Îndepărtarea pericardului. Metode de intervenție chirurgicală pe pericard

Există diverse boli capabil să exercite o puternică impact negativ la munca corpului principal sistem circulator- inima. Acest articol se va concentra pe una dintre problemele comune, care se numește pericardită. Această boală este periculoasă și merită atenție.

Despre ce boală vorbim?

Dacă încercăm să stabilim limbaj științific ce este pericardita inimii, ale cărei simptome deranjează pe mulți oameni, atunci putem spune următoarele: este o inflamație aseptică sau infecțioasă a straturilor parietale și viscerale ale pericardului. Dar, pentru a spune simplu, vorbim despre o formă cronică sau acută de inflamație a învelișului extern al inimii (pericard), a cărei cauză este leziune reumatică, impactul infecției sau al altor tipuri de expunere.

Pentru a înțelege esența acestei boli, este logic să acordați atenție informațiilor generale.

Pericardul este sacul pericardic care conține organ important ca o inimă. În același timp, însuși faptul contracției active într-o astfel de pungă este posibil datorită structurii sale speciale, care previne apariția unei frecări puternice.

Simptomele pericarditei la adulți se fac simțite, cu condiția ca funcționarea și structura să fie afectate. În acest caz, este posibilă acumularea în pericard a unui revărsat (secret) care are un caracter seros sau purulent. Acest lichid este definit ca exudat. Sub influența sa, inima este strânsă, ceea ce perturbă îndeplinirea funcțiilor sale directe. Evident, o astfel de condiție este periculoasă și nu trebuie ignorată.

Dacă în pericard apare acumularea excesivă de lichid, atunci va exista o amenințare directă la adresa vieții umane. Această condiție poate fi evitată doar cu intervenție imediată.

Este de remarcat faptul că o astfel de boală se manifestă cel mai adesea la femei, mai rar la bărbați. În ceea ce privește copiii, vârstă fragedă acest diagnostic este extrem de rar, deși apare ocazional.

Cauze

Înainte de a lua în considerare simptomele pericarditei la oameni, merită să aflați ce precede apariția unei boli atât de dificile.

Trebuie să înțelegeți următorul fapt - acumularea de lichid poate fi o consecință diverse procese in corp:

Complicația patologiei organe interne;

Un semn de boli direct la inima însăși;

Rezultatul accidentării;

Manifestare boli infecțioase caracter general;

Semn de boală sistemică.

Dar dacă vorbim despre cele mai frecvente cauze, atunci în primul rând ar trebui să se acorde atenție impactului infecției. În acest caz, simptomele pericarditei pot fi o manifestare a diferitelor sale forme:

Infecțios-alergic;

infectioase;

Neinfectios (nepurulent, aseptic).

De fapt, vorbim despre probleme cu starea sacului pericardic în următoarele boli:

Astfel de infecții virale precum gripa și rujeola;

Tuberculoză, cu condiția ca infecția să se răspândească dintr-o tuberculoză extrapulmonară sau focar pulmonar primar;

Boli microbiene (procese septice, scarlatina, amigdalita);

Infectii fungice.

Pe lângă efectele acestor boli, simptomele pericarditei pot fi rezultatul unei alergii la medicamente.

Un grup separat de probleme ale sacului pericardic ar trebui să includă acele forme de pericardită care se dezvoltă sub influența defectelor pericardice emergente cu formarea de diverticuli și chisturi.

Varietăți ale bolii

Oricare ar fi simptomele pericarditei, ele vor indica întotdeauna dezvoltarea unuia dintre cele două tipuri cheie această boală: acută sau cronică.

Dacă vorbesc despre forma cronica, atunci trebuie să acordați atenție faptului că se dezvoltă treptat și poate să nu se facă simțit timp de câțiva ani. În acest caz, o astfel de pericardită are mai multe forme comune:

Adeziv, sau adeziv, în timpul căruia se formează cicatrici și lipire;

Aspect mixt de aderențe, fluid și cicatrici;

Formă exudativă sau exsudativă, caracterizată printr-o acumulare mare de lichid în sacul pericardic.

Pericardita acută, ale cărei simptome apar mult mai repede, are, de asemenea, mai multe forme cheie:

Exudativ, cu formarea unui volum semnificativ de lichid (puroi, conținut sanguin sau plasmă sanguină);

Fibrinos, sau uscat, caracterizat printr-o acumulare mare în cavitatea pericardică a unei substanțe lipicioase din plasma sanguină (fibrină).

Pericardita constrictivă și exudativă: simptome

Pentru a răspunde la timp la boală și pentru a începe tratamentul în timp util, trebuie să știți cel puțin semne comune Probleme. Și dacă vorbim despre forma exudativă a bolii sacului pericardic, atunci trebuie să acordați atenție acestui lucru: cu o astfel de problemă, faptul acumulării de lichid este adesea detectat în timpul examinării fluorografice, precum și atunci când se utilizează ecocardiografia.

Dacă a fost înregistrată o tumoare a pieptului sau a plămânilor, este de asemenea logic să suspectăm dezvoltarea pericarditei. Un diagnostic similar poate fi pus la pacienții cu uremie, timp în care cardiomegalia se dezvoltă fără un motiv aparent și se observă și o creștere a presiunii venoase.

Situația este oarecum diferită cu o astfel de problemă precum pericardita constrictivă, ale cărei simptome sunt activate stadiu timpuriu de multe ori nu se observă de fapt. Semnele tangibile ale bolii se fac simțite deja atunci când în sacul pericardic se acumulează suficient lichid pentru a complica munca inimii. Semne evidente apar în timp după efort fizic sub formă de dificultăți severe de respirație și oboseală. La persoanele cu o astfel de problemă se poate înregistra faptul că scăderea bruscă în greutate și o scădere vizibilă a apetitului.

Există și alte semne care indică pericardita constrictivă a inimii. Simptomele în timp pot să semene din ce în ce mai mult cu consecințele insuficienței cardiace ventriculare drepte. Vorbim despre ascită, durere și greutate în hipocondrul drept.

Cum se manifestă pericardita uscată?

Vorbind despre această formă de boli ale sacului pericardic, trebuie să acordați atenție faptului că această problemă este adesea precedată de mialgie sau febră. Dar acest lucru nu se limitează la dificultățile pe care le provoacă pericardita uscată. Simptomele se manifestă în cele din urmă sub formă de durere, care este localizată în zona pieptului.

Astfel de simptome pot persista câteva zile sau chiar săptămâni, exprimându-se destul de clar în spatele sternului. Posibil durereîn ambele mâini sau în una membrului superior si de asemenea in muschii trapezi. Durerea devine deosebit de acută atunci când încerci să schimbi poziția corpului. Când tușiți, înghițiți și respirați, disconfortul se poate face simțit.

În cazul unei probleme precum pericardita uscată, simptomele scad ușor dacă persoana ia o poziție șezând. Dar dacă pacientul stă întins pe spate, efectul va fi invers - starea de sănătate se va agrava.

În unele cazuri, sindromul durerii poate deranja non-stop. În acest caz, iradierea va fi observată într-una sau ambele mâini. Această condiție poate stimula infarctul miocardic.

În acest caz, este posibilă și absența senzațiilor de durere descrise mai sus în timpul dezvoltării treptate a procesului de acumulare de lichid. Cel mai adesea, această afecțiune se datorează formării unei probleme cu pericardul pe fondul tuberculozei, uremiei, leziunilor tumorale și după ședințe de expunere la radiații.

Dar durerea nu este singurul simptom care însoțește pericardita uscată. Pot apărea dificultăți de respirație și semne de disfagie.

Pericardită acută

Cu această formă a acestei boli, cel mai precoce și cel mai evident simptom este durerea în regiunea inimii. În acest caz, locul apariției și puterea acestor senzații neplăcute se pot schimba.

Cel mai adesea, durerea este observată în partea inferioară a sternului sau în vârful inimii. Este posibilă iradierea la gât, la omoplat stâng și la braț.

Când există o exacerbare a pericarditei, simptomele apar sub formă de durere foarte severă. Această afecțiune poate semăna cu un infarct miocardic sau pleurezie. În unele cazuri, durerea este dureroasă și surdă în natură. Uneori, pacienții încep să simtă greutate în regiunea inimii.

Dacă se simte în timpul unei exacerbări, atunci cel mai probabil trebuie să vă confruntați cu pericardita uscată.

Cu o exacerbare, nu este exclusă apariția dificultății de respirație, ceea ce va indica prezența efuziunii în sacul pericardic. Mai mult, cu cât s-a acumulat mai mult lichid în pericard, cu atât problemele de respirație vor fi mai puternice. Pentru a vă îmbunătăți starea de bine pentru un timp, trebuie să vă așezați. În acest caz, dispneea va scădea semnificativ datorită concentrației de exudat în partea inferioară a sacului pericardic și, ca urmare, presiunea asupra inimii în sine va scădea. Ca urmare, circulația sângelui se îmbunătățește, iar pacientul se simte ușurat.

Dificultățile de respirație în sine pot fi însoțite de tuse și, în unele cazuri, chiar de vărsături.

Cum se manifestă pericardita la copii?

După cum sa menționat mai sus, probleme similare cu munca inimii la o vârstă fragedă este un fenomen rar. Cu toate acestea, riscul de a dezvolta o astfel de boală înainte de vârsta adultă este posibil.

Deci, cum arată pericardita la copii? Simptomele la astfel de pacienți tineri, ca la adulți, sunt adesea semne ale dezvoltării unei alte boli de bază. Cel mai adesea este vorba despre impact diverse virusuri. Mult mai rar, boala se dezvoltă pe fondul tuberculozei sau al artritei reumatoide. Cauza durerii la inimă poate fi efectul asupra corpul copiilor boli țesut conjunctiv precum lupusul eritematos sistemic.

Un alt motiv pentru care sacul pericardic este afectat la o vârstă fragedă este procesele stafilococice severe și, mai rar, septice. Geneza imunologică este tipică pentru majoritatea pericarditelor din copilărie. În cazul dezvoltării așa-numitei pericardite uremice cu severe insuficiență renală boala poate fi toxică.

Problemele cu sacul pericardic la copiii cu procese purulente sunt cel mai adesea metastatice. Aceasta înseamnă că se dezvoltă fie din cauza unei străpungeri a unui focar purulent în pericard din miocard, fie din cauza derivării hematogene.

În ceea ce privește simptomele generale, atunci poate fi atribuită cianozei moderate, dificultății de respirație, dureri înțepate în regiunea inimii și febră.

În cazul dezvoltării pericarditei uscate, peste inimă se va auzi o frecare pericardică. Adesea, forma uscată este urmată de exudativ și trebuie să fiți pregătit pentru aceasta. Într-o astfel de stare, durerile și zgomotele de frecare dispar, dar dimensiunile matității cardiace se extind și starea în ansamblu se înrăutățește.

Așa se manifestă pericardita copiilor. Simptomele și tratamentul în acest caz sunt exclusiv de competența medicului. Este mai bine ca părinții să nu încerce să influențeze singuri corpul copilului lor iubit. O vizită rapidă la spital ar fi cea mai bună soluție.

Diagnosticare

Desigur, nu toți orășenii sunt cunoscători atât de sofisticați ai medicinei încât să determine în mod independent semne clare pericardită uscată fără ajutorul medicului. De aceea este important să ne amintim că în condiții Medicină modernă există întotdeauna posibilitatea de a face un diagnostic cu participarea medicilor calificați.

Deci, dacă starea de sănătate s-a înrăutățit și au apărut senzații, chiar și de puțin asemănătoare cu simptomele pericarditei, ar trebui să mergeți imediat la medic, care va putea determina prezența în timpul examinării. semne externe boala de bază și febră inclusiv. Cu ajutorul palpării, în cazul dezvoltării pericarditei, este posibil să se detecteze zgomotul de frecare a sacului pericardic peste zona de matitate cardiacă.

De regulă, un astfel de zgomot este ascultat și pentru a obține o imagine mai precisă a stării pacientului. Pentru aceasta, se folosește un fonendoscop, care este apăsat puternic pe piept. Pacientul în acest moment trebuie să fie într-o poziție verticală, ținându-și respirația în timp ce expiră.

Pentru mai mult diagnostic precis pot fi utilizate date de laborator, precum și citiri ECG.

Simptomele pericarditei pe ECG, în special în forma sa acută uscată, sunt exprimate ca semne caracteristice leziunii miocardice subepicardice. Dacă există o acumulare semnificativă de lichid, atunci semnele bolii cu acest tip de diagnostic vor fi exprimate prin reducerea tensiunii complexelor QRS.

Tratament

Cu o boală precum pericardita, simptomele și tratamentul necesită o evaluare și o abordare competentă. În primul rând, trebuie să vă asigurați odihna la pat. Această regulă este deosebit de relevantă în cazul diagnosticării formei exudative a bolii. În medie, un astfel de regim durează aproximativ o lună și poate fi extins doar dacă sunt vizibile îmbunătățiri semnificativeîn starea pacientului.

Dacă a fost înregistrată pericardită uscată, atunci nu este nevoie urgentă de o ședere constantă în pat.

Dar, revenind la forma exudativă, trebuie menționat că odată cu exacerbarea acesteia este necesară spitalizarea imediată în secția de terapie intensivă. Pacientul va trebui examinat.În ceea ce privește alimentația în timpul unei boli precum pericardita, această problemă este reglementată ținând cont de boala de bază.

Dacă cauza acumulării de lichid în pericard este o infecție, atunci poate fi prescris un tratament cu antibiotice. În cazul tuberculozei se folosesc și medicamente adecvate, dar un astfel de tratament va necesita mult mai mult timp.

Adesea, pentru problemele cu sacul pericardic, un efect este prescris prin medicamente antiinflamatoare. Pentru a reduce severitatea pericarditei și a neutraliza sindromul durerii, cum ar fi medicamente nesteroidiene precum „Voltaren”, „Indometacin”, etc.

Glucocorticosteroizii, pe lângă efectele de mai sus, pot avea un efect imunosupresor și antialergic. Din acest motiv, ele sunt definite ca mijloace eficiente de terapie patogenetică.

Astfel de medicamente sunt indicate în cazul diagnosticării următoarelor tipuri de pericardită:

Cu infarct miocardic, alias sindromul Dressler;

În cazul bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv;

Dacă există un proces reumatic activ;

Cu pericardită tuberculoasă persistentă;

Forma exudativă cu o cauză inexplicabilă și însoțită de o evoluție severă.

În cele mai multe cazuri, este prescris un medicament precum Prednisolone. Acest curs durează, de regulă, câteva săptămâni, cu eliminarea treptată a utilizării acestui remediu.

Trebuie acordată atenție puncției pericardului. Vorbim despre puncția cavității sacului pericardic și evacuarea efuziunii, care creează presiune asupra inimii. O astfel de puncție se efectuează de urgență dacă există o acumulare rapidă de exudat care duce la amenințarea tamponării cardiace.

Puncția poate fi efectuată și cu formă purulentă boli, în acest caz, după îndepărtarea lichidului, antibioticele și alte medicamente care sunt relevante în cazul unui anumit pacient sunt injectate în pericard printr-un ac.

Acumularea rapidă de exsudat poate duce, de asemenea, la dezvoltarea pericarditei constrictive. În această stare, este necesar să se limiteze consumul sare de masă până la 2 g pe zi și reduce semnificativ cantitatea de lichid pe care o consumă pacientul. Numirea diureticelor va fi relevantă.

În cazuri deosebit de severe, poate fi efectuată o intervenție chirurgicală. Se utilizează în principal în absența rezultatului dorit după tratamentul medicamentos în timpul pericarditei constrictive. Când starea pacientului se îmbunătățește, chirurgul efectuează o pericardectomie pentru a elibera ventriculul stâng al inimii de compresia constantă.

Remedii populare

Există un număr metodologii alternative pentru a trata o problemă precum pericardita. Simptomele și tratamentul manifestărilor acestei boli cu remedii populare este subiect real. Dar merită să înțelegeți ce să înlocuiți cu metodele populare principale proces de vindecare este o mare greseala. Acumularea de lichid în sacul pericardic este o problemă însoțită de complicații rapide, care fără diagnostice competente și tratament calificat nu poate fi neutralizat.

Remediile populare sunt permise numai în perioada de recuperare, ca efect de însoțire. Dar, în orice caz, performanța amatorilor nu este binevenită, este mai bine să luați toate măsurile după ce vă consultați cu medicul dumneavoastră.

În ceea ce privește medicamentele topice, sunt acceptabile decocturile de trandafir sălbatic, căpșuni, păducel și sunătoare.

Pentru cei care au animale de companie, subiectul va fi relevant: „Pericardita la câini: simptome și tratament”. În principiu, alte animale pot avea și probleme cu sacul pericardic. Simptomele cu o astfel de problemă se reduc la apariția febrei, a durerii în regiunea inimii, precum și la oprimarea generală a animalului care este bolnav. În general, simptomele sunt similare cu evoluția bolii la om, prin urmare, atunci când un animal de companie este deprimat, este mai bine să-l duceți la medicul veterinar, altfel vă puteți confrunta cu complicații grave.

Simptomele pericarditei la animale pot apărea după răni. diferite feluri. Prin urmare, dacă un câine iubit este rănit, este pur și simplu necesar să se organizeze o verificare a stării sale după un timp.

Rezultate

Pericardita este suficientă boala grava, deci nu poate fi ignorat. Din acest motiv, orășenii ar trebui să se familiarizeze cu cel puțin simptomele generale. Acest lucru va permite recunoașterea în timp util boala periculoasa si vezi un doctor. Cu această abordare, există toate șansele de a urma un tratament eficient, avertisment posibile complicații. Nu uitați că dacă acumularea de lichid în apropierea inimii nu este afectată în niciun fel, poate rezultat fatal. Deci, este mai bine să găsiți timp pentru o vizită suplimentară la medic.

Patologia pericardică care necesită intervenție chirurgicală este de obicei împărțită în două categorii - revărsat pericardic și pericardita constrictivă. Până de curând, accesul chirurgical la pericard necesita în mod tradițional o toracotomie pe partea stângă, sternotomie mediană sau abord subxifoid. Dezvoltarea este minimă metode invazive a permis aplicarea cu succes a chirurgiei toracice video-asistate în bolile pericardice. Ca și în cazul accesului deschis, evaluarea toracoscopică a pericardului oferă informații diagnostice cu privire la etiologia bolii pericardice și atenuează consecințele hemodinamice ale efuziunii pericardice și ale pericarditei constrictive.

Anatomie

Stratul parietal al pericardului este format din fibre dense de colagen și elastină cu o căptușeală seroasă internă dintr-un singur strat de mezoteliu. Stratul parietal al pericardului este o formațiune asemănătoare unui sac care înconjoară inima și se contopește cu adventiția părților proximale ale vaselor mari. Stratul visceral al pericardului acoperă suprafața inimii și este format dintr-un strat subțire de țesut fibros acoperit cu mezoteliu. Foile parietale și viscerale sunt topite în punctele de atașare la părțile proximale ale vaselor mari. Ligamentele fixează pericardul de stern în față, coloană vertebralăîn spate și deschidere dedesubt. Nervul frenic și artera pericardiofrenă se desfășoară de-a lungul suprafeței laterale a pericardului pe ambele părți. În mod normal, cavitatea pericardică conține până la 50 ml de lichid seros, care servește ca un lubrifiant care favorizează mișcarea inimii. Pericardul reduce frecarea dintre inimă și țesuturile înconjurătoare și fixează inima în mediastin. Datele experimentale au arătat că pericardul îndeplinește o funcție fiziologică importantă de egalizare a forțelor hidrostatice, limitând expansiunea inimii și conjugarea hemodinamică diastolică.

Fiziopatologia

Revărsatul pericardic poate apărea după pericardită acută sau traumatism. Cele mai frecvente tipuri de efuziune pericardică sunt neoplazice, idiopatice, infecțioase și traumatice. Lichidul de 150-250 ml poate provoca tamponare pericardică acută. Presiunea intrapericardică crescută reduce umplerea ventriculară, volumul sistolic debitul cardiacși astfel reduce debitul cardiac. Scăderea volumului sistolic este compensată de creșterea frecvenței cardiace și a tonusului simpatic. Odată cu ineficacitatea mecanismelor compensatorii, perfuzia sistemică scade și apare șocul cardiogen.

tablou clinic şi diagnostic diferentiat pericardită

Pericardita acută se caracterizează prin dureri în piept, frecare pericardică și modificări ale electrocardiogramei (ECG). în piept are o localizare diferită și poate crește în decubit dorsal și cu respirație adâncă. Frecarea pericardică clasică are 3 componente care corespund sistolei atriale, sistolei ventriculare și umplerii ventriculare în timpul diastolei. Sunt descrise 4 etape ale modificărilor ECG în pericardita acută. Pericardita acută se rezolvă de obicei fără sechele. Cu toate acestea, tamponada cardiacă datorată efuziunii pericardice, constricția datorată fibrozei sau ambele pot dezvolta complicații hemodinamice.

Debutul tamponadei cardiace poate fi brusc și insidios. Tamponada se caracterizează prin vene dilatate ale gâtului, bătăi audibile ale inimii și hipotensiune arterială. Această triadă de simptome este cunoscută sub numele de triada Beck. Cu tamponada, se observă un puls paradoxal, care se caracterizează printr-o scădere a tensiunii arteriale în timpul inspirației cu mai mult de 10 mm Hg. De asemenea, pot fi prezente cianoză, tahicardie și tahipnee. În general, domină simptomele șocului cardiogen. Pe ECG, este posibilă o scădere a tensiunii dinților. O umbră mărită a inimii poate fi văzută pe o radiografie toracică. Monitorizarea invazivă arată o creștere a presiunii venoase centrale cu scăderea debitului cardiac și a presiunii arteriale medii.

Ecocardiografia este cea mai sensibilă metodă de diagnosticare a efuziunii pericardice. Vă permite să detectați semnele de tamponare cardiacă precoce. Variațiile crescute ale fluxului sanguin valvular respirator, colapsul diastolic al ventriculului drept și pierderea colapsului normal inspirator al venei cave inferioare sunt indicatori precisi ai tamponadei cardiace. Tamponarea cardiacă se diferențiază de alte patologii grave toracice, provocând șocși hipotensiune arterială. Aceste boli includ infarctul miocardic acut, insuficiența cardiacă congestivă, sindromul venei cave inferioare și pericardita constrictivă.

O fereastră pericardică poate fi realizată folosind un abord subxifoid sub anestezie locală și este în general bine tolerată de către pacienți. Această intervenție chirurgicală este o opțiune terapeutică excelentă pentru mulți pacienți, dar nu trebuie utilizată atunci când boala de bază care provoacă revărsatul poate duce la pericardită constrictivă (de exemplu, la pacienții cu tuberculoză, infecție cu Haemofilus influenzae sau pericardită indusă de radiații). Acest lucru se datorează în primul rând lungimii limitate a rezecției pericardice pe care o permite abordul subxifoid, rezultând recidive în 10-18% din cazuri. Toracotomia permite o rezecție mai aprofundată a pericardului și se caracterizează printr-o scădere a frecvenței recidivei efuziunii. Cu toate acestea, această abordare este mai invazivă și vine cu o morbiditate suplimentară datorită necesității de anestezie generală.

Accesul toracoscopic video-asistat permite rezecția pericardică extinsă cu evaluarea simultană a patologiei pulmonare și pleurei, evitând toracotomia. Durerea postoperatorie este mai puțin pronunțată decât după toracotomie, deși este încă necesară anestezia generală și ventilația separată a unui plămân. Dacă sunt prezente simptome de tamponare, trebuie efectuată pericardiocenteză înainte de anestezia generală.

În concluzie, trebuie menționat că accesul subxifoid are avantaje, deoarece permite utilizarea Anestezie locala, nu necesită ventilarea unui plămân și întoarcerea pacientului în lateral (această manevră este slab tolerată de pacienții cu simptome clinice severe de tamponare). Dezavantajul abordului subxifoid este că nu va fi detectată nicio altă patologie a toracelui cu un astfel de abord și, în plus, se caracterizează printr-o frecvență mai mare de recurență a efuziunii pericardice decât în ​​cazul toracoscopiei video-asistate. Avantajele accesului toracoscopic video-asistat includ accesul și vizualizarea îmbunătățite a pericardului, ceea ce permite o rezecție pericardică mai extinsă și proceduri diagnostice și terapeutice asociate (drenajul revărsat pleural, decorticare, biopsie pulmonară sau pleureală).

Dezavantajele videotoracoscopiei includ necesitatea de anestezie generală, ventilație separată, poziția laterală a pacientului și nevoia de decompresie a cavității pericardice înainte de inducerea anesteziei la pacienții instabili.

Tehnica chirurgiei pericardice toracoscopice

Pacientul este intubat cu un tub endotraheal cu dublu lumen pentru ventilație pulmonară separată. Instalați o sondă nazogastrică și un cateter Foley. Cu tamponada semnificativă, pericardiocenteza trebuie efectuată înainte de începerea anesteziei. Pacientul este plasat în poziţia laterală stângă şi ventilatie pulmonara. Se preferă accesul pe partea dreaptă, cu excepția cazurilor în care există o patologie concomitentă a plămânului stâng și a pleurei. Accesul în cavitatea pleurală se realizează folosind o disecție contonată deasupra coastei VIII (al șaptelea spațiu intercostal) de-a lungul liniei scapulare mediane din spate. Se instalează un port de 10 mm și se introduce toracoscopul. Examinați cavitatea pleurală. Două porturi de 5 mm sunt introduse cu un spațiu intercostal deasupra (al șaselea) de-a lungul liniilor scapulare mediane și axilare anterioare. Apoi, se introduc o clemă și foarfece. Localizați pericardul și nervul frenic. Pericardul este prins anterior de nervul frenic și disecat. Trebuie avut grijă să nu răniți inima subiacentă. Suprafața anterioară a pericardului este excizată pe scară largă. Dacă există o acumulare de lichid închistat de-a lungul suprafeței posterioare, se poate efectua o rezecție pericardică posterioară. Setați pleural 28 sau 32 și direcționați-l către pericard. Verificați fiabilitatea hemostazei la locurile de introducere a porturilor și îndepărtați toracoscopul.

Rezultatele operațiilor toracoscopice pe pericard

Rezultatele rezecției videotoracoscopice a pericardului sunt încurajatoare. Hazlerrigg şi colab. a raportat pericardectomie toracoscopică la 35 de pacienți. Efuziunea malignă a fost observată la mai mult de jumătate (52%) dintre pacienți. Nu s-au înregistrat cazuri letale în timpul operației, durata spitalizării a fost în medie de 4,6 zile. Nu au existat recidive ale efuziunii în timpul perioadei de urmărire de 9 luni. Liu și colab. a obţinut rezultate similare la un grup de 28 de pacienţi care au suferit pericardectomie toracoscopică. La 60% dintre acestea s-a stabilit patologie pleuropulmonară, care nu a putut fi depistată în cazul accesului subxifoid. Autorii consideră că posibilitatea corectării simultane a patologiei pleuropulmonare a fost un avantaj semnificativ pentru pacienții cu ambele boli.

Datele din tratamentul toracoscopic al efuziunii pericardice la 230 de pacienți, obținute în , unde lucrează autorii capitolului, susțin siguranța și eficacitate terapeutică acest abord chirurgical. În comparație cu abordările tradiționale subxifoide și toracotomie, pacienții după pericardiectomie videotoracoscopică au mai puține recidive și o mortalitate mai mică (date nepublicate). Alte studii au arătat, de asemenea, o eficacitate mai mare a pericardectomiei toracoscopice video asistate în comparație cu accesul subxifoid. Utilizarea pericardiectomiei toracoscopice video-asistate a fost susținută în continuare de un studiu recent asupra pacienților cu hemopericard învechit sau cu revărsat după o intervenție chirurgicală cardiacă. Pericardectomia toracoscopică, în plus, poate servi ca o opțiune terapeutică eficientă la pacienții stabili hemodinamic cu penetrare.

Formarea videotoracoscopică a unei „ferestre” în pericard este o nouă alternativă la toracotomie și acces subxifoid. Această tehnică permite o rezecție largă a pericardului, evitând morbiditatea asociată toracotomiei deschise. Rapoartele timpurii sunt încurajatoare și arată o rată scăzută de recurență a efuziunii în urmărirea precoce.

Este o boală care necesită intervenție terapeutică și în același timp - poate de la bun început - intervenție chirurgicală. Stabilirea acestui fapt este importantă deoarece servește la prevenirea acelor complicații severe care ulterior prezintă o problemă din ce în ce mai dificilă pentru terapeut și chirurg.

Bolile pericardului de origine inflamatorie, în care există indicații pentru tratamentul chirurgical, sunt de obicei împărțite în patru grupe:

1. Pericardita seroasă şi sero-hemoragică.

2. Pericardită fibrinoasă.

3. Pericardita purulentă.

4. Pericardită cronică fibroasă, calcifiantă, constrictivă.

Pentru primul și al treilea grup, este caracteristic că lichidul se acumulează în cavitatea pericardică sub formă de transudat sau exsudat, iar această acumulare de lichid poate fi atât de semnificativă încât amenință cu tamponada cardiacă. Scopul operației este de a elibera lichidul și de a crea o cale ușoară pentru tratamentul local.

În pericardita fibrinoasă, fibrina este secretată intrapericardic, care în unele cazuri poate apărea într-o cantitate atât de mare încât oferă o imagine a cunoscutei patologic „inimi păroase”, „cor villosum”.

Deschiderea chirurgicală a pericardului este indicată:

1. dacă se datorează educație rapidă exudatul este în pericol de tamponare cardiacă;

2. dacă exudatul există de mult timp și nu prezintă tendință de absorbție;

3. dacă exudatul este purulent, în urma căruia este pompat și este indicat tratamentul cu antibiotic local continuu;

4. dacă este indicată îndepărtarea pericardului pentru a preveni apariţia pericarditei constrictive.

Pericardita constrictivă este o complicație tardivă a pericarditei avansate.

În tratamentul pericarditei ultima dezvoltare chirurgia cardiacă a dus la astfel de rezultate care, prin necesitate, au schimbat vechile concepții conservatoare față de radicalism. Înainte de descoperirea antibioticelor și a medicamentelor chimioterapeutice, opiniile conservatoare dominau pe bună dreptate tratamentul pericarditei tuberculoase. Cu toate acestea, cu aceste medicamente, conservatorismul a fost înlocuit cu unul de mare succes vedere activă tratament, pe baza criticii obiective a cărei vechile indicații și contraindicații pentru operație necesitau o revizuire semnificativă.

Tratamentul prin puncție al pericarditei este nesigur. Suntem aici mai puțin preocupați de afectarea inimii din cauza tehnicii incorecte, ci mai degrabă de complicațiile pleurale (pleurezie, empiem, pneumotorax etc.), care pot fi, fără îndoială, grave și consecințe nedoriteînţepături.

Deschiderea chirurgicală a pericardului este cunoscută de mult timp, o intervenție foarte simplă și complet sigură, care trebuie întotdeauna preferată tratamentului prin puncție. În manualele vechi de chirurgie, operația este cunoscută ca pericardiotomie longitudinală inferioară sau pericardiotomie oblică inferioară. Esența operației este că prin tăierea sau îndepărtarea bazei procesului xifoid sau rezecția unei mici părți sternale a cartilajului al VII-lea costal, se pregătește o secțiune a diafragmei adiacentă pericardului fără a deschide peritoneul și pleura. După ce a făcut o mică gaură în ea, exudatul este eliberat treptat. Donaldson ataseaza un tub subtire de cauciuc introdus in gaura cu o sutura catgut si inchide rana de cativa centimetri. Prin drenaj se asigură scurgerea sau aspirarea lichidului pericardic acumulat și este posibil tratament local, spălarea cavității pericardice cu antibiotice, medicamente.

Această metodă este potrivită pentru tratamentul pericarditei acute, fie ele specifice sau nespecifice, și joacă un rol foarte important în prevenirea pericarditei constrictive care se dezvoltă ulterior. Holman recomandă după absolvire stadiul acut pericardită, pericardiectomie. Considerăm că această propunere este supusă examinării și, cu siguranță, suntem mai dispuși să efectuăm operația decât în ​​stadiul constrictiv târziu, neglijat.

În pericardita cronică, aderențe mai mari sau mai mici ale foilor pericardului sau cordonului, precum și fixarea pericardului la organele înconjurătoare (la stern, la diafragmă, la mediastin, la coloană vertebrală) conduc uneori doar la minore. , dar de foarte multe ori la tulburări morfologice și funcționale severe.

Tipul acestor aderențe și daunele pe care le provoacă determină indicațiile și contraindicațiile pentru operație, precum și metoda adecvată de implementare a acesteia. În tratamentul aderențelor pericardice, provocând tulburări funcții, în esență se cunosc două metode operaționale. Una dintre ele este pericardiectomia, bazată pe principiul decorticarii pulmonare propus de Sapozhnikov; o altă metodă este cardioliza lui Brouwer.

Cardioliza a fost menită, conform opiniilor vremii, să elibereze inima de peretele osos al pieptului. În prezent, această operație se efectuează foarte rar. Concluzia este că o parte a peretelui toracic osos situat în fața inimii este îndepărtată, în urma căreia inima este eliberată din poziția sa fixă. Această operație poate avea succes dacă expansiunea diastolică este împiedicată în primul rând prin faptul că inima este fixată de peretele toracic.

În cazul constricției pericardice, rezultatul poate fi așteptat doar de la pericardiectomie. Cunoscut pentru intrarea înăuntru tipuri diferite acces. Avem un acces foarte bun cu mediastinotomia inferioară propusă de Holman, aproape de mijlocul părții inferioare a sternului. Alți chirurgi deschid ambele cavități pleurale cu o incizie transversală a sternului. Folosim de obicei metoda propusă de Holman, care oferă acces excelent la pericardiectomia completă, incluzând și zona venei cave inferioare. Regula hemodinamică generală pentru pericardiectomie este că eliberarea inimii și disecția ar trebui să înceapă pe suprafața ventriculului stâng.

La îndepărtarea armurii, uneori apar dificultăți serioase pentru chirurg, deoarece cicatricile pot fi fuzionate strâns cu mușchii, iar mușchii rafinați se pot rupe cu ușurință. Cusutul este uneori o sarcină foarte dificilă sau chiar fără speranță. De obicei, nu este recomandată exfolierea atriului și nu este cu adevărat necesară. Pereții subțiri ai atriilor se rup foarte ușor. Eliberarea câmpului de vene goale este considerată teoretic de toți autorii drept corectă. Eu însumi nu am observat niciodată îngustarea lor pe un material destul de mare.

Din punctul de vedere al bolii, pericardiectomia este cu siguranță o soluție mai radicală și mai dezirabilă a problemei. Totuși, pot exista cazuri în care - chiar dacă nu complet - trebuie să te mulțumești cu cardioliză. Avem o bună experiență în tratamentul postoperator și cu utilizarea hibernației și a hipotermiei. Scăzând munca inimii, au un efect foarte benefic. Inima, eliberată de coajă, este debilitată ca urmare a compresiei, iar sarcina operațională înseamnă cu siguranță muncă suplimentară.

Este puțin probabil ca dezvoltarea tehnologiei operaționale să reducă semnificativ mortalitatea ridicată în pericardiectomie, dar indicațiile timpurii pentru intervenție chirurgicală pot face acest lucru. Din păcate, această operație în majoritatea cazurilor a fost folosită doar ca ultima solutie când pacientul care urmează a fi operat era deja într-o stare deznădăjduită, iar operația este fără speranță, când consecințele unei constricții de lungă durată (ascita, ciroză) au mers deja foarte departe. Rezultatele vor fi bune doar dacă nu întârziem în stabilirea indicațiilor pentru intervenție chirurgicală și dacă ținem cont că pericardita trebuie de la bun început să fie considerată nu doar terapeutică, ci și boala chirurgicala. După operare cu succes este evidentă o ameliorare a stării generale. Tensiune arteriala crește, diferența dintre presiunea sistolică și cea diastolică scade, presiunea venoasă revine la normal, formarea ascitei se oprește. Starea se îmbunătățește în mod natural și mai mult odată cu întărirea inimii.

Constricția apărută în copilărie duce la infantilism cardiac, care însă dispare treptat după o operație reușită. La fel de caz interesant să arătăm spre unul dintre pacienții noștri, la care constricția a fost cauzată de o acumulare mare de lichid, situată în afara cavității pericardice, într-o pungă separată de țesut conjunctiv. Pericardul în sine a fost și el îngroșat, dar numai pe suprafața ventriculului drept, în regiunea conului arterial, a existat o fuziune într-o zonă de mărimea palmei. bebelus. În această zonă a existat încrețirea cicatricială a miocardului.

Din cele 1000 de operații efectuate pentru stenoza mitrală, în 8 cazuri ne-am întâlnit cu fuziunea cicatricială completă a foilor pericardice. Cu toate acestea, această modificare nu a provocat simptome de compresie la niciunul dintre pacienți. Considerăm necesar să subliniem că pericardiectomia efectuată concomitent cu comisurotomia a dus aproape întotdeauna la stop cardiac. După ce am readus pacientul la viață, am reconectat marginile pregătite ale pericardului și am văzut că în aceste cazuri rolul de susținere al pericardului este foarte mare. Astfel, din experiența noastră, conservarea pericardică este o condiție prealabilă pentru reluarea cu succes a inimii.

În stabilirea contraindicațiilor, este necesar să se țină cont de cele existente simultan defecte valvulare, anomalii congenitale dezvoltarea inimii și a marilor vase. Operația este contraindicată în modificări severe ale miocardului și plămânilor, în cazuri

- inflamația sacului pericardic (membrana exterioară a inimii-pericard), de cele mai multe ori de natură infecțioasă, reumatică sau post-infarct. Se manifestă prin slăbiciune, durere constantă în spatele sternului, agravată de inspirație, tuse (pericardită uscată). Poate scurge lichid între straturile pericardului (pericardită exudativă) și poate fi însoțită de dificultăți severe de respirație. Pericardita efuzivă este periculoasă cu supurația și dezvoltarea tamponadei cardiace (comprimarea inimii și a vaselor de sânge prin lichidul acumulat) și poate necesita intervenție chirurgicală de urgență.

Informatii generale

- inflamația sacului pericardic (membrana exterioară a inimii-pericard), de cele mai multe ori de natură infecțioasă, reumatică sau post-infarct. Se manifestă prin slăbiciune, durere constantă în spatele sternului, agravată de inspirație, tuse (pericardită uscată). Poate scurge lichid între straturile pericardului (pericardită exudativă) și poate fi însoțită de dificultăți severe de respirație. Pericardita efuzivă este periculoasă cu supurația și dezvoltarea tamponadei cardiace (comprimarea inimii și a vaselor de sânge prin lichidul acumulat) și poate necesita intervenție chirurgicală de urgență.

Pericardita se poate manifesta ca simptom al oricărei boli (sistemice, infecțioase sau cardiace), poate fi o complicație în diferite patologii ale organelor interne sau leziuni. Uneori, în tabloul clinic al bolii, pericardita devine de o importanță capitală, în timp ce alte manifestări ale bolii se estompează în fundal. Pericardita nu este întotdeauna diagnosticată în timpul vieții pacientului, în aproximativ 3-6% din cazuri, semnele de pericardită transferată anterior sunt determinate doar la autopsie. Pericardita se observă la orice vârstă, dar este mai frecventă la adulți și la vârstnici, iar incidența pericarditei la femei este mai mare decât la bărbați.

În cazul pericarditei, procesul inflamator afectează membrana țesutului seros a inimii - pericardul seros (placa parietală, viscerală și cavitatea pericardică). Modificările pericardului se caracterizează printr-o creștere a permeabilității și expansiunii vase de sânge, infiltrare leucocitară, depunere de fibrină, aderențe și cicatrizare, calcificare a straturilor pericardice și compresie cardiacă.

Motivele dezvoltării pericarditei

Inflamația la nivelul pericardului poate fi infecțioasă și neinfecțioasă (aseptică). Cele mai frecvente cauze ale pericarditei sunt reumatismul și tuberculoza. În cazul reumatismului, pericardita este de obicei însoțită de afectarea altor straturi ale inimii: endocardul și miocardul. Pericardita de etiologie reumatismala si, in cele mai multe cazuri, tuberculoasa este o manifestare a unui proces infecto-alergic. Uneori, leziunile tuberculoase ale pericardului apar atunci când infecția migrează canalele limfatice din focarele din plămâni, ganglionii limfatici.

Există pericardită primară și secundară (ca o complicație în boli ale miocardului, plămânilor și altor organe interne). Pericardita poate fi limitată (la baza inimii), parțială sau poate capta întreaga membrană seroasă (difuză generală).

Depinzând de caracteristici clinice alocă pericardita acută și cronică.

Pericardită acută

Pericardita acută se dezvoltă rapid, nu durează mai mult de 6 luni și include:

1. Uscat sau fibrinos - rezultatul aportului de sânge crescut Membrana seroasă inima cu transpirație în cavitatea pericardică a fibrinei; exudatul lichid este prezent în cantități mici.

2. Exudativ sau exudativ - eliberarea și acumularea de exsudat lichid sau semi-lichid în cavitatea dintre straturile parietal și visceral ale pericardului. Exudatul exudativ poate fi de altă natură:

• seros-fibrinos (amestec de exsudat lichid și plastic, în cantități mici poate fi complet absorbit)
• hemoragic (exsudat sângeros) cu inflamație tuberculoasă și scorbutică a pericardului.

1. cu tamponada cardiacă - acumularea de lichid în exces în cavitatea pericardică poate provoca o creștere a presiunii în fisura pericardică și perturbarea funcționării normale a inimii
2. fără tamponare cardiacă

• purulent (putrefactiv)

Celulele sanguine (leucocite, limfocite, eritrocite etc.) în cantități diferite sunt în mod necesar prezente în exudat în fiecare caz de pericardită.

Pericardita cronica

Pericardita cronică se dezvoltă lent pe parcursul a 6 luni și se împarte în:

1. Exudativ sau exudativ.

2. Adeziv (adeziv) - reprezintă efectele reziduale ale pericarditei diverse etiologii. Odată cu trecerea procesului inflamator de la stadiul exudativ la stadiul productiv, se formează țesut de granulație în cavitatea pericardică, apoi țesut cicatricial, foile pericardului se lipesc împreună cu formarea de aderențe între ele sau cu țesuturile învecinate ( diafragma, pleura, sternul):

• asimptomatică (fără tulburări circulatorii persistente)
• Cu tulburări funcționale activitatea cardiacă
• cu depunere de săruri de calciu în pericardul alterat (inima „blindată”)
• cu aderențe extracardiace (pericardice și pleurocardice)
• constrictiv – cu germinarea foilor pericardice țesut fibrosși calcificarea acestora. Ca urmare a compactării pericardului, umplerea cu sânge a camerelor inimii în timpul diastolei este limitată și se dezvoltă congestia venoasă.
• cu diseminarea pericardică a granuloamelor inflamatorii („stridii de perle”), de exemplu, cu pericardită tuberculoasă

3. Exudativ-adeziv.

De asemenea, apare pericardita neinflamatorie:

1. Hidropericard - acumulare de lichid seros în cavitatea pericardică în bolile care se complică cu insuficiență cardiacă cronică.
2. Hemopericard - acumulare de sânge în spațiul pericardic ca urmare a unei rupturi de anevrism, leziune a inimii.
3. Chilopericardul este o acumulare de limfă chilosă în cavitatea pericardică.
4. Pneumopericard - prezența gazelor sau a aerului în cavitatea pericardică atunci când toracele și pericardul sunt rănite.
5. Efuziune cu mixedem, uremie, gută.

În pericard pot apărea diferite neoplasme:

• Tumori primare: benigne - fibroame, teratoame, angioame și maligne - sarcoame, mezoteliom.
• Secundar - afectarea pericardului ca urmare a răspândirii metastazelor tumoare maligna din alte organe (plămâni, glanda mamară, esofag etc.).
• Sindromul paraneoplazic este o leziune a pericardului care apare atunci când o tumoare malignă afectează organismul în ansamblu.

Chisturile (pericardice, celomice) sunt o patologie rară a pericardului. Peretele lor este reprezentat de țesut fibros și, ca și pericardul, este căptușit cu mezoteliu. Chisturile pericardice pot fi congenitale sau dobândite (o consecință a pericarditei). Chisturile pericardice sunt constante ca volum și progresive.

Simptomele pericarditei

Manifestările pericarditei depind de forma acesteia, de stadiul procesului inflamator, de natura exudatului și de rata de acumulare a acestuia în cavitatea pericardică, de severitate. proces de adeziv. În inflamația acută a pericardului, se observă de obicei pericardita fibrinoasă (uscă), ale cărei manifestări se modifică în procesul de excreție și acumulare de exudat.

Pericardită uscată

Se manifestă prin durere în regiunea inimii și frecare pericardică. Durere în piept - surdă și apăsătoare, uneori iradiază spre omoplatul stâng, gât, ambii umeri. Mai des există dureri moderate, dar sunt puternice și dureroase, asemănătoare cu un atac de angina pectorală. Spre deosebire de durerea cardiacă cu angină pectorală, pericardita se caracterizează prin creșterea treptată a acesteia, durata de la câteva ore până la câteva zile, lipsa de răspuns la administrarea nitroglicerinei, remisiune temporară de la administrare. analgezice narcotice. Pacienții pot simți simultan dificultăți de respirație, palpitații, stare generală de rău, tuse uscată, frisoane, ceea ce apropie simptomele bolii de manifestările pleureziei uscate. Un semn caracteristic al durerii în pericardită este creșterea acesteia cu respirația profundă, înghițirea, tusea, schimbarea poziției corpului (reducerea poziției șezând și creșterea poziției în decubit dorsal), respirația este superficială și frecventă.

Zgomotul de frecare pericardică este detectat atunci când se ascultă inima și plămânii pacientului. Pericardita uscată se poate vindeca în 2-3 săptămâni sau poate deveni exsudativă sau adezivă.

Pericardita exudativă

Pericardita exudativă (efuziune) se dezvoltă ca urmare a pericarditei uscate sau independent cu pericardită alergică, tuberculoasă sau tumorală cu debut rapid.

Există plângeri de durere în regiunea inimii, o senzație de strângere în piept. Odată cu acumularea de exudat, există o încălcare a circulației sângelui prin venele goale, hepatice și porte, se dezvoltă dificultăți de respirație, esofagul este comprimat (trecerea alimentelor este perturbată - disfagie), nervul frenic (apar sughițul). Aproape toți pacienții au febră. Pentru aspect pacienții se caracterizează prin edemat feței, gâtului, suprafeței anterioare a toracelui, umflarea venelor gâtului („gulerul lui Stokes”), piele palidă cu cianoză. La examinare se observă netezirea spațiilor intercostale.

Complicațiile pericarditei

Când pericardita exudativă posibilă dezvoltare a tamponadei cardiace acute, în cazul pericarditei constrictive - apariția insuficienței circulatorii: comprimarea exudatului venelor cave și hepatice, atriul drept, care complică diastola ventriculară; dezvoltarea falsei ciroze hepatice.

Pericardita determină modificări inflamatorii și degenerative în straturile miocardului adiacente revărsării (miopericardită). Datorită dezvoltării țesutului cicatricial, fuziunea miocardului cu autoritățile din apropiere, torace si coloana vertebrala (mediastino-pericardita).

Diagnosticul de pericardită

Diagnosticul în timp util al inflamației pericardului este foarte important, deoarece poate reprezenta o amenințare pentru viața pacientului. Astfel de cazuri includ pericardita compresivă, pericardita exudativă cu tamponada cardiacă acută, pericardita purulentă și neoplazică. Este necesar să se diferențieze diagnosticul de alte boli, în principal cu infarct miocardic acut și miocardită acută pentru a identifica cauza pericarditei.

Diagnosticul de pericardită include efectuarea unei anamnezi, examinarea pacientului (ascultarea și percuția inimii), conducerea cercetare de laborator. Se efectuează analize de sânge generale, imunologice și biochimice (proteine ​​totale, fracții proteice, acizi sialici, creatin kinază, fibrinogen, seromucoid, CRP, uree, celule LE) pentru a clarifica cauza și natura pericarditei.

ECG are mare importanțăîn diagnosticul pericarditei acute uscate, stadiul inițial al pericarditei exudative și al pericarditei adezive (cu compresia cavităților cardiace). În cazul inflamației exudative și cronice a pericardului se observă o scădere a activității electrice a miocardului. FCG (fonocardiografie) notează suflu sistolic și diastolic care nu sunt asociate cu ciclul cardiac funcțional și oscilații de înaltă frecvență care apar periodic.

Raze X ale plămânilor sunt informative pentru diagnosticul pericarditei exudative (există o creștere a dimensiunii și modificarea siluetei inimii: o umbră sferică este tipică pentru un proces acut, una triunghiulară pentru unul cronic). Odată cu acumularea de până la 250 ml de exudat în cavitatea pericardică, dimensiunea umbrei inimii nu se schimbă. Există o pulsație slăbită a conturului umbrei inimii. Umbra inimii este slab vizibilă în spatele umbrei sacului pericardic plin cu exudat. În pericardita constrictivă, vizibilă contururi neclare inima datorita adeziunilor pleuropericardice. Un număr mare de aderențe poate provoca o inimă „fixă” care nu își schimbă forma și poziția în timpul respirației și schimbarea poziției corpului. Cu inima „blindată”, în pericard se notează depozite calcaroase.

Cu o creștere rapidă a acumulării de exudat (amenințarea tamponării cardiace), se efectuează o puncție pericardică (pericardiocenteză) pentru a elimina revărsatul. Puncția pericardică este utilizată și pentru resorbția prelungită a efuziunii (cu tratament mai mult de 2 săptămâni) pentru a identifica natura și natura acesteia (tumoare, tuberculoză, fungică etc.).

Pacienții cu pericardită constrictivă în caz de cronică congestie venoasă si compresia inimii, se efectueaza operatii pe pericard: rezectia zonelor pericardului modificate de cicatrici si aderenta (pericardectomie subtotala).

Prognoza si prevenirea

Prognosticul în majoritatea cazurilor este favorabil, cu un tratament adecvat început în timp util, capacitatea de lucru a pacienților este restabilită aproape complet. Când pericardită purulentă in lipsa urgentei măsuri medicale boala poate pune viața în pericol. Pericardita adezivă (adezivă) lasă modificări persistente, deoarece. intervenția chirurgicală nu este suficient de eficientă.

Este posibilă doar prevenirea secundară a pericarditei, care constă în observarea la dispensar de către un cardiolog, reumatolog, monitorizarea regulată a electrocardiografiei și ecocardiografiei, igienizarea focarelor. infecție cronică, mod sănătos viata, activitate fizica moderata.

Rezecțiile combinate extinse ale plămânilor de tip vascular-atrial includ interventii chirurgicale efectuate: cu rezecție a pericardului, vene pulmonare cu peretele atriului stâng, vena cavă superioară, părți extrapulmonare arterele pulmonareși pereții trunchiului lor comun, aorta.

Rezecțiile de acest tip sunt cel mai adesea efectuate în operații combinate pentru cancerul pulmonar. Astfel, din 605 pacienți operați în clinică, aceștia au fost efectuati în 424, ceea ce a însumat 70,1%. Doar la 168 (42%) au fost solitari, în timp ce la majoritatea pacienților au fost multipli. Mai mult decât atât, doar în 82 de cazuri au inclus și alte rezecții de același tip, iar mai des au fost combinate cu rezecții de alte tipuri (mediastinal-esofagiene, traheobronșice, parietal-diafragmatice). Din 424 de pacienți, 401 (94,6%) au suferit pneumonectomie și 23 (5,4%) au avut rezecții pulmonare parțiale.

La toți pacienții care au suferit rezecții de tip vascular-atrial s-au determinat metastaze multiple la nivelul ganglionilor limfatici rădăcinii plămânului și mediastinului. Doar la 31 de pacienți au fost limitate la leziuni ale ganglionilor limfatici ai rădăcinii pulmonare, la toți ceilalți pacienți au afectat ganglionii limfatici ai mediastinului.

Rezecția pericardică este cea mai mare vedere frecventă rezecții de formațiuni și organe extrapulmonare cavitatea toracică la pacientii cu stadii avansate de cancer pulmonar. Rezecția pericardică a fost efectuată la 362 de pacienți, care au reprezentat 85,4% din toți cei care au suferit rezecții de tip vascular-atrial și 59,8% dintre cei care au suferit operații combinate. Necesitatea ei apare atunci când diverse localizari tumori, la fel de des atât pe dreapta cât și pe stânga. În observațiile noastre, rar a fost efectuată izolat, mai des a fost combinată cu alte rezecții ale diferitelor formațiuni extrapulmonare și organe ale cavității toracice. Rezecția pericardului este, de regulă, un element obligatoriu în rezecția peretelui inimii și a vaselor sale, adesea combinată cu rezecții de tip mediastinal-esofagian și traheobronșic.

Germinarea de către o tumoare sau metastazele acesteia ale unei cămăși cardiace necesită excizia sa largă. Defectul rezultat în peretele pericardului, în special după pneumonectomie, creează premisele pentru dezvoltarea unei complicații severe - „dislocarea” inimii în cavitatea pleurală cu o încălcare bruscă a activității sale (Vishnevsky A.A. și colab., 1978). ; Ivcenko Yu.B., Volotsenko M.A., 1990). După rezecții extinse ale pericardului, este rareori posibilă sutura defectului.

Mai des este necesar să se recurgă la închiderea sa din plastic. Au fost propuse multe metode de plastie pericardică. Cel mai frecvent lambou al pleurei parietale, luat pe picior sau liber împreună cu fascia intratoracică, țesut adipos pericardic. Cu toate acestea, sunt fragile din punct de vedere mecanic și nu întotdeauna după intervenții chirurgicale extinse este posibil să se creeze o zonă suficientă a pleurei parietale sau a țesutului adipos pentru a închide defectul pericardic rezultat. Este mult mai convenabil și mai fiabil să folosiți materiale aloplastice în acest scop.

Din 1981, clinica folosește plasa bulgară de policaproamidă antibacteriană „Ampoxen” (BAPP) pentru aloplastia pericardică după rezecția acesteia, creată în 1976 la propunerea profesorului N. Vasilev de o echipă de angajați condusă de profesorul K. Dimov. Grila este conectată din fibre de polifilament cu o grosime de 20 de microni, dimensiunea ochiului este de 1 mm. Efectul antibacterian se realizează prin crearea unei legături chimice speciale între polimer și substanță medicinală, care poate include diverse antibiotice și antiseptice. BAPP are rezistență, elasticitate optimă, nu face alergie organismul, nu are efect blastomogen, are inerție chimică și biologică, proprietăți hemostatice (Vasilev N. și colab., 1982; Penchev R. și colab., 1984).

Pentru a studia soarta implantului și reacția țesuturilor din jur la acesta, am efectuat 29 studii experimentale la câini pentru chirurgia plastică a pericardului BAPP. După ce a fost efectuată pneumonectomia la 14 animale în dreapta și 15 în stânga, s-a efectuat rezecția unei zone pericardice de 10 cm2 și s-a efectuat intervenția chirurgicală plastică a defectului BAPP rezultat. Animalele au fost retrase din experiment în termen de 1,6,8,11,14 zile, 1 și 2 luni, 1 an, urmată de examinarea macroscopică și histologică a preparatelor.

S-a stabilit că în țesuturile imediat adiacente plasei se detectează o schimbare regulată a fazelor de inflamație: fenomenele alterative neexprimate în epicardul adiacent în ziua 1, însoțite de depunerea de fibrină pe plasă, sunt înlocuite cu un model de inflamaţie alterativ-infiltrativă în straturile subepicardice ale miocardului cu formarea de aderenţe în ziua a 3-a.ziua. În viitor, schimbările proliferative progresează la locul plastiei și contactului tisular cu implantul, manifestate prin formarea unei cicatrici de țesut conjunctiv. Pe termen lung (până la 1 an), nu are loc resorbția completă a plasei.

Astfel, plasa bulgară de policaproamidă antibacteriană „Ampoxen” este un bun material plastic pentru închiderea defectelor la efectuarea operațiilor combinate extinse pentru cancerul pulmonar cu rezecție pericardică. în curs de dezvoltare răspuns inflamatorțesuturile de pe implant nu sunt pronunțate și sunt de natură locală, nu provoacă pericardită progresivă. Ulterior, se întâmplă resorbție parțială plasă cu formarea unei cicatrici de țesut conjunctiv moale la punctul de contact al inimii cu un material plastic care nu împiedică activitatea inimii.

BAPP „Ampoxen” a fost utilizat pentru plastia defectelor pericardice la 61 de pacienți la efectuarea rezecțiilor combinate extinse pentru cancerul pulmonar. Nu am observat dezvoltarea complicațiilor la niciunul dintre pacienți. perioada postoperatorie, care ar putea fi asociat cu aplicația grilă. În opinia noastră, BAPP "Ampoxen" este un material convenabil, fiabil și sigur pentru aloplastia defectelor pericardice după rezecția sa extinsă.

Al doilea cel mai frecvent tip de rezecții vasculare atriale sunt rezecțiile venelor pulmonare cu o secțiune a atriului stâng. Dintre pacienții noștri, acestea au fost efectuate la 64 de pacienți, ceea ce a reprezentat 15,1% dintre pacienții care au suferit rezecții de tip vascular-atrial și 10,6% dintre toți pacienții operați care au suferit operații combinate.

Rezecțiile venelor pulmonare cu atriul, la fel de des, trebuie efectuate cu leziuni pulmonare din partea dreaptă și stângă. Necesitatea implementării lor apare la pacienții cu răspândire locală mult avansată a tumorii, caracterizată prin vastitatea și multiplicitatea leziunilor diferitelor structuri anatomice extrapulmonare și organe ale cavității toracice. Prin urmare, acestea tind să fie multiple, adesea combinate. Astfel de intervenții chirurgicale sunt traumatice, pericol sporit dezvoltarea complicațiilor intraoperatorii severe.

Rezecția venelor pulmonare cu o secțiune a atriului stâng în localizarea tumorii pe partea dreaptă este mult mai dificilă și periculoasă din punct de vedere tehnic, datorită particularităților lor. structura anatomică. Scurte, inactive, mai ales atunci când sunt invadate de țesut tumoral, profund localizate, curgând în atriu pe suprafața posterioară, sunt, de regulă, inaccesibile tratamentului tipic cu ligatura separată a vaselor. Ligarea unui trunchi venos comun lat cu pereți subțiri prezintă un risc semnificativ datorită posibilității de erupție cu o ligatură.

Este de preferat să aduceți capsatorul mecanic al urechii inimii direct în atriu și să aplicați aici suturi cu capse. Dacă răspândirea locală a tumorii permite, pentru a crește fiabilitatea suturilor, chiar înainte de tăierea vasului, puțin mai proximal, la 3 mm distanță de prima linie a acestora, se aplică o a doua.

Sutura hardware dublă mecanică nu necesită o întărire suplimentară în timpul unei astfel de rezecție și este destul de fiabilă. Atunci când se efectuează rezecția atrială dintr-un abord pe partea dreaptă cu ajutorul dispozitivelor de capsare mecanică, este necesar, prin aplicarea dispozitivului, să se controleze locația șanțului interatrial al inimii și să se cuseze atriul stâng posterior față de acesta. Implicarea suturii sept interatrial iar zona peretelui anterior al atriului drept poate duce la încălcări grave ritmul cardiac și chiar la îngustarea mecanică a gurii venei cave superioare (Volodos N.L., 1987).

Sutura peretelui atriului stâng în timpul rezecțiilor pe partea dreaptă folosind suturi manuale este dificilă și periculoasă. Efectuarea unei suturi manuale bine adaptate necesită mai întâi aplicarea unei cleme vasculare (cum ar fi o clemă Satinsky) și disecția distală a peretelui atrial. Cu tracțiune constantă pe clemă în timpul executării suturii, un perete posterior subțire și fragil mecanic al atriului se poate rupe sau aluneca din fălcile clemei, ceea ce duce la sângerare masivă care este foarte greu de oprit.

În cazul unei astfel de complicații, ni se pare oportun să renunțăm la încercările de a captura atriul deteriorat în profunzimea plăgii umplute cu sânge cu ajutorul unei cleme vasculare, deoarece aceasta poate duce la o creștere a rupturii și creșterea sângerării. . Este necesar să apăsați peretele atriului pe coloana vertebrală cu un tupfer pentru a opri temporar sau cel puțin a reduce sângerarea, uscați câmpul chirurgical și apoi suturați defectul atriului cu o sutură continuă sau o sutură cu blană, asigurați-vă că capturați secţiunea pericardului posterior disecat în sutură împreună cu peretele posterior al atriului. Pericardul, acționând ca o garnitură, evită erupția suturilor. Conducand intr-o astfel de situatie la zidul din spate atriale alte materiale auto sau aloplastice sunt extrem de dificile.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.