Forma paroxistica a hemoglobinuriei nocturne. anemie aplastica

Hemoglobinuria este un termen care combină mai multe varietăți ale stării simptomatice a urinei, în care apare hemoglobina liberă (Hb). Schimbă structura lichidului și îl colorează în culori de la roz până la aproape negru.

Când se stabilește, urina este clar împărțită în 2 straturi: strat superior nu își pierde culoarea, ci devine transparentă, în timp ce cea inferioară rămâne tulbure, crește concentrația de impurități, iar sedimentul din detritus precipită la fund.

Cu hemoglobinurie, pe lângă Hb, urina poate conține: methemoglobină, hemoglobină amorfă, hematină, proteine, ghips (hialin, granular), precum și bilirubină și derivații săi.

Hemoglobinuria masivă, care provoacă blocarea tubilor renali, poate duce la insuficiență renală acută. Odată cu degradarea cronică crescută a globulelor roșii, se pot forma cheaguri de sânge, mai des în rinichi și ficat.

Cauze

În mod normal, hemoglobina liberă la o persoană sănătoasă nu circulă în sânge și cu atât mai mult în urină. Indicator normal se are în vedere detectarea urmelor de Hb numai în plasma sanguină.

Apariția acestei proteine ​​respiratorii în fluidul sanguin - hemoglobinemie, se observă după hemoliză (distrugerea globulelor roșii) cauzată de o serie de boli și factori externi:

• complicații în transfuzia de sânge;
• ingestia de otravuri hemolitice;
• anemie;
• sarcina
• arsuri extinse;
• boli infecțioase;
• hemoglobinurie paroxistica;
• hemoragii masive;
• hipotermie;
• leziuni.

Bolile, condițiile și factorii de mai sus, provocând apariția hemoglobina din plasmă poate duce la apariția acesteia în urină. Dar, starea de hemoglobinurie apare numai după ce atinge o anumită concentrație. Până la atingerea acestui prag (125-135 mg%), Hb nu poate traversa bariera renală și nu poate trece în urină.

Cu toate acestea, apariția hemoglobinei în urină poate fi cauzată nu numai de hemoglobinemie, ci și ca urmare a dizolvării eritrocitelor din ea, care a apărut ca urmare a hematuriei. Acest tip de hemoglobinurie se numește fals sau indirect.

Simptome și diagnostic

Semnele hemoglobinuriei se dezvoltă rapid - în urma unei modificări a culorii urinei, pielea devine palidă, cianotică sau icterică. Apare artralgia - dureri și dureri articulare „zburătoare” care nu sunt însoțite de umflături, roșeață sau limitarea funcției.

O stare febrilă, semideliroasă, însoțită de o creștere bruscă a temperaturii corpului, poate fi agravată de accese de greață și vărsături. Ficatul și splina sunt mărite, este posibilă durerea la rinichi și/sau la nivelul spatelui inferior.

La diagnosticare, este necesar să se excludă alte afecțiuni - hematurie, alcaptonurie, melaninurie, porfirie, mioglobinurie. Pentru a confirma starea hemoglobinuriei, în primul rând, se efectuează teste care descoperă ce particule au colorat urina în roșu - colorant alimentar, eritrocite sau hemoglobină.

În funcţie de severitatea simptomelor şi starea generala pacient, medicul curant alege examinările necesareși secvența acestora din următoarele studii de laborator și metode de diagnosticare funcțională:

• analize clinice generale (hemograma) de urină și sânge;
• analiza biochimică a urinei;
• test cu sulfat de amoniu;
• analiza conținutului de hemosedrin și detritus din sediment;
• „test pe hârtie” - electroforeză urinară și imunoelectroforeză;
• bacteriurie - analiza bacterioscopică a sedimentului urinar;
• coagulogramă (hemostaziogramă) - un studiu al coagulării;
• testul Coombas;
• mielograma (puncție măduvă osoasă din stern sau ilion);
• Ecografia sistemului genito-urinar;
• radiografia rinichilor.

Diferențierea varietăților de hemoglobinurie se bazează pe diferența de factori cauzal-semnificativi.

boala Marchiafava-Micheli

Cu hemoglobinurie paroxistica nocturnă, înghițirea este dificilă și dureroasă.

boala Marchiafava-Micheli sau in alt mod, paroxistica hemoglobinurie nocturnă Anemia hemolitică dobândită este cauzată de distrugerea globulelor roșii defecte din vasele de sânge. Aceasta este o formă rară de anemie hemolitică (1:500.000), diagnosticată pentru prima dată între 20 și 40 de ani.

Boala Marchiafava-Micheli este cauzată de o mutație somatică a unei gene pe cromozomul X dintr-una dintre celulele stem care este responsabilă pentru dezvoltare normală membranele eritrocitelor, trombocitelor și leucocitelor.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă se distinge prin special, specific numai acesteia, trasaturi caracteristice, care includ o creștere a coagularii sângelui, și în cazul cursului său clasic, rețineți:

• distrugerea globulelor roșii (Hb) are loc în timpul somnului;
• hemoliză spontană;
• îngălbenirea sau culoarea bronzului pielii;
• dificultate și durere la înghițire;
• nivelul de A-hemoglobină - mai puțin de 60 g / l;
• leucopenie și trombocitopenie;
• creșterea numărului de forme imature de eritrocite;
• rezultat negativ al testului antiglobulinei;
• posibile dureri abdominale.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă poate duce adesea la afectarea percepției și a funcției creierului. În cazul ignorării simptomelor și lipsei unui tratament adecvat, apare tromboza, care în 40% din cazuri devine cauza decesului.

Pentru clarificarea diagnosticului bolii Marchiafava-Micheli se folosesc teste suplimentare - citometria în flux, testul Hem (testul acidului) și testul Hartman (testul zaharozei). Ele sunt utilizate pentru a determina hipersensibilitatea globulelor roșii cu deficiențe PNH, care este caracteristică numai pentru acest tip de hemoglobinurie.

În tratamentul bolii, de regulă, se folosesc următoarele metode:

1. Efectuarea unei transfuzii de eritrocite spălate de 5 ori sau dezghețate - volumul și frecvența transfuziei sunt strict individuale și depind în plus de starea curentă.
2. Administrarea intravenoasă a imunoglobulinei antitimocite - 150 mg / kg pe zi, o cură de 4 până la 10 zile.
3. Recepția tocoferolului, androgenilor, corticosteroizilor și hormonilor anabolizanți. De exemplu, nerabol - 30 50 mg pe zi pentru un curs de 2 până la 3 luni. Suplimentarea deficitului de fier - luarea medicamentelor numai pe cale orală și în doze mici.
4. Terapia anticoagulantă - după intervenții chirurgicale.

ÎN cazuri extreme se efectuează un transplant de măduvă osoasă aferent.

boala contelui

Mioglobinuria paroxistica alimentar-toxică (boala Contelui, Iukov, Sartlan) provoacă aproape toate semnele hemoglobinuriei. Pe lângă oameni, vite, animale domestice, sunt bolnave cinci specii de pești. caracterizată prin afectarea mușchilor scheletici sistem nervos si rinichii. forme severe bolile duc la distrugerea țesutului muscular.

Cauza principală a bolii la oameni și mamifere este otrăvire toxică lovit pește de râu, în special grăsimea și măruntaiele ei.

Important! Fracția toxică este deosebit de agresivă și stabilă termic - tratament termic, inclusiv fierberea timp de o oră la 150 ° C, și/sau congelarea prelungită nu neutralizează această toxină. Se prăbușește numai după o degresare specială.

La o persoană bolnavă, tratamentul vizează intoxicația generală, purificarea sângelui și creșterea nivelului de A-hemoglobină.

Hemoglobinurie paroxistică - boala Harley

Acest nume ascunde un întreg grup, unind aproape identic, brusc simptome severe, și care este împărțit suplimentar în subspecii în funcție de motivele care le-au cauzat.

Hemoglobinurie paroxistică la rece - sindrom Donath-Laidsteiner

Această varietate provoacă o răcire prelungită sau o hipotermie ascuțită a corpului cauzată de a fi în interior apă rece(mai rar aer geros). Diferă în sindromul Donotan-Laidsteiner - apariția în plasmă a hemolizinelor în două faze, care declanșează sistemul de activare a complementului și provoacă hemoliză în interiorul vaselor.

Activarea sistemului complementului este principalul mecanism efector al inflamației și disfuncției imune, care începe cu betaglobulina (componenta C3) și, într-o cascadă în creștere, afectează alte imunoglobuline semnificative.

Varietatea rece cauzată de hipotermie decurge paroxistic. Descriere atac tipic, care poate apărea chiar și după o ușoară răcire (deja la<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• frisoane bruște și severe - până la o oră;
• corp t salt –> 39°C;
• urina roșie închisă este excretată în timpul zilei;
• Mereu - dureri severeîn regiunea rinichilor;
• spasm al vaselor mici;
• posibil - vărsături, îngălbenirea pielii, o creștere accentuată a ficatului și a splinei;

Atacul se încheie cu căderea corpului și eliberarea de transpirație abundentă. Atacurile pot fi puternice și frecvente (iarna - de mai multe ori pe săptămână).

Trebuie remarcat faptul că unii pacienți au convulsii cu manifestări „lente” ale tuturor simptomelor, trăgând dureri surdeîn extremităţi şi mici urme de hemoglobină liberă în urină.

Diagnosticul este specificat de testul de laborator Donotan-Laidsteiner - se determină prezența hemolizinei, al cărei amboceptor se leagă de eritrocite numai atunci când temperaturi scăzute ax și prezența anticorpilor DL ​​specifici antigenului din grupa sanguină P.

Testul lui Rosenbach poate fi deosebit de valoros - atunci când se scufundă mâinile (pe ambii umeri de-a lungul garoului) în apa cu gheata, într-un caz pozitiv, după 10 minute, apare o apariție în serul Hb (> 50%) și posibil atac scurt hemoglobinurie.

Tratamentul constă în excluderea strictă a expunerii la frig. Terapia imunosupresoare se efectuează numai după cum este prescris de un medic.

Ca antipozi pentru soiurile reci, există anemii hemolitice autoimune cauzate de hemolizinele termice.

Paroxistică infecțioasă hemoglobinurie rece poate fi cauzată de boli infecțioase precum gripa

Un simptom care apare pe fondul unui număr de boli infecțioase:

• gripa;
• monoculoza;
• pojar;
• oreion;
• malarie;
• septicemie.

Aceasta include și Hemoglobinuria sifilitică izolată separat (hemoglobinuria sifilitică). Fiecare tip de infecție are specificul său, de exemplu, prezența hemoglobinei în urină cauzată de răcirea de sifilisul terțiar, spre deosebire de „varianta rece” obișnuită, nu este însoțită de prezența aglutinelor „reci” în sânge. plasmă.

Datorită tendințelor de globalizare, febra hemoglobinurică se actualizează.

Tratamentul se efectuează în funcție de boala de bază. Clarificarea diagnosticului este efectuată pentru a exclude alte patologii.

Trebuie remarcat faptul că, cu boala Harley, în anamneza tuturor pacienților există aproape întotdeauna indicii de lue și o reacție RW pozitivă, iar pentru hemoglobinuria rece sunt descrise cazuri de transmitere ereditară a simptomului în luetice.

Hemoglobinurie de marș

Un paradox care nu este pe deplin înțeles. Se crede că baza sarcini crescute pe picioare, care, cu prezența obligatorie a lordozei coloanei vertebrale, provoacă o încălcare a circulației renale. Hemoglobinurie de marș poate apărea din următoarele motive:

• după alergarea maratoanelor;
• drumeții sau alte eforturi fizice lungi și grele (cu accent pe picioare);
• Călărie;
• lecții de canotaj;
• în timpul sarcinii.

În simptome, pe lângă lordoza lombară, se remarcă întotdeauna absența unei stări febrile, iar testele de laborator relevă o reacție pozitivă cu benzidină și absența eritrocitelor în urină.

Hemoglobinuria de marș nu provoacă complicații și dispare de la sine. Se recomandă să faceți o pauză de la activități sportive (alte).

Hemoglobinurie traumatică și tranzitorie

Pentru a stabili un astfel de diagnostic, prezența fragmentelor de eritrocite distruse în sânge devine decisivă. formă neobișnuită. În timpul clarificării diagnosticului, este important să aflați din ce cauză, care sunt motivele și în ce loc a avut loc distrugerea globulelor roșii:

• sindromul de accident - strângere prelungită;
• hemoglobinurie de marș;
• stenoza valvei cardiace aortice;
• defecte valva artificiala inimi;
• hipertensiune arterială malignă;
• deteriorarea mecanică a vaselor de sânge.

Hemoglobinuria tranzitorie apare la pacientii care iau preparate care conțin fier. Dacă este detectată, este necesară o consultație pentru a ajusta dozele și regimul de tratament pentru boala de bază.

Dacă găsiți în sine principalul simptom al hemoglobinuriei - urina roșie, trebuie să contactați un terapeut sau un hematolog.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o patologie rară care afectează sistem circulator persoană și reprezentând o amenințare specială la adresa vieții sale. În ciuda faptului că o astfel de boală are o bază genetică, medicii afirmă fără echivoc că este imposibil să se considere patologia ca o boală moștenită.

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă boala rara

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă se dezvoltă de-a lungul vieții, cel mai adesea diagnosticată la persoanele mai în vârstă de 20 de ani și mai tinere de 40 de ani. Incidența patologiei este de aproximativ 16 cazuri la un milion de cetățeni. Cel mai adesea, cu o astfel de boală, eritrocitele sunt grav deteriorate, în special, membrana lor este distrusă înainte de timp, după care este provocată dezintegrarea lor intravasculară. Acest proces patologic este însoțit terminologie medicală- hemoliza.

Cauzele și simptomele patologiei

Din cauza defalcării globulelor roșii, hemoglobina intră în plasmă. La o persoană sănătoasă, conținutul de hemoglobină în plasmă nu trebuie să depășească 5%, la pacienții care au suferit hemoglobinurie, procentul poate crește de peste cinci ori. Cu astfel de indicatori, sistemul de macrofage nu este capabil să proceseze complet pigmentul care vine, drept urmare hemoglobina este forțată să intre în urină.

Medicii recomandă să căutați imediat ajutor de îndată ce simptomele HPN încep să fie observate. Desigur, este util să aveți informații despre ceea ce provoacă în mod specific boala, precum și ce semne clinice indică boala. Desigur, pacientul dobândește astfel de informații numai atunci când medicul diagnostichează boala. Din acest motiv, atunci când apar simptome, este puțin probabil ca pacientul să poată suspecta imediat un astfel de simptom boala periculoasa. Devine clar de ce medicii recomandă insistent ca, chiar și cu o ușoară deteriorare a stării de bine sau cu manifestarea unor simptome anterior necaracteristice, să fie în siguranță și să consulte un specialist. Dacă nu sunt detectate semne ale bolii, pacientul va putea să se calmeze și să continue să trăiască. viata familiara. Dacă problema este identificată, medicul va putea începe tratamentul primele etape dezvoltarea patologiei, care contribuie la nivel inalt eficacitatea îngrijirii medicale.

Cauzele bolii

Medicii ca principala cauză a acestora patologie periculoasă luând în considerare o mutație care afectează o singură genă a celulei stem numită PIG-A. Din păcate, cercetătorii nu au reușit să găsească motive exacte care induc mutația.

Pe lângă aceasta, medicii au remarcat că fiecare al treilea pacient care a trebuit să fie transferat este forțat să se confrunte cu o boală atât de periculoasă precum hemoglobinuria paroxistică nocturnă.

De îndată ce apare o mutație, celula anormală începe să se dividă și „da naștere” acelorași celule anormale, crescându-le treptat numărul. Vine un moment când toate celulele roșii din sânge devin defecte. Din cauza acestei modificări patologice, celula nu poate rezista propriului său sistem imunitar.

Unele dintre bolile pe care pacientul a trebuit să le suporte pot acționa ca un imbold provocând apariția patologiei. Printre ei:

• boli infecțioase acute;
• pneumonie;
• boli ale sistemului circulator.

Nu numai bolile pot fi responsabile pentru dezvoltarea unui proces patologic atât de periculos. Astfel de probleme pot fi provocate de:

• alt grup;
• cea mai puternică hipotermie la care a suferit corpul uman;
• trauma;
• otrăvire;
• arsuri;
• lung .

Medicii au găsit și o astfel de legătură, care constă în faptul că hemoglobinuria paroxistică nocturnă este strâns legată de creșterea nivelului hemoglobinei.

Simptome și forme de patologie

Cel mai important simptom, care indică clar dezvoltarea hemoglobinuriei, este eliberarea urină închisă la culoare, care are culoarea maro. Cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil să se detecteze un astfel de semn într-un stadiu incipient al dezvoltării patologiei. Se observă clar doar la jumătate dintre pacienți diferite etape. Restul pacienților nu observă deloc modificări ale culorii urinei.

Din acest motiv, în cele mai multe cazuri, nu simptomele permit medicului să diagnosticheze hemoglobinuria, ci rezultatele mai multor analize de laborator.

Și totuși, pot apărea unele semne care fac să suspecteze o boală atât de periculoasă. Pacienții se plâng în mod activ de dureri paroxistice care apar în abdomen și piept. Apar și toate semnele de anemie, când pacientul își poate pierde cunoștința, leșina, are amețeli și slăbiciune severă.

Acoperirea pielii iar sclera poate căpăta o nuanță galbenă. De asemenea, uneori devine dureros pentru pacient să înghită. Bărbații se confruntă disfuncție erectilă. Chiar și în absență activitate fizica pacienții se plâng de dificultăți severe de respirație, precum și de oboseală rapidă.

La inspectie vizuala pacientului, în timpul palpării, medicul detectează o creștere a ficatului, a splinei și, de asemenea, stabilește durerea secțiuni individuale apărute pe fondul palpării. În unele cazuri, pacienții se pot plânge de creșterea temperaturii corpului.

inspecţia vizuală şi diagnostic de laborator permite medicilor să determine forma patologiei:

• subclinic (problemele pot fi detectate numai în timpul diagnosticului de laborator, adesea împreună cu o astfel de boală, este detectată anemia aplastică);
• clasic (pacientul observă simptomele, iar în timpul cercetare clinica asistenții de laborator detectează procesele mutaționale care afectează eritrocitele, leucocitele);
• asociat cu afectarea hematopoiezei (toate semnele de hemoliză sunt detectate și confirmate și sunt detectate și anomalii ale hematopoiezei măduvei osoase).

Diagnosticul și tratamentul bolii

În cazul oricărui semne clinice, simptome necaracteristice, pacientul ar trebui să solicite ajutor de la un medic, deoarece este imposibil să se diagnosticheze singur patologia, cu atât este mai periculos să se prescrie și să se automediceze.

Chiar medic experimentat nu se poate unul câte unul manifestări externe diagnostica hemoglobinurie. Numai diagnosticul de laborator îl poate diferenția de alte patologii. Semne externe hemoglobinuria sunt similare cu simptomele unui astfel de procese patologice, ca boli ale ficatului și splinei, însoțite de creșterea lor, febră, icter, reticulocitoză.

Examen diagnostic

Ca principal tehnici de diagnostic efectuează o analiză generală a sângelui și urinei, în timpul căreia se stabilește nivelul hemoglobinei și haptoglobinei. De asemenea cercetare de laborator permit detectarea eritrocitelor defecte, stabilirea numărului acestora.

Diagnosticul de laborator implică citometria în flux, o serie de probe serologice, dintre care una este testul Coombs. Alături de un astfel de test se efectuează și testele Hartman și Hem, care oferă date favorabile pentru confirmarea finală a PNH.

Tratament

Dacă un pacient este diagnosticat cu o boală precum hemoglobinuria paroxistică nocturnă, medicii elaborează imediat scheme de tratament, ținând cont de rezultatele examinărilor de diagnostic.

Din păcate, în acest stadiu nu a fost posibil de găsit metode eficiente capabil să se oprească proces de mutație. Din acest motiv, medicii efectuează doar terapie de substituție implicând perfuzia de sânge de la donator cu globule roșii „bune”.

Sângele care trebuie injectat în pacient trece antrenament special. În decurs de o săptămână, este înghețat, sub influența temperaturilor foarte scăzute în sânge donat toate leucocitele mor. Abia atunci sângele este gata pentru transfuzie. Dacă omitem astfel etapa pregătitoare, leucocitele pot provoca o exacerbare a hemolizei. Numărul de astfel de transfuzii este stabilit de medic, dar cel mai adesea acestea nu pot fi mai mici de cinci.

Tratamentul include, de asemenea:

• hormoni anabolizanți;
• antioxidanti;
• preparate de fier.

Dacă pacientul are o predispoziție la apariția cheagurilor de sânge, trebuie utilizat medicamentul „Heparină”, care previne creșterea trombozei.

Medicii prescriu medicamentele sprijinind ficatul. Poate fi recomandat interventie chirurgicala, timp în care splina este îndepărtată dacă există o creștere semnificativă a acesteia și semne concomitente atac de cord.

Din pacate, observatii medicale forțat să afirme că după depistarea bolii, efectuarea terapiei de întreținere, aceasta mai vine moarte. Din acest motiv, medicii recomandă evitarea intoxicației toxice. Niciun altul măsuri preventive Este imposibil de recomandat, deoarece cauzele care provoacă boala nu au fost încă identificate.

Așadar, un pacient care a găsit semne de anemie sau hemoglobinurie paroxistică nocturnă, ar trebui să consulte un medic, să se supună conștiincios examen diagnosticși respectă impecabil toate recomandările medicale.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă, cunoscută și sub denumirea de boala Strübing-Marchiafave, boala Marchiafava-Micheli, este o boală rară, o patologie progresivă a sângelui, amenințătoare de viață rabdator. Este una dintre soiurile de anemie hemolitică dobândită, cauzată de încălcări ale structurii membranelor eritrocitare. Celulele defecte sunt supuse unei descompunere prematură (hemoliză) care are loc în interiorul vaselor. Boala are natura genetica, dar nu este considerat moștenit.

Frecvența de apariție este de 2 cazuri la 1 milion de persoane. Incidența este de 1,3 cazuri la un milion de persoane pe parcursul anului. Se manifestă preponderent la persoanele cu vârsta cuprinsă între 25-45 de ani, dependența incidenței de sex și rasă nu a fost identificată. cunoscut cazuri izolate boli la copii și adolescenți.

Important: varsta medie depistarea bolii - 35 de ani.

Cauzele bolii

Cauzele și factorii de risc pentru dezvoltarea bolii sunt necunoscute. S-a stabilit că patologia este cauzată de o mutație a genei PIG-A situată în brațul scurt al cromozomului X. Factorul mutagen acest moment nu este instalat. În 30% din cazurile de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, există o legătură cu o altă boală a sângelui - anemia aplastică.

Formarea, dezvoltarea și maturarea celulelor sanguine (hematopoieza) are loc în măduva osoasă roșie. Toate celulele sanguine specializate sunt formate din așa-numitele celule stem, nespecializate, care și-au păstrat capacitatea de a se diviza. Formate ca urmare a diviziunilor și transformărilor succesive, celulele sanguine mature intră în fluxul sanguin.

Mutația genei PIG-A chiar și într-o singură celulă duce la dezvoltarea PNH. Deteriorarea genei modifică și activitatea celulelor în procesele de menținere a volumului măduvei osoase, celulele mutante se înmulțesc mai activ decât cele normale. În țesutul hematopoietic, se formează destul de rapid o populație de celule care produc celule sanguine defecte. În același timp, clona mutantă nu aparține formațiunilor maligne și poate dispărea spontan. Cea mai activă înlocuire a celulelor normale ale măduvei osoase cu cele mutante are loc în procesele de recuperare a țesutului măduvei osoase după leziuni semnificative cauzate, în special, de anemie aplastică.

Deteriorarea genei PIG-A duce la deteriorarea sintezei proteinelor de semnalizare care protejează celulele corpului de efectele sistemului complement. Sistemul de complement este proteinele plasmatice specifice care furnizează în totalitate apărare imunitară. Aceste proteine ​​se leagă de globulele roșii deteriorate și le topesc, iar hemoglobina eliberată este amestecată cu plasma sanguină.

Clasificare

Pe baza datelor disponibile despre cauze și caracteristici modificări patologice Există mai multe forme de hemoglobinurie paroxistică nocturnă:

1. Subclinic.
2. Clasic.
3. Asociat cu tulburări ale hematopoiezei.

Forma subclinica a bolii este adesea precedata de anemie aplastica. Manifestari clinice nu există o patologie, totuși, prezența unui număr mic de celule sanguine defecte este detectată doar în studii de laborator.

Pe o notă. Există o părere că APG este mai mult boală complexă, a cărui primă etapă este anemia aplastică.

Forma clasică continuă cu manifestări ale simptomelor tipice, în sângele pacientului există populații de eritrocite defecte, trombocite și unele tipuri de leucocite. Metode de laborator studiile confirmă distrugerea intravasculară a celulelor alterate patologic, tulburările hematopoiezei nu sunt detectate.

După boli din trecut, ducând la insuficiența hematopoiezei, se dezvoltă a treia formă de patologie. Un tablou clinic pronunțat și liza intravasculară a eritrocitelor se dezvoltă pe fondul leziunilor măduvei osoase.

Există o clasificare alternativă, conform căreia disting:

1. De fapt PNG, idiopatic.
2. Dezvoltându-se ca sindrom concomitent cu alte patologii.
3. Dezvoltarea ca o consecință a hipoplaziei măduvei osoase.

Severitatea evoluției bolii în diferite ocazii nu întotdeauna corelat cu numărul de eritrocite defecte. Sunt descrise ambele cazuri de curs subclinic cu un conținut de celule modificate care se apropie de 90%, cât și cazuri extrem de severe, cu o înlocuire de 10% din populația normală.

Dezvoltarea bolii

În prezent, se știe că în sângele pacienților cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă pot fi prezente în sânge trei tipuri de eritrocite cu sensibilitate diferită la distrugerea de către sistemul complement. Pe lângă celulele normale, în fluxul sanguin circulă eritrocitele, a căror sensibilitate este de câteva ori mai mare decât în ​​mod normal. În sângele pacienților diagnosticați cu boala Marchiafava-Micheli au fost găsite celule a căror sensibilitate la complement a fost de 3-5 și de 15-25 de ori mai mare decât în ​​mod normal.

Modificările patologice afectează și alte celule sanguine, și anume trombocitele și granulocitele. La apogeul bolii, pancitopenia este detectată la pacienți - un conținut insuficient de celule sanguine de diferite tipuri.

Severitatea manifestării bolii depinde de raportul dintre populațiile de celule sanguine sănătoase și defecte. Conținut maxim eritrocitele hipersensibile la hemoliza dependentă de complement se realizează în 2-3 ani de la momentul mutației. În acest moment, apar primele simptome tipice ale bolii.

Patologia se dezvoltă de obicei treptat, debutul crizei acute este rar. Exacerbările se manifestă pe fondul menstruației, stres sever, acut boli virale, intervenție chirurgicală, tratament cu anumite medicamente (în special, care conțin fier). Uneori boala este exacerbată prin utilizarea anumitor alimente sau fără un motiv aparent.

Există dovezi ale manifestărilor bolii Marchiafava-Micheli din cauza expunerii.

Dizolvarea celulelor sanguine în grade diferite la pacienții cu hemoglobinurie nocturnă paroxistică stabilită are loc în mod constant. Perioadele de flux moderat sunt intercalate cu crize hemolitice, distrugerea masivă a globulelor roșii, ceea ce duce la deteriorare accentuată starea pacientului.

În afara crizei, pacienții sunt îngrijorați de manifestările de hipoxie generală moderată, cum ar fi dificultăți de respirație, atacuri de aritmie, slăbiciune generalăînrăutățirea toleranței la efort. În timpul unei crize se manifestă dureri abdominale, localizate mai ales în buric, în partea inferioară a spatelui. Urina devine neagră, cea mai întunecată porțiune este dimineața. Motivele acestui fenomen nu au fost încă stabilite definitiv. Cu PNH se dezvoltă o ușoară pastositate a feței, se observă îngălbenirea pielii și a sclerei.

Pe o notă! Simptome tipice boli - colorarea urinei. Cam jumatate cazuri cunoscute boala nu apare.

În perioadele dintre crize, pacienții pot prezenta:

• anemie;
• tendință la tromboză;
• mărirea ficatului;
• manifestări ale distrofiei miocardice;
• tendinta la inflamatie de origine infectioasa.

Când celulele sanguine sunt distruse, se eliberează substanțe care cresc coagularea, ceea ce provoacă tromboză. Poate formarea de cheaguri de sânge în vasele ficatului, rinichilor, coronarieni și vasele cerebrale, care poate duce la moarte. Tromboza localizată în vasele ficatului duce la creșterea dimensiunii organului. Încălcări ale fluxului sanguin intrahepatic implică modificări distrofice tesaturi. Odată cu blocarea sistemului venei porte sau a venelor splinei, se dezvoltă splenomegalia. Tulburările metabolismului azotului sunt însoțite de disfuncții musculatura neteda, unii pacienți se plâng de dificultăți la înghițire, spasme ale esofagului, disfuncția erectilă este posibilă la bărbați.

Important! Complicațiile trombotice ale HPN afectează predominant venele, trombozele arteriale se dezvoltă rar.

Video - Hemoglobinurie paroxistică nocturnă

Mecanisme de dezvoltare a complicațiilor HPN

Criza hemolitică se manifestă prin următoarele simptome:

• durere abdominală acută cauzată de tromboze multiple ale venelor mezenterice mici;
• icter crescut;
• durere în regiunea lombară;
• scăderea tensiunii arteriale;
• creșterea temperaturii corpului;
• colorarea urinei cu negru sau maro închis.

ÎN cazuri rare dezvoltă „rinichi hemolitic”, o formă specifică tranzitorie de insuficiență renală, însoțită de anurie acută. Din cauza încălcării funcția excretorie compușii care conțin azot se acumulează în sânge compusi organici, care sunt produsele finale ale descompunerii proteinelor, se dezvoltă azotemia. După ce pacientul iese din criză, conținutul elemente de formăîn sânge este restabilit treptat, icterul și manifestările anemiei sunt parțial stins.

Cea mai frecventă variantă a evoluției bolii este o criză, presărată cu perioade de stare satisfăcătoare stabilă. La unii pacienți, perioadele dintre crize sunt foarte scurte, insuficiente pentru a restabili compoziția sângelui. Acești pacienți dezvoltă anemie persistentă. Exista si o varianta a fluxului cu debut acut si crize frecvente. În timp, crizele devin mai puțin frecvente. În cazuri deosebit de severe, este posibil un rezultat fatal, care este cauzat de acută insuficiență renală sau tromboza vaselor care alimentează inima sau creierul.

Important! Tipare zilnice în dezvoltare crize hemolitice nu a fost găsit.

În cazuri rare, boala poate avea și un curs lung calm, sunt descrise cazuri izolate de recuperare.

Diagnosticare

Pe primele etape diagnosticul bolii este dificil din cauza manifestării disparate simptome nespecifice. Uneori este nevoie de câteva luni de observație pentru a pune un diagnostic. simptom clasic- colorarea specifica a urinei - se manifesta in timpul crizelor si nu la toti pacientii. Motivele suspiciunii de boala Marchiafava-Micheli sunt:

• deficit de fier de etiologie necunoscută;
• tromboză, dureri de cap, accese de durere în partea inferioară a spatelui și a abdomenului fără un motiv aparent;
• anemie hemolitică de origine necunoscută;
• topirea celulelor sanguine, însoțită de pancitopenie;
• complicații hemolitice asociate cu transfuzia de sânge proaspăt de la donator.

În procesul de diagnosticare, este important să se stabilească faptul că eritrocitelor intravasculare cronice și să se identifice semnele serologice specifice ale HPN.

În complexul de studii cu suspiciune de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, pe lângă analize generale se efectuează urina și sângele:

• determinarea conținutului de hemoglobină și haptoglobină din sânge;
• imunofenotiparea prin citometrie în flux pentru a identifica populațiile de celule defecte;
• teste serologice, în special testul Coombs.

Necesar diagnostic diferentiat cu hemoglobinurie și anemie de altă etiologie, în special autoimună anemie hemolitică. Simptome comune sunt anemie, icter, bilirubină crescută în sânge. Mărirea ficatului sau/și a splinei nu este observată la toți pacienții

semne	hemolitic autoimun anemie	PNG
Testul Coombs	+	-
Conținut crescut de gratuit hemoglobina în plasma sanguină	-	+
Testul Hartmann (zaharoză)	-	+
Testul sunca (acid)	-	+
Hemosiderină în urină	-	+
Tromboză	±	+
hepatomegalie	±	±
Splenomegalie	±	±

Rezultatele testului Hartman și Hem sunt specifice pentru HPN și sunt cele mai importante caracteristici de diagnostic.

Tratament

Ameliorarea crizei hemolitice se realizează prin transfuzii repetate de masă eritrocitară, decongelate sau spălate în prealabil de mai multe ori. Se crede că sunt necesare cel puțin 5 transfuzii pentru a obține un rezultat stabil, cu toate acestea, numărul de transfuzii poate diferi de medie și este determinat de severitatea stării pacientului.

Atenţie! Sânge fără pre-antrenament nu trebuie transfuzat la astfel de pacienți. Transfuzia de sânge la donator exacerba cursul crizei.

Pentru eliminarea simptomatică a hemolizei, pacienților li se poate prescrie nerobol, dar după întreruperea medicamentului, sunt posibile recidive.

În plus, sunt prescrise acid folic, fier, hepatoprotectori. Odată cu dezvoltarea trombozei, se folosesc anticoagulante acțiune directă si heparina.

În cazuri extrem de rare, pacientului i se arată splenectomie - îndepărtarea splinei.

Toate aceste măsuri sunt de susținere, ameliorează starea pacientului, dar nu elimină populația de celule mutante.

Prognosticul bolii este considerat nefavorabil, speranța de viață a pacientului după depistarea bolii cu terapie de întreținere constantă este de aproximativ 5 ani. Singurul tratament eficient este transplantul de măduvă osoasă roșie, care înlocuiește populația de celule mutante.

Datorită ambiguității cauzelor și factorilor de risc pentru dezvoltarea patologiei, prevenirea ca atare este imposibilă.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) (boala Marchiafava-Micheli) este o boală dobândită rară caracterizată prin anemie hemolitică cronică, hemoglobinurie intermitentă sau persistentă și hemosiderinurie, tromboză și citopenie din sângele periferic.

PNH este o boală clonală a măduvei osoase rezultată dintr-o mutație a unei celule stem din sânge. Consecința mutației este apariția unei clone de celule hematopoietice anormale cu un defect în membrana citoplasmatică, făcându-le hipersensibile la complement într-un mediu acid.

Epidemiologie. Timp de 1 an, sunt detectate 2 noi cazuri de HPN la 1 milion de persoane. Ceva mai des persoanele de 20-40 de ani se îmbolnăvesc, indiferent de sex.

Etiologie APG nu a fost suficient studiat. Clonalitatea dovedită a bolii ne permite să vorbim despre rolul factorilor etiologici care pot provoca mutația celulei stem din sânge.

Patogeneza. O mutație a celulelor stem din sânge are ca rezultat dezvoltarea unei clone anormale de celule din măduva osoasă care dă naștere la anormale celule roșii din sânge, granulocite și trombocite.

La nivel genetic, cauza PNH este o mutație punctuală a genei PIG asociată cu un cromozom X activ. Această mutație perturbă sinteza ancorei glicozilfosfatidilinozitolului (ancora GPI), care este responsabilă pentru atașarea unui număr de proteine ​​​​membranare la membrana celulară.

Consecința mutației unei celule stem sanguine este dobândirea de către descendenții săi a unei sensibilități deosebite la complement datorită restructurării structurii membranei citoplasmatice a acestora. Ca boală clonală, PNH se poate transforma în ONELL (cel mai frecvent leucemie eritroblastică acută) și MDS. AA se dezvoltă la 25% dintre pacienții cu HPN.

tablou clinic.În cele mai multe cazuri, boala se manifestă prin simptome de anemie: slăbiciune, oboseală, dificultăți de respirație, palpitații, amețeli. Crizele hemolitice pot fi declanșate de infecție, efort fizic intens, intervenții chirurgicale, menstruație și medicamente. În forma clasică a bolii, criza hemolitică se dezvoltă de obicei noaptea, când există o anumită schimbare a pH-ului sângelui în partea acidă. În acest caz, după trezire, apare urină neagră. Hemoglobinuria este de obicei considerată un semn caracteristic, dar nu este obligatoriu. Un simptom mai persistent este hemosiderinuria. Hemoliza poate fi însoțită de dureri în regiunile lombare, epigastrice, în oase și mușchi, greață și vărsături și febră.

La examinare: paloare, icter, colorarea bronzului a pielii și splenomegalie. Crizele hemolitice sunt înlocuite cu relativ stare calmă, în care gradul de hemoliză și severitatea manifestărilor clinice sunt reduse. Pacienții sunt predispuși la tromboză, ducând la moarte (tromboză a vaselor cerebrale, vasele coronare inima, vasele mari ale cavității abdominale și ficatul). Ocluzia glomerulilor rinichilor este cauza insuficienței renale acute. Acumularea excesivă de fier în rinichi (hemosideroza) poate provoca IRC. Diagnosticare.

Ideea principală a PNH se dezvoltă atunci când sunt detectate semne clinice și de laborator ale hemolizei intravasculare:

anemie normocromă;

Creșterea numărului de reticulocite;

Apariția urinei negre (hemoglobinurie);

Detectarea hemosiderinei în urină;

Durere în regiunea lombară și epigastrică.

Suspiciunea de PNH crește atunci când toate semnele de mai sus sunt combinate cu modificări ale hemogramei: sunt detectate anemie normocromă, leucopenie și trombocitopenie. Există o deficiență de fier, acid folic din cauza aportului limitat de acid folic din alimente. Identificarea trombozelor repetate ajută, de asemenea, la diagnostic.

Absența semnelor de hemoliză intravasculară (de exemplu, în perioada intercriză) face dificilă diagnosticarea HPN. Într-o astfel de situație, se poate suspecta existența unei boli doar cu o analiză amănunțită a datelor anamnestice.

Pentru a confirma sau exclude HPN, trebuie efectuat un test Hem și/sau un test cu zaharoză. Aceste teste pot detecta sensibilitatea crescută a eritrocitelor la complement într-un mediu acid, chiar și în absența manifestărilor clinice ale hemolizei intravasculare. Un rezultat pozitiv obținut prin efectuarea oricăreia dintre aceste teste este o condiție necesară și suficientă pentru stabilirea HNP. Rezultate negative ambele teste exclud diagnosticul de HPN.

Relativ recent, pentru verificarea diagnosticului de PNH, a început să fie utilizată metoda citometriei în flux, bazată pe determinarea expresiei reduse a CB-55 și CB-59 pe eritrocite, CB-14 pe monocite, CB-16 pe granulocite și CB -58 pe limfocite. Potrivit unor rapoarte, această metodă nu este inferioară probelor considerate mai sus în ceea ce privește fiabilitatea sa.

Patologia măduvei osoase: hiperplazia moderată a germenului eritroid al hematopoiezei. Numărul de precursori granulocitari și megalocite este redus. În unele cazuri, pot fi detectate câmpuri de hipoplazie pronunțată, reprezentate de stroma edematoasă și celule adipoase.

Diagnostic diferentiat. La identificarea semnelor de hemoliză intravasculară, diagnosticul este simplu, deoarece gama de boli cu hemoliză intravasculară este limitată. Dificultăți în acest grup pot fi întâlnite numai atunci când se face distincția între PNH și AIHA cu hemolizine termice. Ambele boli sunt foarte asemănătoare în tablou clinic, dar cu HPN, numărul de leucocite și (sau) trombocite este adesea redus. În cele din urmă, metodele imunologice pentru detectarea anticorpilor din clasa hemolizinelor în serul sanguin al pacientului și (sau) anticorpilor anti-eritrocitari fixați pe suprafața eritrocitelor rezolvă în cele din urmă îndoielile. În toate cazurile de depistare a hemolizei intravasculare, pare oportună includerea unui test de zaharoză și (sau) a unui test Hem în numărul de teste prioritare.

Când este detectată citopenia și nu există semne clinice și de laborator de hemoliză intravasculară, este nevoie de diagnostic diferențial cu boli însoțite de tricitopenie în sângele periferic. Efectuarea unui examen citologic al măduvei osoase va restrânge ușor intervalul de căutare a diagnosticului diferențial.

Tratament. Tratamentul patogenetic pentru HPN este transplantul de măduvă osoasă de la un donator histocompatibil. Dacă este imposibil să selectați un donator pentru mielotransplant, atunci se efectuează terapia simptomatică care vizează oprirea complicațiilor care apar și terapia de înlocuire cu eritrocite spălate sau eritrocite spălate dezghețate. Utilizarea prednisolonului sau a altor corticosteroizi și (sau) imunosupresoare nu are efect din cauza lipsei unui punct de aplicare pentru acțiunea acestor medicamente.

Prognoza. Speranța de viață a pacienților este în medie de 4 ani. Au fost descrise cazuri de remisiuni spontane prelungite.

Prevenirea. Nu există o prevenire eficientă a HPN. Heparina este prescrisă pentru prevenirea și tratamentul trombozei. Reopoliglyukin este, de asemenea, utilizat pentru a îmbunătăți reologia.

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Micheli)- o boală care apare odată cu dezvoltarea anemiei și hemoglobinuriei din cauza hemolizei intravasculare cronice.

Etiologie și patogeneză

Cauza hemolizei intravasculare este apariția în fluxul sanguin clone patologice de celule stem hematopoietice. Apariția celulelor patologice este asociată cu o mutație a genei PIG-A situată pe cromozomul X. Aceasta duce la pierdere membranele celulare glicozilfosfatidilinozitol ancora - o proteină care poate inhiba activitatea unor componente ale sistemului complement. Astfel, celulele cărora le lipsește această proteină sunt mai sensibile la complement. Astfel de clone patologice de eritrocite, leucocite și trombocite supraviețuiesc datorită rezistenței la moartea apoptotică.

Eritrocitele pacienților sunt de obicei împărțite în trei tipuri. Primul grup include celule cu reacție normală pentru complement, al doilea tip are o sensibilitate moderat crescută la componentele complementului, al treilea tip de eritrocite are cea mai mare sensibilitate la complement - sensibilitatea este de zece ori mai mare decât cea a celulelor normale. La majoritatea pacienților se găsesc globule roșii de primul și al doilea tip.

Distrugerea globulelor roșii are loc în interiorul vaselor. Hemoglobina liberă rezultată se leagă de haptoglobina serică, apoi complexul rezultat este distrus de sistemul reticuloendotelial. Cu toate acestea, în cazul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, hemoliza eritrocitelor este atât de mare încât capacitatea de legare a haptoglobinei este epuizată mai devreme sau mai târziu. Format în în număr mare hemoglobina liberă și fierul nu pot fi utilizate complet de sistemul reticuloendotelial, care se manifestă prin hemoglobinurie și hemosiderinurie.

Neutrofilele pacienților se caracterizează, de asemenea, printr-o sensibilitate crescută la complement, dar distrugerea lor nu are loc înainte de termen. Patologia acestor celule se exprimă printr-o scădere a capacității de fagocitoză, chemotaxie și, de asemenea, a capacității de a exercita acțiune bactericidă. Neutropenia detectată la pacienții cu boala Marchiafava-Micheli nu este asociată cu distrugerea acestor celule, ci cu hipoplazia măduvei osoase.

Datorită patologiei limfocitelor la pacienții cu boala Marchiafava-Micheli, există o scădere a nivelului de imunoglobuline G, procesul de apoptoză și reacțiile de hipersensibilitate de tip întârziat sunt perturbate. Acest lucru duce la o susceptibilitate frecventă a acestor oameni la boli infecțioase.

Trombocitele din hemoglobinuria paroxistica nocturnă sunt hipersensibile la componentele complementului și la inductorii de agregare, rezultând o incidență crescută a complicațiilor tromboembolice la pacienți.

Tabloul clinic

Boala Marchiafava-Micheli este cea mai frecventă la indivizi Varsta frageda. În tabloul clinic ies în prim-plan semnele unei crize hemolitice, care pot apărea după factori provocatori - creșterea activității fizice, infecții, vaccinare. Există dovezi ale posibilității dezvoltării unei crize hemolitice la recepție acid ascorbicși preparate de fier.

Pacienții se plâng adesea de slăbiciune, durere paroxistica V regiunea lombară sau în abdomen, cefalee.

Pielea pacienților cu boala Marchiafava-Micheli este palidă și icterică, la unii pacienți se dezvoltă hepato- și splenomegalie în timp.

Boala și-a primit numele datorită particularității în care hemoglobinuria, manifestată prin întunecarea urinei, uneori până la colorarea ei în negru, apare numai noaptea și la primele ore ale dimineții. În timpul zilei, toate porțiunile ulterioare de urină devin ușoare.

O complicație a bolii poate fi tromboza venelor hepatice, a venei cave inferioare, afectarea vaselor mezenterice și a vaselor sistemului portal.

Nu este neobișnuit ca pacienții cu boala Marchiafava-Micheli să sângereze, fie din cauza trombocitopeniei, fie din cauza lezării venelor varicoase. Majoritatea pacienților suferă încălcări grave funcția rinichilor, 10% mor din cauza complicațiilor infecțioase.

Diagnosticare

Hemograma dezvăluie celule roșii din sânge forma normala, prezența normoblastelor și policromatofiliei. Cu o pierdere prelungită și abundentă de fier, imaginea sângelui devine ca în anemie cu deficit de fier- eritrocite hipocrome cu tendinta la microcitoza. Numărul de leucocite și trombocite la pacienți este redus, totuși, spre deosebire de anemia aplastică, cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă, se observă o concentrație crescută de reticulocite în sânge.

Puncția măduvei osoase relevă hiperplazia eritroidă, adesea - hipoplazia măduvei osoase.

ÎN analiza biochimicăÎn sânge, prezența bolii Marchiafava-Micheli poate fi indicată de o creștere a bilirubinei, hemoglobinei libere și methemoglobinei, o concentrație puternic redusă de haptoglobină.

Analiza biochimică a urinei pacienților cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă relevă o concentrație crescută de hemoglobină liberă și fier. Un semn important de diagnostic al hemoglobinuriei paroxistice nocturne este detectarea hemosiderinuriei și a detritusului sanguin în urină.

De mare importanță în examinarea pacienților este testul Hema și testul sucrozei, care relevă hipersensibilitate celule sanguine pentru a completa.

Tratament

singura metoda radicala tratamentul poate fi considerat un transplant de măduvă osoasă, după care pacienții sunt forțați să ia medicamente citotoxice, de exemplu, ciclosporina A, pentru a preveni respingerea transplantului.

Dacă transplantul nu este posibil, utilizați terapie simptomatică. Constă, în primul rând, în stoparea crizelor hemolitice prin efectuarea unor măsuri de detoxifiere. Intrucat majoritatea pacientilor cu boala Marchiafava-Micheli au capacitate compensatorie redusa pentru regenerarea maduvei osoase, transfuziile de sange de substitutie sunt indicate in cazul hemolizei intense a hematiilor. Pentru aceasta se folosesc medii de transfuzie de eritrocite spălate.

Un loc important în tratamentul pacienţilor cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă îl ocupă anticoagulantele. Pentru prevenirea complicațiilor trombolitice se preferă anticoagulantele indirecte.