Pho și răni de intrare. Debridarea chirurgicală primară - ce este, algoritm și principii

*
a) Definiție, pași
TRATAMENTUL CHIRURGICAL PRIMAR AL PLANII este prima operatie chirurgicala efectuata la un pacient cu plaga in conditii aseptice, sub anestezie, si consta in implementarea secventiala a urmatoarelor etape:

• Disecția plăgii.
• Revizuirea canalului plăgii.
• Excizia marginilor, pereților și fundului plăgii.
• Hemostaza.
• Restabilirea integrității organelor și structurilor deteriorate
• Sutura plăgii cu drenaj (după indicații).

Astfel, datorită PHO, o rană infectată accidental devine incizată și aseptică, ceea ce creează posibilitatea vindecării sale rapide prin intenție primară.
Disecția plăgii este necesară pentru o revizuire completă a zonei de răspândire a canalului plăgii și a naturii leziunii sub controlul ochiului.
Excizia marginilor, pereților și fundului plăgii se efectuează pentru a îndepărta țesuturile necrotice, corpurile străine, precum și întreaga suprafață a plăgii infectate în timpul plăgii. După finalizarea acestei etape, rana devine incizată și sterilă. Manipulări ulterioare trebuie efectuate numai după schimbarea instrumentelor și prelucrarea sau schimbarea mănușilor.
De obicei, se recomandă excizarea marginilor, pereților și fundului plăgii într-un singur bloc cu aproximativ 0,5-2,0 cm (Fig. 4.3). În acest caz, este necesar să se ia în considerare localizarea rănii, adâncimea acesteia și tipul de țesut deteriorat. Cu răni contaminate, zdrobite, răni pe extremitățile inferioare, excizia ar trebui să fie suficient de largă. Cu răni pe față se îndepărtează doar țesuturile necrotice, iar cu o plagă incizată nu se efectuează deloc excizia marginilor. Este imposibil să excizați pereții viabili și fundul plăgii dacă acestea sunt reprezentate de țesuturi ale organelor interne (creier, inimă, intestine etc.).
După excizie, se efectuează hemostază atentă pentru a preveni hematomul și posibilele complicații infecțioase.
Etapa de restaurare (sutura nervilor, tendoanelor, vaselor de sânge, conectarea oaselor etc.) este de dorit să fie efectuată imediat în timpul PST, dacă calificările chirurgului o permit. Dacă nu, puteți efectua ulterior o a doua operație cu o sutură întârziată a tendonului sau a nervului, pentru a efectua o osteosinteză întârziată. Măsurile reparatorii în totalitate nu ar trebui să fie efectuate în timpul PST în timp de război.
Închiderea plăgii este etapa finală a PST. Următoarele opțiuni sunt disponibile pentru finalizarea acestei operațiuni.

1. Sutura strânsă a plăgii strat cu strat

Se efectuează pentru răni mici cu o zonă mică de deteriorare (tăiată, înjunghiere etc.), răni ușor contaminate, cu localizare a rănilor pe față, gât, trunchi sau membre superioare cu o perioadă scurtă de la momentul leziunii. .

1. Închiderea plăgii lăsând drenaj(e)

Efectuat în cazurile în care există fie un risc de infecție,
dar este foarte mic, sau rana este localizată pe picior sau pe picior inferior, sau zona afectată este mare, sau PST se efectuează la 6-12 ore după leziune sau pacientul are o patologie concomitentă care afectează negativ procesul plăgii etc.

1. Rana nu este suturată

Acest lucru se face cu un risc ridicat de complicații infecțioase:

• PHO târziu,
• contaminarea abundentă a rănii cu pământ,
• afectarea masivă a țesuturilor (rană zdrobită, vânătă),
• boli concomitente (anemie, imunodeficiență, diabet zaharat),
• localizare pe picior sau picior inferior,
• vârsta înaintată a pacientului.

Rănile împușcate nu trebuie suturate, precum și orice răni în furnizarea de asistență în timp de război.
Cuserea strânsă a plăgii în prezența factorilor adversi este un risc complet nejustificat și o greșeală tactică clară a chirurgului!
b) Tipuri principale
Cu cât PST-ul plăgii se efectuează mai devreme din momentul rănirii, cu atât este mai mic riscul de complicații infecțioase.
În funcție de prescripția plăgii, se folosesc trei tipuri de PST: precoce, întârziată și tardivă.
PST precoce se efectuează în 24 de ore de la momentul producerii plăgii, include toate etapele principale și se termină de obicei cu aplicarea suturilor primare. Cu afectarea extinsă a țesutului subcutanat, incapacitatea de a opri complet sângerarea capilară în rană, drenajul este lăsat timp de 1-2 zile. În viitor, tratamentul se efectuează ca în cazul unei plăgi postoperatorii „curate”.
PST întârziat se efectuează la 24 până la 48 de ore după ce rana este provocată. În această perioadă se dezvoltă fenomenele de inflamație, apar edem, exudat. Diferența față de PXO precoce este operația efectuată pe fondul introducerii antibioticelor și finalizarea intervenției prin lăsarea plăgii deschisă (nesuturată) urmată de impunerea suturilor primare întârziate.
PHO tardiv se efectuează după 48 de ore, când inflamația este aproape de maxim și începe dezvoltarea procesului infecțios. Chiar și după PHO, probabilitatea de supurație rămâne mare. În această situație, este necesar să lăsați rana deschisă (nu suturată) și să efectuați un curs de terapie cu antibiotice. Este posibil să se aplice suturi secundare timpurii în zilele 7-20, când rana este complet acoperită cu granulații și dobândește rezistență relativă la dezvoltarea infecției.

c) Indicatii
Indicația pentru PST a unei plăgi este prezența oricărei plăgi accidentale profunde în 48-72 de ore de la momentul aplicării.
PHO nu sunt supuse următoarelor tipuri de răni:

• răni superficiale, zgârieturi și abraziuni,
• răni mici cu margini mai mici de 1 cm,
• răni mici multiple fără afectarea țesuturilor subiacente (plagă împușcată, de exemplu),
• răni înjunghiate fără afectarea organelor interne, a vaselor și a nervilor,
• în unele cazuri prin răni de glonț ale țesuturilor moi.

d) Contraindicatii
Există doar două contraindicații pentru PST a unei plăgi:

1. Semne de dezvoltare în rana unui proces purulent.
2. Starea critică a pacientului (stare terminală, șoc

1. grade).

1. TIPURI DE CUSATURĂ

Existența îndelungată a rănii nu contribuie la vindecarea cea mai rapidă benefică funcțional. Acest lucru este valabil mai ales pentru leziunile extinse, când există pierderi semnificative de lichid, proteine, electroliți prin suprafața plăgii și supurația este mare. În plus, execuția plăgii prin granulații și închiderea acesteia de către epiteliu durează destul de mult. Prin urmare, ar trebui să se străduiască să reducă marginile rănii cât mai devreme posibil cu ajutorul diferitelor tipuri de suturi.
Beneficiile suturii:

• accelerarea vindecării,
• reducerea pierderilor prin suprafața plăgii,
• reducerea probabilității de re-supurare a rănii,
• creșterea efectului funcțional și cosmetic,
• facilitarea îngrijirii rănilor.

Alocați cusături primare și secundare.
a) Cusături primare
Suturile primare sunt aplicate pe rană înainte de dezvoltarea granulațiilor, în timp ce rana se vindecă prin intenție primară.
Cel mai adesea, suturile primare sunt aplicate imediat după finalizarea operației sau PST a plăgii în absența unui risc ridicat de apariție a complicațiilor purulente. Nu se recomandă utilizarea suturilor primare la PST târzie, PST în timp de război, PST a unei plăgi prin împușcătură.
Îndepărtarea suturilor se efectuează după formarea unei aderențe dense a țesutului conjunctiv și epitelizare la un anumit moment.

Suturile primare întârziate sunt de asemenea aplicate pe rană înainte de dezvoltarea țesutului de granulație (rana se vindecă după tipul de intenție primară). Sunt utilizate în cazurile în care există un anumit risc de infecție.
Tehnica: rana dupa operatie (PHO) nu este suturata, procesul inflamator este controlat, iar atunci cand dispare 1-5 zile se aplica suturi primare intarziate.
O varietate de suturi primare întârziate sunt provizorii: la sfârșitul operației, suturile sunt suturate, dar firele nu sunt legate, marginile plăgii nu sunt reduse în acest fel. Firele se leagă timp de 1-5 zile când procesul inflamator încetează. Diferența față de suturile întârziate primare convenționale este că nu este nevoie de anestezie repetată și cusături ale marginilor plăgii.
b) Cusături secundare
Suturile secundare sunt aplicate pe rănile granulare care se vindecă prin intenție secundară. Sensul utilizării suturilor secundare este de a reduce (sau elimina) cavitatea plăgii. O scădere a volumului unui defect al plăgii duce la o scădere a numărului de granulații necesare umplerii acesteia. Ca urmare, timpul de vindecare este redus, iar conținutul de țesut conjunctiv dintr-o rană vindecată, în comparație cu rănile deschise, este mult mai mic. Acest lucru afectează în mod favorabil aspectul și caracteristicile funcționale ale cicatricei, dimensiunea, rezistența și elasticitatea acesteia. Convergența marginilor plăgii reduce potențiala poartă de intrare pentru infecție.
O indicație pentru impunerea suturilor secundare este o rană granulară după eliminarea procesului inflamator, fără dungi purulente și scurgeri purulente, fără zone de țesut necrotic. Pentru a obiectiva scăderea inflamației, puteți utiliza însămânțarea secreției rănii - în absența creșterii microflorei patologice, pot fi aplicate suturi secundare.
Există suturi secundare timpurii (se aplică la 6-21 de zile) și suturi secundare tardive (se aplică după 21 de zile). Diferența fundamentală dintre ele este că la 3 săptămâni de la operație se formează țesut cicatricial la marginile plăgii, împiedicând atât convergența marginilor, cât și procesul de fuziune a acestora. Prin urmare, atunci când se aplică suturi secundare timpurii (înainte de cicatrizarea marginilor), este suficient să cusezi pur și simplu marginile rănii și să le aduci împreună prin legarea firelor. La aplicarea suturilor secundare tardive, este necesar să se excize marginile cicatriciale ale plăgii în condiții aseptice („împrospătați marginile”) și numai apoi să suturați și să legați firele.
Pentru a accelera vindecarea unei răni granulare, pe lângă sutură, puteți folosi strângerea marginilor rănii cu benzi de bandă adezivă. Metoda nu elimină complet și fiabil cavitatea plăgii, dar poate fi folosită chiar înainte ca inflamația să dispară complet. Strângerea marginilor rănii cu bandă adezivă este utilizată pe scară largă pentru a accelera vindecarea rănilor purulente.

Tratamentul chirurgical primar al rănilor faciale(PHO) este un set de măsuri menite să creeze condiții optime pentru vindecarea rănilor.

PHO previne complicațiile care pun viața în pericol (sângerare externă, insuficiență respiratorie), păstrează capacitatea de a mânca, funcțiile de vorbire, previne desfigurarea feței și dezvoltarea infecției.

La internarea răniților pe față într-un spital de specialitate (secția de specialitate), tratamentul acestora începe deja în secția de urgență. Acordați îngrijiri de urgență dacă este indicat. Se înregistrează răniții, se efectuează sortare medicală și igienizare. În primul rând, acordă asistență conform indicațiilor vitale (sângerare, asfixie, șoc). În al doilea rând - răniții cu distrugerea extinsă a țesuturilor moi și a oaselor feței. Apoi - răniții, cu răni ușoare și moderate.

N.I. Pirogov a subliniat că sarcina tratamentului chirurgical al rănilor este „transformarea unei plăgi învinețite într-o rană tăiată”.

Chirurgii stomatologi și maxilo-faciali se ghidează după prevederile doctrinei medicale militare și principiile de bază ale tratamentului chirurgical al rănilor din regiunea maxilo-facială, care au fost utilizate pe scară largă în timpul Marelui Război Patriotic. Potrivit acestora, tratamentul chirurgical al rănilor ar trebui să fie precoce, simultan și exhaustiv. Atitudinea față de țesuturi ar trebui să fie extrem de cruntă.

Distinge primar debridarea chirurgicală (SW) este prima debridare a unei plăgi împușcate. Secundar debridarea chirurgicală este a doua intervenție chirurgicală într-o plagă care a suferit deja debridare. Este întreprins cu complicații de natură inflamatorie care s-au dezvoltat în rană, în ciuda tratamentului chirurgical primar al acesteia.

În funcție de momentul intervenției chirurgicale, există:

- din timp PST (efectuat până la 24 de ore din momentul accidentării);

- întârziat PHO (realizat până la 48 de ore);

- târziu PHO (efectuat la 48 de ore după accidentare).

PXO este o intervenție chirurgicală menită să creeze condiții optime pentru vindecarea unei răni împușcate. În plus, sarcina sa este restaurarea primară a țesuturilor prin efectuarea de măsuri terapeutice prin influențarea mecanismelor care asigură curățarea plăgii de țesuturile necrotice în perioada postoperatorie și restabilirea circulației sanguine în țesuturile adiacente acesteia. (Lukyanenko A.V., 1996). Pe baza acestor sarcini, autorul a formulat principiiîngrijiri chirurgicale specializate pentru cei răniți pe față, care sunt concepute pentru a aduce cerințele clasice ale doctrinei medicale militare în conformitate cu realizările chirurgiei militare de câmp și cu trăsăturile rănilor împușcate la față provocate de armele moderne într-o anumită măsură. Acestea includ:

1. Tratamentul chirurgical primar cuprinzător într-o singură etapă al plăgii cu fixarea fragmentelor osoase, refacerea defectelor țesuturilor moi, drenaj flux-ieșire a plăgii și a spațiilor celulare adiacente.

2. Îngrijirea intensivă a răniților în perioada postoperatorie, incluzând nu numai înlocuirea sângelui pierdut, ci și corectarea tulburărilor de apă și electroliți, blocaj simpatic, hemodiluție controlată și analgezie adecvată.

3. Terapia intensivă a unei plăgi postoperatorii care vizează crearea condițiilor favorabile vindecării acesteia și includerea unui efect selectiv vizat asupra microcirculației în plagă și a proceselor proteolitice locale.

Înainte de tratamentul chirurgical, fiecărei persoane rănite trebuie să i se administreze un tratament antiseptic (medicament) al feței și cavității bucale. De obicei, încep cu pielea. Tratați cu atenție în special pielea din jurul rănilor. Utilizați o soluție de peroxid de hidrogen 2-3%, soluție de amoniac 0,25%, mai des - iod-benzină (se adaugă 1 g de iod cristalin la 1 litru de benzină). Utilizarea iodului-benzină este de preferat, deoarece dizolvă bine sângele îngrădit, murdăria și grăsimea. După aceasta, rana este irigată cu orice soluție antiseptică, ceea ce face posibilă spălarea murdăriei și a micilor corpuri străine libere din ea. După aceea, pielea este bărbierită, ceea ce necesită abilități și abilități, mai ales în prezența lambourilor de țesut moale suspendate. După bărbierit, puteți clăti din nou rana și cavitatea bucală cu o soluție antiseptică. Este rațional să se efectueze un astfel de tratament igienic prin administrarea preliminară a unui analgezic răniților, deoarece procedura este destul de dureroasă.

După tratamentul de mai sus al feței și cavității bucale, pielea este uscată cu tifon și tratată cu tinctură de iod 1-2%. După aceea, răniții sunt duși în sala de operație.

Volumul și natura intervenției chirurgicale sunt determinate de rezultatele examinării răniților. Acest lucru ia în considerare nu numai gradul de distrugere a țesuturilor și organelor feței, ci și posibilitatea combinării acestora cu deteriorarea organelor ORL, a ochilor, a craniului și a altor zone. Se decide chestiunea necesității de a se consulta cu alți specialiști, posibilitatea unei examinări cu raze X, ținând cont de gravitatea stării persoanei rănite.

Astfel, volumul tratamentului chirurgical este determinat individual. Cu toate acestea, dacă este posibil, ar trebui să fie radical și realizat în totalitate. Esența tratamentului chirurgical primar radical implică punerea în aplicare a volumului maxim de manipulări chirurgicale într-o succesiune strictă a etapelor sale: tratamentul plăgii osoase, țesuturilor moi adiacente plăgii osoase, imobilizarea fragmentelor maxilarului, sutura mucoasei. regiune sublinguala, limba, vestibulul gurii, sutura (dupa indicatii) pe piele cu drenaj obligatoriu al plagii.

Intervenția chirurgicală poate fi efectuată sub anestezie generală (aproximativ 30% dintre răniți cu leziuni grave) sau anestezie locală (aproximativ 70% dintre răniți). Aproximativ 15% dintre răniții internați într-un spital (departament) specializat nu vor avea nevoie de PST. Este suficient ca ei să efectueze „toaleta” rănii. După anestezie, corpurile străine libere (pământ, murdărie, resturi de îmbrăcăminte etc.), mici fragmente osoase, proiectile de răni secundare (fragmente de dinți) și cheaguri de sânge sunt îndepărtate din rană. Rana este tratată suplimentar cu o soluție de peroxid de hidrogen 3%. Se efectuează un audit de-a lungul întregului canal al plăgii, dacă este necesar, buzunarele adânci sunt disecate. Marginile rănii sunt crescute cu cârlige contondente. Corpurile străine sunt îndepărtate de-a lungul canalului plăgii. Apoi treceți la prelucrarea țesutului osos. Pe baza conceptului general acceptat de tratare blândă a țesuturilor, marginile oaselor ascuțite sunt mușcate și netezite cu o lingură de chiuretaj sau un tăietor. Dinții sunt îndepărtați de la capetele fragmentelor osoase atunci când rădăcinile sunt expuse. Îndepărtați micile fragmente osoase din rană. Fragmentele asociate cu țesuturile moi sunt depozitate și plasate în locul destinat. Cu toate acestea, experiența clinicienilor arată că este necesară și îndepărtarea fragmentelor osoase, a căror fixare rigidă este imposibilă. Acest element ar trebui considerat obligatoriu, deoarece fragmentele mobile își pierd în cele din urmă aportul de sânge, devin necrotice și devin substratul morfologic al osteomielitei. Prin urmare, în această etapă, „radicalismul moderat” ar trebui considerat adecvat.

Ținând cont de particularitățile armelor de foc moderne de mare viteză, prevederile prevăzute în doctrina medicală militară necesită revizuire

(M.B. Shvyrkov, 1987). Fragmentele mari asociate cu țesuturile moi, de regulă, mor, transformându-se în sechestratori. Acest lucru se datorează distrugerii sistemului tubular intraos din fragmentul osos, care este însoțită de fluxul de lichid asemănător plasmei din os și moartea osteocitelor din cauza hipoxiei și a metaboliților acumulați. Pe de altă parte, microcirculația este perturbată în pediculul de hrănire în sine și în fragmentul osos. Transformându-se în sechestratori, ele susțin inflamația purulentă acută în rană, care poate fi cauzată și de necroza osoasă la capetele fragmentelor mandibulei.

Pe baza acestui fapt, pare oportun să nu muștem și să netezim proeminențele osoase de la capetele fragmentelor mandibulei, ci să tăiem capetele fragmentelor cu o zonă de presupusă necroză secundară înainte de sângerare capilară. Acest lucru face posibilă expunerea țesuturilor viabile care conțin granule de proteine-regulatori ai osteogenezei reparatorii, osteoclaste viabile și pericite. Toate acestea sunt menite să creeze premisele pentru o osteogeneză reparatorie cu drepturi depline. La fotografierea părții alveolare a maxilarului inferior, tratamentul chirurgical constă în îndepărtarea secțiunii osoase rupte, dacă acesta și-a păstrat legătura cu țesuturile moi. Proeminențele osoase rezultate sunt netezite cu un tăietor. Rana osoasă este închisă cu o membrană mucoasă, deplasând-o din zonele învecinate. Dacă acest lucru nu reușește, atunci este închis cu un tampon de tifon iodoform.

În timpul tratamentului chirurgical al rănilor împușcate ale maxilarului superior, dacă canalul plăgii trece prin corpul ei, pe lângă măsurile de mai sus, se efectuează un audit al sinusului maxilar, căilor nazale și al labirintului etmoid.

Revizuirea sinusului maxilar se realizează prin acces prin canalul plăgii (plaga), dacă este de dimensiuni considerabile. Cheaguri de sânge, corpi străini, fragmente osoase și un proiectil rănit sunt îndepărtate din sinus. Membrana mucoasă alterată a sinusului este excizată. Membrana mucoasă viabilă nu este îndepărtată, ci plasată pe scheletul osos și ulterior fixată cu un tampon iodoform. Asigurați-vă că impuneți o anastomoză artificială cu un pasaj nazal inferior, prin care capătul tamponului iodoform este adus în nas din sinusul maxilar. Rana externă a țesuturilor moi este tratată după metoda general acceptată și suturată strâns, recurgând uneori la tehnici plastice cu „țesuturi locale”. Dacă aceasta nu reușește, se aplică suturi cu plăci.

Când intrarea este mică, se efectuează un audit al sinusului maxilar în funcție de tipul de sinusectomie maxilară clasică conform Caldwell-Luke cu acces din vestibulul cavității bucale. Uneori se recomandă introducerea unui cateter sau tub vascular perforat în sinusul maxilar prin rinostomia impusă pentru a-l spăla cu o soluție antiseptică.

Dacă rana maxilarului superior este însoțită de distrugerea nasului extern, a căilor nazale medii și superioare, atunci este posibil să se rănească labirintul etmoidal și să se deterioreze osul etmoid. În timpul tratamentului chirurgical, fragmentele osoase, cheagurile de sânge, corpurile străine trebuie îndepărtate cu atenție, trebuie asigurată scurgerea liberă a secreției rănii de la baza craniului pentru a preveni meningita bazală. Ar trebui verificat pentru prezența sau absența licoreei. Efectuați un audit al căilor nazale conform principiului de mai sus. Țesuturile neviabile sunt îndepărtate. Oasele nasului, vomer și cochilii sunt fixate, verificați permeabilitatea căilor nazale. În aceasta din urmă, se introduc la toată adâncimea (până la coane) tuburi de clorură de polivinil sau cauciuc învelite în 2-3 straturi de tifon. Ele asigură fixarea mucoasei nazale conservate, respirația nazală și, într-o anumită măsură, previn îngustarea cicatricială a căilor nazale în perioada postoperatorie. Țesuturile moi ale nasului, dacă este posibil, sunt suturate. Fragmentele osoase ale nasului, după repoziționarea lor, se fixează în poziția corectă cu ajutorul rolelor de tifon strânse și a benzilor de ipsos adeziv.

Dacă rana maxilarului superior este însoțită de o fractură a osului zigomatic și a arcului, atunci după prelucrarea capetelor fragmentelor, fragmentele sunt repoziționate și fixate cu

sutura osoasa sau intr-un alt mod pentru a preveni retragerea fragmentelor osoase. Când este indicat, se efectuează un audit al sinusului maxilar.

În caz de leziune a palatului dur, care este cel mai adesea combinată cu o fractură prin împușcare (împușcare) a procesului alveolar, se formează un defect care comunică cavitatea bucală cu nasul, sinusul maxilar. În această situație, rana osoasă este tratată conform principiului descris mai sus, iar defectul plăgii osoase trebuie încercat să fie închis (înlăturat) folosind un lambou de țesut moale prelevat în vecinătate (rămășițele membranei mucoase a palatului dur. , membrana mucoasă a obrazului, buza superioară). Dacă acest lucru nu este posibil, este prezentată fabricarea unei plăci de plastic de protecție, separatoare.

În cazul unei leziuni a globului ocular, atunci când persoana rănită, prin natura leziunii predominante, intră în departamentul maxilo-facial, trebuie să fie conștient de pericolul pierderii vederii la ochiul intact din cauza răspândirii inflamației. trece prin chiasma optică spre partea opusă. Prevenirea acestei complicații este enuclearea globului ocular distrus. Este de dorit să consultați un oftalmolog. Cu toate acestea, chirurgul stomatologic trebuie să fie capabil să îndepărteze micile corpuri străine de pe suprafața ochiului, să spele ochii și pleoapele. Când se tratează o rană în regiunea maxilarului superior, este necesar să se mențină integritatea sau să se restabilească permeabilitatea canalului nazolacrimal.

După finalizarea tratamentului chirurgical al plăgii osoase, este necesară excizia țesuturilor moi neviabile de-a lungul marginilor plăgii până când apare sângerarea capilară. Mai des, pielea este excizată la o distanță de 2-4 mm de marginea rănii, țesutul gras - puțin mai mult. Suficiența exciziei țesutului muscular este determinată nu numai de sângerarea capilară, ci și de reducerea fibrelor sale individuale în timpul iritației mecanice cu un bisturiu.

Este de dorit să se excize țesuturile moarte de pe pereții și fundul plăgii, dacă acest lucru este posibil din punct de vedere tehnic și nu este asociat cu riscul de rănire a vaselor mari sau a ramurilor nervului facial. Numai după o astfel de excizie de țesut poate fi suturată orice rană de pe față cu drenaj obligatoriu. Cu toate acestea, recomandările pentru excizia blândă a țesuturilor moi (numai neviabile) rămân în vigoare. În procesul de prelucrare a țesuturilor moi, este necesar să se îndepărteze din canalul plăgii corpurile străine care rănesc secundar proiectilele, inclusiv fragmentele de dinți rupti.

Toate rănile din gură trebuie examinate cu atenție, indiferent de dimensiunea lor. Corpii străini prezenți în ele (fragmente de dinți, oase) pot provoca procese inflamatorii severe în țesuturile moi. Asigurați-vă că examinați limba, examinați canalele plăgii pentru a detecta corpuri străine în ea.

În continuare, se efectuează repoziționarea și imobilizarea fragmentelor osoase. Pentru a face acest lucru, se folosesc metode conservatoare și chirurgicale (osteosinteză) de imobilizare, ca în cazul fracturilor fără împușcare: atele de diferite modele (inclusiv atele dentare), plăci osoase cu șuruburi, dispozitive extraorale cu diverse orientări funcționale, inclusiv compresie. cele de distragere a atenției. Utilizarea unei suturi osoase și a firelor Kirschner este inadecvată.

În cazul fracturilor maxilarului superior se recurge adesea la imobilizare după metoda Adams. Repoziționarea și fixarea rigidă a fragmentelor osoase ale maxilarelor este un element al operației de reconstrucție. De asemenea, ajută la oprirea sângerării de la o rană osoasă, previne formarea unui hematom și dezvoltarea unei infecții a plăgii.

Utilizarea atelelor și osteosintezei presupune fixarea fragmentelor în poziția corectă (sub controlul mușcăturii), care, în cazul unui defect de împușcare a maxilarului inferior, contribuie la conservarea acestuia. Acest lucru face în continuare necesară efectuarea operațiilor osteoplastice în mai multe etape. Utilizarea unui aparat de compresie-distracție (CDA) face posibilă apropierea fragmentelor înainte de contactul lor, creează condiții optime pentru suturarea plăgii în gură datorită reducerii dimensiunii acesteia și permite

începe osteoplastia aproape imediat după încheierea PST. Se pot folosi diverse optiuni pentru osteoplastie, in functie de situatia clinica.

După ce au imobilizat fragmentele maxilarelor, acestea încep să suture rana - în primul rând, se aplică suturi rare pe rănile limbii, care pot fi localizate pe suprafețele sale laterale, vârf, spate, rădăcină și suprafața inferioară. Suturile trebuie plasate de-a lungul corpului limbii, nu peste el. Se aplică și suturi pe rana regiunii sublinguale, care se face accesibilă prin plaga externă în condițiile imobilizării fragmentelor, în special cu atele bimaxilare. După aceea, se aplică suturi oarbe pe membrana mucoasă a vestibulului gurii. Toate acestea sunt concepute pentru a izola rana externă de cavitatea bucală, ceea ce este esențial pentru prevenirea dezvoltării infecției plăgii. Împreună cu aceasta, ar trebui să încercați să acoperiți zonele expuse ale osului cu țesuturi moi. În continuare, se pun suturi pe marginea roșie, mușchi, țesut adipos subcutanat și piele. Ele pot fi surde sau lamelare.

Suturile oarbe, conform doctrinei medicale militare, după PXO pot fi aplicate pe țesuturile buzelor superioare și inferioare, pleoapelor, orificiilor nazale, auriculului (în jurul așa-numitelor deschideri naturale), pe mucoasa bucală. În alte zone ale feței se aplică suturi lamelare sau altele (saltea, nodale), cu scopul de a apropia doar marginile plăgii.

În funcție de momentul suturii, distingeți bine rana:

- sutura precoce(aplicat imediat după PST a unei plăgi prin împușcătură),

- sutură primară întârziată(impus la 4-5 zile după PST în cazurile în care fie a fost tratată o rană contaminată, fie o rană cu semne de inflamație purulentă incipientă în ea, sau nu a fost posibilă excizia completă a țesuturilor necrotice, când nu există nicio certitudine în cursul perioadei postoperatorii conform opțiunii optime: fără complicații, se aplică până când apare creșterea activă a țesutului de granulație în rană),

- cusătură secundară devreme(se impune în a 7-a - a 14-a zi pe o rană granulată, care este complet curățată de țesuturile necrotice. Excizia marginilor plăgii și mobilizarea țesuturilor sunt posibile, dar nu necesare),

- sutura secundară tardivă(se aplica timp de 15-30 de zile pe o plaga cicatrizanta ale carei margini sunt epitelizate sau deja epitelizate si devin inactive. Este necesara excizia marginilor epitelizate ale plagii si mobilizarea tesuturilor care se apropie de contact cu bisturiul si foarfecele).

În unele cazuri, pentru a reduce dimensiunea plăgii, în special în prezența unor lambouri mari de țesut moale suspendate, precum și a semnelor de infiltrare a țesutului inflamator, se poate aplica o sutură cu placă. După scopul funcțional cusătura plăcii divizat in:

reunirea;

descărcare;

ghid;

Surd (pe o rană granulată).

Pe măsură ce edemul tisular scade sau gradul de infiltrare a acestora scade, marginile plăgii pot fi apropiate treptat cu ajutorul unei suturi lamelare, caz în care se numește „convergent”. După curățarea completă a plăgii de detritus, atunci când devine posibilă aducerea marginilor plăgii granulare în contact strâns, adică suturarea strânsă a plăgii, acest lucru se poate face folosind o sutură laminară, care în acest caz va servi ca o „sutură oarbă”. În cazul în care pe rană s-au aplicat suturi întrerupte convenționale, dar cu o anumită tensiune tisulară, este posibil să se aplice o sutură cu plăci, care va reduce tensiunea tisulară în zona suturilor întrerupte. În această situație, cusătura plăcii îndeplinește funcția de „descărcare”. Pentru fixarea lambourilor de țesut moale într-o locație nouă sau într-o poziție optimă, care

imită poziția țesuturilor înainte de vătămare, puteți folosi și o sutură laminară, care va acționa ca un „ghid”.

Pentru aplicarea unei suturi cu plăci, se folosește un ac chirurgical lung, cu care se trece un fir subțire (sau poliamidă, fir de mătase) prin toată adâncimea plăgii (până la fund), retrăgându-se la 2 cm de marginile plăgii. La ambele capete ale firului se înșiră o placă metalică specială până când aceasta intră în contact cu pielea (puteți folosi un buton mare sau un dop de cauciuc dintr-o sticlă de penicilină), apoi câte 3 pelete de plumb fiecare. Acestea din urmă sunt folosite pentru a fixa capetele firului după aducerea lumenului plăgii în poziția optimă (pelelele superioare situate mai departe de placa metalică sunt mai întâi aplatizate). Pelete libere situate între peleta deja aplatizată și placă sunt folosite pentru a regla tensiunea suturii, pentru a apropia marginile plăgii și pentru a reduce lumenul acesteia pe măsură ce edemul inflamator din plagă se oprește.

Firul de lavsan sau de poliamidă (sau mătase) poate fi legat într-un nod sub formă de „fundă” peste plută, care poate fi dezlegat dacă este necesar.

Principiu radicalism Conform opiniilor moderne, tratamentul chirurgical primar al unei plăgi implică excizia țesuturilor nu numai în zona necrozei primare, ci și în zona presupusei necroze secundare care se dezvoltă ca urmare a unui „impact lateral” (nu mai devreme de 72 de ore de la accidentare). Principiul economisitor al PHO, deși declară cerința radicalismului, implică o excizie economică a țesuturilor. În cazul PST precoce și întârziată a unei plăgi prin împușcătură, în acest caz, țesuturile vor fi excizate numai în zona de necroză primară.

Tratamentul chirurgical primar radical al rănilor împușcate ale feței poate reduce numărul de complicații sub formă de supurație a plăgii și divergența suturilor de 10 ori în comparație cu PST al plăgii, folosind principiul tratamentului economisitor al țesuturilor excizate.

Trebuie remarcat încă o dată că la sutura unei plăgi pe față, mai întâi se pun suturi pe membrana mucoasă, apoi mușchii, grăsimea subcutanată și pielea. În caz de leziune a buzei superioare sau inferioare, mușchii sunt mai întâi suturați, apoi se pune o sutură la marginea pielii și la marginea roșie, pielea este suturată și apoi membrana mucoasă a buzei. În prezența unui defect extins de țesut moale, atunci când rana pătrunde în gură, pielea este suturată la mucoasa bucală, ceea ce creează condiții mai favorabile pentru închiderea plastică ulterioară a acestui defect, reducând semnificativ zona țesutului cicatricial.

Un punct important în tratamentul chirurgical primar al rănilor faciale este drenajul acestora. Se folosesc două metode de drenaj:

1. metoda de alimentare și debit, când un tub de conducere cu diametrul de 3-4 mm cu orificii este adus în secțiunea superioară a plăgii printr-o puncție în țesuturi. Un tub de descărcare cu un diametru interior de 5–6 mm este, de asemenea, adus în secțiunea inferioară a plăgii printr-o puncție separată. Cu ajutorul unei soluții de antiseptice sau antibiotice, se efectuează spălarea pe termen lung a plăgii împușcate.

2. Drenaj preventiv spații celulare ale regiunii submandibulare și gâtului adiacente plăgii împușcate cu tub cu dublu lumen conform metodei N.I. Kanshin (printr-o puncție suplimentară). Tubul se apropie de rană, dar nu comunică cu aceasta. O soluție de spălare (antiseptic) este injectată printr-un capilar (un lumen îngust al tubului), iar un lichid de spălare este aspirat prin lumenul său larg.

Pe baza opiniilor moderne cu privire la tratamentul răniților la nivelul feței în perioada postoperatorie, este indicată terapia intensivă. Și trebuie să fie înaintea curbei. Terapia intensivă include mai multe componente fundamentale (A.V. Lukyanenko):

1. Eliminarea hipovolemiei și anemiei, tulburări de microcirculație. Acest lucru se realizează prin efectuarea terapiei prin perfuzie-transfuzie. În primele 3 zile se transfuzează până la 3 litri de mediu (produse din sânge, sânge integral, cristaloid salin

soluții, albumină etc.). În viitor, veriga principală în terapia cu perfuzie va fi hemodiluția, care este extrem de importantă pentru restabilirea microcirculației în țesuturile lezate.

2. Analgezie postoperatorie.

Un efect bun este introducerea fentanilului (50-100 mg la 4-6 ore) sau a tramalului (50 mg la 6 ore - intravenos).

3. Prevenirea sindromului de detresă respiratorie a adultului și a pneumoniei. Se realizează prin anestezie eficientă, perfuzie-transfuzie rațională

terapia ionică, îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui și ventilația artificială a plămânilor. Liderul în prevenirea sindromului de detresă respiratorie a adultului este ventilația pulmonară artificială mecanică (ALV). Are ca scop reducerea volumului de lichid extravascular pulmonar, normalizarea raportului ventilație-perfuzie și eliminarea microatelectaziei.

4. Prevenirea și tratamentul tulburărilor metabolismului apă-sare.

Constă în calcularea volumului și compoziției terapiei zilnice cu perfuzie, ținând cont de starea inițială de apă-sare și pierderea de lichide pe cale extrarenală. Mai des, în primele trei zile ale perioadei postoperatorii, doza de lichid este de 30 ml/kg greutate corporală. Cu o infecție a plăgii, aceasta crește la 70 - 80 ml/kg greutate corporală a rănitului.

5. Eliminarea excesului de catabolism și asigurarea organismului cu substraturi energetice.

Aprovizionarea cu energie se realizează prin nutriție parenterală. Mediile nutritive ar trebui să includă soluție de glucoză, aminoacizi, vitamine (grupa B și C), albumină, electroliți.

Terapia intensivă a unei plăgi postoperatorii este esențială, având ca scop crearea condițiilor optime pentru vindecarea acesteia prin influențarea microcirculației și a proceselor proteolitice locale. Pentru a face acest lucru, utilizați reopoliglyukin, soluție de novocaină 0,25%, soluție Ringer-Lock, enzime trentale, contrycale, proteolitice (soluție de tripsină, chemotripsină etc.).

Rană - deteriorare de orice adâncime și zonă, în care este încălcată integritatea barierelor mecanice și biologice ale corpului uman, care îl delimitează de mediu. Pacienții vin la instituțiile medicale cu leziuni care pot fi cauzate de factori de natură variată. Ca răspuns la impactul lor, în organism se dezvoltă reacții locale (modificări direct în zona rănită), regionale (reflex, vasculare) și generale.

Clasificare

În funcție de mecanism, localizare, natura leziunii, se disting mai multe tipuri de răni.

În practica clinică, rănile sunt clasificate în funcție de un număr de semne:

• origine (, operațional, luptă);
• localizarea leziunilor (răni ale gâtului, capului, pieptului, abdomenului, membrelor);
• numărul de leziuni (singure, multiple);
• caracteristici morfologice (tăiat, tocat, ciobit, învinețit, scalpat, mușcat, amestecat);
• lungimea și raportul cu cavitățile corpului (penetrante și nepenetrante, oarbe, tangenţiale);
• tip de țesuturi lezate (țesuturi moi, oase, cu afectarea vaselor de sânge și a trunchiurilor nervoase, a organelor interne).

Într-un grup separat, se disting rănile împușcate, care se disting prin severitatea specială a cursului procesului de răni, ca urmare a expunerii la țesuturi cu energie cinetică semnificativă și o undă de șoc. Ele sunt caracterizate prin:

• prezența unui canal de rană (defect tisular de diferite lungimi și direcții cu sau fără pătrundere în cavitatea corpului, cu posibila formare de „buzunare” oarbe);
• formarea unei zone de necroză traumatică primară (o zonă de țesuturi neviabile care reprezintă un mediu favorabil pentru dezvoltarea unei infecții a rănilor);
• formarea unei zone de necroză secundară (țesuturile din această zonă sunt deteriorate, dar activitatea lor vitală poate fi restabilită).

Toate rănile, indiferent de origine, sunt considerate a fi contaminate cu microorganisme. În același timp, este necesar să se facă distincția între contaminarea microbiană primară în momentul leziunii și contaminarea secundară, care apare în timpul tratamentului. Următorii factori contribuie la infecția rănilor:

• prezența în el a cheagurilor de sânge, a corpurilor străine, a țesuturilor necrotice;
• traumatisme tisulare în timpul imobilizării;
• încălcarea microcirculației;
• slăbirea sistemului imunitar;
• daune multiple;
• boli somatice severe;

Dacă apărarea imunitară a organismului este slăbită și nu poate face față microbilor patogeni, atunci rana se infectează.

Fazele procesului plăgii

În timpul procesului de rană se disting 3 faze, înlocuindu-se sistematic una pe cealaltă.

Prima fază se bazează pe procesul inflamator. Imediat după leziune, are loc leziuni tisulare și ruptură vasculară, care este însoțită de:

• activarea trombocitelor;
• degranularea lor;
• agregarea și formarea unui tromb cu drepturi depline.

În primul rând, vasele reacționează la deteriorare cu un spasm instantaneu, care este rapid înlocuit de expansiunea lor paralitică în zona de deteriorare. Totodata creste permeabilitatea peretelui vascular si creste edemul tisular, ajungand la maxim la 3-4 zile. Datorită acestui fapt, are loc curățarea primară a rănii, a cărei esență este îndepărtarea țesuturilor moarte și a cheagurilor de sânge.

Deja în primele ore după expunerea la un factor dăunător, leucocitele pătrund în rană prin peretele vasului, puțin mai târziu macrofagele și limfocitele se alătură acestora. Ele fagocită microbii și țesuturile moarte. Astfel, procesul de curățare a plăgii continuă și se formează așa-numita linie de demarcație, care delimitează țesuturile viabile de cele deteriorate.

La câteva zile după accidentare, începe faza de regenerare. În această perioadă, se formează țesut de granulație. De o importanță deosebită sunt celulele plasmatice și fibroblastele, care sunt implicate în sinteza moleculelor proteice și a mucopolizaharidelor. Ele sunt implicate în formarea țesutului conjunctiv care asigură vindecarea rănilor. Acesta din urmă se poate face în două moduri.

• Vindecarea prin intenție primară duce la formarea unei cicatrici de țesut conjunctiv moale. Dar este posibil numai cu o ușoară contaminare microbiană a plăgii și absența focarelor de necroză.
• Rănile infectate se vindecă prin intenție secundară, ceea ce devine posibil după ce defectul plăgii este curățat de mase purulent-necrotice și umplut cu granulații. Procesul este adesea complicat de formare.

Fazele identificate sunt tipice pentru toate tipurile de răni, în ciuda diferențelor lor semnificative.

Tratamentul chirurgical primar al rănilor

În primul rând, ar trebui să opriți sângerarea, apoi să dezinfectați rana, să excizați țesuturile neviabile și să aplicați un bandaj care va preveni infecția.

Tratamentul chirurgical în timp util și radical este considerat cheia tratamentului cu succes a rănilor. Pentru a elimina consecințele imediate ale daunelor, se efectuează un tratament chirurgical primar. Acesta urmărește următoarele obiective:

• prevenirea complicațiilor de natură purulentă;
• crearea condiţiilor optime pentru procesele de vindecare.

Principalele etape ale tratamentului chirurgical primar sunt:

• revizuirea vizuală a plăgii;
• anestezie adecvată;
• deschiderea tuturor compartimentelor sale (ar trebui efectuată suficient de larg pentru a obține accesul complet la rană);
• îndepărtarea corpurilor străine și a țesuturilor neviabile (pielea, mușchii, fascia sunt excizate cu moderație, iar țesutul adipos subcutanat - pe scară largă);
• oprirea sângerării;
• drenaj adecvat;
• restabilirea integrității țesuturilor deteriorate (oase, mușchi, tendoane, fascicule neurovasculare).

Într-o stare gravă a pacientului, operațiile reconstructive pot fi efectuate întârziat după stabilizarea funcțiilor vitale ale organismului.

Etapa finală a tratamentului chirurgical este suturarea pielii. În plus, acest lucru nu este întotdeauna posibil imediat în timpul operației.

• Suturile primare sunt aplicate în mod necesar pentru răni abdominale penetrante, leziuni ale feței, organelor genitale și mâinilor. De asemenea, rana poate fi suturată în ziua intervenției chirurgicale în absența contaminării microbiene, a încrederii chirurgului în radicalitatea intervenției și a convergenței libere a marginilor plăgii.
• În ziua operației se pot aplica suturi provizorii, care nu se strâng imediat, ci după un anumit timp, cu condiția ca cursul procesului plăgii să nu fie complicat.
• Adesea, rana este suturată la câteva zile după operație (în primul rând suturi întârziate) în absența supurației.
• Suturile secundare timpurii sunt aplicate pe rana granulată după ce aceasta a fost curățată (după 1-2 săptămâni). Dacă rana trebuie suturată mai târziu și marginile ei sunt modificate cicatricial și rigide, atunci granulațiile sunt mai întâi excizate și cicatricile sunt disecate, apoi se începe sutura propriu-zisă (suturi secundar-tardive).

Trebuie remarcat faptul că cicatricea nu este la fel de durabilă ca pielea intactă. Dobândește aceste proprietăți treptat. Prin urmare, este recomandabil să folosiți materiale de sutură absorbabile lent sau să strângeți marginile plăgii cu bandă adezivă, ceea ce ajută la prevenirea divergenței marginilor plăgii și a modificărilor structurii cicatricii.

La ce medic să contactați

Pentru orice rană, chiar și la prima vedere, una mică, trebuie să mergeți la camera de urgență. Medicul trebuie să evalueze gradul de contaminare a țesuturilor, să prescrie antibiotice și să trateze rana.

Concluzie

În ciuda diferitelor tipuri de răni în origine, adâncime, localizare, principiile tratamentului lor sunt similare. În același timp, este important să se efectueze tratamentul chirurgical primar al zonei afectate la timp și în totalitate, ceea ce va ajuta la evitarea complicațiilor în viitor.

Pediatrul E. O. Komarovsky spune cum să tratezi corect o rană unui copil.

Sub tratament chirurgical primar ei înțeleg prima intervenție (la un rănit dat) efectuată după indicații primare, adică privind afectarea tisulară în sine ca atare. Debridare secundară- aceasta este o intervenție întreprinsă în funcție de indicații secundare, adică privind modificările ulterioare (secundare) ale plăgii cauzate de dezvoltarea infecției.

În unele tipuri de plăgi prin împușcare, nu există indicații pentru tratamentul chirurgical primar al plăgilor, astfel încât răniții nu sunt supuși acestei intervenții. În viitor, într-o astfel de rană netratată, se pot forma focare semnificative de necroză secundară, un proces infecțios izbucnește. O imagine similară se observă în cazurile în care indicațiile pentru tratamentul chirurgical primar erau evidente, dar rănitul a venit târziu la chirurg și infecția plăgii se dezvoltase deja. În astfel de cazuri, este nevoie de o operație conform indicațiilor secundare - în tratamentul chirurgical secundar al plăgii. La astfel de răniți, prima intervenție este tratamentul chirurgical secundar.

Adesea, indicațiile pentru tratamentul secundar apar dacă tratamentul chirurgical primar nu a împiedicat dezvoltarea unei infecții a plăgii; un astfel de tratament secundar, efectuat după primul (adică, al doilea la rând), se mai numește și retratarea rănii. Re-tratamentul trebuie făcut uneori înainte de apariția complicațiilor plăgii, adică conform indicațiilor primare. Acest lucru se întâmplă atunci când primul tratament nu a putut fi efectuat pe deplin, de exemplu, din cauza imposibilității examinării cu raze X a unei persoane rănite cu o fractură prin împușcătură. În astfel de cazuri, de fapt, tratamentul chirurgical primar se realizează în două etape: în timpul primei operații se tratează în principal rana țesuturilor moi, iar în timpul celei de-a doua operații se tratează rana osoasă, se repoziționează fragmentele etc. Tehnica de tratament chirurgical secundar este adesea același cu cel primar, dar uneori tratamentul secundar se poate reduce doar la asigurarea curgerii libere a scurgerii din plagă.

Sarcina principală a tratamentului chirurgical primar al plăgii- creează condiții nefavorabile pentru dezvoltarea infecției rănilor. Prin urmare, această operație este cu atât mai eficientă cu cât este efectuată mai devreme.

În funcție de momentul operației, se obișnuiește să se facă distincția între tratamentul chirurgical - precoce, întârziat și târziu.

Debridarea timpurie apelați operația efectuată înainte de dezvoltarea vizibilă a infecției în rană. Experiența arată că tratamentele chirurgicale efectuate în primele 24 de ore de la momentul accidentării, în majoritatea cazurilor, „înaintea” dezvoltării infecției, adică sunt clasificate ca fiind precoce. Prin urmare, în diferite calcule pentru planificarea și organizarea îngrijirilor chirurgicale în război, intervențiile efectuate în prima zi după accidentare sunt luate condiționat ca tratament chirurgical precoce. Cu toate acestea, situația în care se efectuează tratamentul în etape al răniților face adesea necesară amânarea operației. Administrarea profilactică a antibioticelor poate reduce în unele cazuri riscul unei astfel de întârzieri - pentru a întârzia dezvoltarea unei infecții a plăgii și, astfel, pentru a prelungi perioada în care tratamentul chirurgical al plăgii își păstrează valoarea preventivă (de precauție). O astfel de debridare, deși cu întârziere, dar înainte de apariția semnelor clinice de infecție a plăgii (a cărei dezvoltare este întârziată de antibiotice), se numește debridare întârziată. La calcul și planificare, intervențiile efectuate în timpul celei de-a doua zile din momentul accidentării sunt luate ca tratament întârziat (cu condiția ca rănitului să se administreze sistematic antibiotice). Atât tratamentul precoce, cât și cel întârziat pot, în unele cazuri, să prevină supurația plăgii și să creeze condiții pentru vindecarea acesteia prin intenție primară.

Dacă rana, prin natura leziunilor tisulare, este supusă unui tratament chirurgical primar, atunci apariția semnelor clare de supurație nu împiedică intervenția chirurgicală. Într-un astfel de caz, operația nu mai previne supurația plăgii, ci rămâne un mijloc puternic de prevenire a complicațiilor infecțioase mai formidabile și le poate opri dacă au timp să apară. Un astfel de tratament, efectuat cu fenomenele de supurație a plăgii, se numește tratament chirurgical tardiv. Cu calcule adecvate, categoria tardive include tratamentele efectuate după 48 (și pentru răniții care nu au primit antibiotice, după 24) de ore de la momentul accidentării.

Debridare tardivă efectuate cu aceleași sarcini și din punct de vedere tehnic în același mod ca devreme sau cu întârziere. Excepție fac cazurile în care intervenția este întreprinsă numai ca urmare a unei complicații infecțioase în curs de dezvoltare, iar afectarea țesuturilor prin natura sa nu necesită tratament chirurgical. În aceste cazuri, operația se reduce în principal la asigurarea scurgerii scurgerii (deschiderea flegmonului, scurgerea, impunerea contra-deschiderii etc.). Clasificarea tratamentului chirurgical al rănilor în funcție de momentul implementării lor este în mare măsură arbitrară. Este foarte posibil să se dezvolte o infecție severă în rană la 6-8 ore după leziune și, dimpotrivă, cazuri de incubație foarte lungă a infecției plăgii (3-4 zile); procesarea, care din punct de vedere al timpului de execuție pare a fi întârziată, în unele cazuri se dovedește a fi întârziată. Prin urmare, chirurgul trebuie să procedeze în primul rând din starea plăgii și din tabloul clinic în ansamblu, și nu numai din perioada care a trecut de la momentul accidentării.

Printre mijloacele de prevenire a dezvoltării infecției rănilor, un rol important, deși auxiliar, îl joacă antibioticele. Datorită proprietăților lor bacteriostatice și bactericide, acestea reduc riscul de apariție a focarelor în rănile care au suferit debridare chirurgicală sau unde debridarea este considerată inutilă. Antibioticele joacă un rol deosebit de important atunci când această operație este forțată să fie amânată. Acestea trebuie luate cât mai curând posibil după accidentare, iar prin administrări repetate înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală, concentrația eficientă a medicamentelor în sânge trebuie menținută timp de câteva zile. În acest scop, se folosesc injecții cu penicilină și streptomicină. Cu toate acestea, în condițiile [tratamentului în etape, este mai convenabil ca cel afectat să administreze un medicament profilactic cu acțiune prelungită, streptomicelina (900.000 UI intramuscular de 1-2 ori pe zi, în funcție de severitatea leziunii și de momentul tratamentul chirurgical primar al plăgii). Dacă injecțiile cu streptomicelină nu pot fi efectuate, biomicina este prescrisă pe cale orală (200.000 UI de 4 ori pe zi.). Cu distrugerea extinsă a mușchilor și întârzierea în furnizarea de îngrijiri chirurgicale, este de dorit să se combine streptomicelina cu biomicină. Cu leziuni semnificative ale oaselor, se utilizează tetraciclina (în aceleași doze ca și biomicina).

Nu există indicații pentru tratamentul chirurgical primar al plăgii cu următoarele tipuri de leziuni: a) răni penetrante de glonț ale extremităților cu găuri de intrare și de evacuare punctuale, în absența tensiunii tisulare în zona plăgii, precum și a hematomului și a altor semne de deteriorare a unui vas de sânge mare; b) răni cu glonț sau fragmente mici ale pieptului și spatelui, dacă nu există hematom al peretelui toracic, semne de strivire a osului (de exemplu, scapula), precum și pneumotorax deschis sau sângerare intrapleurală semnificativă (în ultimul caz , devine necesară o toracotomie); c) superficiale (de obicei nu pătrund mai adânc decât țesutul subcutanat), adesea multiple, răni cu fragmente mici.

În aceste cazuri, rănile nu conțin de obicei o cantitate semnificativă de țesut mort și vindecarea lor se desfășoară cel mai adesea fără complicații. Acest lucru, în special, poate fi facilitat prin utilizarea antibioticelor. Dacă, în viitor, supurația se dezvoltă într-o astfel de rană, atunci indicația pentru tratamentul chirurgical secundar va fi în principal reținerea de puroi în canalul plăgii sau în țesuturile din jur. Cu o scurgere liberă a scurgerii, o rană supurată este de obicei tratată conservator.

Tratamentul chirurgical primar este contraindicat la răniți, care se află în stare de șoc (contraindicație temporară), și la cei care agonizează. Potrivit datelor obținute în timpul Marelui Război Patriotic, numărul total al celor care nu au fost supuși tratamentului chirurgical primar este de aproximativ 20-25% din totalul celor afectați de arme de foc (S. S. Girgolav).

Chirurgie militară de teren, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

Tratamentul chirurgical al rănilor- intervenția chirurgicală, care constă într-o disecție amplă a plăgii, oprirea sângerării, excizia țesuturilor neviabile, îndepărtarea corpurilor străine, a fragmentelor osoase libere, a cheagurilor de sânge pentru a preveni infectarea plăgii și a crea condiții favorabile pentru vindecarea plăgii. Există două tipuri tratamentul chirurgical al rănilor primar si secundar.

Tratamentul chirurgical primar al plăgii- prima interventie chirurgicala pentru afectarea tesuturilor. Primar tratamentul chirurgical al rănilor trebuie să fie cuprinzător și cuprinzător. Produs în a 1-a zi după accidentare, se numește devreme, în a 2-a zi - întârziat, după 48 h din momentul accidentării – târziu. intarziat si intarziat tratamentul chirurgical al rănilor sunt o măsură necesară în cazul internării în masă a răniților, când este imposibilă efectuarea unui tratament chirurgical în stadii incipiente pentru toți cei care au nevoie. Organizarea corectă este esențială triaj medical,în care răniții sunt izolați cu sângerare continuă, garouri, detașări și distrugere extinsă a membrelor, semne de infecție purulentă și anaerobă, necesitând imediat tratamentul chirurgical al rănilor. Pentru restul răniților, debridarea poate fi amânată. La transferul H. o. primar. r la o dată ulterioară, vor lua măsuri care reduc riscul de complicații infecțioase, vor prescrie agenți antibacterieni. Cu ajutorul antibioticelor, este posibilă doar o suprimare temporară a activității vitale a microflorei plăgii, ceea ce face posibilă întârzierea, mai degrabă decât prevenirea, dezvoltarea complicațiilor infecțioase. Rănită în stare șoc traumatic inainte de tratamentul chirurgical al rănilor efectuează un set de măsuri anti-șoc. Numai cu sângerare continuă este permisă efectuarea fără întârziere a debridarii chirurgicale în timpul terapiei anti-șoc.

Cantitatea intervenției chirurgicale depinde de natura leziunii. Rănile înjunghiate și tăiate cu leziuni tisulare minore, dar cu formarea de hematoame sau sângerare, sunt supuse doar disecției pentru a opri sângerarea și a decomprima țesuturile. Rănile mari, care pot fi prelucrate fără disecție suplimentară de țesut (de exemplu, răni tangențiale extinse), sunt supuse doar exciziei, rănilor traversante și oarbe, în special în cazul fracturilor osoase multi-comminutate, disecției și exciziei. Rănile cu arhitectură complexă a canalului plăgii, leziuni extinse ale țesuturilor moi și oaselor sunt disecate și excizate; se fac, de asemenea, incizii și contra-deschideri suplimentare pentru a oferi un acces mai bun la canalul plăgii și drenajul plăgii.

Tratamentul chirurgical se efectuează, respectând cu strictețe regulile de asepsie și antisepsie. Metoda de anestezie este aleasă luând în considerare severitatea și localizarea plăgii, durata și traumatismul operației, severitatea stării generale a rănitului.

Excizia marginilor pielii ale plăgii trebuie efectuată cu multă moderație; îndepărtați numai zonele neviabile, zdrobite ale pielii. Apoi aponevroza este disecată pe scară largă, se face o incizie suplimentară în regiunea colțurilor plăgii în direcția transversală, astfel încât incizia aponevrozei să aibă o formă de Z. Acest lucru este necesar pentru ca cazul aponevrotic să nu comprima mușchii edematoși după leziuni și intervenții chirurgicale. În continuare, marginile rănii sunt crescute cu cârlige și mușchii deteriorați neviabile sunt excizați, care sunt determinate de absența sângerării, contractilitatea și rezistența caracteristică (elasticitatea) țesutului muscular din ei. Atunci când se efectuează prelucrarea primară în stadiile incipiente după leziune, este adesea dificil să se stabilească limitele țesuturilor neviabile; în plus, este posibilă necroza târzie a țesuturilor, care poate necesita ulterior retratarea plăgii.

Cu întârziere forțată sau cu întârziere tratamentul chirurgical al rănilor limitele țesuturilor neviabile sunt determinate mai precis, ceea ce face posibilă excizia țesuturilor în cadrul delimitărilor conturate. Pe măsură ce țesuturile sunt excizate, corpurile străine și fragmentele mici de os sunt îndepărtate din rană. Eu gras tratamentul chirurgical al rănilor se găsesc vase mari sau trunchiuri nervoase, acestea sunt împinse cu grijă deoparte cu cârlige tocite. Fragmentele de os deteriorat, de regulă, nu sunt procesate, cu excepția capetelor ascuțite care pot provoca traumatisme secundare țesuturilor moi. Suturi rare sunt aplicate pe stratul adiacent de mușchi intacți pentru a acoperi osul expus pentru a preveni osteomielita acută traumatică. Mușchii acoperă, de asemenea, vasele și nervii majori expuși pentru a evita tromboza vasculară și moartea nervilor. În cazul leziunilor mâinii, piciorului, feței, organelor genitale, părților distale ale antebrațului și piciorului inferior, țesuturile sunt excizate mai ales cu moderație, deoarece. excizia larga in aceste zone poate duce la disfunctii permanente sau la formarea de contracturi si deformari. În condiţii de luptă tratamentul chirurgical al rănilor supliment cu operatii de reconstructie si restaurare: sutura vaselor de sange si nervilor, fixarea fracturilor osoase cu structuri metalice etc. În condiții de pace, operațiile de reconstrucție și restaurare sunt de obicei o parte integrantă a tratamentului chirurgical primar al rănilor. Operația se finalizează prin infiltrarea pereților plăgii cu soluții antibiotice, drenaj. Este recomandabil să aspirați în mod activ descărcarea plăgii folosind tuburi perforate din silicon conectate la dispozitive de vid. Aspirația activă poate fi completată prin irigarea plăgii cu o soluție antiseptică și aplicarea unei suturi primare pe rană, ceea ce este posibil numai cu monitorizare și tratament constant într-un spital.

Cele mai semnificative erori în tratamentul chirurgical al rănilor: excizia excesivă a pielii nemodificate în zona plăgii, disecția insuficientă a plăgii, ceea ce face imposibilă efectuarea unei revizuiri fiabile a canalului plăgii și excizia completă a țesuturilor neviabile, perseverență insuficientă în căutarea sursei de sângerare, tamponarea strânsă a plăgii. rană în scopul hemostazei, utilizarea tampoanelor de tifon pentru drenarea rănilor.

Debridare secundară efectuate în cazurile în care tratamentul primar nu a funcționat. Indicatii pentru secundar tratamentul chirurgical al rănilor sunt dezvoltarea unei infecții a plăgii (anaerobă, purulentă, putrefactivă), febră purulento-resorbtivă sau sepsis cauzată de scurgerea tisulară întârziată, dungi purulente, abces în apropierea plăgii sau flegmon. Volumul tratamentului chirurgical secundar al plăgii poate fi diferit. Tratamentul chirurgical complet al unei plăgi purulente implică excizia acesteia în țesuturile sănătoase. Adesea însă, condițiile anatomice și operaționale (pericol de deteriorare a vaselor de sânge, nervilor, tendoanelor, capsulelor articulare) permit doar tratamentul chirurgical parțial al unei astfel de plăgi. Când procesul inflamator este localizat de-a lungul canalului plăgii, acesta din urmă este deschis larg (uneori cu o disecție suplimentară a plăgii), acumularea de puroi este îndepărtată și focarele de necroză sunt excizate. În scopul reabilitării suplimentare a plăgii, aceasta este tratată cu un jet pulsat de antiseptic, fascicule laser, ultrasunete de joasă frecvență, precum și cu aspirare. Ulterior, enzimele proteolitice, absorbanții de carbon sunt utilizați în combinație cu administrarea parenterală de antibiotice. După curățarea completă a plăgii, cu o bună dezvoltare a granulațiilor, este permisă aplicarea cusături secundare. Odată cu dezvoltarea infecției anaerobe, tratamentul chirurgical secundar se efectuează cel mai radical, iar rana nu este suturată. Tratamentul plăgii se completează prin drenarea acesteia cu unul sau mai multe tuburi de drenaj din silicon și suturarea plăgii.

Sistemul de drenaj permite în perioada postoperatorie spălarea cavității plăgii cu antiseptice și drenarea activă a plăgii atunci când este conectată aspirația cu vid (vezi Fig. Drenaj). Drenajul activ prin aspirare-spălare a plăgii poate reduce semnificativ timpul de vindecare a acesteia.

Tratamentul rănilor după tratamentul chirurgical primar și secundar se efectuează utilizând agenți antibacterieni, imunoterapie, terapie restaurativă, enzime proteolitice, antioxidanți, ultrasunete etc. Tratamentul eficient al răniților în condiții de izolare gnotobiologică (vezi. Mediu gestionat antibacterian), iar in caz de infectie anaeroba – cu utilizarea de oxigenoterapie hiperbară.

Bibliografie: Davydovsky I.V. Plaga prin împușcare a unei persoane, vol. 1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. și Alekseev A.V. Tratamentul chirurgical al rănilor, BME, v. 26, p. 522; Dolinin V.A. și Bisenkov N.P. Operaţii pentru răni şi leziuni, L., 1982; Kuzin M.I. etc. Plăgi și infecție a plăgii, M., 1989.