boala PNG. Cauze, simptome și tipuri de hemoglobinurie
Materialele sunt prezentate din ghid de studiu Universitatea RUDN
anemie. Clinică, diagnostic și tratament / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. - M .: SRL „Agenția de Informații Medicale”, 2013. - 264 p.
Copierea și reproducerea materialelor fără specificarea autorilor este interzisă și pedepsită de lege.
Paroxistică hemoglobinurie nocturnă(PNH) este o anemie hemolitică clonală dobândită asociată cu un defect al membranei celulelor sanguine, prin urmare boala este considerată în grupul membranopatiilor și este singura membranopatie dobândită dintre bolile acestui grup. Mutația care duce la defectul membranei în PNH are loc la nivelul celulei stem pluripotente, iar cauza mutației rămâne neclară.
PNH apare cu o frecvență de 1:500.000 din populație. Oamenii de toate grupele de vârstă se îmbolnăvesc, dar mai des - la vârsta de 30 - 40 de ani. Bărbații și femeile se îmbolnăvesc la fel de des.
Etiologie și patogeneză
Mutația punctuală a unei gene PIGA pe cromozomul 22 sau cromozomul X al unei celule stem pluripotente (PSC) duce la perturbarea formării acidului fosfatidilinolinic și a proteinelor pe suprafața celulelor sanguine CD 55 și CD 59, care formează în celulele normale un sistem care blochează efectul dăunător asupra membranei complementului activat datorită formării unei cascade. CD 5b -9 - un complex care are un efect proteolitic asupra membranei celulare.
Astfel, absența factorilor de pe suprafața celulelor sanguine care împiedică funcția complementului duce la liza eritrocitelor, neutrofilelor și trombocitelor defecte.
Cu PNH, există două clone în sângele pacienților: normale și patologice, iar tabloul clinic și severitatea evoluției bolii depind în mare măsură de raportul dintre aceste clone.
Clinica
Acțiunea proteolitică a complementului activat duce la distrugerea intravasculară a eritrocitelor defecte, care se manifestă prin hemoglobinurie. Activarea complementului are loc noaptea în timpul somnului, din cauza unei schimbări a pH-ului către partea acidă.
Din punct de vedere clinic, hemoliza în timpul somnului se manifestă prin eliberarea de urină neagră în timpul diurezei matinale, plângeri de stare de rău, amețeli și apariția îngălbenirii sclerei. În plus, hemoliza poate provoca boli infecțioase și anumite medicamente.
Pe lângă simptomele anemice asociate cu hemoliză, rol important joacă în clinica PNG complicatii trombotice, cauzată de eliberarea tromboplastinei și a unui număr de enzime active din celulele distruse.
Adesea, una dintre primele plângeri ale pacientului este durerea abdominală, simulând o varietate de patologie abdominală acută. Durerea abdominală este asociată cu tromboza arterelor mezenterice mici.
Tromboflebitaapare la 12% dintre pacienții cu HPN și poate proceda în moduri diferite. Într-una dintre opțiuni, starea pacienților în afara crizelor este destul de satisfăcătoare, conținutul Hb – aproximativ 80 – 90 g/l. La alți pacienți, crizele hemolitice severe se succed una după alta, ducând la anemie severă. Ele sunt adesea însoțite de complicații trombotice.
Date de laborator
În timpul unei crize hemolitice, pot exista o scădere bruscă niveluri de hemoglobină de până la 20 g/l și mai jos și o scădere paralelă a numărului de eritrocite. În perioada de remisie, conținutul Hb iar eritrocitele crește, totuși, în cazuri rare ajunge limita inferioară Spre deosebire de majoritatea membranopatiilor, un defect al membranei eritrocitare în HPN nu este însoțit de modificări caracteristice forme eritrocite patologice. Anemia în majoritatea cazurilor este normocitară și normocromă. Cu toate acestea, cu o pierdere semnificativă de fier în urină (ca urmare a hemoglobinuriei și hemosiderinuriei), se dezvoltă hipocromia eritrocitară. Conținutul de reticulocite este crescut, dar într-o măsură mult mai mică decât în membranopatiile congenitale cu o intensitate similară a hemolizei. Nu au fost detectate hemoglobine anormale și o scădere a activității enzimelor (cu excepția acetilcolinesterazei) în eritrocitele cu PNH. Rezistența osmotică a eritrocitelor nu este modificată. În timpul incubației eritrocitelor pacienților cu HPN în condiții sterile, autohemoliza este mai mare decât în mod normal, care, totuși, nu scade atunci când se adaugă glucoză.
Numărul de leucocite în majoritatea cazurilor este redus din cauza neutropeniei. Uneori există o deplasare la stânga în leucogramă.
Numărul de trombocite este de obicei redus. Funcțiile trombocitelor nu sunt afectate.
La cercetare măduvă osoasă Hiperplazia eritroidă și semnele de insuficiență a hematopoiezei măduvei osoase sunt detectate sub forma unei încălcări a maturării eritrocitelor și a elementelor granulocitare, precum și a unei scăderi a numărului de megacariocite, adesea cu o încălcare a șiretului. trombocite. La unii pacienți cu HPN, alături de semne de dishematopoieză, se constată și hipoplazia măduvei osoase, caracteristică anemiei aplastice.
În cazurile în care eritrocite PNH sensibile la complement și simptome de hemoliză intravasculară sunt găsite la pacienții cu aplazie hematopoietică stabilită anterior, este diagnosticat sindromul PNH, care s-a dezvoltat pe fondul anemiei aplastice.
Cu toate acestea, trebuie să se știe de cazurile rare de HPN care se termină cu anemie aplastică din cauza epuizării hematopoiezei măduvei osoase prin crize hemolitice severe și alte efecte adverse (infecții, anumite medicamente etc.).
Un semn important de laborator al HPN este hemoglobinuria. Conținutul de hemoglobină liberă în plasmă din cauza distrugerii intravasculare a eritrocitelor din HPN, în funcție de severitatea hemolizei, variază de la 11 la 280 mg% (cu o rată de până la 4 mg%).
Conținutul de bilirubină nu este de obicei crescut brusc, în principal din cauza fracției neconjugate. Nivelul fierului seric din HNP depinde de faza bolii: în crizele hemolitice, datorită eliberării fierului hemoglobinei în plasmă, se observă feritinemie, iar în perioada unui curs calm, datorită pierderii fierului în urina, se observă hipoferitinemie. Deficiența de fier în HPN, spre deosebire de anemia feriprivă, este însoțită de o scădere simultană a capacității totale și latente de legare a fierului, aparent datorită deficienței sintezei transferinei în ficat.
În studiul urinei la majoritatea pacienților cu HPN, este detectată hemoglobinuria. Cu PNH, hemoglobina apare în urină la o concentrație relativ scăzută în plasmă, ceea ce este asociat cu o scădere a conținutului de haptoglobină plasmatică. În timpul excreției hemoglobinei de către rinichi, o parte din aceasta este reabsorbită și depusă în epiteliul tubulilor sub formă de hemosiderina, care este apoi excretată în urină. Interesant este că hemosiderinuria în HPN poate fi surprinsă mai des decât hemoglobinuria, deoarece se dezvoltă și în afara crizei hemolitice.
Diagnosticareboala este asociată cu identificarea unei caracteristici tablou clinic, semne de laborator ale hemolizei intravasculare (hemoglobinemie (culoarea roșie a serului sanguin după centrifugare), o scădere a haptoglobinei în sânge, o ușoară bilirubinemie indirectă, o creștere a LDH, hemoglobinurie, hemosiderinurie). Diagnosticul HPN se bazează pe detectarea eritrocitelor sensibile la complement, caracteristice acestei boli. În acest scop sunt folosite Testul cu acid Hem si mai sensibil testul zaharozei.
La stadializarea testului Hema, eritrocitele studiate sunt incubate în ser normal acidificat la pH 6,4. În aceste condiții, numai eritrocitele sensibile la complement sunt lizate. Trebuie amintit că, cu un conținut scăzut de eritrocite PNH în sângele pacientului și cu activitate scăzută a complementului în ser, testul Hem poate da rezultate negative.
Mai sensibil este testul de zaharoză, în care eritrocitele studiate și o cantitate mică de ser normal sunt plasate într-o soluție izotonică de zaharoză. In conditii sub tensiuneîntr-un mediu de zaharoză are loc fixarea mai activă a complementului pe suprafața eritrocitelor și liza eritrocitelor PNH sensibile la complement.
Dovada prezenței unei clone PNH este detectarea pe membrana celulară a semnelor caracteristice de deteriorare a genei PIG A. Metode moderne Citofluorometria în flux face posibilă determinarea prezenței eritrocitelor cu o deficiență completă sau parțială a moleculelor CD59 pe membrană, cu toate acestea, eritrocitele patologice nu pot fi întotdeauna detectate, având în vedere prezența hemolizei lor pronunțate. Cel mai de încredere este studiul granulocitelor monocitelor, deoarece celulele nucleate sunt mai puțin susceptibile la acțiunea complementului.
Tratament
Din cauza lipsei de idei clare despre patogeneza HPN, tratamentul acestei boli este în prezent simptomatic.
Pentru combaterea anemiei se folosesc transfuzii de sânge de substituție, a căror frecvență depinde de severitatea hemolizei și de activitatea compensatorie a măduvei osoase. Trebuie amintit că transfuzia de sânge integral proaspăt la pacienții cu HPN este adesea însoțită de o creștere a hemolizei. Motivul acestei reacții este neclar. Pacienții cu HPN tolerează mai bine transfuziile de sânge integral sau masa eritrocitară de depozitare pe termen lung (mai mult de 7-8 zile) și transfuziile de eritrocite spălate de 3-5 ori eliberate de leucocite și trombocite. Utilizarea eritrocitelor spălate este cea mai bună metodă transfuziologică în tratamentul HPN. Când apare și o reacție la eritrocitele spălate din cauza dezvoltării izosensibilizării, este necesară o selecție individuală a unui donator în funcție de reacția Coombs indirectă (Fig. 12).
Un loc important în tratamentul HPN îl ocupă preparate de fier și hormoni androgeni. Terapia cu preparate cu fier este recomandată pacienților cu HPN în cazul depistarii hipocromiei eritrocitare și scăderii nivelului de fier seric în perioada cursului calm al bolii. Preparatele de fier trebuie utilizate cu atenție (în doze mici și numai peros ), întrucât capacitatea acestora de a provoca crize hemolitice severe la unii pacienţi cu HPN este cunoscută.
Utilizarea androgenilor în HPN se bazează pe efectul stimulator al acestor hormoni asupra eritropoiezei. Numirea Nerabol sau a analogilor săi la o doză de 30 - 40 mg / zi contribuie la mai mult recuperare rapida nivelurile hemoglobinei după un episod hemolitic și, prin urmare, reduce semnificativ nevoia de hemotransfuzii. Deosebit de eficientă este utilizarea androgenilor în HPN cu hipoplazie hematopoietică.
Tactica de tratare a complicațiilor trombotice depinde de localizarea trombozei, durata acestora și starea sistemului de coagulare. În cazurile în care această complicație amenință viața pacientului, este necesară utilizarea terapiei trombolitice și anticoagulante complexe (fibrinolizină sau urokinază, un acid nicotinic, heparină și anticoagulante acţiune indirectă) conform regulilor terapeutice generale şi în doze suficiente.
Deoarece există raportări de creștere a hemolizei după administrarea de heparină, acest anticoagulant trebuie utilizat cu mare precauție.
Splenectomia pentru HPN nu este indicată deoarece perioada postoperatorie adesea complicat de tromboza vaselor mezenterice. Riscul de intervenție chirurgicală este acceptabil doar dacă există simptome severe hipersplenism: leucopenie profundă complicată de infecții frecvente și/sau trombocitopenie, însoțită de sindrom hemoragic sever.
A fost dezvoltat un medicament modern modificat genetic Eculizumab (eculizumab) (Soliris, SOLIRIS®), care este înregistrat de FDA (Food and Drug Administration) pentru tratamentul copiilor și adulților care suferă de HPN. Eculizumab este un anticorp monoclonal umanizat glicozilat, imunoglobulina kappa (IgG2/4k), care se leagă de proteina C5 a complementului uman și inhibă activarea lizei celulare mediate de complement. Anticorpul constă din regiuni constante ale imunoglobulinei umane și regiuni deterministe complementare ale imunoglobulinei de șoarece încorporate în regiunile variabile ale lanțurilor ușor și grele. anticorp uman. Eculizumab conține două lanțuri grele de 448 de aminoacizi fiecare și două lanțuri ușoare de 214 aminoacizi fiecare. Greutatea moleculară este 147870 Da. Eculizumab este produs în celule NS0 de mielom de șoarece cultivate și purificat prin cromatografie de afinitate și schimb de ioni. În procesul de producție al substanței sunt incluse și procesele de inactivare specifică și de îndepărtare a virușilor.
Eculizumab inhibă activitatea terminală a complementului uman, având o mare afinitate pentru componenta sa C5. Ca urmare, divizarea componentei C5 în C5a și C5b și formarea complexului de complement terminal C5b-9 sunt complet blocate. Astfel, eculizumab restabilește reglarea activității complementului în sânge și previne hemoliza intravasculară la pacienții cu HPN. Pe de altă parte, deficitul de complement terminal este însoțit de o incidență crescută a infecțiilor cu microorganisme încapsulate, în principal infecție meningococică. În același timp, eculizumab menține conținutul de produse de activare precoce a complementului necesar pentru opsonizarea microorganismelor și excreție. complexe imune. Numirea la pacienți a medicamentului Soliris este însoțită de o scădere rapidă și stabilă a activității complementului terminal. La majoritatea pacienților cu HPN, o concentrație plasmatică de eculizumab de aproximativ 35 μg/ml este suficientă pentru a inhiba complet hemoliza intravasculară indusă de activarea complementului terminal.
Cu rezultate clinice noi unice și oportunități terapeutice emergente pentru medicii conservatori viață plinăși sănătatea pacienților, Eculizumab a fost înregistrat într-o manieră accelerată, fără o a treia fază cercetare clinica- acest lucru va salva multe vieți, atât copii, cât și adulți.
În acest sens, în urma înregistrării în Statele Unite, Comitetul European pentru medicamente a emis un aviz pozitiv privind înregistrarea accelerată a Eculizumab în Europa, care este, de asemenea, așteptată în viitorul apropiat.
Luand in considerare cost ridicat eculizumab, incapacitatea sa de a acționa asupra cauzei bolii și faptul că trebuie utilizat toată viața, este cel mai aplicabil unei strategii de rezervă concepute special pentru pacienții cu un număr mare de celule HPN sau pentru pacienții cu tendință de a tromboză, indiferent de magnitudinea clonei PNG.
În prezent singura cale tratament radical PNH este un transplant alogen de măduvă osoasă.
Curs și prognoză
Prognosticul depinde de severitatea evoluției bolii de bază, mai rău la pacienții dependenți de transfuzii de sânge, cu tromboză severă. La 10% dintre pacienți se observă remisiuni spontane ale bolii, la alții, transformarea în anemie aplastică, MDS, la 5% - în leucemie acută. Speranța medie de viață este de 10-15 ani.
PNH - cronică și în prezent încă complet boala incurabila. Severitatea HPN și prognosticul depind în mare măsură de mărimea populației de eritrocite sensibile la complement, de capacitatea de compensare a măduvei osoase și de apariția complicațiilor, în special tromboză venoasă. Conceptul de prognostic sever în HPN pt timpuri recenteîn legătură cu introducerea activelor terapie simptomatică s-a schimbat în mare măsură.
Numărul de pacienți care se află într-o stare de compensare clinică și hematologică de mult timp și conducând în acest moment a crescut. imagine normală viaţă. Scăderea frecvenței severe amenintatoare de viata tromboză. La unii pacienți, în timp, există o înmuiere a cursului bolii cu o scădere a proporției de eritrocite sensibile la complement. În cazuri rare, este descrisă dispariția completă a eritrocitelor patologice, ceea ce indică posibilitatea fundamentală de vindecare a bolii.
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) este o boală dobândită care se manifestă prin anemie hemolitică persistentă, hemoglobinurie paroxistică sau persistentă și hemoliză intravasculară. Raritatea acestui tip de anemie hemolitică se caracterizează prin faptul că HPN afectează 1 persoană din jumătate de milion, majoritatea tineri.
Cauzele bolii acest moment timpul nu este cunoscut cu certitudine. Se presupune că apare din cauza apariției unei clone anormale de globule roșii predispuse la hemoliză intravasculară. La rândul său, inferioritatea eritrocitelor este o consecință a defectelor structurale și biochimice ale membranei lor. Se știe că peroxidarea lipidică este activată într-o membrană defectuoasă, ceea ce contribuie la liza rapidă a eritrocitelor, în plus, în proces patologic sunt implicate clone anormale de granulocite si trombocite. Rolul principal în originea complicațiilor trombotice ale HNP aparține distrugerii intravasculare a eritrocitelor și inițierea coagulării sângelui de către factorii eliberați în acest caz. PNH, de regulă, începe treptat și continuă cronic cu crize periodice. Crizele provoacă infecții virale, intervenții chirurgicale, stres psiho-emoțional, menstruația, utilizarea unui număr de medicamente și alimente.
Simptomele hemoglobinuriei paroxistice nocturne
Simptomele HPN în timpul unei crize:
- durere paroxistică în cavitatea abdominală;
- Durere in regiunea lombară;
- icterul pieleși sclera; hipertermie; pastositatea feței;
- culoarea neagră a urinei, în principal noaptea;
- o scădere bruscă a tensiunii arteriale;
- mărirea tranzitorie a splinei;
- încetarea producției de urină.
In unele cazuri criza hemolitică se termină fatal.
Simptome ale PNH în afara crizei:
- slăbiciune generală;
- palid, cu o nuanță icterică colorare a unui tegument;
- anemie;
- tendință la tromboză; hematurie; elevat presiunea arterială; mărirea ficatului; dispnee; bătăile inimii; boli infecțioase frecvente.
Diagnosticare
- Test de sânge: anemie (normocromă, mai târziu hipocromă), leucocitopenie și trombocitopenie moderată, nivelul fierului seric este semnificativ redus.
- Examenul urinei: colorare neagră, hemoglobinurie, hemosiderinurie, proteinurie. Testul Gregersen cu benzidină cu urină este pozitiv.
- Testul specific al lui Ham este pozitiv.
- Testul specific Hartmann este pozitiv.
- Măduva osoasă punctată: hiperplazia germenului hematopoietic roșu, dar cu curs sever Se poate observa și hipoplazia măduvei osoase, o creștere a cantității de țesut adipos din măduva osoasă.
Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne
Tratamentul HPN este simptomatic și constă în principal în transfuzii de sânge substitutive, al căror volum și frecvență depind de „răspunsul” la aceste măsuri. În tratamentul HPN, metandrostenolona se utilizează în doză de 30-50 mg/zi timp de cel puțin 2-3 luni. Lupta împotriva hipoplaziei măduvei osoase se realizează prin administrarea intravenoasă a imunoglobulinei antitimocite în doză de 150 mg/zi, timp de 4 până la 10 zile. Se recomandă administrarea preparatelor de fier per os în doze mici. Uneori efect bun da corticosteroizi doze mari. Hipoplazia măduvei osoase cu dezvoltarea complicațiilor trombotice sunt indicații pentru transplantul de măduvă osoasă. Descris cazuri izolate recuperarea din PNH, în unele cazuri, durata curs favorabil boala este veche de câteva decenii.
Medicamente esențiale
Există contraindicații. Este necesară consultarea de specialitate.
Ce este hemoglobinuria paroxistică nocturnă (boala Marquiafava-Micheli) -
Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Micheli, boala Strübing-Marchiafava)- Anemia hemolitică dobândită asociată cu distrugerea intravasculară a globulelor roșii defecte.
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală dobândită rară, cauzată de distrugerea membranei eritrocitare și caracterizată prin anemie hemolitică cronică, hemoglobinurie intermitentă sau persistentă și hemosiderinurie, evenimente, tromboză și hipoplazie medulară. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este una dintre formele rare de anemie hemolitică. Există 1 caz de această boală la 500.000 de persoane sănătoase. Această boală este de obicei diagnosticată pentru prima dată la persoanele din grupa de vârstă 20-40 de ani, dar poate apărea și la vârstnici.
Ce provoacă / Cauze ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marquiafava-Micheli):
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală dobândită, aparent datorată unei mutații somatice inactivatoare la una dintre celulele stem. Gena mutantă (PIGA) este localizată pe cromozomul X; mutația perturbă sinteza glicozilfosfatidilinozitolului. Acest glicolipid este necesar pentru fixarea unui număr de proteine pe membrana celulară, inclusiv CD55 (un factor care accelerează inactivarea complementului) și protectina.
Până în prezent, la pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă a fost evidențiată absența a aproximativ 20 de proteine pe celulele sanguine. Alături de clona patologică, pacienții au și celule stem și celule sanguine normale. Ponderea celulelor patologice diferă la diferiți pacienți și chiar la același pacient în momente diferite.
De asemenea, se sugerează că hemoglobinuria paroxistică nocturnă rezultă din proliferarea unei clone de celule stem de măduvă osoasă defecte; o astfel de clonă dă naștere la cel puțin trei populații de eritrocite care diferă ca sensibilitate la componentele complementului activate.Sensibilitatea crescută a complementului în cel mai inerente eritrocitelor tinere circulante.
În hemoglobinuria paroxistică nocturnă, leucocitele și trombocitele, precum și eritrocitele, sunt de asemenea caracterizate prin defecte structurale ale membranelor lor. Absența imunoglobulinelor de pe suprafața acestor celule vorbește în favoarea faptului că hemoglobinuria paroxistică nocturnă nu aparține bolilor autoagresive. Datele acumulate indică prezența a două populații independente de eritrocite - patologice (care nu supraviețuiesc până la maturitate) și sănătoase. Uniformitatea deteriorării membranei eritrocitelor, leucocitelor și trombocitelor este un argument în favoarea faptului că, cu cel mai probabil informația patologică este primită de celula precursoare comună a mielopoiezei. Rolul principal în geneza complicațiilor trombotice revine distrugerii intravasculare a eritrocitelor și stimulării procesului de coagulare de către factorii eliberați în timpul degradarii acestora.
Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marquiafava-Micheli):
Datorită absenței a două proteine - factorul de accelerare a degradarii (CD55) și protectina (CD59, un inhibitor al complexului de atac membranar), sensibilitatea eritrocitelor la acțiunea litică a complementului este crescută. Factorul de accelerare a dezintegrarii distruge C3-convertazele și C5-convertazele căilor clasice și alternative, iar protectina previne polimerizarea componentei C9 catalizată de complexul C5b-8 și, prin urmare, perturbă formarea complexului de atac membranar.
De asemenea, trombocitele nu au aceste proteine, dar durata lor de viață nu este scurtată. Pe de altă parte, activarea complementului stimulează indirect agregarea trombocitelor și crește coagularea sângelui. Acest lucru explică probabil tendința la tromboză.
Simptome ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marquiafava-Micheli):
Există forme idiopatice de hemoglobinurie paroxistică nocturnă și hemoglobinurie paroxistică nocturnă ca sindrom care însoțește o serie de boli. Rareori, există și o variantă particulară a hemoglobinuriei nocturne paroxistice idiomatice, a cărei dezvoltare este precedată de o fază de hipoplazie hematopoietică.
Simptomele hemoglobinuriei paroxistice nocturne foarte variabil - de la ușor benign la agresiv agresiv. În forma clasică, hemoliza are loc în timp ce pacientul doarme (hemoglobinurie nocturnă), care se poate datora ușoară scădere pH-ul sângelui noaptea. Cu toate acestea, hemoglobinuria este observată doar la aproximativ 25% dintre pacienți, iar la mulți nu noaptea. În cele mai multe cazuri, boala se manifestă prin simptome de anemie. Pot apărea erupții hemolitice după infecție, severe activitate fizica, intervenție chirurgicală, menstruația, transfuziile de sânge și introducerea preparatelor de fier în scop terapeutic. Hemoliza este adesea însoțită de dureri osoase și musculare, stare de rău și febră. Se caracterizează prin semne precum paloarea, icterul, colorarea bronzului a pielii și splenomegalie moderată. Mulți pacienți se plâng de dificultăți sau dureri la înghițire și adesea apar hemolize și infecții intravasculare spontane.
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă însoțește adesea anemia aplastică, preleucemia, tulburările mieloproliferative și leucemia mieloidă acută. Detectarea splenomegaliei la un pacient cu anemie aplastică ar trebui să servească drept bază pentru examinare pentru a detecta hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
Anemia este adesea severă, cu niveluri de hemoglobină de 60 g/L sau mai mici. Leucopenia și trombocitopenia sunt frecvente. Într-un frotiu sânge periferic, de regulă, se observă o imagine de normocitoză, totuși, cu hemosiderinurie prelungită, apare deficit de fier, manifestat prin semne de anizocitoză și prezența eritrocitelor hipocrome microcitare. Numărul de reticulocite este crescut, cu excepția cazurilor în care există insuficiență medulară. Măduva osoasă este de obicei hiperplazică la debutul bolii, dar hipoplazia și chiar aplazia se pot dezvolta mai târziu.
Nivel fosfataza alcalinăîn neutrofile este redusă, uneori până la absența completă. Pot fi prezente toate semnele de hemoliză intravasculară, dar de obicei se observă hemosiderinurie severă, care duce la deficit de fier. În plus, hemosiderinuria cronică provoacă depuneri de fier în tubii renaliși disfuncția diviziunilor lor proximale. Testul antiglobulinei este de obicei negativ.
Tromboza venoasă apare la aproximativ 40% dintre pacienți și este principala cauză a decesului. Venele cavității abdominale (hepatice, portală, mezenterice și altele) sunt de obicei afectate, ceea ce se manifestă prin sindromul Budd-Chiari, splenomegalie congestivă și dureri abdominale. Tromboza sinusurilor durei mater este mai puțin frecventă.
Diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marquiafava-Micheli):
Diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne trebuie suspectat la pacienții cu anemie hemolitică, însoțită de urină neagră, leuco- și trombocitopenie, complicații trombotice. Importanţă are microscopia sedimentului urinar colorat pentru fier pentru a detecta hemosiderinuria, un test pozitiv cu benzidină Gregersen cu urină.
În sânge se detectează anemie normocromă, care ulterior poate deveni hipocromă. Numărul de reticulocite a crescut ușor. Numărul de leucocite și trombocite este redus. În plasmă, conținutul de hemoglobină liberă este crescut. În unele cazuri, există o scădere a conținutului de fier seric și o creștere a nivelului de bilirubină. Proteinuria și numărul de hemoglobină pot fi detectate în urină.
Mielograma prezintă de obicei semne de creștere a eritropoiezei. În biopsia măduvei osoase, hiperplazia țesutului hematopoietic din cauza creșterii numărului de eritro și normoblaste, acumulării de eritrocite hemolizate în lumenul sinusurilor dilatate, zone de hemoragie. Posibilă creștere a numărului de plasmă și mastocitele. Numărul de granulocite și megacariocite este de obicei redus. La unii pacienti pot fi detectate campuri de devastare, reprezentate de stroma edematoasa, celule adipoase. O creștere marcată a țesutului adipos în măduva osoasă se constată atunci când boala este însoțită de dezvoltarea hipoplaziei hematopoietice.
Testul Ham (testul acidului) și testul Hartman (testul zaharozei) sunt specifice pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă, deoarece se bazează pe semnul cel mai caracteristic pentru această boală - hipersensibilitate Eritrocitele cu defect PNH pentru a completa.
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă poate începe cu hipoplazie hematopoietică anterioară, uneori apare în stadii ulterioare. În același timp, există cazuri cu apariția în diferite stadii ale bolii a semnelor de hemoliză intravasculară, cu teste pozitive de acid și zahăr. În astfel de cazuri, se vorbește despre sindromul PNH sau anemie hipoplazică. Au fost descriși pacienții care au dezvoltat leucemie mieloidă acută și eritromieloză pe fondul hemoglobinuriei paroxistice nocturne, sindrom tranzitoriu de hemoglobinurie paroxistică nocturnă în leucemie mieloblastică acută, osteomieloscleroză și metastaze canceroase la măduva osoasă. În anemia diseritropoietică ereditară cu normoblaste multinucleate, test pozitiv Hema.
În unele cazuri, este necesar diagnostic diferentiatîntre hemoglobinuria paroxistică nocturnă și anemia hemolitică autoimună cu hemolizine termice, când un test de zaharoză poate da rezultat fals pozitiv. Un diagnostic corect este ajutat de un test cu zaharoză încrucișată folosind serul sanguin al pacientului și eritrocitele donatoare, care relevă prezența hemolizinelor. În proba de zaharoză, activarea complementului este asigurată de puterea ionică scăzută a soluției de incubare. Acest test este mai sensibil, dar mai puțin specific decât testul Ham.
Cea mai sensibilă și specifică metodă este citometria în flux, care vă permite să stabiliți absența protectinei și un factor care accelerează inactivarea complementului pe eritrocite și neutrofile.
Diagnostic diferentiat efectuate cu unele forme de anemie hemolitică autoimună, care apar cu hemoliză intravasculară, boli de rinichi (cu proteinurie severă), anemie aplastică, intoxicație cu plumb. Cu anemie severă sunt indicate transfuzii de eritrocite spălate cu soluție izotonică de clorură de sodiu; pentru prevenirea și tratamentul trombozei - terapie anticoagulantă. Deficitul de fier este tratat cu suplimente de fier. Sunt utile preparatele cu tocoferol, precum și hormonii anabolizanți (nerobol, retabolil).
Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marchiafava-Micheli):
Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne simptomatic deoarece terapie specifică nu exista. Principala metodă de terapie pentru pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă sunt transfuzii de eritrocite spălate (de cel puțin 5 ori) sau dezghețate, care, de regulă, sunt bine tolerate de către pacienți pentru o lungă perioadă de timp și nu provoacă izosensibilizare. Transfuziile de sânge integral sau globule roșii proaspăt preparate cu o perioadă de valabilitate mai mică de 7 zile sunt contraindicate din cauza posibilității de creștere a hemolizei, a dezvoltării crizelor de hemoglobinurie datorită prezenței leucocitelor în aceste medii de transfuzie, ceea ce duce la formarea. a anticorpilor antileucocitari si activarea complementului.
Volumul și frecvența transfuziilor depind de starea pacientului, de severitatea anemiei și de răspunsul la terapia de transfuzie de sânge în curs. La pacientii cu hemoglobinurie paroxistica nocturna, cu transfuzii frecvente, se pot produce anticorpi antieritrocitari si antileucocitari.
În aceste cazuri, masa eritrocitară este selectată în funcție de test indirect Coombs, se spală în mod repetat cu ser fiziologic.
În tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne, nerobolul este utilizat în doza zilnica 30-50 mg timp de cel puțin 2-3 luni. Cu toate acestea, la un număr de pacienți, după întreruperea medicamentului sau în timpul tratamentului, se observă o creștere rapidă a hemolizei. Uneori, utilizarea medicamentelor din acest grup este însoțită de o schimbare teste funcționale ficat, de obicei reversibil.
Pentru combaterea hipoplaziei măduvei osoase, se utilizează de obicei imunoglobulina antitimocitară, ca în anemia aplastică. Se administrează intravenos o doză totală de 150 mg/kg timp de 4-10 zile.
La pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă, din cauza pierderii constante de fier, se dezvoltă adesea deficiența acestuia în organism. Deoarece o creștere a hemolizei este adesea observată pe fondul luării preparatelor cu fier, acestea ar trebui utilizate per os și în doze mici. Anticoagulantele sunt indicate dupa intervenție chirurgicală, cu toate acestea, acestea nu trebuie administrate mult timp. Există o serie de rapoarte despre dezvoltarea bruscă a hemolizei după introducerea heparinei.
Unii pacienți au fost raportați că răspund bine la corticosteroizi în doze mari; androgenii pot fi de ajutor.
Hipoplazia și tromboza măduvei osoase, în special la pacienții tineri, sunt indicații pentru transplantul de măduvă osoasă compatibilă cu HLA din frate sau surori (dacă există) deja activate stadiu timpuriu boli. Pentru a distruge clona patologică a celulelor, chimioterapia convențională pregătitoare este suficientă.
Eficacitatea splenectomiei nu a fost stabilită, iar operația în sine este slab tolerată de către pacienți.
Ce medici ar trebui să contactați dacă aveți hemoglobinurie paroxistică nocturnă (boala Marquiafava-Micheli):
Ești îngrijorat de ceva? Doriți să aflați informații mai detaliate despre Hemoglobinuria Nocturnă Paroxistică (boala Marquiafava-Micheli), cauzele, simptomele, metodele de tratament și prevenire, cursul bolii și dieta după aceasta? Sau ai nevoie de o inspecție? Poti rezervati o programare la medic– clinica Eurolaborator mereu la dispozitia ta! Cei mai buni doctori te examinează, studiază semnele externe și ajută la identificarea bolii după simptome, te sfătuiește și asigură avea nevoie de ajutor si puneti un diagnostic. poti si tu sunați la un medic acasă. Clinica Eurolaborator deschis pentru tine non-stop.
Cum să contactați clinica:
Telefonul clinicii noastre din Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multicanal). Secretarul clinicii va alege o zi și o oră convenabile pentru a vizita medicul. Coordonatele și direcțiile noastre sunt indicate. Uită-te mai detaliat despre toate serviciile clinicii pe ea.
(+38 044) 206-20-00
Dacă ați efectuat anterior vreo cercetare, asigurați-vă că duceți rezultatele la o consultație cu un medic. Dacă studiile nu au fost finalizate, vom face tot ce este necesar în clinica noastră sau cu colegii noștri din alte clinici.
Tu? Trebuie să fii foarte atent la sănătatea ta generală. Oamenii nu acordă suficientă atenție simptomele boliiși nu vă dați seama că aceste boli pot pune viața în pericol. Sunt multe boli care la început nu se manifestă în corpul nostru, dar în final se dovedește că, din păcate, este prea târziu să le tratăm. Fiecare boală are propriile simptome specifice, caracteristice manifestări externe- așa-zisul simptomele bolii. Identificarea simptomelor este primul pas în diagnosticarea bolilor în general. Pentru a face acest lucru, trebuie doar să faceți de mai multe ori pe an fi examinat de un medic nu numai pentru a preveni boală cumplită dar și sprijin minte sănătoasăîn corp și în corpul ca întreg.
Dacă doriți să adresați o întrebare unui medic, utilizați secțiunea de consultație online, poate că acolo veți găsi răspunsuri la întrebările dvs. și citiți sfaturi de autoîngrijire. Dacă sunteți interesat de recenzii despre clinici și medici, încercați să găsiți informațiile de care aveți nevoie în secțiune. Înregistrați-vă și pentru portal medical Eurolaborator pentru a fi mereu la curent cele mai recente știriși actualizări ale informațiilor de pe site, care vă vor fi trimise automat prin poștă.
Alte boli din grupul Boli ale sângelui, organelor hematopoietice și tulburări individuale care implică mecanismul imunitar:
| anemie cu deficit de B12 |
| Anemia datorată deficienței sintezei prin utilizarea porfirinelor |
| Anemia datorată unei încălcări a structurii lanțurilor globinei |
| Anemia caracterizată prin transportul de hemoglobine instabile patologic |
| Anemia Fanconi |
| Anemia asociată cu otrăvirea cu plumb |
| anemie aplastica |
| Anemia hemolitică autoimună |
| Anemia hemolitică autoimună |
| Anemia hemolitică autoimună cu aglutinine termice incomplete |
| Anemie hemolitică autoimună cu aglutinine complete la rece |
| Anemia hemolitică autoimună cu hemolizine calde |
| Boli cu lanț greu |
| boala lui Werlhof |
| boala von Willebrand |
| boala lui Di Guglielmo |
| boala de Crăciun |
| boala Marchiafava-Micheli |
| boala Rendu-Osler |
| Boala lanțului greu alfa |
| boala lanțului greu gamma |
| boala Shenlein-Henoch |
| Leziuni extramedulare |
| Leucemie cu celule păroase |
| Hemoblastoze |
| Sindromul hemolitic uremic |
| Sindromul hemolitic uremic |
| Anemia hemolitică asociată cu deficit de vitamina E |
| Anemia hemolitică asociată cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază (G-6-PDH) |
| Boala hemolitică a fătului și a nou-născutului |
| Anemia hemolitică asociată cu deteriorarea mecanică a globulelor roșii |
| Boala hemoragică a nou-născutului |
| Histiocitoză malignă |
| Clasificarea histologică a bolii Hodgkin |
| DIC |
| Deficiența factorilor dependenți de vitamina K |
| Deficiență de factor I |
| Deficit de factor II |
| Deficitul factorului V |
| Deficitul de factor VII |
| Deficit de factor XI |
| Deficitul de factor XII |
| Deficit de factor XIII |
| Anemia prin deficit de fier |
| Modele de progresie tumorală |
| Anemii hemolitice imune |
| Originea ploșnițelor hemoblastozelor |
| Leucopenie și agranulocitoză |
| Limfosarcoame |
| Limfocitom al pielii (boala Caesari) |
| Limfocitomul ganglionilor limfatici |
| Limfocitom al splinei |
| Boala radiațiilor |
| Hemoglobinurie de marș |
| Mastocitoză (leucemie mastocitară) |
| leucemie megacarioblastică |
| Mecanismul de inhibare a hematopoiezei normale în hemoblastoze |
| Icter mecanic |
| Sarcom mieloid (clorom, sarcom granulocitar) |
| mielom multiplu |
| Mielofibroza |
| Încălcări ale hemostazei coagulării |
| A-fi-lipoproteinemie ereditară |
| coproporfirie ereditară |
| Anemia megaloblastică ereditară în sindromul Lesh-Nyan |
| Anemia hemolitică ereditară din cauza activității afectate a enzimelor eritrocitare |
| Deficitul ereditar al activității lecitin-colesterol aciltransferazei |
| Deficit ereditar de factor X |
| microsferocitoză ereditară |
| piropoichilocitoză ereditară |
| Stomatocitoză ereditară |
| Sferocitoză ereditară (boala Minkowski-Chofard) |
| eliptocitoză ereditară |
| eliptocitoză ereditară |
RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2015
Hemoglobinurie paroxistică nocturnă [Marchiafava Micheli] (D59.5)
Oncohematologie
informatii generale
Scurta descriere
Recomandat
Consiliul de experti
RSE pe REM „Centrul Republican
dezvoltarea sanatatii"
Ministerul Sanatatii
și dezvoltare sociala
Republica Kazahstan
din 9 iulie 2015
Protocolul #6
Definiție:
Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (PNH) este o rară, dobândită, care pune viața în pericol, progresivă boala sistemica sânge, caracterizat prin hemoliză intravasculară cronică, insuficiență a măduvei osoase, risc crescut dezvoltarea complicațiilor trombotice, insuficiență renalăși hipertensiune pulmonara. .
Nume protocol: Hemoglobinurie paroxistică nocturnă la adulți
Cod protocol:
Cod ICD -10:
D59.5 - Hemoglobinurie paroxistică nocturnă.
Data dezvoltării protocolului: 2015
Abrevieri utilizate în protocol:
* - medicamente achiziționate ca parte a unui singur import;
AA - anemie aplastică;
AG - hipertensiune arterială;
BP - tensiunea arterială;
ALAT - alanin aminotransferaza;
ASAT - aspartat aminotransferaza;
HIV - virusul imunodeficienței umane;
GGTP - gamaglutamil transpeptidază;
ELISA - imunotest enzimatic;
CT - tomografie computerizată;
LDH-lactat dehidrogenază;
MDS - sindrom mielodisplazic;
MPO - mieloperoxidază;
NE - naftilesterază;
UAC - analiza generala sânge;
PNH - hemoglobinurie paroxistică nocturnă;
sPNH - hemoglobinurie paroxistica subclinica;
TCM - transplant de măduvă osoasă;
UZDG - dopplerografie ultrasonică;
UZDG - dopplerografie ultrasonică;
Ultrasunete - examen cu ultrasunete;
EF - fracția de ejecție;
FGDS - fibrogastroduodenoscopie;
BH - frecvența respiratorie;
HR - ritmul cardiac;
ECG - electrocardiografie;
EchoCG - ecocardiografie;
NMRI - imagistica prin rezonanță magnetică nucleară;
CD - cluster de diferențiere;
HLA - sistem antigen leucocitar uman;
Hb - hemoglobina;
Ht - hematocrit;
Tr - trombocite.
Utilizatori de protocol: terapeuți, medici practică generală, oncologi, hematologi.
Scala nivelului de probe.
|
Clasificare
Clasificare clinică:
Există 3 forme principale de HPN.
1. Forma clasica caracterizat prin semne clinice și de laborator de hemoliză intravasculară fără semne ale altor boli asociate cu insuficiența măduvei osoase (anemie aplastică (AA), sindrom mielodisplazic (MDS), mielofibroză idiopatică).
2. HPN diagnosticată la pacienţii cu AA (AA/PNG), MDS (MDS/PNG)și extrem de rar cu mielofibroză (mielofibroză idiopatică/HNP), atunci când aceste boli au semne clinice și/sau de laborator de hemoliză intravasculară, iar în sângele periferic este detectată o clonă de celule cu fenotip PNH.
3. forma subclinica boli ( AA/sPNH, MDS/sPNH, mielofibroză idiopatică/sPNH) diagnosticat la pacienţii fără clinică şi semne de laborator hemoliza, dar în prezența unei clone minore de celule cu un fenotip PNH (de obicei<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.
Izolarea formei subclinice de HPN nu are o semnificație clinică independentă, dar este necesară pentru a asigura monitorizarea acestor pacienți din cauza probabilității unei creșteri a dimensiunii clonei și a progresiei hemolizei, care poate domina printre manifestările clinice și necesită o terapie adecvată.
Ținând cont de faptul că forma subclinică a HPN în AA și/sau SMD nu are semnificație clinică independentă.
Forma clasică a PNG.
Pacienții cu HPN clasică au de obicei hemoliză intravasculară severă cu lactat dehidrogenază (LDH) seric crescută, reticulocitoză și niveluri scăzute de haptoglobină. În această variantă de HPN, nu există semne morfologice definitive ale altor patologii ale măduvei osoase (AA, MDS, mielofibroză) iar anomaliile cariotipului nu sunt caracteristice.
PNH pe fondul sindroamelor de insuficiență medulară (AA/PNH, MDS/PNH).
La pacienții cu AA/HPN și MDS/HNP sunt diagnosticate semne clinice și de laborator de hemoliză intravasculară. În diferite stadii de dezvoltare a bolii, pot predomina simptomele insuficienței măduvei osoase sau hemolizei intravasculare, iar în unele cazuri există o combinație a acestora. În ciuda faptului că la pacienții cu o clonă de PNH de dimensiune mică, boala se desfășoară de obicei cu simptome minime și sunt observate doar semne de laborator ale hemolizei intravasculare, este necesară monitorizarea (de 2 ori pe an). Acest lucru se datorează faptului că, în timp, extinderea clonei este posibilă cu dezvoltarea hemolizei severe și un risc ridicat de complicații trombotice.
Forma subclinica a HPN (AA/sPNH, MDS/sPNH).
Pacienții cu HPN subclinic nu au nicio dovadă clinică sau de laborator de hemoliză. Populațiile mici de celule cu deficit de GPIAP pot fi detectate numai folosind citometrie în flux foarte sensibilă. Forma subclinica a HPN poate fi diagnosticata pe fondul unor afectiuni caracterizate prin afectarea functiei maduvei osoase, in principal AA si MDS.in timp se dezvolta forma hemolitica a AA/PNH.
Diagnosticare
Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:
Principalele examinări diagnostice (obligatorii) efectuate la nivel ambulatoriu:
Hemoleucograma completă (numărarea reticulocitelor într-un frotiu);
Imunofenotiparea sângelui periferic pentru determinarea procentului de HNP a eritrocitelor tipuri I, II și III prin citometrie în flux;
test biochimic de sânge (bilirubină totală, bilirubină directă, LDH);
testul Coombs;
mielograma.
Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel ambulatoriu:
determinarea concentrației de acid folic și vitamina B12;
· coagulograma;
studiul citogenetic standard al măduvei osoase;
· analiza generală a urinei
ELISA pentru markeri ai hepatitei virale;
ELISA pentru markeri HIV;
ELISA pentru markeri ai virusurilor grupului herpes;
· HLA - typing;
ECG;
Ecografia organelor abdominale (ficat, splina, pancreas, vezica biliara, ganglioni limfatici, rinichi, la femei - pelvis mic);
Lista minimă de examinări care trebuie efectuate atunci când se face referire la spitalizarea planificată:
test general de sânge (calcularea leucoformulei, trombocitelor și reticulocitelor într-un frotiu);
mielograma;
Grupa de sânge și factorul Rh
test biochimic de sânge (proteine totale, albumină, bilirubină totală, bilirubină directă, creatinina, uree, ALaT, ASAT, GGTP, glucoză, LDH, proteină C reactivă, fosfatază alcalină);
testul Coombs;
Ecografia cavității abdominale și a splinei;
· Ecografia organelor pelvine – pentru femei.
Principalele examinări de diagnostic (obligatorii) efectuate la nivel de spital:
Test de sânge general (calcularea leucoformulei, trombocitelor și reticulocitelor într-un frotiu);
- imunofenotiparea sângelui periferic pentru determinarea procentului de HNP a eritrocitelor tipuri I, II și III prin citometrie în flux;
- test biochimic de sange (bilirubina totala, bilirubina directa, LDH);
- Testul Coombs
- mielograma.
- studiul citogenetic standard al măduvei osoase;
- ELISA pentru markerii hepatitei virale;
- ELISA pentru markeri HIV;
- ELISA pentru markeri ai virusurilor grupului herpes;
Radiografia organelor toracice.
Examene suplimentare de diagnostic efectuate la nivel de spital:
determinarea nivelului de haptoglobină.
grupa sanguină și factorul Rh;
test biochimic de sânge (proteine totale, albumină, bilirubină totală, bilirubină directă, creatinină, uree, ALaT, ASAT, glucoză, LDH, GGTP, proteină C reactivă, fosfatază alcalină);
metabolismul fierului (determinarea nivelului de fier seric, a capacității totale de legare a fierului a serului și a nivelului de feritină);
Determinarea concentrației de acid folic și vitamina B12;
· coagulograma;
· HLA - typing;
· analiza generală a urinei;
determinarea nivelului de hemosiderine în urină;
testul Reberg-Tareev (determinarea vitezei de filtrare glomerulară);
ECG;
Ecografia organelor abdominale (ficat, splina, pancreas, vezica biliara, ganglioni limfatici, rinichi, la femei - pelvis mic);
radiografie a pieptului;
· Ecografia arterelor si venelor;
ecocardiografie;
FGDS (extinderea venelor esofagului);
monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale;
Monitorizare ECG 24 de ore.
Măsuri de diagnostic luate în etapa asistenței medicale de urgență:
colectarea plângerilor și anamneza bolii;
examinare fizică.
Criterii de diagnosticare pentru stabilirea unui diagnostic:
Plângeri și anamneză:
- slăbiciune;
- oboseală rapidă;
- sângerare crescută.
Anamneză:
trebuie acordată atenție:
- slăbiciune de lungă durată;
- oboseală rapidă;
- boli infecțioase frecvente;
- atacuri acute de durere în regiunea lombară;
- întunecarea urinei, în principal noaptea și dimineața;
- sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor hepatice);
- tromboză de diferite localizări;
- sângerare crescută;
- apariția erupțiilor cutanate hemoragice pe piele și mucoase;
- înregistrare la dispensar pentru AA sau MDS.
Examinare fizică[
8
]:
- o combinație de paloare și îngălbenire a pielii;
- erupții cutanate hemoragice - peteșii, echimoze de diverse localizări;
- dificultăți de respirație;
- tahicardie;
- mărirea ficatului;
- marirea splinei.
Cercetare de laborator:
Dacă se suspectează PNH, citometria în flux poate oferi un diagnostic precis. Citometria în flux este cea mai sensibilă și mai informativă metodă.
· Analize generale de sânge: Numărul de reticulocite este de obicei crescut, iar eritrocitele din punct de vedere morfologic nu diferă de norma privind frotiurile de sânge periferic. Din cauza hemolizei, normoblastele sunt adesea prezente în sânge, se observă policromatofilie. Ca urmare a pierderii semnificative de fier în urină, pacienții cu HPN au o mare probabilitate de a dezvolta deficit de fier, iar apoi eritrocitele capătă aspectul caracteristic IDA - hipocromic cu tendință de microcitoză.Numărul de leucocite și trombocite este adesea redus. Se poate observa și pancitopenie de severitate diferită. Cu toate acestea, spre deosebire de anemia aplastică, reticulocitoza apare de obicei împreună cu citopenia.
· Chimia sângelui:În serul sanguin, cantitatea de bilirubină, hemoglobină liberă și methemoglobină este crescută. Există semne de hemoliză intravasculară, adică o scădere sau absență a haptoglobinei, o creștere a LDH și un nivel crescut de hemoglobină liberă și fier în urină. Niveluri scăzute de haptoglobină se observă în mod constant în hemoliza intravasculară, dar și în cazurile de hemoliză extravasculară, în special cronică. Deoarece haptoglobina este, de asemenea, un reactiv de fază acută, scăderea sau absența sa bruscă este cea mai informativă.
· În urină: se pot observa hematurie și proteinurie. Semnele constante de valoare diagnostică sunt hemosiderinuria și detectarea detritusului de sânge în urină.
· Studiu morfologic: Măduva osoasă prezintă hiperplazie eritroidă. Adesea determinată de hipoplazia măduvei osoase, conținut redus de siderocite și sideroblaste.
· Imunofenotiparea: Un semn precoce și de încredere al fenotipului PNH este expresia proteinelor asociate cu GPI: expresia CD14 și CD48 este determinată pe monocite, CD16 și CD66b pe granulocite, CD48 și CD52 pe limfocite, CD55 și CD59 pe eritrocite, CD55, CD58 .
Cercetare instrumentală:
· Ecografia organelor abdominale: mărirea ficatului, splinei.
· Ecografia arterelor și venelor: tromboza arterelor și venelor
· ECG:încălcarea conducerii impulsurilor în mușchiul inimii.
· EchoCG: semne de insuficiență cardiacă (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· CT/RMN pentru întregul corp: detectarea trombozei (cerebrală, portală etc.)
· Scanarea CT a segmentului toracic: modificări infiltrative în țesutul pulmonar, semne de hipertensiune pulmonară.
· FGDS: varice ale esofagului.
· Spirografie: testarea funcției pulmonare.
Indicații pentru consultarea specialiștilor restrânși:
Medic pentru diagnostic și tratament endovascular cu raze X - instalarea unui cateter venos central de la un acces periferic (PICC);
hepatolog - pentru diagnosticul și tratamentul hepatitei virale;
· ginecolog - sarcina, metroragii, menoragii, consultatie la prescrierea contraceptivelor orale combinate;
Dermatovenerolog - sindrom cutanat nr.
medic specialist boli infecțioase - suspiciune de infecții virale;
cardiolog - hipertensiune arterială necontrolată, insuficiență cardiacă cronică, aritmie cardiacă și tulburări de conducere;
· neuropatolog accident cerebrovascular acut, meningita, encefalita, neuroleucemie;
neurochirurg - accident cerebrovascular acut, sindrom de luxație;
nefrolog (eferentolog) - insuficienta renala;
oncolog - suspiciune de tumori solide;
otorinolaringolog - pentru diagnosticul și tratamentul bolilor inflamatorii ale sinusurilor paranazale și ale urechii medii;
Oftalmolog - tulburări de vedere, boli inflamatorii ale ochiului și anexelor;
proctolog - fisura anala, paraproctita;
psihiatru - psihoze;
psiholog - depresie, anorexie etc.;
· resuscitator - tratamentul sepsisului sever, șocului septic, sindromului de leziune pulmonară acută în sindrom de diferențiere și stări terminale, instalare catetere venoase centrale.
reumatolog - sindromul Sweet;
Chirurg toracic - pleurezie exudativă, pneumotorax, zigomicoză pulmonară;
· transfuziolog - pentru selectarea mediilor de transfuzie în cazul testului indirect pozitiv la mantiglobulină, eșec transfuziei, pierdere acută masivă de sânge;
Urolog - boli infecțioase și inflamatorii ale sistemului urinar;
ftiziatru - suspiciune de tuberculoză;
chirurg - complicații chirurgicale (infecțioase, hemoragice);
· chirurg maxilo-facial – boli infecțioase și inflamatorii ale sistemului dento-maxilar.
Diagnostic diferentiat
Diagnostic diferentiat.
Diagnosticul diferențial se realizează cu alte tipuri de anemie hemolitică și cu o variantă citopenică a HNP - cu anemie aplastică.
anemie cu deficit de B-12. Adesea este nevoie de diagnostic diferențial al HPN, care apare cu pancitopenie și hemoliză, din anemie cu deficit de B12 cu sindrom hemolitic. În ambele boli, hemoliza este destul de pronunțată. Diferențele dintre aceste boli sunt prezentate în tabel:
Masa. Diferențele diagnostice diferențiale între anemia cu deficit de B12 și HPN.
| semne | anemie cu deficit de B12 cu sindrom hemolitic | HPN cu pancitopenie |
| Esență nosologică | Anemia cauzată de o încălcare a formării globulelor roșii și a hemoglobinei din cauza unui deficit de vitamina B-12 | Varianta anemie hemolitică dobândită - hemoliză intravasculară, HNP |
| urină neagră | - | + |
| Apariția hemosiderinei și a hemoglobinei în urină | - | + |
| O creștere a conținutului de hemobină liberă din sânge | - | + |
| indicator de culoare al sângelui | Creștet (anemie hipercromă) | Scăzut (anemie hipocromă) |
| Conținutul de fier din sânge | Normal sau ușor crescut | Redus |
| Hematopoieza de tip megaloblastic (conform mielogramei) | caracteristică | nu tipic |
| Neutrofile hipersegmentate în sângele periferic | Caracteristică | nu caracteristic |
Anemie aplastica. Este necesar să se diferențieze AA de PNH atunci când anemia aplastică este însoțită de dezvoltarea sindromului hemolitic. Se știe că hemoglobinuria paroxistică nocturnă se manifestă prin anemie, tendință la leucopenie, trombocitopenie. Astfel, situația de diagnosticare poate fi destul de complicată cu o similitudine pronunțată a simptomelor ambelor boli. De asemenea, trebuie subliniat aici că principalele simptome ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne sunt hemosiderinuria și hemoglobinuria, precum și un nivel ridicat de hemoglobină liberă în plasmă. Aceste simptome sunt absente în anemia aplastică. Diagnosticul diferențial al acestor două boli este prezentat în tabel.
Masa. Diferențe de diagnostic diferențial între AA cu hemoliză și HPN.
| semne | AA cu hemoliză | PNG |
| Urina intens închisă (neagră), mai ales noaptea | - | + |
| Durere în abdomen și regiunea lombară | - | + |
| Tromboza vaselor periferice ale extremităților, rinichilor și alte localizări | - | + |
| Mărirea splinei | - | + |
| Reticulocitoza | - | + |
| Niveluri ridicate de hemoglobină liberă în sânge | - | + |
| aplazia măduvei osoase | caracteristică | Se întâmplă rar, mai des există hiperplazia germenului hematopoietic roșu |
| Hiperplazia țesutului hematopoietic în biopsia cu trefină | - | + |
| Hemosiderinurie și hemoglobinurie | - | + |
Anemia hemolitică autoimună. Datorită prezenței hemoglobinuriei și hemosiderinuriei la pacienți, este necesară diferențierea HPN cu anemie hemolitică autoimună. Principalele diferențe de diagnostic diferențial:
In cazul anemiei hemolitice autoimune, testele zaharozei si Hema sunt negative, in boala Marchiafava-Mikeli sunt pozitive;
În anemia hemolitică autoimună cu hemolizine termice, serul pacientului determină hemoliza eritrocitelor donatorului.
Turism medical
Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA
Turism medical
Obțineți sfaturi despre turismul medical
Tratament
Obiectivele tratamentului:
Obținerea și menținerea remisiunii (vezi paragraful 15 - Indicatori ai eficacității tratamentului).
Tactici de tratament:
Tratament non-medicament:
Modul II: protectie generala.
Dietă: Pacienții neutropenici sunt sfătuiți să nu urmeze o dietă specifică ( nivelul probelor B).
Tratament medical.
Algoritmul general pentru tratamentul pacienților cu HPN, în funcție de forma bolii și de severitatea hemolizei, este prezentat în figură.
Algoritm pentru tratamentul pacienților cu HPN.
Terapie cu Eclizumab.
Eculizumab este un anticorp monoclonal umanizat care se leagă de componenta C5 a complementului. Acest lucru previne divizarea C5 în C5a și C5b, inhibând astfel formarea de citokine proinflamatorii (prin C5a) și MAC (prin C5b).
Până în prezent, un studiu TRIUMPH multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo a evaluat eficacitatea eculizumabului în stabilizarea nivelurilor de hemoglobină și reducerea dependenței de transfuzie la 87 de pacienți dependenți de transfuzii cu HPN pe parcursul a 6 luni de terapie.
Studiul a inclus pacienți cu vârsta peste 18 ani care au suferit cel puțin 4 transfuzii de mediu care conține eritrocite în ultimul an, cu o clonă eritrocitară PNH tip III de cel puțin 10%, un nivel de trombocite de cel puțin 100 mii/mcL și o creștere a LDH ³1,5 normal. Toți pacienții au primit un vaccin antimeningococic înainte de inițierea terapiei.
Principalul rezultat al studiului a fost stabilizarea nivelului hemoglobinei la 49% dintre pacienții tratați cu eculizumab (r<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Rezultatele acestui studiu au stat la baza aprobării de către FDA a utilizării eculizumabului pentru HPN dependentă de transfuzii cu hemoliză.
Cercetarea lui R. Hillmen et al. și studiile prospective ulterioare au anumite limitări care fac dificilă extrapolarea rezultatelor sale la toți pacienții cu HPN, care sunt detaliate în raportul FDA și în revizuirea Cochrane a lui Arturo J Martí-Carvajal:
Eficacitatea a fost studiată numai la pacienții cu vârsta peste 18 ani;
· Datele privind pacienții vârstnici sunt, de asemenea, limitate (doar 15 pacienți din studiu aveau peste 65 de ani);
· Studiul a inclus numai pacienţi dependenţi de transfuzii cu hemoliză;
· Un număr mic de pacienți cu episoade trombotice, o frecvență ridicată de prescriere a profilaxiei anticoagulante nu ne permit să evaluăm efectul eculizumabului asupra riscului de complicații trombotice și recomandă întreruperea utilizării anticoagulantelor la pacienții cărora li se administrează eculizumab. Reducerea relativă a frecvenței episoadelor trombotice pe fondul profilaxiei anticoagulante și al terapiei cu eculizumab este de 81%;
· Chestionarul de calitate a vieții utilizat nu a fost validat pentru pacienții cu HPN și îmbunătățirea calității vieții nu a putut fi asociată decât cu o creștere a nivelului hemoglobinei;
· Perioadă scurtă de urmărire;
Studiul a fost sponsorizat de producătorul medicamentului;
· Nu există date privind efectul eculizumab comparativ cu placebo asupra supraviețuirii globale, riscului de transformare în LMA și SMD. O creștere a supraviețuirii globale a fost demonstrată într-un singur studiu controlat istoric (1997-2004). În 2013, au fost publicate date din trei studii prospective pe 195 de pacienți cu HPN și hemoliză și au arătat o rată de supraviețuire de 97,6% la 36 de luni, dar nu a existat nicio comparație cu grupul placebo.
Date limitate privind utilizarea eculizumab la femeile gravide. Sarcina crește incidența complicațiilor grave ale HPN care pun viața în pericol. Există o mare probabilitate ca eculizumab să traverseze bariera hematoplacentară și laptele matern. Datorită rarității bolii, în prezent nu există studii controlate cu eculizumab la femeile însărcinate. Sunt descrise două cazuri de prescripție de eculizumab la gravide din 4 și 5 săptămâni de gestație cu sarcini ulterioare necomplicate și naștere de copii sănătoși.
· Chiar și cu un tratament de lungă durată, care durează aproximativ 30 de luni, aproximativ 18% dintre pacienți rămân dependenți de transfuzii. O posibilă explicație pentru acest fenomen este participarea la procesele de hemoliză intravasculară a fragmentului C3 al complementului, care nu este inhibat de eculizumab.
Eculizumab poate fi recomandat pentru includerea în programul de tratament pentru următoarele categorii de pacienţi cu HPN clasică peste 18 ani:
dependență de transfuzii din cauza hemolizei cronice ( nivelul probelor A);
Prezența complicațiilor trombotice nivelul probelorD);
Sarcina la pacientele cu HPN ( nivelul probelorD).
Atunci când se determină indicațiile pentru terapia cu eculizumab, nu trebuie luat în considerare doar nivelul LDH.
Mod de administrare și dozare a eculizumab
Medicamentul se administrează intravenos, picurare, timp de 25-45 de minute - pentru adulți.
Cursul de tratament include un ciclu inițial de 4 săptămâni, urmat de un ciclu de terapie de întreținere. Ciclul inițial este de 600 mg de medicament o dată pe săptămână timp de 4 săptămâni. Terapia de întreținere - 900 mg pentru a 5-a săptămână, urmată de introducerea a 900 mg de medicament la fiecare (14±2) zile.
Hemoliza „recursive”.
Regimul standard de terapie cu eculizumab este suficient pentru blocarea completă și stabilă a hemolizei mediate de complement. La unii pacienţi, din cauza
caracteristicile metabolismului medicamentului sau infecțiile pot dezvolta hemoliză „de descoperire”. În această situație, semnele de hemoliză apar în 2-3 zile.
înainte de următoarea injecție de eculizumab. Pacienții pot dezvolta hemoglobinurie, pot reveni la simptomele inițiale (respirație scurtă, slăbiciune, spasm al mușchilor netezi etc.), necesitatea de transfuzii, creșterea nivelului de LDH, reticulocite și scăderea nivelului de haptoglobină. Tratamentul hemolizei „recursive” presupune reducerea intervalului dintre injecțiile cu eculizumab la 12 zile sau creșterea dozei la 1200 mg pentru 1-2 injecții.
Prevenirea și tratamentul infecției meningococice.
În timpul tratamentului cu eculizumab, este necesar să se controleze apariția simptomelor de infecție și infecții bacteriene în timp util pentru a prescrie antibiotice. La diagnosticarea unei infecții meningococice, următoarea administrare a medicamentului este anulată.
Mecanismul de acțiune al eculizumabului sugerează un risc crescut de boală meningococică ( Neisseria meningitidis) pe fondul utilizării acestuia (nivelul de probă B).
Toți pacienții trebuie vaccinați împotriva meningococului cu 2 săptămâni înainte de începerea tratamentului, precum și revaccinarea între 2,5-3 ani de terapie. Cel mai preferat este un vaccin conjugat tetravalent împotriva serotipurilor A, C, Y şi W135. Dacă este necesar un tratament urgent cu eculizumab la un pacient nevaccinat, este posibil să se inițieze terapia pe fondul unei profilaxii antibiotice adecvate, care ar trebui să continue timp de 2 săptămâni după vaccinarea împotriva infecției meningococice.
Terapie simptomatică.
În tratamentul eculizumabului, terapia simptomatică include administrarea de acid folic (5 mg/zi), vitamina B12 (în caz de deficiență), preparate de fier (în caz de deficiență), anticoagulante (warfarină, heparină cu greutate moleculară mică) pentru trombotice. complicații, transfuzii de produse sanguine în funcție de simptomele clinice, hidratare în timpul dezvoltării unei crize hemolitice. Preparatele de fier trebuie administrate cu prudență din cauza posibilității de creștere a hemolizei.
Terapia anticoagulantă.
După un eveniment trombotic, poate fi recomandată terapia anticoagulantă pe termen lung (pe toată durata vieții) (derivați cumarinici sau heparine). Terapia sindromului Budd-Chiari necesită ca pacientul să fie într-o secție chirurgicală specializată pentru tromboliza locală și sistemică. Terapia anticoagulantă pentru prevenirea primară a trombozei poate fi indicată în cazuri selectate dacă o clonă PNH este detectată în ≥ 50% din granulocite și există riscuri suplimentare de complicații trombotice, cu excepția pacienților cu aplazie medulară.
suport pentru transfuzii.
Indicații pentru transfuzia de componente sanguine:
Suspensie/masă eritrocitară.
În raport cu suspensia/masa eritrocitară, este necesară selecția după grupa sanguină și factorul Rh;
· în raport cu pacienții cu transfuzii multiple în istorie, este indicat să se selecteze pentru următoarele antigene: Kell, Duffy, Kidd, MNS;
imediat înainte de transfuzia de suspensie/masă eritrocitară, este necesar să se efectueze un test de compatibilitate cu serurile standard;
Praguri la care se consideră nevoia de transfuzie de suspensie/masă eritrocitară: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· calculul volumului maxim de suspensie/masă eritrocitară se determină prin următoarea formulă: Hb (g/dl) x4 x greutatea receptorului (kg).
Concentrat de trombocite.
Concentratul de trombocite trebuie selectat în funcție de grupa sanguină și factorul Rh;
transfuzie de concentrat de trombocite pentru prevenirea sângerării, efectuată la nivelul Tr<10 тыс кл/мкл;
pacienților cu febră febrilă, sângerări ale mucoaselor, se recomandă transfuzarea concentratului de trombocite la nivelul Tr<20 тыс кл/мкл;
La planificarea unei intervenții invazive pentru un pacient, se recomandă transfuzia de concentrat de trombocite la nivelul Tr.<50 тыс кл/мкл;
Doza terapeutică de trombocite recomandată pentru adulți: 3 x 10 11 celule/l într-un volum de 200-300 ml.
Evaluarea eficacității transfuziei:
oprirea sângerării;
determinarea nivelului de trombocite a doua zi - nivel persistent Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
Cu excluderea tuturor cauzelor trombocitopeniei, este necesar să se testeze prezența anticorpilor anti-leucocitari;
Dacă sunt detectați anticorpi, transfuzia de trombocite trebuie efectuată de la un donator compatibil HLA.
Plasmă proaspătă congelată.
Deoarece FFP conține un complement, transfuziile pot provoca dezvoltarea hemolizei la pacienții cu HPN. Transfuziile de FFP în HPN ar trebui de preferință evitate.
Tratament medical oferit în regim ambulatoriu:
- o listă de medicamente esențiale cu o indicație a formei de eliberare (având o probabilitate de utilizare de 100%):
Medicamente antineoplazice și imunosupresoare
. eculizumab * 300 mg, concentrat pentru soluție perfuzabilă, 10 mg/ml.
· filgrastim, soluție injectabilă 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, injecție 8 mg/4 ml.
Agenți antibacterieni
azitromicină, comprimat/capsulă, 500 mg;
amoxicilină/acid clavulanic, comprimat filmat, 1000 mg;
moxifloxacină, comprimat, 400 mg;
ofloxacină, tabletă, 400 mg;
comprimat de ciprofloxacină, 500 mg;
metronidazol, tabletă, 250 mg, gel dentar 20g;
eritromicină, comprimat de 250 mg.
anidulafungin, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă, 100 mg/flacon;
Clotrimazol, soluție de uz extern 1% 15ml;
fluconazol, capsulă/comprimat 150 mg.
aciclovir, tableta, 400 mg, gel in tub 100.000 unitati 50g;
famciclovir comprimate 500 mg
Soluții utilizate pentru a corecta încălcările echilibrului apei, electroliților și acido-bazici
· dextroza, solutie pentru perfuzii 5% 250ml;
Clorura de sodiu, solutie perfuzabila 0,9% 500 ml.
Heparină, injectare 5000 UI/ml, 5 ml; (pentru spălarea cateterului)
comprimat de rivaroxaban
· acid tranexamic, capsula/tableta 250 mg;
Ambroxol, soluție orală și inhalabilă, 15mg/2ml, 100ml;
atenolol, comprimat 25 mg;
Drotaverină, comprimat 40 mg;
levofloxacină, comprimat, 500 mg;
Lisinopril comprimat 5 mg
metilprednisolon, comprimat, 16 mg;
omeprazol 20 mg capsulă;
prednisolon, comprimat, 5 mg;
Smectită dioctaedrică, pulbere pentru suspensie orală 3,0 g;
Torasemid, comprimat de 10 mg;
fentanil, sistem terapeutic transdermic 75 mcg/h; (pentru tratamentul durerii cronice la pacienții cu cancer)
Tratament medical acordat la nivel de spital:
- o listă de medicamente esențiale cu o indicație a formei de eliberare (având o probabilitate de utilizare de 100%):
Eculizumab * 300 mg, concentrat pentru soluție perfuzabilă, 10 mg/ml.
- o listă de medicamente suplimentare cu indicarea formei de eliberare (probabilitate de utilizare mai mică de 100%):
Medicamente care reduc efectul toxic al medicamentelor anticanceroase
. filgrastim, injecție 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, injecție 8 mg/4 ml.
Agenți antibacterieni
azitromicină, comprimat/capsulă, 500 mg, pulbere liofilizată pentru soluție pentru perfuzie intravenoasă, 500 mg;
Amikacin, pulbere pentru soluție injectabilă, 500 mg/2 ml sau pulbere pentru soluție injectabilă, 0,5 g;
Amoxicilină / acid clavulanic, comprimat filmat, 1000 mg, pulbere pentru soluție pentru injecție intravenoasă și intramusculară 1000 mg + 500 mg;
Vancomicină, pulbere/liofilizat pentru soluție perfuzabilă 1000 mg;
· gentamicina, solutie injectabila 80mg/2ml 2ml;
imipinem, cilastatină pulbere pentru soluție perfuzabilă, 500 mg/500 mg;
Colistimetat de sodiu*, liofilizat pentru soluție perfuzabilă 1 milion U/flacon;
comprimat metronidazol, 250 mg, solutie perfuzabila 0,5% 100ml, gel dentar 20g;
Levofloxacină, soluție perfuzabilă 500 mg/100 ml, comprimat 500 mg;
linezolid, soluție perfuzabilă 2 mg/ml;
Meropenem, liofilizat/pulbere pentru soluție injectabilă 1,0 g;
moxifloxacină, comprimat 400 mg, soluție perfuzabilă 400 mg/250 ml
ofloxacină, comprimat 400 mg, soluție perfuzabilă 200 mg/100 ml;
piperacilină, tazobactam pulbere pentru soluție injectabilă 4,5 g;
· tigeciclină*, pulbere liofilizată pentru soluţie injectabilă 50 mg/flacon;
Ticarcilină/acid clavulanic, pulbere liofilizată pentru soluție perfuzabilă 3000mg/200mg;
cefepimă, pulbere pentru soluție injectabilă 500 mg, 1000 mg;
cefoperazonă, sulbactam pulbere pentru soluție injectabilă 2 g;
· ciprofloxacină, soluție perfuzabilă 200 mg/100 ml, 100 ml, comprimat 500 mg;
eritromicină, comprimat 250 mg;
Ertapenem liofilizat, pentru soluție pentru injecții intravenoase și intramusculare 1 g.
Medicamente antifungice
Amfotericină B*, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă, 50 mg/flacon;
anidulofungin, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă, 100 mg/flacon;
voriconazol pulbere pentru soluție perfuzabilă 200 mg/flacon;
comprimat de voriconazol, 50 mg;
· itraconazol, soluţie orală 10 mg/ml 150,0;
Caspofungină, liofilizat pentru soluție perfuzabilă 50 mg;
clotrimazol, crema de uz extern 1% 30g, solutie de uz extern 1% 15ml;
· micafungină, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă 50 mg, 100 mg;
fluconazol, capsulă/comprimat 150 mg, soluție perfuzabilă 200 mg/100 ml, 100 ml.
Medicamente antivirale
aciclovir, cremă pentru uz extern, 5% - 5,0, comprimat - 400 mg, pulbere pentru soluție perfuzabilă, 250 mg;
Valaciclovir, comprimat, 500 mg;
valganciclovir, comprimat, 450 mg;
· ganciclovir*, liofilizat pentru soluţie perfuzabilă 500 mg;
famciclovir, comprimate, 500 mg №14.
Medicamente utilizate pentru pneumocistoză
sulfametoxazol/trimetoprim, concentrat pentru soluție perfuzabilă (80mg+16mg)/ml, 5ml;
sulfametoxazol/trimetoprim comprimat 480 mg.
Medicamente imunosupresoare suplimentare:
Dexametazonă, injecție 4 mg/ml 1 ml;
metilprednisolon, comprimat de 16 mg, injecție de 250 mg;
Prednisolon, injectare 30 mg/ml 1 ml, comprimat 5 mg.
Soluții utilizate pentru a corecta încălcările echilibrului de apă, electroliți și acido-bazici, nutriția parenterală
albumină, soluție perfuzabilă 10%, 100 ml;
albumină, soluție perfuzabilă 20% 100 ml;
· apă pentru preparate injectabile, soluție injectabilă 5 ml;
· dextroza, solutie pentru perfuzii 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· clorură de potasiu, soluţie pentru administrare intravenoasă 40 mg/ml, 10 ml;
· gluconat de calciu, soluție injectabilă 10%, 5 ml;
· clorură de calciu, soluție injectabilă 10% 5 ml;
Sulfat de magneziu, injectare 25% 5 ml;
Manitol, injecție 15% -200,0;
· clorură de sodiu, soluție perfuzabilă 0,9% 500ml;
· clorură de sodiu, soluție perfuzabilă 0,9% 250ml;
Soluție perfuzabilă de clorură de sodiu, clorură de potasiu, acetat de sodiu într-un flacon de 200 ml, 400 ml;
· clorură de sodiu, clorură de potasiu, acetat de sodiu soluție perfuzabilă 200ml, 400ml;
Soluție perfuzabilă clorură de sodiu, clorură de potasiu, bicarbonat de sodiu 400ml;
L-alanină, L-arginină, glicină, L-histidină, L-izoleucină, L-leucină, L-lizină clorhidrat, L-metionină, L-fenilalanină, L-prolină, L-serină, L-treonină, L-triptofan , L-tirozină, L-valină, acetat de sodiu trihidrat, glicerofosfat de sodiu pentihidrat, clorură de potasiu, clorură de magneziu hexahidrat, glucoză, clorură de calciu dihidrat, emulsie amestec ulei de măsline și soia pentru inf.: recipiente cu trei camere 2 l
hidroxietil amidon (pentaamidon), soluție perfuzabilă 6% 500 ml;
Complex de aminoacizi, emulsie de infuzie care conține un amestec de uleiuri de măsline și soia în raport de 80:20, o soluție de aminoacizi cu electroliți, o soluție de dextroză, cu un conținut total de calorii de 1800 kcal 1 500 ml recipient din trei bucăți.
Medicamente utilizate pentru terapie intensivă (medicamente cardiotonice pentru tratamentul șocului septic, relaxante musculare, vasopresoare și anestezice):
Aminofilina, injectare 2,4%, 5 ml;
· amiodarona, injectabil, 150 mg/3 ml;
atenolol, comprimat 25 mg;
Besilat de atracuriu, soluție injectabilă, 25 mg/2,5 ml;
atropină, soluție injectabilă, 1 mg/ml;
diazepam, soluție pentru administrare intramusculară și intravenoasă 5 mg/ml 2 ml;
dobutamina*, injectare 250 mg/50,0 ml;
· dopamină, soluţie/concentrat pentru soluţie injectabilă 4%, 5 ml;
insulina obișnuită;
· ketamină, soluție injectabilă 500 mg/10 ml;
· morfină, soluție injectabilă 1% 1ml;
norepinefrină*, injecție 20 mg/ml 4,0;
· bromură de pipecuronium, pulbere liofilizată pentru preparat injectabil 4 mg;
propofol, emulsie pentru administrare intravenoasă 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
bromura de rocuroniu, solutie pentru administrare intravenoasa 10 mg/ml, 5 ml;
tiopental de sodiu, pulbere pentru soluție pentru administrare intravenoasă 500 mg;
· fenilefrină, soluție injectabilă 1% 1ml;
fenobarbital, comprimat 100 mg;
imunoglobulină umană normală, soluție perfuzabilă;
Epinefrină, injecție 0,18% 1 ml.
Medicamente care afectează sistemul de coagulare a sângelui
Acid aminocaproic, soluție 5% -100 ml;
Complex coagulant anti-inhibitor, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă, 500 UI;
Heparină, injectare 5000 UI/ml, 5 ml, gel în tub 100000 UI 50g;
burete hemostatic, dimensiune 7*5*1, 8*3;
Nadroparină, injectare în seringi preumplute, 2850 UI anti-Xa/0,3 ml, 5700 UI anti-Xa/0,6 ml;
Enoxaparină, soluție injectabilă în seringi 4000 anti-Xa UI/0,4 ml, 8000 anti-Xa UI/0,8 ml.
Alte medicamente
bupivacaină, injecție 5 mg/ml, 4 ml;
Lidocaină, soluție injectabilă, 2%, 2 ml;
Procaina, injectare 0,5%, 10 ml;
soluție normală de imunoglobulină umană pentru administrare intravenoasă 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, capsulă 20 mg, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă 40 mg;
famotidină, pulbere liofilizată pentru soluție injectabilă 20 mg;
Ambroxol, injectabil, 15 mg/2 ml, soluție orală și inhalabilă, 15 mg/2 ml, 100 ml;
amlodipină 5 mg comprimat/capsulă;
acetilcisteină, pulbere pentru soluție orală, 3 g;
Dexametazonă, picături oftalmice 0,1% 8 ml;
Difenhidramină, injecție 1% 1 ml;
Drotaverină, injecție 2%, 2 ml;
captopril, comprimat 50 mg;
· ketoprofen, soluție injectabilă 100 mg/2 ml;
· lactuloză, sirop 667g/l, 500 ml;
Levomicetină, sulfadimetoxină, metiluracil, unguent de uz extern trimecaină 40g;
Lisinopril comprimat 5 mg
· metiluracil, unguent de uz local în tub 10% 25g;
nafazolină, picături nazale 0,1% 10ml;
nicergolină, liofilizat pentru prepararea unei soluții injectabile 4 mg;
povidonă-iodă, soluție de uz extern 1 l;
salbutamol, solutie pentru nebulizator 5mg/ml-20ml;
Smectitedioctahedral, pulbere pentru suspensie pentru administrare orală 3,0 g;
spironolactonă, capsulă 100 mg;
Tobramicină, picături oftalmice 0,3% 5 ml;
Torasemid, comprimat de 10 mg;
· tramadol, soluție injectabilă 100 mg/2 ml;
Tramadol, soluție orală (picături) 100 mg/1 ml 10 ml;
fentanil, sistem terapeutic transdermic 75 mcg/h (pentru tratamentul durerii cronice la bolnavii de cancer);
acid folic, tabletă, 5 mg;
furosemid, soluție injectabilă 1% 2 ml;
cloramfenicol, sulfadimetoxină, metiluracil, unguent de uz extern trimecaină 40g;
Clorhexidină, soluție 0,05% 100ml;
Cloropiramină, injectare 20 mg/ml 1 ml.
Tratamentul medicamentos oferit în stadiul de îngrijire de urgență: nerealizate.
Alte tipuri de tratament:
Alte tipuri de tratament oferite la nivel ambulatoriu: nu se aplica.
Alte tipuri furnizate la nivel staționar:
Transplant de măduvă osoasă (nivel de evidență B)
Indicațiile pentru MTC în HPN sunt similare cu anemiei aplastice severe.
În timp ce eculizumab poate controla hemoliza intravasculară și complicațiile asociate ale HPN, în primul rând dependența de transfuzii, transplantul alogen de măduvă osoasă (BMT) rămâne singurul tratament definitiv pentru această boală. Cu toate acestea, MTC este asociată cu o mortalitate ridicată. Astfel, într-un studiu retrospectiv pe 26 de pacienți cu HPN din Italia care au primit BMT, rata de supraviețuire la 10 ani a fost de 42%, iar probabilitatea de supraviețuire la 2 ani la 48 de pacienți care au primit BMT de la un frate identic cu HLA, conform Registrul Internațional de Transplant de Măduvă Osoasă, a fost de 56%. Indiferent de indicația pentru BMT, rata complicațiilor rămâne foarte mare. Frecvența bolii grefă contra gazdă la pacienții cu HPN este de 42-54%, jumătate dintre pacienți dezvoltă boală hepatică veno-ocluzivă, negrefă sau respingere și, în plus, riscul de expansiune al clonei PNH rămâne . TCM și complicațiile asociate afectează negativ calitatea vieții pacienților.
Alte tipuri de tratament oferite în etapa asistenței medicale de urgență: nu se aplica.
Caracteristici ale managementului pacientelor gravide.
Sarcina cu HPN este asociată cu un nivel ridicat de mortalitate maternă și infantilă (11,6%, respectiv 7,2%).
În prezent, au fost descrise doar cazuri izolate de terapie cu eculizumab în timpul sarcinii cu un rezultat favorabil pentru mamă și făt. Nu există efecte teratogene ale medicamentului. În timpul sarcinii, terapia cu eculizumab nu trebuie întreruptă. Dacă pacienta nu a primit anterior eculizumab, medicamentul poate fi prescris în timpul sarcinii. În acest caz, terapia cu eculizumab trebuie continuată timp de 3 luni după naștere. În cazurile de hemoliză „de dezvoltare” în timpul sarcinii, poate fi necesară ajustarea dozei de medicament (de exemplu, terapie de întreținere de 900 mg pe săptămână).
Intervenție chirurgicală:
Intervenție chirurgicală asigurată în regim ambulatoriu: nerealizate.
Intervenția chirurgicală efectuată într-un spital:
Odată cu dezvoltarea complicațiilor infecțioase și a sângerărilor care pun viața în pericol, se efectuează intervenții chirurgicale pentru indicații de urgență.
Management suplimentar:
In timpul terapiei cu eculizumab se recomanda urmatoarele analize de laborator: un test clinic de sange cu determinarea reticulocitelor, LDH, creatinina sanguina, peptida natriuretica cerebrala B (daca este posibil), D-dimer, fier seric, feritina, test antiglobulina directa. Controlul mărimii clonei PNH este efectuat pe baza rezultatelor citometriei în flux extrem de sensibile.
La pacienții cărora li se administrează eculizumab, există o creștere semnificativă statistic a dimensiunii clonei PNH. În studiul TRIUMPH, pe parcursul a 26 de săptămâni, clona PNH eritrocitară de tip III a crescut de la 28,1% la 56,9%, în timp ce nu a existat nicio schimbare în grupul placebo. În cazul întreruperii tratamentului cu eculizumab, este necesară monitorizarea mărimii clonei PNH, a nivelului de reticulocite, haptoglobină, LDH, bilirubină, D-dimeri pentru detectarea în timp util a hemolizei și prevenirea potențialelor complicații.
Indicatori de eficacitate a tratamentului:
Un sistem specific de evaluare a răspunsului la terapie în HPN nu a fost încă dezvoltat. Atunci când evaluați efectul tratamentului, luați în considerare:
· manifestări clinice – slăbiciune;
nivelul hemoglobinei;
nevoia de transfuzii de componente sanguine;
episoade trombotice;
Activitatea hemolizei (nivelul reticulocitelor, LDH, haptoglobina).
Atenţie!
- Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
- Informațiile postate pe site-ul web MedElement nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație medicală în persoană. Asigurați-vă că contactați unitățile medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
- Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
- Site-ul web MedElement este doar o resursă de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.
- Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală a sângelui dobândită care pune viața în pericol. Patologia provoacă distrugerea celulelor roșii din sânge - eritrocite. Medicii numesc acest proces hemoliză, iar termenul de „anemie hemolitică” caracterizează pe deplin boala. Un alt nume pentru o astfel de anemie este boala Marchiafava-Micheli, după numele oamenilor de știință care au descris patologia în detaliu.
Cauzele și esența bolii
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă apare rar - de obicei se înregistrează 1-2 cazuri la 1 milion de oameni din populație. Aceasta este o boală a adulților relativ tineri, vârsta medie de diagnostic este de 35-40 de ani. Manifestarea bolii Marchiafava-Micheli în copilărie și adolescență este o raritate.
Cauza principală a bolii este o mutație a unei singure gene a celulei stem numită PIG-A. Această genă este localizată pe cromozomul X al celulelor măduvei osoase. Cauzele exacte și factorii mutageni ai acestei patologii sunt încă necunoscute. Apariția hemoglobinuriei paroxistice nocturne este strâns legată de anemia aplastică. S-a dovedit statistic că 30% din cazurile diagnosticate de boală Marchiafava-Micheli sunt o consecință a anemiei aplastice.
Procesul de formare a celulelor sanguine se numește hematopoieză. Celulele roșii, globulele albe și trombocitele se formează în măduva osoasă - o substanță spongioasă specială situată în centrul unor structuri osoase ale corpului. Precursorii tuturor elementelor celulare ale sângelui sunt celulele stem, cu diviziunea treptată a cărora se formează noi elemente ale sângelui. După ce au trecut prin toate procesele de maturare și formare, elementele modelate intră în fluxul sanguin și încep să-și îndeplinească funcțiile.
Pentru dezvoltarea bolii Marchiafava-Micheli, prezența unei mutații a genei PIG-A menționate mai sus într-o celulă stem este suficientă. Celula progenitoare anormală se împarte și se „clonează” în mod constant. Deci întreaga populație devine alterată patologic. Globulele roșii defecte se maturizează, se formează și intră în fluxul sanguin.
Esența modificărilor este absența proteinelor speciale pe membrana eritrocitară care sunt responsabile pentru protejarea celulei de propriul sistem imunitar - sistemul complementului. Sistemul de complement este un set de proteine din plasma sanguină care protejează organismul de diferiți agenți infecțioși. În mod normal, toate celulele corpului sunt protejate de proteinele lor imune. Nu există o astfel de protecție în hemoglobinuria paroxistică nocturnă. Acest lucru duce la distrugerea sau hemoliza celulelor roșii din sânge și la eliberarea hemoglobinei libere în sânge.
Manifestări și simptome clinice
Datorită varietății de manifestări clinice, diagnosticul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă poate fi uneori făcut în mod fiabil numai după câteva luni de cercetare diagnostică. Faptul este că simptomul clasic - urina maro închis (hemoglobinurie) apare la doar 50% dintre pacienți. Clasică este prezența hemoglobinei în porțiunile de urină de dimineață, în timpul zilei de obicei se luminează.
Excreția hemoglobinei în urină este asociată cu rezoluția masivă a eritrocitelor. Medicii numesc această afecțiune o criză hemolitică. Poate fi provocată de o boală infecțioasă, consumul excesiv de alcool, activitate fizică sau situații stresante.
Termenul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă a apărut din credința că hemoliza și activarea sistemului complement sunt declanșate de acidoza respiratorie în timpul somnului. Această teorie a fost ulterior dezmințită. Crizele hemolitice apar în orice moment al zilei, dar acumularea și concentrarea urinei în vezică în timpul nopții duce la modificări specifice de culoare.
Principalele aspecte clinice ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne:
- Anemia hemolitică este o scădere a numărului de celule roșii din sânge și a hemoglobinei din cauza hemolizei. Crizele hemolitice sunt însoțite de slăbiciune, amețeli, „muște” intermitente în fața ochilor. Starea generală în stadiile inițiale nu se corelează cu nivelul hemoglobinei.
- Tromboza este principala cauza de deces la pacientii cu boala Marchiafava-Micheli. Trombozele arteriale sunt mult mai puțin frecvente. Sunt afectate venele hepatice, mezenterice și cerebrale. Simptomele clinice specifice depind de vena implicată. Sindromul Budd-Chiari apare cu tromboza venelor hepatice, blocarea vaselor cerebrale are simptome neurologice. O revizuire științifică a hemoglobinuriei paroxistice nocturne publicată în 2015 sugerează că blocarea vasculară hepatică este mai frecventă la femei. Tromboza venelor dermice se manifestă prin noduri roșii, dureroase, care se ridică deasupra suprafeței pielii. Astfel de focare captează zone mari, de exemplu, întreaga piele a spatelui.
- Hematopoieza insuficientă - o scădere a numărului de eritrocite, leucocite și trombocite din sângele periferic. Această pancitopenie face o persoană susceptibilă la infecții din cauza numărului scăzut de celule albe din sânge. Trombocitopenia duce la creșterea sângerării.
Hemoglobina eliberată după distrugerea globulelor roșii este supusă clivajului. Ca urmare, produsul de degradare, haptoglobina, intră în fluxul sanguin, iar moleculele de hemoglobină devin libere. Astfel de molecule libere se leagă ireversibil de moleculele de oxid nitric (NO), reducându-le astfel numărul. NO este responsabil pentru tonusul mușchilor netezi. Deficiența acestuia provoacă următoarele simptome:
- Dureri de stomac;
- durere de cap;
- spasme ale esofagului și tulburări de deglutiție;
- disfuncție erectilă.
Excreția hemoglobinei în urină duce la perturbarea rinichilor. Treptat, insuficiența renală se dezvoltă, necesitând terapie de substituție.
Măsuri diagnostice și terapeutice
În stadiile inițiale, este destul de dificil să se stabilească un diagnostic al bolii Marchiafava-Micheli din cauza diverselor simptome clinice și a plângerilor dispersate ale pacienților. Apariția modificărilor caracteristice ale culorii urinei, de regulă, direcționează căutarea diagnosticului în direcția corectă.
Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne Principalele teste de diagnostic utilizate pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă sunt:
- Hemoleucograma completă - pentru a determina numărul de globule roșii, globule albe și trombocite.
- Testul Coombs este o analiză care vă permite să determinați prezența anticorpilor pe suprafața globulelor roșii, precum și a anticorpilor care circulă în sânge.
- Citometria în flux - permite imunofenotiparea, adică determinarea prezenței unei anumite proteine pe suprafața membranelor eritrocitelor.
- Măsurarea nivelurilor serice de hemoglobină și haptoglobină.
- Analiza generală a urinei.
O abordare diagnostică integrată face posibilă detectarea bolii Strübing-Marchiafava la timp și începerea tratamentului înainte de manifestarea complicațiilor trombotice. Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne este posibil cu următoarele grupuri de medicamente:
- Hormonii steroizi (Prednisolon, Dexametazona) inhibă sistemul imunitar, oprind astfel distrugerea celulelor roșii din sânge de către proteinele sistemului complementar.
- Citostaticele (Eculizumab) au un efect similar. Ele suprimă răspunsul imun și nivelează semnele hemoglobinuriei paroxistice nocturne.
- Uneori, pacienții au nevoie de transfuzii de masă eritrocitară spălată, special selectată pentru a corecta nivelul hemoglobinei.
- Terapie de întreținere sub formă de preparate cu fier și acid folic.
Tratamentul descris al hemoglobinuriei paroxistice nocturne nu poate salva pacientul de boală, ci doar atenuează simptomele. Adevărata opțiune terapeutică este transplantul de măduvă osoasă. Această procedură înlocuiește complet grupul de celule stem anormale, vindecând boala.
Boala descrisă în articol fără tratament adecvat poate pune viața în pericol. Complicațiile sub formă de tromboză și insuficiență renală pot avea consecințe grave asupra vieții și sănătății. Tratamentul în timp util poate opri dezvoltarea bolii și poate prelungi viața deplină a pacientului.
