Politraumatism: ce este, cauze, simptome, diagnostic și tratament. Leziuni combinate de radiații

sef sectie

P. I. BESPALCHUK

POLITRATUMA

(prelegere pentru studenții tuturor facultăților)

Durata cursului - 2 ore.

Planul cursului:

1. Introducere.

2. Definiția conceptului de „politraumă”.

3. Caracteristicile diferitelor tipuri de politraumatisme.

4. Acordarea de îngrijiri medicale în etapa prespitalicească.

5. Acordarea de îngrijiri medicale calificate și specializate într-un spital.

6. Urgența acordării de beneficii operaționale.

7. Tactica chirurgicală.

8. Complicații.

9. Concluzie.

Introducere

Potrivit lui B.S. Preobrazhensky (1983), 9-15% dintre victimele cu leziuni au leziuni multiple și combinate, inclusiv 70-75% dintre turele tineri și de vârstă mijlocie. Dintre cei care au suferit politraumatisme, 2/3 au avut leziuni multiple ale organelor interne, mai des ale creierului, combinate cu fracturi. În catastrofe, frecvența politraumei este mult mai mare.

Până de curând, cazurile de leziuni multiple și combinate erau considerate ca suma leziunilor unice. Cu toate acestea, dacă analizăm în mod condiționat fiecare leziune separat, ca una dintre componentele politraumatismului, atunci, deși multe dintre ele pot fi considerate că nu pun viața în pericol, impactul lor total duce adesea la o încălcare bruscă a funcției sistemelor vitale și la moartea victima. În prezent, politraumatismul este recunoscut ca un nou tip de patologie, cu modificările sale specifice inerente în toate sistemele organismului deteriorat și dezvoltarea unei boli traumatice pe termen lung.

Cursul politraumatismului este deosebit de grav: dacă cu leziuni izolate, șoc sever este observat la 1% dintre victime, apoi cu mai multe: fracturi - la 21% și cu leziuni combinate - la 57% dintre victime. Tabloul clinic în politraumatism nu corespunde întotdeauna cu localizarea leziunii dominante.

2. Definiția conceptului de „politraumă”

Politraumatismul este un proces patologic complex cauzat de afectarea mai multor regiuni anatomice sau segmente ale membrelor, cu o manifestare pronunțată a sindromului de încărcare reciprocă, manifestată printr-o încălcare profundă a tuturor tipurilor de metabolism, modificări ale sistemului nervos central, ale sistemului cardiovascular. , sistemele respirator și hipofizo-suprarenal. În 30% din cazuri, daune multiple sunt cauzate de accidente de circulație.

Caracteristicile diferitelor tipuri de politraumatisme.

Distinge:

a) prejudiciu dominant - cel mai grav,

b) competitiv - echivalent sau ușor inferior prejudiciului dominant,

i) concomitent - afectarea este mai puţin gravă.

În perioada incipientă a politraumatismului, embolismul adipos, edemul pulmonar, complicațiile tromboembolice și somnul nu sunt neobișnuite.

Cu politraumatism, există o mortalitate precoce ridicată: peste 60% dintre victime mor în primele 6 ore și mai mult de 70% - în prima zi. Mortalitatea cu leziuni izolate - până la 2%, cu traumatisme scheletice multiple - 17%, cu combinații de leziuni - 45-55%,

Motive pentru creșterea politraumatismului:

1) o creștere bruscă a numărului de mașini,

2) creșterea vitezei de mișcare a acestora,

3) o creștere a numărului de supraviețuitori cu politraumatism (în trecut a fost obiectul patologilor, acum - traumatologi),

4) pierderea fricii de înălțime (catatraumă) și construcții înalte.

Politraumatismul poate fi împărțit în 5 grupe:

1. Fracturi multiple de oase mici și mici care nu duc la o stare gravă a victimelor - 27,5% (mână, picior, claviculă, omoplat). Prognosticul este favorabil.

2. Fracturi multiple ale oaselor tubulare lungi - 38,7% (11% au soc traumatic, letalitate - 2,3%).

3 „ Fracturi multiple + focalizare dominantă a organelor interne - 23,7% (șoc traumatic - 28%, mortalitate - 18%).

4. Politraumatism, când focalizarea principală necesită (cota - 10%) intervenție chirurgicală de urgență din motive de sănătate, de exemplu, fracturi sau avulsii ale membrelor, rupturi ale organelor interne (dintre care 86% vin în stări de șoc, mortalitate - 38,1% ).

5. Vătămare incompatibilă cu viața - 1,2%:

a) o contuzie severă a creierului sau o rană gravă a craniului cu distrugere extinsă a substanței creierului și o afectare pronunțată
funcții vitale;

b) leziuni toracice - leziune închisă sau răni ale toracelui cu fracturi multiple, bilaterale ale coastelor, deformare severă a toracelui, cu bilateral deschis sau intens
pneumotorax sau hemmotorax mare;

c) leziuni abdominale - traumatisme abdominale deschise sau închise cu afectarea organelor interne, adesea cu distrugerea extensivă a peretelui abdominal și eventrația organelor afectate;

d) afectarea pelvisului și a organelor pelvine: leziune extinsă închisă
sau vătămarea tezei cu afectare gravă a organelor acesteia;

e) compresie prelungită (mai mult de 7-8 ore) a ambelor membre inferioare pe tot parcursul; multiple fracturi deschise ale oaselor tubulare lungi, însoțite de traumatisme severe
şoc leziuni ale coloanei cervicale cu sindrom
încălcarea completă a conducerii măduvei spinării la victime,
în stare de şoc sever.

Acordarea de îngrijiri medicale pentru politraumatism se distinge printr-o anumită originalitate. Circumstanțele producerii rănilor multiple și combinate sunt atât de dramatice încât prima dorință a altora, inclusiv a lucrătorilor medicali, este transportarea imediată a victimei la cea mai apropiată unitate medicală. În cazul politraumatismului, măsurile de prim ajutor la fața locului sunt efectuate mult mai puțin frecvent decât în ​​cazul leziunilor unice. Introducerea de analgezice la victime, producerea de blocaje de novocaină a locurilor de fractură, impunerea de pansamente aseptice pe răni și imobilizarea transportului se efectuează numai în cazuri individuale. Potrivit multor lucrători medicali, evacuarea victimelor pe o targă standard fără imobilizarea segmentelor deteriorate nu prezintă un mare pericol, iar riscul de dezvoltare și agravare a șocului este justificat prin câștigarea timpului pentru a le livra la o instituție medicală.

O astfel de tactică nejustificată demonstrează că personalul medical nu dispune de disponibilitatea necesară pentru a acorda îngrijiri medicale victimelor cu leziuni multiple, pentru a efectua tehnicile obișnuite de îngrijire medicală pentru leziuni obișnuite (pansaj, imobilizare la transport).

Potrivit mai multor autori, 1/3 dintre victimele dezastrelor, care au fost recunoscute ca pe moarte, au murit încet și au putut fi salvate prin aplicarea la timp a măsurilor de resuscitare. Dintre aceștia, 40% nu ar fi murit dacă echipele de intervenție în situații de urgență ar fi efectuat resuscitarea în 6 ore de la accidentare. Aproximativ 50% dintre decesele cauzate de răni în catastrofe au avut loc în câteva minute ca urmare a rănilor și obstrucțiilor căilor respiratorii.

Dificultățile în acordarea asistenței medicale în etapa prespitalicească sunt asociate cu următorii factori:

1. dificultăți în aprecierea gravității fiecărei leziuni;

2. riscul de deteriorare suplimentară în timpul tratamentului
măsuri de diagnosticare și transport;

3. nevoia frecventă de a acorda îngrijiri de urgență în același timp
nu mulți răniți grav.

Timpul de la accidentare până la începerea tratamentului determină șansele atât de supraviețuire a pacientului, cât și calitatea sănătății acestuia după tratament. Prin urmare, organizarea optimă a serviciului de salvare și competența medicilor sunt decisive.

Tratamentul prespital al pacienților cu politraumatism ar trebui să se bazeze pe o schemă universală potrivită pentru toate ocaziile și care să includă 4 etape:

1. Resuscitare și evaluare generală a situației;

2. Înlocuirea sau susținerea funcțiilor organelor și sistemelor vitale;

3. Stabilizarea funcţiilor vitale şi realizarea transportabilităţii;

4. Transport.

Examenul medical începe cu o verificare a semnelor vitale, adică respirația și circulația. Dacă aceste funcții sunt încălcate, se iau măsuri de resuscitare corespunzătoare încălcărilor existente.

Prioritatea în ceea ce privește urgența este restabilirea ventilației pulmonare și a circulației sângelui, atunci este necesar să se asigure un acces vascular fiabil și să se efectueze terapia medicamentoasă și abia apoi să se transporte pacientul. După ce amenințarea imediată la adresa vieții este eliminată și moartea nu amenință pacientul în următoarele câteva secunde, începe examinarea completă detaliată a acestuia.

În primul rând, se determină starea neurologică: adâncimea comei conform scalei Glasgow-Pittsburgh: deschiderea ochilor, reacții motorii, reacție de vorbire, reacție pupilară la lumină, reacție a nervilor cranieni, convulsii, respirație spontană, i.e. 7 semne pe o scară de 5 puncte = 35 - fără comă; 7 - moartea creierului.

După evaluarea stării neurologice, se efectuează o examinare completă de la cap până la extremități, care nu durează mai mult de 3 minute.

Scopul acestui pas este de a asigura tratamentul cu succes al șocului circulator.

În cazul politraumatismului, acest lucru necesită următoarele:

1. tratamentul hipovolemiei prin completarea CBC;

3. analgezie eficientă.

Pentru reumplerea BCC, este necesară cateterizarea mai multor vase (de obicei două sau patru), inclusiv cel puțin o venă centrală și o bună fixare a cateterelor.

Ventilația adecvată și ventilația mecanică sunt posibile cu intubația traheală.

Etapa 3 prevede implementarea următoarelor măsuri:

oprirea sângerării;

Înlocuirea adecvată a BCC;

IVL (după indicații);

Efectuarea terapiei medicamentoase, analgezice și sedative;

efectuarea unei intervenții chirurgicale minore care salvează vieți.

Să le luăm în considerare mai detaliat:

eu. opri sangerarea produs cu ajutorul unor măsuri care sunt determinate de natura și localizarea sa. Poate fi:

presiune digitală pe o arteră

Aplicarea unui garou pe un membru rănit

tamponarea nasului etc. 0

2. Reaprovizionarea CCA efectuată cu soluții atât de cristaloizi, cât și de coloizi (în principal dextrani). Volumul de perfuzie depinde de severitatea leziunii; debitul de urină se menține la 30 ml/oră, se efectuează monitorizare constantă, inclusiv oximetrie.

Reumplerea OCC începe cu introducerea soluției Ringer la o doză de 20-30 ml/kg greutate corporală, dacă nu există efect, se adaugă 500,0 ml de soluție coloidală. În cazuri extrem de grave se administrează soluție Ringer și 1 litru de soluție coloidală.

3. IVL sau luptă - cu ODNîn alte moduri - o problemă foarte importantă, deoarece aproape toate cazurile de politraumatism sunt însoțite de hipoxemie severă. Cu cât IVL este început mai devreme, cu atât prognosticul este mai bun.

4. Terapie medicală prevede, în primul rând, introducerea de analgezice și sedative.

5. Intervenții chirurgicale minore, de exemplu, repoziționarea pentru fracturi ale membrelor cu deplasarea fragmentelor sau drenajul cavității pleurale conform Belau cu pneumotorax, se efectuează conform indicațiilor și în funcție de calificările medicului.

După stabilizarea semnelor vitale și transportabilitate, pacientul este dus la o clinică cu materiale și echipamente medicale adecvate. Transportul medical trebuie adaptat pentru resuscitarea cardiopulmonară și ventilație mecanică.

După livrarea la spital, toate măsurile de diagnostic pentru politraumatism ar trebui să fie simple până la atraumatice. De exemplu, laparocenteză, puncție pleurală, radiografie fără schimbarea poziției victimei.

Secvența tehnicilor de diagnosticare este realizată de o echipă de specialiști după cum urmează:

evaluarea frecvenței și profunzimii respiraţie , examinarea căilor respiratorii;
cu tulburări respiratorii severe - intubație, mai rar - traheostomie;

definirea frecventei puls, tensiune arterială și indice de șoc (raportul dintre ritmul cardiac și tensiunea arterială maximă - I și mai mult)
indică prezența șocului și pierderea semnificativă de sânge; odată cu implementarea măsurilor anti-șoc eficiente, se începe imediat terapia transfuzională de substituție;

Inspectie, percutie, auscultatie cufăr ; Prezentare generală
radiografie, puncție diagnostică a cavității pleurale (la primirea sângelui și a aerului - toracocenteză, drenaj, aspirarea aerului și sângelui, îndreptarea plămânului;

Inspecție, palpare, percuție organele abdominale ; radiografie simplă, laparocenteză și „cateter de bâjbâi”, microlaparotomie cu
leuștean peritoneal (dacă există sânge în cavitatea abdominală, este indicată conținutul intestinal, bilă, urină, laparotomie);

palparea si evaluarea calitatii puls în arterele periferice membre pentru a exclude deteriorarea vaselor principale; dacă se suspectează deteriorarea - puncție într-o etapă
angiografie, la confirmare - o operație de restabilire a permeabilității vasului (șuntarea temporară a vasului deteriorat, autoplastie vasculară, sutură vasculară);

evaluarea caracteristicilor sistem nervos central , starea creierului și a membranelor acestuia în vederea stabilirii indicațiilor pentru trepanare
craniu (caracteristic pulsului la periferie, starea pupilelor, fundului de ochi, mameloanele nervilor optici, puncția coloanei vertebrale și măsurarea presiunii LCR) dacă există suspiciunea de sindrom de presiune intracraniană crescută;

digital examinarea rectului, cateterizarea vezicii urinare vezica urinară („goală” - unul dintre semnele rupturii sale, sânge și dificultăți în trecerea cateterului - afectarea uretrei - indicații pentru intervenție chirurgicală), pielourografie descendentă, uretro- și cistografie în cazul suspiciunii de afectare a acestor organe;

· determinarea pierderilor de sânge în funcție de greutatea specifică a sângelui prin metoda Van Slyke-Barashkov, hemoglobina, hematocritul sau tabelul lui B. G. Apanasenko.

Desigur, acest complex de diagnosticare este completat de testele de laborator necesare care contribuie la îndeplinirea sarcinilor de diagnosticare de urgență.

CLASIFICAREA PREJUDURILOR MULTIPLE ȘI COMBINATE ÎN CONFORMITATE A URGENTĂȚII OFERITĂRII AJUTORULUI OPERAȚIONAL

Leziuni multiple și combinate

Necesită asistență de urgență	Nu necesită asistență de urgență
Daune principale:	Daune principale:
navele principale;	fracturi osoase deschise și închise;
compresia și creșterea umflăturii creierului;	torace și abdomen fără semne de afectare a organelor interne
hemopneumotorax deschis și intens;	răni și vânătăi ale țesuturilor moi de toate localizările
organe parenchimatoase și abdominale goale	luxaţii
vezica urinara, uretra si rect;
măduva spinării cu semne de comprimare a acesteia și licoare abundentă în caz de afectare a coloanei cervicale;
avulsii și strivire a membrelor.
Sunt prezentate intervenții de urgență, inclusiv la pacienții aflați în stare de șoc, alături de măsuri de resuscitare și antișoc.	Sunt prezentate măsuri de resuscitare și antișoc; operație post-șoc.

În tratamentul pacienților cu leziuni multiple și combinate, trebuie aleasă tactica de economisire maximă a forței pacientului cu o restricție a numărului de intervenții chirurgicale. Vătămarea suplimentară pe care o provoacă indemnizația de funcționare este justificată numai dacă are scopul de a salva viața victimei. Se recomandă amânarea tuturor celorlalte intervenții și efectuarea lor într-o manieră planificată, după zile și săptămâni suplimentare (cu excepția blocajelor de fracturi cu novocaină, imobilizări terapeutice, tratament chirurgical al rănilor, eliminarea luxațiilor).

Din cele de mai sus, rezultă că, cu leziuni multiple și asociate, tratamentul chirurgical capătă caracter de etape succesive, termenul limită pentru care este determinat de starea victimei:

Eu pun în scenă- asistenta de urgenta pentru indicatii vitale;

etapa P- interventii urgente de recuperare din soc;

Odată cu creșterea rănilor, numărul victimelor cu politraumatisme a crescut semnificativ, iar în ultimul deceniu, ponderea acestora în structura rănilor în timp de pace s-a dublat. Mai ales des, acest tip de daune sunt observate în timpul dezastrelor (accidente, dezastre naturale). În secțiile de traumatologie ale spitalelor din orașele mari, politraumatismul apare la 15-30% dintre pacienți, în catastrofe această cifră ajunge la 40% sau mai mult.

1. Terminologie, clasificare, manifestări clinice

   În trecutul recent, în termenii „politraumatism”, „traumatism combinat, multiplu au fost incluse diferite concepte”, nu a existat o terminologie unică general recunoscută, până când a fost adoptată o singură clasificare la al III-lea Congres al Traumatologilor și Ortopedilor din întreaga Uniune.

   În primul rând, leziunile mecanice au fost împărțite în două grupe: monotraumatisme și politraumatisme.

   Monotrauma (leziune izolată) se numește o leziune a unui organ din orice zonă a corpului sau (în legătură cu sistemul musculo-scheletic) o leziune într-un segment anatomic și funcțional (os, articulație).

   În fiecare dintre grupurile luate în considerare, daune pot fi mono sau polifocal, de exemplu, rănirea intestinului subțire în mai multe locuri sau ruperea unui os în mai multe locuri (fracturi duble).

   Leziunile sistemului musculo-scheletic, însoțite de traumatisme ale vaselor principale și ale trunchiurilor nervoase, ar trebui considerate ca complicat trauma.

   Termen "politraumatism" este un concept colectiv care include următoarele tipuri de daune: multiple, combinate, combinate.

   La multipluleziunile mecanice includ afectarea a două sau mai multe organe interne dintr-o cavitate (de exemplu, ficatul și intestinele), două sau mai multe formațiuni anatomice și funcționale ale sistemului musculo-scheletic (de exemplu, o fractură a șoldului și antebrațului).

   Combinate deteriorarea este considerată a fi afectarea simultană a organelor interne în două sau mai multe cavități (de exemplu, afectarea plămânului și a splinei) sau afectarea organelor interne și a unui segment al sistemului musculo-scheletic (de exemplu, leziuni traumatice ale creierului și fractura oaselor membrelor). ).

   Combinate numite leziuni rezultate din expunerea la diferiți factori traumatici: mecanici, termici, radiații (de exemplu, o fractură de șold și o arsură a oricărei zone a corpului sau o leziune cranio-cerebrală și expunerea la radiații). Poate un număr mai mare de opțiuni pentru impactul simultan al factorilor dăunători.

   Leziunile multiple, combinate și combinate se caracterizează printr-o severitate deosebită a manifestărilor clinice, însoțită de o tulburare semnificativă a funcțiilor vitale ale corpului, dificultatea diagnosticului, complexitatea tratamentului, un procent ridicat de invaliditate și mortalitate ridicată. Astfel de leziuni sunt mult mai des însoțite de șoc traumatic, pierderi de sânge, tulburări circulatorii și respiratorii amenințătoare. Ratele mortalității mărturisesc severitatea politraumei. Cu fracturi izolate, este de 2%, cu fracturi multiple - 16%, cu leziuni combinate - 50% sau mai mult.

   În grupul de victime cu leziuni mecanice combinate, traumatismele sistemului musculo-scheletic sunt cel mai adesea combinate cu traumatismele cranio-cerebrale. Astfel de combinații sunt observate la aproape jumătate dintre victime. În 20% din cazurile cu o leziune combinată, afectarea sistemului musculo-scheletic este însoțită de o leziune toracică, în 10% - afectarea organelor abdominale. Adesea există o leziune simultană a 3 sau chiar 4 zone ale corpului (craniu, piept, abdomen și sistemul musculo-scheletic).

   Există un anumit tipar în dinamica schimbărilor generale care apar în corpul unei persoane care a fost rănită. Aceste modificări sunt numite „boală traumatică”. Strict vorbind, boala traumatică se dezvoltă cu orice daune, chiar și minore. Cu toate acestea, manifestările sale clinice devin vizibile și semnificative numai în leziunile șocogene severe (mai des - multiple, combinate sau combinate). Pe baza acestor poziții, în prezent, o boală traumatică este înțeleasă ca un proces patologic cauzat de o leziune gravă și care se manifestă sub forma unor sindroame și complicații caracteristice.

   În timpul unei boli traumatice, se disting 4 perioade, fiecare având propriile simptome clinice.

   Prima perioada (șoc) are o durată de la câteva ore până la (rar) 1-2 zile. În timp, coincide cu dezvoltarea șocului traumatic la victimă și se caracterizează printr-o încălcare a activității organelor vitale atât ca urmare a unei leziuni directe, cât și din cauza tulburărilor hipovolemice, respiratorii și cerebrale inerente șocului.

   A doua perioada determinat de postresuscitare, postsoc, modificari postoperatorii. Durata acestei perioade este 4 -6 zile. Tabloul clinic este destul de variat, depinde în mare măsură de natura leziunii dominante și este cel mai adesea reprezentat de astfel de sindroame precum insuficiența cardiovasculară acută, sindromul de detresă respiratorie a adultului (ARDS), sindromul de coagulare intravasculară diseminată, endotoxicoza. Aceste sindroame și complicațiile asociate cu acestea amenință direct viața victimei în această perioadă. În a doua perioadă a bolii traumatice, cu patologie multiplă de organe, este deosebit de important să se țină seama de faptul că multiplele tulburări ale pacientului sunt manifestări ale unui singur proces patologic, astfel încât tratamentul trebuie efectuat cuprinzător.

   A treia perioada este determinată în principal de dezvoltarea infecției chirurgicale locale și generale. De obicei apare în a 4-5-a zi și poate dura câteva săptămâni, iar în unele cazuri chiar luni.

   A patra perioadă (recuperarea) apare cu o evoluție favorabilă a bolii traumatice. Se caracterizează prin suprimarea fondului imunitar, regenerarea reparatorie întârziată, astenie, distrofie și uneori disfuncții persistente ale organelor interne și ale sistemului musculo-scheletic. În această perioadă, victimele necesită tratament reparator, reabilitare medicală, profesională și socială.

   Pentru rezolvarea corectă a problemelor medicale și tactice în acordarea de îngrijiri medicale victimelor cu politraumatism, este extrem de important să se identifice leziune principală (dominantă), determinând gravitatea afecțiunii în momentul de față și reprezentând o amenințare imediată la adresa vieții. Daune dominante în cursul unei boli traumatice pot varia în funcție de eficacitatea măsurilor terapeutice luate. În același timp, severitatea stării generale a victimelor, tulburările de conștiință ale acestora (până la absența contactului), dificultatea de identificare a leziunii dominante și o lipsă acută de timp în cazul internărilor în masă conduc adesea la diagnosticarea prematură a leziunilor. Aproximativ 3 pacienți cu traumatisme concomitente sunt diagnosticați târziu, iar 20% sunt diagnosticați eronat. Adesea, cineva trebuie să se confrunte cu estomparea sau chiar perversia simptomelor clinice (de exemplu, cu leziuni ale craniului și abdomenului, coloanei vertebrale și abdomenului, precum și alte combinații).

   O caracteristică importantă a politraumatismului este dezvoltarea sindromului de încărcare reciprocă. Esența acestui sindrom constă în faptul că deteriorarea unei locații exacerbează severitatea alteia. În același timp, severitatea generală a cursului unei boli traumatice, în funcție de cantitatea daunelor, nu crește în aritmetică, ci mai degrabă într-o progresie geometrică. Acest lucru se datorează în primul rând modificărilor calitative în dezvoltarea șocului cu suma pierderii de sânge și a impulsurilor dureroase provenite din mai multe focare, precum și epuizării resurselor compensatorii ale organismului. Soc, de regulă, pentru o perioadă scurtă de timp

   nici nu trece în stadiul decompensat, pierderea totală de sânge ajunge la 2-4 litri. Cazurile de dezvoltare a DIC, embolie grasă, tromboembolism, insuficiență renală acută și toxemie sunt, de asemenea, în creștere semnificativă.

   Embolia grasă este rareori recunoscută în timp util. Unul dintre simptomele caracteristice - apariția unei erupții petechiale și mici hemoragii pe piept, abdomen, suprafețele interioare ale extremităților superioare, sclera, membranele mucoase ale ochilor și gurii - se observă numai în a 2-3-a zi, de asemenea. ca apariția grăsimii în urină. În același timp, absența grăsimii în urină nu poate indica încă absența unei embolii adipoase. O caracteristică a emboliei adipoase este că se dezvoltă și crește treptat. Picăturile de grăsime pătrund în plămâni (forma pulmonară), dar pot trece prin rețeaua capilară pulmonară în circulația sistemică, provocând leziuni ale creierului (forma creierului). În unele cazuri, se remarcă o formă mixtă de embolie grasă, care este o combinație de forme cerebrale și pulmonare. În forma pulmonară a emboliei adipoase, tabloul insuficienței respiratorii acute domină, dar tulburările cerebrale nu sunt excluse. Forma creierului se caracterizează prin dezvoltarea după o perioadă ușoară obligatorie de cefalee, sindrom convulsiv, comă.

   Prevenirea emboliei adipoase constă în primul rând în imobilizarea adecvată a leziunilor și transportul atent al victimelor.

   O mare problemă în acordarea de îngrijiri medicale victimelor cu politraumatism este adesea incompatibilitatea terapiei. Deci, dacă în caz de leziuni ale sistemului musculo-scheletic, este indicată introducerea de analgezice narcotice pentru a calma durerea, atunci când aceste leziuni sunt combinate cu leziuni cerebrale traumatice severe, utilizarea medicamentelor devine contraindicată. Traumatologia toracică face imposibilă aplicarea unei atele de abducție în cazul unei fracturi a umărului, iar arsurile extinse fac imposibilă imobilizarea adecvată a acestui segment cu gips în cazul unei fracturi concomitente. Incompatibilitatea terapiei duce la faptul că uneori tratamentul uneia, două sau tuturor leziunilor este forțat să fie incomplet. Rezolvarea acestei probleme necesită o definire clară a leziunii dominante, elaborarea unui plan de tratament, luând în considerare perioadele evoluției unei boli traumatice, posibilele complicații precoce și tardive. Desigur, ar trebui să se acorde prioritate salvării vieții victimei.

2. Caracteristicile cursului clinic al leziunilor combinate

   Un loc aparte, atât în ​​ceea ce privește gravitatea evoluției clinice, cât și natura îngrijirilor medicale acordate în caz de catastrofe, îl ocupă leziunile combinate, atunci când leziunea este combinată cu expunerea la radioactiv (RW) sau toxic (S) substante. Aici se manifestă cel mai clar sindromul împovărării reciproce. În plus, cei afectați devin periculoși pentru ceilalți. În cazul încasărilor în masă, acestea sunt separate de fluxul general de victime pentru igienizare. În acest sens, acordarea de îngrijiri medicale acestora în unele cazuri este întârziată.

   1. Leziuni combinate de radiații

      Experiența acumulată în evaluarea impactului radiațiilor ionizante asupra oamenilor sugerează că radiațiile gamma externe într-o singură doză de 0,25 Gy (1 Gy -100 rad) nu provoacă abateri vizibile în corpul persoanei expuse, o doză de 0,25 până la 0,5. Gy poate provoca abateri temporare minore în compoziția sângelui periferic, o doză de 0,5 până la 1 Gy provoacă simptome de tulburări autonome și o scădere ușoară a numărului de trombocite și leucocite.

      Doza prag de expunere uniformă externă pentru manifestarea bolii acute de radiații este I Gr.

      Există 4 perioade în cursul clinic al leziunii combinate cu radiații:

      Perioada de reacție primară (de la câteva ore până la 1-2 zile) se manifestă sub formă de greață, vărsături, hiperemie a mucoaselor și a pielii (arsuri prin radiații). În cazuri severe, se dezvoltă sindrom dispeptic, tulburări de coordonare, apar semne meningeale. La acelasi

      timp, aceste simptome pot fi mascate prin manifestări de leziuni mecanice sau termice.

      Perioada latentă sau latentă caracterizată prin manifestări ale leziunilor neradiate (predomină simptomele leziunii mecanice sau termice). În funcție de gravitatea leziunii cauzate de radiații, durata acestei perioade este de la 1 până la 4 săptămâni, totuși, prezența unei leziuni mecanice sau termice severe reduce durata acesteia.

      LA perioada de vârf a bolii acute de radiații victimele își pierd părul, dezvoltă sindrom hemoragic. În sângele periferic - agranulocitoză, leucopenie, trombocitopenie. Această perioadă se caracterizează printr-o încălcare a trofismului și regenerarea reparatorie a țesuturilor. Necroza apare în răni, grefele sunt respinse, rănile supurează. Există un mare pericol de generalizare a infecției rănilor, formarea de escare.

      Perioada de recuperare începe cu normalizarea hematopoiezei. Perioada de reabilitare variază de obicei de la o lună la un an. Astenizarea și sindroamele neurologice persistă mult timp.

      Există 4 grade de severitate a leziunilor combinate de radiații (în combinație cu leziuni mecanice sau arsuri).

      Gradul I (ușor) se dezvoltă cu o combinație de leziuni mecanice ușoare sau arsuri de gradul I-II până la 10% din suprafața corpului cu radiații în doză de 1-1,5 Gy. Reacția primară se dezvoltă la 3 ore după iradiere, perioada de latentă durează până la 4 săptămâni. Astfel de victime, de regulă, nu au nevoie de îngrijiri medicale specializate. Prognosticul este favorabil.

      Gradul II (moderat) se dezvoltă cu o combinație de leziuni ușoare sau superficiale (până la 10%) și profunde (3- 5%) arsuri cu iradiere in doza de 2-3 Gy. Reacția primară se dezvoltă după 3-5 ore, perioada de latentă durează 2-3 săptămâni. Prognosticul depinde de oportunitatea acordării asistenței specializate, recuperarea completă are loc doar la 50% dintre victime.

      Gradul al treilea (sever) se dezvoltă cu o combinație de leziuni mecanice sau arsuri profunde până la 10% din suprafața corpului cu radiații în doză de 3,5-4 Gy. Reacția primară se dezvoltă după 30 de minute, însoțită de vărsături frecvente și dureri de cap severe. Perioada ascunsă durează 1-2 săptămâni. Prognosticul este îndoielnic, recuperarea completă, de regulă, nu are loc.

      Gradul al patrulea (extrem de sever) se dezvoltă cu o combinație de traumatisme mecanice sau arsuri profunde peste 10%) din suprafața corpului cu expunere la o doză mai mare de 4,5 Gy. Reacția primară se dezvoltă în câteva minute, însoțită de vărsături indomabile. Prognosticul este nefavorabil.

      Astfel, având în vedere manifestarea sindromului de agravare reciprocă, doza de radiații necesară pentru dezvoltarea aceluiași grad de severitate a leziunii este cu 1–2 Gy mai mică cu leziuni combinate decât cu leziuni izolate prin radiații.

      Infecția rănilor cu substanțe radioactive (obținerea de praf radioactiv sau alte particule pe suprafața plăgii) contribuie la dezvoltarea modificărilor necrotice în țesuturi la o adâncime de până la 8 mm. Regenerarea reparatorie este perturbată, de regulă, se dezvoltă o infecție a plăgii, în urma căreia este foarte probabilă formarea de ulcere trofice. Substanțele radioactive aproape că nu sunt absorbite din rană și, împreună cu descărcarea plăgii, trec rapid într-un pansament de tifon, unde se acumulează, continuând să afecteze organismul.

   2. Leziuni chimice combinate

      În caz de accidente la instalațiile periculoase din punct de vedere chimic, este posibilă deteriorarea prin substanțe toxice puternice, sufocare, toxicitate generală, acțiune neurotropă, otrăvuri metabolice. Sunt posibile combinații de efecte toxice.

      Substantele cu proprietati asfixiante (clorul, clorura de sulf, fosgenul etc.) afecteaza in principal sistemul respirator. Edemul pulmonar predomină în tabloul clinic.

      Substanțele cu acțiune toxică generală diferă prin natura efectului asupra organismului. Ele pot bloca funcția hemoglobinei (monoxid de carbon), au un efect hemolitic

      mănâncă (arsenic hidrogen), au un efect toxic asupra țesuturilor (acid cianhidric, dinitrofenol).

      Substanțele cu acțiune neurotropă acționează asupra conducerii și transmiterii impulsurilor nervoase

      (disulfură de carbon, compuși organofosforici: tiofos, diclorvos etc.).

      Otrăvurile metabolice includ substanțe care provoacă perturbarea reacțiilor metabolice sintetice și a altor reacții (brometan, dioxină).

      În plus, unele substanțe au atât efect sufocant, cât și toxic general (hidrogen sulfurat), efect asfixiant și neurotrop (amoniac).

      Atunci când acordați asistență victimelor, este necesar să se țină cont de posibila pătrundere a substanțelor toxice în rană.

      Când substanțele otrăvitoare persistente cu efect de vezicule (gaz muștar, lewizit) intră într-o rană sau pe pielea intactă, se dezvoltă modificări necrotice profunde, se unește o infecție a plăgii și regenerarea este inhibată semnificativ. Efectul de resorbție al acestor substanțe agravează cursul șocului și sepsisului.

      Substanțele otrăvitoare organofosforice (sarin, soman) nu afectează direct procesele locale care apar în rană. Cu toate acestea, după 30-40 de minute, efectul lor de resorbție se manifestă (pupilele se îngustează, bronhospasmul crește, se constată fibrilații ale grupelor musculare individuale, până la un sindrom convulsiv). Moartea în leziuni severe poate apărea din paralizia centrului respirator.

3. Caracteristici de acordare a asistenței victimelor cu politraumatisme

   Severitatea rănilor, frecvența dezvoltării condițiilor care pun viața în pericol în politraumatism, un număr mare de decese fac ca viteza și caracterul adecvat al îngrijirii medicale să fie deosebit de importante. Baza sa este prevenirea și controlul șocului, insuficienței respiratorii acute, comei, deoarece cel mai adesea este necesar să se acorde asistență victimelor în prima și a doua perioadă a bolii traumatice. În același timp, multivarianța politraumatismului, factorii dăunători specifici, dificultatea diagnosticului și incompatibilitatea terapiei au determinat unele caracteristici.

   1. Primul ajutor medical și premedical

      Se realizează întregul posibil complex de măsuri anti-șoc. În centrul atenției radioactive sau chimice, victima este pusă pe o mască de gaz, un respirator sau, în cazuri extreme, o mască de tifon pentru a împiedica picăturile de OM sau particulele radioactive să intre în tractul respirator. Zonele deschise ale corpului care au fost expuse la agenți sunt tratate cu un pachet anti-chimic individual. In cazul traumatismelor osoase multiple, din cauza riscului de embolism gras, trebuie avuta o atentie deosebita efectuarii imobilizarii la transport.

   2. Primul ajutor

      OM sau RV afectate sunt periculoase pentru alții, așa că sunt imediat separate de fluxul general, direcționat către site igienizare parțială. În cazul daunelor radioactive, victimele sunt considerate periculoase pentru ceilalți dacă au un fond radioactiv mai mare de 50 mR/h la o distanță de 1,0-1,5 cm de suprafața pielii. În plus, deoarece RV și OM sunt cumulate în bandaj, toate aceste victime sunt tratate în dressing. înlocuirea pansamentului cu toaletă pentru răni. Dacă agentul dăunător este cunoscut, rănile sunt spălate și pielea este tratată cu soluții speciale (de exemplu, în caz de deteriorare cu gaz muștar, pielea este tratată cu alcool 10%, iar rănile cu soluții apoase de cloramină 10% ; în caz de deteriorare de către lewisite, rana se tratează cu soluție de Lugol, iar pielea - iod), dacă nu se cunoaște - soluție izotonică de clorură de sodiu. Pentru a opri manifestările reacției primare, se administrează o tabletă de etaperazină (un antiemetic). Sortarea și asistența ulterioară sunt efectuate în funcție de natura daunelor mecanice sau termice. Victimele cu leziuni combinate de radiații de gradul IV rămân pentru terapie simptomatică.

   3. Asistență medicală calificată

      Afectati de RS si agentii persistenti sunt trimisi pentru igienizare completa (spalarea intregului organism cu apa si sapun). Majoritatea sunt victime cu șoc de severitate diferită, care va servi drept bază pentru sortare.

      O caracteristică importantă este atitudinea față de tratamentul chirurgical primar al rănilor. Pentru cei afectați de RV și OV, această operațiune aparține activităților nu din a treia, ci din a doua etapă, deoarece întârzierea va duce la o agravare a impactului negativ al acestor substanțe. Tratamentul chirurgical primar are ca scop nu numai prevenirea dezvoltării infecției plăgii, ci și îndepărtarea VD și OM de pe suprafața plăgii.

      În cazul unei leziuni combinate cu radiații de grad moderat și sever, suturile primare sunt aplicate pe orice rană după tratamentul chirurgical primar.

      Acest lucru se datorează faptului că este necesar să se obțină vindecarea primară înainte de debutul perioadei de vârf a bolii de radiații. Excizia extinsă a țesuturilor moi în timpul tratamentului chirurgical ajută la reducerea riscului de complicații infecțioase cu această tactică.

   4. Asistență medicală de specialitate

Acordarea de îngrijiri medicale de specialitate victimelor cu politraumatism se realizează în funcție de leziunea dominantă. Asistența este oferită în toate perioadele de boală traumatică, lupta împotriva complicațiilor plăgii iese în prim-plan, iar în viitor, problemele de reabilitare a pacienților.

Întrebări pentru autocontrol

Care dintre următoarele leziuni sunt combinate?

a) fractură închisă a femurului drept, fractură deschisă a femurului stâng și a piciorului inferior; b) Arsură de gradul II a antebrațului, fractură a radiusului într-un loc tipic;

c) fractură de coaste IV-VI pe dreapta, comoție cerebrală; d) fractura oaselor pelvine cu afectarea vezicii urinare.




Precizați severitatea leziunii combinate de radiații a victimei cu o fractură închisă a humerusului și expunerea la o doză de 2,5 Gy.

a) gradul I (ușor);

b) gradul II (moderat); c) gradul III (grav);

d) gradul IV (extrem de sever).




Precizați leziunile în care fractura oaselor pelviene este dominantă. a) fractura osului pubian, fractura femurului în treimea medie;

b) fractura bazinului de tip Malgenya, ruptura splinei;

c) luxație centrală a șoldului, fractură a colului humerusului; d) fractură de bazin de tip Malgenya, arsura mâinii de gradul III-IV; e) ruptura simfizei, hematom intracranian.




Care dintre următoarele este inclusă în domeniul de aplicare a primului ajutor pentru leziunile combinate cu radiații?

a) transfuzie de sânge profilactică; b) igienizare parțială;

c) igienizare completă;

d) tratamentul chirurgical primar al plagii;

e) introducerea de antidoturi, antibiotice și toxoid tetanic.




În ce perioadă de boală de radiații este de dorit să se efectueze operații asupra victimelor (dacă există indicii)?

a) în perioada latentă; b) în perioada de vârf;

c) în perioada inițială; d) nu sunt permise operațiuni.

Este posibil să se aplice suturi primare pe o rană împușcată a coapsei cu o leziune combinată cu radiații de severitate moderată?

a) este permisă numai în absența unei fracturi prin împușcătură; b) este admisă numai cu plagă pătrunzătoare;

c) este acceptabilă în toate cazurile;

d) nu este permis sub nicio formă.




Când se oferă pentru prima dată ce tip de îngrijire medicală, este necesar să se îndepărteze un bandaj de protecție de la o victimă cu o rană de țesut moale a umărului (fără simptome de sângerare în curs) și deteriorare de către agenții organofosforici?

a) primul ajutor;

b) primul ajutor; c) asistență calificată; d) ajutor de specialitate.




Unde ar trebui să fie îndreptat un pacient cu o leziune complicată a coloanei lombare și o leziune prin radiații în doză de 4 Gy, atunci când se acordă îngrijire medicală calificată?

a) în antișoc; b) la sala de operatie;

c) la compartimentul de prelucrare specială; d) la spital.

Răspunsuri la întrebări pentru autocontrol

Capitolul 2. 1-b; 2 - c, d; 3-b, c; 4-b, c; 5-a, c, d, e; 6 -c, d; 7 -g.

Capitolul 4. 1-b; 2-a, b, c, d, e; 3-a, c, d; 4 - in; 5 - in; 6 - in; 7 -b, c, d, e; 8-b; 9-6; 10-a, b, d. Capitolul 5. 1-b, d, e; 2 -b, d; 3 -b, d, e; 4-a, c.

Capitolul 6. 1 -b, c; 2 - c, d; 3 -g; 4 - in; 5-a, c, e; 6-b; 7 - in; 8 - in; 9 - a, c; 10 -b. Capitolul 7. 1-a, b; 2 -d, f; 3 -c, d; 4 - c, d; 5 -b, d; 6-6.

Capitolul 8. 1 -d, e; 2-a; 3 -g; 4-b, c, e; 5 - in; 6 - in; 7-a; 8-a, c.

Capitolul 9. 1-a, c, d; 2-6; 3 -g; 4 -d; 5-a, d; 6 inchi

Capitolul 10. 1-a; 2 -d; 3-a, b, c; 4 - in; 5-a, d; 6 -b, c, e; 7-a, b, c; 8-6, c. Capitolul 11. 1 -b, d, e; 2 -b, d; 3 -d; 4-a; 5 -g.

Capitolul 12. 1-6; 2-a, d; 3 inchi; 4-a; 5 B.

Capitolul 13. 1 - c, d; 2-a, b, c, d, e; 3 inchi; 4-b, c; 5 - in; 6-a, c; 7-a, b, d. Capitolul 14. 1-d; 2-b, c, d; 3 -b; 4-a, c; 5 inchi

Astăzi, rănile sunt una dintre cauzele decesului persoanelor sub patruzeci de ani. În fiecare an, peste cinci milioane de oameni suferă răni de diferite severitate ca urmare a accidentelor de circulație, accidentelor industriale și căderilor de la înălțime. Creșterea numărului de leziuni multiple, care se caracterizează printr-o mortalitate ridicată, duce la necesitatea îmbunătățirii acordării de îngrijiri medicale de urgență. În traumatologie politraumatism (ce este, discutat mai jos) era considerată o problemă atunci când au existat lupte ample, dar în zilele noastre cantitatea de astfel de daune a crescut foarte mult.

Etiologie

De obicei, politraumatismele sunt luate în considerare în 15% din toate cazurile de vătămare, în situații extreme - până la 40%. În același timp, având în vedere ce este politrauma într-un accident, trebuie remarcat faptul că acesta este cel mai frecvent tip de vătămare, reprezentând jumătate din toate cazurile. Reprezentanții sexului puternic suferă mai des decât femeile. De obicei, bărbații cu vârste cuprinse între optsprezece și patruzeci de ani sunt răniți. Foarte des există un rezultat fatal (în jumătate din toate cazurile).

Astfel de leziuni se află pe locul trei în ceea ce privește mortalitatea după oncologie și bolile cardiovasculare. Moartea apare ca urmare a dezvoltării șocului traumatic sau a pierderilor mari de sânge, precum și a apariției complicațiilor concomitente sub formă de tulburări cerebrale, pneumonie, infecții și tromboembolism. În 30% din cazuri, leziunile multiple duc la dizabilitate.

Epidemiologie

Politraumatism (ICD 10)- sunt leziuni multiple care se află în mai multe zone ale corpului (T00-T07) și includ leziuni bilaterale ale membrelor cu niveluri similare de leziuni, precum și cele care captează două sau mai multe zone ale corpului. 5% din toate rănile apar la copiii care au suferit în urma accidentelor și a accidentelor rutiere. În acest caz, cel mai adesea se observă leziuni ale membrelor și leziuni cranio-cerebrale. La adulți, membrele, pieptul, creierul, abdomenul, coloana vertebrală și vezica urinară sunt cel mai frecvent afectate în accidentele rutiere. Viața unei persoane depinde de cât de grave vor fi leziunile creierului, cavității abdominale și pieptului. La căderea de la înălțime, creierul este cel care suferă, odată cu sinuciderea, membrele. Tot în aceste cazuri, apare o ruptură a vaselor intratoracice, care dezvoltă șoc hemoragic.

Particularități

Știm că, conform ICD, politraumatismul are numărul T00-T07. Caracteristicile sale distinctive sunt:

1. Boala traumatică și sindromul de agravare reciprocă.
2. Simptome necaracteristice care fac diagnosticul dificil.
3. Dezvoltarea frecventă a șocului traumatic și pierderea abundentă de sânge.
4. Complicații multiple, decese frecvente.

Politraumatisme: clasificare

În traumatologie, se obișnuiește să se facă distincția între mai multe grade de severitate a leziunii:

1. Primul grad se caracterizează prin daune minore fără prezența șocului. În timp, toate funcțiile organelor și sistemelor corpului sunt complet restaurate.
2. Al doilea grad este cauzat de deteriorarea unui nivel mediu de severitate, apariția șocului. Pentru ca organismul uman să se recupereze, este necesară reabilitarea pentru o perioadă lungă de timp.
3. Al treilea grad se caracterizează prin răni grave, apariția șocului. Funcțiile organelor și sistemelor sunt parțial restaurate, iar unele dintre ele sunt complet pierdute, ceea ce duce la dizabilitate.
4. Al patrulea grad este cauzat de leziuni extrem de grave, prezența șocului sever, perturbarea funcționării sistemelor și organelor. În acest caz, probabilitatea decesului este crescută atât la începutul tratamentului, cât și în perioada ulterioară.

feluri

Există mai multe tipuri de politraumatisme, care depind de caracteristicile anatomice:

1. O leziune multiplă se caracterizează prin două sau mai multe leziuni într-una dintre regiunile anatomice. Poate fi, de exemplu, diverse fracturi.
2. Politraumatism combinat cauzate de două sau mai multe leziuni în zone diferite. Aceasta poate fi, de exemplu, o leziune a capului și a pieptului, o fractură a piciorului inferior și deteriorarea splinei și așa mai departe.
3. Traumatismele combinate se caracterizează prin deteriorarea datorată influenței simultane a diverșilor factori traumatici. Acestea includ, de exemplu, arsuri cu membre rupte, otrăviri cu toxine cu fracturi de șold și așa mai departe.

De asemenea, politraumatismele combinate și multiple pot face parte dintr-o leziune combinată.

Pericol de consecințe

Politraumă (ce este), știm deja) pot fi diferite în funcție de pericolul consecințelor. În medicină, se obișnuiește să se distingă următoarele tipuri:

1. O vătămare care nu pune viața în pericol este o deteriorare care nu duce la perturbarea gravă a organelor și sistemelor corpului și, de asemenea, nu reprezintă un pericol pentru viața persoanei care a fost rănită.
2. O rănire care pune viața în pericol se caracterizează prin deteriorarea organelor, a căror activitate poate fi restabilită prin intervenție chirurgicală sau terapie intensivă.
3. Vătămarea mortală este cauzată de leziuni ale organelor importante, a căror activitate nu poate fi restabilită nici măcar cu asistență în timp util.

Diagnosticare

De obicei politraumatism (ce este, descris mai sus) implică diagnostic și tratament simultan. Aceste măsuri depind de severitatea stării persoanei și de riscul ridicat de a dezvolta șoc. În primul rând, medicii evaluează starea victimei, iau în considerare rănile care pun viața în pericol. În primul rând, se efectuează un diagnostic vital pentru a determina șocul traumatic, apoi se procedează la studiul rănilor minore, dacă starea persoanei o permite. Asigurați-vă că efectuați un test de sânge și urină, identificați grupa de sânge, măsurați tensiunea arterială și pulsul. Ei fac, de asemenea, radiografii ale membrelor, pieptului, bazinului, craniului și așa mai departe. În unele cazuri, se efectuează ecoencefalografie și laparoscopie. Diagnosticul se realizează cu participarea unui traumatolog, resuscitator, chirurg și neurochirurg.

Tratament

Victima este trimisă la Terapia anti-șoc se efectuează aici. Odată cu sângerare, acestea sunt oprite, toate fracturile sunt imobilizate. Dacă se observă hemotorax, medicii drenează cavitatea toracică, folosind adesea laparotomia. În funcție de afectare, se efectuează intervenții chirurgicale adecvate. Dacă se observă sângerare extinsă, operația este efectuată de două echipe de medici. Tratamentul fracturilor se efectuează de obicei după ce șocul traumatic a fost eliminat. În acest caz, se utilizează terapia prin perfuzie. Apoi, victimelor li se prescriu medicamente pentru a restabili funcționarea organelor și sistemelor și se efectuează diverse manipulări, de exemplu, pansamente. După ce starea pacientului revine la normal, acesta este transferat la o secție de traumatologie sau chirurgie și continuă tratamentul, se efectuează reabilitarea.

Complicații

În cazul politraumatismului, apar adesea diverse complicații, care pot pune viața în pericol și nepericuloase. Cele doua complicații includ cele tehnice (deformarea fixatorilor etc.) și funcționale (mers afectat, postură etc.). Periculoase includ neinfecțioase (tulburări ale tractului gastrointestinal, pneumotorax, strictura traheală etc.), infecțioase (pneumonie, disbacterioză, escare, cistita și așa mai departe), precum și complicații postoperatorii (necroză, abcese, amputații ale membrelor etc. .).

Astfel, este foarte important ca medicii să acorde asistență de urgență victimelor la timp. Formarea în continuare a complicațiilor și siguranța vieții umane depind de aceasta. Un punct important este tratamentul șocului traumatic, care poate provoca moartea. De asemenea, este important să se pună un diagnostic corect în vederea efectuării măsurilor terapeutice.

- apariția simultană (sau aproape simultană) a două sau mai multe leziuni traumatice, fiecare dintre acestea necesită tratament de specialitate. Politraumatismul se caracterizează prin prezența unui sindrom de încărcare reciprocă și dezvoltarea unei boli traumatice, însoțite de încălcări ale homeostaziei, procese generale și locale de adaptare. Cu astfel de leziuni, de regulă, sunt necesare terapie intensivă, operații de urgență și resuscitare. Diagnosticul se face pe baza datelor clinice, a rezultatelor radiografiei, CT, RMN, ultrasunete și alte studii, a căror listă depinde de tipul de leziune.

Politraumatismul este un concept generalizator, ceea ce înseamnă că pacientul are mai multe leziuni traumatice în același timp. În acest caz, este posibil să deteriorați atât un sistem (de exemplu, oasele scheletului), cât și mai multe sisteme (de exemplu, oase și organe interne). Prezența leziunilor polisistemice și de organe multiple afectează negativ starea pacientului, necesită măsuri terapeutice intensive, crește probabilitatea de șoc traumatic și deces.

Clasicii traumatologiei au considerat politrauma în primul rând ca o problemă de război. În prezent, în legătură cu mecanizarea industriei și utilizarea pe scară largă a transportului rutier, numărul politraumatismelor primite în condiții de liniște ca urmare a accidentelor rutiere și a accidentelor industriale a crescut brusc. Tratamentul politraumatismului este de obicei efectuat de traumatologi cu participarea resuscitatorilor. În plus, în funcție de tipul și localizarea leziunilor, în diagnosticul și tratamentul politraumatismului pot fi implicați chirurgi toracici, chirurgi abdominali, urologi, neurochirurgi și alți specialiști.

Etiologia și epidemiologia politraumatismului

Cele mai frecvente sunt politraumatismele ca urmare a accidentelor rutiere (mai mult de 50%), locul doi este ocupat de accidentele de muncă (mai mult de 20%), al treilea - căderile de la înălțime (mai mult de 10%). Bărbații sunt afectați de aproximativ două ori mai des decât femeile. Potrivit OMS, politraumatismul ocupă locul trei în lista cauzelor de deces la bărbații cu vârsta cuprinsă între 18-40 de ani, pe locul al doilea după bolile oncologice și cardiovasculare. Numărul deceselor în politraumatism ajunge la 40%. În perioada timpurie, moartea apare de obicei din cauza șocului și a pierderii masive de sânge acute, în perioada târzie - din cauza tulburărilor cerebrale severe și a complicațiilor aferente, în primul rând tromboembolism, pneumonie și procese infecțioase. În 25-45% din cazuri, rezultatul politraumatismului este invaliditatea.

În 1-5% din numărul total de cazuri de politraumatisme, copiii suferă, principalul motiv este participarea la accidente rutiere (copiii mici - ca pasageri, la grupele de vârstă mai înaintate, predomină cazurile de coliziuni cu copii-pietoni și bicicliști). La copiii cu politraumatisme se observă mai des leziunile extremităților inferioare și TCE, iar leziunile cavității abdominale, toracice și oaselor pelvine sunt detectate mai rar decât la adulți.

La adulții cu politraumatism ca urmare a accidentelor rutiere predomină leziunile extremităților, TCE, leziunile toracice, traumatismele abdominale, fracturile pelvine, rupturile vezicii urinare și leziunile coloanei cervicale. Cea mai mare influență asupra prognosticului pe viață o exercită leziunile cavității abdominale, toracice și cranio-cerebrale. În cazul căderilor accidentale de la o înălțime mare, este mai des detectată o leziune cranio-cerebrală gravă, în cazul tentativelor de sinucidere - leziuni multiple ale extremităților inferioare, deoarece pacienții sar aproape întotdeauna cu picioarele înainte. Căderile de la înălțime sunt adesea însoțite de ruperea vaselor intratoracice, ceea ce duce la dezvoltarea rapidă a șocului hemoragic.

Caracteristicile și clasificarea politraumatismului

Caracteristicile distinctive ale politraumatismului sunt:

• Sindromul de povara reciproca si boala traumatica.
• Simptome atipice care fac diagnosticul dificil.
• Probabilitate mare de a dezvolta șoc traumatic și pierderi masive de sânge.
• Instabilitatea mecanismelor de compensare, un număr mare de complicații și decese.

Există 4 grade de severitate a politraumatismului:

• Politraumatism 1 grad de severitate- există leziuni ușoare, nu există șoc, rezultatul este o restabilire completă a funcției organelor și sistemelor.
• Severitatea politraumatismului 2- există leziuni de gravitate moderată, se descoperă șoc de gradul I-II. Reabilitarea pe termen lung este necesară pentru a normaliza activitatea organelor și sistemelor.
• Politraumatism gradul 3- sunt leziuni grave, se detecteaza soc grad II-III. Ca urmare, este posibilă pierderea parțială sau completă a funcțiilor unor organe și sisteme.
• Politraumatismă 4 de severitate- sunt leziuni extrem de grave, se detecteaza soc de gradul III-IV. Activitatea organelor și sistemelor este grav afectată, există o probabilitate mare de deces atât în ​​perioada acută, cât și în procesul de tratament ulterioar.

Luând în considerare caracteristicile anatomice, se disting următoarele tipuri de politraumatisme:

• Traume multiple- doua sau mai multe leziuni traumatice in aceeasi regiune anatomica: fractura piciorului inferior si fractura femurului; fracturi costale multiple etc.
• Leziune asociată- două sau mai multe leziuni traumatice ale diferitelor regiuni anatomice: TBI și afectarea toracelui; fractură de umăr și leziuni renale; fractură de claviculă și traumatism abdominal contondent etc.
• Leziune combinată- leziuni traumatice ca urmare a expunerii simultane la diverși factori traumatici (termici, mecanici, radiații, chimici etc.): arsuri în combinație cu o fractură de șold; leziune prin radiații în combinație cu o fractură a coloanei vertebrale; intoxicații cu substanțe toxice în combinație cu o fractură de bazin etc.

Leziunile combinate și multiple pot face parte dintr-o leziune combinată. O vătămare combinată poate apărea cu acțiunea directă simultană a factorilor dăunători sau se poate dezvolta ca urmare a unei daune secundare (de exemplu, când se produce un incendiu după prăbușirea unei structuri industriale care a provocat o fractură de membru).

Luând în considerare pericolul consecințelor politraumei pentru viața pacientului, se disting următoarele:

• Politraumă care nu pune viața în pericol- leziuni care nu provoacă încălcări grave ale vieții și nu reprezintă un pericol imediat pentru viață.
• Politraumă care pune viața în pericol- leziuni ale organelor vitale care pot fi corectate prin intervenție chirurgicală în timp util și/sau terapie intensivă adecvată.
• Politraumatisme fatale- afectarea organelor vitale, a căror activitate nu poate fi restabilită nici măcar prin acordarea de asistență specializată în timp util.

Luând în considerare localizarea, politraumatismul se distinge prin afectarea capului, gâtului, toracelui, coloanei vertebrale, bazinului, abdomenului, extremităților inferioare și superioare.

Diagnosticul și tratamentul politraumatismului

Diagnosticul și tratamentul politraumatismului reprezintă adesea un singur proces și sunt efectuate simultan, datorită severității stării victimelor și a probabilității mari de a dezvolta șoc traumatic. În primul rând, se evaluează starea generală a pacientului, sunt excluse sau depistate leziunile care pot pune viața în pericol. Volumul măsurilor de diagnosticare pentru politraumatism depinde de starea victimei, de exemplu, atunci când este detectat un șoc traumatic, se efectuează studii vitale, iar diagnosticul rănilor minore este efectuat, dacă este posibil, în al doilea rând și numai dacă aceasta nu agravează starea pacientului.

Toți pacienții cu politraumatism sunt supuși analizelor urgente de sânge și urină și, de asemenea, determină grupa de sânge. În caz de șoc, se efectuează cateterizarea vezicii urinare, se monitorizează cantitatea de urină excretată, se măsoară regulat tensiunea arterială și pulsul. În timpul examinării, se pot prescrie o radiografie toracică, o radiografie a oaselor extremităților, o radiografie a pelvisului, o radiografie a craniului, ecoencefalografie, laparoscopie de diagnostic și alte studii. Pacienții cu politraumatologie sunt examinați de un traumatolog, neurochirurg, chirurg și resuscitator.

În stadiul inițial al tratamentului politraumatismului, terapia antișoc vine în prim-plan. În cazul fracturilor osoase, se efectuează imobilizarea completă. În cazul leziunilor prin strivire, dezlipiri și fracturi deschise cu sângerare masivă, se efectuează o oprire temporară a sângerării cu ajutorul unui garou sau clemă hemostatică. Cu hemotorax și pneumotorax se efectuează drenajul cavității toracice. Dacă organele abdominale sunt afectate, se efectuează o laparotomie de urgență. Cu comprimarea măduvei spinării și a creierului, precum și cu hematoame intracraniene, se efectuează operații adecvate.

Dacă există leziuni ale organelor interne și fracturi care sunt o sursă de sângerare masivă, intervențiile chirurgicale sunt efectuate simultan de două echipe (chirurgi și traumatologi, traumatologi și neurochirurgi etc.). Dacă nu există sângerare masivă din fracturi, repoziționarea deschisă și osteosinteza fracturilor, dacă este necesar, se efectuează după ce pacientul este scos din șoc. Toate activitățile se desfășoară pe fondul terapiei prin perfuzie.

Apoi, pacienții cu politraumatism sunt internați în secția de terapie intensivă sau în secția de terapie intensivă, se continuă perfuziile de sânge și înlocuitori de sânge, se prescriu medicamente pentru restabilirea funcțiilor organelor și sistemelor și se iau diferite măsuri terapeutice (pansamente, schimbarea drenurilor). , etc.). După ce starea pacienților cu politraumatism se îmbunătățește, aceștia sunt transferați la secția traumatologică (mai rar, neurochirurgicală sau chirurgicală), se continuă procedurile de tratament și se efectuează măsuri de reabilitare.

Traumatismele mecanice ale sistemelor și organelor sunt împărțite în izolate ( monotraumatism) și politraumatism. O leziune izolată, o monotraumă, este o leziune a unui organ sau, în raport cu sistemul musculo-scheletic, o leziune în cadrul unui segment anatomic și funcțional (os, articulație).

Pentru organele interne, aceasta este deteriorarea unui organ dintr-o cavitate; în caz de lezare a vaselor principale și a trunchiurilor nervoase - lezarea acestora într-o regiune anatomică. În fiecare dintre grupurile luate în considerare, leziunile pot fi monofocale sau polifocale. De exemplu, afectarea polifocală a intestinului subțire - o rană în mai multe locuri, pentru sistemul musculo-scheletic - deteriorarea unui os în mai multe locuri (fracturi duble, triple).

Leziunile sistemului musculo-scheletic, însoțite de traumatisme ale vaselor principale și ale trunchiurilor nervoase, ar trebui considerate ca o leziune complicată. În acest caz, diagnosticul trebuie formulat astfel: „Fracturi închise ale diafizei femurului drept, complicate de afectarea arterei femurale”.

Termenul de politraumă este un concept colectiv care include următoarele tipuri de daune mecanice: multiple, combinate, combinate.

La multiple leziuni mecanice includ afectarea a două sau mai multe organe interne într-o singură cavitate, afectarea a două sau mai multe formațiuni (segmente) anatomice și funcționale ale sistemului musculo-scheletic, cum ar fi ficatul și intestinele, fracturile șoldului și antebrațului.

Daune combinate sunt luate în considerare afectarea simultană a organelor interne în două sau mai multe cavități sau afectarea organelor interne și a sistemului musculo-scheletic. De exemplu, leziuni ale splinei și vezicii urinare, leziuni ale organelor cavității toracice și fracturi ale oaselor membrelor, leziuni cerebrale traumatice și leziuni ale oaselor pelvine.

Daune combinate numită leziune primită de la diverși factori traumatici: mecanici, termici, radiații. De exemplu, o fractură de șold și o arsură în orice zonă a corpului se numește leziune combinată. Este posibil și un număr mai mare de variante de combinații ale impactului factorilor dăunători.

Traumatismele multiple, combinate și combinate se caracterizează printr-o severitate deosebită a manifestărilor clinice, însoțită de o tulburare semnificativă a funcțiilor vitale ale organismului, dificultatea diagnosticului, complexitatea tratamentului, un procent ridicat de invaliditate, mortalitate semnificativă. Acest tip de afectare este adesea însoțit de șoc traumatic, pierderi mari de sânge, tulburări circulatorii și respiratorii, uneori o afecțiune terminală. Această categorie de victime în spitalele de traumatologie este de 15-20%. Ratele mortalității mărturisesc gravitatea traumei multiple și concomitente. Cu fracturi izolate, este de 2%, cu traumatisme multiple, se ridică la 16%, iar cu una combinată, ajunge la 50% sau mai mult (cu o combinație de afectare a sistemului musculo-scheletic cu traumatisme la nivelul toracelui și abdomenului).

Politraumatismul se caracterizează prin următoarele caracteristici.

1. Există un așa-numit sindrom de povara reciprocă. Esența acestui sindrom constă în faptul că, de exemplu, pierderea de sânge, deoarece este mai mult sau mai puțin semnificativă în politraumatism, contribuie la dezvoltarea șocului și într-o formă mai severă, iar acest lucru agravează cursul leziunii și prognosticul.

2. Destul de des combinația de leziuni creează o poziție de incompatibilitate terapeutică. De exemplu, în caz de leziuni ale sistemului musculo-scheletic, analgezicele narcotice sunt indicate în acordarea de asistență și tratament, totuși, atunci când o leziune a membrelor este combinată cu o leziune cerebrală traumatică, administrarea lor devine contraindicată sau, de exemplu, o combinație de leziunea toracică și o fractură a umărului nu face posibilă aplicarea unei atele de abducție sau a atelei toracobrahiale.pansament de gips.

3. Dezvoltarea unor astfel de complicații severe care conduc pacientul la o stare critică, cum ar fi pierderea masivă de sânge, șoc, toxemie, insuficiență renală acută, embolie adipoasă și tromboembolism, devine din ce în ce mai frecventă.

4. Există o estompare a manifestărilor simptomelor clinice în traumatismele cranio-abdominale, leziuni ale coloanei vertebrale și abdomenului și alte traumatisme concomitente. Acest lucru duce la erori de diagnostic și leziuni de vizualizare a organelor interne ale abdomenului.

Cea mai frecventă cauză a politraumatismului este accidentele rutiere și feroviare (coliziuni, coliziuni cu un pieton), căderile de la înălțime. În cele mai multe cazuri, tinerii cu vârste cuprinse între 20 și 50 de ani sunt afectați. Furnizarea de îngrijiri și tratament cu traumatisme multiple și combinate este asociată cu dificultăți asociate cu severitatea stării generale a pacienților și cu complexitatea diagnosticării leziunii principale.

Traumatologie și ortopedie. Yumashev G.S., 1983