sănătoase ale plămânilor. Vindecarea cavității este dificilă datorită faptului că recul elastic al plămânului sau compactarea inflamatorie în circumferința acestuia interferează cu vindecarea cavității și rețin prezența aerului în ea, care intră sub presiune prin bronhia de drenare în timpul respirații adânci și tuse. Purtătorul cavității secretă micobacterii tuberculoase cu spută.
Radiografia în caz de tuberculoză cavernoasă evidențiază o iluminare de formă rotundă, cu limite clare, situată între țesuturile focale, în centrul umbrei infiltratului sau în interiorul capsulei fostului tuberculom, în funcție de ce formă de tuberculoză a precedat aspectul cavității. Mai rar, cavitatea este determinată izolat, pe un câmp pulmonar curat, fără prezența altor modificări tuberculoase în plămâni. Acest lucru se întâmplă atunci când cazeoza tuberculoză este complet ciobită dintr-un tuberculom izolat sau când un infiltrat izolat este complet dezintegrat.
TUBERCULOZA PLAMANA CAVERNOSA
Tuberculoza pulmonară cavernoasă se caracterizează prin prezența unei cavități formate, care arată ca un inel izolat pe radiografie ca o umbră proeminentă în plămân. Existența acestei forme a devenit posibilă doar în perioada antibioticoterapiei, când existența unei cavități tuberculoase nu este însoțită de însămânțare sau infiltrare severă. Formarea unei cavități are loc cu tuberculoza pulmonară infiltrativă sau diseminată.
Sindromul Fazei de Dezintegrare manifestată prin tuse cu spută, răni umede în plămâni, hemoptizie și excreție bacteriană.
Cavitatea formată nu dă simptome severe. Este clar vizibil pe o tomogramă longitudinală sau computerizată. Conform ideilor existente, forma cavernoasă există până la 2 ani, timp în care se vindecă (inclusiv rezecția pulmonară), evoluează spre tuberculoză fibro-cavernoasă sau se complică cu suprainfectie fungică.
Cavitățile pulmonare pot persista în ciuda chimioterapiei eficiente. Aceste cariile pot deveni o sursă de hemoragie pulmonară, mai ales dacă tuberculoza progresează.
Prezența arterelor pulmonare terminale în interiorul cavităților creează un risc de sângerare pulmonară abundentă din așa-numitele anevrisme. Rasmussen.
O altă cauză a sângerării este dezvoltarea aspergilomului într-o cavitate tuberculoasă permanentă (inclusiv cavitățile igienizate). În acest caz, sângerarea nu este asociată cu progresia tuberculozei.
Pătrunderea cavității tuberculoase în cavitatea pleurală poate duce, de asemenea, la empiem tuberculos și fistulă bronhopleurală.
Diagnostic diferentiat
Sindromul inelar umbreîn plămân necesită diagnostic diferenţial cu un abces pulmonar. Un abces este de obicei însoțit de un debut acut, temperatură ridicată a corpului, frisoane, tuse cu spută purulentă copioasă, inocularea unui agent patogen virulent și chiar hemoptizie. Reacțiile negative la tuberculină mărturisesc împotriva tuberculozei cavernoase, absența M. tuberculozaîn spută, o VSH crescută brusc, leucocitoză pronunțată. Abcesul este mai des localizat în secțiunile inferioare și are un nivel orizontal de lichid în cavitate.
Cancer de plamani. Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu tumorile pulmonare periferice în descompunere. Pentru aceasta, se examinează spută atipic celule. Cancerul se caracterizează prin prezența unei zone largi de infiltrare pericavitară datorită creșterii tumorii în țesutul înconjurător. Conturul interior al cavității formate în timpul prăbușirii tumorii este adesea neuniform, caracterizat printr-o șuviță largă. urmări până la rădăcina plămânului. Ganglionii limfatici măriți pot fi găsiți în rădăcina plămânului. Metoda optimă de examinare radiologică a unui pacient cu formațiuni cavitare este CT, vă permite să examinați cu atenție starea atât a plămânilor, cât și a mediastinului.
TUBERCULOZA PULMONAR FIBROS-CAVERNOSA
Cel mai defavorabil finalîn cursul progresiv al distrugerii, hipercronic formă – tuberculoză pulmonară fibro-cavernoasă. Se caracterizează prin caverne fibroase cu pereți groși, adesea deformate, modificări fibroase grosiere ale țesutului pulmonar, deformare bronșică, deplasare a organelor mediastinale, excreție constantă sau recurentă de bacil a tulpinilor multirezistente. M. tuberculoză, bronhogenic screening-uri focare, complicații sub formă de hemoptizie și hemoragie pulmonară, amiloidoză cu dezvoltarea uremiei, LSN ireversibilă, pneumotorax spontan, aspergiloză intracavernoasă etc. Pacienții cu tuberculoză pulmonară fibro-cavernoasă reprezintă cea mai mare amenințare pentru o populație sănătoasă, necesită izolare și pe termen lung. chimioterapie. Se crede că într-o singură cavitate există 10 10 -10 12 micobacterii tuberculoase.
curgere
Tuberculoza fibros-cavernoasă poate fi locală și are flux destul de stabil. Adesea, prin chimioterapie, puteți stabiliza complet procesul și apoi igienizați pacientul prin îndepărtarea zonei afectate a plămânului. Dacă pacientul ia tuberculostatice neregulat, abuzează de alcool sau mănâncă prost, progresul procesului este inevitabil.
tip progresiv Cursul acestei forme de tuberculoză poate apărea încă de la începutul bolii, în acest caz, progresia continuă adesea, în ciuda chimioterapiei, deoarece micobacteriile dezvoltă polirezistență la medicamentele chimioterapice. Închiderea cavității fibroase cu terapie conservatoare este puțin probabilă. Cu un proces unilateral, chirurgii pot sugera o intervenție chirurgicală în ciuda activității procesului.
Prognoza cu această formă de tuberculoză este adesea nefavorabilă. Progresia duce inevitabil la complicații din care pacientul moare treptat sau brusc.
în Rusia din 1991 până în 1996. proporţia pacienţilor cu tuberculoză fibro-cavernoasă a crescut cu 42,9%.
Diagnostic diferentiat. Problema diagnosticului diferenţial al tuberculozei fibro-cavernoase este rară. Excreția bacteriană în combinație cu o imagine tipică cu raze X elimină multe întrebări. La pacienții oligobacilari, pot exista îndoieli cu privire la diagnostic, apoi se iau în considerare abcesul cronic, chisturile de aer congenitale ale plămânului, formațiunile buloase, acumulările limitate de aer în cavitatea pleurală cu empiem.
Cu umbre inelare polichistice de același tip și multiple, nu există cordoane pleuropulmonare caracteristice cavităților și urmări până la rădăcina plămânului.
Pentru bule, sunt mai tipice o multiplicitate de formațiuni, unghiulare, scallopedness, discontinuitatea contururilor din cauza naturii cu mai multe camere a acestor formațiuni.
Orice formă de tuberculoză poate fi complicată de topirea cazeozei, eliberarea maselor cazeoase prin bronhii și formarea unei cavități, adică trecerea procesului într-o formă distructivă. Când cazeoza se topește de-a lungul marginii focarului tuberculos, masele cazeoase pot fi separate după tipul de sechestrare. O astfel de cavitate se numește sechestrare. Când masele de cazeoză sunt topite prin tipul de autoliză, cavitatea are caracter de autolitică. Cavitatea formată se caracterizează printr-o structură cu trei straturi a pereților: stratul interior cazeo-necrotic este orientat spre lumenul cavității; este urmat de un strat de granulații specifice care conțin celule epitelioide, limfoide și gigant Pirogov-Langhans; stratul fibros exterior se învecinează cu țesutul pulmonar înconjurător și este format din fibre de țesut conjunctiv infiltrate cu celule limfoide și care conțin mai mult sau mai puțin vase sanguine și limfatice. Masele cazeo-necrotice și granulațiile tuberculoase din pereții cavernelor trec pe pereții bronhiilor drenante. Intensitatea modificărilor inflamatorii ale bronhiilor scade pe măsură ce acestea se îndepărtează de lumenul cavității, iar în regiunea bronhiilor lobare și principale se observă de obicei doar infiltrarea limfoidă în tuberculii cu celule epitelioide-gigant din stratul submucos.
Prin geneză, cavernele pot fi pneumoniogene, formate la locul unui focar de pneumonie tuberculoasă, bronhogenă, formată la locul bronhiilor afectate de tuberculoză, hematogenă, care decurge din tuberculoza hematogenă diseminată. În funcție de structura pereților, de severitatea stratului fibros, cavitățile pot fi elastice, se prăbușesc ușor, cu fibroză slab dezvoltată și rigide cu pereți fibroși denși. Ca mărime, se disting caverne mici - până la 2 cm în diametru, medii - de la 2 la 4 cm, mari - de la 4 la 6 cm și gigant - mai mult de 6 cm, precum și proliferarea granulațiilor și fibrozei. În cele din urmă, la locul cavității se poate forma o cicatrice, în centrul căreia există uneori o mică cavitate reziduală căptușită cu epiteliu și care conține un lichid limpede.
În procesul de vindecare a cavității, lumenul bronhiilor de drenaj poate deveni obliterat; în acest caz, la locul cavității, se formează un focar încapsulat de cazeoză de tip tuberculom (vezi mai sus). În condiții nefavorabile, cazeoza într-un astfel de focar poate suferi din nou topirea cu o deschidere; lumenul bronhiei și o cavitate se formează din nou, deci acest tip. vindecarea este inferioară.
Cavitățile rigide în timpul vindecării se transformă cel mai adesea într-o cavitate asemănătoare chistului. În aceste cazuri, are loc o respingere a stratului cazeo-necrotic și înlocuirea stratului de granulații specifice cu țesut conjunctiv nespecific. Caverna se transformă într-o cavitate asemănătoare chistului. Acest proces este de lungă durată, iar în pereții acestui tip de caverne, zone de țesut specific de granulație pot rămâne mult timp.
În dinamica cavității în timpul dezvoltării proceselor de vindecare în ea, starea circulației sângelui și a limfei în pereții ei este de mare importanță. Chiar și V. G. Shtefko (1938) a subliniat rolul drenajului limfatic în îndepărtarea produselor de carie și curățarea cavității. În prezent, se acordă multă atenție proceselor de microcirculație în peretele cavității în timpul progresiei sau vindecării acesteia.
În jurul cavității se formează adesea o zonă de inflamație perifocală, exprimată cu intensitate diferită. Această zonă reprezintă zone de pneumonie polimorfă și infiltrație limfocitară. Odată cu delimitarea cavității, stabilizarea procesului patologic, mai ales cu utilizarea medicamentelor specifice antituberculoase, se rezolvă zonele pneumonice. În același timp, modificările fibroase cresc sub formă de fire de fibre de colagen care se întind din stratul fibros al peretelui cavității în țesutul pulmonar din jur. Într-o astfel de cavitate se detectează de obicei un număr mare de acumulări limfocitare și noduli, până la apariția foliculilor limfoizi tipici, localizați atât între fibrele de țesut conjunctiv ale capsulei, cât mai ales la marginea peretelui fibros al cavității și țesutul pulmonar din jur. Acești noduli și infiltrate limfocitare sunt în prezent, după cum am menționat deja, considerate manifestări ale reacțiilor imune ale organismului, care aparent joacă un rol important în procesul de vindecare.
Progresia tuberculozei distructive se exprimă printr-o creștere a stratului cazeo-necrotic, care poate trece la un strat de granulații specifice și fibroză. În țesutul pulmonar din jur, se observă inflamație perifocală, se formează focare de pneumonie specifică. Modificările progresează și la nivelul bronhiilor cu apariția focarelor de diseminare bronhogenică acută.
Tuberculoza pulmonară cavernoasă se caracterizează prin prezența unei cavități formate izolate, fără modificări fibroase pronunțate în pereții acesteia și în țesutul pulmonar din jur. Cel mai adesea, cavitatea este situată într-un segment bronho-pulmonar, direct sub pleura sau în părțile profunde ale plămânului. Stratul cazeo-necrotic din pereții săi este subțire. Partea principală a peretelui este stratul de granulație, bogat infiltrat cu celule limfoide; vasele sunt bine reprezentate în ea, pătrunzând adesea în toată grosimea granulațiilor și ajungând la suprafața interioară. Este posibilă o ușoară diseminare a procesului de-a lungul bronhiilor, limitată, de regulă, la limitele segmentului afectat (Fig. 13). O astfel de cavitate, din cauza absenței fibrozei pronunțate în pereții săi, se poate dizolva și se poate vindeca ca o cicatrice sub influența tratamentului. Dacă cavitatea este situată direct sub pleura, cu care peretele său exterior fuzionează, vindecarea poate avea loc prin tipul de curățare a suprafeței interioare a cavității și tranziția acesteia într-o cavitate asemănătoare chistului.
Tuberculoză fibros-cavernoasă. Tipic pentru această formă este prezența într-unul (de obicei drept) sau ambii plămâni a unei cavități sau cavități situate printre țesutul pulmonar modificat fibros. În pereții cavernelor, spre deosebire de tuberculoza cavernoasă, stratul fibros este puternic exprimat și predomină peste cazeo-necrotic și granulație (Fig. 14). Forma cavității este diferită. Cavitățile de degradare multiple pot forma un sistem comunicant de cavități. Suprafața interioară a cavităților este de obicei neuniformă din cauza stratului cazeo-necrotic exprimat neuniform. Uneori, pe el se găsesc „grinzi”, care sunt bazele vaselor de sânge șterse care trec prin „cavitate”. În apropierea cavernelor sunt localizate de obicei focare acinare sau lobulare de diseminare bronhogenă, încapsulate sau proaspete, neavând capsulă. Când procesul a progresat, în peretele cavernelor predomină reacția exudativ-necrotică și se exprimă diseminarea bronhogenă, care are o distribuție apico-caudală, cea mai intensă la mijloc și descrescătoare spre secțiunile inferioare ale plămânilor. O trăsătură distinctivă a diseminărilor bronhogenice din prezent este delimitarea lor clară de țesutul înconjurător, ceea ce împiedică trecerea procesului la alveole. Cu toate acestea, chiar și în condițiile moderne, procesul poate căpăta un caracter acut progresiv cu apariția focarelor unui fel de pneumonie polimorfă, cazeoză a pereților bronșici, formarea de cavități acute de carie cu pereți subțiri, slab formați și un perifocal mare. reacţie.
Tuberculoză fibros-cavernoasă diferă într-un curs ondulatoriu, iar în perioada de stabilizare sau remisiune a procesului cresc fenomenele de fibroză și deformare a țesutului pulmonar. Tuberculoza fibros-cavernoasă se vindecă mult mai rău decât cea cavernoasă. Fibroza împiedică circulația sângelui și a limfei în pereții unor astfel de cavități, cu o creștere a fibrozei în granulațiile tuberculoase, reacția macrofagelor scade, iar modificările fibrotice la rădăcina plămânilor, pleurei și țesutul pulmonar înconjurător previn colapsul și cicatrizarea. cavitățile. Prin urmare, doar micile caverne fibroase se pot vindeca odată cu dezvoltarea unei cicatrici. Cavernele fibroase mari se vindecă adesea prin tipul de curățare a pereților lor și prin formarea unei cavități asemănătoare chistului.
Tuberculoza pulmonară cirotică caracterizată prin dezvoltarea în țesutul pulmonar a sclerozei de organ grosiere, deformante (ciroză), bronșiectaziei, chisturi de cavitate de tip post-cavernos, bule emfizematoase sau caverne fără semne de stres. Între cicatrici se pot determina focare de diferite dimensiuni și structuri. Modificările cirotice ale plămânilor sunt unilaterale și bilaterale, segmentare, lobare sau ocupând întregul plămân. Plămânul cirotic este brusc deformat, redus în volum, dens. Pleura este îngroșată, uneori semnificativ, acoperă întregul plămân cu armură, în ea poate apărea osificare. Datorită benzilor fibroase masive, aerisitatea țesutului pulmonar este redusă brusc, zonele de atelectazie alternând cu zone de emfizem. Arborele bronșic este puternic deformat, există bronșiectazii de diferite dimensiuni și forme. În vasele de sânge, există o restructurare cu o recalibrare a lumenului acestora, apariția unor vase de tip închidere și multe anastomoze arteriovenoase căscate (Fig. 15).
Printre fibrozele pronunțate pot fi determinate focare tuberculoase cu semne variate exprimate ale activității procesului. Adesea se formează în pereții bronhiilor ectazice sau se formează la locul cavernelor în timpul obliterării bronhiilor drenante. În pereții bronhiilor dilatate, cavitățile bronșiectaziei și cavernele curățate, se exprimă de obicei inflamația nespecifică. Cu scleroză semnificativă și absența modificărilor active tuberculoase în ea, ciroza pulmonară apare ca o consecință a tuberculozei.
Pneumoscleroza posttuberculoasă se referă la modificări reziduale după tuberculoza vindecată. Modificările reziduale se caracterizează prin prezența în organele afectate anterior de tuberculoză, cicatrici de diferite lungimi, focare calcificate, cavități chistice. Vindecarea focarelor sau cavernelor tuberculoase, în orice organ sunt localizate, duce la o dezvoltare crescută a țesutului conjunctiv care înlocuiește granulațiile tuberculoase. În acest caz, se observă deformarea organului afectat. Evaluând modificările cicatriciale în plămâni, este necesar să se facă distincția între fibroză, scleroză și ciroză. Pneumofibroza este un termen general pentru dezvoltarea țesutului conjunctiv în plămân. Sub scleroză înțelegem dezvoltarea fibrelor de colagen, limitate ca întindere, dar care nu conduc la o deformare mai mare a bronhiilor și a țesutului pulmonar. Ciroza este înțeleasă ca modificări sclerotice pronunțate cu deformarea bronhiilor și a țesutului pulmonar, o scădere a dimensiunii sale.
