Clasificarea sângerării după volum. Curs de prelegeri despre resuscitare și terapie intensivă

Răniții pot muri din cauza pierderii de sânge

cu hemoglobină normală și cinci

milioane de celule roșii din sânge.

Doliotti, 1940

Pierderea acută de sânge este un complex de reacții compensatorii-adaptative ale organismului care se dezvoltă ca răspuns la o scădere primară a volumului de sânge circulant și se manifestă prin semne clinice caracteristice. Printre motivele dezvoltării stărilor terminale, pierderea acută de sânge este unul dintre primele locuri în traumatisme, sângerări interne, intervenții chirurgicale etc.

CLASIFICAREA PIERDEREI DE SANG

Clasificarea pierderilor de sânge se bazează pe natura diferitelor tipuri de sângerare, gradul de severitate și rezistența organismului.

Tipurile de sângerare diferă în ceea ce privește localizarea sursei și momentul apariției.

În funcție de localizare, se disting următoarele tipuri de sângerare.

Sângerarea arterială este cea mai periculoasă, mai ales în cazul deteriorării vaselor principale. Cu o astfel de sângerare, dacă nu se acordă imediat ajutor (un garou, presiune asupra vasului etc.), chiar și cantități relativ mici de pierdere de sânge (500-800 ml) pot duce la decompensare circulatorie și moarte. Sângele este de obicei stacojiu (cu hipoventilație severă are culoarea sângelui venos), curge într-un flux pulsatoriu (cu hipotensiune, starea terminală nu pulsează).

Sângerarea venoasă este de obicei abundentă, dar se poate opri spontan. În astfel de cazuri, sângele curge într-un flux continuu, umple rapid rana, ceea ce necesită hemostază chirurgicală activă. Rata relativ lentă a pierderii de sânge determină și stabilitatea mai lungă a hemodinamicii - eșecul compensării apare mai des cu o pierdere de 30-50% a BCC.

Sângerarea parenchimoasă (capilară) este în esență venoasă și reprezintă o amenințare în cazul leziunilor extinse ale parenchimului plămânilor, ficatului, rinichilor, splinei și pancreasului sau tulburărilor severe de hemostază. Deosebit de periculoase sunt sângerările interne din organele parenchimatoase.

Sângerarea externă este ușor de diagnosticat. Ele însoțesc operațiile chirurgicale, leziunile cu afectarea tegumentului exterior al corpului și membrelor (rănile penetrante ale toracelui și abdomenului pot fi combinate cu afectarea organelor interne).

Sângerarea internă este cel mai dificil grup de sângerare din punct de vedere diagnostic și tactic. Mai mult decât atât, sângerările intracavitare (cavitățile pleurale și abdominale, articulațiile) se disting prin defibrinare și necoagulabilitatea sângelui care curge, iar sângerarea interstițială (hematom, infiltrație hemoragică) - imposibilitatea determinării volumului pierderii de sânge și adesea absența semnelor. .

Sângerarea mixtă este un tip de sângerare internă. În astfel de cazuri, sângerarea într-un organ gol (mai des în organele tractului gastrointestinal) se manifestă mai întâi ca internă și, în absența unei clinici de hipovolemie sau a unui sindrom corespunzător de boală de organ, provoacă erori de diagnostic, apoi, atunci când apar melena, hematurie etc., devine evidenta externa .In functie de localizarea sursei, mai apar si sangerari pulmonare, esofagiene, gastrice, intestinale, renale, uterine etc.

În funcție de momentul apariției sângerării, există primare și secundare.

Sângerarea primară apare imediat după deteriorarea vasului.

Sângerarea secundară poate fi precoce și tardivă.

Sângerarea precoce apare în primele ore sau zile după accidentare (mai ales în a 3-a-5-a zi). Cauza lor este separarea mecanică a unui tromb ca urmare a creșterii tensiunii arteriale sau a eliminării spasmului vascular.

Sângerarea secundară tardivă apare, de regulă, cu supurația rănilor și este periculoasă prin faptul că poate provoca dezvoltarea decompensării circulatorii chiar și cu pierderi nesemnificative de sânge. Sângerarea secundară include și sângerarea asociată cu tulburări de coagulare a sângelui. Cea mai frecventă cauză este dezvoltarea coagulării intravasculare generalizate sau a terapiei anticoagulante necorespunzătoare.

Gradul de rezistență la pierderea sângelui depinde de volumul acestuia, de viteza cu care sângele părăsește patul vascular și de capacitățile compensatorii ale organismului („fondul inițial”).

În funcție de cantitatea de sânge pierdere, există pierderi de sânge ușoare (15-25% BCC), medii (25-35%), severe (35-50%) și masive (mai mult de 50% BCC).

Rata pierderii de sânge determină anumite semne clinice ale ce.

Cu o pierdere lentă chiar și a unor volume foarte mari de sânge, depășind semnificativ BCC (hemoptizie, melenă, hematurie, hemobilie etc.), tabloul clinic poate să nu se manifeste, tulburările hemodinamice se dezvoltă treptat și rar ating un nivel critic, pronunțat și se observă uneori hidremia persistentă, însoțită de scăderea hematocritului, a conținutului de hemoglobină și a numărului de globule roșii; hipoxia acută, de regulă, nu este însoțită, adică. pacientul se află într-o stare de compensare stabilă, care se bazează pe hemodiluție compensatorie. Doar o accelerare bruscă a sângerării sau apariția unei complicații purulent-septice duce la o decompensare rapidă.

În cazul pierderii de sânge cu o rată care depășește semnificativ capacitățile reacției hidremice (până la 20-50 ml / min și mai mult), compensarea poate fi asigurată numai prin mecanismul hemodinamic, care se manifestă prin complexul simptomatic clinic corespunzător. În acest caz, decompensarea circulatorie se dezvoltă ca urmare a unei scăderi accentuate a volumului efectiv de sânge circulant și, într-o măsură mai mică, depinde de volumul total al pierderii de sânge.

Deci, cu sângerări cu o viteză de până la 100-300 ml / min (de exemplu, cu o rană la inimă, ruptura unui anevrism de aortă, politraumă într-o etapă), moartea poate apărea din stop cardiac în primele minute. ("inimă goală).

În funcție de rata de pierdere a sângelui, se pot distinge mai multe tipuri caracteristice.

Pierderea de sânge rapidă (de obicei masivă) apare atunci când inima și vasele mari sunt deteriorate în timpul intervenției chirurgicale, cu leziuni și anumite boli (ruperea unui anevrism etc.). Clinic, ele se manifestă printr-o scădere bruscă a tensiunii arteriale, un puls aritmic ușor, paloare cu o nuanță cenușie, retragerea globilor oculari (devin moi la palpare), pierderea conștienței și stop cardiac. Întreaga clinică se dezvoltă în câteva minute și în condiții extraspitalicești, de regulă, se termină cu moartea. Într-o instituție medicală, încercarea de salvare a pacientului constă în oprirea chirurgicală imediată a sângerării pe fondul resuscitarii.

Pierderea acută de sânge însoțește afectarea arterelor sau venelor mari în aceleași situații ca și cele fulminante.

În special, în cazul sângerării din arterele carotide, iliace, femurale sau din vena cavă, jugulară, venele porte, este caracteristică pierderea severă de sânge. Semnele sale clinice nu sunt la fel de critice ca la fulger. Cu toate acestea, în pierderea acută de sânge, hipotensiunea arterială și afectarea conștienței se dezvoltă rapid, în decurs de 10-15 minute, ceea ce necesită oprirea sângerării prin orice metodă disponibilă în acest caz.

Pierderea moderată de sânge apare cu afectarea vaselor de calibru relativ mai mic (membre, mezenter, organe parenchimatoase). Severitatea manifestărilor clinice în acest caz depinde în egală măsură de viteza (moderată) și de volumul pierderii de sânge.

Pierderea de sânge chirurgicală obișnuită, a cărei amploare depinde de durata operației și nu depășește în medie 5-7% din CBC pe oră, este subacută. Același grup ar trebui să includă pierderea de sânge asociată cu sângerarea crescută a plăgii chirurgicale din cauza dezvoltării coagulopatiei de consum (stadiile 2-3 ale sindromului DIC).

Pierderile cronice de sânge care se scurg (gastrită erozivă, hemobilie, hemoroizi, arsuri granulare etc.) sunt cele mai puțin periculoase, deoarece sunt rareori însoțite de tulburări circulatorii. Cu toate acestea, epuizează pacienții atât în ​​legătură cu patologia care îi provoacă, cât și din cauza dezvoltării anemiei cronice, care este greu de corectat cu medicamente antianemice și transfuzii de sânge fracționate.

Este foarte dificil de determinat rata volumetrică a pierderii de sânge. Chiar și știind durata sângerării și volumul total de sânge care curge, se poate calcula doar viteza volumetrică medie, în timp ce sângerarea nu este aproape niciodată uniformă pe toată perioada leziunii sau intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, un astfel de calcul, dacă este posibil, ar trebui făcut întotdeauna, deoarece acest lucru vă permite să clarificați corectitudinea terapiei de înlocuire care se efectuează.

Un factor foarte important care determină capacitățile compensatorii ale organismului în pierderea acută de sânge este starea inițială a organismului. Post prelungit, inclusiv în legătură cu patologia sistemului digestiv; oboseală fizică; epuizare psihologică; hipertermie; intoxicație endogenă (complicații purulent-septice) sau exogenă (otrăvire); deshidratare; pierderi anterioare (chiar mici) de sânge; anemie; perioada postoperatorie precoce; boala postresuscitare; arsuri; anestezie profundă; utilizarea prelungită a medicamentelor hormonale și vasoactive; blocarea simpatică extinsă în timpul anesteziei epidurale nu este în niciun caz o listă completă de afecțiuni care cresc sensibilitatea organismului la pierderea de sânge și slăbesc mecanismele sale naturale de compensare fiziologică.

Astfel, doar o evaluare cuprinzătoare face posibilă obținerea unei determinări mai mult sau mai puțin satisfăcătoare a severității pierderii de sânge. Potrivit AI Gorbashko (1982), cel mai stabil indicator al gradului de pierdere de sânge este deficitul de volum sanguin globular (GO), care, desigur, necesită măsurarea BCC și a componentelor sale.

IMPACTUL PIERDERILOR DE SÂNGE ASUPRA ORGANISMULUI

Sistemul de macrocirculație (hemodinamica centrală) în pierderea acută de sânge se modifică destul de caracteristic.

Stimularea simpatoadrenală care însoțește hipovolemia acută are ca scop menținerea nivelului necesar de circulație a sângelui în organele vitale, care sunt creierul și inima. Ca urmare a acestei stimulări, adrenalina și alți mediatori ai sistemului nervos simpatic intră în circulația generală, acțiunea lor vasoconstrictivă este mediată în zonele bogate în receptori alfa-adrenergici. În același timp, reacția hemodinamică se manifestă deja în primele minute de pierdere de sânge printr-o reducere a secțiunii capacitive a sistemului venos (în principal a sistemului de circulație portală), care la o persoană sănătoasă inițial asigură compensarea de până la 10- 15% din deficitul de BCC, practic fără modificări ale debitului cardiac și ale tensiunii arteriale. Mai mult, o ușoară creștere a nivelului de catecolamine (de 2-3 ori), care intră în fluxul sanguin în această etapă inițială, contribuie la creșterea necesară a debitului cardiac (MCV) datorită atât tahicardiei moderate (până la 90-100 bpm) și dilatarea regională a vaselor arteriale ale creierului, inimii și plămânilor, ceea ce reduce oarecum valoarea totală a rezistenței vasculare periferice (OPC). Ca urmare, se dezvoltă un tip hipercinetic de circulație a sângelui, care determină bunele capacități compensatorii ale organismului și probabilitatea unui prognostic pozitiv.

Dacă apare sângerare la un pacient cu hipovolemie inițială, dar compensată, și, de asemenea, dacă volumul pierderii de sânge depășește 15-20% din CBC, mecanismul venomotor de compensare este insuficient, fluxul sanguin către inimă scade, ceea ce duce la un sistem simpatoadrenal mai pronunțat. stimularea și implementarea unor mecanisme care vizează întârzierea fluidelor din organism și o scădere mai semnificativă a capacității patului vascular. Retenția de lichide este asigurată de scăderea natriurezei și creșterea proceselor de reabsorbție sub influența aldosteronului și a hormonului antidiuretic, eliberat concomitent cu catecolaminele. Capacitatea patului vascular scade datorită redistribuirii regionale a fluxului sanguin sub influența catecolaminelor, a căror concentrație crește cu 1-2 ordine de mărime și atinge nivelul necesar pentru a influența vasele de rezistență. Ca urmare, are loc „centralizarea” circulației sângelui. Totodată, reglarea locală a fluxului sanguin, care asigură funcționarea și metabolismul regional, este înlocuită cu una generală, care vizează menținerea nivelului necesar de metabolism în organele care determină conservarea vieții. Substanțele vasculare active, care acționează asupra elementelor miogenice ale vaselor periferice, cresc rezistența la fluxul sanguin la nivelul arteriolelor și sfincterelor precapilare, care este însoțită de o creștere a tensiunii arteriale periferice și, ceteris paribus, de o creștere a valorii reziduale. volumul inimii. Chiar și cu o intensitate redusă a fluxului sanguin, acest mecanism contribuie la normalizarea activității cardiace (pastrarea dilatației tonogenice) și la menținerea nivelului necesar al tensiunii arteriale. O creștere a rezistenței la intrarea în capilare determină o scădere a presiunii hidrostatice transcapilare și apariția unui alt mecanism compensator - o reacție hidremică, adică un exces de flux de lichid din spațiul interstițial în rețeaua capilară. Compensarea hidrică pentru pierderea de sânge este destul de lungă (până la 48-72 de ore). În acest timp, în patul vascular pot pătrunde până la 2 litri sau mai mult de lichid. Cu toate acestea, rata volumetrică a hidremia este scăzută (în primele 2 ore - până la 90-120 ml / h; scade la 40-60 ml / h la 3-6 ore și apoi se stabilește în medie la nivelul de 30-40). ml/h) și nu poate asigura corectarea necesară a BCC în cazul pierderii rapide de sânge.

Efectele pozitive ale centralizării circulației sanguine pot fi complet compensate în viitor prin dezvoltarea deficienței de microcirculație și a insuficienței funcționale a organelor „periferice”, dar vitale (rinichi, ficat, plămâni) din cauza șuntării totale a fluxului sanguin. În stadiul de circulație centralizată, volumul stroke începe să scadă, debitul pe minut se menține la un nivel normal sau chiar ușor crescut doar din cauza tahicardiei, frecvența cardiacă totală crește brusc, dar tipul de hemodinamică devine eucinetic și astfel creează iluzia de bunăstare relativă, susținută de stabilitatea tensiunii arteriale sistolice. Între timp, presiunea arterială și diastolică medie crește și reflectă gradul de creștere a tonusului vascular. Astfel, centralizarea circulației sanguine, fiind, desigur, o reacție compensatorie oportună a sistemului circulator, devine patologică atunci când procesul este generalizat și contribuie la apariția ireversibilității. Cu alte cuvinte, compensarea în sistemul de macrocirculație se realizează prin decompensarea în sistemul de microcirculație.

Cu o creștere a pierderii de sânge la 30-50% din CCA, o perioadă lungă de centralizare a circulației sanguine sau cu un fond inițial slăbit, se dezvoltă decompensarea - șoc hemoragic. Acest proces poate fi împărțit în două etape: reversibil și ireversibil. Ele diferă doar în unii indicatori ai hemodinamicii centrale și, desigur, în rezultat.

În stadiul de șoc reversibil, apare și crește hipotensiunea arterială, a cărei limită inferioară (pentru presiunea sistolica) trebuie considerată 60-70 mm Hg. Artă. În același timp, un semn inițial precoce de decompensare, înaintea indicatorilor de tensiune arterială, este o scădere a CVP. În general, un șoc reversibil se caracterizează printr-o scădere a tuturor indicatorilor hemodinamicii centrale, cu excepția unei ejecții minute, care rămâne la un nivel normal sau subnormal datorită tahicardiei critice (140-160/min). Așa se deosebește un șoc reversibil de unul ireversibil. În stadiul inițial de șoc, OPS este încă crescut și apoi scade rapid.

Șocul ireversibil este o continuare a reversibilității și rezultatul decompensării iremediabile a circulației centrale și periferice, dezvoltarea insuficienței multiple de organe și epuizarea profundă a energiei corpului. Se caracterizează prin lipsă de răspuns și o scădere constantă a tuturor parametrilor hemodinamici (Fig. 1).

Tulburările de microcirculație în pierderea acută de sânge sunt secundare și apar dacă se dezvoltă centralizarea circulației sanguine. Stimularea simpatoadrenală prelungită conduce la un răspuns vasoconstrictor predominant al sfincterelor precapilare și la șuntarea fluxului sanguin prin anastomoze arteriovenoase. Acest lucru reduce drastic intensitatea fluxului de sânge și oxigen în capilare și afectează imediat natura proceselor metabolice -

Sânge - elementele și proteinele sale formate se pierd în timpul pierderii acute de sânge proporțional cu magnitudinea acesteia din urmă. Cu toate acestea, în practica clinică normală, este foarte dificil să se determine acest deficit, deoarece în primele 24 de ore, când procesul de subțiere a sângelui naturală (hidremie) sau artificială (terapie prin perfuzie) este încă mic, indicatorii de concentrație practic nu se modifică. . Nivelul hemoglobinei din sânge și al hematocritului, numărul de eritrocite și conținutul de proteine ​​totale încep să scadă numai cu o pierdere rapidă de 40-50% a BCC sau mai mult. În același timp, există o dinamică clară a unor astfel de modificări în perioada posthemoragică (Fig. 4): scăderea maximă în zilele 2-4, urmată de revenirea la nivelul inițial în zilele 10-28.

METODE PENTRU DETERMINAREA PIERDEREI DE SANG

Există multe metode pentru a determina pierderea de sânge, dar acest fapt în sine vorbește despre imperfecțiunea lor. Într-adevăr, metodele suficient de precise sunt complexe și, prin urmare, nu sunt utilizate pe scară largă, în timp ce cele accesibile și simple au o serie de dezavantaje grave sau dau un procent mare de eroare.

Toate metodele pot fi împărțite în două grupuri:

Determinarea directă sau indirectă a pierderii de sânge „externe”, adică a volumului de sânge pierdut în timpul traumatismului, sângerării externe, intervenții chirurgicale, în perioada postoperatorie,

Determinarea pierderilor de sânge „interne”, pe baza evaluării mecanismelor compensatorii individuale, a deficitului de BCC sau a rezistenței generale a organismului la hipovolemie.

Pierderea externă de sânge poate fi determinată prin următoarele metode.

O evaluare vizuală a cantității de pierdere de sânge în funcție de gradul de colorare a sângelui a materialului chirurgical, a lenjeriei de corp, a ratei fluxului de sânge în rană se bazează pe experiența chirurgului și pe cunoașterea principalelor valori medii ale pierderii de sânge. în timpul operaţiilor efectuate cel mai adesea cu participarea sa. Totuși, chiar și pentru chirurgii cu experiență în cazul operațiilor atipice, eroarea cu această metodă de determinare poate fi foarte mare (de 2-3 ori sau de mai multe ori față de valoarea reală). O altă cauză, mai frecventă, a erorii este hipo- sau hipercromia sângelui. În primul caz, din cauza intensității mai mici a colorării de sânge a materialului chirurgical și a plăgii (mai ales când hemoglobina este mai mică de 60 g/l), pierderea reală de sânge este întotdeauna mai mare decât cea estimată și, dacă nu este subestimată, este periculos la pacientii anemici. În al doilea caz, cantitatea de pierdere de sânge este supraestimată, ceea ce poate duce la o numire nejustificată a unei transfuzii de sânge.

Cântărirea pacientului înainte și după operație pe o cântar de masă specială vă permite să luați în considerare nu numai volumul pierderii de sânge, ci și pierderea de lichid în timpul evaporării de pe suprafața corpului, a rănilor și a respirației. Cu toate acestea, este dificil de luat în considerare pierderea „netă” de sânge, precum și echilibrul total de lichide, dacă operația este lungă și dacă se efectuează terapia cu perfuzie multicomponentă, se folosesc soluții pentru irigarea și spălarea plăgii și a cavităților.

Cântărirea materialului chirurgical și a lenjeriei de corp este una dintre cele mai simple metode. Nu necesită echipament special (este suficient să existe cântare cu cadran), poate fi folosit în orice sală de operație, face posibilă determinarea pierderii de sânge pas cu pas cu ajutorul personalului medical chiar și junior.

Toate varietățile metodei greutății (gravimetrice) dau o eroare în intervalul 3-15%, ceea ce este destul de acceptabil în scopuri practice. Principalele dezavantaje ale metodei sunt dificultatea contabilizării cu precizie a masei de soluții utilizate în timpul operației (pentru spălarea rănilor, anestezie etc.), precum și imposibilitatea completă de a determina volumul de lichid tisular sau fluide care ies din cavități (peritoneale, pleurale) și formațiuni chistice. În plus, cu aceeași masă totală de sânge, pierderea părții sale lichide și a elementelor formate la diferiți pacienți este diferită. În cele din urmă, sângele de pe lenjerie chirurgicală non-standard (cearșafuri, halate etc.) se usucă destul de repede și este luat în considerare, de regulă, doar printr-o evaluare vizuală aproximativă.

Deoarece sângele conține o substanță colorată - hemoglobina, determinarea acesteia este posibilă folosind colorimetrie. Baza fundamentală a metodei colorimetrice este determinarea cantității totale de hemoglobină pierdută de pacientul cu sânge. Metoda de determinare a pierderii de sânge este destul de simplă.

Un lighean cu apă de la robinet (5 sau 10 litri, în funcție de volumul așteptat al pierderii de sânge; pentru copii, volumul poate fi de 1-2 litri) este așezat la masa de operație, unde tot materialul umezit cu sânge este aruncat în timpul Operațiune. Când sunt agitate, eritrocitele sunt hemolizate rapid (în 20-30 s), iar soluția capătă proprietățile uneia adevărate, ceea ce face posibilă prelevarea unei probe din ea în orice moment pentru a determina concentrația de hemoglobină. Acesta din urmă poate fi efectuat atât direct în sala de operație cu ajutorul unui hemometru, cât și în laborator folosind una sau alta metodă expresă. Cunoscând concentrația de hemoglobig în intrarea și sângele pacientului, se fac calcule.

Deoarece calculul prin formulă necesită o anumită perioadă de timp, se utilizează un tabel, cu ajutorul căruia se determină cantitatea de pierdere de sânge din valori cunoscute în câteva secunde. Eroarea medie a metodei este de ± 3-8%.

Această tehnică simplifică foarte mult și face ca utilizarea dispozitivelor cu dispozitive cu microprocesor să fie mai modernă și mai fiabilă. Unul dintre cele mai simple dispozitive străine este un bloc al unui dispozitiv de spălare (unde este plasat un material sângeros cu o anumită cantitate de apă) cu un fotocolorimetru care calculează și indică automat cantitatea de sânge pierdută.

În comparație cu metodele de cântărire, metoda colorimetrică este mai puțin dependentă de volumele de lichide nesocotite. Într-adevăr, cu un volum de apă în pelvis egal cu 5 litri, un volum necontestat chiar și de 1 litru va da o eroare care nu depășește 20%, care este ± 200 ml pentru o pierdere de sânge de 1000 ml și nu modifică semnificativ tratamentul. tactici. În plus, metoda face posibilă obținerea cantității totale de pierderi de sânge pentru fiecare moment al studiului. În general, această variantă a metodei colorimetrice este de preferat metodelor de cântărire, în special pentru instituțiile medicale cu un număr limitat de angajați care lucrează simultan în sala de operație.

Determinarea cantității de pierdere de sânge prin colectarea sângelui într-un vas de măsurare direct sau folosind un sistem de aspirație se realizează uneori în timpul reinfuziei de sânge în caz de leziuni, sarcină ectopică; în chirurgia toracică, vasculară, coloanei vertebrale și a creierului. Baza erorii și inconvenientului acestei tehnici este necesitatea unei contabilizări stricte a fluidelor utilizate în timpul funcționării, precum și evaporarea crescută a apei în timpul funcționării continue continue a aspiratorului. Poate că extinderea indicațiilor de reinfuzare a sângelui autolog, inclusiv a sângelui recoltat în timpul intervențiilor chirurgicale, va permite îmbunătățirea tehnică a acestei metode.

Determinarea pierderii de sânge în timpul operațiilor minore prin numărarea numărului de globule roșii din sânge pierdute de pacient se efectuează conform următoarei metode. Înainte de operație, se determină numărul de eritrocite în 1 mm 3 din sângele pacientului. În timpul operației, toate materialele cu sânge sunt aruncate într-un bazin care conține 1 litru de soluție fiziologică de clorură de sodiu. După operație, conținutul pelvisului este bine amestecat și se determină numărul de eritrocite în 1 mm 3 de soluție.

Determinarea pierderii de sânge prin măsurarea modificărilor conductivității electrice a unei soluții dielectrice (apă distilată) atunci când una sau alta cantitate de sânge intră în ea se bazează pe constanța compoziției sale electrolitice. Schema unui dispozitiv care determină automat cantitatea de sânge pierdut. Deoarece apa distilată nu conduce electricitatea, atunci când circuitul electric este închis în poziția sa inițială, acul galvanometrului (gradat în ml de pierdere de sânge) va rămâne în poziția zero. Introducerea materialului chirurgical umezit cu sânge (electrolit) în rezervor va crea condiții pentru trecerea curentului, iar săgeata se va abate cu o cantitate corespunzătoare volumului pierderii de sânge. Un dezavantaj semnificativ al metodei este vulnerabilitatea acesteia în cazul unui dezechilibru electrolitic, care este destul de realist în condiții de pierdere masivă de sânge și centralizare a circulației sanguine. Această realitate apare și în timpul terapiei prin perfuzie a pierderii de sânge, ceea ce este de neconceput fără utilizarea soluțiilor de electroliți. În ciuda faptului că autorul a furnizat corecții adecvate pentru electroliții introduși din exterior, dispozitivul nu a fost pus în producție de masă.

Tabelele cu pierderea medie de sânge oferă medicului posibilitatea de a predetermina cu titlu provizoriu cantitatea de pierdere probabilă de sânge în timpul operațiilor tipice care au loc fără complicații. Cu operații atipice sau complicate, această tehnică este inacceptabilă din cauza procentului mare de erori. În același timp, indicatorii prezentați în tabele, nu numai a pierderilor medii, ci și a limitelor maxime posibile (observate) ale fluctuațiilor acestora, permit chirurgului începător să se adapteze la o atitudine mai realistă față de pierderea de sânge în timpul " operațiuni standard”.

Dintre metodele indirecte, nu trebuie să uităm de evaluarea aproximativă a cantității de pierdere de sânge prin determinarea dimensiunii rănii prin plasarea mâinii pe aceasta („regula palmei”). Suprafața ocupată de o perie corespunde unui volum de aproximativ 500 ml (10% BCC), 2-3-20%, 3-5-40%, peste 5-50% și mai mult. O astfel de evaluare permite atât la locul incidentului, în etapa prespitalicească, cât și la internarea victimei în spital, să se determine programul de prim ajutor și terapie ulterioară.

CLINICA SI DIAGNOSTICUL PIERDEREI DE SANG

Sângerarea în practica chirurgicală este o întâmplare comună, iar dacă sângele este turnat, tactica de diagnostic și tratament nu este dificilă. În legătură cu capacitatea de a opri rapid sângerarea, riscul de a dezvolta șoc hemoragic apare numai dacă inima și vasele mari sunt deteriorate. Cu leziuni închise, sângerare internă, simptomele pierderii de sânge nu sunt determinate imediat; atenția medicului se concentrează pe formularea și formularea diagnosticului, faptul pierderii de sânge ca verigă principală în patogeneză este retrogradat pe plan secund și devine evident doar atunci când apar semne „bruște” de hipovolemie (slăbiciune severă, amețeli, zgomot în urechi, muște în fața ochilor, leșin nemotivat, dificultăți de respirație, paloare, transpirație, extremități distale reci). Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că astfel de simptome sunt o consecință a unei compensări pronunțate pentru pierderea de sânge, al cărei volum până în acest moment poate ajunge la 30-50% din CCA, deoarece pierderea mai mică de sânge la o persoană sănătoasă inițial nu este. manifestată clinic.

De fapt, complexul de simptome „pierderea acută de sânge” este o reflectare clinică a hipoxiei circulatorii (sau „hipocirculația hipovolemică”, conform lui G. N. Tsibulyak, 1976), care se dezvoltă cu o deficiență semnificativă a BCC sau slăbiciune primară a mecanismelor adaptative și compensatorii.

Deoarece pierderea acută de sânge este un proces distinct în etape, este adecvată o evaluare consecventă a semnelor clinice.

În stadiul inițial, adaptativ (adaptativ), manifestările clinice sunt rare - se detectează doar o ușoară creștere a frecvenței cardiace și a respirației, debitul cardiac crește ușor, OPS scade fără a depăși limitele normale, adică, în ansamblu, un tip hipercinetic de circulatia sanguina se dezvolta din partea hemodinamicii centrale . Cel mai adesea, astfel de modificări nu sunt fixate sau se explică prin stres, adică, de fapt, în această etapă persoana este încă sănătoasă, iar dacă deficiența BCC nu crește, toate abaterile se normalizează spontan, echilibrul fiziologic se instalează. O astfel de dinamică este tipică pentru pierderea de sânge care nu depășește 5-15% din CCA. Cu o pierdere mai mare de sânge sau o insuficiență a adaptării fiziologice (pacienți cu patologie concomitentă a circulației sângelui și a respirației, pacienți vârstnici, copii sub 3 ani etc.), apar tulburări ale funcției homeostatice, „pornind” mecanisme de compensare mai puternice, în special , „centralizarea” circulației sanguine. Prin urmare, manifestările clinice în acest stadiu caracterizează nu cantitatea de pierdere de sânge, ci severitatea compensării.

Semnele de centralizare a circulației sanguine sunt destul de caracteristice. Tensiunea arterială sistolică (DS) este în limitele normale sau ușor crescută (cu 10-30 mm Hg); diastolic (DD) și mediu (SDD) sunt crescute, iar gradul acestei creșteri se corelează cu gradul de vasoconstricție. Volumul vascular cerebral (SV) este redus în mod natural. În același timp, MSV se menține la nivelul etapei precedente, care este asigurată de creșterea tahicardiei. Presiunea venoasă periferică este crescută, iar cea centrală rămâne în limitele normale. Circulația periferică este perturbată. Ca urmare, pielea și mucoasele vizibile devin palide (un semn, în primul rând, al spasmului vascular și nu al anemiei), simptomul „pată albă” devine pozitiv (după apăsarea pielii din spatele mâinii, zona de sângerare dispare lent, mai mult de 10 s), temperatura pielii scade - este rece la atingere, uscată. Diferența dintre temperatura din regiunea axilară și cea rectală crește la 2-3 ° C. Capilaroscopic, sunt detectate elementele inițiale de agregare intravasculară și o creștere a numărului de capilare „plasmatice” care nu conțin eritrocite. Valorile sângelui roșu nu depășesc fluctuațiile normale. Există tendințe de hipercoagulabilitate, hipoalbuminsmie moderată, acidoză metabolică compensată. Diureza scade la 20-30 ml/h (0,3-0,5 ml pe minut). În ciuda deficienței BCC, venele superficiale pot fi perforate cu succes. Conștiința este păstrată, dar pacientul are anxietate, anxietate, uneori excitare, respirație crescută; sete moderată.

La centralizarea prelungită (mai mult de 6-8 ore), urinarea se oprește, poate apărea leșin de scurtă durată, mai ales la ridicarea în picioare (instabilitatea ortostatică a tensiunii arteriale).

Mecanismele compensatorii-adaptative sunt determinate biologic de volumele de pierderi de sânge care nu pun viața în pericol. Prin urmare, cu o deficiență acută de BCC de peste 30-50%, acestea se dovedesc a fi ineficiente, ceea ce este însoțit de o centralizare sau decompensare a circulației sanguine nepotrivit de lungă și, ca urmare, patologică. Decompensarea cu pierderi de sânge este denumită în mod obișnuit șoc hemoragic.

Diagnosticul șocului hemoragic în prezența unui fapt stabilit de sângerare nu este deosebit de dificil. Principala manifestare clinică a acestei afecțiuni este hipotensiunea arterială. Rata de scădere a tensiunii arteriale depinde de rata de pierdere a sângelui și de gradul de stabilitate a sistemului circulator.

În stadiul de șoc „reversibil” se constată o scădere a DM și DD. MSV se află la limita inferioară a normei și tinde să scadă în continuare. Tahicardia crește până la valori limită (140-160/min). Presiunea venoasă (atât CVP cât și PVD) scade constant și poate ajunge la 0. DD, DDD și OPS scad uniform, ceea ce este o reflectare a semnelor inițiale de colaps vascular. Instabilitatea ortostatică a tensiunii arteriale crește - pacienții devin foarte sensibili la modificările poziției corpului. Se dezvoltă și crește circulația sanguină hipocinetică. În piele și alte zone vasculare periferice, alături de vasele spasmodice și „goale”, există tot mai multe capilare dilatate cu semne de agregare totală a celulelor și încetarea fluxului sanguin, care este însoțită clinic de apariția de „marmorare” a piele, mai întâi pe membre, apoi pe corp. Temperatura corpului scade și mai mult (gradient de temperatură - mai mult de 3 ° C); acrocianoza apare pe fond de paloare. Zgomotele inimii sunt înăbușite; se aude adesea suflu sistolic. ECG prezintă semne de modificări difuze și ischemie miocardică. Scurtarea respirației devine constantă, frecvența respiratorie ajunge la 40-50 la 1 min; este posibilă apariția unei respirații periodice de tip Kussmaul (respirația „fiarei conduse”). Sunt determinate simptomele unui plămân „șoc”. Oliguria este înlocuită cu anurie. Peristaltismul intestinal, de regulă, este absent (scăderea potențialului electrocinetic al membranelor stimulatorului cardiac). Odată cu pierderea rapidă a fulgerului de sânge, concentrațiile sanguine nu se modifică sau scad ușor; cu o durată mai lungă, și mai ales în combinație cu terapia perfuzabilă, acestea scad, dar rar ajung la cifre critice (1/3 din normă). În legătură cu încălcările funcțiilor hepatice, toxinele și „moleculele mijlocii” se acumulează în sânge, hipoproteinemia și dezechilibrul proteic cresc. Acidoza metabolică devine necompensată, combinată cu acidoza respiratorie. Simptomele sindromului DIC cresc și sunt determinate de laborator și clinic.

Șocul „ireversibil” diferă de „reversibil” doar prin profunzimea tulburărilor, durata decompensării (mai mult de 12 ore) și progresia insuficienței multiple de organe. Indicatorii hemodinamicii centrale nu sunt determinați. Conștiința este absentă. Sunt posibile convulsii tonico-clonice generalizate, stop cardiac hipoxic.

O problemă mult mai dificilă în ceea ce privește diagnosticul este pierderea de sânge fără semne de sângerare externă (de exemplu, cu o leziune închisă a toracelui și a abdomenului, sarcină extrauterină, ulcer duodenal etc.). V. D. Bratus (1989) scrie destul de emoționat despre asta:

„... Ori de câte ori, după scurt timp după o vărsătură sângeroasă abundentă bruscă, un pacient este transportat la camera de urgență a secției de chirurgie, a cărui față palidă este acoperită de sudoare rece și lipicioasă, ochii strălucitori cu pupilele dilatate privesc atent și implorând medicul, acesta din urmă, în primul rând, iar întrebări dureroase apar neîncetat: care este natura sângerării abundente care rezultă? Care a fost cauza imediată a apariției sale? Continuă sângerarea și, dacă s-a oprit, care este adevărata amenințare a reluării ei?...”

Intr-adevar, aparitia triadei clasice de hipovolemie (hipotensiune arteriala, puls frecvent si mic, piele umeda rece) indica deja socul hemoragic, cand este nevoie de o actiune rapida si viguroasa.

Pentru a determina sursa sângerării interne, în prezent sunt utilizate pe scară largă metode de diagnostic endoscopice și radiologice (scanare, tomografie), care fac posibilă stabilirea unui diagnostic topic cu un grad ridicat de certitudine. Sub aspect clinic, pe lângă semnele generale de hipovolemie, centralizare a circulației sanguine și șoc, trebuie să se conștientizeze simptomele cele mai caracteristice fiecărui tip de sângerare internă (esofagiană, gastrică, pulmonară, uterină etc.).

PRINCIPII GENERALE ALE TERAPIEI PENTRU PIERDEREA ACUTA DE SANG

Terapia pierderii acute de sânge este construită în funcție de stadiul compensării sale, iar algoritmul programului de tratament constă din următoarele componente:

Stabilirea diagnosticului de „pierdere acută de sânge” și a naturii sângerării;

Determinarea stadiului de compensare a pierderii de sânge;

Hemostaza finală și eliminarea deficitului de BCC;

Stabilizarea hemodinamicii centrale;

Diagnosticul și corectarea consecințelor hipovolemiei;

Monitorizarea eficacității terapiei.

Diagnosticul trebuie stabilit cât mai curând, dar măsurile terapeutice trebuie începute chiar dacă se suspectează sângerare, deoarece factorul timp în aceste situații este extrem de important. Este deosebit de important să se identifice sângerarea internă în curs de desfășurare cu toate metodele de diagnostic disponibile.

Stadiul de dezvoltare sau compensarea pierderii de sânge determină întreaga tactică de tratament. Dacă începe în primul stadiu, subclinic, efectul este de obicei pozitiv, este posibil să se evite dezvoltarea hipercompensației și a complicațiilor majore. În stadiul incipient al centralizării circulatorii, când procesul nu a atins încă generalizarea culminantă, eforturile principale ar trebui să vizeze reducerea sau eliminarea centralizării. În același timp, în faza sa târzie după debutul insuficienței multiple de organe, descentralizarea artificială nu este doar ineficientă, ci și periculoasă, deoarece se poate dezvolta colaps necontrolat. În această etapă se folosesc hemocorectori reologici, este adecvată hemodiluția, corectarea tulburărilor de organ, este necesară sindromul DIC. Stadiile șocului hemoragic necesită terapie de substituție multicomponentă folosind metode moderne de terapie intensivă și resuscitare.

Hemostaza este o condiție prealabilă pentru eficacitatea terapiei cu perfuzie pentru pierderea de sânge. Oprirea imediată a sângerării prin orice metodă potrivită pentru un anumit caz (aplicarea unui garou, tamponare, bandaj de presiune, prinderea vasului în întregime, aplicarea unei cleme hemostatice) se efectuează în stadiul prespitalic, iar hemostaza finală se efectuează în dressingul sau sala de operatie a spitalului.

Eliminarea deficitului de BCC stă la baza programului de perfuzie pentru tratamentul pierderii acute de sânge. Medicul căruia i se dă o astfel de sarcină trebuie să decidă ce, cum și cât să transfuzeze.

Atunci când alegeți un medicament, trebuie avut în vedere că în prezent, chiar și în cazul pierderilor acute masive de sânge, primul agent de perfuzie nu este sângele, ci înlocuitorii de sânge care pot elimina rapid și constant hipovolemia. Acest lucru este dictat de faptul că hipoxia, chiar și cu pierderea letală de sânge, se dezvoltă mai degrabă ca urmare a insuficienței circulatorii decât hemice. În plus, sângele integral donat (chiar proaspăt) are un astfel de „set” de neajunsuri, încât transfuzia unor cantități mari din acesta provoacă complicații grave, pur fatale. Alegerea înlocuitorilor de sânge și combinarea acestora cu sânge este determinată de stadiul de compensare a pierderii de sânge.

Cu pierderi de sânge compensate fără manifestări de centralizare a circulației sanguine (adică, cu pierderi de sânge de până la 15-20% din BCC), infuziile de înlocuitori de sânge coloidal (poliglucină, plasmă sanguină) sunt indicate în combinație cu cristaloizi (soluție Ringer, lactasol). , quartasol) în raport de 1: 2 .

În etapa de centralizare a circulației sanguine se folosesc înlocuitori de sânge care au efect reologic (reopoliglucină cu albumină, lactasol în diverse combinații). Cu sindromul DIC concomitent, precum și pentru prevenirea acestuia, se recomandă utilizarea precoce a plasmei proaspete congelate (până la 500-800 ml / zi). Sângele întreg nu este transfuzat. Masa eritrocitară este indicată atunci când nivelul hemoglobinei din sânge scade la 70-80 g / l (volumul total de soluții care conțin eritrocite este de până la 1/3 din volumul pierderii de sânge).

Șocul hemoragic dictează puternic necesitatea terapiei active cu perfuzie, iar numirea soluțiilor coloide și cristaloide într-un raport de 1:1 este, de asemenea, pe primul loc. Cei mai eficienți coloizi sunt reopoliglucina, albumina. Datorită activității anti-șoc relativ mai scăzute, plasma poate fi doar un plus la perfuzie după stabilizarea hemodinamicii la un nivel sigur. Nu trebuie să vă lăsați purtat de perfuzii cu volume mari de înlocuitori de sânge pentru a „normaliza” rapid tensiunea arterială. Dacă administrarea intravenoasă a 800-1000 ml de orice înlocuitor de sânge cu o rată de 50-100 ml / min nu duce la o modificare (creștere) a tensiunii arteriale, atunci există o depunere patologică pronunțată și o creștere suplimentară a perfuziei volumetrice. rata este nepotrivită. În acest caz, fără a opri perfuzia de înlocuitori de sânge, se folosesc vasopresoare (dopamină până la 5 μg / kgmin etc.) sau glucocorticoizi (hidrocortizon până la 1,5-2 g / zi etc.). Ca și în etapele anterioare, infuziile repetate de plasmă proaspătă congelată (până la 400-600 ml de 2-4 ori pe zi) sunt justificate patogenetic.

Șocul hemoragic se dezvoltă de obicei cu pierderi masive de sânge, atunci când o deficiență a eritrocitelor duce la o deteriorare a funcției de transport de gaze a sângelui și este nevoie de o corecție adecvată. Metoda de elecție este transfuzia de masă eritrocitară sau eritrocite spălate, dar numai după stabilizarea hemodinamicii și, de preferință, a circulației periferice. În caz contrar, globulele roșii nu își vor putea îndeplini funcția principală de transport a oxigenului și infuzia va fi în cel mai bun caz inutilă.

Dintre substituenții complexi de sânge, reoglumanul este foarte eficient. Utilizarea lui este recomandabilă în stadiul de centralizare a circulației sanguine și în perioada inițială a șocului hemoragic.

Nu este recomandabil să folosiți soluții de glucoză pentru a completa BCC în caz de pierdere de sânge. Acesta din urmă trece rapid în sectorul intracelular, fără a crește semnificativ BCC. În același timp, suprahidratarea celulară, care se dezvoltă ca urmare a introducerii unor cantități mari de glucoză, joacă un rol negativ.

Corectarea deficienței BCC se realizează în principal prin perfuzii intravenoase. Această metodă este simplă din punct de vedere tehnic. Perfuziile prin această metodă sunt făcute în cel mai mare rezervor, capacitiv și, prin urmare, au un efect direct asupra întoarcerii venoase, mai ales dacă sunt utilizate simultan mai multe vene, inclusiv venele centrale. Puncția și cateterizarea uneia dintre venele centrale este o condiție necesară pentru terapia eficientă (și controlată) a pierderii acute de sânge.

Compensarea pierderii moderate de sânge (inclusiv sala de operație) poate fi asigurată prin perfuzie într-o venă dacă lumenul acului sau cateterului este de aproximativ 2 mm. Acest diametru permite, dacă este necesar, să se injecteze în venă o soluție de cristaloid cu o viteză mai mare de 100 ml/min, un coloid - până la 30-40 ml/min, ceea ce este suficient pentru corectarea primară a sângerării bruște masive.

TRANSFUZIE DE SANGE

Sângele, trebuie să știți, este un suc foarte special.

Goethe, Faust

Din timpuri imemoriale, sângele a atras atenția persoanei observatoare. Viața a fost identificată cu ea și cu dezvoltarea medicinei și marșul victorios al hemoterapiei în a doua jumătate a secolului al XX-lea. nu a făcut decât să întărească această viziune. Într-adevăr, sângele, fiind un mediu intern mobil al organismului și în același timp remarcat printr-o relativă constanță a compoziției, îndeplinește cele mai importante funcții diverse care asigură funcționarea normală a organismului.

METODE DE TRANSFUZIE DE SANG

Metoda principală și cea mai utilizată este transfuzia indirectă de sânge în venele periferice sau centrale. Pentru transfuzii se foloseste conserva de sange integral, hematii sau hematii spalate, in functie de programul de perfuzie. Acest program este întocmit de un medic pe baza unei evaluări a naturii și dinamicii procesului patologic (severitatea anemiei, starea hemodinamicii periferice și centrale, cantitatea deficienței BCC etc.) și principalele proprietăți ale perfuziei. medicament.

Perfuzia intravenoasă face posibilă realizarea diferitelor viteze de transfuzie (picurare, jet) și nu este inferioară altor metode (intra-arterial, intraos) în eficiență, mai ales în cazurile în care se folosesc vene centrale sau se realizează transfuzia simultan în mai multe vene.

Transfuzia de sânge trebuie efectuată folosind sisteme de plastic de unică folosință. Totuși, dacă acestea nu sunt disponibile, pot fi folosite sisteme „reutilizabile” fabricate direct în spital.

Metoda transfuziei intra-arteriale nu este în prezent utilizată, deoarece este mai complicată din punct de vedere tehnic decât cea intravenoasă și poate provoca complicații grave asociate cu deteriorarea și tromboza trunchiurilor arteriale. În același timp, cu o scădere superficială a tonusului vascular, se poate obține un efect pozitiv cu ajutorul vasopresoarelor, iar în cazul decompensării circulatorii totale, injecția intra-arterială este ineficientă sau dă doar un efect pe termen scurt.

Metoda intraosoasă de transfuzie de sânge nu este competitoare pentru cea intravenoasă, dar poate fi folosită atunci când nu există acces la vene, la copii, cu arsuri etc.

Transfuzia directă de sânge este o metodă de transfuzare directă a sângelui de la un donator la un receptor, fără a-l stabiliza sau conserva. Deci numai sângele integral poate fi transfuzat intravenos. Această metodă nu prevede utilizarea filtrelor în timpul transfuziei, ceea ce crește semnificativ riscul ca cheaguri mici de sânge să intre în fluxul sanguin al primitorului, care se formează inevitabil în sistemul de transfuzie, iar acest lucru este plin de dezvoltarea tromboembolismului ramurilor mici ale pulmonare. artera.

În prezent, transfuzia directă de sânge este considerată o măsură terapeutică forțată. Se efectuează numai într-o situație extremă - cu dezvoltarea unei pierderi bruște masive de sânge, în absența unor cantități mari de eritrocite, plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat în arsenalul medicului. În locul unei transfuzii directe de sânge, se poate recurge la o transfuzie de sânge „cald” proaspăt preparat.

Metoda de schimb transfuzie de sânge (operație de înlocuire a sângelui - 03K) poate fi utilizată dacă este necesar să se efectueze o detoxifiere de urgență (în caz de otrăvire exogenă cu otrăvuri hemolitice, formare de methemoglobină, șoc hemotransfuzional, în forme severe de boală hemolitică a nou-născut etc.) și nu există nicio posibilitate de a aplica metode moderne, mai eficiente și mai puțin periculoase (hemo- sau limfosorbție, plasmafereză, hemodializă, dializă peritoneală, diureză forțată etc.).

Prin transfuzie schimbătoare se înțelege îndepărtarea „completă” sau parțială a sângelui din fluxul sanguin cu înlocuirea acestuia cu aceeași cantitate sau cu o cantitate ceva mai mare de sânge de la donator. Pentru o transfuzie de schimb „completă” la un adult, sunt necesari 10-15 litri de sânge integral de la donator, adică de 2-3 ori mai mult în volum decât BCC. Scopul unei astfel de transfuzii este eliminarea substanțelor toxice care circulă în sânge. Pentru înlocuirea parțială, se folosesc 2-6 litri de sânge.

Pentru transfuzii se poate folosi sânge cu termen de valabilitate de cel mult 5 zile, dar este de preferat preparat proaspăt. În plus, este necesar să se respecte cu atenție toate regulile pentru prevenirea incompatibilității.

Transfuziile de sânge sunt efectuate în două moduri - continue și intermitente. În primul caz, sângerarea și transfuzia de sânge se efectuează în același timp, asigurându-se că cantitatea de sânge perfuzată corespunde cantității retrase. În al doilea caz, se folosește o venă, alternând sângerarea cu transfuzia.

Operația de schimb transfuzie de sânge începe cu sângerare (50-100 ml), după care sângele donatorului este perfuzat cu un ușor exces. Numărul de flebotomii și volumul de sânge exfuzat depind de starea pacientului și de nivelul tensiunii arteriale. Dacă tensiunea arterială maximă nu este mai mică de 100 mm Hg. Art., se acceptă sângerări de până la 300-400 ml. La o tensiune arterială mai mică (nu mai mică de 90 mm Hg), volumul unei singure sângerări nu trebuie să depășească 150-200 ml. Viteza medie de transfuzie trebuie să asigure corespondența dintre volumele de sânge prelevat și cel injectat (50-75 ml/min). O rată mai mare a acesteia poate provoca fenomene de șoc citrat. În cazul utilizării poliglucinei, volumul inițial al sângerării poate fi crescut de 2-3 ori.

Sângerarea se efectuează dintr-o venă mare printr-un ac sau cateter sau prin expunerea și puncția arterei radiale. Sângele este turnat în orice venă prin puncție venoasă sau venesecție.

Autohemotransfuzia este una dintre metodele promițătoare de terapie prin perfuzie, care constă în transfuzia de sânge propriu al pacientului. Se elimină astfel riscul de complicații asociate cu incompatibilitatea grupului și Rh a sângelui donatorului, transferul bolilor infecțioase și virale (sifilis, hepatită, SIDA etc.), aloimunizării, cu dezvoltarea sindromului de sânge omolog. În plus, elementele celulare ale propriului sânge prind rădăcini mai repede și mai bine, sunt funcțional mai complete decât cele donatoare. De asemenea, trebuie subliniat că microagregatele formate la utilizarea oricăror metode de conservare a sângelui în sângele autolog proaspăt conservat nu sunt atât de pronunțate și, cel mai important, pot fi distruse în fluxul sanguin dacă sângele este prelevat și returnat pacientului imediat sau în primele șase. ore.

Autohemotransfuzia este indicată la pacienții cu o grupă sanguină rară, dacă este imposibil să se găsească un donator, în timpul intervențiilor chirurgicale la pacienții cu insuficiență a funcției hepatice și renale, dacă se preconizează o pierdere mare de sânge, ceea ce crește semnificativ riscul de complicații ale transfuziei în timpul transfuziei. de sânge și eritrocite de la donator. Recent, autohemotransfuzia a devenit mai larg efectuată chiar și cu un volum relativ mic de operații de pierdere de sânge pentru a reduce riscul trombogen ca urmare a hemodiluției care apare după exfuzia de sânge.

Autohemotransfuzia este contraindicată în procese inflamatorii severe, sepsis, leziuni hepatice și renale severe, precum și pancitopenie. Este absolut contraindicat în practica pediatrică.

Tehnica autohemotransfuziei nu diferă de cea a prelevării de sânge de la donatori și este relativ simplă. Cu toate acestea, această metodă este rar utilizată în practica clinică. Acest lucru se explică, în primul rând, prin faptul că prelevarea preliminară de sânge de la pacient și stabilizarea acestuia trebuie efectuate în condiții strict aseptice (în unitatea de transfuzie de sânge, sala de operație, într-un dressing curat) de către personal care nu este implicat în deservirea chirurgicală. pacienți, ceea ce nu este întotdeauna posibil. (În mod ideal, autotransfuzia ar trebui efectuată de o echipă dedicată sau într-o unitate de transfuzie de sânge din spital.) În al doilea rând, o constrângere a utilizării autotransfuziei este că numai un volum mic de sânge (250-400 ml) poate fi perfuzat odată și pacientul poate fi apoi operat.nu mai devreme de 5-7 zile. (și dacă trebuie să pregătiți 1000 ml de sânge sau mai mult, atunci timpul este întârziat cu câteva săptămâni).

În medicina practică, se acordă mai multă preferință metodei așa-numitei hemodiluții intraoperatorii. Constă într-o prelevare de sânge într-o singură etapă de la un pacient în sala de operație imediat înainte de operație. Mai mult, pacientul este dus în prealabil la sala de operație, iar după introducerea lui în anestezie dintr-o altă venă periferică (mai rar centrală), întotdeauna sub „acoperirea” perfuziei de substituenți ai sângelui (lactasol, soluție Ringer), se prelevează sânge. (până la 800-1200 ml) în flacoane standard cu conservant sau heparină (1000 de unități la 500 ml de sânge), înlocuindu-l cu o soluție și jumătate sau de două ori mai mare decât volumul soluției Ringer cu reopoliglyukin sau soluție de albumină 10% într-un raport din 3-4:1. Revenirea sângelui autolog începe din momentul hemostazei chirurgicale finale. Viteza de perfuzie este dictată de parametrii hemodinamici. Tot sângele trebuie returnat pacientului în prima zi postoperatorie. O tehnică corect aplicată determină o hemodiluție moderată, care afectează favorabil circulația periferică; reducerea pierderii absolute de elemente celulare și proteine ​​din sânge; de regulă, normalizarea hemostazei; semnificativ mai bine decât cu transfuzia acelorași volume de sânge de la donator, cursul perioadei postoperatorii; elimină necesitatea oricăror teste serologice și de compatibilitate, precum și a unor perfuzii suplimentare de sânge donator conservat.

Pentru hemodiluția intraoperatorie, un medic și o asistentă care dețin această tehnică sunt special alocați (dacă personalul nu este instruit, este mai bine să folosiți sânge de la donator!). Această tehnică necesită sisteme sterile de recoltare a sângelui, fiole de hemoconservant, heparină, accesorii pentru puncția venelor periferice sau venesecția.

Metoda de prelevare preliminară a autoplasmei (plasmafereza) cu înghețarea și utilizarea sa ulterioară în timpul intervenției chirurgicale merită, de asemenea, o atenție specială, ceea ce face posibilă compensarea unei deficiențe de până la 20-25% din CBC fără utilizarea sângelui donatorului.

O varietate de autohemotransfuzie este reinfuzia sau transfuzia inversă de sânge. Dacă sunt necesare anumite condiții la utilizarea metodei de prelevare preliminară de sânge, atunci reinfuzia poate fi efectuată în majoritatea intervențiilor chirurgicale, atât urgente, cât și elective. Reinfuzia a căpătat o valoare deosebită în prezent, când a devenit clar la ce pericole este expus pacientul în timpul transfuziilor de sânge de la donator și cât costă statul în termeni materiale. Rezultatele numeroaselor studii au arătat că sângele care se revarsă în cavitatea seroasă sau în rană (dacă nu este contaminat bacterian) este aproape identic cu sângele care circulă în organism. Ea este mereu „la îndemână” cu chirurgul. Volumul său este aproximativ egal cu cantitatea de sânge pierdută. Transfuzia unui astfel de sânge este sigură și economică și elimină complicațiile asociate cu transfuzia de doze masive de sânge donator conservat.

În situații chirurgicale urgente, sângele trebuie reinfuzat din cavitatea pleurală (cu răni închise și penetrante ale toracelui cu afectare a inimii, plămânilor, vaselor arteriale și venoase), din cavitatea abdominală (cu rupturi splenice, leziuni hepatice, leziuni ale vase de sânge și diafragmă, sarcină extrauterină); cu răni toracoabdominale combinate fără afectarea organelor goale (în primul rând intestinele); in timpul operatiilor urgente asupra vaselor extremitatilor.

În chirurgia electivă, este necesar să se reconsidere atitudinea față de problema pierderii iremediabile de sânge ca o inevitabilitate fatală - în multe operații chirurgicale însoțite de pierderi mari de sânge, este posibil să nu se dreneze câmpul chirurgical cu tampoane, ci să se aspire sânge din rana si reinfuzati-o daca aceasta din urma nu este contaminata cu puroi sau continut intestinal. Acest lucru este valabil mai ales pentru operațiile pe organele toracelui, pe coloana vertebrală, operațiile osteoplazice într-o clinică de ortopedie.

În perioada postoperatorie se poate reinfuza sângele eliberat în prima zi prin drenuri (ulterior, pentru o astfel de reinfuzie, scurgerea din drenaj trebuie centrifugata, iar hematiile trebuie spălate din exsudat).

Există 2 metode principale de reinfuzie, care diferă prin modul în care este prelevat sângele.

Cea mai simplă și mai puțin traumatizantă pentru celule sanguine este metoda, care constă în scoaterea acesteia din cavitatea pleurei sau peritoneului cu ajutorul unei lingurițe, sticlă, borcan de sticlă pregătite și sterilizate în prealabil. Sângele colectat este filtrat prin gravitație prin 8 straturi de tifon steril într-un borcan Bobrov sau în flacoane de 250 și 500 ml care conțin, respectiv, 50 și respectiv 100 ml de unul dintre hemoconservanții standard sau 500 și 1000 UI de heparină. Acest sânge este reinfuzat pacientului direct în timpul operației sau în perioada imediat postoperatorie. Pentru a exclude posibila hemoliză, se recomandă ca, începând cu prelevarea de sânge și filtrarea, să se recomande centrifugarea probei prelevate în eprubetă. Plasma roz deasupra stratului de eritrocite indică prezența hemolizei. Un astfel de sânge nu poate fi reinfuzat.

A doua metodă este mai convenabilă pentru prelevarea de sânge în adâncimea plăgii și direct din câmpul chirurgical. Se realizează cu ajutorul sistemelor de aspirație. Cu toate acestea, această metodă este folosită mult mai rar decât prima, deoarece sângele din câmpul chirurgical, indiferent de volumul pierdut, nu este utilizat în prezent, cu rare excepții. Între timp, acest sânge este similar cu sângele care se adună în cavități, dar elementele sale celulare sunt oarecum mai traumatizate în timpul prelevării.

Reinfuzia de sânge autolog poate fi efectuată fără probe și studii serologice, la o rată volumetrică dată. Cu reinfuzii masive, ar trebui să se țină cont de activitatea fibrinolitică crescută a sângelui autolog, care poate fi periculoasă în stadiul hipocoagulabil al sindromului DIC.

Reinfuzia de sânge este contraindicată dacă perioada de ședere a acestuia în cavitate depășește 24 de ore, sau este detectată hemoliza eritrocitelor sau s-a turnat sânge în cavitate care conține puroi sau conținut intestinal. În același timp, se știe că reinfuzia crește rezistența organismului la infecție și pericolul nu îl reprezintă bacteriile în sine, ci sângele modificat ca urmare a contaminării microbiene. Acest lucru este confirmat de rapoartele privind rezultatele bune în reinfuzii de sânge infectat cu conținut intestinal în pierderea de sânge care pune viața în pericol. Prin urmare, fără a ignora în niciun fel contraindicațiile, trebuie amintit că acestea pot deveni relative dacă reinfuzia este singura măsură posibilă de ajutor în pierderea de sânge care pune viața în pericol.

În perioada postoperatorie, reinfuzia este de obicei indicată în intervenția chirurgicală a cavității toracice, când sângerarea prin drenuri poate fi destul de semnificativă și necesită de obicei hemocorecție, iar transfuzia de sânge de la donator este nedorită. Particularitatea reinfuziei în astfel de cazuri este următoarea. Sângele, care se acumulează în cavitatea pleurală, este defibrinat și nu se coagulează, adică nu necesită stabilizare. În primele 3-6 ore după operație, sângele de drenaj conține o cantitate mică de exsudat pleural. Poate fi infuzat imediat pe măsură ce se acumulează. În următoarele 6-18 ore, extravazatul de drenaj păstrează proprietățile serului sanguin și are un amestec de elemente formate. Reinfuzia acestora din urmă este posibilă numai după spălarea lor în soluție fiziologică de clorură de sodiu.

COMPLICAȚII ȘI REACȚII ÎN TIMPUL TRANSFUZIEI DE SÂNG

Complicațiile în transfuzia de sânge pot apărea din cauza erorilor și erorilor tehnice, se pot datora proprietăților sângelui transfuzat, precum și incompatibilității imunologice a sângelui donatorului și al primitorului.

Erorile pot apărea din cauza documentării neglijente, a nerespectării instrucțiunilor, a evaluării incorecte a reacției de aglutinare.

La determinarea grupelor de sânge ale sistemului ABO, abaterile de la reguli reprezintă o încălcare a ordinii de aranjare a serurilor standard sau a eritrocitelor în suporturi și aplicarea lor pe placă, un raport incorect al cantității de ser și eritrocite, nerespectarea timpul necesar pentru reacție (5 min), eșecul efectuării unei reacții de control cu ​​serul grupului ABo(IV), contaminarea sau utilizarea pipetelor umede, plăcilor, bastoanelor, folosirea standardelor de calitate slabă, cum ar fi serul expirat (nu suficient de activ) sau ser contaminat sau parțial uscat, care poate provoca o reacție de aglutinare nespecifică etc. Aceste abateri și erorile asociate acestora pot duce la o evaluare incorectă a rezultatului reacției în ansamblu și în fiecare picătură individuală. , care poate fi după cum urmează.

1. Persoana care determină grupa sanguină crede că aglutinarea nu a avut loc, în timp ce de fapt este sau ar trebui să apară. Asta se intampla:

a) când aglutinarea începe târziu sau este slab exprimată, ceea ce se poate datora activității scăzute a serurilor standard sau a aglutinarii slabe a eritrocitelor din sânge ale subiectului (în prezența acestor două motive, aglutinarea poate să nu apară deloc la în același timp, de exemplu, serul slab activ al grupului Bα (111) nu dă aglutinare cu eritrocite din grupa Aβ (II), dacă aglutinarea acestora din urmă este scăzută; pentru a evita această eroare, este necesar să se observe cursul reacției timp de cel puțin 5 minute și mai ales cu atenție pentru acele picături în care nu a avut loc încă aglutinarea; în plus, trebuie utilizate numai seruri active, a căror capacitate de aglutinare a fost verificată și respectă cerințele instrucțiunilor);

b) cu un exces de sânge, dacă se ia o picătură prea mare din acesta (pentru a evita această eroare, este necesar să se respecte raportul dintre volumele de sânge testat și ser standard sau eritrocite standard și ser testat aproximativ 1:10 );

c) la o temperatură ridicată (peste 25 °C) a aerului ambiant, de exemplu pe vreme caldă (pentru a evita această eroare, reacția trebuie efectuată pe o placă răcită).

2. Persoana care determină grupa sanguină crede că a avut loc aglutinarea, în timp ce de fapt aceasta este absentă. Această eroare poate apărea dacă:

a) eritrocitele din sângele testat sunt pliate în „coloane de bani”, care pot fi confundate cu aglutinați cu ochiul liber (pentru a evita această eroare, este necesar să se adauge soluție izotonică de clorură de sodiu și apoi să se agite placa, care , de regulă, distruge „coloanele de bani” ;

b) eritrocitele testate prezintă fenomenul de auto- sau pan-aglutinare (pentru a evita această eroare, este imposibil să se determine grupele sanguine la temperaturi sub 15 ° C și este necesar să se utilizeze ser standard de ABo (V) grup;

c) se folosește ser de calitate scăzută, dând aglutinare nespecifică (pentru a evita această eroare, este necesar să se tape ermetic fiolele deschise cu ser cu vată sau bandă adezivă, totuși, în acest caz, ser tulbure sau cu semne de uscare nu trebuie folosit);

d) amestecul de eritrocite și ser nu este agitat (în acest caz, eritrocitele, depunându-se la fund, formează grupuri separate care pot simula aglutinarea; pentru a evita această eroare, agitați periodic placa pe care se efectuează determinarea) ;

e) observarea se efectuează prea mult timp - mai mult de 5 minute (în acest caz, amestecul de eritrocite și ser începe să se usuce și apare granularitate la periferie, ceea ce simulează aglutinarea; pentru a evita această eroare, timpul de observare nu trebuie să depășească 5 minute).

Cu toate acestea, chiar și cu o evaluare corectă a reacției în fiecare picătură individuală, se poate face o concluzie eronată despre grupa sanguină, dacă ordinea standardelor într-un stand sau pe o farfurie este confuză.

În toate cazurile de rezultate indistincte sau îndoielnice, este necesară redeterminarea grupului sanguin folosind seruri standard din alte serii, precum și prin metoda încrucișării.

Erorile în determinarea factorului Rh pot fi cauzate de:

a) utilizarea serului anti-Rhesus fără a ține cont de grupa sanguină (pentru a evita această greșeală, afilierea Rh trebuie întotdeauna determinată numai după determinarea grupei sanguine a sistemului A BO);

b) raportul greșit al volumelor de ser și eritrocite (trebuie respectată regula de bază: eritrocitele trebuie întotdeauna să fie de câteva ori mai mici decât serul);

c) o modificare a regimului de temperatură (în studiile de laborator prin metoda conglutinarii sau aglutinarii într-un mediu sărat, temperatura trebuie să fie în limitele de 46-48 ° C, respectiv 37 ° C);

d) adăugarea unei picături de soluție izotonică de clorură de sodiu (determină diluare și scăderea activității serului);

e) evaluarea timpurie (până la 10 minute) sau tardivă (uscare) a rezultatului.

Erorile tehnice sunt rare în zilele noastre. Cu toate acestea, ele pot duce la complicații grave, uneori fatale.

O embolie aeriană poate apărea dacă sistemul de transfuzie de sânge nu este umplut corespunzător și mai ales când se utilizează metoda de pompare a sângelui. Această complicație formidabilă se dezvoltă ca urmare a pătrunderii aerului prin fluxul sanguin în inima dreaptă și apoi în plămâni. Se manifestă prin dispnee bruscă, anxietate, creștere rapidă a cianozei feței și acrocianoză, tahicardie și aritmie cardiacă, o scădere bruscă a tensiunii arteriale (datorită grefei hipoxice acute a arterei coronare). Uneori, peste inimă se aude un „toc” caracteristic. Embolismul aerian masiv duce la moarte fulgerătoare.

Pentru a preveni embolismul aerian în timpul transfuziei de sânge și componente ale acestuia, este strict interzisă utilizarea oricărui echipament de injectare și trebuie transfuzat numai cu sisteme de plastic de unică folosință. Deja numai dacă se suspectează o embolie gazoasă, este necesar să se înceapă imediat resuscitarea cardiopulmonară (masaj cardiac indirect, ventilație mecanică folosind metoda gură la gură), în niciun caz îndepărtarea acul (sau cateterul) din venă, astfel încât perfuzie și terapie medicamentoasă (în mod firesc, sistemul de transfuzie de sânge trebuie înlocuit și trebuie începută o perfuzie de reopoliglucină sau lactasol). Alegerea măsurilor ulterioare depinde de efectul resuscitării primare.

Embolia pulmonară (EP) este, de asemenea, o complicație foarte gravă. Cauza sa principală poate fi pătrunderea unui embol (cheag de sânge) în diferite vase ale cercului mic (trunchiul arterei pulmonare, ramurile sale principale sau mici) și ocluzia lor acută. Emboliile mari, dacă există un picurător cu filtru în sistemul de transfuzie, nu pot intra în sistemul venos al pacientului. Sursa lor poate fi fie tromboflebita, stagnarea sângelui în venele extremităților inferioare etc. ale pacientului însuși, fie cheaguri de sânge care se formează direct în acul de puncție (sau cateter). Prin urmare, cel mai adesea există embolizare și tromboză a ramurilor mici ale arterei pulmonare, iar tabloul clinic nu se dezvoltă la fel de rapid precum se întâmplă cu embolie a trunchiului principal sau a ramurilor principale: anxietate, dificultăți de respirație, dureri în piept, tahicardie, moderată. apare hipertensiunea arterială; temperatura corpului crește de obicei, hemoptizia este posibilă; Radiografia poate evidenția infarct-pneumonie sau edem pulmonar interstițial. Orice formă de PE, inclusiv ramuri mici, este întotdeauna însoțită de insuficiență respiratorie acută, manifestată prin creșterea respirației, hipoxemie și hipercapnie.

În caz de încălcare a permeabilității peretelui vasului sau deteriorarea acestuia, începe sângerarea. În acest caz, sângele poate curge din vas sau în corp sau prin răni de pe piele sau prin deschideri naturale: nas, gură, vagin, anus. Clasificarea sângerării este destul de complicată și este împărțită în funcție de timpul și cauzele apariției acesteia, tipul de vas deteriorat, rata de dezvoltare, volumul de sânge pierdut și severitatea.

Motivele

Există două cauze principale de sângerare: ca urmare a unui traumatism și din cauza proceselor patologice interne, adică sunt traumatice și atraumatice (sau patologice).

traumatic

Ele apar ca urmare a expunerii la factori traumatici care depășesc caracteristicile rezistenței vaselor. În acest caz, apare o deteriorare mecanică a peretelui vascular. Aceasta este cea mai frecventă cauză a sângerării.

Atraumatic

Poate începe fără niciun factor provocator. Apar în următoarele cazuri:

• cu procese patologice care apar în organism: ulcerație, necroză, distrugerea peretelui vascular, de exemplu, cu prăbușirea unei tumori, inflamație, peritonită și altele;
• cu permeabilitate crescută a peretelui vasului la nivel microscopic, ceea ce se poate întâmpla cu boli precum vasculita hemoragică, deficit de vitamina C, scarlatina, uremie, sepsis și altele.

Procesul de sângerare depinde în mare măsură de starea sistemului de coagulare. În sine, încălcările în munca ei nu pot fi cauza sângerării, dar înrăutățesc semnificativ situația. Dacă un vas mic este deteriorat, cu un sistem de hemostază care funcționează normal, pierderea semnificativă de sânge nu are loc și sângele se oprește rapid. Dacă, de exemplu, procesul de formare a trombului este perturbat în organism, atunci chiar și o vătămare minoră poate duce la moartea din cauza pierderii de sânge. Un exemplu de boală în care procesul de hemostază este afectat este hemofilia.

Clasificări

În practica medicală, mai multe clasificări ale sângerărilor sunt acceptate în funcție de diferite criterii.

Anatomic

Sângerarea în acest caz este împărțită în funcție de tipul de vas deteriorat:

1. Capilar. Apar atunci când venele mici, arterele, capilarele sunt deteriorate. De obicei, nu masiv, de regulă, întreaga suprafață deteriorată sângerează (sub formă de plasă).
2. Venos. Caracterizat printr-un flux continuu de sânge întunecat. Viteza depinde de diametrul venei: cu cât este mai mare, cu atât curge mai repede. Sângerarea din venele gâtului este cea mai periculoasă, deoarece există posibilitatea dezvoltării unei embolii aeriene.
3. Arterial. Viteza este adesea mare, volumul de sânge pierdut depinde de diametrul vasului și de tipul de deteriorare. Sângele stacojiu curge sub presiune, de obicei într-un flux pulsatoriu.
4. Parenchimatoase. Apar atunci când organele afectate, cum ar fi ficatul, plămânii, rinichii, splina, care sunt numite parenchimatoase. Aceste sângerări sunt capilare, dar datorită caracteristicilor anatomice ale acestor organe, sunt periculoase.
5. Mixt . În acest caz, toate tipurile de vase sângerează simultan.

După momentul apariției

Conform acestei clasificări, există două tipuri: sângerări primare și secundare:

• Primar - începe imediat după deteriorarea vasului.
• Secundar - apar la ceva timp după accidentare. Ele sunt împărțite în continuare în două tipuri: precoce (în termen de trei zile de la momentul rănirii, după ce un tromb este împins din vasul deteriorat) și târziu (la trei zile după leziune, de obicei din cauza dezvoltării proceselor inflamatorii purulente).

În raport cu mediul extern

Conform acestei clasificări, sângerarea este împărțită în mai multe tipuri:

• Extern - sângele curge dintr-un ulcer sau o rană situată pe suprafața corpului, astfel încât acestea sunt ușor de diagnosticat.
• Intern - apar în organe, cavitățile acestora, țesuturi. Ele sunt împărțite în bandă (sângele curge în cavitățile articulare, pleurale, abdominale, pericardice) și interstițiale (sângele curge în grosimea țesuturilor și formează hematoame). Acumulările de sânge care s-au turnat într-o cavitate sau țesut se numesc hemoragii în medicină. Există mai multe tipuri: peteșii, echimoze, vânătăi, hematoame, vibice.
• Ascunse - nu au semne pronunțate, conform unor clasificări sunt interne.

După tipul de flux

Există două tipuri:

• Acut - sângele curge în scurt timp.
• Cronică - caracterizată prin durata sângerării, în timp ce există o eliberare treptată a sângelui în porțiuni mici. Durata sângerării este tipică pentru boli precum hemoroizi, ulcere gastrice, tumori maligne, fibroame uterine și altele.

După gravitate

Există mai multe clasificări pe această bază. Cel mai adesea, se disting patru grade de severitate:

• Ușoară - pierderea de sânge este de la 10 la 12% sau de la 500 la 700 ml.
• Medie - de la 16 la 20%, sau până la 1400 ml.
• Severă - de la 20 la 30% sau de la 1500 la 2000 ml.
• Masivă - pierderi de sânge peste 30% sau mai mult de 2000 ml.

Această clasificare a sângerării este foarte importantă. O evaluare a severității ajută la determinarea naturii tulburărilor circulatorii și a pericolului pierderii de sânge pentru o persoană. Cunoașterea severității este necesară pentru a prescrie corect tratamentul și pentru a alege tactica transfuziei de sânge.

Sângerarea severă poate fi fatală și, de obicei, moartea în acest caz se datorează insuficienței cardiovasculare acute. Uneori cauza morții poate fi pierderea funcțiilor sângelui (transfer de gaze, nutrienți, produse metabolice).

Rezultatul sângerării este determinat de rata și volumul pierderii de sânge. O pierdere de peste 40% este considerată incompatibilă cu viața. În procesele cronice, o persoană poate pierde nu mai puțin sânge și poate avea un nivel scăzut de globule roșii, dar în același timp trăiește și lucrează. Când evaluați severitatea, luați în considerare:

• starea generală a pacientului (anemie inițială, prezența șocului, insuficiență cardiovasculară, epuizare a organismului);
• genul lui;
• vârstă.

În caz de sângerare, rana trebuie tratată cu un antiseptic și aplicat un bandaj de presiune; un bandaj desfăcut poate fi folosit ca tampon.

Ajutor la sângerare

Încălcarea integrității țesuturilor și a vaselor de sânge este un fenomen frecvent, astfel încât fiecare persoană ar trebui să știe ce să facă cu sângerarea. Primul ajutor acordat în mod corespunzător poate salva viața unei persoane.

capilar

Această ușoară sângerare se oprește de obicei de la sine rapid. În unele cazuri, este necesar un bandaj. Înainte de bandaj, rana trebuie tratată cu o soluție antiseptică.

Venos

Această sângerare se caracterizează prin faptul că sângele întunecat curge într-un jet. Dacă este posibil, victima este plasată în așa fel încât zona afectată să fie deasupra nivelului inimii.

Pentru sângerări moderate, va fi suficientă împachetarea și aplicarea unui bandaj strâns. Un bandaj rulat poate fi folosit ca tampon.

În cazul sângerării severe, este necesar un garou sub locul leziunii. Dacă sângele se oprește, atunci ajutorul este oferit corect.

În cazul sângerării arteriale, este necesară o oprire imediată a sângelui, care se face de obicei prin apăsarea vasului deteriorat pe cel mai apropiat os, astfel încât lumenul acestuia să fie complet închis.

Arterial

Se distinge prin sânge stacojiu, bătând cu o fântână. Dacă vasele de dimensiuni medii sunt deteriorate, atunci bandajarea strânsă poate fi suficientă. Dacă o arteră mare este deteriorată, va fi necesar un garou, după care pacientul trebuie dus la spital pentru tratament cât mai curând posibil. Înainte de a face acest lucru, trebuie să faceți următoarele:

1. Așezați victima jos, astfel încât rana să fie deasupra inimii.
2. Pentru a opri sângerarea înainte de a aplica garoul, apăsați cu degetul artera deteriorată.
3. Acum trebuie să aplicați un garou deasupra plăgii. Poate fi înlocuit cu orice articol potrivit la îndemână: o curea, un prosop, o frânghie etc.
4. Garouul nu poate fi ținut mai mult de o oră și jumătate. Prin urmare, dacă o persoană nu a putut fi transportată la o unitate medicală în acest timp, trebuie să apăsați artera cu degetul, să scoateți garoul timp de cinci minute și apoi să îl aplicați din nou, dar puțin mai sus decât data trecută.

Garouul nu poate fi aplicat mai mult de o oră și jumătate, așa că trebuie să atașați întotdeauna o notă în care să indicați ora aplicării lui

intern

Este dificil să recunoști o astfel de sângerare pe cont propriu, dar dacă există o suspiciune, atunci trebuie să faci următoarele:

1. Victima ar trebui să ia o poziție semi-șezând sau culcat, în timp ce o pernă ar trebui să fie plasată sub picioare.
2. Dacă se așteaptă sângerare în stomac, o persoană nu trebuie să bea sau să mănânce, vă puteți clăti gura doar cu apă rece.
3. Răceala trebuie aplicată pe locul suspiciunii de sângerare. Poate fi, de exemplu, o sticlă de apă, sub care trebuie să puneți o bucată de pânză.

Metode de oprire a sângelui

Oprirea sângelui este spontană și artificială. Al doilea, la rândul său, este împărțit în temporar și definitiv. Înainte ca victima să fie dusă la o unitate medicală pentru tratament, se utilizează următoarele metode de oprire temporară:

1. Cel mai simplu și mai accesibil mod este tamponare și pansament. Este eficient în sângerările din vene, capilare și artere mici. Cu ajutorul unui tampon și a unui bandaj de presiune, lumenul vasului este redus, ceea ce duce la formarea unui cheag de sânge.
2. Apăsând vasul cu un deget necesar atunci când este necesară oprirea imediată a sângelui dintr-o arteră. Vasul este apăsat pe oasele din apropiere deasupra plăgii, în caz de deteriorare a arterelor cervicale - sub rană. Pentru a efectua această tehnică, trebuie să faceți un efort astfel încât lumenul arterei să fie complet închis. Artera carotidă este presată împotriva tuberculului procesului transvers al celei de-a șasea vertebre cervicale, artera subclaviei - împotriva primei coaste într-un punct deasupra claviculei, femurul - împotriva osului pubian, humerusul - împotriva humerusului (interiorul său). suprafață), axilara - împotriva capului humerusului în axilă.
3. Cea mai sigură modalitate este aplicarea unui garou. Datorită simplității și disponibilității sale, este utilizat pe scară largă. În ciuda unor deficiențe, se justifică pe deplin în acordarea primului ajutor pentru membrele rănite. Dacă este aplicat corect, sângerarea se va opri imediat. Atunci când lucrați cu un garou, trebuie respectate anumite reguli pentru a evita consecințele negative ale strângerii membrului. Trebuie reținut că trebuie aplicat numai pe căptușeală și nu mai mult de 1,5 ore, iar iarna nu mai mult de o oră. Ar trebui să fie clar vizibil, astfel încât o bucată de bandaj este legată de el. Asigurați-vă că atașați o notă în care să scrieți ora aplicării garoului.
4. O altă metodă binecunoscută și destul de eficientă este flexia membrelor. Este necesar să se îndoaie până la capăt în articulație (genunchi, cot, șold), care se află deasupra rănii, apoi se fixează cu bandaj.

Pentru oprirea finală a sângelui, pacientul este dus la spital, unde va fi tratat în continuare. Metodele finale sunt:

• sutura;
• tamponare când este imposibilă sutura vasului;
• embolizare - introducerea unei bule de aer în vas și fixarea acesteia la locul leziunii;
• administrarea locală de hemocoagulante (substanțe pentru coagularea sângelui de origine artificială sau naturală).

Concluzie

Sângerarea poate pune viața în pericol, așa că trebuie să învățați să distingeți între tipurile lor și să fiți capabil să acordați în mod corespunzător primul ajutor, de care poate depinde viața unei persoane. Chiar și o oprire temporară a sângelui, înainte ca pacientul să fie dus la spital pentru tratament, poate fi decisivă.

Cuprins al subiectului „Pierderea acută de sânge. Clasificarea sângerării. Clasificarea sângerării. Leziuni și răni ale părților corpului. Traumatismă la cap. Vânătăi la cap. Vânătăi la creier (UGM). Leziuni cerebrale traumatice (TBI, TBI).”:


3. Clasificarea sângerării în funcție de momentul apariției. sângerare primară. sângerare secundară. Sângerări secundare precoce și târzie. Clasificarea sângerării în funcție de rata de dezvoltare. Pierdere de sânge fulger. Sângerare acută. Pierderea cronică de sânge.
4. Clinica de sângerare. Principii generale de tratament al pierderii acute externe de sânge. Oprirea imediată temporară a sângerării externe. Oprirea temporară a sângerării. Opriți rapid sângerarea. Opriți sângerarea de la rănile gâtului și capului.
5. Opriți sângerarea de la rănile extremităților superioare. Clamparea vaselor de sânge. Opriți sângerarea extremităților inferioare. Valorifica. Impunerea unui garou. Reguli de ham.
6. Leziuni și leziuni ale părților corpului. Lovitură la cap. Lovitură la cap. Leziuni cerebrale traumatice (TBI, TBI).
7. Diagnosticul leziunii cerebrale traumatice (TBI, TBI). Semne ale unei răni la cap. Probleme generale în diagnosticul TCE. Simptome cerebrale.
8. Clasificarea leziunilor cerebrale traumatice (TBI, TBI). Clasificarea leziunilor capului. Leziuni craniocerebrale închise (TBI). Comoție cerebrală (CCM).
9. Contuzie cerebrală (UGM). Leziuni cerebrale minore. Contuzie cerebrală de severitate moderată.
10. Contuzie cerebrală de severitate severă. Compresia creierului. hematom intracranian. Comprimarea creierului de către un hematom. Interval lucid.

Pierdere acută de sânge este un sindrom care apare ca răspuns la o scădere primară a BCC. Clasificarea sângerării se efectuează în funcție de sursă, manifestări clinice, momentul apariției, în funcție de localizarea sursei de sângerare, de volumul deficienței BCC și de rata pierderii de sânge.

eu. După sursă:
1. Sângerare arterială.
2. Sângerare venoasă.
3. Sângerări parenchimatoase (și capilare).
4. Sângerare mixtă.

II. După manifestările clinice:
1. Sângerare externă.
2. Sângerare internă.
3. Sângerare ascunsă.

III. După momentul apariției:
1. Sângerare primară.
2. Sângerare secundară: secundar precoce, secundar tardiv.

IV. Depinzând de localizarea sursei de sângerare: pulmonar, esofagian, gastric, intestinal, renal etc.

V. În funcţie a volumului deficitului CCA în procente: ușor (15-25%), mediu (25-35%), greu (35-50%), masiv (mai mult de 50%).

VI. În funcție de rata pierderii de sânge:
1. Fulger (mai adesea masiv).
2. Pierdere acută de sânge.
3. Pierderi cronice de sânge.

Pierderi de sange - un proces patologic care apare ca urmare a sângerării și se caracterizează printr-un set complex de tulburări patologice și reacții compensatorii la scăderea volumului sanguin circulant și hipoxie ca urmare a scăderii funcției respiratorii a sângelui.

Factori etiologici ai pierderii de sânge:

Încălcarea integrității vaselor de sânge (rană, deteriorare printr-un proces patologic).

Creșterea permeabilității peretelui vascular (ARP).

Reducerea coagulării sângelui (sindrom hemoragic).

În patogeneza pierderii de sânge, se disting 3 etape: initial, compensator, terminal.

Iniţială. Scade BCC - hipovolemie simpla, scade debitul cardiac, scade tensiunea arteriala, se dezvolta hipoxia de tip circulator.

Compensatorie. Este activat un complex de reacții de protecție și adaptare, care vizează restabilirea BCC, normalizarea hemodinamicii și furnizarea de oxigen organismului.

stadiu terminal pierderea de sânge poate apărea cu insuficiența reacțiilor adaptative asociate cu boli severe, sub influența factorilor exogeni și endogeni adversi, traumatisme extinse, pierderi acute masive de sânge care depășesc 50-60% din CBC și absența măsurilor terapeutice.

În stadiul compensator se disting următoarele faze: vascular-reflex, hidremic, proteic, măduvă.

Faza reflexului vascular durează 8-12 ore de la debutul pierderii de sânge și se caracterizează prin spasm al vaselor periferice datorită eliberării de catecolamine de către glandele suprarenale, ceea ce duce la scăderea volumului patului vascular („centralizarea” circulației sanguine) și ajută la menținerea fluxului sanguin în organele vitale. Datorită activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron, sunt activate procesele de reabsorbție a sodiului și a apei în tubii proximali ai rinichilor, care este însoțită de scăderea diurezei și a retenției de apă în organism. În această perioadă, ca urmare a unei pierderi echivalente a plasmei sanguine și a elementelor formate, afluxul compensator de sânge depus în patul vascular, conținutul de eritrocite și hemoglobină pe unitatea de volum de sânge și valoarea hematocritului rămân aproape de cea inițială ( anemie „ascunsă”). Semnele precoce ale pierderii acute de sânge sunt leucopenia și trombocitopenia. În unele cazuri, este posibilă o creștere a numărului total de leucocite.

Faza hidramica se dezvoltă în a 1-a sau a 2-a zi după pierderea de sânge. Se manifestă prin mobilizarea lichidului tisular și intrarea acestuia în fluxul sanguin, ceea ce duce la refacerea volumului plasmatic. „Diluția” sângelui este însoțită de o scădere progresivă a numărului de eritrocite și a hemoglobinei pe unitatea de volum de sânge. Anemia este de natură normocromă, normocitară.

Faza măduvei osoase se dezvoltă în a 4-5-a zi după pierderea de sânge. Este determinată de o creștere a proceselor de eritropoieză în măduva osoasă ca urmare a hiperproducției de către celulele aparatului juxtaglomerular al rinichilor, ca răspuns la hipoxie, eritropoietina, care stimulează activitatea celulei precursoare angajate (unipotente). de eritropoieză - CFU-E. Criteriul pentru capacitatea de regenerare suficientă a măduvei osoase (anemie regenerativă) este o creștere a conținutului sanguin al formelor tinere de eritrocite (reticulocite, policromatofile), care este însoțită de o modificare a dimensiunii eritrocitelor (macrocitoză) și a formei de eritrocite. celule (poikilocitoză). Poate apariția eritrocitelor cu granularitate bazofilă, uneori normoblaste unice în sânge. Datorită funcției hematopoietice crescute a măduvei osoase, se dezvoltă leucocitoză moderată (până la 12×10 9 /l) cu o deplasare la stânga la metamielocite (mai rar la mielocite), numărul de trombocite crește (până la 500×10 9). /l și mai mult).

Compensarea proteinelor se realizează datorită activării proteosintezei în ficat și este detectată în câteva ore după sângerare. Ulterior, semnele de creștere a sintezei proteice sunt înregistrate în decurs de 1,5-3 săptămâni.

Tipuri de pierderi de sânge:

După tipul de vas afectat sau de camera inimii:

arterială, venoasă, mixtă.

După volumul de sânge pierdut (din BCC):

uşoară (până la 20-25%), moderată (25-35%), severă (mai mult de 35-40%).

În funcție de momentul apariției sângerării după o leziune a inimii sau a vasului:

Primar - sângerarea începe imediat după leziune.

Secundar - sângerare întârziată în timp din momentul accidentării.

Locul sângerării:

Extern - hemoragie în mediul extern.

Internă - hemoragie în cavitatea corpului sau în organe.

Rezultatul sângerării este determinat și de starea de reactivitate a organismului - perfecțiunea sistemelor de adaptare, sex, vârstă, boli concomitente etc. Copiii, în special nou-născuții și sugarii, suportă pierderile de sânge mult mai greu decât adulții.

O pierdere bruscă de 50% a CBC este fatală. Pierderea lentă (pe câteva zile) de sânge a aceluiași volum de sânge pune în pericol viața mai puțin, deoarece este compensată de mecanisme de adaptare. Pierderea acută de sânge de până la 25-50% din CBC este considerată amenințătoare de viață din cauza posibilității de a dezvolta șoc hemoragic. În acest caz, sângerarea din artere este deosebit de periculoasă.

Recuperarea masei eritrocitelor are loc în 1-2 luni, în funcție de volumul pierderii de sânge. În acest caz, se consumă fondul de rezervă de fier din organism, ceea ce poate provoca deficit de fier. Anemia în acest caz capătă un caracter hipocrom, microcitar.

Principalele disfuncții ale organelor și sistemelor în pierderea acută de sânge sunt prezentate în Fig. unu

Figura 1. - Principalele încălcări ale funcțiilor organelor și sistemelor în pierderea acută de sânge (conform lui V.N. Shabalin, N.I. Kochetygov)

Sângerarea continuă duce la epuizarea sistemelor adaptative ale organismului implicate în lupta împotriva hipovolemiei - se dezvoltă soc hemoragic. Reflexele de protecție ale sistemului de macrocirculație în acest caz nu mai sunt suficiente pentru a asigura un debit cardiac adecvat, drept urmare presiunea sistolica scade rapid la cifre critice (50-40 mm Hg). Alimentarea cu sânge a organelor și sistemelor corpului este perturbată, se dezvoltă înfometarea de oxigen și moartea are loc din cauza paraliziei centrului respirator și a stopului cardiac.

Veragă principală în patogeneza stadiului ireversibil al șocului hemoragic este decompensarea circulației sanguine în microvasculatură. Încălcarea sistemului de microcirculație are loc deja în stadiile incipiente ale dezvoltării hipovolemiei. Un spasm prelungit al vaselor capacitive și arteriale, agravat de o scădere progresivă a tensiunii arteriale cu sângerare neîncetată, duce mai devreme sau mai târziu la oprirea completă a microcirculației. Staza se instalează, agregatele eritrocitare se formează în capilarele spasmodice. Scăderea și încetinirea fluxului sanguin care apar în dinamica pierderii de sânge sunt însoțite de o creștere a concentrației de fibrinogen și globuline în plasma sanguină, ceea ce crește vâscozitatea acestuia și favorizează agregarea eritrocitelor. Ca urmare, nivelul produselor metabolice toxice crește rapid, ceea ce devine anaerob. Acidoza metabolică este compensată într-o anumită măsură de alcaloza respiratorie, care se dezvoltă ca urmare a hiperventilației reflexe. Încălcări grave ale microcirculației vasculare și intrarea produselor metabolice sub-oxidate în sânge pot duce la modificări ireversibile ale ficatului și rinichilor, precum și să afecteze negativ funcționarea mușchiului inimii chiar și în perioada de hipovolemie compensată.

Măsuri pentru pierderea de sânge

Tratamentul pentru pierderea de sânge se bazează pe principii etiotrope, patogenetice și simptomatice.

anemie

Anemie(literal - anemie, sau anemie generală) este un sindrom clinic și hematologic caracterizat printr-o scădere a hemoglobinei și/sau a numărului de globule roșii pe unitatea de volum de sânge. În mod normal, conținutul de eritrocite din sângele periferic la bărbați este în medie de 4,0-5,0×10 12 /l, la femei - 3,7-4,7×10 12 /l; nivelul hemoglobinei este de 130-160 g/l, respectiv 120-140 g/l.

Etiologie: sângerări acute și cronice, infecții, inflamații, intoxicații (cu săruri de metale grele), invazii helmintice, neoplasme maligne, beriberi, boli ale sistemului endocrin, rinichi, ficat, stomac, pancreas. Anemia se dezvoltă adesea în leucemie, în special în formele lor acute, cu boala de radiații. În plus, ereditatea patologică și tulburările de reactivitate imunologică a organismului joacă un rol.

Simptome generale: paloarea pielii și a mucoaselor, dificultăți de respirație, palpitații, precum și plângeri de amețeli, dureri de cap, tinitus, disconfort la inimă, slăbiciune generală severă și oboseală. În cazurile ușoare de anemie, simptomele generale pot fi absente, deoarece mecanismele compensatorii (creșterea eritropoiezei, activarea funcțiilor sistemului cardiovascular și respirator) asigură nevoia fiziologică de oxigen în țesuturi.

Clasificare. Clasificările existente ale anemiilor se bazează pe caracteristicile patogenetice ale acestora, ținând cont de particularitățile etiologiei, datele privind conținutul de hemoglobină și eritrocite din sânge, morfologia eritrocitelor, tipul de eritropoieză și capacitatea măduvei osoase de a se regenera.

tabelul 1. Clasificarea anemiei

Criterii	Tipuri de anemie
I. Dintr-un motiv	Primar Secundar
II. Prin patogeneză	Posthemoragic hemolitic Diseritropoetic
III. După tipul de hematopoieză	Eritroblastic Megaloblastic
IV. Prin capacitatea măduvei osoase de a se regenera (prin numărul de reticulocite)	Reticulocite regenerative 0,2-1%. Reticulocite regenerative (aplastice) 0%. Hiporegenerativ< 0,2 % ретикулоцитов Hiperregenerative > 1% reticulocite
V. După indicele de culoare	normocromic 0,85-1,05 hipercrom >1,05 hipocrom< 0,85
VI. Dimensiunea globulelor roșii	Normocitară 7,2 - 8,3 microni Microcitară:< 7,2 мкм Macrocitar: > 8,3 - 12 microni Megalocitar: > 12-15 microni
VII. După severitatea dezvoltării	cronic

Sângerare(hemoragie: sinonim pentru hemoragie) - flux intravital de sânge dintr-un vas de sânge în caz de deteriorare sau încălcare a permeabilității peretelui acestuia.

Clasificarea sângerării

În funcție de semnul care stă la baza clasificării, se disting următoarele tipuri de sângerare:

I. Datorită apariției:

unu). Sângerare mecanică(h. per rhexin) - sângerare cauzată de o încălcare a integrității vaselor de sânge în traumatisme, inclusiv daune de luptă sau intervenții chirurgicale.

2). Sângerare arozivă(h. per diabrosin) - sângerare care apare atunci când integritatea peretelui vasului este încălcat din cauza germinării tumorii și a degradarii acesteia, când vasul este distrus prin ulcerație continuă în timpul necrozei, proces distructiv.

3). Sângerare diapedetică(h. per diapedesin) - sângerare care apare fără a încălca integritatea peretelui vascular, din cauza creșterii permeabilității vaselor mici din cauza modificărilor moleculare și fizico-chimice ale peretelui acestora, într-o serie de boli (sepsis, stacojiu). febră, scorbut, vasculită hemoragică, otrăvire cu fosfor etc.).

Posibilitatea de sângerare este determinată de starea sistemului de coagulare a sângelui. În acest sens, ei disting:

- sângerare fibrinolitică(h. fibrinolytica) - din cauza unei încălcări a coagulării sângelui din cauza creșterii activității sale fibrinolitice;

- sângerare colemică(h. cholaemica) - datorita scaderii coagularii sangelui in holemie.

II. După tipul de vas hemoragic (clasificare anatomică):

unu). sângerare arterială(h. arterialis)- Sângerare de la o arteră deteriorată.

2). Sângerare venoasă(h. venosa)- sângerare dintr-o venă rănită.

3). Sângerare capilară(h.capillaris) - sângerare din capilare, în care sângele curge uniform pe întreaga suprafață a țesuturilor deteriorate.

patru). Sângerări parenchimatoase(h. parenchymatosa) - sângerare capilară din parenchimul oricărui organ intern.

5). Sângerare mixtă(h. mixta) - sângerare care apare simultan din artere, vene și capilare.

III. În raport cu mediul extern și ținând cont de manifestările clinice:

unu). Sângerare externă(h. extema) - sângerare de la o rană sau ulcer direct la suprafața corpului.

2). Hemoragie internă(h.intema) - sângerare în țesuturi, organe sau cavități corporale.

3). Sângerare ascunsă(h. occuta) - sângerare care nu are manifestări clinice pronunțate.

La rândul său, sângerarea internă poate fi împărțită în:

a) Sângerare internă(h. Cavalis) - sângerare în cavitatea abdominală, pleurală sau pericardică, precum și în cavitatea articulară.

b) Sângerare interstițială(h. interstitialis) - sângerare în grosimea țesuturilor cu imbibiția lor difuză, stratificarea și formarea hematomului.

Acumularea de sânge dintr-un vas în țesuturile sau cavitățile corpului se numește hemoragie(hemoragie).

echimoza(echimoză) - hemoragie extinsă în piele sau mucoasă.

Petechia(petechie, sin. hemoragie punctuală) - o pată pe piele sau mucoasă cu diametrul de 1-2 mm, cauzată de sângerare capilară.

Vibice(vibices, sin. pete liniare violete) - pete hemoragice sub formă de dungi.

Zdrobi(suffusio, vânătăi) - hemoragie în grosimea pielii sau a mucoasei.

hematom(hematom, sinonim cu tumoare cu sânge) - o acumulare limitată de sânge în țesuturi cu formarea unei cavități în ele care conține sânge lichid sau coagulat.