Utilizarea glucocorticoizilor. Glucocorticosteroizi: indicații, contraindicații și efecte secundare

Adesea, o persoană găsește în sine soluția optimă pentru orice problemă. De unde, de exemplu, are organismul puterea de a lupta împotriva bolilor?

După cum au arătat studiile științifice efectuate la mijlocul secolului al XX-lea, un rol important în această problemă revine hormonilor glucocorticoizi.

Sunt produși de glandele suprarenale pentru aproape toate celulele corpului uman și acești hormoni ajută la combaterea diferitelor procese inflamatorii.

Analogii sintetizati ai hormonului sunt acum utilizați cu succes în medicină.

Glucocorticosteroizi (GCS) - ce este în medicină

Glucocorticoizii și glucocorticosteroizii sunt la fel, cuvinte sinonime pentru hormonii produși de cortexul suprarenal, atât naturali, cât și sintetici, folosesc uneori prescurtarea GCS.

Împreună cu mineralocorticoizii, corticosteroizii alcătuiesc un grup extins de corticosteroizi, dar corticosteroizii sunt cei mai căutați ca medicamente. Puteți citi despre ce sunt aceste medicamente - corticosteroizi.

Ele oferă medicului oportunități mari pentru tratamentul bolilor grave, „stinge” focarele de inflamație, pot spori efectul altor medicamente terapeutice, pot ameliora umflarea, pot atenua senzația de durere.

Prin creșterea artificială a cantității de corticosteroizi din corpul pacientului, medicii rezolvă probleme care anterior păreau imposibile.

Și știința medicală a reușit GCS astăzi poate fi folosit „adresat”- actioneaza exclusiv asupra zonei cu probleme, fara a-i deranja pe altii, pe cei sanatosi.

Ca urmare a unei astfel de aplicări topice, riscul de efecte secundare este redus.

Domeniul de aplicare al medicamentelor glucocorticoide este destul de larg. Aceste fonduri sunt utilizate:

În plus, corticosteroizii sunt utilizați în tratamentul leziunilor ( au un efect anti-șoc eficient), precum și pentru a restabili funcțiile corpului după operații complexe, radiații și chimioterapie.

Regimul de administrare a GCS ia în considerare posibilul sindrom de retragere a glucocorticoizilor, adică riscul de deteriorare a stării de bine a pacientului după întreruperea acestor medicamente.

Pacientul poate dezvolta chiar și o așa-numită deficiență de glucocorticoizi.

Pentru a preveni acest lucru tratamentul cu glucocorticoizi se finalizează de obicei fără probleme, reducând cu atenție doza de medicament la sfârșitul cursului de tratament.

Toate cele mai importante procese sistemice au loc sub influența GCS la nivel celular, inclusiv la nivel genetic.

Înseamnă că numai specialiştii pot lucra cu preparate medicinale de acest fel, automedicația este strict interzisă, deoarece poate provoca tot felul de complicații.

Mecanismul de acțiune al glucocorticoizilor asupra organismului nu este încă pe deplin înțeles. GCS, după cum au reușit să afle oamenii de știință, se formează conform „comandei” glandei pituitare: eliberează o substanță numită „corticotropină” în sânge, care trimite deja propriul semnal - despre cât de mult GCS ar trebui să dea glandele suprarenale. afară.

Unul dintre produsele lor principale este un glucocorticoid activ numit cortizol, numit și „hormonul stresului”.

Astfel de hormoni sunt produși din diverse motive, analiza lor ajută medicii să identifice tulburări ale sistemului endocrin, patologii grave și să selecteze astfel de medicamente (inclusiv corticosteroizi) și metode de tratament care vor fi cele mai eficiente în fiecare situație specifică.

Glucocorticoizii afectează organismul în mai multe moduri simultan. Unul dintre cele mai importante este efectul lor antiinflamator.

GCS poate reduce activitatea enzimelor care distrug țesuturile corpului, izolând zonele afectate de cele sănătoase.

GCS afectează membranele celulare, făcându-le mai grosiere, ceea ce înseamnă că ele împiedică metabolismul, ca urmare, infecția nu dă șansa de a se răspândi în tot corpul, pune-o într-un „cadru dur”.

Printre alte moduri de influență a GCS asupra corpului uman:

• efect imunoregulator- în diferite circumstanțe, imunitatea crește ușor sau, dimpotrivă, are loc suprimarea imunității (această proprietate a GCS este folosită de medici în timpul transplantului de țesut de la donatori);
• anti alergic;
• anti-șoc - eficient, de exemplu, în șoc anafilactic, când medicamentul ar trebui să ofere un rezultat fulgerător pentru a salva pacientul.

GCS poate afecta producția de insulină (aceasta ajută pacienții cu hipoglicemie), poate accelera producția de substanțe precum eritropoietina în organism (cu participarea sa în sânge, conținutul de hemoglobină crește), poate crește tensiunea arterială, poate afecta metabolismul proteinelor.

Atunci când prescriu medicamente, medicii trebuie să țină cont de multe nuanțe, inclusiv de așa-numitul efect de resorbție, atunci când medicamentul, după absorbție, intră în fluxul sanguin general și de acolo în țesuturi. Multe tipuri de corticosteroizi permit utilizarea medicamentelor mai local.

Din pacate, nu toate „activitățile” glucocorticoizilor sunt 100% benefice pentru o persoană.

Un exces de corticosteroizi ca urmare a utilizării pe termen lung a medicamentului duce, de exemplu, la faptul că biochimia internă se modifică - calciul este spălat, oasele devin fragile, se dezvoltă osteoporoza.

Glucocorticoizii se disting prin cât timp funcționează în interiorul corpului.

Medicamente cu acțiune scurtă rămân în sângele pacientului de la două ore până la jumătate de zi (exemple - hidrocortizon, ciclosonid, mometazonă). Puteți citi instrucțiunile de utilizare a hidrocortizonului.

GCS acțiune medie- până la o zi și jumătate (Prednisolon, Metilprednisolon), acțiune pe termen lung - 36-52 ore (Dexametazonă, Beclometazonă).

Există o clasificare în funcție de metoda de administrare a medicamentului:

Glucocorticoizii fluorurati au un efect deosebit de puternic asupra organismului pacientului. Aceste fonduri au și propria lor clasificare.

În funcție de cantitatea de fluor conținută în ele, acestea sunt monofluorurate, di- și trifluorurate.

O varietate de medicamente care utilizează GCS oferă medicilor posibilitatea de a alege forma potrivită de medicament (tablete, cremă, gel, unguent, inhalator, plasture, picături pentru nas) și „conținutul” adecvat pentru a obține exact acele efecte farmacologice necesare , și în niciun caz să nu agraveze starea pacientului prin cauzarea unor efecte secundare în organism.

Farmacologia este lotul specialiștilor, doar un medic înțelege în toate subtilitățile ce efect poate avea acest sau acel medicament asupra organismului, când și după ce schemă este utilizat.

De exemplu, dăm numele medicamentelor glucocorticoide:

Metode de tratament

Au fost dezvoltate diferite tipuri de metode de tratament folosind GCS:

• înlocuire - se utilizează dacă glandele suprarenale nu pot produce independent cantitatea de hormoni de care are nevoie organismul;
• supresoare - pentru copiii cu anomalii congenitale în funcționarea cortexului suprarenal;
• farmacodinamic(include tratament intensiv, limitativ și de lungă durată) - în terapia antialergică și antiinflamatoare.

În fiecare caz, sunt furnizate anumite doze de medicament luate și frecvența utilizării acestora.

Deci, terapia alternativă presupune administrarea de glucocorticoizi o dată la două zile, terapia cu puls înseamnă administrarea promptă a cel puțin 1 g de medicament pentru asistență urgentă a pacientului.

De ce sunt glucocorticoizii periculoși pentru organism? Îi schimbă echilibrul hormonal și provoacă uneori cele mai neașteptate reacții., mai ales dacă din anumite motive a apărut o supradoză de medicament.

Bolile provocate de corticosteroizi includ, de exemplu, hiperfuncția cortexului suprarenal.

Faptul este că utilizarea unui medicament care ajută glandele suprarenale să-și îndeplinească funcțiile, le oferă posibilitatea de a se „relaxa”. Dacă medicamentul este oprit brusc, glandele suprarenale nu se mai pot angaja într-o activitate cu drepturi depline.

Ce alte probleme pot aștepta după ce ați luat GCS? Aceasta:

Dacă pericolul este observat la timp, aproape toate problemele apărute pot fi rezolvate în siguranță. Principalul lucru nu este să le agravați cu auto-medicație, ci acționează numai în conformitate cu recomandările medicului.

Contraindicatii

Standardele de tratament cu glucocorticoizi sugerează o singură contraindicație absolută pentru utilizarea corticosteroizilor o dată - aceasta este o intoleranță individuală la medicament a pacientului.

Dacă tratamentul este necesar pentru o perioadă lungă de timp, atunci lista de contraindicații devine mai largă.

Acestea sunt boli și afecțiuni precum:

• sarcina;
• Diabet;
• boli ale tractului gastro-intestinal, rinichi, ficat;
• tuberculoză;
• sifilis;
• probleme mentale.

Terapia pediatrică cu glucocorticoizi furnizate doar în cazuri foarte rare.

Mulțumiri

Site-ul oferă informații de referință doar în scop informativ. Diagnosticul și tratamentul bolilor trebuie efectuate sub supravegherea unui specialist. Toate medicamentele au contraindicații. Este necesar un sfat de specialitate!

Introducere (caracteristicile preparatelor)

Corticosteroizi naturali

Corticosteroizi- denumirea comună hormoni cortexul suprarenal, care include glucocorticoizi și mineralocorticoizi. Principalii glucocorticoizi produși în cortexul suprarenal uman sunt cortizonul și hidrocortizonul, iar mineralocorticoidul este aldosteronul.

Corticosteroizii îndeplinesc multe funcții foarte importante în organism.

Glucocorticoizi a se referi la steroizi, care are un efect antiinflamator, sunt implicate în reglarea metabolismului carbohidraților, grăsimilor și proteinelor, controlează pubertatea, funcția rinichilor, răspunsul organismului la stres și contribuie la cursul normal al sarcinii. Corticosteroizii sunt inactivați în ficat și excretați prin urină.

Aldosteronul reglează metabolismul sodiului și potasiului. Astfel, sub influenta mineralocorticoid Na + este reținut în organism și crește excreția ionilor de K + din organism.

Corticosteroizi sintetici

Aplicarea practică în practica medicală a găsit corticosteroizi sintetici, care au aceleași proprietăți ca și cei naturali. Ele sunt capabile să suprime procesul inflamator pentru o perioadă, dar nu au efect asupra debutului infecțios, asupra agenților cauzali ai bolii. Odată ce medicamentul corticosteroizi dispare, infecția reapare.

Corticosteroizii provoacă tensiune și stres în organism, iar acest lucru duce la o scădere a imunității, deoarece imunitatea este asigurată la un nivel suficient doar într-o stare relaxată. Având în vedere cele de mai sus, putem spune că utilizarea corticosteroizilor contribuie la cursul prelungit al bolii, blochează procesul de regenerare.

În plus, corticosteroizii sintetici suprimă funcția hormonilor corticosteroizi naturali, ceea ce implică o încălcare a funcției glandelor suprarenale în general. Corticosteroizii afectează activitatea altor glande endocrine, echilibrul hormonal al organismului este perturbat.

Medicamentele corticosteroizi, care elimină inflamația, au și un efect analgezic. Corticosteroizii sintetici includ Dexametazona, Prednisolonul, Sinalar, Triamcinolonul și altele. Aceste medicamente au o activitate mai mare și provoacă mai puține efecte secundare decât cele naturale.

Forme de eliberare a corticosteroizilor

Corticosteroizii sunt produși sub formă de tablete, capsule, soluții în fiole, unguente, linimente, creme. (Prednisolon, Dexametazonă, Budenofalm, Cortizon, Cortinef, Medrol).

Preparate pentru uz intern (tablete și capsule)

• Prednisolon;
• Celeston;
• triamcinolonă;
• Kenacort;
• Cortineff;
• Polcortolon;
• Kenalog;
• Metipred;
• Berlikort;
• Florinef;
• Medrol;
• Lemod;
• Decadron;
• Urbazon și alții.

Preparate pentru injectare

• Prednisolon;
• Hidrocortizon;
• Diprospan (betametazonă);
• Kenalog;
• Flosteron;
• Medrol etc.

Preparate pentru uz local (topic)

• Prednisolon (unguent);
• Hidrocortizon (unguent);
• Locoid (unguent);
• Corteid (unguent);
• Afloderm (cremă);
• Laticort (cremă);
• Dermovate (cremă);
• Fluorocort (unguent);
• Lorinden (unguent, loțiune);
• Sinaflan (unguent);
• Flucinar (unguent, gel);
• Clobetasol (unguent), etc.

Corticosteroizii topici sunt împărțiți în mai mult și mai puțin activi.
Agenți slab activi: Prednisolon, Hidrocortizon, Cortade, Locoid;
moderat activ: Afloderm, Laticort, Dermovate, Fluorocort, Lorinden;
Foarte activ: Akriderm, Advantan, Kuterid, Apulein, Cutiveit, Sinaflan, Sinalar, Synoderm, Flucinar.
Foarte activ Clobetasol.

Corticosteroizi pentru inhalare

• Beclametazonă sub formă de aerosoli cu doză măsurată (Becotid, Aldecim, Beclomet, Beclocort); sub formă de discuri din spate (pulbere într-o singură doză, inhalată cu un diskhaler); sub formă de aerosol cu ​​doză măsurată pentru inhalare prin nas (Beclometazonă-nazală, Beconase, Aldecim);
• Flunisolide sub formă de aerosoli dozați cu distanțier (Ingacort), pentru uz nazal (Sintaris);
• Budesonid - aerosol dozat (Pulmicort), pentru uz nazal - Rinocort;
• Fluticazonă sub formă de aerosoli Flixotide și Flixonase;
• Triamcinolona este un aerosol în doză măsurată cu distanțier (Azmacort), pentru uz nazal - Nazacort.

Indicatii de utilizare

Corticosteroizii sunt folosiți pentru suprimarea procesului inflamator în multe ramuri ale medicinei, cu multe boli.

Indicații pentru utilizarea glucocorticoizilor

• Reumatism;
• artrită reumatoidă și alte tipuri de artrită;
• colagenoză, boli autoimune (sclerodermie, lupus eritematos sistemic, periarterita nodoasă, dermatomiozită);
• boli de sânge (leucemii mieloide și limfoblastice);
• unele tipuri de neoplasme maligne;
• boli de piele (neurodermatită, psoriazis, eczeme, dermatită seboreică, lupus eritematos discoid, dermatită atopică, eritrodermie, lichen plan);
• astm bronsic;
• boli alergice;
• pneumonie și bronșită, alveolite fibrozante;
• colita ulceroasă și boala Crohn;
• pancreatita acuta;
• anemie hemolitică;
• boli virale (mononucleoză infecțioasă, hepatită virală și altele);
• otita externa (acuta si cronica);
• tratamentul și prevenirea șocului;
• în oftalmologie (pentru boli neinfecțioase: irită, keratită, iridociclită, sclerită, uveită);
• boli neurologice (scleroza multiplă, leziune acută a măduvei spinării, nevrita optică;
• în transplantul de organe (pentru a suprima respingerea).

Indicații pentru utilizarea mineralocorticoizilor

• boala Addison (insuficiență cronică a hormonilor cortexului suprarenal);
• miastenia gravis (o boală autoimună manifestată prin slăbiciune musculară);
• încălcări ale metabolismului mineral;
• adinamie și slăbiciune musculară.

Contraindicatii

Contraindicații pentru numirea glucocorticoizilor:

• hipersensibilitate la medicament;
• infecții severe (cu excepția meningitei tuberculoase și a șocului septic);
• imunizarea cu un vaccin viu.

Cu grija glucocorticosteroizii trebuie utilizați pentru diabet zaharat, hipotiroidism, ulcer gastric și ulcer duodenal, colită ulceroasă, hipertensiune arterială, ciroză hepatică, insuficiență cardiovasculară în stadiul de decompensare, tromboză crescută, tuberculoză, cataractă și glaucom, boli psihice.

Contraindicații pentru prescrierea mineralocorticoizilor:

• tensiune arterială crescută;
• Diabet;
• niveluri scăzute de potasiu în sânge;
• insuficiență renală și hepatică.

Reacții adverse și precauții

Corticosteroizii pot provoca o mare varietate de efecte secundare. Când se utilizează agenți slab activi sau moderat activi, reacțiile adverse sunt mai puțin pronunțate și apar rar. Doze mari de medicamente și utilizarea de corticosteroizi foarte activi, utilizarea lor pe termen lung poate provoca astfel de reacții adverse:

• apariția edemului datorită reținerii de sodiu și apă în organism;
• creșterea tensiunii arteriale;
• niveluri crescute de zahăr din sânge (poate chiar dezvoltarea diabetului zaharat cu steroizi);
• osteoporoza datorată excreției crescute de calciu;
• necroza aseptică a țesutului osos;
• exacerbarea sau apariția ulcerului gastric; sângerare gastrointestinală;
• creșterea formării de trombi;
• creștere în greutate;
• apariția infecțiilor bacteriene și fungice din cauza scăderii imunității (imunodeficiență secundară);
• încălcarea ciclului menstrual;
• tulburări neurologice;
• dezvoltarea glaucomului și a cataractei;
• atrofia pielii;
• transpirație crescută;
• apariția acneei;
• suprimarea procesului de regenerare a țesuturilor (vindecare lentă a rănilor);
• creșterea excesivă a părului pe față;
• suprimarea funcției suprarenale;
• instabilitate a dispoziției, depresie.

Cursurile pe termen lung de corticosteroizi pot duce la o schimbare a aspectului pacientului (sindromul Itsenko-Cushing):

• depunerea excesivă de grăsime în anumite părți ale corpului: pe față (așa-numita „față în formă de lună”), pe gât („gât de taur”), piept, pe stomac;
• mușchii membrelor sunt atrofiați;
• vânătăi pe piele și striuri (vergeturi) pe abdomen.

Cu acest sindrom, se remarcă întârzierea creșterii, încălcările formării hormonilor sexuali (tulburări menstruale și tip masculin de creștere a părului la femei și semne de feminizare la bărbați).

Pentru a reduce riscul de reacții adverse, este important să răspundem în timp util la apariția acestora, să ajustați dozele (folosind doze mici dacă este posibil), să controlați greutatea corporală și aportul caloric al alimentelor consumate și să limitați aportul de sare și lichide.

Cum se utilizează corticosteroizi?

Glucocorticosteroizii pot fi utilizați sistemic (sub formă de tablete și injecții), local (administrare intraarticulară, rectală), local (unguente, picături, aerosoli, creme).

Regimul de dozare este prescris de medic. Preparatul tabletei trebuie luat de la ora 6 dimineața (prima doză) și nu mai târziu de ora 14. Astfel de condiții de aport sunt necesare pentru a aborda aportul fiziologic de glucocorticoizi în sânge atunci când sunt produși de cortexul suprarenal.

În unele cazuri, la doze mari și în funcție de natura bolii, doza este distribuită de către medic pentru un aport uniform în timpul zilei pentru 3-4 prize.

Comprimatele trebuie luate în timpul meselor sau imediat după mese, cu o cantitate mică de apă.

Tratament cu corticosteroizi

Se disting următoarele tipuri de terapie cu corticosteroizi:

• intens;
• limitare;
• alternativ;
• intermitent;
• terapia cu puls.

La terapie intensivă(în cazul unei patologii acute, care pune viața în pericol), medicamentele se administrează intravenos și, la atingerea efectului, se anulează imediat.

limitarea terapiei utilizate pentru procese cronice pe termen lung - de regulă, formele de tablete sunt utilizate timp de câteva luni sau chiar ani.

Pentru a reduce efectul inhibitor asupra funcției glandelor endocrine, se utilizează regimuri de medicamente intermitente:

• terapie alternativă - folosiți glucocorticoizi cu durată scurtă și medie de acțiune (Prednisolon, Methylprednisolone) o dată de la 6 la 8 dimineața la fiecare 48 de ore;
• terapie intermitentă - cure scurte, de 3-4 zile de administrare a medicamentului, cu pauze de 4 zile între ele;
• terapia cu puls- administrarea intravenoasă rapidă a unei doze mari (cel puțin 1 g) de medicament pentru îngrijiri de urgență. Medicamentul de alegere pentru un astfel de tratament este metilprednisolonul (este mai accesibil pentru injectare în zonele afectate și are mai puține efecte secundare).

Doze zilnice de medicamente(în ceea ce privește prednisolonul):

• Scăzut - mai puțin de 7,5 mg;
• Mediu - 7,5 -30 mg;
• Ridicat - 30-100 mg;
• Foarte mare - peste 100 mg;
• Terapia cu puls - peste 250 mg.

Tratamentul cu corticosteroizi ar trebui să fie însoțit de numirea suplimentelor de calciu, vitamina D pentru prevenirea osteoporozei. Dieta pacientului trebuie să fie bogată în proteine, calciu și să includă o cantitate limitată de carbohidrați și sare de masă (până la 5 g pe zi), lichide (până la 1,5 litri pe zi).

Pentru prevenire efectele nedorite ale corticosteroizilor asupra tractului gastrointestinal, înainte de a lua comprimatele, este posibil să se recomande utilizarea Almagel, jeleu. Se recomandă excluderea fumatului, a abuzului de alcool; exercițiu moderat.

Corticosteroizi pentru copii

Glucocorticoizi sistemici sunt prescrise copiilor numai pe indicații absolute. În cazul sindromului de bronho-obstrucție care amenință viața copilului, administrarea intravenoasă de prednisolon este utilizată în doză de 2-4 mg la 1 kg de greutate corporală a copilului (în funcție de severitatea evoluției bolii) și doza, dacă nu există efect, se mărește cu 20-50% la fiecare 2-4 ore până la obținerea efectului. După aceea, medicamentul este anulat imediat, fără o scădere treptată a dozei.

Copiii cu dependență hormonală (cu astm bronșic, de exemplu) după administrarea intravenoasă a medicamentului sunt transferați treptat la o doză de întreținere de prednisolon. Cu recidive frecvente ale astmului, dipropionatul de beclametazonă este utilizat sub formă de inhalații - doza este selectată individual. După obținerea efectului, doza se reduce treptat la o doză de întreținere (selectată individual).

Glucocorticoizi topici(creme, unguente, loțiuni) sunt utilizate în practica pediatrică, dar copiii au o predispoziție mai mare la efectul sistemic al medicamentelor decât pacienții adulți (întârzierea dezvoltării și creșterii, sindromul Itsenko-Cushing, inhibarea funcției glandelor endocrine). Acest lucru se datorează faptului că la copii raportul dintre suprafața corpului și greutatea corporală este mai mare decât la adulți.

Din acest motiv, utilizarea glucocorticoizilor topici la copii este necesară numai în zone limitate și într-un curs scurt. Acest lucru este valabil mai ales pentru nou-născuți. Pentru copiii din primul an de viață, numai unguentele care conțin nu mai mult de 1% hidrocortizon sau un medicament de a patra generație - Prednikarbat (Dermatol), iar la vârsta de 5 ani - hidrocortizon 17-butirat sau unguente cu medicamente cu putere medie. fi folosit.

Pentru tratamentul copiilor mai mari de 2 ani, mometazona (unguent, are o acțiune prelungită, se aplică 1 r. pe zi) conform indicațiilor medicului.

Există și alte medicamente pentru tratamentul dermatitei atopice la copii, cu un efect sistemic mai puțin pronunțat, de exemplu, Advantan. Poate fi folosit până la 4 săptămâni, dar utilizarea sa este limitată din cauza posibilității de apariție a reacțiilor adverse locale (uscăciune și subțierea pielii). În orice caz, alegerea medicamentului pentru tratamentul copilului rămâne la medic.

Corticosteroizi în timpul sarcinii și alăptării

Utilizarea glucocorticoizilor, chiar și pe termen scurt, poate „programa” pentru decenii viitoare activitatea multor organe și sisteme la un copil nenăscut (controlul tensiunii arteriale, procesele metabolice, formarea comportamentului). Hormonul sintetic imită semnalul de stres al mamei către făt și, prin urmare, îl determină pe făt să forțeze utilizarea rezervelor.

Acest efect negativ al glucocorticoizilor este sporit de faptul că medicamentele moderne cu acțiune prelungită (Metipred, Dexametazonă) nu sunt dezactivate de enzimele placentare și au un efect pe termen lung asupra fătului. Glucocorticoizii, prin suprimarea sistemului imunitar, ajută la reducerea rezistenței unei femei însărcinate la infecțiile bacteriene și virale, care pot afecta negativ și fătul.

Medicamentele glucocorticoide pot fi prescrise unei femei însărcinate numai dacă rezultatul utilizării lor depășește în mare măsură riscul unor posibile consecințe negative pentru făt.

Astfel de indicații pot fi:
1. Amenințarea nașterii premature (un curs scurt de hormoni îmbunătățește pregătirea unui făt prematur pentru naștere); utilizarea unui surfactant pentru copil după naștere a minimizat utilizarea hormonilor în această indicație.
2. Reumatism și boli autoimune în faza activă.
3. Hiperplazia ereditară (intrauterină) a cortexului suprarenal la făt este o boală greu de diagnosticat.

Anterior, exista o practică de a prescrie glucocorticoizi pentru a menține sarcina. Dar nu au fost obținute date convingătoare privind eficacitatea unei astfel de tehnici, prin urmare, nu este utilizată în prezent.

În practica obstetricală Metipred, Prednisolone și Dexametazona sunt mai frecvent utilizate. Ele pătrund în placentă în moduri diferite: Prednisolonul este distrus de enzimele din placentă într-o măsură mai mare, în timp ce Dexametazona și Metipred sunt doar 50%. Prin urmare, dacă medicamentele hormonale sunt utilizate pentru a trata o femeie însărcinată, este de preferat să se prescrie Prednisolone, iar dacă pentru tratamentul fătului, Dexametazonă sau Metipred. În acest sens, prednisolonul provoacă mai puține reacții adverse la făt.

Glucocorticoizii în alergiile severe sunt prescriși atât sistemici (injecții sau tablete), cât și locali (unguente, geluri, picături, inhalații). Au un efect antialergic puternic. Următoarele medicamente sunt utilizate în principal: hidrocortizon, prednisolon, dexametazonă, betametazonă, beclometazonă.

Din glucocorticoizii topici (pentru tratament local), aerosolii intranazale sunt utilizați în majoritatea cazurilor: pentru febra fânului, rinită alergică, congestie nazală (strănut). De obicei au un efect bun. Fluticazona, Dipropionatul, Propionatul și altele au găsit o aplicare largă.

În conjunctivita alergică, din cauza unui risc mai mare de efecte secundare, glucocorticoizii sunt rar utilizați. În orice caz, cu manifestări alergice, este imposibil să utilizați medicamentele hormonale singure pentru a evita consecințele nedorite.

Corticosteroizi pentru psoriazis

Glucocorticoizii în psoriazis trebuie utilizați în principal sub formă de unguente și creme. Preparatele hormonale sistemice (injecții sau comprimate) pot contribui la dezvoltarea unei forme mai severe de psoriazis (pustular sau pustular), deci utilizarea lor nu este recomandată.

Glucocorticoizii de uz local (unguente, creme) se folosesc de obicei 2 r. pe zi: creme în timpul zilei fără pansamente, iar noaptea cu gudron de cărbune sau antralină folosind un pansament ocluziv. Cu leziuni extinse, aproximativ 30 g de medicament sunt utilizate pentru a trata întregul corp.

Alegerea unui preparat glucocorticoid în funcție de gradul de activitate pentru aplicarea topică depinde de severitatea evoluției psoriazisului și de prevalența acestuia. Pe măsură ce focarele de psoriazis scad în timpul tratamentului, medicamentul trebuie schimbat cu unul mai puțin activ (sau utilizat mai rar) pentru a minimiza apariția reacțiilor adverse. Când efectul este obținut după aproximativ 3 săptămâni, este mai bine să înlocuiți medicamentul hormonal cu un emolient timp de 1-2 săptămâni.

Utilizarea glucocorticoizilor pe suprafețe mari pentru o perioadă lungă de timp poate agrava procesul. Recidiva psoriazisului după întreruperea medicamentului apare mai devreme decât în ​​tratamentul fără utilizarea de glucocorticoizi.
, Coaxil, Imipramină și altele) în combinație cu glucocorticoizi poate determina o creștere a presiunii intraoculare.

Glucocorticoizii (atunci când sunt administrați o perioadă lungă de timp) măresc eficacitatea adrenomimeticelor (adrenalină, dopamină, norepinefrină).

Teofilina în combinație cu glucocorticoizi contribuie la apariția unui efect cardiotoxic; intensifică efectul antiinflamator al glucocorticoizilor.

Amfotericina și diureticele în combinație cu corticosteroizi cresc riscul de hipokaliemie (scăderea nivelului de potasiu din sânge) și creșterea acțiunii diuretice (și uneori retenție de sodiu).

Utilizarea combinată a mineralocorticoizilor și glucocorticoizilor crește hipokaliemia și hipernatremia. Cu hipokaliemie, pot apărea efecte secundare ale glicozidelor cardiace. Laxativele pot exacerba hipokaliemia.

Anticoagulantele indirecte, butadiona, acidul etacrinic, ibuprofenul în combinație cu glucocorticoizii pot provoca manifestări hemoragice (sângerări), iar salicilații și indometacina pot provoca ulcere la nivelul organelor digestive.

Glucocorticoizii sporesc efectul toxic al paracetamolului asupra ficatului.

Preparatele cu retinol reduc efectul antiinflamator al glucocorticoizilor și îmbunătățesc vindecarea rănilor.

Utilizarea hormonilor împreună cu azatioprină, metandrostenolon și chinamină crește riscul de a dezvolta cataracte și alte reacții adverse.

Glucocorticoizii reduc efectul ciclofosfamidei, efectul antiviral al idoxuridinei și eficacitatea medicamentelor hipoglicemiante.

Estrogenii intensifică acțiunea glucocorticoizilor, ceea ce poate permite reducerea dozei acestora.

Androgenii (hormonii sexuali masculini) și preparatele de fier cresc eritropoieza (formarea eritrocitelor) atunci când sunt combinate cu glucocorticoizi; reduce procesul de excreție a hormonilor, contribuie la apariția efectelor secundare (coagulare crescută a sângelui, retenție de sodiu, nereguli menstruale).

Stadiul inițial al anesteziei cu utilizarea glucocorticoizilor este prelungit și durata anesteziei este redusă; dozele de fentanil sunt reduse.

Reguli de retragere a corticosteroizilor

În cazul utilizării prelungite a glucocorticoizilor, retragerea medicamentului ar trebui să fie treptată. Glucocorticoizii suprimă funcția cortexului suprarenal, prin urmare, cu retragerea rapidă sau bruscă a medicamentului, se poate dezvolta insuficiență suprarenală. Nu există o schemă unificată pentru eliminarea corticosteroizilor. Modul de retragere și reducerea dozei depind de durata cursului anterior de tratament.

Dacă durata cursului de glucocorticoizi este de până la câteva luni, atunci doza de Prednisolon poate fi redusă cu 2,5 mg (0,5 comprimate) la fiecare 3-5 zile. Cu o durată mai lungă a cursului, doza scade mai lent - cu 2,5 mg la fiecare 1-3 săptămâni. Cu mare grijă, doza este redusă sub 10 mg - 0,25 comprimate la fiecare 3-5-7 zile.

Dacă doza inițială de Prednisolone a fost mare, atunci la început scăderea se face mai intens: cu 5-10 mg la fiecare 3 zile. La atingerea unei doze zilnice egale cu 1/3 din doza inițială, reduceți cu 1,25 mg (1/4 comprimat) la fiecare 2-3 săptămâni. Ca urmare a acestei reduceri, pacientul primește doze de întreținere timp de un an sau mai mult.

Medicul prescrie un regim de reducere a medicamentelor, iar încălcarea acestui regim poate duce la o exacerbare a bolii - tratamentul va trebui reluat cu o doză mai mare.

Preturi la corticosteroizi

Deoarece există atât de multe forme diferite de corticosteroizi pe piață, iată prețurile pentru doar câteva:

• Hidrocortizon - suspensie - 1 flacon 88 ruble; unguent pentru ochi 3 g - 108 ruble;
• Prednisolon - 100 comprimate de 5 mg - 96 ruble;
• Metipred - 30 comprimate de 4 mg - 194 ruble;
• Metipred - 250 mg 1 flacon - 397 ruble;
• Triderm - unguent 15 g - 613 ruble;
• Triderm - cremă 15 g - 520 ruble;
• Dexamed - 100 fiole a 2 ml (8 mg) - 1377 ruble;
• Dexametazonă - 50 de tablete de 0,5 mg - 29 de ruble;
• Dexametazonă - 10 fiole a 1 ml (4 mg) - 63 de ruble;
• Oftan Dexametazonă - picături pentru ochi 5 ml - 107 ruble;
• Medrol - 50 comprimate de 16 mg - 1083 ruble;
• Flixotide - aerosol 60 doze - 603 ruble;
• Pulmicort - aerosoli 100 doze - 942 ruble;
• Benacort - aerosol 200 doze - 393 ruble;
• Symbicort - un aerosol cu ​​un dozator de 60 de doze - 1313 ruble;
• Beclazone - aerosol 200 doze - 475 ruble.

Înainte de utilizare, trebuie să consultați un specialist.

Catad_tema Farmacologie clinica - articole

Analiza comparativă a eficacității și siguranței glucocorticosteroizilor topici fluorurati și clorurati

Publicat într-o revistă:
„Probleme moderne de dermatovenerologie, imunologie și cosmetologie medicală”, 3, 2010 Svirshchevskaya E.V. 1 , Matushevskaya E.V. 2
1 FMBA Advanced Training Institute, Moscova
b Institutul de Chimie Bioorganică RAS
Svirshchevskaya Elena Viktorovna 117997, Moscova, st. Miklukho-Maclay, 16/10

Glucocorticosteroizi topici și mecanismul lor de acțiune

Glucocorticosteroizii topici (GCS) sunt medicamentele principale și practic de necontestat în tratamentul extern al multor dermatoze. Recent, dermatologii au identificat o serie de boli de piele, baza de tratament pentru care sunt corticosteroizii. Acest grup se numește dermatoze sensibile la steroizi. Include boli care diferă în patogeneză și manifestări clinice, dar sunt unite de nevoia unui efect supresor asupra celulelor sistemului imunitar asociat cu pielea. Acestea sunt dermatita atopică (DA), dermatita alergică, eczema, inflamația seboreică a pielii, psoriazisul și multe altele. În conformitate cu clasificarea europeană a activității corticosteroizilor locali, se disting 4 clase de medicamente topice, împărțite în funcție de gradul de efect vasoconstrictor ( fila. unu).

Când se utilizează corticosteroizi topici, există o creștere locală a concentrației de corticosteroizi în zona procesului inflamator, din cauza căreia corticosteroizii nu au un efect supresor atât asupra sistemului imunitar central, cât și asupra altor sisteme ale corpului, ceea ce evită partea severă. efecte. Corticosteroizii topici au acțiuni pronunțate antiinflamatorii, antialergice, antiexudative și antipruriginoase. Ele inhibă acumularea de leucocite, eliberarea de enzime lizozomale și mediatori proinflamatori în focarul inflamației, inhibă fagocitoza, reduc permeabilitatea țesutului vascular și previn formarea edemului inflamator. Astfel, devine clar că utilizarea corticosteroizilor topici este adecvată datorită acțiunii lor locale asupra celulelor activate din piele. Corticosteroizii sintetici moderni au o afinitate mai mare pentru receptorul de glucocorticosteroizi (GCR) și, prin urmare, acțiunea se dezvoltă mult mai rapid și durează mai mult.

Analogi topici de glucocorticosteroizi

În prezent, au fost sintetizate o serie de preparate GCS extrem de eficiente, utilizate sub formă de unguente, creme, loțiuni, aerosoli și, mai rar, sub formă de soluții și suspensii. Structura principalelor derivate este prezentată în figură. Cei mai eficienți în acest moment sunt derivații fluorurati și clorurati ai cortizolului ( fila. 2). Dintre medicamentele fluorurate, dipropionatul de betametazonă (BDP), care conține un atom de fluor și propionatul de fluticazonă (FP), care conține trei atomi de fluor, au cea mai mare activitate. Dintre derivații clorurati, furoatul de mometazonă (MF), care conține 2 atomi de clor și dipropionatul de beclometazonă (BCDP), care conține un atom de clor, sunt considerați cei mai eficiente.

Comparația dintre derivații fluorurati și clorurați ai cortizolului a fost efectuată în multe privințe. Cei mai importanți parametri de acțiune, cum ar fi legarea steroizilor de HCC, suprimarea transcripției proteinelor, scăderea sintezei diferitelor citokine și factori vasoactivi etc., ca urmare a acestora, sunt prezentați în tabel. 3 pentru cel mai studiat derivat clorurat de MF și preparat fluorurat EP în comparație cu dexametazona (DM). În testele in vitro, activitatea MF și FP practic nu diferă și depășește semnificativ DM.

Orez. 1. Structura cortizolului și a derivaților sintetici de GCS. Inelul D este baza tuturor derivatelor GCS (pe baza articolului lui S.P. Umland)

Corticosteroizii fluorurati sunt inhibitori foarte eficienți ai activării celulare nu numai in vitro, ci și atunci când sunt utilizați in vivo. Cu toate acestea, cu utilizarea prelungită, acestea pot provoca atrofia pielii la pacienți și o creștere a nivelului de cortizon din sânge și pot agrava evoluția osteoporozei. Datele disponibile în prezent indică faptul că utilizarea derivaților clorurati este mai sigură în terapia pe termen lung, de exemplu, rinita sezonieră și dermatita atopică. Astfel, utilizarea MF la 68 de pacienți cu AD timp de 6 luni a condus la menținerea remisiunii la 61 de pacienți; în timp ce complicații minore au fost observate la un singur pacient. Eficacitatea și siguranța MF (cremă Uniderm) au fost confirmate, de asemenea, în studiile interne ale copiilor și adulților cu dermatită atopică și psoriazis.

Tabelul 1. Clasificarea corticosteroizilor topici

Masa 2. Clasificarea GCS clorurate și fluorurate

Tabelul 3 Activitatea comparativă a derivaților GCS fluorurati și clorurati în diferite teste, % din activitatea fuoratului de mometazonă (conform Umland, 2002)

Acțiune	MF	FP	DM
Legarea la receptorul GCS	100	65-79	5-10
Suprimarea activării transcripționale	100	25	5
Suprimarea sintezei IL-4 și IL-5	100	90-100	20
Suprimarea expresiei constitutive a moleculelor de adeziune	100	90-100	15
Suprimarea exprimării moleculelor de adeziune VCAM-1 și ICAM-1 induse de TNF-α	0	0	0
Suprimarea exprimării moleculelor de adeziune VCAM-1 și ICAM-1 induse de rinovirus	100	100	18
Suprimarea funcției eozinofilelor	100	90-100	20
Suprimarea producției de leucotriene	100	90-100	15
Inhibarea migrării leucocitelor în țesut	100	100

Note:
MF - furoat de mometazonă
FP - propionat de fluticazonă
DM - dexametazonă
IL - interleukina
TNF-α - factor de necroză tumorală alfa

Un studiu comparativ al BDP și MF a arătat că utilizarea furoat de mometazonă o dată pe zi la pacienții cu AD a dus la o rezoluție mai rapidă a simptomelor bolii, cu mai puține efecte secundare decât utilizarea de două ori pe zi a BDP. Cu toate acestea, cu utilizarea pe termen scurt (de la 2 la 4 săptămâni) a medicamentelor fluorurate, efectele secundare practic nu au fost observate.

O analiză a costurilor medicamentelor în Anglia a arătat că MF este de aproximativ 2,5 până la 3 ori mai scump decât BDP. În același timp, utilizarea MF o dată pe zi poate reduce costul tratamentului. Dacă este necesar să folosiți steroizi topici pentru o perioadă lungă de timp, în special pe suprafețe mari ale pielii, atunci când sunt aplicați pe față, gât, pliuri, este logic să folosiți MF, iar dacă este necesar un curs scurt, folosiți de medicamente fluorurate mai ieftine și la fel de eficiente este destul de adecvată (Tabelul 4).

Tabelul 4 Caracteristici comparative ale eficacității acțiunii și caracteristicile utilizării corticosteroizilor topici fluorurati și clorurati din clasa III

Dipropionat de betametazonă	furoat de mometazonă
Conține 1 atom de fluor	Conține 2 atomi de clor
Viteza de apariție a efectului terapeutic (în primele 4 - 5 zile)	Viteza de apariție a efectului terapeutic (în primele 2 - 3 zile)
Aplicați pe față, gât, pliuri timp de cel mult 5 zile	Aplicați pe față, gât, pliuri nu mai mult de 14 zile
În principal pe suprafețe mici	În principal pe suprafețe mari
Forma de dozare - unguent, cremă	Forma de dozare - cremă
Securitate locală ridicată	Securitate locală ridicată
Se aplica de 2 ori pe zi	Aplicați 1 dată pe zi
"Linie" cu combinații de ingrediente active ( Akriderm)	Monopreparat( Uniderm)
Medicament OTC	medicament pe bază de rețetă
Aprobat pentru utilizare la copii de la 1 an	Aprobat pentru utilizare la copii de la 6 luni

Având în vedere natura pe termen lung a cursului multor boli de piele, o schemă intermitentă pentru utilizarea corticosteroizilor topici devine din ce în ce mai relevantă - două zile pe săptămână sau o dată la două zile timp de câteva luni. Eficacitatea și siguranța acestei scheme au fost dovedite de studii străine și ruse.

O posibilă opțiune pentru terapia topică cu corticosteroizi este combinarea cu medicamente antimicotice sau antibacteriene. Deci, în prezența infecțiilor concomitente, utilizarea unor medicamente precum Akriderm SK, Akriderm GK și Akriderm Genta, care includ dipropionatul de betametazonă ca corticosteroid activ, precum și acidul salicilic (SA), antibioticul gentamicina (Genta) sau gentamicina. şi un agent antifungic, este eficient, respectiv clotrimazol (GC). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că studiile randomizate au arătat că utilizarea steroizilor în monoterapie pentru tratamentul infecțiilor bacteriene și micotice a fost la fel de eficientă ca și utilizarea preparatelor topice combinate.

În prezent, corticosteroizii topici „puternici” (dipropionat de betametazonă și furoat de mometazonă) sunt recomandați de experți de top din Rusia și din străinătate ca medicamente de elecție în tratamentul multor dermatoze.

Lista literaturii folosite

1. Weston W.L. Utilizarea și abuzul de steroizi topici // Contemp. Pediatr. - 1988. - Vol. 5. - P. 57 - 66.
2. Medansky R. S., Brody N. I., Kanof N. B. Investigații clinice ale furoatului de mometazonă - un corticosteroid topic nou, nefluorinat // Semin. Dermatol. - 1987. - Vol. 6. - P. 94 - 100.
3. Viglioglia P., Jones M. L., Peers E. A. Cremă cu furoat de mometazonă 0,1% o dată pe zi față de cremă cu valerat de betametazonă 0,1% de două ori pe zi în tratamentul unei varietăți de dermatoze // J. Int. Med. Res. - 1990. - Vol. 18. - P. 460 - 467.
4. Rouumestan C., Henriquet C., Bousquet J. et al. Propionatul de fluticazonă și furoatul de mometazonă au potențe transcripționale echivalente // Clin. Exp. Alergie. - 2003. - Vol. 33. - P. 895 - 901.
5. Umland S.P., Schleimer R.P., Johnston S.L. Revizuirea mecanismelor moleculare și celulare de acțiune a glucocorticoizilor pentru utilizare în astm // Pulmonary Pharmacol. & Terapeutică. - 2002. - Vol. 15. - P. 35 - 50.
6. Stoppoloni G., Prisco F., Santinelli R. Pericole potențiale ale terapiei topice cu steroizi // Am. J. Dis. copil. - 1983. - Vol. 137. - P. 1130 - 1331.
7. Faergemann J., Christensen O., Sjovall P. et al. Un studiu deschis al eficacității și siguranței tratamentului pe termen lung cu cremă grasă cu furoat de mometazonă în tratamentul pacienților adulți cu dermatită atopică // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. -2000. - Vol. 14, nr 5. - p. 393 - 396.
8. Potekaev N. N., Zhukova O. V., Lekasheva N. N. și alții. Metode de diagnostic neinvazive în evaluarea eficacității terapiei externe pentru dermatozele inflamatorii cronice.Klin. dermatol. și venerol. - 2010. - Nr. 2. - P. 32 - 37.
9. Korotkiy N. G., Gamayunov B. N., Tikhomirov A. A.. Practica folosirii de noi agenti externi in tratamentul dermatitei atopice la copii.Klin. dermatol. și venerol. - 2010. - Nr. 1. - P. 2 - 6.
10. Green C., Colquitt J. L., Kirby J. et al. Eficacitatea clinică și a costurilor a utilizării o dată pe zi față de utilizarea mai frecventă a corticosteroizilor topici cu aceeași potență pentru eczema atopică: o revizuire sistematică și o evaluare economică // Health Technol. evaluare. - 2004. - Vol. 8. - P. 47.
11. Tayab Z. R., Fardon T. C., Lee D. K. C. și colab. Evaluarea farmacocinetică/farmacodinamică a supresiei cortizolului urinar după inhalarea de propionat de fluticazonă și furoat de mometazonă // Br. J.Clin. Pharmacol. - 2007. - Vol. 64, nr 5. - p. 698 - 705
12. Bruni F. M., De Luca G., Venturoli V. et al. Corticosteroizi intranazali și supresie suprarenală // Neuroimunomodulare. - 2009. - Vol. 16, nr 5. - p. 353 - 362.
13. Lebrun-Vignes B., Legrain V., AmoricJ. et al. Studiu comparativ al eficacității și efectului asupra nivelului de cortizol plasmatic al cremei desonide micronizate 0,1 p. 100 față de cremă de dipropionat de betametazonă 0,05 p. 100 În tratamentul dermatitei atopice a copilăriei // Ann. Dermatol. Venereol. - 2000. - Vol. 127, nr. 6 - 7. - p. 590 - 595.
14. Delescluse J., van der EndtJ. D.A compararea siguranței, tolerabilității și eficacității unguentului de propionat de fluticazonă, 0,005%, și unguentului de betametazonă-17,21-dipropionat, 0,05%, în tratamentul eczemei ​​// Cutis. - 1996. - Vol. 57, nr. 2, Suppl. - P. 32 - 38.
15. Hanifin J., Gupta A.K., Rajagopalan R. Dozarea intermitentă a cremei de propionat de fluticazonă pentru reducerea riscului de recidivă la pacienţii cu dermatită atopică // J. Dermatol. - 2002. - Vol. 147, nr 3. - p. 528 - 537.
16. Veien N. K., Olholm Larsen P., Thestrup-Pedersen K. et al. Tratamentul pe termen lung, intermitent, al eczemei ​​cronice de mână cu furoat de mometazonă // Br. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140, nr 5. - p. 882 - 886.
17. Sokolovsky E. V., Monakhov K. N., Kholodilova N. A. și alții. Terapia intermitentă cu betametazonă pentru dermatita atopică și eczema mâinilor // Ros. revistă piele. și Venus. boli. - 2009. - Nr. 3. - S. 16 - 21.
18. Larsen F. S., Simonsen L., Melgaard A. et al. O nouă formulă eficientă de acid fusidic și 17-valerat de betametazonă (cremă lipidă fucicort) pentru tratamentul dermatitei atopice infectate clinic // Acta Derm. Venereol. - 2007. - Vol. 87, nr 1. - p. 62 - 68.
19. Khobragade K.J. Eficacitatea și siguranța unguentului combinat "propionat de fluticazonă 0,005% plus mupirocină 2,0%" pentru tratamentul dermatitei atopice cu suspiciune clinică de infecție bacteriană secundară: un studiu deschis necontrolat // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2005. - Vol.71, Nr. 2. - P. 91 - 95.
20. Hjorth N., Schmidt H., Thomsen K. Acid fusidic plus betametazonă în eczemele infectate sau potențial infectate // Pharmatherapeutica. - 1985. - Vol. 4, nr 2. - p. 126 - 131.
21. Matushevskaya E. V., Shakurov I. G., Khismatulina Z. R.. Eficacitatea și tolerabilitatea medicamentelor „linia” Akriderm® în practica unui dermatovenerolog // Klin. dermatol. și venerol. - 2008. - Nr. 2. - S. 2 - 4.
22. Mosges R., Domrose C.M., Loffler J. Tratamentul topic al otitei externe acute: comparație clinică a unui unguent cu antibiotice singur sau în combinație cu acetat de hidrocortizon // Eur. Arc. Otorinolaringol. - 2007. - Vol. 264, nr 9. - p. 1087 - 1094.
23. Gong J. Q., Lin L., Lin T. şi colab. Colonizarea pielii de către Staphylococcus aureus la pacienții cu eczemă și dermatită atopică și terapie topică combinată relevantă: un studiu controlat randomizat multicentric dublu-orb // Br. J. Dermatol. - 2006. - Vol. 155, nr. 4. - p. 680 - 687.
24. Birnie A.J., Bath-Hextall F.J., Ravenscroft J.C. și colab. Intervenții pentru reducerea Staphylococcus aureus în managementul eczemei ​​atopice // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008. - Vol. 16, nr 3. - CD003871.