Anemia lui Addison Biermer. Portalul de informații medicale „vivmed”

Etiologie și patogeneză. Dezvoltarea anemiei Addison-Birmer este asociată cu o deficiență a gastromucoproteinei și o încălcare ca urmare a acestei absorbții a vitaminei B 12, administrată cu alimente. În legătură cu deficitul de cianocobalamină, transformarea acid folicîn acid folinic, care împiedică sinteza acizilor nucleici. Ca urmare, se dezvoltă hematopoieza megaloblastică și funcția centrală și periferică sistem nervos (modificări degenerative măduva spinării - mieloză funiculară, demielinizarea fibrelor nervoase etc.). Aceste tulburări se bazează pe modificări atrofice severe ale epiteliul glandular stomac, a cărui cauză este încă neclară. Există o părere despre sens mecanisme imunitare, evidențiată de prezența în serul sanguin a pacienților cu anemie Addison - anticorpi Birmer împotriva celulelor parietale gastrice, iar în sucul gastric - anticorpi împotriva gastromucoproteinei.

S-a stabilit că factorii genetici joacă un rol în dezvoltarea unor forme de anemie megaloblastică. Descris ca un autosomal recesiv forma ereditara anemie cu deficit de B12 la copii, din cauza absenței gastromucoproteinei în sucul gastric cu secretie normala de acid clorhidricși pepsină.

Clinica. Anemia lui Addison - Birmer afectează mai des femeile cu vârsta cuprinsă între 50-60 de ani. Boala începe insidios. Pacienții se plâng de slăbiciune, oboseală, amețeli, dureri de cap, palpitații și dificultăți de respirație atunci când se mișcă. La unii pacienți, tabloul clinic este dominat de simptome dispeptice (eructații, greață, arsuri la vârful limbii, diaree), mai rar - o încălcare a funcțiilor sistemului nervos (parestezie, extremități reci, mers instabil).

Obiectiv - piele palidă (cu o nuanță galben-lămâie), îngălbenirea sclerei, umflarea feței, uneori umflarea picioarelor și a picioarelor și, ceea ce este aproape natural, durere în stern la atingere. Nutriția pacienților este păstrată datorită scăderii metabolismului grăsimilor. Temperatura corpului în timpul recăderii crește la 38--39 °C.

Caracterizat prin modificări ale sistemului digestiv. Marginile și vârful limbii sunt de obicei roșii aprinse, cu crăpături și modificări aftoase (glosită). Mai târziu, papilele limbii se atrofiază, devine netedă („lacuită”). Fenomenele dispeptice se datorează dezvoltării achiliei datorită atrofiei mucoasei gastrice. La jumătate dintre pacienți, ficatul este mărit, în a cincea parte - splina.

Modificările în funcția organelor circulatorii se manifestă prin tahicardie, hipotensiune arterială, mărirea inimii, surditate a tonurilor, suflu sistolic peste apex și trunchi pulmonar, „zgomot de vârf” peste venele jugulare și, în cazuri severe, insuficiență circulatorie. Ca urmare a modificărilor distrofice ale miocardului, ECG determină tensiunea scăzută a dinților și alungirea complexului ventricular; dintii ? scăderea tuturor derivațiilor.

Modificări ale sistemului nervos apar în aproximativ 50% din cazuri. Este caracteristică afectarea coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării (mieloză funiculară), manifestată prin parestezie, hiporeflexie, afectarea sensibilității profunde și dureroase, iar în cazuri severe, paraplegie și disfuncție a organelor pelvine.

La examinarea sângelui, se determină un indice de culoare ridicat (1,2--1,5), macro și anizocitoză pronunțată cu prezența de megalocite și chiar megaloblaste unice, precum și o poikilocitoză ascuțită. Destul de des există eritrocite cu resturi de nuclee sub formă de inele Cabot și corpuri Jolly. Numărul de reticulocite în majoritatea cazurilor este redus. Există leucopenie, neutropenie cu hipersegmentare a nucleilor granulocitelor neutrofile (6-8 segmente în loc de 8), limfocitoză relativă. Caracteristică permanentă Anemia lui Addison -- Birmer este, de asemenea, trombocitopenie. Cantitatea de bilirubină din sânge este de obicei crescută datorită fracției sale indirecte datorită hemolizei crescute a megaloblastelor și megalocitelor, a căror rezistență osmotică este redusă.

În punctatul măduvei osoase, este detectată o hiperplazie ascuțită a elementelor de eritropoieză, apariția megaloblastelor, al căror număr în cazuri severe ajunge la 60--80% în raport cu toate celulele eritroblastice (vezi, culoarea incl. Fig. II, p. . 480). Odată cu aceasta, există o întârziere a maturizării granulocitelor și o întindere insuficientă a trombocitelor.

Cursul bolii este caracterizat de ciclicitate. Cu anemie severă, este posibilă o comă. Cu toate acestea, odată cu introducerea practica clinica preparatele hepatice și în special cianocobalamina, evoluția bolii a devenit mai favorabilă, cu excepția cazurilor cu simptome de mieloză funiculară, care provoacă invaliditate precoce a pacienților. Cu ajutorul metodelor moderne de tratament, este posibil să se prevină recidivele bolii și să se asigure pacientului o recuperare practică timp de mulți ani. În acest sens, termenul „anemie malignă” este lipsit de sens.

Diagnosticul de anemie Addison - Birmer nu provoacă dificultăți speciale. Natura hipercromă a anemiei, megalocitoza, hemoliză crescută, modificări ale canalului alimentar și ale sistemului nervos, sternalgia, datele din studiul punctajului măduvei osoase sunt cele mai importante. caracteristici de diagnosticare anemie Addison-Birmer.

Diagnosticul diferențial se realizează cu forme simptomatice de anemie megaloblastică. Acestea din urmă se caracterizează prin prezența proces patologic (invazie helmintică, enterita prelungita, agastria etc.) si absenta unui complex de simptome clinice de leziuni a trei sisteme tipice anemiei Addison - Birmer: digestiv, nervos si hematopoietic.

Pot apărea dificultăți serioase în diferențierea anemiei Addison-Birmer cu anemie megaloblastică simptomatică care apare cu cancerul gastric, precum și cu leucemie acută- eritromieloza, insotita de aparitia in sangele periferic a unor elemente megaloblastoide, care sunt, de fapt, celule leucemice maligne, foarte asemanatoare morfologic cu megaloblastele. Criteriile de diagnostic diferențial de referință în astfel de cazuri sunt rezultatele fluoroscopiei stomacului, gastroscopiei și studiul punctului măduvei osoase (în eritromieloza acută, celulele blastice sunt determinate în mielogramă).

Tratament. Un remediu eficient Tratamentul anemiei Addison - Birmer este cianocobalamina, a cărei acțiune are ca scop transformarea promegaloblastilor în eritroblaste, adică trecerea hematopoiezei megaloblastice la normoblastică. Cianocobalamina se administrează zilnic la 200-400 mcg subcutanat sau intramuscular de 1 dată pe zi (în cazuri severe de 2 ori) până la debutul unei crize de reticulocite, care apare de obicei în a 4-a-6-a zi de la începerea tratamentului. Apoi doza este redusă (200 mcg la două zile) până când apare remisiunea hematologică. Cursul tratamentului durează în medie 3-4 săptămâni. Nu este indicata introducerea acidului folic in deficitul izolat de cianocobalamina. Cu mieloză funiculară doze unice cianocobalamina este crescută la 1000 mcg zilnic timp de 10 zile în combinație cu o soluție de 5% clorhidrat de piridoxină și clorură de tiamină (1 ml fiecare), pantotenat de calciu (0,05 g) și Acid nicotinic(0,025 g) zilnic. Cu mieloza funiculară, cobamamida este eficientă, care trebuie administrată la 500-1000 mcg o dată la două zile, împreună cu administrarea de cianocobalamină.

Odată cu dezvoltarea comei, transfuzia imediată a masei eritrocitare de 150–300 ml sau sânge integral (250–500 ml) este prezentată în mod repetat (până când pacientul este scos din comă) în combinație cu doze de încărcare de cianocobalamină (500 mcg de 2 ori). o zi).

Pacienții cu anemie Addison - Birmer în perioada de remisie ar trebui să fie înregistrați în dispensar. Pentru a preveni recăderea, este necesară administrarea sistematică de cianocobalamină (200-400 mcg de 1-2 ori pe lună). Cu infecție intercurente, traumatisme psihice, intervenții chirurgicale, precum și primăvara și toamna (când recidivele bolii devin mai frecvente), cianocobalamina se administrează o dată pe săptămână. Pacienții sunt monitorizați prin teste de sânge sistematice. Este necesară fluoroscopia periodică a stomacului: uneori, cursul anemiei este complicat de cancer de stomac.

Boala, descrisă de Addison în 1855 și Biermer în 1868, a devenit cunoscută printre medici ca anemie pernicioasă, adică o boală malignă fatală. Abia în 1926, în legătură cu descoperirea terapiei hepatice pentru anemie pernicioasă, ideea care predominase timp de un secol despre incurabilitatea absolută a acestei boli a fost infirmată.

Clinica. De obicei afectează persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Tabloul clinic al bolii este format din următoarea triadă: 1) tulburări din tractului digestiv; 2) încălcări ale sistemului hematopoietic; 3) tulburări ale sistemului nervos.

Simptomele bolii se dezvoltă imperceptibil. Deja cu mulți ani înainte de o imagine pronunțată a anemiei maligne, achilia gastrică este detectată și, în cazuri rare, se observă modificări ale sistemului nervos.

La începutul bolii, există o slăbiciune fizică și psihică în creștere. Pacienții obosesc rapid, se plâng de amețeli, dureri de cap, tinitus, „muște zburătoare” în ochi, precum și dificultăți de respirație, palpitații la cel mai mic efort fizic, somnolență în timpul zilei și insomnie pe timp de noapte. Apoi simptomele dispeptice (anorexie, diaree) se alătură, iar pacienții merg la medic deja într-o stare de anemie semnificativă.

Alți pacienți experimentează inițial dureri și arsuri în limbă și apelează la specialiști în boli ale cavității bucale. În aceste cazuri, o examinare a limbii, care dezvăluie semne ale unei glosite tipice, este suficientă pentru a pune diagnosticul corect; acesta din urmă este susținut de aspectul anemic al pacientului și de tabloul caracteristic al sângelui. Simptomul glositei este foarte patognomonic, deși nu este strict specific pentru boala Addison-Birmer.

Relativ rar, conform diverșilor autori în 1-2% din cazuri, anemia pernicioasă debutează cu angina pectorală, provocată de anoxemia miocardică. Uneori boala începe ca boala nervoasa. Pacienții sunt îngrijorați de parestezie - o senzație de târăre, amorțeală la extremitățile distale sau durere de natură radiculară.

Aspectul pacientului în perioada de exacerbare a bolii se caracterizează printr-o paloare ascuțită a pielii cu o tentă galben-lămâie. Sclera este subicterică. Adesea, tegumentul și mucoasele sunt mai icterice decât palide. Pigmentarea maro sub formă de „fluture” se observă uneori pe față - pe aripile nasului și deasupra oaselor zigomatice. Fața este umflată, umflarea în zona gleznelor și a picioarelor este destul de des observată. Pacienții nu sunt de obicei slăbit; dimpotrivă, sunt bine hrăniți și predispuși la obezitate. Ficatul este aproape întotdeauna mărit, atingând uneori o dimensiune semnificativă, insensibilă, consistență moale. Splina este mai densă, de obicei dificil de palpat; splenomegalia este rar observată.

Simptomul clasic - glosita Hunter - se exprimă prin apariția unor zone roșii aprinse de inflamație pe limbă, care sunt foarte sensibile la alimente și medicamente, în special la cele acide, determinând pacientul să simtă o senzație de arsură și durere. Zonele de inflamație sunt mai des localizate de-a lungul marginilor și la vârful limbii, dar uneori captează întreaga limbă („limbă opărită”). Adesea există erupții cutanate aftoase pe limbă, uneori crăpături. Astfel de modificări se pot răspândi la gingii, mucoasa bucală, palatul moale și, în cazuri rare, la mucoasa faringelui și esofagului. Mai departe fenomene inflamatorii se diminuează și papilele limbii se atrofiază. Limba devine netedă și strălucitoare („limbă lăcuită”).

Apetitul pacienților este capricios. Uneori există o aversiune față de mâncare, în special pentru carne. Pacienții se plâng de o senzație de greutate în regiunea epigastrică, de obicei după masă.

Raze X determină adesea netezimea pliurilor mucoasei gastrice și evacuarea accelerată.

Gastroscopia relevă atrofie imbricată, mai rar totală a mucoasei gastrice. Un simptom caracteristic este prezența așa-numitelor plăci de sidef - zone lucioase în oglindă de atrofie a mucoasei, localizate în principal pe pliurile mucoasei gastrice.

Analiza conținutului gastric, de regulă, relevă achilia și continut crescut mucus. În cazuri rare, acestea sunt conținute în în număr mare acid clorhidric liber și pepsină. De la introducerea testului histaminei în practica clinică, cazurile de anemie pernicioasă cu acid clorhidric liber conservat în sucul gastric au devenit mai frecvente.

Testul Singer - reacția șobolan-reticulocite, de regulă, dă rezultat negativ: sucul gastric al unui pacient cu anemie pernicioasă, atunci când este administrat subcutanat unui șobolan, nu determină o creștere a numărului de reticulocite, ceea ce indică absența unui factor intern (gastromucoproteină). Mucoproteina feruteroasă nu se găsește nici la metodele speciale de cercetare.

Structura histologică a mucoasei gastrice, obținută prin biopsie, se caracterizează printr-o subțiere a stratului glandular și o scădere a glandelor în sine. Celulele principale și parietale sunt atrofice și înlocuite cu celule mucoase.

Modificările menționate cel mai pronunțat în fund, dar poate capta întregul stomac. În mod convențional, se disting trei grade de atrofie a mucoasei: în primul grad se observă aclorhidria simplă, în al doilea - dispariția pepsinei, în al treilea - achilia completă, inclusiv absența secreției de gastromucoproteine. În cazul anemiei pernicioase, se observă de obicei al treilea grad de atrofie, dar există și excepții.

Achilia gastrică, de regulă, persistă în timpul remisiunii, dobândind astfel un bine-cunoscut valoare de diagnostic in aceasta perioada. Glosita poate dispărea în timpul remisiunii; aspectul său prevestește o exacerbare a bolii.

Activitatea enzimatică a glandelor intestinale, precum și a pancreasului, este redusă.

În perioadele de exacerbare a bolii, enterita este observată uneori cu scaune abundente, intens colorate, care se datorează unui conținut crescut de stercobilină - până la 1500 mg pe zi.

În legătură cu anemie, se dezvoltă o stare anoxică a corpului, care afectează în primul rând sistemul organelor circulatorii și respiratorii. Insuficiența miocardică funcțională în anemia pernicioasă este cauzată de nutriția afectată a mușchiului inimii și degenerarea grasă a acestuia.

Pe electrocardiogramă pot fi observate simptome de ischemie miocardică - o undă T negativă în toate derivațiile, tensiune scăzută, lărgirea complexului ventricular. În timpul remisiunii, electrocardiograma devine normală.

Temperatura în timpul perioadei de recidivă crește adesea la 38 ° și cifre mai mari, dar mai des este subfebrilă. Creșterea temperaturii se datorează în principal procesului de descompunere îmbunătățită a globulelor roșii.

Modificările sistemului nervos sunt foarte importante în termeni de diagnostic și prognostic. Baza patologică a sindromului nervos este degenerarea și scleroza coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării sau așa-numita mieloză funiculară. Tabloul clinic al acestui sindrom constă în combinații de paralizie spastică a coloanei vertebrale și simptome tabetice. Primele includ: parapareza spastică cu reflexe crescute, clonus și reflexe patologice ale lui Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Simptomele care imită tabelele dorsale („pseudotabes”) includ: parestezii (senzație de târăre, amorțeală a extremităților distale), durere de centură, hipotensiune și scăderea reflexelor până la areflexie, afectarea sensibilității vibraționale și profunde, ataxie senzorială și o tulburare. in functia organelor pelvine .

Uneori domină simptomele de afectare a căilor piramidale sau coloanelor posterioare ale măduvei spinării; în acest din urmă caz, se creează o imagine asemănătoare cu tabele. În cele mai severe și rare forme ale bolii, cașexia se dezvoltă cu paralizie, pierderea completă a sensibilității profunde, areflexie, tulburări trofice și disfuncție a organelor pelvine (observația noastră). Mai des, este necesar să se vadă pacienții cu simptomele inițiale ale mielozei funiculare, exprimate în parestezii, dureri radiculare, încălcări ușoare ale sensibilității profunde, mers instabil și o ușoară creștere a reflexelor tendinoase.

Leziunile nervilor cranieni, în principal vizuale, auditive și olfactive, sunt mai puțin frecvente și, prin urmare, există simptome corespunzătoare din partea simțurilor (pierderea mirosului, scăderea auzului și vederii). Un simptom caracteristic este un scotom central, însoțit de pierderea vederii și care dispare rapid sub influența tratamentului cu vitamina B12 (S. M. Ryse). La pacienții cu anemie pernicioasă, apare și afectarea neuronului periferic. Această formă, denumită polineuritică, se datorează modificărilor degenerative ale diverșilor nervi - sciatic, median, ulnar etc., sau ramuri nervoase individuale.

Se mai observa si tulburari psihice: idei delirante, halucinatii, uneori fenomene psihotice cu stari depresive sau maniacale; demența este mai frecventă la persoanele în vârstă.

În timpul unei perioade de recidivă severă a bolii, poate apărea o comă (comă perniciosum) - pierderea conștienței, scăderea temperaturii și a tensiunii arteriale, dificultăți de respirație, vărsături, areflexie, urinare involuntară. Nu există o relație strictă între dezvoltarea simptomelor comatoase și scăderea indicatorilor cantitativi ai sângelui roșu. Uneori, pacienții cu 10 unități de hemoglobină în sânge nu intră în comă, uneori o comă se dezvoltă cu 20 de unități sau mai multe de hemoglobină. În patogeneza comei pernicioase, rolul principal este jucat de rata rapidă a anemiei, care duce la ischemie severă și hipoxie a centrilor creierului, în special regiunea ventriculului trei (AF Korovnikov).

Poză de sânge. În centrul tabloului clinic al bolii se află modificări ale sistemului hematopoietic, ducând la dezvoltarea anemiei severe (Fig. 42).

Rezultatul afectarii hematopoiezei măduvei osoase este un fel de anemie, care în perioada de recidivă a bolii atinge un grad extrem de ridicat: există observații când (cu un rezultat favorabil!) Hemoglobina a scăzut la 8 unități (1,3 g%), iar numărul de eritrocite - până la 140.000.

Oricât de scăzută scade hemoglobina, numărul de globule roșii scade și mai mic, drept urmare indicele de culoare depășește întotdeauna unu, în cazurile severe ajungând la 1,4-1,8.

Substratul morfologic al hipercromiei este eritrocite mari, bogate în hemoglobină - macrocite și megalocite. Acestea din urmă, atingând un diametru de 12-14 microni sau mai mult, sunt produsul final al hematopoiezei megaloblastice. Vârful curbei eritrocitometrice este deplasat spre dreapta de la cel normal.

Volumul unui megalocite este de 165 µm3 sau mai mult, adică de 2 ori volumul unui normocit; în consecință, conținutul de hemoglobină în fiecare megalocit individual este semnificativ mai mare decât în ​​mod normal. Megalocitele au formă oarecum ovală sau eliptică; sunt intens colorate, nu prezintă o poiană centrală (Tabelele 19, 20).

În perioada de recidivă, se observă forme degenerative de eritrocite - eritrocite perforate bazofil, schizocite, poikilocite și microcite, eritrocite cu resturi conservate ale nucleului sub formă de corpi Jolly, inele Cabot etc., precum și forme nucleare - eritroblaste. (megaloblaste). Mai des, acestea sunt forme ortocrome cu un nucleu picnotic mic (denumite incorect ca „normoblaste”), mai rar - megaloblaste policromatofile și bazofile cu un nucleu cu o structură tipică.

Numărul de reticulocite în perioada de exacerbare este redus brusc.

Apariția reticulocitelor în sânge în număr mare prevestește o remisie apropiată.

Modificările în sângele alb nu sunt mai puțin caracteristice anemiei pernicioase. În timpul unei recidive a anemiei pernicioase, se observă leucopenie (până la 1500 sau mai puțin), neutropenie, eozinopenie sau aneozinofilie, abazofilie și monopenie. Printre celulele seriei neutrofile, se observă o „deplasare la dreapta” cu apariția unor forme polisegmentonucleare gigant, care conțin până la 8-10 segmente nucleare. Odată cu deplasarea neutrofilelor la dreapta, există și o deplasare la stânga cu apariția metamielocitelor și mielocitelor. Printre monocite există forme tinere - monoblaste. Limfocitele în anemia pernicioasă nu se modifică, dar procent sunt crescute (limfocitoză relativă).

Numărul de trombocite în perioada de exacerbare este oarecum redus. În unele cazuri, se observă trombocitopenie - până la 30.000 sau mai puțin. Trombocitele pot avea dimensiuni atipice; diametrul lor ajunge la 6 microni sau mai mult (așa-numitele megatrombocite); exista si forme degenerative. Trombocitopenia în anemia pernicioasă, de regulă, nu este însoțită de sindrom hemoragic. Numai în cazuri rare se observă fenomene de sângerare.

Hematopoieza măduvei osoase. Tabloul hematopoiezei măduvei osoase în anemie pernicioasă este foarte dinamic (Fig. 43, a, b; Tabelul 21, 22).

În perioada de exacerbare a bolii, măduva osoasă punctată macroscopic pare a fi abundentă, roșu aprins, care contrastează cu aspectul palid, apos al sângelui periferic. Numărul total de elemente nucleate ale măduvei osoase (mielocariocite) este crescut. Raportul dintre leucocite și eritroblaste leuco/eritro în loc de 3:1-4:1 devine în mod normal egal cu 1:2 și chiar 1:3; prin urmare, există o predominanță absolută a eritroblastelor.

În cazurile severe, la pacienții netratați, cu comă pernicioasă, eritropoieza se realizează complet după tipul megaloblastic. Există, de asemenea, așa-numitele reticulomegaloblaste - celule de tip reticular de formă neregulată, cu o protoplasmă largă albastru pal și un nucleu cu o structură celulară delicată, situat oarecum excentric. Aparent, megaloblastele din anemia pernicioasă pot proveni atât din hemocitoblaste (prin stadiul eritroblastelor), cât și din celulele reticulare (revenirea la eritropoieza angioblastică embrionară).

Raporturile cantitative dintre megaloblastele de diferite grade de maturitate (sau diferite „vârste”) sunt foarte variabile. Predominanța promegaloblastelor și megaloblastelor bazofile în punctatul sternal creează o imagine a măduvei osoase „albastre”. Dimpotrivă, predominanța megaloblastelor complet hemoglobinizate, oxifile, dă impresia de măduvă osoasă „roșie”.

O trăsătură caracteristică a celulelor din seria megaloblastică este hemoglobinizarea precoce a citoplasmei lor cu structura delicată a nucleului încă păstrată. Caracteristica biologică a megaloblastelor este anaplazia, adică. pierderea de către celulă a capacității sale inerente de dezvoltare normală, diferențiată și transformare finală într-un eritrocit. Doar o parte nesemnificativă a megaloblastelor se maturizează până la stadiul final al dezvoltării lor și se transformă în megalocite fără nucleu.

Anaplazia celulară în anemia malignă are caracteristici comune cu anaplazia celulară în neoplasmele maligne și leucemia. Asemănarea morfologică cu celulele blastomului este evidentă în special în megaloblastele polimorfonucleare, „monstroase”. Studiu comparativ al morfologice şi caracteristici biologice megaloblaste în anemia malignă, hemocitoblaste în leucemie și celule canceroaseîn neoplasmele maligne ne-a condus la ideea unei posibile comunități a mecanismelor patogenetice în aceste boli. Există motive de a crede că atât leucemiile, cât și neoplasmele maligne, precum anemia malignă, apar în condițiile unei deficiențe a factorilor specifici necesari dezvoltării normale a celulelor care se creează în organism.

Megaloblastele sunt o expresie morfologică a unui fel de „distrofie” a celulei nucleare roșii, căreia îi „lipsește” un factor de maturare specific – vitamina B 12. Nu toate celulele din seria roșie sunt la fel de anaplazice, unele dintre celule apar ca în forma celulelor de tranziție între normo- și megaloblaste; acestea sunt așa-numitele macronormoblaste. Aceste celule, care prezintă dificultăți speciale de diferențiere, se găsesc de obicei în stadiul inițial de remisiune. Pe măsură ce remisiunea progresează, normoblastele ies în prim-plan, iar celulele seriei megaloblastice se retrag în fundal și dispar complet.

Leucopoieza în timpul unei exacerbări se caracterizează printr-o întârziere a maturării granulocitelor și prezența metamielocitelor gigantice și a neutrofilelor polimorfonucleare, a căror dimensiune este de 2 ori mai mare decât cea a neutrofilelor normale.

Modificări similare - o încălcare a îmbătrânirii și un polimorfism pronunțat al nucleelor ​​- sunt, de asemenea, observate în celulele gigantice ale măduvei osoase. Atât în ​​megacariocite imature, cât și în formele polimorfe „supracoapte”, procesele de formare și detașare a trombocitelor sunt afectate. Megaloblastoza, neutrofilele polisegmentonucleare și modificările megacariocitelor sunt dependente de aceeași cauză. Acest motiv este insuficiența unui factor hematopoietic specific - vitamina B12.

Hematopoieza măduvei osoase în stadiul de remisiune hematologică, în absența unui sindrom anemic, are loc conform tipului normal (normoblastic).

O descompunere crescută a eritrocitelor, sau eritroreză, are loc în întregul sistem reticulohistiocitar, inclusiv în măduva osoasă însăși, unde o parte din eritromegaloblastele care conțin hemoglobină suferă un proces de cario- și citorexis, care are ca rezultat formarea de fragmente de eritrocite - schizocite. Acestea din urmă intră parțial în fluxul sanguin, parțial sunt captate de celulele reticulare fagocitare - macrofage. Alături de fenomenele de eritrofagie, în organe se găsesc acumulări semnificative de pigment cu conținut de fier, hemosiderina, provenind din hemoglobina eritrocitelor distruse.

Defalcarea crescută a eritrocitelor nu dă motive pentru a atribui anemia pernicioasă categoriei anemiilor hemolitice (cum era permis de autorii vechi), deoarece eritrorexia, care apare în măduva osoasă însăși, se datorează hematopoiezei defectuoase și este secundară.

Principalele semne ale defalcării crescute a eritrocitelor în anemia pernicioasă sunt colorarea icterică a tegumentului și a membranelor mucoase, ficatul și splina mărite, serul de sânge auriu intens colorat cu un conținut crescut de bilirubină „indirectă”, prezența constantă a urobilinei în urină și pleiocromie a bilei și fecalelor cu o creștere semnificativă a conținutului de stercobilină din fecale.

Anatomie patologică. Datorită succesului terapie modernă anemia pernicioasă pe secțiune este acum foarte rară. La autopsie, anemia tuturor organelor este izbitoare, menținând în același timp țesutul gras. remarcat infiltratie grasa miocard („inima de tigru”), rinichi, ficat, acesta din urmă conține și central necroza adipoase cuișoare.

Ficat, splină, măduvă osoasă, noduli limfatici, în special retroperitoneală, se determină o depunere semnificativă a unui pigment galben-maroniu cu granulație fină - hemosiderina, care dă o reacție pozitivă la fier. Hemosideroza este mai pronunțată în celulele Kupffer de-a lungul periferiei lobulilor hepatici, în timp ce în splină și măduva osoasă, hemosideroza este mult mai puțin pronunțată și, uneori, nu apare (spre deosebire de ceea ce se observă cu adevărata anemie hemolitică). În tubii contorți ai rinichilor se depune mult fier.

Modificările în organele digestive sunt foarte caracteristice. Papilele limbii sunt atrofice. Modificări similare pot fi observate la nivelul membranei mucoase a faringelui și esofagului. În stomac, se găsește atrofia mucoasei și a glandelor sale - anadenie. Un proces atrofic similar există în intestine.

În sistemul nervos central, în principal în coloanele posterioare și laterale ale măduvei spinării, se observă modificări degenerative, denumite scleroză combinată sau mieloză funiculară. Mai rar, focarele ischemice cu înmuiere necrotică se găsesc în măduva spinării. tesut nervos. Sunt descrise necroza și focarele de creștere glială în cortexul cerebral.

Un semn tipic al anemiei pernicioase este măduva osoasă suculentă roșie purpurie, care contrastează puternic cu paloarea generală a tegumentului și anemia tuturor organelor. Măduva osoasă roșie se găsește nu numai în oasele plate și epifizele oaselor tubulare, ci și în diafiza acestora din urmă. Alături de hiperplazia măduvei osoase, se observă focare extramedulare de hematopoieză (acumulare de eritroblaste și megaloblaste) în pulpa splenică, ficat și ganglionii limfatici. Elementele reticulo-histiocitare din organele hematopoietice și focarele extramedulare ale hematopoiezei relevă fenomenele de eritrofagocitoză.

Posibilitatea trecerii anemiei pernicioase la o stare aplastică, recunoscută de autori anteriori, este în prezent infirmată. Constatările secționale ale măduvei osoase roșii indică faptul că hematopoieza este păstrată până în ultimul moment al vieții pacientului. Rezultatul letal apare nu datorită aplaziei anatomice a organului hematopoietic, ci datorită faptului că hematopoieza megaloblastică defectuoasă din punct de vedere funcțional nu este capabilă să asigure procese vitale pentru organism. respiratia oxigenului minim necesar de eritrocite.

Etiologie și patogeneză. De când Biermer a evidențiat anemia „pernicioasă” ca o boală independentă, atenția clinicienilor și a patologilor a fost atrasă de faptul că achilia gastrică (care, conform ultimilor ani, s-a dovedit a fi rezistentă la histamină) este observată în mod constant în acest caz. boală, iar pe secțiune se găsește atrofia mucoasei gastrice ( anadenia ventriculi). Desigur, a existat dorința de a stabili o legătură între starea tractului digestiv și dezvoltarea anemiei.

Conform idei moderne, sindromul anemic pernicios trebuie considerat ca o manifestare a deficitului de vitamina B12 endogene.

Mecanismul direct al anemiei în boala Addison-Birmer este că, din cauza deficitului de vitamina B12, metabolismul nucleoproteinelor este perturbat, ceea ce duce la perturbarea proceselor mitotice în celulele hematopoietice, în special în eritroblastele măduvei osoase. Rata lentă a eritropoiezei megaloblastice se datorează atât unei încetiniri a proceselor mitotice, cât și unei reduceri a numărului de mitoze în sine: în loc de trei mitoze caracteristice eritropoiezei normoblastice, eritropoieza megaloblastică continuă cu o singură mitoză. Aceasta înseamnă că, în timp ce un pronormoblast produce 8 eritrocite, un promegaloblast produce doar 2 eritrocite.

Prăbușirea multor megaloblaste hemoglobinizate care nu au avut timp să se „denucleeze” și să se transforme în eritrocite, împreună cu diferențierea lor întârziată („avort din eritropoieză”), este principalul motiv pentru care procesele hematopoietice nu compensează procesele de hemoragie și anemie. se dezvoltă, însoțită de o acumulare crescută de produse neutilizate descompunerea hemoglobinei.

Acesta din urmă este confirmat de datele de determinare a circulației fierului (folosind izotopi radioactivi), precum și excreția crescută a pigmenților din sânge - urobilină etc.

În legătură cu natura endogen-avitaminoasă „deficientă” incontestabilă a anemiei pernicioase, opiniile dominante anterior asupra semnificației defalcării crescute a eritrocitelor în această boală au suferit o revizuire radicală.

După cum se știe, anemia pernicioasă a fost clasificată ca anemie hemolitică, iar eritropoieza megaloblastică a fost considerată ca un răspuns al măduvei osoase la o degradare crescută a eritrocitelor. Cu toate acestea, teoria hemolitică nu a fost confirmată nici în experiment, nici în clinică, nici în practică medicală. Nici un singur experimentator nu a reușit să obțină imagini ale anemiei pernicioase atunci când animalele au fost otrăvite cu un nucleu hemolitic. Anemia de tip hemolitic, nici în experiment, nici în clinică, este însoțită de o reacție megaloblastică a măduvei osoase. În cele din urmă, încercările de a trata anemia pernicioasă prin splenectomie pentru a reduce degradarea globulelor roșii au eșuat.

Excreția crescută de pigmenți în anemia pernicioasă se explică nu atât prin distrugerea eritrocitelor nou formate în sângele circulant, cât prin descompunerea megaloblastelor și megalocitelor care conțin hemoglobină chiar înainte de a intra în sângele periferic, adică. în măduva osoasă şi focare de hematopoieza extramedulară. Aceasta presupunere este confirmata de faptul cresterii eritrofagocitozei constatate de noi in maduva osoasa a pacientilor cu anemie pernicioasa. Conținutul crescut de fier în serul sanguin observat în perioada de reapariție a anemiei pernicioase se explică în principal prin utilizarea afectată a fierului, deoarece în perioada de remisiune conținutul de fier din sânge revine la valori normale.

Pe lângă depunerea crescută în țesuturi a pigmentului care conține fier - hemosiderina și conținutul crescut de pigmenți fără fier (bilirubină, urobilină) în sânge, sucul duodenal, urină și fecale, la pacienții cu anemie pernicioasă în serul sanguin, urina și măduva osoasă cantitate crescută porfirina și cantități mici de hematină. Porfirinemia și hematinemia se datorează utilizării insuficiente a pigmenților din sânge. organe hematopoietice, în urma căruia acești pigmenți circulă în sânge și sunt excretați din organism prin urină.

Megaloblastele (megalocitele) în anemia pernicioasă, precum și megaloblastele embrionare (megalocitele), sunt extrem de bogate în porfirină și nu pot fi purtători de oxigen cu drepturi depline în aceeași măsură ca eritrocitele normale. Această concluzie este în concordanță cu faptul stabilit al consumului crescut de oxigen de către măduva osoasă megaloblastică.

Teoria B12-avitaminoasă a genezei anemiei pernicioase, în general recunoscută de hematologia și clinicile moderne, nu exclude rolul factorilor suplimentari care contribuie la dezvoltarea anemiei, în special, inferioritatea calitativă a macromegalocitelor și a „fragmentelor” acestora - poikilocite. , schizocitele și „fragilitatea” șederii lor în sângele periferic. Conform observațiilor unui număr de autori, 50% dintre eritrocitele transfuzate de la un pacient cu anemie pernicioasă la un beneficiar sănătos rămân în sângele acestuia din urmă de la 10-12 la 18-30 de zile. Durata maximă de viață a eritrocitelor în timpul unei exacerbări a anemiei pernicioase este de la 27 la 75 de zile, prin urmare, de 2-4 ori mai mică decât în ​​mod normal. În cele din urmă, proprietățile hemolitice ușor pronunțate ale plasmei pacienților cu anemie pernicioasă, care sunt dovedite prin observarea eritrocitelor de la donatori sănătoși, transfuzate la pacienții cu anemie pernicioasă și care suferă dezintegrare accelerată în sângele primitorilor, sunt și ele unele (în niciun caz primordială) importanță (Hamilton și colab., Yu. M. Bala).

Patogenia mielozei funiculare, precum și sindromul anemic pernicios, este asociată cu modificări atrofice ale mucoasei gastrice, ducând la o deficiență a complexului de vitamine B.

Observații clinice, care a stabilit efectul benefic al utilizării vitaminei B12 în tratamentul mielozei funiculare, ne permit să recunoaștem sindromul nervos din boala Birmer (împreună cu sindromul anemic) ca o manifestare a deficienței de vitamina B12 a organismului.

Problema etiologiei bolii Addison-Birmer ar trebui să fie considerată încă nerezolvată.

Potrivit opiniilor moderne, boala Addison-Birmer este o boală caracterizată prin inferioritatea congenitală a aparatului glandular al fundului de ochi al stomacului, care se dezvăluie odată cu vârsta sub formă de involuție prematură a glandelor care produc gastromucoproteina necesară pentru asimilarea vitaminei B12. .

Nu este vorba despre gastrita atrofica (gastritis atrophicans), ci despre atrofia gastrica (atrophia gastrica). Substratul morfologic al acestui proces distrofic deosebit este imbricat, rar atrofie difuză, afectând în principal glandele fundice ale fundului stomacului (anadenia ventriculi). Aceste modificări, care creează „pete sidefate” cunoscute patologilor secolului trecut, sunt detectate in vivo în timpul examenului gastroscopic (vezi mai sus) sau prin biopsie a mucoasei gastrice.

De remarcat este conceptul prezentat de un număr de autori (Taylor, 1959; Roitt și colegii, 1964) despre geneza autoimună a atrofiei gastrice în anemia pernicioasă. Acest concept este susținut de detectarea în serul sanguin al majorității pacienților cu anemie pernicioasă a anticorpilor specifici care dispar temporar sub influența corticosteroizilor împotriva celulelor parietale și principale ale glandelor gastrice, precum și de date de imunofluorescență care arată prezența anticorpilor fixați în citoplasma celulelor parietale.

Se crede că autoanticorpii împotriva celulelor gastrice joacă un rol patogenetic în dezvoltarea atrofiei mucoasei gastrice și a tulburărilor ulterioare ale funcției sale secretoare.

Prin examinarea microscopică a mucoasei gastrice biopsiate, a fost găsită o infiltrație limfoidă semnificativă în aceasta din urmă, care este considerată o dovadă a participării celulelor imunocompetente la declanșarea unui proces inflamator autoimun specific organului, cu atrofie ulterioară a mucoasei gastrice.

În acest sens, frecvența combinațiilor caracteristice anemiei pernicioase a lui Birmer merită atenție. tablou histologic atrofia si infiltrarea limfoida a mucoasei gastrice cu tiroidita limfoida Hashimoto. Mai mult decat atat, la pacientii decedati cu anemie Birmer se gasesc adesea semne de tiroidita (la autopsie).

În favoarea comunității imunologice a anemiei Birmer și a tiroiditei Hashimoto, faptul depistarea anticorpilor antitiroidieni în sângele pacienților cu anemie Birmer, pe de altă parte, a anticorpilor împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice la pacienții cu leziuni tiroidiene, vorbește în favoarea comunității imunologice. Conform Irvine și colab.(1965), anticorpii împotriva celulelor parietale gastrice se găsesc la 25% dintre pacienții cu tiroidita Hashimoto (anticorpii antitiroidieni se găsesc la aceiași pacienți în 70% din cazuri).

De interes sunt rezultatele studiilor rudelor pacienților cu anemie Birmer: conform diverșilor autori, anticorpii împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice și împotriva celulelor glandei tiroide, precum și o încălcare a secretiei și adsorbției (în legătură cu vitamina B 12) funcţiile stomacului, se observă la cel puţin 20% din rudele pacienţilor cu anemie pernicioasă Birmer.

Conform celor mai recente studii efectuate prin metoda radiodifuziei pe 19 pacienți cu anemie pernicioasă, un grup de cercetători americani a constatat existența anticorpilor în serul sanguin al tuturor pacienților, fie „blocând” factorul intrinsec, fie legând atât factorul intrinsec (IF). ) și complexul HF+ AT 12.

Anticorpi anti-HF au fost găsiți și în sucul gastric și saliva pacienților cu anemie Birmer.

Anticorpii se găsesc și în sângele sugarilor (până la vârsta de 3 săptămâni) născuți din mame cu anemie pernicioasă care au conținut anticorpi anti-HF în sânge.

În formele copilăriei de anemie cu deficiență de B12, care apar cu mucoasa gastrică intactă, dar cu producție afectată de factor intrinsec (vezi mai jos), anticorpii împotriva acestuia din urmă (anticorpi anti-HF) sunt detectați în aproximativ 40% din cazuri.

Anticorpii nu sunt detectați în anemia pernicioasă a copilăriei, care apare din cauza absorbției afectate a vitaminei B 12 la nivel intestinal.

În lumina datelor de mai sus, patogeneza profundă a anemiei cu deficit de B12 a lui Birmer apare ca un conflict autoimun.

Schematic, apariția sindromului neuroanemic (deficit de B12) în boala Addison-Birmer poate fi reprezentată după cum urmează.

Problema relației dintre anemia pernicioasă și cancerul gastric necesită o atenție specială. Această întrebare a atras de multă vreme atenția cercetătorilor. De la primele descrieri ale anemiei maligne, se știe că această boală este adesea combinată cu neoplasme maligne ale stomacului.

Conform statisticilor americane (cit. Wintrobe), cancerul gastric apare la 12,3% (în 36 de cazuri din 293) dintre cei care au murit din cauza anemiei maligne peste 45 de ani. Conform datelor rezumative colectate de A. V. Melnikov și N. S. Timofeev, frecvența cancerului gastric la pacienții cu anemie malignă, stabilită pe baza materialelor clinice, radiologice și secționale, este de 2,5%, adică. de aproximativ 8 ori mai mult decât în ​​rândul populației generale (0,3%). Frecvența cancerului gastric la pacienții cu anemie pernicioasă, conform acelorași autori, este de 2-4 ori mai mare decât cea a cancerului gastric la persoanele de aceeași vârstă care nu suferă de anemie.

Este de remarcată creșterea cazurilor de cancer gastric la pacienții cu anemie pernicioasă în ultimii ani, ceea ce ar trebui explicat prin prelungirea vieții pacienților (datorită Bia-terapiei eficiente) și restructurarea progresivă a mucoasei gastrice. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu anemie pernicioasă care dezvoltă cancer de stomac. Cu toate acestea, nu trebuie să pierdem din vedere posibilitatea ca cancerul gastric însuși să ofere uneori o imagine a anemiei pernicioase. În același timp, nu este necesar, așa cum au sugerat unii autori, ca cancerul să afecteze fundul stomacului, deși localizarea tumorii în această secțiune este cu siguranță o semnificație „agravantă”. Potrivit S. A. Reinberg, din 20 de pacienți cu o combinație de cancer gastric și anemie pernicioasă, doar 4 aveau o tumoră localizată în regiunile cardiace și subcardiale; 5 aveau o tumoare în antru, 11 - în corpul stomacului. O imagine de sânge pernicioasă-anemică se poate dezvolta la orice localizare a cancerului gastric, însoțită de atrofie difuză a mucoasei cu implicarea glandelor fundului de ochi din stomac în proces. Există cazuri când tabloul sanguin anemic pernicios dezvoltat a fost singurul simptom al cancerului de stomac (un caz similar a fost descris de noi)1.

Semne suspecte din punct de vedere al dezvoltării tumoră canceroasă a stomacului la un pacient cu anemie pernicioasă, trebuie luată în considerare, în primul rând, o schimbare a tipului de anemie de la hipercromă la normohipocromă, în al doilea rând, refractaritatea care se dezvoltă la pacient la terapia cu vitamina B12 și, în al treilea rând, apariția de noi simptome. care sunt necaracteristice anemiei pernicioase ca atare: apetitul de dispariție, pierderea în greutate. Apariția acestor simptome obligă medicul să examineze imediat pacientul în direcția unui posibil blastom gastric.

Trebuie subliniat că chiar și un rezultat negativ examinare cu raze X stomacul nu poate garanta absența unei tumori.

Prin urmare, chiar și în prezența unor simptome clinice și hematologice care inspiră suspiciuni rezonabile cu privire la dezvoltarea blastomului, este necesar să se ia în considerare intervenția chirurgicală - o laparotomie de probă - așa cum este indicat.

Prognoza. Terapia hepatică, propusă în 1926, și tratamentul modern cu vitamina B i2 au schimbat radical cursul bolii, care își pierduse „malignitatea”. Acum, rezultatul fatal al anemiei maligne, care apare cu fenomenele de înfometare de oxigen a corpului (anoxie) în stare de comă, este o raritate. Deși nu toate simptomele bolii dispar în timpul remisiunii, cu toate acestea, remisiunea persistentă a sângelui, care apare ca urmare a utilizării sistematice a medicamentelor anti-anemice, echivalează de fapt cu o recuperare practică. Sunt cunoscute cazuri de recuperare completă și definitivă, în special acei pacienți care nu au avut încă timp să dezvolte un sindrom nervos.

Tratament. Pentru prima dată Minot și Murphy (1926) au raportat vindecarea a 45 de pacienți cu anemie malignă folosind o dietă specială bogată în ficat crud de vițel. Cel mai activ a fost ficatul de vițel cu conținut scăzut de grăsimi, trecut de două ori printr-o mașină de tocat carne și administrat pacientului la 200 g pe zi cu 2 ore înainte de masă.

O mare realizare în tratamentul anemiei pernicioase a fost prepararea unor extracte hepatice eficiente. Dintre extractele de ficat administrate parenteral, cel mai faimos a fost campolonul sovietic, extras din ficat. bovineși produs în fiole de 2 ml. În legătură cu rapoartele despre rolul antianemic al cobaltului, au fost create concentrate hepatice îmbogățite cu cobalt. Un medicament sovietic similar - antianemina - a fost utilizat cu succes în clinicile interne pentru tratamentul pacienților cu anemie pernicioasă. Doza de antianemină - de la 2 până la 4 ml pe muşchi pe zi până la obţinerea remisiunii hematologice. Practica a arătat că o singură administrare a unei doze masive de Campolone în 12-20 ml (așa-numitul „impact Campolon”) este echivalentă ca efect curs complet injecții cu același medicament, 2 ml pe zi.

Conform studiilor moderne, specificul acțiunii medicamentelor hepatice în anemia pernicioasă se datorează conținutului de vitamina hematopoietică (B12) din acestea. Prin urmare, baza standardizării medicamentelor antianemice este conținutul cantitativ al vitaminei B12 în micrograme sau gamma per 1 ml. Campolon de diferite serii conține de la 1,3 la 6 µg/ml, antianemină - 0,6 µg/ml de vitamina B12.

În legătură cu producția de acid folic sintetic, acesta din urmă a fost folosit pentru tratarea anemiei pernicioase. Alocat per os sau parenteral la o doză de 30-60 mg sau mai mult (până la maximum 120-150 mg pro die), acidul folic provoacă anemie pernicioasă la un pacient avans rapid remisiuni. in orice caz proprietate negativă acidul folic este că duce la un consum crescut de vitamina B12 tisulară. Potrivit unor rapoarte, acidul folic nu previne dezvoltarea mielozei funiculare și chiar contribuie la aceasta cu utilizarea prelungită. Prin urmare, acidul folic în anemia Addison-Birmer nu a fost utilizat.

În prezent, datorită introducerii vitaminei B12 în practica pe scară largă, remediile de mai sus în tratamentul anemiei pernicioase, care au fost folosite timp de 25 de ani (1925-1950), și-au pierdut semnificația.

Cel mai bun efect patogeneticîn tratamentul anemiei pernicioase, se realizează prin utilizarea parenterală (intramusculară, subcutanată) a vitaminei B12. Trebuie făcută o distincție între terapia de saturație, sau „terapie de șoc”, efectuată în timpul unei exacerbări și „terapie de întreținere”, efectuată în timpul unei perioade de remisie.

terapia de saturație. Inițial, pe baza necesarului uman zilnic de vitamina B12, care a fost determinat la 2-3 μg, s-a propus administrarea de doze relativ mici de vitamina B12 - 15? zilnic sau 30? dupa 1-2 zile. În același timp, s-a crezut că introducerea de doze mari este inoportună din cauza faptului că majoritatea celor primite depășesc 30? Vitamina B12 este excretată din organism prin urină. Studiile ulterioare au arătat însă că capacitatea plasmei de legare a B12 (în funcție în principal de conținutul de ??-globuline) și gradul de utilizare a vitaminei B12 variază în funcție de nevoile organismului de vitamina B12, cu alte cuvinte, de gradul a deficitului de vitamina B12 în țesuturi. Conținutul normal de vitamina B12 din acesta din urmă, conform lui Ungley, este 1000-2000? (0,1-0,2 g), din care jumătate se află în ficat.

Potrivit lui Mollin și Ross, cu deficiență severă de B12 a organismului, care se manifestă clinic prin imaginea mielozei funiculare, după o injecție de 1000? vitamina B12 este reținută în organism 200-300 ?.

Experiența clinică a arătat că, deși dozele mici de vitamina B12 duc practic la îmbunătățirea clinică și restabilirea hemogramelor normale (sau aproape de normal), acestea sunt încă insuficiente pentru a restabili rezervele tisulare de vitamina B12. Subsaturarea organismului cu vitamina B12 se manifestă ca o inferioritate cunoscută a remisiunii clinice și hematologice (conservare efecte reziduale glosita și mai ales fenomenele neurologice, macrocitoza eritrocitelor), și într-o tendință la recidive precoce ale bolii. Din motivele de mai sus, utilizarea unor doze mici de vitamina B12 este considerată inadecvată. Pentru a elimina deficiența de vitamina B12 în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase, în prezent se propune utilizarea medie-100-200? și mare - 500-1000? - doze de vitamina B12.

Practic, ca schemă de exacerbare a anemiei pernicioase, este posibil să se recomande injecții cu vitamina B12 la 100-200? zilnic în prima săptămână (până la apariția unei crize de reticulocite) și apoi din două în două zile până la debutul remisiunii hematologice. În medie, cu un curs de tratament de 3-4 săptămâni, doza de curs de vitamina B12 este de 1500-3000?.

Cu mieloza funiculară, sunt indicate doze mai masive (de șoc) de vitamina B12 - 500-1000 ? zilnic sau o dată la două zile timp de 10 zile, apoi de 1-2 ori pe săptămână până la obținerea unui efect terapeutic stabil - dispariția tuturor simptomelor neurologice.

Rezultate pozitive - o îmbunătățire pronunțată la 11 din 12 pacienți cu mieloză funiculară (mai mult, la 8 pacienți cu reabilitare) - au fost obținute de L. I. Yavorkovsky cu administrarea endolubială a vitaminei B12 în doză de 15-200 mcg la intervale de 4- 10 zile, în total pentru cursul de tratament până la 840 mcg. Având în vedere posibilitatea apariției unor complicații, până la sindromul meningeal sever (dureri de cap, greață, înțepenire a gâtului, febră), indicația pentru administrarea endolubală a vitaminei B12 trebuie limitată la cazurile extrem de severe de mieloză funiculară. Alte metode utilizate în trecutul recent pentru tratamentul mielozei funiculare: diatermia coloanei vertebrale, stomacul de porc crud în doze mari (300-400 g pe zi), vitamina B1 la 50-100 mg pe zi - și-au pierdut acum valoarea, cu excepția vitaminei B1 recomandată pentru afecțiuni neurologice, în special în așa-numita formă polineuritică.

Durata tratamentului cu vitamina B12 pentru mieloza funiculară este de obicei de 2 luni. Doza principală de vitamina B12 - de la 10.000 la 25.000?.

Chevallier a recomandat ca, pentru a obține o remisie stabilă, tratament pe termen lung vitamina B12 în doze masive (500-1000 ? pe zi) până la obținerea celor mai mari niveluri de sânge roșu (hemoglobină - 100 de unități, eritrocite - peste 5.000.000).

În legătură cu utilizarea pe termen lung a dozelor masive de vitamina B12, se pune întrebarea cu privire la posibilitatea hipervitaminozei B12. Această problemă este rezolvată negativ datorită eliminării rapide a vitaminei B12 din organism. bogat acumulat experiență clinică confirmă absența practică a semnelor de suprasaturare a organismului cu vitamina B12, chiar și în cazul utilizării prelungite.

Vitamina B12 orală este eficientă atunci când este combinată cu receptie simultana factorul antianemic gastric - gastromucoproteina. S-au obţinut rezultate favorabile în tratamentul pacienţilor cu anemie pernicioasă prin administrarea orală de preparate comprimate care conţin vitamina B12 în combinaţie cu gastromucoproteina.

În special, s-au observat rezultate pozitive la utilizare drog domestic mucovit (medicamentul a fost produs în tablete care conțin 0,2 g de gastromucoproteină din membrana mucoasă a părții pilorice a stomacului și 200 sau 500 mcg de vitamina B12).

În ultimii ani, s-au raportat rezultate pozitive în tratamentul pacienţilor cu anemie pernicioasă cu vitamina B12 administrată oral în doză de cel puţin 300? pe zi fără factor intrinsec. În același timp, se poate conta pe faptul că absorbția chiar și a 10% din vitamina B12 administrată, adică aproximativ 30?, este suficientă pentru a asigura debutul remisiunii hematologice.

Se mai propune administrarea vitaminei B12 pe alte moduri: sublingual si intranazal - sub forma de picaturi sau prin pulverizare - in doza de 100-200 mcg zilnic pana la debutul remisiunii hematologice, urmata de terapie de intretinere de 1-3 ori pe zi. săptămână.

Conform observațiilor noastre, transformarea hematopoiezei are loc în primele 24 de ore după injectarea vitaminei B12, iar normalizarea finală a hematopoiezei măduvei osoase este finalizată la 48-72 de ore după administrarea vitaminei B12.

Posibilitatea transformării unui tip megaloblastic de hematopoieză într-una normoblastică se decide în lumina teoriei unitare din punctul de vedere al genezei eritroblastelor ambelor tipuri dintr-o singură celulă părinte. Ca urmare a saturației viitoare a măduvei osoase cu „factorul de maturare a eritrocitelor” (vitamina B12, acid folinic), direcția de dezvoltare a eritroblastelor bazofile se modifică. Acestea din urmă, în procesul de diferențiere a diviziunii, se transformă în celule din seria normoblastică.

Deja la 24 de ore de la injectarea vitaminei B12 apar modificări radicale ale hematopoiezei, exprimate în divizarea masivă a eritroblastelor bazofile și a megaloblastelor cu diferențierea acestora din urmă în noi forme de eritroblaste - în principal mezo- și microgenerații. Singurul semn care indică „trecutul megaloblastic” al acestor celule este disproporția dintre gradul ridicat de hemoglobinizare a citoplasmei și nucleul care își păstrează încă structura liberă. Pe măsură ce celula se maturizează, disocierea în dezvoltarea nucleului și a citoplasmei este netezită. Cu cât celula este mai aproape de maturarea finală, cu atât se apropie mai mult de normoblast. Dezvoltare în continuare a acestor celule - denuclearea lor, hemoglobinizarea finala si transformarea in eritrocite - are loc dupa tipul normoblastic, intr-un ritm accelerat.

În ceea ce privește granulopoieza, există o regenerare îmbunătățită a granulocitelor, în special a eozinofilelor, printre care există o deplasare bruscă la stânga odată cu aspectul cantitate semnificativă promielocite și mielocite eozinofile. Dimpotrivă, printre neutrofile există o deplasare la dreapta cu o predominanță absolută a formelor mature. Cea mai importantă este dispariția neutrofilelor polisegmentonucleare caracteristice anemiei pernicioase. În aceeași perioadă, are loc o restabilire a morfofiziologiei normale a celulelor gigantice ale măduvei osoase și procesul normal de formare a trombocitelor.

Criza reticulocitelor apare în a 5-6-a zi.

Se determină remisiunea hematologică următorii indicatori: 1) declanşarea unei reacţii reticulocitare; 2) normalizarea hematopoiezei măduvei osoase; 3) normalizarea sângelui periferic; 4) restabilirea conținutului normal de vitamina B12 din sânge.

Răspunsul reticulocitelor, exprimat grafic sub formă de curbă, depinde la rândul său de gradul de anemie (este invers proporțional cu numărul inițial de globule roșii) și de viteza de răspuns a măduvei osoase. Cu cât curba se ridică mai repede, cu atât declinul acesteia este mai lent, uneori întrerupt de o a doua creștere (mai ales cu tratament neregulat).

Isaacs și Friedeman au propus o formulă prin care în fiecare caz individual este posibil să se calculeze procentul maxim de reticulocite așteptat sub influența tratamentului:

Unde R este procentul maxim așteptat de reticulocite; En este numărul inițial de eritrocite în milioane.

Exemplu. Numărul de eritrocite în ziua începerii terapiei a fost de 2.500.000.

Efectul imediat al terapiei cu vitamina B12 în ceea ce privește completarea sângelui periferic cu eritrocite nou formate începe să afecteze abia din a 5-6-a zi după administrare. medicament antianemic. Procentul de hemoglobină crește mai lent decât numărul de eritrocite, astfel încât indicatorul de culoare în remisie scade de obicei și devine mai mic de unu (Fig. 44). În paralel cu încetarea eritropoiezei megaloblastice și restabilirea unei imagini sanguine normale, simptomele de defalcare crescută a eritrocitelor scad și ele: îngălbenirea tegumentului dispare, ficatul și splina se micșorează la dimensiuni normale, cantitatea de pigmenți din sânge. scade serul, bila, urina si fecalele.

Remisiunea clinică se exprimă în dispariția tuturor simptome patologice, inclusiv anemic, dispeptic, neurologic și ocular. O excepție este achilia rezistentă la histamină, care persistă de obicei în timpul remisiunii.

Îmbunătăţire starea generala: un val de forță, dispariția diareei, o scădere a temperaturii - apare de obicei înainte de dispariția simptomelor anemice. Glosita este eliminată ceva mai lent. În cazuri rare, există și o restabilire a secreției gastrice. Într-o oarecare măsură, fenomenele nervoase sunt reduse: paresteziile și chiar ataxia dispar, sensibilitatea profundă este restabilită, iar starea psihicului se îmbunătățește. La forme severe fenomenele nervoase sunt greu reversibile, ceea ce este asociat cu modificări degenerative ale țesutului nervos. Eficacitatea terapiei cu vitamina B12 are o limită cunoscută, la atingerea căreia se oprește creșterea numărului de sânge. Multumesc mai mult crestere rapida numărul de eritrocite, în comparație cu creșterea hemoglobinei, indicele de culoare scade la 0,9-0,8, iar uneori chiar mai mic, anemia capătă un caracter hipocrom. Se pare că terapia cu vitamina B12, prin facilitarea utilizării maxime a fierului pentru a construi hemoglobina eritrocitară, duce la epuizarea rezervelor sale din organism. Dezvoltarea anemiei hipocrome în această perioadă este favorizată și de absorbția redusă a fierului alimentar din cauza achiliei. Prin urmare, în această perioadă a bolii, este indicat să treceți la tratament cu preparate de fier - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g pe zi (este necesar să beți acid clorhidric) sau hemostimulină. O indicație pentru numirea fierului la pacienții cu anemie pernicioasă poate fi o scădere a fierului plasmatic de la nivel crescut (până la 200-300?%) în perioada de exacerbare la cifre subnormale în timpul remisiunii. indicator acțiune utilă fierul în această perioadă este de a crește utilizarea fierului radioactiv (Fe59) de la 20-40% (înainte de tratament) la normal (după tratamentul cu vitamina B12).

Problema utilizării transfuziilor de sânge în anemie pernicioasă în fiecare caz este decisă în funcție de indicații. O indicație necondiționată este o comă pernicioasă, care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului din cauza hipoxemiei în creștere.

În ciuda realizărilor strălucite în tratamentul anemiei pernicioase, problema vindecării finale a acesteia rămâne încă nerezolvată. Chiar și în remisie normal sânge, pot fi detectate modificări caracteristice ale eritrocitelor (anizo-poikilocitoză, macrocite unice) și o deplasare a neutrofilelor spre dreapta. Studiul sucului gastric relevă în majoritatea cazurilor achilia permanentă. Modificările în sistemul nervos pot progresa chiar și în absența anemiei.

Odată cu încetarea introducerii vitaminei B12 (sub o formă sau alta), există amenințarea unei recidive a bolii. Observațiile clinice arată că recidivele bolii apar de obicei în decurs de 3 până la 8 luni de la întreruperea tratamentului.

În cazuri rare, recăderile bolii apar după câțiva ani. Deci, la un pacient de 60 de ani pe care l-am observat, o recidivă a apărut la numai 7 (!) ani de la încetarea completă a aportului de vitamina B12.

Terapia de întreținere constă în prescrierea unui aport profilactic (anti-recădere) de vitamina B12. În acest caz, ar trebui să se pornească de la faptul că nevoia zilnică de ea la o persoană este, conform observațiilor diverșilor autori, de la 3 la 5?. Pe baza acestor date, se poate recomanda administrarea pacientului de 2-3 ori pe lună, 100 ? sau saptamanal 50 de vitamina B12 sub forma de injectii.

Ca terapie de întreținere în stare de remisie clinică și hematologică completă și pentru prevenirea recăderilor se pot recomanda și medicamente. acțiune orală- Mucovit cu sau fără factor intrinsec (vezi mai sus).

Prevenirea. Prevenirea exacerbărilor anemiei pernicioase se reduce la administrarea sistematică a vitaminei B12. Termenii și dozele sunt stabilite individual (vezi mai sus).

DEFICIENTA ANEMIA-B12 (ANEMIA ADDison - BIRMER)- formarea de megaloblaste în măduva osoasă, distrugerea intra-măduvei a eritrocitelor. modificări ale sistemului nervos sub formă de mieloză funiculară.

Etiologie și patogeneză

Unul dintre evidențiază actiune biologica vitamina B12 este activarea acidului folic, vitamina B12 promovează formarea derivaților de acid folic, care sunt direct necesari pentru hematopoieza măduvei osoase. Cu o deficiență de vitamina B12 și acid folic, sinteza ADN-ului este perturbată, ceea ce, la rândul său, duce la o încălcare a diviziunii celulare, o creștere a dimensiunii lor și o inferioritate calitativă. Celulele germenului eritroblastic sunt cel mai semnificativ afectate: în loc de eritroblaste, în măduva osoasă se găsesc celule mari ale hematopoiezei embrionare, megaloblaste, nu sunt capabile să se „matureze” la un eritrocit cu drepturi depline, adică nu pot. transportă hemoglobină și oxigen. Durata medie de viață a megalocitelor este de aproximativ 3 ori mai mică decât cea a eritrocitelor „normale”. Cu lipsa celei de-a doua coenzime a vitaminei B12 - un factor intern - există un alt mecanism pentru dezvoltarea anemiei - există o încălcare a metabolismului grăsimilor cu acumularea de acid metilmalonic, care este toxic pentru sistemul nervos. Ca urmare, apare mieloza funiculară - o încălcare a hematopoiezei în măduva osoasă și dezvoltarea anemiei. Anemia cu deficit de B12 se dezvoltă și ca urmare a absorbției afectate a vitaminei în tractul gastrointestinal din cauza gastritei atrofice sau ca urmare a insuficienței congenitale a aparatului glandular al stomacului, în timp ce nu există gastromucoproteine ​​în sucul gastric, care este implicat direct în descompunerea și absorbția B12 și a coenzimelor sale.

Clinica

Boala începe imperceptibil, slăbiciunea progresează treptat, apar palpitații, amețeli și dificultăți de respirație, mai ales în timpul efortului fizic, mișcări bruște, capacitatea de lucru scade, apetitul se agravează, este posibilă greața. Adesea, prima plângere cu care pacienții merg la medic este o senzație de arsură a limbii, cauza acesteia este caracteristică această boală glosita atrofică. Ca urmare a modificărilor distrofice ale sistemului nervos, apar anestezie cutanată și parestezie, în cazurile severe, se observă adesea tulburări de mers (parapareza spastică) și pot apărea tulburări funcționale. Vezica urinara si rect, somnul este perturbat, apar instabilitate emotionala, depresie. Când se examinează un pacient, se acordă atenție paloarei pielii și mucoaselor (de obicei cu o nuanță gălbuie din cauza dezintegrarii crescute a megalocitelor și formării bilirubinei din hemoglobina eliberată), umflarea feței; o limbă roșie strălucitoare, strălucitoare, netedă (datorită atrofiei severe a papilelor) este foarte caracteristică - o limbă „lustruită”. Gastrita atrofică este foarte caracteristică. Adesea, atunci când atingeți oasele plate și unele tubulare, se observă durere - un semn de hiperplazie a măduvei osoase. Un simptom comun al anemiei cu deficit de B12 este temperatura subfebrila.

Diagnosticare

În sângele periferic, se determină o scădere bruscă a numărului de eritrocite (până la 0,8 X 1012), indicele de culoare rămâne ridicat - 1,2-1,5. Globulele roșii nu au aceeași dimensiune (anizocitoză), eritrocitele mari - predomină macrocitele, multe eritrocite au o formă sub formă de oval, rachetă, semilună și altele (poikilocitoză).

În măduva osoasă punctată, numărul de celule ale germenului roșu este puternic crescut, de 3-4 ori mai mult decât celulele germenului leucocitar (normal - raportul opus). În plasma sanguină, există o creștere a conținutului de bilirubină liberă și fier (până la 30-45 mmol / l).

Tratament

Vitamina B12 este prescrisă. Tratamentul începe cu introducerea a 100-300 micrograme de vitamină subcutanat sau intramuscular 1 dată pe zi. În a 2-a-3-a zi de terapie, eritropoieza este complet normalizată, iar în a 5-a-6-a zi, eritrocitele cu drepturi depline nou formate încep să intre în sânge în cantitatea necesară, iar pacienții se simt treptat normali. După restabilirea imaginii de sânge, ei trec la terapia de întreținere - introducerea vitaminei B12 în doză de 50-100 μg, care se efectuează pe tot parcursul vieții pacientului. În caz de tulburări ale sistemului nervos, medicamentele neurotrope sunt utilizate în prima etapă.

Prognoza

Favorabil cu terapie adecvată. Fără tratament, boala progresează și poate duce la moartea pacientului.

În al doilea rând, pacienții au autoanticorpi circulanți: în 90% - la celulele parietale ale stomacului, în 60% - la factorul intrinsec al lui Castle. Anticorpii la celulele parietale sunt de asemenea detectați la fiecare al doilea pacient cu gastrită atrofică fără absorbția afectată a vitaminei B12 și la 10-15% dintre pacienții selectați aleatoriu, dar de obicei nu au anticorpi împotriva celulelor parietale. factor intern Castel.

În al treilea rând, rudele persoanelor cu boala Addison-Birmer au mai multe șanse de a suferi de această boală și chiar și cei dintre ei care nu au anemie pot detecta anticorpi la factorul intern al Castelului.

Tabloul clinic constă în principal din semne de deficit de vitamina B12 (vezi „Deficit de vitamina B12: o prezentare generală”). Boala începe treptat și progresează lent. Examenul de laborator evidențiază hipergastrinemie și aclorhidrie absolută (acidul clorhidric nu este produs nici măcar ca răspuns la introducerea pentagastrinei), precum și modificări ale tabloului sanguin și alți parametri de laborator (vezi „Anemia megaloblastică: diagnostic”).

Terapia de substituție elimină complet și definitiv la acești pacienți tulburările cauzate de deficitul de vitamina B12, cu excepția cazurilor în care au apărut modificări ireversibile ale țesutului nervos înainte de tratament. Cu toate acestea, pacienții sunt extrem de predispuși la polipi gastrici adenomatoși și au șanse de aproximativ două ori mai mari de a dezvolta cancer gastric. Li se arată observații, inclusiv probe obișnuite de guaiac și, dacă este necesar, studii suplimentare.

ESEU

PE SUBIECT: Anemia Addison-Birmer. Anemia în cancerul de stomac. anemie hipoplazică

Anemia Addison-Birmer

Etiologie și patogeneză. Dezvoltarea anemiei Addison-Birmer este asociată cu o deficiență a gastromucoproteinei și o încălcare ca urmare a acestei absorbții a vitaminei B 12, administrată cu alimente. În legătură cu deficitul de cianocobalamină, conversia acidului folic în acid folinic este întreruptă, ceea ce împiedică sinteza acizilor nucleici. Ca urmare, se dezvoltă hematopoieza megaloblastică și funcția sistemului nervos central și periferic este afectată (modificări degenerative ale măduvei spinării - mieloză funiculară, demielinizarea fibrelor nervoase etc.). Aceste tulburări se bazează pe modificări atrofice severe ale epiteliului glandular al stomacului, a căror cauză este încă neclară. Există o opinie despre importanța mecanismelor imunitare, evidențiată de prezența anticorpilor împotriva celulelor parietale gastrice în serul sanguin al pacienților cu anemie Addison-Birmer și a anticorpilor împotriva gastromucoproteinei în sucul gastric.

S-a stabilit că factorii genetici joacă un rol în dezvoltarea unor forme de anemie megaloblastică. Este descrisă o formă ereditară autosomal recesivă de anemie cu deficit de B12 la copii, datorită absenței gastromucoproteinei în sucul gastric cu secreție normală de acid clorhidric și pepsină.

Clinica. Anemia Addison-Birmer afectează cel mai adesea femeile în vârstă de 50-60 de ani. Boala începe insidios. Pacienții se plâng de slăbiciune, oboseală, amețeli, dureri de cap, palpitații și dificultăți de respirație atunci când se mișcă. La unii pacienți, tabloul clinic este dominat de simptome dispeptice (eructații, greață, arsuri la vârful limbii, diaree), mai rar - o încălcare a funcțiilor sistemului nervos (parestezie, extremități reci, mers instabil).

Obiectiv - paloarea pielii (cu o nuanță galben-lămâie), îngălbenirea sclerei, umflarea feței, uneori umflarea picioarelor și a picioarelor și, ceea ce este aproape natural, durere în stern la atingere. Nutriția pacienților este păstrată datorită scăderii metabolismului grăsimilor. Temperatura corpului în timpul recăderii crește la 38-39 °C.

Caracterizat prin modificări ale sistemului digestiv. Marginile și vârful limbii sunt de obicei roșii aprinse, cu crăpături și modificări aftoase (glosită). Mai târziu, papilele limbii se atrofiază, devine netedă („lacuită”). Fenomenele dispeptice se datorează dezvoltării achiliei datorită atrofiei mucoasei gastrice. La jumătate dintre pacienți, ficatul este mărit, în a cincea parte - splina.

Modificările în funcția organelor circulatorii se manifestă prin tahicardie, hipotensiune arterială, mărirea inimii, surditate a tonurilor, suflu sistolic peste apex și trunchi pulmonar, „zgomot de vârf” peste venele jugulare, iar în cazurile severe - insuficiență circulatorie. Ca urmare a modificărilor distrofice ale miocardului, ECG determină tensiunea scăzută a dinților și alungirea complexului ventricular; dintii Τ scăderea tuturor derivațiilor.

Modificări ale sistemului nervos apar în aproximativ 50% din cazuri. Este caracteristică afectarea coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării (mieloză funiculară), manifestată prin parestezie, hiporeflexie, afectarea sensibilității profunde și dureroase, iar în cazuri severe, paraplegie și disfuncție a organelor pelvine.

La examinarea sângelui, se determină un indice de culoare ridicat (1,2-1,5), macro și anizocitoză pronunțată cu prezența de megalocite și chiar megaloblaste unice, precum și o poikilocitoză ascuțită. Destul de des există eritrocite cu resturi de nuclee sub formă de inele Cabot și corpuri Jolly. Numărul de reticulocite în majoritatea cazurilor este redus. Există leucopenie, neutropenie cu hipersegmentare a nucleilor granulocitelor neutrofile (6-8 segmente în loc de 8), limfocitoză relativă. Trombocitopenia este, de asemenea, un simptom constant al anemiei Addison-Birmer. Cantitatea de bilirubină din sânge este de obicei crescută datorită fracției sale indirecte datorită hemolizei crescute a megaloblastelor și megalocitelor, a căror rezistență osmotică este redusă.

În punctatul măduvei osoase, este detectată o hiperplazie ascuțită a elementelor de eritropoieză, apariția megaloblastelor, al căror număr în cazuri severe ajunge la 60-80% în raport cu toate celulele eritroblastice (vezi, culoarea incl. Fig. II, p. 480). Odată cu aceasta, există o întârziere a maturizării granulocitelor și o întindere insuficientă a trombocitelor.

Cursul bolii este caracterizat de ciclicitate. Cu anemie severă, este posibilă o comă. Cu toate acestea, odată cu introducerea preparatelor hepatice și în special a cianocobalaminei în practica clinică, evoluția bolii a devenit mai favorabilă, cu excepția cazurilor cu mieloză funiculară, care provoacă invaliditate precoce a pacienților. Cu ajutorul metodelor moderne de tratament, este posibil să se prevină recidivele bolii și să se asigure pacientului o recuperare practică timp de mulți ani. În acest sens, termenul „anemie malignă” este lipsit de sens.

Diagnosticul anemiei Addison - Birmer nu provoacă dificultăți deosebite. Natura hipercromă a anemiei, megalocitoza, creșterea hemolizei, modificări ale canalului alimentar și ale sistemului nervos, sternalgia, datele studiului punctat măduvei osoase sunt cele mai importante semne de diagnostic ale anemiei Addison-Birmer.

Diagnosticul diferențial se realizează cu forme simptomatice de anemie megaloblastică. Acestea din urmă se caracterizează prin prezența principalului proces patologic (invazie helmintică, enterită prelungită, agastrie etc.) și absența unui complex de simptome clinice de leziuni a trei sisteme tipice anemiei Addison-Birmer: digestivă, nervoasă și hematopoietică.

Pot apărea dificultăți serioase în diferențierea anemiei Addison-Birmer cu anemie megaloblastică simptomatică care apare cu cancerul de stomac, precum și cu leucemia acută - eritromieloză, însoțită de apariția în sângele periferic a elementelor megalo-blastoide, care sunt, de fapt. , celule leucemice maligne, foarte asemănătoare morfologic cu megaloblastele. Criteriile de diagnostic diferențial de referință în astfel de cazuri sunt rezultatele fluoroscopiei stomacului, gastroscopiei și studiul punctului măduvei osoase (în eritromieloza acută, celulele blastice sunt determinate în mielogramă).

Tratament. Un tratament eficient pentru anemie Addison-Birmer este cianocobalamina, a cărei acțiune vizează transformarea promegaloblastilor în eritroblaste, adică trecerea hematopoiezei megaloblastice la normoblastică. Cianocobalamina se administrează zilnic la 200-400 mcg subcutanat sau intramuscular de 1 dată pe zi (în cazuri severe de 2 ori) până la debutul unei crize de reticulocite, care apare de obicei în a 4-a-6-a zi de la începerea tratamentului. Apoi doza este redusă (200 mcg la două zile) până când apare remisiunea hematologică. Cursul tratamentului durează în medie 3-4 săptămâni. Nu este indicata introducerea acidului folic in deficitul izolat de cianocobalamina. În cazul mielozei funiculare, dozele unice de cianocobalamină sunt crescute la 1000 mcg zilnic timp de 10 zile în combinație cu o soluție de 5% clorhidrat de piridoxină și clorură de tiamină (1 ml fiecare), pantotenat de calciu (0,05 g) și acid nicotinic (0,025 g) pe zi. . În mieloza funiculară, cobamamida este eficientă, care trebuie administrată la 500-1000 mcg o dată la două zile împreună cu administrarea de cianocobalamină.

Odată cu dezvoltarea comei, transfuzia imediată a masei eritrocitare de 150-300 ml sau sânge integral (250-500 ml) este prezentată în mod repetat (până când pacientul este scos din comă) în combinație cu doze de încărcare de cianocobalamină (500 mcg de 2 ori). o zi).

Pacienții cu anemie Addison - măsurarea berii în perioada de remisie ar trebui să fie în evidența dispensarului. Pentru a preveni recăderile, este necesară administrarea sistematică de cianocobalamină (200-400 mcg de 1-2 ori pe lună). Cu infecție intercurente, traumatisme psihice, intervenții chirurgicale, precum și primăvara și toamna (când recidivele bolii devin mai frecvente), cianocobalamina se administrează o dată pe săptămână. Pacienții sunt monitorizați prin teste de sânge sistematice. Este necesară fluoroscopia periodică a stomacului: uneori, cursul anemiei este complicat de cancer de stomac.

Anemia în cancerul de stomac

Anemia megaloblastică în cancerul gastric se dezvoltă ca urmare a leziunilor tumorale ale glandelor fundului gastric care produc gastromucoproteine ​​și este adesea însoțită de metastaze tumorale în măduva osoasă. Anemia megaloblastică în cancerul gastric diferă de anemia clasică Addison-Birmer prin următoarele caracteristici: pierderea progresivă în greutate, ineficiența cianocobalaminei, severitatea ușoară a culorii sângelui hipercromic-megalocitar, de obicei predominarea eritroblastelor (normocitelor) asupra megalocitelor, megaloblastelor, leukocitozei frecvente neutrofile. cu deplasare leucemoidă, iar în unele cazuri - hipertrombocitoză și, de regulă, absența semnelor de hiperhemoliză. Criteriul de diagnostic decisiv îl reprezintă datele fluoroscopiei stomacului și studiul punctului măduvei osoase, în care se găsesc adesea celule canceroase.

Anemie hipoplazică (aplastică).

Anemia hipo- și aplastică este o anemie cu un curs continuu progresiv, care se dezvoltă ca urmare a opresiunii profunde a hematopoiezei.

Etiologie. Anemia hipoplazică apare sub influența diferitelor factori externi care includ medicamente: amidopirină, medicamente citostatice (mielosan, clorbutină, citosar, dopan, tiofosfamidă, benzotef, mercaptopurină etc.), antibiotice (levomicetina, streptomicina etc.); substanțe chimice: benzen, benzină, arsenic, metale grele(mercur, zismut); energia radiațiilor (raze X, radiu, radioizotopi); procese infecțioase (sepsis, gripă, hepatită virală, unele forme de tuberculoză). Se distinge și anemia hipoplazică autentică.

Patogenia anemiei hipoplazice este asociată cu efectul toxic al factorilor patogeni asupra hematopoiezei măduvei osoase, și anume celulă stem, a cărui insuficiență duce la perturbarea proceselor de proliferare și diferențiere a tuturor mugurilor de măduvă osoasă. Nu este exclusă posibilitatea unor modificări la nivelul elementelor stromale care alcătuiesc micromediul celulelor stem, precum și suprimarea hematopoiezei de către limfocitele imune.

Cu ajutorul studiilor citochimice și autoradiografice au fost dezvăluite diferite tulburări ale metabolismului celulelor hematopoietice din sânge și, mai ales, metabolismul nucleoproteinelor. Aparent, din cauza acestor tulburari, celulele hematopoietice nu pot absorbi diferite substante hematopoietice (cianocobalamina, fier, hematopoietine), care sunt atat de necesare pentru diferentierea si proliferarea lor. Nivelul acestor substanțe în serul sanguin în anemia hipo- și aplastică este crescut. Există, de asemenea, o depunere de pigment cu conținut de fier în diferite organe și țesuturi (ficat, splină, măduvă osoasă, piele etc.). Cauzele hemosiderozei sunt încălcarea formării hemoglobinei, inhibarea eritropoiezei și distrugerea crescută a eritrocitelor defecte calitativ. Posibilitatea unui aport mai intens de fier în elementele celulare ale organelor și țesuturilor este, de asemenea, presupusă din cauza unei încălcări a proceselor metabolice din acestea. Transfuziile de sânge frecvente joacă, de asemenea, un rol.

În dezvoltarea bolii, rolul decisiv revine, aparent, schimbărilor imune și endocrino-metabolice. Există date care confirmă rolul patogenetic al încălcării stării funcționale a sistemului hipofizo-suprarenal și a splinei, care are un efect pervers, inhibitor asupra hematopoiezei.

Clinica. Anemia hipoplazică (aplastică) apare în principal la vârsta tânără și mijlocie. Boala începe cu slăbiciune generală, amețeli, cefalee, tinitus. În unele cazuri, există un debut acut, caracterizat prin adinamie generală, dureri osoase, manifestări hemoragice (sângerări nazale, gingivale, uterine, renale, gastrointestinale și de altă natură). În patogenia sângerării, tulburările din sistemul de coagulare a sângelui joacă un rol, în principal în prima sa fază, spre hipocoagularea din cauza trombocitopeniei, precum și creșterea permeabilității și scăderea rezistenței peretelui vascular.

Există o paloare ascuțită a pielii și a mucoaselor cu hemoragii, în prezența unei componente hemolitice - icter. În cele mai multe cazuri, există modificări ale organelor circulatorii: tahicardie, extinderea limitelor inimii, surditate a tonurilor, suflu sistolic peste vârful și baza inimii, scăderea tensiunii arteriale. Ganglionii limfatici periferici, ficatul și splina nu sunt mărite. Temperatura corpului în cele mai multe cazuri este normală, creșterea acesteia fiind de obicei asociată cu adăugarea unei infecții secundare.

Tabloul sanguin este caracterizat de pancitopenie. Anemia severă (normocromă, regeneratoare), leucopenia datorată neutropeniei și trombocitopenia severă cu apariția unui număr de teste pozitive (prelungirea timpului de sângerare, simptom pozitiv de garou, slăbirea sau absența retractiei cheagului de sânge) sunt tipice. În anemia hipoplazică parțială, numărul de trombocite este normal.

La examinarea măduvei osoase în anemie hipoplazică, există o scădere a numărului total de elemente nucleare punctate cu o încălcare a maturizării lor în diferite stadii de dezvoltare. Odată cu anemie aplastică, se dezvoltă devastarea progresivă a măduvei osoase - panmieloftiză. Microscopic, în acest caz, se găsesc doar elemente unice ale măduvei osoase, printre care predomină limfoide, plasmă, celule adipoase și macrofage. În preparatele obținute prin trepanobiopsie, există o înlocuire a țesutului mieloid cu țesut adipos.

Diagnosticul diferenţial se realizează cu leucemie aleucemică. Rezultatele puncției sternului și trepanobiopsiei au o valoare diagnostică decisivă. ilium. Cu leucemie, se remarcă metaplazia leucemică a măduvei osoase, cu anemie hipoplazică - devastarea acesteia.

Anemia hipoplazică, care apare cu fenomene hemoragice, simulează adesea boala Werlhof. Diagnosticul diferențial dintre ele se realizează în principal pe baza naturii anemiei și a imaginii hematopoiezei măduvei osoase. Dacă în boala Werlhof gradul de anemie este adecvat intensității pierderii de sânge, atunci în anemia hipoplazică nu există o astfel de adecvare. Alături de aceasta, boala Werlhof se caracterizează printr-un conținut crescut de megacariocite în punctatul măduvei osoase, în timp ce în anemia hipoplazică acestea fie lipsesc, fie conținutul lor este redus brusc și alți muguri de măduvă osoasă sunt inhibați. Studiul măduvei osoase joacă, de asemenea, un rol principal în diagnosticul diferenţial al anemiei hipoplazice, apărute cu componentă hemolitică, cu boala Marchiafava-Micheli.

Curgere. După caracteristicile evoluției clinice se disting următoarele variante de anemie hipoplazică și aplastică: anemie aplastică acută și subacută, hipoplazică subacută și cronică, anemie hipoplazică cronică cu componentă hemolitică și anemie hipoplazică parțială cu trombocitopoieză conservată.

Speranța de viață a pacienților cu anemie hipoplazică variază de la 2 la 10 ani sau mai mult. Anemia aplastică are o rată mare de mortalitate. Cauza morții este de obicei asociată procese inflamatorii sau insuficiență cardiacă din cauza anemizării severe. Există și hemoragii în organele vitale (în special, în creier).

Unul dintre criteriile în determinarea prognosticului bolii poate fi un test de formare a coloniilor de măduvă osoasă. Când valorile CFU (unitatea formatoare de colonii a măduvei osoase) peste 20-10 5 celule nucleare, prognosticul este favorabil, valorile mai mici indică un prognostic nefavorabil (aplazia măduvei osoase). Un semn nefavorabil este, de asemenea, scăderea numărului de trombocite sub 10 17 l și a granulocitelor neutrofile sub 0,2 g/l.

Tratament. În terapia complexă a anemiei hipoplazice, transfuziile de sânge joacă un rol dominant. Cu sindromul hemoragic sever, se preferă transfuziile repetate de sânge proaspăt citrat sau sânge cu termen scurt de valabilitate (până la 5 zile), care păstrează proprietăți hemostatice, într-o singură doză de 250-500 ml. Cu sângerare moderată, pentru a obține un efect preponderent antianemic, este mai bine să folosiți o masă eritrocitară de 150-300 ml. Pacienților cu o componentă hemolitică li se prezintă transfuzii de eritrocite spălate.

Transfuziile de sânge se efectuează de 1-2 ori pe săptămână și, dacă este necesar, mai des. Masa de leucocite și trombocite este prescrisă cu o scădere bruscă a numărului de leucocite și trombocite, apariția proceselor purulent-septice și sângerări severe.

În același timp, trebuie să fie conștient de posibila sensibilizare a primitorului de către antigenele leucocitelor și trombocitelor injectate, în special în cazul transfuziilor repetate. Prin urmare, ar trebui să ne străduim să selectați mediile de transfuzie ținând cont de compatibilitatea conform sistemului HLA.

Hemoterapia trebuie combinată cu introducerea unui complex de vitamine B ca regulatori și stimulatori ai eritropoiezei.

Utilizați pe scară largă, în special cu sângerări severe și sindrom hemolitic, corticosteroizi, care se administrează timp de 2-3 săptămâni în doze mari (prednisolon-1 -1,5 mg/kg), urmate de trecerea la doze de întreținere (15-20 mg). Durata tratamentului cu corticosteroizi este strict individuală (de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni) și depinde de evoluția bolii. Se mai folosesc steroizi anabolizanți (methandrostenolone - nerobol, retabolil etc.) timp de 4-6-8 săptămâni; androgeni (5% soluție uleioasă propionat de testosteron 1 ml 1 dată pe zi) timp de câteva luni. Cu scop hemostatic, se prescriu agenți hemostatici și vasoconstrictori (ascorbic, acid aminocaproic, ascorutină, dicinonă, preparate de calciu etc.). În legătură cu prezența hemosiderozei, Desferal este prescris 500 mg de 1-2 ori pe zi intramuscular.

În caz de ineficiență terapie conservatoare sunt prezentate transplantul de măduvă osoasă a donatorului (alogene) și splenectomia, care sunt mai eficiente în combinație între ele. Îndepărtarea splinei ca organ imunitar contribuie la o mai bună grefare a măduvei osoase. După operație, efectul patologic al splinei asupra hematopoiezei este îndepărtat, ceea ce explică efect pozitiv splenectomie.

Datorită terapiei complexe pentru anemie hipoplazică, în prezent este posibil să se obțină remisiuni pe termen lung și să se reducă mortalitatea. Cu toate acestea, în anemia aplastică, utilizarea măsurilor terapeutice de mai sus este ineficientă.

Prevenirea anemiei hipo- și aplastice constă în respectarea strictă a măsurilor de siguranță la locul de muncă, asociate cu expunerea la organism factori nocivi (raze X, benzen etc.). Lucrătorii din întreprinderile industriale unde există anumite riscuri profesionale care afectează hematopoieza (coloranți, vapori de mercur, benzină, benzen etc.) necesită monitorizare hematologică sistematică de cel puțin două ori pe an. De asemenea, este necesar să se limiteze utilizarea necontrolată medicamente cu activitate citopenică. În procesul de tratament cu medicamente, cu raze X și radioterapie, trebuie efectuată monitorizarea sistematică a compoziției sângelui (cel puțin o dată pe săptămână). Pacienții cu anemie hipoplazică sunt supuși unei observații constante la dispensar.

Referințe

1. Boli interne / Sub. ed. prof. G. I. Burchinsky. - Ed. a IV-a, revizuită. si suplimentare - K .: Școala Vishcha. Editura Head, 2000. - 656 p.