Manifestări sistemice ale inflamației. bacteriemie și sepsis

Termenul „sepsis” provine de la Greacă sep-ein, care înseamnă putrezire. Anterior, a fost folosit ca sinonim pentru infecție, mai târziu „septic” a fost numit reacția fiziologică a corpului unui pacient care se confruntă cu efectele unei infecții gram-negative. În anii 1970, s-a stabilit că decesul cauzat de infecția severă a fost precedat de o deteriorare progresivă a funcției. organe interne. Cu toate acestea, nu toți pacienții cu semnele corespunzătoare s-au dovedit a avea focare de infecție, dar toți prezentau un risc de insuficiență multiplă de organe și rezultat letal. În plus, tratament specific focarele infectioase nu au garantat recuperarea. Definițiile convenite legate de răspunsul inflamator au fost dezvoltate în 1991 (caseta 18-1).

Sindromul de răspuns inflamator sistemic(SIRS) - o reacție inițială nespecifică pe scară largă (vezi caseta 18-1) la o varietate de afecțiuni acute(blocul 18-2). Evident, SIRS este observată la aproape toți pacienții din condiție critică. În Statele Unite, aproximativ 70% dintre pacienții primesc înalt specializare îngrijire medicală, faceți cunoștință cu SIRS, iar sepsisul se dezvoltă în 30% din cazuri. Acesta din urmă este definit ca SIRS în prezența unui focar de infecție. Șocul septic este clasificat ca sepsis sever. Pentru a clarifica definițiile blocului 18-1, merită adăugat că hipoperfuzia se referă la acidoză, ol și houria și încălcări grave constiinta.

Apariția SIRS nu predetermina neapărat dezvoltarea sepsisului sau a sindromului de insuficiență multiplă de organe (MOS), dar progresia de la SIRS la sepsis sever în sine crește riscul de a dezvolta insuficiență multiplă de organe. Cu privire la diagnostic în timp util SIRS alertează clinicianul cu privire la o posibilă agravare a stării într-un moment în care este încă posibilă efectuarea unei intervenții de urgență și prevenirea unei Consecințe negative. Dezvoltarea șocului crește letalitatea atribuită SIRS: din probabilitate

Blocul 18-1. Definiția sindromului de răspuns inflamator sistemic și consecințele acestuia

Sindromul de răspuns inflamator sistemic

Diagnosticul de SIRS se pune atunci când sunt prezente două sau mai multe dintre următoarele:

Temperatura corpului >38°C sau<36 °С

Puls >90/min

Frecvența respiratorie >20/min sau paCO2<4,3 кПа (44 см вод.ст.)

Numărul de globule albe >12x109/l (>12.000/ml) sau<4хЮ9/л (<4 000/мл) или >10% forme de celule imature

Infecţie

Reacție inflamatorie la microorganisme sau invazia acestora în țesuturile inițial sterile ale corpului uman

SIBO + confirmat proces infecțios sepsis sever

SIRS + disfuncție de organ, hipoperfuzie și arterială

hipotensiune

Șoc septic

Sepsis cu hipotensiune arterială și hipoperfuzie în ciuda înlocuirii adecvate a lichidelor Sindrom de insuficiență multiplă de organe

Disfuncție de organ într-o boală acută în care homeostazia nu poate fi menținută fără intervenție externă

Blocul 18-2. Factori care cresc sindromul de răspuns inflamator sistemic

Infecție Endotoxine

Hipovolemie, inclusiv hemoragii Ischemie

Leziune de reperfuzie Traumatism major Pancreatită

Boala inflamatorie intestinală mai puțin de 10% până la 50% sau mai mult, aproximativ 30% dintre pacienții cu sepsis au observat disfuncția a cel puțin unui organ. Incidența decesului din cauza MODS variază între 20% și 80% și crește în general pe măsură ce sunt implicate mai multe sisteme de organe și, de asemenea, în funcție de severitatea tulburărilor fiziologice la debutul bolii. Sistemul respirator adesea suferă în primul rând, cu toate acestea, succesiunea dezvoltării disfuncției de organ depinde și de localizarea leziunii primare și de bolile concomitente.

Dezvoltarea SIRS este însoțită de activarea componentelor imunității umorale și celulare (blocul 18-3). Acești mediatori reglează procesele responsabile de severitatea răspunsului imun și controlează mecanismele corespunzătoare. Mediatorii își limitează propria eliberare, stimulează eliberarea antagoniștilor și își inhibă propriile funcții în funcție de concentrația și interacțiunile locale. Se poate presupune că răspunsul inflamator are ca scop protejarea organismului de daune. Dacă anumite componente ale sistemului imunitar sunt absente, infecțiile repetate reprezintă o amenințare constantă pentru viață. Totuși, activitatea necontrolată a mediatorilor proinflamatori este dăunătoare, iar bunăstarea relativă a individului, din punct de vedere al sănătății și al patologiei, depinde de reactivitatea și modularea endogenă a răspunsului inflamator.

Macrofagele sunt celule cheie în dezvoltarea procesului inflamator. Ei secretă mediatori, în principal factorul de necroză tumorală (TNF) a, IL-1 și IL-6, care declanșează o cascadă de reacții și activează neutrofilele, precum și celulele endoteliale vasculare și trombocitele.

Activarea celulelor endoteliale vasculare este însoțită de expresia moleculelor de adeziune a leucocitelor.

Endoteliocitele produc o varietate de mediatori inflamatori, inclusiv citokine și oxid nitric. Ca urmare a stimulării endoteliului, are loc o vasodilatație, iar permeabilitatea capilară crește, ceea ce duce la formarea unui exudat inflamator. Proprietățile antitrombotice ale celulelor endotsliale le înlocuiesc pe cele protrombotice: factorul tisular și inhibitorul de plasminogen sunt eliberați. În patul microvascular are loc coagularea sângelui, care probabil servește la delimitarea procesului patologic și a agentului care îl provoacă. Pe lângă proprietățile trombogenice, trombina are un efect proinflamator care îmbunătățește răspunsul sistemic.

Hipoxia locală sau afectarea cauzată de ischemie și reperfuzie, de asemenea, stimulează direct endoteliocitele. Eliberarea factorilor de chimiotaxie atrage neutrofilele, care se atașează secvenţial de endoteliu și pătrund prin acesta în spațiul intercelular. Atât neutrofilele, cât și macrofagele sunt implicate în distrugerea și fagocitoza agenților infecțioși. După eliminarea cauzelor locale care provoacă inflamație, activitatea mecanismelor de reglare limitatoare crește. Macrofagele, în cooperare cu alte celule, reglează repararea țesuturilor, sporind fibroza și angiogeneza și elimină neutrofilele apoptotice prin fagocitoză.

Aceste procese sunt însoțite de hipertermie, activitatea neuroendocrină contribuie la creșterea ritmului cardiac și a volumului stroke. Consumul de oxigen de către țesuturi crește și, în ciuda eliberării sale în aceeași cantitate, se dezvoltă metabolismul anaerob. Astfel de evenimente fiziologice sunt observate la pacienții și voluntarii sănătoși care au primit inductori de sepsis sub formă de perfuzie în experiment.

Dezvoltarea SIRS are trei faze. Inițial, agentul de inițiere provoacă doar activarea locală a mediatorilor proinflamatori. În a doua etapă, mediatorii trec dincolo de locul leziunii, intră în circulația generală și stimulează sinteza proteinelor de fază acută în ficat. În reacții sunt implicate și mecanisme antiinflamatorii. În a treia etapă, sistemele de reglare sunt epuizate și apare un cerc vicios de creștere necontrolată a efectelor mediatorilor proinflamatori. Se dezvoltă reacții fiziologice patologice, inclusiv scăderea contractilității miocardice și a rezistenței vasculare periferice totale (OPVR), acumularea de lichid și proteine ​​în interstițiu („sechestrarea în spațiul al treilea”). Aceasta poate fi urmată de hipotensiune arterială cu hipoperfuzie tisulară și hipoxie, ceea ce duce la o perturbare treptată a funcțiilor organelor. Ipoteza celor două lovituri implică faptul că sunt necesare daune suplimentare pentru a trece de la SIRS la MODS. Primul stimul declanșează un răspuns inflamator, în timp ce al doilea schimbă echilibrul către predominanța activării proinflamatorii și afectarea organelor. Studiile confirmă că pentru a stimula celulele zonei de inflamație, după activarea primară de către doze mari de mediatori, este nevoie doar de un stimul minim.

Dezvoltarea SIRS este însoțită de un metabolism crescut. Catabolismul se accelerează, rata metabolică bazală și consumul de oxigen cresc. Coeficientul respirator crește, ceea ce confirmă oxidarea substraturilor mixte, iar cea mai mare parte a energiei este eliberată din aminoacizi și lipide, greutatea corporală minus țesutul adipos scăzând rapid și constant. O mare parte din creșterea ratei metabolice bazale se datorează libertății mediatorilor metabolici. Modificările prezentate nu pot fi atenuate de nutriție până când cauza principală nu este eliminată. Sepsisul este însoțit de rezistența la insulină, care, împreună cu nivelurile crescute de catecolamine, hormon de creștere și cortizol, duce la hiperglicemie.

În sepsis, hipoalbuminemia este adesea detectată, dar nu indică o încălcare a stării nutriționale. Concentrația de albumină este influențată nu numai de conținutul total de proteine ​​din organism, ci, mai important, de volumul plasmei și permeabilitatea capilară. În consecință, hipoalbuminemia reflectă mai degrabă diluarea plasmei și scurgerea capilară. Acest indicator indică un rezultat nefavorabil, hipoalbuminemia și malnutriția pot apărea simultan. Nutriția artificială poate fi adecvată din alte motive, dar este puțin probabil ca nivelurile de albumină să revină la normal înainte ca sepsisul să se rezolve. Activarea citokinelor însoțește reacțiile de fază acută, iar măsurătorile albuminei plasmatice și ale proteinei C-reactive oferă clinicianului informații prețioase despre evoluția stării pacientului.

Hiperglicemia predispune la sepsis, miopatie și neuropatie, toate acestea întârziind recuperarea.

Un studiu recent a examinat beneficiile controlului glicemic strict la pacienții adulți pe respirație controlată. Pacienții au fost împărțiți în două grupe: unul a primit terapie intensivă cu insulină, cu care nivelul glucozei a fost menținut între 4,1 și 6,1 mmol/l; în celălalt grup, insulina a fost administrată pacienţilor numai când nivelul glucozei a depăşit 11,9 mmol/l, indicatorul s-a menţinut în intervalul 10-11,1 mmol/l. Terapia activă cu insulină a fost asociată cu o reducere semnificativă a mortalității în rândul pacienților care au stat în secția de terapie intensivă mai mult de 5 zile. Efectul maxim a fost observat în legătură cu reducerea frecvenței deceselor cauzate de insuficiență multiplă de organe pe fondul sepsisului. Terapia intensivă cu insulină, în plus, a fost însoțită de o durată mai scurtă a ventilației artificiale, o perioadă mai scurtă de ședere în acest departament și o scădere a nevoii de hemofiltrare.

Termenul „sindrom de insuficiență de organe multiple” este de preferat „sindrom de disfuncție a mai multor organe” deoarece reflectă cu mai multă acuratețe progresia disfuncției de organ decât declinul patologic al funcțiilor pe o bază de totul sau nimic. MODS sugerează existența unei situații potențial reversibile în care un organ care funcționează normal într-o stare de sănătate nu poate menține homeostazia atunci când este expus la o boală gravă. De aici rezultă că boala concomitentă este predispusă. crede către SPON (bloc 18-4). Manifestările disfuncției de organ în boala severă sunt prezentate în blocul 18-5. Condiții speciale, cum ar fi sindromul de detresă respiratorie a adultului (ARDS), RA au definiții în general acceptate, dar nu au fost dezvoltate denumiri convenite pentru stările de disfuncție a mai multor sisteme de organe, deși au fost propuse o serie de opțiuni. SPON primar - pistă directă. efectul prejudiciului specific, care a dus la o disfuncție precoce a op. implicat. ganov. În MODS secundar, disfuncție de organ

Blocul 18-4. Condiții comorbide care predispun la dezvoltarea unui răspuns inflamator sistemic și consecințele acestuia

Vârsta timpurie și bătrânețe Tulburări de alimentație

Afecțiuni maligne și afecțiuni precanceroase asociate

Boli intercurente

Probleme hepatice sau icter

Tulburări ale rinichilor

Tulburări respiratorii

Diabet

Afecțiuni însoțite de imunosupresie Afecțiune după slenectomie Beneficiar de transplant de organ Infecție HIV Imunodeficiențe primare Terapie imunosupresoare Glucocorticoizi și azatioprină Chimioterapia citotoxică Radioterapia

Blocul 18-5. Manifestări clinice ale insuficienței multiple de organe

Pulmonar

hipoxie

Hipercapnie

Tulburări de echilibru acido-bazic

Cardiovascular

Hipotensiunea arterială

Supraîncărcare cu lichide Acidoză metabolică

Pierderea concentrării Oliguria

Supraîncărcare lichidă

Tulburări electrolitice și acido-bazice

hepatic

coagulopatie

hipoglicemie

acidoza metabolica

encefalopatie

Gastrointestinal

Obstructie intestinala

pancreatită

Colecistita

Sângerări gastrointestinale

malabsorbție

metabolic

hiperglicemie

hematologic

coagulopatie

leucopenie

neurologice

Schimbarea nivelului de conștiință

Convulsii

neuropatie

- activarea generalizată a mecanismelor de bază, care în inflamația clasică sunt localizate în focarul inflamației;

- rolul principal al reacției microvaselor în toate organele și țesuturile vitale;

- lipsa oportunității biologice pentru organism în ansamblu;

- inflamația sistemică are mecanisme de auto-dezvoltare și este principala forță motrice din spatele patogenezei complicațiilor critice, și anume stările de șoc de diverse geneze și sindromul de insuficiență multiplă de organe, care sunt principalele cauze de deces.

XVIII. FIZIOLOGIA CREȘTERII TUMORALE

În fiecare știință există un număr mic de astfel de sarcini și probleme care pot fi potențial rezolvate, dar această soluție fie nu a fost găsită, fie, din cauza unui set fatal de circumstanțe, a fost pierdută. Timp de multe secole, aceste probleme au atras interesul oamenilor de știință. Când se încearcă să le rezolve, se fac descoperiri remarcabile, se nasc științe noi, ideile vechi sunt revizuite, apar și mor teorii noi. Exemple de astfel de sarcini și probleme sunt: ​​în matematică - celebra teoremă a lui Fermat, în fizică - problema găsirii structurii elementare a materiei, în medicină - problema creșterii tumorii. Această secțiune este dedicată acestei probleme.

Este mai corect să vorbim nu despre problema creșterii tumorii, ci despre problemele creșterii tumorii, deoarece aici ne confruntăm cu mai multe probleme.

În primul rând, tumora este o problemă biologică, deoarece este singura boală cunoscută de noi care este atât de răspândită în natură și apare aproape în aceeași formă la toate speciile de animale, păsări și insecte, indiferent de nivelul lor de organizare și habitat. . Tumori (osteoame) au fost deja găsite la dinozauri fosili care au trăit acum 50 de milioane de ani. Neoplasmele se găsesc și în plante - sub formă de fiere a coroanei în copaci, "cancer" de cartofi etc. Dar există o altă latură: tumora constă din celulele corpului însuși, prin urmare, după ce au înțeles legile apariției și dezvoltarea tumorii, vom putea înțelege multe legi biologice de creștere, diviziune, reproducere și diferențiere a celulelor. În cele din urmă, există o a treia latură: tumora

este o proliferare autonomă a celulelor, prin urmare, în studiul apariției tumorilor, este imposibil să ocoliți legile integrării biologice a celulelor.

În al doilea rând, tumora este o problemă socială, fie și doar pentru că este o boală a vârstei mature și a bătrâneții: tumorile maligne apar cel mai adesea la vârsta de 45–55 de ani. Cu alte cuvinte, lucrătorii cu înaltă calificare care se află încă în perioada de activitate creativă activă mor de neoplasme maligne.

În al treilea rând, tumora este o problemă economică, deoarece decesul bolnavilor de cancer este de obicei precedat de o boală lungă și dureroasă, astfel încât este nevoie de instituții medicale specializate pentru un număr mare de pacienți, de pregătire a personalului medical de specialitate, de crearea de complexe. și echipamente scumpe, întreținerea instituțiilor de cercetare, întreținerea pacienților insolubili.

În al patrulea rând, tumora este o problemă psihologică: apariția unui bolnav de cancer modifică semnificativ climatul psihologic în familie și în echipa în care lucrează.

Tumora, în sfârșit, este și o problemă politică, deoarece toți oamenii de pe pământ, indiferent de rasă, culoarea pielii, structura socială și politică din țările lor. Nu degeaba practic toate țările, stabilind între ele contacte politice și științifice, creează mereu programe bilaterale și multilaterale de combatere a cancerului.

Pentru orice tumoră, se folosește unul dintre următorii termeni greci sau latini: tumoră, blastom, neoplasm, oncos. Când este necesar să subliniem că vorbim despre o creștere malignă a unei tumori, la unul dintre termenii enumerați se adaugă cuvântul malignus, cu creștere benignă - cuvântul benignus.

În 1853, a fost publicată prima lucrare a lui R. Virchow, subliniind opiniile sale asupra etiologiei și patogenezei tumorilor. Din acel moment, direcția celulară în oncologie a luat o poziție dominantă. „Omnis cellula ex cellula”. O celulă tumorală, ca orice celulă din organism, este formată numai din celule. Prin declarația sa, R. Virchow a pus capăt tuturor teoriilor despre apariția tumorilor din fluide, limfă, sânge, explozii, tot felul de

teorii umorale sty. Acum, accentul se pune pe celula tumorală, iar sarcina principală este de a studia cauzele care provoacă transformarea unei celule normale într-o celulă tumorală și modalitățile în care are loc această transformare.

Al doilea eveniment major în oncologie a fost publicarea în 1877 a lui M.A. Novinsky pentru o diplomă de master în științe veterinare cu o descriere a experimentelor sale privind transplantul a trei microsarcoame de câini la alți câini. Autorul a folosit animale tinere pentru aceste experimente și a altoit în ele bucăți mici nu din degradare (cum se făcea de obicei înainte), ci din părți vii ale tumorilor canine. Această lucrare a marcat, pe de o parte, apariția oncologiei experimentale și, pe de altă parte, apariția metodei de transplant tumoral, i.e. transplantul de tumori care apar spontan și induse. Îmbunătățirea acestei metode a făcut posibilă determinarea principalelor condiții pentru vaccinarea cu succes.

1. Pentru vaccinare trebuie luate celule vii.

2. Numărul de celule poate varia. Există rapoarte de inoculare cu succes chiar și a unei singure celule, dar totuși, cu cât sunt injectate mai multe celule, cu atât este mai mare probabilitatea de succes a inoculării tumorii.

3. Vaccinările repetate reușesc mai devreme, iar tumorile ajung la dimensiuni mari, adică. dacă crești o tumoare pe un animal, ia celule din acesta și le inoculează la un alt animal din aceeași specie, atunci ele prind rădăcini mai bine decât la primul animal (primul proprietar).

4. Transplantul autolog este cel mai bine efectuat, adică. transplant de tumoră la aceeași gazdă, dar într-o nouă locație. Transplantul singeneic este de asemenea eficient; grefarea tumorii pe animale din aceeași linie consangvină ca animalul original. Tumorile prind rădăcini mai rău la animalele din aceeași specie, dar de altă linie (transplant alogenic), iar celulele tumorale prind rădăcini foarte slab atunci când sunt transplantate într-un animal din altă specie (transplant xenogenic).

Alături de transplantul tumoral, metoda de explantare este, de asemenea, de mare importanță pentru înțelegerea caracteristicilor creșterii maligne; cultivarea celulelor tumorale în afara corpului. Încă din 1907, R.G.Harrison a arătat posibilitatea creșterii celulelor pe medii nutritive artificiale, iar curând, în 1910, A. Carrel și M. Burrows au publicat date despre posibilitatea cultivării in vitro a țesuturilor maligne. Această metodă a făcut posibilă studierea celulelor tumorale ale diferitelor animale.

și chiar și o persoană. Acestea din urmă includ tulpina Hela (din epic

cancer de col uterin dermoid), Hep-1 (obținut și din colul uterin), Hep-2 (cancer laringian) etc.

Ambele metode nu sunt lipsite de dezavantaje, dintre care cele mai semnificative sunt următoarele:

cu vaccinări repetate și culturi în cultură, proprietățile celulelor se modifică;

raportul și interacțiunea celulelor tumorale cu elementele stromale și vasculare, care fac, de asemenea, parte din tumora care crește în organism, sunt perturbate;

influența reglatoare a organismului asupra tumorii este eliminată (când țesutul tumoral este cultivat in vitro).

Cu ajutorul metodelor descrise, putem studia în continuare proprietățile celulelor tumorale, caracteristicile metabolismului lor și efectul diferitelor substanțe chimice și medicinale asupra acestora.

Apariția tumorilor este asociată cu acțiunea asupra organismului a diverșilor factori.

1. Radiații ionizante. În 1902, A. Frieben din Hamburg a descris cancerul de piele pe dosul mâinii la un angajat dintr-o fabrică care producea tuburi cu raze X. Acest muncitor a petrecut patru ani verificând calitatea conductelor uitându-se prin propria mână.

2. Viruși. În experimentele lui Ellerman și Bang (C. Ellerman, O. Bang)

în 1908 și P. Rous în 1911 au stabilit etiologia virală a leucemiei și a sarcomului. Cu toate acestea, la acea vreme, leucemia nu era considerată o boală neoplazică. Și deși acești oameni de știință au creat o direcție nouă, foarte promițătoare în studiul cancerului, munca lor a fost ignorată multă vreme și nu a primit laude mari. Abia în 1966, la 50 de ani de la descoperire, lui P. Raus i s-a acordat Premiul Nobel.

Alături de numeroase virusuri care provoacă tumori la animale, au fost izolate virusuri care acționează ca un factor etiologic pentru inducerea tumorilor la om. Dintre retrovirusurile care conțin ARN, acestea includ virusul HTLV-I (virusul limfotrop al celulelor T umane de tip I), care determină dezvoltarea unuia dintre tipurile de leucemie cu celule T umane. În unele dintre proprietățile sale, este similar cu virusul imunodeficienței umane (HIV), care provoacă dezvoltarea sindromului imunodeficienței dobândite (SIDA). Virușii care conțin ADN a căror participare la dezvoltarea tumorilor umane a fost dovedită includ papilomavirusul uman (cancer de col uterin), virusurile hepatitei B și C (cancerul hepatic), virusul Epstein-Barr (în plus față de mononucleoza infecțioasă, este un factor etiologic pentru limfom). Burkitt și carcinomul nazofaringian).

3. Produse chimice. În 1915, a fost publicată lucrarea lui Yamagiwa și Ichikawa (K. Yamagiwa și K. Ichikawa) „Studiu experimental al proliferării epiteliale atipice”, care a descris dezvoltarea unei tumori maligne la iepuri sub influența lubrifierii pe termen lung a pielii. a suprafeţei interioare a urechii cu gudron de cărbune. Mai târziu, un efect similar a fost obținut prin ungerea spatelui șoarecilor cu această rășină. Fără îndoială, această observație a reprezentat o revoluție în oncologia experimentală, deoarece tumora a fost indusă în corpul unui animal de experiment. Așa a apărut metoda de inducție a tumorii. Dar, în același timp, a apărut întrebarea: care este principiul activ, care dintre multele substanțe care alcătuiesc rășina servește ca cancerigen?

Anii următori de dezvoltare a oncologiei experimentale și clinice se caracterizează prin acumularea de date faptice, care de la începutul anilor '60. Secolului 20 au început să fie generalizate în teorii mai mult sau mai puţin coerente. Cu toate acestea, chiar și astăzi putem spune că știm destul de multe despre creșterea tumorii, dar încă nu înțelegem totul despre aceasta și suntem încă departe de soluția finală a problemelor oncologice. Dar ce știm astăzi?

Tumora, neoplasm– proliferarea celulară patologică necontrolată de organism cu autonomie relativă a metabolismului și diferențe semnificative de structură și proprietăți.

O tumoare este o clonă de celule care provin din aceeași celulă părinte și au proprietăți identice sau similare. Academicianul R.E. Kavetsky a propus să distingă trei etape în dezvoltarea tumorii: inițierea, stimularea și progresia.

Etapa de inițiere

Transformarea unei celule normale într-o celulă tumorală se caracterizează prin faptul că aceasta capătă noi proprietăți. Aceste proprietăți „noi” ale unei celule tumorale ar trebui să fie corelate cu modificările aparatului genetic al celulei, care sunt declanșatoare pentru carcinogeneză.

Carcinogeneza fizică. Modificările în structura ADN-ului care conduc la dezvoltarea unei tumori pot fi cauzate de diverși factori fizici, iar radiațiile ionizante ar trebui puse pe primul loc aici. Sub influența substanțelor radioactive, apar mutații genetice, dintre care unele pot duce la dezvoltarea unei tumori. În ceea ce privește alți factori fizici, precum iritația mecanică, efectele termice (arsuri cronice), substanțele polimerice (folie metalică, folie sintetică),

ele stimulează (sau activează) creșterea celor deja induse, adică. o tumoră deja existentă.

carcinogeneza chimică. Modificările în structura ADN-ului pot fi cauzate și de diferite substanțe chimice, care au servit drept bază pentru crearea teoriilor despre carcinogeneza chimică. Pentru prima dată, posibilul rol al substanțelor chimice în inducerea unei tumori a fost indicat în 1775 de către medicul englez Percivall Pott, care a descris cancerul scrotal la curători și a asociat apariția acestei tumori cu expunerea la funingine din coșurile englezilor. case. Dar abia în 1915 această presupunere a fost confirmată experimental în lucrările cercetătorilor japonezi Yamagiwa și Ichikawa (K. Yamagiwa și K. Ichikawa), care au provocat o tumoare malignă la iepuri cu gudron de cărbune.

La solicitarea cercetătorului englez J.W. Cook, în 1930, 2 tone de rășină au fost supuse distilarii fracționate la o uzină de gaz. După distilare repetată, cristalizare și preparare a derivaților caracteristici, s-au izolat 50 g dintr-un compus necunoscut. A fost 3,4-benzpiren, care, după cum a fost stabilit prin testele biologice, s-a dovedit a fi destul de potrivit pentru cercetare ca cancerigen. Dar 3,4-benzpirenul nu este printre primii cancerigeni puri. Chiar și mai devreme (1929), Cooke sintetizase deja 1,2,5,6-dibenzatracenă, care s-a dovedit a fi și un carcinogen activ. Ambii compuși, 3,4-benzpiren și 1,2,5,6 dibenzoatracen, aparțin clasei de hidrocarburi policiclice. Reprezentanții acestei clase conțin inele de benzen ca bloc principal, care pot fi combinate în numeroase sisteme de inele în diferite combinații. Ulterior, au fost identificate și alte grupe de substanțe cancerigene, precum aminele și amidele aromatice, coloranți chimici folosiți pe scară largă în industrie în multe țări; compușii nitrozoși sunt compuși ciclici alifatici care au în mod necesar o grupare amino în structură (dimetilnitrozamină, dietilnitrozamină, nitrometiluree etc.); aflatoxine și alte produse de activitate vitală a plantelor și ciupercilor (cicazină, safrol, alcaloizi din soneria etc.); hidrocarburi aromatice heterociclice (1,2,5,6-dibenzacridină, 1,2,5,6 și 3,4,5,6-dibenzcarbazol etc.). În consecință, agenții cancerigeni diferă unul de celălalt prin structura chimică, dar toți au o serie de proprietăți comune.

1. Din momentul acțiunii unei substanțe cancerigene până la apariția unei tumori, trece o anumită perioadă de latentă.

2. Acțiunea unui cancerigen chimic se caracterizează printr-un efect de însumare.

3. Influența agenților cancerigeni asupra celulei este ireversibilă.

4. Nu există doze sub-prag pentru agenți cancerigeni, de ex. orice, chiar și o doză foarte mică de cancerigen provoacă o tumoare. Cu toate acestea, la doze foarte mici de cancerigen, perioada de latentă poate depăși durata de viață a unei persoane sau a unui animal, iar organismul moare dintr-o altă cauză decât o tumoare. Acest lucru poate explica, de asemenea, frecvența ridicată a bolilor tumorale la persoanele în vârstă (o persoană este expusă la concentrații scăzute de substanțe cancerigene, prin urmare, perioada de latentă este lungă și tumora se dezvoltă doar la bătrânețe).

5. Carcinogeneza este un proces accelerat, adică, după ce a început sub influența unui agent cancerigen, nu se va opri, iar încetarea acțiunii unui cancerigen asupra organismului nu oprește dezvoltarea unei tumori.

6. În esență, toți agenții cancerigeni sunt toxici; capabil să omoare celula. Aceasta înseamnă că la doze zilnice deosebit de mari de substanțe cancerigene, celulele mor. Cu alte cuvinte, cancerigenul interferează cu el însuși: la doze zilnice mari este necesară o cantitate mai mare de substanță pentru a produce o tumoare decât la doze mici.

7. Efectul toxic al unui agent cancerigen este îndreptat în primul rând împotriva celulelor normale, drept urmare celulele tumorale „rezistente” câștigă avantaje în selecție atunci când sunt expuse la un cancerigen.

8. Substanțele cancerigene se pot înlocui între ele (fenomenul de sincarcinogeneză).

Există două opțiuni pentru apariția agenților cancerigeni în organism: aportul din exterior (agenți cancerigeni exogeni) și formarea în organismul însuși (agenți cancerigeni endogeni).

Carcinogeni exogeni. Doar câțiva dintre agenții cancerigeni exogeni cunoscuți sunt capabili să provoace formarea tumorii fără a modifica structura lor chimică, de exemplu. sunt inițial cancerigene. Dintre hidrocarburile policiclice, benzenul în sine, naftalina, antracenul și fenantacenul sunt necancerigene. Poate că cele mai cancerigene sunt 3,4-benzpirenul și 1,2,5,6-dibenzantracenul, în timp ce 3,4-benzpirenul joacă un rol special în mediul uman. Reziduurile de ulei, gazele de eșapament, praful stradal, pământul proaspăt în câmp, fumul de țigară și chiar produsele afumate conțin în unele cazuri o cantitate semnificativă din această hidrocarbură cancerigenă. Aminele aromatice în sine nu sunt deloc cancerigene, ceea ce a fost dovedit prin experimente directe (Georgiana

Bonser). În consecință, cea mai mare parte a substanțelor cancerigene ar trebui să se formeze în corpul unui animal și al unei persoane din substanțe care provin din exterior. Există mai multe mecanisme de formare a agenților cancerigeni în organism.

În primul rând, substanțele care sunt inactive din punct de vedere al carcinogenității pot fi activate în organism în timpul transformărilor chimice. În același timp, unele celule sunt capabile să activeze substanțe cancerigene, în timp ce altele nu sunt. Ca excepție ar trebui considerate substanțe cancerigene care se pot descurca fără activare și care nu trebuie să treacă prin procese metabolice în celulă pentru a-și manifesta proprietățile distructive. Uneori, reacțiile de activare sunt denumite un proces de toxicitate, deoarece în organism are loc formarea de toxine autentice.

În al doilea rând, o încălcare a reacțiilor de detoxifiere, în timpul cărora toxinele sunt neutralizate, inclusiv agenții cancerigeni, va contribui, de asemenea, la carcinogeneză. Dar chiar dacă nu sunt deranjate, aceste reacții pot contribui la carcinogeneză. De exemplu, agenții cancerigeni (în special aminele aromatice) sunt transformați în esteri (glicozide) ai acidului glucuronic și apoi excretați de rinichi prin ureter în vezică. Iar urina conține glucuronidază, care, prin distrugerea acidului glucuronic, favorizează eliberarea agenților cancerigeni. Aparent, acest mecanism joacă un rol important în apariția cancerului de vezică urinară sub influența aminelor aromatice. Glucuronidaza a fost găsită în urina umană și de câine, dar nu se găsește la șoareci și șobolani și, în consecință, oamenii și câinii sunt predispuși la cancer de vezică urinară, iar șoarecii și șobolanii

Carcinogeni endogeni. În corpul uman și animal, există o mulțime de diverse „materii prime” pentru apariția unor substanțe care pot avea activitate cancerigenă - acestea sunt acizii biliari și vitamina D și colesterolul și o serie de hormoni steroizi, în special sexul. hormoni. Toate acestea sunt componente obișnuite ale organismului animal în care sunt sintetizate, suferă modificări chimice semnificative și sunt utilizate de țesuturi, care este însoțită de o modificare a structurii lor chimice și de eliminarea resturilor metabolismului lor din organism. În același timp, ca urmare a acestei sau acelei tulburări metabolice, în loc de un produs normal, fiziologic, să zicem, o structură de steroizi, apare un produs foarte apropiat, dar totuși diferit, cu un efect diferit asupra țesuturilor - așa este endogen. apar substanțe cancerigene. După cum știți, oamenii fac cancer cel mai des în 40-60 de ani. Această vârstă are

caracteristici biologice - aceasta este vârsta menopauzei în sensul cel mai larg al termenului. În această perioadă, nu există atât o încetare a funcției gonadelor, cât o disfuncție a acestora, ceea ce duce la dezvoltarea unor tumori dependente de hormoni. Măsurile terapeutice cu utilizarea hormonilor merită o atenție specială. Cazurile de dezvoltare a tumorilor maligne ale glandei mamare cu administrarea nemoderată de estrogeni naturali și sintetici sunt descrise nu numai la femei (cu infantilism), ci și la bărbați. Din aceasta nu rezultă deloc că estrogenii nu trebuie prescriși deloc, însă trebuie bine gândite indicațiile pentru utilizarea lor în cazurile necesare și mai ales dozele de medicamente administrate.

Mecanismul de acțiune al agenților cancerigeni . S-a stabilit acum că la aproximativ 37°C (adică temperatura corpului) apar în mod constant rupturi de ADN. Aceste procese se desfășoară într-un ritm destul de mare. În consecință, existența unei celule, chiar și în condiții favorabile, este posibilă doar pentru că sistemul de reparare (reparare) ADN are de obicei timp să elimine o astfel de deteriorare. Cu toate acestea, în anumite condiții ale celulei și în primul rând în timpul îmbătrânirii acesteia, echilibrul dintre procesele de deteriorare și reparare a ADN-ului este perturbat, care este baza genetică moleculară pentru creșterea frecvenței bolilor tumorale odată cu vârsta. Cancerigenii chimici pot accelera dezvoltarea procesului de deteriorare spontană (spontană) a ADN-ului datorită creșterii ratei de formare a rupturii ADN-ului, suprima activitatea mecanismelor care restabilesc structura normală a ADN-ului și, de asemenea, modifică structura secundară a ADN-ului. și natura ambalării sale în nucleu.

Există două mecanisme de carcinogeneză virală.

Prima este carcinogeneza virală indusă. Esența acestui mecanism este că virusul care a existat în afara corpului pătrunde în celulă și provoacă transformarea tumorii.

A doua este carcinogeneza virală „naturală”. Virusul care provoacă transformarea tumorii intră în celulă nu din exterior, ci este un produs al celulei în sine.

carcinogeneza virală indusă. În prezent, sunt cunoscute peste 150 de virusuri oncogene, care sunt împărțite în două mari grupe: ADN și care conţine ARN. Principala lor proprietate comună este capacitatea de a transforma celulele normale în celule tumorale. care conţine ARN oncovirusurile (oncornavirusurile) reprezintă un grup unic mai mare.

Când un virus intră într-o celulă, sunt posibile diferite variante ale interacțiunii și relațiilor dintre ele.

1. Distrugerea completă a virusului în celulă - în acest caz, nu va exista nicio infecție.

2. Reproducerea completă a particulelor virale în celulă, de ex. replicarea virusului în celulă. Acest fenomen se numește infecție productivă și este cel mai des întâlnit de specialiștii în boli infecțioase. O specie animală în care virusul circulă în condiții normale, fiind transmis de la un animal la altul, se numește gazdă naturală. Celulele gazdă naturale infectate cu un virus și viruși care sintetizează productiv sunt numite celule permisive.

3. Ca urmare a acțiunii mecanismelor celulare protectoare asupra virusului, acesta nu este reprodus pe deplin; celula nu este capabilă să distrugă complet virusul, iar virusul nu poate asigura pe deplin reproducerea particulelor virale și nu poate distruge celula. Acest lucru se întâmplă adesea atunci când virusul pătrunde în celulele unei gazde nenaturale, dar ale unui animal din altă specie. Astfel de celule sunt numite nepermisive. În consecință, genomul celular și o parte a genomului viral există și interacționează simultan în celulă, ceea ce duce la o modificare a proprietăților celulei și poate duce la transformarea tumorii acesteia. S-a stabilit că infecția productivă și transformarea celulară sub acțiunea Oncovirusurile care conțin ADN se exclud de obicei reciproc: celulele gazdei naturale sunt în principal infectate productiv (celule permisive), în timp ce celulele unei alte specii sunt mai des transformate (celule nepermisive).

LA acum este general acceptat că infecția abortivă, adică întreruperea întregului ciclu de reproducere a oncovirusului în orice stadiu este un factor obligatoriu care provoacă tumora

transformarea celulară. O astfel de întrerupere a ciclului poate apărea în timpul infecției cu un virus infecțios complet al celulelor rezistente genetic, cu infecția cu un virus defect al celulelor permisive și, în final, cu infecția cu un virus complet al celulelor susceptibile în condiții neobișnuite (nepermisive), pt. de exemplu, la temperatură ridicată (42 ° C).

Celulele transformate cu oncovirusuri care conțin ADN, de regulă, nu reproduc (nu reproduc) virusul infecțios, dar în astfel de celule modificate neoplazic se realizează constant o anumită funcție a genomului viral. S-a dovedit că această formă abortivă a relației dintre virus și celulă este cea care creează condiții favorabile pentru încorporare, inclusiv genomul viral în celulă. Pentru a rezolva problema naturii încorporării genomului virusului în ADN-ul unei celule, este necesar să răspundem la următoarele întrebări: când, unde și cum are loc această integrare?

Prima întrebare este când? – se referă la faza ciclului celular în care procesul de integrare este posibil. Acest lucru este posibil în faza S a ciclului celular, deoarece în această perioadă sunt sintetizate fragmente individuale de ADN, care sunt apoi combinate într-o singură catenă folosind enzima ADN ligază. Dacă printre astfel de fragmente de ADN celular există și fragmente de ADN care conține oncovirus, atunci acestea pot fi incluse și în molecula de ADN nou sintetizată și va avea noi proprietăți care modifică proprietățile celulei și conduc la transformarea tumorii acesteia. Este posibil ca ADN-ul unui oncovirus, care a pătruns într-o celulă normală care nu este în faza S, să fie mai întâi într-o stare de „repaus” în așteptarea fazei S, atunci când se amestecă cu fragmente din ADN-ul celular sintetizat. , pentru a fi apoi incluse în ADN-ul celular cu ajutorul ADN-ligazelor.

A doua întrebare este unde? – se referă la locul în care ADN-ul virusului oncogen este încorporat în genomul celulei. Experimentele au arătat că apare în genele reglatoare. Includerea genomului oncovirusului în genele structurale este puțin probabilă.

A treia întrebare este cum decurge integrarea?

decurge logic de la precedenta. Unitatea structurală minimă a ADN-ului din care se citește informațiile, transcripția, este reprezentată de zonele de reglementare și structurale. Citirea informațiilor de către ARN polimeraza ADN-dependentă începe din zona de reglare și continuă spre zona structurală. Punctul de la care începe procesul se numește promotor. Dacă un virus ADN este inclus într-un transcripton, acesta conține două

motoarele sunt celulare și virale, iar citirea informațiilor începe de la promotorul viral.

LA caz de integrare a ADN-ului oncovirus între cele de reglementare

și zone structurale ARN polimeraza începe transcripția de la promotorul viral, ocolind promotorul celular. Ca urmare, se formează un ARN mesager himeric heterogen, din care o parte corespunde genelor virusului (începând de la promotorul viral), iar cealaltă parte corespunde genei structurale a celulei. În consecință, gena structurală a celulei este complet în afara controlului genelor sale reglatoare; reglementarea se pierde. Dacă un virus ADN oncogen este inclus în zona de reglementare, atunci o parte a zonei de reglementare va fi în continuare tradusă, iar atunci pierderea reglementării va fi parțială. Dar, în orice caz, formarea ARN himeric, care servește ca bază pentru sinteza proteinelor enzimatice, duce la o schimbare a proprietăților celulelor. Conform datelor disponibile, până la 6-7 genomi virali se pot integra cu ADN-ul celular. Toate cele de mai sus s-au referit la virusuri oncogene care conţin ADN, ale căror gene sunt încorporate direct în ADN-ul celulei. Dar ele provoacă un număr mic de tumori. Mult mai multe tumori sunt cauzate de virusurile care conțin ARN, iar numărul lor este mai mare decât cel al celor care conțin ADN. În același timp, este bine cunoscut faptul că ARN-ul nu poate fi încorporat în ADN de la sine; prin urmare, carcinogeneza cauzată de virusurile care conțin ARN trebuie să aibă o serie de caracteristici. Pornind de la imposibilitatea chimică de a încorpora ARN-ul viral al oncornavirusurilor în ADN-ul celular, cercetătorul american Temin (N.M. Temin, Premiul Nobel în 1975), pe baza datelor sale experimentale, a sugerat că oncornavirusurile își sintetizează propriul ADN viral, care este inclus în ADN-ul celular în același mod ca și în cazul virusurilor care conțin ADN. Temin a numit această formă de ADN sintetizat din ARN viral un provirus. Este probabil potrivit să ne amintim aici că ipoteza provirală a lui Temin a apărut în 1964, când poziția centrală a biologiei moleculare că transferul geneticii

informația merge conform schemei ADN ARN protein. Ipoteza lui Temin a introdus o etapă fundamental nouă în această schemă - ADN ARN. Această teorie, întâlnită de majoritatea cercetătorilor cu neîncredere și ironie evidentă, a fost totuși în acord cu poziția principală a teoriei virogenetice privind integrarea genomului celular și viral și, cel mai important, a explicat-o.

A fost nevoie de șase ani pentru ca ipoteza lui Temin să primească confirmare experimentală, datorită descoperirii lui

ment, efectuând sinteza ADN-ului pe ARN, - revers transcriptază. Această enzimă a fost găsită în multe celule și a fost găsită și în virusurile ARN. S-a constatat că transcriptaza inversă a virusurilor tumorale care conţin ARN diferă de ADN polimerazele convenţionale; informațiile despre sinteza acesteia sunt codificate în genomul viral; este prezent numai în celulele infectate cu virus; transcriptaza inversă a fost găsită în celulele tumorale umane; este necesar doar pentru transformarea tumorală a celulei și nu este necesar pentru menținerea creșterii tumorii. Când virusul intră în celulă, transcriptaza sa inversă începe să funcționeze și are loc sinteza unei copii complete a genomului viral - o copie ADN, care este un provirus. Provirusul sintetizat este apoi încorporat în genomul celulei gazdă, iar apoi procesul se dezvoltă în același mod ca și în cazul virusurilor care conțin ADN. În acest caz, provirusul poate fi inclus în întregime într-un singur situs ADN sau, după ce s-a descompus în mai multe fragmente, poate fi inclus în diferite părți ale ADN-ului celular. Acum, când sinteza ADN-ului celular este activată, sinteza virusurilor va fi întotdeauna activată.

În corpul gazdei naturale, copiarea completă a genomului viral și sinteza virusului complet au loc din provirus. Într-un organism nenatural, provirusul se pierde parțial și doar 30-50% din genomul viral complet este transcris, ceea ce contribuie la transformarea celulelor tumorale. În consecință, în cazul virusurilor care conțin ARN, transformarea tumorii este asociată cu infecția abortivă (întreruptă).

Până acum, am considerat carcinogeneza virală din punctul de vedere al virologiei clasice, adică. au pornit de la faptul că virusul nu este o componentă normală a celulei, ci pătrunde în ea din exterior și provoacă transformarea tumorii acesteia, adică. induce formarea tumorii; prin urmare, o astfel de carcinogeneză se numește carcinogeneză virală indusă.

produse ale unei celule normale (sau, cum se numesc, virusuri endogene). Aceste particule virale au toate trăsăturile caracteristice oncornavirusurilor. În același timp, acești virusuri endogeni sunt, de regulă, apatogeni pentru organism și, de multe ori, nici măcar nu sunt deloc infecțioși (adică nu se transmit altor animale), doar unii dintre ei au proprietăți oncogene slabe.

Până în prezent, virusurile endogene au fost izolate din celulele normale ale aproape tuturor speciilor de păsări și ale tuturor tulpinilor de șoareci, precum și din șobolani, hamsteri, cobai, pisici, porci și maimuțe. S-a stabilit că orice celulă poate fi practic producător de virus; o astfel de celulă conţine informaţia necesară pentru sinteza unui virus endogen. Partea genomului celular normal care codifică componentele structurale ale virusului se numește virogen (virogeni).

Două proprietăți principale ale virogenilor sunt inerente tuturor virusurilor endogene: 1) distribuție omniprezentă - în plus, o celulă normală poate conține informații pentru producerea a două sau mai multe virusuri endogene care diferă unul de celălalt; 2) transmitere ereditară verticală, i.e. de la mama la urmas. Virogenul poate fi inclus în genomul celular nu numai ca un singur bloc, dar și genele individuale sau grupurile lor care alcătuiesc virogenul ca întreg pot fi incluse în cromozomi diferiți. Nu este greu de imaginat (din moment ce nu există o structură funcțională unică) că în majoritatea cazurilor celulele normale care conțin un virogen în compoziția lor nu formează un virus endogen complet, deși își pot sintetiza componentele individuale în cantități diferite. Toate funcțiile virusurilor endogene în condiții fiziologice nu au fost încă pe deplin elucidate, dar se știe că aceștia sunt utilizați pentru a transfera informații de la celulă la celulă.

Participarea virusurilor endogene la carcinogeneză este mediată de diferite mecanisme. În conformitate cu conceptul lui R.J. Huebner și Y.J. Virogenul Todaro (Hubner - Todaro) conține o genă (sau gene) responsabile de transformarea tumorală a celulei. Această genă se numește oncogenă. În condiții normale, oncogena se află într-o stare inactivă (reprimată), deoarece activitatea sa este blocată de proteinele represoare. Agenții cancerigeni (compuși chimici, radiații etc.) conduc la dereprimarea (activarea) informațiilor genetice corespunzătoare, având ca rezultat formarea de virioni din precursorul virusului conținut în cromozom, care poate determina transformarea unei celule normale într-o tumoră. celulă. H.M. Temin pe baza unor studii detaliate despre tumori

Studiul transformării celulare de către virusul sarcomului Rous a postulat că virogenul nu conține oncogene; gene care determină transformarea unei celule normale într-o celulă tumorală. Aceste gene apar ca urmare a mutațiilor în anumite regiuni ale ADN-ului celular (protovirusuri) și a transferului ulterior de informații genetice de-a lungul unei căi care include transcripția inversă (ADN ARN ADN). Pe baza conceptelor moderne ale mecanismelor moleculare ale carcinogenezei, se poate susține că mutația unei prooncogene nu este singura modalitate de transformare a acesteia într-o oncogene. Includerea (inserția) unui promotor (regiunea ADN pe care o leagă ARN polimeraza pentru a iniția transcripția genei) în apropierea protooncogenei poate duce la același efect. În acest caz, rolul unui promotor este jucat fie de copiile ADN ale anumitor secțiuni de oncornovirusuri, fie de structuri genetice mobile sau gene „săritoare”, adică. Segmente de ADN care se pot mișca și se pot integra în diferite părți ale genomului celular. Transformarea unei proto-oncogene într-o oncogenă se poate datora și amplificării (lat.amplificatio - distribuție, creștere

- aceasta este o creștere a numărului de protooncogene care au în mod normal o mică activitate de urme, în urma căreia activitatea totală a protooncogenelor crește semnificativ) sau translocarea (mișcarea) unei protooncogene într-un locus cu un promotor funcțional. Pentru studiul acestor mecanisme, Premiul Nobel în 1989.

a primit J.M. Episcop și S.E. Varmus.

Astfel, teoria oncogenezei naturale consideră oncogenele virale ca gene ale unei celule normale. În acest sens, aforismul captivant al lui Darlington (C.D. Darlington) „A virus is a freaked out gene” reflectă cel mai exact esența oncogenezei naturale.

S-a dovedit că oncogene virale, a căror existență a fost subliniată de L.A. Silber, codifică proteine ​​care sunt regulatorii ciclului celular, procesele de proliferare și diferențiere celulară și apoptoză. În prezent, se cunosc mai mult de o sută de oncogene care codifică componente ale căilor de semnalizare intracelulară: tirozină și serină/treonină protein kinaze, proteine ​​de legare a GTP ale căii de semnalizare Ras-MAPK, proteine ​​de reglare a transcripției nucleare, precum și factori de creștere și receptorii acestora. .

Produsul proteic al genei v-src a virusului sarcomului Rous funcționează ca o protein kinază tirozină, a cărei activitate enzimatică determină proprietățile oncogene ale v-src. Produșii proteici ai altor cinci oncogene virale (fes/fpc ,yes ,ros ,abl ,fgr ) s-au dovedit, de asemenea, a fi tirozin noi protein kinaze. Protein kinazele tirozină sunt enzime care fosforilează diferite proteine ​​(enzime, reglatoare

proteine ​​cromozomiale, proteine ​​membranare etc.) prin reziduuri de tirozină. Protein kinazele tirozină sunt considerate în prezent drept cele mai importante molecule care asigură transducția (transmiterea) unui semnal reglator extern către metabolismul intracelular; în special, rolul important al acestor enzime în activarea și declanșarea în continuare a proliferării și diferențierii T- și limfocitele B prin receptorii lor care recunosc antigenul a fost dovedit. Avem impresia că aceste enzime și cascadele de semnalizare declanșate de ele sunt strâns implicate în reglarea ciclului celular, în procesele de proliferare și diferențiere a oricăror celule.

S-a dovedit că celulele normale, non-infectate cu retrovirusuri, conțin gene celulare normale legate de oncogene virale. Această relație a fost stabilită inițial ca rezultat al descoperirii omologiei în secvențele de nucleotide ale oncogenei v-src transformatoare ale virusului sarcomului Rous (src viral) și genei normale c-src de pui (src celular). Aparent, virusul sarcomului Rous a fost rezultatul recombinărilor dintre c-src și retrovirusul aviar standard antic. Acest mecanism, recombinarea dintre gena virală și gena gazdă, este o explicație evidentă pentru formarea virusurilor transformatoare. Din acest motiv, funcțiile genelor normale și rolul lor în neoplasmele nevirale sunt de mare interes pentru cercetători. În natură, formele normale de oncogene sunt foarte conservatoare. Pentru fiecare dintre ele există omologi umani, unii dintre ei sunt prezenți în toate organismele eucariote până la și inclusiv nevertebrate și drojdii. Un astfel de conservatorism indică faptul că aceste gene îndeplinesc funcții vitale în celulele normale, iar potențialul oncogen este dobândit de către gene numai după modificări semnificative funcțional (cum ar fi cele care apar la recombinarea cu un retrovirus). Aceste gene sunt denumite proto-oncogene.

Unele dintre aceste gene, grupate în familia ras de oncogene celulare, au fost descoperite prin transfecția celulară cu ADN prelevat din celulele tumorale umane. Activarea genelor ras este comună în unele carcinoame epiteliale de rozătoare induse chimic, sugerând activarea acestor gene de către agenți cancerigeni chimici. Rolul important al genelor ras în reglarea activării, proliferării și diferențierii celulelor normale, non-tumorale, în special, limfocitelor T, a fost dovedit. Au fost identificate și alte protooncogene umane care îndeplinesc cele mai importante funcții în celulele normale netumorale. Studiul proteinelor codificate de virus

oncogene și omologii lor celulari normali, clarifică mecanismele de funcționare a acestor gene. Proteinele codificate de protooncogena ras sunt asociate cu suprafața interioară a membranei celulare. Activitatea lor funcțională, care constă în legarea GTP, este o manifestare a activității funcționale a proteinelor GTP sau a legăturii GTP. Genele ras sunt vechi din punct de vedere filogenetic; ele sunt prezente nu numai în celulele mamiferelor și ale altor animale, ci și în drojdii. Funcția principală a produselor lor este de a declanșa o cale de semnalizare activată de mitogeni, care este direct implicată în reglarea proliferării celulare și include activarea în cascadă secvențială a MAPKKK (o kinază care fosforilează MAPKK; la vertebrate, serin-treonin protein kinaza Raf), MAPKK (o kinază care fosforilează MAPK; la vertebrate - protein kinase MEK; din engleză mitogen-activated and extracellularly activated kinase) și MAPK (din engleză mitogen-activated protein kinase; la vertebrate - protein kinase ERK; din engleză extracellular signal-regulated) kinaze) protein kinaze. Prin urmare, se poate dovedi că proteinele Ras transformatoare aparțin clasei de proteine ​​G modificate care transmit un semnal de creștere constitutiv.

Proteinele codificate de alte trei oncogene - myb, myc, fos - sunt localizate în nucleul celulei. În unele celule, dar nu în toate, omologul myb normal este exprimat în timpul fazei Gl a ciclului celular. Funcționarea celorlalte două gene pare a fi strâns legată de mecanismele de acțiune ale factorului de creștere. Atunci când fibroblastele raspandite sunt expuse la factorul de creștere derivat din trombocite, expresia unui set specific de gene (estimat la 10 până la 30), inclusiv proto-oncogenele c-fos și c-myc, începe să fie exprimată, iar nivelurile celulare de ARNm de aceste gene cresc. Expresia c-myc este, de asemenea, stimulată în limfocitele T și B în repaus după expunerea la mitogenii corespunzători. După ce celula intră în ciclul de creștere, expresia c-myc rămâne aproape constantă. După ce celula își pierde capacitatea de a se diviza (de exemplu, în cazul celulelor diferențiate postmitotice), expresia c-myc încetează.

Un exemplu de protooncogene care funcționează ca receptori pentru factorul de creștere sunt genele care codifică receptorii pentru factorul de creștere epidermic. La om, acești receptori sunt reprezentați de 4 proteine, denumite HER1, HER2, HER3 și HER4 (din engleză receptorul factorului de creștere epidermic uman). Toate variantele de receptor au o structură similară și constau din trei domenii: legarea extracelulară a ligandului, lipofil transmembranar și intracelular.

th, care are activitatea tirozin protein kinazei și este implicată în transducția semnalului în celulă. O expresie puternic crescută a HER2 a fost găsită în cancerul de sân. Factorii de creștere epidermică stimulează proliferarea, împiedică dezvoltarea apoptozei și stimulează angiogeneza și metastaza tumorală. S-a dovedit eficacitatea terapeutică ridicată a anticorpilor monoclonali împotriva domeniului extracelular al HER2 (medicamentul trastuzumab, care a trecut studiile clinice în SUA) în tratamentul cancerului de sân.

Prin urmare, protooncogenele pot funcționa în mod normal ca regulatori ai „activării” creșterii și diferențierii celulelor și pot servi ca ținte nucleare pentru semnalele generate de factorii de creștere. Când sunt modificate sau dereglate, ele pot oferi un stimul definitoriu pentru creșterea celulară nereglementată și diferențierea anormală, care este caracteristică afecțiunilor neoplazice. Datele discutate mai sus indică rolul cel mai important al protooncogenelor în funcționarea celulelor normale și în reglarea proliferării și diferențierii acestora. „Defalcarea” acestor mecanisme de reglare intracelulară (ca urmare a acțiunii retrovirusurilor, agenților cancerigeni chimici, radiațiilor etc.) poate duce la transformarea malignă a celulei.

În plus față de proto-oncogenele care controlează proliferarea celulară, deteriorarea genelor supresoare tumorale care inhibă creșterea joacă un rol important în transformarea tumorii.

(ing. gene supresoare de cancer care inhibă creșterea), îndeplinesc funcția de anti-oncogene. În special, multe tumori au mutații în gena care codifică sinteza proteinei p53 (proteina supresoare de tumori p53), care declanșează căi de semnalizare în celulele normale care sunt implicate în reglarea ciclului celular (oprirea tranziției de la faza G1 la faza S a ciclului celular), inducerea proceselor de apoptoză, inhibarea angiogenezei. În celulele tumorale ale retinoblastomului, osteosarcoamelor și cancerului pulmonar cu celule mici, nu există o sinteză a proteinei retinoblastomului (proteina pRB) din cauza unei mutații a genei RB care codifică această proteină. Această proteină este implicată în reglarea fazei G1 a ciclului celular. Un rol important în dezvoltarea tumorilor este jucat și de mutația genelor bcl-2 (limfom de celule B anti-apoptotic proteina engleză 2),

conducând la inhibarea apoptozei.

Pentru apariția unei tumori, nu mai puțin important decât factorii care o cauzează este sensibilitatea selectivă a celulelor la acești factori. S-a stabilit că o condiție indispensabilă pentru apariția unei tumori este prezența în țesutul inițial a unei populații de diviziune.

celulele în mișcare. Acesta este probabil motivul pentru care neuronii creierului maturi dintr-un organism adult, care și-au pierdut complet capacitatea de a se diviza, nu formează niciodată o tumoare, spre deosebire de elementele gliale ale creierului. Prin urmare, este clar că toți factorii care promovează proliferarea țesuturilor contribuie și ei la apariția neoplasmelor. Prima generație de celule divizate de țesuturi foarte diferențiate nu este o copie exactă a celulelor parentale, foarte specializate, ci se dovedește a fi ca un „pas înapoi”, în sensul că se caracterizează printr-un nivel mai scăzut de diferențiere și unele trăsături embrionare. . Mai târziu, în procesul de diviziune, se diferențiază într-o direcție strict determinată, „cocându-se” la fenotipul inerent țesutului dat. Aceste celule au un program de comportament mai puțin rigid decât celulele cu un fenotip complet; în plus, pot fi incompetente la unele influențe de reglementare. Desigur, aparatul genetic al acestor celule trece mai ușor pe calea transformării tumorii,

și ele servesc drept ţinte directe pentru factorii oncologici. Transformându-se în elemente de neoplasm, ele păstrează unele trăsături care caracterizează stadiul de dezvoltare ontogenetică în care au fost prinși de trecerea la o nouă stare. Din aceste poziții, devine evidentă sensibilitatea crescută la factorii oncogeni ai țesutului embrionar, constând în întregime din imaturi, divizante.

și elemente diferențiatoare. De asemenea, determină în mare măsură fenomenulBlastomogeneza transplacentară: asupra embrionului actioneaza doze de compusi chimici blastomogeni, inofensivi pentru femela gravida, ceea ce duce la aparitia tumorilor la pui dupa nastere.

Etapa de stimulare a creșterii tumorii

Etapa de inițiere este urmată de etapa de stimulare a creșterii tumorii. În stadiul de inițiere, o celulă degenerează într-o celulă tumorală, dar este încă necesară o serie întreagă de diviziuni celulare pentru a continua creșterea tumorii. În timpul acestor diviziuni repetate, se formează celule cu abilități diferite de creștere autonomă. Celulele care se supun influențelor reglatoare ale organismului sunt distruse, iar celulele care sunt cele mai predispuse la creșterea autonomă capătă avantaje de creștere. Există o selecție sau o selecție a celor mai autonome celule și, prin urmare, a celor mai maligne. Creșterea și dezvoltarea acestor celule este influențată de diverși factori - unii dintre ei accelerează procesul, în timp ce alții, dimpotrivă, îl inhibă, prevenind astfel dezvoltarea unei tumori. Factori care în sine

nu sunt capabili să inițieze o tumoare, nu sunt capabili să provoace transformarea tumorii, dar stimulează creșterea celulelor tumorale care au apărut deja, se numesc cocarcinogeni. Acestea includ în primul rând factori care provoacă proliferarea, regenerarea sau inflamația. Acestea sunt fenolul, eterul carbolic, hormonii, terebentina, vindecarea rănilor, factorii mecanici, mitogenii, regenerarea celulară etc. Acești factori provoacă creșterea tumorii numai după sau în combinație cu un cancerigen, de exemplu, cancerul mucoasei buzelor la fumătorii de pipă ( factor mecanic cocarcinogen), cancer de esofag și stomac (factori mecanici și termici), cancer de vezică urinară (rezultatul infecției și iritației), carcinom hepatic primar (cel mai adesea bazat pe ciroză hepatică), cancer pulmonar (în fumul de țigară, cu excepția substanțe cancerigene - benzpiren și nitrozamină, conțin fenoli care acționează ca cocarcinogeni). concept co carcinogeneza nu trebuie confundat cu conceptul sincarcinogeneza, despre care am vorbit mai devreme. Acțiunea sinergică a agenților cancerigeni este înțeleasă ca sincarcinogeneză, adică substanțe care pot provoca, induce o tumoare. Aceste substanțe sunt capabile să se înlocuiască între ele în inducerea tumorii. Cocarcinogeneza se referă la factorii care contribuie la carcinogeneză, dar nu sunt cancerigeni în sine.

Etapa de progresie a tumorii

În urma inițierii și stimulării, începe stadiul de progresie tumorală. Progresia este o creștere constantă a proprietăților maligne ale unei tumori în timpul creșterii acesteia în organismul gazdă. Deoarece o tumoare este o clonă de celule care provin dintr-o celulă părinte unică, prin urmare, atât creșterea, cât și progresia tumorii urmează modelele biologice generale ale creșterii clonale. În primul rând, într-o tumoare pot fi distinse mai multe grupuri de celule sau mai multe grupuri de celule: un grup de celule stem, un grup de celule în proliferare, un grup de celule neproliferante și un grup de celule pierdute.

Bazin de celule stem. Această populație de celule tumorale are trei proprietăți: 1) capacitatea de auto-întreținere, i.e. capacitatea de a persista la infinit în absența aprovizionării celulare: 2) capacitatea de a produce celule diferențiate; 3) capacitatea de a restabili numărul normal de celule după deteriorare. Doar celulele stem au un potențial proliferativ nelimitat, în timp ce celulele care nu proliferează stem mor inevitabil după o serie de diviziuni. Sle

În consecință, celulele stem din tumori pot fi definite ca celule capabile de proliferare nelimitată și reluarea creșterii tumorii după leziuni, metastaze și inoculare la alte animale.

Bazin de celule în proliferare. Rezervorul proliferativ (sau fracția de creștere) este proporția de celule care participă în prezent la proliferare, de exemplu. în ciclul mitotic. Conceptul de bazin proliferativ în tumori a devenit larg răspândit în ultimii ani. Este de mare importanță în legătură cu problema tratării tumorilor. Acest lucru se datorează faptului că mulți agenți antitumorali activi acționează în principal asupra celulelor în diviziune, iar dimensiunea pool-ului proliferativ poate fi unul dintre factorii care determină dezvoltarea regimurilor de tratament tumoral. La studierea activității proliferative a celulelor tumorale, s-a dovedit că durata ciclului în astfel de celule este mai scurtă, iar fondul proliferativ de celule este mai mare decât în ​​țesutul normal, dar, în același timp, ambii acești indicatori nu ating niciodată valori caracteristice țesutului normal regenerat sau stimulat. Nu avem dreptul să vorbim despre o creștere bruscă a activității proliferative a celulelor tumorale, deoarece țesutul normal poate prolifera și prolifera în timpul regenerării mai intens decât crește tumora.

Bazin de celule neproliferante . Reprezentat de două tipuri de celule. Pe de o parte, acestea sunt celule care sunt capabile să se divizeze, dar au ieșit din ciclul celular și au intrat în stadiul G. 0 , sau o fază în care. Principalul factor care determină apariția acestor celule în tumori este aportul insuficient de sânge, ceea ce duce la hipoxie. Stroma tumorilor crește mai lent decât parenchimul. Pe măsură ce tumorile cresc, acestea își depășesc aportul de sânge, ceea ce duce la o scădere a rezervorului proliferativ. Pe de altă parte, grupul de celule neproliferante este reprezentat de celule în curs de maturizare; unele dintre celulele tumorale sunt capabile să se maturizeze și să se maturizeze la forme de celule mature. Cu toate acestea, în timpul proliferării normale într-un organism adult, în absența regenerării, există un echilibru între celulele în diviziune și cele în curs de maturizare. În această stare, 50% din celulele formate în timpul diviziunii sunt diferențiate, ceea ce înseamnă că își pierd capacitatea de a se reproduce. În tumori, fondul de celule în curs de maturizare scade; mai puțin de 50% din celule se diferențiază, ceea ce este o condiție prealabilă pentru creșterea progresivă. Mecanismul acestei perturbări rămâne neclar.

Bazinul de celule pierdute. Fenomenul de pierdere a celulelor în tumori este cunoscut de mult timp; este determinat de trei procese diferite: moartea celulelor, metastaza, maturarea și desprinderea celulelor (mai tipic pentru tumorile tractului gastrointestinal și ale pielii). Evident, pentru majoritatea tumorilor, principalul mecanism de pierdere a celulelor este moartea celulelor. În tumori, se poate proceda în două moduri: 1) în prezența unei zone de necroză, celulele mor continuu la limita acestei zone, ceea ce duce la o creștere a cantității de material necrotic; 2) moartea celulelor izolate departe de zona de necroză. Patru mecanisme principale pot duce la moartea celulelor:

1) defecte interne ale celulelor tumorale, de ex. defecte ale ADN-ului celular;

2) maturarea celulelor ca urmare a păstrării în tumori a unui proces caracteristic țesuturilor normale; 3) insuficiența alimentării cu sânge rezultată din întârzierea creșterii vasculare din creșterea tumorii (cel mai important mecanism de moarte celulară în tumori); 4) distrugerea imună a celulelor tumorale.

Starea bazinelor de celule de mai sus care alcătuiesc tumora determină progresia tumorii. Legile acestei progresii tumorale au fost formulate în 1949 de L. Foulds ca șase reguli pentru dezvoltarea unor modificări calitative ireversibile într-o tumoră, care conduc la acumularea de malignitate (malignitate).

Regula 1. Tumorile apar independent unele de altele (procesele de malignitate se desfășoară independent unele de altele în diferite tumori la același animal).

Regula 2. Progresia în această tumoră nu depinde de dinamica procesului în alte tumori ale aceluiași organism.

Regula 3. Procesele de malignitate nu depind de creșterea tumorii.

Note:

a) în timpul manifestării primare, tumora poate fi într-un alt stadiu de malignitate; b) modificări calitative ireversibile care apar în

tumorile sunt independente de dimensiunea tumorii.

Regula 4. Progresia tumorii poate fi efectuată fie treptat, fie brusc, brusc.

Regula 5. Progresia tumorii (sau modificarea proprietăților tumorii) merge într-o direcție (alternativă).

Regula 6. Progresia tumorii nu atinge întotdeauna punctul final de dezvoltare în timpul vieții gazdei.

Din cele de mai sus, rezultă că progresia tumorii este asociată cu diviziunea continuă a celulelor tumorale, în procesul de

După aceea, apar celule care diferă în proprietățile lor de celulele tumorale originale. În primul rând, aceasta se referă la schimbările biochimice ale celulei tumorale: nu apar atât reacții sau procese biochimice noi în tumoră, ci se produce schimbarea raportului dintre procesele care au loc în celulele țesutului normal, nealterat.

În celulele tumorale se observă o scădere a proceselor respiratorii (conform lui Otto Warburg, 1955, insuficiența respiratorie stă la baza transformării celulelor tumorale). Lipsa de energie rezultată din scăderea respirației obligă celula să compenseze cumva pierderile de energie. Aceasta duce la activarea glicolizei aerobe si anaerobe. Motivele creșterii intensității glicolizei sunt o creștere a activității hexokinazei și absența glicerofosfat dehidrogenazei citoplasmatice. Se crede că aproximativ 50% din nevoile energetice ale celulelor tumorale sunt acoperite de glicoliză. Formarea produselor de glicoliză (acid lactic) în țesutul tumoral provoacă acidoză. Descompunerea glucozei în celulă are loc, de asemenea, de-a lungul căii pentoze fosfat. Dintre reacțiile oxidative din celulă, se realizează descompunerea acizilor grași și a aminoacizilor. În tumoră, activitatea enzimelor anabolice ale metabolismului acidului nucleic este puternic crescută, ceea ce indică o creștere a sintezei lor.

Majoritatea celulelor tumorale proliferează. Datorită proliferării celulare crescute, sinteza proteinelor este îmbunătățită. Cu toate acestea, în celula tumorală, pe lângă proteinele celulare obișnuite, încep să fie sintetizate noi proteine ​​care sunt absente în țesutul original normal, aceasta este o consecință a dediferențiere celulele tumorale, în proprietățile lor încep să se apropie de celulele embrionare și de celulele progenitoare. Proteinele specifice tumorii sunt similare cu proteinele embrionare. Determinarea lor este importantă pentru diagnosticul precoce al neoplasmelor maligne. De exemplu, Yu.S. Tatarinov și G.I. Abelev este o fetoproteină care nu este detectată în serul sanguin al adulților sănătoși, dar se găsește cu mare constanță în unele forme de cancer hepatic, precum și în regenerarea excesivă a ficatului în condiții de deteriorare. Eficacitatea reacției propuse a fost confirmată de verificarea OMS. O altă proteină izolată de Yu.S. Tatarinov, este o 1-glicoproteină trofoblastică, o creștere a sintezei căreia se observă în tumori și sarcină. O valoare diagnostică importantă este determinarea proteinelor carcinoembrionare.

kov cu greutate moleculară diferită, antigen embrionar de cancer etc.

În același timp, deteriorarea structurii ADN-ului duce la faptul că celula își pierde capacitatea de a sintetiza unele proteine ​​pe care le-a sintetizat în condiții normale. Și deoarece enzimele sunt proteine, celula pierde o serie de enzime specifice și, ca urmare, o serie de funcții specifice. La rândul său, acest lucru duce la alinierea sau nivelarea spectrului enzimatic al diferitelor celule care alcătuiesc tumora. Celulele tumorale au un spectru enzimatic relativ uniform, care reflectă dediferențierea lor.

Se pot distinge o serie de proprietăți specifice tumorilor și celulelor lor constitutive.

1. Proliferarea celulară necontrolată. Această proprietate este o caracteristică esențială a oricărei tumori. Tumora se dezvoltă în detrimentul resurselor organismului și cu participarea directă a factorilor umorali. organism gazda, dar această creștere nu este cauzată sau condiționată de nevoile lui; dimpotrivă, dezvoltarea unei tumori nu numai că nu menține homeostazia organismului, dar are și o tendință constantă de a o perturba. Aceasta înseamnă că prin creștere necontrolată înseamnă creștere care nu se datorează nevoilor organismului. În același timp, factorii limitatori locali și sistemici pot afecta tumora în ansamblu, pot încetini rata de creștere și pot determina numărul de celule care proliferează în ea. Încetinirea creșterii tumorii poate continua, de asemenea, pe calea distrugerii crescute a celulelor tumorale (ca, de exemplu, în hepatoamele de șoarece și șobolan, care pierd până la 90% din celulele divizate în timpul fiecărui ciclu mitotic). Astăzi nu mai avem dreptul de a vorbi, așa cum au făcut predecesorii noștri 10–20 cu ani în urmă, că celulele tumorale nu sunt în general sensibile la stimuli și influențe reglatoare. Astfel, până de curând se credea că celulele tumorale își pierd complet capacitatea de a inhiba contactul; nu sunt susceptibile de inhibarea diviziunii influenței celulelor învecinate (o celulă în diviziune, la contactul cu o celulă învecinată, în condiții normale, încetează să se divizeze). S-a dovedit că celula tumorală își păstrează încă capacitatea de a inhiba contactul, doar efectul apare la o concentrație mai mare de celule decât în ​​mod normal și la contactul celulei tumorale cu celulele normale.

Celula tumorală se supune, de asemenea, acțiunii de inhibare a proliferării a inhibitorilor de proliferare formați din celule mature (de exemplu, citokine și regulatori cu greutate moleculară mică). Afectează creșterea tumorii și cAMP, cGMP, prostaglandine: cGMP

stimulează proliferarea celulară, în timp ce cAMP o inhibă. În tumoră, echilibrul este deplasat către cGMP. Prostaglandinele afectează proliferarea celulelor tumorale printr-o modificare a concentrației de nucleotide ciclice din celulă. În cele din urmă, creșterea tumorii poate fi influențată de factorii de creștere ai serului, care se numesc poetine, diverși metaboliți eliberați tumorii de către sânge.

Celulele și substanța intercelulară, care formează baza micromediului tumoral, au o mare influență asupra proliferării celulelor tumorale. Deci o tumoare care crește lent într-un loc al corpului, fiind transplantată în alt loc, începe să crească rapid. De exemplu, un papilom benign al unui iepure Shoup, transplantat în același animal, dar în alte părți ale corpului (mușchi, ficat, splină, stomac, sub piele), se transformă într-o tumoare foarte malignă, care, infiltrăndu-se și distrugerea țesuturilor adiacente, duce rapid la moartea organismului.

În patologia umană, există etape în care celulele membranei mucoase intră în esofag și prind rădăcini în acesta. Un astfel de țesut „distopic” tinde să formeze tumori.

Celulele tumorale, cu toate acestea, pierd „limita” superioară a numărului de diviziuni (așa-numita limită Hayflick). Celulele normale se divid până la o anumită limită maximă (la mamifere în condiții de cultură celulară, până la 30–50 de diviziuni), după care mor. Celulele tumorale dobândesc capacitatea de a se diviza fără sfârșit. Rezultatul acestui fenomen este imortalizarea („imortalitatea”) unei clone de celule date (cu o durată de viață limitată a fiecărei celule individuale, componenta ei).

Prin urmare, creșterea nereglementată ar trebui considerată o caracteristică fundamentală a oricărei tumori, în timp ce toate caracteristicile următoare, care vor fi discutate, sunt secundare - rezultatul progresiei tumorii.

2. Anaplazie (din greaca ana - opus, opus si plasis - formatie), cataplazie. Mulți autori consideră că anaplazia, sau o scădere a nivelului de diferențiere a țesuturilor (caracteristici morfologice și biochimice) după transformarea sa neoplazică, este o trăsătură caracteristică a unei tumori maligne. Celulele tumorale își pierd capacitatea, care este caracteristică celulelor normale, de a forma structuri tisulare specifice și de a produce substanțe specifice. Cataplazia este un fenomen complex și nu poate fi explicat doar prin păstrarea trăsăturilor de imaturitate corespunzătoare stadiului de ontogeneză celulară la care a fost depășită prin transformarea neplastică. Acest proces implică tumora

celulele nu sunt în aceeași măsură, ceea ce duce adesea la formarea de celule care nu au analogi în țesutul normal. În astfel de celule, există un mozaic de caracteristici conservate și pierdute ale celulelor cu un anumit nivel de maturitate.

3. Atipism. Anaplazia este asociată cu atipismul (din greacă a – negație și typicos – exemplar, tipic) al celulelor tumorale. Există mai multe tipuri de atipii.

Atipismul reproducerii, din cauza creșterii nereglementate a celulelor menționate mai devreme și a pierderii limitei superioare sau a „limitei” a numărului de diviziuni ale acestora.

Atipism de diferențiere, manifestat prin inhibarea parțială sau completă a maturării celulare.

Atipismul morfologic, care este împărțit în celular și tisular. În celulele maligne, există o variabilitate semnificativă în dimensiunea și forma celulelor, dimensiunea și numărul de organele celulare individuale, conținutul de ADN din celule, forma

și numărul de cromozomi. În tumorile maligne, alături de atipismul celular, există și atipismul tisular, care se exprimă prin faptul că, în comparație cu țesuturile normale, tumorile maligne au o formă și o dimensiune diferită a structurilor tisulare. De exemplu, dimensiunea și forma celulelor glandulare în tumorile adenocarcinoamelor glandulare diferă brusc de țesuturile normale originale. Atipismul tisular fără atipism celular este tipic numai pentru tumorile benigne.

Atipismul metabolic și energetic, care include: sinteza intensivă de oncoproteine ​​(proteine ​​„tumorale” sau „tumorale”); scăderea sintezei și a conținutului de histone (proteine ​​supresoare de transcripție); educația nu este caracteristică maturii

celule ale proteinelor embrionare (inclusiv -fetoproteina); modificarea metodei de resinteză a ATP; apariția unor „capcane” de substrat, care se manifestă prin absorbția și consumul crescut de glucoză pentru producerea de energie, aminoacizi pentru construirea citoplasmei, colesterol pentru construirea membranelor celulare, precum și β-tocoferol și alți antioxidanți pentru protecția împotriva radicalilor liberi și stabilizarea membranelor; o scădere a concentrației AMPc mesager intracelular în celulă.

Atipism fizico-chimic, care se reduce la o creștere a conținutului de apă și ioni de potasiu în celulele tumorale pe fondul scăderii concentrației de ioni de calciu și magneziu. În același timp, o creștere a conținutului de apă facilitează difuzia substraturilor metabolice

în interiorul celulelor și produsele sale în exterior; o scădere a conținutului de Ca2+ reduce aderența intercelulară, iar o creștere a concentrației de K+ previne dezvoltarea acidozei intracelulare cauzată de creșterea glicolizei și acumularea de acid lactic în zona periferică în creștere a tumorii, deoarece există o ieșire intensivă din structurile în descompunere ale K+ și proteinei.

Atipism funcțional, caracterizat printr-o pierdere completă sau parțială a capacității celulelor tumorale de a produce produse specifice (hormoni, secreții, fibre); sau creșterea inadecvată, inadecvată a acestei producții (de exemplu, o creștere a sintezei de insulină de către insuloma, o tumoră din celulele insulelor pancreatice Langerhans); sau „perversiune” funcției notate (sinteza de către celulele tumorale în cancerul de sân a hormonului tiroidian - calciotonina sau sinteza de către celulele tumorale a cancerului pulmonar a hormonilor hipofizei anterioare - hormon adrenocorticotrop, hormon antidiuretic etc.). Atipismul funcțional este de obicei asociat cu atipismul biochimic.

Atipismul antigenic, care se manifestă prin simplificare antigenică sau, dimpotrivă, prin apariția de noi antigene. În primul caz, celulele tumorale pierd antigenele care au fost prezente în celulele normale originale (de exemplu, pierderea antigenului h hepatic specific organului de către hepatocitele tumorale), iar în

a doua este apariția de noi antigene (de exemplu, -fetoproteina).

Atipismul „interacțiunii” celulelor tumorale cu corpul, care constă în faptul că celulele nu participă la activitatea interconectată coordonată a organelor și țesuturilor corpului, ci, dimpotrivă, încalcă această armonie. De exemplu, o combinație de imunosupresie, o scădere a rezistenței antitumorale și potențarea creșterii tumorii de către sistemul imunitar duce la scăparea celulelor tumorale din sistemul de supraveghere imunitară. Secreția de hormoni și alte substanțe biologic active de către celulele tumorale, privarea organismului de aminoacizi și antioxidanți esențiali, efect de stres tumoral etc. agravează situația.

4. Invazivitatea și creșterea distructivă. Capacitatea celulelor tumorale de a crește (invazivitatea) în țesuturile sănătoase din jur (creștere distructivă) și de a le distruge sunt trăsături caracteristice tuturor tumorilor. Tumora induce creșterea țesutului conjunctiv, iar acest lucru duce la formarea stromei tumorale subiacente, așa cum ar fi, o „matrice”, fără de care dezvoltarea tumorii este imposibilă. Celulele neoplasmatice

Baia de țesut conjunctiv, la rândul său, stimulează reproducerea celulelor tumorale care cresc în ea, eliberând unele substanțe biologic active. Proprietățile invazivității sunt, strict vorbind, nespecifice pentru tumorile maligne. Procese similare pot fi observate în reacțiile inflamatorii obișnuite.

Creșterea tumorală infiltrată duce la distrugerea țesuturilor normale adiacente tumorii. Mecanismul său este asociat cu eliberarea de enzime proteolitice (colagenază, catepsină B etc.), eliberarea de substanțe toxice, competiția cu celulele normale pentru energie și material plastic (în special, pentru glucoză).

5. Anomalii cromozomiale. Ele se găsesc adesea în celulele tumorale și pot fi unul dintre mecanismele progresiei tumorii.

6. Metastaze(din greacă meta - mijloc, statis - poziție). Răspândirea celulelor tumorale prin separarea de focarul principal este semnul principal al tumorilor maligne. De obicei, activitatea unei celule tumorale nu se termină în tumora primară, mai devreme sau mai târziu celulele tumorale migrează din masa compactă a tumorii primare, sunt purtate de sânge sau limfă și se stabilesc undeva în ganglionul limfatic sau în altul. tesut. Există o serie de motive pentru migrare.

Un motiv important pentru stabilire este o simplă lipsă de spațiu (suprapopularea duce la migrare): presiunea internă în tumora primară continuă să crească până când celulele încep să fie împinse din ea.

Celulele care intră în mitoză devin rotunjite și își pierd în mare măsură conexiunile cu celulele din jur, parțial din cauza perturbării exprimării normale a moleculelor de adeziune celulară. Deoarece un număr semnificativ de celule se împart în tumoră în același timp, contactele lor în această zonă mică sunt slăbite și astfel de celule pot cădea mai ușor din masa totală decât cele normale.

În cursul progresiei, celulele tumorale dobândesc din ce în ce mai mult capacitatea de a crește autonom, în urma căreia se desprind de tumoră.

Există următoarele moduri de metastazare: limfogenă, hematogenă, hematolimfogenă, „cavitară” (transferul celulelor tumorale de către fluide în cavitățile corpului, de exemplu, lichidul cefalorahidian), implantare (tranziția directă a celulelor tumorale de la suprafața tumorii la suprafața tumorii). un ţesut sau organ).

Dacă o tumoare va metastaza și, dacă da, când, este determinat de proprietățile celulelor tumorale și de mediul lor imediat. Cu toate acestea, acolo unde celula eliberată va migra, unde se va stabili și când din ea se formează o tumoare matură, un rol semnificativ îi revine organismului gazdă. Clinicienii și experimentatorii au observat de mult timp că metastazele din organism se răspândesc neuniform, aparent dând preferință anumitor țesuturi. Astfel, splina scapă aproape întotdeauna de această soartă, în timp ce ficatul, plămânii și ganglionii limfatici sunt locurile preferate pentru stabilirea celulelor metastazante. Dependența unor celule tumorale de anumite organe ajunge uneori la expresie extremă. De exemplu, melanomul de șoarece a fost descris cu o afinitate particulară pentru țesutul pulmonar. În timpul transplantului unui astfel de melanom de șoarece, în laba căruia a fost implantat anterior țesutul pulmonar, melanomul a crescut numai în țesutul pulmonar, atât în ​​zona implantată, cât și în plămânul normal al animalului.

În unele cazuri, metastaza tumorală începe atât de devreme și cu o tumoare atât de primară încât își depășește creșterea și toate simptomele bolii se datorează metastazelor. Chiar și la autopsie, uneori este imposibil să se găsească sursa primară a metastazelor printre numeroasele focare tumorale.

Însuși faptul prezenței celulelor tumorale în vasele limfatice și de sânge nu predetermina dezvoltarea metastazelor. Sunt cunoscute numeroase cazuri când, într-un anumit stadiu al evoluției bolii, cel mai adesea sub influența tratamentului, acestea dispar din sânge și nu se dezvoltă metastaze. Majoritatea celulelor tumorale care circulă în patul vascular mor după o anumită perioadă de timp. O altă parte a celulelor mor sub acțiunea anticorpilor, limfocitelor și macrofagelor. Și doar cea mai nesemnificativă parte dintre ele găsește condiții favorabile pentru existența și reproducerea lor.

Distingeți metastazele intraorganice, regionale și la distanță. Metastazele intraorganice sunt celule tumorale detașate care sunt fixate în țesuturile aceluiași organ în care a crescut tumora și au dat o creștere secundară. Cel mai adesea, astfel de metastaze apar pe cale limfogenă. Se numesc metastaze regionale, care sunt localizate în ganglionii limfatici adiacente organului în care a crescut tumora. În stadiile inițiale ale creșterii tumorii, ganglionii limfatici reacționează cu hiperplazia crescândă a țesutului limfoid și a elementelor celulare reticulare. Pe măsură ce tumora progresează, celulele limfoide sensibilizate migrează de la ganglionii limfatici regionali la altele mai îndepărtate.

Odată cu dezvoltarea metastazelor în ganglionii limfatici, procesele proliferative și hiperplazice din acestea scad, apare distrofia elementelor celulare ale ganglionilor limfatici și reproducerea celulelor tumorale. Ganglionii limfatici sunt măriți. Metastazele îndepărtate marchează diseminarea sau generalizarea procesului tumoral și depășesc sfera acțiunii terapeutice radicale.

7. Recidiva(din lat. recedivas - retur; re-dezvoltarea bolii). Se bazează pe: a) îndepărtarea incompletă a celulelor tumorale în timpul tratamentului, b) implantarea celulelor tumorale în țesutul normal din jur, c) transferul de oncogene în celule normale.

Proprietățile enumerate ale tumorilor determină caracteristicile creșterii tumorii, caracteristicile evoluției unei boli tumorale. În clinică, se obișnuiește să se distingă două tipuri de creștere a tumorii: benign și malign, care au următoarele proprietăți.

Pentru creștere benignă tipic, de regulă, creșterea lentă a tumorii cu expansiune tisulară, absența metastazelor, păstrarea structurii țesutului original, activitatea mitotică scăzută a celulelor și prevalența atipismului tisular.

Pentru creștere malignă caracterizat de obicei prin creștere rapidă cu distrugerea țesutului inițial și penetrare profundă în țesuturile înconjurătoare, metastaze frecvente, pierderea semnificativă a structurii țesutului original, activitate ridicată a celulelor mitotice și amitotice și predominanța atipiei celulare.

O simplă enumerare a caracteristicilor creșterii benigne și maligne indică convenționalitatea unei astfel de diviziuni a tumorilor. O tumoră caracterizată prin creștere benignă, localizată în organe vitale, prezintă un pericol nu mai mic, dacă nu mai mare pentru organism decât o tumoră malignă localizată departe de organele vitale. Mai mult, tumorile benigne, în special cele de origine epitelială, pot deveni maligne. Este adesea posibil să se urmărească malignitatea excrescentelor benigne la om.

Din punctul de vedere al mecanismelor de progresie tumorală, creșterea benignă (adică o tumoare benignă) este o etapă în această progresie. Nu se poate susține că o tumoare benignă în toate cazurile este o etapă obligatorie în dezvoltarea unei tumori maligne, dar faptul indubitabil că acesta este adesea cazul justifică ideea unei tumori benigne ca una dintre fazele inițiale ale progresiei. . Tumorile sunt cunoscute

pe tot parcursul vieții organismului nu devin maligne. Acestea sunt, de regulă, tumori cu creștere foarte lentă și este posibil ca malignitatea lor să dureze mai mult decât durata de viață a organismului.

Principii de clasificare a tumorilor

Conform cursului clinic, toate tumorile sunt împărțite în benigne și maligne.

Conform principiului histogenetic, care se bazează pe determinarea dacă o tumoare aparține unei anumite surse de țesut de dezvoltare, tumorile se disting:

tesut epitelial;

țesut conjunctiv;

tesut muscular;

țesut care formează melanină;

sistemul nervos și membranele creierului;

sisteme de sânge;

teratom.

Conform principiului histologic, care se bazează pe severitatea atipiei, se disting tumorile mature (cu predominanța atipiei tisulare) și cele imature (cu predominanța atipismului celular).

Conform principiului oncologic, tumorile sunt caracterizate conform Clasificării Internaționale a Bolilor.

În funcție de prevalența procesului, se iau în considerare caracteristicile focarului primar, metastazele la ganglionii limfatici și metastazele la distanță. Se folosește sistemul internațional TNM, unde T (tumora)

– caracteristicile tumorii, N (nodul) – prezența metastazelor în ganglionii limfatici, M (metastaze) – prezența metastazelor la distanță.

Sistemul imunitar și creșterea tumorii

Celulele tumorale își schimbă compoziția antigenică, ceea ce a fost demonstrat în mod repetat (în special, în lucrările academicianului L.A. Zilber, care a fondat primul laborator științific de imunologie tumorală din țara noastră în anii 1950). În consecință, procesul trebuie să includă în mod inevitabil sistemul imunitar, una dintre cele mai importante funcții ale căruia este cenzura, i.e. detectarea și distrugerea „străinului” din corp. Celulele tumorale care și-au schimbat compoziția antigenică reprezintă acest „străin” supus distrugerii.

niyu. Transformarea tumorii are loc constant și relativ des în timpul vieții, dar mecanismele imunitare elimină sau suprimă reproducerea celulelor tumorale.

Analiza imunohistochimică a secțiunilor de țesut ale diferitelor tumori umane și animale arată că acestea sunt adesea infiltrate cu celule ale sistemului imunitar. S-a stabilit că în prezența limfocitelor T, a celulelor NK sau a celulelor dendritice mieloide în tumoră, prognosticul este mult mai bun. De exemplu, frecvența de supraviețuire la cinci ani la pacienții cu cancer ovarian în cazul detectării limfocitelor T într-o tumoră îndepărtată în timpul intervenției chirurgicale este de 38%, iar în absența infiltrației limfocitelor T a tumorii, doar 4,5%. La pacienţii cu cancer gastric, acelaşi indicator cu infiltrarea tumorală de către celulele NK sau celulele dendritice este de 75%, respectiv 78%, iar cu infiltrarea scăzută de către aceste celule, de 50%, respectiv 43%.

În mod convențional, se disting două grupe de mecanisme de imunitate antitumorală: rezistența naturală și dezvoltarea unui răspuns imun.

Rolul principal în mecanismele de rezistență naturală revine celulelor NK, precum și macrofagelor și granulocitelor activate. Aceste celule au citotoxicitate celulară naturală și dependentă de anticorpi față de celulele tumorale. Datorită faptului că manifestarea acestei acțiuni nu necesită diferențierea pe termen lung și proliferarea dependentă de antigen a celulelor corespunzătoare, mecanismele de rezistență naturală formează primul eșalon al apărării antitumorale a organismului, deoarece sunt întotdeauna incluse în ea imediat.

Rolul principal în eliminarea celulelor tumorale în timpul dezvoltării răspunsului imun este jucat de limfocitele T efectoare, care formează al doilea eșalon de apărare. Trebuie subliniat faptul că pentru dezvoltarea unui răspuns imun, care se încheie cu o creștere a numărului de limfocite T citotoxice (sinonim: T-killers) și T-efectori ai hipersensibilității de tip întârziat (sinonim: activat pro-inflamator Th1-). limfocite), durează de la 4 la 12 zile. Acest lucru se datorează proceselor de activare, proliferare și diferențiere a celulelor clonelor corespunzătoare ale limfocitelor T. În ciuda duratei dezvoltării răspunsului imun, el este cel care asigură al doilea eșalon al apărării organismului. Acesta din urmă, datorită specificității ridicate a receptorilor de recunoaștere a antigenului ai limfocitelor T, o creștere semnificativă (de mii până la sute de mii de ori) a numărului de celule ale clonelor corespunzătoare, ca urmare a proliferării și diferențierii.

predecesorii, este mult mai selectivă și eficientă. Prin analogie cu sistemele actuale de arme ale armatelor diferitelor țări, mecanismele de rezistență naturală pot fi comparate cu armatele de tancuri și cu limfocitele T efectoare cu arme spațiale de înaltă precizie.

Împreună cu creșterea numărului de limfocite T efectoare și activarea acestora, dezvoltarea unui răspuns imun la antigenele tumorale ca urmare a interacțiunii limfocitelor T și B duce la activarea clonală, proliferarea și diferențierea limfocitelor B în plasmocite. producând anticorpi. Acestea din urmă în cele mai multe cazuri nu inhibă creșterea tumorilor, dimpotrivă, pot spori creșterea acestora (fenomenul de îmbunătățire imunologică asociat cu „protejarea” antigenelor tumorale). În același timp, anticorpii pot participa la citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi. Celulele tumorale cu anticorpi IgG fixați sunt recunoscuți de celulele NK prin receptorul pentru fragmentul IgG Fc (Fc RIII, CD16). În absența unui semnal de la receptorul inhibitor killer (în cazul unei scăderi simultane a expresiei moleculelor de histocompatibilitate de clasa I de către celulele tumorale ca urmare a transformării lor), celulele NK lizează celula țintă acoperită cu anticorpi. Citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi poate implica, de asemenea, anticorpi naturali care sunt prezenți în organism la titru scăzut înainte de contactul cu antigenul corespunzător, de exemplu. înainte de dezvoltarea unui răspuns imun. Formarea anticorpilor naturali este o consecință a diferențierii spontane a clonelor corespunzătoare de limfocite B.

Dezvoltarea unui răspuns imun mediat de celule necesită o prezentare completă a peptidelor antigenice în combinație cu molecule ale complexului major de histocompatibilitate I (pentru limfocitele T citotoxice) și clasa II (pentru limfocitele Th1) și semnale suplimentare de costimulare (în special, semnale care implică CD80/CD86) . Limfocitele T primesc acest set de semnale atunci când interacționează cu celulele profesionale prezentatoare de antigen (celule dendritice și macrofage). Prin urmare, dezvoltarea unui răspuns imun necesită infiltrarea tumorii nu numai de către limfocitele T, ci și de către celulele dendritice și NK. Celulele NK activate lizează celulele tumorale care exprimă liganzi pentru receptorii de activare a ucigașului și au o expresie redusă a moleculelor complexe majore de histocompatibilitate de clasa I (acestea din urmă acționează ca un ligand pentru receptorii inhibitori ai ucigașului). Activarea celulelor NK duce, de asemenea, la secreția de IFN-, TNF-,

factor de stimulare a coloniilor granulocite-monocite (GM-CSF), chemokine. La rândul lor, aceste citokine activează celulele dendritice, care migrează către ganglionii limfatici regionali și declanșează dezvoltarea unui răspuns imun.

Odată cu funcționarea normală a sistemului imunitar, probabilitatea de supraviețuire a celulelor unice transformate din organism este foarte scăzută. Crește în unele boli de imunodeficiență congenitală asociate cu funcționarea afectată a efectorilor naturali de rezistență, expunerea la agenți imunosupresori și îmbătrânirea. Influențe care suprimă sistemul imunitar contribuie la apariția tumorilor și invers. Tumora în sine are un efect imunosupresor pronunțat, inhibă brusc imunogeneza. Această acțiune se realizează prin sinteza de citokine (IL-10, factor de creștere transformator-), mediatori cu greutate moleculară mică (prostaglandine), activarea limfocitelor T reglatoare CD4+ CD25+ FOXP3+. Posibilitatea unui efect citotoxic direct al celulelor tumorale asupra celulelor sistemului imunitar a fost demonstrată experimental. Având în vedere cele de mai sus, normalizarea funcțiilor sistemului imunitar în tumori este o componentă necesară în tratamentul patogenetic complex.

Tratamentul, în funcție de tipul tumorii, de dimensiunea acesteia, răspândirea, prezența sau absența metastazelor, include intervenții chirurgicale, chimioterapie și radioterapie, care pot avea ele însele un efect imunosupresor. Corectarea funcțiilor sistemului imunitar cu imunomodulatoare trebuie efectuată numai după terminarea radioterapiei și/sau chimioterapiei (riscul de a dezvolta toleranță imunologică indusă de medicamente la antigenele tumorale ca urmare a distrugerii clonelor antitumorale de T-). limfocite atunci când proliferarea lor este activată înainte de numirea citostaticelor). În absența chimioterapiei ulterioare sau a radioterapiei, utilizarea imunomodulatoarelor în perioada postoperatorie timpurie (de exemplu, limfotrop mielopid, imunofan, polioxidonium) poate reduce semnificativ numărul de complicații postoperatorii.

În prezent, abordările imunoterapiei neoplasmelor sunt dezvoltate intens. Se testează metode de imunoterapie specifică activă (introducerea de vaccinuri din celule tumorale, extracte ale acestora, antigene tumorale purificate sau recombinate); imunoterapie activă nespecifică (administrarea vaccinului BCG, vaccinuri pe bază de Corynebacterium parvum și alte microorganisme pentru obținerea unui efect adjuvant și schimbarea

Ministerul Educației al Federației Ruse

Universitatea de Stat Penza

Institutul Medical

Departamentul de Chirurgie

Cap departamentul d.m.s.

„Sindromul sistemic răspuns inflamator»

Finalizat: student anul 5

Verificat de: Ph.D., Conf. univ

Penza

Plan

1. Sistemul de monitorizare computerizată funcțională în diagnosticarea stărilor care „amenință” dezvoltarea sindromului de răspuns inflamator sistemic

2. Concluzii și analize

Literatură

1. Sistemul de monitorizare computerizată funcțională în diagnosticarea stărilor care „amenință” dezvoltarea sindromului de răspuns inflamator sistemic

Tratamentul cu succes al sindromului de răspuns inflamator sistemic și al sepsisului ca una dintre formele sale ar trebui să se bazeze în primul rând pe diagnosticul precoce. De regulă, tratamentul afecțiunilor neglijate care s-au manifestat în tabloul clinic complet este, din păcate, ineficient și duce în principal la rezultate adverse. Această prevedere este de mult cunoscută practicienilor, cu toate acestea, metodele de diagnosticare precoce a condițiilor „amenințătoare” și prevenirea acestora nu au încă o implementare practică. Strategia și tactica terapiei preventive timpurii, adică ce pacienți, ce medicamente, la ce doză și pentru ce perioadă ar trebui prescrise - acest lucru este decis în felul său în fiecare instituție medicală și, cel mai adesea, fiecare medic mai mult sau mai puțin experimentat . Astfel, determinarea semnelor precoce, mai degrabă chiar amenințătoare ale dezvoltării complicațiilor, este o sarcină foarte importantă din punct de vedere practic.

Utilizarea criteriilor sistemului de monitorizare computerizată funcțională ne permite să identificăm o serie de puncte în dinamica cursului clinic, care pot fi decisive în determinarea principalelor tendințe în dezvoltarea evenimentelor în perioada post-traumatică. După cum s-a subliniat deja în capitolul al patrulea, în cursul caracterizării fiziopatologice a clusterelor identificate, a fost posibil să se identifice un cluster de „dezechilibru metabolic”, în care încă nu există o decompensare vizibilă a funcțiilor vitale, totuși, aparent, toate premisele pentru aceasta sunt deja create.

Principala este evoluția naturii anaerobe a sintezei energetice în organism, care este extrem de nefavorabilă din punct de vedere energetic (comparativ cu aerobic) și duce la acumularea de produse neoxidate. În centrul acestui fenomen, așa cum sa menționat deja, există mai multe mecanisme. Cel mai probabil este blocarea (de către endotoxine) a mecanismelor intracelulare de sinteza energetică dependentă de oxigen - ciclul acidului tricarboxilic. Utilizarea unui sistem de monitorizare funcțională face posibilă diagnosticarea semnelor acestui profil fiziopatologic cât mai devreme posibil.

Un studiu folosind criteriile de monitorizare computerizată funcțională a observațiilor cu sindrom de răspuns inflamator sistemic dezvoltat și sepsis a făcut posibil să se determine că din 53 de observații cu SIRS, 43 (corespunzător la 81%) au fost situate în zona „dezechilibrului metabolic” profil - cluster B (adică distanța de la centrul unei anumite observații până la centrul clusterului B era minimă în acel moment). Astfel, zona în care distanța până la clusterul B va fi minimă, chiar și în absența semnelor clinice de SIRS, poate fi considerată un fel de „zonă de risc” pentru dezvoltarea acestui sindrom. Probabil că se poate presupune că dezvoltarea semnelor clinice ale sindromului de răspuns inflamator sistemic are loc pe fondul tulburărilor metabolice caracteristice profilului fiziopatologic al „dezechilibrului metabolic”. Starea pacienților, după cum arată analiza clinică, este caracterizată de instabilitatea principalelor criterii fiziopatologice, însoțită de dinamica rapidă a parametrilor studiați.

Într-o astfel de situație, un sistem de monitorizare computerizat funcțional devine deosebit de necesar. Eficacitatea utilizării sale este demonstrată în mod clar utilizând următorul exemplu clinic.

Rănitul S., în vârstă de 17 ani, la 23 martie 1991, a fost internat în secția de urgență a clinicii militare de chirurgie de câmp la 1 oră după ce a primit mai multe răni de armă. Pe drum, echipa de ambulanță a injectat intravenos: poliglucină - 400 ml disol - 400 ml. sulfat de atropină - 0,7 ml, prednisolon 90 mg. calypsola - 100 mg.

O examinare preliminară a evidențiat o rană penetrantă cu afectare a organelor abdominale, sângerare intraabdominală în curs. În timpul unei laparotomii de urgență, în cavitatea abdominală au fost găsite până la 500 ml de sânge cu o cantitate mare de fecale, ansele intestinale erau hiperemice. În timpul revizuirii organelor abdominale, o rană penetrantă a colonului sigmoid, colon transvers, răni penetrante multiple ale jejunului (cinci răni într-o zonă de 10 cm), o rană penetrantă a antrului stomacului, o rană penetrantă a lobul drept al ficatului, o rană penetrantă a vezicii biliare și cupole ale diafragmei.

S-au suturat rănile colonului transvers și ale stomacului, s-a rezecat o porțiune a jejunului cu anastomoză cap la cap, s-a efectuat colecistostomie și s-au suturat rănile ficatului și diafragmei. O secțiune a colonului sigmoid cu găuri de glonț a fost scoasă în evidență în regiunea iliacă stângă sub forma unui anus nenatural cu două cilindri. S-a aplicat o cecostomie pentru decomprimarea colonului transvers. Intubația produsă a sondei nazogastrointestinale a intestinului subțire.

Diagnosticul postoperator a fost formulat astfel: „Multiple plăgi de glonț orb combinate ale bazinului, abdomenului, toracelui, membrului superior stâng. Prin rană glonț a antebrațului stâng, plagă glonț orb toracoabdominal cu afectare a ficatului, vezicii biliare, stomacului, jejunului, colonului transvers și colonului sigmoid, cupola diafragmei. Sângerare intra-abdominală continuă, peritonită fecală difuză, fază reactivă. Intoxicatia cu alcool. Șoc traumatic 1 grad.”

Deja după finalizarea operației, care a durat șase ore, din cauza stării instabile a victimei, în timpul intervenției chirurgicale au fost efectuate esofagoscopie, toracoscopie și pericardiocenteză. Glonțul a fost scos din cavitatea pericardică. În total, pacienta a fost sub anestezie în sala de operație timp de 12 ore. Pentru a preveni infectarea plăgii, rănitului i s-a injectat o soluție de 100 ml de metragil de 2 ori pe zi, sare de sodiu a ampicilinei, 1 milion de unități. de 4 ori pe zi intravenos. Având în vedere o rănire atât de gravă - ISS=36. ventilația artificială a plămânilor s-a efectuat cu ajutorul aparatului „Fază-5”, a continuat terapia intensivă, inclusiv perfuzie, transfuzie de sânge, simptomatică, - glicozide cardiace, preparate camfor, corticosteroizi.

25.03.91 g pe zi după transferul în secția de terapie intensivă, pacienta a fost supusă unor studii ale criteriilor pentru SFCM, care ulterior au fost efectuate zilnic până la sfârșitul perioadei acute. Cifrele indică succesiunea studiilor, iar în paranteze sunt acele clustere, distanța până la care la momentul studiului era minimă. La trei puncte - 3. 4, 5 - sunt aplicate zilele de studiu și ora.

2. Concluzii și analize

Analiza traiectoriei prezentate arată că la momentul primului studiu, rănitul se afla într-o stare cât mai apropiată de profilul valorilor de control - distanța este de până la R=3,95.

Evaluarea parametrilor hemodinamici: tensiune arterială stabilă în intervalul 120/60 - 120/80 mm Hg. Artă. frecvența pulsului a fost de 114 bătăi/min, frecvența respiratorie a fost de 25-30 bătăi pe minut. Test de sânge clinic general: Hb - 130 g/l. eritrocite - 4,7- 10 12 c/l. hematocrit - 0,46 l/l. leucocite - 7,2-10 4 c/l. înjunghiere - 30%. indicele leucocitelor de intoxicație - 7.3. temperatura corpului pe toată perioada de observație a rămas între 36,2-36,7 "C.

Apropo, în conformitate cu deciziile „conferinței de conciliere”, în această situație a fost posibil să se facă un diagnostic de reacție inflamatorie sistemică, totuși, credem că în cazurile de traumatism combinat, o combinație a tuturor celor patru criterii este necesare pentru un astfel de diagnostic. Această abordare se datorează faptului că, în cazul unei leziuni severe, un răspuns inflamator sistemic este în mod necesar prezent ca o componentă a răspunsului normal al organismului. Cu toate acestea, odată cu apariția întregii sale imagini detaliate, acest proces este probabil să treacă de la fiziologic la patologic.

Analiza parametrilor biochimici a indicat că practic toți indicatorii au rămas în limitele normale (activitatea alanin aminotransferazei și aspartat aminotransferazei a fost ușor crescută). Perfuzia totală a fost de 4,320 ml. Diureză zilnică - 2,2 litri fără utilizarea de diuretice. Din prima zi după leziune, pentru a preveni dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate, pacientul a început să primească terapie anticoagulantă - heparină și trental. Pentru a trata peritonita și a preveni progresia acesteia, ductul limfatic a fost drenat în primul spațiu interdigital din spatele piciorului și a fost începută terapia endolimfatică antegradă, care a inclus heparină, metrogil și ampicilină.

Distanța minimă până la profilul R (profilul valorilor normale) în această perioadă poate fi interpretată ca rezultat al eforturilor complexe ale chirurgilor și resuscitatorilor de a stabiliza starea acestei persoane rănite, ceea ce nu a permis dezvoltarea deplină a proceselor patologice. care a apărut în momentul accidentării - peritonită, insuficiență respiratorie și cardiacă acută. În același timp, probabil că este prea devreme să considerăm că toate dificultățile perioadei posttraumatice au trecut, dovadă și scorul mare al ARACNE II - 10.

În a doua zi după accidentare, se determină o creștere bruscă a activității cardiace, cu o creștere unică (SRLZh_I=98,85 g/m 2) și minut (CI=b.15 d/(min-m 2)) productivitatea, care este atât de caracteristică modelului de răspuns la stres hiperdinamic. Pe baza acestor date, se poate afirma că în a doua zi a avut loc o dezvoltare chiar a reacției de stres care ar trebui să însoțească accidentarea. Conform rezultatelor analizelor, există o ușoară scădere a severității deplasării formulei leucocitelor spre stânga - numărul de leucocite înjunghiate a scăzut la 209 g. nivelul indicelui de intoxicație leucocitară a scăzut la 5,2. se constată o scădere a indicatorului integral pentru aprecierea severității afecțiunii - conform scalei APACNE II, acesta este egal cu 1 punct. Volum terapie prin perfuzie a fost planificat în cantitate de 2800 ml. Cu toate acestea, la ora 15:00, pe fondul terapiei cu perfuzie în curs, a fost înregistrată o creștere a temperaturii corpului la 38,8 ° C. În legătură cu aceasta (hipertermia a fost considerată o reacție la transfuzia mediului de perfuzie), s-a decis să refuze terapia ulterioară.Pacientul a fost diagnosticat cu „prezența lichidului în cavitatea pleurală stângă.” Pe acest fond, de la ora 7 dimineața pe 27 martie, pacienta a avut o creștere a tensiunii arteriale de la 130 la 160 mm Hg. profil ( în sistemul criteriilor FKM) a persoanei vătămate în acel moment de timp decalat față de ora 10:00 pe 26 martie 1991 din cauza creșterii accentuate a tulburărilor metabolice în zona cea mai apropiată de profilul „dezechilibru metabolic”.scăderea debitului cardiac. și tensiunea de dioxid de carbon în sânge venos scăderea gradientului de oxigen arteriovenos.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Găzduit la http://www.allbest.ru/

abstract

DINrăspuns inflamator sistemic.Septicemie

Introducere

Termenul „sepsis” într-un sens apropiat de înțelegerea actuală a fost folosit pentru prima dată de Hippoktas cu mai bine de două mii de ani în urmă. Acest termen a însemnat inițial procesul de descompunere a țesuturilor, însoțit inevitabil de dezintegrare, boală și moarte.

Descoperirile lui Louis Pasteur, unul dintre fondatorii microbiologiei și imunologiei, au jucat un rol decisiv în trecerea de la experiența empirică la o abordare științifică în studiul infecțiilor chirurgicale. Din acel moment, problema etiologiei și patogenezei infecțiilor chirurgicale și a sepsisului a fost luată în considerare din punctul de vedere al relației dintre macro și microorganisme.

În lucrările remarcabilului patolog rus I.V. Davydovsky, ideea rolului principal al reactivității macroorganismelor în patogeneza sepsisului a fost clar formulată. A fost, cu siguranță, un pas progresiv, orientarea clinicienilor către terapia rațională, care a vizat, pe de o parte, eradicarea agentului patogen, iar pe de altă parte, corectarea disfuncției organelor și sistemelor macroorganismului.

1. ModernAceste idei despre inflamație

Inflamația trebuie înțeleasă ca o reacție universală, determinată filogenetic a organismului la deteriorare.

Inflamația are un caracter adaptativ, datorită reacției mecanismelor de apărare ale organismului la daune locale. Semnele clasice ale inflamației locale - hiperemie, febră locală, umflături, durere - sunt asociate cu:

rearanjarea morfologică și funcțională a endoteliocitelor venulelor postcapilare,

coagularea sângelui în venule postcapilare,

aderența și migrarea transendotelială a leucocitelor,

activarea complementului,

kininogeneza,

expansiunea arteriolelor

Degranularea mastocitelor.

Rețeaua de citokine ocupă un loc special printre mediatorii inflamatori.

Controlul proceselor de implementare a reactivității imune și inflamatorii

Principalii producători de citokine sunt celulele T și macrofagele activate, precum și, în diferite grade, alte tipuri de leucocite, endoteliocite ale venulelor postcapilare, trombocite și diferite tipuri de celule stromale. Citokinele acționează în primul rând în focarul inflamației și în organele limfoide care reacţionează, îndeplinind în cele din urmă o serie de funcții de protecție.

Mediatorii în cantități mici sunt capabili să activeze macrofagele și trombocitele, să stimuleze eliberarea de molecule de adeziune din endoteliu și producția de hormon de creștere.

Reacția de fază acută în curs de dezvoltare este controlată de mediatorii proinflamatori interleukine IL-1, IL-6, IL-8, TNF, precum și antagoniștii lor endogeni, cum ar fi IL-4, IL-10, IL-13, TNF solubil. receptori, numiți mediatori antiinflamatori. În condiții normale, prin menținerea unui echilibru al relațiilor dintre mediatorii pro și antiinflamatori, se creează premisele pentru vindecarea rănilor, distrugerea microorganismelor patogene și menținerea homeostaziei. Modificările adaptive sistemice ale inflamației acute includ:

reactivitatea la stres a sistemului neuroendocrin,

o febră

Eliberarea neutrofilelor în patul circulator din măduva vasculară și osoasă

creșterea leucocitopoiezei în măduva osoasă,

hiperproducție de proteine ​​​​de fază acută în ficat,

dezvoltarea formelor generalizate de răspuns imun.

Când sistemele de reglare nu pot menține homeostazia, efectele distructive ale citokinelor și ale altor mediatori încep să domine, ceea ce duce la afectarea permeabilității și a funcției endoteliului capilar, declanșând DIC, formarea de focare îndepărtate de inflamație sistemică și dezvoltarea disfuncție de organ. Efectele cumulate ale mediatorilor formează sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIR).

Ca criterii pentru o reacție inflamatorie sistemică care caracterizează răspunsul organismului la distrugerea locală a țesuturilor, se folosesc următoarele: VSH, proteina C reactivă, temperatura sistemică, indicele leucocitar de intoxicație și alți indicatori care au sensibilitate și specificitate diferite.

La Conferința de Consens a Colegiului American al Pneumologilor și a Societății pentru Medicină Critică, desfășurată în 1991 la Chicago, sub conducerea lui Roger Bone (R. Bone), s-a propus să se ia în considerare cel puțin trei dintre cele patru semne unificate ca fiind criterii pentru un răspuns inflamator sistemic al organismului:

* ritm cardiac peste 90 pe minut;

* frecvența mișcărilor respiratorii este mai mare de 20 în 1 minut;

* temperatura corpului mai mare de 38°C sau mai mică de 36°C;

* numărul de leucocite din sângele periferic este mai mare de 12x106 sau mai puțin

4x106 sau numărul de forme imature este mai mare de 10%.

Abordarea propusă de R. Bon pentru a determina răspunsul inflamator sistemic a provocat răspunsuri ambigue în rândul clinicienilor – de la aprobarea completă până la negare categoric. Anii care au trecut de la publicarea deciziilor Conferinței de conciliere au arătat că, în ciuda numeroaselor critici la adresa acestei abordări a conceptului de inflamație sistemică, ea rămâne astăzi singura general recunoscută și utilizată în mod obișnuit.

2. Blanăanism și structura inflamației

sepsis pasteur inflamator chirurgical

Inflamația poate fi imaginată luând un model de bază în care se pot distinge cinci verigi principale implicate în dezvoltarea răspunsului inflamator:

· Activarea sistemului de coagulare- dupa unele pareri, veriga principala in inflamatie. Cu ea se realizează hemostaza locală, iar factorul Hegeman activat în procesul său (factorul 12) devine veriga centrală în dezvoltarea ulterioară a răspunsului inflamator.

· Legătura trombocitară a hemostazei- îndeplinește aceeași funcție biologică ca și factorii de coagulare - oprește sângerarea. Cu toate acestea, produsele eliberate în timpul activării trombocitelor, precum tromboxanul A2, prostaglandinele, datorită proprietăților lor vasoactive, joacă un rol crucial în dezvoltarea ulterioară a inflamației.

· mastocitele activate de factorul XII și produsele de activare a trombocitelor stimulează eliberarea histaminei și a altor elemente vasoactive. Histamina, acționând direct asupra mușchilor netezi, îi relaxează pe acesta din urmă și asigură vasodilatația patului microvascular, ceea ce duce la creșterea permeabilității peretelui vascular, la creșterea fluxului sanguin total prin această zonă, reducând în același timp viteza fluxului sanguin.

· Activarea kalikreinei-kininei Sistemul devine posibil și datorită factorului XII, care asigură conversia prekalikreinei în calikrenină, un catalizator pentru sinteza bradikininei, acțiunea căreia este însoțită și de vasodilatație și creșterea permeabilității peretelui vascular.

· Activarea sistemului complementului procedează atât pe calea clasică, cât și pe cea alternativă. Acest lucru duce la crearea condițiilor pentru liza structurilor celulare ale microorganismelor, în plus, elementele complementului activate au proprietăți vasoactive și chemoatractante importante.

Cea mai importantă proprietate comună a acestor cinci inductori diferiți ai răspunsului inflamator este interactivitatea lor și întărirea reciprocă a efectului. Aceasta înseamnă că atunci când oricare dintre ele apare în zona de daune, toate celelalte sunt activate.

Fazele inflamației.

Prima fază a inflamației este faza de inducție. Semnificația biologică a acțiunii activatorilor inflamației în această etapă este de a pregăti trecerea la a doua fază a inflamației - faza de fagocitoză activă. În acest scop, leucocitele, monocitele și macrofagele se acumulează în spațiul intercelular al leziunii. Cel mai important rol în acest proces îl au celulele endoteliale.

Când endoteliul este deteriorat, celulele endoteliale sunt activate și are loc sinteza maximă a NO-sintetazei, care, ca urmare, duce la producerea de oxid nitric și la dilatarea maximă a vaselor intacte și la mișcarea rapidă a leucocitelor și trombocitelor către zona deteriorată.

A doua fază a inflamației (faza fagocitozei) începe din momentul în care concentrația de chemokine atinge nivelul critic necesar pentru a crea o concentrație adecvată de leucocite. când concentrația de chemokine (o proteină care favorizează acumularea selectivă a leucocitelor în focar) atinge un nivel critic necesar pentru a crea o concentrație adecvată de leucocite.

Esența acestei faze este migrarea leucocitelor la locul leziunii, precum și a monocitelor. monocitele ajung la locul leziunii, unde se diferențiază în două subpopulații distincte, una dedicată uciderii microorganismelor și cealaltă fagocitozei țesutului necrotic. Macrofagele tisulare procesează antigenele și le livrează celulelor T și B, care sunt implicate în distrugerea microorganismelor.

Odată cu aceasta, mecanismele antiinflamatorii sunt lansate concomitent cu declanșarea actului de inflamație. Acestea includ citokine cu efect antiinflamator direct: IL-4, IL-10 și IL-13. Există, de asemenea, expresia antagoniştilor receptorilor, cum ar fi antagonistul receptorului IL-1. Cu toate acestea, mecanismele de încetare a răspunsului inflamator nu sunt încă pe deplin înțelese. Există o opinie că este cel mai probabil ca o scădere a activității proceselor care au determinat-o să joace un rol cheie în oprirea reacției inflamatorii.

3. Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)

După introducerea în practica clinică a termenilor și conceptelor propuse la Conferința de conciliere de către R. Bonom și colab., în 1991, a început o nouă etapă în studiul sepsisului, patogeneza acestuia, principiile de diagnostic și tratament. A fost definit un singur set de termeni și concepte axate pe semnele clinice. Pe baza acestora, în prezent, există idei destul de clare despre patogeneza reacțiilor inflamatorii generalizate. Conceptele principale au fost „inflamație”, „infecție”, „sepsis”.

Dezvoltarea sindromului de răspuns inflamator sistemic este asociată cu o întrerupere (descoperire) a funcției restrictive a inflamației locale și cu intrarea în circulația sistemică a citokinelor proinflamatorii și a mediatorilor inflamatori.

Până în prezent, sunt cunoscute grupuri destul de numeroase de mediatori care acționează ca stimulatori ai procesului inflamator și protecție antiinflamatoare. Tabelul prezintă unele dintre ele.

Ipoteza lui R. Bon et al. (1997) privind modelele de dezvoltare a procesului septic, care este acceptat în prezent ca principal, se bazează pe rezultatele studiilor care confirmă că activarea chemoatractanților și a citokinelor proinflamatorii ca inductori ai inflamației stimulează eliberarea contractanților - citokine antiinflamatorii, a căror funcție principală este de a reduce severitatea răspunsului inflamator.

Acest proces, care urmează imediat activării inductorilor inflamatori, este numit „răspunsul compensator antiinflamator”, în transcrierea originală – „sindromul răspunsului antiinflamator compensator (CARS)”. Din punct de vedere al severității, reacția compensatorie antiinflamatoare poate nu numai să atingă gradul de reacție proinflamatoare, ci și să-l depășească.

Se știe că la determinarea citokinelor care circulă liber, probabilitatea de eroare este atât de semnificativă (fără a lua în considerare citokinele de pe suprafața celulei-2) încât acest criteriu nu poate fi utilizat ca criteriu de diagnostic.

°~ pentru sindromul reacţiei compensatorii antiinflamatorii.

Evaluând opțiunile pentru cursul clinic al procesului septic, se pot distinge patru grupuri de pacienți:

1. Pacienții cu leziuni severe, arsuri, boli purulente, care nu prezintă semne clinice ale sindromului de răspuns inflamator sistemic și severitatea patologiei de bază determină cursul bolii și prognosticul.

2. Pacienții cu sepsis sau boală severă (traumă) care dezvoltă un sindrom de răspuns inflamator sistemic moderat, apare disfuncția unuia sau a două organe, care se recuperează suficient de repede cu o terapie adecvată.

3. Pacienții care dezvoltă rapid o formă severă de sindrom de răspuns inflamator sistemic, care este sepsis sever sau șoc septic. Mortalitatea în acest grup de pacienţi este maximă.

4. Pacienții la care răspunsul inflamator la leziunea primară nu este atât de pronunțat, dar deja la câteva zile după debutul semnelor procesului infecțios, insuficiența de organ progresează (o astfel de dinamică a procesului inflamator, care are forma a două vârfuri). , se numește „curba cu două cocoașe”). Mortalitatea în acest grup de pacienți este, de asemenea, destul de mare.

Cu toate acestea, astfel de diferențe semnificative în variantele cursului clinic al sepsisului pot fi explicate prin activitatea mediatorilor proinflamatori? Răspunsul la această întrebare este dat de ipoteza patogenezei procesului septic, propusă de R. Bon et al. În conformitate cu aceasta, se disting cinci faze ale sepsisului:

1. Reacție locală la rănire sau infecție. Deteriorarea mecanică primară duce la activarea mediatorilor proinflamatori, care se caracterizează prin multiple efecte suprapuse ale interacțiunii între ele. Principala semnificație biologică a unui astfel de răspuns este de a determina în mod obiectiv volumul leziunii, limitarea locală a acesteia și de a crea condiții pentru un rezultat favorabil ulterior. Compoziția mediatorilor antiinflamatori include: IL-4,10,11,13, antagonist al receptorului IL-1.

Acestea reduc expresia complexului de histocompatibilitate monocitară și reduc capacitatea celulelor de a produce citokine antiinflamatorii.

2. Reacție sistemică primară. Cu un grad sever de afectare primară, mediatorii proinflamatori și mai târziu antiinflamatori intră în circulația sistemică. Tulburările de organ care au apărut în această perioadă ca urmare a pătrunderii mediatorilor proinflamatori în circulația sistemică, de regulă, sunt tranzitorii și se nivelează rapid.

3. Inflamație sistemică masivă. O scădere a eficienței de reglare a răspunsului proinflamator duce la o reacție sistemică pronunțată, manifestată clinic prin semne ale unui sindrom de răspuns inflamator sistemic. La baza acestor manifestări pot fi următoarele modificări patofiziologice:

* disfuncție progresivă a endoteliului, ducând la creșterea permeabilității microvasculare;

* staza si agregarea trombocitara, ducand la blocarea microvasculaturii, redistribuirea fluxului sanguin si, in urma ischemiei, tulburari postperfuzie;

* activarea sistemului de coagulare;

* vasodilatație profundă, extravazare de lichid în spațiul intercelular, însoțită de o redistribuire a fluxului sanguin și dezvoltarea șocului. Consecința inițială a acestui lucru este disfuncția de organ, care se dezvoltă în insuficiență de organ.

4. Imunosupresie excesivă. Supraactivarea sistemului antiinflamator nu este neobișnuită. În publicațiile interne, este cunoscut sub numele de hipoergie sau anergie. În literatura străină, această afecțiune este numită imunoparaliză sau „fereastră către imunodeficiență”. R. Bon împreună cu autorii au propus să denumească această afecțiune sindromul reacției compensatorii antiinflamatorii, investind în sensul ei un sens mai larg decât imunoparalizia. Predominanța citokinelor antiinflamatorii nu permite dezvoltarea unei inflamații excesive, patologice, precum și a procesului inflamator normal care este necesar pentru finalizarea procesului plăgii. Această reacție a organismului este cauza rănilor care nu se vindecă pe termen lung, cu un număr mare de granulații patologice. În acest caz, se pare că procesul de regenerare reparatorie s-a oprit.

5. Disonanța imunologică. Etapa finală a insuficienței multiple de organe este numită „faza disonanței imunologice”. În această perioadă pot apărea atât inflamația progresivă, cât și starea ei opusă, un sindrom profund de reacție compensatorie antiinflamatoare. Lipsa unui echilibru stabil este trăsătura cea mai caracteristică a acestei faze.

Potrivit acad. RAS și RAMS V.S. Saveliev și membru corespondent. RAMS A.I. Ipoteza lui Kiriyenko de mai sus, echilibrul dintre sistemele pro-inflamatorii și anti-inflamatorii poate fi perturbat în unul dintre cele trei cazuri:

*când infecție, vătămare gravă, sângerare etc. atât de puternic încât este suficient pentru o generalizare masivă a procesului, sindrom de răspuns inflamator sistemic, insuficiență multiplă de organe;

* când, din cauza unei boli sau răni grave anterioare, pacienții sunt deja „pregătiți” pentru dezvoltarea unui sindrom de răspuns inflamator sistemic și insuficiență multiplă de organe;

* când starea preexistentă (de fond) a pacientului este strâns legată tocmai de nivelul patologic al citokinelor.

Conform conceptului de acad. RAS și RAMS V.S. Saveliev și membru corespondent. RAMS A.I. Kirienko, patogeneza manifestari clinice depinde de raportul dintre cascada de mediatori proinflamatori (pentru un răspuns inflamator sistemic) și mediatori antiinflamatori (pentru un răspuns compensator antiinflamator). Forma de manifestare clinică a acestei interacțiuni multifactoriale este severitatea insuficienței multiple de organe, determinată pe baza unuia dintre scalele convenite la nivel internațional (APACHE, SOFA etc.). În conformitate cu aceasta, se disting trei gradații de severitate a sepsisului: sepsis, sepsis sever, șoc septic.

Diagnosticare

Conform deciziilor Conferinței de conciliere, severitatea încălcărilor sistemice este determinată pe baza următoarelor setări.

Diagnosticul de „sepsis” se propune să fie stabilit în prezența a două sau mai multe simptome ale unei reacții inflamatorii sistemice cu un proces infecțios dovedit (aceasta include bacteriemie verificată).

Diagnosticul de „sepsis sever” se propune a fi stabilit în prezența insuficienței de organ la un pacient cu sepsis.

Diagnosticul insuficienței de organ se face pe baza criteriilor convenite care au stat la baza scalei SOFA (Sepsis oriented failure assessment)

Tratament

O schimbare decisivă a metodologiei de tratament a avut loc după definițiile convenite ale sepsisului, sepsisului sever și șoc septic.

Acest lucru a permis diferiților cercetători să vorbească aceeași limbă folosind aceleași concepte și termeni. Al doilea cel mai important factor a fost introducerea în practica clinică a principiilor medicinei bazate pe dovezi. Aceste două circumstanțe au condus la elaborarea unor recomandări bazate pe dovezi pentru tratamentul sepsisului, publicate în 2003 și numite „Declarația de la Barcelona”. Acesta a anunțat crearea unui program internațional cunoscut sub numele de „Mișcarea pentru tratament eficient sepsis” (Campanie de supraviețuire a sepsisului).

Măsuri de terapie intensivă primară. Scopul atingerii în primele 6 ore de terapie intensivă (activitățile încep imediat după diagnostic) a următoarelor valori ale parametrilor:

* CVP 8-12 mm Hg. Artă.;

* TA medie >65 mmHg Artă.;

* cantitatea de urină excretată> 0,5 mlDkghh);

* saturația sângelui venos mixt >70%.

Dacă transfuzia diferitelor medii de perfuzie nu reușește să realizeze o creștere a CVP și a nivelului de saturație a sângelui venos mixt la cifrele indicate, atunci se recomandă:

* transfuzie de eritromasă pentru a atinge un nivel de hematocrit de 30%;

* infuzie de dobutamina in doza de 20 mcg/kg pe minut.

Efectuarea complexului de măsuri specificat permite reducerea mortalității de la 49,2 la 33,3%.

Terapia cu antibiotice

* Toate probele pentru studii microbiologice se prelevează imediat după internarea pacientului, înainte de începerea terapiei cu antibiotice.

* Tratament cu antibiotice o gamă largă acțiunile încep în prima oră după diagnostic.

*In functie de rezultatele obtinute cercetare microbiologică după regimul de 48-72 h utilizat medicamente antibacteriene revizuit pentru a selecta o terapie mai restrânsă și mai țintită.

Controlul sursei procesului infecțios. Fiecare pacient cu semne de sepsis sever trebuie examinat cu atenție pentru a identifica sursa procesului infecțios și pentru a efectua măsuri adecvate de control al sursei, care includ trei grupuri de intervenții chirurgicale:

1. Drenajul cavității abcesului. Un abces se formează ca urmare a declanșării unei cascade inflamatorii și a formării unei capsule de fibrină care înconjoară un substrat fluid format din țesut necrotic, leucocite polimorfonucleare și microorganisme și bine cunoscut medicilor ca puroi.

Drenarea unui abces este o procedură obligatorie.

2. Secundar debridare(necrectomie). Îndepărtarea țesuturilor necrotice implicate în procesul infecțios este una dintre sarcinile principale în realizarea controlului sursei.

3. Îndepărtarea corpuri străine sustinerea (initierea) procesului infectios.

La principalele direcții de tratament al sepsisului sever și al șocului septic, primite baza de doveziși reflectate în documentele „Mișcării pentru tratamentul eficient al sepsisului”, includ:

Algoritm de terapie prin perfuzie;

Utilizarea vasopresoarelor;

Algoritm de terapie inotropă;

Utilizarea de doze mici de steroizi;

Utilizarea proteinei C activate recombinante;

Algoritm de terapie transfuzională;

Algoritm de ventilație mecanică în sindrom leziune acută plămâni / sindrom respirator - detresă adult (ADS/ARDS);

Protocol pentru sedare și analgezie la pacienții cu sepsis sever;

Protocol de control glicemic;

Protocol pentru tratamentul insuficientei renale acute;

protocol bicarbonat;

Prevenirea trombozei venoase profunde;

Prevenirea ulcerelor de stres.

Concluzie

Inflamația este o componentă necesară a regenerării reparatorii, fără de care procesul de vindecare este imposibil. Cu toate acestea, conform tuturor canoanelor interpretării moderne a sepsisului, acesta trebuie considerat ca proces patologic care trebuie luptat. Acest conflict este bine înțeles de toți experții de top în sepsis, așa că în 2001 a fost făcută o încercare de a dezvolta o nouă abordare a sepsisului, continuând și dezvoltând în esență teoria lui R. Bohn. Această abordare se numește conceptul PIRO (PIRO - rezultatul răspunsului la infecție cu predispoziție). Litera P înseamnă predispoziție ( factori genetici, precedând boli cronice etc.), I - infecție (tipul de microorganisme, localizarea procesului etc.), P - rezultatul (rezultatul procesului) și O - răspunsul (natura răspunsului). diverse sisteme organism pentru infecție). O astfel de interpretare pare a fi foarte promițătoare, totuși, complexitatea, eterogenitatea procesului și amploarea extremă a manifestărilor clinice nu au făcut posibilă până acum unificarea și oficializarea acestor semne. Înțelegând limitele interpretării propuse de R. Bon, ea este utilizată pe scară largă pe baza a două idei.

În primul rând, nu există nicio îndoială că sepsisul sever este rezultatul interacțiunii dintre microorganisme și un macroorganism, care a implicat o perturbare a funcțiilor unuia sau mai multor sisteme de susținere a vieții, ceea ce este recunoscut de toți oamenii de știință implicați în această problemă.

În al doilea rând, simplitatea și comoditatea abordării utilizate în diagnosticul sepsisului sever (criterii pentru un răspuns inflamator sistemic, proces infecțios, criterii de diagnosticare a tulburărilor de organ) fac posibilă evidențierea unor grupuri mai mult sau mai puțin omogene de pacienți. Utilizarea acestei abordări a făcut posibilă astăzi scăparea de concepte atât de ambiguu definite precum „septicemia”, „septicopiemie”, „croniosepsie”, „șoc septic refractar”.

Găzduit pe Allbest.ru

...

Documente similare

Cei mai frecventi agenți cauzali ai sepsisului. Structura etiologică a infecţiilor sanguine nosocomiale. Modificări patofiziologice în sepsis și efecte farmacocinetice asociate. Tabloul clinic, simptomele, evoluția și complicațiile bolii.

prezentare, adaugat 16.10.2014


Mecanismul de dezvoltare și micropatogenii sepsisului - sever stare patologică, care se caracterizează prin același tip de reacție a corpului și tabloul clinic. Principiile de bază ale tratamentului sepsisului. ingrijire medicala cu sepsis. Caracteristici ale diagnosticului.

rezumat, adăugat 25.03.2017


Răspunsul inflamator sistemic și sepsis la pacienții cu traumatisme mecanice severe. Sistemul de monitorizare computerizată funcțională în cursul necomplicat al perioadei timpurii post-șoc. Terapie intensivăși evaluarea stării înainte de operație.

rezumat, adăugat 09.03.2009


Cunoașterea criteriilor de diagnosticare a sepsisului. Determinarea agenților cauzali ai sepsisului: bacterii, ciuperci, protozoare. Caracteristicile clinice ale șocului septic. Cercetarea și analiza caracteristicilor terapiei prin perfuzie. Studiul patogenezei șocului septic.

prezentare, adaugat 12.11.2017


Criterii de diagnosticși semnele de sepsis, etapele dezvoltării sale și procedura de stabilire diagnostic precis. Criteriile de disfuncție de organ în sepsisul sever și clasificarea acesteia. Terapeutic și interventie chirurgicala sepsis, prevenirea complicațiilor.

rezumat, adăugat 29.10.2009


Mortalitatea în sepsis obstetrico-ginecologic. Concepte de sepsis și clasificarea acestuia. Faze de curgere infecție purulentă. Agenți cauzali ai afecțiunilor septice. Mecanismul intern de coagulare a sângelui prin activarea factorului Hageman și a structurilor de colagen.

rezumat, adăugat 25.12.2012


Mediastinita purulentă ca o complicație a infecțioase procese inflamatorii regiunea maxilo-facială, motivele sale, tablou clinic, simptome. Deschiderea focarului purulent - mediastinotomie. Tromboflebita venelor faciale. Sepsis odontogen: diagnostic și tratament.

prezentare, adaugat 25.05.2012


Caracteristicile celor trei perioade de sepsis otogen: conservator-terapeutic, chirurgical, profilactic. Etiologie, patogeneză, tablou clinic, simptome de sepsis. Diagnosticul și tratamentul sepsisului la un pacient cu otită medie cronică supurată.

lucrare de termen, adăugată 21.10.2014


Clasificarea proceselor inflamatorii generalizate. Conditiile necesare prelevarea de sânge pentru sterilitate și determinarea bacteriemiei. Marker nou pentru sepsis. Igienizarea focarului de infecție. Clinică, diagnostic, regim de tratament. Restaurarea perfuziei tisulare.

prelegere, adăugată 10.09.2014


Factori cauzali boli inflamatorii parodonțiu, împărțirea lor în primar și secundar. Conceptul de patogeneză a parodontitei. Dezvoltarea unei leziuni parodontale dintr-o gingie sănătoasă clinic în 2-4 zile după acumularea plăcii. Principalele tipuri de protecție.

Istoricul aparițieiDOMNULUI, concept, criteriiDOMNULUI, prevederi moderne diagnosticul de sepsis; prevederi moderneDOMNULUI.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) = Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS).

În 1991, la conferința de conciliere a Societății Americane de Chirurgii Toracici și Medici de Urgență, dedicată definiției sepsisului, a fost introdus un nou concept - Sindromul de Răspuns Inflamator Sistemic (SIRS) sau SIRS. Termenii SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic) și SIRS (răspuns inflamator sistemic) sunt utilizați în literatura țărilor CSI și sunt similari cu termenul SIRS. SIRS, SIRS și SIRS sunt același concept, care sunt manifestări clinice și de laborator ale unei forme generalizate a unei reacții inflamatorii. La conferința de conciliere (1991), au fost elaborate o serie de prevederi SIRS:

Tahicardie > 90 de bătăi pe minut;

Tahipnee > 20 în 1 min. sau Pa CO2 - 32 mm Hg. Artă. pe fundalul IVL;

Temperatura > 38,0 grade. C sau< 36,0 град. С;

Numărul de leucocite din sângele periferic > 12 × 10 9 / l sau< 4 × 10 9 / л либо число незрелых форм > 10%;

Diagnosticul SIRS este enunțat numai în cazurile în care sunt identificate focarul infecției și două sau mai multe dintre cele două criterii (semne) de mai sus;

S-a determinat diferența dintre SIRS și sepsis - în stadiile inițiale ale procesului inflamator în SIRS, componenta infecțioasă poate fi absentă, iar în sepsis trebuie să fie prezentă o infecție intravasculară generalizată, care se caracterizează prin bacteriemie.

În stadiile inițiale ale unei forme generalizate de inflamație, SIRS se formează prin activarea excesivă a polipeptidelor și a altor mediatori, precum și a celulelor acestora, care formează o rețea de citokine.

În viitor, inflamația generalizată progresează, funcția protectoare a focarului inflamator local se pierde, iar mecanismele de alterare sistemică intră în joc în același timp.

O rețea de citokine este un complex de celule înrudite funcțional, constând din leucocite polimorfonucleare, monocite, macrofage și limfocite care secretă citokine și alți mediatori inflamatori (mediatori ai inflamației tisulare, limfokine ale sistemului imunitar și alte substanțe biologic active), precum și din celule ( în acest grup include endoteliocitele) de orice specializare funcţională care răspund la acţiunile agenţilor de activare.

În legătură cu apariţia lucrări științificeîn 1991-2001 dedicate problemei SIRS, recomandările conferinței de conciliere de la Chicago (1991) s-au dovedit a fi prea ample și insuficient de specifice. La ultima conferință din 2001 (Washington), dedicată dezvoltării unei noi abordări a definiției sepsisului, a fost recunoscut că nu există o identitate completă între SIRS și sepsis. Și, de asemenea, pentru medicina practică, s-a propus utilizarea unor criterii extinse suplimentare (în raport cu SIRS) pentru diagnosticul de sepsis; acestea din urmă constau în modificări cheie și inflamatorii, modificări ale hemodinamicii, manifestări ale disfuncției de organ și indicatori ai hipoperfuziei tisulare. Înainte de apariția criteriilor extinse pentru diagnosticul de sepsis (până în 2001), diagnosticul de sepsis era eligibil în prezența unui focar de infecție și a două criterii. Prin decizia conferinței din 2001 (Washington) și în prezent, diagnosticul de „sepsis” se face în prezența unui focar de infecție și în prezența semnelor de disfuncție de organ care au loc în cel puțin un sistem de organe. în combinaţie cu o scădere a perfuziei tisulare.